NEURORADIOLOGIA- appunti per tecnici di radiologia, Dispense di Radiologia

Scarica NEURORADIOLOGIA- appunti per tecnici di radiologia e più Dispense in PDF di Radiologia solo su Docsity! NEURORADIOLOGIA 1 ANNO clinica. In genere noi guardiamo le nostre immagini per piani, il più dele volte in piani assiali ma possiamo anche ricostruirli in piani diversi come i piani obliqui. Possiamo fare anche delle ricostruzioni tridimensionali come l’angio tac, quindi acquisiamo dei volumi che noi possiamo valutare mediante ricostruzioni tridimensionali e quindi non solo immagini. Quando noi guardiamo un’immagine in tac parliamo di semeiotica e parliamo di densità e siccome noi possiamo misurare questa densità, abbiamo dato un nome all’unità di misura che si chiama UNITA’ HOUNSFIELD (H), definita con il valore di 0 per l’acqua. Nel cervello l’acqua è contenuta all’interno di un sistema ventricolare. Quindi se noi mettiamo una regione di interesse all’interno dei ventricoli la misurazione che noi otteniamo è quella di 0. E questo è un valore assoluto. Se questa visione determina una riduzione della densità di un tessuto diremo che la lesione è IPODENSA cioè ha una densità più bassa rispetto al tessuto di riferimento. Viceversa, se la densità è più alta si parlerà di IPERDENSITA’. Non molte sostante appaiono ipodense al tc, soprattutto negli studi di neuroradiologia. Nell’immagine a sinistra vediamo un paziente che ha una lesione bianca o iperdensa nella regione parietale destra del cervello, questa lesione è un’emorragia celebrale; quindi, il sangue appare iperdenso da vicino. Anche il calcio, che ha un elevato numero atomico, appare come iperdenso e lo vediamo ad esempio nella teca cranica o all’interno delle calcificazioni all’interno dei processi coracoidei. Se questo identifica facilmente il calcio e sangue, purtroppo tutto il resto della patologia non è così facile da identificare. Perché tutto quello che determina un aumento della quantità di acqua determinerà una ipodensità e questo è vero per molte patologie. In questo caso parliamo di una ischemia celebrare dall’immagine a destra. Quindi l’ipodensità, purtroppo non ci aiuta a definire quale patologia abbiamo di fronte. La densità può essere anche legata alla presenza di un’elevata cellularità come si osserva ad esempio nei tumori del cervello, ad esempio nei linfomi celebrali primitivi sulla sinistra o alcuni tumori molto aggressivi dell’età mediale come il medulloblastoma che appaiono iperdense, in questo caso non ci sono né sangue né calcio ma ci sono tante cellule molto stipate perché aumento la densità del tessuto. Nella tc come in risonanza magnetica si possono usare i mezzi di contrasto. Che è una sostanza che viene introdotta dall’esterno all’interno del nostro organismo per modificare quello che è il contrasto. Il contrasto in tac viene somministrata per via venosa. È composto da una soluzione che contiene iodio idrosolubile non ionico, che all’interno del cervello è in grado di modificare la densità dei tessuti non in condizioni normali ma quando esiste un danno nella barriera encefalica o una neo- vascolarizzazione patologica come nei tumori. Per seguire una tac è necessario seguire alcuni esami, come l’analisi della funzionalità renale, epatica e del protidogramma elettroforetico. Nello studio dell’encefalo è necessaria un’attesa di alcuni minuti (almeno 2/3) per consentire il potenziamento. Il tumore ha la capacità di andare a cambiare la sua densità quando noi andiamo a inserire il mezzo di contrasto. Questo è legato al fatto che a causa della presenza della barriera emato- encefalica, i mezzi di contrasto attualmente a disposizione non possono raggiungere il tessuto cerebrale. Ostacolo al passaggio lipofobiche nel cervello ma passaggio consentito solo a sostanza liposolubili (ossigeno, etanolo, ormoni steroidei) o tramite sistemi” carrier” (zucchero, amminoacidi). Quindi in presenza di una barriera emato- encefalica integra o assenza di neo-vascolarizzazione, il mezzo di contrasto passerà nelle arteriole dei capillari e delle venule senza estendersi nel tessuto. Là dove c’è un’alterazione della barriera encefalica o una neo-vascolarizzazione, il mezzo di contrasto si espande all’interno del tessuto. Il potenziamento per quanto riguarda il cervello è espressione di neo-vascolarizzazione o di un danno della barriera emato- encefalica. Un altro uso che possiamo fare in tac del mezzo di contrasto non è per studiare i tessuti ma per studiare i vasi. Se noi acquisiamo le nostre immagini nel momento in cui il contrasto va a riempire i vasi e le arterie otteniamo uno studio che valuta appunto le strutture vascolari. Questo studio si chiama ANGIOTAC. L’angiotac viene normalmente eseguite somministrando il mezzo di contrasto per via endovenosa tramite un iniettore ed eseguire la cosiddetta tecnica del “bolus tracking”. il tecnico di radiologia, quindi, mette la sua acquisizione nel punto in cui vuole partire il suo studio. Per esempio, uno studio dei vasi del collo, il tecnico si è messo a livello dell’arco aortico, ha dato il contrasto ed ha incominciato ad acquisire le immagini senza spostare il lettino. Ad un certo punto il contrasto andrà a riempire l’arco della aorta e la densità dell’arta cambia e quindi andrò ad eseguire le immagini salendo verso l’alto. Quindi acquisisce le nostre immagini volumetriche e le ricostruisce con un algoritmo tridimensionale. Un altro studio che si può fare con la tc che è abbastanza utilizzato nella pratica clinica dell’ischemia celebrale è ottenuta sempre con la somministrazione del mezzo di contrasto endovena, non tanto per studiare i vasi ma per studiare come questo mezzo di contrasto attraversa il tessuto celebrale. Questo è direttamente proporzionale ai parametri emodinamici come, ad esempio, la quantità di sangue che attraversa il tessuto che si chiama CBV e quindi ci dà una stima di come il tessuto celebrale viene diffuso dal sangue indirettamente in quanto perfuso dal mezzo di contrasto. Nell’angio tc in neuroradiologia la posizione della nostra acquisizione varia in funzione dello studio che dobbiamo fare per cui in rosso vediamo un arco dell’aorta in cui dobbiamo fare quello che abbiamo visto prima. Se noi volessimo fare uno studio delle vene del cervello ci mettiamo al livello delle basi cranio cercando di evitare le protesi ortodontiche che potrebbero creare degli artefatti che potrebbero alterare l’immagine di contrasto. Tutto questo sistema deve essere isolato dall’esterno perché si deve impedire che le radiofrequenze esterne possano interferire con le radiofrequenze che stiamo utilizzando. Perciò esiste una gabbia che si chiama gabbia di faraday che è fatta da rame che impedisce a queste radiofrequenze di entrare all’interno del magnete. Quindi nella genesi del segnale RM abbiamo 1. ORIENTAMENTO MAGNETICO I protoni si orientano nello spazio 2. ECCITAZIONE. Eccitiamo i nostri protoni con una radiofrequenza e andiamo a raccogliere il segnale. questo segnale avviene secondo due parametri che sono nel 3 punto. 3. RILASSAMENTO T1 E T2. Il tempo di rilassamento t1 è tipico di ogni sostanza. È il tempo necessario al recupero della magnetizzazione longitudinale. Essendo tempi diversi per ciascun organo, saranno diversi. Il t2 invece, al fatto che questi protoni, interagiscono tra di loro in maniera diversa a seconda dell’omogeneità del tessuto. Quindi ci sono dei tessuti che recuperano in maniera sincrona e altri che avvengono in maniera con una perdita di segnale. questa perdita, chiamata coerenza di fase viene determinata dal tempo di rilassamento trasversale o dal tempo di rilassamento t2. Quindi nel segnale che noi otteniamo, due le informazioni, quindi sia il tempo di rilassamento t uno che il tempo di rilassamento t due. Dipende da come noi moduliamo gli impulsi di radiofrequenza. se noi vogliamo ottenere delle immagini con un tempo di rilassamento t due o in t1. Se il liquor è nero si dice di ipointenso è una t1 Se il liquor è iper-intenso si dice che è una t2 Possiamo fare lo stesso gioco della tac anche con la risonanza magnetica, appare iper-intenso in t1 non tanti tessuti, appariranno bianchi o iper- intensi 3 sostanze che sono il grasso, il mezzo di contrasto, il sangue in fase subacuta che contiene una sostanza che si chiama metaemoglobina. In t2 invece appaiono iper-intensi moltissime patologie, tutte quelle in cui aumenta l’acqua e questo può essere vero in tante condizioni come, ad esempio, nella sclerosi multipla o nelle ischemie o nei tumori. Le sequenze di RM sono quindi delle serie di impulsi di radiofrequenza che sono modulati per ottenere un certo tipo di pesatura (T1 O T2) e sono formati da alcuni tempi di inter-impulso cioè dei tempi che passano tra una e l’altra e delle caratteristiche che determinano delle modulazioni della radiofrequenza che noi stiamo studiando. le sequenze, quindi, sono una serie di impulsi di radiofrequenza ripetuti più volte durante un determinato intervallo di tempo. Queste si basano su impulsi di radiofrequenza che controllano il contrasto dell'immagine, o su variazioni di gradienti che determinano la localizzazione spaziale delle immagini. Il gradiente nel campo magnetico è qualche cosa che ci serve per localizzare i nostri protoni dell’idrogeno e sono legati al fatto che se noi leghiamo all’interno di questi campi magnetici nelle tre diverse direzioni dello spazio, delle piccole disomogeneità’, la frequenza di precessione di rotazione degli spin sarà leggermente diversa, se noi sappiamo che la frequenza è diversa possiamo dire dove è quel protone rispetto ad un altro. I gradienti che vengono applicati autonomamente dalla macchina servono ad aiutare la macchina a localizzare il protone di idrogeno rispetto ad un altro che sta da un’altra parte. Questa è stata la vera invenzione della rm per l’immagine. Andiamo a vedere in dettaglio. La sequenza spin echo è una sequenza che si ottiene con l’invio di un primo impulso di RF a 90 gradi; quindi, deflette i nostri protoni dell’idrogeno sul piano ortogonale rispetto al campo magnetico statico. E, un secondo impulso a 180 gradi con una distanza tra i due impulsi temporali che si chiama TE. Il tempo invece che passa tra l’esposizione di 2 impulsi a 90 gradi si chiama TR. Modulando il TR e il TE si ottengono le informazioni del t1 e del t2. Quindi il tempo di ripetizione (TR) è l’intervallo di tempo tra l’inizio di una sequenza e l’inizio della successiva. Mentre il TE è l’intervallo di tempo tra l’invio dell’impulso a 90 gradi e la comparsa dell’eco. Con opportune variazioni dei parametri TR e TE è possibile ottenere sequenze Spin eco in T1 pesata ottenute con TR e TE brevi (in mezzo secondo) o a T2 pesata ottenute con TR (+ di 2 secondi) e TE lunghi. Questi creeranno dei contrasti nei tessuti, per cui a seconda dell’impulso di radiofrequenza che noi usiamo. Le sequenze spin eco sono alla base di tutto l’image in risonanza magnetica e permettono di ottenere un alto contrasto tissutale (fattore di vantaggio rispetto alle altre sequenze RM), ma risultano avere bassa suscettibilità magnetica e soprattutto tempi di acquisizione molto lunghi, che di conseguenza favoriscono artefatti legati a movimenti fisiologici del paziente (respiro ecc..) e tempi di permanenza del paziente nel magnete particolarmente lunghi. Le sequenze invece inversion recovery sono caratterizzate da un impulso preparatorio di inversione a 180 gradi che è seguito da una sequenza spin eco, quindi da 90-180. Questo impulso preparatorio, a seconda della distanza che passa da questo impulso e il successivo 90 che si chiama TI o tempo di inversione ci dà dei segnali che sono molto diversi e che abbatte il segnale di alcuni tessuti stazionari. Nelle sequenze inversion recovery il TE è comunque breve, mentre il TR è molto lungo rispetto alle sequenze spin eco T1- dipendenti. Ci sono poi delle sequenze che accelerano le sequenze spin eco che vengono chiamate fast spin eco (fse) e turbo spin eco (tse). La differenza p che non c’è un solo impulso a 180 gradi ma c’è un treno di questi impulsi che fanno da acceleratori di queste immagini. Poi abbiamo le sequenze EPI cioè eco planari cioè delle sequenze ultraveloci (circa 20 msec per ogni immagine), caratterizzata dall’acquisizione di un solo impulso nel tempo di un unico tr. La matrice viene acquisita con un unico TR (single shot eco planari) o con pochi TR ripetuti (multi-shot). È una tecnica definita anche “snap shot”, poiché un’intera immagine è generata dopo un singolo impulso di RF. Hanno però il grosso problema che possono essere soggetti a delle distorsioni legate a delle suscettibilità magnetica. L’elevata velocità di esecuzione delle sequenze EPI ha favorito moltissimo lo sviluppo di studi funzionali come la diffusione, la perfusione e l’attivazione corticale. Poi abbiamo la sequenza HASTE/PROPELLER che sono ottenute con l’invio singolo impulso a 90 ° con successivo treno di impulsi di radiofrequenza a 180 ° produzioni di 128 echi. In questo modo viene acquisita poco più di metà matrice, Mentre la restante parte necessaria per completare l'immagine è ottenuta mediante una ricostruzione half-fourier. È una sequenza che vinee studiata per lo studio di alcune infiammatorie croniche come ad esempio il colesteatomi dell’orecchio medio , che presentano infatti un segnale molto elevato in queste sequenze, a differenza del normale tessuto infiammatorio. IL MEZZO DI CONTRASTO IN RM: Abbiamo accennato ad acquisire un’immagine per via vascolare per via di risonanza magnetica, come per la tac abbiamo l’angio tac, qui parliamo in agio-rm, in risonanza si può acquisire con due tecniche: Un’altra sequenza importante è la sequenza per diffusione. La diffusione è la capacità di mobilità dell’acqua. Di base è una sequenza spin eco quindi impulso a 90 e poi a 180 e poi eco, a cavallo del 180º vengono a crearsi dei gradienti. Questi gradienti fanno in modo che i voxel siano sottoposti a delle lievissime differenze per cui alcuni accelereranno di più rispetto agli altri, poi diamo gli impulsi a 180 gradi, supponiamo che questi protoni dell’acqua si muovono, diamo un secondo gradiente che rifasa i protoni, alla fine troviamo un segnale dove si rappresenta che questi protoni non si sono mossi in tutto questo tempo. Questo segnale sarà più alto. Con bassa diffusione il segnale sarà più basso. Quindi nelle sequenze con diffusione là dove c’è una maggiore mobilità dell’acqua andremo a captare un segnale molto basso. Quindi immaginiamo che nel cervello c’è acqua libera quindi il segnale sarà ipointenso e quindi esprime solo la mobilità dell’acqua e questo è molto importante in alcune patologie come l’ischemia celebrale. Ove è presente un edema citotossico si rivela una ridotta diffusione delle molecole di acqua e quindi si osserva un incremento di segnale nelle relative sequenze ed una riduzione del segnale nella relativa mappa di ADC. Una evoluzione della diffusione sono le tecniche del tensore o diffusion tensor imaging-DTI. Il DTI permette di determinare il tensore di diffusione in ciascun voxel del campione in esame e le proprietà ad esse associate, visualizzate tramite la realizzazione di mappe parametriche. Ci dicono come e dove l’acqua si muove ponendo questi gradienti su più direzioni dello spazio ottenendo dei segnali diversi e otterremo un segnale diverso a seconda di come l’acqua si muove. Il segnale in questo caso è molto alto. Otteniamo delle immagini a colori e ogni colore identifica la mobilità dell’acqua e ci permettono di avere delle ricostruzioni chiamati trattografia, unendo tutti i pixel che hanno movimento dell’acqua simile dello stesso angolo che ci identificano alcuni fasci di sostanza bianca nel cervello con questa tecnica di tracking. Le ultime due tecniche di RM di cui parliamo, sono le tecniche funzionali. Bold è un acronimo che sta per blood oxigen level detection cioè è una tecnica che si basa sulla diversa concentrazione di ossigeno su una zona del cervello in cui si viene a sviluppare un’attività. Se io chiedo al paziente di aprire e chiudere una mano, mentre acquisisco una risonanza magnetica, una volta gli dico muoviti, l’altra volta gli dico fermo, nella corteccia motoria contro laterale alla mano che sta muovendo il cervello consumerà ossigeno in maniera diversa. La macchina è in grado di captare queste differenze di segnale che deriva dal diverso consumo di ossigeno ed esprimerlo come pixel che si attiva. Abbiamo anche il paradigma a blocchi in cui ci sono tasti di attivazioni e di riposo durante le acquisizioni delle immagini. Elabora questa differenza e ricostruisce la corteccia motoria in funzione dell’attivazione. Questo è molto importante perché possiamo rivendicare le zone motorie in cui è possibile trovare un tumore. Perché se il tumore (come nell’immagine sotto) si localizza nell’area motoria della mano, è importante dirlo al chirurgo. Questo in basso, per esempio, è un’attivazione corticale motoria che è quella che vediamo in giallo, sono tutte lamine che poi sono correzione che fa la macchina che poi andranno a rispecchiare quello che è l’homunculus motorio di pensifl che si può fare anche con la risonanza funzionale. Questo ci consente di identificare le aree motorie ma anche altre aree come, ad esempio, quella del linguaggio che può essere importante per vedere se l’emisfero in cui si trova il tumore è più o meno l’emisfero dominante. Cosa che è stata fatta all’immagine qui sotto. Ha un tumore celebrale. Le immagini sopra sono t2 flare ed è stata fatta un’attivazione corticale che fa vedere che questo soggetto ha un’attivazione bilaterale, per cui fortunatamente la porzione del tumore non ha portato nessun danno. Invece, qui c’è sempre un tumore in sede centrale di sinistra e vediamo come l’aria del linguaggio è molto vicina al tumore e quindi è molto rischioso l’intervento in questo tipo di patologia. L’ultimo esame di cui parliamo è la spettroscopia che è una tecnica che consente di identificare molecole diverse in funzione dello schermo chimico che viene creato dagli elettroni che sono all’interno di quella molecola. Creano quindi un piccolo spostamento della frequenza che viene detto Chemical shift. Questo, per esempio, è un paziente con una piccola lesione espansiva celebrale. Siamo nell’emisfero di sinistra immagine in T2 flaire a sinistra, a destra t1. In t1 troviamo anche il mezzo di contrasto e troviamo dei noduli che evidenziano il tumore: E gli abbiamo messo all’interno una spettroscopia multivoxel e vediamo che nel tumore il pixel più alto è la coelina. se ci allontaniamo dal tumore la coelina rimane sempre più alta quindi vuol dire che il tumore si estende molto di più di quello che noi vediamo. Anatomia dell’encefalo Partendo dall’esterno troviamo la teca cranica che è importante perché contiene calcio e questo mi dà la iper-densità dell’osso. Se io modulo la finestra con cui vado a vedere le immagini, la teca cranica la vedo più o meno bene. L’osso si vede in risonanza magnetica in maniera diversa, nel senso che non si vede la parte calcica, ma si vede la parte della spongiosa che contiene le cellule, per cui ad esempio se c’è un’infiltrazione o un edema dell’osso la risonanza è molto sensibile. Il modo migliore per studiare una frattura vertebrale è la rm proprio perché il segnale della spongiosa dell’osso è molto più precoce rispetto a quello che si può vedere in tac. Scendiamo più in basso e troviamo le meningi. Le meningi non sono latro che degli involucri che avvolgono il cervello e sono 3: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. Sono molto sottili quindi in condizioni normali non si vedono. Si vedono quando diventano patologici o di infiltrazione tumorali. Si possono vedere in queste condizioni anche gli spazi tra le meningi quando soprattutto negli ematomi epidurali e sottodurali che sono due tipologie di ematomi che si formano negli spazi delle meningi nel trauma cranico. Anche l’emorragia subaracnoidea, che stanno tra la pia madre e l’aracnoide, è legata alla rottura di aneurismi celebrali. Questa iper-densità, questo bianco che ricopre il tronco dell’encefalo (il mesencefalo in particolare) è una emorragia subaracnoidea. Foto: Adesso passiamo ai ventricoli. Abbiamo detto che nel cervello ci sono queste sub- unità. Le cavità ventricolari contengono liquor che apparirà con unità 0 in tac, ipointenso in t1 e iper-intenso in t2. Il ventricolo è costituito da latri due ventricoli laterali che hanno la forma di c invertita fatti da un corno frontale, una cella media, un corno occipitale e uno temporale. I 2 ventricoli si uniscono in un ventricolo mediano che si chiama terzo ventricolo, (i ventricoli laterali sono collegati con il III ventricolo attraverso il forame interventricolare di Monro, situato, da ambedue le parti, davanti al talamo) il quale comunica con un altro ventricolo che è il 4 che si chiama acquedotto di Silvio. Da qui il liquor fuoriesce e va negli spazi subaracnoidei. I ventricoli si possono vedere sui vari piani dell’image. La capacità media di ogni ventricolo è di 10 cm3 di liquor. In condizioni normali i ventricoli hanno forma normale e sono piccoli. Se i ventricoli si dilatano allora si parla di IDROCEFALO e cioè il soggetto produce liquor all’interno dei ventricoli ma non riesce a scaricarlo a causa di un tumore per esempio. Da qui il termini idro encefalo ovvero cervello pieno di acqua. Partendo dal basso il cervello è formato da: - Fossa cranica posteriore che si trova nella parte occipitale. In questa fossa cranica è contenuto il tronco dell’encefalo che dall’alto verso il basso troviamo il mesencefalo, il ponte e il bulbo. Il bulbo è la parte più bassa, ha una morfologia a quadrifoglio, dal bulbo emergono alcuni nervi cranici e passa anche il fascio piramidale. Questo fascio controlla la mobilità degli arti. Quindi quando noi muoviamo una mano l’impulso passa dalla corteccia motoria e attraverso il fascio piramidale arriva fino al midollo, e dal midollo partono i nervi. Nel bulbo avviene la decussazione del fascio piramidale cioè che la parte destra va a sinistra. Questo vuol dire che se io ho un ictus sul lato di destra, il mio disturbo motorio sarà controlaterale. L’incrocio del fascio piramidale avviene proprio al livello del bulbo. Il ponte è la struttura di mezzo che entra in contatto con il 4 ventricolo e dove emergono anche alcuni nervi come il 7 che è il nervo facciale, l’8 che è quello acustico, il nervo trigemino. La parte più alta invece è il mesencefalo che sembra TOPOLINO e le sue orecchie sembrano i peduncoli celebrali. L parte anteriore del mesencefalo sono appunto questi peduncoli, mentre la parte posteriore prende il nome di lamina quadrigemina (o tetto del mesencefalo) perché è come se avesse quattro gemme, che non sono altro che i 4 tubercoli. 2 superiori che sono fibre cortico-tettali e ottiche e 2 tubercoli inferiori che sono nuclei intercalati nella via acustica. Questa parte si trova posteriormente all’acquedotto di silvio. All’interno del tronco con la trattografia siamo in grado di riconoscere i tratti di sostanza bianca e possiamo trovare anche un’emorragia. La parte posteriore delle strutture della fascia cranica, quindi dietro al tronco dell’encefalo è formata dal cervelletto. Il cervelletto è la struttura dell’equilibrio. quando un paziente ha una lesione del cervelletto ha dei disturbi dell’andatura e quindi ha un’atassia cioè non cammina bene e continua a sbandare. Un altro nervo importante è il nervo ottico che porta la visione che dal cervello porta il segnale fino al lobo occipitale. Questa via che viene chiamata via ottica una via molto complessa in cui questo incrocio viene subito sopra la ghiandola sopra ipofisaria in una zona che si chiama chiasma dei nervi ottici. Abbiamo poi i nervi oculomotori che ci permettono di muovere gli occhi. Il nervo oculomotore è la coppia di nervi cranici con funzione motoria, destinata a controllare la maggior parte della muscolatura estrinseca e la muscolatura intrinseca degli occhi; il nervo oculomotore, infatti, è collegato all'elevatore della palpebra superiore, cioè il muscolo scheletrico striato designato all'elevazione delle palpebre superiore; al retto superiore, il retto mediale, il retto inferiore e l'obliquo inferiore, ossia 4 dei 6 muscoli scheletrici striati che governano movimento del bulbo oculare;e allo sfintere pupillare, cioè il muscolo liscio che permette la costrizione della pupilla (miosi); Il muscolo ciliare, ossia il muscolo liscio che regola l'accomodazione della vista nei confronti di oggetti posti a distanze differenti. Il nervo oculomotore emerge da un'area anteriore del tronco encefalico, situata a cavallo tra il mesencefalo e il ponte di Varolio, e conosciuta come giunzione ponto-mesencefalica; da qui, procede verso i muscoli sopraccitati, imboccando, per fuoriuscire dal cranio, la fessura orbitale superiore, un'apertura caratteristica dell'osso sfenoide. Il nervo trocleare è la coppia di nervi cranici con funzione motoria, incaricata di innervare (quindi controllare) uno dei 6 muscoli scheletrici striati coinvolti nel movimento del bulbo oculare: il cosiddetto muscolo obliquo superiore (N.B: in precedenza se ne sono indicati altri 4: il retto superiore, il retto mediale, il retto inferiore e l'obliquo inferiore).Il nervo trocleare origina dal tronco encefalico, per la precisione da un'area posteriore del mesencefalo; da qui, procede verso gli occhi, imboccando, per uscire dal cranio, la già citata fessura orbitale superiore. Un altro nervo importante è il trigemino che è il V. Il nervo trigemino è la coppia di nervi cranici con funzione mista (cioè sensitiva e motoria), che, a un certo punto del suo decorso, si separa in tre branche: La branca sensitiva nota come nervo oftalmico, il cui compito è inviare all'encefalo le informazioni sensitive provenienti da: la fronte e la parte anteriore del cuoio capelluto; i seni frontali e i seni etmoidali; le palpebre superiori e le congiuntive associate; le cornee; e la regione dorsale del naso. La branca sensitiva nota come nervo mascellare, il cui compito è inviare all'encefalo le informazioni sensitive provenienti da: le palpebre inferiori e le congiuntive associate; la dura madre encefalica (è la meninge più esterna dell'encefalo); le guance e i seni mascellari; la mucosa delle cavità nasali e le aree laterali del naso; il labbro superiore; l’arcata dentaria superiore (incisivi, canini e molari) e la gengiva associata; il palato duro e il palato molle. La branca mista conosciuta come nervo mandibolare, a cui spettano due mansioni: Inviare all'encefalo le informazioni sensitive provenienti dalla mucosa del pavimento della bocca, dalla mucosa delle guance, dall'orecchio esterno, dai 2/3 anteriori della lingua, dal labbro inferiore, dal mento, dall'arcata dentaria inferiore (incisivi, canini e molari) e dalla gengiva associata a quest'ultima, e innervare i muscoli della masticazione (m. pterigoideo mediale, m. pterigoideo laterale, m. massetere e m. temporale), il muscolo tensore del velo palatino, il muscolo tensore del timpano, il muscolo digastrico a livello del cosiddetto ventre anteriore e il muscolo miloioideo.Il nervo trigemino emerge dai lati del ponte di Varolio, nel tronco encefalico; da qui, procede verso il cosiddetto cavo di Meckel, lo attraversa e subito dopo si suddivide nelle tre branche sopraccitate. Provviste ognuna di diverse sotto branche, le 3 branche del nervo trigemino imboccano strade differenti per uscire dal cranio: il nervo oftalmico attraversa la fessura orbitale superiore dello sfenoide, il nervo mascellare transita per il foro rotondo dello sfenoide e, infine, il nervo mandibolare passa per il foro ovale dello sfenoide. Il nervo ipoglosso emerge da un'area anteriore del midollo allungato; da qui, per fuoriuscire dal cranio e dirigersi poi verso i muscoli sopraccitati, si avvia verso il canale ipoglosso – un'apertura dell'osso occipitale – e la attraversa. Poi abbiamo il telencefalo che ha due emisferi dentro alle quali sono contenuti alcuni parti di forme a sostanza grigia, che si chiamano nuclei o gangli della base. Sono strutture importanti per esempi in un ictus. Sono formati da un nucleo che viene chiamato lentiforme che a sua volta viene costituito dal putamen e dal pallido, dal caudato e dal talamo. In mezzo a questi nuclei grigi passa la sostanza bianca e in particolare nella zona che si chiama braccio posteriore della capsula interna, passa il fascio piramidale. Quindi anche se ho una piccola lesione localizzata ischemica a questo livello avrò magari un paziente emiplegico. Abbiamo visto che nella capsula interna passa il fascio piramidale che poi attraversa il tronco e si incrocia o discussa a livello della parte più bassa del tronco dell'encefalo. A livello del bulbo, la sostanza bianca, che costituisce la maggior parte degli emisferi cerebrali, si apre a ventaglio al di sopra della capsula interna, in una struttura che si chiama corona radiata perché sembra proprio una raggiera al di sopra della capsula interna. I due emisferi hanno delle commessure tra di loro, cioè comunicano tra di loro tramite una serie di commessure tre emisferi, e la più importante è il corpo calloso, il corpo calloso e questa ci che vi ho identificato con delle frecce. Questa Ci è quindi una grossa mistura di sostanza bianca che fa connettere i due emisferi tra di loro. Alcuni soggetti hanno una agenesia del corpo calloso. A volte è sorprendente come la agenesia del corpo calloso non dia poi delle grandi manifestazioni cliniche. Una pratica importante da sapere è il solco di Rolandi, perché è il solco che divide il lobo frontale davanti dal lobo parietale. Dietro perché è importante? Perché davanti al solco romantico o solco centrale c'è quella corteccia motoria. Quindi una lesione che coinvolga questa zona vi darà un deficit motorio importante mette dietro ci sono c'è la corteccia sensitiva quindi avrete un disturbo prevalentemente sensitivo. Questo perché poi la corteccia ha diverse funzioni. Tutte le zone della corteccia hanno più o meno una funzione, alcune più importanti e più evidenti rispetto ad altre. Alcune le abbiamo già viste parlando della risonanza funzionale. La corteccia motoria primaria è quella che si trova davanti al solco Rolando ed è quello che ci consente di fare i nostri movimenti degli arti superiori, degli arti inferiori, della bocca. Abbiamo già visto queste immagini fatte con la risonanza magnetica funzionale, ma abbiamo delle aree importanti che sono le aree del linguaggio che si trovano nell'emisfero cerebrale di sinistra. Nella maggior parte di noi che sapete, è l'emisfero dominante, per cui se ad esempio ho una piccola ischemia, questa è una sequenza di diffusione e questa è una piccola ischemia acuta che coinvolge l'area del linguaggio frontale. Il paziente avrà un disturbo importante, avrà una cosiddetta afasia, cioè non riuscirà ad esprimere dei concetti che è uno o delle parole vere e proprie, che è uno dei sintomi a volte dello stop ischemico. LE STRUTTURE VASCOLARI CHE IRRORANO IL CERVELLO Le arterie che portano il sangue al cervello sono quattro sono due arterie carotidi e due arterie vertebrali. Queste arterie originano dall'arco dell'aorta. Quando faccio un angio tac dei vasi portici, metto il mio bolo stretching sull'arco dell'aorta e comincio ad acquisire verso l'alto. In condizioni normali, nella maggior parte di noi questo è quello che osserviamo come anatomia dell'arco dell'aorta poi c’è il cuore. Quindi poi c’è l'arco ascendente e l’arco discendente. La prima arteria che troviamo è il tronco braccio cefalico di destra, da cui originerà la succlavia di destra che va a irrorare il braccio dalla succlavia originerà l'arteria vertebrale di destra e l'arteria carotide comune di destra. L'arteria carotide comune di sinistra origina direttamente dall'arco dell'aorta, mentre l'arteria succlavia di sinistra origina dopo la carotide interna di sinistra e darà origine alla succlavia di sinistra e all'arteria vertebrale di sinistra. Quindi diciamo che le quattro arterie che ci interessano le vertebrali di destra dalla succlavia l'arteria vertebrale di sinistra dalla succlavia di sinistra la carotide di destra dal tronco bracci cefalico e la carotide di sinistra da sola. Poi ci sono una serie di varianti anatomiche che però ci interessano meno. La anatomia dei vasi e portici lo possiamo fare con la risonanza magnetica, lo possiamo fare con la TAC. L'arteria basilare dà luogo a due arterie che sono le arterie cerebrali posteriori, che sono quelle che vanno a irrorare i lobi occipitale. Mente una serie di piccole arterie che originano dalle vertebrali o dalla basilare irrorano il tronco dell'encefalo e il cervelletto. La carotide invece è l'arteria che irrora la parte del telencefalo; quindi, la parte anteriore della fossa cranica anteriore e media è un'arteria grande che entra nella scatola cranica a livello del canale carotideo, passa all'interno delle rocche Petrosa e poi forma questa specie di curva che si chiama sifone carotideo. Da questo poi originano l'arteria cerebrale media e l'arteria cerebrale anteriore. Queste arterie tendono a formare, sulla base del cervello, una serie di anastomosi che si chiamano Poligono di Willis ed è una rete che consente, ad esempio, di compensare un'arteria se ne chiude un'altra. Questo poligono è fatto da una serie di segmenti di questa Teri che appunto consente di comunicare. Vedete come il poligono di Willis si può vedere molto bene con un angio RM fatta con la tecnica del tempo di volo con la tecnica TOF. L'arteria cerebrale media, l'arteria più importante che origina la carotide perché è quella che irrora praticamente la maggior parte dell'emisfero cerebrale e i nuclei della base. La maggior parte delle ischemie del cervello sono ischemia da chiusura dell'arteria cerebrale media. L'arteria cerebrale anteriore, invece, è un'arteria più piccola che irrora la parte interna dei lobi frontali ed è clinicamente meno importante perché statisticamente è molto meno coinvolta da patologie di tipo vascolare. bulbo. Se il legamento trasverso si rompe e il dente dell’epistrofeo comprime il bulbo, siamo a morte perché la compressione del bulbo bloccherà i centri respiratori e i centri cardiocircolatori. Ci sono una serie di rapporti anatomici che devono essere conservati, per cui il dente dell'epistrofeo deve essere al di sotto di una linea che tracciamo dal palato duro all’osso occipitale. Questa linea si chiama linea di McGregor o linea di Chamberlain. Sono più o meno simili e deve essere posteriore rispetto a una linea che è tangente a questo osso che si chiama equus sferoidale. Poi c’è un’altra linea chiamata di Facchin quindi dobbiamo ricordare la linea di Chamberlain palato duro occipitale e la linea di Wagner. Il dente deve essere sotto e anteriormente rispetto a queste due linee (la linea di Wagner e la linea di Chamberlain). Su una radiografia possiamo tracciare delle linee che ci fanno vedere se i metameri, cioè le varie vertebre, sono in asse anteriormente posteriormente. C’è la linea delle spinose. Lo spazio che sta tra queste due sono le dimensioni del canale vertebrale, che in linea di massima dovrebbe essere uguale alle dimensioni della vertebra. Sulla proiezione antero posteriore, invece, riconosciamo le vertebre, i peduncoli vertebrali, i processi uncinate che sono delle strutture ossee laterali nelle vertebre che impediscono la dislocazione dei dischi inter-somatici in senso laterale, perché qui passano le arterie vertebrali e per nessun motivo un'ernia del disco cervicale deve poter comprimere le arterie vertebrali. I forami di coniugazione sono quei forami da cui fuoriescono le radici. Le vediamo in una proiezione obliqua del rachide cervicale, le vediamo in una ricostruzione obliqua di una tac. Tridimensionale. Tutto questo è facilitato con la TAC che ci consente di vedere direttamente il canale vertebrale, i forami di coniugazione. Il soma vertebrale che in questo paziente ha un grosso sconfitta che vedete a restringere le dimensioni del forame di coniugazione e le faccette articolari. Con la TC possiamo fare le ricostruzioni che vogliamo ricostruzioni sagittale, ricostruzioni sagittale e oblique per lo studio dei forami di coniugazione. Molto importante è come studiare bene il canale vertebrale perché come vediamo è più o meno grande come la vertebra, la vertebra. La funzione è quella di proteggere l'arteria vertebrale che passa subito lateralmente, per cui non avremo mai una compressione dell'arteria vertebrale da ernia cervicale. Lo studio viene fatto in particolare con delle sequenze T2 perché le alterazioni legate a una patologia del midollo si studiano soprattutto bene nell'immagine. Immagini in TC. Le vertebre sono più grandi, più tozze, sempre ovviamente impilate con i nostri spazi inter-somatici. In questo soggetto normale ben conservati, proiezione latero laterale, proiezione antero posteriore. Tac sempre l'immagine della vertebra, il canale vertebrale sempre ben ampio, i forami di coniugazione nelle ricostruzioni sagittale laterale in cui vedete il forame di coniugazione e sappiamo che la radice passa nella parte alta del forame di coniugazione nella colonna dorsale. Nelle immagini di risonanza magnetica vediamo molto bene ovviamente, anche il midollo spinale midollo spinale che essendo una corda, passa nella parte anteriore di questa curva del rachide. Quindi lo spazio è su baracco. L'idea dietro il midollo sarà più grande posteriormente rispetto a quello anteriore. Immaginate una corda che prende la strada più breve nell'ambito di questa curvatura, per cui se acquisiamo le nostre immagini a un certo livello, la corda midollare sarà più anteriore, se la prendiamo più in basso sarà più centrale. Ma questo fa parte appunto del normale decorso del midollo spinale all'interno del canale vertebrale. Ogni tanto capita quando acquisiamo delle immagini e sagittale in T2 che ci siano dietro al midollo spinale specie nel segmento dorsale queste aree ipo intense queste aree nere. Che sono degli artefatti. Quando il liquor pulsa con molta velocità, questo può generare delle situazioni in cui il segnale non è più iper-intenso, ma è più disomogeneo. Non sono patologie, non sono vasi anomali, sono semplicemente artefatti da pulsazione. Deve essere differenziate da alcune condizioni ma formative. Vascolare come si osserva in alcune fistole durale. Andiamo alla parte lombare. Le vertebre lombari sono cinque. Abbiamo detto che il midollo finisce prima finisce tra di dodici dell’uno quindi del canale lombare abbiamo soltanto le radici che si chiamano radici della cauda o la cauda equina sono le radici all'interno del canale vertebrale nel segmento lobare. Normalmente quindi, il midollo finisce tra D12. Sotto troviamo semplicemente le radici. Se il midollo finisce molto più in basso, come in questo paziente, vuol dire che c'è una condizione mal formativa. Le radici, appunto, si chiamano radici della cauda, si localizzano nel canale vertebrale a formare un semicerchio, si localizzano. In condizioni normali i dischi inter-somatici sono molto idratati, ma già nella prima decade di vita, nelle prime due decadi di vita vanno incontro a dei fenomeni di tipo degenerative con formazione di fibre collagene. Però qui entriamo nella patologia che analizzeremo più in dettaglio quando parleremo delle patologie degenerative. 2 LEZIONE (MALFORMAZIONI VASCOLARI E I TUMORI CELEBRALI) Parliamo di due argomenti importanti: la patologia vascolare del cervello e i tumori celebrali. Le malformazioni vascolari cerebrali, come dice il titolo, sono delle alterazioni, delle strutture normali del circolo cerebrale. Nel nostro cervello abbiamo delle arterie, il sistema capillare e quello delle vene. Quando questa architettura normale viene a essere stravolta da una patologia appunto di tipo formativo, diciamo che il paziente ha una malformazione vascolare. Nell'ambito della classificazione che è molto articolata di queste malformazioni, c'è una grossa distinzione tra quelle che sono le malformazioni a basso flusso e quelle ad alto flusso: -Le malformazioni ad alto flusso sono quelle in cui appunto il flusso ematico all'interno della malformazione è molto alto e questo ovviamente comporta un maggior rischio che questa malformazione si rompa cosa che succede molto meno frequentemente nelle malformazioni a basso flusso, perché in realtà il grosso problema delle malformazioni vascolari è proprio la rottura cioè la rottura di una di una malformazione vascolare porta a un'emorragia cerebrale. E ovviamente per questo motivo molte malformazioni vascolari, non tutte in realtà devono essere trattate o da un punto di vista chirurgico o endovascolare, proprio per eliminare il rischio che questa malformazione possa sanguinare. Distinguiamo quindi come approccio metodologico questi due tipi: quello a basso flusso e quello ad alto flusso. COMINCIAMO DA QUELLI A BASSO FLUSSO. Quelle a basso flusso sono meno importanti dal punto di vista del rischio perché essendo caratterizzati da un flusso molto lento nel loro contesto, il rischio che possano sanguinare è più basso. Però statisticamente sono più frequenti delle altre, per cui quando facciamo studi di TAC e soprattutto di risonanza magnetica dell'encefalo, sicuramente vediamo queste entità che vediamo dalla foto. Le entità Sotto a questa immagine(riallacciandoci al discorso di sopra) troviamo una iper- intensità nelle immagini pesate in T2 vediamo anche il potenziamento post contrastografico e nello studio dove vedete una piccola struttura vascolare che drena questa malformazione verso la superficie del tronco. Quindi diciamo che non è obbligatorio, non è neanche fondamentale, ma se fate anche una sequenza di questo tipo può aiutare ancora di più per la caratterizzazione. Molto più frequente delle teleangectasie capillari del tronco quelle che vengono definite ANOMALIE DELLO SVILUPPO VENOSO O DI DVAs. Già il termine ci fa capire che non sono delle vere e proprie malformazioni, ma sono delle anomalie. Vuol dire che sono strutture vascolari normali ma che si localizzano in zone in cui normalmente non ci sono. Sono in effetti delle vene che invece di decorre sulla superficie del cervello (abbiamo visto nella lezione sull'anatomia che le vene sono tutte superficiali) decorrono all'interno del cervello e drenano il sangue di una parte del cervello. Quindi assolutamente non sono malformazioni, sono vene normali, però localizzate all'interno del cervello; quindi, anche queste non necessitano assolutamente di trattamento e neanche di controlli a distanza. Si vedono molto spesso facendo gli esami RM dell'encefalo dopo mezzo di contrasto come delle linee, delle specie di archi all'interno del cervello che possono essere localizzate in qualsiasi sede del cervello. Se acquisite un angio rm non vediamo nulla, se però l’angio RM viene acquisita dopo mezzo di contrasto non con la tecnica di contrasto ma con la tecnica TOF, ma dopo contrasto invece si vedono perché semplicemente si potenziano. Quindi si vede il potenziamento di queste anomalie. Queste anomalie partono da una rete di capillari che viene chiamata caput medusa, quindi la testa di una medusa, proprio perché ricordano appunto la testa di una medusa. Ecco qui vediamo abbastanza bene un esame Angio RM con mezzo di contrasto vediamo queste piccole vene che poi drenano in un'unica vena di drenaggio. Quindi questa è tipicamente una anomalia di drenaggio venoso che può essere studiata anche integrato anche dopo mezzo di contrasto l'esame con una sequenza angiografia con tecnica TOF. Sicuramente più importante dal punto di vista del rischio sono i CAVERNOMI che sono la terza entità relative alle malformazioni a basso flusso. Sono istologicamente dei sinusoidi dilatati con un singolo strato di endotelio di cellule che ricoprono le strutture vascolari senza l'interposizione di tessuto cerebrale normale, ma soltanto di connettivo. Quindi sostanzialmente sono delle strutture vascolari all'interno del cervello, ma non circondate da cervello. Sono in genere delle formazioni molto lobulate che hanno la forma di una specie di mora. E vediamo che da sole rappresentano fino al 10% di tutte le malformazioni comprese quelle ad alto flusso, quindi, sono una condizione questa volta patologica perché le altre due di prima non erano una patologia, queste sì perché possono sanguinare e queste entità da sole possono arrivare a rappresentare il 10% di tutte le malformazioni. Esistono delle forme sporadiche, cioè capita di vederle in un soggetto senza una familiarità oppure possono essere delle forme familiari. Questo è un grosso problema perché purtroppo sono delle malformazioni che vengono ereditate con elevata incidenza da un genitore e possono essere a loro volta trasmesse. Sono riconosciute delle mutazioni genetiche e quindi possono essere confermate le forme familiari andando a fare la genetica e identificando queste alterazioni i cromosomi che non ci interessano l’Importante è che ci ricordiamo che esistono queste forme familiari a trasmissione genetica delle forme familiari che fortunatamente sono molto più rari. Questi cavernomi, sono spesso multiple. A volte il paziente ha decine di cavernomi nel cervello e sono trasmesse con una trasmissione autosomica dominante, quindi l'incidenza di penetranza rispetto a un genitore è molto alta. Qui sotto all’immagine vediamo un soggetto che ha diversi cavernomi. Questi ultimi (Come abbiamo accennato nelle lezioni sulla tecnica) si vedono in quanto determinano all'interno del tessuto cerebrale dei micro-sanguinamenti che possono anche essere asintomatici. Quindi il paziente può anche arrivare da noi che non ha L'aspetto tipico in risonanza magnetica è quello di una mora, noi vediamo un grosso cavernoma molto più grosso rispetto agli altri che ha una parte centrale iper-intensa in t2 e una parte periferica e ipo intensa in t1 intorno quindi sicuramente una parte meta- ipoglitica a e una parte emosidierinica. In questi pazienti non esiste l'indicazione a eseguire uno studio angiografico perché, questi sono dei capillari, dei sinusoidi; quindi, sono malformazione a basso flusso e quindi l'angio RM con la TOF non vi fa vedere assolutamente nulla. Questo purtroppo non lo sanno a volte neanche i medici, che magari sanno che il paziente ha un cavernoma e gli chiedono di fare l'encefalo e l’Angio RM ma l’angio RM in effetti non serve a niente perché nell'angio rem questi cavernomi non si vedono. Nelle immagini ottenute dopo mezzo di contrasto si ricavano, ma hanno un potenziamento molto modesto. Questa è un'immagine prima sulla vostra sinistra e dopo mezzo di contrasto vedete che qui c'è un potenziamento piuttosto disomogeneo e non molto evidente in questa malformazione cavernomatosa a livello del talamo. Per cui, ad esempio, se vogliamo eseguire un follow up di un paziente con un cavernoma, magari in una forma familiare i cui i caveromi possano anche comparire nel tempo a distanza, è inutile sostanzialmente fare il mezzo di contrasto, perché il contrasto non aggiunge granché a quello che è la diagnosi di cavernoma. L'unica potenziale utilità è che a volte al cavernoma e quindi(sotto) vediamo uno sottocorticale parietale destro si possono associare quelle anomalie di drenaggio venoso e a volte il cavernoma si associa ad anomalie di drenaggio venoso allora vediamo che dopo contrasto si può vedere l'anomalia di drenaggio venoso. Questo non cambia nulla né in termini prognostici né in termini diagnostici. Questi rimangono comunque dei cavernomi. La sequenza gradiente eco è molto più sensibile per far vedere più cavernomi rispetto alla sequenza spin eco perciò li fa vedere meglio. Qui sotto vediamo che si intravede una piccola immagine ipo intensa che ci fa pensare alla presenza di emosiderina, ma se acquisiamo la sequenza ad eco di gradiente vediamo come l'immagine è molto più grande; quindi, è molto più semplice anche andare a identificare un singolo cavernoso quindi serve a vederne di più nelle forme familiari serve a vederli meglio nelle forme non familiari. Nell’immagine sotto, invece, vediamo un paziente che qua ha un piccolo cavernoma è molto semplice identificarlo nella sequenza di gradient eco è praticamente impossibile nella spin eco. Questo è uno dei motivi per cui, secondo il prof, la sequenza ed eco di gradiente dovrebbe essere acquisita sempre, anche nei soggetti asintomatici e anche nei soggetti giovani, perché noi non sappiamo se questo paziente può, ad esempio, avere un cavernoma. Se abbiamo delle macchine molto performante possiamo sostituire la sequenza gradient eco con una sequenza a suscettibilità magnetica. Abbiamo detto che si chiamano SWI (Susceptibility Weighted Imaging) che sono ancora più sensibili agli artefatti da suscettibilità magnete. Quindi si vanno a vedere questi cavernomi ancora meglio. Qui sotto vediamo una comparazione: sulla nostra sinistra un'immagine ad eco di gradiente sulla nostra destra un'immagine di suscettività magnetica. Vediamo come si vedono molti più piccoli i carcinomi in questa sequenza rispetto alla grande. Quindi se abbiamo una buona apparecchiatura che ha a disposizione questa sequenza è molto meglio della gradient eco. Quindi questa è il gruppo delle malformazioni cosiddette a basso flusso abbiamo detto meno rischiose perché meno frequentemente danno sanguinamenti le uniche che possono dare effettivamente sanguinamenti di queste tre che abbiamo visto sono i cavernomi che possono sanguinare anche se si tratta di sanguinamenti non gravissimi, ad esempio come quelli da rottura di aneurisma. Però il cavernoma può sanguinare. Le caratteristiche delle MAV, quindi delle malformazioni artero venose sono legate alla presenza di questo nidus, che è appunto il conglomerato di queste vene localizzate all'interno del cervello, che possono essere studiate in tanti modi. La TAC con la risonanza con la angiografia per cateterismo. Lo studio può essere poi integrato con immagini dinamiche che in genere vengono fatte con la geografia per cateterismo, ma si possono fare anche oggi come oggi, con la risonanza magnetica. Ne vedremo alcuni casi. Ricordiamoci tuttavia che quando dell'imaging diciamo non invasivo TAC o in risonanza, io ho il sospetto di una malformazione artero venosa, quel paziente dovrà comunque fare un esame grafico per cateterismo quindi puntura dell'arteria femorale e categorizzazione dell'arteria da cui origina la malformazione è che solo con quell'esame possiamo avere non tanto la conferma ma la conoscenza della emodinamica della malformazione e quindi capire esattamente il rischio che la malformazione si rompa. Questo è l'esempio tipico, un disegno molto classico ma anche molto chiaro di quella che è una malformazione. Vediamo delle arterie in rosso che portano il sangue in una zona del cervello dove c'è un groviglio di vasi che sono delle vene. Vediamo che il sangue va direttamente dall'arteria alla vena. La vena non è abituata a reggere questa pressione e si dilata, per cui si formano questi grossi boccioli venosi, queste grosse dilatazioni venose che poi a loro volta drenano in vene dilatate, che sono comunque delle vene patologiche. Quindi questa è più o meno la fisiopatologia di una malformazione artero venosa. Quello indicato con la freccia a forma di cerchio è il nidus della malformazione e queste sono le afferenze alla malformazione che possono essere multiple e originare anche da arterie diverse dalla cerebrale media, dalla cerebrale anteriore e dal cerebrale posteriore. Quindi quando noi le studiamo dobbiamo capire tutte le afferenze al nido e tutte le efferenti, cioè tutte le vene che portano via il sangue. Oltre a delle dilatazioni vascolari e venose ci possono essere anche delle dilatazioni arteriose come un aneurisma all'interno delle afferenze vascolari alla malformazione e che si formano perché queste arterie portano un flusso molto alto quindi si possono a loro volta sbiancare e a volte sono gli aneurismi cosiddetti da iper-afflusso che si possono rompere e dare luogo a questa emorragia cerebrale. Cosa vediamo nell'immagine convenzionale e in particolare all’imaging di risonanza magnetica? vediamo delle strutture di tipo vascolare quindi delle strutture con segnale di tipo vascolare, con le arterie che hanno un flusso molto alto possono dare un segnale nero ipo intenso. Ecco che nel cervello vedremo delle zone IPO intense che però sembrano dei vasi, quindi, non sono come quelle dei cavernomi ma sembrano proprio delle tortuosità vascolari questo, ad esempio, un'immagine coronale pesata in T2 e tutte queste strutture vascolari sono dilatate. È chiaro che in questi pazienti integriamo la valutazione con uno studio angio RM in prima battuta con lo studio TOF. L’immagine a destra dell’immagine di sotto è TOF e quindi si può vedere il nidus della mia malformazione e si intravede anche le arterie che portano il sangue. Questo è quello che non si vede, sono le vene, perché a quel punto le vene hanno un flusso più lento e nella tof non si vedono. Qui sotto vediamo un altro caso di una malformazione artero venosa che in tac può non vedersi, oppure si vedono delle zone con maggiore densità che sono appunto i vasi dilatati. A volte ci sono delle calcificazioni all'interno. Questo potrebbe essere anche simile a un cavernoma che abbiamo visto prima. In risonanza allo stesso paziente vediamo delle grosse aree ipo intense. Questa è una T2 flair che sembrano effettivamente dei vasi. Allora in questi pazienti facciamo la nostra sequenza TOF che ci fa vedere il nidus malformativo, ci fa vedere la afferenza al vaso ma non ci fa vedere le dilatazioni venose ed è il motivo per cui questi pazienti in genere li studiamo anche con delle acquisizioni RM con il contrasto e vi ho detto della RM col contrasto la facciamo prevalentemente per studiare le arterie del collo le carotidi tipicamente ma in alcune situazioni le facciamo anche per studiare le strutture vascolari del cervello. Una di queste situazioni è appunto il sospetto di MAV. Questo qui sotto è lo stesso paziente studiato con angio RM con il contrasto e vediamo che tutte queste strutture vascolari venose, queste vene molto dilatate che vanno a drenare nel seno longitudinale superiore nella sequenza TOF non le vediamo. Quindi diciamo che è un bravo tecnico sa che sì, la TOF va fatta, ci può dare delle indicazioni, ma per avere un'idea panoramica della componente arteriosa e venosa della malformazione dobbiamo acquisire anche una sequenza col contrasto che si fa con il bonus di mezzo di contrasto, il bonus tracking. Quando il contrasto arriva nelle arterie cominciamo la nostra acquisizione in modo da avere un buon riempimento di tipo vascolare . Nell’immagine in basso troviamo un paziente con una malformazione vascolare abbiamo già visto perché era quella bambina con quelle emorragie intra ventricolare. Vediamo che con la tof riusciamo a studiare abbastanza bene l’afferenza arteriosa, il nidus e in questo paziente riusciamo a vedere anche le differenze vascolari. Questo è lo stesso paziente studiato con un’angiografia, che però è l'unico esame che ci consente di vedere esattamente tutti i punti di afferenza arteriosa alla malformazione. Quindi possiamo fare del nostro meglio e dobbiamo fare del nostro meglio. Quindi facciamo una TOF, facciamo un angio rm con il contrasto, ma comunque quel paziente dovrà eseguire dopo questi esami in regime di ricovero, anche un’angiografia per cateterismo. Il rischio, però, della fistola è sempre lo stesso che si rompa. Un'arteria che butta il sangue in una vena la sfianca e lo sfiancamento ne può determinare la rottura. Abbiamo già visto questa immagine nella scorsa lezione. Questa è un'emorragia cerebrale in sede atipica. Ormai riconosciamo la sottocorticale in questo paziente facciamo subito al Pronto Soccorso un agio tac e vediamo subito che ci sono una serie di vasi molto dilatati. Sono delle vene. E queste vene sono dilatate perché un'arteria che viene dall'orbita comunica direttamente nella vena e la sfianca. ovviamente, lo sfiancamento alla lunga ha determinato la rottura di questa vena e l’emorragia. Il paziente poi ha fatto un'angiografia. Vediamo nell’immagine l’arteria che comunica direttamente con la vena. Quindi questa è una tipica fistola durale. Non c'è il nidus come vediamo. Queste fistole si possono formare in tutto il cervello ma, sono più frequenti o nella convessità del cervello, oppure dietro l'occhio, oppure nel seno trasverso; quindi, sono delle sedi un pochino più caratteristiche delle fistole durali. Ovviamente, quando facciamo per le nostre immagini, dobbiamo cercare di localizzarle precisamente. E anche di caratterizzarle, per capire se sono delle fistole che hanno un elevato o basso rischio di sanguinamento e che è sempre quella la nostra grande preoccupazione. La fistola determina comunque una dilatazione di vene. Quindi la cosa che dobbiamo cercare è sempre se ci sono delle vene troppo grandi rispetto alla sede in cui le stiamo studiando. Queste vene le possiamo vedere in tanti modi nelle immagini normali di una risonanza magnetica, oppure in angio rm tof on angio tc. L'aspetto, comunque, è quella di strutture vascolari molto dilatate. Siccome l'arteria comunica con la vena, ad esempio, con il caso dell’immagine sotto con il seno trasverso, è possibile che il segnale della arteria si traduca anche all'interno dell'avena. Normalmente, quando facciamo una sequenza angiografica tof, vediamo le arterie, non vediamo le vene, non vediamo le vene, perché il flusso delle vene non è veloce come quello dell'arteria. Ma se l'arteria comunica direttamente con la vena, è possibile che anche la vena si arterializzi, cioè abbia un flusso alto. Quindi se vediamo, ad esempio un seno trasverso che ha un segnale come un'arteria, questa è la carotide, il sospetto che ci possa essere una fistola durale. E questa immagine in basso, ad esempio, è una paziente anziana, che ha l'acufene pulsante. Ciò la pulsazione come se sentisse il battito cardiaco all'interno dell'orecchio. L’altro aspetto è la dilatazione di vene. Quindi se vediamo strutture vascolari dilatate sulla superficie, ad esempio, del cervelletto, dobbiamo pensare che ci possa essere una fistola durale e allora in questi impazienti quello che si fa è una angiografia. Quindi con un catetere si va direttamente nell'arteria che sospettiamo che porta il sangue, si inietta il contrasto, e si vede che dall'arteria c'è una comunicazione che opacizza direttamente la vena. In questo caso, il seno trasverso. Quindi si fa la conferma diagnostica di fistola durale. E con queste procedure si possono anche trattare, perché si iniettano all'interno di queste comunicazioni nelle sostanze delle colle che vanno a obliterare la comunicazione tra l'arteria e la vena, si chiama embolizzazione, ed è una procedura molto utilizzata per la chiusura di queste fistole che sono per alto. Una patologia abbastanza frequente. Molto più frequente rispetto alle mav che abbiamo visto prima. ALTRI ESEMPI: - Un paziente con una fistola durale. Queste sono vene dilatate legate appunto alla presenza di una fistola con il seno trasverso. - Questa è un'altra fistola e vediamo la dilatazione del vaso. Questo è un paziente che ha avuto un sanguinamento infatti riconosciamo la metaemoglobina iper intensa in t1 , vediamo infatti che adiacente al sangue e c'è questa grossa dilatazione vascolare. Quindi se questo è un paziente che stiamo studiando per cercare di capire perché ha avuto un sanguinamento e vediamo queste vene dilatate, il sospetto immediato è che sia appunto una fistola durale. in alcune situazioni se abbiamo delle macchine più performanti possiamo eseguire degli studi di angio rm così detti dinamici o 4d. Non ne abbiamo parlato nella lezione di tecnica, ma sono degli studi che si fanno col mezzo di contrasto iniettando il contrasto a bolo e non acquisendo una singola immagine quando il contrasto riempie la struttura vascolare, ma molte immagini veloce della durata di un paio di secondi l'una dietro l'altra per vedere proprio l'aspetto dinamico della vascolarizzazione. in caso di fistola, è chiaro che questo ci aiuta a capire il drenaggio di queste arterie direttamente in una vena. Queste sono delle immagini qualitativamente più brutte, ma hanno l'informazione dinamica. Ad esempio, ci fanno vedere che già dopo pochi secondi queste arterie vanno a opacizzare queste bene ed il seno trasverso di questo lato. Quindi sono delle tecniche che ci consentono di avere un'informazione di tipo emodinamico durante l'iniezione del mezzo di contrasto. Quindi ricordate di questa tecnica angio rm o 4 d. Quando noi dobbiamo studiare, ad esempio un sanguinamento intracerebrale, come in questo paziente che ha della metaemoglobina sottocorticali, quindi sicuramente ha un ematoma intraparenchimale, abbiamo fatto il contrasto e si vedono tutte queste vene dilatate intorno. Se ci viene chiesto come tecnici, di fare un angio rm, non la facciamo sul poligono o se la facciamo sul poligono lo dobbiamo estendere alla zona in cui c'è il sanguinamento. Purtroppo, capita frequentemente gli esami fatti male, fatti senza ragionare allora un tecnico deve essere capace, deve conoscere quello che sta studiando. E se farà ad esempio in un paziente con una emorragia cerebrale sottocorticale con delle vene dilatate a questo livello, non gli farà un angio rm del poligono ma farà un angio rm mirato più in alto o che comprenda anche la zona più alta del cervello. Se poi abbiamo la possibilità di uno studio dinamico, possiamo fare anche un angio rm dinamica e andare a vedere la confluenza di queste arterie all'interno delle vene e confermare la diagnosi di fistola durata. LE CLASSIFICAZIONI Le classificazioni sono basate sostanzialmente sulla grandezza della vena che accoglie il sangue. Se è una vena piccola il rischio è maggiore perché la vena piccola non è in grado di raccogliere la pressione alta. Se è una vera grande, il rischio è minore. Le due diverse classificazioni sono quelle di Borden e Cognard. Se il numero vicino a Borden è più alto, il massimo grado in Borden è il 3 mentre per Cognard il 4 è il massimo grado. Se il numero è più alto, vuol dire che il rischio di sanguinamento è più alto. Ci sono alcune fistole sono particolari. Se ad esempio, la fistola si realizza tra un'arteria e il seno cavernoso, che è il seno che sta dietro l'occhio che drena il sangue dell'occhio. La vena dell'occhio, che si chiama vena oftalmica, si dilata. Se noi facciamo una angio rm, ad esempio, una tof, vediamo questa vena molto dilatata confrontatela con l'altro lato, in un paziente che vediamo ha una chemosi congiuntivale ovvero che C'è un occhio che esce di fuori a volte questo occhio pulsa. E questo è un sintomo tipico di una fistola durale del seno cavernoso. Noi sappiamo, come tecnici, che dobbiamo fare una tof per vedere questa vena arterializzata, quindi con un flusso molto alto, e il paziente farà anche un'angiografia. E se abbiamo a disposizione una tecnica dinamica, possiamo fare una sequenza 4 D per andare a vedere l'opacizzazione del seno cavernoso durante la fase arteriosa, che è appunto un segno di arterializzazione di questa struttura vascolare. E qui sotto vediamo lo stesso paziente con la vena dilatata e nelle fasi dinamica, appunto all’arterializzazione di questa grossa vena oftalmica. Esistono anche delle fistole durali nel midollo. Fistole durali nel midollo che hanno lo stesso meccanismo. Quindi l'arteria comunica con la vena. Le vene si dilatano. Quindi quello che capita di vedere in questi pazienti sono intorno al midollo spinale, quindi all'interno del liquor queste strutture, queste specie di immagini vertiginose, che sono appunto delle vene dilatate. In questi pazienti c'è in genere anche una sofferenza del midollo, per cui il midollo è iper-intenso in t 2 che vediamo sottolineata con la stessa sull’immagine. Quindi la presenza di vene dilatate intorno al midollo e di sofferenza del midollo è in genere il segno di una fistola durale spinale, che è una patologia piuttosto rara, ma anche piuttosto importante, perché va riconosciuta che sono pazienti che se non riconosciamo e vanno in contro una sofferenza cronica del midollo, che poi non recuperano. Invece se riusciamo a identificare e a chiudere la fistola, esattamente come si fa nel cervello, possiamo portare a guarigione il paziente. Quindi queste sono le classi che dobbiamo conoscere, solo le classificazioni dei tumori WHO; quindi, sono nove tipologie ma è molto importante al di là del riconoscimento da quali cellule originano anche conoscere quanto è maligna una lesione questo ce lo esprime un altro concetto che va sotto il nome di grading. Per cui un tumore che ha un grading basso il primo grado al tumore in linea di massima Benigno il tumore che ha un grading molto alto ha un tumore maligno quindi i tumori maligni sono tumori che hanno un grading di terzo o 4º grado. il grading è un elemento di tipo anatomo patologico quindi una classificazione che otteniamo quando abbiamo un pezzo del tumore perché per caratterizzare un tumore come maligno ci devono essere delle atipie cellulari e queste le possiamo valutare soltanto con istologia con un elevato numero di mitosi, la proliferazione dei vasi e la necrosi. In realtà, come vedremo dopo la proliferazione dei vasi e la necrosi sono due elementi che possiamo vedere anche con l'imaging, perché la proliferazione vascolare vuol dire tanti vasi e vuol dire quindi spesso potenziamento della lesione. Quindi il potenziamento in linea di massima, anche se non sempre è espressione di malignità e la necrosi è la presenza di zone centrali nel tumore non vascolarizzato dove il tessuto appunto è necrotico. Quindi questi due elementi in effetti li possiamo vedere anche con un esame diagnostico per immagini, per cui molto spesso noi non possiamo fare un grading preciso con le immagini, ma andiamo molto vicini a quella che è la realtà. Un altro modo per classificare ma per semplificare la documentazione di queste lesioni è classificare quelle forme che sono istologicamente benigne e quelle che sono maligne. Tumori istologicamente benigni sono quelli che non nascono nel cervello, ma nascono da strutture intorno al cervello, come ad esempio le meningi, quindi i meningiomi, i tumori che originano dai nervi o neurinomi e tra i tumori intra cerebrali soltanto uno è un tumore benigno ed è l’astrocitoma di primo grado che si chiama astrocitoma pilocritico. Gli altri tumori, in particolare i gliomi, in genere sono tumori più o meno maligni, cioè sono tumori che per quanto operati tenderanno a recidivare e anche, magari con tempi molto lunghi, anche di anni possono determinare, anzi determineranno il più delle volte il decesso del paziente. La maggior parte dei tumori quindi istologicamente benigni, sono tumori, extra assiali. extra assiali vuol dire che nascono fuori dal cervello. I tumori invece intera- assiali generalmente sono dei tumori istologicamente maligni. Quindi quando un paziente dice che è stato operato per un tumore cerebrale vuol dire poco, perché se è stato operato per un meningioma o un neurinoma può essere un paziente completamente guarito. se è stato operato per melioma, purtroppo la recidiva è dietro l'angolo. Quello che dobbiamo fare è capire se c'è una lesione che sia responsabile di un sintomo e purtroppo i sintomi del tumore cerebrale sono molto variabili, a volte sono del tutto sintomatici. I sintomi più frequenti sono le crisi epilettiche, soprattutto non quelle nel bambino ma nell'adulto, che non sono mai un sintomo, un buon sintomo tra virgolette, oppure dei sintomi deficitari, quindi un disturbo di forza o di sensibilità, ma non improvviso come nello strock che abbiamo visto l'altra volta, ma più lento e ingravescente. Quindi cercare di capire se c'è qualche cosa che ha determinato il sintomo, capire se quello che vediamo è o non è un tumore, perché non è semplice in tutti i casi capire se quello che abbiamo di fronte è un tumore, cercare di fare un grading di quello che vediamo se pensiamo che sia un tumore maligno, un tumore benigno, un tumore intra assiale, o un tumore extra assiale. Poi definire quelli che sono i rapporti con le strutture vicino per facilitarne la rimozione. Quindi dare al neurochirurgo tutte le informazioni utili per cercare di fare una rimozione più estesa possibile del tumore rispettando le strutture anatomiche normali. Cosa abbiamo a disposizione? abbiamo tanti esami però sostanzialmente quando io ho un sospetto di un tumore cerebrale devo fare la risonanza. E la risonanza magnetica nel sospetto di un tumore cerebrale va fatta con il mezzo di contrasto; quindi, con il caso clinico e va eventualmente integrata con degli esami di secondo livello, un angio RM per alcune tipologie di tumori, la perfusione cerebrale in molti tumori, in alcuni casi anche la spettroscopia. Il ruolo dell'agiografia tradizionale, che è molto importante, come abbiamo visto nella lezione precedente, nelle MAV e nelle fistole, non ha poco senso nei tumori cerebrali, per cui non viene praticamente mai eseguito. A volte crescono nel nervo ottico nel chiasma dei nervi ottici qui sotto nell’immagine di sinistra vediamo un chiasma molto grande, a volte a livello sovra settoriale. Questa a destra è una grossa massa con delle componenti Cistiche, un potenziamento disomogeneo e questo è un aspetto abbastanza tipico anche la parte cistica di un astrocita pilocitico. Una patologia molto spesso pediatrica ma patologia benigna. Purtroppo, tutti gli altri tumori astrocitari, quindi dal secondo grado in su sono tumori in linea di massima maligni. Come si comportano la maggior parte degli astrociti? la maggior parte degli astrocitomi hanno un segnale piuttosto aspecifico nel senso che appaiono come molte altre patologie iper-intense in T2 e ipointensi in T1. Ma la cosa che li caratterizza di più, in linea di massima, è che queste lesioni, che qui sotto abbiamo un’immagine, (in questo caso è questa lesione frontale sinistra sul piano assiale sul piano sagittale), non si potenzia con un mezzo di contrasto quindi; tipicamente un’astrocitoma di secondo grado quando noi somministriamo il mezzo di contrasto e confrontiamo l'immagine prima e l'immagine dopo appare uguale. Questo a destra è l'aspetto in linea di massima ci sono delle eccezioni che dopo vedremo, tipico di un'atrocità di secondo grado. Un astrocitoma di secondo grado può avere una sopravvivenza superiore anche dieci anni. E per carità, è comunque un dramma, ma può essere gestita almeno portare a una sopravvivenza anche decisamente migliore rispetto ai tumori con grading più alto. Quando all'interno della lesione compaiono delle zone di potenziamento il tumore diventa di grading più alto. Il problema che anche negli astrocitomi di basso grado come in questo caso che non ha un significativo potenziamento post contrasto- grafico la storia naturale è quella di evolvere verso delle forme maligne. Questo è lo stesso paziente dopo qualche anno in cui vedete che il tumore è diventato molto più grande ed è molto più maligno lo capiamo anche dal potenziamento marcato e delle zone di necrosi. Questo è diventato un tumore di 4.º grado. Questo è il motivo per cui oggi come oggi gli astrocitomi di secondo grado vengono operati il più precocemente possibile proprio per evitare questa trasformazione maligna o rallentarla il più possibile. , se i pazienti che hanno una sopravvivenza anche più di 15 anni, casi rarissimi che seguo anche da più di vent'anni però diciamo che una chirurgia precoce di queste lesioni è oggi come oggi la più indicata proprio per evitare la trasformazione maligna che altrimenti fa parte della storia naturale di queste lesioni. Quando nell'ambito di una lesione qui sotto vediamo un esempio di una grossa lesione temporale sinistra questa un'immagine T2 Flair, compaiono nelle immagini dopo mezzo di contrasto delle zone di potenziamento, il potenziamento(non siamo nei confronti di un polo cistico), il potenziamento automaticamente peggiora la prognosi fa diventare questi meliomi come tumori di terzo grado che sono tumori meno maligni del blastoma ma hanno una sopravvivenza decisamente più bassa di quelli di secondo grado mediamente un melioma di terzo grado ha una sopravvivenza di tre/cinque anni. Quindi il potenziamento che nei mielociti era il segno di benignità negli eliomi è un segno di malignità di progressione di malignità. Nei tumori facciamo anche uno studio con la perfusione cerebrale. Abbiamo detto che la perfusione si ottiene iniettando a bolo il contrasto e abbinando queste immagini a delle sequenze T2 gradiente eco molto veloci e andiamo a vedere come il segnale cambia all'interno del tessuto quando il contrasto passa, Il segnale scende in virtù del passaggio del mezzo di contrasto. Questo determina una caduta del segnale che ho ribaltato, quindi un segnale che aumenta e poi diminuisce se io vado a calcolare la zona sotto questa curva, questo esprime la quantità di contrasto e quindi la quantità di sangue che è all'interno del tessuto. Ma questo abbiamo detto questo parametro corrisponde alla quantità di sangue che si chiama volume ematico cerebrale quindi io con questo studio posso capire quanto sangue è contenuto all'interno del tumore. Il parametro emo dinamico CBv è il più importante per capire se nell'ambito di tumori che non hanno potenziamento; quindi, quelli che teoricamente sono dei secondi gradi, ci sono delle forme delle zone di maggiore aggressività. VEDIAMO ALCUNI ESEMPI: Guardiamo un attimo questi due pazienti quello in alto T2 flair T1 post contrasto e quello in basso. T2 flair e T1 post contrasto sono di due lesioni tutto sommato simili come segnale. Sono due lesioni che nelle immagini post contrasto grafiche non Questi due tumori cerebrali abbiamo fatto la spettroscopia e abbiamo calcolato il rapporto tra la colina e il naa. Ovviamente tanto è più alta la coelina e tanto più grave sarà il greening del tumore. questo tumore ha una relazione di 8.4 quindi quello in basso è un tumore molto più maligno rispetto a quello sopra. Infatti, si trattava di un meduloblastoma. In quest’altra immagine vediamo posizionata all'interno del tumore, ai margini del tumore, all’interno del tumore la colina che è molto più alta rispetto al naa che nelle zone periferiche al tumore in cui però comunque è alterata e questo ci fa capire che il tumore cerebrale non è soltanto nella zona in cui c'è il potenziamento, ma si estende molto al di là di questa zona ed è il motivo per cui, anche se il chirurgo va e toglie tutto il tumore, cosa che molto spesso riesce a fare soprattutto nei tumori maligni , dà sempre luogo ad una recidiva. Questo è un altro caso in cui in questi pazienti, ad esempio, la spettroscopia può essere la zona in cui se si fa una biopsia, si preferisce andare a togliere il tessuto per fare la migliore caratterizzazione. in questa lesione, che è molto grande, c'è una zona in cui la coelina è decisamente più alta; quindi, se vogliamo andare a fare un prelievo bioptico fa è meglio farlo in questa zona che non in questa zona posteriore perché la maggiore gravità la maggiore malignità sarà appunto dove è più alta la coelina. ALTRI TIPI DI TUMORI. Altri tumori molto meno frequenti, sono i tumori che originano dai neuroni ed è il caso del medulloblastoma che abbiamo visto prima. Tumore purtroppo pediatrico molto maligno che dà luogo a metastasi anche lungo la colonna vertebrale a livello del midollo e motivo per cui, quando studiamo o abbiamo il sospetto di un medulloblastoma, il medico radiologo esperto sa che l'esame deve essere esteso anche alla colonna, per cui senza perdere tempo avendo fatto l'esame con il contrasto acquisiamo anche delle immagini T1 post contrasto grafiche su tutta la colonna per escludere che non ci siano delle metastasi a distanza. Il medulloblastoma è un tumore che ha la coelina estremamente alta; infatti, il picco rispetto all'indice rispetto al naa sarà dieci volte più alto e quindi è un tumore ad elevatissima malignità. Passiamo a tumori fortunatamente molto meno maligni tumori extra assiali. Partiamo dagli schwannomi o più comunemente detti neurinomi. Questi tumori originano dai nervi cranici, in particolare. Il neurinoma più frequente è il neurinoma dell'ottavo nervo cranico, che sappiamo essere il nervo acustico. Sappiamo che cresce nella cisterna dell'angolo cerebellare e si infila all'interno del meato acustico interno. Questa non è una risonanza, è una tac in un esame piuttosto vecchio prima e dopo mezzo di contrasto. Vediamo che in questo paziente il tumore potenzia. attenzione laddove ci ha detto che nei tumori intra assiali il potenziamento è un segno di malignità, la stessa cosa non ne parla per tumori extra assiali, cioè quelli che nascono fuori dal cervello perché questi tumori si potenziano normalmente. Quindi un neurinoma così come un meningioma, se somministriamo un mezzo di contrasto avrà un potenziamento. Ma questo non vuol dire che un tumore maligno. Questi sono tumori comunque benigni, quindi ricordiamoci questa distinzione. Questo sotto è il caso di prima della TAC. Vedete che dopo mezzo di contrasto il meningioma ha un potenziamento molto molto marcato. Ma soprattutto ricordatevi che questo è un tumore che sta fuori dal cervello. Questa è un'immagine T1 pre- contrasto e vediamo come il tumore si impianta sulla dura e la corteccia cerebrale sta al di fuori della lesione. Quindi è chiaro che se io asporto completamente questa lesione, il paziente può considerarsi il paziente guarito. Il segnale del meningioma è molto simile a quello del cervello sia in T1 che T2. Lo vediamo in questa immagine. Qui vedete l'edema associato a questo meningioma che vi ho detto è un reperto abbastanza frequente. Il segnale può essere anche molto variabile in funzione della composizione del meningioma e non ce ne importa nulla, ma comunque avrà un potenziamento in genere molto marcato intorno al midollo. Possono essere delle strutture vascolari, spesso sono delle vene che sono dislocate dal meningioma. Il meningioma ha un'altra caratteristica spesso cresce vicino alle grandi vene del cervello e le può infiltrare, per cui è possibile che il medico radiologo ci chieda di fare, oltre allo studio diciamo normale con il contrasto, anche uno studio vascolare delle vene, quindi un angio rm venosa che in genere si fa con il mezzo di contrasto per vedere se c'è una infiltrazione di queste vene che è un elemento prognostico sfavorevole perché il meningioma diventa molto più difficile da operare molto più rischioso. L'altro aspetto tipico è la coda durale, cioè il fatto che il meningioma, originando dalle meningi, si impianta sulla meninge. Questa sembra una bella bistecca fiorentina, ma non è proprio fatta alla brace, ma in effetti è un meningioma che è stato asportato, per cui vediamo che questa estensione sulle meningi e questa bianca, è un aspetto tipico del meningioma. Questa coda durale si vede a istologia ma si vede anche all’imaging, soprattutto nelle immagini post contrasto grafiche dove vediamo la meninge ispessita oltre la sede di impianto del meningioma. Questa coda durale è un elemento che ci aiuta a definire la natura meningiomatosa di queste lesioni. Questi tumori possono infiltrare le vene, quindi quando abbiamo un meningioma vicino ai grandi seni durali, spesso facciamo la nostra immagine angio rm delle vene per vedere se la vena è infiltrata In questo paziente, sotto, vediamo che il tumore è molto vicino al seno longitudinale superiore, ma l'angiogenesi è normale, quindi non è infiltrato. Questo altro paziente invece molto simile vedete anche qui è molto vicino alla vena ma qui c'è un gap c'è un salto di segnale perché il seno durale è infiltrato. Quindi nei meningiomi , se lo dovrebbe chiedere all'esame, qual è l'esame che facciamo in più oltre la risonanza del cervello? Facciamo una angio RM venosa per vedere se c'è un'infiltrazione per vedere se ci sono delle grandi vene durali come in questo caso: Quindi, le metastasi sono lesioni multiple e qui vediamo multipli noduli di potenziamento perché le metastasi hanno un potenziamento molto marcato, potenziamento che spesso è periferico, cioè al bersaglio con una piccola necrosi centrale. Non è il caso di queste metastasi che sono metastasi solide vediamo sotto sono 1,2,3,4,5,6,7,8 metastasi multiple perché purtroppo spesso e volentieri anche al momento della diagnosi, difficilmente il paziente ha un'unica metastasi. Anche Quando la lesione è singola, come in questo paziente sotto, bisogna guardare bene tutto il cervello, perché se guardiamo con attenzione magari esce fuori che c'è un'altra lesione. Questo cambia completamente perché già due lesioni fa pensare che il paziente possa avere delle metastasi cerebrali e se non c'è un primitivo andremo a cercare il tumore proprio lì. Le ultime diapositive vengomo dedicate a quello che in parte abbiamo già detto parlando nella prima lezione dell'imaging avanzato funzionale perché oggi come oggi prima di operare un tumore cerebrale quello che dobbiamo fare è studiare al meglio tutto quello che c'è intorno e che dobbiamo preservare per evitare che il paziente abbia un disturbo neurologico dopo l'intervento. La chirurgia moderna, sia che tratti il tumore maligno che benigno, ha come target primo quello di fare uscire il paziente senza un aggravamento dei suoi sintomi. Per cui , ad esempio facciamo molto spesso la risonanza funzionale. Se il tumore è in una zona molto vicino alla corteccia motoria primaria facciamo invece un imagin funzionale motoria, quindi il finger tapping e andiamo a definire i rapporti tra il tumore e l'area di attivazione corticale diciamo al neurochirurgo il tumore qua a queste caratteristiche penso che può essere un'astrocitoma di secondo grado ma stai attento perché la corteccia motoria primaria è attaccata alla lesione, quindi quando la operi devi stare molto attento a non andare a intaccare questa zona, altrimenti il paziente si sveglierà, magari con un problema motorio all'arto superiore. Questo sotto è un paziente con una lesione frontale, l'abbiamo già visto prima questa è la T2 Flair è una lesione che non ha potenziamento e qui è stato fatto la attivazione corticale motoria. Vediamo che è lontana dal tumore. C'è una piccola zona che si chiama area supplementare motoria che è vicino al tumore, ma è meno importante ai fini della chirurgia. Questo sotto è una paziente più critico perché ha un tumore in regione frontale sinistra. Qui in questa zona c'è, l'abbiamo detto parlando di anatomia, la aree di Broca che è l'area del linguaggio. Se io vado a lesionare l'area del linguaggio in durante l'intervento chirurgico il paziente non parla più. Magari se ha una sollecitoma di basso grado di uno di 40 anni uno che magari camperà altri 15 anni che non riesce a parlare è un grosso problema. Quindi è stato fatto uno studio funzionale che ha fatto vedere un'attivazione bilaterale in questo paziente quindi meno paura togliere questa lesione perché anche se vada a lesionare un'area di Broca c'è l'altra che è quello che è stato fatto vediamo che qui c'è il controllo postoperatorio la lesione è stata tolta l'area di Broca e di questo lato non si vede più ma si vede a quella controlaterale. Il paziente non ha sviluppato in effetti un deficit del linguaggio; quindi, il senso delle acquisizioni funzionali è esattamente questo. Quindi con queste tecniche che si chiamano bold, possiamo studiare le aree motorie e anche, anche se meno efficace in termini statistici le aree del linguaggio per evitare di andare a lesionare delle zone critiche. A questo possiamo aggiungere anche lo studio dei grandi fasci di sostanza bianca al di sotto della corteccia tramite la trattografia. Quindi possiamo creare queste specie di mappe in cui, con tutto il lavoro non solo andiamo a vedere se c'è una lesione, se quella lesione mi sembra un tumore che tipo di tumore penso che sia, quali sono i rapporti con le strutture vascolari ma anche dire ok è vicino alla corteccia, ha una corteccia funzionalmente importante sì o no? Quale corteccia è? Dove devi stare attento e infine andare a vedere se ci sono delle aree sotto corticale, quindi dei grossi fasci di sostanza bianca che passano vicino al tumore, come ad esempio il fascio cortico spinale che è quello che porta la mobilità agli arti inferiori e quindi digli questa occlusione non riceve abbastanza energia substrato glucosio e quindi va in necrosi. Quindi ha una sofferenza. Quindi sono 2 eventi, se vogliamo quasi l'opposto 1 rispetto all'altro. Parlando nella prima parte di ictus ischemico. Dobbiamo capire alla base che cosa c'è,perché un'arteria si chiude. La causa più frequente di una occlusione di un'arteria è un embolo trombotico, cioè un embolo di sangue che si forma o nelle camere cardiache ad esempio, i pazienti che soffrono di fibrillazione atriale hanno questo rischio molto elevato. Ma anche i pazienti che hanno, ad esempio, delle placche sulla carotide, placche ulcerate su cui si possono formare questi trombi. Questi trombi si staccano vanno nel circolo cerebrale e chiudono un arteria. Quindi la patogenesi più frequente di una ischemia cerebrale è una trombo embolia. È responsabile diciamo nei 3 quarti delle ischemie ed è quella che ci dobbiamo ricordare. Il sintomo di un ictus può essere molto variabile, nel senso che possono essere pazienti gravissimi che esordiscono, magari con una emiplegia, cioè non muovono metà corpo, oppure con un disturbo della parola, ma anche con sintomi molto lievi.Anche un disturbo visivo può essere alla base di un ictus. Dipende dalla zona di cervello che viene colpita dell'ischemia. E nonostante questa grossa variabilità, è molto importante riconoscere il sintomo dell'ictus.Perché, la capacità di curare bene questi pazienti dipende dalla velocità nel fare la diagnosi, per esempio molti pazienti, anziani, magari hanno un piccolo disturbo neurologico, che ne so, non muovono bene una mano, un braccio la sera ci vada a dormire su domani mi passerà. Niente di più Sbagliato: se quel disturbo è l'inizio di un ictus, il giorno dopo il sintomo sarà irreversibile, quindi non potrà essere curato.Quindi è molto importante saper riconoscere o comunque avere il dubbio che quello possa essere l'esordio di un'ischemia cerebrale e andare subito al pronto Soccorso. Gli americani che sono sempre molto pratici in queste cose parlano di Fast , che Vuol dire veloce, ma in questo caso è un acronimo che è un po' sintetizza, i sintomi più importanti. F sta per fascial Weakness, cioè la bocca che tira da una parte che può essere il sintomo di un ictus. A sta per Arm Weaakness quindi debolezza del braccio.Il braccio che il paziente non riesce a tenere. S sta per speech problem quindi difficoltà nel parlare o nel capire quello che ti viene detto e T sta per TIME TO ACT il portare il primo possibile questo paziente al pronto Soccorso chiamando il 118 noi, per loro il 911, in cui, come vedremo dopo la diagnostica per immagini ha un'importanza fondamentale. Per esempio possiamo Vedere se il paziente riesce a tenere il braccio sollevato.Questa manovra si chiama Manovra di Mingazzini, ideata scoperta da un italiano. Come funziona il cervello quando riceve il sangue? Il cervello ha dei meccanismi, per cui se la pressione sistemica del nostro organismo cambia tra valori pressori compresi, tra 45 milioni di mercurio.Quindi una pressione bassissima o 160, una versione molto alta. La quantità che arriva nel cervello di sangue rimane costante. Ed è quantificata, intorno a 50, 1000 litri per 100 grammi al minuto.Quindi non cambia nulla. Se la mia pressione sistemica cambia, il mio flusso rimarrà costante. Certo, se questa pressione cala troppo, il flusso cala troppo, perché magari si è chiusa un'arteria, incomincio ad avere dei problemi.Incomincio ad avere una ischemia celebrale. Le indagini neuro radiologiche, quelle che facciamo al Pronto Soccorso servono sostanzialmente a 3 scopi. Il primo è capire se quel paziente sta sviluppando una ischemia o un'emorragia.Questo è fondamentale perché sono 2 patologie, ovviamente completamente diverse per i motivi che abbiamo detto, ma che hanno anche una terapia che è completamente diversa. E questo non lo sappiamo al momento in cui arriva il paziente al Pronto Soccorso. Perché quel paziente che abbiamo visto prima potrebbe avere un'ischemia o un'emorragia.Il sintomo può essere simile. Oltre a questo, dobbiamo capire se quella patologia è in particolare se si tratta di una ischemia, la possiamo trattare. Esistono delle terapie. Dopo vedremo quali sono. Dobbiamo capire se quel paziente può essere trattato e poi ci dà un'idea della prognosi. Il paziente ha un emiparesi, ma andrà male? Può recuperare? A volte si può capire, dall'esordio dell'imaging, dagli esami che facciamo.