Procedure e cura per la nutrizione artificiale: sondini nasogastrici e PEG, Appunti di Infermieristica

Scarica Procedure e cura per la nutrizione artificiale: sondini nasogastrici e PEG e più Appunti in PDF di Infermieristica solo su Docsity! ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE (LEZ. 16/01) Alimentazione: Processo multifasico, che dipende dall'integrità delle funzioni preposte, quali l'introduzione del cibo nella cavità orale, la masticazione, la deglutizione, la digestione, il transito intestinale, l’assorbimento e il metabolismo dei nutrienti. Momento della nutrizione durante il quale si forniscono all’organismo i nutrienti di cui questo ha bisogno, ricercando, preparando e infine consumando il cibo. Nutrizione: somma delle interazioni tra un organismo e il cibo che consuma. Rappresenta il cibo assunto e il suo utilizzo da parte dell’organismo. Rappresenta i processi biologici attraverso i quali utilizziamo i nutrienti contenuti nel cibo assunto. I nutrienti sono sostanze organiche ed inorganiche presenti negli alimenti che producono energia e sono necessarie per il funzionamento dell’organismo. Possiedono 3 funzioni principali: 1- Forniscono energia per i processi di sintesi e movimento del corpo 2- Forniscono materiale strutturale per i tessuti corporei 3- Regolano l’omeostasi I principali nutrienti si possono suddividere in: 1. Macronutrienti (necessari all’organismo in grandi quantità, produrre l'energia necessaria al corpo per assolvere alle funzioni vitali):  CARBOIDRATI: composti da 3 elementi: Carbonio (C), Ossigeno (O), Idrogeno (H). Sono la fonte energetica principale in quanto vengono rapidamente metabolizzati in glucosio che viene usato come "carburante" per lo svolgersi di tutte le funzioni delle cellule e dei tessuti. Le maggiori fonti alimentari di carboidrati sono gli alimenti farinacei (pasta, pane ecc.), i tuberi amidacei (patate ecc.), i legumi, la frutta e lo zucchero  GRASSI O LIPIDI: sono un'importante fonte di energia e possono servire come riserva in quanto vengono utilizzati più lentamente che i glucidi. Sono inoltre fondamentali per il mantenimento delle membrane cellulari e per l'assorbimento di alcune vitamine (A, D, E, e K). I lipidi sono contenuti soprattutto nei condimenti grassi come burro, olio, strutto e lardo, ma anche nella carne, nel pesce e nella frutta secca (noci, mandorle ecc.).  PROTEINE: sono il principale materiale plastico che serve per la costruzione dei tessuti e degli organi. I muscoli, per esempio, sono principalmente costituiti da proteine. Le proteine inoltre hanno una funzione importante per il sistema immunitario e ormonale, e possono essere usate per produrre energia in carenza di glucidi. Le maggiori fonti alimentari di proteine sono la carne, animali acquatici come pesci, il latte e le uova, ma anche i legumi (soia, fagioli, piselli) ne sono molto ricchi. 2. Micronutrienti: vitamine e minerali, necessari in piccole quantità per metabolizzare i nutrienti che forniscono energia  VITAMINE: microelementi essenziali che possono essere introdotti solo con la dieta (Es. Vitamina A utile per le ossa e la vista si trova nel fegato animale e in minore misura nel latte, Vitamina C assicura il buono stato di ossa denti e vasi sanguigni, Vitamina K importante per la coagulazione del sangue si trova nelle piante a foglia verde e nella soia, Vitamina B12 importante per la sintesi dell’emoglobina e per la regolazione del ferro) 1 • SALI MINERALI: presenti in piccole quantità in tutti gli alimenti, in soluzione tendono a dissociarsi in ioni carichi negativamente (anioni) o positivamente (catoni). (Es. calcio, fosforo, potassio, sodio, cloro, magnesio) *fabbisogno energetico giornaliero  è la quantità minima di energia di cui necessita l'organismo umano ogni giorno per svolgere le attività biologiche e quelle legate alla vita di relazione, al lavoro professionale e all'attività sportiva. Esso corrisponde alla quantità di calorie (Kcal. La caloria è la quantità di energia che è in grado di sviluppare un grammo di alimento quando brucia nel nostro corpo. Genericamente però quando si parla di calorie ci si riferisce alle chilocalorie, abbreviate in Kcal, che corrispondono a 1000 cal.) necessarie per bilanciare il rapporto entrate/uscite del nostro organismo permettendo di mantenere costante il peso: l'eccesso e la carenza di calorie portano rispettivamente a situazioni di sovrappeso o di sottopeso. Il fabbisogno energetico si ottiene sommando il fabbisogno dell'individuo a riposo (metabolismo basale) a quello dell'individuo in attività. Il fabbisogno energetico è individuale in quanto dipende dalla massa corporea e dall'attività fisica e permette di mantenere il peso forma. Alterazione della nutrizione  Malnutrizione: carenza di principi nutritivi necessari o appropriati, essa incluse sia l’iponutrizione che l’ipernutrizione (obesità). 1. Iponutrizione: assunzione di nutrienti insufficienti a soddisfare il fabbisogno energetico quotidiano come risultato di un inadeguato apporto alimentare oppure di inadeguati digestione e/o assorbimento. Può essere causata da: impossibilità di acquistare e preparare gli alimenti, scarse conoscenze riguardo i nutrienti essenziali e le diete equilibrate, disagio durante e dopo i pasti, disfagia (difficoltà a deglutire), anoressia, nausea o emesi, condizioni cliniche risultati un’infiammazione o un’ostruzione del tratto gastrointestinale. Una nutrizione inadeguata è associata a: marcato calo ponderale, debolezza generalizzata, alterazioni delle capacità funzionali, ritardo nella guarigione delle ferite, maggiore suscettibilità alle infezioni, ridotta immunocompetenza, prolungato periodo di degenza. 2. Ipernutrizione: assunzione calorica eccessiva rispetto al fabbisogno energetico quotidiano, con il conseguente accumulo di energia sotto forma di aumento del tessuto adiposo. Assistenza ai pazienti che seguono diete speciali Durante il trattamento di forme patologiche, l’alimentazione assume un ruolo fondamentale. I regimi dietetici speciali per particolari patologie vengono prescritti dal medico. La dietista ha la responsabilità della composizione delle diete, l’infermiere ne applica la prescrizione. Le diete normali o diete normoenegetiche, vengono utilizzate per mantenere o raggiungere il massimo livello di nutrizione in pazienti che non hanno particolari esigenze legate a malattia o infortunio. Mentre le diete speciali sono alterate per soddisfare le esigenze del paziente: età, condizione e convinzioni personali. 2  pazienti in stato di coma  pazienti con vario tipo di demenza  pazienti anoressici -Difetti di masticazione e/o deglutizione:  alterazioni odonto-stomatologiche: impossibilità di masticare o deglutire i cibi, per danni ossei e/o muscolari  alterazioni neurologiche  difetti di digestione:  alterazioni gastroenterologiche: vomito o diarrea incoercibili; alterazioni dei processi di assorbimento  traumi addominali -Condizioni generali di malnutrizione o denutrizione (soprattutto in pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico)  cachessia  cicli di chemioterapia  interventi chirurgici (soprattutto se coinvolgono parti dell'apparato digerente) -Prevenzione di uno stato iper-catabolico:  pazienti con traumi o ustionati gravi  pazienti in terapia intensiva Prima di parlare della nutrizione enterale è necessario fare un piccolo accenno dell’anatomia dell’apparato digerente in quanto con questo tipo di nutrizione i nutrienti vengono somministrati direttamente attraverso la via digestiva Il sistema digerente è costituito da due gruppi di organi: 1. organi propri del tratto gastrointestinale (G.I.) che formano un tubo continuo e sono: • cavità orale • faringe • esofago • stomaco  situato nel quadrante superiore sinistro dell’addome. E’ una sacca muscolare a forma di J. È formato da 4 regioni anatomiche: cardias, fondo, corpo, piloro (parte terminale dello stomaco). L’orifizio pilorico costituisce lo sbocco dello stomaco nel duodeno (prima parte dell’intestino tenue). Immagazzina il cibo, secerne enzimi digestivi e spinge il cibo parzialmente digerito (chimo) nell’intestino tenue. • intestino tenue  formato da 3 parti: duodeno (a forma di C all’interno della quale si trova la testa del pancreas, è presente il dotto biliare comune che permette il passaggio delle secrezioni del pancreas e quelle biliari, il digiuno (tratto intermedio) e l’ileo che è il tratto inferiore. • intestino crasso  formato dal colon che si divide in 4 porzioni: ascendente, trasverso, discendente e sigmoide 5 • ano 2. organi annessi al tratto G.I. necessari per la trasformazione delle sostanze nutritive: • ghiandole salivari • fegato (produce la bile che emulsiona i grassi) • pancreas: ghiandola sia esocrina (produce succo pancreatico che contribuisce ai processi digestivi) che endocrina (rilascia ormoni: insulina e glucagone) 1. LA NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE Con la nutrizione entrale i nutrienti sono somministrati direttamente nella via digestiva, a livello dello stomaco, del duodeno o del digiuno, mediante l’impiego di apposite sonde inserite dal naso o dalla bocca o attraverso stomie. Viene prescritta al paziente quando: - Il tratto gastrointestinale superiore è danneggiato - È compromesso il trasporto di cibo all’intestino tenue - Il pz non è in grado di ingerire cibi Viene somministrata attraverso l’utilizzo di: - Sondini:  Nasogastrico: dal naso allo stomaco  Orogastrico; dalla bocca allo stomaco  Nasoenterico: dal naso all’intestino - Stomie:  gastrostomia  digiunostomia L’alimentazione enterale può essere somministrata in modo: • Intermittente: comporta la somministrazione di 300/500 ml di miscela enterale diverse volte dal giorno somministrata in circa 30 minuti. Viene introdotta a livello dello stomaco. L’alimentazione intermittente può essere somministrata anche in bolo con una siringa con la quale si somministra l’alimento nello stomaco. Se il pz tollera questo tipo di alimentazione può essere protratta per lungo periodo. • Continuo: generalmente somministrata per un periodo di 24 ore attraverso l’uso di una pompa infusionale che ne garantisce un flusso costante. E’ utilizzata quando viene somministrata nell’intestino tenue. L’alimentazione enterale può anche essere di tipo ciclico ossia somministrata in meno di 24 ore (12-16 h). Viene effettuata spesso di notte. Permette al pz di effettuare pasti regolari durante il giorno. 6 Parleremo ora dei sondini e delle stomie più utilizzati che sono i sondini nasogastrici e della PEG (gastrostomia). 1. il sondino nasogastrico I sondini naso gastrici vengono utilizzati per alimentare pazienti: • che presentano un adeguato svuotamento gastrico • che presentano una motilità intestinale • che hanno normali riflessi di tosse e vomito • che richiedono un’alimentazione enterale per breve durata Oltre che per l’alimentazione i sondini gastrici vengono utilizzati: • per rimuovere contenuto dallo stomaco per eseguire un esame di laboratorio • prevenire nausea, vomito e distensione gastrica dopo intervento chirurgico • effettuare un lavaggio gastrico in caso di avvelenamento o overdose da farmaci Il sondino nasogastrico viene inserito in una delle due narici, attraverso il nasofaringe, fino allo stomaco. In alcuni casi il sodino viene fatto passare attraverso la bocca e la faringe (se il pz è intubato, sedato o in coma è preferibile l’inserzione orale). Questa via risulta però essere più fastidiosa e può causare senso di soffocamento. Viene utilizzata spesso: • nei neonati che respirano obbligatoriamente con il naso • neonati prematuri che non hanno sviluppato il riflesso faringeo I sondini naso gastrici più utilizzati sono quelli a grosso calibro (diametro di 12 french). I più comuni sono: • il sondino di Levin (a singolo lume, in plastica o in gomma) • il sondino di Salem (doppio lume). Permette la conduzione di liquidi allo stomaco e anche l’aspirazione del contenuto gastrico. Posizionamento sondino nasogastrico 7 • Aspirazione delle secrezioni gastriche che hanno un colore tendente al verde erba, bianco sporco o marrone chiaro. Le secrezioni intestinali hanno un colore giallo oro o marrone verdastro • Misurazione pH delle secrezioni aspirate (i fluidi gastrici hanno un pH compreso tra 1 e 4 che può arrivare fino a 6 se il pz assume farmaci che controllano l’acidità gastrica, i fluidi intestinali presentano un pH maggiore o uguale a 6, le secrezioni respiratorie, in caso di scorretto posizionamento, hanno un pH alcalino uguale o maggiore a 7) • Auscultare epigastrio (quadrante superiore sinistro) mentre si iniettano dai 5 ai 20 ml di aria. L’aria iniettata nello stomaco produce un sibilio. • Confermare la lunghezza del tratto di sondino inserito con la marcatura di inserzione. Se le prove indicano un posizionamento di sondino nei polmoni rimuovere immediatamente il sondino (il pz in questo caso tossisce, vomita, diventa cianotico) • Fissare il sondino con un cerotto ipoallergenico al naso del pz • Collegare sondino a apparecchio di aspirazione o alimentazione come indicato oppure chiudere con un morsetto l’estremità del sondino • Riordinare il materiale • Registrare tipo di sondino inserito, data e ora dell’inserimento, tipo di verifica del corretto posizionamento, tolleranza del pz alla procedura • Elaborare piano di assistenza quotidiano per la cura del sondino naso gastrico Rimozione di un sondino naso gastrico Materiale occorrente: • traversa monouso • guanti • siringa 50 ml • contenitore rifiuti speciali Procedura Valutare la presenza di rumori intestinali, l’assenza di nausea e vomito quando il sondino è chiuso con il morsetto. 10 • Verificare identità del pz • Spiegare la procedura e come può collaborare • Garantire la privacy del pz • Posizionare il pz in posizione di Fowler alta • Posizionare telo monouso sul torace • Eseguire lavaggio sociale delle mani • Inserire i guanti • Scollegare il sondino all’apparato di aspirazione o alimentazione se presente • Staccare il cerotto con cui è fissato il sondino • Opzionale: instillare 50 ml di aria nel sondino (permette di liberare il sondino da qualsiasi contenuto alimentare o secrezione gastrica) • Chiedere al pz di fare un respiro profondo e di trattenere l’aria (evita aspirazione accidentale di contenuti gastrici) • Chiudere il sondino con la mano con il guanto • Ritirare il sondino delicatamente • Gettare il sondino nell’apposito contenitore dei rifiuti • Provvedere al comfort del pz (eseguire, se necessario, igiene cavo orale e nasale) • Controllare integrità mucosa nasale, assenza di nausea o vomito dopo la rimozione del sondino • Riordinare il materiale e registrare la procedura Possibili problemi legati a intubazione nasogastrica: • Disidratazione. Sintomi: secchezza della pelle e delle mucose, ridotta produzione urinaria, letargia, abbassamento della temperatura corporea. Valutazione: accurata raccolta dei dati relativa all’assunzione e alla eliminazione dei liquidi (bilancio idrico delle 24 ore) 11 • Complicanze polmonari associate all’intubazione. Cause: interferenza con il riflesso della tosse e difficoltà di tossire e liberare il faringe dalle secrezioni, spostamento del sng la cui estremità può scivolare al di sopra dello sfintere esofageo con rischio di aspirazione o respirazione di liquidi e cibo). L’accertamento prevede la regolare auscultazione dei suoni respiratori e valutazione dei parametri vitali. Incoraggiare l’assistito a tossire e respirare profondamente e con regolarità. • irritazione delle membrane e delle mucose La mucosa del cavo orale, le narici, l’esofago e la trachea sono sedi di possibili fenomeni irritativi e necrotici. Ispezionare le aree visibili per valutare lo stato di idratazione, eventuali segni di irritazione o necrosi nei punti di inserzione del sondino o al livello delle membrane mucose. Il tipo, la frequenza e la quantità dell’alimentazione enterale devono essere prescritti dal medico. Le miscele liquide sono disponibili in commercio o possono essere preparate in base alla prescrizione medica. Una formula standard fornisce 1 kcal per millilitro di soluzione. Complicanze della nutrizione enterale  Allega 2 tabelle slide 2. La gastrostomia La gastrostomia è una procedura chirurgica con la quale si crea un’apertura nello stomaco allo scopo di somministrare cibi e liquidi attraverso un sondino per l’alimentazione. In alcuni casi viene usata per prolungare il supporto nutrizionale per più di 4 settimane. Viene preferita all’alimentazione nasoenterica nelle persone comatose, per la minor frequenza di aspirazione e rigurgito. Esistono diversi tipi di gastrostomie: • Stomia secondo Stamm (temporanea e permanente) • Stomia secondo Janeway (permanente) • Gastrostomia percutanea endoscopica PEG (temporanea) LA PEG 12 • Controllare la pervietà della sonda prima dell'inizio dell'alimentazione; in caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc e/o aspirare con una siringa da 50 cc; • Qualora possibile mantenere il busto del paziente sollevato a 30° durante l’infusione. • In caso di vomito, interrompere l'alimentazione per alcune ore. Successivamente riprovare con una minore quantità e con infusione più lenta; in caso di diarrea, diminuire la concentrazione e la velocità di afflusso del liquido di nutrizione; se persiste, consultare il medico; • Lavare la sonda con acqua (30 cc) ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo. • Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida). • In caso di ostruzione, provare a forzare con una siringa di acqua tiepida da 5-10 cc,. Se ciò non è sufficiente si può utilizzare bicarbonato di sodio al 5% iniettandone 30-50 ml o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml di acqua calda. Se l’ostruzione non si risolve con questi accorgimenti bisogna rivolgersi al medico. • La rimozione accidentale della gastrostomia non è una complicanza grave; è sufficiente ricoprire la piccola ferita con una garza sterile e consultare immediatamente il medico in quanto, se la procedura è avviata precocemente, sarà possibile utilizzare il tramite gastro-cutaneo prima che si chiuda definitivamente con necessità di confezionare una nuova PEG. LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) è un metodo per fornire sostanze nutritive all’organismo per via endovenosa . • Cosa contiene: è una miscela complessa contenente proteine, carboidrati, grassi, elettroliti, vitamine, minerali e acqua sterile, in soluzione. • Obiettivi della NPT: migliorare lo stato nutrizionale, stabilire un bilancio azotato positivo, mantenere la massa muscolare, favorire l’aumento di peso e stimolare la guarigione delle ferite chirurgiche. L’importanza di mantenere un bilancio azotato positivo 15 Bilancio azotato negativo: si ha quando una persona assume una quantità di proteine e di alte sostanze nutritive NON SUFFICIENTE a soddisfare il fabbisogno energetico. L’organismo inizia ad utilizzare le proteine del tessuto muscolare e le converte in carboidrati per usarli come fonte energetica. Perdita di massa muscolare, perdita di peso e se la condizione non viene corretta, morte. QUANDO SI UTILIZZA LA NPT • Quando l’assistito ha un deficit del peso corporeo pari al 10% • Quando l’assisto non sia in grado di assumere alimenti o liquidi per bocca entro 7 giorni dall’intervento chirurgico e in situazione di ipercatabolismo (infezioni maggiori accompagnate da febbre) • La persona non si alimenta a sufficienza per mantenere uno stato anabolico (ustioni severe, malnutrizione, AIDS, sepsi, cancro) • La persona non è in grado di assumere sostanze nutritive né per bocca né mediante sng (ileo paralitico, morbo di Crohn con ostruzione, grave iperemesi) • La persona non ha interesse per il cibo o lo rifiuta • La condizione medica di base impedisce l’alimentazione per bocca o mediante sng (pancreatite acuta) ▪ La persona richiede un prolungato supporto nutrizionale pre e post-operatorio (chirurgia intestinale estesa) Soluzioni utilizzate per la nutrizione parenterale Nel corso delle 24 ore si somministrano in totale 2-3 litri di soluzione, utilizzando filtri particolari. • Procedura Prima di somministrare, la soluzione deve essere esaminata per limpidezza e assenza di precipitati. Si controlla che l’etichetta corrisponda alla prescrizione del medico, nonché la data di scadenza del preparato. Prima di somministrare esaminare la sacca per rilevare eventuale torbidità, separazione dei componenti, aspetto oleoso. Se uno di questi è presente la soluzione non può essere usata. 16 Iniziare la somministrazione di NPT con flusso lento; gradualmente, raggiungere la velocità di flusso desiderata. Valutare la tolleranza dell’assistito ai liquidi e al glucosio. Valutare, inoltre, sistematicamente: - peso - entrate ed uscite - glicemia - controllo di base e periodico dell’emocromo - magnesio, fosforo, pre-albumina, trigliceridi - bilancio azotato nelle urine delle 24 ore La formulazione della nutrizione deve essere calcolata attentamente ogni giorno per soddisfare appieno il fabbisogno nutrizionale del singolo assistito. Nella pratica clinica, la soluzione per NPT viene somministrata con diversi dispositivi vascolari: • Linee infusive centrali (Catetere venoso centrale ) • Linee infusive periferiche (Picc: catetere venoso centrale ad inserzione periferica) • Entrambe SOSPENSIONE NUTRIZIONE PARENTERALE La NPT deve essere sospesa gradualmente per consentire all’assistito un decremento dei livelli di glucosio. Terminata la somministrazione si infonde una soluzione glucosata per 1-2 ore per proteggere l’assistito da crisi di ipoglicemia. Sintomi di crisi ipoglicemica: • Debolezza • Sensazione di svenimento • Sudorazione • Tremori • Sensazione di freddo • Confusione 17