Patologia Sistematica 3 (Medicina e Chirurgia UNICH), Schemi e mappe concettuali di Patologia Clinica

Scarica Patologia Sistematica 3 (Medicina e Chirurgia UNICH) e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Patologia Clinica solo su Docsity! SCHIAVONE BONOMINI PANCREATITE CRONICA (DIAGNOSI E COMPLICANZE) ▪ CELIACHIA (classificazione istologica) Sierologia• ▪ NASH NAFLD (causa di morte pz cirrosi: varici esofagee -> sonda si Sengstaken-Blakemore) ▪ SINDROME EPATO-RENALE▪ ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA▪ IPERTENSIONE PORTALE▪ DIAGNOSI CHRON▪ ITTERI Sindrome di Gilbert• ▪ SINDROME METABOLICA▪ HCC▪ TUMORI DEL PANCREAS▪ COMPLICANZE CIRROSI EPATICA▪ PIELONEFRITE ACUTA Differenza p. complicata e non• • GLOMERULONEFRITE ACUTA• SINDROME NEFRITICA• SINDROME NEFROSICA• NTA E IRA ORGANICA• FISTOLA ARTERO-VENOSA• EMODIALISI• NEOPLASIE RENALI CHE CAUSANO NEFROPATIE (es. mieloma multiplo) -> si presentano come sindrome nefrosica (p. 936) • RENE POLICISTICO• IRA PRE-RENALE• TECNICHE DI DIALISI, EMODIALISI• DIALISI PERITONEALI• STADI IRC CAUSE DI ANEMIA• TIPI DI ANEMIA• TRATTAMENTI• • BIOSIA RENALE (indicazioni, controindicazioni, complicanze e tecniche) • GROSSI SIROLLI MRGE• ESOFAGO DI BARRETT• ACALASIA ESOFAGEA• RETTOCOLITE ULCEROSA• H. PILORY ERADICARLO IN PZ GIOVANI• TEST INVASIVI E NON• • MORBO DI CHRON• DIARREA CRONICA• STIPSI Colonscopia virtuale• Terapia• • In quale si fa la BIOPSIA? CONTROINDICAZIONIrene • RENE POLICISTICO (causa di morte improvvisa)• SINDROME NEFROSICA• INDICAZIONI ALLA DIALISI (+ URGENZA)• IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Primo reperto laboratorio microalbuminuria• Prime arterie colpite -> arteriole• • DIALISI PERITONEALE (COMPLICANZE)• DEFICIT ENDOCRINI IRC• STADI IRC Terapia anemia• • CISTATINA C• STENOSI DELL'ARTERIA RENALE (diagnosi)• NECROSI TUBULARE ACUTA• Cos'è il peso secco? Emodialisi• MALATTIA DI BERGER• IRA PRE-RENALE Distinzione con renale all'esame delle urine)• • NAPOLITANO SCHIPS TUMORE GASTRICO (non uso rx tratto addominale perché non si vede early gastric cancer) TUMORE DI KRUKEMBERG• • GIST• COMPLICANZE DIVERTICOLITE ACUTA E CRONICA • ACALASIA ESOFAGEA• TUMORI DEL CARDIAS E ESOFAGO PROSS.• IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA PSA a 6-7-8• Terapia medica e chirurgica• • MACROEMATURIA Ematuria senza sintomi di accompagnamento• • DOLORE ACUTO FIANCO SX• DOMANDE ESAMI PASSATI mercoledì 9 febbraio 2022 11:09 Generale Pagina 1 TUMORI DEL CARDIAS E ESOFAGO PROSS.• COMPLICANZE ULCERA PEPTICA• ERNIA IATALE• TUMORI DEL RETTO Fattori di rischio• Lesioni precancerose• Diff. Retto medio e retto basso• • OCCLUSIONE INTESTINALE• DOLORE ACUTO FIANCO SX• COSA FAI NEL TUMORE DELLA VESCICA NON MUSCOLARE INVASIVO? • K VESCICALE MUSCOLO INVASIVO• MASSA RENALE (2 cm e 7 cm) all'eco• D'AURELIO CARCINOMA DEL COLON• PANCREATITE ACUTA (non si danno gli oppiodi per lui, inoltre nella necrotica si mette un drenaggio) NO ERCP, SOLO SFINTEROTOMIA• • PERITONITI Cause peritonite asettica irritativa: Perforazione ulcera gastrica e duodenale ○ Rottura della milza○ • • ITTERO OSTRUTTIVO• OCCLUSIONE INTESTINALE (sbobine chirurgia) • DIVERTICOLO DI MECKEL• CANCRO GASTRICO Terapia palliativa• • ITTERI DI INTERESSE CHIRURGICO• Generale Pagina 2 (incoordinazione motoria appunto); questo porta a creare una zona di alta pressione fra le strutture citate (muscoli costrittori del faringe e UES) e dunque avremo un cedimento a livello del triangolo di Leimer che come detto è una zona di minore resistenza che non è in grado di sopportare l’aumento della pressione interna, tale zona quindi si sfiancherà e questo porterà alla formazione del diverticolo rappresentato nelle immagini di cui sopra. CLINICA I sintomi dati dalla presenza di un diverticolo di Zenker sono rappresentati da: Rigurgito (fetido, maleodorante)□ Disfagia alta, da distinguersi da una disfagia bassa che potrebbe essere ad esmpio legata ad un tumore del cardias o ad un’acalasia esofagea □ Alitosi per il ristagno di materiale indigerito all’interno della sacca□ Può esserci anche una sintomatologia legata alla compressione delle fibre nervose site vicino all’esofago e alla sacca in particolare, quindi possiamo avere: Disfonia da compressione del n.ricorrente□ Miosi e/o enoftalmo da compressione dei n.ortosimpatici□ Sincopi o lipotimie da compressione del n.vago□ Tale patologia può dare poi una serie di complicazioni, le più frequenti sono rappresentate da: Diverticoliti (erosioni, ulcerazioni, sanguinamenti, perforazioni, sviluppo di neoplasie), e si tratta di complicazioni classiche. □ Complicazioni respiratorie soprattutto di tipo “ab ingestis”, quindi per inalazione del contenuto diverticolare. □ DIAGNOSTICA EGDS, come detto può essere pericolosa poiché la parete diverticolare è costituita solo da mucosa e da sottomucosa, per questo motivo si tratta di diverticoli falsi, poiché i diverticoli veri hanno una parete costituita da tutti e tre gli strati. □ RX digerente primo tratto, sarebbe il gold standard per la diagnostica ma se il pz lamenta disfagia è molto probabile che il primo esame che verrà eseguito è un endoscopia. □ TAC, che fornisce informazioni di grande aiuto.□ Il prof a questo punto mostra un video in cui si vede un esame Rx. TERAPIA DEL DIVERTICOLO DI ZENKER Essa consiste nella DIVERTICULECTOMIA, ovvero una resezione chirurgica del diverticolo; cioè si va a tagliare il diverticolo e si chiude il colletto. Per evitare una recidiva bisogna eseguire una diverticulectomia e una miotomia, ovvero una sezione del muscolo crico-faringeo o UES (qualcosa di molto simile da un punto di vista funzionale a quanto verrà fatto nel trattamento chirurgico dell’acalasia esofagea, in cui si farà però una miotomia del LES). GASTROENTEROLOGIA Pagina 5 DIVERTICOLI MEDIO-TORACICI Li distinguiamo in: Congeniti, sicuramente molto rari□ Da trazione (meccanismo più frequente)□ Da pulsione (raro) per disordini della motilità esofagea□ In realtà gli ultimi due punti sono solo in parte veri in quanto questi diverticoli riconoscono la principale causa della loro formazione in meccanismi di trazione-pulsione. Nello specifico questo accade perché la vicinanza con i linfonodi della biforcazione tracheale (carenali) fa si che alcuni processi flogistici (per es TBC, che per l’appunto frequentemente interessa tali linfonodi) possano andare a creare delle aderenze flogistiche tra i linfonodi citati e la parete dell’esofago causando la fissità di quest’ultima. Abbiamo delle aderenze che si formano tra una struttura che esegue dei movimenti (esofago) e un’altra (i linfonodi) che è fissa e tende quindi anche a mantenere ferma l’altra struttura, questo col tempo porta allo sfiancamento della parete esofagea, la quale si sfiancherà proprio lì dove si sono formate le aderenze. Per questo motivo il fenomeno alla base di tali diverticoli è rappresentato da un meccanismo sia di trazione che di pulsione. Inoltre i diverticoli medio-toracici sono diverticoli cosidetti “veri” in quanto solitamente presentano tutti gli strati della parete esofagea (contrariamente a quelli cervicali). DIVERTICOLI EPIFRENICI Anche questi sono diverticoli piuttosto rari e anch’essi vedono alla base della loro formazione un meccanismo legato ad incoordinazioni motorie in genere determinati da disordini della motilità molto simili a quelli dell’acalasia. La sintomatologia è di solito dominata dai sintomi della discinesia esofagea. Per la diagnosi (il prof non specifica se per la diagnosi in realtà, dice solo che è richiesta la manometria) è richiesta la manometria. ACALASIA ESOFAGEA Alterazione motoria caratterizzata dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) durante la deglutizione e dall’assenza o incoordinata attività peristaltica dell’esofago cui consegue dilatazione dell’esofago. Il prof mostra questa slide dove vengono elencate le principali alterazioni funzionali dell’acalasia; legge i 4 punti riportati commentando che per quanto riguarda il primo punto, le onde peristaltiche nel terzo inferiore dell’esofago oltre che assenti come scritto potrebbero essere semplicemente di bassa ampiezza e soprattutto incoordinate fra loro come riportato nel quarto punto e che il rilasciamento del LES potrebbe essere anche del tutto mancante e non solo incompleto per quanto riguarda il secondo punto. Le CONSEGUENZE dell’acalasia esofagea sono quindi: Il bolo progredisce solo per gravità□ L’esofago progressivamente si sfianca, si dilata e diventa tortuoso nella fase ormai di scompenso della patologia (dolico-mega esofago) □ GASTROENTEROLOGIA Pagina 6 della patologia (dolico-mega esofago) Predisposizione allo sviluppo di neoplasie esofagee squamocellulari□ EZIOLOGIA Si distinguono DUE FORME: PRIMITIVA O IDIOPATICA, la più comune in Italia, in cui vi è un danno gangliare idiopatico per l’appunto. ► FORMA ASSOCIATA ALLA MALATTIA DI CHAGAS, causata dal protozoo Tripanosoma Cruzii veicolato da un insetto ematofago (che possiamo osservare nella slide qui sopra), questa è più comune nei paesi del Sud-America. Il protozoo in questo caso va a determinare un danno a livello dei gangli nervosi alterando l’attività motoria esofagea. ► SINTOMATOLOGIA La DISFAGIA, la quale sarà una disfagia bassa e inoltre viene definita “paradossa”, ovvero maggiore per i liquidi rispetto che per i solidi in quanto questi ultimi grazie al loro peso e alla loro massa riescono a stimolare il rilasciamento del LES cosa che invece non avviene per il materiale liquido che perciò avrà più difficoltà a transitare. ▪ RIGURGITOdi materiale alimentare non digerito (non parliamo di reflusso proprio perché è materiale non digerito e quindi normalmente non contiene acido cloridrico) ▪ DOLORE TORACICO, non sempre presente▪ CALO PONDERALE, anche questo presente solo in taluni casi e comunque se presente è di scarsa entità; sicuramente mai marcato come nelle neoplasie esofagee (in queste ultime, cosi come nelle neoplasie del cardias, uno dei segni principali di malattia è proprio l’importante calo di peso accusato dal paziente). ▪ DIAGNOSTICA RX digerente primo tratto□ In realtà il professore mostrando questa slide specifica che sicuramente in un pz con disfagia, seppur paradossa, l’Rx digerente primo tratto non è l’esame di prima istanza che andremo ad eseguire; ad ogni modo esso può mostrarci delle immagini estremamente significative in caso di acalasia (sono quelli riportati nella slide che il prof ha semplicemente letto senza aggiungere altro, se non che l’aspetto a coda di topo o a becco d’uccello è particolarmente importante e a tale proposito mostra la slide sotto riportata). Manometria esofagea□ La manometria esofagea è infatti l’esame gold standard per la diagnosi di tale condizione poiché ci consente di evidenziare le alterazioni delle onde peristaltiche in termini di ampiezza e di propagazione e inoltre permette di valutare il rilasciamento del LES (che ovviamente nell’acalasia non avverrà o eventualmente sarà minimo). In questa immagine possiamo osservare le differenze nel tracciato GASTROENTEROLOGIA Pagina 7 La PERISTALSI ESOFAGEA si compone in: Peristalsi primaria che è quella che viene evocata all’atto della deglutizione□ Peristalsi secondaria che si verifica ogni qualvolta lungo qualsiasi porzione del tratto gastrointestinale c’è una piccola dilatazione del lume che provoca come risposta riflessa un’onda motoria che normalmente si dirige in senso oro- aborale dall’esofago agli ultimi centimetri dell’intestino con caratteristiche di velocità diverse □ Le disfunzioni motorie esofagee riguardano i due terzi inferiori dell’organo, che sono costituiti da muscolatura liscia, e lo sfintere esofageo inferiore. L’esofago, anatomicamente, presenta dei restringimenti fisiologici a causa dei rapporti che contrae con le strutture limitrofe: Primo restringimento a livello della giunzione faringo-esofagea, ▪ Secondo restringimento o incisura dovuto alla presenza dell’arco aortico ▪ Terzo restringimento a livello cardiale quando attraversa il diaframma. In condizioni normali le pareti sono del tutto collabite e si contraggono o allargano in base all’attività peristaltica. ▪ Come si studia la peristalsi? Si utilizza la MANOMETRIA (definizione su slide: metodica usata per la misurazione delle pressioni generate all’interno del lume gastrointestinale). Consiste in un esame che valuta come le onde motorie si propagano in un viscere; in questo caso per l’esofago, ma teoricamente potrebbe essere effettuato per qualunque tratto del tubo digerente. Nella figura si vede come viene effettuata una manometria secondo una metodica datata: Ci sono tre sonde di registrazione nell’esofago che rappresentano dei punti di repere che permettono di studiare la propulsione di un’onda di peristalsi nell’esofago. Si utilizzavano dei cateterini siliconati, oggi non più in uso, si usano quelli elettronici. Il risultato della manometria è quello rappresentato nella figura 2. La peristalsi è questa onda che si propaga lungo l’esofago, ad una determinata velocità, che permette la propulsione del contenuto del lume verso il basso, si apre lo sfintere e il risultato di questo fenomeno motorio è quindi il passaggio del bolo alimentare fino allo stomaco. Per valutare la pressione esercitata dallo sfintere esofageo inferiore, DISFUNZIONI MOTORIE ESOFAGEE martedì 12 ottobre 2021 14:06 GASTROENTEROLOGIA Pagina 10 Per valutare la pressione esercitata dallo sfintere esofageo inferiore, in passato, si faceva scivolare la sonda su e giù per valutare i diversi valori di pressione ottenuti (tecnica chiamata pull-through) e trovare così quella dello sfintere. Nella figura è ulteriormente illustrato come veniva trovata la pressione dello sfintere inferiore con la TECNICA DEL PULL- TROUGHT. Bisogna partire dal concetto che in cavità toracica c’è una pressione più negativa rispetto che alla cavità addominale e con questo si cercava di capire dove si trovasse la sonda partendo dalla linea base. Se ci si trova con la sonda nel lume gastrico il tracciato manometrico segnerà un valore sopra lo zero (vedi tracciato), se tiro in senso caudo-craniale la sonda, essa attraverserà lo sfintere e si ritroverà nel lume esofageo che ha una pressione più negativa rispetto al lume gastrico. Il picco sul tracciato, infatti, corrisponde proprio alla pressione esercitata dallo sfintere inferiore. Quando questo passaggio viene eseguito più lentamente (tecnica through lenta) e si resta fermi sullo sfintere, si può vedere che lo sfintere si rilascia quando il soggetto deglutisce, che è ciò che interessa di più nello studio dello sfintere esofageo. Nella figura viene mostrata la tecnica che permette di misurare la pressione dello sfintere inferiore: pull-through lenta. Sfilando la sonda ma più lentamente si può constatare che lo sfintere è contratto tonicamente e che si rilassa nel momento in cui il paziente deglutisce. Un ulteriore procedura era quella della Station pull through (SPT) nella quale ci sono tre punti di registrazione di cui uno misura i movimenti dello sfintere esofageo inferiore. (su questa metodica il prof. non si è soffermato dicendo che non è necessario conoscere l’evoluzione delle metodiche nel tempo). Ad oggi la si effettua la manometria ad alta risoluzione che utilizza una sonda con tanti punti di registrazione (circa 30) dando come risultato quello che si vede nella figura 8. Gli strumenti oggi a disposizione riproducono l’onda con una scala di colori (dall’azzurro al rosso intenso). Nel grafico le zone che sono a bassa pressione si colorano di blu- verde, le zone a pressioni più elevate si colorano di giallo-rosso. Nello specifico la banda superiore in verde rappresenta lo sfintere esofageo superiore (la sonda sta dietro la lingua), poi parte la peristalsi che è la linea obliqua che scende in basso ed in basso la banda verde che rappresenta lo sfintere inferiore. Proprio questa banda verde in basso, quando il paziente deglutisce sfuma verso il blu che dice che la pressione si abbassa (valore di pressione pari a 0). GASTROENTEROLOGIA Pagina 11 Proprio questa banda verde in basso, quando il paziente deglutisce sfuma verso il blu che dice che la pressione si abbassa (valore di pressione pari a 0). La deglutizione fa si che per una frazione di secondo lo sfintere si apre completamente ( la pressione va a zero, poi torna al tono normale), parte l’onda id peristalsi e c’è un punto dove la peristalsi sembra che scompaia, che non si trasmette (chiamata zona di transizione) ed è il punto in cui l’azione contrattile della muscolatura striata lascia il posto a quella liscia. Poi c’è l’onda nell’esofago medio, poi distale, poi lo sfintere esofageo inferiore di apre e così in 10 minuti di durata di esame (prima 2 ore) si può fare diagnosi. Classificazione Le disfunzioni motorie che verranno trattate sono: acalasia, esofago a schiaccianoci, spasmo esofageo diffuso ed esofago sclerodermico. Si sono susseguite numerose classificazioni che comprendono una fascia di anormalità nella quale c’è la motilità ridotta in senso generale oppure c’è una situazione in cui c’è un aumento di motilità (es spasmo esofageo), fino all’acalasia che è il cardine delle malattie motorie esofagee. NB: di acalasia ne esistono diversi tipi ciascuno dei quali con caratteristiche specifiche ACALASIA Deriva dal greco” mancato rilasciamento”. È una patologia neuromuscolare nella quale c’è un mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore che rimane perennemente contratto tonicamente. Prevalenza di 1 caso ogni 100.000 abitanti/anno.▪ Rientra nelle malattie rare ma oggi è considerata come malattia cronica in quanto è molto meno rara di quanto ritenuto ▪ NB: attenzione! Non vuol dire che il LES sia per forza iperteso, potrebbe essere anche uno sfintere dal tono normale ma che non si apre, rimane persistentemente con il tono basale. LES Il tono dello sfintere inferiore è la risultante di un bilancio tra stimoli eccitatori mediati dall’acetilcolina e dalla sostanza P e stimoli inibitori mediati da VIP e NO. In condizioni normali, ad uno stimolo contrattile a monte segue immediatamente a valle il rilasciamento. ▪ In questa patologia invece il bilancio è alterato e lo sfintere rimane spastico/chiuso/serrato.▪ Radiologicamente l’immagine classica dell’acalasia è una dilatazione in cui c’è l’esofago disteso, i margini sono perfettamente lisci, e c’è un restringimento a coda di topo o a becco d’uccello (non c’è stenosi infiltrativa come sarebbe in tumore esofageo sebbene i sintomi siano gli stessi). Patogenesi GASTROENTEROLOGIA Pagina 12 Nella figura 17 un tracciato manometrico ad alta risoluzione che descrive un’ aperistalsi, cioè assenza di peristalsi (tipo I secondo Chicago) e lo sfintere inferiore non si apre per nulla. In questa condizione il pz ingoia, l’attività peristaltica non è presente (solo accenno di contrazione) e lo sfintere inferiore non si apre per nulla. La sonda non registra la contrazione perché l’esofago è talmente disteso che la sonda si muove liberamente dento l’esofago e non percepisce più attività contrattile. Questo ci dice che l’acalasia di tipo I è quella di più vecchia data: la motilità si è persa completamente. Nella figura 18 è rappresentata l’acalasia di tipo II secondo Chicago (a sx) che è una condizione intermedia perché quando il paziente ingoia c’è uno sbarramento di peristalsi che è simultaneo ovvero ci sono le onde “tutte quante insieme”, è una contrazione simultanea di tutto l’esofago. Non c’è apertura del LES. Come sinonimo ha pressurizzazione panesofagea. È una patologia che si colloca a metà tra una di vecchia data ed una recente. Sempre nella figura 18 a dx abbiamo l’acalsia di tipo III (detta anche “vigorosa”) secondo Chicago in cui lo sfintere non si apre, ma c’è un minimo di forza contrattile dell’esofago che tuttavia non riesce a vincere l’ostacolo. È il tipo di acalasia più recente insorgenza, quella che potrebbe giovare di trattamenti anche rapido-risolutivi. Nella figura 19 c’è il tracciato manometrico di una paziente con disfagia, con aumento dell’assunzione di acqua (perché per spingere il bolo beve un sorso d’acqua ogni volta) in cui si vede, partendo da sx, in alto l’atto della deglutizione di sorsi d’acqua seguita da l’assenza di onda peristaltica: parliamo di aperistalsi = tipo I Chicago. Spostandoci a dx si vede come dopo aver ingoiato molta acqua (nel frattempo la paziente riporta simìntomi di oppressione e dolore) l’esofago si contrae e svuota il suo contenuto con sollievo dei sintomi da parte della paziente. Trattamento Terapia medica à quasi inutile, al massimo ruolo ponte prima di fare qualcosa di più invasivo). Può essere utile durante le prime fasi della malattia, ma di scarso impatto clinico. Si usano dei farmaci che riducono il tono dello sfintere inferiore come calcio antagonisti e nitroderivati, tuttavia ci possono essere effetti collaterali come crisi ipotensive ed episodi lipotimici. Tossina botulinica che blocca il rilascio dell’acetilcolina. L’iniezione va fatta in endoscopica, instillando nei vari quadranti dello sfintere esofageo inferiore delle piccole dosi di tossina botulinica e ciò comporta un rilasciamento parziale che per un periodo di qualche mese permette di ridurre l’ostacolo meccanico. A chi si indirizza prevalentemente questa terapia? Agli anziani, con un’aspettativa di vita non troppo alta e che non possono essere sottoposti ad interventi troppo invasivi come quelli necessari per il trattamento dell’acalasia. Ci sono dei pro e dei contro: Pro: è relativamente semplice (dura poco più di una gastroscopia), costa poco; • GASTROENTEROLOGIA Pagina 15 gastroscopia), costa poco; Contro: L’effetto è limitato nel tempo e vi è necessità di trattamenti ripetuti. • Dilatazione pneumatica (la migliore è la pneumoidraulica con acqua e aria) dello sfintere esofageo inferiore. In endoscopia si inserisce un filo guida con il palloncino sgonfio, quando si trova al di sopra dello stomaco si comincia a gonfiarlo. Per avere una dilatazione efficacie si deve poter vedere la mucosa esofagea lesionata e il paziente deve avveritre dolore, è una metodica cruenta che punta a rompere i fasci fibrosi che hanno portato il LES a costringersi. POEM (miotomia endoscopica per-orale). In endoscopia si arriva nella zona in prossimità della stenosi, si realizza un’incisione nello strato mucoso e sottomucoso arrivando fino alla strato muscolare, dove si incide il muscolo (miotomia); infine si inserisce clip e si richiude. Tra le complicanze eventuale formazione di tessuto fibroso in eccesso che aggrava la stenosi (complicanza spesso causata da inesperienza dell’operatore, ad oggi è molto poco frequente). Ad oggi rappresenta il gold standard delle metodiche poiché unisce la minore invasività dell’endoscopia con l’efficacia di una miotomia. Terapia chirurgica. È la terapia definitiva. Si tratta della miotomia extramucosa secondo Heller. Il chirurgo incide dalla parte più esterno dell’esofago il muscolo liscio (senza perforare la mucosa, poiché ciò significherebbe perforare l’organo), allargando la regione che si era completamente richiusa; ciò però comporta la manifestazione di un’insufficienza dello sfintere esofageo inferiore che, diventando incontinente, provocherà un aumento notevole degli episodi di RGE. Per ovviare a tale problema, spesso il chirurgo esegue una fundoplicatio (vd fundoplicatio secondo Nissen). È un intervento che va effettuato il prima possibile per evitare la progressione dell’acalasia verso la forma I (in questo caso infatti, l’esofago dilatato era e dilatato rimane); in questa forma infatti, nonstante per i primi anni il paziente subisca un miglioramento dei sintomi, nel futuro, la presenza di questo esofago dilatato può comunque portare ad un’inefficiente progressione del bolo (oltre al rischio di progressione verso il cancro) tale da necessitare di una esofagectomia (con una protesi intestinale). ESOFAGO A SCHIACCIANOCI Definizione: Anomalia motoria esofagea caratterizzata da una risposa contrattile post-deglutitiva della muscolatura liscia significativamente aumentata, soprattutto nell’esofago distale. Patogenesi: Nonostante ad oggi non vi sia chiarezza sull’eziopatogenesi di tale condizione, sono molte le teorie che cercano di spiegarla. Secondo molti, tale disturbo è dato da un esagerato stimolo alla motilità (come può accadere in seguito alla MRGE, la quale porta l’esofago a contrarsi più volte al giorno). Sintomi: Dolore toracico simil-anginoso□ Disfagia □ Fisiopatologia: Il transito del bolo esofageo è normale, ma c’è uno spasmo della parete esofagea che si può andare a vedere con la manometria. GASTROENTEROLOGIA Pagina 16 andare a vedere con la manometria. Diagnosi: Manometria esofagea. Ci sono onde del corpo esofageo in sequenza peristaltica di ampiezza spropositata (>200 mmHg) e di durata superiore al normale (>6-7 secondi): sono onde molto vigorose. Nella classificazione di Chicago 3, non si usa più il termine “Schiaccianoci”, ma “JackHammer” (martello pneumatico). □ Esame radiografico dell’esofago con pasto baritato □ EGDS□ SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO (SED) Definizione: Anomalia motoria esofagea caratterizzata da un’aumentata risposta contrattile post-deglutitiva composta da contrazioni ripetitive di durata aumentata ed attività spontanea di grande ampiezza. Anatomia patologica: Si ritrovano strati muscolari ispessiti, soprattutto quello circolare. I plessi mioenterici sono intatti. Sintomi Dolore toracico simil anginoso▪ Disfagia che può essere scatenta da stress o ingestione di bevande fredde▪ Fisiopatologia: Ritardo del transtio del bolo alimentare ▪ Almeno il 10% dei pazienti con S.E.D. presenta anche un alterato rilascimaneto dello sfintere inferiore; questo può rendere la diagnosi differenziale difficile, specialmente con l’acalasia (spesso infatti si richiede di ripetere esame manometrico dopo un anno). ▪ Diagnosi Manometria esofagea. Le onde ripetitive simultanee si devono vedere almeno in 1/3 dei delle deglutizioni. Le contrazioni devono essere di grande ampiezza e di durata aumentata. ▪ N.B. Secondo la più recente classificazione Chicago 3, le onde non devono essere per forza simulatanee, ma devono essere (sempre almeno in 1/3 dei casi) premature (prima di 1 secondo), cioè devono partire subito dopo la deglutizione. Esame radiologico dell’esofago con pasto baritato (sembra un cavaturacciolo). ▪ Terapia (valida sia per esofago a schiaccianoci che per SED) Medica con calcio antagonisti (nifedipina, diltiazem) e nitroderivati (la si fa, ma poco utile, ha un’utilità come terapia ponte prima di arrivare all’intervento) ▪ Alcuni studi indicano anche eventuale trattamento con dilatatori.▪ Fino ad ora sono state illustrate le disfunzioni motorie caratterizzate da ipercontrattilità, di seguito sono trattate quelle caratterizzate da ipocontrattilità. SCLERODERMIA È una patologia del connettivo che interessa anche il tubo digerente. A livello dell’esofago c’è un’atrofia del muscolo liscio con sostituzione con tessuto fibroso; ciò porterà ad una perdita dell’attività contrattile che a sua volta porterà a vari quadri clinici, tra i quali va citata la sindrome CREST: C=calcinosi, R=fenomeno di Reynaud, E=esofago, S=sclerodattilia e T=teleangectasie. Alla manometria dell’esofago scelrodermico si osserverà una ridotta pressione globale (onde basse perché il muscolo liscio funziona male dappertutto), sfintere esofageo ipotonico (quest’ultimo comporta la manifestazione di un reflusso gastro-esofageo talmente grave che a lungo andare esofagiti ed ulcere diffuse che ne impediscono una corretta alimentazione). Diagnosi Manometria esofagea. All’atto deglutitivo c’è contrazione anche qui, lo sfintere superiore è ancora ▪ GASTROENTEROLOGIA Pagina 17 Altra condizione predisponente, nel caso in cui l'esofago sia perfettamente sano, è il RITARDO DELLO SVUOTAMENTO GASTRICO, in cui lo stomaco impiega molto più tempo. Le più note condizioni sono: Gastropatia diabetica▪ Dispepsia (spesso associata a H. Pylori)▪ Le TRE CONDIZIONI PIU' IMPORTANTI che definisco una GERD sono: RIDOTTA MOTILITA' DELL'ESOFAGO1. PRESENZA DI UN'ERNIA IATALE2. RILASCIAMENTI TRANSITORI E INAPPROPIATI DEL LES (sfintere esofageo inferiore)3. Barriera antireflusso e i TLESR Per rilasciamento transitorio del LES (TLESR) si intende un'apertura dello sfintere non correlata con una deglutizione o con una sequenza peristaltica esofagea. I principali fattori che influiscono nel tono del LES sono elencati nella tabella a sinistra. Le piccole quantità di contenuto gastrico che refluiscono anche nel soggetto normale vengono rapidamente sospinte nello stomaco dalla peristalsi esofagea e, contemporaneamente, diluite e neutralizzate dalla saliva. I TLESR sono indotti dalla distensione gastrica attraverso una via vagale e, nel soggetto normale, meno del 50% è associato a episodi significativi di esposizione acida. ERNIA IATALE Condizione patologica caratterizzata dal passaggio di una porzione di stomaco all'interno della cavità toracica, dove la pressione minore determina il suo aumento di dimensioni. Al termine della mucosa esofagea c'è un territorio di demarcazione chiamato LINEA Z, che la separa dalla mucosa gastrica (di norma è in prossimità del diaframma) Capita in alcune condizioni che il cardias scivoli verso l'alto e alimentare una situazione di reflusso. Questo accade perché in cavità toracica c'è una pressione minore rispetto alla porzione GASTROENTEROLOGIA Pagina 20 pressione minore rispetto alla porzione sottodiaframmatica, la valvola tende ad allargarsi e consentire la risalita del contenuto gastrico. La sensazione che riferisce il paziente non è di difficoltà respiratoria, ma più di un fastidio di qualcosa che non è al suo posto □ Nell'immagine: ERNIA DA SCIVOLAMENTO□ ERNIA PARAESOFAGEA (in cui viene erniato il fondo gastrico) □ EFFETTO LESIVO DEL CONTENUTO GASTRICO Il danno alla mucosa gastrica è determinato dalla presenza di: Acido cloridrico▪ Pepsina▪ Succo duodenale▪ Gli ioni H+ interferiscono con i meccanismi di regolazione del volume cellulare causando morte cellulare per inattivazione della pompa Na+/K+-ATPasi localizzata a livello della membrana baso-laterale delle cellule dello strato spinoso. L’inibizione di questa pompa causa un aumentato ingresso e accumulo intracellulare di sodio, con conseguente aumento del volume fino alla morte cellulare. CLINICA Si definiscono SINTOMI TIPICI della malattia: PIROSI: si intende un senso di bruciore o di calore che origina a livello dell’esofago distale e che può essere irradiato verso l’alto lungo il decorso dell’esofago o anche posteriormente a livello dorsale o interscapolare. ► RIGURGITO: si intende la risalita spontanea di contenuto gastrico nel cavo orale, non associata a vomito o conati di vomito. ► Poi ci sono diversi sintomi atipici non correlati all'apparato gastroenterico ma causati dal reflusso, che rendono il percorso diagnostico più complicato. Disfagia —> difficoltà nella deglutizione • Odinofagia —> dolore durante la deglutizione • COMPLICANZE GASTROENTEROLOGIA Pagina 21 COMPLICANZE Esofagite Dovuta all'esposizione della mucosa esofagea del contenuto gastrico che induce la comparsa di lesioni infiammatorie. È presente in circa 1/3 dei pazienti e si configura come ERD (malattia da reflusso di tipo erosivo). La maggior parte dei pazienti, quindi, non presenta alterazioni macroscopiche mucosali e tale situazione viene definita malattia da reflusso gastroesofageo di tipo non erosivo (NERD, Non Erosive Reflux Disease). Vengono classificate con la CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES in 4 stadi di gravità crescente. Stenosi I pazienti nei quali si sviluppa una stenosi presentano una profonda alterazione dei meccanismi antireflusso. Presumibilmente la maggiore esposizione all’acido o alle restanti componenti lesive del contenuto gastrico induce un’ulcerazione e una cicatrizzazione con marcata fibrosi reattiva che genera una stenosi del lume. Il sintomo tipico è rappresentato dalla DISFAGIA, particolarmente fastidiosa, indotta prima da cibi solidi, successivamente anche da semiliquidi e liquidi. Esofago di Barrett Per metaplasia di Barrett, o esofago di Barrett, si intende la sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con un epitelio metaplastico colonnare. La lesione si estende a partire dalla EGJ in senso prossimale e appare, macroscopicamente, come un anello di mucosa eritematosa, ad aspetto vellutato, con digitazioni a estensione prossimale di lunghezza variabile → Si distinguono un LONG BARRETT, se si estende per un segmento lungo almeno 3 cm, e uno SHORT BARRETT, se di lunghezza inferiore a 3 cm. Esiste, inoltre, una forma senza digitazioni metaplastiche, ma coinvolgente solo l’area della giunzione esofago-gastrica, definita metaplasia dell’area cardiale. La metaplasia di Barrett può essere uno step intermedio nello sviluppo di un adenocarcinoma esofageo e deve indurre il clinico a impostare un attento follow-up. DIAGNOSI GASTROENTEROLOGIA Pagina 22 soltanto la faccia anteriore dell’ultima porzione dell’esofago sottodiaframmatica/endoaddominale, mentre dietro in aorta non c’è peritoneo; il restringimento cicatriziale legato all’insulto acido sulla parete dell’esofago può esitare proprio in questo quadro dello steno-brachiesofago acquisito, complicanza estremamente temibile della MRGE, ma fortunatamente molto rara diverticoli▪ I tumori dell’esofago possono assumere 2 aspetti istologici più frequenti: Carcinoma squamocellulare, tipico dell’esofago prossimale-medio ed è legato soprattutto a fattori di rischio come il fumo di sigaretta, assunzione di alcolici, bevande molto calde, un insulto infiammatorio ripetuto e cronico. □ Adenocarcinoma, tipico dell’esofago distale e cardias del primo tipo. Insorge proprio su esofago di Barrett, metaplasia gastrica che può dare trasformazione in adenocarcinoma. □ Questa lesione va tenuta in considerazione, ma purtroppo non può essere diagnosticata con Rx primo tratto, come naturalmente non può essere fatta diagnosi di early gastric cancer, tumore gastrico precoce. Anche un’ulcera diagnosticata con Rx primo tratto non può essere ulteriormente caratterizzata con certezza se di tipo peptico o neoplastico. Sono richiesti altri approfondimenti. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) Offre adeguata valutazione della giunzione esofago-gastrica, identificazione di ernie iatali e localizzazione della linea z e ansa cardiale. La gastroscopia è un esame eccellente per valutare: La beanza cardiale, valutare se il cardias sembra aperto scendendo dall’esofago oppure come normalmente avviene tende a dilatarsi ed aprirsi quando si gonfia con un po’ d’aria. □ La linea z, può apparire al di sopra o al di sotto dell’incisura diaframmatica fondamentale per il riscontro dei segni di esofagite e la loro classificazione. □ L'arrossamento della mucosa, che è lo stadio iniziale□ L’erosione della mucosa, limitata a una plica esofagea oppure può essere estesa a più pliche, oppure diventare circonferenziale e interessare tutta la circonferenza della mucosa esofagea □ Tipizzazione istologica mediante biopsia, fondamentale. □ Questo è l’unico esame che permette di fare diagnosi di esofago di Barrett. La displasia severa su esofago di Barrett è un grosso campanello d’allarme, indicando che c’è già un adenocarcinoma, il quale potrebbe essere a sua volta in situ (ancora localizzato alla mucosa e trattabile in un certo modo) oppure potrebbe estendersi a strati più profondi (soprattutto nello stomaco, nell’esofago un po’ meno); esistono delle metodiche per differenziarli e trattarli. □ Procedimento: Per eseguire l’esame endoscopico si introduce dalla cavità orale un tubo flessibile con delle fibre ottiche all’interno e collegato a una telecamera a sua volta collegata a un monitor. Il tutto si esegue previa anestesia locale tramite spray di xylocaina a livello del faringe per inibire i riflessi del vomito. Ciò ha un effetto collaterale che è quello di inibire anche i meccanismi della deglutizione, che è soltanto parzialmente sotto il controllo della volontà: noi deglutiamo una infinità di volte durante il giorno, non foss’altro per deglutire la saliva prodotta in cavità orale; questo viene fatto in modo riflesso. L’endoscopio segue il seguente percorso: Cavità orale → faringe → esofago cervicale → esofago toracico → giunge a livello dello stomaco, osservandone la mucosa e la dilatazione, se presente, dell’esofago, e se sono presenti dei diverticoli, metaplasie e altre alterazioni della mucosa esofagea → scende nello stomaco e osserva la cavità gastrica. Può vedere se è presente una gastrite, fare delle biopsie di lesioni sospette e ulcerative, e può andare in GASTROENTEROLOGIA Pagina 25 Può vedere se è presente una gastrite, fare delle biopsie di lesioni sospette e ulcerative, e può andare in retroversione: una volta giunto in cavità gastrica l’endoscopio può rigirarsi verso l’alto come fosse un amo da pesca e guardare verso l’alto. L’ernia iatale apparirà in questa sede con un’impronta esercitata dal diaframma sulla parete gastrica stessa e in retroversione l’endoscopio stesso apparirà come il batacchio di una campana (la campana è determinata dalla parete gastrica risalita al disopra del diaframma da cui viene improntata “a caciocavallo” come vediamo dall’Rx digerente primo tratto, mentre il batacchio è l’endoscopio stesso). L’endoscopista può superare il piloro, la struttura valvolare posta in uscita dallo stomaco, e osservare la prima porzione del duodeno per vedere se sono presenti lesioni ulcerative soprattutto localizzate a carico del bulbo duodenale. Per fare osservazioni e manovre sulla papilla di Vater, localizzata a livello della seconda porzione duodenale, l’endoscopio a visione frontale normalmente usato per le gastroscopie non è adeguato. È necessario un endoscopio a visione laterale. L’endoscopio è uno strumento estremamente prezioso nella diagnostica osservazionale (cioè basata sull’osservazione di eventuali lesioni) e permette di fare delle biopsie, di iniettare sostanze e altri tipi di procedure. Il TEST PROVOCATIVO DI BERNSTEIN si basa sull'instillazione di una soluzione acida nell'esofago per valutare i sintomi (oggi non si esegue più). Importante è fare diagnosi differenziale con: Ulcera peptica• Infezioni esofagee (candida, herpes, …)• Cardiopatia ischemica• TERAPIA Prevede 4 PUNTI CHIAVE: TERAPIA COMPORTAMENTALE: evitare di sdraiarsi dopo i pasti per evitare il cibo refluisca in esofago, perdere peso per ridurre la pressione addominale e ridurre l'introito calorico, evitare il fumo di sigaretta • FARMACI ANTIACIDI: Antiacidi○ Antisecretori (anti H2)○ Citoprotettori (alginati che formano schiuma sopra il contenuto gastrico e riduce la pirosi)○ • Le molecole più efficaci sono i PPI che riducono i sintomi in modo rapido, molto efficaci sul danno mucosale e innalzano il pH gastrico. ENDOSCOPIA/CHIRURGIA: Fundoplicatio (effettuata in laparoscopia) -> si restrinte l'apertura cardiale tirando verso il basso il cardias. ○ • Il paziente ideale è quello che risponde alla terapia perché si ha più probabilità di successo TERAPIA DEL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Approccio Endoscopico TECNICA ESOPHYX: consiste nell’introdurre questo strumento, montato in cima all’endoscopio (indicato dal puntatore rosso in alto a sx), che serve poi ad ottenere una plicatura della giunzione esofago-gastrica, a ottenere un angolo di His acuto GASTROENTEROLOGIA Pagina 26 giunzione esofago-gastrica, a ottenere un angolo di His acuto e a realizzare una sorta di valvola di von Gubaroff particolarmente esuberante all’interno dello stomaco. In particolare plicando la porzione terminale dell’esofago, il primo tratto dello stomaco stesso e il fondo gastrico, si crea dall’interno questa sorta di meccanismo valvolare che vediamo nell’ultima immagine in basso a dx. ENDOSCOPIA STRETTA: si serve di un generatore a radiofrequenza endoscopico che serve a rimodellare mediante la formazione di tessuto fibroso la muscolatura del LES determinandone un ispessimento e migliorandone quindi le capacità contenitive e valvolari (nell’immagine sottostante vediamo raffigurata la tecnica, ma il prof non ha descritto in maniera dettagliata le raffigurazioni presenti). Approccio Chirurgico Indicazioni: pz sintomatici nei quali la terapia medica è inefficace (circa un 15% dei casi), dobbiamo però in questo caso essere certi della diagnosi prima di sottoporre il pz a intervento; □ pz con ulcerazioni o stenosi o esofago di Barrett (condizione metaplastica che uò degenare a adenocarcinoma); □ pressione del LES <6 mmHg (molto bassa);□ pz che abbiano presentato episodi polmoniti “ab ingestis” da MRGE, legati quindi all’inalazione di materiale refluito dallo stomaco; □ pz che rifiutino di assumere una terapia medica a vita;□ pz giovani.□ I principi cardine invece di un intervento chirurgico per MRGE sono: Ridurre in addome l’ernia jatale (se presente, infatti se si tratta di un reflussore puro non avremo l’ernia);□ Eseguire una iatoplstica e quindi andare a restringere lo iato esofageo con dei punti o con del materiale protesico (bisogna fare attenzione in quest’ultimo caso al materiale che si utilizza considerando che entrerà in contatto con l’esofago e lo stomaco, qualcuno ha proposto di usare il pericardio bovino); □ Ricreare un segmento intraddominale di esofago;□ Circondare l’esofago distale con la parte anteriore del fondo gastrico, questo lo si fa poiché studi di fisiologia hanno documentato come il fondo gastrico ed in particolare la parte anteriore di quest’ultimo sia in grado di rilasciarsi in seguito alla deglutizione e perciò di comportarsi come il LES. □ Guardando questa slide possiamo descrive l’intervento, che viene definito di GASTROENTEROLOGIA Pagina 27 L’esofagite eosinofila è una patologia cronica di natura infiammatoria caratterizzata dalla presenza di infiltrato eosinofilo a livello della mucosa esofagea, non sempre associato a ipereosinofilia periferica, responsabile della comparsa di sintomi e alterazioni motorie. È descritta l’attivazione di una risposta infiammatoria Th2 con liberazione di citochine proinfiammatorie (IL-4, IL-5, IL-13) e, in particolare, un’attivazione dell’esotossina-3 che stimola la liberazione, da parte dei neutrofili, di mediatori profibrotici e proinfiammatori con danno locale. L’esofagite eosinofila è considerata una patologia rara, ma negli ultimi 15 anni la sua prevalenza è aumentata notevolmente, anche per una maggiore attenzione alla patologia dell’esofago. ttualmente la prevalenza nella popolazione generale si assesta tra 43 e 52/100.000, con un picco di frequenza bimodale nell’infanzia e nella terza-quarta decade di vita; il rapporto maschio:femmina è pari a 3:1. È frequente in questi pazienti la coesistenza di una diatesi atopica, ma le manifestazioni cliniche sono molto eterogenee e spesso differenti a seconda dell’età d’esordio. Nei bambini si manifesta frequentemente con deficit di crescita, vomito e pirosi. Nei soggetti adulti la disfagia per i solidi rappresenta il sintomo principale, ma l’evento più caratteristico ai fini diagnostici è rappresentato dall’arresto del transito del bolo alimentare a livello esofageo con severi sintomi ostruttivi e dolore retrosternale. Per la rimozione del bolo alimentare è necessaria l’esecuzione di una esofagogastroduodenoscopia. Altri sintomi frequenti sono il dolore toracico, espressione di disordine motorio, e pirosi. ► La diagnosi è basata sulla dimostrazione di un rilevante infiltrato eosinofilo mucosale a livello esofageo, superiore alle 15 cellule per campo ottico a elevato ingrandimento in almeno un frammento bioptico. Il trattamento è basato sulla somministrazione di steroidi, inibitori della pompa protonica, montelukast (antistaminico con attività sul recettore dei leucotrieni). ESOFAGITE EOSINOFILA mercoledì 26 gennaio 2022 11:43 GASTROENTEROLOGIA Pagina 30 Oggi le GASTRITI vengono classificate sulla base di caratteristiche istologiche ed endoscopiche, secondo la CLASSIFICAZIONE DI SIDNEY-HOUSTON. Il sistema classifica le gastriti considerando da un lato i possibili fattori eziologici coinvolti e, dall’altro, il tipo di lesione presente. Le principali variabili considerate, che permettono di definire un “grading” di severità istologica, sono rappresentate dalla presenza dell’Helicobacter pylori (Hp), dalla ricchezza dell’infiltrato di neutrofili e cellule mononucleate, dall’entità dell’atrofia ghiandolare e dalla presenza di metaplasia intestinale. GASTRITI DA FANS I FANS sono spesso responsabili di importanti lesioni a carico di tutto l'apparato digerente, che possono evolvere in manifestazioni emorragiche o perforazioni. Il danno a carico della mucosa gastrica si verifica attraverso un MECCANISMO LOCALE e uno SISTEMICO. MECCANISMO LOCALE I FANS sono perlopiù acidi organici deboli, che a pH acido si trovano in forma non ionizzata, quindi altamente lipofilica, in grado di attraversare la barriera mucosa e accumularsi nelle cellule epiteliali. A tale livello il pH intracellulare basico li riporta alla forma ionizzata, configurando il cosiddetto fenomeno dello “ion trapping”. GASTRITI mercoledì 26 gennaio 2022 11:44 GASTROENTEROLOGIA Pagina 31 “ion trapping”. Ne conseguono alterazioni sia di tipo fisico, l’aumento dell’osmolarità intracellulare, sia di tipo metabolico, il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa mitocondriale, l’inibizione della citocromo C ossidasi con riduzione dell’ATP e la maggiore produzione di radicali liberi dell’ossigeno con conseguente danno locale. Entro 10 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico è possibile rilevare, in microscopia sia ottica sia elettronica, la presenza di lesioni delle cellule epiteliali, mentre, entro 15-30 minuti, l’endoscopia dimostra emorragie subepiteliali ed erosioni, principalmente nell’antro. → MECCANISMO SISTEMICO A livello sistemico, i FANS, attraverso il blocco della COX, inibiscono la sintesi di PG, responsabili, come si è detto, del mantenimento della normale integrità mucosa. La Figura 26.7 mostra come dall’acido arachidonico possano originare sostanze protettive (PG) o aggressive (leucotrieni) nei confronti della mucosa gastrica. La sintesi di PG è catalizzata dalle COX-1 e COX-2. La COX-1 è espressa in maniera costitutiva in diversi tessuti dell’organismo, la COX-2 non è presente stabilmente, ma la sua espressione viene indotta in risposta a processi infiammatori. I FANS tradizionali inibiscono entrambe le forme enzimatiche e, di conseguenza, causano danno gastrico per la marcata riduzione del contenuto mucosale di PGE2. CLINICA I sintomi sono: DOLORI EPIGASTRICI e NAUSEA Il quadro può evolvere, sul piano patologico, fino alla comparsa di ulcera gastrica e gastrite acuta emorragica, che possono determinare sanguinamenti profusi. GASTRITE CRONICA ATROFICA AUTOIMMUNE La gastrite cronica atrofica autoimmune (gastrite cronica atrofica di tipo A) coinvolge corpo e fondo ed è trasmessa con carattere autosomico dominante a penetranza incompleta. È caratterizzata dalla presenza di anticorpi circolanti anticellule parietali gastriche e antifattore intrinseco. Si tratta di una condizione a lenta evoluzione, che si manifesta quando il numero di cellule parietali si riduce al punto tale da rendere lo stomaco incapace di produrre quantità sufficienti di acido, pepsinogeno e fattore intrinseco. Alla ridotta biodisponibilità di quest’ultimo conseguono il malassorbimento di vitamina B12 e lo sviluppo di anemia perniciosa. Il processo infiammatorio, a carico di corpo e fondo dello stomaco, è caratterizzato dall’infiltrazione di cellule mononucleate, plasmacellule e linfociti T, che determina la rarefazione o la scomparsa delle ghiandole ossintiche e la conseguente atrofia della mucosa. A ciò consegue la progressiva sostituzione della mucosa normale da parte di isole di mucosa pilorica, pseudopilorica e intestinale, anche se piccole aree di mucosa ossintica rimangono intatte, anche in corso di patologia avanzata. CLINICA GASTROENTEROLOGIA Pagina 32 L’ulcera peptica è una lesione della mucosa, caratterizzata da una perdita di sostanza che, a differenza delle erosioni, si approfondisce oltre la muscolaris mucosae, causata dell’azione di pepsina e acido cloridrico. EPIDEMIOLOGIA Circa il 10% della popolazione generale viene posta a diagnosi nel corso della vita□ L'ulcera gastrica (UG) è valutata intorno al 2,5% della popolazione adulta (M:F 2:1)□ L'ulcera duodenale è valutata intorno all'1,8%□ Insorgenza più precoce (5-6 decennio) nella UD.□ Fattori di rischio: Fumo di sigaretta▪ Alcol▪ Fattori genetici (HLA e gruppo sanguineo 0)▪ Consumo di FANS (UG)▪ Infezione da Hp (UD)▪ FISIOPATOLOGIA L’assunzione di FANS favorisce l’insorgenza di danno mucosale gastrico per l’inibizione delle COX, con conseguente riduzione della produzione di PG, muco e bicarbonati e inibizione della proliferazione delle cellule epiteliali. ► La coesistenza dell’infezione da Hp determina un incremento della lesività farmaco-indotta.► Il fumo di sigaretta induce una ridotta produzione di PG a livello della mucosa gastrica e duodenale e inibisce la secrezione di bicarbonati a livello della mucosa duodenale, oltre ad aumentare la secrezione acida e favorire la proliferazione dell’Hp. Inoltre, il fumo di sigaretta ostacola la guarigione delle lesioni ulcerose e sinergizza con l’Hp nell’aumentare il rischio di recidiva. ► Il consumo di alcolici stimola la secrezione acida gastrica, ma a concentrazioni non elevate causa solo lesioni superficiali di incerto significato clinico. Analogamente, uno smodato consumo di caffè e tè, potenti secretagoghi gastrici, non si è dimostrato sicuramente associato a una maggiore incidenza di ulcera peptica. ► Una serie di altre condizioni morbose è stata associata ad aumentato rischio di ulcera peptica, tra esse l’infezione da CMV, la tubercolosi, la malattia di Crohn, la cirrosi epatica, l’insufficienza renale, la sarcoidosi e le malattie mielo- e linfoproliferative. Oltre ai FANS, molti altri farmaci sono potenzialmente ulcerogeni, quali steroidi, bifosfonati, agenti chemioterapici. CLINICA Ulcere Gastriche Ulcere Duodenali Anemia sideropenica▪ Addome acuto con perforazione▪ Nausea▪ Vomito▪ Dolore epigastrico (non irradiato)▪ Insorgenza tardiva rispetto all'assunzione di cibo▪ Nausea e vomito▪ Beneficio nell'assunzione di cibo e latte▪ ULCERA PEPTICA mercoledì 26 gennaio 2022 11:44 GASTROENTEROLOGIA Pagina 35 Vomito▪ Dolore notturno▪ Calo ponderale▪ Beneficio nell'assunzione di cibo e latte▪ DIAGNOSI La diagnosi di certezza è affidata alla esofagogastroduodenoscopia, corredata da biopsie per evidenziare la possibile concomitante infezione da Hp e l'eventuale degenerazione neoplastica. □ TERAPIA Farmaci antisecretivi (H2-antagonisti e PPI)□ GASTROENTEROLOGIA Pagina 36 L'ernia è la fuoriuscita di un viscere o di un altro contenuto addominale attraverso un locus minoris resistentiae (porta erniaria). Il viscere (ansa intestinale del tenue e del colon, grasso dell'epiplon) fuoriesce insieme al peritoneo, che andrà a costituire il sacco erniario. La parete addominale è costituita da cute, sottocute, muscolo e fascia. Nel caso delle ernie inguinali, fuoriesce attraverso l'anello inguinale esterno. Tracciando una linea, dalla spina iliaca antero-superiore al tubercolo del pube, si individua il legamento inguinale, che corre al di sotto del canale inguinale (costituito da un anello interno ed uno esterno). A livello della linea alba > ERNIA EPIGASTRICA, a questo livello si hanno due muscoli retti addominali coperti dalla fascia e nel mezzo c’è linea alba attraverso cui fuoriescono dei piccoli vasi che nutrono le strutture. Attraverso questi piccoli difetti si può insinuare l’ernia (un po' come avviene nei diverticoli del sigma che si fanno strada attraverso locus minor resistentie). ▪ A livello ombelicale > ERNIA OMBELICALE▪ A livello inguinale > ERNIA INGUINALE▪ LAPAROCELE: è un particolare tipo di ernia, che è conseguenza di una cicatrice chirurgica da una pregressa laparotomia. La cicatrice cede formando un locus minor resistentiae, permettendo la fuoriuscita di contenuto. ▪ ERNIE CONGENITE Viscere che si impegna in un sacco erniario già presente alla nascita. Questo accade per una persistenza di comunicazione tra il cavo peritoneale e la sede dell’ernia. Esempio: l’ernia inguinale si sviluppa nel canale inguinale. Il canale inguinale è la regione lungo la quale anatomicamente avviene la discesa del testicolo nella fase di sviluppo. Una volta che il testicolo è disceso nello scroto, il canale inguinale si oblitera. Quando questo non avviene, permane una comunicazione tra l’addome e il canale stesso. L’ernia, quindi, fuoriesce a causa della manca obliterazione del dotto peritoneo-vaginale. ERNIE ACQUISITE Dovute a cause secondarie, come: Debolezza del tessuto connettivo, ad esempio se l’anello inguinale è chiuso ma debole, con il tempo andrà a cedere □ Elevata pressione intra-addominale, che favorisce l’erniazione attraverso i locus minoris resistentiae (come la cicatrice ombelicale, la regione inguinale, l’anello crurale, la regione epigastrica, in cui a livello della fascia dei muscoli retti vi sono delle piccole lacune attraverso le quali fuoriescono dei vasi che irrorano la muscolatura addominale). La pressione addominale può aumentare per svariate ragioni: per costipazione cronica, lavori pesanti, tosse, tumori, ascite, gravidanza… □ CAUSE PREDISPONDENTI CAUSE DETERMINANTI Malformazioni congenite▪ Gravidanza▪ Fattori ereditari▪ Età (frequenti nei bambini e nei neonati, e nella popolazione anziana) ▪ Obesità e perdita di peso▪ Sforzo▪ Traumi▪ ERNIE ADDOMINALI martedì 15 marzo 2022 09:22 GASTROENTEROLOGIA Pagina 37 L’ernia crurale, a differenza dell’ernia inguinale, è molto più difficilmente riducibile ed è quindi più soggetta allo strozzamento e dovrebbe essere operata il più presto possibile, diversamente dall’ernia inguinale in cui ci sono persone con ernie da 10 anni che entrano e riescono di continuo dal canale inguinale che è meno rigido del canale crurale. Lo strozzamento dell’ernia è una complicanza temibile perché questa parte di intestino potrebbe riprendersi dal punto di vista della vascolarizzazione e ritornare roseo come il resto, oppure andare in necrosi necessitando di una resezione dell’ansa. Se si ha un’ernia strozzata si deve sempre riaprire il sacco guardarvi il contenuto, perché si potrebbe ridurre l’ernia e ridurre insieme ad essa un’ansa ischemica e dopo 2 giorni avere una colite ischemica, una necrosi intestinale e un addome acuto. → L’ernia può essere riparata in due modi: Con la tecnica open nella quale si entra dal canale inguinale, si incide cute e sottocute, si apre il funicolo e il cremastere, si espone l’ernia e si riduce all’interno. ▪ Con la tecnica laparoscopica, cioè dall’interno si tira verso dentro l’ernia. ▪ Vantaggi: Se si ha una recidiva, si può percorrere una nuova strada (vergine) ▪ Se c'è un ernia bilaterale si può operare all'interno di entrambe ▪ Precoce recupero (cicatrici piccole)▪ Svantaggi: anestesia generale L’ernia inguinale è un intervento che oggi si fa in day surgery e talvolta anche in anestesia locale. L’ernia essendo una patologia spesso dell’anziano con cardiopatie, broncopneumpatie e patologie della coagulazione e quindi risulta pericoloso procedere con un’anestesia generale(perché porta pacemaker) o spinale (perché potrebbe sanguinare facilmente), anche se semplice nel suo quadro clinico, può diventare una patologia mortale nell’anziano perché essi vanno facilmente incontro allo strozzamento e quindi alle complicanze più severe. La tecnica laparoscopica non può essere svolta in anestesia locale, perché prevede lo pneumoperitoneo, l’intrroduzione di gas nell’addome provoca dolore e quindi si richiede l’anestesia generale. Lo pnueomoperitoneo si pratica attraverso un’incisione all’ombelico, si inietta l’anidride carbonica e poi si posizionano altri due trocar con delle incisioni di mezzo centimetro; dall’interno si incide il peritoneo, si tira dentro l’ernia con il suo sacco e si appone la rete davanti al perit oneo e poi si chiude l’apertura. ERNIA EPIGASTRICA Localizzata sulla linea alba e legata alla presenza di fori che permettono la fuoriuscita dei vasi per i muscoli retti. Di solito è congenita, piccola e fastidiosa. Se il difetto è piccolo, si apre il sacco o si riduce il suo contenuto, si reseca, si chiude il difetto e poi si fa una duplicazione della fascia. La duplicazione della fascia secondo la tecnica di Mayo (dal cognome dei chirurghi che la inventarono) permette, appunto, di duplicare la fascia come se si avesse una giacca a doppio petto. La tecnica di Mayo è usata nelle ernie ombelicali e nelle piccole ernie GASTROENTEROLOGIA Pagina 40 La tecnica di Mayo è usata nelle ernie ombelicali e nelle piccole ernie epigastriche, anche se oggi si utilizza il materiale protesico. È chiaro che, se un’ernia è molto piccola, si usa la tecnica di Mayo. La fascia viene “duplicata” a doppio petto, i margini non vengono semplicemente suturati e affiancati, ma si utilizza una tecnica di punti particolare, tale per cui si ha una duplicatura della fascia. ERNIA OMBELICALE In età adulta è invece favorita dall’aumento della pressione addominale, come nelle gravidanze multiple, tumori nella cavità addominale, obesità e ascite. È infatti frequentissima nelle pluripare, e anche nei pazienti cirrotici, perché in questi ultimi c’è un assottigliamento della cute, versamento ascitico ecc. È un’ernia non infrequente nel neonato e nel bambino piccolo. L’ernia congenita è l’unica ernia per la quale si può aspettare l’età scolare per l’intervento chirurgico, perché è l’unica ernia congenita che può chiudersi spontaneamente. In un neonato con ernia ombelicale si può aspettare, a meno che non sia molto grande o causi problemi, proprio perché nella maggior parte dei casi l’ernia si chiude spontaneamente. Dunque, in generale le ernie vanno sempre operate, ad eccezione dell’ernia ombelicale nel neonato. ERNIA INTERNA In Figura si osserva il legamento di Treiz. Normalmente lì passa solo un’ansa, se invece l’intestino si va ad impegnare in quello pseudo-sacco interno, si crea un’ernia del Treiz (ernie rare). L’ernia può determinare un’occlusione intestinale con disturbi di passaggio del contenuto intestinale, ileo (occlusione) e tutte le stesse condizioni di un’ernia strozzata. La differenza con le ernie esterne è che l’ernia interna non si vede dall’esterno, dunque bisogna fare diagnosi strumentale. [ERNIA DI RICHTER: Tipica delle ernie crurali, in cui soltanto una parte della circonferenza intestinale è strangolata. È una sorta di “strozzamento a metà”, quindi il contenuto intestinale passa ancora.] GASTROENTEROLOGIA Pagina 41 L’addome acuto è definito come una sindrome clinica caratterizzata da DOLORE solitamente grave e dai segni dell’IRRITAZIONE PERITONEALE. La gravità di questa condizione clinica e le cause che ne sono alla base richiedono un intervento chirurgico d’urgenza. Quando si presenta, l’addome acuto necessita di: un preciso e rapido inquadramento nosologico che possa orientare l’atteggiamento terapeutico,□ diagnosi differenziale con altre sindromi dolorose che ne possono mimare il quadro sintomatologico e che possono non richiedere intervento chirurgico. □ L’addome acuto è quindi una condizione clinica aspecifica, che ha come caratteristica distintiva la presenza di un dolore addominale intenso continuo associato a contrattura della muscolatura della parete addominale. Il paziente non ci permette più la palpazione a causa dell’estesa infiammazione in cavità addominale => c’è una reazione di difesa, l’organismo si autodifende e dice al medico di non palparlo. - L’addome non è trattabile: c’è sotto la parete addominale con una condizione di peritonite acuta. - Si stoppa anche la peristalsi.- Il paziente si accartoccia, flette le gambe. - Vista l’aspecificità del quadro clinico, si considera come addome acuto qualunque situazione patologica caratterizzata da dolore addominale ingravescente insorto recentemente, con eziologia ignota. EPIDEMIOLOGIA Il dolore addominale rappresenta una delle cause più frequenti che inducono ad essere sottoposti ad una visita medica. L’ospedalizzazione per dolore addominale si verifica in: 20-40% degli adulti;▪ 75% degli anziani.▪ La mortalità : 4% tra i pazienti ricoverati per dolore addominale acuto;▪ 8% in quelli che vengono operati.▪ Le principali cause di dolore addominale in funzione dell’età. A E E CAUSE DI ADDOME ACUTO Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.)□ Perforazioni di visceri cavi□ Occlusioni intestinali□ Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e rottura di aneurisma aorta addominale o di altre arterie viscerali) □ Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura cisti ovarica)□ Le sensazioni dolorose viscerali sono raccolti da NOCICETTORI posti nel peritoneo; ne esistono due tipi principali, capaci di riconoscere: STIMOLI CHIMICI: infiammazione, ischemia, necrosi, variazioni del pH. Sono tutti segnali indicativi di peritonite;▪ STIMOLI MECCANICI: dati soprattutto dalla distensione acuta di alcune pareti di visceri cavi (es. calcolo che si incunea nell’uretere) e dalla distensione della capsula di organi parenchimatosi (es. fegato e milza che si ingrossano improvvisamente); nel caso dell’uretere, tutto questo è dato dallo spasmo, dall’occlusione improvvisa dell’uretere da parte di un calcolo, con uno spasmo a monte delle fibre muscolari lisce per vincere l’ostacolo. ▪ Abbiamo anche stimoli meccanici dovuti alla trazione dei ligamenti dei mesenteri e infiltrazione dei tronchi nervosi ADDOME ACUTO giovedì 27 ottobre 2022 19:58 GASTROENTEROLOGIA Pagina 42 È un processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritoneali. Peritoneo→ è una membrana sierosa che riveste la cavità addomino-pelvica, diviso in peritoneo parietale e viscerale, la cui funzione primaria è di superficie anti-attrito, grazie alla quale i visceri possono scivolare gli uni sugli altri. È una membrana semipermeabile attraverso la quale avviene il trasporto di acqua, elettroliti e piccole molecole (caratteristica sfruttata ad esempio per la dialisi peritoneale). Il peritoneo tende a circoscrivere eventuali processi flogistici. Abbiamo un importante infiammazione con migrazione in cavo peritoneale di una notevole quantità di liquido ricco in elettroliti e proteine con conseguente ipovolemia, sequestro di liquidi nel terzo spazio, ipoprotidemia, disidratazione, IR. Contemporaneamente si verifica un importante assorbimento di tossine soprattutto prodotte dai batteri che possono causare emolisi, alterazioni metaboliche, danno vasale, ipovolemia. CLASSIFICAZIONE Le peritoniti possono essere classificate sotto vari punti di vista: PRIMARIA Rare. infiammazione peritoneale di origine batterica spontanea che avviene in mancanza di una fonte di contaminazione e in assenza di lesione dei visceri; è una forma infrequente, che colpisce soprattutto pazienti immunodefedati e ascitici epatopatici e nefropatici, in quanto la raccolta peritoneale funge da terreno di crescita per batteri Gram negativi che giungono dall’intestino. SECONDARIA Perforazione di organo cavo Ulcera peptica (gastrica, duodenale) ▪ Diverticolo del colon ▪ Neoplasia perforata del colon ▪ Evoluzione gangrenosa di appendicite o colecistite acuta▪ ○ Estensione peritoneale di processo flogistico addominale Pancreatite acuta▪ Salpingite acuta ▪ Raccolte ascessuale intraddominali▪ ○ Sofferenza ischemica intestinale Strozzamento erniario (inguinale, crurale, ombelicale) ▪ Infarto intestinale segmentario o esteso ▪ Volvolo (tipico dell’anziano)▪ ○ Trauma Contusioni viscerali da trauma chiuso addominale (milza e fegato sono delle “spugne” di sangue e se vengono lesionati riversano molto sangue causando emoperitoneo) ▪ Lesioni viscerali da ferite penetranti (arma bianca o da proiettile)▪ ○ TERZIARIA Peritoniti primitive o secondarie che nonostante il trattamento ricorrono come infezione più seria e grave con sviluppo di MOF (insufficienza multiorgano). Si verificano in genere nei malati più deboli PERITONITI giovedì 27 ottobre 2022 19:58 GASTROENTEROLOGIA Pagina 45 grave con sviluppo di MOF (insufficienza multiorgano). Si verificano in genere nei malati più deboli e defedati. Sono conseguenti sia al fallimentare trattamento terapeutico sia alla riduzione delle difese dell'ospite. SETTICA Primitiva (anergici, tubercolari), per contiguità da un focolaio in un viscere addominale, perforazione di viscere a contenuto batterico, infarto o ischemia intestinale, focolaio di infezione extraddominale Primitive: i patogeni responsabili sono Streptococchi e Pneumococchi che raggiungono la cavità peritoneale per via ematogena, spesso in pazienti immunodepressi o con ascite. ○ Secondarie: contaminazione del peritoneo a partire da visceri addominali in caso di: Perforazioni: appendicite acuta, diverticolite▪ Rottura di raccolte suppurative: cisti infette, piosalpinge, pionefrosi▪ Eventi chirurgici: reazione a materiale estraneo▪ ○ Peritonite batterica spontanea: si sviluppa senza una fonte evidente di contaminazione, spesso in pazienti con cirrosi epatica ed ascite. ○ CHIMICA Coleperitoneo (da bile, in casi particolarmente gravi di colecistite) Può esserci ad esempio post colecistectomia nel caso sia presente una litiasi non diagnosticata del coledoco: un calcolo può incunearsi nella papilla determinando ipertensione biliare a monte. Questo comporta cedimento dei punti di sutura posizionati sul dotto cistico), da succo gastroenterico (perforazioni di ulcere e anse tenuali), da succo pancreatico, uroperitoneo, emoperitoneo, da muco. CLINICA A livello sintomatologico la peritonite si presenta con dolore addominale acuto violento e continuo, dapprima localizzato e successivamente diffuso. Si manifesta quando lo stimolo algogeno interessa direttamente le terminazioni dolorifiche del peritoneo parietale; è un dolore epicritico molto intenso (scala VAS 8/9/10) e, soprattutto inizialmente, ben localizzato, veicolato al SNC da nervi somatici, vie oligosinaptiche ad alta velocità di conduzione (sono ben due le vie oligosinaptiche che devono trasportare il messaggio ad alta velocità per far capire subito al cervello che ci si trova in uno stato di alta gravità). Il sistema che trasmette gli impulsi dai tessuti superficiali (parete e peritoneo parietale) permette una precisa discriminazione del dolore: sede, intensità e durata. Il dolore parietale si associa sempre a contrattura della parete addominale (addome a tavola) ed arresto della peristalsi intestinale. Il dolore addominale può essere associato a: Febbre□ Alvo chiuso a feci e gas□ Vomito□ Polso frequente e filiforme (in caso di disidratazione)□ Stato di coscienza variamente alterato.□ Progressione rapida verso un quadro di SHOCK SETTICO caratterizzato da febbre, polso piccolo e frequente, polipnea, obnubilamento, oliguria-anuria, disidratazione MOF (sindrome multiorgano). Possono essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato per la conferma di peritonite acuta o risentimento peritoneale: Segno di Blumberg (letto blamberg) o dolore di rimbalzo, può essere un’utile conferma dell’esistenza di peritonite acuta. È evocato dall'improvviso rilascio della pressione esercitata dalla mano ad una esplorazione profonda nell'area peritonitica. Con la pressione della palpazione profonda mettiamo a contatto una più vasta area di tessuto peritoneale con l'area infiammata; ► Segno di Murphy, indice di colecistite, si manifesta con comparsa di dolore ed arresto inspiratorio quando una pressione profonda è esercitata sul punto cistico; ► Segno di Mc Burney, presente in caso di appendicite, è il dolore evocato dalla pressione elettiva sul punto appendicolare situato a 2/3 distali della linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca anterosuperiore. ► GASTROENTEROLOGIA Pagina 46 appendicolare situato a 2/3 distali della linea che unisce l'ombelico alla spina iliaca anterosuperiore. DIAGNOSI ECOGRAFIA È particolarmente utile nelle sindromi addominali acute perché è un esame rapido, innocuo, quindi ripetibile. - Nel sospetto di patologie epatobiliari, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche, ascessuali, può confermare o escludere la diagnosi. L'esame ecografico è il gold standard soprattutto in presenza di colecistite acuta per l'accuratezza con cui può descrivere il contenuto della colecisti, l'ispessimento delle sue pareti con aspetto a binario, il calibro ed il contenuto delle vie biliari in relazione ad un'eventuale stenosi o occlusione. - RADIOGRAFIA Rx diretta addome: l'immagine in posizione ortostatica è indispensabile per la dimostrazione di aria libera nella cavità peritoneale, falce d'aria sottodiaframmatica (uno scollamento tra l’emidiaframma destro e la cupola epatica contornato in rosso nell’immagine), e dei livelli idroaerei. - l'esecuzione dell’Rx diretta addome va sempre accompagnata dall’ Rx torace in proiezione antero-posteriore e laterale, per escludere la presenza di cause extra addominali di dolore addominale acuto, come polmoniti lombari inferiori, pleuriti, infarto miocardico inferiore. - TC È un esame di II livello, necessario nel dirimere i casi dubbi. La TC con m.d.c. permette di valutare gli ascessi peridiverticolari, il grado di severità delle pancreatiti acute e le eventuali raccolte peripancreatiche. Esame gold standard x pancreatiti -> fornisce una più precisa definizione dell'estensione flogistica e consente una migliore definizione delle alterazioni parenchimali e dell'estensione retroperitoneale del processo. È inoltre la metodica di scelta per monitorare l'evoluzione. TERAPIA La scelta terapeutica fondamentale nell'addome acuto è tra terapia chirurgica e terapia conservativa medica. Ogni quadro acuto ha una propria fisionomia e va inquadrato nell'ambito della situazione generale del singolo paziente (età, patologie associate, rischio operatorio) e dell'evoluzione clinica. Con il tempo la percentuale di interventi di tipo conservativo è di molto aumentata; per esempio, la pancreatite acuta è divenuta appannaggio della terapia medica. □ Nella maggioranza dei casi, tuttavia, l'addome acuto richiede l'esplorazione chirurgica. L'opzione chirurgica per essere efficace non richiede solo una giusta indicazione ma anche una giusta scelta di tempo. □ Inquadramento nosologico Nella fascia di popolazione sotto i 65 anni, la più frequente causa di peritonite è l'appendicite (70%). - Nel paziente geriatrico, invece, l'appendicite si presenta come causa solo nel 10% dei casi, mentre diventano preponderanti con le colecistiti (20%), ernie strozzate (20%), perforazioni (20%) ed occlusioni intestinali (20%). - Tempistica chirurgica Intervento immediato (completa assenza di tempo da dedicare alla diagnostica strumentale): Rottura libera di AAA o fissurazione di aneurisma dell’aorta addominale○ Estesa lesione corrosiva esofagea/gastrica.○ - Intervento in emergenza (<2 h): Peritonite diffusa stercoracea○ Infarto mesenterico arterioso○ Perforazione di organo cavo [nel caso di ulcera gastrica antrale: >1cm, bisogna fare un lavaggio di tutta la cavità addominale con soluzione fisiologica calda e poi mettere dei punti (si dice affondamento dell’ulcera). Successivamente si può fare un’epiploon plastica ovvero ricoprire l’affondamento dell’ulcera con l’epiploon per proteggerlo maggiormente.] ○ • Intervento in urgenza (< 6h): Peritonite diffusa purulenta○ Strozzamento di ansa intestinale○ • GASTROENTEROLOGIA Pagina 47 A contrastare i fattori aggressivi ci sono elementi tampone: muco, bicarbonato e flusso ematico, atto a supportare il turn-over cellulare. ► Ruolo dei FANS Il meccanismo lesivo di questi farmaci è legato all’inibizione delle ciclossigenasi, enzimi essenziali per la sintesi di fattori gastro-protettivi, come trombossano, prostacicline e prostaglandine. SINTOMATOLOGIA Il sintomo principale è la DISPEPSIA, perciò il pz ha la sensazione di pienezza anche dopo diverse ore dopo i pasti, pur mangiando poco, portandolo quindi a riferire lentezza nella digestione o anormale senso di sazietà dopo i pasti. L’infiammazione causata dall’Helicobacter inibisce, infatti, i meccanismi digestivi dello stomaco. Altro sintomo è il DOLORE EPIGASTRICO (trafittivo/sordo o crampiforme), con irradiazione verso l’ipocondrio di destra e a volte verso il dorso, irradiazione legata alla porzione di parete gastrica lesionata; questo tipo di dolore si allevia con i pasti, poiché la presenza di cibo va a tamponare momentaneamente l’acidità dei succhi gastrici. Successivamente, però, la presenza di cibo stimola la secrezione di altri succhi gastrici, instaurando così un circolo vizioso, portando a un inevitabile dolore. Questo elemento semeiologico può facilitare la diagnosi differenziale con l’esofagite da reflusso, dove un dolore simile viene esacerbato dall’assunzione di cibo, contrariamente a ciò che succede nell’ulcera. □ ESAMI DIAGNOSTICI GASTROSCOPIA: esame di prima scelta che consente tra l’altro la biopsia, necessaria per la diagnosi di certezza e per dirimere dubbi legati a eventuali semplici gastriti o malattie eteroplastiche. Questo esame sarebbe poco utile in caso di esofagite da reflusso, dove questa tecnica risulta significativa solo per lo studio delle complicanze legate alla malattia. ► Un tempo era preferita la RADIOGRAFIA, che pur evitando la sedazione esponeva il pz a radiazioni, mostrando tuttavia lo stato delle pareti dell’organo e i rapporti con gli organi vicini. ► Ulcera gastrica Nell’immagine a sx è visibile un’ulcera sottocardiale e l’endoscopio, che, tramite retroversione arriva dall’alto e gira “a manico di ombrello” la punta munita di telecamera; ciò permette di inquadrare l’area interessata, dove si può infatti vedere una piccola erosione (6-7 mm) accanto alla freccia bianca. A dx si vede un’ulcera dell’antro. In quest’immagine si vede un confronto tra le immagini radiologiche ed GASTROENTEROLOGIA Pagina 50 In quest’immagine si vede un confronto tra le immagini radiologiche ed endoscopiche di lesioni a livello della piccola curvatura gastrica. Nell’immagine superiore per ottenere il contrasto è stato assunto dal pz il bario, mezzo di contrasto che dopo essere bevuto vernicia le pareti e se trova lesioni si deposita e forma quella che si definisce ‘’nicchia’’ che rende più evidente la condizione e nella fattispecie si identificano con le piccole lesioni indicate dalle frecce rosse e bianche in entrambe le immagini. L’immagine radiologica ovviamente è facilmente leggibile da un radiologo, ma risulta difficilmente interpretabile da un occhio inesperto a differenza dell’immagine endoscopica che fornisce immagini di un tessuto che risulterà in ogni caso anomalo rispetto al contesto Nell’immagine a destra è visibile la “nicchia”, il “segno della scodella”, perché è evidente una grande ulcera sulla destra colma di fibrina, profonda 2-3 cm di parete che a sx in un paziente che ha assunto bario si visualizza con il profilo reale, coincidente con la nicchia. Tramite l’indagine radiologica si può però incorrere in falsi negativi: nell’immagine sovrastante infatti, si possono distinguere sulla destra lo stomaco e poi, andando verso sx il restringimento pilorico e il bulbo duodenale. In corrispondenza della freccia, c’è una zona in cui il bario sembra depositarsi, assimilabile a un avvallamento corrispondente a un eventuale ulcera; in realtà, in gastroscopia si capisce che l’avvallamento era conseguente a un esito precedente poi risoltosi. Un’ulcera gastrica, nonostante le dimensioni ridotte e i margini ben definiti è da bioptizzare in corrispondenza dei margini per identificare la natura della lesione, a causa dell’alto rischio di evoluzione verso la natura neoplastica. L’ulcera duodenale, invece, presenta una possibilità praticamente nulla di evolvere in neoplasia, ma può comunque dare complicanze come la perforazione. Queste ulcere dopo 4 settimane di terapia con omeprazolo, inibitore di pompa protonica, guariscono completamente. Possono esserci inoltre le “KISSING ULCERS” definite tali quando due ulcere ravvicinante si affacciano allo stesso livello del lume del duodeno. Domanda: è necessario fare biopsie anche in caso di ulcera duodenale? Risposta: no, per due motivi: sia perché il rischio neoplastico è praticamente inesistente, sia perché c’è alto rischio di perforazione effettuando la pratica a questo livello in quanto la parete è molto sottile. GASTROENTEROLOGIA Pagina 51 C M L CA ZE DELL’ULCERA E CA: Emorragia► Stenosi (rara)► Perforazione► Penetrazione (improbabile al giorno d’oggi)► Emorragia: nell’immagine in alto a sx è visibile un sanguinamento arterioso, riconoscibile dall’aspetto zampillante che segue l’andamento della fase sistolica e che per definizione è più impetuoso rispetto a quello venoso (visibile in basso a sx). Soprattutto nel primo caso, in particolare in condizioni di bassa coagulabilità legate a cirrosi o terapia anticoagulante, l’arresto del sanguinamento può tardare e il pz può andare incontro ad anemizzazione, soprattutto se già presenta un livello di emoglobina al limite per altri motivi. Come conseguenza, in endoscopia sarà visibile un coagulo sinonimo di emorragia pregressa che può essere più scuro (soprattutto se recente), o più chiaro a causa della fibrina depositata, come nella foto in mezzo e quella in basso a dx, se le fasi di coagulazione sono più avanzate. Stenosi: è un’altra complicanza, rara ma più comune nell’ulcera duodenale, come nelle “kissing ulcers”, dove cicatrizzazioni multiple possono portare stenosi, che come sintomo comune hanno il vomito. A L E EC DAR E ALL’ EZ E DA H. YL R Linfoma MALT: il MALT (mucosal associated lymphoid tissue) è costituito da follicoli linfatici dell’antro e del corpo gastrico. • Questi follicoli aumentano di dimensioni con la gastrite ma regrediscono con l’eradicazione dell’infiammazione. Se non trattati possono progredire andando incontro a trasformazione dando origine al linfoma. Metaplasia intestinale: inizialmente compare come meccanismo difensivo per i succhi gastrici, che porta alla sostituzione delle cellule gastriche con quelle intestinali al fine di ridurre lo stimolo lesivo, in questo caso rappresentato dalla secrezione acida, per proteggersi. • La metaplasia, conseguenza dell’intesa attività rigenerativa cellulare, è il substrato di sviluppo della displasia, a sua volta anticamera della degenerazione carcinomatosa. TEST DIAGNOSTICI PER H.PYLORI: INVASIVI E NON INVASIVI INVASIVI: non sono test di prima istanza, ma di approfondimento e conferma. ► Necessitano di gastroscopia e prelievo di tessuto per eseguire: Test rapido dell’ureasi, che dà risultati in pochi minuti in sala endoscopica.□ Esame istologico□ Esame colturale che può essere approfondita con PCR□ Citologia□ NON INVASIVI: Urea breath test, che oltre ad essere meno invasivo è anche più economico□ Sierologia□ PCR su saliva e feci□ ► Il test dell’ureasi sfrutta la capacità del batterio di dare origine a un ambiente alcalino laddove inizialmente acido, come nella mucosa gastrica. GASTROENTEROLOGIA Pagina 52 Altri aspetti clinici che possono essere presenti sono: anemia (presente nel 40% dei casi),• massa addominale palpabile: è quasi impossibile palpare una massa tranne che in due eccezioni: nel caso di masse enormi oppure nel caso sia il segno clinico di alcuni rari tipi di neoplasie, diverse dagli adenocarcinomi gastrici, ovvero i GIST: Gastrointestinal Stromal Tumor, tumori rari che non originano dalla mucosa ma dal tessuto stromale, ovvero dalle cellule di Cajal altresì dette il pace-maker dell'intestino; in tali casi la massa può essere palpabile; • linfonodo sovraclaverare palpabile a sinistra (segno di Troiser), in corrispondenza del confluente giugulo subclaveare ove sbocca il dotto toracico. In passato la presenza di questo segno clinico veniva interpretato come segno di inoperabilità del cancro gastrico, adesso non è più da considerarsi un criterio assoluto ma ci troviamo comunque di fronte ad una malattia locale che è diventata sistemica poichè dal torrente linfatico le cellule neoplastiche arrivano ai linfonodi sovraclaveari, raggiugono il dotto toracico e danno metastasi; • epatomegalia: può essere presente a causa di metastasi epatiche;• ittero: legato ad una infiltrazione non frequente della via biliare da parte della massa oppure ad un coinvolgimento dei linfonodi 12b I giapponesi, essendo una neolpasia molto frequente in Giappone, hanno assegnato un corrispondente numerico a tutte le stazioni linfonodali. secondo questa classificazione i linfonodi 12 a e b corrispondono a quelli dell'ilo epatico. Una metastatizzazione a questi linfonodi può comprimere la via biliare determinando secondariamente un ittero, oppure metastasi per via ematogena attraverso il torrente portale; • ascite: classico segno di una carcinosi peritoneale, non solo del tumore gastrico ma anche dei tumori colici e tumori annessiali nelle pz di sesso femminile; • cachessia: può essere segno di una neoplasia avanzata oppure può essere legata all'impossibilità del pz di alimentarsi a causa di una forma cardiale o antrale, poichè il pz vomita tutto ciò che assume. • CONDIZIONI DI RISCHIO INFEZIONE DA H. PILORY► ANEMIA PERNICIOSA (o megaloblastica), perchè insorge nella gastrite atrofica nel pz anziano► la GASTRITE ATROFICA rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell'adenocarcinoma gastrico quale che sia la condizione che la determini. ► Può essere dovuta all'età avanzata del soggetto, oppure ad una gastro resezione dei 2/3 distali di stomaco. In seguito a questa procedura vengono meno gli stimoli nervosi da parte dei nervi vaghi e gli stimoli ormonali da parte delle cellule G, che secernono la gastrina, l'ormone che stimola la secrezione acido peptica, e quindi la mucosa rimanente va incontro ad atrofia. Inoltre nel gastroresecato ci sono condizioni di reflusso bilio-pancreatico che possono determinare un'infiammazione cronica del moncone gastrico che può facilitare lo sviluppo di neoplasia, POLIPI ADENOMATOSI a differenza di quelli del colon sono molto rari; di forma tubulare e più rischiosi se sono di grandi dimensioni ► METAPLASIA INTESTINALE;► MALATTIA DI MENETRIER, iperplasia ipertrofia gigantoplicare della mucosa gastrica, condizione rara ma predisponente. ► GASTRORESEZIONE SECONDO BILLROTH II, aumento del rischi da 2 o 8 volte a distanza di 15 anni dall'intervento ► IMMAGINE gastroresezione secondo Billroth II: viene portata via la GASTROENTEROLOGIA Pagina 55 IMMAGINE gastroresezione secondo Billroth II: viene portata via la porzione dei 2/3 distali di stomaco, viene effettuata un’anastomosi tra il moncone gastrico e un’ansa digiunale andando a formare un’ansa afferente e un’ansa efferente. Si effettua poi un affondamento del moncone duodenale. Le secrezioni biliopancreatiche, secondo l'anatomia, sboccano a livello della seconda porzione duodenale attraverso la papilla di Vater. In condizioni fisiologiche la bile e il succo pancreatico non entrano in contatto con gli alimenti a livello della mucosa gastrica. Invece a seguito dell'intervento, attraverso l'ansa efferente, il bolo alimentare insieme al succo biliopancreatico (che refluisce dall’ansa afferente) si dirigono in direzione orocaudale. DIAGNOSI RX DIGERENTE PRIMO TRATTO E’ un esame ormai desueto ma il prof ci tiene a mostrarlo poichè dall'osservazione delle immagini si può capire la differenza tra la fisiologia e la fisiopatologia alla base di alcune malattie. Nella prima immagine a sinistra, si può notare l’aspetto a sole raggiato legato a un ulcera vista frontalmente in cui si osserva il classico aspetto della convergenza plicare, immagine tipica dell'ulcera peptica che mantiene una conservazione del disegno mucoso che tende a convergere Nelle immagini a destra si osserva atrofia della mucosa gastrica e ulcera grossolana. Nella forma vegetante vedo una neoplasia antropilorica aggettante nel lume con difetto di riempimento rilevato con il mezzo di contrasto. La forma infiltrante si nota da una deformazione del profilo. Un tempo questa situazione sarebbe stata definita linite plastica, dal tipico aspetto a tela di lino: l’anatomopatologo vedeva dei filamenti grossolani in sezione, cioè dei vasi linfatici biancastri pieni di cellule tumorali bianche nel tessuto sottomucoso. Quando questo aspetto infiltra diffusamente la parete ne determina la rigidità. EGDS – ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA L'esame Gold standard per la diagnosi dell'adenocarcinoma gastrico è l'esofago-gastro-duodenoscopia. Questo esame ci consente di ottenere: identificazione e localizzazione delle lesioni gastriche: potremmo osservare un early gastric cancer non visibile con la radiografia digerente I tratto; □ diagnosi differenziale tra ulcera peptica maligna e benigna; □ possibilità di prelievo bioptico, e quindi di un esame □ GASTROENTEROLOGIA Pagina 56 possibilità di prelievo bioptico, e quindi di un esame istologico; □ permette di diagnosticare le precancerosi gastriche: evidenza di metaplasia intestinale oppure di stomite legata ad un intervento di Billroth II; (early gastric cancer) □ Diagnosi di infezione da H. Pilory□ ESAME ISTOLOGICO All'esame istologico il tumore può avere diversi aspetti: tipo intestinale, tipo diffuso. Questo esame ci permette di definire il grado di differenziazione. Distinguiamo le forme scarsamente differenziate da quelle meglio differenziate Le forme di adenocarcinoma gastrico scarsamente differenziate si differenziano da quelle meglio differenziate perchè hanno un andamento biologico molto aggressivo, presentano una progressione particolarmente impetuosa. → Spesso si arriva alla diagnosi di questi tumori quando sono già interessati molti linfonodi che risultano metastatizzati, insieme a metastasi a distanza ECO ADDOME Non è un esame particolarmente utile nella diagnosi, infatti non ci consente di effettuare la diagnosi di adenocarcinoma gastrico. Risulta un esame ottimo invece per lo studio del parenchima epatico e delle vie biliari, essendo un esame ripetibile, non invasivo, che non prevede l'utilizzo di radiazioni ionizzanti. Può essere un esame complementare agli esami gold standard per la stadiazione del tumore. TAC ADDOME La Tac addome con mezzo di contrasto rappresenta l'esame più importante per la stadiazione delle neoplasie gastriche. ECOENDOSCOPIA Questo esame strumentale: visualizza i diversi strati della parete gastrica, quindi ci consente di differenziare il T1 T2 e T3; □ evidenzia linfoadenopatie perigastriche;□ dà una valutazione dell'estensione locoregionale□ Tuttavia, l'endoscopia rappresenta l'esame più importante in caso di early gastric cancer. Ci consente di vedere se il tumore è limitato alla mucosa oppure se infiltra. E' importante definire questa caratteristica perchè se il tumore è limitato alla mucosa e alla sottomucosa la percentuale di metastasi linfonodali è intorno al 5%, se va in profondità questa percentuale sale esponenzialmente e di conseguenza prevederà una terapia più radicale. TIPI MACROSCOPICI GASTROENTEROLOGIA Pagina 57 STADIAZIONE TNM ICA ONCOLOGICAMENTE CORRETTA? L’asportazione del tumore con i margini sani • l’asportazione dei linfonodi metastatici (D2 prevede l’asportazione di almeno 16 linfonodi) • l’asportazione in blocco di organi eventualmente coinvolti (quando possibile naturalmente). • TIPI DI INTERVENTO CHIRURIGICO Gli interventi chirurgici possibili sono: Gastroresezione secondo Billroth I, Billroth II, la Roux.► Gastrectomia totale di principio► Gastrectomia totale di necessità► Altri interventi: Derivazioni: interventi derivativi, cioè bypass con un’ansa intestinale per permettere al bolo alimentare di transitare. • Stents: in caso di stenosi neoplastiche soprattutto a livello cardiale, o comunque livello esofageo, si possono mettere dei tubicini autoespandibili che permettono di ricanalizzare, di riabitare il lume e quindi permettere il transito degli alimenti (possibilmente semiliquidi). • RESEZIONE GASTRO-DUODENALE La gastroresezione può essere effettuata secondo: Billroth I: se facciamo l'anastomosi tra il moncone gastrico e il moncone duodenale, ma è un'anastomosi che può andare incontro al rischio di tensione (un'anastomosi deve essere ben vascolarizzata, priva di tensione e non deve essere eseguita in un territorio peritonitico) • Billroth II in cui c'è un'ansa afferente e un'ansa efferente• Ansa alla Roux (ansa ad Y) in cui si prende un'ansa digiunale dopo il legamento di Treiz e si seziona. • Si porta in alto il moncone distale dell'ansa digiunale e si anastomizza al moncone gastrico. Con il moncone che proviene dal duodeno invece si esegue un'anastomosi a piede d'ansa. In questo modo il bolo alimentare che transita attraverso lo stomaco viene sottoposto alla digestione da parte delle secrezioni biliopancreatiche che entrano in contatto con gli alimenti dal punto in cui si anastomizza la parte del duodeno. Avremo pertanto due GASTROENTEROLOGIA Pagina 60 anastomizza la parte del duodeno. Avremo pertanto due anastomosi a differenza del Billroth INDICAZIONE PER I TUMORI ANTROPILORICI Asportazione dei 3/4 o 4/5 distali di stomaco, della prima porzione duodenale, del piccolo e grande epiploon • Linfoadenectomia perigastrica, dell'arteria epatica, dell'arteria splenica e dell'arteria gastrica sinistra, quindi vengono rimossi i linfonodi del tripode celiaco • Ricanalizzazione con anastomosi gastro-digiunale (può essere effettuato un billroth II oppure un'ansa alla Roux) • GASTRECTOMIA ROBOTICA (Billroth II) Viene visualizzato il video di un intervento con tecnica robotica: in sala operatoria ci sono gli aiuti (infermiere e strumentista) a letto del malato che intervengono in caso di emergenza (sanguinamenti improvvisi) oppure per introdurre gli strumenti che metterà in moto il chirurgo operatore. il chirurgo operatore è seduto alla console che si trova anch'essa in sala, ma potrebbe trovarsi a distanza. l'operatore controlla il campo operatorio attraverso una specie di joystick e un periscopio a visione binoculare, quindi tridimensionale. Esecuzione dell'intervento: vengono introdotti i trocar in addome attraverso delle incisioni, i trocar presentano delle valvole con cui si gonfia l'addome di CO2. Viene adoperato uno strumento (pezzolina) per sollevare il lobo sinistro del fegato, viene fatto passare un filo per tenerlo sospeso e permettere al chirurgo di poter lavorare e riuscire a vedere meglio. (figura 1) Viene effettuato lo scollamento colon-epiploico, viene reciso il grande omento che pende dalla grande curvatura dello stomaco.(figura 2) Viene clippata e sezionata l'arteria gastroepiploica sinistra (che proviene dall'arteria splenica), viene clippata e sezionata anche l'arteria gastroepiploica destra Quest'ultimo rappresenta un punto molto delicato dell'intervento di gastroresezione perchè la vena gastroepiploica destra confluisce nella vena colica media formando il tronco di Hemle che sbocca nella vena mesenterica superiore. E' un tronco estremamente fragile che potrebbe portare al sanguinamento della vena mesenterica superiore. Si procede con lo scollamento del piccolo epiploon fino a GASTROENTEROLOGIA Pagina 61 Si procede con lo scollamento del piccolo epiploon fino a scoprire il tripode celiaco che origina dall'aorta: arteria epatica comune, arteria gastrica sinistra e arteria splenica. Viene sezionata con una clip l'arteria gastrica sinistra e si effettua la linfoadenectomia. Vengono scheletrizzate tutte le arterie e vengono rimossi tutti i linfonodi periarteriosi. A questo punto viene sezionato il moncone gastrico. Termina così l'aspetto demolitivo dell'intervento, adesso si procede con la costruzione della continuità gastrointestinale. Viene effettuato un buco sulla parete gastrica e un piccolo buco su un'ansa digiunale, e vengono cucite insieme dallo strumento nella figura 5. GASTRECTOMIA TOTALE Viene portato via tutto lo stomaco, e un'ansa digiunale (2-3 anse dopo il legamento di Treiz) viene portata in alto (a volte viene effettuato un buco attraverso il mesocolon trasverso per il passaggio dell'ansa), e si fa un'anastomosi esofago-digiunale. In questo caso è stata effettuata una termino-terminale, che di norma non viene mai eseguita, ma si effettua generalmente una termino-laterale con una suturatrice circolare. ANASTOMOSI CON SUTURATRICE CIRCOLARE Introduciamo da un lato la testina della suturatrice circolare a livello dell'esofago distale (mediante il confezionamento di una borsa di tabacco con uno strumento detto rastrello), introduciamo invece il manico della suturatrice a livello dell'ansa digiunale. Si gira il manico, e i due monconi si avvicinano. Il manico si aggancia alla testina introdotta nell'esofago. A seguito dell'aggancio, si spara il colpo, e otteniamo un'anastomosi termino-laterale. Dovremo controllare la presenza di due anellini di parete che ci indicano che l'anastomosi è integra. Infine viene sfilato lo strumento e viene terminata l'anastomosi con un punto sparato con la suturatrice lineare. LINFONODI REGIONALI GASTRICI GASTROENTEROLOGIA Pagina 62 Il cardias è la regione anatomica situata tra esofago e stomaco. Si estende dalla linea Z all'orifizio gastrico superiore. E' importante perchè segna il confine tra due epiteli: l'epitelio squamoso stratificato dell'esofago e l'epitelio monostratificato acidosecernente dello stomaco. Negli ultimi anni ai tumori del cardias è stata assegnata un'identità propria diversa rispetto ai tumori gastrici CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA E TERAPEUTICA SECONDO SIEWERT TIPO I: tumori che si estendono da 1 cm a 5 cm verso l'alto, al di sopra del cardias, sono adenocarcinomi dell'esofago distale, generalmente insorgono su una metaplasia di Barrett, legati quindi alla malattia da reflusso gastroesofageo (contrariamente, i tumori dell'esofago medio-prossimale sono neoplasie soprattutto di tipo squamoso e sono invece legati al fumo di sigaretta, all'ingestione di alcol e di alimenti molto caldi) ► TIPO II: tumori che si estendono 1 cm sopra al cardias e 2 cm al di sotto del cardias, si tratta dell'adenocarcinoma cardiale propriamente detto ► TIPO III: tumori che si estendono da 2 a 5 cm al di sotto del cardias, si tratta dell'adenocarcinoma sottocardiale (vengono trattati come tumori gastrici) ► I tumori di Siewert di tipo I e i tumori che presentano l'epicentro entro 5 cm dalla giunzione gastroesofagea e che si estendono anche all'esofago (Siewert di tipo 2) vengono classificati e stadiati come tumori dell’esofago. I tumori con epicentro entro 5 cm dalla giunzione gastroesofagea senza estensione nell’esofago (Siewert di tipo 3) , i tumori con epicentro a più di 5 cm dalla giunzione gastroesofagea e quelli nello stomaco vengono classificati e stadiati come tumori gastrici. STADIAZIONE TNM DEI TUMORI ESOFAGEI Come si vede dall’immagine, la stadiazione Tumori del Cardias martedì 1 febbraio 2022 12:34 GASTROENTEROLOGIA Pagina 65 Come si vede dall’immagine, la stadiazione dei tumori del cardias è molto simile a quella dei tumori gastrici. Un’eccezione si nota nello stadio T4 in cui può esserci più frequentemente un interessamento della pleura, del pericardio, del diaframma (T4a), oppure dell’aorta, dei corpi vertebrali o della trachea (T4b) DIAGNOSI EGDS + BIOPSIE: la gastroscopia in combinazione con l’esame bioptico si rileva importante per il rilevamento precoce della metaplasia dell’esofago di Barrett che rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza del tumore del cardias. □ RX DIGERENTE□ TAC: utile per la diagnosi di metastasi , ma non può darci molte informazioni circa lo stadio T del tumore a meno che non sia in stadi avanzati in cui ci siano infiltrazioni di organi circostanti. Ha una bassa sensibilità nel definire il coinvolgimento linfonodale ma può darci indicazioni sulla risposta tumorale ad una terapia neoadiuvante. □ PET-TC□ ECOENDOSCOPIA: è l’esame di scelta, il migliore per valutare il grado di infiltrazione degli strati di parete. E’ l’unico esame che è in grado di distinguere fra gli strati della parete addominale. □ TRATTAMENTO DEI TUMORI TIPO 1 Il trattamento chirurgico prevede una esofagectomia (sub)totale con margine superiore a 5-10 centimetri dal margine tumorale (margine molto ampio) e resezione gastrica prossimale. La via di accesso è laparotomica e transtoracica, quindi non ci si arriva da sotto, per via transiatale ma serve una toracotomia destra, secondo Ivor Lewis. La linfoadenectomia dovrebbe comprendere i linfonodi del compartimento addominale superiore, quelli gastrici, e una linfoadenectomia mediastinica standard, quindi è una metodica estremamente complessa. TRATTAMENTO DEI TUMORI TIPO 2 Il trattamento chirurgico prevede una esofagectomia distale con gastrectomia totale o resezione gastrica prossimale. La via di accesso: Ivor Lewis e transiatale che vuol dire che si accede da sotto, dalla cavità addominale, attraverso lo iato esofageo che si allarga un pochino e si fa l’intervento. La linfoadenectomia dovrebbe comprendere i linfonodi addominali superiori e linfonodi paraesofagei, quindi non serve portar via quelli del mediastino. TRATTAMENTO DEI TUMORI TIPO 3 GASTROENTEROLOGIA Pagina 66 TRATTAMENTO DEI TUMORI TIPO 3 Il trattamento chirurgico prevede una astrectomia totale con margine di resezione dell’esofago abbastanza alto: a 5 centimetri dal margine e 3 centimetri per le altre forme. La via di accesso è addominale transiatale, vuol dire che si accede attraverso lo iato esofageo. La linfoadenectomia è addominale superiore, quindi vengono rimossi i linfonodi paraesofagei, (I linfonodi mediastinici quindi vengono rimossi soltanto nel tipo 1. Il tipo 1 viene trattato sostanzialmente come un tumore dell’esofago distale. Questi vengono trattati come quelli gastrici.) GASTROENTEROLOGIA Pagina 67 Differenze fra il e l’adenocarcinoma Mentre per l’adenocarcinoma è necessario almeno un notevole margine di tessuto sano (dai 4 ai 10 centimetri addirittura, nel tipo diffuso), nelle GIST non sono necessari degli ampi margini di tessuto sano, quindi nel GIST possono essere fatte sia le gastroresezioni che le gastrectomie totali, a seconda della sede e delle dimensioni della neoplasia, ma anche delle wedge resection quindi delle sezioni cuneiformi, cosa che non è effettuabile nell’adenocarcinoma gastrico. La linfodenectomia non è necessaria nel GIST, viceversa è fondamentale nell’adenocarcinoma. FATTORI DI RISCHIO Quali sono i fattori di rischio che dobbiamo considerare per il GIST per stabilire se il paziente debba andare a follow up oppure sia necessario operarlo? Dimensioni: GIST minore di 2 centimetri può andare incontro a follow up, qualsiasi sia la localizzazione; al di sopra dei 5 centimetri o addirittura di 10 si pone indicazione di intervento □ Indice mitotico: follow-up se è inferiore a 5 mitosi per campo, quando invece le mitosi sono maggiori a 10 c’è indicazione chirurgica (rischio alto); □ Localizzazioni: le stesse dimensioni a livello gastrico rappresentano un rischio intermedio, viceversa in altra sede dimensioni anche inferiori di 5 centimetri lo pongono a un rischio più elevato. □ Un fattore di rischio importante è la rottura tumorale intraoperatoria. Bisogna evitare che accada poichè si tratta di tumori che possono avere materiale necrotico al loro interno, quindi si rompono anche solo toccandoli. Gli elementi per conseguire un REFERTO ISTOLOGICO diagnostico per GIST: Morfologia (fusocellulare, epitelioide, mista);□ Presenza di immunofenotipo (CD117, DOG1);□ Sede anatomica;□ Dimensione massima: maggiori sono le dimensioni, maggiore il rischio;□ Indice mitotico: più o meno di 5 mitosi per campo;□ Radicalità di escissione chirurgica;□ Rottura in vivo;□ Analisi molecolare;□ Patologie associate: possibilità di sindromi familiari (Karnis Strapakis ed altro).□ GASTROENTEROLOGIA Pagina 70 Localized GIST | lia Tumour Diameter <2em >2em | EUS with 3 month | Core needle biopsy ]|_ Stia resection_ Follow-up Î v Stable { Size increase/ | MORI disease Symptoms to! ical x cat n stà Follow-up ] | SUB Biopsy TETTE Inibitore di tirosin chinasi THC for KIT | GASTROENTEROLOGIA Pagina 71 La sindrome di Dumping è una sindrome da accelerato svuotamento gastrico. Fa parte delle sindromi post-operatorie, post-gastroresezione.→ Compare a breve distanza di tempo (circa 15 min) dall’ assunzione di alimenti zuccherati o comunque iperosmolari. Può determinare sintomi intestinali, vasomotori e sistemici. PATOGENESI La patogenesi è legata ad un rapido svuotamento gastrico di materiale. A seguito di una gastrectomia totale o di una gastroresezione non c’è più l’ostacolo rappresentato dal piloro, che non permette lo svuotamento gastrico prima che si sia raggiunto un equilibrio osmotico, perciò tutto quello che il paziente ingerisce va direttamente nell’intestino tenue. Questo può far giungere a livello dell’intestino tenue del materiale iperosmolare, osmoticamente attivo, che determina lo scatenamento dei riflessi autonomi, la distensione delle anse, la liberazione di enterormoni (serotonina, bradichinina, neurotensina, V.I.P vasoactive intestinal peptide). Provoca inoltre un’ importante ipovolemia da richiamo osmotico, questo accade perchè si tende sempre a ristabilire un equilibrio osmotico, quindi se si introduce nel lume intestinale un alimento molto zuccherato, molto salato, questo richiama liquidi dal circolo, si ha un’ipovolemia relativa, e tutto questo comporterà una serie di problematiche. CLINICA Sintomi intestinali Sintomi vasomotori (segni): Precoce senso di pienezza gastrica,• Peso epigastrico,• Meteorismo,• Dolori crampiformi addominali,• Diarrea (ma non è frequente);• Debolezza,• Possibilità di lipotimia (svenimenti, vertigini, giramento di testa), • Desiderio di assumere una posizione clinostatica,• Sudorazione,• Tachicardia,• Flushing cutaneo.• Al di là della liberazione di serotonina, questi eventuali episodi lipotimici sono legati ad una ipovolemia relativa. TERAPIA Si può rimediare tramite: Misure dietetiche,□ Misure farmacologiche,□ Chirurgiche correttive.□ Misure dietetiche: assunzione di piccoli pasti, cibi masticati e deglutiti lentamente, 6-7 pasti al giorno, bevande lontane dai pasti, ridurre l’assunzione di carboidrati e maggiore apporto proteico, abolire bevande zuccherate (in quanto iperosmotiche), sdraiarsi dopo i pasti, ridurre l’introduzione di sali e l’ingestione di latte (in quanto sostanze iperosmotiche). Misure farmacologiche: antispastici, sedativi, integrazione parenterale, ciclica di ferro,integrazione orale di enzimi pancreatici ai pasti, octreotide sotto cute Sindrome di Dumping martedì 1 febbraio 2022 12:35 GASTROENTEROLOGIA Pagina 72 È una classificazione di tipo anatomo-patologico, si basa su dei frustoli ago-bioptici di fegato. Attraverso questi si individuano 5 STADI di malattia fibrotica: F0: il fegato è normale;• F1: il fegato comincia ad avere un allargamento del tratto portale, non ci sono setti; • F2: si ha un allargamento del tratto portale e si formano rari setti; • F3: si cominciano ad avere numerosi setti;• F4: cirrosi, rigenerazione nodulare.• Si tratta di una competenza anatomo-patologica importante anche per il clinico. In un paziente che (dopo biopsia) ha un livello istologico F1-F3 secondo METAVIR, clinicamente non c’è cirrosi, non ci sono sintomi. Però inizia ad esserci una fibrogenesi ed una neoangiogenesi, quindi il tessuto epatico comincia ad avere una rivascolarizzazione. Quando a livello clinico c’è una situazione compensata, non ci sono sintomi e non ci sono varici; si può stadiare la malattia con vari sistemi: emodinamici, misurazione della pressione, ecografia ed elastosonografie. Si formano delle cicatrici a livello del fegato che possono portare successivamente ad uno stadio F4. Nello stadio F4 si può avere una cirrosi che può essere compensata (F4A e B), clinicamente non ci sono sintomi e soltanto la diagnostica strumentale porterà a fare una diagnosi. ► Quando la cirrosi si scompensa (F4C) compaiono i sintomi: ipertensione portale, ascite, encefalopatia e una rigenerazione con cicatrice centrale a livello nodulare. ► La fibrosi epatica è il più importante parametro per valutare il rischio di progressione della malattia, le sue complicanze e per decidere la necessità di effettuare una terapia. STEP ISTOLOGICI Da una situazione di normalità si passa ad un fegato con aspetti di steatosi, dove aumentano i lobuli di grasso, per arrivare ad una steatoepatite (NASH), in cui si inizia a vedere una grossa infiammazione e successivamente alla cirrosi. Il percorso viene chiamato NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease): una malattia del fegato su base non alcolica, quella alcolica ha un altro percorso. La NAFLD si pone fra la steatosi e la steatoepatite. Nella sindrome metabolica rientrano tutti questi parametri soggetti obesi (36-78%);□ pazienti con iperglicemia o diabete (43-62%);□ pazienti con iperlipidemia (30-58%);□ pazienti con ipertensione (25-42%);□ pazienti con rischio di progressione vs gli stadi più gravi delle epatopatie croniche.□ Tutto ciò è responsabile della sindrome metabolica che è il danno più recentemente coinvolto nelle problematiche di tipo cirrotico. GASTROENTEROLOGIA Pagina 75 Come si fa diagnosi per valutare in che fase è il paziente? Un tempo il gold standard era la biopsia epatica, un esame invasivo in cui un ago che viene fatto entrare nel fegato e con una manovra, che può essere a scatto o ad aspirazione, si preleva tessuto epatico che poi viene studiato. Si tratta di una metodica associata ad una certa mortalità e morbilità e anche ad errori di campionamento. Non può essere utilizzata nel follow up. □ Nell’ultimo periodo le biopsie epatiche vengono fatte solo eco guidate per ridurre la morbilità e viene utilizzata per bioptizzare i sospetti noduli di cancerogenesi, quindi non viene più utilizzata per la steatosi. Per fare diagnosi di steatosi si utilizza oggi l’ecografia, una tecnica non invasiva e a basso costo. Nel caso di steatosi vedremo un fegato brillante che comparato al rene ci fa vedere come sia iperecogeno rispetto al parenchima renale che è più scuro. Per controllare la steatosi, si può fare anche una TC, una risonanza magnetica e una spettroscopia: tutte queste tecniche sono molto avanzate e costose. L’elastosonografia è un derivato della ecografia, meno costoso delle tecniche elencate prima. Si tratta di un'evoluzione della ecografia che ci permette di stadiare il grasso epatico. All’imaging è possibile associare la sierologia, facendo diversi test, fino ad arrivare all’istologia con la biopsia che abbiamo detto essere la parte più invasiva. È importante fare un piano di sorveglianza ogni sei mesi nei soggetti con NAFLD F3 F4 per evitare che arrivino alla cirrosi, con tecniche sempre meno invasive. A questi soggetti si farà anche una alfa1 fetoproteina, per vedere se ci sono dei rischi di tipo oncologico. GASTROENTEROLOGIA Pagina 76 Per epatopatia alcolica si intende un danno, acuto o cronico, del fegato indotto dall’iperconsumo alcolico. Il rischio di sviluppare epatopatia alcolica è direttamente proporzionale alla quantità di alcol assunto e alla durata dell’abuso alcolico. Attualmente le linee guida non identificano una dose “sicura” di consumo alcolico, bensì quantità di consumo a “basso rischio”. In Italia, si considerano quantità a basso rischio, in presenza di condizioni ottimali di salute, 2-3 unità alcoliche/die per gli uomini e 1-2 unità alcoliche/die per le donne. □ Per rendere agevole il calcolo del consumo di etanolo/die è stata introdotta nella pratica clinica l’unità di misura alcolica, che corrisponde a un’unità alcolica: 12-13 g di etanolo puro = 1 bicchiere di vino (125 mL) o 1 lattina di birra (330 mL) o 1 bicchierino di superalcolico (30-40 mL) METABOLISMO DELL'ALCOL L’etanolo assunto con le bevande alcoliche viene rapidamente assorbito per diffusione dalla mucosa del tubo digerente (20% nello stomaco e 80% nella porzione tra il duodeno e il digiuno superiore); dopo l’assorbimento, l’alcol si distribuisce nei tessuti in relazione al loro contenuto di acqua (cervello, fegato, polmoni). ► Una piccola percentuale, 1-2%, viene eliminata come tale con il respiro, con le urine, con il sudore; la restante quota viene metabolizzata per l’80% nel fegato e per il 20% in altri tessuti. ► Il metabolismo avviene per lo più negli epatociti della regione pericentrale del lobulo, che è la zona di minore tensione di ossigeno; ciò spiega la localizzazione centrolobulare del danno da etanolo. Nell’epatocita i sistemi deputati al metabolismo dell’etanolo sono diversi ed entrano in funzione in rapporto alla quantità di etanolo assunto e alla durata del consumo. Se il consumo di alcol è occasionale e di modesta entità (< 30 mmol), la principale via metabolica è quella dell’enzima alcol-deidrogenasi (ADH), NAD-dipendente, presente nel citoplasma solubile degli epatociti: da questa reazione di ossidazione si formano acetaldeide e NADH2, quest’ultimo per riduzione del NAD (coenzima nicotinammide adenina dinucleotide). □ Per concentrazioni superiori (> 30 mmol) o per l’uso continuo di alcol, si attiva il sistema MEOS (Microsomal-Ethanol Oxiding-System) e delle catalasi. □ L’acetaldeide prodotta, di per sé fortemente tossica per l’epatocita, viene ulteriormente ossidata ad acido acetico per opera di un altro enzima NAD-dipendente, l’aldeide-deidrogenasi (ALDH), con nuova formazione di NADH2. L’acetato, a sua volta, viene convertito nella forma attiva, l’acetil-CoA, che può avere due diversi destini metabolici: quello di essere inserito nel ciclo di Krebs oppure quello di essere impiegato come substrato per la sintesi degli acidi grassi. PATOGENESI Il danno epatico indotto dall’alcol dipende dall’attivazione del sistema NAD-NADH-dipendente, MEOS e catalasi e dagli effetti dell’acetaldeide. Il consumo di NADH induce: un’aumentata produzione di ioni idrogeno con spostamento dell’equilibrio ossido-riduttivo;□ la produzione di perossido di idrogeno;□ Epatopatia Alcolica giovedì 27 gennaio 2022 12:21 GASTROENTEROLOGIA Pagina 77 Con il termine di steatoepatite non alcolica (NAFLD, Non AlcoholicFatty Liver Diseases) si definisce un insieme di quadri clinico-istologici accomunati dalla presenza di trigliceridi negli epatociti, in assenza di consumo di etanolo. EZIOPATOGENESI È una patologia a eziologia multifattoriale. Le principali condizioni che determinano accumulo di trigliceridi negli epatociti sono: Sindrome metabolica: obesità centrale;○ iperglicemia (> 110 mg/dL);○ ipertrigliceridemia (> 150 mg/dL);○ riduzione di colesterolo HDL (< 40 mg/dL nell’uomo e < 50 mg/dL nella donna);○ ipertensione arteriosa;○ ► Farmaci: corticosteroidi;○ estrogeni;○ FANS;○ tamoxifene;○ methotrexate;○ ► Disordini metabolici congeniti: glicogenosi;○ galattosemia;○ α- e β-lipoproteinemia;○ ► Alterazioni nutrizionali: malnutrizione proteico-calorica;○ nutrizione parenterale totale;○ rapida perdita di peso;○ chirurgia bariatrica;○ ► Gravidanza;► Malattie infiammatorie croniche intestinali.► Il disordine metabolico chiave, riscontrabile nelle diverse condizioni patologiche, è un’alterazione del metabolismo lipidico a favore delle lipogenesi rispetto alla lipolisi. L’accumulo di trigliceridi rappresenta la diretta conseguenza metabolica di una ridotta sensibilità dei tessuti all’insulina (insulino-resistenza), con conseguente iperinsulinemia e aumentata lipolisi periferica. L’aumentata lipolisi nel tessuto adiposo incrementa la quantità di acidi grassi messi a disposizione degli epatociti (aumento della lipogenesi epatica), mentre l’iperinsulinemia inibisce la β-ossidazione degli acidi grassi e riduce la sintesi dell’apolipoproteina B-100, che serve per mobilizzare i trigliceridi nelle lipoproteine VLDL (Very Low Density Lipoproteins) (riduzione export dei trigliceridi). L'accumulo di trigliceridi negli epatociti rappresenta il “primo colpo” nella genesi del danno che caratterizza le NAFLD. In molti casi il processo si ferma qui, ma in altri l’alterazione epatica progredisce verso la steatoepatite (NASH, Non Alcoholic Steatohepatitis). Il meccanismo che innesca la necroinfiammazione e la fibrogenesi è legato a un’alterazione dello stato ossidativo, con aumentata produzione di ROS per attivazione delle lipossigenasi mitocondriali secondaria all’accumulo di trigliceridi negli epatociti. I ROS causano perossidazione dei lipidi e inducono la produzione di adipocitochine (TNF-α, TGF-β, IL-8, leptina) che stimolano la chemiotassi dei neutrofili, la necrosi e la sintesi e la deposizione di collagene, e quindi la fibrosi. Steatoepatite non alcolica (NAFLD) giovedì 27 gennaio 2022 12:21 GASTROENTEROLOGIA Pagina 80 CLINICA Solitamente i pazienti sono asintomatici; talora possono riscontrarsi discomfort addominali e astenia. All’esame obiettivo è frequente il riscontro di una modesta epatomegalia. DIAGNOSI La steatoepatite non alcolica va sospettata in caso di ipertransaminasemia persistente con anamnesi negativa per iperconsumo alcolico e con marcatori virali negativi. Insieme all’elevazione dei valori delle aminotransferasi è spesso possibile osservare un aumento della γ-GT e dei livelli di ferritina. L’ecografia epatica può evidenziare un fegato iperecogeno. La biopsia epatica rappresenta il gold standard per la conferma diagnostica e per un’accurata valutazione prognostica; il reperto istologico mostra di solito un quadro indistinguibile da quello dell’epatite cronica alcolica. TERAPIA Il cambiamento dello stile di vita è il primo fondamentale approccio terapeutico: esercizio fisico, dieta ipocalorica bilanciata, graduale e costante riduzione del peso corporeo. Nei pazienti con associati fattori di rischio (diabete, ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia) è necessario raggiungere un adeguato controllo metabolico. Tra i farmaci, si è dimostrato che il gemfibrozil (che riduce i trigliceridi del siero) e la metformina (che migliora l’insulino-resistenza) possono correggere la resistenza all’insulina. GASTROENTEROLOGIA Pagina 81 L’epatite autoimmune è una patologia infiammatoria cronica del fegato, la cui causa è sconosciuta, nella quale viene persa la tolleranza immunitaria verso l’epatocita. Si caratterizza per un’epatite periportale (infiammazione dello spazio portale), la presenza di autoanticorpi non-organo specifici e l’aumento delle immunoglobuline circolanti; vanno escluse altre patologie epatiche croniche. EZIOPATOGENESI L’eziologia è sconosciuta. Secondo l’ipotesi più accreditata, sembra che qualche agente ambientale (virus o farmaci come la minociclina) inneschi una reazione immunitaria contro gli epatociti in soggetti geneticamente predisposti. La suscettibilità genetica individuale è comprovata dalla frequente associazione con altre patologie autoimmuni (tiroidite autoimmune, artrite reumatoide, diabete tipo 1) e dalla significativa associazione con alcuni antigeni di istocompatibilità come HLA-B8, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-DR4, HLA-DRw52a. Gli eventi scatenanti il danno epatico sarebbero legati alla up-regulation dell’espressione di alleli HLA che codificano per il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC, Major Histocompatibility Complex) di classe I e II sugli epatociti (gli MHC di classe II non sono normalmente espressi sugli epatociti) da parte di agenti esogeni. Così vengono presentati antigeni epatocitari sia alle cellule presentanti l’antigene (APC) sia ai linfociti T helper 0 (Th0). La differenziazione di questi ultimi in Th1 e Th2 determina l’attivazione della risposta immune cellulo-mediata tramite macrofagi e linfociti T citotossici (con produzione di IL-2 e IFN-γ) e l’attivazione dell’immunità umorale tramite linfociti B e plasmacellule. CLASSIFICAZIONE Si è soliti classificare l’epatite autoimmune sulla base del riscontro degli autoanticorpi, che sono rappresentati per Il tipo 1 dagli ANA (Anti-Nuclear Antibody) e SMA (Smooth Muscle Antiboby). ► Il tipo 2 presenta invece gli anticorpi contro i microsomi di fegato e rene (LKM-1, Liver-Kidney Microsomal), diretti contro il citocromo P450 (CYP) 2D6. ► L’epatite autoimmune cosiddetta di tipo 3 si caratterizza per anticorpi anti-SLA (Solubile Liver Antigens) e anti-LP (Liver-Pancreas). ► CLINICA Il quadro clinico è molto variabile, in quanto può comprendere forme asintomatiche o paucisintomatiche (10-20%), in cui la diagnosi è fondata solo o quasi esclusivamente sulle alterazioni dei parametri bioumorali, forme a esordio acuto (20-30%) e forme croniche (30-40%). Il TIPO 1, più frequente nel sesso femminile (78%), soprattutto in età adulta, nel 30% dei casi si presenta clinicamente come un’epatite acuta. Si associa spesso (41%) a manifestazioni autoimmuni extraepatiche: tiroidite autoimmune, fenomeno di Raynaud, artrite, sierosite, colite ulcerosa. ► Il TIPO 2 tende a presentarsi in età giovanile o pediatrica (50% dei casi). È frequente l’associazione con manifestazioni autoimmuni extraepatiche e, tra queste, è piuttosto comune il diabete di tipo 1; inoltre tale variante della malattia è presente in circa il 20% dei pazienti con sindrome polighiandolare autoimmune di tipo 1 (APS-1) o poliendocrinopatia autoimmune-candidosi-distrofia ectodermica (APECED, Autoimmune PolyEndocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy). ► Il TIPO 3, molto raro in Italia, presenta caratteristiche cliniche sostanzialmente sovrapponibili a quelle del tipo 1, includendo anche le possibili manifestazioni extraepatiche che si riscontrano in una variabile percentuale di questi pazienti. ► DIAGNOSI Epatopatie autoimmuni giovedì 27 gennaio 2022 12:22 GASTROENTEROLOGIA Pagina 82 Per quanto riguarda il danno da alcol è importante ricordare che esiste una dosimetria per quanto riguarda l’assunzione giornaliera di alcol che, se superiore a 80 gr di etanolo al giorno, portano ad un aumentato rischio metabolico. Che cosa succede? Si ha NECROSI EPATOCITARIA: il danno cronico degli epatociti porta alla proliferazione delle cellule di Kupffer (TNF, TGF-b, IL-2, IL-6) che vanno ad attivare le cellule di Ito o cellule stellate (che in condizioni di normalità accumulano vit. A) le quali assumono caratteristiche simili ai fibroblasti, iniziano a sintetizzare collagene I e III, fibronectina e proteoglicani. Si forma, quindi, gran tessuto fibrotico.→ Gli elementi fibrosi, una volta sintetizzati, si depositano negli spazi di Disse → contribuiscono alla capillarizzazione dei sinusoidi (perdita delle fenestrature dei sinusoidi e si perde lo scambio tra una zona e l’altra). Le zone di necrosi vengono sostituite da tessuto fibroso con formazione di setti porto-portali e porto-centrali. Gli epatociti rigenerati formano strutture nodulari (noduli di rigenerazione). Gli epatociti rigenerati, pur essendo epatociti normali, non riescono a ricreare la struttura a filiera di filtro tipica, perché non riescono ad essere a contatto tra di lor o. CLINICA CIRROSI COMPENSATA (stadio F3-F4) 70% asintomatica. ▪ Sintomi aspecifici: dispepsia;○ astenia.○ ▪ CIRROSI SCOMPENSATA (stadio F5) 4-10% ogni anno: transizione da compensata a scompensata. ▪ Le manifestazioni cliniche sono direttamente legate a:▪ GASTROENTEROLOGIA Pagina 85 Le manifestazioni cliniche sono direttamente legate a: ipertensione portale;○ insufficienza epatica.○ ▪ SEGNI E SINTOMI DELLA FASE CONCLAMATA: Ittero (comincia con un subittero sclerale quando la bilirubina > 1,8-2 mg/dl. Quando si presenta a livello cutaneo la bilirubina > 2-3 mg/dl); ▪ Prurito (dato dalla ritenzione sali biliari);▪ Astenia;▪ Emorragie, petecchie, ecchimosi (diminuzione dei fattori della coagulazione e in particolare della vitamina K); ▪ Ginecomastia (il fegato non è più in grado di metabolizzare gli ormoni);▪ White nails (unghie bianche);▪ Clubbing digitale (iperostosi terminale con rigonfiamento. Molto simile all’ippocratismo digitale ma qui abbiamo solo un aumento del letto ungueale mentre nell’ippocratismo digitale anche a livello del periosteo); ▪ Spider nevi (proliferazione vasi sanguigni da aumentati livelli circolanti di estrogeni. Emergenze arteriosa che a livello cutaneo dà un’immagine a ragno: formazioni rossastre puntiformi da cui si dipartono tanti vasetti. Andando a comprimere centralmente, i vasi si svuotano. Anche questo è provocato da un aumento degli estrogeni circolanti); ○ ▪ Eritema palmare (eminenza tenar e ipotenar);▪ Flapping Tremor (Asterix. Manifestazione periferica di un disturbo metabolico del SNC. Chiamato anche “tremore a batter d’ali” o “a volo di gabbiano”. È un segno di encefalopatia su base cirrogena dovuto al fatto che c’è iperammonemia. Se gli faccio flettere la mano, il paziente comincia a fare dei movimenti ritmici di tipo lineare); ▪ Caput Medusae (vene peri-ombelicali sono ingrossate e visibili a livello cutaneo, estendendosi a raggiera sulla parete anteriore dell’addome a partire dall’ombelico). ▪ Tutti questi aspetti vengono sostituiti da una buona indagine ecografia. SCORE DI CHILD-PUGH Si tratta di una valutazione in numeri di “quanto pesa il paziente” dal punto di vista della malattia e serve anche per valutare se fare il trapianto meno. Per valutare il paziente si considera: Presenza di encefalopatia;□ Presenza di ascite;□ Aumento bilirubina; □ Riduzione della albumina;□ Tempo di protrombina;□ Tutto ciò determina un punteggio che ci permette di valutare la classe: Classe A (5-6)► Classe B (7-9)► Classe C (10-15)► In genere si fa un trapianto solo con un punteggio di 10. L’ammonio deve avere un valore inferiore a 50 micromol/litro: un aumento di questo valore determina iperammoniemia con encefalopatia porto sistemica e, quindi, alterazioni della coscienza, della personalità e alterazioni neuromuscolari che possono portare anche al coma. COMPLICANZE Alterazione coagulazione.• Emorragia digestiva: Rottura da varici esofagee, emorragie digestive,○ Ulcera gastrica○ • Ascite• Encefalopatia epatica (causata da ammonio nel sangue)• GASTROENTEROLOGIA Pagina 86 Encefalopatia epatica (causata da ammonio nel sangue)• Peritonite batterica spontanea,• Sindrome epato-renale,• Coagulopatie• Epatocarcinoma (HCC), complicanza più funesta. Una degenerazione maligna.• DIAGNOSI Si fa riferimento a segni e sintomi della clinica, poi ci si basa su esami di laboratorio. Ci si può basare anche su di un esame ecografico, utile per rilevare un sovvertimento morfologico con presenza di fibre reticolari e rigenerazione nodulare. Infine, per la diagnosi di certezza, si può fare una biopsia tramite un ago sottile (Fine Needle Biopsy). Il fegato si rigenera (anche se con una forma diversa) per sostenere la funzionalità richiesta dall’organismo. Solitamente pesa 1,5 kg. LABORATORIO Aumento Bilirubina• Aumento Gamma GT e Fosfatasi Alcalina• Aumento transaminasi• Alterazione Coagulazione• Anemia• Piastrinopenia • Leucopenia• Ipoalbuminemia• Alterazioni elettrolitiche• Diminuzione delle colinesterasi• ECOGRAFIA FINE NEEDLE BIOPSY GASTROENTEROLOGIA Pagina 87 Vene sovra-epatiche Possiamo anche studiare le vene sovraepatiche. Vena porta Possiamo misurare anche la vena porta. La dimensione della vena porta normalmente è di 12 mm. Il cut-off generalmente accettato è >13 mm. Con un diametro >16 mm è stata raggiunta una sensibilità del 72%, una specificità del 100% ed una accuratezza del 91% nella diagnosi di ipertensione portale. Gli indici di resistenza hanno un grande valore sia a livello della arteria epatica sia a livello dell’arteria splenica. In questo caso abbiamo un’arteria splenica con un indice di resistenza di 0,63 quindi siamo un po’ al limite, perchè l’indice di resistenza è normale quando è inferiore a 0,60. Possiamo considerare questa situazione come un inizio di ipertensione portale. Tra l’elastosonografia e l’ecografia c’è il fibroscan. Si tratta di una metodica cieca senza ultrasuoni molto utilizzata dagli infettivologi per valutare la fibrosi. Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): permette di studiare le varici esofagee e le varici del fondo gastrico. Si può fare in urgenza, se il paziente sanguina a livello esofageo, con una sonda particolare (di Sengstaken-Blakemore) che permette di chiudere il sanguinamento. I LIMITI DELLA BIOPSIA Errore di campionamento → AASLD raccomanda un campione di almeno 20-30 mm e che contenga almeno 11 tratti portali completi. ▪ Alta discordanza intra-osservatore nel giudizio sul grado di fibrosi. ▪ Gravato da complicanze severe (0,5%) e decessi (0,03%). Nel cirrotico c’è un’alta probabilità di sanguinamento essendo un paziente scoagulato (per malassorbimento di vit K e alterata sintesi). ▪ Non è in grado di stadiare la cirrosi (varici esofagee, ipertensione portale, ascite). ▪ Difficilmente è utilizzabile per monitorare il paziente nel tempo.▪ VARICI ESOFAGEE Le varici esofagee sono ectasie del plesso sottomucoso esofageo. GASTROENTEROLOGIA Pagina 90 In presenza di ipertensione portale il sangue portale inverte il proprio flusso e imbocca la vena coronarica stomacica e da qui risale attraverso il plesso esofageo. Questa situazione emodinamica consente al sangue portale di defluire, ma l’aumento del flusso ematico, soprattutto nella parte inferiore del plesso, e l’aumento di pressione sulle pareti venose ne determina dilatazione, quindi la formazione di varici. Shunt Porto-Cavali Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a livello del filtro epatico (pre- /intra-/ post-epatico), deve trovare strade alternative per raggiungere la vena cava inferiore o superiore, grazie alla formazione di by-pass che sfruttano l’esistenza di circoli preesistenti che, fisiologicamente, non sono molto utilizzati, quasi atresici, ma vengono riattivati fortemente per aggirare il passaggio nel fegato: Circuito delle vene ipogastriche, che veicola il sangue in vena cava inferiore;- Circuito della vena azygos che veicola il sangue in vena cava superiore.- • Circuito esofageo• La vena gastrica sinistra è anastomizzata alla vena gastrica destra in un loop che segue la piccola curva dello stomaco, ma vi sono dei vasi collaterali: le vene gastriche brevi che raccolgono il sangue refluo dal fondo dello stomaco. - In condizioni normali il flusso va dalle vene gastriche brevi alla vena gastrica di destra e di sinistra e quindi alla vena porta. - Le vene gastriche, affluenti della vena porta, presentano anastomosi con le piccole vene esofagee inferiori, localizzate a livello della sottomucosa dell’esofago e del cardias, le quali, tramite il sistema delle azygos, sboccano nella vena cava superiore. In questo modo si ottiene uno shunt del fegato che veicola il sangue dalla vena porta direttamente nella vena cava superiore tramite le vene azygos. - A livello dell’esofago, del fondo dello stomaco e del cardias, queste vene che sono anastomizzate fra di loro, si trovano nella sottomucosa. - Circuito paraombelicale• La vena ombelicale, che normalmente rappresenta un ramo collaterale della vena porta, è quasi atresica ed esiste un’anastomosi tra le vene paraombelicali (collaterali della vena porta) e le vene epigastriche inferiori. - Questo circuito, in realtà, non viene mai adoperato, ma in presenza di ipertensione portale, a poco a poco, i suddetti vasi si dilatano al punto tale da rendere l’anastomosi efficace: il flusso si inverte e le vene paraombelicali sono poi anastomizzate con le vene epigastriche superiori ed inferiori. - Riattivando questo circuito si realizza il CAPUT MEDUSAE: una dilatazione aneurismatica delle vene addominali superficiali. - Plesso emorroidale• La vena mesenterica inferiore nasce come prosecuzione della vena rettale superiore, la quale, insieme alla vena rettale media e alla vena rettale inferiore, crea un plesso al di sotto della mucosa rettale: i vasi più bassi scaricano, normalmente, nella vena iliaca interna, i più alti scaricano nella vena mesenterica. - GASTROENTEROLOGIA Pagina 91 In presenza di una ostruzione marcata, il circuito si inverte: dalla vena mesenterica il sangue passa al circuito anastomotico rettale in cui si viene a creare un plesso emorroidale, ma qui c’è una possibilità di scarico tramite la vena iliaca interna. - Sistema del Retzius Le vene mesenteriche superiori e inferiori, che poi confluiscono nella vena porta, hanno le radici a livello intestinale (colon destro, tenue, colon sinistr) ma vi sono delle anastomosi tra le radici delle vene mesenteriche sia superiore che inferiore e delle piccolissime vene parietali addominali e viscerali affluenti della vena cava inferiore. - In presenza di una stasi marcata, il flusso si inverte e il sangue delle vene mesenteriche superiori e inferiori non scarica nella vena porta, ma nella vena cava inferiore. - • GASTROENTEROLOGIA Pagina 92 È una grave insufficienza renale funzionale in assenza di una patologia renale identificabile che si può manifestare in pazienti con cirrosi avanzata. Esistono due varianti cliniche: La sindrome epatorenale (SER) di tipo 1 è una forma di insufficienza renale acuta rapidamente progressiva con una sopravvivenza attesa di sole 2 settimane se non trattata; □ Nella SER di tipo 2 la funzione renale si deteriora in un tempo variabile da settimane a mesi e l’insufficienza renale è di solito meno severa. □ È una ridotta funzionalità dei reni determinata da una vasocostrizione intra renale associata a vasodilatazione splancnica, a cui si assiste in caso di cirrosi epatica, insufficienza epatica acuta o in forma alcolica. Il meccanismo fisiopatologico alla base della SER è un’intensa vasocostrizione renale, con ipoperfusione selettiva della corticale, in risposta alla vasodilatazione sistemica. Ciò determina: insufficienza renale con oliguria o anuria, clearance della creatinina < 40 mL/min, squilibrio idroelettrolitico (soprattutto iponatriemia), urine iperosmolari con iposodiuria (< 10 mEq/L) e sedimento privo di reperti patologici. TERAPIA Il trattamento di prima linea della SER di tipo 1 si basa sull’impiego di farmaci vasocostrittori (terlipressina, vasopressina) in associazione all’espansione del volume plasmatico (albumina). Esistono dati limitati sul ruolo della terlipressina o di altri vasocostrittori nel trattamento della SER di tipo 2. La risposta al trattamento avviene di solito entro i primi 7-10 giorni ed è associata con un aumento della pressione arteriosa e del volume urinario e con il miglioramento della iponatremia. SINDROME EPATO-RENALE giovedì 27 gennaio 2022 15:53 GASTROENTEROLOGIA Pagina 95 Con questo termine si intendono le alterazioni neuropsichiatriche conseguenti all’insufficienza epatica tipica delle malattie epatiche croniche in fase avanzata. L’encefalopatia epatica si distingue in TRE TIPI: Tipo A, che insorge in corso di insufficienza epatica acuta;► Tipo B, associata a by-pass porto-sistemico;► Tipo C, associata a cirrosi epatica.► Il tipo B e il tipo C possono essere clinicamente evidenti (forma conclamata), oppure non evidenti, ma dimostrabili con tecniche psicometriche o elettrofisiologiche (forma minima). L’encefalopatia epatica conclamata viene suddivisa in tre forme, in rapporto alla modalità d’insorgenza: occasionale, ricorrente e persistente. □ Dal punto di vista clinico, sintomi e segni dipendono dalla natura e dall’intensità dei fattori eziologici e precipitanti. Sono caratteristici i disturbi della coscienza associati a una certa tendenza alla sonnolenza con riduzione progressiva dello stato di vigilanza. Le alterazioni della personalità con modificazione delle normali abitudini comportamentali sono molto evidenti. Gradualmente si instaura uno stato confusionale e un difetto della capacità di attenzione e di concentrazione. → Il tono muscolare è alterato: se si esamina la motilità volontaria degli arti, si riscontra un certo grado di ipertonia, ma il paziente non è capace di mantenere il tono muscolare per un tempo sufficientemente prolungato; questo fa sì che gli arti, in particolare quelli superiori, possano presentare un tremore caratteristico, denominato asterixis o flapping tremor. Questo tremore ricorda lo sbattere d’ali di una farfalla ed è evidente soprattutto a paziente supino, a occhi chiusi, con gli arti superiori diritti ed estesi e le dita delle mani divaricate: in questa posizione gli arti tendono a cadere e poi vengono corretti con tendenza a caduta più lenta e a correzione rapida, manifestandosi il caratteristico tremore ad ampie scosse, tipico in caso di grave epatopatia (più rara la sua comparsa in presenza di uremia e di ipercapnia). □ Il paziente può presentare un progressivo deterioramento delle condizioni neurologiche fino all’insorgenza di coma (coma epatico): in questo caso si ha una perdita ingravescente della coscienza, tachipnea (aumento della frequenza del respiro) in rapporto a uno stato di acidosi metabolica, perdita graduale dei riflessi, fino a morte per deficit delle funzioni omeostatiche del fegato. Criteri di West-Haven TERAPIA Ricerca e rimozione dei fattori scatenti□ Ripristino dell'equilibrio idro-salino e del bilancio energetico□ ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA lunedì 6 dicembre 2021 16:17 GASTROENTEROLOGIA Pagina 96 EPIDEMIOLOGIA L’epatocarcinoma è la patologia maligna che interessa i soggetti portatori di cirrosi epatica a lungo termine. Costituisce il 79% di tutti i tumori primitivi del fegato, quindi, è il tumore primitivo del fegato per eccellenza e rappresenta ogni anno una percentuale di nuovi tumori di circa il 3%. È tra le prime 5 cause di morte per tumore nei maschi di qualsiasi età (7%) in quanto molto spesso collegato alla cirrosi epatica che è una patologia che comunque è molto presente a livello della popolazione mondiale maschile. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, in Italia, è del 20%; tuttavia, questi sono dati vecchi in quanto c’è stato un notevole miglioramento dei dati clinici e di sopravvivenza negli ultimi anni. L’età mediana alla diagnosi è > 65 anni, solo il 20% dei pz hanno età maggiore di 75 anni. Le CAUSE che determinano insorgenza di HCC sono l’infezione da HBV e HCV; i virus, quindi, sono nell’85% dei casi responsabili dell’epatocarcinoma. □ Tuttavia, il principale fattore di rischio è comunque la cirrosi, nel senso che per giungere all’HCC dall’epatite B, ad esempio, bisogna comunque passare per questa. Questa affermazione non è sempre vera, ci sono pochi studi che affermano che si può avere direttamente l’epatocarcinoma dall’HBV. MONITORAGGIO DEL RISCHIO DI SVILUPPO DI HCC Bisogna preoccuparsi quando l’HCC c’è o bisogna cercare di prevenirlo? Se si previene la cirrosi, se la si stabilizza, si evita che diventi una malattia con molte complicanze; è evidente, quindi che bisogna effettuare una diagnosi precoce. Si effettua, quindi, uno SCREENING: i pz cirrotici ogni 6 mesi faranno uno studio di tipo ematochimico e strumentale. Per prima cosa si effettua il dosaggio dell’alpha1-fetoproteina, un test che viene utilizzato per valutare l’insorgenza dell’epatocarcinoma; si tratta di un marker tumorale abbastanza sensibile ma non dirimente perché ci sono degli epatocarcinomi che non danno variazioni dell’alpha1-fetoproteina. Tuttavia, è evidente il contrario: se un soggetto presenta l’alpha1- fetoproteina elevata il sospetto diventa più forte. Quindi, se è vero che è indicativa di HCC quando positiva è anche vero che se negativa non è detto che non ci sia l’epatocarcinoma. EPATOCARCINOMA (HCC) lunedì 6 dicembre 2021 16:16 GASTROENTEROLOGIA Pagina 97