MODELLI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE FAMILIARE esame Delvecchio, Appunti di Psicologia Clinica

Scarica MODELLI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE FAMILIARE esame Delvecchio e più Appunti in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! TEORIE E STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE E PROGETTAZIONE DELL'INTERVENTO IN AMBITO FAMILIARE Prof. Delvecchio Libro: MODELLI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE FAMILIARE Introduzione Lo psicologo clinico, in base alla scelta teorico-merodologica, può decidere quale sarà il suo focus di intervento e dunque se lavorare con la famiglia, le relazioni di coppia oppure interessarsi solo al singolo individuo. Nonostante questo, il clinico a prescindere dal suo campo di interesse, si trova ad occuparsi più o meno direttamente della famiglia, del contesto e delle relazioni del soggetto. La psicologia clinica nasce e si sviluppa come ambito rivolto alle problematiche del singolo individuo; tuttavia la famiglia e il contesto familiare assumono importanza. Inizialmente i modelli di intervento si rivolgono principalmente al singolo ma nel corso storico della psicologia clinica si è dedicati maggiore attenzione al gruppo e agli interventi rivolti al complesso familiare. Che cosa sono gli interventi in ambito familiare? Interventi che si rivolgono non ad un singolo paziente ma all'intera famiglia o i suoi sottoinsiemi legati da una specifica relazione come ad esempio la coppia coniugale, la coppia genitoriale e la relazione madre-figlio. La terapia familiare è una tipologia specifica di intervento in ambito familiare. De Shazer definisce la terapia della famiglia come l'insieme di tutti i modelli di intervento che si pongono come obiettivo la cura (inteso come curare e prendersi cura) di famiglie piuttosto che di individui, lavorando sulle loro interazioni emotive e cognitive. Gli interventi in ambito familiare si sviluppano inizialmente in due grandi correnti: » Terapia sistemico-relazionale Nasce negli Stati Uniti negli anni '50-'60. All’interno degli approcci sistemici si cerca di integrare la teoria sistemica e la teoria dell’attaccamento; in Italia la “terapia familiare” ha iniziato a diffondersi in particolare grazie alla scuola di Milano di Mara Selvini Palazzoli. » Teoria psicoanalitica Si afferma in Inghilterra e poi successivamente negli Stati Uniti La famiglia è un fenomeno universale e rappresenta il nucleo fondamentale della società ma nonostante questo ogni epoca storica e ogni contesto socio-culturale ha delle caratteristiche peculiari. Si possono tuttavia identificare alcuni fattori comuni quando si parla di famiglia: 1. Comunanza di esperienze e relazioni+ condivisione di una serie di esperienze e di relazioni che coinvolgono l'intimità sia fisica che psicologica. 2. Affetto e autorità> fondamentali in ogni approccio nelle esperienze e nelle relazioni 3. Costituzione di alleanze> possono essere alleanze stabili o mutevoli tra i vari sottogruppi della stessa. 4. Rapporti tra i due sessi e tra le generazioni> si definisce la divisione dei ruoli tra uomini e donne e si organizzano significati ai rapporti tra i due sessi e tra le generazioni. 5. Struttura familiare> comprende le regole che delimitano la composizione e ampiezza della famiglia; essa viene definita in base al modo in cui le persone si collocano rispetto all'asse orizzontale di rapporti di sesso e quello verticale e di rapporti di generazione. Riguarda i tipi di vincoli che legano i membri di una convivenza: vincoli di affinità e consanguineità, di matrimonio e di discendenza. Condizione necessari,a ma non sufficiente per parlare di famiglia è la convivenza e Lashett, a tal proposito, ha classificato quattro tipi fondamentali di famiglia: La famiglia senza struttura = è un gruppo domestico privo di un nucleo coniugale e di chiari rapporti di sesso e generazione. Fratelli e sorelle, di consanguinei senza rapporti di sesso e di generazione, coinquilini o persone che vivono da sole. o o La famiglia semplice o nucleare = costituita da una sola unità coniugale, sia essa composta dai genitori con i loro figli, da un solo genitore con figli o dalla coppia senza figli o La famiglia estesa = consiste nella famiglia nucleare con l'aggiunta di uno o più parenti conviventi ascendenti (un nonno o una nonna), discendenti (un nipote) o collaterali (un fratello o una sorella del marito o della moglie) o La famiglia multipla = composta da due o più unità coniugali ovvero più coppie con figli. Può articolarsi ulteriormente, a seconda dei legami, lungo l’asse generazionale esistente fra i diversi nuclei: può essere costituita da coppie di fratelli sposati con le relative famiglie o da una coppia più anziana che vive con quella di un figlio o una figlia 6. Componente temporale ed evolutiva: la famiglia come processo + ogni struttura familiare varia nel tempo infatti si passa attraverso diverse fasi durante le quali si assume punti di vista, posizioni, e contenuti relazionali familiari diversi. 7. Componente economica+ La struttura familiare è strettamente collegata alle proprie risorse e all'attività economica infatti la famiglia per sopravvivere a bisogno di un supporto economico. 8. Legislazione vigente> la famiglia rappresenta anche un'istituzione che come tale è sottoposta a regole condivise dalla legislazione dello Stato nella quale si trova. Negli ultimi decenni, in tutti i paesi occidentali si è verificato un declino della famiglia coniugale; nella seconda metà degli anni 60 il tasso di nuzialità e il tasso di natalità hanno subito un forte calo. È aumentata l'instabilità coniugale, le separazioni e i divorzi tale da diffondere, anche in Italia una nuova concezione di famiglia. In una concezione di famiglia, come ambito privilegiato di relazioni affettive intime, all’interno del quale i figli assumono un ruolo sempre più centrale dal punto di vista educativo e psicologico, la struttura assume una strutturazione più complessa quindi nasce una maggiore necessità a rivolgersi allo psicologo clinico. La famiglia ha una sua identità e i vari componenti di essa hanno una loro identità come singoli ma anche come membri della famiglia stessa. A lavorare con le famiglie richiede un approccio teorico, metodologico e tecnico che non può sovrapporsi tout court a quello utilizzato negli interventi individuali. Il libro presenta tre tipologie fondamentali di modelli: DO Approccio sistemico D Approccio basato sulla teoria dell’attaccamento DO Approccio basato sulla teoria psicoanalitica Bertrando e Toffanetti affermano che l'approccio alla famiglia è da considerarsi come un movimento policentrico che ha punti di origine e sviluppi con diverse interconnessioni. >» Il paziente chiede aiuto per il figlio; bisogna capire se il malessere riguarda l'intera famiglia o solo il figlio. Dalla segnalazione all'inguadramento del problema (assessment). AI primo incontro si intrecciano i fattori rappresentati dalle esigenze teorico- metodologiche del modello dello psicologo e dalle motivazioni del paziente. | primi incontri possono essere usati per inquadrare la problematica del paziente. La prima cosa da indagare è se il paziente che si presenta è realmente quello che si è ipotizzato e può succedere che si ridefinisca il paziente. Un secondo problema dell'assessment è il background del clinico, nel senso del significato che il problema può assumere nella dinamica del funzionamento del paziente. Il sintomo. il paziente porta un problema, un sintomo. In ogni modello, il sintomo può essere sia definito che interpretato, acquisendo significati completamente diversi; nell'ambito delle relazioni familiari il sintomo assume sfumature ancora più differenziate perché il malfunzionamento può riguardare sia i singoli che l'intera famiglia. | possibili significati del sintomo nell’ambito dei modelli di intervento familiare: a) Disagio di un singolo membro: ci si deve occupare della cura di quel membro; si ritiene che sia principalmente il disagio del singolo quello che poi Hans+ il caso classico della fobia infantile secondo Freud, 1905. Hans aveva una fobia verso i cavalli e Freud, attraverso un lavoro individuale di interpretazione, associa la fobia di Hans come il risultato di uno spostamento sul cavallo di dinamiche di competizione col padre nei confronti della madre e di desideri che egli muoia per conquistarla; quindi impulsi di sessualità e di aggressività). b) Risultante della componente individuale di un membro e di quella di uno o più altro membro della famiglia: è l'intersezione non adattiva di queste combinazioni di crea il disfunzionalmente familiare. c) Disagio dell'intero sistema: la coppia/famiglia si rivolgono allo psicologo perché ammettono che hanno un problema; viene riconosciuto che il sintomo è un problema familiare e come tale viene trattato, oppure ci si orienta verso un lavoro con i genitori (o con i familiari di un adulto con problematiche psichiche) e l'attenzione viene rivolta al fatto che essi non sanno come gestire il figlio o l'adulto (esempio: la fobia per i cani del caso trattato da Haley> l’autore ha un'impostazione sistemica e la sua ipotesi è che la paura dei cani non riguardi il bambino di per sé ma sia funzionale al sistema familiare quindi si rivolge direttamente alla struttura familiare scegliendo come membri della famiglia la madre, il padre e il figlio come unità. In questo caso la madre è ipercoinvolta mentre il padre assume un ruolo periferico quando il bambino ha un problema che lo disturba, e inoltre in passato si era verificata un’infedeltà familiare. secondo Haley il problema del bambino distraeva i genitori da questa loro problematica. Gli interventi necessari quindi richiedevano una ristrutturazione del sistema famiglia. La terapia si conclude con la scomparsa della paura dei cani e con un riavvicinamento della coppia genitoriale). d) Pure essendo situato in un singolo membro del gruppo è espressione di un disagio e malfunzionamento dell'intera famiglia e come tale viene curato Altri esempi — Il caso di Martin secondo l'approccio della Object Relations Family Therapy La segnalazione: Martin un bambino di 8 anni che a difficoltà scolastiche e lamenta di non essere trattato bene dagli amici. Sia la diagnosi psichiatrica sia quella psicologica confermano che lui soffre di un disturbo ansioso con aspetti depressivi e problemi di identità. | genitori accettano che la terapia comprenda anche un incontro con tutti i membri della famiglia e durante la seduta comune emerge la grande importanza che la famiglia attribuisce alla performance scolastica dei figli. Il clinico lavora sul fatto che la famiglia sembra avere la necessità di trovare un caprio espiatorio e qualcuno a cui attribuire la colpa; i genitori se Rachel si arrabbia viene reputata un errore, mentre quando succede questo a Martin questo viene interpretato soltanto come un bisogno di cura. La famiglia dunque ha la tendenza a non attribuire importanti le reazioni di Rachel. Poi il clinico sostiene Rachel e analizzando il suo controtransfert, afferma che si sente in colpa per non essere capace di fare giustizia all’interno della famiglia; questo successivamente porta la madre ad aprirsi esprimendo la sua bassa autostima legata alla sua infanzia, essendo seconda di 5 figli. La donna è desiderosa di vedere la figlia come buona in quanto si è sempre sentita una bambina poco adeguata e cattiva; Rachel riporta di non sentirsi così speciale proprio come la madre da bambina. Il dottore dice che Martin, per il solo fatto di essere un maschio, è visto da genitori come adeguato, come lo era il padre nella sua famiglia. Alla fine il dottore raccomanda una terapia familiare e un tutoraggio per Martin. — Il caso del bambino con stipsi trattato con il metodo di Norsa e Zavattini: il problema del figlio è visto come sintomo della relazione di coppia Questo rappresenta un esempio nell'ottica psicoanalitica in cui le dinamiche interne dei genitori in quanto coppia si rispecchiano nella sintomatologia del figlio. Il sintomo di un bambino diventa un duplice strumento in cui da una parte e consente ai genitori di distrarre la propria attenzione dalla preoccupazione, dall'altra gli permette di espandere e proiettare sul figlio il proprio vissuto problematico a livello di coppia genitoriale interna. Questo lavoro di Norsa e Zavattini (1997) sottolinea come la maggior parte dei disturbi comportamentali e somatici nei figli sia da imputare a difficoltà della relazione di coppia dei genitori. In questo specifico caso la coppia chiede una consultazione per una persistente stipsi del figlio di cinque anni; la donna stava attraversando un momento di estremo disagio in cui il dolore non trova spazio per esprimersi. Successivamente i genitori, a causa di pensieri negativi e fantasie anche su un possibile tradimento della moglie, tendono a rivalere sul figlio la problematica di coppia su cui non riescono a trovare un compromesso così il bambino inizia a sviluppare il sintomo. La sintomatologia del figlio provoca una forte identificazione proiettiva della madre e il padre attribuisce la moglie un senso di indipendenza e sicurezza molto marcato e l'improvvisa indisponibilità affettiva della moglie che riattivava la sensazione di ansietà e di insicurezza. Genitori quindi utilizzavano il bambino il suo malessere per attivarsi nelle sue cure colmando il loro il vuoto affettivo. — Il caso di Marco (sintomo nella prospettiva dell'attaccamento) Il sintomo, secondo l'approccio basato sull’attaccamento deriverebbe dalla scarsa capacità genitoriale di comunicare una base sicura al proprio figlio; | legami insicuri impediranno al bambino di sperimentare una base sicura e di interiorizzare solide esperienze di accudimento. Questo caso si tratta di una fobia scolare di un bambino di sette anni chiamato Marco; la segnalazione avviene da parte della madre la quale racconta che suo figlio manifesta insofferenza nei confronti della scuola e addirittura degli attacchi di vomito. Inizialmente non ritorna a scuola ma poi quando ci torna si notano solo una ridotta intensità delle crisi di vomito. Lo psicologo riesce a collegare la sintomatologia del bambino ad un fallimento e dei genitori nel trasmettere al bambino la rappresentazione di base sicura in quanto in assenza dei genitori Marco era perso E generava in lui un profondo sconforto. La diagnosi. La diagnosi descrittiva consente una classificazione del paziente rispetto ad aspetti sintomatologici obiettivi secondo criteri riconosciuti a livello internazionale (ICD o DSM). La diagnosi interpretativa, nell’ambito psicodinamico e psicoanalitico individuale, si basa su una lettura del funzionamento della personalità su base psicoanalitica. Quando ci si rivolge invece alla famiglia/coppia come paziente, da qualunque prospettiva ci si ponga, l'attenzione è rivolta alla disfunzione in ambito familiare e/o in un suo sottosistema; bisogna quindi identificare i deficit che operano nel mantenimento di dinamiche familiari disfunzionali e distinguerle da deficit individuali. Nella diagnosi sistemica, l'assessment del sistema sovrasta la diagnosi dell'individuo e gli elementi di storia individuale. Nella diagnosi che integra la terapia sistemica con l'attaccamento viene dato spazio ai problemi dell'attaccamento della coppia e alle esigenze che vengono espresse in tali dinamiche nelle reciproche tipologie di attaccamento. Negli approcci a base psicoanalitica il terapeuta è più sensibile sia ai deficit individuali che alle dinamiche familiari. È importante capire se vi è anche una patologia individuale. dApproccio della teoria dei sistemi: coinvolge l'intera famiglia; il sintomo riguarda un solo membro, cioè il paziente designato, e la patologia va ricercata nella disfunzione dell'intero sistema familiare; è la famiglia a dover essere interpretata, il problema del figlio rappresenta il sintomo di una più complessa situazione familiare; il lavoro con la famiglia verte sull'identificazione della struttura familiare e delle dinamiche reciproche messe in atto che hanno portato all'identificazione del paziente designato; il sintomo ha un significato metaforico del funzionamento familiare. Quindi.. » Approccio secondo la teoria dei sistemi coinvolge l'intera famiglia: nonostante il sintomo manifestato riguarda un solo membro della famiglia, la patologia va ricercata nella disfunzione dell'intero sistema familiare. Dunque l’identificazione del problema del figlio si riscontra nella struttura familiare e nelle dinamiche reciproche. » Approccio della teoria dell'attaccamento: considera il problema del bambino in relazione alla capacità di trasmettere, o meno, da parte dei genitori una base sicura al figlio; i genitori sono considerati portatori di rappresentazioni d'attaccamento e il sintomo è derivato da problemi di attaccamento. >» Approccio familiare basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfer e controtransfert; considera il problema del bambino come fonte di una difficoltà relazionale. » Approccio individuale basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfert e controtransfert; comporta il vedere separatamente il bambino come portatore di un conflitto intrapsichico e un lavoro con i genitori. Multiapproccio. Questi descritti sono modelli puri, ma nella realtà si verifica spesso che le cose si complicano e vi è la necessità di ricorrere a diversi modelli di intervento che derivano dalla coniugazione delle competenze e proposte sia dal paziente che dal clinico> si attua un multiapproccio al problema. Nell'approcciarsi al caso e nella fase di intervento, l'azione terapeutica può essere diretta contemporaneamente sulla famiglia come sistema, sulla coppia genitoriale o coniugale o sul singolo; questo non vuol dire che debba farlo lo stesso terapeuta. L'attività si svolge con la famiglia. - Lavorare con la famiglia: il clinico può proporre un intervento familiare, ma può proporre interventi separati per il sottosistema coppia genitoriale o coniugale e una terapia individuale con il figlio. Palazzoli. Considera la famiglia come un sistema governato da regole. Il gruppo di Milano ha sviluppato al massimo le teorie del paradosso e controparadosso dal gruppo di Palo Alto. D Terapie strategiche: è simile a quello sistemico. Ssano compiti, rituali e prescrizioni che possano liberare il sistema e allinearla in modo più adattivo. Si concentra sul comportamento e si avvale di tecniche che portano a un rapido cambiamento. La prima sperimentazione di terapia breve strategica fu fatta da Erickson il quale applicò questa terapia a vari disturbi e problemi psicologici; da qui si è evoluta in più ramificazioni come nel Palo Alto e con De Shazer. Il gruppo di Palo Alto ha posto attenzione sul circolo vizioso di persistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto dagli stessi portatori del disagio e quindi sull'esigenza di intervenire per bloccare e ristrutturare i tentativi di soluzione disfunzionali. Haley ha lavorato sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare l'intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere. Negli ultimi anni vi è stato uno sviluppo della tecnica in direzioni più focalizzate. In particolare, non si usano più singole tecniche, ma piani strategici di articolate sequenze terapeutiche elaborate ad hoc per particolari patologie. Nardone e Watzlavick hanno analizzato il modello di terapia breve con lo scopo di far evolvere schemi generali di terapia verso protocolli specifici di intervento, cioè sequenze prefissate di manovre terapeutiche. È stata data grande importanza all'adattamento a ogni singola persona, famiglia e al contesto socioculturale. DO Terapie strutturali: considerano la famiglia come sistema interattivo gerarchico; Minuchin, che è il maggior esponente, definisce il sistema famiglia "invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti interagiscono"). La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all'interno del sistema e si cerca di ristrutturare l'intero sistema. DO Terapie intergenerazionali: i disturbi del comportamento hanno senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita prendendo in considerazione almeno tre generazioni. Boszormenyi-Nagy sostiene la necessità di interventi multigenerazionali; Bowen lavora sulla differenziazione e sull'individuazione dei vari elementi all'interno della famiglia, perché ritiene che i problemi nascono dalla mancata realizzazione dello svincolo e dell'incapacità di affrontare direttamente i disaccordi; Framo usa la famiglia come risorsa terapeutica, in quanto pensa che le forze transgenerazionali hanno un influsso critico sulle relazioni attuali e per questo chiama la famiglia alle sedute per indagare la radice dei problemi e per arrivare a una diagnosi relazionale, non intrapsichica. O Terapie esperienziali: caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua personalità. È una modalità particolarmente praticata da Whitaker. DO Gruppi "ad hoc": n questi gruppi vengono inclusi pionieri incompresi, tra cui le terapie femministe con particolare riferimento a Satir la quale riconosce l'importanza del prendersi cura (solitamente associata alla donna) affinchè si verifichi una buona riuscita delle dinamiche familiari e ritiene anche che la terapia familiare aveva una impostazione patriarcale. Teoria della tecnica Le caratteristiche generali di questo modello sono: che nella terapia familiare sono presenti almeno 2 terapeuti (uno fa il colloquio direttamente con la famiglia e l’altro segue la terapia attraverso uno specchio unidirezionale; ovviamente la famiglia viene avvisata). Molto spesso le sedute sono videoregistrate perché per l'equipe è importante rivedere quello che succede facendo attenzione a quelli che sono gli elementi prescrittivi del cambiamento. Già dall'inizio la famiglia viene messa al corrente sia della videoregistrazione che della presenza dei colloqui terapeutici. Il ruolo del terapeuta è spesso definito come attivo, prescrittivo, mentre talvolta anche ai vari membri della famiglia viene chiesto di partecipare attivamente, anche con dei "compiti a casa". L'APPROCCIO SISTEMICO: MARA SELVINI PALAZZOLI E LA SCUOLA DI MILANO Nella definizione di "terapia familiare di natura sistemica" vengono raggruppati tutti i modelli che riconoscono una stretta connessione tra fenomeni individuali, familiari e sociali. Secondo questi modelli è necessario investigare il contesto in cui le interazioni si sviluppano e tentano di porre il focus sulle relazioni tra le parti del sistema. La terapia familiare sistemica si fonda su due principi: 1. il sistema è più della somma delle parti e ogni cambiamento in una parte modifica anche le altre del sistema stesso 2. la causalità è di tipo circolare e non lineare: i membri della famiglia sono interrelati in modo tale che un cambiamento in uno diessi influisce su tutti gli altri. Il nesso principale tra teoria dei sistemi e terapia familiare è quello che Bateson chiama “epistemologia cibernetica”: le informazioni sono una differenza che fa la differenza, cioè le nostre percezioni vengono modellate dalla relazione che sussiste tra due fenomeni. L'approccio sistemico, nelle sue varie differenziazioni, ha una base comune che può essere sintetizzata nei principi: — Attenzione verso l'uomo come essere sociale, che deve essere per forza considerato all'interno dell'ambiente naturale. — Principio di non sommitività: famiglia è diversa dalle singole parti. — gruppi umani sono sistemi interattivi, cioè persone in relazione e gruppi con una storia, come le famiglie. Il contesto è il luogo privilegiato in cui si sviluppano la relazione e la comunicazione verbale e non verbale - Ogni comportamento è una comunicazione e non si può non comunicare; — Passaggio da una visione lineare/causale> visione circolare della realtà. Background teorico Salvini Palazzoli, dopo aver lavorato per molti anni come psicoterapeuta individuale, riconosce dei limiti dell'approccio individuale, tale da portarla ha creare una nuova metodologia che richiede la presa in carico dell'intera famiglia, con l'adozione di un nuovo modello sistemico. Influenzata dal lavoro del gruppo di Palo Alto, ha creato teorie e tecniche che integrano terapia individuale e familiare. La filosofia della sua scuola non tende a trasmettere un corpus consolidato di teoria e prassi, ma a suscitare un atteggiamento di apprendimento e ricerca sull'eziopatogenesi relazionale di gravi disturbi psichici. Finalità del trattamento La scuola di Milano riscopre l'importanza del processo diagnostico in senso nosografico e considera il terapeuta l'esperto dentro il sistema familiare. Il clinico possiede la competenza, il linguaggio adeguato e può dunque classificare il paziente in base alla sintomatologia. Nella seduta familiare, le ipotesi formulate dai terapisti producono dei fenomeni che fanno da guida al terapeuta per verificare l'ipotesi di partenza. | dati appresi da questa sperimentazione si configurano in reazioni immediate e tardive che hanno lo scopo di verificare ulteriormente un'ipotesi plausibile. Metodi per la diagnosi. In seduta si cerca di ricostruire la storia personale di ciascuno, il loro sviluppo e le percezioni soggettive. Questo è fatto allo scopo di offrire alla famiglia una ricostruzione del processo patogeno che consenta di individuare i cambiamenti necessari e mobilizzare le risorsi disponibili al lavoro terapeutico. Setting La terapia familiare è condotta come un lavoro d'èquipe, quindi è paritetica: quando un clinico fa un intervento lo esplicita sempre come proveniente dall'èquipe. Nelle prime fasi le sedute sono condotte da una coppia di coterapeuti mentre altri due osservano dallo specchio unidirezionale; in seguito vi è un solo terapeuta. Il processo terapeutico di solito è formato da 10 sedute, con cadenza mensile. La struttura della seduta prevede: — pre-seduta: l'èquipe discute le informazioni preliminari a disposizione per impostare il trattamento; — seduta di un'ora: il terapeuta pone delle domande ai membri e può essere interrotto dagli osservatori; — discussione della seduta: l'èquipe si riunisce; — conclusione della seduta: i terapeuti comunicano alla famiglia commenti, prescrizioni e rituali a nome dell'èquipe; — discussione sulle reazioni della famiglia al commento o alla prescrizione. Tecniche adottate e le loro finalità o Ipotizzare: capacità del terapeuta di formulare un'ipotesi fondata sulle informazioni; con essa stabilisce il punto di partenza dell'investigazione. Se risulterà errata, ne riformula un'altra con le nuove informazioni. Le ipotesi dei terapeuti nella pre-seduta permettono di avere informazione per la scelta terapeutica. La funzione dell'ipotesi è quella di garantire l'attività terapeutica: se il terapeuta fosse passivo permetterebbe alla famiglia di designare chi è "colpevole". L'ipotesi, invece, introduce nella famiglia l'input dell'inaspettato, che può creare un cambiamento. o Circolarità: capacità del terapeuta di condurre la sua investigazione fondandola sulle retroazioni della famiglia in base alle informazioni da lui sollecitate. Per acquisire questa competenza il terapeuta deve liberarsi da condizionamento linguistici e culturali, per non pensare in termini di "cose" ma in termini di rapporti. Si indaga in che modo è vista la relazione diadica dal terzo invitando ogni membro della famiglia a dire come vede la relazione tra gli altri due. Obbligare un membro a metacomunicare provoca per forza delle retroazioni nei vari partecipanti; quindi i partecipanti non potranno evitare di comunicare. o Neutralità: l'effetto pragmatico che i comportamenti del terapeuta sulla conduzione della seduta esercitano sulla famiglia. Adottando un'epistemologia sistemica, il terapeuta sarà più interessato a provocare retroazioni e a raccogliere informazioni più che pronunciare giudizi. Giudicare, in positivo o in negativo, comporta inevitabilmente schierarsi da una parte. Allo stesso modo, il terapeuta deve essere in grado di cogliere e neutralizzare ogni tentativo di coalizione o seduzione. Il terapeuta deve mantenere un livello diverso (metalivello) da quello della famiglia. Sviluppi recenti: negli anni '80 il gruppo di Milano si scinde in due: - Selvini Palazzoli: si concentra sul sistema osservato, cioè sulla famiglia. Riflette sul passato della famiglia, sullo scambio intergenerazionale che potrebbe essere la causa dei sintomi. La strategia dell'intervento è destinata a tutto il sistema relazionale del Fattori di cambiamento | fattori del cambiamento sono la costruzione, il rinforzo e la riorganizzazione delle interazioni. | pattern disfunzionali, come alleanze e triangolazioni, possono essere alternati e essere sostituiti con pattern più adeguati. Sviluppo recenti Dagli anni '80 in poi Minuchin sposta il focus di interesse sulle famiglie” normali”; in questo periodo il suo modello pragmatico e interventista sembra andare sparire in favore dello sviluppo del gruppo di Milano. CARL WHITAKER E LA TERAPIA ESPERIENZIALE Questo approccio simbolico-esperenziale è stato elaborato da Whitaker in collaborazione con Malone nella metà degli anni ‘50. Per Whitaker l'individuo non esiste: viene enfatizzato il gruppo e il sistema familiare, ma si possono coinvolgere anche sistemi più ampi, come la famiglia estesa e gli amici. La terapia simbolico- esperienziale è un approccio a carattere esperienziale volto all'espressione e all'integrazione, nel corso del processo terapeutico, dei sentimenti e delle esperienze che il paziente presenta (singolo, coppia o famiglia). L'autore attribuisce valore all'espressione di sentimenti, fantasie e pensieri presenti nel mondo soggettivo del paziente e del terapeuta; la terapia rappresenta uno spazio di espressione del mondo pulsionale e immaginativo, dove è possibile mettere in scena le correnti emotive che sono alla base dei rapporti umani. Egli pone enfasi nel qui e ora; mentre l'interpretazione, l'insight e i metodi analitici del passato sono visti come modalità collusive per evitare l'ansia e proteggersi da avvenimenti significativi, che possono ostacolare il processo terapeutico e quindi la crescita e l'integrazione emotiva del presente. Definizione di famiglia san vs famiglia patologica Whitaker si ispira a Minuchin e considera come fattori di disfunzionalità la presenza di confini interni troppo rigidi o troppo fusionali, in cui vi è una grande preoccupazione di alienarsi dagli altri in un caso e di non riuscire a controllare il processo fusionale nell'altro. La famiglia disfunzionale delega un membro a diventare "cavaliere nero" (black knight) se manifesta i sintomi, o "cavaliere bianco" (white knight) se restano impliciti. Indicazioni di trattamento. L'intervento è rivolto alle famiglie che presentano confini disfunzionali troppo rigidi o non ben definiti. Finalità del trattamento L'obiettivo è quello di cercare di liberarsi del passato e del futuro per imparare a sviluppare la propria capacità di vivere. Per "diventare una persona" è necessario sostenere il paziente per alleviarne sofferenza e sintomi. Setting. La famiglia è seguita con frequenza variabile (o seduta settimanale o quindicinale; nell'ultima fase anche a cadenza mensile). Le modalità è spesso coterapeutica (tetrade): ha la funzione di garantire in ogni momento della terapia e per ogni membro la possibilità di non restare escluso dalle alleanze. | clinici sono attivi ma non direttivi e cercano di esplicitare la sintomatologia della famiglia. La prima fase presenta due punti focali: > la battaglia per la struttura: entrambi i terapeuti devono essere accettati dalla famiglia > la battaglia per l'iniziativa: richiesta esplicita dei membri di capire di cosa si deve parlare e cosa si deve fare. Nella fase centrale l'èquipe ha la funzione di organizzare nuovamente la struttura della famiglia in una nuova configurazione interpersonale che è venuta a crearsi dopo il rivelamento dei sintomi. L'autore combina tecniche e concetti che si rifanno al modello esperienziale, psicoanalitico e strutturale. Tecniche Whitaker usa un linguaggio mediato e un atteggiamento non direttivo e rivolge la sua attenzione al mondo del simbolico e dell'inconscio. Cerca di usare delle tecniche per interferire con i copioni e i miti familiari o individuali; egli pensa che il terapeuta non debba assumersi delle responsabilità che competono ai pazienti. Infatti, quando il terapeuta si sostituisce al paziente, cercando di aiutarlo, in realtà indebolisce le sue risorse, le sue capacità e il suo potere; lo rende impotente e dipendente. Whitaker ricorre al metodo psicoanalitico per approfondire l'effetto sui singoli membri della famiglia dei confini troppo rigidi o troppo fusionali. | coterapeuti hanno il compito di indirizzare l'attenzione della famiglia verso i disturbi relazionali. La figura del terapeuta ha una grande importanza nell'interazione con il paziente; il rapporto interpersonale è al centro della dinamica terapeutica. La crescita emotiva è possibile solo come risultato dell'esperienza. Per questo, per fare terapia, è necessario sviluppare e mantenere un costante rapporto con il proprio mondo interno. L'esito terapeutico, e dunque la possibilità di cambiamento, è generato dallo stare insieme dei membri; il terapeuta si rivolge all'inconscio familiare. Sviluppi recenti Alcune basi teoriche e cliniche di Whitaker si ritrovano in Italia nei lavori di Maurizio Andolfi. La tolleranza di Whitaker e il senso della relatività sulle vicende umane introducono nel lavoro di Andolfi temi di valorizzazione del bambino, da lui considerata la "parte debole" in ogni famiglia; quindi è fondamentale la collaborazione tra terapeuta e il membro debole e la valorizzazione di chi assume su di sé i problemi e le contraddizioni nel gruppo. Lo stile di Andolfi non prevede una scissione definitiva tra momento psicoterapeutico e vita quotidiana; prevede tempi lunghi nella relazione terapeutica, non necessariamente legati alla fase di terapia. Si arriva, quindi, a un tipo di relazione tra le persone che può proseguire anche con modalità diverse dopo il contatto terapeutico. APPROCCIO NARRATIVO-DIALOGICO: TERAPIE NARRATIVE - Epston: usa le domande come veicolo principale di intervento (come White), adotta mezzi letterari, in particolare le lettere. Guida la famiglia e l'individuo a trovare i passaggi giusti per le proprie evoluzioni esistenziali. L'uso delle lettere ha un valore pragmatico, cioè aiuta a oggettivare il problema fisicamente sulla carta. Nonostante questi autori facciano un uso esteso delle domande, come nel gruppo di Milano, il carattere delle domande è diverso: quelle del gruppo di Milano sono circolari e spostano l'attenzione dall'intervistato alle relazioni, per poi tornare al soggetto (movimento dall'esterno all'interno); quelle narrative, invece, si centrano sull'esperienza soggettiva e sull'identità, per passare poi a considerare le relazione (movimento dall'interno all'esterno). La narrativa è un concetto emergente nella terapia familiare di quest’ultimo decennio. Gli autori principali ai quali si fanno riferimento in questo approccio sono Michael White e David Epston. > WHITE (1992) Ha cercato un modo, attraverso un lavoro svolto con i bambini encopretici, di separare la persona dal problema+"la persona non è il problema, il problema è il problema". Lui cerca di esternalizzare il sintomo cioè di distaccarlo dalla persona per farlo diventare qualcosa che il soggetto (e la famiglia) può affrontare e anche vincere. Secondo lui esternalizzare il sintomo è il correlato tecnico del processo di oggettivazione del problema; in questo modo si riesce a ricondurre le radici del problema. Oggettivare il problema significa mostrarlo come il prodotto di processi di istituzionalizzazione di tipo culturale, sociale e storico. Il lavoro del terapeuta consiste nel non dare soluzioni, ma nel cercare di operare sull’incremento del potere personale e dell’identità dell'individuo. >» EPSTON (1994) Il suo intervento è caratterizzato principalmente dall'uso di domande (come White) e da mezzi letterari, soprattutto lettere, Il terapeuta è un allenatore che guida la famiglia e l'individuo a trovare i passaggi giusti per le proprie evoluzioni esistenziali e annota quanto i clienti dicono nel corso della seduta; oggettivare il problema su un foglio di carta contribuisce a consolidare una delle metafore più forti del decennio: la terapia come testo. Nonostante questi autori usano le domande, come il gruppo di Milano, in questo caso le domande sono narrative in quanto si centrano sull'esperienza soggettiva e sull'identità per passare poi in un secondo momento a considerare le relazioni, facendo così un movimento dall'interno all’esterno. Mentre nelle domande tipiche del gruppo di Milano, le domande circolari, l’attenzione è spostata verso le relazioni o verso gli eventi della vita per poi tornare semmai al soggetto (movimento dall'esterno all’interno). Sia per l'approccio narrativo di White e Epston il punto focale resta sempre l'individuo. Parte seconda Attaccamento e relazioni familiari La teoria dell'attaccamento Bowlby non viene considerato uno psicoanalista, benchè inizialmente abbia una formazione nella società psicoanalitica inglese, ma un teorico dell'età evolutiva. La teorizzazione sull'attaccamento, derivata da una concettualizzazione basata su ricerche empiriche, fornisce un quadro attuale molto complesso ed elaborato per la comprensione delle relazioni interpersonali e quindi interessano i terapeuti familiari. Tentativi di collegare l'attaccamento al trattamento psicoanalitico sono attualmente in corso, ma un modello più generale sulla teoria della tecnica non è ancora ben sviluppato. È in atto un tentativo di integrazione tra teoria dell'attaccamento e interventi familiari di tipo sistemico. Background teorico Attaccamento = propensione dell'essere umano a costruire specifici legami affettivi con altre figure significative che solitamente nel bambino è la madre [definizione di Bowlby]. Il legame di attaccamento è un tipo particolare di una classe più ampia di relazione che Bowlby e Ainsworth hanno definito "legami affettivi". Il concetto di attaccamento attinge, tra gli altri, a contributi in campo etologico, in particolare a concetti come: - Imprinting: il legame tra cucciolo e madre è indipendente dal fatto che la madre dia nutrimento (gli anatroccoli di Lorenz, 1935) - Bisogno di calore: esperimento di Harlow e Zimmerman (1959) con le scimmie al soggetto viene richiesto di raccontare una storia, tutto viene audioregistrato e trascritto verbatim. La codifica avviene lungo diverse dimensioni, alcune comuni per i due gruppi, altre specifiche: per le alone pictures vengono codificate le modalità con cui il soggetto fa fronte allo stress suscitato dall'attaccamento (agency) e l'espressione del desiderio di interagire con gli altri (Connectedness); per le dyadic pictures viene codificato se l'eventuale interazione tra personaggi è reciproca o no. Attraverso l'AAP vengono identificati meccanismi di difesa messi in atto dal soggetto: - Processi di deactivation: che permetto al soggetto di diminuire l'importanza degli stimoli che elicitano attaccamento, - Processi cognitive disconnection: dividono le informazioni provenienti dall'attaccamento in direzioni opposte. - Segregated systems: il soggetto cerca di escludere dalla coscienza le emozioni dolorose; sono tipici della disorganizzazione. IWM: stabilità vs modificazione, trasmissione intergenerazionale dell'attaccamento e accessibilità consapevole. Secondo Miriam e Steele il pensiero di Bowlby rientra all'interno della classificazione delle interpretazioni psicoanalitiche tra le teorie delle relazioni oggettuali, perché condivide con tali teorie l'ipotesi che la principale motivazione emotiva degli umani sia il desiderio di formare e mantenere legami, per la sopravvivenza e il soddisfacimento dei bisogni fornito dalle relazioni significative. Nonostante egli non aderisse alla motivazione pulsionale, condivideva il punto di vista dinamico nel riconoscimento del conflitto tra amore e aggressività; è però in disaccordo con i teorici delle relazioni oggettuali in quanto non prendevano in considerazione le esperienze reali dei vissuti relazionali, mentre nella sua concettualizzazione i MOI sono immagini piuttosto accurate delle esperienze vissute. | legami affettivi e le esperienze reali, quindi, permettono al bambino, una volta adulto, di affrontare la vita con adeguate competenze evolutive. Quindi, le figure genitoriali che ruolo hanno in ciò? e Trasmissione intergenerazionale: l'attaccamento sicuro della madre in gravidanza corrisponde a una maggiore probabilità che il bambino abbia un attaccamento sicuro nella Strange Situation: un pattern di attaccamento sicuro può quindi essere trasmesso da genitori al figlio e questo può dare importanza a interventi preventivi sulla genitorialità. Dalle ulteriori ricerche, però, il quadro si complica in quanto entrano in gioco nuove variabili (es. padre). Attualmente sembra che la trasmissione intergenerazionale dell'attaccamento non avvenga in base all'eredità ma a meccanismi derivati dall'ambiente. e Accessibilità consapevole dei MOI: il problema si mostra di più nelle famiglie patologiche, in cui la figura di attaccamento risponde in maniera inappropriata alle richieste di attaccamento del bambino. Bowlby identifica particolari strategie difensive che impediscono l'accesso alla consapevolezza a tutti gli aspetti ansiosi della relazione; di fronte allo sviluppo di MOI incongruenti, la persona può mettere in atto: — difensive exclusion (=esclusione difensiva): consente a uno dei due MOI di risultare consapevole mentre l'altro inconsapevole; — segregated systems (= spiegazione dei sistemi principali): consente al soggetto di alternare stati di consapevolezza dei due MOI, cioè l'Io è scisso in due parti non comunicanti. Secondo Bowlbyl bambini con meno di 3 anni sono particolarmente sensibili alle condizioni che possono portare alla formazione di processi difensivi (es. i genitori ridicolizzano o ignorano il bambino). In contesti del genere il bambino può usare diverse tattiche: può reprimere le esperienze oppure sviluppare dei modelli del Sé contraddittori, uno basato sui ricordi e un altro sulle mispercezioni provenienti dal genitore. Bowlby afferma che frammenti di queste tipologie di MOI, parzialmente o totalmente inconsapevoli, possono comunque emergere alla coscienza attivando comportamenti di attaccamento; possono oscillare tra consapevolezza e inconsapevolezza dando spiegazione dei comportamenti disfunzionali; l'emozione dell'evento traumatico può essere disconnessa a livello cognitivo; il Sé può assume la responsabilità della situazione; il Sé si può soffermare più sulla sofferenza che su ciò che l'ha causata. Riguardo la stabilità vs modificazione: Scharfe ha studiato le ricerche condotte in questo ambito, distinguendo i lavori rispetto all’età (infanzia, fanciullezza ed età adulta) e ha concluso che i MOI tendono a rimanere stabili, anche se durante i periodi di transizione nel corso dello sviluppo, in presenza di cambiamenti ambientali, si possono verificare delle variazioni nell'attaccamento; le emozioni materne hanno un grande ruolo sulla stabilità dell'attaccamento; nell'attaccamento adulto si deve tenere in considerazione la relazione di attaccamento e non solo i legami di non- attaccamento affettivi a breve termine. In queste ricerche vi sono delle grandi limitazioni, la maggiore delle quali è rappresentata dal fatto che la maggior parte di esse è stata condotta sulla classe media e a basso rischio. Rimane aperta la questione su come e quando le rappresentazioni dell'attaccamento cambiano. Allo stato attuale, quindi, la ricerca deve rispondere ancora a diversi quesiti, tra cui se è necessario un certo grado di sicurezza per riorganizzare un attaccamento insicuro; spiegare perché alcune persone cambiano più facilmente di altre e chi è più aperto al cambiamento. Esempio di Tom pag 59: a causa della separazione e della morte della madre Tom a 17 gli viene diagnosticato il disturbo della condotta anche se inizialmente a 12-18 mesi aveva dimostrato un attaccamento sicuro. Però con sua figlia di 2 anni è caloroso, coinvolto e supportivo. ATTACCAMENTO, PARENTING E RELAZIONI DI COPPIA Sensibilità materna e attaccamento Diverse metanalisi hanno verificato un'associazione tra sensibilità materna e sicurezza dell'attaccamento. Ainsworth fu la prima a investigare questa relazione, nel suo caso tra sicurezza di attaccamento a 12 mesi e sensibilità materna: anche se su un campione piccolo, aveva verificato come la natura delle esperienze interattive con la madre influenzasse la sicurezza dell'attaccamento. Isabella e Belsky(1991) hanno perseguito questo filone di studi conducendo una ricerca osservativa di follow-up con coppie madre-bambino. Le madri erano tutte di razza bianca e di classe sociale media e venivano osservate mentre si relazionavano con il bambino in casa quando lui aveva 1,3,9 mesi e 4 anni e mezzo; e i ricercatori annotavano la presenza o l'assenza di una serie di comportamenti materni e del bambino e di scampi reciproci. Verificarono che: — l'attaccamento insicuro-evitante si sviluppa in risposta a una cura materna intrusiva e iperstimolante; l'attaccamento insicuro resistente si sviluppa quando la madre si rileva insufficientemente responsiva; — l'attaccamento sicuro corrisponde a un punteggio intermedio. Si osservò nel punteggio combinato, se veniva suddiviso, che l'influenza è attribuibile soprattutto ai comportamenti della madre e non tanto a quelli del bambino. Poi viene fatto un lavoro nel 2005 da Belsky su un campione di più di 1.0000 bambini, valutati nella dimensione dell’attaccamento a 15 mesi. ATTACCAMENTO, PARENTING E SVILUPPO. Gli studiosi riconoscono che le esperienze iniziali di attaccamento non sono collegate con qualsiasi o tutti i risultati del percorso evolutivo e le variazioni in esse riscontrabili non devono essere assunte come cause uniche o inevitabili di difficoltà/adeguatezza nello sviluppo. Bowlby ha sostenuto un modello di percorso in cui sia le esperienze iniziali che quelle successive di vario tipo contribuiscono a dare forma a risultati evolutivi in cui la causa veniva vista in termini probabilistici. Recentemente Sroufe ha evidenziato come la funzione dell'essere genitori si esplichi attraverso una serie di compiti, oltre a fornire una base sicura. Tra i compiti dei genitori vi sono: la regolazione, provvedere a una stimolazione modulata, costruire una guida adeguata, fornire limiti e struttura (scaffoldino), mantenere chiare delimitazioni della relazione genitore-bambino, la socializzazione e il contenimento delle emozioni, la capacità di dare supporto per risolvere i problemi, incentivare i contatti del bambino con il mondo sociale allargato e accettare la sua autonomia. Molte di queste funzioni sono correlate alla sicurezza dell'attaccamento. 0uando c'è un attaccamento ansioso, i genitori hanno maggiore difficoltà a fornire limiti e supporto nel periodo di autonomia. AI di là delle influenze dirette, si riconoscono anche influenze indirette: la qualità della relazione genitoriale, le figure paterne, la quantità di stress generale dei genitori, l'esperienza con i fratelli. Dall'attaccamento nell'infanzia alla relazione di coppia. In una delle concettualizzazioni più recenti dell'attaccamento, Carol George , riprendendo la trilogia di Bolby, afferma che: » l'attaccamento è collegato al ciclo paura e rassicurazione; » rinvia alla protezione; consente l'esplorazione; » contribuisce alle competenze evolutive e alla salute mentale; » ha origini attribuibili all'evoluzione della specie. Inoltre, afferma che l'attaccamento non è amore, amicizia, o empatia, relazione delle emozioni, intersoggettività e teoria della mente, anche se ci possono essere relazioni positive tra qualità dell'attaccamento e queste dimensioni psicologiche. In particolare, relativamente alle relazioni di coppia, anche se l'attaccamento non è amore, ci si è chiesti se ci fosse un nesso tra attaccamento e relazioni d'amore in età adulta e si è visto, in base alle metanaisi di Van ljzendoorn e Bakermans-Kranenburg (1996) e il lavoro di Crowell e Waters (2005), che i giovani adulti non si scelgono in base all'attaccamento. Il MINNESOTA STUDY (Sroufe et al, 2005) è uno studio longitudinale che ha esaminato soggetti dal primo ai 26 anni, a cui hanno sottoposto la Strange Situation Procedure a 12 e 18 mesi e I'AAI è stata applicata a 19 e 26 anni. Per i soggetti che avevano una relazione stabile (=relazione di durata media di 2-4 anni con una deviazione standard di 1-10 mesi), è stata fatta la CRI (Current Relationship Interview> È una batteria di misure psicologiche standardizzate sulla percezione che i partecipanti avevano dell’attuale relazione romantica e la partecipazione a una sequenza di compiti osservati con il loro partner). Le coppie dovevano prima discutere un problema da esse stesse identificato e poi collaborare alla compilazione di un Q-Sort che descriveva la coppia ideale. | partecipanti giudicati sicuri alla AAI a 19 anni risultavano avere, a 20-21 anni, una relazione d'amore di qualità superiore a quelle degli insicuri. Dallo studio Sroufe e collaboratoti sottolinearono che anche la qualità e la competenza nelle relazioni con i coetanei era una variabile correlata a un buon attaccamento in infanzia. Riassumendo i risultati: o la storia di attaccamento infantile precede il processo di relazione romantica; l'attaccamento disorganizzato e insicuro sono predittori di ostilità nella relazione romantica; insicuri sono negativi. È aperta la questione relativa al fatto se i questionari self-report possano attivare lo status di attaccamento. A livello statistico non si riscontrano correlazioni significative tra pattern (status) di attaccamento e stile di attaccamento. Studi recenti. Shaver e Mikulincer, (2002) a partire dalla teoria classica dell'attaccamento e da questo modello a quattro dimensioni, hanno proposto un nuovo paradigma che include tre componenti: » monitoraggio e valutazione della disponibilità e della responsività della figura di attaccamento; variazione del senso di sicurezza nell'attaccamento; monitoraggio della ricerca di prossimità rispetto all'attaccamento insicuro. Quando la ricerca di prossimità è sentita come vitale, come nell'attaccamento ansioso, le persone adottano una strategia di attaccamento iperattivo, che include un intenso legame con la figura di attaccamento come fonte di conforto. Questo succede anche nel matrimonio: i partner con attaccamento ansioso sono più preoccupati e quindi più vigili nei confronti del partner, ed è più facile che diventino insoddisfatti e arrabbiati. La teoria degli autori si basa su questionari self-report e sulla classificazione nei 4 stili di attaccamento; questo ha portato a numerosi studi in cui si è studiato l'attaccamento in relazione ad altri costrutti. Infine, hanno cercato di applicare i risultati a possibili interventi sulla coppia. +Caregiving e supporto: la percezione dei partner è pregiudicata dallo stile di attaccamento e dalla qualità di relazione. Se un partner è ansioso il supporto è molto importante. vv +O0ualità delle relazioni e soddisfazione nei legami di coppia: l'attaccamento sicuro è associato a un buon livello di soddisfazione della relazione; quello insicuro è associato a insoddisfazione e deterioramento della relazione. La qualità della relazione è fortemente influenzata dalla modalità evitante negli uomini e ansiosa nelle donne. >+Sessualità: è un importante contributo al grado di soddisfazione ed è influenzata dalla modalità di attaccamento (sicuro = aperto all'esplorazione; ansioso = preferenza degli aspetti intimi; evitanti = non traggono piacere dalla vicinanza) >3Conflitto: è influenzato dall'attaccamento e si manifesta più ampiamente se i partner sono ansiosi; l'unione di un partner ansioso e uno evitante può determinare anche aggressioni fisiche. >Dinamiche di coppia: un partner sicuro infonde sicurezza nella coppia; uno insicuro può erodere questa sicurezza. >Implicazioni per la terapia: una delle aree più problematiche è la fiducia, spesso minata da ferite nell'attaccamento. Queste si verificano quando un partner non risponde con cura e supporto in momenti di paura e distress. La prospettiva sociale dell'attaccamento nel ciclo di vita. L'attaccamento è stato affrontato dal punto di vista della sua trasformazione lungo l'arco di vita, a partire dalla costruzione della coppia. Secondo questa prospettiva, il legame di attaccamento è soggetto a un progressivo sviluppo e a modificazione. Considerando la simmetria vs asimmetria quale parametro del legame di attaccamento tra bambini e genitori, si può affermare che, inizialmente, il legame di attaccamento è di tipo asimmetrico, fino a diventare simmetrico in adolescenza in quanto l'adolescente costruisce nuovi investimenti attribuendo al partner la funzione di protezione; quindi c'è una maggiore simmetria e la coppia da romantica diviene anche parentale. Quando la copia ha il primo figlio i ruoli cambiano e ritornano asimmetrici. [poco chiaro da rileggere pag. 74]. Un altro orientamento integra il ciclo evolutivo all'attaccamento con la prospettiva familiare e intergenerazionale, coniugando il modello descrittivo del ciclo familiare con i compiti di sviluppo della famiglia. TEORIA DELL'ATTACCAMENTO E INTERVENTI IN AMBITO FAMILIARE Soprattutto gli autori di stampo sistemico hanno usato la teoria dell'attaccamento per ideare modelli in ambito familiare. In base al grado di stabilità e/o flessibilità dei modelli di attaccamento individuali rispetto al modificarsi di fronte a nuove proposte di esperienze, sarebbe possibile una maggiore o minore facilità a modificare o meno lo status e/o lo stile dell'attaccamento adulto. La questione è ancora aperta e ha anche implicazioni per l'intervento. La teoria dell'attaccamento può essere usata in diversi modalità per indagare le relazioni familiari, assumendo che: DO Inbase alla prospettiva evolutiva di Bowlby, l'attaccamento è uno specifico legame che si genera nell'infanzia tra bambino e caregivers e crea una base relazionale attraverso cui esplorare il mondo e anche la situazione di coppia. Si ipotizza che al figlio venga trasmesso lo stile di attaccamento dei genitori, ma il matching tra le coppie non si basa quasi mai sui pattern di attaccamento. Questo può portare incroci nelle situazioni genitoriali e di coppia molto difficili, in quanto un membro della relazione può avere richieste e necessità che il partner non può capire. Serve, quindi, studiare meglio come gli attaccamenti di coppia (rilevati dalla CRI) sono coesistenti con quelli individuali e quali poi sono dominanti nelle relazioni familiari. D Gli autori della prospettiva sociale sono ottimisti riguardo la possibilità di modificare gli stili di attaccamento soprattutto nell'ambito delle relazioni romantiche (stili di attaccamento, non status). Riflessioni cliniche sulla stabilità dei MOI nelle coppie parentali e coniugali. La valutazione dell'attaccamento in età adulta (attraverso la AAI) e dell'attaccamento di coppia (attraverso la CRI), possono essere utili a indagare le relazioni e le dinamiche coniugali e familiari: Esempio 1: coppia genitoriale che richiede l'adozione. Ad entrambi i codici viene somministrata l’AAI per verificare in quale tipologia di attaccamento rientrano. L’AAI permette di stabilire come entrambi i partner abbiano elaborato le loro relazioni di attaccamento con i propri genitori attraverso quelli che vengono definiti IWM di attaccamento che dovrebbero permettere loro di gestire in un certo modo il bambino adottato. Dalla somministrazione risulta che un partner è sicuro e l'altro insicuro- evitante. Se si considera ciò che è stato sottolineato da Sroufe e collaboratori, non possiamo trascurare altri aspetti del parenting che potrebbero avere altrettanta influenza sul funzionamento genitoriale. Inoltre non si conosce la situazione del bambino rispetto i suoi pattern e di attaccamento dunque si tratterà poi di vedere come si intrecciano i pattern della madre e il padre con il bambino. Esempio 2: coppia coniugale conflittuale, hanno problemi di incomprensione viene somministrato ai due partner l’AAP e risulta che, un partner ha un attaccamento irrisolto con presenza di segregated systems, mentre l'altro è invischiato, manifesta un attaccamento ansioso caratterizzato dal continuo cambiamento di idea: questo comporta che, quando emerge uno stress di attaccamento, nessuno dei due sarà capace di mostrarsi come base sicura per l'altro). TEORIA DELL'ATTACCAMENTO E TEORIA SISTEMICA Integrazione tra modelli. L'utilizzo dell'attaccamento nell'ambito dei modelli di intervento familiare si struttura lungo due linee di studio: - un tentativo teorico di individuare analogie e differenza tra teoria dell'attaccamento e teoria dei sistemi familiari, in particolare per quanto riguarda i modelli teorici sistemici. - proposte metodologiche di intervento nell'ambito dei sistemi e sotto-sistemi familiari. Bowlby ha sempre condiviso una prospettiva familiare e a pensato all'uso della sua teoria all'interno della famiglia, ma fino ad anni recenti l'attaccamento non è stato considerato da una prospettiva sistemica, cioè all'interno del sistema familiare, ma si era dato più spazio allo studio della diade (madre-bambino). Il tentativo di connettere attaccamento e interventi sulle famiglie deriva dall'osservazione secondo cui alla base degli interventi di terapia familiare non c'è una teoria integrativa ed esplicativa delle relazioni che possa catturare l'essenza della natura dei legami d'amore. | primi che sostenere che il campo dell'attaccamento e quello della teoria dei sistemi potessero beneficiare uno dell'altro furono Patricia Minuchin (1985) e Marvin e Stewart. Secondo Marvin le due cornici teoriche avevano assunzioni di base simili e perciò era possibile un'integrazione. Entrambe le teorie condividono diversi punti: 1. ogni sistema è organizzato come un tutto e gli elementi all'interno sono interdipendenti (ad esempio il ruolo triadico madre-bambino-padre o semplicemente il caregiver e il bambino); 2. i sistemi complessi sono composti da più sottosistemi, separati da confini, le interazioni sono governate da regole e pattern impliciti; disfunzioni all'interno di un sistema sono spesso causati dalla rottura delle regole che governano i confini; 3. i pattern di comportamento in un sistema sono circolari, non lineari; i sistemi hanno caratteristiche omeostatiche e autoregolatorie che mantengono la stabilità di certi pattern; 4. concettualizzare questi fattori basati in larga misura sulla teoria dell’informazione 5. l'evoluzione e lo sviluppo della auto - riorganizzazione sono inerenti a sistemi aperti: l'attaccamento dei bambini e le strutture familiari vanno incontro a cambiamenti evolutivi insieme ai processi di sviluppo sottostanti; 6. il focus di osservazione e concettualizzazione sta nell'interazione tra gli individui e nei loro comportamenti; 7. i cambiamenti evolutivi lungo l’arco di vita della famiglia coincidono con quelli del bambino; 8. il riconoscimento del ruolo del bambino nell'organizzazione di pattern interattivi familiari e viceversa. Secondo i teorici sistemici le caratteristiche di base della teoria dell'attaccamento sono: » l'attaccamento è inteso come bisogno di cercare e mantenere il contatto, è una tendenza umana innata e primaria (questa tendenza viene definita “dipendenza”); » si possono individuare dei pattern di attaccamento suddivisi in quattro categorie (sicuro, preoccupato, evitante, non risolto-organizzato) » l'attaccamento sicuro favorisce l'autonomia (intesa non come indipendenza ma come dipendenza più efficace), la fiducia in sé, un senso di sé coerente e positivo; b) Formazione di nuove interazioni basate su queste risposte: riflette sui pattern di interazione per identificare quelli negativi; usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole; chiede a un partner di raccontare le proprie paure nei confronti dell'altro. Le copie entrano in terapia perché stressate e con l'obiettivo di portare particolari eventi traumatici, che spesso emergono nella seduta; l'attaccamento è spesso definito una teoria del trauma (Atkinson, 1997). Una volta risolte le ferite dell'attaccamento, il terapeuta può lavorare sulla fiducia e creare nuovi legami e connessioni. Struttura del processo terapeutico. La EFT si sviluppa lungo tre stadi: Cycle de-escalaoion: si propone di formare un'alleanza e articolare il nucleo dei conflitti e problematiche relative all'attaccamento; si identificano le problematiche dell'attaccamento insicuro; si inquadra il problema in termini di ciclo sistemico e di attaccamento; si favorisce l'accesso a emozioni sconosciute. Changing inoeracoional posioion: si propone di promuovere l'identificazione dei bisogni di attaccamento e degli aspetti del Sé non riconosciuti; favorire l'accettazione negli altri dei bisogni sopra indicati; facilitare l'espressione dei bisogni e il coinvolgimento emotivo. Consolidaoion and inoegraocion: si propone di facilitare l'emergere di nuove soluzioni a vecchi problemi relazionali in un clima collaborativo; consolidare nuove posizioni caratterizzare da accessibilità e responsività. Le tipologie di intervento secondo la Johnson sono: > Riflettere l'esperienza emotiva: il terapeuta individua l'esperienza relazionale di ciascun paziente e riflette gli elementi fondamentali dell'esperienza per riformulare le emozioni. Funzione = focalizzarsi sul processo terapeutico e costruire l'alleanza; chiarisce le risposte emotive associate con problemi sottostanti relativi all'attaccamento e alle interazioni. » Validare: è l'intervento di base della EFT; si invita il paziente a coinvolgersi con quanto esperisce ritenendolo legittimo e accettabile. Funzione = legittimare le risposte, specialmente i bisogni e le paure collegate all'attaccamento e supportare il paziente a continuare a esplorare l'esperienza, sottolineando l'alleanza. » Risposta evocativa: consta in domande aperte, risposte corporee e associazioni di desideri e significati. Funzione = allargare l'esperienza per facilitare l'organizzazione dell'esperienza stessa e incoraggiare l'esplorazione e il coinvolgimento emotivo. » Evidenziare e delucidare: si usano ripetizioni, immagini, metafore per sottolineare l'esperienza e come la coppia la costruisce. Funzione = evidenziare le esperienze che organizzano risposte al partner e nuove formulazioni di esperienza che riorganizzano l'interazione. » Ipotesi empatiche e interpretazioni: il terapeuta fa un passo in più nel formulare le sue esperienze. Funzione = chiarire e riformulare nuovi significati facendo riferimento alle interazioni e alle strategie di coinvolgimento. » Seguire il cammino, riflettere e replay delle interazioni: il terapeuta mantiene uno specchio per far vedere le interazioni. Funzione = rendere più chiare le interazioni ed esplicitare le sequenze interattive chiare perché vengano ristrutturate. » Riformulare nel contesto del ciclo e del processo di attaccamento: il terapeuta inserisce nel contesto interattivo esperienze, bisogni e paure dei partner. Funzione = aiutare il paziente ad avere percezioni più positive del partner. » Ristrutturare e dare forma all'interazione: il terapeuta supporta il paziente a chiarire posizioni attuali, a mettere in atto comportamenti in base a nuove emozioni e a produrre cambiamenti in modo poco doloroso. Funzione = chiarificare pattern negativi di interazione e creare nuovi dialoghi. Efficacia clinica. L'EFT è più efficace degli approcci cognitivo - comportamentali ed è ritenuta la migliore terapia di coppia. La qualità dell'alleanza è predittiva dell'outcome. La coppia appare impegnata nel miglioramento anche dopo la fine della terapia. Studi di follow- up suggeriscono che gli effetti del trattamento sono stabili. (Vd. caso clinico di Riccardo e Susanna-pag 91, 92, 93). Parte terza L'APPROCCIO PSICOANALITICO ASPETTI TRASVERSALI DEI MODELLI DI INTERVENTI SU BASE PSICOANALITICA IN AMBITO FAMILIARE Background teorico. Secondo Freud la psicoanalisi è un procedimento teorico per indagare i processi psichici e un metodo terapeutico per trattare i disturbi nevrotici. Dalle teorizzazioni di Freud si sono declinate molte correnti; solo se si tengono presenti i due aspetti fondamentali della sua definizione si può affrontare la problematica del background teorico dei modelli di normalità e patologia e quindi gli interventi in ambito familiare su base psicoanalitica. Tutti i modelli considerano importante per la comprensione del soggetto valutare l'individualità, la soggettività e le esperienze del soggetto anche all'intero della complessità della strutturazione familiare: nell’orientamento psicoanalitico ci si concentra sul paziente nella sua unità e specificità. Ogni paziente ha la sua personalità costruita in base alle sue caratteristiche e alle sue esperienze e tramite questa si relazione con i membri della famiglia e con il terapeuta. La terapia psicoanalitica familiare permette al mondo interno della famiglia-paziente di manifestarsi in un contesto dinamico di interazione psichica con lo psicologo; importanti sono l'empatia, il rispetto, l'umiltà, la comprensione e l'analisi del controtransfert. Nei vari modelli psicoanalitici vi sono alcuni concetti imprescindibili, anche se declinati in modo diverso da ogni teoria, accomunano le varie teorie: » inconscio: sia gli elementi consci che quelli inconsci influenzano le modalità di interazione e rappresentazione dell'individuo; concezione di inconscio diversa da quella concepita da Freud di contenitore di aspetti eliminati dalla coscienza » conflitto: inteso come polarità di tendenza opposte tra i membri e tra finalità, aspirazioni e risoluzioni all'interno della famiglia; » difese: meccanismi messi in atto quando l'individuo si sente minacciato da aspetti angoscianti del suo mondo interno o da bisogni ed esigenze inerenti alla relazione con la famiglia. La letteratura psicoanalitica ha sempre prestato attenzione al significato del contesto genitoriale e della famiglia, prima per il bambino e poi per l'adulto (vd. conflitto edipico e madre sufficientemente buona), ma l'interesse principale è sempre stato sulla componente intrapsichica del soggetto. Attualmente, vi sono due tipologie di lavori: 1. orientamento individualista: modelli di interpretazione e intervento del funzionamento di coppia, genitoriale o familiare che però vengono utilizzati per migliorare la comprensione del mondo intrapsichico dell'individuo; 2. orientamento familiare/relazionale: l'individuo con le sue modalità influenza la relazione con gli altri membri della famiglia e viceversa; non si rivolgono alla singola persona, al singolo paziente ma considerano che l'individuo abbia delle forti modalità di agire che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia da cui, a sua volta, viene influenzato infatti l'intervento non è per il singolo ma per la famiglia o un suo sottosistema. In questo modello si aggiunge la variabile della relazione e dell'influenza reciproca; questi interventi danno rilievo una parte all'individuo (individualità) e dall'altra alla famiglia nella sua complessità. Da questo background possono essere distinti 3 soggetti fondamentali a cui può essere rivolto l'intervento. 1. Le prime relazioni genitori-figli. Le prime relazioni madre-bambino e padre-bambino, a partire dalla concettualizzazione freudiana del complesso di Edipo, hanno costituito il nucleo di tutte le correnti psicoanalitiche; l'attenzione è stata posta sul modo in cui esse vengono rappresentate nel mondo interno del soggetto e sulla loro influenza nello sviluppo psichico individuale. Freud, infatti, si era concentrato sulla mente isolata, influenzata per lo più da dinamiche interne conflittuali, ponendo l'attenzione sul mondo pulsionale e sui desideri infantili. La visione si è poi spostata dal mondo interno del soggetto al ruolo fondamentale che hanno le rappresentazioni interne e le aspettative nel porsi in relazione agli altri (Vd. teorici delle relazioni oggettuali come Fairbairn, Klein e Bion e indipendenti britannici come Winnicott e Bolwby). Anche se vi è ancora la tendenza a considerare l'individualità del soggetto, un aspetto costante dell'individuo è definito come schema relazionale interno> la mente si sviluppa in continui adattamenti tra il soggetto e gli altri; lo stato interno dell'individuo si crea attraverso il rapporto con gli altri. Infatti, ognuno è impegnato a riposizionarsi in relazione agli altri di fronte a compiti evolutivi diversi. Anche se per alcuni autori le motivazioni che spingono l'individuo sono legate a compiti evolutivi interni (motivazioni emergenti), queste sono considerate suscettibili di modificazione sulla base della sintonizzazione affettiva con l'oggetto di riferimento. Vi sono modelli che pongono enfasi sugli affetti, sulla socializzazione e sull'intersoggettività: l'uomo diventa agente attivo in un sistema diadico di rappresentazioni e stati interni. Ognuno, all'interno delle relazioni e degli scambi affettivi, si crea aspettative su se stesso e acquisisce consapevolezza di sé e dei suoi stati interni. In alcuni approcci psicoanalitici, anche se non in tutti, vi sono aperture verso la prima infanzia e la coppia genitoriale. 2. La relazione di coppia. Amore romantico = amicizia + desiderio erotico in una relazione di gratificazione non incestuosa (Freud). La coppia e il legame sessuale sono stati oggetto di diverse concettualizzazioni psicoanalitiche > Freud! l'amore richiede una struttura dell'Io abbastanza forte; ha una funzione narcisistica e ha origine nella relazione madre-bambino; richiede l'affermazione dell'Io ideale attraverso la forza narcisistica che deriva dal partner; implica la necessità di una fusione di scopi libidici e una sintesi di questi con quelli aggressivi; richiede la rinuncia alle spinte edipiche. Per Freud per amare "normalmente" è necessario sintetizzare tenerezza (cure a livello corporeo e fisiologico da parte dell'oggetto primario) e sessualità. Quando le due componenti affettive e sessuali si semplificano l’amore romantico può rivolgersi verso oggetti extrafamiliari; quando invece questa sintesi non avviene gli individui non affettiva; mentre nelle donne un meccanismo simile viene evidenziato dalla comparsa di un potente attaccamento erotico verso l'analista. d) Incapacità di disinnamorarsi e terminare una relazione: Inteso come rifiuto tenace di accettare che l'altro non è più innamorato e ha posto fine alla relazione. Normalmente, alla fine di una relazione, l'innamoramento, quando uno dei partner della coppia non è più innamorato, pian piano scema. In questi soggetti, spesso nevrotici o borderline o con tratti psicotici, la tendenza è opposta: vi è un'intensificazione dell'amore e del desiderio verso chi non è più innamorato. Questa non accettazione è una difesa estrema nei confronti della rabbia dell'abbandono. Delegano la loro autostima e il loro equilibrio affettivo all'oggetto esterno, non tollerano le frustrazioni e le negano, per evitare di regredire a uno stato di rabbia assassina o suicidaria. L'intervento deve essere focalizzato sulla gestione della rabbia e del transfert erotico e maligno; spesso è sessuale. Il trattamento si basa sulla cura del transfert erotico maligno e delle implicazioni aggressive. e) Incapacità/impossibilità di sentirsi amati: Per poter essere amati ci deve essere una buona costanza del Sé e il raggiungimento del narcisismo secondario. Inoltre, è necessaria la capacità di essere umili e grati, di riconoscere il valore degli altri, tollerare l'invidia, gestire gli impulsi, saper accettare le imperfezioni e poter riparare ai torti. Molti narcisisti, paranoidi o schizoidi, anche se amati, non sanno sentirsi amati perché altrimenti rischierebbero di vedere il riflesso di loro stessi. Talvolta questa incapacità è accompagnata da un atteggiamento attivo di rifiuto o distruzione delle possibili relazioni (es. nel narcisismo maligno): queste persone distruggono e disprezzano l'amore con fredda distanza e idealizzano l'odio, si identificano con gli aspetti aggressivo- distruttivi e idealizzano gli oggetti interni cattivi. Questo è una difesa estrema dagli oggetti buoni che premono per la dipendenza e l'attaccamento. | soggetti affetti da narcisismo maligno in grado lieve percepiscono una dolorosa solitudine e un leggero senso di colpa conseguenti alla loro fredda rigidità nel distruggere le persone e i legami. Questi soggetti non ricorrono volontariamente alla terapia; spesso le coppie ricorrono al terapeuta per depressione reattiva nel partner narcisista. L'intervento risulta molto complesso e spesso mirato ad aumentare la consapevolezza e le risorse nel soggetto che manifesta depressione. 3. La coppia e la famiglia. I modelli di funzionamento psicoanalitico di funzionamento della coppia e della famiglia, pur condividendo delle ipotesi psicoanalitiche, trasformano alcune concettualizzazioni rapportandole a una nuova realtà, cioè quella relativa alla dimensione della relazione di coppia, delle relazioni familiari e della complessità dell'intera famiglia> quindi nonostante condividono alcuni aspetti della teoria psicoanalitica, formulano tutti ipotesi diversificate. Il filone maggiore ha iniziato a svilupparsi in Inghilterra negli anni '60; in Argentina già dagli anni '50 e in Italia questo modello non è molto noto ma un esempio proposto è l'approccio di Norsa e Zavattini. Tale teoria viene considerata la più utile per fornire la base per una comprensione del rapporto di coppia in ambito psicoanalitico. Il lavoro con la coppia coniugale proviene direttamente dai teorici delle relazioni oggettuali, come Fairbairn e Klein, che hanno influenzato notevolmente tutti gli studi successivi delle relazioni di coppia. La teoria delle relazioni oggettuali, considerata la più utile per fornire la base per una comprensione del rapporto di coppia in ambito psicoanalitico, viene privilegiata per due ragioni: a. perché è più adatta all'ampliamento delle relazioni di coppia e familiari b. per le tipologie di meccanismi di difesa che si privilegiano (scissione, proiezione, identificazione proiettiva). Si deve a Dicks la concezione precisa della teoria e della tecnica nell'ambito dell'intervento con le coppie. L'autore considera il matrimonio come una sorta di relazione terapeutica naturale da intendersi come campo di manifestazione delle relazioni oggettuali irrisolte. Ogni coniuge fa da contenitore di un oggetto interno del partner cui vengono affidati aspetti di sé. Teoria della tecnica> tutti gli autori che si immettono nell'ambito dell'intervento familiare su base psicoanalitica evidenziano l'importanza di alcuni principi fondamentali di tale tecnica (affetti, insight, relazione terapeutica nei suoi aspetti transferali e controtransferali) come fattori curativi del trattamento; tuttavia questi vengono reinterpretati relativamente alla specificità del contesto familiare. Definizione di famiglia sana e famiglia patologica tutti gli autori ipotizzano che una componente della psicopatologia familiare sia da attribuire a bisogni inconsci e a meccanismi di difesa che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia. Si parla di proiezione, esternalizzazione e identificazione proiettiva di bisogni e desideri di un partner nei confronti dell'altro. Nonostante questo ogni autore presenta dei modelli peculiari di funzionamento sano e/o psicopatologico. Metodi per diagnosticare la disfunzione o patologia e unità di interesse. Lo strumento principale per la diagnosi è lo scambio verbale sotto forma di colloquio, anche se svolgendo l'incontro tra due o più paziente contemporaneamente la conduzione non è quella classica. L'unità d'interesse può essere diadica, triadica o sistemica. Il momento diagnostico è separato del trattamento. Finalità del trattamento. La conclusione non viene prefissata ma dovrebbe derivare in accordo tra terapeuta e famiglia dal processo terapeutico. Scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, senza centrare l'attenzione solo sull'aspetto sintomatico o solo su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo conto dell'influenza del singolo e delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costituite all'interno della famiglia. Nello specifico cerca di aiutare le famiglie a condividere ed esprimere emozioni e stati affettivi, ad accettare e comunicare anche momenti di disagio e malessere. È fondamentale promuovere lo sviluppo di una migliore capacità di insight, di autoriflessione e di riflessione rispetto a come e perché certe cose succedono all'interno di quella famiglia o coppia. Struttura del processo terapeutico. Coppia o famiglia si riuniscono in uno spazio apposito con sedie disposte in modo da dare spazio a tutti i partecipanti; ogni seduta dura 45-50 minuti con frequenza settimanale. È una terapia a lungo termine, senza fine prefissata. Alcuni modelli privilegiano l'utilizzazione di più terapeuti. Le tecniche usate sono fondamentalmente quelle relative alle psicoterapie a orientamento psicoanalitico, e si differenziano terapie supportive ed espressive. | fattori di cambiamento sono rappresentati dall'interpretazione, dall'alleanza terapeutica e da altri concetti del trattamento psicoanalitico classico. ESEMPI DI MODELLI DI TERAPIE ESPRESSIVE IN AMBITO FAMILIARE IL MODELLO OBJECT RELATIONS FAMILY THERAPY DI DAVID E JILL S. SCHARFF Gli autori basano il loro orientamento sui contributi della teoria della suola inglese delle relazioni oggettuali, facendo riferimento in particolare a Fairbairn, ma anche alla Klein, Winnicott e Balint e riallacciandosi alle teorie di Bion e Foulkes. Cercano di costruire un ponte verso la terapia familiare. Background teorico. Secondo gli Scharff la terapia individuale e familiare di stampo psicoanalitico sono compatibili sia sul piano teorico che sul piano pratico, essendo collegate l'una all'altra nel setting clinico. Il concetto di base è che l'individuo nasce con una tendenza alla relazione e che meccanismi di proiezione, introiezione, scissione e identificazione proiettiva guidano non solo lo sviluppo individuale ma anche l'instaurarsi delle relazioni familiari e delle difficoltà che sorgono in esse. Per la creazione e il mantenimento del rapporto di coppia e familiare, per loro, sono fondamentali il costituirsi di uno spazio transazionale e una modalità di holding (nata dai concetti di Winnicott e Fairbairn). Secondo loro, il modello degli psicologi dell'Io è troppo intrapsichico per essere utile nell'ambito della famiglia; cercano quindi di teorizzare un modello psicoanalitico che si possa applicare alla famiglia. Tale modello tiene conto del ciclo di vita della famiglia, ma non è stato sottoposto a indagine empirica. La famiglia non è solo un insieme di individui, ma un sistema che comprende un insieme di relazioni che funzionano in maniera unica. Il modo in cui la famiglia funziona può supportare o ostruire il progresso della famiglia e dei suoi membri nelle fasi evolutive. Gli autori identificano i diversi stadi dello sviluppo della famiglia: il costruirsi della famiglia la famiglia in attesa del primo figlio la famiglia di fronte al bambino piccolo la famiglia di fronte al bambino di scuola elementare la famiglia di fronte all’adolescente e giovane adulto la famiglia di fronte ai figli ormai adulti npopopoa Gli autori vedono i figli in queste fasi come portatori di conflitti relativi alla teoria freudiana (es. conflitto edipico). Quindi, pur condividendo un approccio basato sulla teoria delle relazioni oggettuali, nella lettura del ciclo di vita della famiglia introducono per il figlio un punto di vista stadiale. Formazione della coppia: all'inizio la coppia costruisce una relazione idealizzata, che rimuove le relazioni oggettuali aggressive e rifiutanti presenti in ciascun partner. In un secondo momento, la relazione diventa più realistica (dall'illusione alla disillusione) e ogni partner si presenta all'altro nella sua totalità, come oggetto intero, con aspetti di identificazione proiettiva che possono palesare anche oggetti cattivi o scissi. Secondo gli Scharff, ognuno porta con sé il proprio mondo di oggetti interni e man mano che i membri della coppia si relazionano e comunicano attraverso il funzionamento del loro lo centrale a livello consapevole, gli oggetti scissi e repressi trovano una modalità di espressione e, tramite proiezioni e identificazioni, stabiliscono delle comunicazioni. Il ritorno delle componenti rifiutanti e il modo in cui interagiscono della relazione si stabilizza determinando la qualità a lungo termine della relazione. In un'unione funzionante, quindi in una famiglia sana, i partner sanno gestire gli stress e i momenti difficili, lavorando insieme. | due hanno personalità costruite da un lo centrale e quindi possono interagire a livello consapevole e senza conflitti; si percepiscono realisticamente, riuscendo a tollerare anche le parti più negative. Se ciò accade, vi è un sentimento di progettualità e accettazione del Sé, senso di fiducia reciproca che permette anche il riaffiorare degli aspetti rifiutati. Nel partner vengono proiettati aspetti di sé non accettati, che l'altro restituisce elaborati; ogni membro sperimenta questi aspetti nascosti e li continente, permettendo alla coppia di maturare. Se invece, controtransfert; non ci si rivolge al singolo ma a tutti il sistema. L'insight si verifica quando si può vedere insieme come il modo in cui la famiglia si relaziona con il terapeuta rifletta il transfert di sentimenti repressi e comportamenti che hanno le loro radici delle iniziali esperienze nella famiglia di origine. Il ripetersi di tali fenomeni nel setting consente a questi sentimenti e alle difese di diventare consci. La relazione terapeutica offre un ambiente simile a quello reale per permettere una tale elaborazione, ma il terapeuta con le sue conoscenze e le sue esperienze porta nella relazione una capacità di sostenere dolore, angosce, perdite che rende i membri capaci di confrontarsi con le loro difese e affrontare angosce come gruppo. Allora il gruppo può lavorare insieme sui fattori che ostacolano la crescita e sulle strategie cooperative. Lo scopo non è la risoluzione del sintomo ma la progressione e lo sviluppo di una capacità di lavorare insieme e differenziare e soddisfare i bisogni. Quando si lavora con la coppia il terapeuta deve oscillare tra holding contestuale della coppia, il mondo interno di ciascuno e le difficoltà che derivano dalle proiezioni e introiezioni del transfer focalizzato di un membro sull'altro. Se la coppia è capace di un holding reciproco positivo facilita l'investigazione degli aspetti inconsci. Solitamente la coppia si presenta con un holding minacciato da aspetti inconsci di introiezione e proiezione e ci si trova con transfert negativi di tipo rifiutante e persecutorio di un membro sull'altro. È importante identificare e sostenere le parti positive della relazione mentre si cerca di capire cosa interferisce sul mutuo sostegno. Le interpretazioni servono per far comprendere alla famiglia come fa a sostenere le angosce. Lo scopo è comprendere le relazioni oggettuali inconsce che interferiscono con lo sviluppo di relazioni oggettuali più mature. Difese contro un eccessivo controtransfert Il terapeuta può difendersi da un eccessivo controtransfert in diversi modi: » distanziarsi: si mantiene distante per evitare trappole immaginarie. Se il terapeuta lo fa inconsciamente vede cosa succede la famiglia ma non ne fa esperienza (sentirsi come un membro escluso). Questi sentimenti possono derivare da esperienze infantili. » interpretazioni non empatiche, aggressive e premature che possono distruggere il lavoro con la famiglia. » prendere le parti ed escludere le diadi: è dovuto all'incapacità del terapeuta di gestire vissuti relativi alle diadi. » semplificazione: perdita di comprensione profonda, mentre è necessario fare attenzione a tutti gli aspetti relazionali. Bisogna mantenere un'attenzione liberamente fluttuante, fornire una cornice flessibile, accogliere la famiglia, analizzare le resistenze e usare il qui ed ora. Vi sono quattro aree di intervento, ovvero commenti possono essere utili a organizzare la seduta; per dare supporto o avviso; per comprendere a livello superficiale o interpretativo; possono coinvolgere il transfert. IL MODELLO DI STANLEY RUSZCZYNSKY Lavora al Tavistock Center for Couple Relationship, un centro che si basa sulla teoria psicoanalitica e si occupa di relazioni coniugali e di coppia.; dunque riguarda lo studio e il training di interventi su tli tipi di relazione. Svolge attività per supportare e sviluppare le relazioni di coppia, training e consultazione per professionisti e ricerca basata sulla pratica delle modalità di intervento. Ruszczynsky ha pubblicato vari lavori su un modello di intervento nelle relazioni di coppia basato sulla classica teoria delle relazioni oggettuali. Background teorico Si basa sulla prospettiva delle relazioni oggettuali. La dinamica delle relazioni di coppia è rappresentata dalla tensione relativa al bisogno di individualità e relazione. L'indipendenza richiede la capacità di tollerare la conoscenza dei bisogni umani del partner per non essere respinto; la capacità di intimità si basa su un mutuo riconoscimento di autonomia e separatezza dell'altro. Questa capacità viene interpretata dall'autore in termini kleiniani. Secondo lui, è la preoccupazione per l'altro a determinare l'intimità, la quale deriva dalla posizione depressiva. Invece, se prevalgono modalità relazionali schizo-paranoidi l'altro viene visto come meno separato e la negazione della dipendenza spinge verso una relazione di tipo narcisistico. Un eccessivo bisogno di intimità può denunciare una modalità intrusiva di controllo, con possibili identificazioni proiettive; in queste coppie l'intimità prevede forte adesione di uno, mentre l'altro assume il ruolo di portatore di parti del Sé del partner e diventa estensione narcisista del primo. Il modello di Ruszczynsky ruota attorno alla nozione di identificazione proiettiva (Klein)> l’identificazione proiettiva può essere definita come fantasie inconsce che influenzano la modalità dell’uno di vivere nell'altro. Le persone che usano questa modalità vedono l'oggetto come possessore degli elementi che hanno proiettato, quindi hanno fantasie onnipotenti di possesso dell'oggetto. Secondo l'autore, le relazioni oggettuali narcisistiche derivano dall'identificazione proiettiva, che difende l'Io dalle angosce e dalla sua flessibilità. Tutte le coppie la usano in un certo grado e condividono l'incapacità di stare separate. La scelta del partner scaturisce dal gioco di proiezioni e del loro potenziale comunicativo, cioè la risonanza che hanno nell'altro (vd. conoscenza esperienziale di Bion). Definizione di famiglia sana vs famiglia patologica Ogni relazione di coppia è il prodotto di un sistema di identificazioni proiettive e introiettive; la natura e la qualità di tale relazione si basa sulla capacità della coppia di accettare le reciproche identificazioni proiettive. La coppia sana e/o funzionante è quella che presenta una certa flessibilità delle strutture difensive che permette che nuovi legami favoriscano una conoscenza di sé. All'interno delle relazioni di coppia l'autore distingue due categorie: *. coppie con stile schizo-paranoide: hanno angosce persecutorie, difese rigide e un uso eccessivo di scissione e proiezione; si assume l'altro selezionando alcune parti, non nella sua totalità. Infine hanno una capacità limitata di pensare e coppie con stile depressivo: maggior consapevolezza degli aspetti buoni e cattivi dell'altro, angosce di perdita e danneggiamento, difese ossessive e capacità di tolleranza. Indicazioni per il trattamento. Questo modello risulta efficace quando nella coppia è presente un movimento verso la posizione depressiva, che permette un certo grado di tolleranza. Queste riescono a tollerare la separatezza, le preoccupazioni e le responsabilità reciproche. L'interpretazione è centrata sull'interazione della coppia e grazie a questo processi di autoconoscenza i partner possono essere aiutati a ridurre meccanismi proiettivi e accompagnati nell'elaborazione di modelli più realistici che permettono loro di sviluppare l'intimità. Soggetti narcisisti e borderline sono incapaci di mantenere una relazione e con questi pazienti è più efficace la terapia individuale intensiva. Normalità e patologia. L'intervento comprende una fase di consultazione e una di terapia separate. Lo scopo della consultazione è di dare senso a ciò che sta accadendo e trovare un modo per andare avanti; dura da uno a tre incontri di un'ora e un quarto. Per la diagnosi si usa il colloquio clinico che serve al terapeuta a definire le dinamiche inconsce della coppia. Vengono indagati la natura dell'angoscia, i meccanismi di difesa e la loro flessibilità e il tipo di relazione oggettuale. Questi aspetti servono per verificare quanto è primitiva la relazione. Nelle coppie con stile depressivo l'angoscia è di tipo depressivo (no paura della perdita dell'oggetto), le difese sono maniacali e ossessive, le relazioni oggettuali sono più complesse e l'oggetto è percepito come intero e separato; ci sono degli slittamenti fluttuanti nella posizione schizo-paranoide. Nelle coppie schizo-paranoidi l'angoscia è persecutoria, viene usata la scissione e l'identificazione proiettiva e l'idealizzazione/svalutazione; le relazioni oggettuali sono di tipo narcisistico e l'oggetto è parziale con confusione dei confini dell'Io; è rigida e non permette il passaggio alla posizione depressiva. Setting. Partecipano entrambi i partner; le sedute sono da un'ora con un unico terapeuta a cadenza settimanale. È una terapia a lungo termine senza conclusione prefissata. Si vuol fornire un setting in cui entrambi i partner vengano aiutati a esplorare la loro relazione, capire le difficoltà e cambiare; si esplorano sia aspetti consci che inconsci (terapia analitica). È la coppia stessa a essere considerata paziente e l'interpretazione riguarda la natura della relazione. Tecniche. Il compito è l'analisi e l'interpretazione delle dinamiche inconsce per permettere l'insight e lo sviluppo di una maggiore conoscenza di sé all'interno della relazione di coppia. Secondo l'autore, l'interpretazione è preceduta e seguita da una serie di attività cliniche essenziali che costituiscono l'attività ermeneutica: ascolto, osservazione, commento favoriscono un nuovo collegamento per il paziente e la risposta del paziente dà una valutazione dell'interpretazione. Viene posta grande enfasi alla comprensione delle relazioni transferali e controtransferali, intese come riedizioni delle relazioni oggettuali interne; sono fonte di insight e consapevolezza. Il terapeuta può osservare e analizzare la relazione di transfert della coppia nei suoi confronti e la relazione di transfert interna alla coppia. Per dare un'interpretazione interna alla coppia è necessario che la coppia sia capace di una sana ambivalenza che permetta ai partner di riconoscere le proprie responsabilità, oltre che capacità di gestire l'angoscia, preoccuparsi per l'altro, contenere le sue proiezioni (posizione depressiva). Se invece la coppia è in posizione schizo-paranoide l'interpretazione si deve focalizzare sul transfert sul terapeuta, perché hanno un rifiuto difensivo della conoscenza. Fattori di cambiamento Se l'interpretazione riesce a connettere diverse esperienze dell'incontro, può spostare il paziente verso una posizione depressiva. Più la relazione è difensiva, più la coppia tenterà di mantenersi nel sistema di proiezioni, perciò si deve cercare di aiutarla a riconoscere gli aspetti di sé proiettati nell'altro. Nella terapia di coppia è auspicabile che l’interpretazione si collochi nella relazione con lo psicoterapeuta come comprensione di come la coppia funziona in relazione al terapeuta stesso; in quanto la relazione della coppia influenza il processo di interpretazione. IL MODELLO NORSA-ZAVATTINI Sono psicoanalisti dell’International Psychoanalytical Association e hanno lavorato in ambito clinico del lavoro con la coppia. Background teorico Il transfert può essere: » di coppia: la relazione di coppia diventa scenario ideale per la relazione di transfert; entrambi i partner vengono modificati dalle proiezioni dell'altro e si assiste all'attualizzazione dei MOI nella relazione. La coppia innesca un transfert naturale: il terapeuta deve mostrare, con l'interpretazione, quanto sia attuale una particolare dinamica infantile del paziente e quanto le proiezioni influiscano l'altro. Spesso lascia silenti alcune dinamiche che invece emergono nel transfert verso il terapeuta. » sulla coppia terapeutica: è un parametro importante per valutare le rappresentazioni diadiche e triadiche. Le proiezioni sui singoli terapeuti possono essere categoriali (il terapueta è protettivo) ma anche diadiche, in cui entrambi i terapeuti vengono investiti di significati affettivi. La relazione terapeutica può anche far emergere rappresentazioni triangolari. Il transfert può avere due valenze, una positiva (il terapeuta e l'intervento è vissuto con aspettative di aiuto) o negativa (la coppia si difende svalutando la terapia). Le interpretazioni delle dinamiche transferali sono volte a condurre gli individui al raggiungimento della capacità autoriflessiva, della capacità di accettare la raggiunta dimensione triangolare della relazione; È possibile anche che uno dei due partner fruisca più dell'altro delle interpretazioni dei terapeuti. Fattori di cambiamento. Il cambiamento avviene a livello di ristrutturazioni del mondo interno dei due coniugi. Attraverso la comprensione dell'intreccio relazionale tra partner, il trattamento consente ai pazienti di decolludere e di gestire attraverso una modalità maggiormente consapevole la sofferenza intrinseca alla domanda di aiuto. Ipotesi di linea evolutiva nella rappresentazione della coppia e della famiglia. I modelli si fondano soprattutto sul paradigma delle relazioni oggettuali, mentre è stato dato poco spazio a un modello di rappresentazioni interne che tenga conto di un'evoluzione stadiale. La teoria stadiale è tradizionalmente legata al punto di vista pulsionale e strutturale, poco capace di interpretare le dinamiche di coppia e familiari, ma d'altra parte consentirebbe un'interpretazione più ampia e articolata del funzionamento della coppia e della famiglia. L'ipotesi di base rimane quella per cui ogni membro della famiglia ha rappresentazioni dell'altro e delle relazioni che hanno componenti inconsce e influiscono sulle modalità con cui le relazioni si costituiscono e si sviluppano; i meccanismi di difesa sono la scissione, proiezione e identificazioni proiettiva, idealizzazione e svalutazione, ma potrebbero esserci anche meccanismi di esteriorizzazione e spostamento. Per quanto riguarda le rappresentazioni, un approccio stadiale permette di vedere a quale stadio di sviluppo si situa la relazione oggettuale di ciascun partner nei confronti dell'altro (edipico, simbiotico, adolescenziale, genitale). La teoria di A. Freud sul funzionamento stadiale può essere utile per vedere se ciascun membro ha raggiunto uno stadio stadiale come singolo e nella rappresentazione del partner; se le rappresentazioni inconsce e i desideri siano allo stesso livello; se la dinamica relazionale si situa a un livello genitoriale precedente. Inoltre, sarebbe importante ipotizzare una linea evolutiva di rappresentazione della coppia e della famiglia. Il bambino crescendo si costruisce un'immagine della relazione di coppia legata allo stadio evolutivo che sta attraversando. Il momento in cui il bambino riconosce la coppia è un momento importante nello sviluppo, in quanto da qui si sviluppa la personalità dell'individuo e l'organizzazione delle rappresentazioni dei legami successivi > per Freud questo passaggio è il complesso edipico+> il bambino per arrivare al possesso della madre deve procedere attraverso l'eliminazione del padre. > Melanie Klein: riprende il concetto di complesso edipico e aggiunge come non soltanto l'angoscia di castrazione tende a inibire l'agito del bambino, ma anche la capacità di amare i genitori la capacità di tollerare la frustrazione. + altri autori come BRitton e Emde affermano come il complesso edipico sia connotato dal senso di esclusione vissuto dal bambino ovvero nella difficoltà di concepire che la madre non è un proprio possesso ma che in realtà vi è anche una relazione di coppia dei genitori in cui lui non può essere coinvolto. Il bambino deve accettare il rapporto tra i genitori e il fatto che rimarrà sempre escluso da alcune relazioni. Per Fisher, il matrimonio è l'erede della tensione edipica nel quale si può riavere l’incontro originale del bambino con la madre e l'eventuale figlio potrebbe essere vissuto come disturbante nella relazione di coppia. > secondo Di Ceglie il sentimento di esclusione può risultare tollerabile solo attraverso la fantasia di creare o distruggere nuove coppie che rappresentano la coppia genitoriale originale che non potrebbe altrimenti essere controllata. In questo approccio teorico la tecnica di intervento è quella dell'analisi classica individuale, in cui si dà grande enfasi al transfert e al controtransfert nel riconoscere le problematiche del complesso edipico come "oggetto interno". MODELLI SUPPORTIVI I modelli di intervento familiare polarizzano l'attenzione sul disagio come espressione di una difficoltà relazionale, in cui sono coinvolti aspetti consci e inconsci. Il disagio, nelle varie prospettive teoriche, viene inserito in una complessità di significati collegata alla realtà intrapsichica delle relazioni familiari. Gli interventi possono essere definiti lungo un continuum espressivo-supportivo, in base alle finalità e alle tecniche usate. O Interventi espressivi: conducono il paziente a una ristrutturazione della personalità e a una soluzione più adeguata dei conflitti, in una prospettiva evolutiva, cambiando il mondo delle rappresentazioni oggettuali e del Sé, operando nel profondo. Richiedono al terapeuta un training psicoanalitico personale per riuscire a tollerare il transfert e il controtransfert. DO Interventi supportivi: accompagnano il soggetto in un percorso gli obiettivi sono prefissati e mirati, gli interventi restano più vicino alla consapevolezza e alla situazione attuale, fornendo un supporto emotivo. Si cerca di potenziare l'alleanza terapeutica attraverso l'impiego del "noi" o riconoscendo capacità maggiori del soggetto. Possono essere brevi ma di solito sono terapie a lungo termine e la conclusione non è prefissata. All’estremo opposto degli interventi con la famiglia ci sono: » Counselling: Si differenzia dai modelli di intervento in psicologia clinica sia per la scelta di specifiche procedure sia perché si rivolge soprattutto alle persone relativamente privi di disturbi; gli psicologi di counselling possono sia diagnosticare e assistere individui sia gruppi relativamente ai loro problemi. Lo scopo del counseling è aiutare i soggetti ad affrontare le difficoltà della vita con la finalità di prevenire lo sviluppo di disturbi gravi e di migliorare il funzionamento personale e la soddisfazione nella vita. In ambito matrimoniale lavora con le coppie e con le famiglie per assisterle nelle difficoltà nelle relazioni (comunicazione, risoluzione dei conflitti, fiducia..); si basa sulla comunicazione verbale, sull'aiutare il cliente a riflettere sulle proprie parti sane ed evolutive, su aspetti consapevoli. » Guidance: insieme di interventi in cui vengono dati consigli ai genitori per sostenerlo nel ruolo educativo. È difficile distinguere tra terapie supportive e counseling, mentre esiste una differenza discriminante tra psicoterapie espressive e counseling. | risultati della ricerca empirica in psicoterapia hanno evidenziato che le terapie in ambito psicoanalitico hanno sempre sia interventi supportivi che interpretativi, ma cambia lo spazio dato a uno o all'altro; inoltre l'alleanza terapeutica e gli interventi di sostegno, più che l'interpretazione, sono fattori di miglioramento comune a tutti i tipi di modello di intervento. L'intervento di sostegno solitamente è applicato nell’ambito della terapia individuale ma può essere anche esteso al campo familiare e coppia sia coniugale sia genitoriale. Secondo Novalis, Rojcewicz e Peele (1993) e Misch (2000) gli interventi di sostegno impiegano tecniche che appartengono a diverse scuole psicoterapeutiche> dunque non esiste un'unica modalità per la loro manualizzazione. Aspetti condivisi di principi teorici e teoria della tecnica tra terapia supportiva ed espressiva: 1. Ipotizzano che la teoria psicoanalitica mantenga un elevato potere esplicativo sia del funzionamento individuale che della famiglia e che la comprensione dell'intervento è rivolto sia l’intero sistema che alle sue sottoparti. La famiglia, come totalità, è un insieme diverso delle singole parti, questo implica la necessità di comprendere anche la singolarità. L'individuo inoltre ha modalità “forti” di agire che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia viceversa. Inoltre il livello raggiunto nella comprensione dell’individuo in quanto membro della famiglia non è lo stesso che si raggiunge nella terapia individuale. 2. Condividono aspetti base della teoria psicoanalitica: — considerano la persona intera, non come espressione del sintomo; — ipotizzano l'influenza di aspetti consci e inconsci sulla modalità di relazionarsi e rappresentarsi le relazioni; — fanno riferimento alle relazioni iniziali genitore-bambino ed evidenziano come si costruiscono rappresentazioni relative all'intero sistema; — ipotizzano che le relazioni passate sono presenti nel mondo interno dei soggetti; — danno importanza alle relazioni con la madre e con il padre. 3. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione attuale con gli altri membri e che le strategie di esternalizzazione di bisogni sono una componente fondamentale del relazionarsi nel contesto familiare. 4. Lo scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è: — accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, tenendo conto sia dell'influenza del singolo sia della relazione e dei significati consci e inconsci del relazionarsi; — aiutare le persone a risolvere i problemi che li hanno portati al trattamento — aiutare ciascun membro a migliorare le capacità di dare un nome ai sentimenti e a esserne consapevoli; — aiutarlo a produrre connessioni tra pensieri ed emozioni; accrescere la capacità di autoriflessione; — rendere attivi i membri della famiglia dando loro l'opportunità ad agire insieme affinché vengano messe in atto nuove modalità di rapportarsi. Il lavoro supportivo su base psicoanalitica con i genitori. L'espressione coppia genitoriale è diversa da coppia coniugale: » Coppia genitoriale =ha il compito di parenting, accudimento, gestire, accudire e allevare i figli mantenendo il loro benessere fisico e psicologico » Coppia coniugale= ha lo scopo di provvedere alla propria soddisfazione. Nella realtà succede però di frequente che all'interno del ruolo genitoriale vengano gestiti aspetti che riguardano la relazione di coppia; quindi le distinzioni non sono immediate. Nel co-parenting, spesso finalizzato alla prevenzione, l'attività riguarda modi differenti di guardare alla gestione familiare e all'educazione dei figli da parte dei genitori. Ogni volta che un minore presenta un problema, viene implicato un qualche approccio anche alle figure genitoriali, in quanto i genitori sono parte integrante del soggetto in età evolutiva: nessun bambino può essere accostato per un qualche tipo di contatto psicologico clinico senza il consenso dei genitori; sia per fattori di tipo legale sia perché il genitore nell'età evolutiva del figlio è parte integrante della sua vita. Background teorico Vi sono tre tipologie di approccio con i genitori: a) Coinvolgimento dei genitori all'interno del processo diagnostico col bambino: colloqui con i genitori per ricavare informazioni anamnestiche, contestuali e relazionali; lo scopo è giungere un assessment del bambino nei suoi differenti aspetti. b) Sostegno alla terapia individuale dei figli: è necessario, di fianco a un intervento del bambino, supportare e accompagnare i genitori nei mutamenti che il trattamento può comportare per il figlio; altrimenti si rischia l'interruzione prematura del percorso stesso. c) Sostegno dei genitori: serve se i genitori si sentono inadeguati nel compito di parenting. Questo tipo di interventi è di tipo supportivo a livello di coppia genitoriale. Può rimanere a se stante o essere associato a sedute con il bambino. Le sedute durano 45-50 minuti e la conclusione è fissata in comune accord li incontri possono essere settimanali, quindicinali o più raramente mensili. L'intervento che verrà proposto riguarda principalmente elementi supporti rispetto a quelli interpretativo-espressivi; quindi non consiste in guidance (consigli ai genitori) e né in un counseling ma rimanda a terapie supportive su base psicoanalitica. Indicazioni per il trattamento. Il terapeuta focalizza la terapia sul problema che è in primis riconosciuto dai genitori e lo verbalizza. Si aiutano le persone indirettamente, ma il focus è differente e quindi il contratto è diverso. Questa terapia lavora solo con i genitori; offre un sostegno al loro disagio nei conforti del malessere del figlio. Un lavoro supportivo con i genitori è auspicabile quando: e il disagio è vissuto come un problema di parenting nei confronti del figlio; il disagio riguarda il non saper gestire la loro relazione e i loro vissuti nei confronti del figlio; *. i genitori non si presentano per un malessere che riguarda la loro relazione, ma per un problema che avvertono relativo al figlio; e i genitori sono consapevoli e pronti ad accettare la sofferenza, la difficoltà e il disagio riguardo il problema del figlio. Le coppie genitoriali non funzionanti sono quelle in cui almeno uno dei due ha una psicopatologia; la relazione manifesta problematicità; la crisi è a livello di coppia genitoriale; il figlio ha uno specifico problema. Un'attività di supporto ai genitori è necessaria nei momenti di crisi dovuta a malattie, lutti..; in corrispondenza a passaggi evolutivi del figlio; nei casi in cui il figlio presenta una problematicità. Questo modello di lavoro con i genitori e fa riferimento a un'impostazione stadiale che tenga conto dell'età biologica e dello stadio evolutivo del figlio, ma anche quello della coppia e dei singoli rispetto alla comprensione del bambino. Questa terapia lavora solo con i genitori e offre sostegno al loro disagio relativo al malessere dei figli. Il primo passo evolutivo in cui il bambino è presente è la gravidanza e già da questo momento si possono presentare dei problemi nei genitori. Per ogni successiva fase evolutiva i genitori possono essere preoccupati per la gestione e sentirsi inadeguati rispetto al bambino. Tutte le tappe sono riconducibili alle fasi psicoanalitiche (separazione-individuazione, orale, anale, edipica, latenza, adolescenza, giovane adulto). In Italia, l'età scolare, rispetto alle altre fasi, ha una richiesta maggiore d’interventi. Metodi per la diagnosi Nel lavoro con i genitori ci si deve appellare alle parti adulte e responsabili dei genitori, alle loro risorse di comprensione e capacità genitoriale. Si deve valutare se la coppia genitoriale è così disturbata da non poter espletare le sue funzioni o se sia incapace di accettare qualsiasi cambiamento in quanto rappresenta un pericolo. In particolare, bisogna prendere in considerazione lo sviluppo delle relazioni oggettuali dei genitori nel rapporto con il figlio e valutare la capacità dei genitori di identificarsi con le esigenze del figlio nei diversi momenti evolutivi; può accadere che i genitori siano impreparati a rivisitare il loro passato che, al posto di essere fonte di sicurezza, diventa una barriera> Fraiberg parla di “fantasmi delle nursery” intesi come i visitatori che vengono dal passato rimosso dei genitori; quando il fantasma si intromette con il figlio la relazione è compromessa). Finalità del trattamento Lo scopo del lavoro supportivo è accogliere la sofferenza della coppia genitoriale, senza focalizzarsi solo sull'aspetto sintomatico o su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo quindi conto anche delle relazioni e i significati consci e non delle modalità relazionali. Si devono aiutare i genitori a: - risolvere i problemi; - migliorare la capacità di dare nome ai sentimenti nei confronti dei figli e di riconoscerli; - produrre delle connessioni tra episodi diversi della vita del bambino; - accrescere la capacità di autoriflessione e domandarsi cosa e perché sta accadendo; - diventare attivi e confrontarsi con nuove modalità di pensiero. Il lavoro supportivo che il genitore accetta di fare con il terapeuta nasce da un'esigenza di riparazione a causa del loro ruolo che li porta a sentire poco positivi e fallimentare. Dunque il terapeuta cerca di contenere i genitori con un'attenzione premurosa; si fa riferimento al concetto reverie riflessiva di Bion secondo la quale la sofferenza nella mente del terapeuta può essere restituita alla famiglia in modo più digeribile. Il setting è uno spazio di condivisione della sofferenza, di conferme e contenimento dei comportamenti e delle rappresentazioni; dà un senso di sicurezza e competenza ai genitori. Questo sistema di supporto offre uno spazio di condivisione della sofferenza genitoriale, di contenimento e di atteggiamenti e comportamenti nei confronti del figlio. Struttura del processo terapeutico La teoria psicoanalitica mantiene un elevato potere esplicativo anche nel caso del lavoro supportivo con genitori ipotizzando che il bambino abbia delle modalità forti di agire che influenzano la relazione con i genitori e viceversa; il bambino non viene considerato come espressione di un sintomo dunque si cerca di allargare il focus dell’attenzione del genitore e quindi non limitarsi soltanto all'aspetto sintomatico. La formulazione del caso: il clinico deve capire se e quanto la coppia vuole accostare il disagio del figlio a un lavoro su di sé e capire quanto la situazione che si trova ad affrontare necessiti di questo interventi. La teoria della tecnica: viene data importanza agli affetti, alla riflessione e all'insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi del trattamento; viene valorizzata l'attenzione liberamente fluttuante e vengono accolte le angosce e la sofferenza dei genitori (=stessi principi della tecnica psicoanalitica). Si deve sempre tenere presente il contesto sociale e ambientale in cui la famiglia è inserita. Il clinico deve accertarsi che la coppia funzioni come coppia genitoriale e che vi siano delle risorse; se ci sono delle parti patologiche sia a livello individuale che di coppia devono essere riconosciute. Viene data importanza all'hic et nunc-> il focus dell'intervento è il presente e il funzionamento di tutti i giorni; l'oggetto di interesse è la quotidianità e le abilità interpersonali e di coping che vengono messe in atto in quel momento. Il clinico accoglie la coppia con empatia ed entra in relazione con loro; poi attraverso la comprensione cerca di coinvolgere entrambi i genitori in un processo volto al cambiamento. Si fa un'idea della complessità delle relazioni e dei desideri anche inconsci di ognuno e li contiene dentro di sé (= holding di Winnicott); il sostenere è terapeutico in sé, ancor prima dell'interpretazione. Questo lavoro consente ai genitori di entrare in contatto con parti del proprio funzionamento appena al di fuori della consapevolezza, attraverso tecniche di chiarificazione e verbalizzazione. La tecnica: nel lavoro supportivo, il clinico incoraggia i genitori a sviluppare e accrescere la propria empatia. La gestione del figlio deve emergere da obiettivi condividi; per fare ciò il terapeuta deve allearsi con l'Io osservante della coppia. Fondamentale è il rapporto di fiducia e l'instaurarsi dell'alleanza terapeutica in quanto garantiscono continuità ed efficacia alla terapia. Il transfert non è interpretativo ma viene “gestito”. La coppia in seduta può parlare di quello che vuole, come nel modello psicoanalitico. Nel corso del lavoro con i genitori può rendersi necessario comunicare con le persone e le strutture vicine al bambino come ad esempio la scuola. MODELLI SPECIFICI DI INTERVENTO: LA RELAZIONE MADRE-BAMBINO Processo e struttura del sistema di interazione madre-bambino. Lo sviluppo del bambino è caratterizzato dall'evoluzione delle sue abilità espressive e le prime relazioni influenzano lo sviluppo successivo del bambino, quindi la presenza di problemi relazionali è strettamente legata alla possibilità che insorgano difficoltà nello sviluppo. | problemi che il bambino non è in grado di esprimere verbalmente si manifestano sotto forma di disagio e che in alcuni casi riflettono la difficoltà nella relazione genitore-bambino. Il bambino e il caregiver sono parte dell'interazione stessa e si influenzano mediante meccanismi di regolazione reciproca, quindi la diagnosi deve prendere in considerazione questa dinamica. Il modello transazionale descrive il processo attraverso il quale due individui entrano in relazione, cambiano e si influenzano reciprocamente e la struttura del sistema. Considera lo sviluppo del bambino come il prodotto dell'interazione di fattori individuali ed esperienziali, e considera il contesto importante perché può modificare il fenotipo. Bambino ed esperienza sono interdipendenti ed entrambi possono sé stessa e del figlio. Così lo psicologo mostra alla madre le capacità interattive del bambino e gli eventuali limiti affinché lei possa aiutarlo. o Il secondo prevede l'interazione genitore-bambino come ingresso nel sistema: il comportamento interattivo manifesto ha la funzione di tornare direttamente alle rappresentazioni e ai ricordi della madre collegati con quanto esperito. o Il terzo ha come ingresso nel sistema le rappresentazioni del terapeuta: il focus dell'attenzione è rivolto alla soggettività del clinico che mette in atto la propria esperienza interiore del bambino, per capirlo appieno. Attraverso il comportamento manifesto del clinico, la madre tende a sperimentare se stessa in una relazione in cui sono presenti alleanza di rivendica positiva e l’attenzione positiva o Le rappresentazioni (immaginate) del bambino come ingresso nel sistema> questi influenzeranno il comportamento manifesto della madre e di conseguenza quelli del bambino. I modelli che hanno come obiettivo quello di modificare i comportamenti interattivi manifesti, usano come ingresso: 1. Il comportamento manifesto della madre (avendo come presupposto un elevata reciprocità nell'interazione con la diade)> Stern fa riferimento al modello di McDonough secondo il quale il terapeuta cerca di rinforzare positivamente i comportamenti materni appropriati perché possano riemergere nel repertorio della paziente. Questo modello è indirizzato soprattutto alle diadi svantaggiate e uno dei prerequisiti e la costruzione e il mantenimento di una buona alleanza terapeutica 2. Modello sviluppato a Losanna che è sia sistemico sia una terapia familiare: il focus è l'organizzazione dei comportamenti interattivi di tutti i membri della famiglia. Il gruppo di Losanna ha creato un particolare setting che permette di vedere come tutta la famiglia entra in relazione. Le fasi di questo modello sono: — creare un'alleanza terapeutica — creare una “cornice fisica per le interazioni” > in modo tale che i processi relazionali vengano controllati all’interno di un setting fisico e temporale prestabilito; viene presentato un pattern simile allo Strange Situation Procedure — prevede il cambiamento delle interazioni familiari attraverso la modificazione della struttura e del contesto familiare (questa corrisponde alla fase centrale per l'approccio psicoanalitico) Sameroff (2004), a causa della difficoltà di pianificare un intervento, cioè di scegliere un focus, propone un'ulteriore classificazione, che parte dall'analisi dei punti di forza e debolezza del sistema al fine di focalizzare i target specifici su cui lavorare; i target definiti dall'autore sono le cosiddette “tre t”: * Remediation: ha lo scopo di cambiare il comportamento del bambino per adattarlo alle preesistenti abilità di cura della famiglia. Tale strategia solitamente è svolta al di fuori del sistema familiare. È consigliato quando le aspettative e le richieste rivolte al bambino sono adeguate; riscontra una maggiore efficacia quando l'intervento è limitato nel tempo e la famiglia supporta il bambino. | cambiamenti nel comportamento del bambino possono modificare le rappresentazioni dei genitori. e Redefinition: lo scopo è la ridefinizione delle credenze e delle aspettative dei genitori in modo da favorire comportamenti di parenting più appropriati; tale strategia è consigliata quando le rappresentazioni della famiglia non sono adeguate (es. bambini con handicap). Questo tipo di intervento può essere rivolto direttamente a rappresentazioni che essa ha del proprio vissuto ridefinendo il bambino come il proprio. Il cambiamento delle credenze consente al genitore di utilizzare con successo le abilità di parenting che già possiede. e Reeducation: l'obiettivo è fornire al genitore o all'intera famiglia delle conoscenze rispetto al bambino e a specifiche abilità di parenting; spesso è utilizzato in condizioni di rischio socio-emotivo. Interventi che fanno parte di questa categoria sono il programma Steps Toward Effective Enjoyable Parenting (STEEP) e l’Interaction Guidance Alcuni esempi di intervento madre-bambino Psychodynamically Informed Intervention. Questo modello di intervento si basa sulle interazioni faccia a faccia e attribuisce molta importanza ai processi di regolazione reciproca interattivi e del Sé; la regolazione interattiva è una dinamica bidirezionale in cui ciascun partner aggiusta il proprio e l'altrui comportamento. Si usano studi microanalitici per esaminare momento per momento l'interazione madre-bambino codificandone tutti i comportamenti durante il gioco faccia a faccia nei primi mesi (5-9) per cogliere le microstrutture dei pattern relazionali del Sé e dell'interazione. Inizialmente vi è un contatto attraverso una conversazione telefonica di 15-20 minuti nel quale viene accennato il problema sollecitato dalla madre e il tipo di approccio terapeutico della video registrazione; poi successivamente avviene il primo incontro che si svolge in laboratorio in cui il bambino e i genitori vengono fatti interagire faccia a faccia e vengono videoregistrati; le uniche soluzioni date sono quelle di comportarsi come se il bambino fosse a casa. Il terapeuta indaga il livello di attenzione, di arousal e il tipo di emozioni mentre riguarda il video; una volta rivisti e codificati vengono fatti vedere ai genitori spiegandone i micromomenti dell'interazione positivi e negativi e rivelando i pattern specifici di interazione. Il terapeuta indaga emozioni della madre e quello che crede che il bambino abbia sentito. Gli aspetti relazionali positivi vengono enfatizzati, cercando si insegnare alla madre di inferire come l'interazione si sviluppa. La funzione del terapeuta è quella di mostrare come si manifesta il bambino nell'interazione attraverso ad esempio il tono vocale, le espressioni facciali, le pause e anche di favorire la consapevolezza nel genitore sulle abilità del figlio. L'obiettivo è di aumentare la consapevolezza dei comportamenti non verbali favorendo la capacità di insight del genitore nello stabilire collegamento tra la propria storia e quella che si osserva. Waoch, Waio and Wonder (WWW). Intervento che parte dalla teoria dell'attaccamento facendo riferimento in particolare a Bowlby sull’attaccamento sicuro. Ha come obiettivo quello di aiutare i genitori e i bambini a scoprire il modo migliore per loro di entrare in relazione, per prevenire la trasmissione intergenerazionale di pattern di attaccamento insicuro; lo scopo è ridurre i problemi presentati dal bambino, aumentare la fiducia del genitore nelle proprie capacità, di gestire i problemi e ridurre lo stress associato al parenting. Il bambino per fare questa terapia doveva avere almeno 4-6 mesi, età in cui doveva essere in grado di regolare i suoi stati emotivi e comportamentali. Per metà sessione il genitore gioca con il bambino senza prendere l'iniziativa e osserva, aspetta e si pone degli interrogativi; vengono messi a diposizione dei mattoncini che possono essere manipolati dal bambino. Il ruolo dello psicologo è meno interattivo, chiede solo alla madre di osservare, aspettare e farsi delle domande sul bambino. Nell'altra metà sessione, il genitore parla di quello che ha osservato del comportamento del bambino e dell'esperienza; ciò rende maggiormente consapevole il genitore anche senza intervenire con consigli. In questo tipo di lavoro, a differenza della psicoterapia dinamica madre-figlio classica, il lavoro avviene tra genitore e terapeuta> il bambino viene considerata la motivazione al cambiamento. CEF Inoervenoion Enory: interazioni triadiche. È un modello praticato presso il Centre for Family Studies che considera la totalità dell'interazione genitore-bambino (play dialooue) che si estende su vari livelli. Gli aspetti fondamentali del sistema sono la totalità (complesso di scambi facciali, verbali, fisici tra i membri) e la gerarchia (modalità di comunicazione, es. holding e namely). Nelel relazioni disturbate può fallire la capacità di un genitore di fornire un corretto holding/framing oppure il bambino non è ancora pronto a risponde; per questi motivi è importante che ci sia una buona alleanza è un ordine di gerarchia tra le parti che assicuri l'autonomia dei vari sottosistemi. Le sedute si possono svolgere in diversi modi: — feeding: il genitore nutre il bambino; ci sono due terapeuti: un terapeuta osserva nella stanza in cui ci sono il genitore e il bambino mentre un altro terapeuta osserva dietro lo specchio unidrezionale; — play dialooue: il bambino è preso in braccio dalla madre, poi dal padre, poi dal clinico (estraneo) — interazioni tra bambino e consulente, terapeuta e famiglia in momenti di gioco e di pasto: un supervisore valuta le interazioni; — osservazione delle videoregistrazioni delle interazioni e discussione sotto la guida del terapeuta Il gruppo è considerato nella sua totalità, crea un'alleanza, è focalizzato sul raggiungimento del benessere del bambino. Il terapeuta svolge molte funzioni tra cui funge da sottosistema e introduce il consulente, mentre i genitori assolvono il ruolo di introdurre il terapeuta e il consulente come sottoinsiemi e inoltre mettono in atto le loro modalità di prendersi cura del bambino e di assumere le decisioni sotto osservazione. Il consulente e il supervisore sono un sottosistema composto, co- organizzano un contesto per lo sviluppo di terapeuta, genitori e bambino, contestualizzano l'interazione come una cornice dinamica per favorire l'autonomia. Parte quarta L'EFFICACIA DEGLI INTERVENTI IN AMBITO FAMILIARE Le dimensioni dello studio degli interventi in ambito familiare Disturbi e interventi nell'ambito della famiglia. Gli interventi effettuati attraverso il parent training comportamentale e la terapia familiare, basata su principi cognitivo-comportamentali, danno buoni risultati sui disruptives behaviours, poiché sono in grado di promuovere la qualità delle relazioni genitori-bambino e la buona riuscita del co-parenting; funzionano anche per i disturbi d'ansia e la depressione in quanto i genitori imparano a sostenere i bambini nell'utilizzo delle abilità di coping. Gli interventi incentrati sulla famiglia, in particolare di stampo cognitivo-comportamentale, producono esiti paragonabili a quelli degli interventi orientati all'individuo. Gli interventi di tipo sistemico portano a un miglioramento nelle relazioni familiari nei tossicodipendenti e li aiutano a mantenere un sano stile di vita e una riduzione della dipendenza. | programmi terapeutici di tipo sistemico si distinguono in: — Multisistemici: intervento con individui, coppie, famiglie e rete di servizi; — Multimodali: comprendono interventi di tipo sia psicosociale che farmacologico. Le terapie familiari sviluppate per il trattamento delle dipendenze hanno alcune o tutte queste componenti: strategie attive per il coinvolgimento di tutti i membri e per mantenere un'alleanza positiva; tecniche per aiutare i membri della famiglia a Tuttavia, la terapia familiare non risulta più efficace quando la valutazione si misura in una prospettiva a lungo termine. | limiti riguardano la ristretta gamma di tipologie di disturbi nella casistica considerata e la difficoltà di provare l'efficacia delle terapie a base psicoanalitica rispetto a quelle cognitivo-comportamentali. Terapia di coppia sistemica Vs. non sistemica. Wampler (1982) ha condotto una metanalisi riguardante le ricerche che usano il Couple Communication Prooram (CCP)> È una procedura strutturata di 12 ore con lo scopo di insegnare abilità comunicative alle coppie. Le misurazioni erano self-report e venivano analizzati separatamente rispetto a quelle comportamentali (osservazioni). | risultati mostrano che non c'è nessuna differenza tra il CCP e l'assenza di trattamento nel pre-test; nel post- test le coppie con CCP subito dopo il trattamento avevano punteggi leggermente più alti rispetto alle coppie che avevano usato programmi alternativi per le misure self-report; invece l'effect size sulle misure comportamentali post-test mostra che il CCP ha un forte impatto rispetto agli altri trattamenti. Il CCP ha un effetto ampiamente positivo sulle abilità comunicative all'interno della coppia. Emerse che i è una differenza tra le misure del comportamento osservato e quelle autoriferite. Questo può essere dato dal fatto che le coppie riportano di aver acquisito abilità comunicative nella pratica clinica, ma non nelle situazioni quotidiane; oppure un'altra spiegazione è data dal fatto che le coppie scettiche preferiscono "aspettare e vedere" rispetto all'efficacia. Un ulteriore risultato è la riduzione degli effetti positivi del CCP quando confortato con un gruppo di controllo rispetto quando è considerato da solo. Terapia sistemica di coppia Vs. familiare. Giblin, Sprenkle e Sheehan mettono a confronto interventi pre-matrimoniali, matrimoniali e familiari; in particolare, paragonano il programma rivolto a diadi genitori-figli (> PARD=Parent-Adolescent Relathionship Develompment > è un programma finalizzato alle abilità relazionali) con un altro sulle famiglie (> UU= Understanding Us+> orientato alla soddisfazione percepita); comunque valorizzano la partecipazione dell'intera famiglia per favorire i processi relazionali. Diverse terapie di coppia non sistemiche. Hahlweg e Markman (1988) hanno applicato una metanalisi sugli outcome della Behaviorale Marital Therapy (BMT) e quelli derivati dalle terapie familiari: la BMT è più efficace nel ridurre lo stress coniugale rispetto ai gruppi in cui non venga svolto alcun trattamento; i miglioramenti conseguiti con la BMT rimangono stabili per almeno un anno. Plattor (1990) confronta gli effetti di training comunicativi e quelli della marital therapy, entrambi cognitivamente orientati, e non trova differenze significative nell’efficacia rispetto alla risoluzione del distress di coppia. Dunn e Schwebel (1995) confrontano BMT (apprendimento di abilità) con l'efficacia della marital therapy, della marital therapy cognitivo-comportamentale (apprendimento di nuovi comportamenti), e della marital therapy orientata all'insight (maggior capacità di ingsight). | risultati mostrano che tutti e tre i programmi di marital therapy producono effetti significativi sul comportamento dei membri dopo la terapia, sia per gli aspetti cognitivi che per quelli affettivi. Tutti e tre gli approcci promuovono cambiamenti significativi nelle coppie, senza differenze di efficacia dei singoli programmi. Tutti e tre gli approcci hanno impatti significati sulla qualità del funzionamento generale. Terapia familiari sistemiche. Con lo studio metanalitico di Markus, Lange e Pettigrew emerge che l'effetto della terapia familiare aumenta durante il primo anno successivo al trattamento, ma diminuisce a partire dai 18 mesi dal termine della terapia. La family therapy ha un effetto più forte 10 mesi dopo la conclusione; è quindi più efficace rispetto ad altri trattamenti a un anno dalla fine del trattamento per poi rimanere consistente per altri 6 mesi, ma poi l'effetto decresce.