Patologie dell'esofago: struttura istologica, esofagite e esofago di Barrett - Prof. Mazzu, Dispense di Anatomia Patologica I

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ANATOMIA PATOLOGICA - “Patologie dell’esofago” ID lezione APA03 Modulo Anatomia patologica Data lezione 4 marzo 2016 Autore Bianca Candelaresi e Irene Giacchetta Liberamen te ispirata Lezione Prof.ssa Scarpelli Argomento Patologie del tratto gastro enterico: esofago Eventual i PATOLOGIE DELL’ESOFAGO Struttura istologica dell’esofago normale - Mucosa formata da:  epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato nello strato più superficiale, sotto a scendere ci sono vari strati che rispecchiano maturazioni differenti, fino ad arrivare alle cellule basali; queste ultime hanno nuclei ipercromatici: questo significa che si colorano molto di blu, perché hanno poco citoplasma; nei vari stadi maturativi successivi aumenta il citoplasma a scapito del nucleo, per cui le cellule si colorano più di rosa; se non vedessi delle cellule rosa, ma le vedessi tutte blu? Sarebbe un indice di alterazione della maturazione: rischio di displasia; lo strato delle cellule basali ci permette di evidenziare eventuali patologie, normalmente è il 10-15% dello spessore dell’epitelio e questa percentuale aumenta in caso di patologia.  lamina propria che si invagina nell’epitelio a formare le “papille”; - Muscolaris mucosae: che fa da confine tra mucosa e sottomucosa - Sottomucosa: connettivo vascolarizzato con ghiandole mucose, che in realtà sono soprattutto ANATOMIA PATOLOGICA APA03 – Patologie dell’esofago Autori: Bianca Candelaresi e Irene Giacchetta per 2 di nell’esofago distale, da cui alcuni pensano che in una piccola percentuale di casi possano derivare gli adenocarcinomi; - Tonaca muscolare propria - Avventizia: sottile strato di connettivo con vasi e linfatici. [la prof fa un excursus su come ottenere alla biopsia una sezione orientata in cui si vedano tutte le tonache dell’organo in modo da permettere la diagnosi; non riportiamo questo argomento sia perché è stato già trattato nella lezione precedente, sia perché lo tratta in maniera caotica] Esofagite Perché il gastroenterologo può voler fare una biopsia? Perché sa che ci sono diverse forme di esofagite. Queste sono le principali possibilità che abbiamo: Principali cause di esofagite: 1) reflusso gastro esofageo 2) farmaci: corticosteroidi, antibiotici, chemioterapici 3) radiazioni 4) infezioni: batteriche, virali o fungine All’endoscopia potrei vedere la patologia conclamata, ma anche un esofago quasi normale, quindi ricorro all’istologia che può riscontrare lesioni anche se macroscopicamente la struttura non presenta alterazioni evidenti. È chiaro che la gravità del processo è variabile. Aspetti endoscopici di esofagite (dipendono dal meccanismo patogenetico): -in forme lievi osservo iperemia mucosa -in forme gravi ho erosioni, ulcerazioni, stenosi e metaplasia 4 stadi istologici : 1) ACUTO: lesione che si è creata da poco con necrosi dell’epitelio, infiammazione in epitelio e lamina propria, tessuto di granulazione (vasi; cellule dell’infiammazione acuta e cronica: linfociti, granulociti, plasmacellule, istiociti; miofibroblasti che si occupano della cicatrizzazione), trovare il tessuto di granulazione significa essere di fronte ad un’ulcera che si sta riparando. 2) RIPARAZIONE: l’epitelio che rigenera è caratterizzato da iperplasia delle cellule basali e allungamento delle papille della lamina propria. Attenzione: l’epitelio sta favorendo la proliferazione rispetto alla maturazione, ma non perché sia displastico. Come vedo un epitelio che sta rigenerando? Banale, vedo una variazione rispetto all’epitelio normale. 3)CRONICO: fibrosi del connettivo della lamina propria che può estendersi fino alla muscolaris mucosae e alla sottomucosa portando a stenosi. Posso arrivare all’esofago di ANATOMIA PATOLOGICA APA03 – Patologie dell’esofago Autori: Bianca Candelaresi e Irene Giacchetta per 5 di  aumento degli eosinofili intraepiteliali tipici, ma non esclusivi, dell’esofagite da reflusso. Mi aiutano comunque a restringere il campo delle diagnosi differenziali. Quando l’infiltrato è fatto principalmente da granulociti eosinofili si pone la diagnosi differenziale tra esofagite da reflusso ed esofagite eosinofila (reazione IgE mediata scatenata da antigeni alimentari). Gli eosinofili (colorati in rosso) li quantifico come numero di eosinofili per campo, attraverso un forte ingrandimento. (ndR la prof commenta brevemente una review sulla diagnosi di esofagite eosinofila rimarcando l’importanza dell’aggiornamento in medicina e della standardizzazione dei processi diagnostici. Riporto l’abstract per chi fosse interessato.) Ribadiamo l’importanza di riconoscere lesioni riparative iperplastiche rispetto alle neoplastiche. Ad esempio potremmo trovare un’iperplasia pseudoepiteliomatosa: sembra un tumore dell’epitelio, ma se vedo granulociti so che può essere espressione di un processo ripartivo; se non avessi avuto per niente la flogosi ci si sarebbe preoccupati di più. Immagine di un campo microscopico con cellule francamente atipiche: preso singolarmente può essere preoccupamte, ma non bisogna mai considerare un solo campo; bisogna considerare l’insieme, la diagnosi non si fa su una cellula, si fa su un contesto. (da internet, iperplasia pseudoepiteliomatosa: proliferazione reattiva dell’epitelio squamoso nella profondità dello stroma sottostante. Associato a flogosi croniche o a particolari tumori) Esofago di Barrett (E.B.) ANATOMIA PATOLOGICA APA03 – Patologie dell’esofago Autori: Bianca Candelaresi e Irene Giacchetta per 6 di Metaplasia con passaggio da epitelio squamoso a epitelio colonnare di tipo intestinale, definita da presenza di cellule globose (globet cells) producenti muco acido (è positivo con la colorazione alcian blue all’istochimica). [Colorazione PAS= colorazione con acido periodico- reattivo di Schiff che colora in rosso tutto il muco, ma è meno specifico dell’alcian blu (che colora prevalentemente il muco acido)]. L’esofago di Barrett si sviluppa in una percentuale variabile dei pazienti con malattia da reflusso (10 – 12 %, ma ci sono differenti statistiche). Il patologo non può fare da solo la diagnosi: deve esserci correlazione tra endoscopia e istologia. La definizione di E.B. deve soddisfare due requisiti: uno endoscopico e uno istologico. Requisito endoscopico : mucosa colonnare rosea (dovrebbe essere biancastra) che si estende prossimalmente alla giunzione gastro-esofagea (linea di giunzione squamo colonnare visibile come passaggio dal biancastro dell’esofago al rosa dello stomaco; è difficile da identificare all’istologia perché può essere irregolare, ossia più prossimale o più distale rispetto alla posizione che ci aspetteremmo, per cui devo fare una serie di biopsie, non ne basta una! C’è grande variabilità anatomica); ci sono dei criteri per definire quanto la metaplasia deve essere al di sopra della giunzione. Requisito istologico : alla biopsia verifico che le cellule colonnari della mucosa siano di tipo intestinale, quindi goblet cells con muco acido. Attenzione: potrebbe esserci un’ernia iatale che non permette la corretta identificazione della giunzione. Ci sono state varie discussioni sul significato della metaplasia, perché le forme di metaplasia possono essere variabili, ma si ritiene che solo quella intestinale (quindi goblet cells) mi porti alla displasia, quindi solo quella intestinale è pericolosa. La metaplasia intestinale ha cellule che assomigliano o al colon o all’intestino tenue, quando assomiglia all’intestino tenue viene detta “completa” quando al colon “incompleta”, come le differenzio? Con la presenza di villi e di cellule di Paneth (hanno l’apice del citoplasma pieno di granuli eosinofili), che caratterizzano l’intestino tenue. In realtà non è una differenziazione di grande importanza. [a questo punto la professoressa nomina la metaplasia gastrica intestinale e cita uno studio a riguardo]. La metaplasia intestinale si può trovare anche nello stomaco, e lì avrà un suo significato (lo approfondiremo nelle prossime lezioni). Questo solleva un problema: se faccio una biopsia alla giunzione gastro-esofagea, come faccio a capire se questo paziente ha metaplasia allo stomaco o ha esofago di Barrett? Lo deve dire il gastroenterologo. Ecco perché la diagnosi deve essere sempre combinata. ANATOMIA PATOLOGICA APA03 – Patologie dell’esofago Autori: Bianca Candelaresi e Irene Giacchetta per 7 di Dalla sbobinatura del 28 maggio 2014: Il patologo, dopo aver fatto diagnosi di BE, deve anche dire se c’è displasia. Ci sono dei criteri: 1. vedere se l’epitelio di superficie matura; 2. vedere se c’è un’alterazione strutturale (ovvero andiamo a vedere se le ghiandole modificano la loro architettura); 3. ricercare la presenza di alterazioni citologiche. Questi sono i 3 punti da valutare per vedere se c’è una displasia. E’importante anche gradare la displasia: devo vedere se queste alterazioni sono molto evidenti o poco evidenti. Se la displasia è di basso grado, le alterazioni ci sono (nuclei ipercromatici, citoplasma si riduce, mucosa intestinale con le sue goblet cells…) ma queste non hanno un sicuro significato neoplastico, però viene segnalata. Quella che preoccupa molto di più è la displasia di alto grado perché è fatta come se fosse un carcinoma, cioè somiglia alle alterazioni citologiche che sono proprie dei carcinomi (nuclei grandi che interessano tutto l’epitelio di superficie con alterazioni citologiche e alterazione architetturale delle ghiandole). Displasia di alto grado equivale a dire: lesione che è fatta come un cancro ma non vedo infiltrazione; equivale a dire carcinoma in situ.