MODELLI E STRUMENTI DI INTERVENTO NELLA SANIT, Appunti di Economia Sanitaria

Scarica MODELLI E STRUMENTI DI INTERVENTO NELLA SANIT e più Appunti in PDF di Economia Sanitaria solo su Docsity! Salute e sanità pubblica Una popolazione non è la somma degli individui, ha degli approcci particolari. Esame: prova in itinere 26/01/2022, tre domande aperte. ART. 32 costituzione della repubblica italiana —> La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. Per noi come operatori e cittadini vuol dire avere accesso ad un Sistema Sanitario organizzato in un certo modo. Si ha una sensazione di distacco dalla normativa, quindi pare poco impattante nella nostra realtà, in realtà è una percezione scorretta, perché spesso le cose che dobbiamo fare e gli obiettivi da raggiungere, dipendono da qualcosa che è stato scritto dalla legge. Salute/Health —> OMS dice che la salute non è assenza malattia, ma è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. l’erogazione e la tutela di salute di una popolazione sono un bene teorico, ma in realtà sono un bene materiale = la salute è condizionabile dalle risorse economiche a disposizione. Il concetto di erogazione di prestazioni sanitarie a fronte delle risorse economiche è un discorso complesso. Nel nostro mondo le prestazioni sanitarie vengono considerate gratuite, ma si tratta di un errore di percezione. Soldi e salute non vengono messi sullo stesso piano. “Stato di completo”—> non è una parola adatta perché nel 1948, la popolazione non invecchiava come adesso. Il processo attuale di invecchiamento comporta un aumento delle malattie cronico-degenerative. Dal punto di vista dell’organizzazione dei servizi, questi sono soggetti che tendenzialmente una volta presi in carico dal SSN, ci rimangono, perché restano malati ad oltranza. Le malattie infettive possono mettere in difficoltà le aziende dal punto di vista della magnitudo. Invece le cronico-degenerative dal punto di vista di sostenibilità nel tempo. Molte delle malattie cronico-degenerative hanno una caratteristica: durante la sua vita, questa persona svolge le ADL in modo quasi normale e hanno delle relazioni funzionali. Questo soggetti sono quindi malati, secondo la definizione di OMS. La definizione di malato dal punto di vista economico ed organizzativo ha impatti importanti: spostare il range di ipertensione, si spostano migliaia di persone dallo stato di sano allo stato di ammalato. Tutte le volte che si prendono decisioni di principio rispetto a interventi di tipo sanitario, spostiamo le risorse all’interno del sistema sanitario nazionale. P.e. è compito di un servizio sanitario tutelare il dolore? Da qualche anno il SSN predispone l’analgesia durante il parto. Uscendo dal modello teorico, la definizione di salute dell’OMS presenta dei limiti. —> salute come capacità di adattamento in un ambiente p.e. diabetico che ha una vita dignitosa. Il mondo della salute è fortemente condizionato da valutazioni di tipo economico. NB: Affinché una prestazione entri nel SSN deve avere un’importante base scientifica —> c’è un mondo dietro ai prodotti farmaceutici (non farmaci), legati sia all’utilità che al prezzo. “Il trucco della bellezza”= campagne di marketing delle aziende di prodotti di bellezza. Economia farmaceutica: i migliori farmaci su cui investire sono i FANS, le statine e i farmaci anti-tumorali, si evitano gli antibiotici per l’antibioticoresistenza e per la tossicità. —> se cambia il range di colesterolemia, allora si vendono molte più statine. La percezione che abbiamo di un bene, anche del bene salute, non è uguale per tutte le persone, dipende dalla propria esperienza. Quindi affezionarsi o odiare un brand, dipende dall’esperienza. Noi facciamo parte del brand del nostro ospedale. La salute è un brand a cui si lega un immaginario sbagliato. Concezione della salute non centrata sulla malattia. La salute è un problema del SSN —> ma la tutela della salute non è solo un problema del SSN, anche del sistema economico. Quindi salute non è solo erogare prestazioni, ma un medium in cui vivere migliora o peggiora la salute. La sanità pubblica è un connubio tra diverse risorse di altre scienze, la medicina clinica e la medicina preventiva. Il benessere socio-culturale è indicatore di benessere della popolazione. Rischio individuale e rischio attribuibile di popolazione —> se uno fuma, il rischio degli esposti è piccolo, ma siccome siamo tanti, il rischio si moltiplica. Questo ragionamento si può ampliare all’inquinamento: molti esposti e basso rischio. I determinanti della salute Se i fattori di rischio non sono modificabili, allora si passa a una prevenzione secondaria —> screening. È difficile eseguire una prevenzione primaria (tumore alla mammella e famigliarità). Il fattore di rischio principale di una malattia permette di orientare i programmi che si mettono in campo per contrastare una certa malattia —> se il fattore di rischio rientra nelle lifestyle o altre, allora si può investire. In generale è complesso investire sui determinanti della salute in termini di prevenzione. Quanto si spende in prevenzione? 4-5%. È un piccolo investimento. Lo screening della mammella dai 45 anni in su perché farlo a gente più giovane sarebbe uno “spreco” di risorse che costano. —> le risorse non sono infinte, quindi si gioca sulle maggiori probabilità che rendono sostenibile lo screening. È un mix tra EBM, valutazioni economiche ed etiche. Si tratta di una serie di scelte. Siamo in un sistema universalistico, ognuno paga allo stesso modo, aldilà del rischio individuale. È compito di un SSN rispondere a malattia secondaria ad atto illegale o volontario? Quali sono i determinanti della salute e quanto pesano (dato americano)? I medical care sono solo il 25%, ma più della metà delle cause che influenza la salute della popolazione, sono le caratteristiche sociali, il 25% sono i comportamenti e un piccola parte la genetica e la biologia. Finché non si può modificare il gene, non può essere così determinante. Un altro determinante di cui si parla poco è l’health literacy: —> a capacità di un soggetto di decretare le informazioni sanitarie, ma in modo da comprenderle e metterle in atto per proteggere la propria salute. Non bisogna pensare che visto che noi lo sappiamo, anche i nostri parenti lo possano capire allo stesso modo. —> dare per scontato che la popolazione capisse cosa stavamo dicendo. Nelle teorie medico-paziente, si racconta dell’asimmetria informativa, cioè: c’è uno spazio tra il pz e il professionista sanitario, che è legato ad un percorso. Il problema è che molte volte, anche in buona fede, abbiamo un approccio comunicativa paternalistico. Soprattutto le fasce più deboli della popolazione non esprimono la domanda. avere un approccio terapeutico. —> si modificano la mortalità/letalità e la sopravvivenza. Se prendo una popolazione che non ha mai avuto screening, l’incidenza di quella popolazione cresce, ma non è una vera crescita dell’incidenza, semplicemente non si sapeva. = anticipazione diagnostica, perché non ha modo di modificare l’incidenza, trova chi è già malato. —> se devo scegliere tra falso positivo e falso negativo, meglio il falso positivo, ma devono essere il minor numero possibile. Il cancro di intervallo arriva all’evidenza tra due screening —> come si calcola il tempo che intercorre tra due screening? Viene parametro in base alla risoluzione di lettura della macchina e il tempo che serve per far aumentare di un minimo la grandezza del tumore che altrimenti non sarebbe visibile. La prevenzione terziaria: è un insieme di attività, interventi ed opere attuati con il fine di limitare la progressione delle malattie migliorandone l’esito ed evitando la comparsa di complicanze tardive. - Riabilitazione - Prevenzione delle recidive I tumori si prestano per avere una prevenzione secondaria perché ho tempo prima che si presenti la malattia, invece le malattie infettive non hanno una fase di latenza lunga. LABEL, NUDGE O TAX Label: dare più informazioni vuol dire fare una scelta consapevole. Se il sapere una cosa fosse l’unico determinante e fare/non fare un certo comportamento, probabilmente non ci sarebbero grossi problemi di salute pubblica. Inoltre questo approccio presuppone che le campagne informative siano l’unica cosa da fare, poi l’utente decide (no norma o incentivo). Gli approcci label sono stati utilizzati molto per le campagne di natura alimentare: approccio decrittino, qualitativo, calorico. Questo approccio funziona bene se le persone sono già predisposte a questo tipo di approccio, perché interessate. Nudge: incentivi di tipo economico, sgravi, ma funzionano solo sul breve tempo o nel primo periodo di esposizione (economico) —> aumento in busta, per un primo periodo è un benefit, poi diventa lo stipendio base, quindi si continua a richiedere incentivi. Il sistema del benefit è articolato. Tax: concetto che non lavora sull’utente, ma sul produttore, chi eroga. Parte dal presupposto che dice che l’azienda che produce comportamenti nocivi, ottiene un benefit economico, invece lo Stato percepisce un danno (malattia..) che dovrà pagare. Quindi sul benefit aziendale si propone una tassa (sugai tax). Si tratta di un intervento economico a livello di norma: qual è la problematica? Si tratta solo di un ristoro economico, per ottenere un risultato, quanto deve essere tassato il prodotto? Se l’aumento è irrisorio, al cittadino non cambia niente, non modifica il behaviour. Per poter ottenere una modifica sostanziale dovrebbe essere economicamente poco appetibile. Modelli dei sistemi di tutela della salute —> non esiste concettualmente un modello giusto o un modello sbagliato (universalistico/tedesco/americano). Ilm modello è per definizione una convenzione, si tratta di una cosa che una popolazione/stato applica con impatti di diverso tipo. Inoltre i modelli come tali che saranno presentati non sono più come le teorie dicono, si sono evoluti in modo e hanno interagito tra di loro, contaminandosi. I sistemi di tutela della salute non esistono da sempre, non son obbligatori, non è detto che ci debbano essere. I sistemi nascono in modo “casuale”, (p.e. luoghi ospitali costruiti lungo il cammino che facevano i pellegrini —> concilio di Nicea). Gli Stati nascono dopo e si preoccupano della salute dal punto di vista normativo, sopratutto riguardo alle malattie infettive. Lungo una linea del tempo, prima erano le famiglie, la chiesa e gli istituti a occuparsi di salute, poi lo stato. Il nostro SSN è molto giovane e potrebbe cambiare in futuro perché le strutture socioeconomiche cambiano e anche la richiesta epidemiologica. Dichiarazione universale di Alma Ata sull’Asssistenza sanitaria primaria 1978 —> è un diritto! (Vedi articoli). Un SSN comprende tutte le organizzazioni, istituzioni e ricerche finalizzate ad attività il cui obiettivo primario è il miglioramento della salute. Tutte le attività il cui fine primario è promuovere, ristabilì o mantenere la salute. Quali sono le finalità di un servizio sanitario? - Promuovere e migliorare la salute della popolazione assistita - Prevenire la morte - Guarire le malattie - Alleviare la sofferenza —> prima era a pagamento (p.e. parto in analgesia, terapia del dolore), rientra nei LEA solo se è presentato nella sua lista di compiti e doveri. - Impedire la cronicità —> nel modello americano non è detto che sia il suo compito - Fornire una protezione finanziaria per i costi della malattia —> se si risponde si, modello Beveridge, se si risponde no, modello americano. L’incertezza è il modello tedesco. La domanda fondamentale che orienta la strutturazione e la tipologia del modello è il concetto di protezione finanziaria riguardo ai costi della malattia. - Soddisfare le aspettative della popolazione —> non si parla di un oggetto, le aspettative in campo sanitario sono complesse, perché non sempre rispondono alle caratteristiche tecniche della qualità della prestazione, perché chi li riceve, non essendo in grado di capire la qualità tecniche della prestazione, esamina ciò che può capire, ossia la qualità accessoria (gentilezza, luogo). —> I SSN nascono disegnati intorno al medico, è il centro, poi arrivano el professioni sanitarie. Poi evolvono e il SSN si disegna intorno alle organizzazioni sanitarie. Ora il SSN è evoluto ed è centrato sul paziente. Quando incentro il SSN sul paziente, la soddisfazione delle aspettative della popolazione devono essere soddisfatte. MODELLO UNIVERSALISTICO (modello inglese, Beveridge) il modello vuole rispondere ai bisogni della popolazione attraverso i SSN. Si erogano prestazioni senza differenza (sesso, reddito..). - Offerte di un accesso libero e universale. Universalità—> termine del dizionario del diritto. Accessibilità —> termine del dizionario di organizzazione. P.e.—> chiamare con una ricetta e ti danno appuntamento l’anno prossimo, non è problema di diritto, ma di accessibilità. - Il finanziamento deriva dal prelievo fiscale basato non sul rischio, ma sul reddito, per cui il rischio di avere accesso ad una prestazione è ridistribuito sull’intera popolazione. Nel modello universalistico la prestazione viene pagata prima attraverso un prelievo che non tiene conto della probabilità di avere quella prestazione, ma dipende dal reddito. (p.e. fumatore/non fumatore) —> il contrario del modello a libero mercato. —> paga di più chi guadagna di più, non chi ha il rischio maggiore di accedere alla prestazione. - infrastrutture di proprietà dello stato —> erogatore pubblico delle prestazioni - Politiche operative determinate e controllate dallo stato NHS (national Health service) —> Vantaggio - É garantito a tutti senza discriminazioni lo stesso livello di assistenza sanitaria in base ai bisogni. Svantaggi - è poco sostenibile economicamente, abuso nell’accesso alle prestazioni sanitarie se manca un “governo della domanda”. —> non essendoci una relazione diretta tra pagamento e welfare, non si sa quanto spendiamo: trattamento gratuito in fase di erogazione —> o l’ho già pagato con le tasse o qualcuno l’ha pagato per me. Questa mancata percezione del costo della salute, porta a sprechi. La grande richiesta di prestazioni comporta una diminuzione della qualità delle prestazioni, perché le risorse sono limitate —> tanto personale che eroga tante prestazioni di minor qualità. NB: quelli che pagano di più sono i lavoratori, quindi la popolazione attiva, ma gli anziani accedono di più ai servizi: se la popolazione è fatta a “triangolo” è sostenibile, se aumentano gli anziani è difficile rendere il SSN sostenibile. —> PROBLEMI: qualità e sostenibilità. MODELLO BASATO SUL LIBERO MERCATO (modello wild west, USA pre Obama) il modello risponde ai bisogni tramite assicurazioni o acquisto diretto di prestazioni. La salute in un modello a lieto mercato non è considerata tanto un diritto collettivo, ma un collettivo individuale. La tutela quindi non è affidata allo Stato o alla collettività, ma è un bene proprio = sono io, singolo soggetto che a seconda delle mie possibilità decido cosa fare. È una scelta lasciata alla propria volontà. —> se non voglio contrarre un’assicurazione non si è obbligati, il prelievo fiscale del SSN universalistico è obbligatoria. Il pagamento cash delle prestazioni sanitarie costa molto. Le assicurazioni funzionano come ogni tipo di assicurazione —> stima del rischio. (p.e. assicurazione della macchina: classe di rischio). In quel mondo è giusto così perché il rischio è individuale: l’assicurazione deve capire quanto sarà il pagamento proporzionale della persona e del suo rischio. Poi la persona decide che cosa assicurare —> trapianti, dialisi.. non esistono i LEA. Non solo si sceglie cosa tutelare, ma anche dove: si paga anche in base alla struttura. —> scelta volontaria sulla tutela della propria salute. —> è pensato rispetto ad un’unità di successo, cambia quando l’unità di successo è condizionata dal numero di risorse messe a disposizione. COSTI DIRETTI: sono i costi organizzativi che hanno consentito di effettuare l'intervento. Si dividono in: • Costi fissi: costi indipendenti dalla "quantità di prodotto" ottenuto (es. la struttura di un ambulatori o alcuni servizi collegati alla sua gestione) • Costi variabili: costi direttamente correlati alla "quantità di prodotto" ottenuto (es. materiale di consumo, ore lavorative del personale) COSTI SOSTENUTI DAI PAZIENTI / FAMIGLIARI: possono essere diretti (es. costo della prestazione sanitaria) o indiretti (es. mancato guadagno per assenza dal lavoro, danno psicologico). COSTI ESTERNI AL SETTORE SANITARIO: ricadute economiche positive o negative su altri settori produttivi, circa 11% del PIL è generato dalla filiera che vive attorno alla sanità. TECNICHE DI VALUTAZIONE ECONOMICA ANALISI DEL COSTO SOCIALE DELLE MALATTIE: peso economico di una malattia per la società nel suo complesso —> soprattutto quando ho scarsità di risorse, sposto le risorse su quelle malattie che hanno maggiore impatto e sono più remunerative. Visto che la sanità non è gratuita, chi investe su una malattia che ha un basso riscontro nella popolazione (malattia rara)? Il mondo del business non può sostenere la produzione di un farmaco che poi dovrà vendere a peso d’oro. ANALISI DI MINIMIZZAZIONE DEI COSTI: scelta della "produzione" che, a pari effetto, ha un costo minore. Parte dal presupposto che l'efficacia di una prestazione resterà invariata, ma aumenta l'efficienza del processo. —> interventi che mirano a valutare quanto si possa migliorare il processo in termini di efficienza di ciò he stiamo facendo. Analisi costi-benefici: quando gli esiti non sono paragonabili, in qualche modo si fanno delle analisi costo-beneficio, in cui il costo è uguale, ma poi si calcolo il costo del capitale umano (vita vissuta in stato di benessere) Analisi costo-utilità: calcola gli anni di vita guadagnati come qualità di vita. Finanziamento Pubblico: spesa a carico dello Stato —> tipico dei sistemi universalistici - direttamente da governo, con fondi provenienti dalle imposte di reddito (non varia in funzione alla probabilità di aver bisogno di una certa prestazione, ma varia in base al reddito), obbligatorio - Gratuito in fase di erogazione - Attraverso l’assicurazione sociale o il fondo malattie - I soldi raccolti dalle tasse e poi suddivisi in base alle priorità. Per la sanità si divide in quota capitaria: lo Stato dà X denaro per ogni residente in regione per erogazione di LEA. La quota viene definita in fase di contrattazione Stato-regione. La QC è fissa, ma non è uguale, viene calcolata aggiustandola in base ad alcune variabili epidemiologiche p.e. regione Liguria che ha un elevato indice di vecchiaia, la probabilità che questa regione abbia un consumo più elevato della QC è un dato di fatto; quindi, in qualche modo vengono aggiustate per rispondere alle variazione regionali. La QC viene girata alle regioni che devono erogare i LEA, ma possono organizzarsi liberamente per modo di erogare le prestazioni. La QC è erogata per regione di residenza, qualora avessi bisogno di una prestazione LEA che viene erogata in un’altra regione (contingenza o eccellenza) si assiste ad un fenomeno in cui ad intervalli regolari i DRG erogati per cittadini non di residenza, vengono accreditati alla regione di appartenenza dei pazienti. Avere in regione dei centri di eccellenza significa attrarre la mobilità attiva —> indicatore di performance dei reparti. LEA: evidenze scientifiche, efficace e appropriata, economicamente vantaggiosa. Legislazione concorrente: stato e regioni per quanto riguarda la sanità Mobilità passiva: pazienti che si fanno fare prestazione da un’altra parte. Privato: spesa a carico del cittadino - indirettamente attraverso assicurazioni private - Attraverso forme di contribuzione diretta L’erogazione dei LEA poi può avvenire tramite: - Pubblico - Privato-accreditato: il modello lombardo che divide i controllori (ATS) e gli erogatori (ASST e ospedali privati). L’accreditamento di un privato è legato alla concorrenza: se aumento gli erogatori, aumento la concorrenza tra i provider. P.e.: L’accreditamento può di alcuni posti letto, 20 posti letto in DRG (come il pubblico) e gli altri solventi. Autorizzazione (abbiamo i parametri tecnici) —> accreditare vuol dire erogare servizi per conto del SSN. Indicatore casemix: nel fare benchmarketing bisogna anche aggiustare la statistica, perché ci sono dei bias di performance. NB: gli erogatori di diritto pubblico, anche in regione Lombardia, hanno l’obbligo di pareggio di bilancio e qualora ci fosse un surplus di bilancio, la differenza tra pubblico e privato è che qui viene diviso tra gli azionisti, nel pubblico invece viene lasciato, ma c’è l’obbligo di investimento nella struttura. NB: L’impegno economico non significa più lunga aspettativa di vita, infatti nel range di poche migliaia di euro, ci sono degli interventi di natura primaria che portano a un miglioramento dell’aspettativa di vita. (Campagna di prevenzione e vaccinazione). Health population: - La genetica e la biologia hanno poco significato come determinati di salute - Comportamenti di salute: - Accesso alle cure: - Total ecology: l’insieme di caratteristiche sociali ed economiche, culturali. —> la salute delle popolazioni non dipende solo dall’impatto delle prestazioni sanitarie. Una popolazione invecchiata porta con sé cronicità e multipatologia, non è solo arrivata la cronicità, ma si tratta di complessità. La. Crescita delle conoscenze comporta anche una maggiore richiesta di prestazioni sanitarie. Estensione a tutti di copertura sanitaria Offerta: la tecnologia costa e genera costi. Siccome la domanda di salute della popolazione è illimitata, la creazione di nuove strutture incrementa la domanda stessa.