Ossigenoterapia teoria e pratica, Dispense di Infermieristica

Scarica Ossigenoterapia teoria e pratica e più Dispense in PDF di Infermieristica solo su Docsity! OSSIGENOTERAPIA Tutor 1 anno Infermieristica 1.CENNI DI FISIOLOGIA E ALTERAZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO L’apparato respiratorio è costituito da una serie di strutture che comprendono: -la gabbia toracica -la muscolatura respiratoria: diaframma, muscolatura inspiratoria ed espiratoria. -i visceri respiratori: vie aeree superiori (coane nasali, faringe, cavo orale e laringe), le vie aeree inferiori (trachea, bronchi e diramazioni, polmoni), parenchima polmonare, vasi polmonari, bronchiali e linfatici. -le strutture nervose centrali e periferiche che regolano la ventilazione e la perfusione in relazione alle diverse esigenze dell’organismo. La funzione respiratoria è utile all’organismo per l’approvvigionamento di Ossigeno (O2) e l’eliminazione di Anidride Carbonica (CO2) e contribuisce al mantenimento di un adeguato pH ematico (valori normali tra 7,35 e 7,45), avviene tramite il RESPIRO ovvero la capacità d‘immettere ed espellere aria dai polmoni. Per FREQUENZA RESPIRATORIA intendiamo il numero di atti respiratori che un individuo compie nell’ arco di tempo di un minuto. I VALORI NORMALI sono: -14-20 ATTI NELL’ADULTO -30-80 ATTI NEL NEONATO -20-40 ATTI NEL BAMBINO L’aria assunta dall’ambiente viene immessa nelle vie respiratorie attraverso le cavità nasali e durante lo sforzo muscolare anche attraverso la bocca. Ambedue le cavità sfociano nella faringe, l’aria prosegue il suo tragitto nella laringe, trachea, bronchi e bronchioli. Queste strutture hanno il compito di umidificare, riscaldare e purificare l’aria inspirata e di condurla ai polmoni. Dai bronchioli l’aria penetra attraverso il condotto alveolare, nell’ alveolo polmonare (fase ventilatoria). La parete dell’alveolo permette la diffusione dei gas dall’alveolo al sangue e viceversa (fase alveolo-capillare). Il sangue, attraverso l’emoglobina (Hb), trasporta i gas dal polmone alle cellule e viceversa (fase circolatoria e tissutale). Gli scambi gassosi, sia a livello polmonare, tra alveolo e sangue, che a livello capillare, tra sangue e cellula, dipendono dalla differenza della pressione parziale dei gas in cui avviene lo scambio. Normalmente la pressione parziale di Ossigeno (pO2) nel sangue arterioso è di 100 mmHg, e la pressione parziale di Anidride Carbonica (pCO2) è di 40 mmHg. Si definisce IPOSSIA la riduzione della pO2 al disotto dei 60 mmHg e IPERCAPNIA l’aumento della pCO2 oltre i 49 mmHg. Normalmente la pressione parziale di Ossigeno nel sangue venoso è di 40 mmHg, e la pressione parziale di Anidride Carbonica è di 45 mmHg. L’aria viene introdotta ed emessa alternativamente dai polmoni con movimenti detti rispettivamente INSPIRAZIONE ed ESPIRAZIONE, che costituiscono le due fasi dell’atto respiratorio: 1 • INSPIRAZIONE: è la prima fase ed è un processo attivo e consiste nel fatto che il muscolo diaframma si contrae e si abbassa e che i muscoli intercostali si contraggono, aumentando il diametro antero-posteriore della gabbia toracica. Questo determina un aumento della gabbia toracica che provoca una espansione anche del polmone, che la segue passivamente, grazie alla grande espansibilità di cui è dotato. L’aumento del volume polmonare determina una diminuzione della pressione negli alveoli polmonari (pressione negativa), e quindi si stabilisce un flusso tra l’ambiente esterno e lo spazio alveolare, ove la pressione è inferiore all’esterno. Quando la pressione intralveolare eguaglia quella esterna non vi è più flusso di gas e termina l’inspirazione. • ESPIRAZIONE: è la seconda fase ed è un processo passivo, inizia con la cessazione della contrazione dei muscoli inspiratori, le fibre polmonare non più stirate, ritornano alla lunghezza di riposo. L’alveolo nel ritornare al volume di riposo comprime l’aria in esso contenuta, ne aumenta la pressione (pressione positiva) e la espelle all’esterno. La normale attività respiratoria effettuata a bocca chiusa e attraverso il naso è detta EUPNEA. L’attività ritmica respiratoria è involontaria ed è regolata dal centro respiratorio, sito nel midollo allungato, suddiviso in centro inspiratorio ed espiratorio. I due centri si inibiscono reciprocamente quando lavorano. Il centro del respiro regola automaticamente la frequenza respiratoria e il volume corrente in modo da ottenere nel sangue arterioso una concentrazione ottimale di Ossigeno e di Anidride Carbonica. L’attività respiratoria è influenzata dalle pressioni parziali della CO2 e dall’O2 nel sangue arterioso. In particolare, un aumento della CO2 (ipercapnia), stimola dei recettori situati nell’arco dell’aorta e nelle biforcazioni delle carotidi. Questi recettori inviano impulsi nervosi al centro respiratorio facendo aumentare o diminuire la ventilazione polmonare (frequenza respiratoria e profondità del respiro). Nell’individuo sano e adulto, a ogni atto respiratorio si introducono circa 500 ml di aria (VOLUME CORRENTE). Il prodotto del volume corrente per la frequenza respiratoria determina la VENTILAZIONE POLMONARE che ammonta a circa 6-8 litri al minuto. 1.1 CARATTERISTICHE DEL RESPIRO Caratterizzano il respiro: -FREQUENZA RESPIRATORIA: La fisiologica frequenza respiratoria varia a seconda dello sviluppo dei muscoli deputati al respiro, dell’adipe addominale e toracico, dell’età, del sesso, della qualità e quantità dello sforzo fisico e dello stile di vita ma talvolta può essere interessata da condizioni cliniche del soggetto. Un respiro normale che alterna, senza apnee, inspirazione ed espirazione dalle 16 alle 20 volte al minuto viene definito eupnoico (Eupnea). La frequenza respiratoria può avere un’alterazione fisiologica come una diminuzione, senza apnee, detta Bradipnea (<16 atti/minuto) quando ad esempio il soggetto è estremamente rilassato, o svolge attività di sub o apnea; oppure un aumento definito Tachipnea >20 atti/minuto in caso di emozioni forti o grandi sforzi. Ma può anche avere una natura di tipo patologico dove manca il fisiologico susseguirsi degli atti respiratori e la loro frequenza, spesso dovuto a patologie di varia natura prevalentemente a carico del SNC (sistema nervoso centrale) che possono evolvere in respiri patologici. 2 Nell’aria ambiente l’Ossigeno è presente in una percentuale del 21% che in determinate circostanze non è sufficiente a venire incontro alle richieste fisiologiche o patologiche del paziente. Per questo motivo diviene importante aumentare, in questi casi, la percentuale dell’O2 inspirato e fornire una miscela gassosa di O2 in misura tale da correggere l’ipossiemia senza deprimere il centro della respirazione. La ventilazione polmonare normalmente è stimolata dall’instaurarsi dell’ipossia o dell’ipercapnia, quindi un’alta CO2 causa una stimolazione dell’attività respiratoria e la sua eliminazione. 2.1 Il flusso inspiratorio di O2 (FiO2) È un termine usato per indicare una particolare percentuale di O2 presente. Per esempio: l’aria che respiriamo è composta da 20.93% di O2, 78.08% di azoto e altre varietà di gas. Pertanto, l’O2 è soltanto una porzione dell’intera atmosfera e la sua percentuale nel contesto globale è del 21 %, FiO2=21%. Il flusso inspiratorio ottimale è quello è quello che:  induce innalzamento della PaO2 tra 65-80 mmHg e quindi determina aumento dei valori di saturazione al di sopra di 90%;  non induce pericolosi incrementi della PaCO2 (<10 mmHg dopo almeno due ore di somministrazione);  annulla le desaturazioni notturne e/o sotto sforzo. L’Ossigenoterapia è utilizzata sia in ambito ospedaliero, nel caso di patologie acute, sia in ambito extraospedaliero (al domicilio del paziente), nel caso di patologie croniche come la BPCO. Nel momento in cui la terapia viene effettuata al domicilio, si parla di Ossigenoterapia a lungo termine. 2.2 Disturbi e patologie acute indicate per l’O2 Terapia Tra i disturbi e le patologie per cui può essere necessaria l’Ossigenoterapia ricordiamo:  la polmonite grave: è l’infezione di uno o di entrambi i polmoni. Se è grave, causa l’infiammazione profonda degli alveoli, che quindi non riescono a scambiare una quantità sufficiente di Ossigeno con il sangue.  attacchi di asma gravi. L’asma è una patologia polmonare che infiamma e fa restringere i bronchi. La maggior parte dei pazienti che soffre di asma, compresi molti bambini, riesce a gestire i sintomi in tutta sicurezza, tuttavia, se gli attacchi d’asma sono gravi, il paziente può aver bisogno del ricovero in ospedale per l’Ossigenoterapia;  sindrome da distress respiratorio o displasia broncopolmonare nei bambini nati prematuri. I neonati prematuri possono soffrire di una o di entrambe queste gravi malattie 5 polmonari. Come parte della terapia, possono ricevere l’Ossigeno tramite un ventilatore o una mascherina nasale a pressione positiva continua, oppure tramite cannula nasale. 2.3 Disturbi e patologie croniche con indicazione all’Ossigenoterapia L’Ossigenoterapia può essere usata sul lungo periodo per curare alcuni disturbi e alcune patologie, ad esempio:  BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). La BPCO è una malattia progressiva in cui le lesioni agli alveoli impediscono il passaggio di una quantità sufficiente di Ossigeno nel sangue. L’aggettivo “progressiva” significa che la patologia tende a peggiorare con l’andare del tempo;  insufficienza cardiaca grave. In questo disturbo il cuore non è in grado di pompare una quantità sufficiente di sangue ricco di Ossigeno per soddisfare le necessità dell’organismo;  fibrosi cistica. La fibrosi cistica è una malattia ereditaria delle ghiandole esocrine, tra cui quelle che producono il muco e il sudore. Nei pazienti che soffrono di fibrosi cistica le vie respiratorie si riempiono di muco denso e appiccicoso, che facilita la proliferazione dei batteri, causando infezioni polmonari gravi e ricorrenti. Con il passare del tempo, le infezioni possono danneggiare gravemente i polmoni;  disturbi respiratori connessi al sonno che fanno abbassare il livello di Ossigeno, ad esempio l’apnea nel sonno. 2.4 Controindicazioni all’utilizzo dell’Ossigenoterapia L’Ossigenoterapia ha poche controindicazioni, che includono:  presenza di apnee ostruttive nel sonno  grave acidosi respiratoria  tabagismo In base alla situazione specifica, comunque, il medico può decidere di contravvenire a tali controindicazioni, ad esempio in presenza di distress grave o di arresto respiratorio. 2.4 Effetti collaterali dell’Ossigenoterapia L’Ossigenoterapia è un trattamento sicuro, con rischio di complicanze estremamente basso, se usata in modo corretto; in genere l’Ossigenoterapia causa complicanze quando la quantità di Ossigeno somministrata è troppo elevata, ciò può condurre a: 6  possibilità di incrementi pericolosi della PaCO2 nei pazienti ipercapnici (specialmente nel paziente con BPCO) che porta ad acidosi respiratoria e a turbe della coscienza fino al coma ipercapnico. In questo tipo di pazienti, che di solito hanno una SpO2 di 88-90%, una quantità più alta del normale di Ossigeno induce il cervello a credere di avere più Ossigeno del normale e quindi l’attività respiratoria si ricuce. Rallentando e diventando superficiale il respiro, la ventilazione non è più efficace da eliminare la CO2 che si accumula nel sangue causando, appunto, acidosi;  danni alla retina specie nel neonato (retinopatia del prematuro);  danni all’orecchio medio, come la rottura del timpano;  negli adulti può verificarsi una sindrome da sovradosaggio dà Ossigeno, chiamata anche sindrome di Lorrain-Smith: vi è una lesione polmonare causata da un’esposizione per lungo tempo ad un’alta pressione parziale di Ossigeno. Questo porta ad una vasocostrizione, che è un meccanismo di protezione contro il sovradosaggio. Successivamente la membrana alveolo capillare si gonfia, creando una barriera di diffusione per l’Ossigeno e conseguente ipossia. Si può arrivare fino ad una vera e propria ARDS (Adult Respiratory Dystress Syndrom) oppure alla fibrosi polmonare. Questi sono effetti avversi di pazienti che utilizzano l’Ossigeno per periodi molto prolungati e a dosi eccessive;  un altro effetto collaterale che viene causato dalla somministrazione di Ossigeno è la vasocostrizione cerebrale e coronarica. È facile quindi intuire che le persone colpite da infarto miocardico acuto o da ictus devono ricevere Ossigeno solo se è necessario, altrimenti la vasocostrizione arteriosa porta un peggioramento dell’ischemia. Questo significa che in questi pazienti l’Ossigeno va somministrato in due casi: se la SpO2 è inferiore a 94% oppure se il paziente è dispnoico (o ha sintomi di ipossia quali cianosi, ecc.). 3. DISPOSITIVI PER LA SOMMINISTRAZIONE DELL’OSSIGENO 3.1 Sistemi di erogazione I sistemi di erogazione per l’Ossigeno possono essere a bombola, in camere iperbariche e centralizzati. Le bombole (Fig.1) vengono utilizzate, principalmente, per l’Ossigenoterapia 7 Fig.3 Sistema di erogazione Ossigeno centralizzato 3.2 Dispositivi I principali disposizioni per l’erogazione dell’Ossigeno sono:  Cannule nasali.  Maschera facciale semplice.  Maschera con reservoir.  Maschera Venturi. Tab.1 Dispositivi per l’erogazione dell’Ossigeno L’impiego di tali dispositivi prevede la presenza di attività respiratoria spontanea del paziente. Possono essere suddivisi in sistemi a basso e alto flusso. 10 3.2.1 Sistemi di O2 a basso flusso Cannula nasale, maschera facciale semplice e maschera con reservoir fanno parte dei sistemi di erogazione a basso flusso, cioè quello in cui il flusso è inadeguato alle richieste inspiratorie del paziente, per cui una porzione del gas inspirato è composta di aria ambiente: la risultante FIO2 è un bilanciamento fra i gas ottenuti tra queste due sorgenti. Un sistema di questo tipo è efficace soltanto per pazienti con vie aeree superiori intatte, modello di respirazione stabile e frequenza respiratorie stabile. CANNULA NASALE La cannula nasale, meglio nota con il nome di occhialini, è un dispositivo che consiste in un tubo flessibile che termina con due cannucce per le narici in cui viene erogato Ossigeno. La premessa è quindi che il paziente respiri con il naso. Questo dispositivo eroga bassi flussi: da 0,5 a 4-5 l/min. Grazie alla cannula nasale il paziente può parlare, mangiare o bere ed ha di solito un buon confort. L’aumento di flusso di 1 litro di Ossigeno al minuto tramite cannule nasali corrisponde in linea di massima a respirare aria con una concentrazione di Ossigeno del 24%; l’aggiunta di 2 litri di Ossigeno a una concentrazione del 28%, e così via, aggiungendo il 4% per ogni litro di Ossigeno in più alla concentrazione dell’aria ambiente (21%). Fig.4 Cannula nasale MASCHERA SEMPLICE È la comune maschera per Ossigeno in plastica trasparente ormai in disuso. La maschera semplice crea una riserva attraverso cui l’O2 è introdotto e l’aria ambiente è mescolata per mezzo di aperture laterali dalle quali proviene l’atmosfera inspirata. I vantaggi sono costituiti dal fatto che con essa possono essere erogate più elevate concentrazioni di Ossigeno, mentre per un corretto funzionamento si impone una perfetta aderenza al viso del paziente. È in grado di somministrare una FiO2 dal 35 al 55% tenendo un flusso tra i 6 e i 10 L/min. Anche per la maschera facciale il raggiungimento della FiO2 desiderata dipende dalla frequenza e dal tipo di respirazione. Le maschere sono dotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e per garantire l’influsso di aria 11 ambiente. Con questo metodo è sempre necessario umidificare l’aria inspirata. Sotto i 5 litri ci possono essere fenomeni di rebreathing e aumento della CO2 inspirata. Per questi motivi non è adatta nel sospetto BPCO o nei pazienti a rischio ipercapnico. I limiti della maschera sono:  attutisce la voce ed è di ostacolo nell’alimentazione,  scarso adattamento,  si dimostra ingombrante durante il sonno,  è mal tollerata dai pazienti che preferiscono la cannula nasale. Fig.5 Maschere semplici 12 domanda inspiratoria del paziente dal momento che il flusso inspiratorio di Ossigeno rimarrà costante. Sulla maschera ogni colore corrisponde ad una percentuale di Ossigeno erogabile (sulla base dei litri al minuto forniti indicati dalla casa). È dotata di una porzione costituita da un tubo di grosso calibro e presenta degli adattatori (chiamati anche augelli o valvole, Fig.9) con codice cromatico, dove ognuno corrisponde ad una precisa concentrazione di ossigeno e ad una determinata velocità di flusso. Ad un esempio: BLU= 24% a 2 litri/minuto BIANCO= 28% a 4 litri/minuto ARANCIONE= 31% a 6 litri/minuto GIALLO = 35% a 8 litri/minuto ROSSO = 40% a 8 litri/minuto ROSA = 50% a 12 litri/minuto VERDE = 60% a 15 litri/minuto Questa maschera è indicata in pazienti in cui è importante conoscere la FiO2 (frazione inspirata di Ossigeno) da erogare, come i portatori di BPCO ma non è indicata in emergenza in quanto non permette di avere concentrazioni elevate di O2. Fig.9 Adattatori CANNULA NASALE AD ALTI FLUSSI (HFNC, High-Flow Nasal Cannula) La terapia ad alti flussi in questo caso è una forma di Ossigenoterapia applicata tramite una speciale cannula binasale, chiamata cannula nasale ad alti flussi (HFNC, High-Flow Nasal Cannula), e un circuito inspiratorio riscaldato. Si usa per erogare una miscela riscaldata e umidificata di aria e Ossigeno a velocità di flusso elevata a pazienti con respirazione autonoma. Solitamente la velocità del flusso è impostata tra 30 L/min e 50 L/min. Tale flusso elevato è in grado di offrire concentrazioni inspiratorie di Ossigeno più costanti rispetto alla terapia con O2 convenzionale e può anche generare un certo grado di pressione positiva di fine espirazione. La HFNC è anche associata alla rimozione della CO2 espirata dalle vie aeree tramite gas arricchito di Ossigeno, dopo riduzione dello spazio morto inspiratorio. La terapia ad alti flussi è efficace nel trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica di grado da lieve a moderato. Come strategia preventiva 15 contro l'insufficienza respiratoria post-estubazione, la cannula ad alti flussi si è dimostrata efficace e costantemente meglio tollerata della terapia NIV (Ventilazione Non Invasiva). Fig.10 Cannula nasale ad alto flusso 4. OSSIGENO TERAPIA: INTERVENTI INFERMIERISTICI L’ossigeno come gli altri farmaci necessita di prescrizione medica, ma secondo una circolare del Ministero della Salute del 2012 è consentito a personale infermieristico, anche in assenza di un parere medico, somministrare ossigeno in situazione di emergenza, senza incorrere nell’esercizio abusivo della professione medica. Compito dell’infermiere durante l’Ossigeno terapia è controllare regolarmente la reazione della persona assistita per valutare la necessità di continuare o modificare la terapia attraverso l’osservazione e la valutazione di segni e sintomi. Quest’ultima comprende la valutazione di: -colorito della cute e delle mucose; -presenza di eventuale cianosi; -tipo di respiro, profondità, frequenza; -movimenti del torace durante inspirazione ed espirazione; -rumori polmonari; -presenza di segni clinici di ipossiemia (tachicardia, tachipnea, stanchezza, dispnea, cianosi e confusione); 16 -presenza di segni clinici di ipercapnia (stanchezza, ipertensione, emicrania, letargia, tremori). BIBLIOGRAFIA  Albino Petraglia. L'insufficienza respiratoria: basi razionali dell'ossigeno-terapia e della ventilazione meccanica.2015. Mattioli Editore  Dott. Davide Contestabile. OSSIGENOTERAPIA: ASSISTENZA INFERMIERISTICA. Corso di Laurea in Infermieristica. Università degli Studi di Milano-Bicocca. Sezione di Corso ASST Valtellina Alto Lario.2016  http://www.fofi.it/ordinepv/doc/documento9573808.pdf  Pamela Lynn. Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor. Un approccio al processo del nursing.2016. Ed Piccin 17