Nefrologia - Glomerulonefriti e patologie tubulari. Sapienza, Canale B - IV Anno, Schemi e mappe concettuali di Nefrologia

Scarica Nefrologia - Glomerulonefriti e patologie tubulari. Sapienza, Canale B - IV Anno e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Nefrologia solo su Docsity! 1- Nefrologia La nefrologia e’ lo studio del rene, ed il suo approfondimento per mezzo di; * Esamiematochimici * Esami strumentali * Esame del sedimento urinario * Biopsia renale > rappresenta il mezzo piu’ efficace per la diagnosi di patologie renali Tale disciplina si interseca quindi con altre specializzazioni, aiutando la determinazione del danno renale da un punto di vista: * Eziologico * Patogenetico * Anatomopatologico * Clinico Nella pratica la prevenzione riveste un ruolo importante nella misura di modifiche comportamentali atte a prevenire esposizioni a condizioni nefro-tossiche 0 nefro-lesive Il rene e’ un organo pari e simmetrico retro-peritoneale, formato da un porzione esterna (corticale) ed una interna (midollare), adibito a funzione emuntoria del sangue (con coinvolgimento sistemico). L’unita funzionale e’ rappresentata dal nefirone, organizzato in strutture vascolari specializzate racciuse in un sistema capsulare di filtraggio altamente selettivo. In questa struttura ritroviamo molte cellule specializzate come podociti, periciti, capillari modificati, determinate composizioni interstiziali, . In questo quadro fisiologico impostiamo la funzionalità renale (ovvero la sua capacita’ filtrante), stabilita” ad un valore medio di 80-120. Per comprendere questo valore figuriamoci un paziente di 30 anni sano a cui attribuiamo una funzionalità renale = 100 punti; Fisiologicamente tale soggetto presenterà una perdita di 1 punto di funzionalità renale ogni anno, quindi un soggetto che nel range di massima funzione renale fisiologica sperimenta un danno renale, andrà inevitabilmente incontro ad un’ingravescenza della condizione con l’aumento di eta’. Rifacendosi all’anatomia del rene possiamo classificare le nefropatie in: 1. Nefropatie glomerulari 2. Nefropatia vasale 3. Nefropatia tubulare 4. Nefropatia interstiziale Nella valutazione di un paziente con sospetta nefropatia, possiamo prendere in considerazione: 1. Valore della cratinina (0.7-1.2) > Valore da rapportare al singolo soggetto, calcolabile per mezzo della formula di Cockcrofi-Gault e clearance della creatinina. 2. Sintomi > Dolore / Disturbi della minzione / Sintomi extra-renali 3. Segni > Edema declive / Vascultiti / Alterazioni alla P4 sistemica **Alterazioni della minzione 1. Ritmo 1. Pollachiuria > aumento del ritmo di mizione 2. Nicturia > aumentata minzione notturna 2. Volume 1. Oliguria + riduzione (< 500 "/iie) 2. Anuria — riduzione sotto i 50 "e 3. Poliuria > aumento sopra i 3 '/tie Possiamo distinguervi: 1. Diuresi idrica — perdita in assenza di soluti 2. Diuresi osmostica + perdita con aggiunta di soluto (elettroliti per lo piu’) 3. Composizione 1. Proteinuria (presenza di proteine Riflette lo stato della sistema di filtrazione (alterazioni a podociti/membrana basale/...); E? rilevante caratterizzarla quantitivamente (soglia = 20"8/u > quindi 150"8/4ie). Si ricordino gravidanza (> qnt plasma) e sforzo fisico come condizioni di fisiologica manifestaizone di proteinuria 2. Ematuria (presenza di sangue) 1. Macro-ematuria 2. Micro-ematuria 3. Urine purulente (presenza di pus) 4. Chiluria (presenza di lipidi Formazione degli immuno-complessi Il meccanismo immunologico alla base del processo patogenetico, e’ la formazione di immunocomplessi. Questo processo puo” prendere forma in diversi modi; * G.N. da immuno-complessi circolanti Si basa sull’identificazione di immuno-complessi circolanti aventi stesso antigene / stesse specificita’ anticorpali dei depositi glomerulari. Possiamo vedere tale processo prendere forma in alcune patologie come: 1. Malattia acuta da siero Determinata dall’iniezioni di proteine sieriche eterologhe nel coniglio; L’eliminazione dell’antigene procede in 3 fasi: Diffusione antigene Normale elimnazione Formazione di immuno-complessi AI VI/VII giorno inizia la formazione di immuno-complessi con eccesso di antigene (nasso P.M. e pertanto di difficile rimozione fagocitosi-mediata), che inizieranno a depositarsi nel glomerulo; Nella processione vedremo la formazione di immuno-complesso ad eccesso di anticorpo e quindi piu’ facilmente rimovibili. WI 2. Malattia cronica da siero Si determina con le continua somministrazione di proteine sieriche eterologhe. In questa forma di G.N. il danno si manifesta in funzione del rapporto tra antigene ed anticorpo nell’immuno-complesso; L’eccesso di antigene comportera’ la formazione di immuno-complessi solubili (di difficile fagocitosi, a basso P.M.). Andiamo incontro a due tipi diversi di danno (in funzione della localizzazione): 1. Lesioni glomerulali membranose + Localizzazione sub-epiteliale 2. Lesioni glomerulari membrno-proliferative > Localizz. mesangiale e sub-epiteliale * G.N. da immuno-complessi formati in situ (glomerulo) Gli immuno-complessi in questo caso vanno a formarsi gia’ nel sito glomerulare; l’antigene lo figuriamo come circolante, fino al suo intrappolamento in posizione glomerulare, dove avviene la reazione con l’anticorpo. Nel processo entrano in gioco alcuni fattori favorenti la genesi dell’immuno-complesso: © Alterata funzione del mesangio © Maggior affinita’ degli antigeni cationici alle strutture anioniche glomerulari © Azione di cross-attivazione di antigeni verso strutture glomerulari © Alterata distribuzione delle ariche elettriche in endotelio / lamina rara / epitelio La deposizione di antigene puo” avvenire da parte di antigeni autologi come eterologhi; » Eterologhi * GN diHevmann * G.N membranosa + lesione analoga a (1.1) con ispessimento della membrana basale glomerulare / minima infiltrazione — proliferazione / =» Autologhi * Sindrome di Goodpasture — corrispettivo umano della G.N. da anticorpi anti- membrana basale glomerulare * GN post-streptococcica + Ipotizzando un legame diretto antigene-glomerulo. * G.N. da ipersensibilita’ cellulo-mediata Cellule T e macrofagi esprimenti HLA-DR sono normalmente presenti nei glomeruli, assieme ad un corredo di cellule residenti () esprimenti integrine ed altre moleole proprie die pattern d’adesione. o G.N. a lesioni minime — il coinvolgimento dei cellule-T e’ stato dimostrato in casi di co-infezione con Morbillovirus, il quale sopprime la risposta T e induce un attenusi della sidrome nefropatica © GN pauci-sintomtiche > manifesto il contributo di macrofagi e cellule-T * Meccanismi di progressione del danno L’estensione del danno alle strutture distali rispetto al glomerulo, e’ un processo scatenato dall’alterazione dell’equilibrio tra meccanismi d’offesa e sistemi di difesa; Uno sbilanciamento a favore dei primi comportera’ progressione del danno, a favore dei secondi invece la risoluzione del processo flogistico. 1. Progressione del danno glomerulare E? espressione dell’azione di: o o o Cellule T (predominanza “cellulo-mediata” quindi DHT) Produzione di anticorpi Risposta allergica Nelle glomerulonefriti primitive, il fattore iniziale che scatena la cascata patogenetica e’ rappresentato dalla formazione dell’immunocomplesso in situ glomerulare / deposizione dell’immunocompesso circolante; Avviato il processo ci sono altri fattori che possono concorrere all'evoluzione dello stesso: » Dislipidemia » Ipertensione arteriosa = Sequele infiammatorie al danno renale *Un’ipotesi guarda al ruolo dei podociti; si guarda al momento in cui, poco dopo la lesione iniziale, avviene il distacco dei podociti con il conseguente denudamento della parete vascolare ed adesione alla parete stessa della capsula di Bowmann. Venendo meno le unita” fomenti sostegno al glomerulo le stesse anse glomerulari vengono sospinte verso le pareti della capsula. Inteso cio’ il processo sclerotico diviene conseguenza del collasso delle anse glomerulari. 2. Progressione del danno tubulo-interstiziale Per la sua interpretazione sono proposti due modelli patogenetici: 1. Propagazione dall'area ilare I mediatori del’infiammazione possono filtrare nell’interstizio attraverso la regione ilare del glomerulo; Da qua l’effetto si propagherebbe ed autosoterrebbe per azione di fattori prodotti localmente 2. Effetto autocrino di mediatori locali, indotti da proteinuria Viene sostenuto che la presenza di proteine nel filtrato glomerulare induca le stesse cellule tubulari a produrre I mediatori. Alcuni studi sostengono che, nel processo riassorbimento tubulare, il processo di attivazione lisosomiale, esiti nel processo di presentazione di antigeni proteici a linfociti Ty. Si aggiungono altri studi che dimostrano che alla proteinuria segua la produzione locale di NFKB. Ad ogni modo in entrambe le teorie e’ l’infiltrato glomerulare a dare inizio alla produzione/amplificazione del processo flogistico. In questo modo il danno immuno-mediato inizia a procedere distalmente dal glomerulo. 3. Progressione del danno interstiziale I principali “responsabili” della propagazione del danno all’interstizio e’ dovuta ai fibroblasti interstiziali. Questo non e’ un lineage fisiologico dell’interstizio glomerulare, la loro presenza e’ giustificata dai meccanismi di adattamento conseguenti al quadro flogistico che si conforma. Cellule tubulari vanno incontro ad un processo di rans-differenziazione che li porta ad esprimere marker come a-SMA; a fornire l’innesco al processo e’ l’azione di mediatori solubili quali: © TGF-B— fattore attivatore I fibroblasti © PDGF+ induce espressione di a-SMA - Terapia; L’approccio terapeutico in: Somministrazione di farmaci immunosoppressivi ed in gravi terapia dialitica Terapia sintomatica Dieta ipoproteca ed in casi gravi dieta con restrizione proteica Trattamento della dislipidemia © Sintomatologia La sintomatologia e’ diversa a seconda dell’eta’ del paziente: 1. Bambino * Quadro pluri-sintomatico * Manifesta: © Contrazione della diuresi © Macro-ematuria © Edema pallido © Ipertensione o *raramente sintomi neurologici (encefalopatia) 2. Adulto / Anziano * Quadro mono-sintomatico * Manifesta ipertensione arteriosa (l’anziano puo” andare incontro a sequele cardiache come lo scompenso cardiocircolatorio od in rari casi edema polmonare) © Dati di laboratorio » Colore alterato delle urine =» Ipo-complementemia soprattutto a » Proteinuria (max 3g/die) carico di C-3/CH-50 =» Ematuria = Incremento creatininemia ad » Cilindri ematici nel sedimento espressione della ridotto FGR urinario = Incremento azotemia (50% casi) © Referto bioptico Avendo decorso benigno solo pochi pazienti sono sottoposti a biopsia renale (solitamente quelli per i quali abbiamo sospetti verso altre forme di G.N.); Il referto bioptico viene analizzato mediante diverse tecniche strumentali: 1. Microscopia ottica (MO) * Glomeruli aumentati di volume * Ipercellularita’ mesangiale ed endoteliale * Presenza di neutrofili / monociti / eosinofili * ManifestiItipici depositi “a gobba” 2. Immuno-fluorescenza (IMF) Puo? manifestati 3 distinti quadri: 1. Acielo stellato — depositi finemente granulari di Ig-G e/o C-3 2. Mesangiale — depositi assiali nel glomerulo 3. A ghirlanda — depositi in sede periferica 3. Microscopia elettronica (ME) * Manifesto gli humps (depositi elettron-densi in posizione sub-epiteliale) © Terapia Si tratta la patologia da due fronti: = Terapia antibiotica per il trattamento dell'infezione » Terapia sintomatica * Riposo assoluto * Dieta abasso contenuto di sodio * (inalcuni casi) dieta con restrizione proteica + dialisi 2. Glomerulo-nefrite acuta post-infettiva Analoga alla G.N. post-streptococcica, con differenze dovuta ad altyri agenzi eziologici di natura iinfettiva. Ovviamente cambieranno le proteine specifiche causanti danno e I relativi anticorpi per quanto la prosecuzione della patologia risulti analoga (come la terapia) 3. Glomerulo-nefrite rapida progressiva (rapido deterioramento della funzional. Renale) ° Definizione Si connota per il rapido deterioramento renale causato dall’accumulo di cellule infiammatorie e materiale fibrinoide (formante le mezzelune) © Epidemiologia Gli agenti eziologici sono molteplici, pertanto sono suddivisi in 3 gruppi 1. Gruppo I— caratterizzato da anticorpi anti-MGB 2. Gruppo II — caratterizzato da depositi granulari di Ig-G sul mesangio / M.basale 3. Gruppo III — caratterizzato da anticorpi ANCA Si caratterizza da un cospicuo interessamento glomerulare (50-70%) e numerose semilune e rapido deterioramento funzionale (in gg / sett) Pur non avendo una chiara eziologia, l’innesco patogenetico e’ rappresentato da un processo a 3 fasi: Causa scatenante (Solventi organici / farmaci tossici / infezioni batteriche o virali) Meccanismo di aggressione glomerulare (indotto dai Linfociti TCD4' / CD8'*) Risposta all’aggressione ** All’arrivo delle cellule infiammatorie /’endotelio si stacca dalla membrana basale mentre I podociti proliferano a formare un ponte tra la matassa glomerulare e le cellule parietali della capsula di Bowmann,; A causa della trasformazione fenotipica I podociti perdono il loro corredo di marker cellulari; Rotta la membrana basale le cellule infiammatorie infiltrano lo spazio di Bowmann con anche accumulo di E.C.M.; segue la rottura delle giunzioni tra cellule epiteliali parietali, permissiva verso l’infiltrazione da parte delle cellule infiammatorie dello spazio interstiziale peri- glomerulare. Prende così forma la lesione a semiluna © Sintomatologia =» GruppoI-— Esordisce con oligo-/a- nuria preceduta da sintomatologia febbrile. Si aggiunge ipertensione di lieve entita’ (senza emorragia polmonare, dirimente la D.D. rispetto alla sindrome di Goodpasture) = Gruppo II — Esordisce in eta’ adulta con febbre, malessere generale ed ipertensione = Gruppo III — Predilizione per il sesso maschile in eta’ adulta, manifesta con febbre, perdita di peso, malessere generale, atralgia © Terapia Va somministrata con un certa celerita’; consiste in: Bolo di cortico-steroidi Plasmaferesi Farmaci immuno-soppressori ** La risposta terapeutica di questi pazienti e’ spesso blanda ed insufficiente rendendoli ottimi candidati per dialisi / trapianto renale Wi Wi 4. Glomerulo-nefrite a depositi mesangiali di Ig-A; (sindr. Nefritica CON anomalie urinarie) [o Sindrome di Berger] ° Definizione Si caratterizza per episodi ricorrenti di macro- e micro-ematuria alternati, associata 0 meno a proteinuria con depositi mesangiali di Ig-A in assenza di malattie sistemiche. © Epidemiologia E? la piu’ frequente forma di G.N. primitiva © Ezio-patogenesi La patologia presenta molteplici meccanismi patogenetici; sono pertanto analizzati în base alla struttura che ne e’ interessata; * Mucose Vi riscontriamo un alterato rapporto tra linfociti CD8* e CD4*. Tale anomalia si traduce con elevata produzione di Ig-A2. * Midollo Osseo Presenta plasmacellule con alta produzione di Ig-A1. * Sangue Riscontriamo un alterato rapporto tra linfociti Tanepe € linfociti Tasppressor Anche qua troveremo di conseguenza un’alterata produzione di Ig-A. * Rene Assistiamo a lisi delle cellule mesangiali, sia per immnocomplessi depositati sia che per neo-formati in situ. A questo evento seguono le catene di propagazione ed amplificazione del danno **N.B.: ALTERATA STRUTTURA DELLE “Ig-A1” Le Ig-A1 sieriche sono normalmente formate da due domini CH (CH-1/CH-2) legati assieme da una regione cerniera. Quelle depositate a livello mesangiale si distinguono per - carica anionica - ricche in catene leggere - povere in galattosio Per questo ipotizziamo che il deficit di galattosio a livello delle Ig-A1 polimeriche in pz affetti, sia responsabile di: 1. Alterata struttura di Ig-A1 2. Aumentata capacita’ aggregante delle Ig-A1 3. Aumentata clearance di Ig-A1 4. Aumentata capacita’ di interazione Ig-A1 —> componenti glomerulo © Sintomatologia Il quadro clinico di questa G.N. puo’ esordire con un episodio di macro-ematuria intra-infettiva (che permette di distinguere con le G.N. post-infettive); possiamo da qui connotare due posibili quadri: * Macro-ematuria episodica * Macro-ematuria intermittente Possiamo infine riscontrare un quadro di micro-ematuria persistente senza la presenza di episodi di macro-ematuria. © Dati di laboratorio = Elevatilivelli sierici di /g-A = Immuno-complessi circolanti formati [gA1-IgM /IgA1-IgG = Alta rappresentazioni di frammenti del complemento (C-3b/ C-3i) = Micro-ematuria = Proteinuria Diagnosi Si basa su: 1. Sintomatologia 2. Dati di laboratorio 1. Ipo-proteinemia / ipo-albuminemia 2. Proteinuria nefrosica 3. Displipidemia 1. Ipercolesterolemia 2. Ipertrigliceridemia 3. Incremento sierico delle LDL / VLDL 3. Referto della biopsia renale Puo” dimostrare un quadro di: 1. G.N.a lesioni minime / glomerulo-sclerosi focale e segmentaria / G.N. membranosa 2. Malattia di Berger / G.N. fibrillare ed immunotatticoide Complicanze © Stato anasarcatico © Eccessiva perdita di proteine © Perdita di fattori della coagulazione — stato di ipercoagulabilita’ — > rischio trombosi spontanea © Perdita di metalli e fattori leganti ormoni (Tireo-globulina / Globina legante colecalciferolo) Terapia E? necessario un approccio terapeutico a 2 fasi: 1. Invertire il bilancio negativo di sodio A tal scopo prescriviamo » Dietaiposodica » Diuretici dell’ansa (possibile associazione a tiazidici / risparmiatori di K°*) 2. Infusione di albumina associata a furosemide Possiamo cosi potenziare l’effetto diuretico del furosemide e un miglioramento della funzione renale In casi di edema non rensposivo alle terapie possiamo effettuare o Ultrafiltrazione plasmatica con trattamento emo-dialitico 2 e ** Nel caso la sindrome di dimostri una manifestazione di G.N. dobbiamo trattare la patologia primaria (cortico-steroidi /immuno-soppressori / FANS /ACE-inibit) Alla terapia nei confronti della proteinuria e dell’ipoabluminemia dobbiamo aggiungere ‘un trattamento per la displipidemia: = Dieta ipo-lipidica (fino a dieta vegetariana ) = Farmaci ipolipidemizzanti (provastatita / sinvastatina) 1) GRUPPO 1 — Danno estrinsecato da modificazione antomiche dei podociti (N° conservato ) 1.1) G.N. a lesioni minime Definizione Prende questo nome una malattia glomerulare connotata da pura sindrome nefrosica con lesioni note. solo alla microscopia elettronica (ME); Esse mostrano fusione dei pedicelli dell'epitelio glomerulare su lamina basale indemne Epidemiologia E° la forma di G.N pediatrica piu’ frequente (70-90%) contro solo il 27% negli adulti; Nel bambino: il picco d’insorgenza e’ di 3-4 anni con prevalenza 2:1 per il sesso maschile. Ezio-patogenesi L’evento patogenetico e’ una perdita delle cariche anioniche sulla membrana basale glomerulare e sull’epitelio. Analogamente riscontriamo mancanza di cariche su emazie e piastrine. A far insorgere una tale cascata di eventi e’ un processo per fase che origina da un insulto irritativo: 1. Un fattore allergico / infettivo /vaccinico determina un’ anomala attivazione Th 2. Sono pertanto inibiti i Th, e produzione di fattore aumentante la permeabilità’ 3. Vengono eliminate molte proteine (proteine polianioniche) 4. Labarriera glomerulare permette quindi passaggio di albumina *#* Possiamo categorizzare (per patogenesi) la G.N. a lesioni minime in 3 gruppi: 1. Formaidiopatica — responsiva a corticosteroidi 2. Formagenetica — con trasmissione autosomica recessiva (Gene NPHS2 [codificante per podocina)) 3. Forma reattiva — determinata da stimoli tossici/immunologici Sintomatologia Insorge il quadro tipico della sindrome nefrosica: 1. Edemaarti inferiori o generalizzato 2. Proteinuria 3. Ipo-albuminemia *In anamnesi possiamo riscontrare eventi di atopia ** Aggiungiamo un sintomatologia piu’ rara, che comprende; * Bambino — Ipertensione arteriosa (20%) - IR.A. (30%) - Shock ipovol (raro) * Adulto — Ipertensione arteriosa (30%) - IRA. (20%) - Microematuria (30%) Dati di laboratorio In un paziente affetto da taler quadro mi aspetto di trovare; © Proteinuria giornaliera elevata Creatininemia nella norma Aumento di parametri ematici (piastrine — Hb — ematocrito) Ipo-albuminemia > colesterolo / trigliceridi / VLDL/ LDL < livelli di anti-trombina III / plasminogeno > fattore XII Diagnosi Le indicazioni sono date dalla presenza di: © Proteinuria selettiva © Riscontro in paziente di eta’ pediatrica (essendo la prima per incidenza) Complicanze o Uremiaterminale + in pz non responsivi alle terapie © Trombosi della vena renale — in pz tardivamente responsivi alle terapie © Evoluzione in glomerulo-sclerosi focale e segmentaria Decorso clinico e prognosi 1. Guarigione definitiva dopo un singolo episodio 2. Recidiva dopo molti anni dal primo episodio 3. Riacutizzazioni alla sospensione della terapia 4. Malattia non responsiva Terapia © Cortico-steroidi © Immuno-soppressori ° ° ° ° ° ° 2) GRUPPO 2 + Danno estrinsecato da una diminuzione nel N° podociti 2.1) Glomerulosclerosi focale e segmentaria * De ne Si definisce cosi una podocitopatia caratterizzata da © Proteinuria © Ipertensione arteriosa © Progressivainsufficienza renale © Resistenza ai cortico-steroidi Nella sua nomenclatura viene posto l’accento su due aspetti anatomo-patologici: © Focale andando ad interessare solo una porzione dei glomeruli corticali o Segmentaria— entro i glomeruli affetti, ne colpisce un segmento del glomerulo * Epidemiologia Preferenzialmente insorge in eta’pediatrica, per quanto in maniera minore colpisca anche l'adulto; © Adulto — II decade di vita © Bambino — sopra al 6° anno * Ezio-patogenesi L’eziologia identifica diverse cause, classificando 3 forme: 1. Idiopatica 1. Nefropatia con collasso del flocculo 2. Genetica dlomerulare 1. Geni codificanti per proteine 2. Nefropatia con lesione glomerulare a podocitiche tip 2. Geni codificanti per proteine 3. Nefropatia cellulare citoscheletriche del podocita 4. Nefropatia peri-ilare 3. Geni codificanti per diaframma di 5. Nefropatia non meglio identificata iLtrazione 3. Reattiva 1. Riduzione della massa renale 2. Obesita’ 3. Forme secondarie Patogenesi: Manifesta un processo patogenetico sovrapponibile alla G.N. a lesioni minime, aventi entrambe come primo insulto patogenetico una deplezione di cariche anioniche alla membrana basale glomerulare. Si aggiunge la presenza di un fattore circolante identificato con la linfochina. Pertanto vediamo come prosegue il danno in questa patologia: Deplezione delle cariche anioniche Alterazione del filtro glomerulare con proteinuria Distacco dei podociti dalla loro sede con “denudamento ” dei capillari glomerulari I capillari collassano, aderendo alla porzione parietale della capsula di Bowmann, inducendo nell anse neo-formate dei micro-trombi e deposizione di materiale ialino $. Da qua il danno viene amplificato per intervento di cascata della coagulazione / chemiotassi immunitaria ed attivazione in situ * Sintomatologia Si manifesta un quadro di sindrome nefrosica; riscontriamo questa patologia come la prima causa di sindrome nefrosica idiopatica * Dati di laboratorio © Proteinuria (da 2-3 g/die, fino a 15-20 g/die) © Valori di creatininemia non superiori a 2-3 mg/dL Paiadi ai * Diagnosi © Sindrome nefrosica cortico-steroido resistente © Biposiarenale * Complicanze o Uremiacronica terminale — nel 60% dei pazienti in 10-15 anni © Trombosi della vena renale > se non responsiva alle terapie © Infarto del miocardio — consequenziale ad aterosclerosi accelerata © Infezioni batteriche — a causa del ridotto titolo di y-globuline 2 - Indicazioni per biopsia renale e Biopsia renale (Cianci) Andiamo a riassumere in questa sede quelle che sono delle indicazioni, raccolte in fase pre- diagnostica, che possono indirizzare il medico alla richiesta di una biopsia renale: Proteinuria —> > 20 mg/dl Ematuria + indice di biopsia sia la micro- (> 6 emazie in campo visivo microscopio)che la macro-ematuria (modificante il colore delle urine [/avatura di carne > rosso mattone > urine color Coca-cola]). Esami di laboratorio Analisi del sedimento urinario Creatinina Elettroliti urinari Emocromo Protido-gramma Esami delle urine =» Proteinuria/ Ematuria =» Pigmenturia » Piuria © Esame emato-chimico = Azotemia » Uricemia o 0 0000 Consideriamo anche i criteri d’esclusione per la pratica bioptica, Essi sono: Anomalie coagulative IR.A./LRC. Anemia Ipertensione arteriosa severa Presenza di masse renali ridotte Rene policistico Come metodologia d’esame e’ 1 ‘esame invasivo che come tale puo’ manifestare complicanze, quali; Rischio emorragico 3 - Nefropatie ipertensive (Cianci) Il danno ipertensivo inizia nel soggetto sui 20 anni; il metabolismo lipidico, fattori esterni e familiari determineranno poi l’effettiva possibilita’ di sviluppare placche ateromasiche. Tale deposizione e’ sistemica, comprendendo quindi anche il rene; esso andra’ a manifestare un danno in rapporto alla stazione vascolare interessata dal fenomeno di deposito, ricordando che puo interessare vasi di grande calibro (a. Renale) come quelli di calibro inferiore. Per il ruolo che svolge il rene nel mantenimento dell’omeostasi pressoria, il quadro di nefropatia ipertensiva si ritrova ad essere ipertensivo e ipertensivante; il danno trova nel “dialogo” tra i due sistemi corporei un rinforzo. Pertanto notiamo l’evoluzione di questa condizione con la nefro-angio-sclerosi. Le nefropatie vascolari ipertensive comprendono: Nefropatie iper-tensivanti Nefropatia iper-tensiva Nefropatie vascolari immunologiche Nefropatie vascolari associate ad alterazioni della coagulazione Infarto Renale Negroangiosclerosi della senescenza hi Sua wr * Nefroangiosclerosi - Rappresenta il quadro di danno d’organo legato a danneggiamento della vascolarizzazione renale. Il danno prende forma, ricordando la vascolarizzazione arboriforme renale, a livello delle aa. Pre- glomerulari quindi di conseguenza evolve alle aa. Inter-lobari > aa. Arcuate + arteriole afferenti del rene. - E’ distinguibile in: * Formabenigna (arteriolo-sclerosi) © Eziologia = 80 % secondaria ad ipertensione arteriosa = 20%altra causa: * Atero-sclerosi * Disregolazione autonomica pre-glomerulare © Patogenesi = Ilregime di alta pressione (sistemica/locale) si riflette sul rene, andando a superare i suoi sistemi di compensazione = Sivannoa configurare le condizioni favorevoli danno alla tonaca intima dell’endotelio, determinando: * Modificazioni dell’endotelio stesso (ispessimento parietale) * la deposizione della placca ateromasica © Eccezioni » Pazienti diabetici: nel diabete viene a mancare del tutto il meccanismo di regolazione pre-glomerulare rendendo la patogenesi indipendente da aterosclerosi/ ipertensione * Forma maligna (arteriolo-necrosi) © Eziologia = Siaggiunge a quanto determinato sopra, una disregolazione dei sistemi endocrini renali quali: * NO; * SRAA (Sist. Renina— angioten + aldoster.) * Recettori angiotensina (AT-1/AT-2) © Patogenesi = La placca ateromasica si genera piu’ rapidamente ed evolve di conseguenza - Il trattamento terapeutico prevede la corretta comprensione dell’eziologia; segue una diverso comportamento tra paziente diabetico e non diabetico: 1. Pz diabetico > Abbassare la Pat mantenendosi sotto i 120 mmHg 2. Pz iperteso —> farmaci anti-ipertensivi andando a trattare la causa a livello della pressione sistemica - La prognosi e’ generalmente buona in questi pazienti. Una piccola percentuale (casi maligni gravi / patologie concomitanti) possono evolvere in uremia terminale. * Nefropatia ischemica e Ipertensione reno-vascolare La condizione da analizzare e’ l;ipertensione reno-vascolare che si puo’ definire come un tipo di ipertensione arteriosa secondaria a stenosi/ostruzione dell’a. Renale. Essa va inquadrata in un concetto piu’ ampio ovvero /a nefropatia ischemica. Goldblatt fece esperimenti volti a comprendere il ruolo delle aa. Renali nella pressione sistemica, documentando: * AI clampaggio di una. Renale in un cane esso andava incontro a ipertensione arteriosa * L’ostruzione deve interessare il 70% del lume * Declampandoo nefrotomizzando il quadro ipertensivo scompare Dedusse quindi che il quadro ipertensivo era una risposta renale alla condizione d’ipossia Principalmente dobbiamo discriminare l’entita della stenosi: * Stenosi monolaterale All’ischemia del rene interessato l'organismo risponde con ipertensione e iperfunzionalita’ del rene controlaterale compensatoria; Vedremo quindi dapprima insorgere l’ipertensione per poi tornare a normalizzarsi * Stenosi bilaterale Viene meno il meccanismo di compensazione del secondo rene impostando un quadro d’ipertensione secondaria stabile La classificazione della patologia prevede: * 74%interessamento dell’arteria renale principale * 24%interessamento di un arteria intermedia * 2% causata da osruzioni ab-estrinseche dell’arteria renale Dal punto di vista epidemiologico l’incidenza e’ maggiore negli uomini fino al 55esimo anno dove l’effetto protettivo degli estrogeni viene meno con la menopausa. Riguardo pero” le forme displastiche l’incidenza e’ maggiore nelle donne a causa di una maggior predisposizione a modificazioni della parete vasale (verso qualsiasi delle 3 tonache) 5 — Rene policistico Malattia genetica, caratterizzata dalla formazione di molteplici cisti a livello dei reni; il quadro si configura come bi-laterale. La condizione determina un progressivo sovvertimento della citoarchitettura renale a livello di ogni sua struttura, non avendo le cisti un criterio territoriale d’insorgenza; cio’ rende apprezzabile (gia in una fase iniziale) un’ingrandimento delle dimensioni d'organo (fino alla palpabilita’ / visibilita’ come deformazione del profilo addominale). Ad un quadro di ridotta funzonalita’ renale si va d associare ipertensione determinata dai meccanismi di compenso. Le cisti presentano delle complicanze legate al tempo in quanto: Emorragiche + in caso di rottura generano fenomeni emorragici; anche sovvertendo la cito-architettura del parenchima renale possono causare fenomeni di rottura delle strutture coinvolte Infiammazione — sia con processi di angio-flogosi (infiltrato e modificazioni vascolari / di permeabilita’), quanto processi isto-flogistici (granulomi) Calcolosi— Indotta dalla stasi urinaria, fattore di rischio per la loro insorgenza Idronefrosi —> legata al sovvertimento dei regimi pressori nell’organo L’indagine di questa patologia prevede diversi approcci clinici-strumentali: Dati Anamnestici —> Storia clinica / comorbidita’ (ipertensione-iperfiltrazione-UTI-...) / gravidanza / perfusione renale Genetica e Familiarita' > Presenza di mutazioni a carico dei geni PKD-1/PKD-2 (IN 1 E’ PIU’ SFAVOREVOLE) Ecografia > Esame di prima indagine volto ad apprezzare le strutture cistiche, ottenendo indizi anche in merito alla loro distribuzione (bi-laterale / uni-laterale) numero e contenuto (presenza/assenza di Ca'* - Liquido omogeneo / eterogeneo - ...) TC total body — Indaga la presenza di cisti in altri dystretti **TKV (Total Kidney Volume) — Esame piu’ specifico per la stima delle dimensioni renali ed eventuali accrescimenti Dobbiamo impostare diagnosi differenziale (D.D.) con: Malattia policistica recessiva > Prevede formazione di cisti epatiche Cisti renali semplici Sclerosi tuberosa + Patologia che implica insorgenza di tumori benigni Rene spugna midollare — Patologia ascritta a nefro-calinosi con nefrolitiasi Malattia cistica pura midollare (0 malattia cistica acquisita) 6— Nefropatie interstiziali (tubulo-interstiziali) - Sono cosi’ definite un gruppo di patologie renali, nelle quali il danno, di natura infiammatoria, si focalizza a livello dell’interstizio (risparmiando glomeruli e componente vascolare); inevitabilmente esse si rifletteranno sulle capacita’ anatomo-funzionali dei tubuli. - Il quadro patologico si configura con: * infiltrato flogistico * edemain formeacute/ fibrosi in forme croniche - L’entita’ del danno e’ proporzionale al grado di coinvolgimento e alla durata del processo infiammatorio; come tale possiamo inquadrare una 1. Nefropatia interstiziale acuta (NIA) 2. Nefropatia interstiziale cronica (NIC) 1) NEFROPATIA INTERST. ACUTA [NIA] E’ un’infiammazione acuta dell’intesrstizio renale, solitamente accompagnato da IRA. La possiamo distiinguere in 4 forme: 1. infettiva — pielo-nefrite acuta 2. da farmaci + antibiotici f-lattamici / rifampicina / sulfamidici / FANS / 3. secondaria a malattie sistemiche > LES /S. di Sjogren 4. idiopatica In quanto al processo patogenetico si instaura una reazione infiammatoria acuta in loco attivata dal farmaco accumulato all’interstizio renale. Sintomatologia : La NIA si manifesta con improvviso deterioramento della funzione renale, in 2-3 sett dall’assunzione del farmaco. Riscontriamo: * Febbre * Rashmaculo-papulare * Atralgie * Esinofilia * Dolore associato alla distensione della capsula renale * Alterazioni urinarie © Micro-ematuria © Proteinuria © Leucocituria sterile * Segni di disfunzione tubulare © Acidosi tubulare prossim./Glicosuria/Amminoaciduria/Uricosuria + Difetto prossimale © Lack di Na‘/ Ridotta esterezione K'/ — Difetto distale Diagnosi: La certezza diagostica si ottiene con biopsia renale per mezzo della quale possiamo apprezzare un quadro istologico con: * Edema interstiziale * Infiltrati infiammatori mononucleati * Tubuli con lesioni degenerative solitamente focali (diffusi nei casi gravi) Terapia Si basa sulla identificazione e rimozione dell’agente causale; Nei casi più gravi possiamo supportare la funzionen renale con trattamento dialitico; 2) NEFROPATIA TUBULO-INTERSTIZIALE CRONICA (NIO) La NIC rappresenta un quadro patologico che accomuna distinte manifestazioni nefropatiche su un criterio morfologico; fibrosi interstiziale con infiltrazione di elementi mononucleati accompagnata da degenerazione e atrofia tubulare di grado variabile. La troviamo connessa a manifestazioni: * primitive © sostante nefro-tossiche ad azione lenta © infezioni batteriche recidivanti * secondarie © Patologie vascolari © Patologie glomerulari =» GN post-streptococcica =» G.N rapidamente progressiva = G.N membranosa =» Glomerulo-sclerosi focale e segmentaria = Sindrome di Berger Anche se, piu’ in generale, possiamo affermare che in questo contesto il nova patogena agisca con azione lenta e persistente, inducendo una risposta infiammatoria cronica. Alta come frequenza (2/3) abbiamo la NC da abuso di farmaci; i FANS rivestono un ruolo di primaria importanza in questo processo; alcuni composti presenti in tali farmaci rimangono ad accumularsi nello spazio interstiziale midollare; il meccanismo di danno che prende forma dipende piu’ dalla permanenza nel tempo di tale stimolo rispetto ad una sua più” importante manifestazione. Altri farmaci nefro-tossici sono: * Ciclosporina (per vasocostrizione delle arteriole glomerulari) * Litio (causa un diabete insipido nefrogeno) / Cadmio / Piombo La sintomatologia e’ variabile; la relazione e’ dovuta alla segmentazione della funzione tubulare renale: * Disfunzioni prettamente prossimali © Acidosi tubulare prossim. ° Glicosuria o Amminoaciduria o Uricosuria * Disfunzioni prettamente distali © Acidosi tubulare distale © Lackdi Na* © Ritenzione di K* * Disfunzione prettamente midollare © Incapacita’a concentrare l’urina (fino a livello di diabete insipido nefrogeno) Adessi si associano delle disfunzioni dovute alla compromissione del sistema emuntorio quali: * Alterazioni urinarie * Proteinuria o -2microblobulina © Proteina Tamm-Horsfall Con la progressione paotlogica vedremo la comparsa di ipertensione arteriosa / anemia dovuti rispettivamente a perdita’ della funzionalita’ renale / < produzione eritropoietina INSUFFICIENZA RENALE ACUTA [I.R.A.]/ACUTE KIDNEY DISEASE [A.K.I.] L’IR.A. e’ una condizione morbosa determinata da una rapida riduzione della funzione renale conseguente ad alterazioni funzionali / strutturali del rene. Sono alterazioni che prendono forma in breve tempo (h/ gg) e sono solitamente reversibili alla risoluzione della causa scatenante il quadro patologico. La principale distinzione, tra i quadri di AKI e’ determinata dalla localizzazione del danno, permettendoci di distinguere: * IRApre-renale [FUNZIONALE] : Condizioni impostanti un quadro di ipo-perfusione renale * IRAintrinseca [ORGANICA] : Determinata da alterazioni di 1 o + componenti del parenchima renale * IRA post-renale [OSTRUTTIVA] : Determinata da patologie urinarie causanti ostacolo meccanico al deflusso urinario - Definizione La definizione di AKI e’ stata a lungo dibattuta a causa della scelta di distinti criteri per la sua interpretazione; Attualmente, il piu’ utilizzato criterio per la definizione e’ quello della AK Network; essa permette una stadiazione basata su 2 criteri: * Diuresi * Creatininemia Stadio Creatininemia Diuresi Aumento pari a: Contrazione a: 1 * 0.3 mg/dL * 0.5mlkgh * 1.5-1.9 volte il valore basale per 6-12h Aumento pari a: Contrazione a: 2 e 2-2.9volteil valore basale * 0.5mlkgh per piu’ di 12% Aumento pari a: Contrazione a: 3 * 30+volteil valore basale * 03mlkgh per piu’ di 24% * Anuria per piu’ di 12% Alla stadiazione possiamo far corrispondere una stratificazione del rischio avvalendosi del criterio RIFLE: In questo modo possiamo meglio comprendere il livello di compromissione ld’organo, che come possiamo vedere risulta] progressivo dal rischio ad una condizione richiedente trattamento sostitutivo * Stadio 1 > R— Risk * Stadio2-I— /njury * Stadio3 > F— Failure e JIINIHHHHK{{> L— Loss of function e JI! E > End-Stade Kidney Disease 1) A.K.I. PRE-RENALE [FUNZIONALE] Questa forma d’insufficienza renale acuta viene a stabilirsi a seguito di condizioni sistemiche determinanti squilibri circolatori limitanti la perfusione renale. Solitamente, al ripristino della condizione, l’insufficienza va in risoluzione. L’eziologia di questa forma d’A.K.I. pertanto comprende: * Ipovolemia © Emorragie © Perdite di plasma / acqua ° Sequestro in terzo spazio Malattie cardiache (accomunate da una riduzione della gittata cardiaca) © Scompenso cardiaco congestizio © Infarto del miocardio / Tamponamento cardiaco ° Aritmie © Endocardite * Ridotteresistenze vascolari ° Sepsi © Sindrome epato-renale © Eccesso di vaso-dilatatori * Ipo-perfusione renale locale © Stenosi dell’a. Renale © Ipertensione maligna Sintomatologia * oliguria conemissione di urine ad alto peso specifico A questo associamo un sintomatologia connessa alla causa scatenante con sintomi possibili quali: Ipo-tensione ortostatica e tachicardia Secchezza di cute e mucose Alterazioni elettro-litiche Iponatriemia — disidratazione ipo-tonica = Sintomi neurologici Ipernatriemia — disidratazione iper-tonica = Sete intensa o o o Esami di laboratorio A confermare il sospetto diagnostico troviamo: * Iper-creatininemia * Iper-acotemia (determinata dal deperimiento della funzione emuntoria renale + aumentato riassorbimento in simporto con il Na*) La /Na']vrivara e’ notevolmente ridotta (a differenza dell’A.K.I.) organica, per effetto di 2 meccanismi: 1) conservazione dello ione per bilancio della rgcu; 2) in quanto la finzione tubulare e’ preservata. * Peso specifico dell’urina elevato (1020) Decorso e terapia Tende ad una spontanea regressione alla ripristino dell’adeguata perfusione renale L’approccio terapeutico e’ quindi: 1. Corticosteroidi / Catecolammine — attive sul regime pressorio 2. Emo-trasfusioni / Infusioni plasmatiche + invertono lo stato di ipo-volemia in brevissimo tempo 2) AKI INTRA-RENALE [ORGANICA] Questo tipo di I.R.A. prende forma per cause doverse, accomunate dall’aggressione e danno delle strutture renali; Possiamo vedere cause quali: * Necrosi tubulare Acuta (85%) o Ischemia Renale Un evento ischemico si discosta da un quadro di ipoperfusione renale (causante AKI funzionale) a causa del brusco e sostenuto insulto ipossico; Del parenchima renale, ne va a risentire maggiormente la regione midollare esterna (sede del segmento S3 del tubulo prossimale / ansa [tratto spessa ascendente] di Henle) caratterizzata da forte attivita’ di riassorbimento ad alto consumo energetico; Il quadro che prende forma e’ quindi Sintomatologia necrotico, manifestando fenomeni di vaso- costrizione / infiltrazione leucocitaria. Il ritorno stesso della perfusione (risolutivo in AKI pre-renale) qua comporta danno da ischemia/riperfusion e con un iniziale peggioramento del’insulto al tessuto renale. Con lo sviluppo della patologia vediamo un progressivo denudamento del tubulo coinvolto con retrodiffusioine del filtrato glomerulare ad aggravare la situazione. ° Sepsi © Nefropatia da MdC © Nefro-tossine Glomerulo-nefriti © Primarie = GN. rapidamente progressiva o Secondarie =» LES » Porpora... Vasculopatie renali Ostruzione intra- tubulare © Nefropatia da Mieloma Multiplo © Calcoliracemosi Nefrite tubulo- interstiziale da farmaci Necrosi coritcale bi- laterale © Evento ischemico critico > L’interessamento dell’ischemia si entende dalla regione midollare esterna ancge alla regione corticale ° CID. L’esordio avviene con oliguria + urine dal basso peso specifico + ipernatriuria. Possiamo anche trovare (in caso di necrosi tubulare acuta) detriti e cristalli formati dalle cellule distaccatesi e depositatesi. Decorso Fase oligurica (1-2 sett) > Ripresa della diuresi (in 3-4 gg) Fase poli-urica (1-2 set) > Ritorno a volume urinario normale—> Fase della convalescenza *In quadri piu’ severi come G.N. rapidamente progressiva / Necrosi coricale bi-laterale puo” Terapia evolvere in un quadro di I.R.C. 1. Terapia conservativa (preservare da complicanze [e.g.: infettive] / correzioni alteraz. biochimiche) 2. Terapia sostitutiva 1 2. Emo-dialisi Dialisi peritoneale Quadro clinico Impostato il quadro di uremia (ovvero modificazioni indotte dall’accumulo dei cataboliti eliminati con le urine). Vediamo quindi quali condizioni induce, in rapporto al sistema interessato: * App. cardio-vascolare © Ipertensione arteriosa © Pericardite © Mio-cardiopatia © Aterosclerosi accelerata * App. respiratorio © Iperpnea (Respiro di Kussmall) Indotto dalla compensazione polmonare all’acidosi metabolica marcata © Edema polmonare © Pleurite fibrinosa * Sistema emato-poietico © Anemia (da ridotta produzione midollare) Determinata da 2 fattori concomitanti 1. Ridotta produzione di Eritropoietina (prodotta dal parenchima renale) 2. Riduzione dell’emivita emazie (effetto dei cataboliti in circolo) © Alterata chemiotassi leucocitaria © Immnuodepressione © Alterazioni piastriniche (coagulopatie) * Sistema nervoso © SNP = Neuropatia periferica = Singhiozzo = Sindrome delle gambe senza riposo = Impotenza sessuale o SNC =» Encefalopatia uremica = Convulsioni = Mioclone * Apparato gastro-entrerico Alitosi Anoressia/Vomito/Nausea Gastrite Entero-colite Pancreatite Ascite * Sistemaosseo © Osteite fibrosa © Osteo-malacia © Malattia adinamica dell’osso * Alterazioni metabolico-endrocrinologiche © Ridotta tolleranza ai carboidrati con iper-inuslinemia + iper-glucagonemia © Iper-trigliceridemia + > VLDL + < HDL © Perdita delle masse muscolari (indotto dallo stato uremico) o 0 0000 Terapia L’approccio etrapeutico definitivo e’ la terapia sostitutiva per quanto possiamo dare valore ad un approccio conservativo al fine di ritardare l’ingravescenza; Terapia conservativa © Dieta ipo-azotata + iniziata precocemente (VFG < 50 ml/min) ° Controllo di income K'° e liquidi © Limitato income di latticini (omeostasi del Ca'*/ PO) © Farmaci riducenti l’iperfiltrazione = Inibitori del SRAA (ACEm/ antagonisti del recettore per AgT-II ) Terapia sostitutiva © Emo-dialisi © Dialisi peritoneale © Trapianto