Neuropsichiatria infantile ( file completo), Appunti di Neuropsichiatria infantile

Scarica Neuropsichiatria infantile ( file completo) e più Appunti in PDF di Neuropsichiatria infantile solo su Docsity! NEUROPSICHIATRIA INFANTILE (PROF. DUCA MADDALENA) 1 LEZIONE 27/09/2021 ANATOMIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE I neuroni sono la componente fondamentale del sistema nervoso. Sono cellule caratterizzate dalla presenza di alcuni prolungamenti: 1 assone e tanti dendriti. Tali prolungamenti consentono ai neuroni di collegarsi tra loro, attraverso un processo detto “sinapsi”, nel quale avviene il passaggio di informazioni, quindi di trasmissione veloce dei messaggi in entrata e uscita e la trasmissione degli impulsi elettrici (che permette i movimenti, i pensieri, ecc.). I neuroni, a differenza delle altre cellule, non hanno la possibilità di riprodursi. ( Un elemento indispensabile per ottenere questi fattori è l’esistenza di un isolante disposto a guaina con nodi, la quale è costituita da mielina. ) Come ho già detto i collegamenti avvengono attraverso le sinapsi, esse possono essere asso-assoniche, asso-dendritiche, asso-somatiche. In fondo all’assone si trovano i bottoni sinaptici, che generalmente poggia o si trova molto vicino al corpo cellulare di un altro neurone. (La trasmissione da un neurone all’altro nella sinapsi è sempre chimica. Qui si ha la liberazione di un neuromediatore, che è diverso da caso a caso. Si ha liberazione di neuromediatore nello spazio intersinaptico, il quale poi viene subito ricaptato e scompare dallo spazio intersinaptico.) ASSONE: prolungamento del neurone ( LA RETE NEURONALE: è una rete o circuito formato da neuroni. Maturazione della rete e formazione di nuovi dendriti. Aumento dei collegamenti tra i neuroni. ) Il sistema nervoso centrale è formato da encefalo (cervello, cervelletto e tronco encefalico) + midollo spinale. Le modalità esplorative del sistema nervoso centrale sono ad oggi poco invasive infatti ci sono tanti modi per indagare senza andare ad intaccare la persona stessa. Infatti, ad esempio, quando si iniziano a fare degli studi in anatomia, si studiava dal cadavere. L’encefalo ( ha una visione della scissura interemistica.) Fanno parte dell’encefalo: cervello, cervelletto e tronco encefalico. Il cervello è composto da due emisferi, uno sinistro e uno destro, ed ognuno dei due emisferi è suddiviso a sua volta in vari lobi, i quali hanno una divisione anatomica ma anche una divisione funzionale perché ogni lobo ha una determinata funzione. In particolare: -Lobo occipitale: funzioni visive; -Lobo temporale: funzioni uditive, comprensione del linguaggio, abilità visuospaziali; Ai lati del talamo (e sulla porzione più della corteccia cerebrale )del lobo temporale, si estende il Sistema limbico, che riguarda Emozioni, socializzazione. Sulla porzione media del lobo temporale, invece, si trova l’Ippocampo. Riguarda i Riconoscimento di volti, memoria -Lobo parietale: integrazione visuo-motoria; Integrazione tra diverse parti. La scissura di Rolando divide il lobo frontale da quello parietale. -Lobo frontale: funzioni esecutive, problem solving, attenzione, controllo emotivo, elaborazione (comprensione e produzione) del linguaggio. E’ quello più giovane, è quello che distingue l’uomo dal resto degli animali, quello che inibisce gli impulsi. ( tutte queste funzioni sono state studiate anche in soggetti adulti con ictus frontale. QUI SI TROVA L’AREA MOTORIA) Il cervelletto si occupa, invece, dell’equilibrio e della coordinazione del corpo umano. All’interno del cervelletto sono presenti dei neuroni ( nei quali c’è l’inizio della maturazione delle cellule di Purkinjie (preso il nome dal loro scopritore) situate nella corteccia celebrale, ) sono neuroni che regolano i movimenti complessi e coordinati, impedendo un movimento troppo brusco. Al cervelletto arrivano stimoli dalla superficie corporea (fascio spinocerebellare e bulbo-cerebellare), dagli organi specifici dell'equilibrio (fascio vestibolo-cerebellare) e dalla corteccia cerebrale; il cervelletto agisce sull'attività motoria extrapiramidale ed interviene sull'attività muscolare, regolandone il tono, la statica e la funzione stenica. Il sistema extrapiramidale è un insieme di vie nervosi che agiscono direttamente o indirettamente sulla corretta azione motoria, controllando anche tutte quelle reazioni istintive (orientate e adattandole al movimento volontario, coordinato dal sistema piramidale. ) Esistono altri sistemi che sono coinvolti nel controllo motorio dell’individuo. Alcune vie utilizzano il cervelletto. Altre vie utilizzano nuclei mesencefalici e diencefalici. Ci sono due sistemi motori, uno motorio per il comando principale del movimento e un altro per l’aggiustamento del movimento stesso e infatti ci sono alcune zone che si occupano del primo ed altre del secondo. Per quanto riguarda il tronco encefalico, invece, parte del sistema nervoso centrale e collega l’encefalo con il midollo spinale. I messaggi vengono scambiati dal centro alla periferia e dalla periferia al centro, con un interscambio velocissimo per far si che l’uomo possa compiere le sue attività quotidiane. Il tronco encefalico è costituito da varie parti: Midollo allungato, ponte di Varolio, mesencefalo, talamo, ipotalamo. In queste strutture risiedono nuclei dei nervi cranici e passano vie sensitive e motorie destinate ad altre strutture. Questo è importante anche per la sede e funzione del SRA di Moruzzi (sistema reticolare ascendente-attivante), implicato nella fisiologia della veglia-sonno. TRONCO-CERVELLETTO: Rappresentano l’archi-paleo-celebellum, struttura più antica onto e filogeneticamente del SNC, in contrapposizione con la corteccia cerebrale (neocerebellum). Il midollo spinale invece è responsabile di alcuni passaggi di informazione verso il basso (per esempio i movimenti motori. Essi partono dalla corteccia celebrale, la parte più esterna del cervello, poi vanno al midollo spinale e da qui partiranno altri neuroni che andranno ad innervare i muscoli, che determineranno il movimento). Ed è per questo che chi ha una lesione alla colonna vertebrale spesso non può camminare. È composto di una parte grigia ( in cui si trovano i secondi motoneroni (corna anteriori) e cellule sensitive della via spino-cerebellare. ) Da qui partono anche gli assoni (prolungamento dell’assoni), che vanno ad innervare il muscolo. La parte bianca, invece, è costituita da fibre motorie e sensitive. (All’esterno della radice) in prossimità del midollo c’è un rigonfiamento; sono degli accumuli di nervi chiamato ganglio spinale. La via piramidale è un sistema di vie nervose (discendenti somatomotorie) che hanno origine dalla corteccia cerebrale e raggiungono i muscoli scheletrici attraverso 2 tipi di nervi: i nervi spinali e i nervi cranici. Ed ha come obbiettivo quello di realizzare dei movimenti volontari. Consiste in due vie principali: la via cortico-spinale, che raggiunge i muscoli del tronco e degli arti attraverso i nervi spinali, e la via cortico-nucleare, che attraverso i nervi cranici innerva i muscoli della testa. CERVELLO CONTINUA SOTTO: SVILUPPO PSICOMOTORIO ( All’interno del nostro cervello c’è un liquido che si chiama “liquido cefalorachidiano”. Esso è contenuto dentro ai ventricollo passa anche al livello del midollo ed ad un circuito per poi essere prodotto, riassorbito ecc…) BASI NEUROANATOMICHE E NEUROFISIOLOGICHE: Per quanto riguarda lo sviluppo motorio, è importante sapere che Dai primi periodi e nel corso dell’età evolutiva, vi è una modificazione delle strutture e delle funzioni cerebrali che ci portano a capire i diversi comportamenti del bambino e capire anche i segni neurologici, nel caso in cui ci dovessimo trovare di fronte ad una patologia. Il sistema nervoso centrale immaturo secondo J. Scherrer ha 4 caratteristiche: 1. Scarsità numerica di neuroni attivi, rispetto all’adulto. 2. Lentezza di conduzione degli stimoli, (per non completa mielinizzazione neuronale) 3. Debolezza nella trasmissione sinaptica. 4. Particolare sensibilità dei neuroni in riferimento all’ambiente, chiamata “plasticità neuronale”, ovvero la capacità di questi neuroni di ristrutturarsi continuamente in base alle numerevoli condizioni ambientali. Per cui il bambino, rispetto all’adulto, è molto più avvantaggiato qualora dovesse avere una lesione celebrale (es. paralisi celebrale infantile/ disturbo dello spettro autistico, ecc): ( dato che nel bambino è tutto ancora in divenire, il messaggio nervoso, diciamo, “trova un’altra strada” per arrivare. Mentre nell’adulto è già tutto definito, rigido.) -Dal punto di vista del linguaggio: La lallazione è abbondante e inizia anche a Prestare attenzione alle voci e ai rumori, cercando di individuare da dove viene. Se desidera un oggetto, lo indica col dito (pointing). - Dal punto di vista affettivo-relazionale: Continua A scopo consolatorio succhia il dito o il biberon. Se si vede allo specchio, sorride. 9-12 MESI: SVILUPPO MOTORIO: - Passaggi posturali dalla posizione supina o seduta al gattonamento, alla posizione eretta e per camminare utilizza la così detta “navigazione costiera”, cioè il bambino inizia, a camminare, appoggiandosi a dei sostegni ambientali. L’inizio del cammino si tratta di una deambulazione a guardia alta. poi piano piano la guardia si abbassa. -Dal punto di vista del linguaggio: Chiamato per nome risponde. Emette i primi bisillabi ed è ricco nell’espressione facciale. Come ho già detto inizia anche ad indicare col dito l’oggetto che desidera, però qui inizia a controllare con lo sguardo la madre per verificare se questo “messaggio” è stato effettivamente ricevuto. Inoltre se la madre non risponde al messaggio, aumenta l’intensità del comportamento comunicativo o usa un nuovo gesto, per cercare di far capire meglio il messaggio alla mamma. -Dal punto di vista affettivo-relazionale: Distingue i volti familiari da quelli degli estranei, infatti qui il sorriso sociale che dicevo prima non è più lo stesso, ma il bambino sorride solo a coloro che conosce. In assenza della madre, all’avvicinarsi di un estraneo piange (angoscia per l’estraneo). Esprime il piacere di essere preso in braccio allungando le braccia verso gli adulti (reazione anticipatrice). Mangia i cibi solidi da solo (es. biscotto). 12-18 MESI: SVILUPPO MOTORIO: Inizia a camminare in modo autonomo ( deambulazione), e questa camminata che progressivamente diviene più sicura, tanto che inizia ad utilizzare meno basi di appoggio. ( Gli arti superiori vengono mantenuti prima sollevati, poi addotti lungo il corpo (marcia a guardia alta, media e bassa). guardia alta, guardia media, guardia bassa. quando il bambino ancora non si è staccato, una tipologia di marcia è) Anche qui se il bambino non riesce continua con la marcia a navigazione costiera. questa consiste nel fatto che il bambino si appoggia al tavolino, tavolo, ma non riesce completamente a controllare il cammino. si parla di sviluppo motorio dei bambini normofisici. - Dal punto di vista del linguaggio: verso i 12-13 mesi inizia a dire le sue prime parole quindi dice mamma, papà e qualche altra parola. Dai 14 mesi, prima parola- frase, poi il linguaggio si arricchisce e vengono pronunciate diverse parole ma con frasi semplici. -Dal punto di vista affettivo-relazionale: C’è un aumento di interesse per tutto ciò che lo circonda e con gli oggetti che afferra ripete e riprova gli schemi di movimento. Reagisce con emozione alla comparsa dei genitori. Comincia a giocare con i fratelli e con gli adulti. Si addormenta senza troppe difficoltà. Ci possono essere situazioni in cui i bambini parlano più tardi ma non c’è nessun tipo di disturbi (parlatori tardivi). ci sono delle situazioni dove ci dobbiamo allarmare, altre dove dobbiamo attendere. vanno valutate caso per caso. ( su questo tipo di reazioni sono stati fatti tantissimi studi (tipologie di attaccamento). sono state fatte delle modalità esplorative ad esempio la strange situation (quella modalità con cui è stato studiato le tipologie di attaccamento quando prima c’è la mamma con il bambino, poi la mamma si allontana ed entra una persona estranea, poi rientra la mamma ecc) ) 6-18 MESI: SVILUPPO COGNITIVO E MODALITÁ DI ESPLORAZIONE DELL’AMBIENTE: Le competenze motorie aumentano progressivamente e il bambino esplora l’ambiente. Si precisa l’importante concetto di permanenza dell’oggetto (un oggetto non smette di esistere nel momento in cui non lo può vedere). Compare il gioco del cucù e diventa quindi divertente. Compare il senso di relazione causa-effetto. 18-36 MESI: 18-24 MESI: SVILUPPO MOTORIO: -Per quanto riguarda lo sviluppo motorio: Il cammino ha già raggiunto un grado di automatismo simile a quello dell’adulto. Inizia a correre e diventa progressivamente più sicuro. Fa le scale in salita. -Per quanto riguarda il linguaggio: Espansione del vocabolario. Prime combinazioni di parole. Il 50% delle consonanti è prodotto correttamente. Nella comunicazione predomina il linguaggio sui gesti. -Per quanto riguarda l’aspetto affettivo-relazionale: EGOCENTRISMO: Richiede costantemente l’attenzione della madre. Va in braccio a lei per affetto, paura o stanchezza. Si ribella se contrariato. Fa scene di collera, se viene deluso, ma è facilmente consolabile. Divide poco i suoi giochi con gli altri bambini. Gioca vicino ai bambini, ma raramente con loro. È geloso dell’attenzione mostrata agli altri bambini, particolarmente dai suoi familiari. Non comprende la necessità di rimandare un desiderio. Compare il gioco simbolico. Fino ad ora ci siamo riguardata lo stadio senso-motorio (0-2 anni) definite da piagè come primo stadio dello sviluppo, mentre dai 24 mesi in poi si entra nella prima fase dello stadio pre-operatorio (2-7 anni) aumentano rapidamente le capacità linguistiche. Il bambino andando avanti si rappresenta mentalmente gli oggetti e può usare I simboli (le parole e le immagini mentali). Il linguaggio compare per imitazione e per potenzialità comunicative innate (entrambe). 24-36 MESI: SVILUPPO MOTORIO: -per quanto riguarda lo sviluppo motorio: Fa le scale da solo. Salta. Va sul triciclo. Cammina sulla punta dei piedi. Tira calci al pallone. Afferra oggetti di piccole dimensioni e con la matita fa prima scarabocchi, poi linee. si può parlare di un ritardo del cammino dopo i 18 mesi. abbiamo un arricchimento del repertorio motorio del bambino -Per quanto riguarda il linguaggio: Il 70% delle consonanti è prodotto correttamente. Compaiono diversi meccanismi morfo- sintattici: accordo soggetto-verbo, le forme singolari prima e poi plurali dei verbi (l’ultima a comparire è la seconda persona plurale). Inizia a usare i primi pronomi (io/tu; me/te; lo/la) e più tardi gli altri. ai 2 anni dovremo assistere all’insieme di due parole come ad esempio mamma acqua ecc succede che intorno ai 3 anni il bambino inizia a parlare bene- -Per quanto riguarda l’aspetto affettivo-relazionale: Inizia ad essere più autonomo cioè inizia a mangiare da solo, aiutare a lavarsi. Aiuta a riordinare. Diventa più affettuoso e arrendevole. Inizia a giocare con gli altri bambini. Inizia ad accettare di differire un desiderio. ( in questo periodo il bambino è molto richiesto. qualsiasi tipo di comportamento problema (capriccio), è un comportamento che il bambino non riconosce bene. il periodo di vita in cui la rabbia è fisiologicamente accettata sono i 3 anni. dopo che diventa un problema e va gestito in maniera differente.) (18-36 MESI: SVILUPPO COGNITIVO E MODALITÁ DI SPLORAZIONE DELL’AMBIENTE: Nella prima fase dello stadio pre-operatorio (2-7 anni) aumentano rapidamente le capacità linguistiche. Il bambino andando avanti si rappresenta mentalmente gli oggetti e può usare i simboli (le parole e le immagini mentali). Il linguaggio compare per imitazione e per potenzialità comunicative innate. La conoscenza della realtà esterna passa progressivamente sempre di più attraverso il linguaggio. L’egocentrismo del bambino è indice del fatto che non è ancora capace di assumere il punto di vista dell’altro e quindi ogni cosa viene vissuta in una prospettiva strettamente personale. il gioco diventa sempre più simbolico.) ( FASI DI SVILUPPO DELL’ATTACCAMENTO: 0-3 mesi- pre-attaccamento: orientamento preferenziale verso stimoli appartenenti al mondo sociale e già familiari 3-8 mesi- attaccamento in formazione: Il bambino sviluppa la propria capacità di distinguere tra il familiare e il nuovo. Non ancora reazioni all’allontamento della madre, ma esclusività di alcune risposte emozionali nei confronti di essa. 9 mesi 2/3 anni- attaccamento vero e proprio. Legame privilegiato con una o più figure di riferimento che assumono la funzione di base sicura. ) 3-5 ANNI: 3-5 ANNI: SVILUPPO MOTORIO: -Sul versante motorio diventa progressivamente più abile e coordinato. Verso i 5 anni è in grado di camminare e di stare su un piede solo. Sul versante della motricità fine infila, taglia, usa costruzioni. Inizia anche a disegnare e riesce anche a Copia figure geometriche e lettere in stampato maiuscolo. -Dal punto di vista del linguaggio: Circa il 100% del discorso è comprensibile, anche se fino ai 4-5 anni possono ancora essere presenti errori nella produzione dei suoni verbali (fonemi “r”,“v”, gruppi consonantici). -Dal punto di vista affettivo-relazionale: Progressivamente acquisisce le autonomie personali (igiene personale, vestirsi). Il comportamento diventa progressivamente più ragionevole, controllato e indipendente. Gioca con gli altri bambini e i giochi diventano complessi e programmati. Comprende il significato e la necessità delle regole ed inizia a rispettarle, anche se non sempre autonomamente . (-Dal punto di vista dello sviluppo cognitivo e modalità di esplorazione dell’ambiente: In questa fase il linguaggio si è arricchito sia nella comprensione, che nella produzione. I tempi di attenzione si prolungano progressivamente. Cognitivamente sono in grado di comprendere situazioni concrete e il pensiero magico è creduto come reale. ) 6-11 ANNI: fase di pre-adolescenza 6-11 ANNI: SVILUPPO MOTORIO: Tra i 6 e i 7 anni si arriva ad un completo sviluppo delle competenze motorie, visto che le regioni cerebrali che regolano il movimento hanno completato il loro processo maturativo. Successivamente migliora la coordinazione (regolata dal cervelletto). -Dal punto di vista del linguaggio: Si completa lo sviluppo grammaticale. Il linguaggio con la scolarizzazione si arricchisce sia sul versante lessicale, che morfo-sintattico. -Dal punto di vista affettivo-relazionale: Tra i 6 e gli 11 anni il bambino attraversa la fase di latenza, durante la quale tutte le energie sono concentrate negli apprendimenti. Aumentano progressivamente le autonomie personali e sociali (rapporto con i coetanei, gioco di gruppo o di squadra, collaborazione). -Dal punto di vista dello sviluppo cognitivo e modalità di esplorazione dell’ambiente: Qui siamo arrivati ad un stadio operativo concreto (7-11 anni) di Piaget il modo di pensare del bambino diventa più logico e ordinato, oltre che più flessibile e la distinzione tra realtà e fantasia più netta (aumenta l’esame di realtà). Si attenua l’egocentrismo e il bambino diventa capace di capire il punto di vista dell’altro. Le aumentate capacità di ragionamento spesso lo fanno porre in un atteggiamento di sfida verso l’adulto. ADOLESCENZA: ADOLESCENZA: SVILUPPO AFFETTIVO-RELAZIONALE: -dal punto di vista affettivo-relazionale: É in costante ricerca della propria identità e per fare questo inizia a cercare di distinguersi dall’adulto, tanto da portare anche ad essere il conflitto con i genitori. Ma ha la Necessità di sapere che non è il solo a sperimentare quella sconvolgente serie di sensazioni e cambiamenti (distacco dalla famiglia, corpo in trasformazione, rapporti con l’altro sesso, le insidie del mondo che comincia ad affrontare in prima persona), quindi necessita del gruppo. Con il covid il rapporto con l’altro è stato eliminato. ne hanno risentito molto. Qui ci troviamo nell’ultimo stadio di Piaget è quello operativo formale (dai 12 anni all’adolescenza), in cui Le competenze cognitive del bambino sono assimilabili a quelle dell’adulto. ( caratterizzato da un modo di pensare astratto e teorico, che non dipende più dall’evidenza concreta, ma permette la formulazione di ipotesi che conducono a conclusioni logiche. Pensiero ipotetico-deduttivo. ) STADI DI PIAGET: 4 fasi di sviluppo secondo lui · STADIO SENSO-MOTORIO (0-2 ANNI); · STADIO PRE-OPERATORIO (2-6 ANNI); · STADIO OPERATORIO CONCRETO (6-12 ANNI); · STADIO OPERATORIO FORMALE (DAI 12 ANNI IN POI). 2 LEZIONE 28/09/2021 ATTACCAMENTO FASI DI SVILUPPO DELL’ATTACCAMENTO: 0-3 mesi- pre-attaccamento: orientamento preferenziale verso stimoli appartenenti al mondo sociale e già familiari 3-8 mesi- attaccamento in formazione: Il bambino sviluppa la propria capacità di distinguere tra il familiare e il nuovo. Non ancora reazioni all’allontamento della madre, ma esclusività di alcune risposte emozionali nei confronti di essa. 9 mesi 2/3 anni- attaccamento vero e proprio. Legame privilegiato con una o più figure di riferimento che assumono la funzione di base sicura. ATTACCAMENTO: Relazione stabilita tra il bambino e la sua figura di accudimento. Nella maggior parte dei casi è la mamma, ma anche il papà. È genetica ed è un legato di cura. (gli studi fatti negli anni 60 70 sono studi soprattutto riguardanti studi di attaccamento con la figura materna che è appunto un legame programmato geneticamente a svilupparsi in modo complesso ) Studi di Bowlby, Ainsworth dicono che il legame di attaccamento del bambino nei confronti della figura di accudimento dipende dalla sensibilità e responsività della stessa alle richieste del bambino. A sua volta sensibilità e responsività della figura di accudimento dipendono dai modelli di attaccamento ricevuti dal genitore durante la propria infanzia (del padre e della madre). Infatti una mamma sensibile e responsiva porta ad un attaccamento sicuro. -Sensibilità: Sarebbe essere in grado di PERCEPIRE i segnali espliciti ed impliciti del bambino Quindi la mamma deve cogliere i segnali impliciti ed espliciti del bambino. deve poi interpretare, rispondere in modo analogo in base della tipologia del segnale che il bambino gli ha trasmesso, cercando anche di condividere le emozioni con il proprio figlio. Inoltre deve anche riuscire a riparare i momenti di rottura ovvero che nel momento in cui avviene una discrepanza tra bambino e la mamma, una qualità della mamma sensibile è riuscire a recuperare nel momento di un litigio una relazione equilibrata. -Responsività: RISPOSTA COMPORTAMENTALE quando una mamma ha una risorsa comportamentale pronta e costante difronte ad un bambino che esprime un’esigenza. Più è così, più l’attaccamento sarà sicuro. Se il genitore ha una buona capacità riflessiva e, a sua volta ha avuto un attaccamento sicuro mostrerà una buona responsività nei confronti dei richiami del figlio. Ambito sociale: Linguaggio limitato, utilizzato per scopo sociale più che per dare spiegazioni; ( eloquio facilitato da strumenti aumentativi.) Ambito pratico: Da adulti devono vivere in ambienti protetti e richiedono assistenza specializzata, specie se presentano altre patologie (PCI, DA,ecc..). Possibile autoaggressività. *Gravissima (QI sotto a 20-25). ( Minoranza dei casi. Sono l’1-2% dei bambini con RM.) Spesso hanno una patologia neurologica associata. Ambito concettuale: Il linguaggio è assente, spesso si associa compromissione senso-motoria. Ambito sociale: Comprensione molto limitata della comunicazione simbolica nell’eloquio o nella gestualità. Ambito pratico: Necessitano di una figura adulta di riferimento costantemente in ambiente protetto per la cura della persona. La diagnosi della DISABILITÁ INTELLETTIVA: Deve essere fatta entro i 3 anni con un Percorso multidisciplinare, in modo da definire il percorso di intervento abilitativo. ( Possibile ausilio di indagini genetiche, metaboliche e neuro-radiologiche.) SINDROME DI DOWN (TRISOMIA 21): 1 caso ogni 1000 nati vivi (WHO, 2014). Prima causa di disabilità intellettiva per frequenza. Causa: la presenza di un cromosoma in più nella copia del cromosoma 21,avvenuta a causa a una disgiunzione durante la formazione della cellula uovo. Il rischio che questa sindrome si evidenzia è maggiore se l’età materna è di 40-49 anni. I soggetti con sindrome di down hanno una fisionomia facciale tipica e nel corso dello sviluppo evidenziano: disturbi del rachide (scoliosi), maggior incidenza di malattie dell’apparato emopoietico (leucemie), Riflessi arcaici ridotti o incompleti, maggior incidenza di malattia di Alzheimer ed in età precoce rispetto alla popolazione generale. Durante lo sviluppo appare ritardo nelle abilità neuropsicomotorie. ( Nelle epoche successive disabilità intellettiva da grave a lieve, con prevalente compromissione della sfera verbale L’evoluzione dell’area motoria e affettivo-relazionale risulta più adeguata. ) Scatti di rabbia, impulsività però sono anche ostinati, affettuosi. Ciò che porta ad un miglioramente è l’utilizzo di un Intervento terapeutico cioè la riabilitazione neuropsicomotoria e cognitiva che, se introdotta nel giusto momento, quindi in modo precose, consente risultati sul piano dell’autonomia personale e della scolarizzazione. Infatti se presi subito in riabilitazione la prognosi migliora. non è una malattia ereditaria, perché si tratta di un errore a livello di divisione cellulare e quindi è importante che vengano subito presi in carico, devono essere subito stimolati, soprattutto anche perché i bambini con down hanno un invecchiamento precoce. QUESTA SINDROME SI PUO NOTARE DA: STATURA INFERIORE ALLA NORMA LIEVE MICROCEFALIA; si intende una testa dalle dimensioni anormalmente ridotte. Spesso le dimensioni della testa sono ridotte perché il cervello si sviluppa in modo anomalo e rimane piccolo. RITARDO DELLA MATURAZIONE SCHELETRICA DISTURBI VISIVI FACIES TIPICA: mento piccolo, naso breve, dismorfismi: epicanto, orecchie a basso impianto, alterazione della dentizione COLLO TOZZO IPOTONIA MUSCOLARE, è una riduzione del tono muscolare MANOTOZZA, DITACORTE, PRESENTE MALFORMAZIONE DEL QUINTO DITO, DERMATOGLIFI CARATTERISTICI CARDIOPATIA CONGENITA, una malformazione del cuore o dei vasi sanguigni circostanti nel neonato o nel feto.  ATRESIA DELL’ESOFAGO, è un'incompleta formazione dell'esofago, frequentemente associata a fistola tracheoesofagea.  IPOGONADISMO,  è una condizione in cui i testicoli o le ovaie non producono ormoni a sufficienza. SINDROME DELL’X FRAGILE: La Sindrome dell’ X-Fragile (FraX) è la seconda causa di ritardo mentale ereditario. ( Circa 1:4000maschi nella popolazione generale sono affetti dalla sindrome.) La malattia è dovuta all’alterazione (mutazione) di un gene situato sul cromosoma X. Il nome “X-Fragile” deriva dal fatto che la mutazione del DNA provoca una modificazione della struttura del cromosoma X che visto al microscopio presenta una “strozzatura” (nella regione terminale del cromosoma X (q27.3), dove è situato il gene FMR1.) La presenza di questa sindrome è data dalla parte instabile durante il passaggio da una generazione all’altra delle 3 basi nucleotidiche (Citosina Guanina Guanina: tripletta CGG) . Tale sequenza è particolarmente instabile Nelle persone normali questa tripletta CGG è ripetuta un numero variabile di volte: da 6 a 55 e viene trasmessa stabilmente attraverso le generazioni. Quando il numero di triplette CGG supera le 56 ripetizioni, la sequenza di DNA diventa instabile e quindi quando c’è il passaggio alle generazioni successive si espande il numero di ripetizioni CGG. Persone con numero di ripetizioni comprese tra 56 e 200 CGG vengono definite portatori sani ma comunque Il gene( FMR1 )funziona ancora e quindi non ci sono sintomi clinici della malattia. (Nelle persone che hanno un numero di ripetizioni CGG supera le 200 copie. Se all’espansione della tripletta CGG si associa un’ulteriore modificazione del DNA, la metilazione, si ha il mancato funzionamento del gene FMR1 e perciò viene definita mutazione completa.) Primo segno della malattia è il ritardo nello sviluppo psicomotorio, in particolare nell'apprendimento del linguaggio e questo porta la persone ad avere comportamentali come irrequietezza, instabilità psicomotoria e incapacità a fissare l'attenzione, iperattività. Queste caratteristiche persistono con l'avanzare dell'età.  Quando si ha questa malattia i tratti somatici tipici sono ad es. viso stretto e allungato con fronte e mandibola prominenti, orecchie più grandi e più basse della media e, nei maschi, ingrossamento dei testicoli (macrorchidismo). Altri sintomi comuni sono: l'iperestensibilità delle articolazioni, il piede piatto, il prolasso della valvola mitrale. Putroppo questi sono bambini che non guariscono, la genetica non si può cambiare (quasi mai). L’unica cosa che si può fare è cercare di aiutarli a fare tanta riabilitazione e mettendogli anche il sostegno a scuola. In italia esiste proprio una legge che tutela i bambini con handicap (legge 104). SINDROME DI ANGELMAN: Bambino che ride molto, La causa che si manifesta in modo più frequente è la DISOMIA UNIPARENTALE cioè il difetto sul cromosoma materno, per cui si ereditano due cromosomi 15 dal papà, e non uno dal papà e uno dalla mamma. Disabilità intellettiva molto grave, infatti Hanno bisogno di un’assistenza continua Sviluppano anche una forma di epilessia, cioè un Disturbo caratterizzato dal ripetersi delle crisi epilettiche. Hanno bisogno di un supporto fisioterapico precoce e un utilizzo della comunicazione aumentativa alternativa per sostenere la comunicazione. Descritta per la prima volta nel 1965 da Harry Angelman (Inghilterra) “happy puppet syndrome” ) e lo descrive come un ritardo mentale anche grave, con scoppi incomprensibili di riso, particolare aspetto del volto, atassia, movimenti a scatti di gambe e braccia. La diagnosi in genere avviene tra i 3 e i 7 anni, quando si rendono più evidenti gli aspetti clinici ed evolutivi. Ovvero può avere: 1. grave ritardo dello sviluppo neuropsicologico, assenza di linguaggio 2. riso frequente 3. bocca ampia con scialorrea e protrusione della lingua 4. disturbo del movimento o dell’equilibrio, andatura a base allargata con braccia sollevate e flesse 5. crisi epilettiche (90% dei pazienti) 6.ipopigmentazione della pelle, cioè la mancanza o la perdita di colore della pelle naturale ( ALTERAZIONI GENETICHE SUL CROMOSOMA 15q11-13: Analisi di metilazione al locus 15q11.2-q13 che evidenzia una delezione del gene UBE3A o disomia uniparentale del cromosoma 15 paterno o un difetto dell’imprinting del locus 15q11.2-q13 sul cromosoma materno. Questo test è positivo in circa l’80% dei pazienti. Analisi di mutazione dell’allele UBE3A ereditato dalla madre, positivo in circa l’11% dei casi.) ( PROBLEMI MEDICI ED EVOLUTIVI: Ipopigmetazione (albinismo oculo-cutaneo) • Strabismo ed albinismo oculare Alterazioni cerebrali aspecifiche Alterazioni craniofacciali Epilessia Deambulazione e disturbi del movimento Ritardo mentale Linguaggio assente Iperattività e deficit dell’attenzione Disturbi del sonno Problemi alimentari e comportamenti orali-motori • Riso e felicità Crescita fisica ridotta ) ASPETTI EDUCATIVI: La disabilità intellettiva è nella maggior parte dei casi grave e necessita di precoce inserimento in un piano riabilitativo personalizzato con particolare attenzione allo sviluppo motorio e alle competenze cognitive e socio- comunicative. La comunicazione aumentativa accresce le capacità comunicative senza inibire l’eventuale comparsa del linguaggio. Sono presenti inoltre atassia ed ipotonia grave, pertanto possono necessitare di intervento fisioterapico prima per l’acquisizione ed in seguito per il mantenimento delle abilità motorie. L’iperattività va contenuta il più possibile, mantenendo tuttavia nei vari contesti uno spazio e un tempo per poterla esprimere. Il lavoro più ampio riguarda il comportamento ed è finalizzato a rendere il bambino autosufficiente nelle funzioni sfinteriche (a orario), nei compiti connessi al mangiare e al vestirsi e nello svolgere attività generali in casa. ETÁ ADULTA: La pubertà può essere ritardata da 1 a 3 anni, ma si sviluppano caratteristiche sessuali secondarie normali. In questo periodo si può avere un certo aumento di peso, ma non un’obesità franca. I giovani adulti non evidenziano un deterioramento significativo delle capacità mentali. La salute generale appare buona e la vita media non è ridotta. L’epilessia tende ad essere maggiormente controllabile. In alcuni casi si può sospendere la terapia farmacologica. Se la deambulazione non è mantenuta ed incoraggiata, i pazienti con atassia grave possono perdere la deambulazione. Rischiano la comparsa di scoliosi, per l’ipotonia. SINDROME DI PRADER-WILLI: bambino obeso, con un appetito insaziabile, con un ritardo mentale, con piede piatto e valgismo delle ginocchia, bambino con un’ipotonismo, bambino con problemi di comportamento. Difficoltà di suzione per importante ipotonia (ridotto tono muscolare) neonatale, ritardo di sviluppo psicomotorio. Tra i 2 o 4 anni molti di loro sviluppano un appetito insaziabile che può degenerare in un'obesità eccessiva se non viene subito controllata. A questo possono associarsi problemi di comportamento e temperamento testardo ed irascibile. Lo sviluppo puberale, in entrambi i sessi, è quasi sempre del tutto assente o ritardato ed è presente un ritardo mentale di grado variabile. La sindrome è caratterizzata da delezione sul braccio lungo del cromosoma 15 (15q11- q13). In cui E’ coinvolto quello di origine paterna. SINDROME DI WILLIAMS: ( Descritta nel 1961 dal Dr J.C.P. Williams del Green, Lane Hospital di Ankland (Nuova Zelanda) e collaboratori e un anno più tardi dal Dr. Breuen ) La causa di questa sindrome è l’alterazione genetica localizzata sul braccio lungo del cromosoma 7 (7q11.23) dove è localizzato un gene che regola l’Elastina, proteina principale del tessuto connettivo elastico. I bambini affetti da questa sindrome hanno spesso un espressione sorridente. Ciò che posta questa sindrome sono: -Microcefalia con fronte ampia, possibile strabismo e difetti visivi, dismorfismi facciali (ipertelorismo, mento piccolo, labbra grosse, radice del naso infossata) -Denti maldisposti, di dimensioni più piccole (microdontia) o di numero inferiore (oligodontia) -Spalle cadenti e collo allungato. -Problemi cardiologici (stenosi sopravalvolare aortica e polmonare) -Iperacusia, un aumento esponenziale della sensibilità uditiva dovuto a un'alterazione nella percezione ed elaborazione dei suoni; molto spesso è anche concomitante alla presenza di acufeni. -Ipercalcemia, è una condizione in cui i livelli di calcio del sangue sono eccessivamente elevati rispetto alla norma. -Complicazioni renali e vescicali -Ipotono muscolare, riduzione del tono muscolare -Problemi gastrointestinali -Pubertà precoce -Ritardo psicomotorio,disabilità intellettiva da media a grave ma carattere particolarmente socievole ed estroverso SINDROME DI RETT: è una rara e genetica patologia neurologica dello sviluppo, che colpisce prevalentemente soggetti di sesso femminile. La malattia congenita interessa il sistema nervoso centrale, ed è una delle cause più diffuse di grave o gravissimo deficit cognitivo. ( Essa consiste nella mutazione del gene MECP20 del gene CDKL5.) Consiste in uno sviluppo psicomotorio normale durante i primi 6-18 mesi di vita, successiva regressione delle abilità dello sviluppo di ciò che aveva fino ad ora acquisito. . All’apparenza sembrano delle bambole. Hanno Microcefalia postnatale, consiste in un ridotto sviluppo del cranio. La sua presenza può essere il risultato di una condizione morbosa congenita o post-natale, oppure di un evento che ha interessato la madre del paziente durante il periodo di gravidanza. Questa sindrome può portare il bambino anche ad un Isolamento sociale, all’autismo e anche ha fattori di epilessia- Possono anche avere Possibili crisi di urla, un’Alterata percezione del dolore, cioè che non lo sentono in modo corretto. Inoltre possono avere una Respirazione irregolare cioèe che non dipendono da crisi epilettiche e se non si interviene nel modo giusto può contribuire a morte improvvisa ( LO SVILUPPO COGNITIVO in questi ragazzi è variabile : La disabilità intellettiva può essere concomitante, quindi per porre diagnosi di comorbidità il livello di comunicazione sociale deve essere maggiormente compromesso rispetto all’età. Le difficoltà maggiori si riscontrano nell’aspetto verbali e nel pensiero simbolico. Sono presenti “isole di funzionamento” a volte, limitatamente in associazione con le altre competenze (musica, matematica, competenze visuo- spaziali o artistiche). Non tutti i bambini le presentano. ) ALTRE CARATTERISTICHE CLINICHE CHE POSSONO AVERE SONO: - Risposta anomala agli stimoli sensoriali - Iperattività - Deficit dell’attenzione e facile distraibilità - Disturbi del sonno - Disturbi del comportamento alimentare o anche quelli non proprio legati al cibo (es. pica alimentazione selettiva) - Disturbi di cinesia, ovvero si nascondono, si attaccano alla parete, non riescono ad organizzare, sono disprassici. Quest’ultimo, cioè la disprassia è un alterazione della programmazione motoria ad es. se una persona vuole uscire da una porta e per uscire dentro di se devo fare una serie di azioni che non vedono nessuno, ad es. devo analizzare gli spazi tra gli oggetti, imput alle gambe per camminare ecc.. I neuroni che ci permettono di fare azioni o di imitare azioni di altri ad es. lo sbadiglio , nei bambini con lo spettro autistico non ci riescono, questi loro neuroni sono danneggiati e ciò è stato dimostrato scientificamente da Rizzolatti. COMORBIDITÁ: La presenza o l'insorgenza di un'entità patologica accessoria durante il decorso clinico di una patologia oggetto di studio. L’autismo può portare, può esse collegato: - Disabilità intellettiva: mediamente nel 65% dei casi. Anche nei soggetti ad alto funzionamento (con Quoziente di intelligenza > 70) permane una carente cognitività sociale, flessibilità. - ADHD: (Disturbo deficit di attenzione e iperattività) consiste in un disordine dello sviluppo neuro psichico del bambino e dell'adolescente, caratterizzato da iperattività, impulsività, incapacità a concentrarsi che si manifesta generalmente prima dei 7 anni d'età. comorbidità ammessa solo dopo il DSM 5, presente nel 33-37% dei casi. - Disturbo d’ansia: 40% e disturbo ossessivo compulsivo 17%, frequente anche nei genitori. - Disturbo della coordinazione motoria: nel 30-40% dei bambini, deambulazione sull’avampiede nel 20%. La motricità migliora con l’età. Epilessia: 5-10% dei soggetti autistici ad alto funzionamento e nel 20- 30% dei soggetti a basso funzionamento. Crisi polimorfe. Possibili anomalie EEG senza crisi. A questo disturbo sono collegati degli APPROCCI TEORICI: Teoria emotiva (Hobson): . Il bambino con autismo non acquisisce la consapevolezza di sé e dell’altro, con conseguente difficoltà a riconoscere gli altri come persone con i propri pensieri, sentimenti ed intenzioni, non è capace di pensare in modo astratto e simbolico. Quindi ha un Deficit nello sviluppo affettivo, con anomalie nell’espressione dei sentimenti e incapacità a sviluppare relazioni con gli altri basate sull’affetto reciproco · Intersoggettività (Rogers e Pennington): Deficit nella condivisione reciproca delle proprie esperienze soggettive interne, attraverso il linguaggio, gli affetti e l’imitazione. Cose che i bambini autistici hanno carenza · ( Coerenza centrale: processo di convergenza delle informazioni al fine di percepire pattern globali e gestaltici, a discapito della registrazione dei dettagli. Nel bambino autistico eccessiva attenzione per i dettagli. ) · Modello metarappresentazionale (Cohen): basato sulla “teoria della mente”, cioè la capacità di attribuire sentimenti e pensieri all’altro. · L’individuo deve attuare delle meta-rappresentazioni: ovvero deve, rappresentare nella sua mente cosa proverebbe se si trovasse nelle condizioni del soggetto esaminato, facendo ipotesi e deduzioni su di un piano cognitivo, astratto e simbolico • Possedere una teoria della mente è indispensabile per creare relazioni sociali, immaginando cosa possa provare l’altro, cosa che il bambino autistico non fa. nel bambino c’è un momento di egoismo poi piano piano c’è questa meta rappresentazione. nei bambini con l’autismo questo non succede. questa meta rappresentazione è alla base del processo di rappresentazione. Quello che ci può far pensare che un bambino con autismo possa avere un deficit della teoria della mente è anzitutto l’espressione del viso (ridotta), l’ attenzione condivisa, il bambino con autismo è poco immaginativo. DEFICIT DI PRECURSORI EVOLUTIVI DELLA TEORIA DELLA MENTE: Quindi i bambini autistici hanno ad es. : - espressione mimica (i bambini autistici hanno una ridotta capacità di espressione mimica e corporea, che normalmente si accompagna ai differenti stati psicologici) - attenzione condivisa coordinata tra il bambino , l’operatore e un oggetto (il b. autistico non è in grado di condividere un focus di attenzione con un’altra persona :non guarda spontaneamente dove un adulto indica. Nel b. normale questo riflesso sociale si matura attorno ai 9 mesi) Il deficit di attenzione condivisa sembra esclusivo dell’autismo. - capacità di imitazione precoce (capacità di rispondere alle persone e non alle cose, distinguendo tra esse: a differenza dei b. normali che imitano in modo innato, attivo e creativo alcune espressioni semplici, questa capacità non si osserva nei b.autistici) - gioco simbolico (di finzione, in cui il b. introduce qualcosa di fantasioso, evidenziando la capacità di distinguere tra realtà ed immaginazione; il b. autistico non riesce mai a fingere nel gioco, che è sempre stereotipato e ripetitivo e mai immaginativo) - comunicazione intenzionale (il b. autistico non riesce ad attribuire ad un adulto un’intenzione e la capacità di comprendere le intenzioni altrui, ma lo considerano solo per la possibilità di essere utilizzate per raggiungere uno scopo) IL SISTEMA DEI NEURONI SPECCHIO: La relazione tra sviluppo motorio e quello neuropsicologico si evidenzia dalla scoperta di sistemi neuronali che sono strettamente implicati sia nello sviluppo motorio che nello sviluppo dei processi cognitivi. Sono stati individuati per la prima volta agli inizi degli anni novanta da Gallese e Rizzolatti. ( nelle scimmie Rhesus da un gruppo di ricercatori, coordinato, nel corso di esperimenti di registrazione dell’attività elettrica da singole cellule piramidali nella corteccia premotoria della scimmia (area F5). (Localizzazione parte posteriore della circonvoluzione frontale inferiore a livello della corteccia premotoria ventrale (indicata come regione F5) e nella parte anteriore del lobulo parietale inferiore (denominato PF).) I neuroni specchio sono neuroni che si attivano sia quando si compie un’azione, sia quando la si osserva mentre è compiuta da altri. (es. vedi una persona che piange, stai male anche tu). La funzione dei neuroni specchio è di rappresentare azioni osservate per portare ad una comprensione delle stesse, con il fine di auto-sperimentare ed apprendere le informazioni acquisite dall’ambiente per agire in modo appropriato. L’individuo utilizzando il sistema dei neuroni specchio, proverebbe le stesse sensazioni osservate, trasferendole nel proprio corpo. (Studi effettuati utilizzando la fRNM, la magneto- elettroencefalografia e la stimolazione magnetica trans- cranica, hanno permesso di individuare con buona precisione le sedi dei neuroni specchio nell’uomo. Corteccia pre-frontale Corteccia cingolata anteriore (ruolo importante nell’empatia) Corteccia insulare (risposte di dolore ed disgusto) Corteccia giro angolare (informazione sensoriale e comprensione del linguaggio)) Nei bambini con sindrome dello spettro autistico si può osservare una minore attività dei neuroni specchio. Xk appunti L’individuo, utilizzando il sistema dei neuroni specchio, prova le stesse sensazioni osservate , trasferendole nel proprio corpo. I neuroni specchio permettono l’ empatia e hanno anche un ruolo importante nella comprensione del linguaggio dell’altro. Cosa che I bambini con sindrome dello spettro autistico non hanno e ciò spiegherebbe l’ assenza di una teoria della mente (capacità di attuare delle meta-rappresentazioni, ovvero rappresentazioni nella propria mente di cosa può provare l’altro) e, un disturbo dell’ intersoggettività, con impossibilità di entrare in rapporto con l’altro, di comprendere i suoi vissuti, i suoi pensieri. VALUTAZIONE: (esistono tantissime scale di sviluppo, esami , valutazione dell’udito) La diagnosi e il trattamento precoci cambiano la prognosi (decorso) a lungo termine. Attenta anamnesi, EON, intervista ai genitori, osservazione del bambino. Valutazione dell’udito (ABR, esame audiometrico). EEG,TC/RM, esami ematici ed urinari, esami genetici (cariotipo, FraX, PTEN, MECP2,CGH-Array) guidati dal sospetto clinico. Strumenti psicometrici (interviste): CARS, ADI-R,ADOS, CHAT (18 mesi) eseguiti da Medico NPI e psicologo. Valutazione del livello di sviluppo (Brunet- Leziné, Scala Bayley, Scala Leiter, ecc.....). Medico NPI e psicologo. TRATTAMENTI DEI DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO Sono stati sviluppati dei Trattamenti di riabilitazione per bambini con sindrome dello spettro autistico: L’obiettivo del trattamento è favorire il suo sviluppo globale e affettivo-relazionale e di valorizzare i punti di forza del bambino e minimizzarne le difficoltà con l’obiettivo primario di migliorarne la qualità di vita nei diversi contesti. A questo si può collegare la Terapia neuropsicomotoria precoce: Lo strumento essenziale di questa terapia è la formazione di un rapporto interpersonale significativo e rassicurante tra bambino e terapeuta, in associazione alle loro dinamiche di interazione. Mira all’apertura relazionale del bambino anche attraverso il gioco/attività motorio-prassiche. Importanza in questo contesto lo ha anche la scuola che deve condividere le attività formative con il bambino in questione come forma di accrescimenti anche per il gruppo classe. Come detto dalle LINEE GUIDA 21” ISTITUTO SUPERIORE SANITÁ, NOVEMBRE 2011: “I trattamenti che hanno dato maggiore prova di efficacia sono quelli precoci intensivi di tipo abilitativo con valenza cognitivo- comportamentale e anche gli interventi mediati dai genitori”.   L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO DIPENDE DA: - età di inizio del trattamento. - frequenza del trattamento. - le abilità cognitive del bambino. Tra le tecniche utili che possono essere usate: · Tecniche di modificazione comportamentale ( ABA ): Promuovono l’apprendimento di nuovi comportamenti considerati necessari per adattarsi a funzionare efficacemente nel proprio ambiente e di favorire l’estinzione di quelli nocivi e disadattivi negli ambiti dell’autonomia personale, delle relazioni interpersonali e dell’adattamento sociale(ABA- applied behaviour analysis). Tale approccio deriva dal condizionamento operante, dai concetti di rinforzo positivo e dal comportamentismo (Skinner 1938, 1953). Scopo di questo trattamento è: Interpretare il comportamento del soggetto, Modificare tale comportamento, sfruttando la formazione di riflessi condizionati, inserendo stimoli artificiali là dove il soggetto non risponde a stimoli naturali. Stimolare l’acquisizione di competenze utili. Si basa su: Osservazioni dirette del comportamento come primario strumento di misurazione. Le abilità promosse devono essere quantificabili in maniera obiettiva e direttamente osservabili. Lo scopo finale è promuovere la generalizzazione e il mantenimento del comportamento modificato. Diverse tipologie di abilità: · Abilità linguistiche: produzione e comprensione, utilizzo del linguaggio dei segni ed immagini. · Abilità sociali: intersoggettività, espressione delle emozioni, gioco simbolico. · Ragionamento astratto: problem solving e teoria della mente. · Autonomia personale: igiene personale, vivere nella comunitá, pericoli della strada. Le strategie a cui si fa maggiormente riferimento per l’acquisizione e il consolidamento di competenze e abilità sono: - Prompting e fanding (tecnica di aiuto e riduzione dell’aiuto). - Modeling (apprendimento imitativo) - Shaping e Chaining (modellaggio e concatenamento). - Tecniche di rinforzo. ( Coinvolgimento di diversi domini nel trattamento, con l’Utilizzo di Token Economy (figurine, gettoni con progetto e ricompensa finale) e PECS (Picture Exchange Communication System) per favorire la comunicazione. L’aba è quello più riconosciuto, è una terapia cognitivo-comportamentale. ) Ad oggi stanno diventando importanti altri trattamenti, in cui si identifica che per prima cosa da fare con bambino autistico è fare una ginnastica psicomotoria. Questo approccio deriva dal condizionamento operante (analisi del comportamento applicata) e consiste nel mandare in estinzione i comportamenti problema e favorire quelli appropriati. Per fare in modo che questo avvenga si usano i rinforzi che possono essere dei premi, oppure utilizzare delle figure, dei gettoni con ricompensa finale. Questa terapia è abbastanza esclusiva dell’autismo. Nell’autismo il versante comunicativo può essere facilitato con l’utilizzo del linguaggio tramite immagini o con un sistema di comunicazione basato su uno scambio di figure (PECS). Oltre ai rinforzi ci sono anche le PUNIZIONI – conseguenze che riducono la probabilità che si verifichi un dato comportamento e l’ESTINZIONE- non consegna del rinforzo che fino ad allora aveva mantenuto il comportamento ( STORIA: Ivar Lovaas negli anni ‘60 ( psicologo dell’Università di Los Angeles) ed altri iniziano ad applicare i principi e le metodologie della psicologia comportamentale all’autismo. Nel 1968: nasce il termine ABA (Applied Behavior Analysis) Baer, Wolf e Risley, dell’Università del Kansas, coniano il termine “Applied Behavior Analysis” (Analisi Applicata del Comportamento) per indicare interventi della psicologia comportamentale ( Some current dimensions of Applied Behavior Analysis, Journal of Applied Behavior Analysis, 1968, 1). Lovaas pubblicherà per esteso la metodologia d’insegnamento ai bambini con autismo da lui maturata in vent’anni di esperienza nel libro “Teaching Developmentally Disabled Children. The Me book”, 1981, PRO-ED, tradotto in italiano nel 1990 da Omega Edizioni col titolo “L’autismo” ) • Interventi educativi: TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication- Handicapped Children) ( è un Organizzazione dei servizi su base statale, creato in Carolina del Nord all’interno dell’Università da Eric Schopler circa 30 anni fa.) mira a massimizzare l’adattamento sociale del soggetto autistico attraverso un lavoro svolto su molteplici livelli tra cui la famiglia (parent training) la scuola (teacher training), il soggetto autistico (organizzazione degli spazi suddivisi per attività e dei tempi definiti da un’agenda giornaliera) e l’ambiente che viene preparato ed adattato, nei limiti del possibile, a quelle che sono le caratteristiche e al modo di essere del soggetto autistico (Persico 2018). Vecchia tipologia di trattamento basato con il modello teorico della teoria cognitivo-comportamentale. mettendo dentro tutti i contesti di vita del bambino. • DIR (Developmental, Individual difference, Relationship-based model) Creato da Stanley Greenspan e Serena Wieder (Washington DC, 1997). D: attenzione congiunta e regolazione, comunicazione, interazioni emotive, problem solving sociale. I: differenze individuali di reattività sensoriale e regolazione, nelle abilità visuospaziali e di processamento fonologico/linguistico, movimenti volontari. R: relazioni con i caregivers che provvedono ad interazioni basate sull’affettività, appropriate allo sviluppo del bambino ed esperienze di apprendimento. - Chomsky, piuttosto che Piaget, dice che il linguaggio è una cosa innata, che viene fuori da sola. Non vi è secondo la sua teoria una grande influenza ambientale. - Comportamentisti.. X alcuni l uomo è una tabula rasa ovvero Il linguaggio è il risultato di un apprendimento. Le richieste legate ad un bisogno vengono ripetute se il loro esito è positivo, altrimenti si estinguono. - Piaget. Il linguaggio è un’espressione della raggiunta capacità di simbolizzazione, cioè un prodotto dello sviluppo cognitivo del bambino. Egli prima riceve stimoli “indifferenziati e caotici”; comincia a parlare quando li avrà organizzati in schemi sensomotori che verranno successivamente coordinati e interiorizzati. TAPPE DELLO SVILUPPO LINGUISTICO: 0-6 MESI: SVILUPPO DEL LINGUAGGIO: 0-3 mesi: i bambini si impegnano in interazioni vocali e gestuali basate sull’alternanza di turno. I suoni sono vocalici. 4-6 mesi: i bambini rispondono alle espressioni negative e positive con espressioni facciali corrispondenti (intersoggettività empatica). Compare la lallazione, cioè la ripetizione di consonanti e vocali (es. tatata) 6-18 MESI: SVILUPPO DEL LINGUAGGIO: 6 - 9 mesi: Presta attenzione alle voci e ai rumori, cercando di individuare la sorgente. Fa dei gorgheggi ed emette saltuariamente delle urla. La lallazione è abbondante. 9 - 12 mesi: Chiamato per nome risponde. Emette i primi bisillabi ed è ricco nell’espressione facciale. Alternanza di sguardo (indicando col dito l’oggetto desiderato- pointing, controlla con lo sguardo la madre per verificare se questo è stato effettivamente ricevuto). Riparazione di messaggi falliti (se la madre non risponde al messaggio, aumenta l’intensità del comportamento comunicativo o usa un nuovo gesto, per rendere il messaggio più chiaro). 12 – 13 mesi: Dice mamma, papà e qualche altra parola. 14 - 18 mesi: Prima parola-frase, poi il linguaggio si arricchisce e vengono pronunciate diverse parole con comprensione di frasi semplici. 18-36 MESI: SVILUPPO DEL LINGUAGGIO: 18 - 24 mesi: Espansione del vocabolario. Prime combinazioni di parole. Il 50% delle consonanti è prodotto correttamente. Nella comunicazione predomina il linguaggio sui gesti. 24 - 36 mesi: Il 70% delle consonanti è prodotto correttamente. Compaiono diversi meccanismi morfo-sintattici: accordo soggetto-verbo, le forme singolari prima e poi plurali dei verbi (l’ultima a comparire è la seconda persona plurale). Inizia a usare i primi pronomi (io/tu; me/te; lo/la) e più tardi gli altri. Tra tutti i bambini ci sono anche i PARLATORI TARDIVI (LT): I bambini che iniziano tardi a parlare, ( xk la loro programmazione genetica dice di iniziare a parlare più tardi rispetto agli altri) sono chiamati :LATE TALKERS: Parlatori tardivi sviluppano il linguaggio a 24/36 mesi in assenza di deficit cognitivi, uditivi, relazionali (13-20%). Circa il 12-15% dei bambini di età precedente ai 3 anni mostra un ritardo di sviluppo lessicale e, di questi, una percentuale pari a circa il 50% viene in seguito diagnosticata con un disturbo del linguaggio. ( alcuni individueranno disturbo del linguaggio MA NON TUTTI) Di fronte ai parlatori tardivi vanno considerati, oltre a variabili ambientali e familiari (status socio-economico-culturale, genere M, familiarità): 1) entro i 24-30 mesi l’ampiezza del repertorio lessicale; 2) dopo i 30 mesi, la presenza di ritardo dello sviluppo grammaticale. La disciplina che aiuta la riabilitazione del linguaggio è la Logopedia ma aiuta anche la neuropsichiatricità 3-5 ANNI: SVILUPPO DEL LINGUAGGIO: Circa il 100% del discorso è comprensibile, anche se fino ai 4-5 anni possono ancora essere presenti errori nella produzione dei suoni verbali (fonemi “r”, “v”, gruppi consonantici). 6-11 ANNI: SVILUPPO DEL LINGUAGGIO: Si completa lo sviluppo grammaticale. Il linguaggio con la scolarizzazione si arricchisce sia sull’aspetto lessicale, che morfo-sintattico. (Sviluppo del linguaggio riguarda più i maschi perché sulle femmine c’è variazione con la Y ( bho) ) CIO’ CHE CI PERMETTE DI CAPIRE SE CI TROVIAMO DAVANTI UN DISTURBO DI LINGUAGGIO SONO: (VOLTERRA E BATES, 1995; BATES, 2002): · Assenza della lallazione, prima vocalica poi consonantica dai 5 ai 10 mesi; · Assenza di utilizzazione dei gesti, sia deittici che referenziali, a 12-14 mesi; · Mancata acquisizione di schemi d’azione con oggetti a 12 mesi; · Vocabolario ridotto (meno di 20 parole a 18 mesi e meno di 50 parole a 24 mesi); · Assenza o ridotta presenza di gioco simbolico tra i 24-30 mesi; · Ridotta presenza di sequenza di gioco simbolico ( con dei giocattoli fa gesti che non sempre riguardano il gioco stesso tra i 30 e i 40 mesi) · Ritardo nella comprensione di ordini non contestuali e che implicano una decodifica linguistica a 24-30 mesi. Se noi consideriamo la teoria di Sabbadini e Cossu, Le componenti linguistiche, sono sia motorio-prassiche e quelle relative alle funzioni esecutive, (considerarle come competenze correlate intrinsecamente tra loro e associate nelle manifestazioni di disturbi differenti. Lo sviluppo è, infatti, un processo dinamico nel quale componenti diverse e mutevoli si interfacciano tra di loro, creando una rete di interdipendenza tra le parti (Sabbadini). X parlare con una persona bisogna stare attenti, queste sono le funzioni eseutive, che comprende il sistema attentivo. (Tutto quello che è nello schemetto è contenuto nel linguaggio.) Infatti LINGUAGGIO E FUNZIONI ESECUTIVE: Il bambino per esprimere un concetto deve distaccarsi dal piano concreto degli oggetti per riuscire a configurarsi una rappresentazione mentale astratta ( es. vedo il telefono e voglio denominarlo, x farlo lo devo allontanare, poi me lo rappresento mentalmente poi pianifico il discorso mentale poi inibisco tutti i rumori o cose che non mi interessano, cerco nella testa tutti i suoni per dire “telefono”, organizzo la mia produzione verbale, comando motorio alla bocca per dire telefono e poi denomino l’ oggetto) Da qui necessità di integrare più capacità, compito delle funzioni esecutive (Sabbadini). La memoria a breve termine o memoria di lavoro, mantiene attive le rappresentazioni mentali (Gathercole e Martin, 1996). Se noi consideriamo la teoria che ho detto precedentemente, il Disturbo di linguaggio è visto come un aspetto fondamentale per l’integrazione delle tre componenti fondamentali per la corretta espressione verbale. Se tutto è in equilibrio il meccanismo funzione altrimenti viene fuori una patologia. (A seconda del tipo di disturbo, si può avere più o meno cose coinvolte, ad es. tra i disturbo del linguaggio c’è la disprassia verbale cioè il movimento motorio finalizzato ad uno scopo. Questa è importante riconoscerla xk la terapia logopedica che si chiama tronct si basa sulla stimolazione con una filosofia botton up cioè bambino stimolato a livello percettivo e periferico cercano di favorire espressione dal punto verbale corretta. ) DISTURBI SPECIFICI DI LINGUAGGIO: Questi disturbi si chiamano specifici perché non riguardano il quoziente intellettivo normale( e sono inseriti nei disturbi del neurosviluppo sotto la denominazione) disturbi della comunicazione. Questi disturbi sono classificati sulla base del livello di funzione quindi: Vengono distinte varie forme cliniche che tengono in considerazione tre livelli funzionali: 1.  Il livello dell’eloquio che attiene alla produzione espressiva di suoni e comprende l’articolazione, la fluenza, la voce e la qualità di risonanza di un individuo. Ad esempio. Disfluenza verbale o balbuzie 2.  Il livello di linguaggio, che fa riferimento alla forma, la funzione e l’utilizzo di un sistema convenzionale di simboli comunicativi (parole o gesti) governati da una serie di regole (la grammatica del linguaggio). Componenti singole del sistema linguistico compromesse 3.  Il livello della comunicazione, che fa riferimento a qualsiasi comportamento verbale e non, intenzionale e non, che rappresenta “l’intenzionalità comunicativa”, il messaggio reale, ciò che il comunicante intende, appunto, esprimere. Pragmatica del linguaggio Questi disturbi: - Non sono causati da lesioni organiche. - Il QI è normale, con caduta nei test linguistici (almeno 2 deviazioni standard sotto la norma). - Ostacola lo sviluppo sociale e l’apprendimento. Spesso infatti comportano, se non trattati, disturbi d’apprendimento e disturbi della condotta. - La prevalenza di questi disturbi è di 5 bambini su 100. Con rapporto tra maschi e femmine di M:F=2,5: (a) 1 ( Esistono due sistemi di classificazioni : DSM E ICD (sono quasi uguali ma cambia qualche modalità di scrittura) Secondo il DSM V (2013) : «Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali» · Disturbo del linguaggio · Disturbo fonetico-fonologico · Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie) · Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) · Disturbo della comunicazione senza specificazione Secondo ICD 10 (1990): Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati · Disturbo del linguaggio espressivo (F80.1) · Disturbo della comprensione del linguaggio (F80.2) · Altri disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio (F80.8) · Disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio non specificati (F80.9) Questi sono individuati da numeri che rappresentano il modo per capire il disturbo ) 1 QUANDO SI PARLA DEL DISTURBO DEL LINGUAGGIO si fa riferimento alla Difficoltà che si hanno persistenti nell’acquisizione e nell’uso di diverse modalità di linguaggio (parlato, scritto, gestuale o di altro tipo) dovute a deficit della comprensione o della produzione che comprendono ad es. 1.Lessico ridotto (conoscenza ed uso delle parole) 2.Limitata strutturazione delle frasi 3.Compromissione delle capacità discorsive (di connettere le frasi tra loro per sostenere una conversazione) Questo disturbo si ha quando; Le capacità di linguaggio sono al di sotto da quelle attese per l’età in maniera significativa, portando a limitazioni importanti per un’efficacia comunicazione, della partecipazione sociale, dei risultati scolastici o professionali Come ho già detto L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo (ed è importante sapere che le difficoltà non sono attribuibili a compromissioni sensoriale, alle disfunzioni motorie o ad altre condizioni mediche.) 2 DISTURBO FONETICO-FONOLOGICO: riguarda più l’aspetto dei suoni e della parola qando si ha: 1. Persistente difficoltà nella produzione dei suoni dell’eloquio che impedisce ad es. la comunicazione verbale dei messaggi. 2. limitazioni dell’efficacia della comunicazione che interferiscono con la partecipazione sociale, il rendimento scolastico o le prestazioni professionali individualmente o in qualsiasi combinazione. 3. L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo. 4. Le difficoltà non sono considerate a condizioni acquisite, come paralisi cerebrale, palatoschisi, sordità o ipoacusia, danno cerebrale da trauma, o altre condizioni mediche o neurologiche. 3 DISTURBO DELLA FLUENZA CON ESORDIO NELL’INFANZIA (BALBUZIE): a. La balbuzie è caratterizzata dall’ Alterazione della normale fluenza dell’eloquio, inappropriate per l’età dell’individuo e per le abilità linguistiche, caratterizzate dal frequente verificarsi di: 1. Ripetizioni di suoni e sillabe 2. Prolungamento dei suoni delle consonanti così come delle vocali 3. Interruzione di parole (per esempio pause all’interno di una parola) 4. Blocchi udibili o silenti (pause del discorso colmate o non colmate) 5. Circonlocuzioni (sostituzioni di parole per evitare parole problematiche) 6. Parole pronunciate con eccessiva tensione fisica 7. Ripetizioni di intere parole monosillabiche (per esempio, “Lo-lo-lo-lo vedo”) L’alterazione di tutto ciò causa ad es. ansia nel parlare o limitazioni nella comunicazione, nella partecipazione sociale o nel rendimento scolastico o lavorativo. Anche qui L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo( (Mentre qui L’alterazione non è attribuibile a deficit motorio dell’eloquio o a deficit sensoriali, a disfluenza associata a danno neurologico (per esempio ictus cerebrale, tumore o trauma) o altra condizione medica, e non meglio specificato disturbo mentale.) BALBUZIE: · Esordio tra 5 e 10 anni. M:F=3:1. · Diagnosi dopo i 3 anni. Xk bambini più piccoli stanno iniziando a parlare quindi può capitar(e che avvengano dei balbettii oppure che si hanno determinate difficoltà · Questo disturbo può essere associato anche ai tic che sono Movimenti motori o vocalizzazioni improvvisi,rapidi, ricorrenti, non ritmici, che si presentano in accessi e con andamento incostante per frequenza, intensità e tipologia · Il bambino rallenta l’eloquio, oppure riduce la produzione. Nei casi estremi evita di parlare. · Lo stress emotivo peggiora il sintomo e in genere periodi di disagio emotivo lo fanno comparire. Può risolversi oppure può durare molto tempo, fino a tutta la vita. Circa l’80% dei casi va incontro a remissione spontanea, prima dei 16 anni. 4 Quando si parla del DISTURBO PRAGMATICO DEL LINGUAGGIO: è importante xk può essere presente nei disturbo del neurosviluppo come ad es. l’autismo Questo genera Persistenti difficoltà nell’uso sociale della comunicazione verbale e non verbale e si evidenzia quando c’è 1. Deficit all’uso della comunicazione per scopi sociali 2. Problemi nella capacità di modificare la comunicazione al fine di renderla adeguata al contesto o alle esigenze di chi ascolta. Difficoltà nel fornire precise informazioni a richieste specifiche. Scarsa coordinazione dei registri di comunicazione verbale e non verbale. 3. Difficoltà nel seguire le regole della conversazione e della narrazione, come rispettare i turni in una conversazione. 4. Comprensione altamente letterale: il sarcasmo, l’uso metaforico del linguaggio o comunicazione gestuale possono essere equivocati. 5. Difficoltà di comprensione orale e scritta. ( Memoria di lavoro: è quella a breve termine che viene tenuta è usata in funzione dell’apprendimento ) In questi ragazzi non c’è un ritardo mentale , perché se ci fosse è una difficoltà di apprendimento associata alla disabilità intellettiva. DSA: DEFINIZIONE: Per quanto riguarda la Diagnosi di questo disturbo avviene mediante test standardizzati di lettura, scrittura e calcolo, quando: “il livello di una o più di queste tre competenze risulta di almeno 2 D.S. ( dimensioni standard) inferiore ai risultati medi prevedibili, Se bimbi hanno questo problema significa che hanno sotto a 2 dimensioni standard così se lo hanno si può fare diagnosi. (L.G. SINPIA 2005) Quando si fa diagnosi bisogna anche considerare le deviazioni standard sarebbe quanto la prestazione di quel bambino si discosta dalla prestazione media fornita dagli altri della stessa età cronologica o classe frequentata (lo scostamento può essere positivo o negativo). Valore inferiore a -2 ds: prestazione deficitaria, Richiesta Intervento Immediato Valore compreso tra -2 ds e -1 ds: prestazione ai limiti inferiori della norma; Richiesta di Attenzione, con questo non si fa la diagnosi di dislessia ma si fa riferimento all’attenzione, ad es. aiutarlo con un aiuto compiti DSA: SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: ICD-10: ( Asse F81 (Disturbi Evolutivi Specifici delle Abilità Scolastiche): F81.0-Disturbo Specifico di Lettura F81.1-Disturbo Specifico di Compitazione (disottografia) F81.2-Disturbo Specifico delle Abilità Aritmetiche ( discaccolia) F81.3-Disturbo Misto delle Abilità scolastiche F81.8-Altri disturbi evolutivi delle Abilità Scolastiche (Disgrafia) F81.9-Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati DSA: SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE Disturbo di lettura: ) DISLESSIA ( DSA) : Comprende; Disturbo di lettura, calcolo, espressione scritta e apprendimento non altrimenti specificato. -Per quanti riguarda la Comprensione della lettura: accuratezza della lettura delle parole, velocità e comprensione del testo sono le cose che vengono considerate. prevalenza del 4%, con range da 2-10%. -comprensione dell’espressione scritta: accuratezza dello spelling, grammatica e punteggiatura e chiarezza/ organizzazione dell’espressione scritta prevalenza nel range 2-8%, -comprensione del calcolo: concetto di numero, motorizzazione dei fatti numerici! Calcolo accurato o fluente, ragionamento matematico corretto e I l tempo di esecuzione nel range 1- 6% (57). Negli ultimi 20 anni è raddoppiata la diagnosi perché c’è una maggiore conoscenza del problema con test sempre più accurati. “…Parametri essenziali per la diagnosi di dislessia, sono la rapidità misurata come il tempo di lettura di brani, parole o sillabe, e la correttezza nella lettura e scrittura considerando gli errori che vengono fatti nel mentre , che si discostino per difetto di almeno due deviazioni standard dalle prestazioni dei bambini della stessa età o che le prestazioni risultino di due anni inferiori rispetto all’età cronologica. ( DISLESSIA: CLASSIFICAZIONE: La maggior parte dei lavori individua due aree funzionali coinvolte nel processo di lettura selettivamente colpite nei bambini dislessici, grossolanamente corrispondenti a quelle che Boder chiama canale uditivo ( cioè lettura analitica) e canale visivo ( gherstaltica) (SINPIA 2005). Dislessia come un disturbo della lettura in cui le performance di lettura e scrittura mostrano l’esistenza di deficit nella funzione uditivo analitica, in quella visivo-gestaltica od in entrambe.) SOTTOTIPI DI DISLESSIA: - Dislessia disfonetica è presente una disabilità fonologica connessa a volte con un disturbo del linguaggio. Bambini con questa presentano difficoltà a compilare foneticamente, a suddividere in suoni e sillabe le parole); presentano errori di discriminazione uditiva, omissione-inversione-sostituzione di lettere-sillabe, errori di analisi sequenziale uditiva - La dislessia diseidetica cioè difficoltà nel riconoscere le parole così come appaiono, nella memoria visiva di lettere e parole, nell’analisi sequenziale visiva; i soggetti con questo sottotipo di dislessia compiono errori di tipo speculare, inversioni di lettere e sillabe. Sono lettori lenti ma accurati. - La dislessia mista comprende l’associazione delle difficoltà uditive e visive. DISORTOGRAFIA: Incapacità di apprendere l’ortografia e quindi avvengono errori ortografici che sono superiori agli errori che in media fanno gli altri bambini della loro età. Riguarda le regole ortografiche e sintattiche: - Errori fonologici (sostituzione, inversione, omissione di grafemi); - Errori non fonologici (fusione/separazione illegale); es la parola lago, riferita al lago o l ago per cucire - Accenti e doppie. Anche qui la diagnosi deve essere fatta dopo la seconda elementare e sono bambini che hanno fatica a fare un disegno, a tenere in mano una penna.... anche difficoltà della motricità oltre che dell’apprendimento. DISGRAFIA: E’ una difficoltà di apprendimento del codice scritto, Si manifesta come una difficoltà a riprodurre i segni alfabetici e numerici. Chi ha questo problema ha un ridotto orientamento dello spazio grafico es. non rispetto dei margini del foglio, lascia spazi tra grafemi e parole, non segue la linea e procede in salita o in discesa). Quindi inventa la direzione di ciò che scrive ed inoltre non riesce bene a capire o a disegnare qualsiasi tipo di cose anche le figure geometriche. DISGRAFIA: DIAGNOSI: Per quanto riguarda la disgrafia Si ha anche una Valutazione in età scolare 1. Disegno spontaneo 2. Riproduzione di figure geometriche (Bender) 3. Riproduzione di modelli verbali (copia di brano; dettato; produzione spontanea di parole, frasi e brano) 4. WISC-IV 5. TPV (valutazione abilità percettive, visive e visuomotorie). 6. Organizzazione temporale (sequenze). 7. Orientamento destra-sinistra e dominanza. Memoria e Attenzione (in diagnosi differenziale). DISCALCULIA: La diagnosi di discalculia non può essere formulata prima della III elementare, consiste nei problemi di calcolo numerico e nelle capacità cognitive globali. La valutazione si riferisce alla correttezza e soprattutto alla rapidità. Sono individuati diversi tipi di disabilità che riguardano: - cioè il riconoscimento dei simboli numerici e la capacità di riprodurli graficamente e organizzarli nello spazio, - il sistema del calcolo con l’utilizzazione di procedure per eseguire le operazioni matematiche, - la risoluzione dei problemi aritmetici che comporti l’analisi dei dati e l’organizzazione del piano di lavoro. DSA: COMORBIDITÁ: Disturbi esternalizzati o disturbi con comportamento dirompente: tutto ciò che viene agito 1. Disturbo da deficit di attenzione e iperattività frequente 2. Disturbo Oppositivo-Provocatorio: favorisce il disadattamento scolastico e talvolta può essere secondario alle esperienze frustranti vissute dai bambini a causa di insuccessi nella didattica; 3. Disturbi della condotta e inerenti l'area della devianza sociale, eventualmente associati ad abuso di sostanze e comportamenti delinquenziali spesso in rapporto con situazioni scadenti sul piano sociale. Disturbi internalizzanti: non espresso verbalmente 1. Disturbi d'ansia 2. Attacchi di panico, disturbo di ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale. Questi disturbi possono condurre anche a ritiro dalla scuola. 3. Disturbi somatoformi possono essere espressione di reazioni secondarie agli insuccessi e frustrazioni in campo didattico e produrre disadattamento e ritiro transitorio o prolungato dalla scuola; 4. Disturbi dell'umore DSA: PROGNOSI: L'evoluzione della prognosi del DSA è influenzata da: Gravità. Tempestività e adeguatezza degli interventi. Prima é meglio è Dal livello cognitivo e metacognitivo. Dall'ampiezza delle compromissioni neuropsicologiche. Dalla associazione di difficoltà nelle tre aree (lettura, scrittura, calcolo). Dalla presenza di comorbilità psichiatrica. Dal tipo di compliance ambientale. Quando la famiglia può aiutare nell’intervento favorisce la prognosi DSA: DIAGNOSI: Invece per fare diagnosi servono: - NPI, psicologo, logopedista. E si si deve fare: - Anamnesi (familiarità, sofferenza alla nascita, eventuali disturbi neurologici o psichiatrici concomitanti). - Esame obiettivo generale e neurologico. - Valutazione pediatrica (anemia, DM, asma o DCA gravi). - Valutazione oculistica. - Valutazione ORL (otorino ) VALUTAZIONE PSICOMETRICA: Abilità intellettiva: Scale Weschler di intelligenza (WISC R, WAIS R), Scala Stanford Binet. Eventuali discrepanze tra componenti verbali e di performance. Lettura: Prove di lettura, Cornoldi C (MT); Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia, Sartori G, Job R, Tressoldi E. (DDE-2). Scrittura: Batteria per la valutazione della scrittura e delle competenze ortografiche, Tressoldi PE, Cornoldi C (DDE-2; BVSCO- 2). Calcolo: Test di valutazione delle abilità del calcolo e soluzione dei problemi Cornoldi C (ACMT), Batteria discalculia evolutiva Biancardi A (BDE-2). VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI NEUROPSICOLOGICHE (da valutare ogni singolo caso): Competenze percettive visuo-spaziali (Matrici progressive di Raven, Orientamento di linee di Benton, TPV), visuo-motorie e grafo-spaziali (Figura complessa di Rey, Riproduzione di figure geometriche Bender). Memoria: uditiva (memoria di cifre, parole e di frasi) e visiva (cubi di Corsi, Figura complessa di Rey, test di ritenzione visiva di Benton); Attenzione (prova delle Campanelle, Stroop test, BIA); Abilità motorie (APCM; Movement ABC); Linguaggio: Comprensione lessicale (Peabody), Produzione lessicale (Boston, fluenza verbale), Comprensione morfosintassi (Rustioni, TROG-2, Token test). Funzioni esecutive (Torre di Londra, Winsconsin Card Test). VALUTAZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE EMOTIVO-RELAZIONALE (da valutare ogni singolo caso): Colloqui con i soggetti e i familiari, osservazione del comportamento; Uso di tecniche proiettive: test carta-matita (Machover, Corman, Koch); favole di Duss, Storie di Thomas, CAT e TAT; Rorschach; Scale di valutazione per disturbi psicopatologici specifici: Inquadramento dei sintomi (Child Behaviour Check List, CBCL), ADHD (SDAI e SDAG; Scala Conners), Depressione (Children Depression Rating Scale Revised di Poznanski, CDRS-R; Child Depression Inventory CDI di Kovacs per autosomministrazione). Disturbi d’ansia (Cianchetti e Sannio Fancello, OS, 2001). Disturbi psicotici (PANSS; DICA). Per quanto riguarda la DIAGNOSI della dislessia è importante innanzitutto : - La valutazione della CORRETTEZZA (data dal numero di errori commessi) e RAPIDITÀ (espressa in sillabe al secondo) di lettura che ha come l'obiettivo di accertare lo stato di acquisizione della tecnica di decodifica di uno studente (quando un processo è automatizzato non necessita di un elevato grado di controllo ed avviene in modo più rapido). - L 'evoluzione della velocità di lettura di brano e di parole isolate si sviluppa in modo parallelo. - La velocità di lettura di non-parole si differenzia progressivamente dalle altre due condizioni con il progredire dell'esperienza di lettura. LE DUE VIE DELLA LETTURA: - La via fonologica o via indiretta lavora operando una analisi biunivoca del materiale da decodificare e codificare, ed ha una processazione lenta. Utilizzata per la lettura delle non parole. - La via lessicale o via diretta, sulla base di un codice visivo scritto MT che sono delle prove di lettura (CORNOLDI): - Test standardizzato per ogni fascia di età scolare a partire dalla 1ª classe della scuola primaria fino alla 3ª classe della scuola secondaria di I grado (le MT avanzate sono fino al biennio delle superiori), utilizzabile per valutare la correttezza, la rapidità della lettura di brano. - Lo strumento è costituito da prove iniziali, intermedie e prove finali. - Parametri: Rapidità: sillabe/secondo. Correttezza: numero di errori commessi. - Gli indici emersi dalle prove MT si possono interpretare attraverso le deviazioni standard oppure su quattro fasce di prestazione: -Livello ottimale: Criterio Pienamente Raggiunto CPR Prestazione sufficiente PS Richiesta di attenzione RA (al limite; -1 ds) Richiesta intervento immediato RII (deficitaria; -2 ds) DSA: ABILITAZIONE/RIABILITAZIONE: - Promozione dei prerequisiti all’apprendimento di lettura, scrittura e calcolo. - Intervento sulle abilità generali (linguaggio, attenzione, memoria) che appaiono carenti e sottendono difficoltà di apprendimento. - Interventi di ordine neuropsicomotorio sulle componenti disprassiche. - Rieducazione funzionale delle operazioni mentali carenti, individuate e analizzate (neuropsicologia cognitiva). - Approccio metacognitivo con intervento sulle idee e sulle rappresentazioni che il bambino ha in merito all’apprendimento per sviluppare strategie funzionali efficaci a risolvere il compito. DSA: NORMATIVE: dell’Amministrazione centrale e degli Uffici Scolastici Regionali, comunque rappresentati nel Coordinamento stesso. Fanno parte del Coordinamento nazionale: - Un rappresentante del MIUR - I referenti per la Disabilità/DSA degli Uffici Scolastici Regionali - I referenti regionali CTS - Un rappresentante del Ministero della Salute - Un rappresentante del Ministero delle politiche sociali e del lavoro - Eventuali rappresentanti della FISH e della FAND - Docenti universitari o esperti nelle tecnologie per l’integrazione. Il Coordinamento nazionale si rinnova ogni due anni. - Portale: Viene predisposto un portale come ambiente di apprendimento–insegnamento e scambio di informazioni e consulenza. All’interno del portale sono ricompresi i siti Handytecno ed Essediquadro, rispettivamente dedicati agli ausili ed al servizio di documentazione dei software didattici. È inoltre presente una mappa completa dei CTS e dei CTI, con eventuali siti ad essi collegati. 6 LEZIONE 19/10/2021 DISTURBO DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ ADHD E FUNZIONI ESECUTIVE NEUROPSICOLOGIA: Disciplina che studia le relazioni tra processi cognitivi e strutture cerebrali. L'obiettivo della neuropsicologia è quello di conoscere lo stato del funzionamento cognitivo, comportamentale, emotivo e funzionale del paziente, in modo da aiutare nalla diagnosi di patologie neurologiche con sintomi cognitivi e / o comportamentali. ( Vygotskij “zona di sviluppo prossimale” (distanza tra il livello di sviluppo attuale e il livello di sviluppo potenziale, che può essere raggiunto con l'aiuto di altre persone, che siano adulti o dei pari con un livello di competenza maggiore, importanza contesto sociale). Inizio 900, Lurija “come lavora il cervello” ) Le sue attività si rivolgono ad un: - accertamento diagnostico - quantificazione del danno e follow-up a distanza - riabilitazione cognitiva Ha lo scopo di analizzare le modalità con cui un dato percettivo viene elaborato fino alla realizzazione di un comportamento. Dall’analisi di modalità e comportamento possono essere programmati interventi riabilitativi specifici per le funzioni che risultano compromesse SISTEMA ATTENTIVO: COMPONENTE DELLA NEURO? L’attenzione è un processo cognitivo che permette di organizzare le informazioni provenienti dall’esterno e di regolare i processi mentali in base ad esse. Attenzione passa attraverso a diversi livelli 1 Allerta: semplice prontezza di risposta agli stimoli, 2 Attenzione selettiva: capacità di concentrarsi su uno stimolo nonostante ci sia anche la presenza di altri stimoli competitivi ma irrilevanti (30 secondi), dura nel primo minuto 3 Attenzione sostenuta: capacità di mantenere la risposta ad uno stimolo per tutta la durata del compito ATTENZIONE E FUNZIONI ESECUTIVE: A volte l’attenzione e le funzioni esecutive vengono utilizzate come sinonimi, in quanto l’attenzione è contenuta nelle funzioni esecutive e gli aspetti attentivi sembrano contribuire allo sviluppo delle funzioni esecutive. Ma in realtà il sistema attentivo e esecutivo hanno forme distinte. L'attenzione agisce ad es. su di uno spazio, su di un pensiero o sulla rappresentazione di uno spazio). Il sistema di controllo esecutivo agisce invece su piani di comportamento. Ad es. il linguaggio, perché il parlare è complesso ed è sottointeso alla buona riuscita delle funzioni esecutive. FUNZIONI ESECUTIVE: un sistema di processi cognitivi distinti interagenti che: avviano, regolano, controllano, coordinano, pensieri ed azioni, al fine di trovare una soluzione ad un problema nel minor tempo possibile, problem solving ( Con questa “etichetta” Owen (1997) si riferisce all’insieme di processi mentali finalizzati all’elaborazione di schemi cognitivo-comportamentali adattivi in risposta a condizioni ambientali nuove e impegnative. Le usiamo nel fare le cose a cui non siamo abituati. ) Secondo il modello di Miyake e coll. (2000) le componenti delle funzioni esecutive sono 3: - inibizione: capacità di impedire impulsi e informazioni irrilevanti - Memoria di lavoro: capacità di mantenere in memoria informazioni e manipolazioni per brevi periodi di tempo - Flessibilità di risposta: capacità di attuare comportamenti diversi in base al cambiamento di regole o del tipo di compiti. STRUTTURA DELLA MEMORIA MEMORIA A LUNGO TERMINE: è un archivio avente capacità quasi illimitata, dove sono conservate tutte le esperienze e le conoscenze acquisite nel corso della vita e quelle che corrispondono al nostro carattere o temperamento. Può essere divisa in • Memoria esplicita o dichiarativa: contiene tutte quelle informazioni/dati della realtà che ci permettono di comprenderla come una data, le regole o il linguaggio (MEMORIA SEMANTICA) o il ricordo di un evento specifico, di un episodio della storia personale di ogni individuo o il contenuto di una conversazione che sappiamo riferire a distanza (MEMORIA EPISODICA). • Memoria implicita: cioè MEMORIA PROCEDURALE contiene le informazioni che non descriviamo a parole, possono essere delle abilità in compiti di tipo motorio o prassico come guidare la macchina o andare in bicicletta, sono dati che nei soggetti colpiti da amnesia si conservano indipendentemente dai ricordi della componente dichiarativa. PRIMING forma di riconoscimento mnemonico non cosciente che consente a uno stimolo, al quale si è stati esposti una prima volta, di essere identificato durante le successive esposizioni senza averne consapevolezza. MEMORIA A BREVE TERMINE: • Memoria sensoriale: gestisce gli stimoli provenienti dai sensi (visivi e uditivi) • Memoria di lavoro (Working Memory): immagazzina e processa le informazioni, ha relazioni strette con apprendimento e processi cognitivi WORKING MEMORY: Numero di elementi che possono essere richiamati durante un compito di memoria complesso, ovvero caratterizzati dal simultaneo processo di immagazzinamento ed elaborazione delle informazioni finalizzato al mantenimento delle stesse in uno stato attivo per il loro successivo richiamo e manipolazione (Daneman & Carpenter, 1980). ESEMPIO: Quando si prova a leggere una sola volta la seguente lista e poi tentarla di ripetere senza guardare: L – 4 – A – 1 – Z – D. Provate ora, sempre leggendola una sola volta, a imparare quest’altra lista ma questa volta ripetete prima le lettere in ordine alfabetico e poi i numeri in ordine decrescente: M – 8 – I – 9 – R – 5. MECCANISMI DI MEMORIA: · Acquisizione e codificazione: ricezione dello stimolo(strettamente connessa con l’ATTENZIONE) e traduzione in rappresentazione interna stabile e registrabile in memoria. Lavoro di categorizzazione ed etichettatura legato agli schemi e alle categorie preesistenti. · Ritenzione ed immagazzinamento: quando si stabilizzano le informazioni in memoria e mantenimento dell'informazione stessa per un determinato lasso di tempo. · Recupero: cercare di ricercare e recupere dell'informazione precedentemente archiviata, mediante "richiamo" (recupero mnestico diretto, senza stimoli di facilitazione) o "riconoscimento" (procedura cognitivamente più semplice, in cui il recupero è mediato da uno stimolo associativo, per cui è sufficiente riconoscere l'elemento precedentemente codificato, presente all'interno di una serie di stimoli proposti). LO SVILUPPO DELLE FUNZIONI ESECUTIVE: • Periodo neonatale: 7-8 mesi primi segni di memoria di lavoro e controllo inibitorio • Periodo pre-scolare: comparsa del controllo attentivo tra i 4 e i 5 anni, miglioramento delle capacità inibitorie, della memoria di lavoro e delle capacità di pianificazione • Periodo scolare: raggiungimento nella flessibilità cognitiva tra 8 e 10 anni, miglioramento del controllo inibitorio, della vigilanza e dell’attenzione sostenuta, sviluppo della memoria di lavoro CASO CLINICO: Quando Luca arriva ai Servizi, su richiesta della famiglia e su indicazione della scuola, aveva 6 anni. Sia a casa che in classe (I elementare) era “incontenibile”. Faceva fatica a rimanere seduto, non riusciva a stare fermo, sembrava non ascoltare. Richiedeva sempre la relazione con l’adulto, non si fermava mai, non portava niente a termine e non riusciva neppure a giocare con i compagni di classe, che lo stavano emarginando. Facendo riferimento a tutto ciò può nascere un DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITÁ (ADHD) : Caratterizzato da iperattività, impulsività, aggressività, difficoltà di apprendimento, differente da altri disturbi emotivi. La difficoltà di attenzione è il sintomo centrale, che può rimanere fino all’età adulta. Mentre L’iperattività nel tempo si riduce. CRITERI DIAGNOSTICI DEL DSM V O ICD 10: 1 Disattenzione 2 Iperattività 3 Impulsività I sintomi devono essere presenti in più situazioni e contesti (casa, scuola, ospedale, ecc....). Questi si possono associare in situazioni di pericolo, in infrazione impulsiva di regole sociali. INATTENZIONE: 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione (lavoro non accurato) 2. Labilita’ attentiva (es. conversazione o lunga lettura) 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’ 5. Ha difficolta’ ad organizzarsi (non rispetta una scadenza) 6. Evita le attivita’ che richiedono attenzione sostenuta (compiti) 7. Perde gli oggetti (portafogli, chiavi,documenti, telefono) 8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni (in adolescenti pensieri non correlati tra loro) 9. Si dimentica facilmente cose abituali IPERATTIVITÁ: 1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia 2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto 3. Corre o sia rrampica quando non dovrebbe (sensodiirrequietezza interna) 4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente 5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino” (è a disagio nel rimanere fermo per esempio al ristorante o durante le riunioni) 6. Parla eccessivamente IMPULSIVITÁ: 7. Risponde prima che la domanda sia completata 8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno 9. Interrompe/si intromette in attivita’ di coetanei o adulti EZIOLOGIA: ( parte di scienza che studia le cause di un fenomeno) Alta familiarità per disturbo di attenzione (30%) Dati di lesioni cerebrali (lesioni neonatali anossiche ippocampali; assunzione di alcool, droghe, tabacco o barbiturici da parte della madre in gravidanza). Ipertiroidismo o pubertà precoce. (Alla PET metabolismo del glucosio ridotto a livello della corteccia, frontale, prefrontale e premotoria. Alterazione del sistema noradrenergico e serotoninergico.) Per quanto riguarda l’evoluzione dei sintomi si può notare che: • In età prescolare: Prevale l’iperattività di grado estremo, i comportamenti impulsivi, imprudenti e imprevedibili, oltre i normali livelli per l’età. Crisi di rabbia “tempeste affettive”, litigiosità, provocatorietà, assenza di paura, disturbi del sonno, possibili ritardi di sviluppo nell’area del linguaggio e/o percettivo- motoria. • In età scolare: Prevale lo scarso rendimento scolastico, lo scarso impegno, la facile distraibilità, l’incostanza a condurre a termine un compito. L’instabilità motoria rimane (il bambino si alza continuamente senza motivo, tocca tutto). Possibili comportamenti oppositivo-provocatori. • In età adolescenziale: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (pianificazione), riduzione del comportamento iperattivo, instabilità scolastica, lavorativa, relazionale, mancanza di Savoir faire Sociale, bassa autostima, ansietà, condotte rischiose Quando L’iperattività motoria diminuisce: si può manifestare come irrequietezza psichica. Quando, invece, L’inattenzione spesso persiste: si può manifestare come difficoltà nel portare a termine i compiti (es.: rispettare appuntamenti, scadenze o focalizzarsi su una singola attività). Può interferire significativamente con vari aspetti della vita quotidiana. DIAGNOSI può essere fatta dallo: · NPI, psicologo. · Raccolta anamnestica con entrambi i genitori. · Importanti informazioni da insegnanti. · Osservazione diretta del bambino (comunicazione descrittiva piuttosto che narrativa, interazione sociale, qualità e velocità del movimento, segni neurologici minori). · Scale diagnostiche e valutazione neuropsicologica (SNAP, CARS, SDAI, SDAG). Attenzione nel rapporto 1-1 si concentrano di più. · Valutazione dell’efficacia dei farmaci (metilfenidato). ( PROTOCOLLO CLINICO: · Intervista semistrutturata ai genitori: Parent Interview for Children Symptoms (PICS-IV) · Conner’s Parents/Teachers Rating Scales (CP(T)RS-R:L) · Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) · Prove di lettura gruppo MT (Cornoldi & Colpo) · Batteria per la Dislessia evolutiva (Sartori, Tressoldi) · Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) · Children Depression Inventory (CDI, Kovacs) ) ( SEGNI MINORI ALL’ESAME OBBIETTIVO NEUROLOGICO: I movimenti, oltre ad essere spesso afinalistici, hanno carattere di globalità come se vi fossero difficoltà a dissociare le parti del corpo in funzione dello scopo da raggiungere. Se si chiede di rallentare il movimento, si nota che la coordinazione e la dissociazione dei movimenti dei due lati anche nella motilità spontanea sono compromesse. Presenza di sincinesie e dismetrie. ) DIAGNOSI DI ADHD: Quando per almeno 6 mesi, In due contesti differenti, delle funzioni scolastiche e sociali. .Il deficit dell’organizzazione, dell’intenzionalità e del mantenimento dell’attenzione deve provocare una seria compromissione MAPPE CONCETTUALI: Le mappe concettuali sono utilizzate per rappresentare graficamente e in modo conciso le relazioni e i rapporti di gerarchia tra i concetti, consentendo cosi di aiutare ad acquisire un metodo di studio efficace. (Sono una risorsa importante per trovare delle motivazioni intrinseche a imparare, perché forniscono il "piacere" di apprendere.) Permettono di vedere i concetti e la natura , di evidenziarne le relazioni gerarchiche, di far emergere la struttura ideativa di un testo e di rappresentare graficamente le conoscenze (favorendo in questo modo la metacognizione intesa come la consapevolezza che un soggetto ha della propria capacità cognitiva.) Le mappe concettuali devono essere a struttura gerarchica con un argomento principale e organizzazione dal generale al particolare in verticale. Questo sono composte da nodi nei quali bisogna scrivere solo parole- chiave Bisogna usare ,possibilmente, riferimenti visivi (immagini, foto, colori) Sulle frecce possono essere usate delle parole-legame o delle domande Se la mappa ha forma a raggiera, organizzata intorno a una parola o espressione chiave, non deve essere troppo articolata. (Bibliografia: Imparando ad imparare J. Novak – B. Gowin SEI Torino 2001) COMUNICAZIONE ASSERTIVA: La comunicazione assertiva è quella caratteristica per cui una persona è in grado di asserire, ovvero fare un’affermazione con la certezza che sia vera, sostenere come certa una cosa. Nel caso in cui il bambino fa richieste fastidiose o mostra altri comportamenti irritanti...mantenere posizione di fermezza. Essere assertivi significa chiedere il rispetto che ci si merita come educatori. Quando si acquista maggiore efficacia nel comunicare col bambino, alcuni suoi problemi possono letteralmente risolversi. Quando l’INSEGNANTE si trova a dover insegnare ai bambini iperattivi una COMUNICAZIONE ASSERTIVA dovrà: Rivolgersi direttamente all’interessato piuttosto che ad un intermediario. Trattare in privato la situazione anziché in pubblico. Evitare i confronti. Protestare verbalmente e non con la mimica. Affrontare un argomento per volta. Evitare di usare espressioni quali “sempre”, “mai”, esimili. Essere concreti e precisi. Esprimersi in prima persona. Presentare l’aspetto positivo della critica. Suggerire una soluzione realistica e accettabile. METODO DI AUTOCONTROLLO EMOTIVO (tp comportamentale razionale-emotiva di Rebt): Importante è anche avere un buon metodo di autocontrollo emotivo, che consiste nel modificare i modi in cui tendiamo ad interpretare e giudicare determinate situazioni, al fine di mantenere un giusto livello di coinvolgimento emotivo evitando di essere sopraffatti dagli stati d’animo. Esempio: se si trova di fronte a comportamenti problematici, bisogna superare le convinzioni che si hanno ad es : “devo riuscire ad ogni costo a far rispettare la disciplina” e sostituirli con altri più razionali come “è preferibile ottenere un maggior rispetto delle regole e cercherò di elaborare una strategia per riuscirvi”. AUTOCONTROLLO EMOTIVO: I più comuni pensieri che si hanno sono definiti irrazionali perché non ci permettono di “funzionare” nel modo migliore, infatti sono definiti irrazionali in quanto ad es. Se vogliamo che i nostri alunni cambino comportamento, conviene predisporre le condizioni affinchè essi possano imparare a comportarsi diversamente piuttosto che limitarsi a pretendere che essi lo facciano. Se certe cose non ci piacciono, ci conviene con calma fare il possibile per cambiare ciò che siamo in grado di cambiare e accettare serenamente ciò che non possiamo cambiare. Gli insegnati, ad es, devono : 1) Accettare che l’alunno iperattivo presenta caratteristiche di natura costituzionale. 2) Rimanere calmi nelle situazioni di crisi. 3) mantenere la routine. 4) Rendere chiara la comunicazione. 5) Essere consapevoli degli elementi che scatenano le crisi. 6) Essere positivi. 7) Utilizzare Adeguate tecniche psicoeducative comportamentali 8) Formare gruppi di supporto L’ALUNNO IPERATTIVO IN CLASSE: L’insegnante quando si trova davanti un alunno iperattivo deve sforzarsi di acquisire il più possibile una visione positiva circa le caratteristiche presenti nel bambino, cercando di considerarlo non solo iperattivo, ma anche pieno di vitalità; non semplicemente impulsivo, ma anche spontaneo; non esclusivamente disattento, ma anche creativo; non solo oppositivo, ma anche determinato; non necessariamente irritabile, ma anche sensibile. Il bambino iperattivo è soprattutto un bambino che cerca di affermare la sua individualità e unicità. Eliminare etichette basate su stereotipi non farà scomparire le difficoltà del bambino, ma sarà un primo passo per aiutare a superarle. INSEGNARE AL BAMBINO AUTISTICO: Quindi è importante mantenere il bambino motivato ad apprendere, basandosi sempre alle sue esigenze e al suo stile di apprendimento. I bambini piccoli con disturbi dello spettro autistico non imparano ascoltando e osservando gli altri, come avviene solitamente fra le persone neurotipiche ma invece hanno bisogno che vengano insegnate loro specificamente alcune cose, che gli altri sembrano imparare per osmosi. Conoscere lo stile di pensiero del bambino con autismo è importante, per insegnanti e genitori, per comprenderne i punti di forza e sfruttarli nell’insegnamento. Le strategie di insegnamento maggiormente efficaci si sono rivelate quelle che sfruttano i punti di forza del bambino e si integrano con i suoi schemi di pensiero. Le persone con disturbi dello spettro dell’autismo hanno tutte un pensiero orientato ai dettagli, ma specializzato soprattutto in diversi contesti ad es. possono essere 3: - pensiero visivo/per immagini fotorealistiche - pensiero musicale e matematico (per modelli) - pensiero verbale (non visivo) Pensatori visivi Questi bambini spesso amano le arti figurative e il gioco con i mattoncini, come i Lego, e ingenere sono bravi a disegnare. I bambini che sono pensatori visivi in genere producono tanti bei disegni già nella terza-quarta classe della scuola primaria. Quindi in questo caso sono bambini che Prediligono attività pratiche. Pensatori musicali e matematici I pensatori per modelli hanno forti capacità associative e spesso sono molto bravi in matematicae musica. Vedono relazioni e schemi fra numeri e suoni. Alla scuola primaria alcuni di questi bambini mostrano ottime doti con gli strumenti musicali. Altri hanno buoni risultati sia in musica che in matematica, altri ancora potrebbero amare la matematica senza avere interessi musicali. Pensatori verbali Questi bambini sono specialisti delle parole e imparano tutti i dati che riguardano i loro argomenti preferiti. Molti di questi bambini amano in particolare la storia e hanno buone capacità di scrittura. I pensatori verbali non hanno un pensiero visivo e in genere saranno poco interessati all’arte, al disegno o a giocare con i Lego. COMUNICAZIONE AUMENTATIVA ALTERNATIVA (CAA): La CAA è l’insieme di conoscenze, strategie, tecniche e tecnologie usate per integrare, aumentare o sostituire il linguaggio orale di bambini ed adulti con grave disabilità comunicativa. L’aggettivo aumentativa indica come le modalità di comunicazione utilizzate siano tese non a sostituire, ma ad accrescere la comunicazione naturale esistente. L’intervento di C.A.A. ha lo scopo di supportare la comunicazione naturale esistente e di fornire soluzioni che facilitino da subito l’interazione fra il bambino e il suo ambiente di vita. CAA: Questa comunicazione Utilizza tutte le competenze comunicative della persona, includendo le vocalizzazioni o il linguaggio verbale esistente, i gesti, i segni, la comunicazione con ausili e la tecnologia avanzata. Non si tratta semplicemente di applicare una tecnica riabilitativa, ma di costruire un sistema flessibile su misura per ogni persona, da promuovere in tutti i momenti e luoghi della vita poiché la comunicazione è per ognuno di noi necessaria ed indispensabile in ogni momento, e non solo nella stanza di terapia. Quindi la CAA è un sistema multimodale che interviene nei contesti di vita. Questo comportamento va iniziato quando la mancanza di possibilità di comunicare con gli altri ha gravi ricadute negative nello sviluppo della relazione, del linguaggio, nello sviluppo cognitivo e sociale. Questa infatti non interferisce ma anzi può stimolare la naturale abilità del bambino a sviluppare una comunicazione verbale, se possibile. I maggior utilizzatori sono le persone con disabilità cognitiva che possono utilizzare le strategie come veicolo per lo sviluppo di un'esperienza significativa di comunicazione, verso lo sviluppo di una competenza verbale o come modalità principale con cui la persona esprime le sue scelte e i suoi sentimenti. Questa comunicazione aumentativa alternativa NELLA SCUOLA DELL’INFANZIA: • favorisce l'autonomia • sviluppa le relazioni interpersonali • condivide un progetto educativo - promuovere la lettura a tutti i bambini - creare libri modificati e personalizzati - condividere un libro modificato e personalizzato 7 LEZIONE 25/10/2021 DISPRASSIA Inclusa nel disturbo della coordinazione motoria DISTURBI DELLA COORDINAZIONE MOTORIA (DCM): DISTURBO DELLO SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE (DSM5) O DISTURBO EVOLUTIVO SPECIFICO DELLA FUNZIONE MOTORIA: DSM-5: Esordio nei primi anni dello sviluppo, questo ci dice che c’è una difficoltà nell’esecuzione di abilità motorie coordinate rispetto a quanto ne dovrebbe avere per l’età che ha. Queste difficoltà le manifesta con goffaggine (per esempio cadere o sbattere contro gli oggetti), lentezza ed imprecisione nello svolgimento delle attività motorie (per esempio afferrare un oggetto, usare forbici o posate, scrivere a mano, guidare la bicicletta o partecipare ad attività sportive). Interferenza significativa con le attività della vita quotidiana, sulla produttività scolastica, sul tempo libero e sul gioco. ( Deficit non meglio spiegati da disabilità intellettiva o deficit visivo e non attribuiti a una condizione neurologica che influenza il movimento (es PCI, distrofia muscolare, disturbo degenerativo). Quando si ha questo disturbo si ha: · Impaccio motorio e compromissione dei compiti visuo-spaziali. · Ritardo nell’organizzazione del gioco e del disegno. · Presenza (non costante) di segni neurologici sfumati (tremori fini distali o altri movimenti involontari, tono muscolare ai limiti inferiori, movimenti “eccedenti”, ritardo nella dominanza manuale). · Presenza non costante di difficoltà scolastiche e di problemi socio- emotivo-comportamentali. · Esordio quando il bambino inizia ad effettuare attività motoriamente più complesse (correre, mangiare da solo, abbottonarsi I vestiti e giocare a palla). · Decorso di questo disturbo individuale. Perché ogni bambino ha il suo decorso, ognuno è fatto a se Incidenza 3-5%, presenza maggiore nel sesso maschile. Disturbi dello sviluppo comunemente associati: Disturbo della fonazione, disturbo dell’espressione di linguaggio, disturbo misto di linguaggio. Spesso soggetti con ADHD possono presentare comportamenti motori, ma ciò è ascrivibile ad impulsività e disattenzione. La diagnosi si fa quando i bambini arrivano a fare particolari attività o e ad esempio a correre a mangiare da solo ecc.. ma non alla nascita DISPRASSIA: Come stavo dicendo La disprassia è un Deficit del sistema di pianificazione dell’atto motorio volontario e sempre come dicevo È la Difficoltà di pianificare, programmare ed eseguire atti finalizzati ad uno scopo. Quando si parla di DCM (disturbo della coordinazione motoria) o disprassia: dovrebbero essere considerati sinonimi, infatti DCM è visto come causa e disprassia come sintomo che ne consegue. ( Disprassia vista come disturbo multisistemico dove disorganizzazione sul piano motorio e deficit percettivi hanno gravi ricadute sugli apprendimenti (Sabbadini Letizia, 2005). ) PRASSIA: abilità finalizzate ad uno scopo Mentre la disprassia: mal funzionamento di queste abilità Disparassia è un disturbo del neurosvilupp e consiste nell’Incapacità o ridotta capacità di pianificare ed organizzare delle azioni quotidiane, finalizzate al raggiungimento di uno scopo specifico, un deficit dei movimenti volontari. CASO CLINICO: 5 anni.  A visita per difficoltà nelle autonomie personali tipo mangiare correttamente da solo, infilarsi il giubbino o le scarpe e nel gioco, tipo arrampicarsi sullo scivolo o saltare da un gradino. I genitori lo definiscono “pigro” nelle autonomie (lavarsi i denti, mettersi il pigiama) per cui viene aiutato e “prudente” che si sostiene alla ringhiera nello scendere le scale, non ama bicicletta nè i giochi in cui bisogna correre o arrampicarsi, predilige giochi tranquilli. c’è Anamnesi negativa per patologie neuro muscolari e un Anamnesi fisiologica nella norma, cioè tutto regolare. CASO CLINICO: (SPM): deambulazione autonoma a 17 mesi, no gattonamento, prime parole in epoca, successivo ritardo del linguaggio con difficoltà fonologiche per cui logopedia tra i 3 e i 4 anni, attualmente regredite. Inserimento a scuola con iniziali difficoltà di separazione dai genitori e di integrazione con i coetanei, attualmente buone capacità relazionali. Sia a scuola che in famiglia scarsa tolleranza alle frustrazioni con modalità reattive a tratti oppositive. · L’avvenimento dei TIC può essere preceduto da un sentimento di tensione anticipatoria (premonitory urge), ( che è rimosso dalla scarica ticcosa) . Fanno seguito sentimenti di vergogna o di colpa, che possono essere rafforzati dall’ambiente circostante e che comportano disagio. · I tic possono aumentare in corrispondenza di eventi stressanti ed emotivamente coinvolgenti, riduzione degli stessi durante attività che richiedono attenzione focalizzata. · Mentre nei pazienti con tratti ossessivi e/o compulsivi la presenza di questi tic è molto frequente. CLASSIFICAZIONE: si distinguono i tic in base: 1)TIPOLOGIA - Motori (muscolatura volontaria coinvolgente muscoli discreti o gruppi di muscoli es ammiccamento palpebrale, schiocco della lingua). -Fonici (ogni rumore prodotto dal movimento dell’aria attraverso naso, bocca o faringe). 2)COMPLESSITA’ -Semplici riguardanti un singolo muscolo o un singolo gruppo di muscoli (es ammiccamento palpebrale, arricciamento del naso, protrusione della lingua). -Complessi spesso di natura ripetitiva o compulsiva (es il toccare ripetitivamente oggetti o persone, sequenze elaborate di movimenti, coproprassia, ecoprassia, atteggiamenti autoaggressivi). 3)LOCALIZZAZIONE -Isolati -Multipli diversi tic a localizzazione multipla Tra DISTURBI DA TIC- CLASSIFICAZIONE (DSM V): · Disturbo da tic provvisorio combinazione di tic motori e sonori con durata inferiore ai 12 mesi. · Disturbo cronico da tic presenza di soli tic motori o solo tic sonori, della durata maggiore di 12 mesi. · Disturbo da tic indotto da sostanze. · Disturbo da tic dovuto ad altre condizioni mediche. · Disturbo da tic non altrimenti specificato per persone con tic che non soddisfano criteri per un disturbo da tic specifico. DISTURBI IPERCINETICI: SINDROME DI GILLES DE LA TOURETTE (ST): Combinazione di tic motori multipli e uno o più tic fonici più volte al giorno, quasi ogni giorno e persistenti per almeno un anno E compaiono prima de 18 anni e non devono essere causati da altre condizioni mediche, né abuso di sostanze. I tic si accompagnano a suoni incontrollabili (movimenti di annusamento, versi, vocalizzi, ecolalia, coprolalia, in casi estremi impulsi aggressivi). ST- CARATTERISTICHE: · Questa sindrome è stata Descritta da Gilles de la Tourrette nel 1885, ed ha indivduato che rispetto alle femmine, sono i maschi a riscontrare di più questa sindrome infatti circa 3-5 maschi su 1 femmina…. Su questo bisogna considerare anche la presenza della predisposizione genetica (SLTRK1 cromosoma 13). ·  Questa sindrome si manifesta per lo più all’età di 5-6 anni, con aggravamento per lo più fra gli 8 e i 12 anni. · A 18 anni, invece, si riducono per intensità e frequenza o quasi si estinguono totalmente. Possibile ruolo dei processi maturativi neuronali nel decorso benigno della patologia. · ( Patogenesi: si ipotizza un’anomala attività dopaminergica a livello dei gangli della base. · Principali comorbidità: ADHD (79%) e DOC, DC ) ( DIAGNOSI: La Diagnosi è principalmente clinica. Si fa un Anamnesi (familiarità, storia di gravidanza e sviluppo, esacerbazione con infezioni, farmaci assunti, funzionamento familiare, impatto sul funzionamento sociale e lavorativo). EON: si intende l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica. segni neurologici lievi. TC/RM: nella norma. Valutazione psicometrica dei tic (Scala Yale) e delle comorbidità: disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (CAARS, SNAP-IV); disturbo ossessivo- compulsivo (CBCL). Valutazione neuropsicologica: utile valutazione degli apprendimenti se in età scolare nel sospetto DSA. ) TRATTAMENTO: · Ambiente familiare: non va né derisa, né sopravvalutata la sintomatologia ticcosa. Non mostrare ansia rispetto al sintomo del bambino. X risolvere ciò si possono utilizzare: · Terapia neuropsicomotoria se si associa goffaggine ed instabilità motoria. · Psicoterapia se il tic fa parte di un disturbo d’ansia o un disturbo ossessivo-compulsivo. · Terapia comportamentale se il tic è semplicemente un’attitudine motoria. · Farmaci: Neurolettici (Aloperidolo, Risperidone, Aripiprazolo e Pimozide). Se comorbidità SSRI (DOC) o psicostimolanti (ADHD) · Possono essere a volte utili terapie combinate (es. terapia farmacologica e psicoterapia). 8 Lezione 2/11/2021 NEVROSI ( possono essere fenomeni anche passeggeri) La nevrosi è un disordine mentale di natura prevalentemente psicologica, derivato da un conflitto inconscio tra l'individuo e l'ambiente e i contesti in cui si trova Tra queste ci sono: ANSIA: che può emergere dai primi mesi di vita fino all’età adulta. In quest’ultimo periodo l’incidenza è raddoppiata con il discorso del corona virus per n. motivi. nelle diverse fasce d’età c’è una diversa manifestazione del malessere. La parola “ansia” deriva dal termine latino “anxius” che significa affannoso, inquieto e la radice di questo termine è quella del verbo latino “angere” che vuol dire stringere, soffocare. Questo Sentimento che può essere associato ad un atteggiamento di attesa di un evento che noi riteniamo importante, inoltre lo proviamo anche nei confronti di qualcosa che noi non conosciamo, o di cui non si ha avuto esperienza e quindi può essere correlato a qualcosa di brutto. Ci sono diversi livelli di ansia: - Se i livelli non sono troppo alti si tratta di uno stato di allerta che lo prepara ad agire. -Mentre se i livelli sono alti l’ansia può arrivare ad una sensazione di estremo malessere, accompagnata da manifestazioni somatiche. Ad esempio l’attacco di panico che è una manifestazione d’ansia soprattutto dei più grandi è una crisi d’angoscia acuto. I sintomi somatici in questo caso possono essere: tachicardia, sensazione di soffocamento, dolori toracici o addominali, nausea, vomito, tremori, vertigini, agitazione, sudorazione, brividi, sensazione di estraneità, paura di morire o di impazzire. nei più piccoli si manifesta in maniera diversa (mal di pancia, testa ecc), più leggera. è più un’ansia da operazione dal genitore. tutto rivolto verso la famiglia. Es l’ansia di lasciare o stare senza mamma nei bambini grandi è tutto rivolto verso i pari e le prestazioni scolastiche. legato al rendimento scolastico, quindi non è più la paura di lasciare la mamma a casa. PAURA/FOBIA: Sentimento di paura legato ad un oggetto (es. aereo, cane, ragno, ecc..) o ad una situazione (ambienti affollati, scuola), ricollegabile sia ad un fatto dell’esperienza (es. morso di un cane) o ad un evento vissuto da altri (es. un fatto di cronaca sentito in TV). la paura diventa un disturbo quando interferisce soprattutto con le attività della vita quotidiana. perchè il disturbo è che il disturbo altera molto la qualità della vita mentre le semplici paure no, la fobia può essere per un’esperienza vissuta in prima persona dal soggetto oppure anche da un sentito e molto spesso questi sentimenti derivano anche da una mancata risoluzione di una paura infantile. (la fobia scolare è una forma di fobia sociale. ) Questi sentimenti nei adolescenti di generazioni passate rispetto agli adolescenti di oggi: ne erano molti di meno, infatti sono diverse le motivazioni e diverse le conseguenze. i sintomi non vanno sottovalutati per questo è importante che vengano presi in carico da psicologi e neuropsichiatri infantili che dovranno valutare in maniera diversa a seconda delle motivazioni. Nel caso in cui necessitano si può ricorrere all’assunzione di farmaci che però devono essere presi quando occorre. CASO CLINICO: Claudio, 10 anni, 5 elementare, da sempre molto attaccato ai genitori. Soffre di frequenti somatizzazioni (cefalee e mal di pancia). All’inizio della scuola ha manifestato episodi di pianto ed agitazione psicomotoria secondari al distacco dalle figure di riferimento. Negli ultimi mesi si è assistito all’accentuazione di alcune paure (restare da solo, paura che possa accadere qualcosa di brutto ai propri genitori). Nell’ultimo periodo inoltre vengono riferiti episodi di difficoltà respiratoria, tachicardia, sudorazione, senso di svenimento e tremori della durata di alcuni minuti. Portato al pronto soccorso ha eseguito accertamenti medici, tutti negativi. Riferito dalle insegnanti peggioramento delle performance scolastiche. Dalla visita specialistica: difficoltà di regolazione emotiva sin da piccolo. Diagnosi: disturbo da panico in soggetto che con pregresso disturbo d’ansia da separazione. Con l’evoluzione DISTURBI D’ANSIA possono essere di diversi tipi, ad es. ci può essere: • Disturbo d’ansia da separazione • Fobia specifica • Fobia sociale, legata all’interazione con gli altri • Mutismo selettivo, dovuta alla paura di mettersi in relazione con gli altri. È un fattore di rischio importante anche per l’apprendimento perché vuoi parlare solo con i genitori, di chi ti fidi ecc.. • Disturbo d’ansia generalizzato, paura in tante situazioni. Problema che emerge in età adolescenziale • Disturbo di panico • Disturbo post-traumatico da stress X questo è importante individuare ciò che porta ai DISTURBI D’ANSIA possono essere: • Familiarità, ad es. se in famiglia c’è una familiarità con ansia • Temperamento: elemento biologico innato che risente nel corso dello sviluppo di componenti ambientali. • Resilienza: Capacità di rispondere agli stressori ambientali. Se il bambino ha una modalità di risposta agli stimoli sociali adeguati, svilupperà meno probabilmente il disturbo d’ansia Momenti caratterizzati da alta emozionalità e peculiarità delle prime relazioni interpersonali (processi di attaccamento) possono predisporre ad un disturbo d’ansia (Vicari, 2012). Un disturbo d’ansia in età evolutiva può contribuire a insufficienti momenti e fallimenti con rischio di successivo abbandono scolastico. ( Alterazione della memoria e delle funzioni cognitive sono indirette conseguenze di una cronicizzazione del disturbo d’ansia. Questo disturbo d’ansia nei bambini va dal’ 1 al 6 % con distribuzione uguali tra maschi e femmine e ciò che cambia è soprattutto in base all’età, infatti nel bambino piccolo è più frequente l’ansia da separazione e il mutismo selettivo (forme infantili). Nel bambino più grande la fobia sociale e scolare, il disturbo di panico e l’ansia generalizzata (forme tardo infantili/giovanili). ) Si presentano in tutte le fasce di età ansia, angoscia, paura, tensione solo che si manifestano in maniera differente. Es. nel bambino piccolo: ansia di separazione e mutismo selettivo Bambino più grande: fobia sociale, focia scolare, disturbi da attacchi di panico e ansia generalizzata Per quanto riguarda il primo: quindi DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE: Consiste in una preoccupazione eccessiva inerente la separazione dalle figure di riferimento, che può essere mamma papà ecc.., che permane ben oltre il periodo abituale (2-4 anni) o si presenta in modo sproporzionato e troppo rigido. (Associazione con notevole ansia anticipatoria e condotte di evitamento.) Viene fuori intorno ai 6-7 anni (inizio scuola primaria), per circa 3-4% della popolazione e nel caso in cui avviene prima dei 6 anni questo disturbo viene definito precoce. Nell’avvenire di tale separazione c’è la possibile presenza di sintomi fisici (mal di testa, vomito, mal di stomaco, dolori addominali). Per fare diagnosi deve esserci una difficoltà persistente anche a frequentare la scuola. (Frequente comorbidità con altri disturbi d’ansia, disturbo depressivo e ADHD. La prognosi è correlata alla presenza di comorbidità psichiatriche. Frequentemente riportato in anamnesi in soggetti affetti da attacchi di panico. ) Per capire questa sindrome ci sono degli INDICI COMPORTAMENTALI E COGNITIVI che aiutano: Per quanto riguarda gli Indici comportamentali · Vuole spesso telefonare alla madre quando è a scuola. · Interrompe il gioco per controllare che il genitore rimanga vicino. · Rifiuta di essere lasciato con il baby-sitter. · Si preoccupa in continuazione di salute della madre. · Rifiuta di andare a dormire da amici o parenti. · Rifiuta di andare in vacanza o in campeggio senza i genitori. Invece per quanto riguarda gli Indici cognitivi · Pensieri sulla possibilità che i genitori possano essere uccisi o rapiti o che possano in qualche modo scomparire e non tornare più. · Pensieri riguardanti la possibilità che i genitori possano ammalarsi. gravemente e morire anche in seguito a malesseri di poca importanza. · Pensieri sulla possibilità che i genitori possano ferirsi gravemente o avere un grave incidente stradale. MUTISMO SELETTIVO: Incapacità di parlare in alcuni contesti sociali, nonostante sia sviluppo e sappia parlare. Non è un fenomeno dovuto a qualche disfunzione, ma è un atteggiamento di risposta ad un forte stato emotivo legato all’ansia. Maggiormente colpite le Femmine X quanto riguarda invece i bambini più grandi possono uscir fuori anche le fobie: Paura angosciosa per lo più immotivata per qualcosa e quindi a carattere patologico. Tra le fobie possiamo individuare: FOBIE SEMPLICI: le compulsioni invece sono comportamenti ripetitivi o azioni mentali messi inetto per ridurre il disagio o l’ansia. Come ad es. quando un bambino mette in atto dei comportamenti che poi veramente gli hanno ridotto l’ansia e nella maggior parte dei casi sono dei veri e propri rituali. questo meccanismo ci può far pensare ai tic (stress comportamento): comportamento ripetitivo per far scaricare l’ansia. Infatti un dato scientifico dice che a volte i ragazzi che hanno disturbi da tic possono evolvere con disturbo ossessivo- compulsivo quindi il tic di solito precede il disturbo ossessivo-compulsivo. per essere un doc le ossessioni e le compulsino devono interferire significativamente con il comportamento psicosociale del soggetto. tipologie di DOC: disturbi da contaminazione: sostanze contaminanti: urine, feci, sangue e siringhe ecc questi disturbi rendono difficile la vita del bambino. questo circolo vizioso va interrotto disturbi da controllo: ossessioni e compulsino implicanti controlli protratti e ripetuti senza necessità, volti a riparare e prevenire disgrazie o incidenti. è difficile, dobbiamo interrompere questo circolo vizioso ossessioni pure: pensieri in cui il bambino attua comportamenti inaccettabili. superstizione eccessiva: pensiero superstizioso portato all’eccesso ordine e simmetria: intolleranza nei confronti di oggetti posti in modo disordinato o asimmetrico accumulo/accaparramento: accumulo di oggetti insignificanti ed inservibili compulsioni mentali: precisi cerimoniali mentali per scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto di un pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia il senso di colpa può essere di 2 tipologie: o come fattore di motivazione del comportamento compulsivo, oppure come un senso di colpa di natura altruistica (anche i DOC possono partire da i vari tipi di attaccamento) le famiglie dei DOC sono famiglie un po rigide, c’è poca comunicazione di quello che si dice in famiglia, sono attenti al rispetto delle regole, è una famiglia esigente nei confronti del figlio. I bambini che hanno un attaccamento insicuro utilizzato le manifestazione del disturbo ossessivo conpulsivo per attirare l’attenzione dei genitori mentre i bambini che hanno questi tipi di disturbi affrontano i sintomi da soli perché pensano di poter essere amati solo se sono perfetti, per questo hanno un attaccamento evitante. cosa succede in questi bambini? nei primi sintomi il bambino lo manifesta quando non riesce a controllare la situazione come vorrebbe. (terapia: terapia comportamentale anche per la balbuzie (disturbo del linguaggio) può essere utilizzata una terapia comportamentale ) Continuo lezione 11 15/11/2021 PSICOSI PSICOSI VS NEVROSI: Nelle psicosi, diversamente dalle nevrosi, è presente un’alterazione dell’esame di realtà. Cioè che i ragazzi che hanno problematiche legate alla visione della realtà possono avere dei sintomi di natura psicogena cioè es. sintomi positivi: un ragazzo che studia tantissimo, scrive sul quaderno però su cose che non hanno a che fare con la realtà, o per es. ha allucinazioni In età evolutiva vi è una variabilità maggiore rispetto adulto. PSICOSI: DEFINIZIONE: La malattia psicotica è caratterizzata da significativi cambiamenti nella personalità, alterazioni del funzionamento mentale, e un distorto o non esistente senso di realtà. Sono pertanto disturbi che comportano la perdita di rapporto con la realtà. PSICOSI: Le psicosi sono pochissime in età giovane, ma più nella persona adolescente e adulta Queste quindi sono un Insieme di quadri clinici caratterizzati da evoluzione cronica, deterioramento della personalità, sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, catatonia, disordini ideativi) almeno in alcune fasi del decorso. Tra le psicosi c’è la SCHIZOFRENIA IN ADOLESCENZA: ovvero che In adolescenza possono riscontrarsi sia un fisiologico ritiro o un’interpretazione incoerente della realtà, come pure può esordire la schizofrenia. Pertanto la valutazione clinica e la successiva diagnosi devono essere fatte con estrema attenzione. Tra i SINTOMI CARATTERISTICI DELLE PSICOSI vi è: -Cambiamento nelle funzioni psicosociali: ovvero danneggiamento nello studio o nel lavoro, mancanza di interesse nella socializzazione, perdita di energia e di motivazione. -Cambiamenti comportamentali: disturbi del sonno e dell’appetito. -Cambiamenti emozionali e altre esperienze soggettive: depressione, ansia, tensione, irritabilità, rabbia, frequenti variazioni dell’umore, percezione che le cose cambiate o il vissuto che i pensieri sino accelerati o rallentati. -Cambiamenti cognitivi: disturbi di memoria, di concentrazione, sospettosità e insorgenza di convizioni inusuali. PSICOSI: SINTOMI POSITIVI E NEGATIVI Oltre a questi emergono anche sia sintomi positivi psicotici che negativi. Parlando di quelli positivi si ha: - confusione delle funzioni cognitive, - deliri (false convinzioni ideative, che crede reali); di persecuzione, di grandiosità, di gelosia, erotomanico, somatico, misto. - allucinazioni (vede, sente o odora cose che non esistono), - illusioni (parte da un dato reale ma lo percepisce differentemente). Per quanto riguarda i sintomi negativi sono: Ritiro sociale, perdita di interesse per le relazioni e di motivazione, fino all’estrema catatonia. Appiattimento affettivo. Povertà di linguaggio o alogia. Perdita di desiderio o abulia. La prevalenza di sintomi negativi è tipica delle forme a prognosi peggiore e delle schizofrenie cronicizzate. Ci sono VARI TIPI DI PSICOSI: 1. Psicosi provocata da droghe(assunzione o sospensione) 2. Psicosi organica (encefaliti, AIDS, tumori cerebrali o metastasi) 3. Psicosi reattiva di breve durata, dopo un trauma emotivo grave come la morte di un familiare. 4. Schizofrenia (durata oltre 6 mesi) 5. Disturbo schizofreniforme (da 1 mese a 6 mesi) 6. Disturbo psicotico breve (da 1 giorno a 1 mese) VARIANTI AD ESORDIO PRECOCE: La schizofrenia ha due varianti ad esordio precoce: 1. Very early onset: esordio prima dei 12 anni (VEOS) 2. Early onset: prima dei 17 anni (EOS). La prognosi in questo caso è più severa. ( ESORDIO PSICOTICO O CRISI ADOLESCENZIALE?: è importante non confondere l’esordio psicotico con la crisi adolescenziale Bisogna considerare ad esempio gli Elementi clinici: Deve tenere dei criteri diagnostici, del colloquio clinico e di test per pensare ad un esordio schizofrenico (K-SADS; Rorschach). Funzionamento mentale: il bambino deve essere compromesso nell’esordio schizofrenico sia nella quotidianità, sia nel contesto scolastico o lavorativo. Precedenti anamnestici: Familiarità per patologie psichiatriche. ) TRATTAMENTO: Per quanto riguarda il trattamento della psicosi E’ essenziale che l’intervento avvenga nelle fasi precoci del disturbo, per evitare che si organizzino disabilità croniche e invalidanti. L’intervento prevede: 1. Trattamento farmacologico 2. Azione istituzionale 3. Psicoterapia individuale e familiare. CASO CLINICO: Marco, 14 anni, progressivo ritiro sociale e marcato calo del rendimento scolastico, nelle ultime settimane certa tendenza alla sospettosità. Anamnesi familiare e patologica remota negative. All’esame obiettivo franca ideazione delirante a carattere persecutorio già da alcuni mesi, associata a dispercezioni di tipo uditivo. Tono dell’umore con forte componente disforica che si accentua quando la sua ideazione viene criticata. Emerge un disturbo del sonno con caratteri di insonnia, che nel corso delle settimane si è accentuato. PERSONALITÁ: Al fine di un’adeguata strutturazione della personalità sono necessari: 1) Condizioni favorevoli sul piano affettivo- relazionale. 2) Tranquillità emotivo-affettiva nei primi momenti dello sviluppo, quindi un’attaccamento sicuro. DISTURBI DI PERSONALITÁ: ( STRUTTURAZIONI ENORMI DI PERSONALITÁ IN ETÁ EVOLUTIVA: Entità clinica presente in età evolutiva. Possibili segnali precoci identificabili. Importante la presenza di pattern disfunzionali di personalità nei genitori, con instabilità emotiva, oscillazioni emotivo- affettive, mentalizzazione deficitaria, difficoltà di regolazione e contenimento. Disturbi importanti dell’attaccamento possono alterare la strutturazione del sé e conseguentemente della personalità del soggetto. ) STRUTTURAZIONI PATOLOGICHE DELLA PERSONALITÁ: 1) Precocità del disturbo e sua persistenza nel tempo; 2) Resilienza dell’individuo; 3) Fattori di rischio: vissuti traumatici precoci, modelli di attaccamento insicuro-disorganizzato. La presenza diAtipie nei legami di attaccamento comprometterebbero lo sviluppo di regolazione emotiva e autocontrollo e porrebbero le basi per un disturbo borderline di personalità (Fonagy e Bateman, 2008). 9 lezione 8/11/2021 lezione con “ospite”, insegnante - Il manifesto degli insegnanti. Importante che gli insegnanti non chiudere mai la porta alla realtà. cioè c’è bisogno sempre da dire agli studenti “questo è il mio punto di vista”. esporre le proprie idee: le mie idee possono essere diverse dagli altri. ognuno cerca la sua verità Importante formarsi e aggiornarsi è fondamentale: leggendo, confrontandosi con gli altri colleghi ecc quindi la volontà di migliorarsi sempre di più. si instaura un clima di fiducia. Non focalizzarsi sempre sulla questione del voto; concentrarsi nel contenuto e lasciare un po da parte il voto. concentrarsi sul progresso del bambino pensiamo ad una scuola inclusiva,che include. come farla? la facciamo facendo una progettazione universale, pensando che siamo tutti uguali. nel momento in cui progettiamo dobbiamo pensare che quell’attività deve essere svolta per tutte le diverse intelligenze degli alunni. osservare è un processo intenzionale che ci permette di andare oltre le categorie, dobbiamo andare dentro le categorie. non c’è un bambino down uguale ad un altro bambino down. dobbiamo valorizzarne le potenzialità, gli aspetti positivi. osservo per fare un’azione. da quello che vedo deve scaturire un obbiettivo. tante cose si possono osservare. descrivere e non valutare, senza dare giudizi. più siamo oggettivi e più la nostra osservazione, i nostri protocolli saranno leggibili da chi condivide con noi l’obbiettivo, quindi utilizzare il diario di bordo dove scrivere che cosa io sto osservando le griglie di osservazione devono essere condivise da tutti in maniera che chi li mette in pratica e chi le legge deve sapere cosa sta osservando. la griglia può essere più oggettiva, ma lo è solo se gli obbiettivi sono molto precisi. le videoriprese non sono oggettive:dipende dove metti la telecamera. è certamente più oggettiva del diario di bordo. usiamo tutti questi mezzi, li intrecciamo, li intercaliamo, a seconda del nostro obbiettivo, a seconda della nostra azione. dobbiamo tener presente la nostra finalità e a seconda di questa utilizziamo uno o più strumenti di osservazione. PERINATALI: ¨ Ipossia, mancanza di ossigeno del bambino alla nascita che crea lesione al Sistema nervoso centrale provocando cicatrice ¨ Emorragia ( può causare infarto infarto) ¨ Trauma -POSTNATALI: ¨ Traumi (di entità grave da aver prodotto una lesione corticale) ¨ Infezioni (encefaliti, meningiti) ¨ Tumori che sta in un posto dove non dovrebbe stare e quindi determina lo scatenarsi della crisi ( FATTORI DI RISCHIO GENETICI: Trasmissione della predisposizione all’epilessia. Trasmissione della patologia organica epilettogena (esempio encefalopatie malformative). GENETICA E PATOGENESI: Nella norma la trasmissione sinaptica è mediata da neurotrasmettitori liberati secondariamente ad una variazione di potenziale di membrana dovuta ad un cambiamento nell’equilibrio elettrolitico. Studiati geni che codificano per recettori di canali il cui flusso mediato da alcuni elettroliti (sodio, potassio, cloro, calcio) e che se alterati possono essere correlati al manifestarsi di una crisi epilettica (es. SCN1A). ) EPILESSIA FOCALE: è divisa in epilessia semplice e complessa (epilessia focale semplice divisa: ) -Centro-temporale (a parossismi rolandici): parziale motorio, durante il sonno, coscienza integra e pochi episodi/aa, età dipendente (dai 3-13 fino ai 16 anni). -Temporale: emotivi-paura o laterale/dispercezioni uditive. (Epilessia focale complessa divisa:) EPILESSIA GENERALIZZATA: ASSENZE (“PICCOLO MALE”): Durante l’accesso mancata responsività, sguardo fisso, vuoto, leggermente deviato verso l’alto, battito dell palpebre (3 c/s). Di regola breve durata, pluriquotidiane, assenza di postcritico. Comparsa e scomparsa improvvisa, durante gli episodi il bambino è normale. CRISI TONICO-CLONICHE (“GRANDE-MALE”): è una grave crisi epilettica intrattenibile Perdita di coscienza, convulsione generalizzata in cui una fase tonica di irrigidimento è seguita da clonie generalizzate. Solitamente è preceduta da urlo. Se il malato è in piedi ci può essere caduta e successivo trauma. Ci può essere morso della lingua e perdita di saliva (scialorrea). Sonnolenza post-critica. SINDROMI EPILETTICHE:  Esordio neonatale/infantile: ¨  Convulsioni neonatali benigne/ CN familiari benigne ¨  Encefalopatia mioclonica precoce (causa metabolica) ¨  Sindrome di Ohtahara (causa genetico-malformativa) ¨  Sindrome di West (crisi a tipo spasmo, arresto dello sviluppo psicomotorio, EEG ipsaritmico) ¨  Sindrome di Dravet- epilessia mioclonica severa dell’infanzia (primo anno di vita con CF, regressione PM, crisi focali e generalizzate) ¨  Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Esordio infantile: ¨  Epilessia con crisi mioclono-astatiche (Sindrome di Doose). ¨  Sindromi di Lennox-Gastaut (1-8 anni, conseguente West, crisi polimorfe: toniche, atoniche, assenze atipiche). ¨  Encefalopatia epilettica con punte onda continue nel sonno non REM (ESES). ¨  Sindrome di Landau-Kleffner. ENCEFALOPATIE EPILETTICHE: DEFINIZIONE: Sindromi in cui l’attività epilettica di per se può contribuire a determinare importanti compromissioni della sfera cognitivo/comportamentale con tendenza al peggioramento nel tempo. Questi deficit possono essere globali o selettivi e di varia severità. Tra queste la più frequente SINDROME DI WEST: è una rara forma di epilessia che si manifesta nei primi mesi di vita con la comparsa di scariche di contrazioni muscolari involontarie (spasmi), spesso seguite da crisi di pianto intenso. Per questo, è stata definita in passato come “spasmi infantili”. Consiste in: abduzione delle braccia. Flessione del collo e del torace. Estensione delle gambe. Crisi a “jackknife” o coltello a serramanico. NEUROPSICOLOGIA DELL’EPILESSIA FOCALE: L’attività elettrica focale si comporta come una lesione e provoca deficit in un determinato lato specifici. -  Temporale -  Rolandico/Centro-temporale -  Occipitale. EPILESSIA FRONTALE: L'epilessia del lobo frontale, è un disturbo neurologico caratterizzato da brevi e ricorrenti crisi che si verificano nel lobo frontale del cervello, spesso mentre il paziente sta dormendo. È il secondo tipo di epilessia più comune dopo l'epilessia del lobo temporale. Capacità di programmare Memoria di lavoro Controllo degli impulsi Attenzione Fluenza verbale Controllo motorio. I deficit cognitivi sono invece più spesso presenti in associazione a lesioni cerebrali. Spesso si associano alterazioni comportamentali. Le funzioni esecutive sono spesso interessate. EPILESSIA TEMPORALE: caratterizzata da crisi epilettiche diurne e/o notturne che possono essere silenti o tramutarsi in crisi generalizzate spesso accompagnate da convulsioni Temporale sinistro: linguaggio e memoria verbale. Temporale destra: capacità grafo-motorie e memoria visiva (Figura complessa di Rey). Alle epilessie temporali si possono inoltre associare disturbi psichiatrici (disturbi dell’umore, disturbi di personalità, disturbo ossessivo compulsivo, psicosi). ESPILESSIA ROLANDICA CENTRO-TEMPORALE: È caratterizzata da attacchi epilettici parziali, soprattutto durante il sonno o prima del risveglio, che interessano la bocca, la faccia e la parola, oppure da attacchi generalizzati. Si possono associare disturbi del linguaggio, dell’apprendimento (focolai temporali di sinistra) e disprassie (focolai temporali di destra). (L’assenza di lesioni e di terapia ha portato a dimostrare che il ripetersi delle crisi e le anomalie intercritiche molto frequenti possono essere causa di disturbi neuropiscologici, come accade spesso nelle EPR, considerate in passato epilessie completamente benigne. ) ESES (STATO EPILETTICO NEL SONNO): Quando le anomalie in sonno sono continue, si crea una condizione di disturbo del sonno, dell’attenzione, della memoria, dell’apprendimento. La condizione è transitoria, ma al termine soprattutto se di lunga durata possono permanere difetti neuropiscologici. EPILESSIE OCCIPITALI: Deficit di percezione visiva e integrazione visuo- motoria. Disturbi comportamentali e del neurosviluppo nei bambini maggiormente coinvolti da crisi. Nessuna deficit. DEFICIT NEUROCOGNITIVI IN EPILESSIA: CONCLUSIONI: Quindi L’epilessia può interferire con il normale sviluppo neurocognitivo e la severità del deficit neuropsicologico dipende dalla localizzazione, dalla diffusione e dalla severità delle scariche. In generale, quando si ha questa patologia si ha un normale quoziente intellettivo con livelli meno brillanti rispetto alla popolazione generale. Possibili problemi di attenzione. GESTIONE TERAPEUTICA A SCUOLA: ( Art.2 Tipologia di interventi: la somministrazione non deve richiedere il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, nè l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto. ) ( Art. 3 Soggetti coinvolti: la somministrazione di farmaci in orario scolastico coinvolge, ciascuno per le proprie responsabilità e competenze: Le famiglie degli alunni e/o esercenti la potestà genitoriale; La scuola: dirigente scolastico, personale docente e ATA; I servizi sanitari: medici di base e le AUSL competenti territorialmente; Gli enti locali: operazioni assegnati in riferimento al percorso di integrazione scolastica e formativa dell’alunno. ) La famiglia chiede la somministrazione dei farmaci a scuola mediante un CERTIFICATO MEDICO. (Art.5 Gestione delle emergenze. Resta prescritto il ricorso al sistema sanitario nazionale di pronto soccorso nei casi in cui si ravvisi l’inadeguatezza dei provvedimenti programmabili secondo le presenti linee guida ai casi concreti presentati, ovvero qualora si ravvisi la situazione di emergenza. ) COSA FARE IN CASO DI CRISI: Stendere il paziente sul fianco, piegare ginocchio destro e poi ruotare il bambino in modo che la mano destra bisogna portarla sulla guancia sinistra Allontanare oggetti che possono fargli male Tranquillizzarlo Non cercare di immobilizzarlo Non mettergli le mani in bocca nè cercare di tirargli fuori la lingua Se la crisi dura più di 3-4 minuti: intervento farmacologico (senza discrezionalità e senza competenze tecniche). BUCCOLAM: è usato per arrestare una crisi convulsiva improvvisa, prolungata, in bambini e adolescenti (da 3 mesi a meno di 18 anni di età). Da somministrare nella parte laterale della bocca nello spazio tra la gengiva e la guancia. Ogni siringa è preriempita con la dose da somministrare per un trattamento. Se necessario somministrare metà dose ad ogni lato della bocca. Utile massaggiare la guancia per favorire la distribuzione del farmaco. CHIAMARE IL 118: Se la crisi dura più di 5 minuti. Se vi è una seconda crisi a breve dalla prima. Se vi sono segni di traumi. NON SEMPRE SI TRATTA DI CRISI: 11 Lezione 15/11/2021 DISTURBI DIRONPENTI DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO E DI CONDOTTA ( DOP E DC ) CASO CLINICO: Bambina di 9 anni che presenta episodi di agitazione, aggressività durante i quali butta tutto in aria, piange disperatamente, mantenendo tale comportamento per ore prima di calmarsi ed essere tranquillizzata. Negli ultimi mesi non frequenta più la scuola, si mostra irritabile, dispettosa, non ascolta le insegnanti, litiga con i compagni, si rifiuta di fare i compiti. Di tanto in tanto si muove sulla sedia con piccoli movimenti nervosi. Tra i DISTURBI DIROMPENTI, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA: -ambientali ( dinamiche familiari disfunzionali, scarsa capacità genitoriale). ( PURE QUESTI: Famiglia: Reddito e funzionamento familare (cure fisiche, abuso) Psicopatologia dei genitori: ambiente e/o geni condivisi Fattori Psicosociali del Bambino: Social Learning (codifica degli stimoli sociali, interpretazione degli stimoli, ricerca delle risposte appropriate, decisione di come rispondere) Attaccamento insicuro --> Bassa autostima...Diminuite Competenze Sociali Basso QIV e ritardo nella lettura Fattori Intrinseci del Bambino: Sesso maschile, Temperamento non inibito, Ipofrontalita’ (incapacita’ a pianificare, ad imparare dalle conseguenze negative delle proprie azioni, a dirigere il proprio comportamento), Ansia come freno. Zuddas a.a. 2013/14 DAL PUNTO DI VISTA DELLA PATOGENESI: ovvero il meccanismo secondo cui si instaura un processo morboso. da una parte c'è il Disfunzione delle regioni cerebrali paralimbiche e amigdala: legate al circuito dell'affettività 1. Alterato controllo dell’aggressività (amigdala); 2. Alterato controllo del processamento degli stimoli negativi Scarsa comprensione ed espressione delle emozioni e dell’empatia Dall'altra Alterazione delle funzioni esecutive: 1. Alterato controllo dell’aggressività 2. Difficoltà di pianificazione, di consapevolezza delle conseguenze 3. Difficoltà di autocontrollo Difficoltà di regolazione emozionale. (Dal punto di vista dell'EPIDEMIOLOGIA ) -DCD - Prevalenza in età evolutiva: 6%-16% nei maschi e 2%-9% nelle femmine (Marcelli,2009); -Continuum evolutivo tra il DOP e il DC è il Disturbo di Personalità Antisociale (DPA) in età adulta. ) DIRETTAMENTE QUA DIAGNOSI: si fa con la anamnesi. IMPORTANTE RACCOGLIERE LA STORIA · Anamnesi familiare e storia personale · Età di insorgenza dei sintomi · Atti commessi · Caratteristiche dell’ambiente familiare, culturale e sociale. · Considerare abuso di sostanze, eventuali patologie neurologiche o psichiatriche associate. · Valutazione psicodiagnotica (colloquio clinico, test proiettivi, scale di personalità, definizione del livello di autonomia e di consapevolezza). · Se la clinica è più lieve, si parla di Disturbo oppositivo-provocatorio. SE INVECE sono agite aggressive, fisiche, violenza contro animali, persone ecc.. si parla di disturbo di condotta Facendo riferimento alla DIAGNOSI DIFFERENZIALE: è importante fare distinzione tra due disturbi differenti: 1 Disturbi dell’umore. 2 Altri disturbi psichiatrici (stati acuti in pazienti schizofrenici o con disturbi di personalità). Queste situazioni vanno differenziate dai disturbi della condotta perché le terapie da adottare sono differenti. TERAPIA: La prima cosa che si fa, quando si fa terapia, è di dare un farmaco Tra le terapie che possono essere utilizzate ci sono: -Farmacologica: 1 Modulatori del tono dell’umore (VPA e CBZ) 2 Antipsicotici atipici (poco accettati dai ragazzi per la sonnolenza) 3 Serotoninergici (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina) -Psicoterapia individuale: verbalizzazione dei disagi, che vengono principalmente agiti. Sentimenti depressivi. -Intervento sulla famiglia: serve ad interrompere il circolo vizioso di interazioni negative tra genitori e figli e ripristinare i rispettivi ruoli, che hanno perso in genere i confini tra i vari componenti. Questi interventi devono essere attivati contemporaneamente e implicano un lavoro in équipe. PROGNOSI: Prima di tutto bisogna fare una pressa in carico precoce, e per essere precisi devono lavorarci un equipe e deve essere tutto preciso Se si ha una Scarsa risposta al trattamento può essere a causa: 1. Pervasività dei comportamenti disfunzionali 2. Scarsa compliance al trattamento del nucleo familiare 3. Frequente evoluzione verso disturbo di personalità antisociale Prognosi è peggiore se l’insorgenza è in infanzia. DIAGNOSI FUNZIONALE DIAGNOSI FUNZIONALE (DF) E PIANO DIDATTICO INDIVIDUALIZZATO (PEI) Diagnosi funzionale si ha : • Nei casi di disabilità intellettiva • Disturbi del neurosviluppo • Patologie genetiche-Sindromi • Iposensorialità • Ipostimolazione ambientale DF DEFINIZIONE: Questa diagnosi funzionale È la descrizione analitica della compromissione funzionale dello stato psico-fisico dell’alunno in situazione di handicap, rilasciata a seguito di appositi accertamenti collegiali richiesti dalla famiglia (DPCM n. 185 del 23 febbraio 2006) DF CHI LA REDIGE: Questa diagnosi funzionale viene redatta dall’Unità Multidisciplinare che è composta da: • medico specialista nella patologia; • specialista in neuropsichiatria infantile; • terapista della riabilitazione; • operatori sociali (DF: Diagnosi Clinica I codici secondo la classificiazione dell’organizzazione mondiale della sanità (ICD 10) Le aree cognitiva, affettivo-relazionale, linguistico-sensoriale, motorio-prassica, neuropsicologico, autonomia personale- sociale ) PIANO EDUCATIVO INDIVIDUALIZZATO: Questo comprende la Descrizione di: • area socio-affettiva • area dell’autonomia • carenze disciplinari Ciò che viene scritto è dettato dalla Verifica nel corso dell’anno degli aspetti individuati Conclusa con una Valutazione finale Contiene i progetti didattico educativi e forme di integrazione tra attività scolastiche ed extrascolastiche. Serve alla realizzazione del diritto all’educazione e all’istruzione dell’alunno in situazione di disabilità Questo piano educativo individualizzato Viene redatto in accordo da operatori sanitari, sociali ed educativi scolastici LEGGE N. 104 DEL 5.2.1992: Per quanto riguarda la Legge 104 , è stata istituita il 5 febbraio del 1992, ed è una legge della Repubblica Italiana che setta i principi dell’ordinamento in materia di • diritti • integrazione sociale • assistenza della persona disabile. Focalizzando l’attenzione ad una situazione di svantaggio sociale. Continuo di lezione 11 15/11/2021 DIMENSIONI E MANIFESTAZIONI DEL DISAGIO GIOVANILE-BULLISMO E CYBERBULLISMO IN ADOLESCENZA E in PRE-ADOLESCENZA: ci possono essere: -cambiamenti ormonali -risimbolizzazione del se -difficoltà nel riconoscimento delle emozioni -cervello maggiormente emotivo rispetto agli adulti Le manifestazioni di disagio a quest'età possono essere di 2 tipi: Da una parte è il corpo che parla, pubertà, mestruazioni nelle donne , iaculazione nei maschi ecc.. Per quanto riguarda infatti il CORPO: i suoi cambiamenti possono portare a disturbi alimentari Ma oltre a questo ciò che cambia è l’AZIONE, il comportamento: disturbo di condotta, abuso di alcool, autolesionismo ci sono anche disturbi internalizzanti: Ansia e depressione Ad Oggi questi cambiamenti possono portare ad es. al bullismo o anche al catting (?) si tagliano per rabbia ecc... Per questo è importante individuare i segnali e comportamenti di allarme: ovvero Bisogna valutare: -variazione della condotta -alterazione del rendimento -interruzione delle attività svolte -isolamento sociale ASSENZA DI PROGETTURALITA che è la cosa che ci preoccupa di più -analizzare la visione di se stesso BULLISMO: dall'inglese" Bullying" e si riferisce a un oppressione psicologia e fisica, ripetuta continuamente nel tempo, che sia da una persona o da un gruppo di persone più potenti nei confronti di un altra persona percepita come più debole. Il bullismo come fenomeno c'è sempre stato ma veniva considerato all'interno di un processo di crescita e di maturazione. Ai giorni nostri l'aggressività in adolescenza diventa un importante elemento da considerare a livello psico-sociale, tale condotta nasconde insoddisfazione, disagio emotivo, affettivo e relazionale. Il bullismo può essere considerato una sottocategoria del comportamento aggressivo con alcune caratteristiche distintive: -intenzionalità ( il bullo contro il più debole) -persistenza nel tempo -asimmetria di potere Protagonisti: -BULLO: -VITTIME -SPETTATORI Il Bullo «E’ malvagio. Quando uno piange, egli ride. Provoca tutti i più deboli di lui e quando fa a pugni, s’inferocisce e tira a far male. Non teme nulla, ride in faccia al maestro, ruba quando può, nega con una faccia invetriata, è sempre in lite con qualcheduno. Egli odia la scuola, i compagni, il maestro». Ci sono due tipi di bullo: -BULLO DOMINANTE: È l'aggressivo, impulsivo e ha scarsa empatia verso gli altri,. Tendenza a vantarsi, facile irritabilità, scarsa tolleranza per la frustrazione, atteggiamento positivo verso la violenza. Prepotenza non secondaria a scarsa autostima, , ma ragazzi con elevate abilità sociali capaci di istigare gli altri e manipolarli. Rendimento scolastico vario, con tendenza a ridursi con l’aumentare dell’età e comunque con un atteggiamento negativo verso la scuola. Difficoltà a decifrare le emozioni (in realtà anche nelle vittime), ricerca di quelle forti, rapporti interpersonali improntati sempre sulla prevaricazione. -BULLO GREGARIO è quello che aiuta il bullo dominante, non inizia lui le prepotenze ma aiuta, di solito è insicuro e ansioso e trova la sua identità aiutando il dominante. E di solito va male a scuola Oltre a questo ci sono anche due tipi di vittime: -VITTIMA SOTTOMESSA: Diffusione del fenomeno: -Lazzari: in una ricerca che ha avuto come soggetti di indagine 1387 studenti delle scuole media e superiori e 545 studenti delle scuole medie inferiori, ha rilevato che: - 1,3% degli studenti delle superiori e il 3,8% di quelli delle medie hanno dichiarato di essere coinvolti direttamente in episodi di cyberbullismo - 42,7% degli studenti delle medie dice di essere stato oggetto almeno qualche volta di insulti o commenti cattivi o poco gentili via internet - 3,9% degli studenti delle superiori e il 13,8% di quelli delle medie ignorano che cosa significhi il termine cyberbullismo. È possibile infatti che i ragazzi intervistati abbiano un differente concetto di cyberbullismo e soprattutto presentino un elevata soglia di tolleranza, per cui molti comportamenti che l'adulto considera forme di tolleranza, per cui molti comportamenti che l'adulto considera forme di aggressività vengono invece derubricate dai giovani cybernati a semplici scherzi i a limitate esperienze di disagio interpersonale, non attribuendo loro lo status di bullismo. Questa cosa ci dovrebbe far riflettere sulla necessità di operare nelle scuole neon interventi di formazione sul tema. Guardare film : Elephant e mommy sul bullismo 12 Lezione 16/11/2021 PARALISI CEREBRALI INFANTILI ( PCI ) La paralisi cerebrale infantile è un disturbo cronico sia per quanto riguarda il movimento e della postura, e sono causati da una lesione permanente, non progressiva, del cervello in via di sviluppo. (è la classica patologia dovuta ad una sofferenza dalla nascita. ragazzini che hanno delle disabilità neuromotorie adesso sono sempre molto meno. ci sono delle parti del cervello più sensibili alla presenza di ossigeno. a seconda della zona di interessamento uno può avere una compromissione di uno o due o tutti e 4 gli arti. è una cosa abbastanza invalidante però spesso sono ragazzi cognitivamente integri, se il danno è lieve. per fortuna ora con il cesareo, con la possibilità di utilizzare l’ipotermia, ha permesso che il danno neuronale sia minore rispetto a molto tempo fa.) La causa (eziologia) può essere dovuta a differenti momenti nella vita del bambino ad esempio a -fattori prenatali: (ittero nucleare, infezioni TORCH) cioè infezioni che la mamma dà al bambino tramite la barriera placentare, alcol e sostanze tossiche ecc -può essere dovuta anche a fattori perinatali (nel momento del parto): parto distocico, prematuri, distress respiratorio, ipoglicemia, emorragia intracranica. i bambini prematuri se sono abbastanza prematuri sono a rischio di avere il deficit di attenzione e iperattività. possono avere un ritardo del linguaggio e possono avere la ADHD. rischiano inoltre di avere paralisi cerebrali infantili. anche l’ipoglicemia se non curata può essere un fattore di rischio a danno cerebrale (cervello funziona a glucosio. se non diamo alberello il glucosio, il cervello soffre). -può essere dovuta anche a causa di fattori postnatali: alterazioni elettroliche, ipoglicemie, meningiti, encefalopatie tossiche, tumori, coagulopatie. ( suscettibile di modificazione nel corso del tempo perché la plasticità neuronale è la capacita del sistema nervoso in via di maturazione (+) non fare riabilitazione li porta al rischio di malformazioni (es scoliosi) ) Con il tempo ci sono state diverse classificazione riguardanti le vie nervose ma quella La classificazione più conosciuta è che: -a seconda del danno neuronale noi potremmo avere forme spastiche : il danno dalle vie piramidali ed è il più tipico, e colpisce la maggior parte delle persone. (poi c’è anche, diplegia, tetraplegia, emiplegia, doppia emiplegia.) ( Quando si parla di emiplegia , sarebbe l’atteggiamento in semiflessione del braccio e gamba dello stesso piede chiamato equino perché sembra quello di un cavallo. emiplegia può essere: con ipotrofia- sviluppo muscolare ridotto dell’arto superiore sinistro con la flessione del polso tetraplegia- gambe a forbice è una cosa riflessa. riflesso tonico e asimmetrico del collo tetraplegia- flessione totale dei 4 arti se un bambino sta cosi è perché non riesce a fare altrimenti. il suo cervello comanda questo. il fisioterapista deve cercare di ridurre la spasticità, cosa che si può fare anche con le medicine. il danno può essere di una via nervosa piuttosto che un’altra (perché che ci sono dei neuroni che comandano il movimento e altri neuroni che modulano). -ci possono essere anche forme discinetiche dove i bambini hanno funzioni anomale e movimenti involontari e ricorrenti, danno di natura extrapiramidale. (Il sistema extrapiramidale è un insieme di vie nervosi che agiscono direttamente o indirettamente sulla corretta azione motoria, controllando anche tutte quelle reazioni istintive) oppure forme atassiche, che sono molto rare. ipotrofia mostruose e danno a livello cervellare., disturbo della coordinazione In base alla distrubuzione topografica del danno si può formare una CLASSIFICAZIONE (HANGBERG, 1989): classificata secondo il luogo in cui è distribuita questa paralisi. Monoplegia ( se viene coinvolto 1 arto) Emiplegia (un emilato) Doppia emi (4 Arti, ma con un lato più dell’altro) Paraplegia (Coinvolti solo gli arti inferiori ) Diplegia (4 Arti, ma Quelli inferiori +> quelli superiori ; camminano; danni dispercettivi e disprassici) Tetraplegia (4 Arti; non camminano; hanno in genere epilessia, ritardo mentale, Reflusso gastro esofageo, disfagia, ritardo dell’accrescimento). È quella più grande perché colpisce tutti gli arti sia superiori che inferiori. Importante è il danno anche nell’alimentazione, cioè nella deglutizione dei cibi Da qui c’è stata anche la NECESSITÁ DI UNA NUOVA CLASSIFICAZIONE, ideata da ADRIANO FERRARI (2004): che È UNO Degli studiosi maggiori di queste paralisi celebrali infantili È stato un classificatore che disse che Serve una classificazione per trasferire i risultati positivi a coloro che ne possono usufruire e evitare di ripetere gli errori. Deve dare indicazioni sulla prognosi e sul progetto terapeutico. ( La forma clinica è la riorganizzazione del cervello dopo la lesione.) La classificazione mi deve permettere di prevedere cosa fanno le terapie, farmaci, ausili che vengono adottati..... e soprattutto se sono utili, o meno. Quindi se portano ad un risultato o no. Per quanto riguarda invece la CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE di MICHELE BOTTOS: (fisiatra) Si basa sulla competenza irrisolta, e l’obiettivo è quello di far raggiungere, nel lungo termine almeno in parte l’autonomia. Quindi l’autonomia è l’obiettivo finale. Da 1 a 5 con livelli di gravità via via in riduzione. Da 1 la gravità è più alta a 5 quella è più bassa DISTURBI ASSOCIATI Disabilità intellettiva (30-60%) Epilessia (71% tetraparesi) Disturbi del linguaggio( secondario, cioè disartria) Strabismo Ipovisione Ipoacusia Problemi respiratori Deficit di coordinazione dei muscoli implicati nella deglutizione (difficoltà di alimentazione) Si ha anche -In queste paralisi cerebrali infantili si ha una Compromissione del linguaggio: soprattutto a livello fono- articolatorio con presenza di disartria e anartria nei casi più gravi, disturbi della voce che in alcuni casi comportano la totale inintellegibilità della comunicazione verbale. - una Disabilità intellettiva più o meno grave: il 50% QI sotto 70. - un Disturbi di apprendimento (emiplegie): limiti della plasticità neuronale sulle funzioni cognitive più complesse. - e un’Alterazione visuo-percettive, che non è semplicemente es la miopia ma è come l'imput visivo viene elaborato a livello celebrale Ad es. la PERCEZIONE: è fondamentale perché avviene attraverso l’interpretazione dei sensi e quindi per poter compiere in modo corretto un movimento bisogna disporre di una corretta informazione percettiva. Quindi una percezione efficace non si ha nei bambini che hanno questi tipi di patologie. In particolar modo sappiamo che il bambino con PCI riceve informazione di intensità superiore alla sua tolleranza. Ci può essere una DISPRASSIA IN PCI: ovvero quando si ha Difficoltà di programmazione e pianificazione dell’atto motorio volontario diretto ad uno scopo. ( Alla base del fenomeno clinico c’è un disturbo di integrazione ad alto livello che vede coinvolte le diverse modalità percettive. Può portare importanti ripercussioni sugli apprendimenti) Associari alle paralisi cerebrali infantili ci sono sia DISTURBI VISIVI O OCULOMOTORI: Difetti visivi nel 50% delle PCI, deficit visivi gravi nel 7-9%. Difetto visivo di tipo centrale (spesso correlato a lesioni cerebrali neonatali). Difetti di oculomozione, strabismo, riduzione del campo visivo. Distrubi dell’esplorazione visiva (Sabbadini G., 2000). Importante influenza del deficit visivo sullo sviluppo cognitivo (ancor più di quello motorio). Sia: -Disturbi percettivi legati al proprio schema corporeo: questo è una struttura permanente e dinamica, ossia in corso di organizzazione e aggiustamento a seconda delle modificazioni corporee; ci permette di muoverci nello spazio. -Disturbi emotivo-comportamentali: impulsività, labilità emotiva, ansia, aggressività, passività oppositiva, dipendenza, depressione, isolamento, stereotipie. Inoltre ci sono anche i FATTORI ASSOCIATI ALLA PCI CHE INFLUISCONO SULL’OUTCOME PSICOLOGICO: · Disabilità intellettiva. · Epilessia. · Fattori legati alla lesione cerebrale: eziopatogenesi, sede, estensione. · Disturbi percettivi. · Disturbi psichiatrici. Importante è che a tutto ciò ci sia una TERAPIA RIABILITATIVA (METODO BOBATH): che è la Fisioterapia: èed importante per prevenire gravi deformità, per fare in modo che ci sia uno sviluppo motorio e per favorire l’autonomia, ma visto che la patologia non ha una cura che porta alla guarigione è necessario avere uno scopo più generale che è quello di sviluppare al massimo grado l’indipendenza del bambino, quindi portarlo ad essere autonomo. Quindi cerca di Attivare funzioni cognitive ed espressive, compresa l’acquisizione di un corretto schema corporeo particolarmente nell’emiplegico. Prevenzione di deformazioni articolari ed ossee. Igiene posturale. Lavorare sulle potenzialità del bambino e favorire le autonomie (lavarsi, vestirsi), quando è in età evolutiva e possono emergere e non quando sarà troppo tardi. Collaborare con il medico fornendo indicazioni della situazione nel tempo. · SINDROMI MIOTONICHE Primitivo interessamento della giunzione neuromuscolare · MIASTENIE Primitivo interessamento nervoso · ATROFIE MUSCOLARI SPINALI · NEUROPATIE SENSITIVO-MOTORIE EREDITARIE · NEUROPATIE ACQUISITE (Lesioni traumatiche o infiammatorie dei plessi e dei nervi es. paralisi brachiale ostetrica, paralisi del facciale). DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE ( DMD ): La più frequente e più grave tra le distrofie. Dovuta a deficit di Distrofina, proteina che svolge una funzione essenziale per il funzionamento del muscolo scheletrico. I sintomi si manifestano entro i primi 5 anni di vita, la patologia può essere sospettata anche nei primi due anni. DMD: SINTOMI: La sintomatologia è caratterizzata da: · Deficit nella deambulazione-andatura anserina, ondeggiante · Difficoltà nei passaggi posturali-segno di Gowers · Difficoltà nel correre, strisciare, arrampicarsi · Ritardo psicomotorio · Tendenza a camminare sulle punte dei piedi · Colpiti prima i muscoli prossimali dei distali Perdita della deambulazione autonoma entro i 13 anni. Successivamente debolezza anche agli arti superiori e ai muscoli intercostali che porta a morte, per insufficienza respiratoria, nella maggior parte dei casi in tarda adolescenza DISTROFIA MUSCOLARE DI BECKER: ( DMB ) Incidenza tra i maschi di 1 ogni 40000 nati Rispetto alla Duchenne: Esordio più tardivo Compromissione meno importante Prevalenza prossimale del difetto muscolare Decorso più protratto MIOPATIE CONGENITE : Ipotonia generalizzata. Ipotrofia muscolare (riduzione della grandezza del muscolo). Assenza o riduzione dei riflessi osteo-tendinei. Alterazioni del sistema osteo-articolare (piede piatto,lussazione dell’anca). Normalità degli enzimi muscolari agli esami ematochimici. Alterazioni ultrastrutturali della fibra muscolare. SINDROMI MIOTENICHE: Miotonia: alterazione della contrazione muscolare. Dopo una contrazione volontaria nella normalità si osserva un rilassamento ritardato del muscolo. Tale fenomeno si attenua con il ripetersi dell’azione. In alcuni casi si verifica l’effetto opposto: la ripetizione del movimento determina un’accentuazione del fenomeno miotonico (miotonia paradossa). - Miotonia congenita (Sindrome di Thomsen): origine genetica, alla nascita ipotonia generalizzata e difficoltà alimentari. Evouzione variabile. - Distrofia miotonica (Malattia di Steinert): miotonia, distrofia muscolare, cataratta, ipogonadismo e interessamento cardiaco. Incidenza 1.4:10.000, AD (crom 19). - Forma tardiva (solo cataratta), classica (esordio in adolescenza) e congenita (riduzioni mov fetali, ipotonia...). Facies miotonica (interessamento muscoli facciali, ptosi), disabilità intellettiva nelle forme precoci. MIASTENIA: Patologia della giunzione neuromuscolare (punto di contatto tra teminazioni nervose e fibra muscolare), conseguenza di una reazione autoimmune contro i recettori acetilcolininici della placca neuromuscolare. - Miastenia gravis (visione sdoppiata -diplopia, affaticamento muscolare patologico). Esordio infantile. - Miastenia transitoria del neonato (in nati di madre miastenica nel 10-15% dei casi), pianto flebile, difficoltà di suzione, scompare in 4-5 settimane. - Miastenia congenita, inizialmente sovrapponibile alla transitoria come sintomi, successivamente oftalmoplegia e ptosi (abbassamento palpebrale). ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS): comprende un gruppo di malattie ereditarie caratterizzate da atrofia muscolare secondaria ad un processo degenerativo delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale. Clinicamente si esprimono con deficit muscolare generalizzato prevalente agli arti inferiori. Debolezza muscolare coinvolgente soprattutto i distretti prossimali e gli arti inferiori rispetto ai superiori. Si diversificano per età di esordio e decorso più o meno benigno. (Bambini molli ) IPOTONIA MUSCOLARE: AMS : disturbo degenerativo ereditario a carico delle corna anteriori del midollo spinale. Regione cromosomica 5q11.3-13.3. - AMS tipo 1 Werdnig-Hoffman esordio alla nascita, diffusa ipotonia, riduzione motilità spontanea, compromissione muscolatura respiratoria, exitus (uscita) 18 mesi. - AMS tipo 2 (6-7 mesi), ipotonia marcata, non progressiva, ma il bambino non acquisisce la stazione eretta e deambulazione. - AMS 3 (Kugelberg-Welander) 3-6 anni, ridotta forza muscolare, (difficoltà nei passaggi posturali), prognosi migliore rispetto alle altre forme. ( CRITERI DIAGNOSTICI: Dosaggio di enzimi sierici (CPK). Elettromiografia: criticità in età pediatrica, la maggior parte delle informazioni utili per identificare la sofferenza miopatica lieve necessita della piena collaborazione del paziente, utile per differenziare le forme che coinvolgono il motoneurone o miotoniche (treni di scariche ad alta frequenza da singole fibre o da gruppi di fibre) Elettroneurografia Ecografia muscolare RM muscolare Biopsia muscolare Test di genetica molecolare (es. SMA) ) TERAPIA: - Intervento neuromotorio (fisiokinesiterapia). - Ausili. - Farmacoterapia. - Chirurgia funzionale. - Trattamento delle funzioni vitali (alimentazione, respirazione). - Bisogni emozionali e sociali. - Modulata sulla base della condizione clinica e sulla prognosi. I bambini affetti da malattie muscolari possono avere un normale livello cognitivo. Vanno rispettati i tempi necessari per trovare adeguate strategie motorie, che risultano le più funzionali. 13 Lezione 22/11/2021 Lezione con "ospite". SLIDE CON COSE AGGIUNTE SULLA PAGINA DLELA PROF La comunicazione: è un attività sociale alla base delle relazioni personali Prevede: -condivisione di significati -accordo sulle regole che sostengono ogni scambio comunicativo Si basa su processi di negoziazione di significato e di patteggiamento tra soggetti comunicativi Relativo a ciò ci sono 5 assiomi: 1 non si può non comunicare. Qualunque comportamento comunica qualcosa E, visto che è impossibile avere un non- comportamento, la non comunicazione è altrettanto impossibile.Qualunque cosa fai o dici, qualunque scelta ( dai vestiti alla macchina, da ciò che leggi allo sport che pratichi o che non pratichi) comunica qualcosa agli altri e a te stesso. 2 all'interno di ogni comunicazione vanno distinti due livelli. Il primo è il livello di contenuto, che dice che cosa stai comunicando. Il secondo è il livello della relazione, che dice che tipo di relazioni vuoi instaurare con la persona a cui la rivolgi. Per fare un esempio molto semplice ma pratico, la frase: chiudi la porta, esprime un contenuto ( la richiesta di chiudere la porta) ma potrebbe essere detta con tono pacato o aggressivo, stabilendo due tipi di relazioni diverse con l'interlocutore. 3 il modo di interpretare una comunicazione dipende da come viene punteggiata la sequenza delle comunicazioni fatte. Per esempio, di fronte ad un uomo che si chiude in se stesso e alla moglie che lo brontola, il primo potrebbe dire che si chiude perché la moglie lo brontola, e la seconda potrebbe ribattere che lei lo brontola perché lui si chiude. A seconda della punteggiatura usata cambia il significato dato alle comunicazioni e alla relazione 4 differenza tra due tipi di comunicazione: quella analogica e quella numerica o digitale. La comunicazione analogica si basa sulla somiglianza analogica tra la comunicazione e l'oggetto della comunicazione; rientra in essa tutta la comunicazione non verbale e l'uso di immagini, ad esempio se incrocio le braccia sul petto sto comunicando, per analogia, una chiusura. La comunicazione numerica riguarda invece l'uso delle parole e in generale di segni arbitrari organizzativi da una sintassi logica, cioè di segni usati convenzionalmente per designare qualcosa: il fatto che la parola "tavolo" rappresenti un oggetto con un piano orizzontale sorretto dalle gambe, su cui solitamente si appoggiano delle cose, non ha nulla a che vedere con l'oggetto in sé, è appunto, una parola scelta convenzionalmente ( è divenuta parte di una lingua ) 5 tutte le interazioni tra comunicanti possono essere di due tipi: simmetriche o complementari. Si ha un'interazione simmetrica quando gli interlocutori, tramite le loro comunicazioni, si considerano di pari livello, sulle stesso piano: nessuno dei due sembra voler prevalere o essere subordinato all'altro, come generalmente nel caso degli amici o dei colleghi. L'interazione complementare si ha invece quando gli interlocutori non si considerano sullo stesso piano, e ciò risulta delle loro comunicazioni, che pongono uno dei due in una posizione superiore (one-up )e l altro subordinata (one-down): ne sono un esempio le interazioni tra dipendenti e superiori, o tra madre e figlio. TUTTO È COMUNICAZIONE. È impossible non comunicare . Oggi comportamento è comunicativo, anche se non intenzionale. Anche il silenzio è comunicazione. Es. de un uomo guarda fisso davanti a se mentre prende un caffè sta comunicazione che non vuole parlare con nessuno. La comunicazione ha un aspetto di contenuto è uno di relazione. Il contenuto porta un messaggio, la relazione veicola il modo in cui il contenuto deve essere letto. La relazione incide sul contenuto che passa al ricevente. FOTO FOTO La natura delle relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione dei comunicanti. Ogni individuo ha un proprio punti di vista, un proprio modo di leggere un fatto. La comunicazione avviene sempre su due piani: verbale e non verbale. Tutti gli scambi di comunicazione possono essere simmetrici o complementari, a seconda che siano basati sull'uguaglianza o sulla differenza ( dipende dal tipo di relazione e dai ruoli). Barriere della comunicazione: 1 comandare, esigere 2 avvertire, minacciare 3 far la predica, rimproverare, dire cosa si deve o non si deve fare 4 consigliare, offrire soluzioni o suggerimenti 5 Ammonire, fare argomentazioni logiche 6 giudicare, criticare, disapprovare, biasimare 7 definire, stereotipare, ridicolizzare 8 interpretare, analizzare, diagnosticare 9 rassicurare, mostrare comprensioni, consolare 10 fare domande, indagare, mettere in dubbio, controinterrogare 11 eludere, distrarre, fare del sarcasmo, fare dello spirito, cambiare argomento FOTO FOTO La comunicazione non verbale: 1 esprime l'interiorità 2 comunica le emozioni 3 partecipa alla presentazione del se 4 definisce la situazione relazionale 5 sostiene la comunicazione verbale 6 si sostituisce alla CV in particolari contesti 7 regola l'interazione ( sincronizzazione dei turni, inviare segnali di attenzione) SONNO NELL’ADOLESCENTE: Nel sonno dell’adolescente c’è la Diminuzione del sonno lento profondo e l’aumento di quello leggero senza modificazione del tempo totale di sonno. Infatti da qui i bambini iniziano ad andare a Dormire più tardi e svegliarsi più tardi Gli adolescenti mostrano un’ ipersonnia fisiologica, un maggior bisogno di sonno, vista la Tendenza naturale ad andare a dormire tardi, ritardo così nelle ore di addormentamento e risveglio. PISOLINI: Sempre per quanto riguarda il sonno A 6 mesi i bambini fanno anche dei pisolini, che ne sono 3 (mattino, dopo pranzo e alla fine del pomeriggio). A 9-12 mesi diminuiscono a 2 (mattino e dopo pranzo). e Quello del dopo pranzo solitamente scompare tra 3 e 6 anni. Il permanere del sonnellino pomeridiano in epoche successive può far pensare a deprivazione di sonno notturno o ipersonnia. Il MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL CICLO VEGLIA-SONNO è Il nucleo soprachiasmatico è la sede dell’orologio biologico che regola il sonno , è regolato sulle 24 ore dall’alternanza notte giorno; permette l’attivazione dei sistemi di veglia durante il giorno ed è responsabile dell’organizzazione del nostro stato di vigilanza. Mentre L’addormentamento è indotto dal sistema antiveglia che è mediato dalla serotonina. L’adenosina inibisce la veglia accumulandosi durante il giorno. Invece La caffeina inibisce l’adenosina impedendo così l’addormentamento. Quando Questo è tutto in equilibrio si parla di Processo omeostatico: la profondità e la durata del sonno dipendono dalla durata e la qualità della veglia precedente. ( Nel sonno REM inoltre interviene l’acetilcolina che determinano l’instaurarsi dei movimenti oculari rapidi (corteccia-ponte- bulbo proiezioni ascendenti) e dell’atonia muscolare (corteccia- ponte-bulbo proiezioni discendenti). Le reti sonno lento-sonno REM funzionano come un pacemaker: un’ alterazione reciproca regola il ciclo del sonno. La melatonina usata molto nella neuropsichiatria infantile, il più usato. Non si può usare infatti un farmaco per i piccoli piccoli. ( Disturbi respiratori in sonno sono le apnee. Le ipersonica some essa narcolessia ( bambino con addormentamenti repentini) ) DISTURBI DEL SONNO IN ETÁ EVOLUTIVA: INSOMNIA DISORDER: L'insonnia è un disturbo del sonno caratterizzato dall'incapacità di dormire nonostante l'organismo ne abbia il reale bisogno fisiologico. Questo è associato a un cattivo funzionamento diurno, con sintomi quali stanchezza, irritabilità, difficoltà di apprendimento,[1] mancato consolidamento della memoria,[1] e una marcata perdita di interesse per lo svolgimento delle attività quotidiane.[2] Il tutto ha un impatto psicologico abbastanza grave. La sua polarità opposta è l'ipersonnia. Coloro che soffrono di insonnia lamentano di non essere in grado di prendere sonno o di dormire solo per pochi minuti, agitandosi nel letto durante la notte. Se l'insonnia dovesse prolungarsi per più di alcune notti di seguito può divenire "cronica" e causare un debito di sonno che è estremamente nocivo per la salute dell'insonne. Le cause che portano ad un’ INSONNIA IN ETÁ EVOLUTIVA sono: ADHD (anche conseguenza) ¢ Irritabilità Sovrappeso, es chi dorme poco può mangiare di più per tenersi sveglio Incidenti-traumi Chi dorme male può avere più degli altri dei Disturbi psichiatrici, es disturbi d ansia ( se uno risposa. E è stato detto che l'Ansia si riduce ) INSONNIA La diagnosi di insonnia viene e può essere fatta solo dopo i 6 mesi. Deve essere fatta quando c'è una Difficoltà a iniziare a dormire, a mantenere il sonno o a consolidare il sonno. Deve farlo Almeno tre sere alla settimana per almeno tre mesi. DISTRIBUZIONE DELL' INSONNIA cambia in base alla fascia di età: -Primo anno di vita: ci può essere un insonnia comportamentale, allergie, intolleranze, RGE. ( sintomi possono essere legati anche ai latti presi dai bambini e bisogna considerare anche i bambini non possono parlare quindi ci può dire qualcosa ad es. gli fa male la pancia ecc.. ) -Età prescolare: Insonnia comportamentale, legata ad un alterato momento di andare a letto tardi, ovvero risvegli confusionali o sonnambulismo, paure all’addormentamento, OSA ovvero le apnee strutture del sonno -Età scolare: , paure all’addormentamento, RLS ovvero si dorme delle gambe senza riposo Adolescenza: social jet lag, cioè la differenza di tempo tra il punto medio del sonno nei giorni feriali e nei giorni liberi.; disturbi del ritmo circadiano, cioè alterazione del ciclo sonno-veglia. CASO CLINICO: Lea, 2 anni, vivace, capricciosa. Si oppone molto ai suoi genitori, rifiuta di andare a letto e si addormenta tardi. Una volta addormentata, si risveglia ed esige la presenza dei genitori. La mamma la lascia dormire al mattino, I ritmi sonno-veglia sono irregolari. Si consiglia ai genitori di mostrarsi più fermi, di svegliare la bambina progressivamente più presto al mattino (anche se non ha dormito la notte) poi di stabilire il risveglio al mattino alle 8 con lo scopo di rendere quando più stabili gli orari di addormentamento. Ciò che porta a contribuire questo disturbo è la PAURA ALL’ADDORMENTAMENTO: ovvero , con il fatto che con il tempo si sviluppa la parte cognitiva il bambino di 5 anni mano a mano che appunto lo sviluppa ha più probabilità di immaginarsi quindi ha più paura La presenza di una figura di riferimento all’addormentamento riduce il sintomo, ma può creare un circolo vizioso. ( io ho paura quindi voglio mamma vicini, se lei va via io ho paura ) Per cercare di non arrivare a questo E’ importante parlarne con il bambino durante il giorno e stabilire delle routine. Per cercare di eliminare queste paure di può utilizzare il Trattamento cognitivo-comportamentale con rinforzi positivi ( se nonostante tutto il bambino continua ad avere paura ) PARASONNIE (IPNOGRAMMA) Le parasonnie sono disturbi del sonno episodici caratterizzati da comportamenti anomali o eventi fisiologici indesiderati che avvengono durante specifici stadi del riposo o nei passaggi sonno-veglia. Le manifestazioni tipiche possono includere movimenti, sogni, emozioni o percezioni correlate al sonno. PARASONNIE DEL SONNO LENTO PROFONDO: Le parasonnie possono essere presenti anche nel sonno lento profondo ed In questi vi sono i Terrori notturni, risvegli confusionali, sonnambulismo. Sono presenti Nella prima parte della notte (prime 3 ore dell' addormentamento ). ( Risveglio parziale, incompleto in sonno profondo. Nel sonnambulismo si associa ad attivazione motrice, nei terrori notturni e risvegli confusionali con attivazione neurovegetativa.) Oltre a queste ci sono anche i TERRORI NOTTURNI: Prevalenza 1-3 % nel bambino di età inferiore ai 15 anni. Inizia con un inizio brutale: il bambino si siede sul letto, occhi aperti, piange, urla, sudato, tachicardico e respira con difficoltà. Produce parole incoerenti. L’episodio dura da alcuni secondi fino a 20 minuti. Mattina successiva quando il bambino si sveglia non si ricorda, quindi nel mentre lo fa dorme RISVEGLI CONFUSIONALI: Molto frequenti nei bambini inferiori ai 5 anni. Inizio più progressivo del terrore notturno. Il bambino si lamenta poi piange, può scendere dal letto. Sembra un capriccio, sembra sveglio, ma non è cosciente, respinge chi cerca di consolarlo. Durata da alcuni minuti ad un’ora. SONNAMBULISMO: Prevalenza: 10-15% tra 3 e 10 anni. Esordio con l’acquisizione del cammino. In particolare tra 6 e 12 anni. Comparsa ad 1-3 ore dall’addormentamento. Può ripetersi due volte nella stessa notte e consiste nel bambino che si alza, con gli occhi aperti, ma non sembra veda, il viso è inespressivo, la deambulazione è lenta. I sonnambuli possono realizzare delle azioni elaborate come scendere le scale, ma in maniera maldestra, possono farsi male. Oltre che nel sonno lento le parasonnie sono anche nel SONNO REM e sono gli INCUBI: Questa è più Frequente parasonnia del sonno REM e consiste in un Sogno in cui ci si rende conto di essere dentro ad un sogno quindi un sogno disturbante che causa il risveglio. Disturbo da incubi: episodi frequenti e ripetuti che rendono difficile il riaddormentamento. Età pediatrica 19% Età adulta 2-6% DIFFERENZE TRA TERRORI NOTTURNI ED INCUBI: Si Si Si Si ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE: I terrori notturni possono essere confusi con alluncinazioni ipnagogiche. Queste ultime compaiono all’addormentamento, in semi-sonno. Manifestazioni varie: impressione di cadere, impressioni somestesiche (avere il braccio troppo lungo), visive, uditive, tattili (impressione che ci sia un animale sul letto). 3-4 anni, possono essere peggiorate dall’ansia Le terapie che aiutano le PARASONNIE sono: Rassicurazioni. Riorganizzazione del ritmo sonno-veglia. Proteggere i bambini dagli incidenti. Evitare: la privazione di sonno, esercizio fisico troppo tardi la sera, alcol o caffeina la sera. Per aiutare questi bambini può essere utile la Presa in carico psicoterapica, ipnosi, rilassamento. Terapia farmacologica: benzodiazepine. ENURESI NOTTURNA: L'enuresi notturna è il disturbo che porta all'emissione incontrollata e involontaria di urina durante il sonno pur in assenza di lesioni dell'apparato urinario. Può colpire le persone adulte, ma riguarda in particolare i bambini con più di 5 anni di età perchè Prima dei 5 anni se i bambini fanno pipì a letto è normale , questo si verifica quando ci sono Più di un episodio al mese per tre mesi. Ciò che potrebbe aiutare chi si trova così possono essere le Rassicurazione e comprensione del problema. Restrizione dei liquidi, minzioni frequenti durante il giorno, evitare caffeina, rinforzo positivo.llarme (condizionamento operante), psicoterapia, terapia farmacologica (imipramina). DISTURBI MOTORI IN CORSO DI SONNO: Nel corso del sonno possono essere presenti anche dei disturbi motori che possono essere: -Movimenti ritmici del bambino 15% 3-10 anni: subito dopo l’essersi coricato, al sonno leggero o nei risvegli notturni. - Movimenti laterali di rotazione della testa (head rolling) o di sbilanciamento in avanti e indietro di testa o corpo (head banging - body rocking). Sindrome delle gambe senza riposo raro nel bambino (1-2 %), disturbo sensitivomotorio di sensazione fastidiosa, a volte dolorosa, agli arti inferiori per cui il bambino sente il bisogno di muoverli. All’addormentamento o durante la notte, disfunzione dopaminergica. IPERSONNIE: è la polarità opposta dell’insonnia Le ipersonnie (comprendono numerose affezioni sia funzionali che organiche, il cui comune denominatore) sono rappresentate dall'eccessiva sonnolenza diurna, gravemente disturbante e talora così grave da risultare incontrollabile. Tra queste ci sono: · Narcolessia: prevalenza 1/2000 negli adulti, comparsa nel 34% prima dei 15 anni, 16% prima dei 10 anni. · Malattia genetica a causa sconosciuta, probabilmente autoimmune (predisposizione antigeni HLA-DQB1). · Sonnolenza diurna anormale associata a degli addormentamenti rapidi improvvisi. · Accessi cataplettici, perdita improvvisa del tono muscolare (complete o parziali- apertura della bocca). Scatenati da risate, sforzo fisico o rabbia. · Allucinazioni all’addormentamento molto intense ed angoscianti. · Paralisi del sonno transitorie all’addormentamento (ipnagogiche) o al risveglio (ipnopompiche). · Narcolessia di tipo 1 forma con cataplessia e basso livello di ipocretina nel liquor. Narcolessi di tipo 2 senza cataplessia. DIAGNOSI: