Modelli di intervento nella relazione familiare, Appunti di Psicologia Clinica

Scarica Modelli di intervento nella relazione familiare e più Appunti in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! MODELLI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE FAMILIARE INTRODUZIONE Gli interventi in ambito familiare sono degli interventi rivolti alla famiglia o a i suoi sottoinsiemi. Due sono i filoni principali degli interventi familiare: il primo è la terapia familiare che nasce negli Stati Uniti negli anni’ 50-60 e in Italia come riferimento abbiamo la scuola di Milano, un secondo filone è l’approccio psicoanalitico che nasce e si sviluppa principalmente in Inghilterra e successivamente in America. FAMIGLIA → la famiglia è il nucleo fondante della società e rappresenta un fenomeno universale. Non vi è una definizione univoca, essa può variare da paese a paese e anche all’interno dello stesso paese vi possono essere accezioni diverse del significato. Tuttavia i possono identificare dei fattori indispensabili per poter parlare di famiglia: 1. Comunanza di esperienze e relazioni, all’interno della famiglia vengono a costruirsi una vasta gamma di esperienze e di relazioni. 2. Affetto e autorità, sono alla base delle esperinze e relazioni fondamentali 3. Costituzione di alleanze, all’interno della famiglia vengono a instaurarsi alleanze stabili o mutevoli. 4. Rapporti tra i due sessi e tra le generazioni, nella famiglia si attribuiscono significati ai rapporti tra i due sessi e tra le generazioni 5. Struttura familiare, sono comprese le regole che stanno alla base della convivenza. La struttura può essere definita su base orizzontale (rapporti di sesso) o su base verticale (rapporti di generazione). La convivenza è una condizione necessaria, ma non sufficiente per poter parlare di famiglia. Laslett identificò quattro tipi fondamentali di famiglia; Senza struttura, gruppo privo di nucleo coniugale e di chiari rapporti di sesso e generazione, semplice o necleare, costituita da un solo nucleo coniugale con o senza figli, estesa, costituita dalla famiglia nucleare e l’aggiunta di parenti che possono essere ascendenti come nonno o nonna oppure discendenti come il nipote o collaterali come fratello o sorella del marito o della maglie, ed infine multipla, composta da due o più unità coniugali. 6. Componente temporale ed evolutiva, la struttura familiare varia nel tempo insieme ai vincoli. 7. Componente economica, la struttura familiare è strettamente collegata anche alle risorse economiche, la famiglia per la sua sopravvivenza ha bisogno di supporto economico. 8.Legislazione vigente, la famiglia è un’istituzione e come tale è sottoposta a regole condivise dalle legislazione dello Stato in cui è inserita. EVOLUZIONE STORICA DELLA FAMIGLIA→ Nei paesi industrializzati inizialmente si è assistito ad uno sviluppo importante della famiglia nucleare. Negli ultimi decenni si è assistito ad un aumento di famiglie monogenitoriali, ovvero famiglie composte da un genitore con i figli oppure di famiglie ricostruite ovvero composte da due persone di cui una proveniente da un matrimonio precedente. PARTE PRIMA: MODELLO SISTEMICO CAPITOLO 1: APPROCCIO SISTEMICO-RELAZIONALE La terapia familiare nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni ‘50 durante il boom economico, in questi anni si assistì ad uno spostamento dell’interesse scientifico verso la sfera sociale. Inizialmente i poli principali erano due, il primo di Palo Alto in California con Bateson e Haley, il secondo riguardava la zona di New York e Filadelfia con Minuchin e Ackerman. A partire da questi due filoni principali il movimento di è differenziato e nel 2000 Bertrando e Toffanetti identificano sei categorie principali : Terapie sistemiche a cui fa fede il gruppo di Palo Alto e la Scuola di Milano, essi considerano la famiglia come un sistema governato da regole. Terapie strategiche, le quali utilizzano compiti e rituali che la famiglia deve eseguire a casa. Si concentra sul comportamento e si avvalgono di tecniche che portano a un rapido cambiamento. Queste terapie sono brevi ed elaborate ad hoc. Tra gli esponenti troviamo Erickson, Nardone e Watzlavick. Terapie strutturali, vede la famiglia come un sistema interattivo e gerarchico. È una terapia focalizzata sukka distribuzione del potere all’interno della famiglia con l’obiettivo di ristruttrarne il sistema. Terapie intergenerazionai, disturbi hanno senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita prendendo in considerazione almeno tre generazioni. Terapie esperienziali, caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua personalità. Gruppi ad hoc, dove vengono inclusi alcuni gruppi minoritari, tra cui le terapie sovrafamiliari, quelle integrative e quelle femministe. ➢ TEORIA DELLA TECNICA → Tendenzialmente vi sono due terapeuti, uno conduce il colloquio, l’altro segue da dietro lo specchio unidirezionale. Le sedute sono videoregistrate e il terapeuta ha un ruolo attivo e prescrittivo. Anche ai membri della famiglia viene richiesto di partecipare attivamente con dei “compiti” da casa. TERAPIA SISTEMICA: MARA SELVINI PALAZZOLI. La teoria sistemica vede la famiglia come un sistema governato da regole. Secondo questa teoria è necessario focalizzarsi sul contesto in cui le relazioni tra le parti del sistema avvengono. Si basa su due principi fondamendali che sono: il sistema è più della somma delle singole parti e sul concetto di causalità circolare, ovvero i membri sono relazionati in modo che un cambiamento di uno influisce negli altri. L’uomo è quindi un essere sociale che deve essere considerato all’interno del contesto in cui è inserito. ➢ BACKGROUND TEORICO → Inizialmente Mara Selvini Palazzoli partiva da un approccio di tipo individualista, ma ben presto si accorse che presentava dei limiti, per tali motivi passa ad un approccio che non consideri più solo il singolo, ma l’intero sistema familiare. ➢ FINALITA’ DI TRATTAMENTO → la finalità della terapia è quella di classificare il paziente in base alla propria sintomatologia, il terapeuta è l’esperto, ovvero colui che possiede le competenze e il linguaggio opportuno per fare ciò. ➢ METODI PER LA DIAGNOSI → Le sedute vengono svolte con il paziente e i familiari. Lo scopo è quello di ricostruire la storia personale di ciascuno in modo da risalire alla ricostruzione stessa del processo patogeno. ➢ SETTING → Tale approccio da molta importanza al lavoro di equipè, in seduta sono presenti inizialmente due terapeuti in seduta e due dietro lo specchio unidirezionale, solo in un secondo momento il terapeuta che segue la seduta è uno. Tendenzialmente vi sono 10 sedute con cadenza mensile. Le sedute sono strutturata in cinque parti : pre-seduta, dove l’equipè discute le informazioni preliminari, seduta con durata di un ora circa, dove il terapeuta attraverso delle domande cerca di cogliere più informazioni possibili, discussione della seduta, l’equipe si riunisce per discutere, conclusione della seduta, i terapeuti comunicano alla famiglia le impressioni, le prescrizioni e i rituali a nome dell’equipe ed in fine le discussioni sulle reazioni della famiglia ai commenti o alle prescrizioni. ➢ TECNICHE ADOTTATE → 1. Ipotizzazione, capacità del terapeuta di formulare un’ipotesi dondata sulle informazioni, con esse stabilisce il punto di partenza dell’investigazione. 2. Circolarità, capacità del terapeuta di condurre le investigazioni basandosi su retroazioni. 3. Neutralità, il terapeuta deve essere privo di tutti i giudizi moralistici. ➢ SVILUPPI RECENTI → Negli anni ‘80 il gruppo di Milano si scinde in due: -Boscolo e Cecchin, il focus si sposta dalla famiglia all'attività del terapeuta. Un sintomo non può essere correlato solo a una certa configurazione familiare, ma bisogna tener conto della singolarità della situazione. Della scuola di Milano mantengono il lavoro di Equipe e la struttura della seduta terapeutica. Il secondo filone è di Prata e Matteo Selvini Palazzoli, si concentra sul sistema osservato, cioè sulla famiglia. Riflette sul suo passato, sullo scambio intergenerazionale che potrebbe essere la causa dei sintomi. TERAPIA STRUTTURALE: SALVADOR MINUCHIN BACKGROUND → La famiglia è un sistema di regole comportamentali gerarchico che possiede uno stile transazionale che va dalla famiglia disimpegnata a quelle invischiate. La famiglia evolve nel tempo e si basa su un insieme implicito di regole che definiscono dei confini. Il sistema famiglia è costituito da sottoinsiemi (mamma-figlio, mamma-figlia, padre-figlio etc etc..). I confini possono essere rigidi (famiglia disimpegnata), diffusi ( legami di indipendenza) o ben definiti (famiglia sana). Le famiglie definite invischiate sviluppano confini diffusi concentrano l’interesse su sé stesse , con un aumento del coinvolgimento dei membri e un aumento eccessivo della comunicazione. Le famiglie disimpegnate sviluppano confini rigidi dove la comunicazione diventa difficile. Solo le famiglie che possiedono confini ben definiti possono - David Epston : usa le domande come veicolo principale di intervento (come White), adotta mezzi letterari, in particolare le lettere. Guida la famiglia e l'individuo a trovare i passaggi giusti per le proprie evoluzioni esistenziali. L'uso delle lettere ha un valore pragmatico, cioè aiuta a oggettivare il problema fisicamente sulla carta. Nonostante questi autori facciano un uso esteso delle domande, come nel gruppo di Milano, il carattere delle domande è diverso: quelle del gruppo di Milano sono circolari e spostano l'attenzione dall'intervistato alle relazioni,per poi tornare al soggetto (movimento dall'esterno all'interno); quelle narrative, invece, si centrano sull'esperienza soggettiva e sull'identità, per passare poi a considerare le relazione (movimento dall'interno all'esterno). PARTE DUE: TEORIA DELL’ATTACCAMENTO Tale teoria nasce dalle teorizzazione di Bolwby, ed attualmente è una delle prospettive più studiate e validate. Vi sono stati numerosi tentativi di collegare la teoria dell’attaccamento a quella psicoanalitica, ma ancora non vi è un modello completo, contrariamente invece al tentativo di collegare la teoria sistemica a quella dell’attaccamento. ➢ BACKGROUND TEORICO → Per attaccamento si intente la propensione innata dell’essere umana a costruire specifici legami affettivi con altre figure significative. Tale concetto è ripreso principalmente dalle teoria ecologiche con il concetto di imprinting di Lorenz e il bisogno di calore di Harlow. L’attaccamento ha la funzione biologica di protezione, quindi sentirsi attaccati a qualcuno significa sentirsi sicuri e protetti. Inoltre egli ipotizza l’esistenza di un’organizzazione interna che comprende degli schemi di sé e della figura di attaccamento, che tendenzialmente è la madre, e questi schemi vengono definiti Internal Working Models. Le esperienze precoci di relazione creano rappresentazioni interne di sé e degli altri significativi. Sebbene si deve a Bolwby le teorizzazioni iniziali, è grazie a Mary Ainsworth che vengono identificati i 3 pattern principali di attaccamento: sicuro, insicuro – evitante, insicuro ambivalente. Successivamente fu introdotto un quarto che è insicuro-disorganizzato. ➢ MISURA DELL’ATTACCAMENTO NEL BAMBINO → Mary Ainsworth crea come strumento di assessment la Strange Situation Procedure dove si osserva l’attaccamento davanti ad indizi naturali combinati a situazioni di pericolo. Il bambino e la sua figura di attaccamento vengono osservati mentre rispondo a 3 elementi naturali di pericolo che sono il setting non familiare, approccio del bambino con un estraneo e due separazioni dalla madre seguite da riunioni. La procedura si articola in 8 episodi di durata di 3 minuti circa: il bambino con un attaccamento sicuro gioca ed esplora l'ambiente prima della separazione, ricerca la madre durante la separazione e quado questa ritorna nella stanza cerca subito con lei un contatto. Un bambino con un attaccamento insicuro-evitante non mostra segni di disagio nella separazione e quando questa ritorna la ignora. Infine un bambino con un attaccamento insicuro ambivalente mostra comportamenti di attaccamento eccessivi anche dopo che la madre è ritornata nella stanza, questo dimostra come essa non rappresenta una sicurezza al ritorno del bambino. ➢ MISURA DELL’ATTACCAMENTO NELL’ADULTO → Sono stati sviluppati due strumenti principali : - Adult attachment Interview (AAI) : È un'intervista strutturata e semiclinica, di un'ora circa. È composta da 18 domande che indagano le relazioni familiari passate. Costa di due parti: La prima si basa sul raccondo di esperienze relazionali e sulla descrizione della figura di attaccamento attraverso 5 aggettivi, nella seconda parte si fanno domande riguardo il vissuto inerente ad eventi significativi come lutti, malattie o eventi traumatici in generale. L’intervista viene videoregistrata e trascritta parola per parola. Si effettua uno scoring attraverso le scale di esperienza e della mente e si attribuisce il pattern di attaccamento. Nel caso il soggetto non presenti le caratteristiche dei pattern si classifica come CC, ovvero cannot classify ( non classificato). ➢ - Adult attachment project : È un test proiettivo costituito da 8 scene che elicitano lo stress di attaccamento. Le immagini presentano persone con età differenti da sole (alone pictures) o in relazione (dyadic pictures). Al soggetto viene chiesto di descrivere cosa sta accadendo nell’immagine che vede e di provare a pensare cosa abbiamo fatto quelle persone per arrivare a quell’immagine. Il tutto viene audioregistrato e trascritto parola per parola. Per quanto riguarda le alone pictures vengono codiicate agency, ossia la capacità del soggetto di fare fronte allo stress suscitato dall’attaccamento e la connectedness, ossia la volontà di interazione tra i soggetti. Mentre nelle dyadic pictures viene codificata la syncrony, ossia se l’interazione sia o no reciproca. ➢ INTERNAL WORKING MODELS → i modelli interni proposti da Bolwby non sono del tutto uguali ai modelli proposti dai teorici delle relazioni oggettuali poiché Bolwby dà maggiore importanza ai vissuti relazionali. Inoltre ciò che sottolineava Bolbwy e Mary Ainsworth è che se la madre aveva un attaccamento sicuro, la probabilità che il figlio lo sviluppasse a sua volta era maggiore. Tuttavia vi sono ancora dei problemi legati all’attaccamento e il principale è sicuramente il fatto che quando si parla di attaccamento questo è riferito sempre alla madre. Sebbene le prime esperienze relazionali sono di estrema importanza per lo sviluppo dei modelli interni , capita che alcuni bambini sviluppino dei propri modelli interni che non sempre rispecchiano il proprio attaccamento. Attraverso uno ricerca nel 2002 Scharfe evidenzia come l’attaccamento rimanga stabile nei primi decenni di vita, e durante i periodi di transizione si possono verificare delle variazioni. CAPITOLO 4: ATTACCAMENTO , PARENTING E RELAZIONE DI COPPIA. ➢ SENSIBILITA’ MATERNA E ATTACCAMENTO : Diverse metanalisi hanno verificato un'associazione tra sensibilità materna e sicurezza dell'attaccamento. Ainsworth fu la prima a investigare questa relazione anche se su un campione piccolo, aveva verificato come la natura delle esperienze interattive con la madre influenzasse la sicurezza dell'attaccamento. Isabella e Belsky hanno perseguito questo filone di studi conducendo una ricerca di follow-up con coppie madre-bambino. Le madri venivano osservate mentre si relazionavano con il bambino in casa e i ricercatori annotavano la presenza o l'assenza di una serie di comportamenti materni e del bambino e di scambi reciproci. Verificarono che: - l'attaccamento insicuro-evitante si sviluppa in risposta a una cura materna intrusiva e iperstimolante - l'attaccamento insicuro resistente si sviluppa quando la madre si rileva insufficientemente responsiva - l'attaccamento sicuro corrisponde a un punteggio intermedio. L'influenza è attribuibile soprattutto ai comportamenti della madre e non tanto a quelli del bambino. ➢ ATTACCAMENTO E PARENTING : Nel 2005 Sroufe ha evidenziato come la funzione dell'essere genitori si esplichi attraverso una serie di compiti, oltre a fornire una base sicura. Tra i compiti dei genitori vi sono: la regolazione, provvedere a una stimolazione modulata, costruire una guida adeguata, fornire limiti e struttura (scaffolding), mantenere chiare delimitazione della relazione genitore-bambino, la socializzazione e il contenimento delle emozioni, la capacità di dare supporto per risolvere i problemi, incentivare i contatti del bambino con il mondo sociale allargato e accettare la sua autonomia. ➢ ATTACCAMENTO NELL’INFANZIA ALLA RELAZIONE DI COPPIA: Nel 2005 Carol George definisce l'attaccamento come un qualcosa attribuibile all'evoluzione della specie, è collegato al ciclo di paura e rassicurazione e contribuisce alle competenze evolutive e della salute mentale. Inoltre, afferma che l'attaccamento non né amore né amicizia, al punto che una metanalisi condotta nel 2005 ha dimostrato che gli adulti non s scelgono sulla base della loro relazione di attaccamento. Ciononostante altri studi hanno cercato di capire se vi possa essere una relazione tra l’attaccamento e la relazione di coppia, tra questi studi troviamo il Minesota Study. Il Minneso t a S t udy è uno studio longitudinale che ha esaminato soggetti dal primo ai 26 anni, a cui hanno sottoposto la Strange Situation a 12 e 18 mesi e l'AAI da adulti. Per i soggetti che avevano una relazione stabile, è stata fatta la Current relationship Interview. I partecipanti giudicati sicuri avevano una relazione d'amore di qualità superiore a quelle degli insicuri. Anche la qualità e la competenza nelle relazioni con i coetanei era una variabile correlata a un buon attaccamento in infanzia. Dallo studio è emerso che l'attaccamento disorganizzato e insicuro sono predittori di ostilità nella relazione romantica, quando alle variabili relative all'attaccamento si aggiunge la competenze tra pari anche la previsione della qualità della relazione romantica aumenta ed infine si osservano complicate interazoni: per esempio, l'ostilità è predetta dall'attaccamento e dalla relazione tra pari, ma questi ultimi fattori non sono correlati. ➢ ATTACCAMENTO ADULTO DAL PUNTO DI VISTA DEI PATTERN: Crowell nel 1989 ipotizzando che la relazione tra partener adulti subisca uno sviluppo e che parte del processo implichi una specifica rappresentazione cognitiva della relazione adulta. Per tali ragione elabora la Current Relationship Interview. CRI è una scala strutturata con 15 domande divise in domini e sotto-domini che va ad indagare la relazione di coppia. Le domande sono basate sul presente e al modo di vivere anche le relazioni passate. Il primo gruppo di domande vertono sul racconto delle storie sentimentali passate fino ad arrivare a quella attuale. Il secondo gruppo sposta il focus sulle caratteristiche della storia sentimentale attuale, il terzo gruppo si basa sulle possibilità di ottenere conforto da parte del partner. Il quarto gruppo indaga le strategie che la coppia attua affinché possa raggiungere i propri obiettivi, il quinto gruppo verte sulla descrizione del rapporto con i rispettivi genitori e come questi sono presenti nella loro vita, ed infine l’ultimo gruppo di domande indaga la volontà della coppia come ad esempio quella di avere figli, comprare casa etc etc. La valutazione è fatta su tre gruppi principali: sicuro, preoccupato e distanziante, con un punteggio che va da 1 a 9. CAPITOLO 5: ATTACCAMETO NELLA PROSPETTIVA SOCIALE. ➢ BACKGROUND → Secondo Bowlby le minacce fisiche e psicologiche attivano automaticamente il sistema di attaccamento e il comportamento di attaccamento spinge l'individuo a cercare la prossimità. Secondo la prospettiva sociale dell'attaccamento, questo è un importante componente dell'amore romantico. Già ➢ Le relazioni d'amore implicano un rapporto paritario, in cui un partner talvolta può sentirsi minacciato e sentire la necessità di conforto. Nella prospettiva sociale, dal punto di vista dell'attaccamento, l'amore è uno stato dinamico che implica i bisogni di entrambi i partner e le capacità per l'attaccamento. Hazan e Shaver hanno identificato un approccio allo studio dei MOI nelle relazioni con il partner descrivendo tre stili di attaccamento tra adulti analoghi a quelli della Ainsworth, usando lo strumento della Romantic Attachment Style (RAS). Valutano i sentimenti che prova la persona in riferimento alle sue relazioni, in particolare quella di coppia. Al soggetto viene chiesto di dire quale categoria descrive meglio la sua relazione: - distanziante: disagio nello stare vicino agli altri, difficoltà a fidarsi e a dipendere. Bambini e adulti evitanti hanno imparato a non ricercare supporto. - ansioso: idea degli altri come diffidenti nel relazionarsi a sé; preoccupazione che il partner lo lasci; ricerca di vicinanza. Bambini e adulti ansiosi temono di non essere protetti e amati e sono estremamente vigili e gelosi. - sicuro: importanza di stare vicini agli altri e sicurezza nella vicinanza. I bambini e gli adulti sicuri sono emotivamente aperti e si impegnano in relazioni a lungo termine. La maggior parte degli strumenti che valutano l'attaccamento romantico sono su 3 categorie, invece altri questionari self-report come il Close Relationships Scale (CRS) per la misura dell'Attachment Avoidace and Anxiety usa 4 categorie, a seconda del grado di angoscia ed evitamento: - stile sicuro (bassa angoscia e basso evitamento): il soggetto si considera degno d'amore e ha una buona concezione di sé, è capace di intimità, autonomia e conforto nelle relazioni; tende ad avere relazioni lunghe e soddisfacenti. - stile preoccupato (alta angoscia e basso evitamento): il soggetto ha lacune nel senso di adeguatezza; è sempre vigile,preoccupato e poco soddisfatto delle sue relazioni. - stile dismissing-distanziante (bassa angoscia e alto evitamento): si sente degno di amore ma si distacca dagli altri perché percepiti come non leali. - stile evitante-spaventato (alta angoscia e alto evitamento): tende a evitare il contatto per evitare un possibile rifiuto. ➢ STUDI RECENTI → Shaver e Mikulincer, a partire dalla teoria classica dell'attaccamento e da questo modello a quattro dimensioni, hanno proposto un nuovo paradigma che include tre componenti: monitoraggio e valutazione della disponibilità e della responsività della figura di attaccamento; variazione del senso di sicurezza nell'attaccamento; monitoraggio della ricerca di prossimità rispetto all'attaccamento insicuro. - TECNICHE ADOTTATE: riflettere sull’esperienza emotiva, aiutare il paziente e lasciarsi coinvolgere dai loro vissuti, riformulare in base al contesto le esperienze, incoraggiare l’esplorazione e il coinvolgimenro e ristrutturare e dare forma alle interazioni. -EFFICACIA CLINICA DELL’EFT : modello validato attraverso studi che ne supportano l’efficacia. Facendo riferimento all’outcome si è potuto osservare come la qualità dell’ealleanza terapeutica appare predittiva dell’outcome dell’EFT. Gli effetti della terapie rimangono stabili nel tempo. PARTE TERZA: TEORIA PSICOANALITICA ➢ ASPETTI TRASVERSALI (BACKGROUND)→ La teoria psicoanalitica nasce dalle teorizzazione di Sigmund Freud, il quale riteneva la psicoanalisi oltre che un metodo terapeutico anche un modo per indagare i processi psichici. Successivamente a Freud sono stati numerosi gli autori che hanno apportato delle modifiche alla teoria iniziale, ciononostante tutti i vari modelli hanno mantenuto alcuni aspetti in comune come l’importanza dell’individualità, l’importanza alla soggettività e all’esperienza soggettiva dell’individuo all’interno della famiglia. Questi tre aspetti sono una conditio sine qua non per la comprensione del soggetto anche all’interno della struttura familiare. Inoltre nei vari modelli troviamo dei concetti comuni alla teoria iniziale di Freud come l’inconscio, ovvero il dare importanza agli aspetti consci e inconsci, il conflitto, il quale nasce da polarità opposte tra membri e difese che vengono messe in atto dall’individuo quando si sente minacciato. Attualmente vi sono due correnti psicoanalitiche: una prima corrente che ha più un approccio individualista, utilizza i modelli di interpretazione della coppia e della famiglia per la comprensione del singolo e una seconda corrente più orientata alla famiglia, che si basa sull’assunto di base che l’individuo è in grado di modificare le relazioni con gli altri membri e viceversa, quindi l’intervento non è rivolto al singolo, ma alla famiglia. ➢ LA RELAZIONE DI COPPIA E LA PSICOPATOLOGIA DELLA COPPIA→ Freud sosteneva che l’amore è sentimento che si basa sul rapporto di amicizia e di desiderio erotico non incestuoso. L’amore richiede una struttura forte dell’Io e ha una funzione narcisistica. Ha origine dalla relazione madre- bambino e richiede l’affermazione dell’io ideale attraverso la forza narcisistica del partner. Affinchè si possa avere un atteggiamento normale verso l’amore la tenerezza e la sessualità devono convivere in in sintonia: la tenerezza si costruisce attraverso le cure materne, mentre la sessualità si concretizza nella fase della pubertà. Se questi due aspetti convivono in sintonia allora il sentimento di amore può essere rivolto verso un oggetto extrafamiliare. Se questo non avviene o avviene in maniera errata si può parlare di psicopatologia della coppia. Akthar identifica 5 categorie principali di psicopatologia: la prima è l’incapacità di innamorarsi, secondo Kernberg è la forma più grave poiché questi soggetti non provano empatia, fiducia e non sono in grado di idealizzazione dell’altro. Tendenzialmente questi soggetti presentano dei tratti schizoidi e antisociali, e quando creano una relazione lo fanno solo per la paura di essere abbandonati. La seconda forma di psicopatologia è l’incapacità di rimanere innamorati : queste persone si innamorano continuamente, ma rimangono innamorati solo per pochissimo tempo e non riescono a spiegarsi il loro comportamento per questo additano l’altro come il responsabile di ciò. In queste persone possiamo riconoscere il fallimento del ricooscimento dell’oggetto trasformazionale. La terza psicopatologia è innamorarsi della persona sbagliata, ovvero la tendenza ad innamorarsi sempre a persone proibite o irraggiungibili. L’oggetto del desiderio in questo caso richiama e sostituisce l’oggetto Edipico, riattivandone il conflitto. Incapacità di disinnamorarsi e terminare una relazione, in questo caso non si è in grado di accettare che l’altro non ci ami e di mettere quindi fine alla relazione. In questi soggetti, tendenzialmente nevrotici e borderline, il loro sentimento non svanisce con il tempo, anzi si assiste ad un’intensificazione. Infine l’ultima psicopatologia è l’incapacità di sentirsi amati, per sentirsi amati bisogna avere una buona costanza del sé ed è necessario esse umili e grati, si deve inoltre essere in grado di riconoscere il valore dell’altro. Tendenzialmente questi soggetti presentano tratti narcisistici, schizoidi e paranoidi. Talvolta questa incapacità è accompagnata dal senso di rifiuto o distruzione della relazione. ➢ TEORIA DELLA TECNICA → Il filone principale della teoria psicoanlitica nasce in Inghilterra negli anni ‘60, mentre in Italia troviamo Norsa e Zavattini. Sebbene le varie modifiche apportate alle teorizzazioni principali di Freud, si possono evidenziare degli aspetti comuni legati alla teoria della tecnica come l’importanza degli affetti, l’insight e l’osservazione del transfert e controtransfert. ➢ FAMIGLIA SANA VS PATOLOGICA → La psicopatologia familiare è riconducibile a tutti i meccanismi di difesa messi in atto e ai bisogni inconsci dei soggetti. La teoria psicoanalitica per diagnosticare la disfunzione ricorre al metodo classico del colloquio clinico. ➢ FINALITA’ DI TRATTAMENTO → lo scopo della terapia è accogliere la sofferenza all’interno del contesto familiare. Il clinico deve quindi essere in grado di far esternalizzare ai membri della famigli i propri sentimenti ed emozioni in modo che essi diventino consapevoli degli stati altrui e li accettino. La terapia deve migliorare l’insight e la capacità di riflessione e autoriflessione. ➢ SETTING → Frequenza settimanale con durata delle sedute di 45/50 minuti. La terapia psicoanalitica si muove verso due poli uno espressivo, con obiettivo di ristrutturare la personalità dei soggetti e risolvere i conflitti con un livello di profondità maggiore, e nell’altro polo troviamo invece le terapie supportive con un livello di profondità minore hanno l’obiettivo di accompagnare il soggetto lungo un percorso con obiettivi mirati e sono focalizzati di più sul presente. TERAPIE ESPRESSIVE 1. OBJECT RELATIONS FAMILY THERAPY DI SCHARFF E SCHARFF Tali autori basano il loro modello prendendo spunto dalla scuola inglese delle relazioni oggettuali, e in modo particolare ad autori come Winnicot , Klein e Bion. ➢ BACKGROUND TEORICO → Alla base della lora teoria vi è l’idea che l’individuo nasce con una tendenza alla relazione e che i meccanismi di proiezione, introiezione e scissione guidano lo sviluppo individuale e relazionale. Tale modello tiene conto del ciclo di vita della famiglia evidenziando alcuni stadi dello sviluppo familiare fondamentali come : il costituirsi della famiglia, l’istaurarsi della relazione di coppia, le difficoltà della vita quotidiana, il momento di attesa del primo figlio e quindi inevitabilmente anche il momento di transizione verso la genitorialità, il momento della nascita e successivamente l’introduzione alla scuola, il momento dell’adolescenza fino ad arrivare al figlio adulto. Nel riferirsi a questi momenti gli autori vedono i figli come portatori di conflitti. Quando una coppia si forma, la relazione assume una qualità eccitante, come conseguenza di un processo di idealizzazione. Quando è passato il periodo dell’innamoramento, la relazione diviene piu realistica,ma anche piu problematica. Secondo gli autori il legame di coppia può essere distrutto da numerose forze che possono essere racchiuse in quattro sottoinsiemi: la realtà pubblica consapevole, ovvero la scelta di un partner con lo stesso background sociale e culturale, realtà pubblica inconsapevole, la coppia è oggetto di proiezioni inconsce dei bisogni e delle aspettative dei genitori, realtà personale consapevole, la coppia si forma cercando di stabilire un egame stabile ed infine la realtà personale inconsapevole dove il legame inconscio è costruito attorno alle relazioni oggettuali scisse e rimosse. Alla base del funzionamento di coppia e familiare c’è la formazione di uno spazio transazionale e il concetto di holding. Entrambi i concetti vengono ripresi dal pensiero di Winnicotte l’ipotesi di base è che la relazione madre-bambino inizialmente si basa su una partnership fisica e solo successivamente si crea quella mentale. Il mondo interno del bambino va quindi ad organizzarsi secondo le cure materne dell’holding e dell’handling dal quale si costruisce lo spazio transazionale. Gli autori introducono tre processi utili per la comprensione delle dinamiche familiari che sono il relazionarsi, holding centrato ovvero l’insieme delle attività della madre per lo sviluppo di una relazione con il figlio e holding contestuale, ovvero fornire il contesto si cui la relazione può verificarsi. ➢ METODI PER DIAGNOSTICARE LA DISFUNZIONE → Raramente la famiglia si presenta in terapia per una domanda di aiuto sulla famiglia, ma più spesso presenta un problema del figlio. Gli autori propongono un assessment che comprende incontri singoli con i genitori e con il figlio e una seduta, volontaria, con tutta la famiglia. Nel processo diagnostico viene rivolta l’attenzione alla fase evolutiva della famiglia, viene inoltre osservata la capacità di accettare la frustrazione e l’angoscia. ➢ FINALITA’ DI TRATTAMENTO → Lo scopo della terapia è espandere la capacità di mettere in atto le funzioni di holding per i suoi membri e la loro potenzialità di offrirsi holding l'uno con l'altro.Come succede nella relazione tra madre e bambino, all'interno della famiglia ogni membro comunica con il mondo interno degli altri e allo stesso tempo crea un ambiente che sostiene la dinamica familiare. Lo scopo è quello di comprendere le relazioni oggettuali inconsce che interferiscono con lo sviluppo di quelle più mature. ➢ SETTING → Le sedie sono disposte in modo circolare con al centro un tavolo con i giochi per i bambini, Non si ha un setting fisso e autoritario e i membri non sono obbligati a partecipare. Le sedute sono settimanali con durata di 45-50 minuti e non hanno una conclusione prefissata. ➢ FATTORI DI CAMBIAMENTO → Le relazioni oggettuali scisse o rimosse sono inconsapevoli, il compito del terapeuta è saper cogliere e interpretare questo messaggio. Alla base della terapia vi è l’osservazione del transfert e controtransfert. Gli Scharff ne identificano due , uno contestuale e uno focalizzato. Nel transfert contestuale il terapeuta è il fornitore di un ambiente che sostiene le angosce dell'intera famiglia. È uno spazio che il terapeuta crea perché la famiglia possa maturare e svilupparsi, per questo motivo affinché il terapeuta possa contenere il transfert contestuale deve essere equidistante da tutti i membri. Vi è un holding contestuale e uno centrato e sono due aspetti necessari alla terapia: - Holding contestuale: viene mediato tramite l'handling (gestione) degli arrangiamenti - Holding centrato: si manifesta nel momenti in cui il terapeuta ingaggia il cuore delle questioni e questo consente il raggiungimento di una modalità comunicativa profonda tra i membri. La terapia familiare deriva dai classici principi psicoanalitici dell'ascoltare, rispondere al materiale inconscio,sviluppare insight e lavorare con il transfert e controtransfert. ➢ DIFENDERSI DA UN ECCESSIVO CONTROTRANFERT → 1. distanziarsi: si mantiene distante per evitare trappole immaginarie. 2. Interpretazioni non empatiche, aggressive e premature: possono distruggere il lavoro con la famiglia. 3. Prendere le parti ed escludere le diadi: è dovuto all'incapacità del terapeuta di gestire vissuti relativi alle diadi. 4.Semplificazione: perdita di comprensione profonda, mentre è necessario fare attenzione a tutti gli aspetti relazionali. Bisogna mantenere un'attenzione liberamente fluttuante, fornire una cornice flessibile, accogliere la famiglia, analizzare le resistenze e usare il qui ed ora. 2. MODELLO DI STANLEY RUSZCYNSKY Si basa sulla prospettiva delle relazioni oggettuali. La dinamica delle relazioni di coppia è rappresentata dalla tensione relativa ai bisogni di individualità e relazione: l’indipendenza richiede la capacità di tollerare la conoscenza dei bisogni del partner, la capacità di intimità si basa sul riconoscimento di autonomia e separatezza dell’altro. Tale autore prende spunto dalla Klein, in modo particolare riprende il concetto di posizione depressiva e schizo-paranoide: nel primo caso vi è la preoccupazione per l’altro, nel secondo caso viene visto come meno separato e la negazione della dipendenza spinge verso una relazione di tipo narcisistico. Il modello di Ruszcynsky ruota attorno al concetto di identificazione proiettiva, le persone che usano questa modalità vedono l’oggettp come possessore degli elementi che vi hanno proiettato, quindi hanno fantasie di possesso. ➢ FAMIGLIA SANA VS PATOLOGICA → Ogni relazione di coppia è il prodotto di un sistema di identificazioni proiettive e introiettive; la natura e la qualità di tale relazione si basa sulla capacità della coppia di accettare le reciproche identificazioni proiettive. La coppia sana è quella che presenta una certa flessibilità delle strutture difensive . All'interno delle relazioni di coppia l'autore distingue due categorie: -Stile schizo-paranoide: hanno angosce persecutorie, difese rigide e un uso eccessivo di scissione e proiezione. - Stile depressivo: maggior consapevolezza degli aspetti buoni e cattivi dell'altro, angosce di perdita e danneggiamento, difese ossessive e capacità di tolleranza. ➢ INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO → il trattamento risulta efficacie soprattutto per le coppie che si muovono verso la posizione depressiva perché sono in grado di tollerare le separazioni, la preoccupazione e le responsabilità reciproche. ➢ METODI PER DIAGNOSTICARE LA DISFUNZIONE → l’intervento coprende una fase di consultazione e una di terapia: la consultazione ha lo scopo di dare un senso a ciò che sta accadendo e trovare un modo per andare avanti, ha una durata da uno a tre incontri di un ora e un quarto. Vengono nella rappresentazione del partner; se le rappresentazioni inconsce e i desideri siano allo stesso livello; se la dinamica relazionale si situa a un livello genitoriale precedente. Inoltre, sarebbe importante ipotizzare una linea evolutiva di rappresentazione della coppia e della famiglia. Il bambino crescendo si costruisce un'immagine della relazione di coppia legata allo stadio evolutivo che sta attraversando. Il momento in cui il bambino riconosce la coppia è un momento importante nello sviluppo, in quanto da qui si sviluppa la personalità dell'individuo e l'organizzazione delle rappresentazioni dei legami successivi (vd. complesso edipico di Freud e altre concettualizzazioni). Il bambino deve accettare il rapporto tra i genitori e il fatto che rimarrà sempre escluso da alcune relazioni. In questo approccio teorico la tecnica di intervento è quella dell'analisi classica individuale, in cui si dà grande enfasi al transfert e al controtransfert nel riconoscere le problematiche del complesso edipico come "oggetto interno". CAPITOLO 10. MODELLI SUPPORTIVI Gli interventi possono essere definiti lungo un continuum espressivo-supportivo, in base alle finalità e alle tecniche usate. Gli Interventi espressivi: conducono il paziente a una ristrutturazione della personalità e a una soluzione più adeguata dei conflitti, in una prospettiva evolutiva.Richiedono al terapeuta un training psicoanalitico personale per riuscire a tollerare il transfert e il controtransfert. Gli Interventi supportivi: accompagnano il soggetto in un percorso, resta più vicino alla consapevolezza e alla situazione attuale, fornendo un supporto emotivo.Possono essere brevi ma di solito sono terapie a lungo termine e la conclusione non è prefissata. All’estreno opposto degli intrventi familiari troviamo il counseling e il guidance: nel primo caso si lavora con le coppie e con le famiglie per assisterle nelle difficoltà nelle relazioni e si aiuta il cliente a riflettere sulle parti sane e consapevoli, mentre il guidance è un’ insieme di interventi in cui vengono dati consigli ai genitori per sostenerlo nel ruolo educativo - ASPETTI CONDIVISI DELLE DUE TEORIE → La famiglia è un insieme diverso dalla somma delle parti, considerano la persona intera non come espressione del sintomo. Si da molta importanza alle relazioni passate sono presenti nel mondo interno dei soggetti; danno importanza alle relazioni con la madre e con il padre. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione. Lo scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è: accogliere la sofferenza delle famiglie tenendo conto sia dell'influenza del singolo sia delle relazione e dei significati consci e inconsci del relazionarsi, aiutare ciascun membro a migliorare le capacità di dare un nome ai sentimenti. Nella formulazione del caso si valuta cosa non funziona perché la richiesta è arrivata in quel momento. Importanza agli affetti,all'insight e al transfert e controtransfert come fattori curativi. -ASPETTI DIFFERENZIANTI → Le terapie supportive si differenziano da quelle espressive sia per i concetti di base che per quelli relative alla tecnica. Tali terapie danno importanza alla realtà e al contesto ambientale in cui la famiglia è inserita, la diagnosi si focalizza sulle parti sani e funzionanti contro quelle patologiche. La terapia è incentrata sulla gestione quotidiana del rapporto attraverso la affinarsi di strategia di coping. A differenza delle terapie espressive quelle supportive non interpretano la storia delle relazioni interiorizzate ma i bisogni e i desideri attuali. Nelle terapie supportive il terapeuta deve essere empatico e deve aiutare i pazienti a modulare la propria affettività, l'atteggiamento non è attivo nel senso che il terapeuta non da dei compiti, ma accoglie la famiglia la aiuta a riflettere e commenta con loro la situazione. Sebbene può assumere un atteggiamento genitoriale quando la coppia funziona in maniera primitiva quindi fornisce dei consigli o dei suggerimenti il terapeuta deve essere in grado di porre dei limiti di autorevolezza quando si accorge che i sentimenti sopraffanno un membro. Affinché tutto questo sia possibile è importante creare una buona alleanza sia di lavoro che terapeutica. MODELLI CHE INTEGRANO LA TEORIA PSICOANALITICA E LA TEORIA SISTEMICA La terapia familiare nasce in opposizione alle teorie di stampo psicoanalitico, tuttavia alcune terapie familiari hanno mantenuto dei collegamenti con quella psicoanalitica. Tra questi autori troviamo Cancrini che tenta di utilizzare le due tecniche per formare una prassi di lavoro indipendente dalle teorie. Considera centrale il concetto di discorso: intendendo la psicologia come un discorso si può definire sintassi la struttura di fondo che ne accomuna le forme, ossia una specie di denominatore comune sul cui registro si allineano gli interventi. Troviamo poi Togliatti, Barone e Angrisani in cui vengono valorizzati aspetti processuali e contestuali del lavoro psicoterapeutico con la coppia. Il traputa cerca di favorie la maturazione individuale e di coppia. Luepnitz si concentra sulla terapia familiare in modo particolare quelle di stampo femminista ed infine Gerson, il quale mette a confronto il processo terapeutico, la diagnosi e si concentra nella relazione con il terapeuta . CAPITOLO 11. MODELLI SPECIFICI DI INTERVENTO - IL LAVORO CON I GENITORI Innanzitutto è bene differenziare la coppia genitorial dalla coppia coniugale : la prima ha il compito di parenting e di accudimento mentra la seconda ha lo scopo di provvedere alla propria soddisfazione. Ogni volta che un minore presenta un problema viene implicato nell’approccio terapeutico anche le figure genitoriali, dal momento che esse sono parte integrante del soggetto. - BACKGROUND → Attualmente vi sono tre tipologie di approccio con i genitori 1. Coinvolgimento dei genitori all’interno del processo diagnostico con il bambino, in questo caso i colloqui che si svolgono con il genitorie hanno lo scopo di ricavare delle informazioni anamnestiche. 2. Sostegno alla terapia individuale dei figli, è necessario e estremamente importante che il genitori supporti e accompagni il figlio durante il percorso altrimenti si rischia l’interruzione prematura del percorso stesso. Ed infine l’ultima tipologia 3. sostegno dei genitori, serve se i genitori si sentono inadeguati nel loro compito di parenting. Questo tipo di interveno è di tipo supportivo a livello di coppia genitoriale. - INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO → il terapeuta focalizza la terapia sul problema che è in primis riconosciuto dai genitori. La terapia si basa principalmente con il lavoro sui genitori e cerca di offrirgli un sostegno al loro disagio. Un lavoro di tipo supportivo è quindi auspicabile quando il disagio è vissuto come un problema di parenting, quando i genitori non si presentano per un problema che riguarda la loro relazione oppure quando i genitori sono consapevoli e pronti ad accettare la sofferenza e le difficoltà del proprio figlio. Un attività di supporto ai genitori è necessario nei momenti di crisi, di lutti, malattie o più sempicemente negli stadi evolutivi dello sviluppo: Già nel periodo della gravidanza il bambino è presente perciò è già in questo stadio che possono insorgere le prime difficoltà. -METODI PER LA DIAGNOSI → Nel lavoro con i genitori ci si deve appellare alle parti adulte e responsabili dei genitori, si deve valutare se la coppia genitoriale è così disturbata da non poter espletare le sue funzioni o se sia incapace di accettare qualsiasi cambiamento in quanto rappresenta un pericolo. Bisogna prendere in considerazione lo sviluppo delle relazioni oggettuali dei genitori nel rapporto con il figlio e valutare la capacità dei genitori di identificarsi con le esigenze del figlio. Può accadere che i genitori siano incapaci di rividere il loro passato e questo può diventare una barriera nello sviluppo del bambino stesso. - FINALITA’ DI TRATTAMENTO → Lo scopo del lavoro supportivo è accogliere la sofferenza della coppia genitoriale senza focalizzarsi solo sull'aspetto sintomatico o su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali. Si devono aiutare i genitori a risolvere i problemi, a migliorare la capacità di dare nome ai sentimenti e accrescere la capacità di autoriflessione e domandarsi cosa e perché sta accadendo. Il terapeuta deve cercare di contenere la sofferenza della famiglia, il setting diventa quindi uno spazio di condivisione della sofferenza e deve trasmettere un senso di sicurezza ai genitori. - STRUTTURA DEL PROCESSO → Innanzitutto è fondamentale da parte del clinico comprendere se e quando la coppia cuole accostare il disagio del figlio a un lavoro su di sé. È importante tenere sempre presente il contesto sociale e ambiantale in cui la famiglia è inserita. Nella terapia viene data importanza agli affetti, all’insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi. L’oggetto di interesse è la quotidianità, le abilità interpersonali e le strategie di coping. La terapie deve coinvolgere entrambi i genitori e li deve incoraggiare a supportare e accrescere la loro empatia nei confronti del figlio. Per fare questo ci si deve prefissare degli obiettivi condivisi da entrambi i genitori. Affinchè la terapia genitoriale abbia successo è importante l’istaurarsi di una buona alleanza terapeutica e il consolidarsi di un rapporti di fiducia, poiché garantiscono continuità ed efficacia alla terapia. CAPITOLO 13 : MODELLI SPECIFICI DI INTERVENTO, LA RELAZIONE MADRE -BAMBINO Le prime relazioni influenzano lo sviluppo del bambino, quindi la presenza di problemi relazionali è strettamente legata alla possibilità che insorgano difficoltà nello sviluppo. I problemi che il bambino non è in grado di esprimere verbalmente si manifestano sotto forma di disagio. Il bambino e il caregiver sono parte dell'interazione e si influenzano mediante meccanismi di regolazione reciproca, quindi la diagnosi deve prendere in considerazione questa dinamica. Il modello transazionale descrive il processo attraverso il quale due individui entrano in relazione, cambiano e si influenzano reciprocamente e la struttura del sistema. Considera lo sviluppo del bambino come il prodotto dell'interazione di fattori individuali ed esperienziali. Importante è anche il sistema di significati che il genitore utilizza per comprendere e organizzare l'agito del bambino. Tale sistema si compone di due aspetti: - il tipo di rappresentazioni interne che si sviluppano nella famiglia: rappresentazioni che guidano il comportamento individuale e danno senso alle esperienze; incidono sul modo in cui i membri della famiglia si regolano e interpretano le loro relazioni. - il pattern di interazioni messo in atto all'interno della famiglia, cioè come i membri si comportano. La comprensione del sistema di interazione permette al terapeuta di identificare lo sviluppo problematico e pianificare un intervento. Stern prende in considerazione soprattutto la ristrutturazione delle rappresentazioni materne alla nascita del bambino, che è caratterizzata da due aspetti: la trilogia materna (rielaborazione psichica delle rappresentazioni materne passate e presenti) e la costellazione materna (emergere di tematiche che determinano azioni, tendenze e fantasie da cui dipende la modalità di relazione. - CLASSIFICAZIONE DEI MODELLI DI INTERVENTO MADRE-BAMBINO:Qualsiasi intervento madre-bambino è costituito da quattro elementi base: il comportamento interattivo del bambino, quello della madre, le rappresentazioni del bambino e quelle della madre. La maggior parte degli interventi dinamici considera le rappresentazioni materne come nucleo della patologia, per gli altri la patologia è nel comportamento interattivo. Essendo però questi aspetti interdipendenti, qualunque sia la chiave di ingresso nel sistema, tutti gli aspetti saranno influenzati. Stern e Stern identificano 5 modelli di intervento: 1. Approccio psicoanalitico: la fonte di informazione è ciò che la madre racconta e come interpreta i problemi. Quindi l’oggetto stesso della terapia si basa sulle rappresentazioni materne. L’obiettivo della terapia è cercare di cambiare le rappresentazione stesse della madre attraverso delle tecniche specifiche come l’interpretazione e la chiarificazione per esplicitare lo stato mentale della madre. 2. Approccio psicoeducativo: La fonte di informazione è comportamento interattivo, quindi oggetto della terpia sarà appunto il comportamento interattivo della madre. La terapia ha come obiettivo quello di rafforzare l'autostima della madre, lavorando sui suoi comportamenti manifesti che, una volta modificati, modificheranno anche le rappresentazioni. Per fare questo si ricorre all’utilizzo del rinforzo positivo o di consigli da parte del terapeuta. 3. Approccio comportamentale- pediatrico: La fonte di informazione è la storia medica e comportamentale del bambino. L’oggetto della terapia sarà il comportamento della madre e le rappresentazioni di questa sui limiti e le capacità del figlio. L’obiettivo è adattare il comportamento in base alle capacità del bambino. Per fare questo si ricorre au un percorso educativo di informazione, suggerimenti e rinforzo positivo. 4. Approccio comportamentale: La fonte di informazione è il comportamento del bambino in interazione con il terapeuta e in interazione con la madre. Quindi l’oggetto stesso è l’osservazione del comportamento. La terapia ha l’obiettivo di modificare i comportamenti sia del bambino che della madre. Tra le tecniche utilizzate troviamo il rinforzo positivo e negativo, insegnamento e consigli diretti e utilizzo del transfert. 5. Approccio della terapia familiare: La fonte di informazione sono tutte le interazioni reciproche madre- padre-bambino e le rappresentazioni dei genitori. L’oggetto ècomportamento interattivo, rappresentazioni o comportamento di entrambe; la tecnica dipende dal focus. Successivamente è stata effettuata una seconda classificazione in base al bersaglio terapeutico, quindi possiamo identificare: 1.Le rappresentazioni dei genitori (come ingresso nel sistema e come bersaglio teorico): - Psicoterapia genitore-bambino di Lieberman e Pawl: l'obiettivo è il cambiamento delle rappresentazioni che i genitori hanno di se stessi e del bambino, in quanto sono l'agente patogeno. L'obiettivo è far acquisire ai genitori una migliore esperienza del Sé in relazione con il bambino. L'intervento è volto alla popolazione più svantaggiata. - Psicoterapia breve madre-bambino di Cramer e Palacio-Espasa: il bersaglio sono sempre le rappresentazioni e si concentrano soprattutto sui meccanismi proiettivi e di identificazione; postulano l'esistenza di conflitti irrisolti dell'infanzia del genitori e per questo la tecnica più adatta è l'interpretazione. - Global Assessment of Relation Functional Scale (GARF) strumento che si usa prima e dopo il trattamento nella terapia sistemica; attribuisce un punteggio 1-100 sull'abilità di problem solving, sull'organizzazione e sul clima emotivo. VALUTAZIONE DEL PROCESS Una delle variabili più importanti è il coinvolgimento nella terapia. Non si è trovata nessuna differenza nel drop-out tra pazienti che svolgono terapia familiare, di coppia o individuale. Vi sono tre step indipendenti all'interno del processo di coinvolgimento durante la terapia: il riconoscimento del problema, l'analisi delle possibilità di trattamento e la scelta. Le donne svolgono questo processo più velocemente. Inoltre, il clinico è più rigoroso ai principi della terapia multisistema quando i pazienti provengono dallo stesso gruppo etnico. Prendendo in considerazione le attribuzioni causali, i genitori usano pattern attribuzionali di vergogna nei confronti del figlio; l'intervento del terapeuta può convertirli in contributi più benevoli e produttivi. Un altro punto importante è la considerazione del terapeuta e della famiglia rispetto a ciò che si intende per aiuto nella terapia: le famiglie percepiscono che l'aspetto centrale sia ricevere supporto e guadagnare capacità di insight, mentre i clinici vedono come fattori più rilevanti gli interventi specifici e il clima emotivo. STUDI METANALITICI → La metanalisi è un approccio quantitativo per sintetizzare i risultati delle ricerche in un certo ambito; permette di individuare misure comuni, grazie all'uso dell'effect size. È utile usare le metanalisi perché hanno un approccio statistico e meno soggettivo, danno informazioni precise sui risultati e riassumono una letteratura complessa. 1. Terapia familiare sistemica Vs. non sistemica . Secondo Barman la terapia familiare è più efficace di ogni altro trattamento alternativo. Hazelrogg, Cooper e Borduin hanno condotto una review sulla terapie familiari confrontando campioni divisi in base alla tipologia del gruppo di controllo usato, alla variabile dipendente, e al momento in cui hanno condotto la valutazione. I risultati mostrano che la terapia familiare ha effetti positivi rispetto ai casi in cui non si applica nessuna terapia; inoltre è anche più efficace dei trattamenti alternativi. Tuttavia, la terapia familiare non risulta più efficace quando la valutazione si misura in una prospettiva a lungo termine. I limiti riguardano la difficoltà di provare l'efficacia delle terapie a base psicoanalitica rispetto a quelle comportamentali. 2. Terapia di coppia sistemica Vs. non sistemica . Wampler ha condotto una metanalisi riguardante le ricerche che usano il Couple Communication Prooram (CCP), confrontandolo con altri programmi per il training di abilità relazionali di coppia. I risultati mostrano che non c'è nessuna differenza tra il CCP e l'assenza di trattamento nel pre-test; nel post-test le coppie con CCP subito dopo il trattamento avevano punteggi leggermente più alti rispetto alle coppie che avevano usato programmi alternativi; l'effect size sulle misure comportamentali post-test mostra che il CCP ha un forte impatto rispetto agli altri trattamenti. Il CCP ha un effetto ampiamente positivo sulle abilità comunicative all'interno della coppia. Vi è una differenza tra le misure del comportamento osservato e quelle autoriferite. Questo può essere dato dal fatto che le coppie riportano di aver acquisito abilità comunicative nella pratica clinica, ma non nelle situazioni quotidiane; oppure un'altra spiegazione è data dal fatto che le coppie scettiche preferiscono "aspettare e vedere" rispetto all'efficacia. Un ulteriore risultato è la riduzione degli effetti positivi del CCP quando confortato con un gruppo di controllo rispetto quando è considerato da solo. 3. Terapia sistemica di coppia Vs. familiare. Giblin, Sprenkle e Sheehan mettono a confronto interventi pre- matrimoniali,matrimoniali e familiari; in particolare, paragonano il programma rivolto a diadi genitori-figli, finalizzato alle abilità relazionali, con un altro sulle famiglie, orientato alla soddisfazione percepita; comunque valorizzano la partecipazione dell'intera famiglia per favorire i processi relazionali. 4. Diverse terapie di coppia non sistemiche. Hahlweg e Markman hanno applicato una metanalisi sugli outcome della Behaviorale Marital Therapy (BMT) e quelli derivati dalle terapie familiari: la BMT è più efficace nel ridurre lo stress coniugale. Plattor confronta gli effetti di training comunicativi e quelli della marital therapy, entrambi cognitivamente orientati, e non trova differenze significative. Dunn e Schwebel confrontano BMT (apprendimento di abilità) con l'efficacia della marital therapy, della marital therapy cognitivo-comportamentale (apprendimento di nuovi comportamenti), e della marital therapy orientata all'insight (maggior capacità di ingsight). I risultati mostrano che tutti e tre i programmi di marital therapy producono effetti significativi sul comportamento dei membri dopo la terapia, sia per gli aspetti cognitivi che per quelli affettivi. Tutti e tre gli approcci promuovono cambiamenti significativi nelle coppie, senza differenze di efficacia dei singoli programmi. Tutti e tre gli approcci hanno impatti significati sulla qualità del funzionamento generale. 5. Terapia familiari sistemiche. L'effetto della terapia familiare aumenta durante il primo anno successivo al trattamento,ma diminuisce a partire dai 18 mesi dal termine della terapia. La family therapy ha un effetto più forte 10 mesi dopo la conclusione; è quindi più efficace rispetto ad altri trattamento a un anno dalla fine del trattamento per poi rimanere consistente per altri 6 mesi, ma poi l'effetto decresce. PARTE QUINTA: LINEE GUIDA Introduzione: La realtà della pratica clinica necessita un approccio elastico, che guardi al caso partendo da una pluralità di modelli teorici di lettura, al fine di identificare il problema portato privilegiando la chiave interpretativa che può suggerire la prospettiva di intervento più adeguata. 0uando lo psicologo possiede una sua impostazione teorica e di intervento, la utilizza e la aggiusta in ogni situazione, a volte forzandola entro griglie di lettura situazioni che potrebbero essere meglio comprese a partire da un altro vertice di analisi. "La mappa non è il territorio" = l'ambito familiare è un territorio, mentre i modelli sono le mappe. In ogni approccio clinico al disagio, si devono distinguere alcuni momento che si susseguono nell'accostarsi al caso: la segnalazione, l'assessment (diagnosi), la pianificazione dell'intervento e la realizzazione dello stesso. La segnalazione psicologica:Segnalazione = il momento in cui la persona, a causa di un disagio o un problema che sente come non più sostenibile con le sue forze, richiede l'aiuto di un professionista. Generalmente avviene con una telefonata, risultato di un lavoro mentale che può derivare da un problema recente o è frutto di una lunga riflessione. La persona che telefona può rivolgersi a un professionista specifico o al centro di riferimento in zona senza sapere quale professionalità trova. La domanda del cliente deve essere sempre interpretata dal professionista; significa che il clinico, con un processo di riflessione, cerca di comprendere qual è la miglior chiave di ingresso a fronte della richiesta di aiuto. Importante tenere presente il background teorico dello psicologo e il motivo della segnalazione. La segnalazione: chi diviene "paziente" rispetto al background teorico dello psicologo clinico. Il modo in cui verrà fissato il primo incontro non è sempre conseguenza diretta dell'esplicita richiesta del paziente, perché viene a inserirsi nel quadro teorico di riferimento dello psicologo che accoglie la domanda. Inoltre, il clinico acquisisce una modalità specifica di lavorare che deriva dal contesto teorico-metodologico e dalla teoria della tecnica che condivide. Tutto ciò, rende la figura del clinico e il suo modo di lavorare autorevole. La segnalazione riguarda inizialmente tre tipologie di domanda: 1. Richiesta di un approccio individuale da parte del paziente: la risposta dipende dall'approccio teorico dello psicologo: - Approccio individuale: il paziente verrà accolto nella sua motivazione all'assessment e al trattamento. Nel caso di un'impostazione psicoanalitica il trattamento verrà rivolto al mondo intrapsichico. Il paziente è  l'individuo. - Approccio rivolto al disturbo della relazione e della comunicazione (approccio sistemico e orientate al contesto familiare): il disagio non è riferibile solo all'individuo, ma verrà proposto al paziente di venire all'appuntamento con gli altri membri della famiglia. Il paziente è la famiglia o la coppia  coniugale/genitoriale come sistema di relazione. 2. Richiesta fatta evidenziando un disagio del paziente in relazione a un altro membro del sistema familiare: - La richiesta è fatta per un familiare adulto: se l'approccio è individuale il paziente è colui che esprime il  disagio e verrà accolto come tale per dirimere successivamente le questioni presentate. Se l'approccio del clinico è relazionale il paziente è l'intera famiglia e/o la coppia. - La richiesta è fatta per un minore: si deve coinvolgere la coppia genitoriale o l'intera famiglia Il paziente  è la famiglia. 3. Richiesta fatta evidenziando un disagio specifico della coppia. I due coniugi possono essere concordi nell'effettuare la richiesta in termini di una sofferenza legata alla relazione il paziente è la coppia. La motivazione e le esigenze del cliente. Se da una parte c'è il clinico con il suo background, dall'altro c'è la motivazione e la disponibilità del cliente. Il paziente sceglie il clinico, il cui compito è quello di comprendere e riformulare la richiesta del cliente e rispondere secondo la propria competenza e autorevolezza, ma deve comunque tener conto della situazione. - Il paziente specifica fin dall'inizio che, nonostante il problema riguardi qualcun altro, desidera parlare lui del problema. Se il clinico usa un approccio individuale la richiesta si incontra con la modalità del lavoro; per un clinico che privilegia l'approccio familiare, questo può creare problemi per il successivo lavoro con la coppia. - Il paziente chiarisce che l'altro membro non è disponibile a partecipare. Il paziente deve essere accolto individualmente, e interventi successivi sulla famiglia/coppia possono diventare in seguito difficili. - Il paziente chiede un intervento di coppia. Se il clinico condivide tale approccio si troverà a suo agio con la richiesta, se invece usa un approccio individuale, dovrebbe chiedere a un altro professionista la presa in carico. - Il paziente chiede aiuto per il figlio; bisogna capire se il malessere riguarda l'intera famiglia o solo il figlio. Dalla segnalazione all'inquadramento del problema (assessment). Al primo incontro si intrecciano i fattori rappresentati dalle esigenze teorico-metodologiche del modello dello psicologo e dalle motivazioni del paziente. I primi incontri possono essere usati per inquadrare la problematica del paziente. La prima cosa da indagare è se il paziente che si presenta è realmente quello che si è ipotizzato e può succedere che si ridefinisca il paziente. Un secondo problema dell'assessment è il background del clinico, nel senso del significato che il problema può assumere nella dinamica del funzionamento del paziente. Il sintomo. In ogni modello, il sintomo può essere sia definito che interpretato, acquisendo significati completamente diversi; nell'ambito delle relazioni familiari il sintomo assume sfumature ancora più differenziate perché il malfunzionamento può riguardare sia i singoli che l'intera famiglia. - Disagio di un singolo membro: ci si deve occupare della cura di quel membro; si ritiene che sia principalmente il disagio del singolo quello che poi si riflette in un più ampio disadattamento del sistema familiare (Vd. fobia infantile del piccolo Hans secondo Freud). - Risultante della componente individuale di un membro e di quella di uno o più altro membro della famiglia: è l'intersezione non adattiva di queste combinazioni di crea il disfunzionalmente familiare. - Disagio dell'interso sistema: la coppia/famiglia si rivolgono allo psicologo perché ammettono che hanno un problema; viene riconosciuto che il sintomo è un problema familiare e come tale viene trattato, oppure ci si orienta verso un lavoro con i genitori (o con i familiari di un adulto con problematiche psichiche) e l'attenzione viene rivolta al fatto che essi non sanno come gestire il figlio o l'adulto (Vd. la fobia per i cani del caso trattato da Haley). - Pure essendo situato in un singolo membro del gruppo è espressione di un disagio e malfunzionamento dell'intera famiglia e come tale viene curato (Vd. caso del bambino con stipsi trattato con il metodo di Norsa e Zavattini: il problema del figlio è visto come sintomo della relazione di coppia). + vd. caso di Martin secondo l'approccio della Object Relations Family Therapy); caso di Marco (sintomo nella prospettiva dell'attaccamento). La diagnosi. La diagnosi descrittiva consente una classificazione del paziente rispetto ad aspetti sintomatologici obiettivi secondo criteri riconosciuti a livello internazionale (ICD o DSM). 0uando ci si rivolge invece alla famiglia/coppia come paziente, da qualunque prospettiva ci si ponga, l'attenzione è rivolta alla disfunzione in ambito familiare e/o in un suo sottosistema; bisogna quindi identificare i deficit che operano nel mantenimento di dinamiche familiari disfunzionali e distinguerle da deficit individuali. Nella diagnosi sistemica, l'assessment del sistema sovrasta la diagnosi dell'individuo e gli elementi di storia individuale. Nella diagnosi che integra la terapia sistemica con l'attaccamento viene dato spazio ai problemi dell'attaccamento della coppia e alle esigenze che vengono espresse in tali dinamiche nelle reciproche tipologie di attaccamento. Negli approcci a base psicoanalitica il terapeuta è più sensibile sia ai deficit individuali che alle dinamiche familiari. È importante capire se vi è anche una patologia individuale. • Approccio della teoria dei sistemi: coinvolge l'intera famiglia; il sintomo riguarda un solo membro, cioè il paziente designato, e la patologia va ricercata nella disfunzione dell'intero sistema familiare; è la famiglia a dover essere interpretata, il problema del figlio rappresenta il sintomo di una più