Patologie dell'apparato locomotore, Sbobinature di Patologia

Scarica Patologie dell'apparato locomotore e più Sbobinature in PDF di Patologia solo su Docsity! 78 Prof. INNELLA Traumatologia sportiva, lezione 1 La traumatologia sportiva è un qualsiasi effetto lesivo prodotto su tessuti o organi da agenti vulneranti di natura prevalentemente meccanica in occasione di pratica sportiva. Il trauma è molto frequente nella pratica sportiva ed è un evento multifattoriale. Il tasso di infortuni negli atleti varia da 10% al 65% e quindi uno degli obbiettivi principali è quello di prevenire gli infortuni di tipo sportivo. I traumi nello sport assumono caratteristiche diverse in relazione a diversi fattori; in base alla genesi dell’evento e quindi se è un trauma endogeno è correlato ad un’azione motoria iperfisiologica, abnorme, inadeguata o eccessiva da parte dell’atleta durante l’esecuzione della generalità specifica; invece è un trauma esogeno quando avviene per cause estrinseche all’atleta e può insorgere a causa di attrezzi, impianti e avversari. Ci possono essere traumi anche in base all’intensità e durata della sollecitazione e quindi se è un trauma acuto la sollecitazione lesiva è molto violenta, è una sollecitazione unica e definisce subito una lesione sulla struttura colpita; per quanto riguarda invece un trauma cronico spesso avviene per una sollecitazione sub massimale che viene ripetuta nel corso del tempo in modo continuativo ed ha un effetto lesivo cumulativo sulla struttura ossea, su quella legamentosa o quella muscolare. I traumi possono avere dei meccanismi d’azione diversi, si parla di trauma diretto quando la lesione si produce nel punto in cui agisce la violenza del trauma; si parla invece di trauma indiretto quando l’effetto lesivo si presenta a distanza dal punto di applicazione del trauma oppure quando dipenda da sollecitazioni patomeccaniche ad esempio su fibre muscolari in seguito ad un’eccessiva contrazione muscolare di tipo eccentrico durante la prestazione sportiva. Per trauma acuto esogeno si intende un trauma ottenuto da un urto contro ostacoli fissi o mobili presenti nel campo di gara o anche con scontri o contrasti con un avversario. Gli sport maggiormente esposti sono sport da contatto o da combattimento o anche la ginnastica. Questi possono verificarsi anche nell’apparato locomotore e per questi vengono utilizzati vari termini: ● Contusione: dipende da un urto diretto, presenta un’elevata incidenza negli sport di squadra e negli sport di velocità; il ginocchio è più spesso esposto a subire traumi di tipo contusivi poi a seguire il gomito, spalla, mano e anca; ● Distorsione: è considerata una lesione traumatica spesso banale; si definisce come l’insieme di lesioni causate da una forza traumatica che provoca una dislocazione transitoria dei capi articolari. È diretta quando l’agente lesivo esterno agisce direttamente sui capi osteoarticolari; è indiretta quando l’effetto lesivo si presenta a distanza dal punto di applicazione della forza. I distretti articolari maggiormente coinvolti sono la caviglia e il ginocchio; ● Lussazione: consiste in una dislocazione dei capi osteoarticolari caratterizzata dalla pardita parziale o totale dei rapporti di contiguità. È una lesione articolare che si verifica con un meccanismo patogenetico analogo alla distorsione, ma con maggiore violenza. ● Frattura ossea: può essere causata da trauma diretto causato da una violenta sollecitazione meccanica esterna, oppure indiretto dove l’effetto lesivo si presenta a distanza dal punto di applicazione della forza e spesso avviene per sollecitazioni patomeccaniche di torsione, flessione e compressione. I traumi acuti endogeni sono tutti quei traumi che si presentano nel momento in cui l’apparato locomotore è impegnato eccessivamente nell’esplicare un determinato gesto tecnico. Ci sono delle condizioni predisponenti che facilitano lo sviluppo di questi traumi; questo perché magari si fa un’errata esecuzione del gesto, si fa cattivo uso degli attrezzi come pedane ecc, o anche per la scarsa capacità propriocettiva posturale dell’atleta durante la dinamica del gesto tecnico. Comprende lesioni muscolari, tendinee, osteoarticolari. Le lesioni tendinee sono considerate croniche perché il susseguirsi di traumi ripetuti con un indebolimento delle strutture e rendendole vulnerabili ai sovraccarichi articolari. Le lesioni articolari acute si presentano per movimenti scorretti, abnormi o iperfisiologici, tali da provocare sollecitazioni patomeccaniche dislocanti nei capi articolari, spesso diagnosticati come distorsioni. Patologie croniche specifiche da sport 79 Patologie croniche esogene: dipendono da fattori estrinseci all’atleta come fattori ambientali come attrezzi, indumenti, impianti, piscine, calzature… Patologie croniche endogene: microtraumi ripetuti e continui inducono ad alterazioni morfologiche dei tessuti osteo-articolari, muscolo-tendinei come lesioni muscolari da sovraccarico, lesioni tendinee… Prevenire è meglio che curare… si ma quando? Dobbiamo distinguere dei fattori di rischio che possono essere intrinseci ed estrinseci. È fondamentale per la prevenzione di traumi sportivi nell’atleta. Rientrano nei dismorfismi che possono essere per esempio: dorso curvo, scogliosi vertebrale, ginocchia varo o valgo, mal allineamento femoro-rotuleo, piede piatto, valgo, cavo ecc. Le cause Un fattore di rischio potrebbe essere anche minimizzato se l’atleta migliora queste caratteristiche che sono modificabili. I fattori di rischio non sono statici, ma dinamici e quindi possono cambiare frequentemente. Inoltre l’esposizione ad un potenziale evento può stimolare dei fattori di rischio estrinseci e quindi può modificare la loro predisposizione alle lesioni traumatiche. 82 un’alterazione delle attività quotidiane. Le fasce d’età tra i 15 e i 39 anni hanno avuto il più alto tasso di infortunio complessivo, che è poi seguito dalla fascia più bassa cioè dai 5 ai 14 anni. Andando a vedere gli sport con il più alto tasso di infortuni sono il cricket, l’equitazione, il calcio… Lo studio conclude dicendo che i traumi hanno un’alta importanza per la salute pubblica, perché laddove c’è una limitazione delle attività quotidiane si presentano come un problema per la salute pubblica. Si riconoscono diversi sistemi che registrano i traumi, che sono i sistemi di sorveglianza. Ce ne sono di molti tipi per i vari sport. 8 dei 15 sistemi di sorveglianza hanno fornito dettagli sulla qualità dei dati che hanno pubblicato, mentre gli altri 7 sistemi no. Alcuni sistemi riescono a mantenere uno standard preciso sull’elaborazione dei dati perché hanno dei preparatori atletici che occupano questa parte. Principalmente i sistemi di sorveglianza che hanno riportato una buona qualità dei dati sono due secondo la review qui sopra; il numero 2 e il 12. Il numero 2 ha riportato il maggior numero di pubblicazioni sulla qualità dei dati e proprio per questo viene definito un buon sistema di sorveglianza. Traumatologia sportiva, lezione 2 Lesioni specifiche dell’età scolare Fattori che influenzano un trauma nel giovane atleta: Il rapporto peso altezza perché può incidere negativamente nelle strutture osteo-articolari, e quindi quanto può essere pericoloso esercizi in cui vi è maggior carico nelle articolazioni, ad esempio nei salti, in più la struttura ossea in quell’età non è ancora ben formata. La flessibilità cambia anche in base al sesso, le donne che comparate ai maschi hanno una flessibilità maggiore (io certamente no). I fattori psico-sociali, importanti per la partecipazione ad un’attività sportiva. La stragrande maggioranza delle lesioni sono lesioni da uso eccessivo, riguardano la cartilagine articolare e apofisi, hongolus latter, traumi che riguardano l’osso dati da fratture da stress, borsiti. Una lesione da uso eccessivo è il risultato di uno stress ripetuto dato dall’attività che viene applicato ai tessuti muscolo scheletrici, dato il mancato adattamento del tessuto porta ad un trauma. Fattori più consistenti: aumento di intensità, durata o volume di attività; allenamento non adeguato tecnicamente. Fattori meno consistenti ma che comunque possono influenzare sul trauma: variazioni anatomiche, terreno non adatto, stress alle cartilagini, differente rapporto tra la componente osteo-articolare e quella muscolare. Questi sono i primi fattori da considerare per effettuare un lavoro di prevenzione. Sia dal punto di vista scolastico che preventivo, o sportivo, bisogna apportare i giusti carichi nell’età evolutiva. Quali distretti muscolo-scheletrici sono maggiormente colpiti nella fase adolescenziale? Spalla, soprattutto negli sport da contatto ad esempio wrestling (immagino che molti adolescenti pratichino wrestling hahah) o anche altri come hockey, principalmente fratture a livello della clavicola, ma anche gomito polso mano, poi regione dell’anca del ginocchio e della CV. Per quanto riguarda il rachide possono essere football o ginnastica. Secondo uno studio del 2016 gli infortuni sono collegati al sesso, età, tipo di sport, intensità, posizione che occupa il giocatore nell’attività. C’è un’alta incidenza 1-10 bambini all’anno ricorre in traumi e spesso di sesso maschile, spesso fanno riferimento a sport di contatto. In genere durante gli anni prepuberali sono state riportate frequenti fratture da stress, mentre le lesioni legamentose erano più probabili dopo aver raggiunto la maturità scheletrica, perché è fondamentale aver raggiunto la plasticità ossea. 83 Ci sono delle differenze collegate al sesso e all’età? Ovviamente sì, hanno analizzato atleti tra i 5 e i 17 anni, i risultati hanno mostrato una maggiore incidenza di lesioni da overuse rispetto alle lesioni traumatiche acute nelle donne e l’opposto negli uomini. Le differenze tra i sessi possono essere dovute a modelli di movimento differenziati, in genere la partecipazione sportiva è diversa. Inoltre la crescente partecipazione negli sport soprattutto nella fascia di età delle scuole superiori, quindi di sport ad alta intensità sono quelli che presentano più traumi da overuse, il loro studio ha scoperto che l’insorgenza di lesioni traumatiche acute era maggiore nei maschi, quindi le femmine avevano un più alto tasso di lesioni da overuse. La maggior parte delle lesioni erano più presenti durante gli allenamenti che durante le competizioni. Dato dal fatto di sottovalutare magari l’allenamento e il riscaldamento. Lesioni che riguardano il rachide Possono insorgere a seguito di gesti specifici che possono favorire l’instaurarsi di vizi secondari al rachide, come ad esempio la ginnastica perché favorisce l’iperlordosi lombare per l’eccessivo movimento di iperestensione del rachide. O anche negli sport di lancio dove magari la muscolatura addominale non è forte e ci possono essere dei compensi che si ripercuotono nel rachide. Il ciclismo può indurre ad una cifosi molto accentuata o ad una rettificazione del tratto lombare. Oppure condizioni dove magari il trauma non è direttamente sul rachide ma ne risente anche in seguito ad un incidente. È fondamentale dove possibile, negli sport prevenire e correggere eventuali vizi, perché se non vengono corretti tendono a stabilizzarsi e a causare degli stress. Le lesioni da sport possono essere di 2 tipi: -Lesioni acute sono dovute ad un evento macro traumatico, unico danno immediato e può causare lesioni: articolari, muscolari o scheletriche. -Lesioni croniche sono dovute a microtraumi connessi a sovraccarichi funzionali della gestualità e possono essere specifici per la disciplina. Lesioni articolari: troviamo spesso distorsioni e lussazioni. Le distorsioni sono tipiche della caviglia, mentre le lussazioni possono riguardare soprattutto la spalla. Lesioni muscolari: possono essere dirette o indirette. Dirette si osservano maggiormente negli sport di contatto, dove ci sono scontri e si generano contusioni muscolari, la forza generata dall’esterno agisce sui muscoli schiacciando contro i piani più profondi. Indirette sono meno frequenti rispetto all’adulto, l’azione traumatica si scarica sulle apofisi inserziali scheletriche. Manca l’applicazione diretta di una forza traumatica esterna. Nel bambino una frattura può non essere corretta, l’osso non è ancora matura, si presenta plastico, presente un assorbimento maggiore di alcuni traumi, si tratta di una deformazione plastica. Le lesioni ossee specifiche dell’età scolare possono essere lesioni ossee acute traumatiche, oppure croniche da overuse. Vulnerabilità delle ossa L’età adolescenziale può rappresentare un fattore predisponente per ricorrere a traumi ossei, soprattutto nei soggetti di età pediatrica, l’osso è ancora in via di crescita. Quali ad esempio le cartilagini di accrescimento, i nuclei di ossificazione epifisari ed apofisarie e le giunzioni osteo-tendinee. Nei giovani queste strutture sono le sedi con minor resistenza, negli adulti le strutture meno resistenti sono date dalle componenti capsulo-legamentose e miotendinee. Le sollecitazioni meccaniche simili possono dare cause molto diverse tra adulto e bambini, definire un piccolo atleta è una cosa sbagliata. I traumi che possono subire possono insorgere dalle ipersollecitazioni che vanno ad agire sulle unità muscolo-tendinee inducendo dei danni sui nuclei ossei di accrescimento delle apofisi inserzionali, oppure dei traumi distorsivi che prevedono distacchi condro-epifisari. Le lesioni croniche scheletriche dipendono dallo squilibrio meccanico che si può instaurare tra la resistenza ossea e le sollecitazioni meccaniche indotte dalla gestualità specifica della disciplina che stiamo praticando, questo perché soprattutto a livello osseo non è ancora completo lo sviluppo, le trabecole non hanno sviluppato la multidirezionalità vettoriale a cui sono esposti in una fase matura. Ad esempio, osteocondriti epifisarie avvengono per iper-sollecitazioni di tipo traumatiche di tipo pressorio. Avulsioni di nuclei ossei d’accrescimento delle apofisi inserzionali 84 Le apofisi sono escrescenze ossee sulle quali prendono inserzioni tendini o legamenti. Il momento eziologico è indiretto in cui a seguito allo strappo del nucleo osseo dalla sua sede anatomica all’inserzione tendinea. Dove si presentano? In genere in relazione a dove si presentano possono avere anche una causa diversa. Lesioni acute: Affondo della scherma: avulsioni dei nuclei di accrescimento della tuberosità ischiatica, sono frequenti nella regione della pelvi e conseguono ad una contrazione eccentrica sopra massimale del capo lungo del bicipite femorale, del semitendinoso e del semimembranoso che originano da essa. Vanno a distaccarsi dal punto di origine del muscolo, non è l’unico movimento. Possono rientrare anche la ginnastica e la danza. Il trauma viene avvertito come uno strappo posteriore della coscia alla quale consegue dolore, soprattutto nella loggia posteriore della coscia ed è presente una notevole difficoltà della deambulazione. Divaricata (credo sia la spaccata) può riguardare le SIAS, dove il punto di origine del sartorio me tensore della fascia lata, divaricata nella ginnastica o nello scatto in partenza da fermo, soprattutto quando l’anca è iperestesa, e il ginocchio va a subire un movimento di estensione, lo ritroviamo nel calcio nell’atletica e nelle discipline in cui sono compresi dei salti. Si può presentare tra i 14-16 anni e si risolve a 20-22. Movimento forzato da un’estensione forzata dell’anca in particolare nei calciatori o nella danza, salto in lungo. Violenti calci al pallone, o calci a vuoto, il problema si presenta a livello della SIAI, si presenta tra i 13-18 anni, soprattutto in calciatori per azione esercitata dal muscolo retto femorale e quindi il tendine che si inserisce nel nucleo apofisario può distaccarsi. Si presenta soprattutto quando l’arto inferiore si presenta flesso (flessione della coscia con ginocchio esteso). Il trauma è indiretto e sopramassimale, individuale in uno specifico del gesto motorio. Microtraumi distrattivi, connessi a gesti sportivi sportivi in quanto agendo sulle cartilagini di coniugazione ne indeboliscono la forza di coesione e predispongono a effetti lesivi. Cosa bisogna fare per evitarlo? Prevenzione, lavoro sui riscaldamenti, stimolare l’adattamento delle catene muscolo-tendinee-inserzionali, multi direzionalità di varie componenti, stretching, stimolare in modo progressivo la contrazione muscolare, modulazione dei carichi, evitare l’esasperazione dei gesti sportivi, lavorare sulle capacità neuromuscolari con esercizi funzionali. Funzionali significa, non solo che vengono riportati nella pratica sportiva, tutto ciò che viene applicato in palestra o in campo deve essere possibile applicarlo in altri contesti, allora stiamo facendo un buon lavoro funzionale, indica più situazioni. Distacchi di nuclei ossei d’accrescimento delle epifisi articolari. Meccanismo patogenico indiretto, nel bambino di fronte a forze dislocanti i nuclei ossei d’accrescimento subiscono maggiormente effetti lesivi. Spesso la lesione è definita distacco condro epifisario e sono definiti a livello delle caviglie, del polso, del ginocchio, della spalla, dell’anca. Lesioni croniche: Sono determinate da sollecitazioni di microtraumi sia di tipo endogeno, quali ad esempio movimenti violenti che tendono a far superare all’articolazione i limiti dell’escursione fisiologica o che ne sollecitano il movimento su piani diversi da quelli naturali, sia di tipo esogeno, quali le sollecitazioni con il suolo nella corsa oppure l’uso di particolari attrezzi. I fattori di rischio possono essere anche: eccesso di peso, variabilità individuale di adattamento dei tendini, errata esecuzione dei fondamentali, terreni di gioco inadatti, allenamento inadeguato. 87 Non solo dobbiamo prendere in considerazione gli angoli per un lavoro corretto, ma è importante conoscere anche la relazione forza-velocità. Stiamo parlando di un attivazione volontaria, con intervento della componente nervosa. La velocità di accorciamento delle fibre muscolare non dipende solo da quanta forza viene espressa ma dipende anche dalla velocità con la quale avviene l’interazione actina-miosina. Se il carico è leggero, la velocità di movimento aumenterà in modo esponenziale, perché il muscolo raggiunge la massima velocità, se la velocità di contrazione diminuisce abbiamo una massima forza. Dove la velocità si ferma abbiamo la massima forza espressa dal muscolo. Viene anche chiamata forza isometrica. Forza isometrica è quel punto dove le componenti muscolari esprimono la massima forza e non c’è velocità, non c’è spostamento. Se aumenta la velocità ma diminuisce a forza stiamo parlando di contrazione concentrica. Se diminuisce la velocità ma aumenta la forza parliamo di contrazione eccentrica. In relazione alle problematiche si lavora con un differente tipo, l’eccentrica ha una notevole rilevanza sulle lesioni muscolari. Attraverso la contrattilità del muscolo possiamo avere diversi tipi di contrazione, da un punto di vista fisiologico possiamo classificare la contrazione in statica o dinamica. Statica o isodinamica è quella forza dove non c’è un movimento ma la massima espressione di forza. Contrazioni dinamiche invece c’è uno spostamento vero e proprio e questa può essere di tipo concentrica, eccentrica, pliometrica o isocinetica. Il muscolo ha un’organizzazione di base che è molto precisa e dettagliata, dove il muscolo è in difficoltà ci sono meccanismi di autodifesa per evitare traumi, meccanismi involontari. Il fuso neuromuscolare e l’organo miotendineo del Golgi. Fuso neuromuscolare: recettori di stiramento localizzati all’interno della componente muscolare: 1. Prevenzione degli infortuni legati ad un eccessivo stiramento 2. Mantenere il tono muscolare 3. In grado di modulare i cambiamenti in lunghezza delle fibre extra fusali. Questo determina un importante regolazione del movimento e della postura. Perché i muscoli posturali ricevono input dal SNC per attuare gli aggiustamenti, inoltre sono utili per compiere movimenti fluidi e controllati. Organi tendinei del Golgi: Si ritrovano alle estremità tendinea del muscolo, quando il muscolo si contrae i tendini vengono coinvolti ed agiscono come componente elastica, un eccessiva tensione muscolare attiva i recettori, che attivano gli interneuroni inibitori, modulano o cessano così la contrazione muscolare. Cenni di biomeccanica ● I muscoli scheletrici rappresentano gli organi attivi del movimento ● Agonisti si contraggono con la giusta intensità perché altrimenti per via riflessa intervengono gli antagonisti ● Antagonisti: intervengono nel momento Distinzione a secondo della distribuzione delle fibre. Muscoli pennati, i fascicoli vanno ad inserirsi sull’aponeurosi del tendine e quindi vanno a formare un angolo definito di pennazione. Se ci sono direzioni opposte sullo stesso muscolo viene definito multi-pennato. Angolo di pennazione influisce la lunghezza poiché va a costringere le fibre ad estendersi solo per una parte dell’intera lunghezza muscolare, fibre più corte hanno una velocità di accorciamento minore e questo influenza la contrazione dell’intero muscolo. Nei muscoli pennati la disposizione dei sarcomeri è in parallelo sono maggiori e questo influenza positivamente lo sviluppo di una forza maggiore. L’angolo influisce sulla trasmissione della forza, maggiore è l’angolo minore è la risultante della forza trasmessa. La forza sviluppata è trasmessa longitudinalmente all’aponeurosi tendinea e successivamente all’osso. La capacità elastica del muscolo può essere influente per le proprietà dell’intensità della forza. Esistono situazioni in ambito fisiologico che riducono l’elasticità e quindi lo rendono più vulnerabile a traumi, già di base ci sono muscoli che sono ricchi di elementi connettivali, i posturali, e possono diventare meno elastici. Oppure i muscoli con un’alta percentuale di fibre di tipo 2 hanno una maggiore capacità di incorrere in lesioni. 88 Andando a guardare i meccanismi di lesione muscolare, il danno a livello muscolare può essere causato da una singola contrazione che è l’evento scatenante, ma in realtà ci sono state una serie di contrazioni precedenti continue e ripetute nel tempo che hanno alterato la struttura muscolare e quindi a seguito di 1 singola contrazione si ha il danno. Spesso la contrazione che va a generare questo tipo di lesioni sono le contrazioni eccentriche, però la contrazione eccentrica ha anche degli effetti benefici sia per la prevenzione che per la rieducazione perché permette al complesso muscolo tendineo di sostenere uno sforzo e un rinforzo dell’azione muscolare inoltre va a stabilizzare la componente articolare, è ovvio che laddove c’è una programmazione del tutto alterata questa può indurre a effetti dannosi a livello della componente muscolare e articolare: ● DOMS dove c’è un sovraccarico a livello della componente articolare ● Rottura muscolare ● Lesioni tendinee acute ● Tendinopatie ● Rotture tendinee Inoltre è interessante notare come l’insulto traumatico è prevalentemente localizzato a livello della giunzione tendinea e questo si scarica su questo punto perché è la regione in cui si va ad accumulare il maggior stress meccanico, durante la contrazione eccentrica si hanno degli adattamenti perché la vascolarizzazione muscolare viene interrotta, il lavoro è anaerobico, aumenta la temperatura nel muscolo, induce un acidosi e quindi porta ad un anossia a livello cellulare, tutti questi adattamenti metabolici si traducono con un aumento della fragilità muscolare ed una possibile necrosi cellulare. Poi magari può interessare la componente connettiva. I muscoli maggiormente esposti sono i bi-articolari, perché si trovano a controllare il range articolare di 2 o più articolazione. Le fibre a contrazione rapida sono maggiormente esposte a danni strutturali, dato dall’alta capacità contrattile. L’esposizione costante delle giunzioni miotendinee all’attività eccentrica determina un adattamento attivo della” stifness” (31.53 ) del muscolo si sviluppa indipendentemente dalla dimensione o dalla forza del muscolo. Grazie alle forze di gran lunga superiori che vengono prodotte con la contrazione eccentriche, rispetto a quelle concentriche o isometriche, può sovraccaricare il muscolo (per questo abbiamo detto prima che è il principale responsabile di lesioni). È stato dimostrato che esercizi di resistenza eccentrica possono prevenire gli infortuni perché il muscolo ha una forza maggiore e migliore capacità di assorbimento biomeccanico, ovviamente il tutto deve essere commisurato, a velocità graduali e contro resistenze progressive e studiato in relazione alle problematiche. L’allenamento eccentrico richiede un dispendio metabolico minore rispetto ad altri tipi di contrazione. Per ottenere lo stesso livello di forza si recluta un’attività muscolare minore. Per ottenere lo stesso livello di forza si recluta un numero minore di fibre muscolari. Fisiologia della guarigione del muscolo: la possiamo dividere in 3 fasi. 1. Prima fase infiammatoria caratterizzata dalla rottura e necrosi delle miofibrille 2. Fase rigenerazione, rappresentata dalla fagocitosi del tessuto necrotizzato 3. Fase di rimodellamento durante la quale avvengono le maturazioni delle miofibrille che sono rigenerate. LE ultime due fasi possono essere anche sovrapposte, o comunque associate. Classificare le lesioni muscolari: Importante perché ultimamente si cerca di avere un linguaggio internazionale, con classificazione precisa e completa. Dovrebbe essere facilmente gestibile da tutti i professionisti che intervengono per la riabilitazione e il recupero. Traumatologia sportiva, lezione 4 Classificazione delle lesioni muscolari È molto importante avere una terminologia comune, si sta cercando di avere un linguaggio internazionale. Prima Relazione al tipo di trauma: diretto o indiretto. Diretto: contusione o lacerazione, causato da un evento traumatico diretto, contrasto con avversario o attrezzo. Indiretto: La lesione è localizzata nella parte finale delle fibre muscolari, o con la giunzione miotendinea, non c’è contatto diretto ma conseguente a traumi ripetuti e continui che portano a lesione quando la struttura cede. Diretto: Lacerazione non prevede una classificazione in sottogruppi, la terapia e la chirurgia e i tempi di recupero dipendono dall’entità del danno. Contusione viene classificata in lieve moderata o severa, a seconda dell’importanza funzionale che ne deriva, provoca un ematoma che causa dolore con conseguente diminuzione del Rom. Il trauma diretto è più frequente negli sport da combattimento o sport di squadra con contatto, i fattori determinanti possono essere la violenza del trauma e lo stato di contrazione del muscolo, i muscoli più colpiti sono il vasto mediale per quanto riguarda il quadricipite, i gemelli e il deltoide. 89 Indiretto: Fattori determinanti molteplici, susseguirsi di una serie di eventi. I muscoli più interessati possono essere il bicipite brachiale e il gruppo muscolare degli Hamstring, i bi-articolari si lesionano maggiormente e a livello della lesione muscolo-tendinea. I gruppi muscolari presentano percentuali diverse per andare incontro a traumi. Quadricipite: 32%, Hamstring 28%, adduttori 19% Addominali 3%. In un recente studio hanno messo in evidenza che su 25 giocatori professionisti di calcio si possono prevedere 5 lesioni degli Hamstring e 3 del quadricipite, durante una stagione. Il trauma indiretto è condizionato dall’età. Dai 14-19 anni ha una possibilità di sviluppare una lesione del 30-34% ed aumenta con l’età. Ad esempio a più di 40 anni il muscolo maggiormente colpito è il tricipite. Under 40 i gruppi muscolari coinvolti sono diversi, perché c’è uno scarico diverso delle forze, i più colpiti sono gli ischiocrurali. Quindi l’età è un fattore altamente influenzante per le lesioni a carico muscolare. Più si invecchi, il corpo si modifica, le unità motorie si riarrangiano, in conseguenza alla denervazione determinata dal processo di invecchiamento stesso. Quelle strutture non più innervate sono reclutate dalle unità motorie attive e quindi fanno un doppio lavoro e l’efficienza è minore. I muscoli più colpiti sono Hamstring, quadricipite, adduttori e tricipite surale. Vengono messi in relazione i muscoli maggiormente colpiti nei diversi sport, in blu il bicipite femorale, in giallo il retto femorale, in rosso il gemello mediale in verde altri distretti femorali. Nel tennis ha un’alta incidenza il gemello mediale così come nella pallavolo. In altre attività come pallacanestro, atletica leggera e rugby hanno un’incidenza di sviluppare dei traumi diversa rispetto ad altri. Gli infortuni da trauma indiretto in pratica avvengono senza contatto lesivo, vediamo che l’atleta si accascia a terra e praticamente si fa male da solo. Conseguenza del trauma è l’interruzione del sarcoplasma con conseguente necrosi delle miofibrille, tuttavia la presenza di una struttura specifica, la banda di contrazione consente nel giro di qualche ora di interrompere il propagarsi della necrosi agendo come compartimento stagno. Nel giro di qualche ora si arresta la necrosi. I traumi diretti possono essere classificati in strutturali e non strutturali. Strutturali dove si presenta una vera e propria lesione anatomica. Non strutturali non c’è una lesione anatomica. Classificate in base alla gravità: ● Contrattura o lesione di primo grado dove il muscolo è contratto ● Elongaione o stiramento data da eccessiva distensione delle fibre muscolari ● Distrazione: in questo caso previsti altri 3 livelli di gravità ▪ Stadio 1 grado: danno anatomico modesto, interruzione gara ▪ Stadio 2 grado: rottura di un maggior numero di fibre, abbandono gara ▪ Stadio 3 grado: alto aumento di fibre colpite, interruzione della componente muscolare, richiesta la chirurgia. Meccanismi di lesione muscolare indiretti: ▪ Possono essere causati da forza distrattive durante una contrazione eccentrica, il muscolo ha un effetto molla anziché accorciarsi. ▪ Mancata coordinazione della componente neuromuscolare, soprattutto tra agonisti e antagonisti 92 Flebite-trombosi venosa profonde Flebiti sono processi infiammatori della parete di un vaso venoso, mentre la trombosi venosa è l’ostruzione da parte della struttura venosa. La flebite può anche evolvere in un trombo e viene denominata trombo-flebite, anche se è più raro, avviene a seguito di un infortunio che provoca un importante ematoma. Fibrosi La complicanza più comune correlata alle lesioni muscolari, quando si formano le lesioni, rimane un punto di saldatura, la cicatrice tra le strutture lesionate, se non trattate possono rivelarsi nel lungo periodo sia un problema sulla fascia connettivale che sulla restante parte del muscolo. Siccome il tessuto fibrotico è scarsamente vascolarizzato, diventa poco elastico con un orientamento anarchico delle fibre, rappresenta un fattore di rischio per le recidive. Le cause sono: ● Mancato trattamento ● Massaggi troppo profondi e troppo intensivi ● Esercizi aggressivi troppo precoci ● Precoce ripresa all’attività sportiva Falda liquida intramuscolare Insorge pochi giorni dopo la lesione, sia a seguito di traumi indiretti che diretti, si presenta come un rigonfiamento duro ed elastico che rende difficile la contrazione da parte del muscolo. Calcificazione Originano da fenomeni di metaplasia dovuta a deposizione di Sali di calcio in un tessuto fibrotico ischemico. Sono favorite dall’applicazione di terapie incongrue, come ad esempio il calore in fase precoce e in modo prolungato. Trattamento: onde d’urto (più per saperlo che per applicare dal punto di vista pratico) Cisti siero-ematica Conseguenza di un ematoma non completamente riassorbito, viene incapsulato da tessuto fibroso neoformato. Può essere la conseguenza di traumi diretti. Miosite ossificanti Processo di natura reattiva, che nasce all’interno del muscolo come conseguenza di traumi diretti, è una proliferazione da parte del tessuto osseo, a seguito di traumi maggiori o reiterati. Risultato di un processo di ossificazione che porta prima alla formazione di osteoide e poi di osso strutturato. Ernie muscolari Piuttosto rare, anche asintomatiche, sono sporgenze di fibre muscolari attraversano la fascia. Può insorgere a seguito di sforzi prolungati oppure di violente e ripetute contusioni. Per gli arti inferiori il più colpito è il tibiale anteriore o anche il quadricipite femorale ma anche altri. CK-test Dove c’è sovraffaticamento muscolare può essere controllato attraverso dei marker a livello ematico, è possibile notare la funzionalità del tessuto muscolare. Enzimi come il CK (creatin-chinasi) laddove ha livelli arti, soprattutto del sottogruppo M, c’è anche la componente cardiaca che ha un altro sottogruppo (MB se non sbaglia), non sono da confondere perché dopo l’allenamento siamo in uno stato di affaticamento e quindi è normale un aumento di questo marker, mentre in casi patologici può essere maggiore evidente un marker di un sottogruppo. Nel caso del sovraffaticamento muscolare, questo può essere un campanello d’allarme soprattuto il gruppo CK M, per la componente del muscolare scheletrico. Alti livelli di CKM può dipendere dal danneggiamento del sarcomero che si verifica sia in seguito a uno stress fisiologico acuto come l’esercizio fisico intenso, o in seguito a un insulto cronico del muscolo come una miopatia. Possono essere un campanello d’allarme per altre patologie come le miopatie o distrofie, e si possono manifestare con dolore astenia e aumento di livelli di CK. Alti livelli di CK anche dopo un periodo di riposo, possono essere segno di una malattia muscolare genetica, non siamo noi a decidere siamo solo responsabili per capire come prevenire ulteriori peggioramenti. 93 Le recidive muscolari Sono molto frequenti, dove ci sono sovraccarichi o altri problemi, la recidiva è un nuovo infortunio da trauma indiretto nello stesso muscolo, è un re infortunio che si verifica fino a 1 anno o più dal ritorno alla pratica di gioco. Possono essere distinti in base al tempo di insorgenza: precoci > 2 mesi oppure tardive tra 2 mesi e 1 anno. I tempi di recupero sono più lunghi rispetto all’infortunio primario. Il tasso del re infortunio è del 12-43% Ci sono dei fattori modificabili e non. L’incidenza delle recidive può variare in base al livello di gioco, alla sede muscolare (in alcuni muscoli è più probabile , come Hamstring, adduttori femorali e cos’ via) il bicipite femorale è in genere il più colpito in quasi tutti gli sport. Una volta che si è presentata la lesione muscolare il soggetto si reca presso dei professionisti per la valutazione strumentale e per capire su come proseguire per la rieducazione funzionale per il ritorno in campo. Nella patologia muscolo-tendinea la diagnosi per immagine è importante perché sulla base di questa si riesce a classificare l’entità del danno l’eventuale insorgenza per stabilire l’eventuale complicanza e i tempi di recupero. Alcune tecniche come l’RX non sono importanti come l’ecografia e la risonanza. Infortuni muscolari non strutturale L’ecografia è spesso negativa e tutt’al più evidenzia una ipercogenicità o ipercogenicità transitoria (3-5 giorni) La RMN è negativa o tutt’al più presenta un edema circoscritto. Infortunio muscolare strutturale La classificazione dalla RMN può sovrastimare l’entità della lesione ma ci permette di definire il grado della lesione: ● Lesione parziale minore ● Lesione parziale moderata ● Lesione parziale subtotale o totale Il razionale delle terapie è quello di ottenere effetti biochimici o fisiologici nei tessuti Nella fase acuta possiamo avere il laser. Perché ha affetti antiossidanti, analgesico e preventivo della fibrosi cicatriziale, va ad attivare una catena ossidativa e induce la produzione di ATP favorisce la replicazione cellulare e la rigenerazione da parte del tessuto colpito. 94 Ultrasuoni terapeutici ampiamente utilizzata nelle lesioni muscolari, elettroterapia importante per la rigenerazione muscolare perché va a stimolare la rigenerazione delle cellule mesenchimali e quindi la loro fusione con le fibre muscolari, le onde d’urto sono importanti per attivare i processi biochimici a livello cellulare. Una volta completata la riabilitazione è il momento di progredire con l’attività motoria, il medico (che coordina) permette di progredire con il lavoro. (dovrebbe essere cose in parte già dette ) La prevenzione occupa un ruolo molto importante per gli infortuni, bisogna tenere conto di tutti i fattori di rischio, è importante per attuare un programma di attività preventiva si devono considerare le difficoltà nella realizzazione nella compliance e nel mantenimento del tempo, quindi sia se si parla di componenti strutturali che non, si basa sull’individuazione di tutti quei fattori che la letteratura ha individuato come importanti per l’insorgenza di una sofferenza muscolare, alcuni modificabili alcuni no. L’allenamento eccentrico occupa un ruolo molto importante sia per prevenzione, sia un problema per l’insorgenza di lesioni, perché il muscolo si trova in uno stato di overstreching nel momento in cui avviene la lesione. Il lavoro eccentrico se non adeguatamente supportato dall’atleta e se non strutturato per lui, può essere dannoso, dove c’è un programma specifico determina un miglioramento delle strutture muscolari sia per l’allungamento dei fasci muscolari e per il momento angolare eccentrico che si viene a creare durante la prestazione. Una scarsa preparazione eccentrica può essere un fattore di rischio anche per una recidiva muscolare. L’esercizio eccentrico deve essere eseguito lungo tutto l’angolo di escursione articolare, il muscolo deve lavorare su tutti gli angoli a cui può essere sottoposto durante la prestazione atletica. La progressione deve essere graduale con cadenza non quotidiana per evitare i DOMS. Una volta che il muscolo è stato allenato a carico eccentrico si introducono nel programma di allenamento gesti specifici della disciplina sportiva. Nell’ambito della prevenzione nel calcio la scienza sta dando notevoli contributi. Protocollo di lavoro che si basa su una serie di esercizi che hanno come obbiettivo di prevenire gli infortuni sviluppato dal 2006 al 2009. È stato visto che svolgendo questo 2-3 volte a settimane in giocatrici tra 13-18 anni c’è stata una riduzione fino al 50% nella riduzione delle lesioni a carico del crociato anteriore. Progetto FIFA 11+. Due studi recenti su giocatori (14-19 anni) e l’altro su giocatori (18-25 anni) è stato rilevato una riduzione degli infortuni agli arti inferiori pari al 40% , si riduce le lesioni a carico degli arti inferiori in giocatori dilettanti. In diversi studi hanno dimostrato che vi era un miglior controllo nella pratica neuromuscolare dopo nove settimane di pratica dell’11+, grazie all’attivazione della muscolatura dell’anca e del core, un miglior equilibrio funzionale, un miglioramento dei rapporti di forza tendine-quadricipite nel ginocchio e un equilibrio statico-dinamico migliori, una migliore agilità e una migliore abilità di salto in termini prestativi. Corsa ad alta velocità Soprattutto le accelerazioni sono fondamentali per gli allenamenti, per prevenzione per gli ischiocrurali, è consigliabile raggiungere 1-2 volte a settimana il 95% della velocità di picco. Core stability Il core occupa un ruolo molto importante, sia dal punto di vista della prevenzione che per la preparazione atletica. I programmi dovrebbero includere esercizi che reclutano più articolazioni, esercizi funzionali, allenano componenti utili nella pratica sportiva, la ridotta attivazione dell’ileopsoas e del grande gluteo durante i gesti atletici può aumentare il rischio di lesione del retto femorale e degli ischiocrurali, se c’è un alterazione neuromuscolare vado incontro ad un danno muscolare, quindi allenare i muscoli più deboli è importante. Per studiare un protocollo di allenamento per il core bisognerebbe studiare uno schema ben preciso. In termini di prevenzione si concentra sulla percezione e stabilizzazione della muscolatura locale e globale, poi si passa a una mobilizzazione globale e ad un trasferimento del carico, poi si va a lavorare sul rinforzo della muscolatura e sulla resistenza muscolare in modo da intervenire con un equilibrio attraverso una difficoltà maggiore (che può essere l’equilibrio) dove attraverso la regolazione del sistema di controllo neuromuscolare si hanno dei miglioramenti generali e locali. 97 lesione degli Hamstring, rispetto al solo rinforzo e allungamento, rispetto ad altri programmi rivolti al lavoro di rinforzo e allungamento muscolare. Trattamento conservativo 2° step ● Si continua ad intensificare il lavoro aerobico e degli esercizi per il recupero della completa estensibilità del muscolo infortunato. ● Introdotti esercizi di propriocezione abbinati al core stability ● Esercizi eccentrici perché questi permettono di ridurre la capacità ad andare in contro a recidive. Nel grafico si rappresenta la relazione tra forza e lunghezza del muscolo, bisogna lavorare su più angoli e quindi su tutta la lunghezza del muscolo il meccanismo per la quale avviene uno spostamento verso la destra dopo l’allenamento è quello per la quale la fase eccentrica stimola l’ipertrofia e stimola la disposizione dei sarcomeri in serie. Quindi sembra spostare verso destra la relazione forze/lunghezza del muscolo. Anche gli esercizi eccentrici devono essere predisposti con una progressione ben precisa, specifici per il muscolo e la sede della lesione, soprattuto nei bi-articolari. Nel momento in cui andiamo a sovraccaricare potremmo creare dei danni. Trattamento conservativo 3° step ● Si continua ad intensificare con il lavoro aerobico e degli esercizi per il recupero della completa estensibilità e di forza soprattutto eccentrica. ● SI cerca di incrementare anche con il lavoro anaerobico, viene ad essere ricercata l’affidabilità del gesto specifico, per tornare a praticare la specificità del gesto e magari lavorare anche sul gesto che ha creato il danno muscolare in modo da avere anche più scioltezza È importante per il ritorno con la squadra o all’allenamento deve essere qualitativamente libero, cosa significa? Noi dobbiamo prendere in considerazione 3 concetti: 1. Il tecnico applichi il principio della progressione per ciò che riguarda il concetto del recupero dell’intensità di gara, caratteristica che difficilmente si riesce a riprodurre durante il lavoro di recupero sul campo. 2. Evitare di interrompere lo scambio di informazioni tra atleta, preparatore atletico, medico. 3. Monitorare le caratteristiche del muscolo infortunato per avere sempre un feedback sul soggetto. Come possiamo considerare gli atleti da un punto di vista preventivo tutti uguali? Ovviamente no, è alla base di queste lezioni, ogni lesione ha una sua storia, come ogni atleta. Grazie a uno studio pubblicato nel 2015, gli autori hanno messo in evidenza che noi dovremmo suddividere il tipo di azione di gioco di ogni giocatore, ogni giocatore ha un ruolo diverso e dovrebbe avere una preparazione diversa, in relazione alle azioni specifiche che deve svolgere, le azioni devono essere classificate in 3 categorie: 1. Quelle che provocano dolore 2. Quelle che hanno un alto potenziale di indurre dolore 3. Quelle con un basso rischio di indurre dolore Hanno valutato ogni singolo ruolo e hanno monitorato le azioni di gioco ed è risultato che la posizione è un fattore altamente influente per quanto riguarda le lesioni, infatti i difensori quindi l’area di rigore, ricopre un ruolo più a rischio rispetto ad altre posizioni e ruoli. Traumatologia sportiva, lezione 5 Lesioni dei tendini Premessa di anatomia e fisiologia A livello strutturali il tendine ha un’organizzazione precisa, nel momento in cui a seguito di lesioni o di stress ripetuti le componenti del tessuto tendineo e quindi il collagene va a disporsi in maniera alterata. Tutto questo va ad alterare la sua natura e va a creare una situazione di infiammazione. Proprietà alterate 98 Flessibilità, capacità di adattarsi alle diverse morfologie dello scheletro Assorbimento dei carichi, riduce lo stress a livello delle ossa Resistenza, capacità propria del tendine, buona resistenza I tendini si distinguono in base alla lunghezza in brevi e lunghi. I brevi sono ad esempio gli adduttori della coscia, dove ad esempio il tendine ha poco corpo e si va ad inserire a livello osseo. Mentre il tendine lungo achilleo si distingue in 3 parti: una parte intermedia centrale e le due parti estreme. A livello biomeccanico il tendine ha diverse proprietà: La principale è trasmettere le forze generate dal muscolo alla componente ossea, fondamentale per il movimento. Sia tendini che legamenti vanno incontro a un rimodellamento a seguito di un movimento e stress che si può generare tra le due parti. In uno studio su conigli hanno scoperto che un periodo lungo va a compromettere le caratteristiche biomeccaniche e funzionali delle articolazioni. Quindi una riabilitazione può invertire questa tendenza ma richiede maggiore tempo. Infatti l’esercizio e l’allenamento possono portare solo a marginale miglioramento delle proprietà sia dei legamenti che dei tendini. Relazione tra livelli di stress e movimenti. A seguito dell’immobilizzazione ci sarebbe una rapida riduzione delle proprietà e delle masse tessutali rispetto a quello che si potrebbe verificare se lo stress va ad aumentare e quindi ci spostiamo verso destra. Se sottoposto a esercizio si sposta a dx con immobilizzazione verso sx. Le componenti tissutali maggiormente colpite a livello del ginocchio sono collaterali, mediali, tendine patellare, semitendinoso, per la spalla legamento glenomerale inferiore e capsula glenomerale posteriore. Capacità di sopportare le sollecitazioni, se arrivano a livelli altissimi si può arrivare a rottura, in base ai carichi sottoposti durante la nostra vita tutti i giorni. Quest’immagine ci mostra come nella prima parte, a condizione fisiologica, le sollecitazioni sono basse ho una buona capacità di adattamento, se aumentano il tendine è sottoposto a consistenti stress, come nei corridori, si ritrova a sottoporre il tendine a un costante stress e può presentarsi una situazione da overuse. Nel momento in cui la sollecitazione è maggiore può andare incontro a rottura. L’eziopatogenesi delle tendinopatie rimane ancor incerta e quindi non è possibile stabilire una precisa relazione tra l’intensità e l’insorgenza della patologia. Quello che noi sappiamo è che il tendine se sottoposto a lavoro muscolare va incontro ad un continuo rimodellamento sia dal punto di vista cellulare che extracellulare, quindi il tessuto tende ad adattarsi alle tensioni. Se questo avviene in breve tempo, il tendine si espone ad una situazione di debolezza e l’improvvisa sollecitazione può andare incontro a lesione. I tendini sono soggetti a usura, indebolimento, lacerazione, per via dei carichi che devono sopportare. Ci sono delle alterazioni a livello strutturale, il tendine ne risente maggiormente perché non lavora in modo biomeccanicamente corretto. Le tendinopatie da sport: Tendinopatie: rappresentano il 30% dei traumi, oppure rotture dei tendini. 99 Possono riguardare la spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia. Generalmente riguardano sport come basket, pallavolo per la spalla, mentre calcio hockey, anca, nel tennis si riconosce il gomito del tennista, per i runners l’anca le ginocchia o il tendine d’Achille. Si intende lesione cronica infiammatoria e/o degenerativa che avviene a livello del sistema tendineo, è secondaria a microtraumi ripetuti e continui, esogeni, endogeni e possono provenire da agenti sulle strutture muscolo tendinee. La classificazione delle tendinopatie deve dunque tener conto anche del tipo di fattori che ne sono alla base: la tendinopatia rotulea è ad esempio una forma morbosa di frequente riscontro in alcune gestualità sportive ed espressione del sovraccarico funzionale di chi in particolare sollecita continuamente l’apparato estensore. Insieme alla tendinopatia del tendine quadricipitale configura il quadro del ginocchio del saltatore, caratterizzato per dolore e limitazione in sport come calcio e basket. Un altro dei casi più tipici di sofferenza tendinea riguarda invece il tendine d’Achille, la rottura del tendine d’Achille accade di solito nei maschi tra i 25-50 anni che praticano attività ludico-sportivo, la condizione della sua importanza funzionale immediata, basta pensare all’enorme lavoro alla quale è sottoposto durante la deambulazione, cioè sollevare tutto il peso corporeo. Ecco perché ha un ispessimento maggiore di altri tendini. Patogenesi della tendinopatia è multifattoriale e complessa. Diversi studi hanno portato a molteplici teorie per spiegare la fisiopatologia della tendinopatia. Il processo patologico sembra essere avviato da un sovraccarico tendineo ripetitivo, che porta a lesioni strutturali delle fibrille di collagene microscopiche. In circostanze normali una lesione precoce della matrice tendine innesca un normale processo di guarigione, tuttavia la scarsa capacità di guarigione intrinseca del tendine o la mancanza di un recupero adeguato potrebbe portare ad un graduale accumulo di danni della matrice nel tempo. Queste alterazioni sono silenti e asintomatiche, il tutto amplificato dai fattori di rischio. ● Intrinseci soggettivi: dismetria degli arti ● Intrinseci oggettivi: squilibri muscolari, scorretta esecuzione di gesti tecnici ● Estrinseci: anomale risposte elastiche di materiali usati per la pavimentazione, uso di attrezzature non idonee, abbigliamento ● Modificabili e non Altri fattori di rischio possono riguardare: ▪ Alterazioni ormonali, metaboliche (diabete, disfunzioni renali) maggiore incidenza di traumi ▪ Situazioni riguardanti lo sport ▪ Lavorative, perché ad esempio ci possono essere contesti con uso ripetuto nel tempo dello stesso arto ▪ Genetici, importante nell’omeostasi dei tendini e soprattuto nel processo di rigenerazione tendinee. Gestione della tendinopatia La diagnosi deve essere precoce ed è la componente fondamentale per definire il trattamento. Dovrebbe essere considerato un approccio incentrato sul paziente e personalizzato. Il trattamento di prima linea dovrebbe comprendere un programma di carico specifico e personalizzato, denominato piano di gestione della tendinopatia di precisione. Questo approccio può includere un carico di isotonico, isometrico, eccentrico. È importante sottolineare che il coinvolgimento e la rivalutazione del paziente entro 3 mesi è fondamentale per determinare la progressione del carico e la considerazione delle terapie aggiuntive in combinazione con l’educazione e fattori psicosociali. Durante i mesi successivi, potrebbe essere necessario rivisitare questo ciclo con ulteriori modifiche nei programmi di carico o nelle terapie aggiuntive. Tendinopatie inserzionali: osteotendinee, muscolo-tendinee Tendiniti Tendinosi Tendinopatia inserzionale: interessano la giunzione tra tendine e osso e la componente tra struttura muscolare e tendine. Le localizzazioni più frequenti riguardano l’inserzione degli adduttori pubalgia nei calciatori, epicondilite nei tennisti ed epitrocleari negli schermidori, l’inserzione del tendine rotuleo nei saltatori, la giunzione muscolo-tendinea del tendine d’Achille nei ginnasti e alla cuffia dei rotatori nei lanciatori. Spesso si presentano con dolore dopo la gara, a volte con progressivo aumento altre con improvvise riacutizzazioni. Tendiniti: tipiche a livello del piede e del collo del piede a carico del tendine muscolo tibiale anteriore, degli estensori delle dita, sei peronieri e del tendine d’Achille. Importante scoprire la causa per impedire la progressione microtraumatica. Spesso insorge per sovraccarico funzionale. Possiamo trovare nei corridori amatoriali, laddove ci sono sovraccarichi nelle componenti articolari, è bene rimodularli. Tendinosi: sono espressione di fenomeni degenerativi connessi ad un precoce invecchiamento del tendine che ne alterano la resistenza, rendendolo più vulnerabile agli insulti distrattivi. Dipende molto da allenamenti malcondotti, carichi persistenti e mal controllati, una scarsa coordinazione neuromotoria, superfici rigide. 102 Nel momento della diagnosi sono presenti una serie di test che si basano sul dolore, utili per confermare una diagnosi, i test che provocano dolore come il salto di una gamba per il tendine d’Achille, sono utili per confermare la diagnosi che avviene a carico di uno specialista, un medico. CI sono vari test funzionali utili per valutare una tendinopatia. Gestione della tendinopatia Il trattamento di prima linea deve avvenire nel momento in cui viene diagnosticata la tendinopatia. Pochissimi studi hanno studiamo l’effetto delle strategie preventive nella tendinopatia. Tuttavia, studi hanno dimostrato che il dolore alla spalla e all’inguine negli atleti associato a tendinopatia può essere prevenuto introducendo esercizi volti a migliorare la forza e la coordinazione delle unità muscolari tendinee nella regione della spalla e dell’anca. In effetti, il regime di esercizio ha aiutato a ridurre la prevalenza della tendinopatia della spalla e dell’anca del 30-40% durante la stagione nei giocatori di pallamano e nei calciatori. Tuttavia, i programmi di caricamento devono essere introdotti con attenzione. I trattamenti possono essere suddivisi in modalità passive che includono trattamenti farmacologici, terapia ad onde d’urto, ecografia terapeutica e laser di basso livello. E modalità attive, come esercizio di carico tendineo, educazione del paziente e gestione del carico. Diversi studi hanno studiato l’efficacia di queste diverse strategie di trattamento sia isolatamente che in combinazione. In generale, l’efficacia di un trattamento dovrebbe essere determinata dall’inversione della patologia tendinopatia e non solo dalla risoluzione della sintomatologia. Rottura del tendine Deve essere considerato l’epifenomeno acuto di una condizione degenerativa cronica che ne ha ridotto la resistenza meccanica. Sedi della rottura tendinea: ● Parte centrale ● A livello della giunzione muscolo-tendinea ● A livello dei nuclei ossei di accrescimento dell’apofisi inserzionali di unità muscolo-tendinee particolarmente vulnerabili a forze distrattive per la persistenza di cartilagine di coniugazione. Il bendaggio favorisce la guarigione funzionale il che non vuol dire precoce recupero all’agonismo dell’atleta perché alla ripresa dell’atleta all’attività sportiva non è concessa prima della completa e totale riparazione della rottura. Se il tendine non ha ancora recuperato la funzionalità mettiamo a rischio l nostro atleta con un incremento di carico rapido o esercizi inadeguati. I programmi di esercizio sono in genere i programmi di prima linea suggeriti per la tendinopatia. Hanno efficacia per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Quale attività sono più appropriate? Sono stati studiati diversi esercizi e si è portato un focus maggiore sugli esercizi eccentrici, non è stato dimostrato essere superiore ad altri programmi combinati (ecc/conc) a prescindere dal tipo di contrazione il tendine subisce una modificazione, 103 hanno riportato un sollievo dal dolore maggiore dopo l’intervento isometrico rispetto ad esercizi isotonici. Inoltre, suggerisce che l’esercizio isometrico può essere usato anche per il carico progressivo non solo per alleviare il dolore. Un altro lavoro con lo scopo di valutare l’efficacia dell’esercizio isometrico per le tendinopatie. Il dolore era la misura principale, secondari erano la disabilità funzionale, il ROM, forza muscolare e la qualità della vita. Hanno confrontato nel primo caso l’esercizio combinato isometrico+eccentrico/concentrico con l’esercizio eccentrico rispetto all’esercizio eccentrico/concentrico per quattro settimane in un gruppo di tennisti. Sia dolore che la disabilità funzionale sono migliorati significativamente. Protocolli combinati: Nel gruppo che ha seguito il lavoro combinato isometrico-concentrico-eccentrico è stato maggiore rispetto agli altri gruppi. Sia subito dopo l’intervento he nel follow up 104 Il lavoro eccentrico però non può essere definito come la soluzione per tutti i mali. I principi di base in un regime di carico eccentrico sono sconosciuti, sebbene sia stato ipotizzato che le forze generate durante il carico eccentrico siano di grandezza maggiore di quelle negli esercizi concentrici. È possibile che gli esercizi eccentrici non esercitino solo un benefico effetto meccanico, ma agiscano anche sui mediatori del dolore,. In generale, la tendenza generale suggerisce un effetto positivo degli esercizi eccentrici, senza effetti avversi riportati. In uno studio, la combinazione di allenamento eccentrico e terapia con onde d'urto ha prodotto percentuali di successo superiori a quelle con carico eccentrico da solo o con sola terapia a onde d'urto. Prevenzione 107 (fratture aperte o chiuse), la sede (diafisi delle ossa lunghe, estremità osteocondrali, ossa corte) e spostamenti dei frammenti ossei. Le fratture ossee acute rappresentano un problema particolare della traumatologia sportiva in quanto per il trattamento deve mirare a ridurre i postumi della cosiddetta malattia da inattività, altamente invalidante nell’atleta. La contusione ossea è frequente nella tibia del calciatore, provoca un processo di ossificazione d’origine periostea. Si avverte un dolore spontaneo con tumefazione; come terapia viene subito messo del ghiaccio per attenuare il dolore e il versamento ematico sottoperiosteo. Le lesioni ossee croniche derivano da un insufficiente adattamento dell’osso ai cambiamenti meccanici indotti da sovraccarichi clinici ripetitivi che determinano un affaticamento del tessuto osseo. Nel momento in cui il perdurare del carico prevale, le lesioni microscopiche osteoclastiche che tendono sempre di più ad estendersi nell’ambito dell’osso (bone stress reaction). Quando poi le richieste funzionali superano le capacità intrinseche del rimodellamento osseo e l’attività riparativa osteoblastica risulta insufficiente, si ha la frattura da stress. Le discipline interessate possono essere: corsa, giavellotto, danza, marcia, tuffi ecc. I fattori di rischio sono esercizi prolungati senza esservi allenati a sostenerlo, esercizi diversi da quelli solitamente abituati, cambiare il tipo di terreno su cui si corre può essere un fattore predisponente, fattori riguardanti l’abbigliamento come lo spesso del tacco delle calzature, carichi inadeguati, sesso ed età (è maggiore nelle donne), ecc. Prevenzione Gli interventi di prevenzione spettano a tutte le figure professionali con cui l’atleta si interfaccia, ognuno per le proprie competenze: ● Controllo delle qualità dei terreni di gara, delle calzature e delle condizioni ambientali; ● Valutazione dello stato di salute dell’atleta; ● Ricerca di alterazioni morfologiche congenite o acquisite che rendono rischiosa la pratica di discipline che prevedono intense sollecitazioni articolari oltre il normale ROM (sport di lanci, salti); ● Pratica dello stretching e del riscaldamento pre-gara e pre-allenamento; ● Somministrazione carichi e programmi di allenamenti adeguati alle capacità dell’atleta; ● Programmi di allenamento che comprendono esercizi graduali e progressivi nella programmazione del macro e micro circolo. L’equilibrio muscolare è fondamentale per la prevenzione dei traumi negli sportivi, spesso l’indolenzimento di un gruppo muscolare può essere il responsabile di un trauma. È stato dimostrato che la debolezza dell’anca (in particolare negli abduttori) contribuisce allo scarso equilibrio e agli adattamenti neuromuscolari compensatori della caviglia. La propriocezione è un processo neuromuscolare complesso che riguarda la consapevolezza cinestetica interna della posizione e del movimento del corpo. Si basa su segnali afferenti ed efferenti appropriati e svolge un ruolo importante nella stabilità articolare e nella prevenzione delle lesioni. L’allenamento propriocettivo comprende esercizi che sfidano la capacità dell’articolazione mirata di rilevare e reagire a input afferenti riguardanti la posizione articolare. Esempi di esercizi propriocettivi includono l’equilibrio su una tavola oscillante o un disco, il lancio e la presa o il dribbling di una palla mentre si è in posizione mono podalica, o l’equilibrio con gli occhi chiusi. I risultati complessivi di una meta-analisi indicano che quando si considerano tutti i partecipanti sportivi, indipendentemente dallo stato della loro storia di infortunio alla caviglia, l’allenamento propriocettivo ha un effetto preventivo sulle distorsioni della caviglia. Per quelli con una storia di distorsione alla caviglia appaiono clinicamente rilevanti, poiché le analisi dei sottogruppi hanno rivelato che i programmi di allenamento propriocettivo sono efficaci come forma di prevenzione secondaria per ridurre il tasso di recidiva delle distorsioni della caviglia negli atleti con una storia di infortunio. Vengono anche utilizzate delle bande elastiche e venne fatto uno studio sull’utilità di queste. I risultati di questo studio sono tuttavia simili ai risultati precedenti condotti utilizzando metodi simili, dimostrando le prestazioni propriocettive per migliorare quando viene applicato l’Elastic therapeutic tape. Gli autori ipotizzano che l’applicazione di ETT stimola recettori cutanei e meccanocettori all’interno dei tendini, legamenti e capsula articolare della caviglia. Questo aumento della stimolazione potrebbe aiutare a fornire livelli elevati di input afferente al sistema nervoso centrale, migliorando successivamente la capacità dei soggetti di replicare accuratamente la posizione articolare desiderata. In pratica, un aumento del feedback afferente sarebbe vantaggioso per atleti professionisti. Se la consapevolezza propriocettiva dell’atleta viene migliorata in una popolazione sana tramite l’applicazione di ETT, può consentire al corpo di determinare meglio la posizione articolare potenzialmente migliorando le prestazioni atletiche e consentendo un migliore rilevamento prima che il corpo progredisca verso posizioni che lo predispongono a un maggiore rischio eziologico di lesioni. Inoltre l’ETT potrebbe essere potenzialmente utilizzato anche con soggetti feriti, per aiutare il corpo a determinare meglio la propria consapevolezza propriocettiva. QUIZ PATOLOGIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE 108 1. nella fase iniziale della tendinopatia della cuffia dei rotatori: - la borsa subarcomiale aumenta di volume per aumentata produzione di liquido sieroso infiammatorio - la degenerazione tendinea puo determinare instabilità - la degenerazione del sopraspinato può determinare risalita della testa omerale - si osserva sempre una tendinopatia del capo lungo del bicipite 2. l’allenamento eccentrico: - è fondamentale all’inizio della preparazione atletica - nei maschi è benefico rispetto alla contrazione isometrica - richiede dispendio metabolico minore - nessuna corretta 3. in termini di prevenzione come posso valutare l’atleta per ridurre l’incidenza di traumi nel suo percorso sportivo? - il VO2(peak) è fondamentale - è fondamentale conoscere i gruppi muscolari forti - nessuna corretta - in relazione alla sua massa muscolare e alla sua capacità di VO2max 4. dopo un trauma distorsivo del ginocchio la presenza di un emartro può essere indicativa di: - tutte corrette - una lesione del crociato anteriore - una lesione del legamento collaterale mediale e del menisco mediale - una frattura articolare 5. dopo un trauma distorsivo del ginocchio la presenza di un emartro può essere indicativa di: - tutte corrette - una lesione del LCA - una lesione del legamento collaterale, mediale e del menisco mediale - una frattura articolare 6. sono stabilizzatori dinamici dell’articolazione gleno-omerale: - stabilizzatori della scapola - tutte corrette - la cuffia dei rotatori - capo lungo del bicipite e deltoide 7. sono cause predisponenti del ginocchio del saltatore: - aumento troppo rapido del carico di allenamento - sia squilibri muscolari che aumento troppo rapido del carico di allenamento - squilibri muscolari - nè squilibri muscolari nè aumento troppo rapido del carico di allenamento 8. l’epicondilite è: - una lesione traumatica acuta esogena - una patologia che riguarda solo il tennista - una lesione traumatica acuta endogena - tutte corrette 9. si definisce frattura indiretta: - la frattura da trauma in 2 tempi - la frattura provocata da una forza applicata nella sede in cui la frattura si verifica - la frattura provocata da una forza trasmessa lungo la catena cinetica - la frattura provocata da sollecitazioni ripetute 10. per tendinosi si intende: - area focale di degenerazione intratendinea - rottura di alcune fibre o fasci di fibre - flogosi del peritenonio - nessuna corretta 11. la stabilità del ginocchio dipende da: - integrità delle strutture capsulo legamentose - dall’efficienza dei muscoli periarticolari - superfici articolari - tutte corrette 12. nel processo di guarigione delle fratture il tessuto di granulazione si forma nel : - II stadio - I stadio - III stadio - IV stadio 13. l’aumento di probabilità alla lussazione della gleno-omerale è tipica nei soggetti che: - non presentano deltoide forte 109 - nessuna esatta - presentano fattori predisponenti come deficit congenito delle glenoidea - subiscono una caduta alla mano o sul gomito a braccio addotto e intraruotato 14. è una tecnica di osteosintesi: - la sintesi con placca - tutte corrette - la sintesi con viti - l’inchiodamento endomidollare 15. sono fattori predisponenti per l’insorgenza di impingement alla spalla : - alternanza della posizione della scapola - la dinamica specifica di alcuni gesti - tendinopatie - tutte corrette 16. l’avulsione del nucleo osseo d’accrescimento della SIAS si presenta: - con sollecitazioni improvvise e brusche dei muscoli del Sartorio e Tensore della fascia lata - con sollecitazioni improvvise e brusche dei muscoli Vasto laterale e Tensore della fascia lata - con sollecitazioni improvvise e brusche dei muscoli Vasto mediale e Tensore della fascia lata - con sollecitazioni dei muscoli flessore della caviglia 17. quale delle seguenti affermazioni è vera: - una soluzione di continuo incompleta di un osso non viene definita frattura - in una frattura il periostio resta sempre integro - in una frattura non viene alterato il circolo endostale - la frattura composta comporta l’interruzione dell’integrità strutturale e dell’architettura dell’osso 18. nella prevenzione delle lesioni muscolari: - è consigliato un lavoro concentrico per ottimizzare la lunghezza delle fibre muscolari - tutte vere - nessuna corretta - è consigliato un lavoro isometrico per ottimizzare la lunghezza delle fibre muscolari 19. l’allenamento propriocettivo: - nessuna corretta - all’aumentare delle ore di training propriocettivo, aumenta in modo significativo la probabilità delle lesioni muscolari - riduce in modo statisticamente significativo le lesioni agli Hamstrings - è poco utile in termini di prevenzione delle lesioni muscolari 20. nella prevenzione dei traumi al gomito è importante: - associare all’estensione la supinazione del gomito - tutte vere - nessuna corretta - associare all’estensione del gomito la pronazione dell’avambraccio 21. nella fase acuta della tendinopatia della cuffia dei rotatori: - l’abduzione e l’extrarotazione suscitano dolore - il dolore è secondario al movimento e non è presente a riposo - il movimento attivo è conservato - l’instabilità può favorire lussazioni gleno-omerali