Nefrologia infermieristica, Sbobinature di Nefrologia

Scarica Nefrologia infermieristica e più Sbobinature in PDF di Nefrologia solo su Docsity! NEFROLOGIA ANATOMIA: I reni sono organi accoppiati. Il range di peso varia in base al sesso (125-170g maschi, 115- 155 femmine). I reni per funzionare hanno bisogno di un grosso apporto di ossigeno e quindi ematico, infatti ricevono circa 2/3 della gittata cardiaca. I reni sono 2 organi posti dietro il peritoneo, nella zona lombare, che insieme alle vie urinarie costituiscono l'apparato escretore. I reni, uno destro, l’altro sinistro, sono due organi a forma di fagiolo, posti nell’addome, nello spazio retroperitoneale ai lati della colonna vertebrale; sono generalmente situati in corrispondenza delle due ultime vertebre toraciche e delle prime due o tre vertebre lombari. Di solito, il rene destro è situato in posizione più bassa del sinistro (perché è presente il fegato). estremità superiore — FACCIA ANTERIORE RENE DESTRO penare ricdale Nel rene si distinguono una faccia anteriore convessa, una faccia le posteriore pianeggiante, un polo superiore arrotondato, un polo inferiore più appuntito, un margine laterale convesso e un margine mediale. margine laterale - — arteria renale Nel margine mediale è presente una profonda fessura verticale lunga 3-4 cm, detta ILO renale, da cui entrano ed escono i vasi renali (arteria e vena) e da cui parte l’uretere, che porta l’urina in vescica. o) sostanza corticale RENE DESTRO SEZIONATO L’ilo immette in una cavità scavata all’interno del rene, detto SENO renale, in cui sono accolti i calici della pelvi renale, vasi linfatici e nervi. sostanza midollare PI Il parenchima del rene è costituito da una sostanza midollare profonda disposta vicino al seno renale e una sostanza corticale più superficiale. pelvi renale STRUTTURA DEL RENE (SEZIONE CORONALE) Componente vascolare Arteriosa: distribuisce il flusso ematico alle unità funzionali el rene: NEFRONI Venosa: raccoglie il flusso ematico trattato dai nefroni e lo riporta in circolo Componente tubulare NEFRONI: - Sonocirca 1 milione per rene - Lavorano in parallelo - Sono disposti radialmente dalla corticale alla midollare - Producono urina che defluisce nella pelvi renale, e da qui nell’uretere NEFRONE Capace di formare urine. Ha due maggiori compenti: - GLOMERULO (che insieme alla capsula di Bowman forma il corpuscolo del Malpighi) - TUBULO: prossimale, ansa di Henle, distale collettore) Quasi tutto il nefrone si trova nella sostanza corticale, solo l’ansa di Henle si trova nella sostanza midollare. Per analizzare la funzione del rene non è necessario prendere in considerazione l’intero organo, ma basta esaminare le attività di un singolo nefrone. Il rene è costituito da una serie di unità funzionali dette “nefroni”, ciascuna delle quali è costituita dal glomerulo, dove scorre il sangue da filtrare, col risultato che si formano ogni giorno circa 180 litri di pre- urina. Il glomerulo è costituito da una fitta rete di capillari anastomizzati che si invagina nella capsula del Bowman. Questo sistema capillare riceve sangue arterioso a livello del polo vascolare del corpuscolo renale da un’aiteriola: l’arteriola afferente. Dopo esser passato attraverso i capillari, il sangue refluo dal processo di ultrafiltrazione esce dal glomerulo tramite un’altra arteriola: l’arteriola efferente. Si tratta, quindi, un gomitolo di capillari intercalati tra due arteriole; tale particolare distribuzione vasale prende il nome di rete mirabile arteriosa. GLOMERULO Il glomerulo è costituito da una fitta rete di capillari anastomizzati che si invagina nella capsula del Bowman. Questo sistema capillare riceve sangue arterioso a livello del polo vascolare del corpuscolo renale da un’arteriola: l’arteriola afferente. Dopo esser passato attraverso i capillari, il sangue refluo dal processo di ultrafiltrazione esce dal glomerulo tramite un’altra arteriola: l’arteriola efferente. Si tratta, quindi, un gomitolo di capillari intercalati tra due arteriole; tale particolare distribuzione vasale prende il nome di rete mirabile arteriosa. Questa disposizione rallenta il flusso ematico e ne riduce la turbolenza, favorendo un flusso di tipo laminare e perciò la scrematura dei globuli rossi. Inoltre, lascia il plasma a contatto con le pareti dei capillari glomerulari relativamente privo di eritrociti, facilitandone così l’ultrafiltrazione. La rete mirabile è una caratteristica del glomerulo renale, in quanto negli altri tessuti il sistema capillare è sempre interposto tra un’arteriola ed una venula. Il glomerulo è contenuto nella capsula del Bowman, che come una specie di calice raccoglie le pre-urine; seguono poi una serie di tubuli che hanno il compito di riassorbire le sostanze utili contenute nella preurina e di lasciare quelle nocive, comprese le scorie azotate, nel liquido rimanente di risulta che diventa appunto l'urina vera e propria, circa 1500-2000 ml/die. Quindi da 180 litri di filtrato se ne riassorbono 178 circa, il resto è urina. Il glomerulo è una struttura molto delicata, costituita da capillari fenestrati, che consentono il passaggio di acqua e soluti con peso < a 69 kDa e trattengono le sostanze di maggior peso, comprese le globuline e l’albumina. La membrana di filtrazione è formata da: - Endotelio capillare (fenestrato, tappezzato da cariche negative fisse, che ostacolano il passaggio delle proteine plasmatiche, caricate negativamente) - Membrana basale glomerulare (collagene e proteoglicani caricati negativamente) costituisce un'efficace barriera contro il passaggio delle proteine plasmatiche. - Strato viscerale della capsula di Bowman (podociti, con processi terminali, pedicelli, che formano pori a fessura). IL CORPUSCOLO DEL MALPINGHI Ricordiamo che il corpuscolo del Malpighi è costituito membrana basale — dall’insieme di glomerulo e capsula di Bowman. pai } li CAPSULA DEL BOWMAN La capsula del Bowman è formata da due foglietti un foglietto viscerale, aderente al glomerulo, ed un foglietto parietale, che fa seguito al primo delimitando con questo una stretta fessura, detta spazio di Bowman, in cui si raccoglie l’ultrafiltrato cellule Juxtaglomerulari arteriola afferente. tubulo prossimale Matrice e cellula tubulo distale del mesangio arteriola eferente © Sostanze estranee (tossine, farmaci) ENDOCRINA PRODUZIONE DI URINA Viene formata dal rene mediante 3 meccanismi: 1) Filtrazione glomerulare 2) Riassorbimento tubulare: con passaggio selettivo di sostanze utili (come acqua ed elettroliti) dall’ultrafiltrato al sangue 3) Secrezione tubulare: con passaggio di sostanze dal sangue nell’ultrafiltrato. 1)FILTRAZIONE GLOMERULARE L’ultrafiltrazione a livello del glomeruli è generata dalla fonte differenza di pressione tra il sangue (60-70 mm Hg) e l'interno della capsula di Bowman (5 mmHg) La membrana filtrante è permeabile all’acqua, ai sali inorganici, e alle piccole molecole organiche, mentre trattiene cellule quali globuli rossi, piastrine e grosse molecole proteiche (albumina, globulina, fibrinogeno) L’acqua e le scorie di basso peso molecolare passano attraverso i piccoli pori del glomerulo nella capsula di Bowman, formando il liquido detto filtrato glomerulare. In presenza di danno renale con coinvolgimento dei glomeruli, la membrana semipermeabile lascia passare nel filtrato molecole più grandi come le proteine. Queste non vengono riassorbite e si ritrovano nell’urina (protenuria). Il volume di sangue filtrato dal glomerulo ogni minuto è chiamato VOLUME DI FILTRAZIONE GLOMERULARE (GFR). Il GFR fornisce importanti informazioni sulla funzione di nefroni, tra cui il numero di nefroni funzionanti. BARRIERA DI FILTRAZIONE Le sostanze filtrate devono passare attraverso i pori dell’endotelio capillare e le fessure di filtrazione. ENDOTELIO CAPILLARE FENESTRATO+ MEMBRANA BASALE POROSA (filtro più selettivo sulla base delle dimensionimolecolari) + EPITELIO MODIFICATO (podociti interdigitati) Questa barriera filtra l’acqua per circa il 20% del flusso plasmatico renale (FPR). Tutte le sostanze più pccole di 20 ampere filtrano liberamente, cioè come l’acqua. Tutte le sostanze più grandi di 30-40 ampere non filtrano. Proteine più piccole (albumine) filtrano parzialmente e sono frenate da cariche negative resenti nella barriera di filtrazione. Pf pressione filtrazione PT pressione intratubulare PCG pressione intracapillare GC pressione oncotica EMODINAMICA GLOMERULALE VFG= Kf x Pf= Kf x (PCG-PT)- 77 GC Pf = 55 - 15 - 30= 10 mmHg 2) RIASSORBIMENTO TUBULARE Man mano che l’ultrafiltrato glomerulare scorre attraverso i tubuli, oltre il 99% della sua acqua e quantità variabili dei suoi soluti vengono normalmente riassorbiti nel sistema vascolare; piccole quantità di alcune sostanze vengono, inoltre, secrete nei tubuli. Sostanze completamente riassorbite: Non si rilevano nell’urina normale se non sono presenti nel sangue in alte concentrazioni: glucosio, vitamina c, aminoacidi Sostanze parzialmente riassorbite: Si rilevano comunemente nell’urina: sodio, potassio, acido urico, fosfati, bicarbonati Sostanze non riassorbite: Compaiono costantemente nell’urina e in forte quantità: creatinina e urea Il riassorbimento delle sostanze avviene in diverse sezioni del tubulo: - Nel TUBULO PROSSIMALE si ha il riassorbimento dell’80-90% dell’acqua, del sodio, del cloro, di tutto il glucosio, della maggior parte del calcio del magnesio, della vitamina C e di parte dei fosfati. - Nell’ANSA DI HENLE viene riassorbita parte dell’acqua e del sodio - Nel TUBULO DISTALE viene riassorbita parte di acqua e di fosfati e quella parte di sodio non ancora riassorbita dai segmenti precedenti L'acqua tubulare residua con le sostanze in essa disciolte diventano urina. RIASSORBIMENTO NEI TUBULI DISTALI E NEI DOTTI COLLETTORI : come i tubuli prossimali, anche i tubuli distali e i dotti collettori filtrano il sodio (anche se in misura minore) mediante trasporti attivi verso i capillari peritubulari. Le pareti dei tubuli distali sono molto spesse ed impediscono all’acqua di uscire per osmosi; questo comporta la riduzione progressiva di soluto dal liquido tubulare (perché viene attivamente riassorbito), con formazione di un liquido ipotonico (cioè povero di soluti) rispetto ai liquidi del corpo. Se non intervenissero altri fattori, i reni produrrebbero una urina molto diluita (ipotonica), perdendo così grandi quantità di acqua. In breve tempo il corpo si disidraterebbe. Per evitare una perdita eccessiva di acqua interviene un meccanismo regolatore, esterno ai reni, rappresentato dall’ormone ADH (ormone antidiuretico). L’ADH, secreto dalla neuroipofisi (ipofisi posteriore), va ad agire (per via ematica) sulle cellule delle pareti dei tubuli distali e dei tubuli collettori rendendole permeabili all'acqua. Questo meccanismo consente al liquido tubulare di perdere acqua (che viene riassorbita per lo più nello strato midollare) che fuoriesce per osmosi, essendo lo spazio interstiziale circostante ricco in soluti. 3) SECREZIONE TUBULARE All na Arteriota _ Coanitne renale L'ammontare della quantità di qualsiasi sostanza presente nell’urina ieszini S a (carico escreto) è dato dalla seguente espressione: = Carico Escreato (E)= Carico Filtrato (F)- Carico Riassorbito (R)+ para Carico Secreto (S) aisi cav Mentre alcuni materiali sono riassorbiti nel sangue, altri vengono Somen secreti dai capillari peritubulari nel filtrato. La maggior parte delle scorie eliminate dai reni, sono residui di proteine. Nel processo di SECREZIONE TUBULARE le cellule dei tubuli distali e dei dotti collettori consentono anche il passaggio, in senso inverso, di alcune sostanze che dai capillari peritubulari passano nel lume dei tubuli. Le componenti più rilevanti di questo processo sono gli ioni potassio (K+), gli ioni idrogeno (H+) e l’ammonio (NH4). Il potassio e l'idrogeno vengono attivamente trasportati dal sangue verso il liquido tubulare (con utilizzo di ATP) in scambio con ioni sodio (Na+) che ritornano nel sangue. Il meccanismo che porta il potassio ad uscire dal sangue verso il tubulo e il sodio a rientrare nel circolo sanguigno è regolato dall'azione dell'ormone aldosterone (prodotto dalla corteccia surrenalica), che incrementa l’attività delle pompe Na+/K+ ATPasi presenti nelle cellule dei tubuli distali e dei dotti collettori. Per osmosi, l'eccesso di sodio dentro i capillari peritubulari richiama acqua dai tubuli renali (parallelamente all’azione dell’ADH). I TRE PROCESSI CHE AVVENGONO NEL NEFRONE: filtrazione glomerulare, secrezione tubulare, riassorbimento tubulare. Per ogni sostanza, inclusa l’acqua, l’escrezione urinaria è pari alla somma di questi processi. BILANCIO IDRICO E IONICO Il bilancio idrico e ionico dell’organismo viene assicurato attraverso due sistemi di controllo che lavorano in parallelo: 1) Mantenimento dell’osmolarità del liquido extracellulare (LEC= plasma+ liquido interstiziale): variazione sono compensate da + o — riassorbito di acqua mediante la modulazione del livello circolante di ADH (o vasopressina), e da eventuale assunzione idrica (sete). Agisce rapidamente (minuti/ore) 2) Mantenimento del volume del LEC: variazioni sono compensate da + o — assorbimento di Na+ mediante la modulazione del livello circolante di aldosterone, e in misura minore, agendo sulla VFG. Agisce più lentamente (ore/giorni) VALORI MEDI DI ESCREZIONE DI SOSTANZE SOGGETTE A FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO La VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE si rende necessaria per confermare lo stato di salute “renale” di un individuo supposto sano ( preparazione ad interventi chirurgici, attività agonistica, assunzione lavorativa, donazione di un rene per trapianto etc etc ) ma sopratutto quando sia necessario quantificare l'entità di un danno renale già presente e/o monitorizzarne l'evoluzione nel tempo . Si effettua attraverso l'esame delle urine, gli esami ematochimici, bio-immagine. ESAME URINE Parametri fisici - Volume Do. . - Peso specifico (Ps) Valori di riferimento - Aspetto - Colore - Odore Parametri chimici - Ph - Proteine - Glucosio - Corpi chetonici - Nitriti - Sangue - Bilirubina - Urobilinogeno Glucosio Negativo Bilirubina Chetoni Negativi Sangue Negativo Nitriti Negativi Leucociti Negativi SIGNIFICATO CLINICO DELLA PROTEINUIRIA La roteinuiria assume i seguenti significati: ESAMI EMATOCHIMICI CREATININA La creatininemia (V.N. 0,7-1,2 mg/dl) da sola, non è un parametro affidabile per la misura della funzione renale. Essa, infatti, in quanto prodotta dai muscoli ed eliminata dal rene, cresce al crescere delle masse muscolari. Pertanto, un valore di 1,2 mg/dl, espressione di una normale funzione renale in un soggetto con masse muscolari particolarmente sviluppate, può al contrario “mascherare” una franca insufficienza renale in un soggetto con scarsa massa muscolare. Inoltre, soprattutto nelle fasi iniziali dell’ insufficienza renale, a piccoli aumenti del valore di creatininemia corrispondono importanti diminuzioni del volume del filtrato glomerulare (VFG). Per questi motivi, la valutazione della funzione renale non può basarsi solo sulla creatininemia, ma è necessario determinare il VFG. COME MISURARE LA FUNZIONE RENALE? - Clearance dell’inulina + gold standard - Creatinina/ Clearance della Creatinina creatinine urine concentration Genre of creatinine (mé/min) | urine flow rate N (mé/min) Vem x V Com = Pom serum concentation of creatinine - Clearances radioisotopiche - Cistatina C Filtrato glomerulare stimato mediante equazioni predittive (creatinina, età, sesso, razza, sup. corporea): - Formula di Cockroft - Formula dello studio MDRD La velocità di filtrazione glomerulare può essere calcolata con formule matematiche (Cockceroft-Gault) = Oltre alla creatininemia si vanno ad analizzare: - Creatininemia e Azotemia o urea - Clearance creatininica e ureica - Elettroliti (sodio, potassio, cloro, calcio fosforo, magnesio) - Emogasanalisi venosa - Emocromo, sideremia, transferrina e ferritina - Proteine totali ed albumina - Colesterolo, trigliceridi, col HDL - Acido urico = uricemia (da non confondersi con urea) - Paratormone intatto - Esameorine, urocoltura, proteinuria 24 ore, (microalbuminuria nei diabetici) - Immunologici 10 FORMULE DI MISURAZIONE DEL GFR Clearance creatininica = raccolta diuresi 24 ore Cockroft-Gault : non è aggiustata per la superficie corporea e tende a sovrastimare il GFR nei pazienti < 60 ml/min, così come in pazienti obesi ed edematosi, MDRD: ha una discreta performance in pazienti con GFR sotto i 60 ml, meno accurata sopra i 60 ml (sovrastima la gravità) CDK-EPI: accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli più bassi di GFR (< 60 ml/min/1,73m2 ), ma in generale questa formula si è dimostrata pit precisa, più accurata e con meno bias in pressoché ogni situazione in particolar modo sopra 60 mL/min/ 1.73 m2. La CKD-EPI è quindi attualmente la formula di riferimento perl’ eGFR trai 18 e i 75 anni. (moltiplicare l’eGFR per 1,21 per l’etnia afro-caraibica). BISI e BIS 2 sembrano essere più accurata rispetto a MDRD, CKD-EPI e soprattutto alla clearance della creatinina nei pazienti over 70. BIO-IMMAGINE ECOGRAFIA Valuta le dimensioni renali (in caso di insufficienza renale, indicativamente dimensioni conservate = IRA; dimensioni ridotte = IRC), lo spessore della corticale, l’ecogenicità parenchimale (iperecogenicità nelle nefropatie mediche), le vie escretrici (dilatazione, presenza di nefrolitiasi) e se sono presenti patologia neoplastica e cistica. ECODOPPLER DEI VASI RENALI Studio dei vasi renali: stenosi dell’arteria renale, trombosi arteriose/venose, malformazioni vascolari. Valutazione delle resistenze intraparenchimali (valore normale fino a 0,8). NEFROPATIE Segni e sintomi di malattia renale: - Presenza di urine scure, color caffè o coca cola - Presenza di sangue nelle urine - Edema (gonfiore) intorno agli occhi - Edemi (gonfiori) alle gambe, piedi, mani.. - Ipertensione arteriosa - Dolore lombare - Colica - Bruciore urinario - Stimolo frequente ad urinare Gli ultimi due possono anche essere sintomo di cistite EMATURIA: Si parla di MACROEMATURIA quando la quantità di sangue nelle urine è tale da essere visibile a occhio nudo, ovvero da modificarne il colore. La MICROEMATURIA si ha quando la quantità di sangue eliminato è modesta e non è visibile a occhio nudo; in questo caso i globuli rossi vengono riscontrati nell'esame delle urine. EZIOPATOGENESI - patologie del parenchima renale - patologie vascolari 11 - alterazioni coagulatorie - patologie della via escretrice EDEMA Il termine di edema viene in genere impiegato per indicare un “turgore” di varia entità localizzato, ad esempio al viso o agli arti inferiori (segno della fovea), o diffuso. Quando è massivo (e in tal caso le cavità sierose sono in genere interessate da versamenti) si parla di anasarca. Schematicamente si possono distinguere, in rapporto alla loro patogenesi, edemi renali ed edemi extrarenali. Ma in realtà è sempre il rene che “trattiene” sodio ed acqua in eccesso (edemi da ritenzione idrosodica). - Edemirenali - Edemi cardiaci - Edemi epatici - Edemi gravidici - Edemi idiopatici Edemi secondari a condizioni patologiche locali. La PROTEINURIA è un segno di possibile alterazioni della funzione renale, il valore non dovrebbe superare i 150-200mg/die. Si può distinguere una PROTEINURIA DA SFORZO, definita benigna. Quando si effettua un esercizio fisico intenso si va incontro a vasocostrizione renale. Ciò induce a una ridotta velocità di filtrazione glomerulare e aumento della permeabilità capillare, da RIMOTTA VELOCI cui si ha un aumento della frazione di filtrazione, un FILTRAZIONE SLOMERULARE _ aumento di filtrazione di proteine (aumentata produzione ” CIZIO FISICO INTENSO ISTRIZIONE RE) BILITÀ APILLARE . . . . . . AUMENTO FRAZIONE DI FILTRAZIONE di lattati, aumentata escrezione di proteine catoniche) e I infine un ridotto riassorbimento tubulare. rit AUMENTO FILTRAZIONE DI PROTEINE di lattati [romena] di none RIDOTTO RIASSORBIMENTO TUBULARE [PROTI VURIA | La microalbuminuria è l’escrezione ordinaria di albumina tra 30 e 300 mg/24 h dovuto a:diabete, ipertensione, aterosclerosi. È un marker di danno glomerulare e indice predittivo per lo sviluppo di un danno renale progressivo. PROTEINURIA PATOLOGICA Anche un suo aumento relativamente modesto: - può essere segno di una malattia renale evolutiva (proteinuria = marker nefrologico) - è predittivo di rischio aumentato per morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto miocardico ed ictus) in gruppi selezionati di pazienti (proteinuria = marker cardiovascolare) Una proteinuria elevata (> 3g/24 ore) conduce alla sindrome nefrosica, potenzialmente molto pericolosa L’abnorme permeabilità glomerulare alle proteine costituisce un importante mediatore per la progressione del danno renale (proteinuria = fattore di progressione) CLASSIFICAZIONE DELLE NEFROPATIE 1) CRITERIO MORFOLOGICO: identifica e differenzia le malattie renali a seconda della struttura elettivamente interessata e risponde alla domanda: qual é la struttura primitivamente interessata? 12 - da anticorpi antimembrana basale Per cause quali fattori ambientali, fattori virali o genetici, il sistema immunitario non riconosce più come suo alcuni antigeni del proprio organismo, quindi i linfociti produrranno degli anticorpi contro quell’antigene. Si formano degli immunocomplessi (antigene +anticorpo) che stimolano l'attivazione del complemento dando origine ai fenomeni infiammatori. Gli immunocomplessi nel sangue dell’organismo vanno a finire a livello renale perché vengono filtrati dal glomerulo e si trovano nelle condizioni nelle quali si sviluppa il processo flogistico su base autoimmunitaria. L’intrappolamento degli immunocomplessi in varie sedi della struttura glomerulare attiva un processo infiammatorio chiamata glomerulonefrite da immunocomplessi. Alcune volte invece di andarsi a formare nel circolo sanguigno per poi depositarsi nel glomerulo questi immunocomplessi si formano direttamente nel rene, per cui l'organismo non riconosce le strutture del rene come proprie e quindi gli anticorpi vanno a localizzarsi direttamente sul rene, questa condizione viene chiamata glomerulonefrite da anticorpi anti- membrana basale (6-8% delle casistiche, molto rara). Bisogna immaginare queste glomerulonefriti come infiammazioni che a seconda del: - tipo di antigene - tipo di immunoglobulina (IgA,IgM,IgG) - della presenza o meno del Complemento - della sede dove si depongono gli immunocomplessi - del rapporto fra antigene/anticorpi - dellarisposta immune dell’ospite si avranno tipi di glomerulonefrite diversi (circa 50 ) - Con prognosi differente (guarigione, cronicizzazione, evoluzione , altre portano ad una rapida insufficienza renale ) - Condifferente risposta alla terapia - Con necessità di terapia differenti CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA DELLE GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE (fare solo quelle in grassetto, non vuole sapere tutti i nomi. Leggere a titolo informativo le parti in piccolo) e gnalesioni minime: Sono definite dall'associazione di una proteinuria, spesso di ordine nefrosico, con un reperto glomerulare normale, o con lesioni minime alla MO Figura nel 10-30% dei casi di sindrome nefrosica dell'adulto, ed è la causa più frequente di quella dell'infanzia. Le lesioni primitive sono le più comuni; QUADRO CLINICO - L'esordio clinico può essere immediatamente preceduto da un'infezione delle vie aeree superiori (25-30% dei casi) o da fenomeni allergici. La maggioranza dei pazienti ha una sindrome nefrosica classica, con proteinuria anche superiore a 20 g/die. La proteinuria, soprattutto nel bambino, è molto selettiva. E' in genere evidente una lipuria libera, in cellule (corpi ovali grassi) o in cilindri; la cilindruria è abbondante. Nei casi più tipici i valori del filtrato glomerulare sono normali o anche elevati, I livelli dell'albuminemia sono spesso molto depressi; quelli di colesterolo totale, VLDL e trigliceridi sono elevati. I livelli di plasminogeno e di antitrombi na III sono depressi e contribuiscono all'ipercoagulabilità che può essere causa di trombosi venose e di embolie polmonari. DIAGNOSI. La maggioranza dei bambini risponde alla corticoterapia; EVOLUZIONE E PROGNOSI - Il 25-50% dei pazienti con risposta positiva alla corticoterapia presenta almeno una ricaduta. In alcune serie, a 5 anni il 50% dei casi ha presentato frequenti recidive, che non riducono tuttavia le probabilità di guarigione. La progressione verso l'insufficienza renale è rara. La dieta è iposodica, normoproteica. Durante trattamento con steroidi deve essere posta particolare attenzione ad evitare una sovraalimentazione, che può causare incrementi ponderali importanti. ® gn proliferativa mesangiale diffusa con depositi di IgM e glomerulosclerosi focale e gncondepositi prevalenti di IgA (gn di Berger): diffusa in Europa 15 E' identificata da depositi mesangiali di IgA, diffusi e prevalenti rispetto a quelli di IgG e di C3. Una prevalenza di depositi di IgA può anche essere osservata nella sindrome di Scheenlein-Henoch, di cirrosi epatica, specie alcolica, di dermatite erpetiforme, di morbo celiaco, di LES, di talune neoplasie e di talune infezioni (forme secondarie). E' più frequente nel maschio, prima dei 40 anni. In Italia, Francia, Spagna e Germania rappresenta il 20% - 30% delle gn primitive biopsiat QUADRO CLINICO E LABORATORISTICO - Nel 50% degli adulti con diagnosi bioptica, e in percentuali ancora maggiori nei bambini, l'esordio clinico della gn di Berger è con una macroematuria, talora accompagnata da malessere, mialgie, artralgie e dolori addominali. La macroematuria può essere isolata; è spesso recidivante; può essere contemporanea o seguire a distanza di uno o pochi giorni una flogosi delle vie aeree superiori, un episodio gastroenteritico o cistopielitico, un'infezione batterica o virale di altro tipo, una vaccinazione o uno sforzo fisico intenso. Si associa talora a una proteinuria modesta (<1 g/24 ore). AI primo accertamento, la funzione renale è in genere ancora normale, e un terzo dei casî ha un'ipertensione arteriosa. DIAGNOSI - bioptica. EVOLUZIONE E PROGNOSI - Il 25-30% dei casi con anomalie urinarie persistenti sviluppa un'uremia entro 20 anni dall'esordio clinico. A dieci anni la sopravvivenza renale attuariale è di circa il 90%. Nel 5-10% dei casi l'evoluzione si conclude in meno di 5 anni. Una remissione persistente nel 7-15% dei pazienti. INDIRIZZI DI TERAPIA - A lungo si è ritenuto che il solo trattamento utile fosse quello sintomatico. Peraltro, in casi con proteinuria > 1g/24 ore, è stato dimostrato un effetto positivo sulla "sopravvivenza renale" di una terapia steroidea: nelle forme rapidamente progressive può essere utile una terapia aggressiva, con steroidi e immunodepressori. L'impiego di ACE inibitori e di antagonisti recettoriali dell'angiotensina II eventualmente associati, può ridurre la proteinuria e rallentare l'evoluzione della malattia, con un effetto sinergico a quello degli steroidi. Il controllo dell’ipertensione arteriosa, farmacologico e con dieta iposodica, deve essere molto attento (valori target:< 130/80 mm Hg). In presenza di un'insufficienza renale moderata (grado 3 delle linee guida K - DOQU) dovrebbe essere sistematicamente prescritta una dieta iposodica, a contenuto proteico controllato. gn endocapillare od acuta: E' caratterizzata da una proliferazione mesangiale ed endoteliale e da depositi di immunocomplessi, con distribuzione e dimensioni irregolari, subepiteliali (humps) e mesangiali; La sua frequenza è nettamente diminuita. E' sporadica, ma sono descritte diffusioni epidemiche. SINTOMATOLOGIA - è d'abitudine preceduta da un'infezione, per lo più streptococcica, faringea, tonsillare o cutanea, con un intervallo asintomatico di una - sei settimane (media: circa dieci giorni). E' frequente la comparsa di una sindrome nefritica acuta, con macroematuria; può verificarsi una contrazione della diuresi, sino all'anuria. Vi sono in genere edemi, spesso localizzati al viso e più evidenti al mattino, talora diffusi. L'ipertensione arteriosa è incostante. Sono abbastanza comuni sintomi gastrontestinali, con nausea e vomito e talora dolori addominali. Nessun sintomo è però costante e non è raro che le manifestazioni cliniche siano sfumate od assenti e che la malattia si presenti con anomalie urinarie isolate ESAMI DI LABORATORIO - L'ematuria è spesso cospicua, con emazie mal conservate e cilindri polimorfi, in prevalenza eritrocitari. L'entità della proteinuria è variabile; può essere di ordine nefrosico. I valori del filtrato glomerulare possono essere E' comune un'ipocomplementemia C3, che si corregge rapidamente. DIAGNOSI - I dati anamnestici e clinici, le caratteristiche del sedimento urinario e la transitoria ipocomplementemia C3 possono essere sufficienti ad una diagnosi clinica. EVOLUZIONE E PROGNOSI - I sintomi più gravi tendono in genere ad attenuarsi già dopo 7-10 giorni. La maggioranza dei pazienti guarisce completamente in qualche mese, ma talora la guarigione clinica può completarsi dopo 2-4 anni. La percentuale di guarigione è maggiore tra i bambini (92-98%) che tra gli adulti INDIRIZZI DI TERAPIA - All'esordio clinico della nefropatia, e questo avviene in genere nelle forme post streptococciche, l'infezione causale è spesso guarita, ma d'abitudine si somministra egualmente una terapia antibiotica efficace sugli streptococchi o sugli altri agenti batterici sospettati come causali. INDIRIZZI DIETETICI In ogni caso deve essere somministrata una dieta iposodica. L'apporto proteico deve essere sempre controllato. In caso di insufficienza renale acuta deve essere opportunamente ridotto gn rapidamente progressive: più gravi, portano velocemente ad insufficienza renale - con immunofluorescenza lineare (tipo I) - con immunofluorescenza granulare (tipo II) - con immunofluorescenza negativa (tipo III, gn paucimmune) Sono contraddistinte dalla presenza di proliferazione cellulare extracapillare, con formazione di semilune in un'elevata percentuale di glomeruli, e da un rapido decorso verso l'uremia. La formazione di semilune rappresenta una risposta aspecifica ad un danno particolarmente grave delle pareti capillari glomerulari, tale da determinare la formazione di fessure che consentono il passaggio nello spazio di Bowmann di fibrinogeno, elementi cellulari circolanti e mediatori dell'infiammazione. 16 * PRIMITIVE o SECONDARIE : vasculiti, LES, crioglobulinemie; s. di Scheenlein-Henoch: policondriti recidivanti; s. Goodpasture; gn intrainfettive e paraneoplastiche. Da ricordare: la loro abituale gravità e l'importanza della diagnosi precoce. EZIOLOGIA - E' varia: per lo più sconosciuta; esposizione ad idrocarburi volatili; streptococcica: virale? MANIFESTAZIONI CLINICHE - L'esordio è in genere con sindrome nefritica acuta, ma non è rara una s. nefrosica. L'inizio della malattia può peraltro essere subdolo con variabile presenza di edemi, 0 con una microematuria isolata, e con un peggioramento clinico e funzionale renale che può rendersi evidente solo in momenti successivi.. Sono spesso presenti: compromissione dello stato generale, artralgie e mialgie; fenomeni broncopneumonici, anche a tipo emorragico. E' frequente un'ipertensione arteriosa. I valori del filtrato glomerulare sono ridotti, e tendono a ridursi progressivamente. Talora già all'esordio è presente insufficienza renale acuta. sedimento urinario è in genere ricco, con emazie mal conservate, cilindri di vario tipo, cellule renali; La DIAGNOSI è bioptica. EVOLUZIONE E PROGNOSI - In assenza di terapia, quando la proliferazione extracapillare interessa oltre il 50% dei glomeruli in oltre il 90% dei casi è riportata una IRC irreversibile. Una diagnosi molto precoce ed un pronto avvio della terapia sono fondamentali In una parte dei casi la terapia con steroidi, immunodepressori e spesso plasmaferesi ha modificato radicalmente la prognosi. La dieta è quella dell'insufficienza renale grave. gn membranose: Elemento distintivo è la presenza diffusa, sul versante subepiteliale della membrana basale, di materiale immunogenico costituito da immunocomplessi. responsabili dell'ispessimento generalizzato delle pareti dei capillari glomerulari. Può interessare tutte le età. Negli adulti è la causa più comune di sindrome nefrosica (20-30% dei casi) e figura nel 15-20% delle gn primitive con diagnosi bioptica; la frequenza è maggiore negli ultrasessantenni. Le forme ‘idiopatiche" rappresentano il 60 - 90% dei casi biopsiati Nelle restanti si ritrova un'associazione con: neoplasie, infezioni, esposizione a metalli pesanti, somministrazione protratta di alcuni farmaci, malattie sistemiche come LES o sarcoidosi. SINTOMATOLOGIA CLINICA E DATI DI LABORATORIO - La presentazione abituale è con proteinuria, talora isolata, il più spesso di ordine nefrosico (60-90% dei casi biopsiati), la cui entità può essere variabile da un giorno all'altro. una microematuria è frequente. AI momento dell'accertamento diagnostico la funzione renale è per lo più normale; La DIAGNOSI è bioptica. EVOLUZIONE E PROGNOSI. Anche senza trattamento, almeno il 40% degli adulti presenta una remissione. Solo pochi casi giungono all'IRC entro 4-5 anni; a 10 anni dall'esordio clinico oltre il 50% dei pazienti non trattati mantiene una buona funzione renale. La malattia può essere invalidante per le complicanze della sindrome nefrosica. Un trattamento con steroidi ed immunodepressori ottiene una remissione della malattia in un buon 60 % dei casi. gn membrano-proliferative -I con depositi subendoteliali - II con depositi densi - III, IV etc.: altre varianti ultrastrutturali Sono caratterizzate da una proliferazione mesangiale, con aumento di varia entità della matrice, e dall'interposizione di mesangio nelle pareti capillari, tra endotelio e membrana basale. Se ne distinguono più forme: I con depositi subendoteliali, Il con depositi densi, II IV etc.: altre varianti. QUADRO CLINICO - La malattia colpisce soprattutto giovani adulti. L'esordio può essere preceduto, di qualche giorno o settimana, da un'infezione, per lo più a carico delle vie aeree superiori; ma frequentemente l'anamnesi silente. La presentazione clinica è con una sindrome nefritica o, più spesso, con una sindrome nefrosica 0 con una proteinuria rilevante. In genere il sedimento urinario è ricco in emazie, cilindri polimorfi ed elementi cellulari nucleati. L'ipertensione è presente al momento della diagnosi in almeno 1/3 dei casi. I valori del filtrato glomerulare sono talora già nettamente compromessi al primo accertamento, o mostrano un progressivo deterioramento. AI momento della diagnosi circa il 50% dei casi presenta un'ipocomplementemia C3, talora stabile nel tempo, talora con fluttuazioni sino a livelli normali. La DIAGNOSI è bioptica. EVOLUZIONE E PROGNOSI - La sopravvivenza attuariale media "renale" a 10 anni è intorno al 50%; in soggetti con lesioni lobulari una sopravvivenza del 50% si ha invece dopo soli 6-7 anni. In circa il 50% dei pazienti, la malattia può stabilizzarsi; l'evoluzione può essere molto irregolare. Una remissione clinica è rara, e in tal caso l'ipocomplementemia può persistere. Le ricadute sono molto frequenti. Dopo trapianto di rene la frequenza di una ricomparsa della glomerulonefrite membranoproliferativa è elevata, in particolare per le forme di tipo II, fino ad oltre il 50% dei casi, ad oltre 5 anni dal trapianto. gn con lesioni complesse od atipiche lesioni avanzate o terminali (end stage kidney) 17 cutanee agli arti inferiori (livedo, petecchie, lesioni ischemiche gravi) e talora a manifestazioni di embolia a carico di altri organi apparati (ad esempio: gastrointestinale, retinico etc). NEFROPATIE INTERSTIZIALI CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA A) ACUTE: - da localizzazione batterica (più comune) B) CRONICHE che porta a pielonefrite; micotica; virale - batteriche: pielonefrite cronica - da associazione ad infezioni, cioè - da infezioni specifiche: tubercolosi infezioni generalizzate che coinvolgono - da reflusso cisto-ureterale (il reflussodalla anche il rene (o intrainfettive) vescica risale verso l’uretere e va a - da farmaci (antibiotici) e da localizzarsi nel rene) "nefrotossine" - da ostruzione - in corso di malattie immunitarie (LES - da farmaci: analgesici, litio, cis-platino, crioglobulinemia) ciclosporina, anti infiammatori non - rigetto di trapianto di rene steroidei (FANS) etc. - idiopatiche - da "nefrotossine": es. avvelenamento da Cortinarius Orellanus, da ingestione di decotti contenenti "erbe cinesi" o da alcuni serpenti ete - da metalli pesanti: Pb, Cd, Hg etc. - da alterazioni metaboliche ed elettrolitiche: diabete, iperuricemia,iperossaluria, cistinosi, ossalosi, ipercalcemia, ipokaliemia - da malattie a patogenesi immunologica con interessamento renale, primitivo o secondario, inizialmente: glomerulare (glomerulonefriti primitive e secondarie), vascolare (vasculiti), tubulo-interstiziale (nefriti interstiziali "primitive" o secondarie, es. LES), in corso di rigetto cronico di rene trapiantato - da ischemia renale - in corso di emopatie, leucemie e linfomi - ereditarie: nefriti interstiziali familiari - da radiazioni - da causa dubbia: es. nefrite dei Balcani - "idiopatiche" Le nefropatie interstiziali inoltre si possono differenziare in base a: Cause fisiche: irradiazione dell'addome per il trattamento di neoplasie di organi del cavo addominale Cause tossiche : numerose sostanze possono indurre un danno interstiziale acuto o cronico : esempio ciclosporina, chemioterapici, fenacetina , piombo , antivirali ... Cause immunologiche : l’interstizio renale può essere sede di reazione allergiche soprattutto ad antibiotici oppure obbiettivo di danno infiammatorio immuno-mediato in corso di altre immunopatie ( LES, GNF, vasculiti.) 20 Cause batteriche : diversi tipi di microrganismi si localizzano a livello dell’interstizio renale determinando una importante nefropatie detta pielonefrite. Altre cause di nefropatia interstiziale sono l’uso continuativo di analgesici, terapia radiante per neoplasie addominali, rigetto acuto in corso di trapianto renale Le vie urinarie in condizioni normali sono sterili. Infatti se si fa un urinocoltura in un paziente sana risulterà negativa. In alcune condizioni invece si sviluppano batteri. Questo perché l’apparato escretore è caratterizzato da una protezione dinamica verso i batteri tramite lo svuotamento vescicale, la peristalsi calici uretere e un flusso di urina continuo. Se invece si hanno delle alterazioni nello smaltimento dell’urina per un mancato svuotamento vescicale o un'assenza di peristalsi, il ristagno di urina provoca la crescita di germi e finchè essi sono a livello delle basse vie urinarie (uretra) provocheranno dei sintomi ma sono facilmente trattabili. Se invece le urine infette risalgono attraverso l’uretere dove ci può essere un reflusso vescico-uretrale sviluppando successivamente pielonefrite. Quindi i germi per via ascendente arrivano al bacinetto, entrano nel parenchima a livello delle papille e colonizzano i tubuli e l’interstizio midollare. Le cause delle pielonefrite sono: - insufficiente introduzione di liquidi - manovre di cateterismo vescicale/ derivazione extravescicale - vescica neurologica traumatica, congenita - reflusso uretero-vescicale ( congenito, acquisito ?) - turbe peristalsi via escretrice - ostruzione via escretrice Possono essere dovute a: calcolosi urinaria, stenosi del giunto pieloureterale, fibrosi retroperitoenale, gravidanza etc etc. In casi di grave pielonefriti compaiono degli ascessi a livello del parenchima renali, essi possono guarire attraverso una terapia antibiotica mirata, mentre se non guariscono lasciano cicatrici o potrebbero andare a danneggiare seriamente l'organo. PIELONEFRITE è l’insieme di lesioni causate dalla diretta localizzazione dei batteri non specifici nel rene. La pielonefrite acuta si verifica più frequentemente nelle donne giovani soprattutto in estate. I sintomi caratteristici sono dolore lombare associato a brividi scuotenti e febbre alta. In questi casi il pz deve andare in PS perché deve essere trattata in tempo con terapia antibiotica EV massiccia protratti per 14 giorni. Gli esami necessari per le pieloneftiti è l’urinocultura e la raccolta di un campione di urina prima di iniziare la terapia antibiotica. Quando artiva il risultato dell’antiobiogramma si conferma o nel caso si modifica la terapia antibiotica. Altri esami necessari sono risonanza magnetica che visualizza nel dettaglio il danno renale e se c’è la presenza di un ascesso. Il reflusso vescico-uretrale capita quando le valvole che impediscono il reflusso dalla vescica all’uretere vengono danneggiate. 1:07 In generale per pielonefrite si intende l'insieme di lesioni causate dalla diretta localizzazione di batteri non specifici nel rene, con interessamento primitivo e prevalente del tessuto interstiziale e secondario del sistema tubulare, glomerulare e vascolare. D'abitudine il bacinetto ed i calici sono coinvolti dall'infezione. Con pielonefrite si intende la localizzazione dell'infezione al rene ed al sistema pielocaliciale. La pielonefrite può essere acuta o cronica, e primitiva o secondaria, in relazione all'eventuale presenza di una situazione predisponente. Nella definizione di pielonefrite secondaria è fondamentale il riconoscimento dei fattori predisponenti a 21 livello delle vie escretrici o del parenchima renale. Quelli urologici, organici o funzionali, permanenti o transitori, sono i più frequenti; di particolare rilievo sono quelli ostruttivi, nei quali il meccanismo prevalente è rappresentato dalla stasi urinaria. Situazioni favorenti possono comparire durante la gravidanza, per la compressione sulle vie escretrici da parte dell'utero e l'ipotonia delle vie urinarie; una pielonefrite iniziata in questo periodo può poi decorrere come apparentemente primitiva. Altra situazione favorente importante è costituita dal diabete. PIELONEFRITE ACUTA A livello del parenchima renale e delle vie urinarie predominano i granulociti, che in genere si ritrovano in grandi quantità nelle urine. I casi gravi possono complicarsi con ascessi renali o perirenali. La presentazione clinica più tipica è con esordio brusco di brividi, febbre, malessere generale, dolori lombari mono o bilaterali e/o in sede ureterale, spontanei e accentuati dalla palpazione e dalla percussione; i dolori addominali sono talora così importanti da simulare un "addome acuto" di competenza chirurgica; dolori sovrapubici, disuria e pollachiuria, espressione della contemporanea compromissione delle basse vie urinarie non sono costanti; è costante una leucocitosi, la VES e i valori della proteina C sono elevati. Il comportamento della funzione renale è variabile, in rapporto alla gravità ed alla mono o bilateralità dell'affezione. Le urine sono torbide, contengono grandi quantità di leucociti; le emazie sono in genere poco numerose, ed una loro particolare abbondanza deve fare sospettare una calcolosi, o una lesione urologica predisponente; è frequente una cilindruria jalina, granulosa e leucocitaria. All'esame microscopico del sedimento, su urine appena emesse, sono spesso visibili dei batteri, ci può essere presente proteinuria. La diagnostica per immagini è fondamentale, e lo è in particolare la TAC con mezzo di contrasto, che rivela la presenza di aree tondeggianti o cuneiformi ipodense . La risonanza magnetica nucleare può fornire una valida alternativa diagnostica. L’ecografia renale può indicare la presenza di un rene di volume aumentato, o una o più aree ascessuali, ma spesso fornisce dei falsi negativi La terapia deve essere mirata, possibilmente sulla scorta dell'antibiogramma, contro i germi causali, e deve essere guidata dalla sorveglianza clinica dagli esami di laboratorio e della diagnostica per immagini, che in genere è l'ultima a normalizzarsi e spesso induce a protrarre la terapia ben al di là dei 14 giorni per lo più indicati dalle linee guida. PIELONEFRITE CRONICA La diagnosi si basa innanzitutto sulla dimostrazione di batteri in quantità significativa sulle urine appena emesse. NEFROPATIE INTERSTIZIALI OSTRUTTIVE In presenza di un ostacolo cronico al deflusso delle urine può comparire una nefrite interstiziale cronica, anche senza sovrapposizione infettiva. La patogenesi del danno parenchimale è complessa: interverrebbero principalmente lesioni papillari, da ischemia da compressione, cui seguirebbero le alterazioni corticali. La sintomatologia clinica è quella della lesione ostruttiva; la diagnosi è spesso tardiva, quando già vi è un'ipertensione arteriosa secondaria, un danno avanzato di un rene o in caso di lesioni bilaterali un'insufficienza renale. Il comportamento della funzione renale e degli esami di laboratorio ricalca quello della pielonefrite. La diagnosi è in genere affidata alla diagnostica per immagini, che dimostra cavità pieliche dilatate, un appiattimento delle papille e, nei casi avanzati, l'assottigliamento del parenchima fino all'atrofia globale. NEFROPATIA DA REFLUSSO VESCICO-URETRALE E' una nefrite interstiziale cronica caratterizzata, nella sua presentazione più tipica, dall'associazione di cicatrici parenchimali grossolane ed irregolari e da un reflusso vescico-ureterale. 22 Prima non c’erano terapie specifiche, infatti le cisti venivano lasciate fino a quando non causavano problemi. Il Tolvaptan rappresenta una nuova possibilità terapeutica. MALATTIA RENALE POLICISTICA - Autosomica: dipendente dai cromosomi non legati al sesso - Dominante: è sufficiente che uno dei due alleli sia alterato per far comparire la malattia - Elevata penetranza : tutti i portatori del gene alterato sono affetti dalla malattia - Espressività variabile: le conseguenze della malattie possono avere sfumature diverse da soggetto a soggetto - Cisti epatiche nel 33 % - Pancreatiche nel 10% - Polmonari , spleniche etc etc - Aneurismi delle arterie della base cranica (circolo del Willys , nel 10-35 % dei casi - Aumentata incidenza degli aneurismi dell’aoita Le cisti si ingrandiscono progressivamente e dove ci sono le cisti il parenchima sia atrofizza. ELEMENTI DIAGNOSTICI Le cisti compaiono nel 90 % entro i 18-20 anni. Presentano ematuria, dolore, calcolosi, palpazione delle cisti (sacco di noci), il 20 % giunge alla dialisi circa a 60 anni. CALCOLOSI RENALE (0 NEFROLITIASI) La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da sostanze scarsamente solubili. L’incidenza della nefrolitiasi è di circa l'1,5 per mille nella popolazione generale e rappresenta nei Paesi Occidentali la più frequente causa di ricovero in ambiente urologico. I sintomi di calcolosi renale sono: - DOLORE VIOLENTO DI COLICA RENALE Dolore acuto del fianco che si irradia all'inguine, allo scroto e al basso ventre - NAUSEA E VOMITO in coincidenza del dolore colico - IRREQUIETEZZA dovuta alla necessità di trovare una posizione comoda che sollevi il dolore - DOLORE ADDOMINALE di tipo intermittente mal definito POLLACHIURIA Frequenti diuresi - EMATURIA Presenza di sangue nelle urine Gelo > Fofato Citrato - FEBBRE per la presenza di complicanze infettive delle vie Ac. Urico Magnesio ili Sedio Glicosaminoglicani urinarie Promotori I calcoli si formano perché l’equilibrio delle vie urinarie viene Formazione dei cristalli alterato: calcio fosfato, ossalato, acido urico e sodio sono promotori L . . . . . . PRREPICI . . È regazione dei cristalli mentre citrato, magnesio e glicosaminoglicani sono inibitori; quindi f68r089 se: Intrappolamento dei cristalli Legame dai cristalli con le cellule renali CALCOLO RENALE 25 Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello ambiente urinario. L’ambiente urinario è influenzato da fattori genetici, anatomo-funzionali renali , dietetici. Questi si traducono in anomalie metaboliche. Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire cause, meccanismi, significato clinico delle stesse. Fattori litogeni nelle calcolosi non calciche + Urica pH acido La calcolosi cistinica è data da una diminuita produzione di Acido urico cistina Fattori di Rischio * Cistinica n nella Calcolosi Calcica pH acido PROMOTORI INIBITORI pH alcalino, da germi * Calcio * Ionici . * Infetta ureasi produttori * Ossalato - Magnesio - Urato — Citrato * Proteina di Tamm- — Pirofosfeto . Horsfall (MHP) * Macromolecolari — Proteine — Glicoproteine — GAGS Il trattamento è di tipo chirurgico. Nella calcolosi il provvedimento più semplice è l'abbondante idratazione. CAUSE DELLE ANOMALIE DEI FATTORI DI RISCHIO LITOGENO - Alterazioni tubulari renali - Dietetiche e ambientali - Sistemiche GESTIONE MEDICA DELLA COLICA: DIAGNOSI Si effettua un quadro clinico, esame completo urine, Rx renovescicale diretta + Ecografia con sensibilità specificità al 90%. Rx Urografia si effettua in caso di recidività ( non evidenza di calcoli), diagnostica litiasi ureterale, pre - intervento urologico GESTIONE MEDICA DELLA COLICA: TERAPIA Prima scelta, pari efficacia: FANS, Analgesici, Oppiacei. Assumere adeguato bilancio idroelettrolitico. Idratazione forzata (“colpo d’acqua”). GESTIONE MEDICA DELLA COLICA: Raccomandazioni per il follow - up medico Effettuare una Ecografia addome ogni 15-30 giorni fino ad espulsione. Se il calcolo è di dimensioni fino a 5 mmci potrà effettuare una probabile espulsione spontanea. In caso di dolore intenso, marcata idronefrosi, rene escluso, rene unico, infezione mancata progressione per 6-8 sett verranno adottate procedure urologiche. ESAMI DI I LIVELLO- DETERMINAZIONI FONDAMENTALI SANGUE: Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg, P, CI, ALP. URINE 24h: Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, CI, Ox, SO4, Cit, pH, NH4, Ac. Titolabile. URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand, Es. completo orine, Urocoltura. 26 PROFILASSI DELLE RECIDIVE - Forme non attive di calcolosi - Idroterapia: diuresi >= 2 litri/die - Normalizzare apporto calorie, proteine, sodio, calcio DIETOTERAPIA DELLA CALCOLOSI URICA Alimenti e iperuricemia Da evitare Moderazione Consentiti Animelle Carne Vegetali Fegato Pesce Frutta Rene Frutti di mare Latte Acciughe Fagioli Formaggio Sardine Lenticchie Uova Estr. di carne Piselli Cereali Etanolo Spinaci PROFILASSI DELLE RECIDIVE - calcoli di Struvite - Rimozione completa dei calcoli presenti - Terapia antibiotica aggressiva (post-operatoria) INQUADRAMENTO PROGNOSTICO - Rischio evolutivo verso la insufficienza renale Per quanto riguarda le Calcolosi infette e le Calcolosi ereditarie possono portare a complicanze infettive e ostruttive, interventi urologici, nefrocalcinosi, rene unico. EFFETTI DELLA TERAPIA MEDICA DI LUNGO TERMINE DELLA NEFROLITIASI La nefrolitiasi è patologia ad andamento molto variabile e richiede una sorveglianza prolungata per valutare l'efficacia della terapia medica di prevenzione delle recidive. La terapia dietetica e farmacologica induce nel lungo periodo una riduzione di recidive del 60-70%. In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione completa persistente per circa un decennio. Anche nei casi che recidivano in corso di terapia medica si osserva una riduzione di frequenza di recidive del 50% rispetto al precedente decorso naturale. TERAPIA IDROPINICA Il provvedimento valido per tutti i tipi di calcolosi sono: diuresi di almeno 2 litri/die. Si possono bere bevande che aumentano il pH urinario e l’escrezione di citrato come succo d'arancia, limonata e succo di ribes. Le proteine animali: - aumentano la uricosuria e la fosfaturia + maggior contenuto purine e fosforo - diminuisce il PH e escrezione citrato e l'aumento della claciuria > effetto acidificante di S-AA - Aumenta l’ossaluria + maggior contenuto precursori ossalato Le proteine vegetali hanno un minor potenziale litogenico. Si ha un minor contenuto di purine, fosfati, AA solforati, precursori di ossalato Un carico di glucosio aumenta la calciuria. Preferire cereali e derivati, preferibilmente integrali perché hanno un lento assorbimento e presentano fibre. I grassi aumentano la prevalenza dell’ipercolesterolemia in soggetti di calcolosi. Latte e derivati diminuiscono il rischio di calcolosi con apporto di calcio 1000 mg/die. La dieta ipocalcica è più efficace in prevenzione di recidive L’apporto di sale non superiore a 6g aumentano calciuria 27 TIRA RENALE (ORGANICA) a IRA ORGANICA a — CAUSE DELL’IRA ORGANICA (0 RENALE) Necrosi tubulare acuta - Ischemia renale prolungata - Nefrotossine: farmaci, mioglobinuria, emoglobinuria, mezzi di contrasto iodati, metalli pesanti Nefriti interstiziali acute - Farmaci, infezioni, sarcoidosi, ipercalcemia, leucemie e linfomi, collagenopatie Cause glomerulari - Glomerulonefriti primitive (post-infettiva, membranoproliferativa, rapidamente progressiva idiopatica, porpora di Scholein-Henoch, s. uremico-emolitica) Cause vascolari - Vasculiti dei medi e grossi vasi, trombosi delle vene renali, CID, necrosi corticale bilaterale, aneurisma dell’aorta addominale Concettualmente gran parte delle nefropatie in fase acuta possono innescare una IRA renale. In pratica la causa principale è costituita dalla necrosi tubulare acuta o ATN. ATN è sinonimo di IRA nella pratica clinica. ATN è possibile in due versioni: - formaoligo-anurica - formaa diuresi conservata ATN OLIGO-ANURICA: CAUSE - ISCHEMICA: Le stesse cause della pre-renale, ma più gravi, più prolungate, in individui più vulnerabili ( anziani , diabetici, ipertesi etc etc) - TOSSICA: Le cellule tubulari concentrano, secernono , riassorbono i tossici e quindi sono esposti ai loro danni: esogeni( solventi, diserbanti, veleni etc etc ), endogeni ( mioglobina, emoglobina , catene leggere) ATN A DIURESI CONSERVATA È conseguenza di: - danno da farmaci nefrotossici eventualmente non dosati in modo appropriato - danno tossico da mezzi di contrasto su di un rene in genere con un danno vascolare ( rene senile, arteriosclerosi in età avanzata, diabete mellito La diuresi resta mantenuta. Progressiva ascesa della creatinina plasmatica talora svelata solo da un controllo laboratoristico di routine. IRA DA AMINOGLICOSIDI 30 INCIDENZA: 4-10% delle forme di IRA. PATOGENESI: accumulo nelle cellule tubulari prossimali con interferenza dell’attività lisosomiale; insensibilità del collettore all’ADH. CLINICA: insorgenza ritardata (1 sett) e prolungata anche dopo la sospensione del farmaco. IRA nonoligurica. LABORATORIO: alterazioni non caratterististiche, minore incidenza di alterazioni idro-elettrolitiche (diuresi conservata) PREVENZIONE: consiste nell’individuazione e correzione dei fattori di rischio Legati al farmaco: - dose- durata- schema del trattamento (max 10 gg) - | precedente terapia con aminoglicosidi - tipo di farmaco (netilmicina) - terapie associate (diuretici, FANS, ciclosporina, cispatino) Legati al paziente: - età avanzata - insuffienza renale e/o epatica preesistente - disidratazione NEFRITE INTERSTIZIALE INCIDENZA: 10 % delle forme di IRA PATOGENESI: ipersensibilità a farmaci, infezioni, infiammazioni immunomediate CLINICA: - insorgenza rapida - lombalgia - ipertensione, febbre, rush cutaneo LABORATORIO: - aumento IgE, eosinofilia - proteinuria modesta, microematuria, leucocitaria, eosinofiluria QUADRO CLINICO DELL’IRA 1) Alterazioni del ricambio idrosalino - Iperpotassiemia (acudosi, ipercatabolismo) - Iponatriemia (iatrogena) 2) Alterazioni del bilancio calcio-fosforo: ipocalcemia e iperfosforemia (stessi meccanismi dell’IRC, ma meno gravi per la minore durata) E 3) Acidosi metabolica 4) Ipercatabolismo . . Li Azotemia Elevata ERE 7 Armi ago vakanomei 6) Iperuricemia (mosm/kg H20) 7). Alterazioni della coagulazione [sodiuia____| __<o_ | __>wo__] __L__r__I 31 Ripristino del Filtrato glomerulare COMPLICANZE DELL'’IRA sono responsabili dell’elevata mortalità in caso di RA - Infettive (50%) - Cardiovascolari (edema polmonare acuto; scompenso cardiaco congestizio; aritmie) - Gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito; emorragie) IRA POST-RENALE L’urina non può essere allontanata. CAUSE DELL’IRA OSTRUTTIVA (POST-RENALE) 1) Ostruzione intrarenale (tubulare) - dacristalli - da proteine: catene leggere, mioglobulina 2) Ostruzione extrarenale - ureterali: neopalsie dell’uretere, calcoli, coaguli, neoplasie retroperitoneali e pelviche, fibrosi retroperitoneale, aderenze - vescicali: calcoli, coaguli, neoplasie, vescica neurogena, patologia prostatica - uretrali: stenosi, fimosi TERAPIA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - identificazione e rimozione delle cause - mantenimento bilancio idro-elettrolitico -. terapia delle complicanze - dialisi IRA PRE-RENALE * Soluzione fisiologica: vomito, diarrea, sudorazione, drenaggi GI ® Infusioni di sangue: emorragia ® Albuminaumana: ustioni, cirrosi, cachessia * NAHCO3: diarrea, acidosi 32 In questo modo variazioni del FGR non si accompagnano a variazioni dell’ escrezione di sodio. Nell’ IRC il mantenimento del bilancio del sodio può rimanere efficace fino a livelli di funzione renale estremamente ridotti; il sodio eliminato con le urine è uguale al sodio introdotto ed il bilancio glomerulo- tubulare è corretto in modo che la riduzione del riassorbimento di sodio possa compensare la riduzione del FGR. Casi particolari In alcuni pazienti: - nefropatia policistica - pielonefrite cronica - nefropatia da analgesici In seguito ad un difetto tubulare del riassorbimento di sodio, si può avere un aumentata perdita di sale, con deplezione idro-salina. IRC: METABOLISMO DEL POTASSIO La potassemia si mantiene nei limiti normali fino alla fase predialitica dell’ IRC terminale. La riduzione della filtrazione glomerulare di K+ è compensata, infatti, da un aumento della secrezione tubulare, controllata dall’aldosterone. terminali dell’ IRC si ha una iperpotassemia, correlata, in genere, alle seguenti condizioni: - condizione di acidosi metabolica con aumento dello scambio H+ K+ - eccessivi carichi di K+ - ipercatabolismo ( infezioni, traumi, febbre, terapia cortisonica) - farmaci - stipsi da uso di Idrossido di alluminio Nelle fasi di ESRD, quindi, la potassiemia aumenta ed è necessaria la dialisi periodica. IRC: ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE Nell’ IRC è presente un quadro di acidosi metabolica, più o meno compensata, caratterizzata da una modesta riduzione di HCO3- e da una diminuzione compensatoria della pCO2. Inizia quando il FGR diminuisce al di sotto dei 20 ml/min. L’acidosi metabolica è legata alla riduzione della capacità di eliminare ioni H+ e, quindi, di riformare ione bicarbonato. L’ acidosi metabolica è stabile e non è progressiva, in quanto intervengono, durante le varie fasi dell’IRC, diversi sistemi tampone tra cui quello mediato dai sali di calcio presenti a livello dell’ osso ( con fenomeni di decalcificazione ossea ). In genere è asintomatica. Quando presenti, i sintomi comprendono nausea, vomito, sintomi respiratori che possono aggravarsi in seguito a carichi acidi (ipercatabolismo) o a perdita di bicarbonato in presenza di diarrea. I sintomi scompaiono nuovamente con l’ assunzione di bicarbonato. IRC: COMPLICANZE a) IPERTENSIONE ARTERIOSA L’ ipertensione arteriosa è un sintomo costante nell’ IRC e può essere sia la causa, ma anche la conseguenza di quest’ ultima. La genesi di una ipertensione secondaria a IRC è legata sostanzialmente a due meccanismi principali: - Espansione del volume EC per ritenzione di sodio. - Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui 35 PATOGENESI b) D) 1) Espansione del liquido EC per ritenzione di sodio R mer oni non | _____————| ee ______| [rete | i e e ——"—""—"—"“‘" vieta dle gita cofinca di pr pe cnnoente (i ii eee 2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui Lariduzione globale del flusso ematico a livello dell’ apparato iuxtaglomerulare determina una attivazione del sistema renina-angiotensina—aldosterone nei nefroni residui; si ha, quindi: - vasocostrizione periferica (legata all’ angiotensina II) -. ritenzione di sodio e acqua legata all’ aldosterone. SCOMPENSO CARDIACO Lo scompenso cardiaco è una delle complicanze più frequenti della IRC. Dal punto di vista patogenetico sono due i fattori maggiormente responsabili della sua insorgenza: a) ritenzione idro-salina b) cardiopatia aterosclerotica (a sua volta esaltata dalla presenza di alterazioni del metabolismo lipidico). Si può avere, infatti, un aumento dei trigliceridi e delle VLDL con riduzione delle HDL. L’ ipertrigliceridemia è dovuta all’ iperinsulinismo e all’ aumentata sintesi di VLDL a livello epatico. Segni clinici di scompenso cardiaco congestizio sono: - ORTOPNEA - DISPNEA DA SFORZO - CIANOSI PERIFERICA - IPERIDRATAZIONE ALVEOLARE FINO ALL’EDEMA POLMONARE ACUTO PERICARDITE Altra complicanza è la pericardite uremica di tipo fibrinoso. Ci possono essere i segni di sfregamento pericardico associato a dolore precordiale che aumenta con la pressione del fonendoscopio. Possono essere presenti segni di un versamento sieroso o emorragico che clinicamente si manifesta con: - toni cardiaci ovattati - aia aumentata di volume - ipotensione arteriosa - distensione delle giugulari. In caso di versamento imponente, possibile tamponamento cardiaco. 36 d) © 9 h) SISTEMA EMOPOIETICO ANEMIA normocromica e normocitica. L’ anemia è presente nell’ 80% dei pazienti con IRC. Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto di 30 ml/ min. Cause principali: - ridotta produzione di epo - diminuzione della risposta all’epo da paite delle cellule precursori della serie eritroide (ruolo delle tossine uremiche) - diminuita vita media delle emazie (per alterazioni enzimatiche del ciclo del pentoso fosfato ed emolisi cronica). Altri fattori che possono concorrere nel determinismo dell’anemia: - Perdite di sangue - Deficit di ferro ( ferritina per la valutazione delle riserve) - Deficit di folati con anemia magaloblastica ( da malnutrizione) - Iperparatiroidismo secondario - Infiammazione cronica - Malattie neoplastiche SISTEMA EMOPOIETICO (PIASTRINE) Deficit funzionale con aumentato rischio emorragico Soprattutto in fase di ESRD, è dovuto all’azione delle tossine uremiche che determinano: - riduzione dell’adesività piastrinica all’endotelio vascolare - riduzione dell’aggregabilità SISTEMA NERVOSO SN periferico + polineurite sensitivo—motoria con parestesie, dolori, riduzione dei riflessi tendinei ed alterazioni di alcuni gruppi muscolari ( sindrome della gamba senza riposo) SN autonomo >alterazioni del controllo della PA ed impotenza SN centrale >irritabilità, ansia, depressione, difficoltà di concentrazione fino a mioclonie e convulsioni. SISTEMA GASTROINTESTINALE - Anoressia (tossine uremiche) - Nausea e vomito (tossine uremiche) - Alterazioni del gusto (tossine uremiche, deficit di zinco) - Alitosi uremica ( degradazione ammoniacale dell’urea salivare da parte di batteri ureasi-produttori presenti nel cavo orale) - Patologia ulcerosa gastro-duodenale (aumento della produzione acida da ipergastrinemia ; questa deriverebbe da una ridotta inattivazione renale e da una ridotta clearance). OSTEODISTROFIA RENALE La denominazione “osteodistrofia renale” indica tutta una serie di alterazioni anatomo-funzionali del tessuto osseo associate ad uno stato di insufficienza renale cronica. Elemento primario patogenetico è la ridotta eliminazione renale di fosfati, presente già nelle prime fasi dell’ IRC (< 80 ml/min): ciò determina iperfosforemia e, conseguentemente, ipocalcemia (perchè il rapporto Ca/P deve rimanere costante). Entrambi stimolano la produzione di PTH. IRC: OSTEODISTROFIA RENALE PTH e Vitamina D Il PTH, normalmente, agisce sul tubulo prossimale aumentando l’ eliminazione renale di fosfati e stimolando la sintesi di calcitriolo (metabolita attivo della vitamina D); mobilita, inoltre, il calcio dall’osso. 37 - Controllo dietetico: riduzione intake proteico (1), sodico (3) fluidi (3) - Controllo dei lipidi: evidence (1) for cardiovascular benefit (2) for renal benefit - Sospensione del fumo (2) - Esclusione uso FANS (3) - Controllo omocisteina serica(3) - Controllo dell’iperinsulinemia(3) - Uso di farmaci antiossidanti (3) - Correzione dell’anemia (2) - Evitare 1’ ipokaliemia (3) - Controllo dell’iperfosfatemia (3) - Basse dosi di aspirina (3) STRATEGIE DI PREVENZIONE 1) Prevenzione primaria delle m. renali specifiche si basa sulla consulenza del genetista in alcune malattie ereditarie, sull'uso accorto dei farmaci potenzialmente nefrotossici, sull'uso di dosi moderate di mezzo di contrasto iodato; la prevenzione primaria della nefroangiosclerosi e della nefropatia diabetica si identifica con la prevenzione primaria delle malattie croniche non trasmissibili (MNTC) 2) Prevenzione secondaria = diagnosi precoce 3) Prevenzione terziaria = prevenzione della progressione della MRC Attraverso: - migliorare le conoscenze della popolazione riguardo all’adozione di corretti stili di vita, con particolare riguardo alla riduzione del sale, - formare i MMG, i PLS, gli specialisti e il personale sanitario al fine di identificare precocemente i soggetti in condizione di rischio aumentato per MRC nella popolazione, da indirizzare verso adeguati percorsi di presa in carico, - identificare precocemente i soggetti allo stadio 1, 2 e 3a con semplici test diagnostici, - costruire registri di patologia in accordo con la normativa nazionale FATTORI DI RISCHIO PROGRESSIONE MRC - proteinuria - ipertensione arteriosa - iperglicemia - Obesità - fumo - dislipidemia - iperuricemia - farmaci nefrotossici - alimentazione inadeguata TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISHIO A) CONTROLLO IPERTENSIONE: - mantenere PA < 130/80 mmHg - ACE inibitori e/o inibitori ATI B) CONTROLLO GLICEMICO: HbA1c, microalbuminuria C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI: - Valutazione cardiopatia - Valutazione arteriopatia periferica - Controllo della dislipidemia ed obesità - Stopal fumo 40 D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE - FANS - Antibiotici - mezzo di contrasto iodato E) DIETA IRC e STATO NUTRIZIONALE IRC può indurre una progressiva malnutrizione da: -. precoce compromissione stato nutrizionale - stato nutrizionale compromesso da diete ipoproteiche incongrue RAZIONALE DELLA RIDUZIONE DELL’ APPORTO PROTEICO Minore produzione di urea Minor produzione di tossine di derivazione proteica Minore produzione netta di acidi fissi Effetto antiproteinurico (additivo anche al blocco SRAA) Miglior controllo dell’appoito di sodio e fosforo Nefroprotezione —allontanamento dell’inizio della dialisi Ipotesi di Brenner ( inizi ’80 ) Terapia nutrizionale nell’IRC, perché ? SSUNZIO] RROTENA VASODILATAZIONE LIBERA RENALE CRONICA AUMENTO FLUSSO la è AUMENTO GRADIENTE PLASMATICO CAPILLARE IRA PRESSORIO TRANS-CAPILLARE Y DANNO CELLULARE IPERFILTRAZIONE DIRETTO GLOMERULARE 2 q AUMENTO FLUSSO PROLIFERAZIONE PROTEINE CELLULARE c P \ Y 2 \ {.. Prevenire e trattare la ) MESENGIALI CÈ Mo \ malnutrizione / MESENGIALI si SCLERONI cu e GLOMERULARE x SOWRAPRODUZIONE x MATRICE MESANGIALE ALBUMINURIA CHETOANALOGHI L'impiego di chetoanaloghi ha il vantaggio di soddisfare il fabbisogno azotato senza somministrare fosfato, solfato, purine, sodio e cloruro. I chetoanaloghi degli aminoacidi essenziali vengono, infatti, trasformati nell'organismo nei corrispondenti aminoacidi essenziali. 41 Ciò avviene mediante un processo di transaminazione effettuato, in parte, a spese degli aminoacidi non essenziali forniti dalle proteine non selezionate contenute nella dieta, ed in parte utilizzando l'ammoniaca prodotta nell'intestino dall'ureasi batterica. TERAPIA DIETO-NUTRIZIONALE (TDN) NELL’ IRC Suggerimenti di pratica clinica e di applicazione delle LG Società Italiana di Nefrologia (SIN) — settembre 2012 È opinione che il razionale principale dell'impiego della TDN nella malattia renale cronica debba essere la prevenzione e/o il controllo delle alterazioni metaboliche e delle complicanze cliniche in aggiunta o indipendentemente dall'effetto della “dieta ipoproteica” sulla velocità di filtrazione glomerulare o sulla morte renale. In assenza di prove definitive di efficacia, una TDN dovrebbe essere iniziata per lo meno in presenza delle alterazioni metaboliche dell'IRC e senz'altro a valori di filtrato < 45 mL/min/m2. SUGGERIMENTI DELLE LINEE GUIDA Società Italiana di Nefrologia (SIN) — settembre 2012 Raccomandazioni La TDN è una parte integrante del trattamento conservativo dell'IRC. La TDN dovrebbe essere individualizzata nel massimo grado possibile. Sin dalla prima visita i pazienti dovrebbero essere indirizzati a una dieta sana ed equilibrata ispirata secondo principi generali (poco sale, grassi saturi ridotti, fibre elevate ed energia controllata per il raggiungimento/mantenimento di un peso ideale). Le restrizioni dietetiche vanno applicate in maniera graduale e progressiva, tenendo conto della fase della malattia. In presenza di malattia renale senza o con lieve riduzione funzionale (stadi CKD 1 e 2), in caso di elevato introito proteico (frequente), tendere ad un introito proteico normale di 1.0 g/kg peso/die. In presenza di moderata riduzione funzionale renale (stadio CKD 3-A: 60-45 ml/min), tendere ad un introito proteico di 0.8 g/kg peso/die (ottenibile di norma senza alimenti aproteici), e comunque ottenere una riduzione effettiva di almeno 0.2-0.3 grammi di proteine per kg di peso; in caso di filtrato glomerulare più ridotto (CKD 3-B: < 45 ml/min) attuare un più stretto controllo delle proteine, 0.6 grammi g/kg/ peso (ottenibile di norma con alimenti aproteici) e del fosforo (valutazione gruppi alimenti; tecniche di cottura; ecc.). In presenza di marcata riduzione funzionale renale (stadio CKD 4), dieta ipoproteica con 0.6 g/kg/peso corporeo di proteine, oppure dieta fortemente ipoproteica (0.3-0.4 g/kg peso corporeo/die) con supplemento di chetoanaloghi. In presenza di riduzione funzionale renale terminale (stadio 5 CKD), dieta ipoproteica a tenore massimo di 0.6 g/kg peso/die di proteine o dieta fortemente ipoproteica (0.3-0.4 g/kg peso corporeo/die) con supplemento di chetoanaloghi in pazienti adeguatamente selezionati. La introduzione di Fosforo dovrebbe rimanere entro limiti di 1 grammo die. La introduzione di Cloruro di Sodio dovrebbe non essere inferiore 3 gr/die ma non superare i 5-6 gr/die a meno di una nefropatia con perdita di sodio. In alternativa, dallo stadio 3 in poi, dieta ipoproteica ipofosforica vegetariana 0,7/Kg peso/die con proteine complementari (cereali- legumi). La raccolta delle urine delle 24 ore ben fatta è ausilio indispensabile per la stima della introduzione di Proteine, Sale e Fosforo. L’attività fisica è un complemento fondamentale della TDN. Un professionista adeguatamente preparato nelle strategie dietetico-nutrizionali viene identificato nel dietista renale che deve avere conoscenze specifiche ed un training adeguato. Oltre al colloquio verbale, al paziente dovrebbe essere fornita un’informazione adeguata attraverso strumenti didattici opportunamente predisposti (opuscoli, filmati, programmi computerizzati etc). 42 Nel caso non si percepisca il classico fruscio/soffio avvisare subito il medico. Un certo numero di pazienti nei quali la fistola è temporaneamente non utilizzabile o del tutto assente sono portatori di una cannula venosa centrale . Anche in questo caso evitare di utilizzare per altro scopo e possibilmente lasciarne la gestione agli infermieri di dialisi , salvo differenti disposizioni. Il paziente in emodialisi generalmente non urina ( anche da vent’anni) evitare quindi di cateterizzarlo di routine ( come può avvenire in un Pronto Soccorso) se non vi sono evidenze di ritenzione urinaria. L’emodializzato cronico non complicato esegue il trattamento secondo un ritmo trisettimanale ( Lun- Mec- Venerdì oppure Mart- Giovedì —Sabato). Nel caso si tratti di pazienti in insufficienza renale acuta oppure cronici complicati il ritmo può essere anche giornaliero. Il trattamento emodialitico richiede generalmente un concomitante trattamento con eparina durante la dialisi, per evitare la coagulazione del sangue. E’ quindi impostante segnalare da paite degli infermieri del reparto dove è ricoverato il paziente l'esecuzione di avvenute manovre invasive agli infermieri della dialisi (per ridurre il rischio di sanguinamento) , e tenere presente che quando il paziente ritorna dalla seduta dialitica è a rischio di sanguinamento aumentato ( non iniezioni i. m. , non procedure bioptiche di nessun tipo, non estrazioni dentarie etc etc ). Se come è praticamente la norma, il paziente non urina , si deve tener presente che tutti i liquidi somministrati oingeriti vengono accumulati , fatta salva l'eliminazione dei liquidi per via intestinale, e cutanea. L’accumulo di liquidi comporta un progressivo incremento ponderale . quando l’incremento ponderale supera il 5 % ( 3,5 Kg per un paziente di 70 Kg !) del peso corporeo si entra in un fase di rischio di edema polmonare. I pazienti dializzati peraltro dimostrano una tolleranza individuale al sovraccarico idrico che sovente supera il livello del 5 %. Il pesare il paziente ogni mattina ed ogni sera rappresenta una buona garanzia per evitare di dover fronteggiare situazioni di pre-edema polmonare improvviso e di difficile gestione in sede non dialitica. L’emodialisi non è na dialisi continua ma è intermittente DIALISI PERITONEALE (CAPD) Ha la stessa funzione dell’emodialisi, ma funziona in maniera diversa. Si esegue generalmente a casa. La persona malata o il partner vengono istruiti a gestire il trattamento. La cavità peritoneale viene messa in comunicazione con l’esterno attraverso un catetere morbido che si usa per immettere e far defluire la soluzione di dialisi. La soluzione di dialisi entra in contatto con il sangue attraverso la membrana peritoneale che riveste gli organi addominali e che in questo caso viene usata come filtro. La depurazione avviene durante la sosta del liquido nella cavità peritoneale senza disturbare la persona mentre sta svolgendo le sue attività normali. Il sangue che scorre nei vasi sanguigni della membrana peritoneale cede alla soluzione di dialisi le sostanze tossiche ed i liquidi in eccesso. Periodicamente il liquido di dialisi viene sostituito. Gli scambi, che durano in media 30 minuti circa, si possono effettuare manualmente da 1 a 4 volte durante il giorno ad orari abbastanza flessibili oppure mentre si dorme, con l'aiuto di una semplice apparecchiatura. Le soluzioni (quasi tutte) contengono glucosio in percentuale variabile (15-25-40 grammi circa per litro di soluzione). Questa è una dialisi continua perché 24h su 24 h il pz ha nella cavità peritoneale il liquido di dialisi. Durante la notte il pz introduce all’interno della sua cavità peritoneale il liquido di dialisi che depurerà il sangue, successivamente al mattino è necessario che questo liquido venga rimosso. Una volta rimosso il pz introdurrà nuovamente il bagno di dialisi che lascerà per 4 ore e poi rimuoverà nuovamente. TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE Manuali: CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Automatizzate: APD dialisi peritoneale automatizzata 45 DIALISI PERITONEALE Diffusione: gradiente di concentrazione tra il sangue contenuto nei capillari peritoneali e il dialisato. Convezione: la concentrazione di glucosio nel dialisato (1.5% - 4.25%) genera un gradiente di pressione transmembrana. Più elevata è la concentrazione di glucosio più acqua si toglierà dal pz. Questa tipologia di dialisi mantiene la diuresi residua del pz. Vantaggi della dialisi peritoneal: In quanto metodica di esecuzione semplice, estremamente versatile e personalizzabile, consente una grande libertà al paziente, che può conservare praticamente intatte le sue abitudini di vita quotidiana (impegni lavorativi e sociali compresi) e mantenere la possibilità di andare in vacanza, anche per lunghi periodi senza necessità di cercare e di prenotare un posto dialisi. La persistenza della diuresi nel tempo: il paziente che ha iniziato la dialisi al momento giusto può mantenere una ottima diuresi assai a lungo, spesso per alcuni anni dall'inizio del trattamento sostitutivo. Il rene continuando a funzionare più a lungo, mantiene anche una certa capacità di produzione di eritropoietina, vitamina D e gestione dell'equilibrio acido-base, contribuendo in modo naturale al mantenimento delle condizioni del paziente. La dialisi peritoneale, essendo priva di ripercussioni sulla pressione arteriosa e sul ritmo cardiaco, ed esente da possibili incidenti acuti legati all'effettuazione della metodica è un trattamento ideale per essere eseguito al proprio domicilio anche da - VANTAGGI - SVANTAGGI pazienti con severe cardiopatie e aritmie. L'andamento clinico del paziente è seguito in modo costante e regolare * Stabilità emodinamica —* Bassa efficienza dal per: ll di infermieristi . Li iodiche: per * Correzione graduale * Bassa UF ‘al personale medico e infermieristico con esami e visite periodiche; per uremia. > Accesso peritoneale ogni necessità clinica il paziente può contattare direttamente il Servizio.» No anticoagulante + Carico di glucosio Non è necessario un trattamento anticoagulante. * Problemi respiratori * Peritoniti Svantaggi: accesso peritoneale: il catetere è comunque un corpo estraneo; carico di glucosio che potrebbe aumentare il peso corporeo e alterare la glicemia; peritoniti specialmente nel momento di connessione del catetere con le sacche. COMPLICANZE Infettive: Peritonite, Infezione dell’exit site, Infezione del tunnel sottocutaneo Complicanze respiratorie Complicanze legate al catetere | [Complicanze addomin: 1) Idrotorace 1) Leakage 1) Emile . 2) Estrusione cuffia sottocutanea | | 2) Edema dei genitali Complicanze metaboliche Non Infettive: 3) Ostruzione 3) Dolore "Di boli licidi . do . 4) Dislocazione 4) Emoperitoneo ) Dismetabolismo glicidico - meccaniche, addominali (ernie) 5) Rottura 5) Perforazioni di visceri 2) Dismetabolismo lipidico - sistemiche 5) Chiloperitoneo 3) Dismetabolismo proteico 7) Pneumoperitoneo Complicanze "funziona 1) Perdita di ultrafiltrazione Altra complicanza è la dislocazione del catetere. Il paziente è portatore di un catetere peritoneale che fuoriesce dalla parete addominale anteriore e che deve essere maneggiato con grande attenzione preferibilmente da personale familiare con questo tipo di trattamento. Anche se il paziente in dialisi peritoneale più frequentemente del paziente emodializzato mantiene più a lungo una funzione urinaria residua si devono comunque rispettate le regole di un apporto di liquidi ridotto per la difficoltà di un tale paziente di eliminare 1’ acqua introdotta per qualsiasi via. Nel caso si tratti di dialisi peritoneale ambulatoriale continua è opportuno che i cambi di sacca vengano eseguiti dal personale specialistico che in casi particolari si può spostare al letto del paziente Il trattamento cronico con diali peritonite. peritoneale può esporre ad un certo numero di complicanze al di là della 46 Fra queste devono essere ricordati; dolori al rachide lombo sacrale , ernia ombelicale, emorroidi o loro peggioramento , infezione dell’ostio cutaneo del catetere peritoneale. il paziente in dialisi peritoneale in taluni casi è portatore anche di una fistola artero-venosa. Devono quindi essere rispettate le stesse precauzioni descritte a questo proposito per il paziente emodializzato. Il trattamento con dialisi peritoneale ambulatoriale continua permette in genere un miglior controllo del potassio per cui vi possono essere meno restrizioni nella assunzione di frutta e verdura. CRITERI SCELTA DIALISI In alcune situazioni che lo permettono, la dialisi viene scelta dal pz. Non è detto che se un pz inizia con un trattamento può cambiare, cioè se inizia con l’emodialisi può proseguire con la dialisi peritoneale. La modalità di scelta è un processo multidisciplinare che coinvolge il nefrologo, il pz, la famiglia e l'infermiere. La scelta della dialisi deve rispettare le esigenze del paziente, sia accettata dallo stesso e sia in grado di garantire una adeguata efficienza dialitica. Si fa fronte a una selezione della modalità dialitica basandosi su fattori organizzativi (“Referral pattern”- Informazione), fattori economici e di modalità di rimborso dei trattamenti, fattori socio- culturali/attitudinali/ambientali, fattori clinici. Il referral pattern sarebbe il tempo di presa in carico: più il pz è preso in carico precocemente più si tenderà a scegliere una dialisi peritoneale, più si prende in ritardo più si scegliere l’emodialisi Per scegliere la dialisi si fa riferimento anche a seconda della distanza dal centro di dialisi dal centro più si tende a scegliere una dialisi peritoneale Perché scegliere una dialisi peritoneale? Miglior conservazione della funzionalità renale residua, risparmio degli accessi vascolari, riduzione del rischio di infezioni virali, precoce recupero del rene trapiantato, migliore qualità di vita, contenimento dei costi, utilizzo razionale dei posti per l’emodialisi, estensione dialisi a maggior n° di pazienti a parità di risorse economiche si è lontani LA DIALISI NELL’ANZIANO Ci si deve recare presso un Centro dialisi tre volte alla settimana e a orari prefissati. Problemi di trasporto, disagio. È probabile che non sia più possibile condurre un'attività sociale normale. Allestimento chirurgico di un accesso vascolare chiamato fistola. Durante ogni seduta, inserimento di due aghi. 4 ore di trattamento con possibile instabilità emodinamica. Nel paziente anziano spesso stanchezza e malessere per alcune ore dopo la dialisi. Le complicanze dell’accesso vascolare sono lesioni ischemiche e edema. - Documento di indirizzo per la malattia renale cronica Presa in carico tardiva - Piano Nazionale della Cronicità Obiettivi (fra gli altri): Cause: Identificare le persone a rischio di sviluppare MRC giungendo a una Malattia spesso asiniomatica i i PI di altre patoli diagnosi precoce INR Paura all dalai Conseguenze: Personalizzare le terapie in fase pre-dialitica e dialitica Scarsa integrazione con allre . DL, o. . figure professional Favorire la domiciliarità del trattamento (abitazione, RSA, case di Assenza di consenso sulla . definizione di MRC riposo...) Promuovere un trattamento dietetico nutrizionale adeguato alla malattia renale DIALISI PERITONEALE È un trattamento domiciliare autogestito o che può essere gestito facilmente da un partner (famigliare o non) permette una maggiore autonomia, minori vincoli di orario, incide in misura minore sulla attività lavorativa mantiene la funzione renale residua più a lungo rispetto all’emodialisi. È una dialisi più fisiologica 47 corporea?) più diffuso In dialisi il peso secco è il peso in assenza di edema ed è il peso al quale il paziente finisce la dialisi e con il quale il paziente rimane normoteso sino alla dialisi successiva nonostante la ritenzione idrosalina. Valutazione del BMI secondo OMS Sottopeso + Fino a 18,5 Normale >Da 18,5 a 24,9 Sovrappeso 3Da 25 a 29,9 Obeso + Da 30 in su IL PESO SECCO Nel soggetto in dialisi il controllo dei fluidi corporei è responsabile del controllo della pressione arteriosa, del buon funzionamento dell’apparato cardio-respiratorio e di una buona tolleranza alla seduta emodialitica. Il soggetto con un “peso secco” adeguato presenterà un aumento ottimale di peso tra una seduta e la successiva (circa un chilogrammo e mezzo, e comunque non più del 3-4% del proprio peso corporeo) ed una buona tolleranza alla seduta dialitica. Viceversa una sottrazione di fluidi troppo brusca o in quantità troppo elevata (sottoidratazione) provocherà un notevole aumento della sete e un incremento ponderale eccessivo tra una seduta e la successiva. Per mantenere e controllare il “peso secco” stabilito le indicazioni dietetiche devono mirare a definire opportunamente: * l’introito di acqua e di altre bevande * l’introito di acqua contenuta negli alimenti * l’introito di sodio contenuto negli alimenti * l’introito di sodio come sale aggiunto Quando la persona con IRC passa alla terapia sostitutiva aumentano i bisogni in termini di proteine. durante una seduta emodialitica vengono persi circa 10-12 grammi di aminoacidi, in corso di dialisi peritoneale sono più cospicue le perdite di proteine fino ad arrivare a 20 grammi al giorno in corso di peritonite. Inoltre risulta alterata l’utilizzazione degli aminoacidi a causa della acidosi e della resistenza all’insulina. Più del 50% delle proteine dovrebbero essere di elevato valore biologico in quanto sono più efficientemente utilizzabili per la sintesi proteica. Per la dialisi peritoneale l’intake proteico consigliato è da 1 a 1,5. ALTERAZIONI METABOLICHE DELLA TERAPIA DIALITICA L’iperpotassiemia rappresenta un parametro metabolico importante perché può essere causa di disturbi cardiaci per il paziente in dialisi. “Cosa posso mangiare?” “Cosa non devo mangiare?” è la domanda che viene posta a tal riguardo più frequentemente. Vengono allora proposte liste interminabili di alimenti ASSOLUTAMENTE VIETATI per l’ elevato contenuto di potassio, o dati suggerimenti del tipo “mangi i legumi prima di andare in dialisi”. Ciò crea le basi di una scorretta alimentazione. Vietare completamente l’assunzione di un determinato alimento (cioccolata) o di una categoria di alimenti (legumi), crea ansia al paziente e lo induce in alcune situazioni a consumi alimentari smodati e pericolosi. Bisogna convincere il soggetto che tutto si può mangiare” nelle quantità e frequenze di consumo consigliate. Tabelle “ragionate” da discutere e poi consegnare al paziente e alla famiglia sono utilissime in questi casi. IPERPOTASSIEMIA E FIBRE Proprio gli alimenti con maggiore contenuto di potassio sono quelli che forniscono una quota adeguata di fibra (legumi, verdure e frutta). 50 Un livello di introduzione di 30 grammi/die è quello consigliato dai LARN (Livelli di Assunzione Raccomandati di Nutrienti) per la popolazione italiana adulta, ma nel paziente in dialisi un livello di assunzione di fibra auspicabile deve necessariamente tener conto dei valori della potassiemia. L’introito deve essere individualizzato e, poiché la dieta alimentare non riesce a coprire il fabbisogno raccomandato, adeguate quantità di fibra alimentare si raggiungono integrando la dieta prescritta con integratori di fibra solubile privi di potassio quali il Glucomannano (Ecamannan® o similari da 1 a 4 grammi al giorno) e l’inulina (2 in prebiotico® o similari da 3 a 6 grammi al giorno). La fibra alimentare costituisce un'importante componente della dieta in quanto produce effetti di tipo funzionale e metabolico: miglioramento della funzionalità intestinale e dei disturbi ad essa associati (stipsi, diverticolosi), riduzione del rischio per importanti malattie cronico-degenerative (diabete, aterosclerosi ecc.) che spesso complicano la malattia renale. Altre alterazioni metaboliche nei soggetti dializzati è l'iperfosforemia. Essa è associata ad un incremento della mortalità cardiovascolare e riuscire a controllare i livelli plasmatici di fosforo di questi soggetti è estremamente importante. Una dieta ipofosforica (inferiore a 1000 mg/die) entra in conflitto con l'elevato introito proteico che spesso emerge dalle interviste alimentari di questi soggetti. Tuttavia l’intervento dietetico di supporto alla terapia farmacologica, riducendo l’introito proteico giornaliero in grado comunque di coprire il fabbisogno proteico consigliato, ha dimostrato di essere in grado di controllare valori di fosforemia elevati (6 mg/dl). Nei casi in cui la fosforemia raggiunge valori decisamente elevati (> 7 mg/dl), è ancora possibile supportare con la dieta l'intervento farmacologico. In questi casi è opportuno ridurre drasticamente l’apporto di proteine di derivazione alimentare e, a copertura del fabbisogno proteico giornaliero calcolato per ogni singolo soggetto, prescrivere l’integrazione orale con proteine a ridotto contenuto di fosforo (Renapro®, PROther® o similari). Il ferro va supplementato quando l'assunzione alimentare è insufficiente, come nel caso di una dieta povera di carne o in corso di terapia con etritropoietina. A proposito dello zinco gli studi sono discordanti. Una carenza di zinco è associata ad alterazione del gusto, sterilità, letargia e dermatiti, affezioni che si trovano spesso tra le persone che fanno dialisi La vitamina B6 è implicata nel metabolismo delle proteine e la sua supplementazione può essere indicata nel caso di un basso apporto proteico. La B12 è indicata nei casi di pazienti che ingeriscono poche proteine animali, o che hanno subito gastrectomia fattore intrinseco. Anche i folati posono essere supplementati. La dieta povera di frutta e verdura, la prolungata cottura di alcuni alimenti (come le verdure) portano a possibili carenze di vitamina C. TRAPIANTO- FARMACI IN NEFROLOGIA Le modalità di trattamento sostitutivo 51 Si definisce TRAPIANTO l’inserimento nell'organismo di un individuo detto Ricevente, nel quale un processo patologico ha definitivamente compromesso una funzione vitale, di un organo sano proveniente da un individuo detto Donatore, in grado di ripristinarla In base alla natura del trapianto si classificano in: Imnesto: inserimento di una componente tessutale non vascolarizzata (es. cornea, valvola biologica) Impianto: Inserimento di una struttura vicariante o correttiva tecnologica (es. pacemaker, protesi dentarie...) Trapianto: inserimento di un tessuto o di un organo vascolarizzato (es. rene, cuore, fegato..) In base alla relazione genetica tra donatore e ricevente: Autotrapianto: reimpianto di un organo o tessuto dello stesso individuo Isotrapianto: trapianto fra individui identici geneticamente Allotrapianto: trapianto fra individui della stessa specie, ma con differente patrimonio genetico Xenotrapianto: trapianto fra specie diverse Prelievo: la procedura di togliere un organo da trapiantare al donatore Espianto: la procedura chirurgica con la quale si toglie un organo precedentemente trapiantato Trapianto ortotopico: quando l'organo trapiantato si mette dove c’era l'organo nativo Trapianto eterotopico: quanto si mette l'organo trapiantato in una sede diversa da quella anatomica In base al significato clinico: Trapianto salvavita: quando senza il trapianto il paziente non può sopravvivere Trapianto non salvavita: quando esistono delle possibilità alternative sostitutive (esempio la dialisi, l’insulina, o quando comunque la mancanza della funzione non pregiudica la durata di vita) Il trapianto renale nella sua versione più frequente: E°’ un allotrapianto (perché avviene fra individui della stessa specie ma con patrimoni genetici differenti) E° di tipo eterotopico perché il nuovo rene viene posizionato in una sede che non è quella dei reni nativi Non è salvavita, perché la sopravvivenza può essere garantita dalla dialisi È realizzabile con organi provenienti sia da un donatore deceduto in morte cerebrale che da un donatore vivente Può essere singolo, doppio o combinato (rene-fegato, rene-pancreas, rene-cuore) Il trapianto di rene può essere classificato in: ® Trapianto da donatore cadavere ® Trapianto da donatore vivente e Trapianto combinato e Trapianto doppio e Trapianto controgruppo ® Trapianto da donatore a cuore non battente LISTA D'ATTESA Non tutti i pazienti possono essere trapiantati. L'iscrizione alla lista trapianto richiede l'esecuzione di esami e visite specialistiche secondo il protocollo previsto dal Centro Trapianti per escludere la presenza di comorbidità che controindicano l’intervento o la terapia immunodepressiva. Nel caso della donazione da vivente anche il potenziale donatore viene sottoposto ad attenta valutazione di idoneità CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO RENALE 52 Si effettuano Ureteroneocitostomia sec Gregoir-Leech e Cistotomia sec Politano-Lebetter CRITERI CON IL QUALE VIENE SELEZIONATO UN DONATORE E DESTINATO AL RICEVENTE - Dannocerebrale irreversibile - Funzione renale appropriata per l’età - Nessunaevidenza di malattia renale preesistente - Nessunaevidenza di malattia trasmissibile - Compatibilità gruppo sanguigno ABO - Miglior matching HLA possibile - Cross-match negativo SISTEMA HLA Il successo del trapianto renale è anche legato al grado di similarità genetica tra donatore e ricevente. Il sistema HLA è nell’uomo il sistema maggiore di istocompatibilità. Costituito da gruppi di antigeni presenti sulla superficie cellulare. La principale barriera immunologica nel trapianto. Il suo riconoscimento da parte di cellule immunocompetenti attiva la risposta immunologica che induce il rigetto. Tipizzazione tissutale (matching HLA) 1. Determinata da 6 antigeni localizzati sulla superficie cellulare, codificati dal gene HLA localizzato sul CR 6 2. Gli antigeni di classe I (HLA-A e HLA-B) sono espressi sulla superficie della maggior parte delle cellule nucleate 3. Gli antigeni di classe II (HLA-DR) sono espressi sulla superficie delle cellule presentanti l’antigene (APC) e dei linfociti attivati 4. Vengono considerati gli antigeni principali del trapianto 5. Il matching donatore-ricevente è compreso tra 0 e 6 Cross match Test di laboratorio che stabilisce se il potenziale ricevente o, possiede anticorpi preformati rivolti contro gli antigeni HLA del potenziale donatore (linfociti del donatore + siero del ricevente) Centro trapianti: verifica di idoneità Gnetrlego, circo ssicisgo, arse) LTS ECO i eat TTT) come potenziale DONATORE TROTA espressa si chiede il Corio e) Vengono selezionati i CONE TIENITI IPO RTRT zona Tipizzazione del k 3 ET TRA N TROTA PARAGONATA CON RE O RE TT) QUELLA DI TUTTII OTO PAZIENTI IN LISTA DI trasferiti presso il CT ATTESA % vuULÙ lo po: -@ Un problema che si potrebbe riscontrare è che il rigetto di un trapianto è il risultato di una reazione immunologica di difesa attivata dal Sistema Immunitario del Ricevente che identifica l’organo (in realtà i determinanti antigenici delle sue cellule) del Donatore come un “intruso” pericoloso. Il Rigetto può presentarsi in forma: Acuta>Insorgenza brusca in genere precoce (entro il VI° mese) generalmente reversibile (iperacuto, accelerato, acuto) Cronica> Insorgenza sommessa, lenta, anche a distanza di molti anni, non reversibile Per evitare il rigetto i portatori di trapianto renale necessitano di una prolungata terapia immunodepressiva. I farmaci attualmente più usati sono gli inibitori della calcineurina (tacrolimus, ciclosporina), il micofenolato, lo steroide, gli mTOR inibitori (sirolimus, everolimus). Oltre ad ostacolare il rigetto deprimono anche le difese contro i virus, batteri, miceti e neoplasie. Ne deriva che nella pratica del trapianto si cerca di immunodeprimere abbastanza da impedire il rigetto, ma non così tanto da ostacolare le risposte immunitarie che proteggono dagli altri pericoli; si cerca di selezionare il donatore ed il ricevente che hanno un grado di compatibilità il migliore possibile (vedi la scelta in base alla tipizzazione) . Si deve riconoscere al trapianto preventivo (prima di iniziare la dialisi) una superiorità nei confronti del trapianto dopo una prolungata permanenza in diali Il trapianto preventivo riduce l'impatto della dialisi e dell'IRC avanzata sulla sopravvivenza Il limite principale è la carenza di donatori Può essere effettuato da donatore cadavere (per ora solo in Toscana e Piemonte) o da donatore vivente i Il trapianto renale è la migliore terapia dell'IRC terminale nel paziente idoneo - Ripristino della funzione emuntoria (escrezione sostanze tossiche, farmaci, ecc.) - Ripristino dell’omeostasi idro-elettrolitica - Ripristino dell’equilibrio acido-base - Ripristino delle funzioni endocrine del rene (sintesi di eritropoietina, calcitriolo, prostaglandine ecc.), in HD/PD si ricorre prevalentemente a terapia farmacologica - Miglioramento significativo della qualità di vita - Miglioramento significativo della sopravvivenza - Minore costo sanitario FARMACI Inibitori delle calcineurine Ciclosporina: decapeptide ciclico lipofilo isolato da un fungo: Tolypocladium inflatum; Tacrolimus: macrolide prodotto dalla fermentazione del brodo di coltura dello Streptomyces tsukubaensis Farmaci attivi sul “signal 3” Anticorpi anti-CD25: basiliximab, daclizumab m-TOR inibito) ‘olimus, everolimus Inibitori della sintesi nucleotidica Inibitori della sintesi purinica: Micofenolato mofetil (MMF), Enteric-coated mycophenolic acid (MPA) Antimetaboliti: azatioprina 56 PRIMA DEL TRAPIANTO Per eseguire il trapianto renale è necessaria l'iscrizione in lista d'attesa. L’immissione in lista è una fase molto importante di tutto il processo “trapianto renale” dal momento che permette di valutare se l’intervento è indicato per la singola persona e soprattutto individua quei fattori di rischio che richiedono cautele particolari o interventi di correzione (anche interventi chirurgici) prima del trapianto stesso. L’immissione in lista passa attraverso le seguenti tappe: 1) Raccolta delle informazioni ed esecuzione delle indagini necessarie a valutare se il paziente è idoneo al trapianto renale. Una volta completato il dossier (cartella pre-trapianto), viene consegnato al centro trapianti e, successivamente, il paziente viene convocato per la visita di idoneità. 2) Visita collegiale che prevede il controllo da parte di: nefrologo, chirurgo vascolare, urologo, psicologo e, se necessario, dell’anestesista o di consulenti specialisti (cardiologo, pneumologo, ecc). In base agli esiti si comunica al paziente se: - è idoneo al trapianto - è idoneo ma sono necessari ulteriori accertamenti - è più opportuno ridiscutere le indicazioni al trapianto (es. dopo calo ponderale > richiesta di intervento nutrizionale) 3) Prelievo per la tipizzazione tessutale che serve per la classificazione delle caratteristiche genetiche della persona da inserire nel registro computerizzato in base al quale il candidato viene prescelto. 4) Inserimento in lista attiva presso i centri trapianti della Regione Piemonte (Torino e Novara). Dopo l’immissione in lista d’attesa per il trapianto renale il paziente deve sottoporsi alla visita cosiddetta “di revisione” prevista ogni 5 anni per i pazienti con età inferiore ai 55 anni, ogni 2 anni per quelli di età superiore ai 55 anni. COSA SUCCEDE DOPO IL TRAPIANTO Successivamente al trapianto, per mantenere in buona salute il nuovo rene bisogna assumere un'apposita terapia ed eseguire controlli periodici nel centro di riferimento. Complicanze nel trapianto renale Epatiche Cause: - Effetto tossico farmaci - Epatite cronica contratta per la maggior parte prima del Trapianto Renale (trx) Complicanze Cardiovascolari Fattori di rischio: - Ipertensione 57 CARENZA DI VITAMINA D I N MI sca tizzone N intestinale di calcio > Se covera e prolungeta taiopati prossimale VITAMINA D La vitamina D è un gruppo costituito da 5 diverse vitamine: vitamina DI, D2, D3, D4 e DS. Le due più importanti forme nella quale la Riduzione calcomia Aumento PTH vitamina D si può trovare sono la vitamina D2 (ergocalciferolo) e la AMET tn di assorbimento ee 7 \ vitamina D3 (colecalciferolo), entrambe le forme dall'attività biologica . Nn OSTEOMALACIA OSTEOPOROSI Disturbi dell'equilibrio molto simile. , seno di cadute Il colecalciferolo (D3), derivante dal colesterolo, è sintetizzato negli FRATTURE organismi animali, mentre l'ergocalciferolo (D2) è di provenienza vegetale. La vitamina D ottenuta dall'esposizione solare o attraverso la dieta è presente in una forma biologicamente non attiva e deve subire due reazioni di idrossilazione per essere trasformata nella forma biologicamente attiva, il calcitriolo. La vitamina D è essenziale per il mantenimento dell'omeostasi del calcio e del fosfato. La forma metabolicamente attiva è l'1,25-(0H)2-colecalciferolo che agisce favorendo: - l'assorbimento del calcio a livello intestinale; - il riassorbimento del calcio e del fosforo nel tubulo contorto prossimale; - la deposizione del calcio a livello del tessuto osseo. Nell’organismo la vitamina D è biologicamente inattiva. Per essere attivata sono necessari due processi chimici di idrossilazione che avvengono il primo, nel fegato, senza regolazione (generando la 25-OH- vitamina D o calcifediolo) ed il secondo nel rene, strettamente regolato, (generando la forma attiva di vitamina D chiamata 1,25-OH-vitamina D o calcitriolo). Nei pazienti viene somministrata: Colecalciferolo (Dibase), Alfacalcidiolo (Dediol), 25 idrossi- colecalciferolo (Didrogy1), Calcitriolo =1-25 didrossicolecalciferolo (Rocaltrol), Paracalcitolo = analogo sintetico del calcitriolo (Zemplar). CHELANTI DEL FOSFORO Iperfosforemia in corso di uremia: le possibili opzioni dei chelanti: - A base di METALLI: alluminio,magnesio, lantano, ferro 3++ idrossido di alluminio e magnesio (Maalox), magnesio carbonato - Abasedi CALCIO: - Privi di calcio e alluminio: sevelamer, lantano, ferro 3+ I pregi dei SALI DI CALCIO sono efficacia, HCO3 (idrogenocarbonato), supplemtazione di Ca, costi. Controllo dell’iperfosforemia: chelanti del fosforo a base di calcio: - Sono ancora attualmente utilizzati alcio carbonato, calcio acetato - Rischio di calcifivazione vascolare, sopratturo se la fosforemia rimane elavata - Il rischio è ulteriormente aumentato dal contemporaneo uso di vitamina D. - Il loro uso deve essere MONITORATO!!! Controllo dell’iperfosforemia: Sevelamer - Non sembra essere assorbito nel tratto gastrointestinale - Il legamecon il fosforo non genera sottoprodotti - Noninterferisce con l’assorbimento di altri farmaci - Bentollerato ed efficace - Sicuro in associazione con Ca e Vitamina D - Effetti sfavorevoli sull’assetto lipidico (riduzione colesterolo tot e LDL) - Associato ad acidosi - Costi elevati e compliance della terapia a lungo termine 60 STATINE Le statine sono farmaci che inibiscono la sintesi del colesterolo endogeno agendo sull'enzima idrossimetilglutaril-CoA reduttasi, che converte la molecola del 3-idrossi-3-metilglutaril-CoA in acido mevalonico, un precursore del colesterolo. Indicazioni: ridurre i livelli di colesterolo abnormemente aumentati, prevenire danni cardio-cerebro-vascolari causati dall'aterosclerosi nei soggetti a rischio, prevenire danni cardio-cerebro-vascolari in tutti quei soggetti che abbiano già avuto un evento (es. infarto, ictus). Effetti collaterali: Epatotossicità: Le statine possono dare un incremento dei livelli delle transaminasi (0,5-2% dei soggetti trattati) Miopatia e Rabdomioli e crampi fino alla mialgia. Più rare, ma molto più gravi sono le miositi e la rabdomiolisi. Dispepsia e Nausea Cefalea Aumentato rischio di insorgenza di diabete mellito nelle donne in menopausa. Attenzione ad interazione con Fibrati L'interazione fra statine e fibrati è particolarmente importante, dal momento che pazienti con ipercolesterolemia sono spesso trattati con più farmaci ipolipemizzanti. Oltre a diverse segnalazioni di tossicità del muscolo scheletrico manifestatasi come miopatia con o senza rabdomiolisi associata sia a derivati dell'acido fibrico sia alle statine da sole, ci sono state diverse segnalazioni di tale condizione come risultato della terapia combinata, suggerendo che tali effetti possono essere additivi. i: Le statine sono associate a disturbi muscolari che vanno dalla debolezza muscolare 61