Psicologia Clinica Francesco Craig appunti e slide discorsive con argomenti specifici di, Sbobinature di Psicologia Clinica

Scarica Psicologia Clinica Francesco Craig appunti e slide discorsive con argomenti specifici di e più Sbobinature in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! INTRODUZIONE PSICOLOGIA CLINICA Il termine "psicologia" deriva dal greco psyché (ψυχή) = spirito, anima e da logos (λόγος) = discorso, studio, letteralmente ad indicare quindi lo studio dello spirito o dell'anima. Clinica viene dal greco kline che vuol dire LETTO. Finalità: osservazione, diagnosi, terapia. La psicologia clinica è una forma di psicologia applicata che mira a definire le capacità e le caratteristiche comportamentali degli individui attraverso metodi di misura, analisi e osservazione; e che, sulla base di un’integrazione di questi risultati coi dati ricevuti da esami fisici e anamnesi sociali, fornisce suggerimenti e raccomandazioni per un appropriato adattamento degli individui. STIGMA Attribuzione di una particolare etichetta: Ad un gruppo di persone viene applicata un’etichetta che le distingue dalle altre (“pazzo”).ù L’etichetta fa riferimento a qualità indesiderate: L’etichetta si associa ad attributi che la società ritiene devianti (i pazzi sono pericolosi). Le persone con etichette sono diverse: Queste persone sono viste come diverse dalle altre, ciò fa sorgere una mentalità che contrappone un noi a un loro. Le persone con etichetta sono oggetto di discriminazione: Queste persone sono ingiustamente discriminate (una clinica per pazzi deve stare in periferia). DSM5 DISTURBO MENTALE Il DSM-5 definisce il disturbo mentale un quadro caratterizzato da difficoltà cognitive, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento a cui è associato una significativa sofferenza e inabilità in ambito sociale, lavorativo e in altri importanti settori della vita dell’individuo. • Il dist. Colpisce il funzionamento dell’individuo • Implica alterazioni clinicamente significative nella sfera del pensiero, emozioni e del comport. • Comporta qualche forma di disagio personale e sociale • Implica una disfunzioni dei processi psicologici, evolutivi e neurobiologici • Non è una reazione culturalmente attesa a un evento (es. lutto) • Non è primariamente il risultato di una deviazione sociale Il disagio personale il comportamento di una persona può essere diagnosticato come disturbato quando è causa per la persona stessa di un profondo malessere. Ma non tutti i disturbi mentali causano disagio personale. Es disturbo antisociale della personalità La disabilità la compromissione di qualche area importante della vita dell’ individuo – ad esempio, il lavoro o le relazioni personali, la vista – puo essere un’ altra caratteristica del disturbo mentale. Es Le fobie possono causare sia disagio sia disabilita: ad esempio, una grave paura di volare puo impedire a persone che vivono in California di accettare un lavoro a New York. La violazione delle norme sociali Comportamenti che violano le norme sociali potrebbero essere classificati come disturbati, nel senso di patologici. Ad esempio, i rituali ripetitivi messi in atto dalle persone che soffrono di disturbo ossessivo- compulsivo La Disfunzione Nel definire il disturbo mentale il DSM utilizza un concetto di disfunzione piu ampio, che e supportato dalla ricerca attuale. Piu specificamente, la definizione di disfunzione del DSM fa riferimento al fatto che le disfunzioni comportamentali, psicologiche e biologiche sono fra loro interrelate. Vale a dire che il cervello ha un impatto sul comportamento, e il comportamento ha un impatto sul cervello; pertanto una disfunzione nell’ uno e interrelata all’ altro. FREUD • Breuer usava il metodo catartico, in cui l’ipnosi veniva utilizzata per far raccontare alla paziente tutto ciò che opprimeva il suo animo. • Viene confermata l’origine psichica della malattia • Emerge il meccanismo della RIMOZIONE come causa dei fenomeni psiconevrotici: operazione inconscia ed automatica con cui il soggetto respinge o mantiene nell’inconscio rappresentazioni che confliggono con la coscienza e sono da questa vissute come intollerabili. • Viene in primo piano l’esistenza di uno psichismo inconscio, ovvero di una parte della psiche che sfugge al controllo dell’io, che rimane ad esso sconosciuta e che opera attivamente esercitando pressioni sulla coscienza, che viene pesantemente condizionata. • Il sintomo psiconevrotico è l’esito di un compromesso tra i contenuti rimossi nell’inconscio, che tendono a tradursi in un comportamento cosciente e la coscienza rimovente. • Viene ripensato il rapporto tra fisico e psichico, che la medicina tradizionale concepiva in termini dicotomici; davanti al terapeuta sta l’essere umano intero e indiviso. • La prima attenzione di Freud va allo studio del cervello nella sua struttura fisica (neuroni e cellule nervose) • Il contatto con i neurologi francesi Charcot e Bernheim fa sorgere in lui l’interesse per le idee inconsce, spostando pertanto l’attenzione dal cervello alla mente. • Charcot a partire da alcuni fenomeni quali “l’anestesia a guanto”, le paralisi e le cecità isteriche elabora l’ipotesi che siano le idee e non i nervi la fonte del problema. Il problema non è nella carne (mano, occhi e gambe sono intatti), ma in un’idea estranea alla coscienza Dal momento in cui la psicoanalisi abbandona l’ipnosi diviene una metodologia a sé. Il requisito più importante per l’eliminazione del sintomo era che il materiale inconscio sgradevole diventasse accessibile alla coscienza, ma c’era nella mente del paziente una forza che opponeva resistenza, una difesa per tenere lontani dalla coscienza i ricordi inaccettabili. La trance ipnotica aggirava artificialmente la difesa permettendo solo all’analista di accedere ai segreti, perché la resistenza veniva ripristinata al termine della trance. La psicoanalisi nasce dal tentativo di trovare una tecnica, diversa dall’ipnosi che consentisse di aggirare le difese. A partire da questo problema clinico la psicoanalisi compie diversi progressi sia teorici che tecnici. APPROCCIO DINAMICO Freud descrive la sua teoria come una sorte di economia dell’energia nervosa che viene chiamata in modi diversi: energia psichica, energia pulsionale, libido. L’energia non scaricata si trasforma in angoscia che causa un sintomo come una paralisi, in un pensiero come ossessione. Freud sullo sviluppo umano sostiene che: 1. i primissimi anni di vita sono i più importanti per la formazione della personalità. 2. lo sviluppo comporta stadi psicosessuali La teoria della sessualità infantile si fonda sul concetto di pulsione. L’evoluzione della sessualità può essere descritta come una sequenza di fasi psicosessuali, attraverso le quali diverse parti del corpo e le attività libidiche ad esse associate diventano dominanti. STADIO ORALE (0-1) Le esperienze orali rappresentano per il bambino il piacere e l’odio per il mondo. Il piacere viene dalle soddisfazioni delle pulsioni orali: succhiare, masticare, mordere gratificano. Il bambino può sperimentare il dolore se vi è frustrazione e angoscia. Ad esempio se l’oggetto preferito non è presente nel momento in cui lo desidera. Oppure quando la mamma interrompe l’allattamento notturno oppure al passaggio dal seno al biberon e alla tazza. Per fronteggiare le frustrazioni il bambino sviluppa modalità proprie Freud sostiene che il modo in cui il bambino si sviluppa durante lo stadio orale pone le fondamenta per la sua personalità di adulto. Il bambino è in difficoltà sia se ottiene scarsa che eccessiva gratificazione. La scarsa gratificazione porta alla angoscia, alla ricerca di gratificazione anche negli anni successivi e pessimismo. L’eccessiva gratificazione porta alla fissazione. MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO ORALE Assumere: il bambino che trova piacere nell’assumere cibo diventa un adulto che acquisisce con voracità conoscenze. Attaccarsi: rimanere attaccato al seno anche quando il bambino viene allontanato porta alla determinatezza e all’ostinazione Mordere: prototipo della distruttività, del sarcasmo, del cinismo Sputare: diventa rifiuto RELAZIONE MADRE-BAMBINO • La madre come primo oggetto d’amore che fungerà da prototipo per tutte le successive relazioni amorose, in entrambi i sessi • La madre soddisfa bisogni di cibo, suzione e calore • La nozione di attaccamento è una delle maggiori eredità che Freud lascia alla psicologia dello sviluppo (Spitz, Bowlby, Winnicott). STADIO ANALE (1-3) Gli interessi si spostano da uno stadio orale ad uno stadio anale Anche questo stadio può provocare soddisfazione oppure frustrazione Es. il vasino, l’eccessiva richiesta della pulizia. L’adulto può diventare, sporco, disordinato, avaro oppure eccessivamente pulito, ordinato, controllato. STADIO FALLICO (3-5) Il principale interesse per il bambino è rappresentato dal possesso del fallo e per la bambina dalla sua assenza “Complesso di Edipo”. L’angoscia si supera con l’identificazione e l’interiorizzazione nel genitore dello stesso sesso. Il bambino si identifica con il padre, lo interiorizza a livello di credenze, valori, interessi e atteggiamenti. Complesso Edipico: Si basa sul mito greco di Edipo, che, a sua insaputa, uccise suo padre Laio, e, altrettanto inconsapevolmente, sposò sua madre Giocasta. Complesso di Elettra: Il nome viene dal personaggio mitologico di Elettra, figlia di Agamennone e Clitennestra, questa fece uccidere il suo sposo dal proprio amante Egisto e, quando Elettra scoprì di chi fosse la responsabilità della morte di suo padre, si vendicò uccidendo sua madre. IL COMPLESSO EDIPICO Nucleo della teoria evolutiva freudiana: i vari elementi della sessualità pregenitale vengono assoggettati al primato della genitalità intorno ai 5-6 anni; la meta di tutti i desideri del bambino diventa il rapporto sessuale genitale con il genitore del sesso opposto, ed il genitore dello stesso sesso diventa un rivale. Il superamento della fase edipica avviene in modo diverso nel bambino e nella bambina: • Bambino: primo oggetto d’amore è la madre; il desiderio d’amore esclusivo porta a considerare il padre come un rivale; questo genera colpa e paura delle ritorsioni paterne sotto forma di castrazione; la paura della punizione porta il bambino ad identificarsi con il padre e dunque alla risoluzione del complesso edipico COMPLESSO DI ELETTRA • Bambina: il primo oggetto d’amore è la madre; nelle fasi preedipiche la bambina si sente identica al bambino; la scoperta del pene porta a sperimentare un senso d’inferiorità e ad accusare la madre di tale inferiorità; il padre diventa l’oggetto d’amore ed il desiderio di avere un bambino dal padre sostituisce quello di avere un pene. A questo punto sono possibili tre soluzioni: 1. Cessazione di qualunque sessualità (nevrosi) 2. Ipermascolinità 3. Femminilità definitiva il Super-Io è l’erede del complesso edipico. I temi centrali della sessualità infantile si organizzano nel complesso edipico e tale organizzazione diventa la STRUTTURA portante per il resto della vita, tanto nello sviluppo normale che in quello patologico. LATENZA (5 –pubertà) Il bambino dirige le sue attenzioni alle attività scolastiche e ai giochi con altri pari. Si sviluppano abilità cognitive, si assimilano i valori culturali. L’energia sessuale viene incanalata verso interessi sociali. STADIO GENITALE (ADOLESCENZA) Gli impulsi sessuali ricompaiono con vigore e sono diretti verso la sessualità adulta. L’amore è altruistico e si struttura un IO forte che gli permette di affrontare il mondo adulto. COMPORTAMENTISMO • assenza dei processi biologici e fisiologici che sono il fondamento del comportamento • non include nè i processi organici nè i processi interni • la psiche vista come black box soggetta alle influenza dell'ambiente esterno a produttrice di reazioni relative RICERCHE DI PAVLOV Pavlov (1849-1936) era un fisiologo russo che aveva dimostrato che il sistema nervoso svolge un ruolo dominante nel regolare la digestione. Per le sue ricerche misurava la salivazione dei cani in risposta al cibo; si accorse che i cani iniziavano a salivare semplicemente alla vista del piatto di cibo; decise di studiare se fosse possibile insegnare ai cani a ad associare il cibo ad altri stimoli, come una luce o un suono. PAVLOV-CONDIZIONAMENTO CLASSICO • è la forma più semplice di apprendimento e consiste nell'associazione, in modo contiguo, di: stimolo neutro (SN) e di uno stimolo incondizionato (SI) in grado di provocare una risposta specifica innata e incondizionata (RI). Perché si abbia un condizionamento è necessario che lo SN preceda lo SI. In seguito all'associazione ripetuta lo stimolo neutro diventa condizionato (SC), ossia in grado di provocare, da solo, la risposta iniziale. Anche la risposta iniziale verrà chiamata risposta condizionata (RC), cioè una risposta non innata ma condizionata da una precedente esperienza. • Lo stimolo incondizionato (SI) produce una risposta specifica da parte dell’organismo (es. cibo) • La risposta incondizionata (RI) è la risposta specifica prodotta da uno SI (es. salivazione) • Lo stimolo condizionato (SC) - in partenza stimolo neutro (SN) - se viene ripetutamente associato a quello incondizionato, inizia ad elicitare la stessa risposta dello SI (es. suono) • La risposta condizionata (RC) è la risposta allo SC e non si differenzia dalla RI se non per esserne di poco inferiore in ampiezza. Valore adattivo dei riflessi condizionati Nell’uomo i riflessi innati sono pochi e inadeguati ad assicurare la sopravvivenza, ma hanno ampia capacità di condizionamento (salivazione, riflesso pupillare, risposta psicogalvanica, ammiccamento, alterazioni termiche, reazioni vasomotorie, ritmo cardiaco) PROCESSI DEL CONDIZIONAMENTO CLASSICO ① Acquisizione: maggiore è la frequenza di accoppiamento tra SC e SI, maggiore è la frequenza e intensità di comparsa della RC (fino a un certo livello) ② Estinzione: se dopo l’apprendimento viene ripetutamente presentato solo lo SC, la RC progressivamente scompare ③ Recupero spontaneo: dopo un certo tempo la RC riappare alla presentazione dello SC (senza SI) ④ Generalizzazione: la RC si estende agli stimoli simili allo SC ⑤ Discriminazione di stimoli: processo attraverso cui il soggetto viene addestrato a produrre una RC ad uno SC e non ad un altro (per quanto simile). L’ESPERIMENTO DEL PICCOLO ALBERT: Nella prima fase dell’esperimento Watson sottopose il piccolo Albert a diversi stimoli. L’obiettivo era quello di individuare quali di questi stimoli generavano una sensazione di paura. Lo scienziato poté constatare che il bambino provava paura solo in presenza di forti rumori. Si trattava di una caratteristica comune a tutti i bambini. Per il resto, né gli animali né il fuoco sembravano spaventarlo. La fase successiva dell’esperimento prevedeva lo sviluppo di una paura attraverso il condizionamento. Al neonato fu mostrato un ratto bianco con cui il piccolo voleva giocare. Tuttavia, ogni volta che il bambino tentava di giocare con l’animale, lo scienziato produceva un rumore fortissimo che lo spaventava. Dopo aver ripetuto questo procedimento per varie volte, il bambino finì per avere paura del ratto. In seguito, al piccolo vennero presentati altri animali (conigli, cani, e persino cappotti in pelle o pelliccia di animale), la reazione fu sempre la stessa: era ormai condizionato e aveva paura di tutte queste creature. Il piccolo Albert fu sottoposto a prove del genere per un tempo piuttosto lungo. L’esperimento durò circa un anno, alla fine del quale il neonato era passato dall’essere estremamente tranquillo a vivere in uno stato d’ansia perenne. Il bambino si spaventò persino alla vista di una maschera da Babbo Natale, che fu obbligato a toccare scoppiando in un pianto irrefrenabile. Alla fine, l’università espulse Watson per la crudeltà del suo esperimento (e perché nel frattempo aveva intrapreso una relazione amorosa con la sua assistente). Il condizionamento classico della paura sembra essere alla base di diversi disturbi d’ansia, come il disturbo post-traumatico da stress e quello di panico. Comportamentisti: le leggi dell’apprendimento sono uguali per tutte le specie; qualsiasi SC può essere associato a qualsiasi SI tramite condizionamento. Etologi: l’apprendimento associativo è modulato dalle predisposizioni biologiche  l’apprendimento di alcune associazioni è facilitato rispetto ad altre in base a criteri adattivi. THORNDIKE (1874-1949) Studia l’intelligenza degli animali in laboratorio, sottoponendoli a problemi standardizzati ed osservando come cercano di risolverli. Fuori dal box c’è un boccone di pesce; il gatto può aprire tirando una cordicella. Quando ci riesce, viene rimesso nel box e osservato di nuovo. Problem box: risultati • All’inizio il gatto fa diverse azioni (sporge le zampe tra le sbarre, graffia le pareti, ecc.) finché per caso tira la cordicella. Nelle prove successive si comporta in modo simile ma impiegando sempre meno tempo. Legge dell’effetto (Thorndike, 1898) Il rafforzamento delle connessioni stimolo- risposta (es. vedere la cordicella - tirarla) non deriva semplicemente dalla loro contiguità temporale ma dagli effetti che seguono la risposta: se uno stimolo è seguito da una risposta e poi da uno stato di soddisfazione, la connessione S-R si rafforza; se invece la risposta è seguita da uno stato sgradevole la connessione S-R si indebolisce. CONDIZIONAMENTO OPERANTE, STRUMENTALE O SKINNERIANO  condizionamento classico = apprendimento di una relazione tra eventi  condizionamento operante = apprendimento di una relazione tra risposte comportamentali e loro conseguenze (un certo comportamento conduce a un determinato risultato) SKINNER (1904-1990) Individua 2 classi di comportamenti: • Comportamenti rispondenti: risposte elicitate da stimoli specifici; la risposta ha luogo in forma automatica – apprendimento per condizionamento classico • Comportamenti operanti: risposte emesse in modo spontaneo, indipendentemente da stimoli identificabili – apprendimento per condizionamento thorndikiano Non esiste alcuno specifico stimolo che provochi in modo costante l’emissione di un comportamento operante Inserire Appunti e poi paradigma neroscenze • Serotonina e dopamina – Implicato nella depressione, mania e schizofrenia • Noradrenalina – Implicato nell'ansia e in altri disturbi legati allo stress • Acido gamma-amminobutirrico (GABA) – Inibisce gli impulsi nervosi – Implicato nell'ansia • Possibili meccanismi – Livelli eccessivi o inadeguati – Ricaptazione insufficiente – Numero o sensibilità eccessivi dei recettori postsinaptici – I secondi messaggeri aiutano i neuroni a regolare la sensibilità dei recettori dopo periodi di alta attività • I farmaci agonisti stimolano i siti recettoriali dei neurotrasmettitori • I farmaci antagonisti attenuano i siti recettoriali dei neurotrasmettitori COGNITIVE BEHAVIORAL • Radici nei principi di apprendimento e nelle scienze cognitive • Il comportamento (problematico e non) è rafforzato dalle conseguenze  Attenzione  Fuga o evitamento  Stimolazione sensoriale  Accesso a oggetti o eventi desiderabili • Per alterare il comportamento, modificare le conseguenze  Time out • Desensibilizzazione sistematica  Relax più esposizione  Trattamento importante per i disturbi d'ansia DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA Prima fase: il paziente nel corso della prima fase del trattamento viene addestrato all’uso delle tecniche di rilassamento, quali il rilassamento muscolare progressivo e la respirazione diaframmatica. Lo scopo di queste tecniche è quello di addestrare il paziente ad utilizzare il rilassamento per ridurre le sensazioni fisiche legate all’ansia (come i tremori, la tachicardia, l’iperventilazione etc.) e riuscire quindi a controllare la propria reazione fobica davanti all’oggetto o alla situazione temuta. Seconda fase: il secondo passo consiste nell’indagare lo stimolo fobico. Il paziente guidato dal terapeuta creerà una gerarchia di situazioni disturbanti, che partono dalla situazione meno ansiogena per arrivare a quella più temuta. Allo scopo di lavorare per gradi all’estinzione della risposta fobica. Terza fase: in terapia il paziente guidato dal terapeuta inizierà ad affrontare, prima a livello immaginifico o virtuale fino all’esposizione in vivo, le situazioni temute a partire dal gradino più basso della scala gerarchica che lui stesso ha creato. COGNITIVE SCIENCE • il comportamentismo è stato criticato per aver ignorato pensieri ed emozioni • Cognizione – Un processo mentale che include: • Percepire, riconoscere, concepire, giudicare e ragionare • Schema – Rete organizzata di conoscenze precedentemente accumulate – Interpretiamo attivamente le nuove informazioni • Ruolo dell'attenzione in psicopatologia – Individui ansiosi più propensi a prestare attenzione a minacce o pericoli COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY (CBT) • pensieri, emozioni e comportamenti si influenzano gli uni con gli altri. Pensieri disfunzionali negativi come “non piaccio a nessuno” oppure “sono una persona antipatica” possono portare la persona a sentirsi più triste o scoraggiata (emozioni negative) e portarla a ridurre le occasioni di socialità e rinchiudersi in casa (comportamenti disfunzionali). • Nello stesso momento il comportamento di isolarsi e rinchiudersi in casa rinforza il pensiero “non piaccio a nessuno” perché non può essere confutato dall’esperienza (uscendo di casa ci si potrebbe accorgere di piacere a qualcuno). Inoltre la riduzione delle relazioni sociali favorisce l’emergere di sentimenti di tristezza che favoriscono l’isolamento sociale e l’inattività. Lo scopo della psicoterapia cognitivo comportamentale quindi è quello di aiutare il paziente a riconoscere questi meccanismi che si autosostengono e agire per modificarli. Il trattamento si muove, appunto, sia a livello cognitivo (con analisi e ristrutturazione cognitiva) che comportamentale (con prescrizioni comportamentali, ad es “deve uscire di casa almeno tre sere a settimana”). Cognitive Behavior Therapy (CBT) Ristrutturazione cognitiva: domande stimolo Ristrutturare le risorse: convenienza e supporto Ma, a questo punto, possiamo chiederci: – Se la probabilità è così bassa (per esempio, lo 0,000000001%, ha senso preoccuparsicosì tanto? – In che modo, preoccuparsi a questo livello, potrebbe aiutarci? – Se mettiamo sui due piatti della bilancia il fatto di preoccuparsi molto e quello di accettare questa minima probabilità, da che parte pende? Inoltre, si può lavorare anche sulle risorse individuali e sociali esterne della persona per affrontare la minaccia temuta. Per esempio, si potrebbe chiedere: – Quali sono le risorse su cui può far leva per difendersi da questo pericolo? – Ci sono delle persone o delle situazioni che potrebbero aiutare? – Quante volte abbiamo provato ad affrontare una situazione simile? Come è andata? Cosa ci ha aiutato? Perché non potrebbe aiutarci anche questa volta? – Quanto sono facilmente accessibili queste risorse? BECK’S COGNITIVE THERAPY • Inizialmente sviluppato per la depressione • Depressione causata da pensieri distorti – Niente va mai bene per me! • Bias di elaborazione delle informazioni – Attenzione, interpretazione e richiamo di informazioni negative e positive distorte nella depressione – Aiuta i pazienti a riconoscere e modificare i modelli di pensiero disadattivi Differenza Emotions • Componente biologica • Ambito neurofisiologico ed espressvo motorio • Programmazione genetica • Mediazioni delle strutture limbiche e subcorticali • Indicatori non verbali Feelings • Componente Psicologica • Ambito soggettivo, cognitivo esperenziale • Schemi individuali e fattori evolutivi • Mediazioni delle strutture neocorticali • Indicatori verbali SVILUPPOO AFFETTIVO • Emozioni e affetti rappresentano due aspetti inscindibili del funzionamento umano ed a loro volta si intrecciano con lo sviluppo cognitivo e sociale. • È proprio nell’interazione sociale che le emozioni hanno modo di emergere e di manifestarsi, ed il bambino impara progressivamente a manifestarle, a controllarle e a regolarle. • Se da un lato la relazione con la madre favorisce lo sviluppo e regolazione delle emozioni, dall’altro l’esperienza emozionale che il bambino fa alimenta tale rapporto diadico, creando un legame privilegiato tra i partner. LA FUNZIONE DELLE EMOZIONI disturbo psichico. Attaccamento come fattore che incrementa il rischio di psicopatologia oppure come “fattore protettivo”. SVILUPPO PSICHICO • lo sviluppo psichico della persona si origina all’interno di un sistema intersoggettivo primario  Bowlby: modelli operativi interni  Stern: sintonizzazione affettiva SVILUPPO PSICOPATOLOGICO • presenza di traumi relazionali in età precoce nelle persone che soffrono di una qualunque forma di patologia affettiva (Meares, 2005; Bifulco, 2007); • trascuratezza emotiva, maltrattamento fisico, violenza sessuale e/o psicologica: dimensioni propriocettive, emotive escluse dalla consapevolezza e immagazzinate in un sistema di memoria ‘traumatica’ implicita. SVILUPPO PSICOPATOLOGICO L'Infant Research • Stern è stato uno dei principali promotori e dei maggiori contributori dell'infant research, quel filone di ricerche sullo sviluppo psichico infantile che «ha trovato, in origine, una delle sue spinte propulsive e di guida proprio nella psicoanalisi, cioè nel suo interesse e nelle sue scoperte sull'infanzia e sulla attività mentale precoce, per poi distaccarsene fino a contrapporvisi. Il pressante invito che l'infant research rivolge alla psicoanalisi è quello di utilizzare modelli concettuali coerenti con l'"evidenza empirica" da loro prodotta. Sull'onda di questi risultati, alcuni ricercatori da un lato, alcuni psicoanalisti dall'altro, hanno iniziato a criticare e a tentare di sostituire quelle teorie e quei concetti psicoanalitici che non si "armonizzano" con le scoperte dell'infant research: tra gli altri, il narcisismo e l'onnipotenza infantile, l'autismo e la simbiosi, l'organizzazione dell'esperienza secondo le categorie 'buono-cattivo', la presenza della scissione.» ESDPERIMENTO BANDURA ELLIOT ASH Metodologia si riferisce ai metodi, alle tecniche, alle procedure che intendiamo utilizzare al fine di implementare il nostro disegno di ricerca Es. l’utilizzo di un metodo clinico piuttosto che di un metodo sperimentale Disegno un piano, un framework strutturato e dettagliato di come intendiamo portare avanti la ricerca Es. il num. di soggetti che intendiamo impiegare. Pianificazione del disegno In questa fase il ricercatore compie una serie di scelte che portano a delineare il disegno di ricerca. Esse riguardano: • i soggetti da sottoporre alle prove, • le condizioni in cui condurre le osservazioni, • gli strumenti di misura più affidabili, • i metodi più appropriati per codificare i dati, • i test statistici per analizzare i dati. Tipologie di Validità • Interna: i risultati ottenuti nella ricerca sono imputabili alle variabili che il ricercatore ha manipolato intenzionalmente • Esterna: i risultati ottenuti nella ricerca possono essere riscontrati anche da altri ricercatori in contesti differenti • Ecologica: le conclusioni a cui si è giunti nella ricerca possono essere applicate all’individuo reale nel mondo reale. Case Report  Secondo alcuni, non si tratta di vere e proprie ricerche.  Assumono la forma della descrizione di un caso clinico insolito.  Ricchi di dettagli (sintomi, eventi precipitanti, trattamenti proposti).  Gli editor delle riviste scientifiche di solito non pubblicano casi clinici. Serie di Casi  Osservazioni cliniche insolite che si ripetono in un determinato periodo di tempo.  Il ricercatore osserva gli aspetti comuni ai casi e ipotizza che queste possano essere un fattore importante nella genesi del trattamento.  Gli editor delle riviste scientifiche di solito non li pubblicano o li pubblicano sotto forma di lettere. Studi Non Sperimentali vs. Studi Sperimentali Studi Non Sperimentali:  ll ricercatore osserva i pazienti (o i casi).  Non si effettuano trattamenti o interventi, ma si misurano diverse variabili.  Le variabili vengono poi analizzate ed interpretate in modo Descrittivo o in modo Correlazionale. Studi Sperimentali:  Si effettua un intervento clinico o educativo (si manipolano le variabili INDIPENDENTI), si somministra un trattamento, si osservano le risposte (si misurano le variabili DIPENDENTI) in funzione delle variazione nelle caratteristiche dello stimolo.  Nei “veri” esperimenti, l’assegnazione degli individui ai trattamenti è random  Possono essere di Tipo Trial Clinico (confronti fra trattamenti). Tipologia degli studi sulla base del trattamento delle variabili: - Studi descrittivi: nessuna manipolazione - Studi osservazionali: manipolazione indiretta - Studi interventistici: manipolazione diretta sulla base della sequenza cronologica: - Studi retrospettivi: gli eventi su cui si basa lo studio sono già accaduti in un tempo precedente all’inizio dello studio stesso - Studi prospettici: gli eventi di interesse non sono ancora avvenuti all’inizio dello studio. Studi descrittivi  Sono utili percaratterizzare un problema e i suoi fattori di rischio, senza tentare di farne un’analisi rigorosa.  Utilizzano spesso dati relativi ad ampie popolazioni, già disponibili in fonti ufficiali.  Si prestano a valutare prevalenza e incidenza delle patologie.  Servono in genere a dare lo spunto e fornire un background a studi più rigorosi.  Fra gli studi descrittivi vanno incluse anche le descrizioni di singoli casi clinici e di “case series” in cui non sia possibile fare un’analisi rigorosa. Rapporto fra quesito e tipo di studio  Quesito descrittivo: come dice il nome, si propone di descrivere una determinata condizione. Si tratta per lo più di domande che si occupano di prevalenza (numero di casi in un preciso momento) o di incidenza (numero di casi in un determinato periodo di tempo). Es. Quale è la percentuale di adolescenti fumatori? Quanti bambini vengono diagnosticati per leucemia ogni anno? Quale è la percentuale di bambini <10anni coinvolta in incidenti stradali ogni anno? Studi Descrittivi Negli studi non sperimentali di tipo descrittivo non si effettuano confronti tra gruppi, ma si misurano comunque alcune variabili  Studi Descrittivi Trasversali (Cross-Sectional Studies) Condotti in un unico momento temporale  Studi Descrittivi Longitudinali (Longitudinal Studies) Condotti in più occasioni (rilevazioni) ordinate nel tempo  Ricerca Qualitativa La misurazione delle variabili non è quantitativa Studi Descrittivi Trasversali Scopo: riunire un certo numero di pazienti e studiare la presenza/assenza di diverse caratteristiche cliniche I campioni possono essere non per forza grandissimi Studi Longitudinali  Scopo: Valutare la prognosi o il decorso di una malattia.  Richiedono ripetuti “follow-up”. I pazienti vengono seguiti nel tempo e le loro caratteristiche cliniche sono misurate ripetutamente ad intervallo fisso o variabile. Più onerosi degli studi trasversali. Studi analitici  Sono studi che cercano di rispondere a un quesito preciso che riguardi un’ipotetica relazione o un ipotetico rapporto di causa ed effetto fra almeno due variabili.  La loro struttura è assai più precisa e definita di quella degli studi descrittivi, e prevede un livello di controllo delle variabili assai più alto, per assicurare che la risposta sia il più possibile rigorosa. Ciononostante, anch’essi sono esposti ad errore. Si dividono in osservazionali ed interventistici a seconda del tipo di manipolazione della variabile indipendente.  Gli studi osservazionali sono chiamati anche studi non sperimentali, e gli studi interventistici studi sperimentali. Studi Analitici – Ricerca correlazionale Ricerca correlazionale Studi effettuati su un campione ampio di partecipanti ed in cui non si effettua alcun intervento clinico (o alcuna manipolazione di variabili), bensì si procede alla misurazione di costrutti specifici e delle loro relazioni. Quando? Uno studio correlazionale può rappresentare un passo preliminare cui può seguire uno studio sperimentale. Uno studio correlazionale è spesso l’unico tipo di ricerca possibile, quando non si può condurre un esperimento, per motivi etici o pratici, o anche teorici. Come? Requisiti minimi: la misurazione di almeno due variabili ed il calcolo dell’associazione statistica tra le variabili misurate, su un campione che permetta di trarre inferenze Studi Analitici – Ricerca correlazionale Se ne tira fuori:  Una volta acquisiti i dati di ricerca, tramite qualsiasi metodo di misura, l’associazione statistica tra le variabili viene sintetizzata mediante appositi indici di correlazione o di associazione, ma anche di differenze fra le medie  Sono in genere prospettici, ma possono essere retrospettivi (storici), quando l’exposure sia documentata e sia possibile al momento dello studio misurare l’outcome.  Consentono di rilevare la comparsa di una malattia in gruppi precedentemente indenni indipendentemente dal fatto che siano esposti o meno a un fattore di rischio. Studio di coorte: caratteristiche  Il tipo prospettico è chiamato anche di follow up o longitudinale: i gruppi infatti vengono seguite longitudinalmente, spesso per lunghi periodi di tempo, per valutare uno specifico outcome.  In genere sono studi analitici, ma come già detto l’approccio di coorte può anche essere utilizzato per studi soltanto descrittivi. In questo caso la popolazione può essere una sola (per esempio: studio descrittivo di follow up di bambini con autismo).  Il tipo analitico prevede la presenza di almeno due popolazioni (exposure e controllo). Esempio: l’esposizione al fumo di tabacco causa l’asma nei bambini?  Gli studi di coorte sono ottimi per misurare effetti di esposizioni rare e per valutare le incidenze. Non sono adatti allo studio di outcome molto rari o che insorgono molto lentamente. Sono in genere molto costosi, lunghi e difficili da eseguire. Sono studi prospettici che partendo dall’esposizione ai fattori di rischio, o meno, verificano se insorge l’esito. Nota bene: La manipolazione della variabile indipendente (exposure) è solo indiretta, nel senso che la si usa per stratificare i due gruppi all’inizio dello studio. Nella variante storica, la definizione delle due coorti viene fatta retrospettivamente, sulla base di dati storici registrati, e la misurazione dell’outcome viene fatta al momento dello studio. Studio di coorte - esempio In uno studio di coorte, il ricercatore dovrebbe identificare un gruppo di residenti delle case di riposo, che non presentano lesioni da decubito, e misurare il loro BMI. Questo gruppo, poi, deve essere seguito nel tempo, per determinare quanti di loro, e quali, sviluppano una lesioni da decubito. STUDI SPERIMENTALI  Gli studi sperimentali (o esperimenti) sono indagini in cui la distribuzione del fattore in studio viene decisa dallo sperimentatore, attraverso una procedura denominata randomizzazione.  Tale procedura consiste nell’assegnare in modo casuale il fattore (ad esempio un trattamento rispetto a un placebo) nei soggetti in studio.  I principali studi sperimentali sono i test di laboratorio, le sperimentazioni cliniche (clinical trials) e gli interventi di comunità. Studi Sperimentali: Si effettua un intervento clinico, si somministra un trattamento (o farmaco), si osservano le risposte in funzione delle variazioni delle caratteristiche del trattamento (Studio Sperimentale). Si considera un gruppo (o una condizione) di controllo, che deve essere equivalente al gruppo trattato, tranne per il fatto di ricevere/non ricevere l’intervento (Studio Controllato). Per rendere equivalenti il gruppo sperimentale e quello di controllo, si effettua l’assegnazione all’uno o all’altro gruppo in maniera casuale o randomizzata (Studio Randomizzato. Studio Sperimentale Randomizzato Controllato = Modo più affidabile per valutare l’efficacia di una terapia o di un intervento clinico. Esperimento randomizzato La randomizzazione aiuta ad avvicinarsi alle condizioni di Isolamento L’assegnazione casuale delle unità alle condizioni garantisce probabilisticamente della similitudine fra i gruppi nelle variabili estranee alla manipolazione A. La randomizzazione permette di non ricorrere a forme di isolamentosperimentale spesso non fattibili negli studi sull’uomo B. Tramite la randomizzazione le caratteristiche dei gruppi divengono omogenee C. La randomizzazione permette di ricondurre eventuali effetti osservati alla sola variabile manipolata  Esperimento randomizzato: gold standard in campo medico, e nello studio dell’efficacia delle terapie OBIETTIVI DEGLI STUDI STUDI SPERIMENTALI Valutare gli effetti di un nuovo intervento su di un gruppo di soggetti o in una comunità STUDI ANALITICI (studi eziologici) Ad es. analizzare associazioni tra fattori di rischio (determinanti) o fattori protettivi e la patologia in studio STUDI DESCRITTIVI Descrivere un fenomeno o una condizione di interesse in una comunità TIPI DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA STUDI SPERIMENTALI (studi di intervento)  Trial controllati randomizzati (sperimentazioni cliniche)  Trial sul campo (field trial)  Trial di intervento di comunità (community intervention trial) STUDI ANALITICI (studi eziologici)  Studi di coorte (studi longitudinali o di follow up)  Studi caso-controllo  Studi trasversali (studi di prevalenza)  Studi di correlazione geografica o temporale STUDI DESCRITTIVI  Distribuzione spaziale  Andamento temporale OBIETTIVI DEGLI STUDI SPERIMENTALI  Paragonare l'efficacia di due o più interventi (Sperimentazione clinica).  Valutare l'efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio su un gruppo di persone (Sperimentazioni sul campo).  Valutare l'efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio su intere popolazioni (Sperimentazioni di intervento comunitario). CARATTERISTICHE DEI TRIAL RANDOMIZZATI CONTROLLATI (RCT)  intervento dei ricercatori: controllo delle condizioni sperimentali (in particolare dell’esposizione)  braccio di controllo: per confrontare gli esposti (trattati) con un gruppo di non esposti (non trattati)  randomizzazione: garantisce la confrontabilità tra i due gruppi perché li rende simili tra loro quanto a composizione dei fattori noti e non noti: si minimizza così il possibile confondimento  disegno prospettico:intervallo temporale tra trattamento e outcome  cieco/doppiocieco: assenza di interferenze dovute alla consapevolezza del trattamento somministrato o ricevuto. Sperimentale perché:  I ricercatori, sottoponendo solo alcuni soggetti all’intervento, hanno introdotto una sperimentazione. Controllato perché:  I due gruppi differiscono tra loro solo per il fatto di essere sottoposti all’intervento oppure no: quindi nessun altro fattore può giustificare le eventuali differenze riscontrate nei risultati. Le interferenze sono quindi controllate. Randomizzato perché: • La similitudine tra i due gruppi è garantita solo quando l’assegnazione all’uno o all’altro gruppo avviene tramite una procedura casuale ( random), senza l ’ i n t e r v e n t o del ricercatore nell’assegnazione del ricercatore e dei pz a ciscun gruppo Proprietà degli Studi Sperimentali  Un vero esperimento è una indagine scientifica caratterizzata dalle seguenti proprietà: 1. Intervento (manipolazione della variabile indipendente) 2. Controllo 3. Assegnazione randomizzata (randomizzazione) 4. Controllo nel tempo/a distanza (follow-up) 5. Mascheramento o cieco (blinding) Gli studi clinici sperimentali non sempre possono garantire tutte le 5 proprietà ma le prime 3 (manipolazione, randomizzazione e controllo) devono essere sempre presenti. Esempi Dellerfield e McDougall (3), in uno studio sperimentale, sono andati a valutare l’effetto di un intervento di gruppo in 4 sessioni, per 2 settimane, finalizzato al miglioramento della memoria in un campione di145 anziani. Di questi, 74 ricevevano l’intervento (gruppo sperimentale) e 71 no (gruppo di controllo).Con opportune scale, poi, si è misurata la memoria nei due gruppi. Così facendo, i ricercatori hanno manipolato la variabile indipendente (intervento di gruppo) per testare i suoi effetti sulla variabile dipendente (memoria). Pre e post test con gruppo di controllo il controllo è avvenuto tra i gruppi: ogni gruppo è sottoposto ad un’unica condizione sperimentale, ovvero, ogni gruppo riceve un unico livello della variabile indipendente. Within group Il controllo può anche avvenire entro il gruppo: abbiamo un unico gruppo che viene sottoposto a tutte le condizioni sperimentale, ovvero, che riceve tutti i livelli del trattamento. RCT: ASPETTI ETICI  Occorre chiedersi quale sia la possibile efficacia, innocuità e costo di un nuovo trattamento in relazione ad un trattamento già esistente o all’assenza di qualsiasi trattamento di provata efficacia.  Non è etico sottoporre esseri umani a presunti fattori di nocività: si possono studiare solo fattori protettivi  Ci deve essere un dubbio sufficiente sull’efficacia del presuntofattore protettivo in studio per negarlo ai controlli.  Non è possibile sperimentare fattori per i quali esiste già un’evidenza sufficiente di efficacia o di danno PRINCIPI ETICI PER GLI STUDI SPERIMENTALI  Devono esistere valide ragioni scientifiche per ritenere che il nuovo trattamento sia più efficace di quelli impiegati fino a quel momento, senza però un’evidenza conclusiva della superiorità del nuovo trattamento.  Deveesserci il consenso informato in forma scritta del paziente  Se durante lo svolgimento dello studio emerge (dallo studio stesso o da altre fonti) che un trattamento sia inequivocabilmente meglio di un altro, o che uno dei trattamenti causi effetti avversi in misura superiore all’altro, la sperimentazione deve essere interrotta immediatamente End Point  Rappresenta il fine ultimo della sperimentazione, lo scopo per cui la sperimentazione viene intrapresa.  La dimostrazione di questo indicherà la validità o meno di un dato trattamento, di un dato comportamento End Point vero Deve esprimere un risultato in grado di determinare un reale vantaggio per il paziente. Per esempio la guarigione di una malattia, la riduzione della mortalità, il miglioramento della qualità di vita ecc PROBLEMI RELATIVI ALLA COLLABORAZIONE DEI SOGGETTI  Non aderenti (rifiuti a partecipare): se sono numerosi ne va della rappresentatività del campione  Uscite dallo studio (perdite al follow-up)  Interruzione del trattamento, o non perfetta adesione  Cross-over non dichiarato * Nel valutare i risultati, vengono considerati tutti insieme i soggetti assegnati a ciascun gruppo, compresi i Psicologia Clinica La cornice epistemologica psicologico-clinica sottolinea: • La stretta interrelazione individuo-contesto, che vede l'oggetto d'analisi come incomprensibile senza considerare la rete relazionale ed ambientale nel quale è inserito; • La centralità della relazione tra clinico e consultante; • L'importanza di un setting adeguato, co-costruito, che dia la possibilità di attribuire un senso alla relazione; • Il cambiamento, non più visto esclusivamente come "cura", ma come sviluppo dell'individuo verso modalità simbolico-rappresentazionali, e quindi comportamentali-relazionali, che possano essere più funzionali al suo contesto di vita. QUALI STRUMENTI UTILIZZA? Lo studio e l’intervento sul “caso”, ovvero l’osservazione del comportamento individuale e di gruppo costituiscono l’ambito elettivo della psicologia clinica. Gli strumenti utilizzati per perseguire tale scopo sono:  Il Colloquio Clinico  I Test Psicometrici  I Test Proiettivi La valutazione clinico-psicologica: COSA INDAGARE  Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc.  Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc.  Abitudini e condotte a rischio per la salute  Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati  Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento  Risorse e stili di coping  Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)  Sintomi, disturbi psicopatologici  Quadro e profilo psicofisiologico  Quadro neuroendocrino “Le persone che non sanno ascoltare difficilmente vengono ascoltate” (Carl Rogers) “Dio ci ha dato due orecchie, ma soltanto una bocca, proprio per ascoltare il doppio e parlare la metà” •Tutti cerchiamo pretesti per parlare (di solito di noi stessi) AUTOBIOGRAFIA •E’ difficile trovare qualcuno disposto ad ascoltare. • Si evita di ascoltare con la giustificazione plausibile che non si ha tempo… mentre in realtà il vero motivo è la paura dell’intimità, di quella vicinanza relazionale che può spaventare. UDIRE: E’ il fenomeno fisico che rappresenta la nostra capacità sensoriale di percepire un suono. Possiamo dunque udire il vociare per strada mentre passeggiamo in una via affollata del centro senza necessariamente soffermarci a distinguere le varie conversazioni per capirne il senso Ascoltare: E’ invece un atto volontario che implica il desiderio di prestare attenzione alla conversazione per comprendere ciò che l’interlocutore sta esprimendo LA COMUNICAZIONE EFFICACE: L’EMPATIA L'empatia nasce con Carl Rogers negli anni 5O. Rogers, psicologo umanista, notò che tre erano le condizioni necessarie e sufficienti per produrre un cambiamento positivo in una persona. Cambiamento positivo significa che se una persona vive una situazione di conflittualità, di confusione, di malessere, rispetto ad una certa situazione, queste tre condizioni che ora vedremo, sono capaci di far evolvere la persona verso il superamento della difficoltà e quindi verso la crescita. La simpatia è diretta alla struttura esterna di riferimento della persona, alle sue caratteristiche esplicite. Nella relazione simpatica si tende a formare categorie di persone, a classificarle, a uniformarle; a valutarle in relazione alle proprie affinità, al proprio modo di pensare; si attribuiscono agli altri le proprie emozioni e sensazioni, come fossero un’estensione della propria personalità. La simpatia, importante nelle dinamiche delle relazioni umane dove c’è necessità di sentirsi emotivamente sostenuti anche se non si è compresi, è in effetti una modalità relazionale discriminante, tendente all’assimilazione o all’esclusione. Empatia non è però sinonimo di distanza/vicinanza emotiva. Non significa essere più buoni. Si può essere empatici e allo stesso tempo mantenere la distanza. L’empatia è inoltre diversa dal contagio emotivo; è un processo che implica l’esercizio della propria volontà. L’empatia è intelligenza percettiva, modalità relazionale cognitiva di ordine sia verbale che non verbale. Le tre condizioni: •L'empatia: capacità di mettersi nei panni dell'altro, pensare e sentire "come se" si fosse l'altro, mantenendo nel contempo il contatto con se stesso e con le proprie emozioni. •La congruenza: stato di accordo interno. •L'accettazione positiva dell'altro: presuppone una visione alterocentrica della vita, secondo la quale si dà per scontato che ogni persona è diversa dall'altra a) una minima volontà da parte di due persone di relazionarsi; b) una capacità e una minima volontà di entrambi di ricevere informazioni dall'altro; c) un rapporto che esiste da un certo e per un certo periodo di tempo, allora si ipotizza come valida la seguente relazione: Maggiore è la capacità di comunicazione in uno dei due individui, più la relazione con l'altro che ne deriva assumerà una tendenza alla comunicazione reciproca, che si caratterizzerà per una sempre maggiore congruenza, una tendenza alla comprensione più adeguata delle informazioni da parte di entrambi, un migliore adattamento psicologico, quindi un migliore funzionamento di tutti e due e una soddisfazione reciproca per la relazione intrattenuta.” Empatia = struttura di accoglienza L'ascolto empatico rappresenta quindi una struttura psicologica di accoglienza, nel senso che l'empatia comporta il "sentire" e "l'essere consapevole" delle proprie emozioni, (congruenza), ma anche il "sentire " e "l'essere consapevole" delle emozioni dell'altro (empatia in senso stretto). Questo processo determina la capacità dell'io di relazionarsi e quindi è indice di maturità affettiva (posizione alterocentrica). Il processo alterocentrico rappresenta il presupposto per la negoziazione dei reciproci punti di vista e quindi, di conseguenza, della prevenzione dei conflitti. Lo stile di comunicazione ha a che fare con il modo in cui si dicono le cose. Infatti se il "come" piace si ascolterà anche il "che cosa". Quando si comunica qualcosa è soprattutto importante dire ciò che si vuole dire in modo chiaro e comprensibile all'altro ed inoltre è importante esplicitare le proprie intenzioni in modo rispettoso verso l'altro, nel senso che, ciò che viene detto non deve sottintendere "manipolazioni". Tre sono gli stili di comunicazione principali: - lo stile AGGRESSIVO che è quello che sottintende una minaccia (Es. "Se non fa questo lavoro non la mando in ferie"). Questo tipo di messaggio suscita nell'ascoltatore senso di frustrazione, quindi aggressività, che il soggetto può "esplodere" cioè indirizzare verso l'esterno, oppure "implodere", cioè rivolgere verso se stesso, con conseguenze di tipo depressivo o psicosomatico. - lo stile VITTIMISTICO è quello stile che il parlante adotta enfatizzando il proprio disagio come conseguenza del comportamento dell'altro. (Es. "Se non fa questo lavoro io sarò rovinato!"). Questo tipo di messaggio metacomunica ansia e pericolo e provoca come conseguenza nell'ascoltatore o senso di colpa o rabbia-disappunto, se percepisce la manipolazione. - lo stile ASSERTIVO consiste nel dire le cose con chiarezza attraverso l'uso del messaggio in prima persona. (Es. "Penso che sia necessario che lei faccia questo lavoro per poi poter andare in ferie"). Il messaggio in questo caso è trasparente e dettato dalle esigenze della realtà. Suscita senso di responsabilità, senza provocare sentimenti negativi. Lo stile di comunicazione assertivo rappresenta uno strumento di gestione e di superamento della resistenza al cambiamento, perché attraverso questo stile, il leader si pone in modo deciso e responsabile e come tale, affidabile e rassicurante. Questo atteggiamento è pertanto lenitivo rispetto all'ansia del dipendente. Possiamo così sintetizzare i caratteri fondamentali della pedagogia rogersiana: qualsiasi insegnamento può diventare interessante se viene proposto da “un insegnante che abbia appreso il modo corretto di rapportarsi con gli studenti, instaurando una relazione di reciproco rispetto  Gli esseri umani sono dotati di una naturale tendenza a conoscere, a capire e ad apprendere (motivazione cognitiva);  L’apprendimento è veramente significativo quando il “contenuto” è vissuto dallo studente come rilevante per la soddisfazione dei suoi bisogni e la realizzazione delle sue finalità personali;  L’apprendimento che implica un cambiamento nella percezione di sé e nei propri atteggiamenti è avvertito come una minaccia e tende a suscitare resistenze;  Quando le minacce dall’esterno sono ridotte al minimo, l’apprendimento avviene più facilmente ed efficacemente;  L’apprendimento significativo nasce dall’esperienza e dal fare: quando lo studente è parte attiva del processo di insegnamento–apprendimento;  L’apprendimento auto-promosso e auto–gestito, quello che coinvolge il sentimento oltre che l’intelletto, è più duraturo e pervasivo;  L’auto-valutazione e l’autocritica facilitano molto di più lo sviluppo dell’autonomia, dell’autofiducia e della creatività che non la valutazione esterna;  L’apprendimento più utile nel contesto socio–culturale attuale è quello che riguarda il processo stesso dell’apprendere: l’essere costantemente aperti all’esperienza e integrare il processo del cambiamento. Il colloquio clinico è uno strumento insostituibile, durante il quale si determina “ una situazione di reciproco adattamento relazionale, nel quale la personalità ha la possibilità di manifestare i suoi modi caratteristici di organizzarsi evidenziando le sue dinamiche intrapsichiche”. FINALITA’ DEL COLLOQUIO CLINICO Le finalità del colloquio clinico sono (Korchin, 1976):  stabilire e definire una relazione interpersonale, analizzando la qualità della domanda posta dal paziente  raccogliere informazioni circa la vita e la realtà del paziente (anamnesi);  offrire informazioni circa le modalità dell’ incontro clinico, soprattutto in vista di una psicoterapia;  stabilire un’ alleanza di lavoro, cioè stimolare e sostenere la motivazione del paziente al cambiamento IL COLLOQUIO CLINICO • E’ un colloquio verbale: si guarda, si ascolta per vedere meglio e ascoltare meglio • E’ caratterizzato da una comunicazione non verbale importante, che accompagna la parola ritmata dal silenzio • Si situa nel quadro di una relazione di cura, in cui l’oggetto di studio è un soggetto ma anche lo psicologo/psicoterapeuta e il suo funzionamento intervengono in ciò che succede • Attraverso il C. C. lo psicologo si apre alla conoscenza dell’altro ma anche alla sua implicazione nel dialogo con l’altro, e alla conoscenza di sé SITUAZIONE DEL COLLOQUIO CLINICO • Il clinico si situa al servizio dell’altro che chiede sempre qualcosa, anche se il soggetto non è sempre consapevole di ciò che chiede • Ci sono due persone che parlano ma che non occupano posizioni simmetriche: uno viene in ragione della funzione che l’altro riveste. Funzione che presuppone una formazione , la quale gli permette di prendere una certa posizione nel dialogo • C’è dunque un clinico (varie figure) e poi c’è un cliente o paziente LA DOMANDA NEL C. C. • L’asimmetria viene dalla domanda, la quale non è sempre chiara e non è da intendersi nel senso classico del termine: spesso i pazienti vengono inviati dal medico o dallo specialista o da altri. • Ci sono persone che vogliono essere curate solo dei sintomi somatici: non hanno voglia di parlare di sé e della loro vita, non ne comprendono la connessione con ciò di cui si lamentano • Ci sono inoltre ambienti, quali quelli carcerari, in cui tutti i parametri della situazione clinica sono modificati ESPRESSIONE DELLA DOMANDA NEL C. C. • Anche quando il p. sa di avere un problema egli non ha mai un’idea veramente chiara di ciò che riceverà • E’ possibile che il p. chieda una soluzione miracolosa, come se il sintomo fosse qualcosa di estraneo che va eliminato come un farmaco ci libera dal dolore • I malesseri sono sempre espressione di disagio esistenziale, di problemi della vita, e non si possono risolvere senza cambiare se stessi • In realtà il p. non sa che ciò implica un prezzo alto : quello di rimettere in discussione il suo equilibrio, il suo modo di concepire la vita, e rinunciare ai “benefici” della malattia COMUNICAZIONE AUTENTICA TRA CLINICO E PAZIENTE • L’asimmetria dipende dalla particolare funzione del clinico che non riceve e non ascolta come un amico, anche se nella situazione di incontro può assumere un atteggiamento amicale. Ad esempio non risponde alle confidenze del paziente facendo a sua volta le sue confidenze • Soprattutto non intende allo stesso modo. La narrazione del paziente viene intesa sapendo che questa implica una intenzione comunicativa nei confronti del clinico. Egli deve dunque saper intendere al di là del significato usuale delle parole. LA COMPRENSIONE: • L’importanza del CONTESTO nel definire e comprendere la psicopatologia; • Il CONTINUUM tra COMPORTAMENTO NORMALE E PATOLOGICO; • Il RELATIVISMO STORICO E CULTURALE nel definire e classificare la psicopatologia; • I VANTAGGI E I LIMITI della diagnosi ( affidabilità e validità della categoria diagnostica); • Il principio di CAUSALITA’ MULTIPLA (cause precipitanti e cause predisponenti ) • La CONNESSIONE tra MENTE E CORPO. ESAME PSICODIAGNOSTICO: complesso processo di raccolta, analisi ed elaborazione delle informazioni finalizzato a comprendere lo stato psicologico e delineare un possibile trattamento; N.B.: non si tratta di una passiva raccolta di informazioni! processo di problem-solving, decision- making. MODELLO MULTIDIMENSIONALE: ATT.: L'esame psicodiagnostico non opera nell'ottica della classificazione nosografica. Per condurre l'esame psicodiagnostico lo psicologo utilizza 3 classi principali di informazioni: 1. canale verbale 2. osservazione diretta del comportamento 3. registrazione strumentale dell'attivazione psicofisiologica del soggetto Problema (anni '70): indici provenienti da diversi canali di informazione descrivono comunque i medesimi fenomeni e i medesimi costrutti? INTERVISTA STRUTTURATA N.B.: Misure relative ad uno o all'altro canale non sono intercambiabili; si tratta di misurazioni relativamente indipendenti.  colloquio clinico: • le informazioni vengono raccolte in forma standardizzata: le domande sono già predisposte ed organizzate in modo prestabilito •valuta un costrutto specifico dà luogo ad una classificazione o punteggio relativo a quel costrutto Autovalutativi. Si collocano accanto e a integrazione dei colloqui clinici. N.B.: l'impiego dei test va strutturato gerarchicamente: da test ad ampio spettro (per es. MMPI, Batteria CBA-2.0) a test più mirati e specifici I test vanno considerati come “strumenti” che potenziano il lavoro di esplorazione del colloquio clinico e che forniscono "misurazioni" di specifici costrutti. Esempi di test psicodiagnostici autovalutativi: (MMPI) (STAI) (BDI) • Questionario di personalità a carattere autodescrittivo in cui il soggetto deve indicare se le affermazioni, in esso contenute, si applicano o meno alla sua persona • Tale strumento permette di identificare la presenza di tratti psicopatologici nella struttura di personalità • Il questionario dispone di varie scale, dette di validità, finalizzate ad individuare le risposte deliberatamente falsificate. Una di queste è la scala “L” (lie) è concepita come una serie di asserzioni tranello tese a rilevare se il rispondente sta cercando di dare un’immagine di sé migliore del vero L’odierna versione, MMPI-2, è composto in tutto da 567 item . Le scale di validità sono finalizzate ad individuare: - la tendenza del soggetto a fornire un’immagine favorevole di sé (L), - l’entità del disturbo emotivo in atto “esagerazione” dei sintomi (F), - le tendenze autodifensive – punteggio che consente correzione di alcune scale (K), -Scala L (Menzogna – Lie)- tendenza del soggetto a rispondere in modo idealizzato, non sincero La 15 Scale supplementari approfondiscono temi propri alle scale di base e sono definite anche speciali perché in grado di identificare un quadro più specifico utilizzabile al meglio per l’individuazione del trattamento terapeutico Tecniche proiettive Ipotesi proiettiva: le risposte di un individuo a degli stimoli ambigui, che gli vengono presentati, riflettono attributi significativi e relativamente stabili della sua personalità. ATT.: non si tratta di test! Tali tecniche consistono nelle presentazione di stimoli poco strutturati o addirittura ambigui con la richiesta al soggetto in esame di "interpretarli" o dar loro una qualche strutturazione. Esempi di tecniche proiettive: a) interpretazione di stimoli privi di contenuto(reattivo psicodiagnostico di Rorschach, test delle macchie di Holzman) b) interpretazione di stimoli dal significato incompleto(test di appercezione tematica di Murray) c) test semiproiettivi con stimoli simili a fumetti incompleti (the pictureassociation method for assessing reactions to frustration di Rosenzweig) d) produzione di disegni (disegno della casa, disegno dell’albero e della figura umana, disegno della famiglia) e) scelta dei colori (test di Luscher) f) la manipolazione e il gioco ( gioco del vassoio con la sabbia, Sceno test) g) il reattivo psicodiagnostico di Rorschach è la più nota tecnica proiettiva. più diffuso test proiettivo di personalità composto da 10 tavole L’intento originario di Rorschach era studiare i disturbi percettivi ed apercettivi di soggetti con allucinazioni Le risposte del soggetto sono frutto di proiezioni gli stimoli sono costituiti da macchie d’inchiostro prevalentemente nere, alcune sono colorate, altre pastello è stato validato su un campione italiano di 625 soggetti (Passi Tognazzo) • La somministrazione si compone di 3 fasi: • la prima somministrazione libera • la siglatura • l’interpretazione • importanza della consegna • annotazione di tutte le risposte che da il soggetto • annotazioni delle reazioni comportamentali • annotazione dei tempi di risposta • importanza dell’inchiesta Si tiene conto di tre criteri: • la localizzazione dello stimolo • a determinante • il contenuto In esse: - Forma - Colore - Movimento NB il valore diagnostico delle risposte è legato anche alla frequenza statistica di esse (le cosiddette “risposte banali”) Somministrazione • Sia bambini che adulti • Assunto: fig. proiezione immagine di sè • Si presenta al sogg. foglio A4 e matita • Consegna: “La prego di disegnare una persona (o una figura umana)” • Per i bambini “Disegna qualcuno” (linguaggio) informale • È importante non specificare né sesso né età • si può rassicurare il soggetto, poiché non è una prova di abilità • A qualsiasi domanda del sogg., rispondere in modo da lasciarlo libero “come vuole” • Se il sogg. disegna solo la testa, lo si prega di disegnare un’altra figura intera • È importante annotare commenti, tempo di esecuzione e l’ordine nel quale vengono disegnate le diverse parti del corpo • Alla fine del disegno (se non appare chiaro) chiedere sesso e/o età della figura • Presentare un altro foglio e chiedere altra figura umana di sesso opposto “ora disegni..” Sviluppo dell’immagine del corpo • A 3 anni, il b. disegna “l’omino testone” • Verso i 5 anni, l’immagine è quasi completa Immagine di un corpo sessuato • Dai 6 ai 10 anni, l’immagine del corpo migliora (c’è un maggior adattamento sociale e un migliore equilibrio affettivo) • Nell’adolescenza, l’immagine del corpo risente dei problemi, conflitti e tensioni tipici di questa età. Spesso disegno incompleto • Passata l’adolescenza, i disegni tornano ad essere completi. La figura è rappresentata “di faccia” • Nella maggioranza dei casi il sogg. disegna una figura di sesso, età, etnia e tipologia fisico simile a sé • Difficoltà di identificazione sono da attribuire a: • conflittualità riguardo la proprio sessualità • Conflittualità riguardo la propria etnia • Difficoltà col proprio fisico • Desiderio di maturità (disegna fig. >età) o di regressione (fig. <età) Analisi dei disegno • Nell’analisi del disegno si tiene conto dei: • dati formali 1. Successione delle figure (maschile o femminile?) 2. atteggiamento 3. Dimensione della figura 4. Collocazione del disegno sul foglio • tratto (e pressione) • contenuti (diverse parti del corpo e loro dettagli) 2. Espressione e atteggiamento • In genere, può essere indicativo dello stato d’animo del disegnatore • Se il personaggio non è proiezione dell’autore ma rappresenta una persona del suo ambiente, l’atteggiamento sarà riferito a questa 3. Dimensione della figura • Lo spazio bianco è l’ambiente nel quale la figura è rappresentata. Quindi, la grandezza del disegno indica il modo in cui il sogg. reagisce alla pressione del mondo Figura piccola: il soggetto si sente insicuro, inibito, isolato con senso d’inferiorità Figura grande: indice di sicurezza, espansività, aggressività oppure compensazione di senso d’inferiorità mediante la fantasia (se altri dati) 4. Collocazione del disegno • In genere al centro del foglio, indica buon equilibrio e buon adattamento • Verso sinistra, segno di introversione e di attaccamento al passato • Verso destra, estroversione e aspettative • Metà inferiore del foglio, indice di stabilità • Metà superiore del foglio, aspirazione al successo nei bambini e mancanza di fiducia in se negli adulti • Una figura rigida è indice di una rigidità psichica, di ipercontrollo. • Una figura in movimento significa che c’è un buon dinamismo psichico. • Ombreggiatura • Trasparenza • conflitto • consapevoli Il contenuto • In genere, le parti del corso che ci permettono il contatto con il mondo esterno, come gli organi di senso (occhi, bocca, orecchie), gli arti o le mani, sono rivestiti da un particolare carico affettivo espresso nel disegno. • TESTA. Se disegnata per ultima è indizio di difficoltà nei rapporti interpersonali • OCCHI. A) Chiusi e senza pupille possono indicare difficili contatti con mondo esterno e ripiegamento su se stessi; B) troppo grandi o accentuati, possono esprimere sospetto paranoico o curiosità sessuali; C) pupille omesse, nel nevrotico o nell’individuo egocentrico • BOCCA. A) bocca grande, marcata o assente, è indice di problemi orali, B) denti rappresentati, come segno di aggressività • NASO. Come simbolo fallico è oggetto d’attenzione maschile • ORECCHIE. Ingrandite e accentuate ad es. dai paranoici • CAPELLI, CIGLIA. Molto curati da ragazzi e adolescenti. Sono segno di narcisismo. • COLLO. Punto di congiuntura tra le cariche impulsive del corpo e il controllo mentale del cervello. Il collo lungo, difficoltà al controllo degli impulsi. • BRACCIA E MANI. Sono organi manipolatori e di contatto. • Se nascoste, indizio di difficoltà di contatto o di senso di colpa legato ad attività manipolative. • Mani troppo grandi, può essere segno di compensazione a una insufficienza manipolatoria o di contatto • Dita molto lunghe, braccia strette al corpo o molto scostanti = aggressività Altre parti del corpo importanti: • SPALLE E TORACE, come forza fisica; • SENI, nella figura femminile; • GLUTEI E FIANCHI, in quella maschile; • PIEDI, danno indicazione sulla capacità di contatto; • ABBIGLIAMENTO, se figure nude può essere espressione di un conflitto sessuale. DSM-IV TR: DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO AUTISMO INFANTILE Compromissione dell’area sociale, del linguaggio comunicativo, del gioco simbolico iniziata prima dei 3 anni. Non attribuibile ad altre sindromi da alterazioni globali dello sviluppo DISTURBO DISINTEGRATIVO DELLA FANCIULLEZZA Questo disturbo insorge improvvisamente verso i 3-4 anni, con regressione delle capacità precedentemente acquisite normalmente. I tratti specifici includono: perdita del linguaggio, delle abilità sociali, ludiche o motorie, e, frequentemente, includono anche lo strutturarsi di comportamenti limitati e ripetitivi tipici dell’autismo e perdita delle abilità cognitive fino al ritardo mentale. Netta prevalenza del sesso maschile SINDROME DI RETT Disturbo neurodegenerativo limitato essenzialmente alle bambine (con eziologia definita da mutazione del gene MECP2). Dopo un normale periodo perinatale, queste bambine presentano precocemente, intorno a 6-8 mesi, un rallentato accrescimento cranico seguito da microcefalia; intorno ai 18-24 mesi perdono l’uso funzionale delle mani e conseguentemente presentano stereotipie delle mani tipo “sfregamento” o “lavaggio”. Successivamente quando inizia la deambulazione questa appare barcollante a base allargata con atassia del tronco. Intorno ai 2-3 anni le piccole pazienti progressivamente sviluppano compromissione della interazione sociale, del linguaggio e delle abilità cognitive. Quasi tutte le bambine hanno EEG anormali e in circa 1/3 dei casi si presentano crisi convulsive SINDROME DI ASPERGER • Comportamenti autistici lievi • Q.I. normale • manca ritardo del linguaggio, ma eloquio pedante e poco modulato • abilità comunicative povere • interessi circoscritti, talvolta bizzarri (tempo, orari ferroviari). • Goffaggine e impaccio motorio • Modalità di relazione eccentriche, unilaterali verbose e insensibili DPS NON ALTRIMENTI SPECIFICATO Queste diagnosi vengono utilizzate quando è presente una sintomatologia autistica clinicamente significativa, includente deficit nell’interazione sociale, nella comunicazione o nei comportamenti, interessi e attività stereotipate, ma nello stesso tempo non sono pienamente soddisfatti i criteri per una diagnosi specifica entro lo spettro autistico dei DPS. DSM5 VS DSM4 Sono state ridotte le dimensioni sintomatologiche da 3 a 2 1. Compromissione dell’interazione sociale e della comunicazione (Comunicazione sociale e l’Interazione sociale vengono considerati come due aspetti di un’unica funzione che assume la caratterizzazione di un’unica dimensione) 2. Comportamenti e interessi ripetitivi e limitati DSM-5: criteri diagnostici Criterio A: Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell´interazione sociale in diversi contesti, non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo e manifestato da tutti e tre i seguenti punti: 1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva che va da un approccio sociale anormale e insuccesso nella normale conversazione (botta e risposta) attraverso una ridotta condivisione di interessi, emozioni, percezione mentale e reazione fino alla totale mancanza di iniziativa nell´interazione sociale. 2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali usati per l´interazione sociale, da una scarsa integrazione della comunicazione verbale e non verbale, attraverso anormalità nel contatto oculare e nel linguaggio del corpo, o deficit nella comprensione e nell´uso della comunicazione non verbale, fino alla totale mancanza di espressività facciale e gestualità. 3. Deficit nella creazione e mantenimento di relazioni appropriate al livello di sviluppo (non comprese quelle con i genitori e caregiver); che vanno da difficoltà nell’adattare il comportamento ai diversi contesti sociali attraverso difficoltà nella condivisione del gioco immaginativo e nel fare amicizie fino all’apparente assenza di interesse per le persone. DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI Criterio B: Pattern di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi come manifestato da almeno due dei seguenti punti: 1. Linguaggio, movimenti o uso di oggetti stereotipati o ripetitivi, come semplici stereotipie motorie, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti, o frasi idiosincratiche. 2. Eccessiva fedeltà alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati o eccessiva riluttanza ai cambiamenti: rituali motori, insistenza nel fare la stessa strada o mangiare lo stesso cibo, domande incessanti o estremo stress a seguito di piccoli cambiamenti. 3. Interessi altamente ristretti e fissati, anormali in intensità o argomenti: forte attaccamento o interesse per oggetti insoliti, interessi eccessivamente persistenti o circostanziati. 4. Iper o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell´ambiente: apparente indifferenza al caldo/freddo/dolore, risposta avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo annusare o toccare gli oggetti, attrazione per luci o oggetti roteanti. Sono stati aggiunti gli «Specificatori»: • Con/senza compromissione intellettiva • Con/senza compromissione del linguaggio • Condizione medica o genetica o fattore ambientale • Associato ad un altro disturbo del neurosviluppo mentale o comportamentale • Con catatonia Criterio C: non più cut-off di insorgenza a 36 mesi; alcune forme di malattia possono diventare manifeste dopo i 3 anni, in età scolare o in età adulta in base alle richieste dell’ambiente e alla gravità di malattia Criterio D: compromissione del funzionamento globale Criterio E: diagnosi differenziale con disabilità intellettiva o altro ritardo globale dello sviluppo DSM-5: criteri diagnostici Specificatore di gravità del disturbo: • Livello di gravità: stabilito in base alla gravità e quindi all’entità del supporto richiesto nelle due aree sintomatologiche, ovvero «comunicazione/interazione sociale» e «Pattern di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi» • Sono definiti 3 livelli di gravità crescente sulla base della richiesta di supporto, ovvero: Livello 1: Richiede supporto Livello 2: Richiede supporto significativo Livello 3: Richiede supporto molto significativo Secondo i dati dell'Osservatorio Nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico, in Italia 1 bambino su 77 (età 7-9 anni) presenta un disturbo dello spettro autistico con una prevalenza maggiore nei maschi: i maschi sono colpiti 4,4 volte in più rispetto alle femmine. DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO FATTORI DI RISCHIO EVOLUTIVO SPECIFICI Nei primi 3 anni di vita con segni e sintomi inizialmente subdoli e mal definiti 10-20 mesi: comincia ad evidenziarsi un disturbo nell’interazione/comunicazione sociale. Primi 12 mesi: in una minoranza di casi i genitori riferiscono la presenza di chiari sintomi autistici La maggior parte dei genitori riferisce di aver acquisito la consapevolezza di un serio problema di sviluppo solo dopo i 20 mesi in relazione alla mancata acquisizione del linguaggio e alla comparsa di comportamenti di ritiro e di isolamento Non rispondere al loro nome entro i 12 mesi di età Non indicare gli oggetti per mostrare interesse (indicare l'aereo che vola sopra) entro 14 mesi Non giocano a “far finta" (fingi di "dare da mangiare" a una bambola) entro 18 mesi Evita il contatto visivo e tendenza alla solitudine Fanno fatica a capire i sentimenti degli altri o a parlare dei loro Hanno un ritardato nelle abilità linguistiche Ripetizione di parole o frasi (ecolalia) Fornisce risposte non correlate alle domande Manifestano disagio per piccole modifiche Hanno interessi ossessivi e ripetitivi Agitano le mani, scuotono il corpo o gira su se stesso Hanno reazioni insolite al modo in cui le cose suonano, odorano, assaggiano, guardano o sentono Non risponde al nome entro i 12 mesi di età Evita il contatto visivo Preferisce giocare da solo Non condivide gli interessi con gli altri Interagisce solo per raggiungere l'obiettivo desiderato Ha espressioni facciali piatte o inappropriate Non comprende i confini dello spazio personale Evita o resiste al contatto fisico Non si lascia confortare dagli altri durante l'angoscia Ha difficoltà a comprendere i sentimenti degli altri o a parlare dei propri sentimenti Ritardo nelle competenze linguistiche Ripete ripetutamente parole o frasi (ecolalia) Inverte i pronomi (ad esempio, dice "tu" invece di "io") Fornisce risposte indipendenti alle domande Non risponde ai richiami sociali Usa pochi o nessun gesto comunicativo (ad es. Non saluta) Parla con una voce piatta, simile a un robot Difficoltà nel gioco di finzione(ad esempio, non finge di "nutrire" una bambola) Non capisce barzellette, sarcasmo o prese in giro Allinea giocattoli o altri oggetti Gioca con i giocattoli allo stesso modo ogni volta Ama parti di oggetti (ad es. Ruote) È molto organizzato Viene sconvolto da modifiche minori Ha interessi ossessivi e ripetitivi Deve seguire determinate routine Agita le mani, scuote il corpo o gira da solo in cerchio oIperattività (molto attivo) oImpulsività (agire senza pensare) oSoglia di attenzione breve oAggressività oCausare lesioni personali oTurbe nervose oInsolite abitudini alimentari e del sonno oUmore insolito o reazioni emotive incontrollate oMancanza di paura o più paura del previsto oReazioni insolite ai suoni, odori, rumori, sapori…, Tuttavia i bambini autistici, sebbene non manifestino la stessa sintomatologia, mostrano: 1. compromissione dell’ interazione e della comunicazione sociale 2. comportamenti e interessi ripetitivi e limitati COMPROMISSIONE DELL’INTERAZIONE DELLA COMUNICAZIONE SOCIALE • Compromissione di reciprocità sociale ed emotiva ed isolamento • Incapacità di interagire con gli altri, di condividere interessi, sentimenti, obiettivi • Scarso interesse per il volto umano • Assenza di aggancio visivo, “guarda al di là della persona” codifiche degli item fondamentali per produrre dei risultati formali e interpretabili  Algoritmi diagnostici (2,0-3,11 anni / 4,0 anni e oltre)  Algoritmi del comportamento attuale (3,11 anni in giù / 4,0-9,11 anni / 10,0 anni e oltre) Valutazione Funzionale • Atto indispensabile per la formulazione di un progetto di trattamento • Da aggiornare ai passaggi di scuola, in carenza di servizi territoriali in privato accreditato Strumenti: - PEP 3 , PEP/r, VB-MAPP, Check List Early Start Denver Model, Check list metodo Portage, TTAP - Valutazione del comportamento adattivo Vineland-II - Valutazione logopedica (comunicazione) - Valutazione TNPEE - Valutazione educativa Le Vineland Adaptive Behavior Scales II: • Le Vineland-II Survey Form (Sparrow, Balla e Cicchetti, 2005) sono una sostanziale revisione e riedizione delle Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Balla e Cicchetti, 1984). • Sono state introdotte alcune importanti modifiche che consentono:  di ampliare il range d‘età degli individui da valutare;  di ottenere una valutazione più approfondita nei primi 3 anni di vita;  valutare dei comportamenti che sono entrati a far parte della vita quotidiana sostituendosi ad altri non più attuali SOCIAL COGNITION La cognizione sociale (o in inglese social cognition) corrisponde attualmente al paradigma scientifico più accreditato nell'ambito della psicologia sociale e consiste nell'attività mentale con la quale arriviamo a conoscere il mondo sociale. La cognizione sociale si occupa dello studio scientifico: •dei processi attraverso cui le persone acquisiscono informazioni dall'ambiente, le interpretano, le immagazzinano in memoria e le recuperano da essa, al fine di comprendere sia il proprio mondo sociale che loro stesse e organizzare di conseguenza i propri comportamenti •di come il contesto sociale influenzi le prestazioni cognitive. SOCIAL BRAIN Caratteristiche Generali  La storia evolutiva del cervello umano suggerisce che i meccanismi sociali sono molto antichi e condivisi con altri mammiferi.  Ciò supporta l'idea che le predisposizioni innate, come kit di avviamento per l'apprendimento, svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo del cervello sociale.  Se le presunte reti del cervello sociale sono già mappate in una fase molto precoce, allora ciò fornirebbe una spiegazione generale per la specificità dei disturbi dello sviluppo, dove tipicamente non tutte le funzioni cognitive sono ugualmente vulnerabili ai difetti neurogenetici  Ciò non significa negare il contributo massiccio dell'apprendimento allo sviluppo (ad es. Karmiloff- Smith, 2010). In effetti, apprendere dagli altri (sia vicini che lontani, come nelle tradizioni culturali) è un compito importante del cervello sociale in via di sviluppo (ad esempio, Leppa € nen e Nelson, 2009). BIOMARKER a)Affiliazione e imitazione (b)Attenzione Sociale (c) Percezione del movimento biologico (d) Reciprocità Sociale APPUNTI 1. I neonati umani in genere in via di sviluppo preferiscono partecipare al movimento biologico entro i primi giorni di vita. 2. Questa capacità è altamente conservata in tutte le specie e si ritiene che sia critica per l'attaccamento filiale e per il rilevamento dei predatori 3. Le basi neurali della percezione del movimento biologico si sovrappongono a regioni cerebrali coinvolte nella percezione di segnali sociali di base come l'espressione facciale e la direzione dello sguardo 4. L'attenzione preferenziale al movimento biologico è vista come un precursore della capacità di attribuire intenzioni agli altri 5. Questa osservazione ha sollevato l'ipotesi che la percezione del movimento biologico possa essere alterata nei bambini con autismo fin dalla tenera età, con conseguenze a cascata sia per lo sviluppo sociale che per le disabilità permanenti nell'interazione sociale che sono un segno distintivo dei disturbi dello spettro autistico. DEFINIZIONE TOM Un individuo possiede una teoria della mente se è capace di attribuire stati mentali a stesso e agli altri e di prevedere il comportamento sulla base di tali stati (Premack e Woodruff, 1978). APPUNTI Compiti falsa credenza di primo ordine (io penso che tu pensi) L’ipotesi proposta da Baron-Cohen, Leslie e Frith per spiegare il comportamento dei soggetti `e questa:  Persone con ASD non sono in grado di rappresentare gli stati mentali. Di conseguenza, non sono in grado di attribuire stati mentali (credenze, conoscenze, intenzioni, ecc.) ad altri.  i soggetti con ASD, in quanto incapaci di rappresentare stati mentali, non hanno una teoria della mente.  L’assenza di una teoria della mente, secondo questi autori, `e il deficit cognitivo sottostante ai tratti comportamentali che caratterizzano l’autismo.  Essendo incapaci di attribuire stati mentali ad altri, i soggetti autistici sono incapaci di stabilire un contatto reale con gli altri, hanno difficoltà di comunicazione verbale e sviluppano dei comportamenti ossessivi.  Si noti che i bambini sotto i tre anni, come i bambini con ASD, hanno difficoltà a passare il Sally- Anne test (gli studi rilevanti sono citati nel libro di Hauser).  Secondo Baron-Cohen e i suoi co-autori, questo significa che sotto i tre anni i bambini neurotipici, cosi come quelli con ASD, non hanno una teoria della mente. La Teoria della Mente Enattiva (EM) Klin et al., (2003) NEUROTIPICI: hanno al capacità innata ad orientarsi verso gli stimoli sociali salienti, ad attribuire naturalmente un significato sociale a ciò che vedono e pensano, a discriminare l’informazione rilevante da quella non rilevante e ad essere INTRISICAMENTE MOTIVATI a risolvere compiti di natura sociale una volta identificati ASD: presentano l’incapacità di adattarsi in situazioni sociali naturali in quanto non in grado di cogliere gli aspetti salienti di una situazione sociale. Si tratta di un disturbo innato che impedisce loro di fare esperienze adeguate in incontri sociali e quindi di accumulare il senso della propria mente. NEURONI A SPECCHIO Cellule nervose bimodali: si attivano sia quando facciamo qualcosa sia quando la vediamo fare ESPERIMENTO #1 DISTINGUERE L'OBIETTIVO Osservazioni: 1. I macachi osservano una mano afferrare del cibo 2. I macachi osservano la stessa scena, ma con la fase finale (l’afferrare) nascosta 3. I macachi osservano la stessa serie di azioni ma in assenza di cibo nella scena Risultati: 1. & 2. I neuroni specchio della zona motoria si attivano in entrambi i casi 3. I neuroni specchio non «sparano». Neuroni specchio – Grasping the intentions of Others, capire il «che cosa» di un’azione e il «perché» Affinché i neuroni specchio sparino, è necessario che le azioni osservate siano completamente visibili? ESPERIMENTO #2 DISTINGUERE L'OBIETTIVO Osservazioni: I macachi ascoltano il guscio di una nocciolina che viene rotto, senza input visivi Risultati: I neuroni specchio si attivano. I macachi sono in grado di generare in entrambi gli esperimenti una rappresentazione mentale dell’azione. I neuroni specchio si attivano indipendentemente dal canale attraverso cui percepiscono l’azione e giocano un ruolo importante nella comprensione del «che cosa» sta facendo l’altro individuo. Debolezza della Coerenza Centrale Il profilo cognitivo di un bambino autistico permette di rilevare una serie di elementi caratterizzanti rappresentati da: 1. Incapacità di cogliere lo stimolo nel suo complesso; 2. Un ́elaborazione segmentata dell’esperienza; 3. Una difficoltà di accedere dal particolare al generale; 4. Una polarizzazione esasperata su frammenti di esperienza. 5. difficoltà nel padroneggiare stimoli multipli e nel separare le caratteristiche ridondanti (uditive, visive, motorie) dello stimolo. Questo modello (U. Frith 1989; F. Happé 2000, 2007) spiega meglio di altri sia alcune disabilità che abilità.  Tra le disabilità: le difficoltà di integrazione dei vari dettagli o i furori per minimi cambiamenti (magari agli altri impercettibili) anche di un minimo dettaglio (il dettaglio “è” il tutto; una sua minima variazione rompe la samenes).  Tra le abilità: quelle dei “savants”; o i “talenti speciali” o comunque gli “isolotti di capacità” spesso straordinaria: capacità di individuare dettagli, di organizzare in modi non comuni i rapporti tra i dettagli, di non rispondere posturalmente a falsi movimenti indotti…l’orecchio musicale assoluto… Secondo la teoria del deficit delle funzioni esecutive molti comportamenti dei soggetti autistici sarebbero l ́espressione di una carenza di tali abilità. Per esempio:  IMPULSIVITÀ → per incapacità di inibire le risposte inadeguate;  IPERSELETTIVITÀ → per incapacità di cogliere il tutto senza rimanere ancorato al particolare;  PERSEVERAZIONE → per incapacità di ridimenzionare in modo flessibile l attenzioné . LINEE GUIDA PER L’AUTISMO A. Trattamento include diversi approcci comportamentali, psicosociali, educativi, medici e complementari B. Trattamento varia in base all’età cronologica e lo status dello sviluppo C. Il trattamento a lungo termine ha l’obiettivo di favorire l’adattamento del sogg. all’ambiente migliorandola qualità di vita: • minimizzare sintomi ASD • Facilitare lo sviluppo e l’apprendimento. • Promuovere la socializzazione. • correggere comportamenti disadattati • Educare e supportare le famiglie Trattamento include diversi periodi critici: dai 2 ai 5 aa, Periodo Pre-Scolare dai 6 ai 12 aa, Periodo Scolore III.1. INDICAZIONI DI TRATTAMENTO PER BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE • prima volta la diagnosi • “fenotipo” comportamentale omogeneo • maturazione e crescita del Sistema Nervoso • dufficili elementi con significato prognostico PRESCOLARE • SCHEDA DI LAVORO: "Cos'è l'autismo..” II incontro: Le modalità di apprendimento • Ambiti su cui centrare l'apprendimento • Strategie di apprendimento • SCHEDA INFORMATIVA: "L'apprendimento nei bambini autistici" • SCHEDA DI LAVORO: "I suoi punti di forza.." III incontro: Comunicazione e linguaggio • Forme di comunicazione • L'utilizzo di supporti visivi (PECS, CAA) • Visione dei filmati e discussione sulle osservazioni fatte dai genitori • SCHEDA INFORMATIVA: “ La comunicazione” • Homeworks per l'incontro successivo (filmati, riflessioni) IV incontro: Comportamenti problema e problem solving • Cosa sono e perché si manifestano • SCHEDA DI LAVORO: "I comportamenti problema" • Riflessioni e discussione • SCHEDA INFOMATIVA: " Il problem solving" • Homeworks scheda PROBLEM SOLVING • I pensieri disfunzionali • SCHEDA DI LAVORO: "Le emozioni, cosa provo" • SCHEDA INFORMATIVA: “ Fattori protettivi e resilienza familiare” • Riflessioni V incontro • Sviluppare le abilità e il gioco • Il sonno • Igiene personale • Alimentazione • Scheda informativa • Questionario di valutazione del cambiamento • Questionario di gradimento VII incontro: Conclusioni • Conclusioni e riflessione sull'esperienza di PT LINEE GUIDA INDIRIZZO MINISTERIALE Uno strumento che aiuta a comprendere il mondo sociale e le sue regole Brevi racconti scritti, usate per insegnare cosa sta accadendo in una particolare situazione sociale e qual’è il comportamento corretto da adottare. devono essere chiare, contenere frasi minime scritte con un linguaggio il più possibile vicino a quello sviluppato dal bambino devono essere accompagnate anche da immagini/disegni SOCIAL STORIES Le storie possono essere: • Descrittive: spiegano la situazione che sta accadendo, dove e perchè • Soggettive: Descrivono le reazioni, le risposte degli altri, nella situazione e i sentimenti degli altri • Direttive: descrivono le risposte desiderate e dicono al bambino quello che dovrebbe cercare di fare o di dire nella situazione. Nelle storie avanzate (per bambini più grandi o con meno difficoltà) è descritto meglio il probabile effetto del comportamento del bambino sul comportamento delle altre persone. Troviamo così: la frase di controllo, delle affermazioni scritte dal bambino per identificare delle strategie da usare per aiutarsi a ricordare l'informazione trasmessa dalla storia. la frase cooperativa che identifica quello che gli altri posso fare per aiutare il bambino. La frase parziale incoraggia il bambino a fare ipotesi sul passaggio successivi di una situazione. Ecco alcuni esempi: Frase descrittiva/fattuale: Vado a scuola con lo scuolabus. Frase prospettica: A volte, quando sono sullo scuolabus, mi arrabbio Frase cooperativa: Quando mi arrabbio, i miei amici possono farmi un po’ di spazio. Frase affermativa: Quando sono sullo scuolabus devo rimanere calmo. Frase parziale: Appena arriveremo a scuola potrò scendere dallo scuolabus Se possibile, coinvolgi i bambini nella creazione della storia sociale. Ciò consente al bambino (o persona adulta) di sentire più sua la storia e può aiutarti a capire le sue effettive difficoltà. Puoi provare ad aiutare il bambino facendogli delle domande sulla situazione descritta. Il fattore più critico nello scrivere una storia sociale efficace è l’abilità di considerare ed incorporare la prospettiva della persona con autismo. Per scrivere una storia sociale bisogna: •Determinare il soggetto della storia (selezionare un’abilità sociale) • Raccogliere le informazioni (situazione e abilità del soggetto) •Personalizzare il testo secondo l’età del bambino, livello di sviluppo, alle capacità attentive, allo stile di apprendimento. •Utilizzare quattro tipologie base di frasi: DESCRITTIVE, SOGGETTIVE, DIRETTIVE e AFFERMATIVE •Dare un titolo •Rinforzare la storia con le immagini dell’ambiente e dell’interazione (renderà l’apprendimento più visivo e aumenterà la facilità/rapidità di acquisizione della nuova abilità) Meglio se presentiamo la storia: in un ambiente rilassato non durante un evento difficile non quando la persona è agitata non utilizzare la lettura della storia sociale come conseguenza punitiva per un comportamento negativo. Dovrà essere solitamente ripetuta un certo numero di volte (4 o 5) prima che il soggetto padroneggi l’abilità designata. •Per quanto possibile, provare ad organizzare l’ambiente in modo che dopo la lettura della storia sociale, la situazione realmente si presenti. •Per una competenza specifica potrebbero volersi più storie sociali. TEACCH • fondato da Schopler nella Carolina del Nord nel 1971, è il più vasto ed influente programma dedicato al trattamento dell'autismo da parte di un'agenzia statale. • Postula che l'autismo sia un disturbo non reversibile di origine organica. La finalità dell'intervento terapeutico ed educativo non si prefigge il raggiungimento della "normalità", quanto piuttosto il raggiungimento dell'indipendenza e dell'inclusione sociale nella vita adulta, attraverso un insegnamento strutturato e il potenziamento dei "punti forti" individuali. • La caratteristica saliente è la sua natura onnicomprensiva multi-disciplinare, basata sull'interazione fra servizi e fra operatori e famiglie nella comunità. • In Italia l’APPROCCIO PSICOEDUCATIVO mutua molte componenti del TEACCH LINEE GUIDA INDIRIZZO MINISTERIALE • favorevoli nel breve e medio termine (da 4 a 12 mesi) al programma TEACCH, rispetto al trattamento standard, all’istruzione regolare o a interventi residenziali, in vari outcome, tra cui abilità motorie (fini e grossolane), performance cognitive, funzionamento sociale e comunicazione • No miglioramenti su abilità imitative e dell’integrazione occhio-mano • programmi TEACCH (erogati nel setting naturalistico e in quello residenziale) producono esiti significativamente migliori rispetto al confronto • entrambi i programmi risultano più efficaci del confronto nel migliorare la motricità grossolana (ma non quella fine), le performance cognitive la socializzazione e i comportamenti mal adattativi • Solo il programma TEACCH erogato nel setting naturalistico (ma non quello erogato nel setting residenziale) jrisulta più efficace del confronto con il gruppo non TEACCH nel migliorare l’età di sviluppo, le abilità imitative e le abilità della vita quotidiana. Limiti: • Una limitazione alla forza delle prove di efficacia disponibili a favore del programma TEACCH è costituita dall’essere derivate esclusivamente da studi di coorte (uno singolo, gli altri inclusi nella revisione sistematica), che per disegno sono limitati nella possibilità di fornire prove forti e definitive a sostegno dell’efficacia di un intervento. PSICOMOTRICITA’ È una pratica evolutiva e di aiuto attraverso la relazione che usa il corpo e il gioco come strumenti privilegiati. Si basa sulla considerazione della persona in modo «globale», cioè come integrazione fra motricità e attività psichica (affettiva e cognitiva) Si propone di facilitare nel bambino: • la percezione e la conoscenza di sé come persona, • consapevolezza dell’altro e delle emozioni che sottendono i vari comportamenti, • conoscenza delle leggi emozionali e sociali che regolano i rapporti interpersonali. • Contatto di sguardo • Uso del proprio corpo • Uso del corpo dell’altro • Uso degli oggetti • Attenzione condivisa • Imitazione • Gioco simbolico • Rispetto del turno • Tempi attentivi • Espressione dell’emozione attraverso il corpo METODO ABA Nel 1987 Ivar O. Lovaas, un professore di Psicologia presso l’Università di Los Angeles in California, ha pubblicato un studio in cui ha dimostrato che la terapia basata sui principi dell’analisi del comportamento sperimentale ha portato a grandi miglioramenti nel livello di funzionamento e abilità dei bambini con autismo “Intervento evidence-based finalizzato ad applicare i dati che derivano dall’analisi del comportamento per comprendere e migliorare le relazioni che intercorrono fra determinati comportamenti e le condizioni esterne.” “Scienza che concentra la sua attenzione su comportamenti ritenuti socialmente significativi e che possono essere misurati e quantificati.” 1.Programma individualizzato e riferito a tutte le abilità del bambino  Interventi suddivisi in obiettivi a breve termine Gradualità: 1. Trattamento individuale In piccoli gruppi In grandi gruppi 2. Prescolare Asilo Scuola elementare Programma annuale: 20 - 30 ore a settimana, per la durata di due anni  Inizio dell’intervento all’età di 3-4 anni: importanza di un intervento precoce (Eldevik, Jahr, Eikeseth & Cross, 2009; Granpeesheh, Tarbox & Dixon, 2009; VirtuesOrtega, 2010) Analisi Comportamentale Applicata (ABA) ✦ANALITICA: Le decisioni riguardo al cosa fare e come farlo si basano sull’analisi dei dati che si ricavano dall’osservazione (Analisi Funzionale ABC Es. A-la mamma dice “siediti sulla sedia” B-il bambino si siede sulla sedia C-la mamma dice bravo e gli fa una carezza) ✦COMPORTAMETALE: il comportamento e le sue relazioni funzionali sono oggetto di studio. Ciò permette di definire l’obiettivo dell’intervento ✦APPLICATA: si utilizzano i principi dell’analisi comportamentale di base (EAB: Experimental Analysis of Behavior) su comportamenti che hanno valore socialmente significativo per l’individuo. Il cambiamento generato dall’intervento è necessario per una migliore integrazione dell’individuo nella sua famiglia e nella sua comunità. Le Differenze Condizionamento Classico:semplice associazione S-R; implica risposte involontarie il cui controllo è affidato al sistema nervoso autonomo; Condizionamento Operante: il condizionamento operante, invece, (in cui tra lo S e la R interviene l’organismo) è applicabile prevalentemente a risposte del sistema muscolare e di quello scheletrico o a processi mentali superiori. Definizione COMPORTAMENTO RISPOSTA) • Aumentare l’intensita in maniera progressiva non funziona (EFFETTO RIMBALZO) • La punizione funziona quanto e erogata contingentemente al comportamento emesso (se NON contingente=> “Learned Helplessness”) e per ogni istanza del comportamento off-task [FP1] • Attenzione EFFETTO SATURAZIONE (il valore funzionale del “NO” a livello educativo) Si usa: in quelle situazioni critiche, in cui la “severità” del “comportamento problematico” emesso è tale da renderne necessaria la soppressione celere e immediata in quei casi in cui le variabili che controllano il comportamento indesiderato non possono essere iden`ficate con chiarezza o controllate. Mai da sola: Per ogni comportamento che viene ridotto o eliminato dev’essercene uno funzionalmente equivalente da insegnare DISTURBI D’UMORE disturbi dell’umore sono sindromi psicopatologiche caratterizzate da un’alterazione dei meccanismi fisiologici di oscillazione del tono dell’umore che normalmente permettono all’individuo di adeguare le proprie reazioni alle condizioni dell’ambiente che lo circonda. Nel caso dei disturbi dell’umore le variazioni dello stato d’animo avvengono spesso spontaneamente, sono di eccessiva entità e si accompagnano ad un’ampia gamma di sintomi che portano l’individuo a non essere più in grado di mantenere il suo normale funzionamento quotidiano. CLINICAL DESCRIPTIONS AND EPIDEMIOLOGY OF MOOD DISORDERS la depressione caratterizzata da tristezza, calo della spinta vitale e ideazioni negative. la mania caratterizzata da eccessiva euforia, logorrea, aumento della velocità del pensiero fino a sfociare in sintomi psicotici come deliri. Mood Disorders • Due tipi generali: – Coinvolge solo i sintomi depressivi – Coinvolge sintomi maniacali (disturbi bipolari) • Disturbi depressivi del DSM-5: – Disturbo depressivo maggiore – Disturbo depressivo persistente – Disturbo disforico premestruale – Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente • Disturbi bipolari del DSM-5: – Disturbo bipolare di tipo I. – Disturbo bipolare II – Ciclotimia DSM-5 Diagnoses Major Features Disturbo depressivo maggiore • Cinque o più sintomi depressivi, incluso umore triste o perdita di piacere, per 2 settimane Disturbo depressivo persistente • Umore basso e almeno altri due sintomi di depressione almeno la metà del tempo per 2 anni Disturbo disforico premestruale • Sintomi dell'umore nella settimana prima delle mestruazioni Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente • Gravi scoppi d'ira ricorrenti e umore negativo persistente per almeno 1 anno a partire da prima dei 10 anni Disturbo bipolare di tipo I • Almeno un episodio maniacale della vita Disturbo bipolare di tipo II • Almeno un episodio ipomaniacale a vita e un episodio depressivo maggiore Ciclotimia • L'umore ricorrente cambia da alto a basso per almeno 2 anni, senza episodi ipomaniacali o depressivi DSM-5: Disturbo depressivo maggiore • Stato d'animo triste OPPURE perdita di interesse o piacere (anedonia) – I sintomi sono presenti quasi ogni giorno, la maggior parte della giornata, per almeno 2 settimane – I sintomi sono distinti e più gravi di una risposta normativa a una perdita significativa • PIÙ quattro dei seguenti sintomi: – Dormire troppo o troppo poco – Ritardo psicomotorio o agitazione – Scarso appetito e perdita di peso o aumento dell'appetito e aumento di peso – Perdita di energia – Sentimenti di inutilità o senso di colpa eccessivo – Difficoltà a concentrarsi, pensare o prendere decisioni – Pensieri ricorrenti di morte o suicidio Significativa compromissione funzionale • Episodico – I sintomi tendono a dissolversi nel tempo • Ricorrente – Una volta che si verifica la depressione, probabili episodi futuri • Il numero medio di episodi è 4 • Depressione subclinica – Tristezza più altri 3 sintomi per 10 giorni – Disabilità significative nel funzionamento anche se i criteri diagnostici completi non sono soddisfatti • Umore depresso da almeno 2 anni; 1 anno per bambini / adolescenti • PIÙ altri 2 sintomi: – Scarso appetito o eccesso di cibo – Dormire troppo o troppo poco – Scarsa autostima – Difficoltà a concentrarsi o prendere decisioni – Sentimenti di disperazione • I sintomi non si risolvono per più di 2 mesi alla volta • Non sono presenti disturbi bipolari DSM-5: Disturbo disforico premestruale • Nella maggior parte dei cicli mestruali durante lo scorso anno, almeno cinque dei seguenti sintomi erano presenti nell'ultima settimana prima delle mestruazioni e sono migliorati entro pochi giorni dall'inizio delle mestruazioni: – Labilità affettiva – Irritabilità – Umore depresso, disperazione o pensieri autoironici – Ansia – Diminuzione dell'interesse per le normali attività – Difficoltà a concentrarsi – Mancanza di energia – Cambiamenti nell'appetito, eccesso di cibo o desiderio di cibo – Dormire troppo o troppo poco – Sensazione soggettiva di essere sopraffatti o fuori controllo – Sintomi fisici come tenerezza o gonfiore del seno, dolori articolari o muscolari o gonfiore DSM-5: Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente • Gravi scoppi d'ira ricorrenti, comprese espressioni verbali o comportamentali di temperamento sproporzionate per intensità o durata rispetto alla provocazione. • Gli scoppi d'ira sono incompatibili con il livello di sviluppo. • Gli scoppi d'ira tendono a verificarsi almeno tre volte a settimana. • Umore negativo tra gli scoppi d'ira quasi tutti i giorni. • Questi sintomi sono presenti da almeno 12 mesi e non si risolvono per più di 3 mesi alla volta. • Gli scoppi d'ira e l'umore negativo sono presenti in almeno due contesti (a casa, a scuola o con i coetanei) e sono gravi in almeno un contesto. • Età 6 o più (o livello di sviluppo equivalente). • Esordio prima dei 10 anni. • Non c'è mai stato un periodo distinto della durata di più di 1 giorno durante il quale erano presenti un umore elevato e almeno altri tre sintomi maniacali. • I comportamenti non si verificano esclusivamente durante il corso del disturbo depressivo maggiore e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale. • Questa diagnosi non può coesistere con disturbo oppositivo provocatorio, disturbo da deficit di attenzione / iperattività, disturbo esplosivo intermittente o disturbo bipolare. RISCHIO SUCIDIARIO • Tre forme: – Bipolare I, Bipolare II e Ciclotimia • Mania che definisce caratteristica di ciascuno • Differenziato per gravità e durata della mania – Di solito comportano episodi di depressione alternati a mania • Episodio depressivo richiesto per Bipolar II, ma non Bipolar I • Mania – Stato di intensa euforia o irritabilità – Ipomania (ipo = "sotto"; iper = "sopra") • Sintomi di mania ma meno intensi • Non comporta danni significativi, la mania sì • Umore decisamente elevato o irritabile per la maggior parte della giornata quasi tutti i giorni • Attività ed energia aumentate in modo anomalo • Almeno tre dei seguenti sono notevolmente cambiati rispetto al basale (quattro se l'umore è irritabile): – Aumento dell'attività diretta all'obiettivo o dell'agitazione psicomotoria – Loquacità insolita; discorso rapido – Fuga di idee o impressione soggettiva che i pensieri stiano correndo – Diminuzione del bisogno di dormire – Aumento dell'autostima; convinzione di avere talenti, poteri o abilità speciali – Distraibilità; attenzione facilmente deviata – Coinvolgimento eccessivo in attività che possono avere conseguenze indesiderabili, come spese sconsiderate, comportamento sessuale o guida • Per un episodio maniacale: – I sintomi durano 1 settimana o richiedono il ricovero in ospedale o includono la psicosi – I sintomi causano disagio significativo o compromissione funzionale • Per un episodio ipomaniacale: – I sintomi durano almeno 4 giorni – Chiari cambiamenti nel funzionamento che sono osservabili per gli altri, ma il deterioramento non è marcato – Non sono presenti sintomi psicotici • La fase euforica (o maniacale)si caratterizza per la presenza di: • - disinibizione eccessiva • - comportamenti socialmente inappropriati • - persona si sente molto euforica, sensazione di avere enormi potenzialità personali fino a delirio di onnipotenza (es. tutto appare possibile e fattibile, spesso azioni impulsive anche pericolose per sè stessa o per gli altri o azioni avventate) • - la persona non riesce a portare a termine alcun progetto • - la persona ha una grande energia, tanto da non sentire il bisogno di mangiare né dormire • - il comportamento diventa disorganizzato e inconcludente, azioni senza alcuna direzione apparente (es. Inizia un’attività, e lascia a metà per passare ad altro, o più cose insieme) • - i pensieri e le parole vanno veloci, difficili da seguire - i sensi sembrano affinarsi e la percezione diventa più vivida • - il desiderio sessuale può aumentare, diventando quasi impellente, • con comportamenti impulsivi DSM-5 -EPISODIO MANIACALE UMORE persistentemente elevato-espanso-irritabile + aumento ENERGIA/ATTIVITA’ finalizzata >1 settimana In questo periodo: 1. Ridotto bisogno di SONNO 2. Aumento della ATTIVITA’ finalizzata 3. Logorrea concitata 4. Coinvolgimento in attività piacevoli ma PERICOLOSE 5. Fuga delle IDEE 6. Distraibilità 7. Autostima ipertrofica o GRANDIOSITA’ Prevalenza •1% dei bambini in età prescolare •2 - 3% dei bambini in età scolare •6% delle ragazze e 4% dei ragazzi durante l'adolescenza Depressione nei bambini e adolescenti •Fattori genetici •Prime avversità ed eventi negativi della vita •Fattori familiari e relazionali Un genitore depresso Il rifiuto dei genitori è solo modestamente associato alla depressione I bambini con depressione ei loro genitori interagiscono in modo negativo oMeno calore oPiù ostilità •Distorsioni cognitive e stile di attribuzione negativo •Stile di attribuzione stabile Si sviluppa nella prima adolescenza Alla scuola media, lo stile di attribuzione serve come diatesi cognitiva per la depressione • La Psicoterapia Interpersonale della Depressione (IPT), pur riconoscendo il ruolo di fattori genetici, biochimici e di personalità nel determinare l’insorgenza della depressione, pone in primo piano le relazioni interpersonali attuali del paziente depresso. • La IPT è una psicoterapia di durata limitata (12-20 settimane), che esamina la correlazione tra depressione e problematiche del paziente in ambito interpersonale: i problemi interpersonali possono rappresentare la causa del disturbo depressivo o essere da questo causati. • L’obiettivo iniziale della terapia è ridurre i sintomi depressivi ma lo scopo più generale è quello di migliorare la qualità delle relazioni interpersonali ed il funzionamento sociale del paziente. La tecnica attraverso cui definire l’area problematica primaria d’intervento è l’inventario interpersonale: una rassegna delle relazioni interpersonali, passate e presenti, importanti per il paziente. Secondo la IPT le problematiche interpersonali possono essere divise in 4 aree: • Contrasti interpersonali (contrasti con coniuge, famiglia, amici, ecc); • Transizioni di ruolo (trasloco, cambio di lavoro, gravidanza, pensionamento, ecc); • Lutto (morte di una persona cara) • Deficit interpersonali (solitudine, isolamento sociale). • Dopo aver valutato quale area è maggiormente correlata all’insorgere della depressione, ci si avvale di tecniche proprie di altre psicoterapie, tra cui quelle psicodinamiche, cognitivocomportamentale e sistemico-relazionale. La IPT non si distingue quindi per le tecniche, ma per le strategie terapeutiche • Il più grande contributo alla psicoterapia della depressione in ambito cognitivo, lo si deve a Aaron T. Beck. Egli, lavorando con i pazienti depressi, scoprì l’esistenza di pensieri negativi che sembrano emergere spontaneamente. Beck ha definito queste cognizioni “pensieri automatici” e il loro contenuto è ascrivibile in tre categorie: idee negative su sè stessi, sul mondo e sul futuro. Inoltre, se in età precoce si è esposti a eventi critici, è possibile che si possano instaurare credenze disfunzionali generate dai pensieri che, nel lungo periodo, diventano per l’appunto automatici. Queste credenze portano dunque a delle distorsioni cognitive che inducono sofferenza emotiva. • Sulla base di quanto sopra delineato, l’intervento psicoterapeutico rispetto al Disturbo Depressivo Maggiore si focalizza soprattutto sull’attenta valutazione e correzione delle cognizioni attraverso cui il soggetto costruisce l’interpretazione degli eventi passati, presenti o futuri e la valutazione di se stesso e della sua vita, aiutando la persona a individuare e modificare le convinzioni disfunzionali che contribuiscono a creare, mantenere ed esacerbare la sofferenza emotiva. • Per fare ciò, in terapia cognitiva, si ricorre al metodo dell’ABC di Ellis, attraverso cui, partendo da una situazione o un evento attivante (A), si può esaminare quale pensiero disfunzionale (B) abbia portato allo stato di sofferenza emotiva (C). Individuati i pensieri automatici disfunzionali, si passa alla messa in discussione degli stessi attraverso il dialogo socratico, una tecnica utilizzata all’interno della terapia cognitivo comportamentale, che consente di mettere in discussione le false credenze del paziente e i propri errori di pensiero, attraverso un approccio dialogico tra paziente e terapeuta, caratterizzato da domande e risposte che tendono a disconfermare quanto sostenuto fino a quel momento dal paziente stesso. • Lo scopo finale della terapia consiste nella ristrutturazione cognitiva, ovvero riuscire a modificare il modo in cui si interpretano e si valutano le situazioni. Quindi, si deve incoraggiare il paziente a modificare i pensieri automatici e le credenze disfunzionali per sostituirli con altri più realistici e adattivi. • In relazione a ciò, si rileva come la correzione delle valutazioni distorte relative a se stessi, alla propria vita o al proprio futuro conduce ad un graduale cambiamento sul piano emotivo e comportamentale. • Parallelamente all’aspetto cognitivo, nella psicoterapia cognitivo-comportamentale, si inserisce l’intervento terapeutico rispetto al comportamento quotidiano del paziente, attuando in maniera graduale specifici cambiamenti e procedendo in direzione inversa rispetto alla tendenza all’inattività e all’isolamento sociale indotta dal disturbo. • In tale direzione, il cambiamento dei comportamenti depressivi consente di giungere a cambiamenti cognitivi, ovvero sul piano dei pensieri, della visione di sè stesso e delle proprie capacità, della propria vita attuale e del proprio futuro. • Ideazione suicidaria: pensieri di suicidio • Tentativo di suicidio: comportamento inteso a suicidarsi • Suicidio: morte per autolesionismo intenzionale • Autolesionismo non suicidario: comportamenti volti a ferire sè stessi senza l'intenzione di uccidersi Il termine suicidalità comprende sia l’ideazione suicidaria che i comportamenti associati al suicidio (incluso il suicidio portato a termine). L’ ideazione suicidaria consta dei pensieri connessi al suicidio e della pianificazione dello stesso. Essa raggiunge gravità diverse a seconda della specificità dei piani di suicidio e del grado dell’intento suicidario. I comportamenti associati al suicidio includono: – Suicidio completato: quando il soggetto ha effettivamente intenzione di morire e riesce a portare a termine il suo piano. – Tentativi di suicidio: comportamenti auto-inflitti potenzialmente dannosi che però non conducono ad un esito letale, sebbene l’intenzione del soggetto sia quella di morire. – Autolesione: atto deliberato auto-inflitto potenzialmente dannoso a prescindere dal motivo per cui viene messo in atto. Risk Factors for Suicide • Disturbi psicologici – La metà dei tentativi di suicidio è depressa al momento dell'atto • Modelli neurobiologici – Ereditabilità del 48% per tentativi di suicidio – Bassi livelli di serotonina – Sistema HPA eccessivamente reattivo • Fattori sociali – Recessioni economiche – Resoconti dei media di suicidio – Isolamento sociale e mancanza di appartenenza sociale • Modelli psicologici – Deficit di problem solving – Senza speranza – Soddisfazione della vita Preventing Suicide • Parla del suicidio apertamente e in modo pratico • La maggior parte delle persone è ambivalente riguardo alle proprie intenzioni suicide • Tratta il disturbo mentale associato • Tratta direttamente la tendenza al suicidio • Centri di prevenzione del suicidio AUTOLESIONISMO Si definisce comportamento autolesivo (self-injury, self-harm, self-mutilation) ogni comportamento consistente nel procurare deliberatamente un danno fisico diretto al proprio corpo senza l’intenzione di morire in conseguenza di tale comportamento. --Il tagliarsi e il graffio della pelle possono essere un tentativo di controllare emozioni travolgenti, sentimenti di impotenza e per alcuni è un modo per gestire la rabbia o la vergogna. --Tagliare è un modo per gestire l'auto-punizione, l'odio per se stessi o l'auto-nutrimento. Nella sua forma più semplice, il taglio è una soluzione fisica a una ferita psichica. --È un atto deliberato e privato che può essere abituale o isolato nell'occorrenza. --Non è un comportamento che cerca attenzione, non è inteso come manipolatore, né è un tentativo consapevole di porre fine alla propria vita. •Alcune forme di tirare i capelli •Mordere •Inserimento di oggetti estranei nel corpo •Interferenza con la guarigione delle ferite •Ingerire tossine •Tagli o ustioni frequenti inspiegabili •Indossare maniche lunghe o pantaloni quando fa caldo •Evitare le piscine o la spiaggia •Indossare braccialetti spessi per coprire i polsi •Avere oggetti appuntiti nella borsa, nello zaino o nella camera da letto •Difficoltà ad esprimere i sentimenti •Ritiro da rapporti stretti Cosa NON è l'autolesionismo Non è un tentativo di suicidio (cercando di sentirsi meglio, non sfuggire a tutti i sentimenti) Di solito non è la ricerca di attenzione Non è un segnale di pericolo per gli altri CARATTERISTICHE sono spesso depressi, si sentono impotenti o ansiosi avere bassa autostima / immagine corporea negativa avere difficoltà a esprimere verbalmente le proprie emozioni avere difficoltà con le relazioni mirare alla perfezione spesso hanno un'immagine corporea negativa mancanza di controllo degli impulsi / rabbia repressa non hanno un repertorio di capacità di coping può avere una disfunzione della serotonina possibile trauma  Dopo i 20 anni la frequenza decresce in tutte le statistiche  Un fenomeno nuovo, oppure l’attenzione si è focalizzata ora su qualcosa che è sempre esistito?  I modi con cui si esprime il malessere giovanile dicono sempre molto sulle trasformazioni culturali in atto: i Disturbi Alimentari e gli anni ‘60 e ’70. Le “epidemie” in adolescenza sono indicatori della plasticità delle interazioni vulnerabilità ambiente sviluppo  Dal conflitto tra generazioni al primato del corpo: la mentalizzazione del corpo  Fragilità del senso di Sé e instabilità identitaria in uno scenario che richiede continui adattamenti  Ansia sociale e ridotte competenze sociali in un mondo che esige l’accettazione e l’adattamento al gruppo come forma imprescindibile di “normalità”  L’adeguatezza dell’aspetto fisico e la padronanza dell’interazione con i coetanei come “visti di ingresso” per il gruppo Tatuaggi, piercing, branding, cutting, impianti… Lesioni deliberate in forma socialmente esibita e rivendicata Lo scopo, almeno in parte, è estetico In alcuni casi viene ricercata l’esperienza per se stessa Riti di passaggio?  Lesioni corporali accompagnano i riti iniziatici in molte società tradizionali  La “marchiatura” fisica sottopone il giovane all’approvazione del gruppo  Il dolore è parte integrante del passaggio ed è altrettanto necessario del segno  La pelle e il corpo: dove privato e pubblico si ricongiungono  “Sacrificando una piccola parte di sé nel dolore, nel sangue, l’individuo si sforza di salvare l’essenziale; infliggendosi un dolore controllato, lotta contro una sofferenza infinitamente più intensa. Per salvare la foresta, bisogna sacrificarne una parte”  Una tecnica di sopravvivenza  Una liturgia intima La pelle diventa la superficie d'iscrizione del loro malessere. Si cambia il proprio corpo perché non si può cambiare l'ambiente circostante. Le ferite corporali non sono un indice di follia -proprio come i tentativi di suicidio, le fughe, i disturbi dell'alimentazione o altre forme di comportamento a rischio comuni fra le giovani generazioni - ma una particolare forma di lotta contro il male di vivere che segnala l'inadeguatezza della parola e del pensiero.  L’imitazione è un meccanismo comune e funzionale in adolescenza: anche l’imitazione di paura di porre la domanda: “Ti rchi autolesionismo?" Rendere l'eliminazione del comportamento l'obiettivo principale Fai un contratto di sicurezza o usa i contratti come ricompensa o punizione Controlla visibilmente le loro ferite Far provare vergogna o senso di colpa per il comportamento Definizione Disordine neurobiologico dello sviluppo caratterizzato da un pattern persistente di inattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento del soggetto EVOLUZIONE STORICA DEL DISTURBO L’identificazione scientifica dell’ADHD è stata oggetto nell’arco di un secolo di ampio dibattito. Le definizioni della sindrome sono cambiate ripetutamente, a seconda: •dei periodi storici •del contesto •degli strumenti tecnologici utilizzati per studiarne gli aspetti intrinseci, anche sul piano biologico •Still (1902) •Danno cerebrale minimo (1930) •Bradley et al. (1937) osservarono un miglioramento del disturbo con somministrazione di anfetamine •Panizzon (1954) sintetizza il metilfenidato •Disfunzione cerebrale minima (Oxford Conference, 1962) •“Reazione ipercinetica dell’infanzia e dell’adolescenza” (DSM II, 1968) •Disturbo ipercinetico (ICD-10 1992) •Disturbo da deficit d’attenzione /iperattività, DSM-IV (APA 1994) •Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività, DSM-5 (APA, 2013): introduzione nosografica dei Disturbi del Neurosviluppo •ICD-11 (OMS, 2018): come nel DSM-5, introduzione nosografica dei Disturbi del Neurosviluppo e del Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività ADHD Disfunzioni nell’aree: cognitiva (deficit dell’attenzione) motoria (iperattività) comportamentale-relazionale (impulsività e relazioni sociali disturbate) Può predisporre ad altra patologia psichiatrica e/o disagio sociale nelle età successive ADHD-Sintomi cardine-Inattenzione Nei pazienti con ADHD, l’inattenzione (o facile distraibilità) si manifesta con deficit nell’attenzione focale, sostenuta e dell’auto-organizzazione. In particolare, i pazienti con ADHD si caratterizzano per una “riserva attentiva che varia a seconda della “valenza dello stimolo”, diventando significativamente più prolungata per attività ritenute interessanti o motivanti (ad esempio i videogiochi, o se lo stimolo è presentato in modo discontinuo) Iperattività/Impulsività Nei pazienti con ADHD l’impulsività è legata alle difficoltà di auto-controllo delle proprie risposte agli stimoli esterni ed interni, così come all’incapacità di regolare le proprie emozioni. In particolare, gli aspetti legati alla disgregolazione emotiva costituiscono la compromissione più problematica nel disfunzionamento globale. L’iperattività risulta clinicamente evidente come irrequietezza motoria e/o psichica (ad es. si può manifestare attraverso l’incapacità del soggetto di stare fermo). Nell’adolescenza, l’iperattività motoria è sostituita gradualmente da una sensazione di instabilità interiore e di tensione. Eccessiva attività motoria, “mossi da un motorino “, non rispettano tempi e spazi, non restano seduti I sintomi cardine  devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età  devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini dello stesso livello di sviluppo  devono essere presenti in diversi contesti (per es.: famiglia, scuola)  si modificano con l’età e possono durare per tutta la vita  devono creare gravi problemi nella vita quotidiana ADHD_diagnosi dimensionale ADHD non è come l‘epilessia (categoria) è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in sovrappeso (dimensione). Si può esserne affetti in misura maggiore o minore i confini sono indistinti. L’ADHD è un’altra “dimensione” piuttosto che una “categoria”. C’è un continuum tra il comportamento normale e quello patologico, la linea di confine è piuttosto arbitraria. E’ necessario quantificare i sintomi per discriminarli dai fenomeni disattentivi, iperattivi ed impulsivi presenti in quella fascia di età (5-7 anni) considerata specifica per la diagnosi di tale sindrome ADHD_varianti dello sviluppo VARIANTI DELLE CAPACITA’ ATTENTIVE BASSO LIVELLO ATTENTIVO tende a migliorare con la maturazione del bambino è congruo rispetto al livello di sviluppo generale VARIANTI IPERATTIVE/IMPULSIVE Comportamento COSTANTEMENTE molto attivo e impulsivo NEL GIOCO E IN SITUAZIONI DI COMPETIZIONE che necessita della SUPERVISIONE dell’adulto per non incorrere in incidenti Nel DSM-IV sono differenziati 3 sottotipi:  COMBINATO: il soggetto presenta entrambe le problematiche inerenti le due categorie (disattenzione ed iperattività-impulsività)  con DISATTENZIONE PREDOMINANTE  con IPERATTIVITÀ-IMPULSIVITÀ PREDOMINANTI DSM-IV (APA,1994;TR,2000) -DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E COMPORTAMENTO DIROMPENTE Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (sottotipi disattento, iperattivo-impulsivo, combinato) Disturbo oppositivo provocatorio Disturbo della condotta DSM-IV vs ICD-10 ICD-10 (WHO,1992) -SINDROME IPERCINETICA Disturbo ipercinetico Sindrome ipercinetica della condotta DSM-IV vs ICD-10 • Nell’ICD-10 viene denominato DISTURBO IPERCINETICO, essendo considerata specifica la sintomatologia motoria comportamentale. I criteri per la diagnosi si basano su due raggruppamenti sintomatologici simili al DSM-IV, comprendenti 18 sintomi. Nell’ICD-10 viene richiesta la presenza di almeno 6 items per disattenzione, 3 per iperattività, 1 per impulsività. In questo modo, tale diagnosi è quasi sovrapponibile a quella dell’ ADHD sottotipo “combinato” descritta nel DSM-IV. • Secondo il DSM-IV è necessario che almeno 6 dei 9 sintomi siano osservabili sia per il sottotipo inattentivo che per quello iperattivo/impulsivo (per il sottotipo combinato è necessaria la presenza di entrambi) 1. Inattenzione: almeno sei dei seguenti sintomi (dai 17 anni interferisce con il funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato dal e oltre di età bastano cinque sintomi) sono incombenze o i doveri sul posto di lavoro (es. persistitipunto 1 e/o 2: per almeno sei mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo, con un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche (o lavorative) e i sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere compiti o istruzioni: a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (es. trascura o omette i dettagli, il lavoro non è accurato); b) ha spesso difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (es. ha difficoltà a rimanere concentrato durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura); c) spesso il soggetto non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente (es. la mente sembra altrove,anche in assenza di distrazioni evidenti); inizia l'attività ma perde rapidamente la concentrazione e viene distratto facilmente); e) ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto; g) perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività h) spesso è facilmente distratto da stimoli esterni i) è spesso sbadato nelle attività quotidiane• Nota: I sintomi non sono solamente una manifestazione di comportamento oppositivo, deviante, ostile o il risultato di una errata comprensione di un compito o di una istruzione. j) Per gli adolescenti e gli adulti (dai 17 anni in su) sono richiesti almeno 5 sintomi. DSM-5 -Criteri diagnostici 2. Iperattività e impulsività: almeno sei dei seguenti sintomi (dai 17 anni e oltre di età bastano cinque sintomi) persistono per almeno sei mesi con un'intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociale e scolastiche/lavorative: a) spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia b) spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (es. lascia il posto in classe, in ufficio o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto); c) spesso scorazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato d) è spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente; e) è spesso "sotto pressione", agendo come se fosse "azionato da un motore" (es. è incapace di rimanere fermo, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni); f) spesso parla troppo; g) spesso "spara" una risposta prima che la domanda sia stata completata (es. completa le frasi dette da altri; non riesce ad attendere il proprio turno nelle conversazioni); h) a spesso difficoltà nell'aspettare il proprio turno (es. mentre aspetta in fila); i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (es. interrompe conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri); DSM-5-Criteri diagnostici B. I sintomi di inattenzione o di iperattività-impulsività erano presenti già prima dei 12 anni. C. Diversi sintomi di inattenzione o di iperattività-impulsività sono presenti in due o più contesti di vita (e.g. casa, scuola o lavoro: con amici o parenti; in altre attività). D. Ci deve essere una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con o riducono la qualità del funzionamento sociale, accademico o occupazionale. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di schizofrenia o altri disordini psicotici e non sono meglio spiegati da altri disordini mentali (e.g. disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo E’ probabile, pertanto un origine poligenica del disturbo associata a fattori di rischio ambientali ADHD_eziopatogenesi -NEUROCHIMICA L’ipotesi patogenetica, attualmente più accreditata, dell’ADHD è quella che suggerisce un primario coinvolgimento di due neurotrasmettitori: noradrenalina e dopamina. Entrambe sono interessate nelle funzioni attentive e la dopamina ha anche un importante ruolo nella regolazione motoria. STUDI DI NEUROIMAGING •Riduzione di metabolismo/flusso ematico a livello lobo frontale, corteccia parietale, striato, cervelletto •Aumento di flusso ematico corteccia senso-motoria e della sostanza bianca •Riduzione di spessore di specifiche aree corticali correlate all’intensità dei sintomi dell’ADHD •Studi fMRI sul controllo inbitorio, la memoria di lavoro e compiti attentivi hanno documentato l’ipoattivazione dei network fronto-striatali, fronto-parietale e ventrale dell’attenzione. Il network fronto- parietale modula le funzioni esecutive finalizzate al raggiungimento di uno scopo (goal directed) mentre il network ventrale dell’attenzione facilita il riorientamento attentivo verso stimoli salienti e correlati con il comportamento FATTORI PSICOSOCIALI Sebbene la genesi di questo disturbo sia prevalentemente biologica, le interazioni familiari e sociali hanno effetti molto forti sulla manifestazione fenotipica del disturbo ADHD_MODELLI NEUROPSICOLOGICI Negli anni sono stati elaborati diversi modelli che cercano di spiegare i sintomi e le compromissioni funzionali caratteristiche dell’ADHD. Data l’estrema eterogeneità neuropsicologica del disturbo, è probabile che la completa fenomenologia dello stesso possa essere spiegata contestualmente da più modelli piuttosto che da un singolo modello. Modelli più noti:-Modello delle «Funzioni esecutive/Autoregolazione delle risposte» -Modello dell’ «Avversione per l’attesa» (delay aversion) ADHD_MODELLI NEUROPSICOLOGICI Il sistema delle funzioni esecutive è un sistema complesso di funzioni mentali che permette la scelta tra diversi possibili comportamenti o attività mentali in risposta a ciò che accade nell’ambiente, coordina molteplici comportamenti e attività inibendone alcuni ADHD_MODELLI NEUROPSICOLOGICI-IL MODELLO DELLA DOUGLAS (1983) delinea la presenza di 4 deficit primari: 1) debole investimento in termini di mantenimento dello sforzo; 2) deficit di modulazione dell’arousal psicofisiologico che rende il soggetto incapace di raggiungere le richieste dei compiti; 3) forte ricerca di stimolazioni e gratificazioni intense ed immediate; 4) difficoltà di controllo degli impulsi. La conseguenza di questi deficit primari si manifesta poi in un generale deficit di autoregolazione che include carenze a livello di pianificazione, organizzazione, funzioni esecutive, metacognizione, flessibilità cognitiva, auto-monitoraggio e auto-correzione (per un approfondimento sulla metacognizione si veda Cornoldi, 1995). Per quanto riguarda le funzioni esecutive è sufficiente ricordare che con questo termine si intende una serie di processi mentali tra cui flessibilità cognitiva, pianificazione, memoria di lavoro, fluenza verbale, rappresentazione mentale di un obiettivo, mantenimento volontario dello sforzo, uso volontario di strategie e inibizione di risposte inappropriate. ADHD_MODELLI NEUROPSICOLOGICI -MODELLO DI «AVVERSIONE PER L’ATTESA» Questo modello nasce dalle caratteristiche della percezione dei rinforzi e delle gratificazioni nella fisiopatologia dell’ADHD I bambini ADHD appaiono ipersensibili all’allungamento degli intervalli temporali tra stimolo/azione e ricompensa e conseguentemente trovano difficoltà ad aspettare talericompensa Secondo tale modello, il comportamento inattentivo, impulsivo e iperattivo rappresenta l’espressione funzionale del fatto che, messo di fronte alla scelta tra l’attesa e l’immediatezza, il bambino con ADHD sceglie l’immediatezza. Quando non può scegliere tende a ridurre la percezione del tempo di attesa muovendosi o distraendosi, da qui la denominazione del modello. ADHD_IL MODELLO DI BARKLEY l’auto-regolazione degli affetti-motivazione-arousa l (Self-Regulation of Affect-MotivationArousal). Il modello fa delle previsioni su quali siano le mancanze nell’inibizione che possono spiegare le difficoltà degli individui con ADHD: (a)una maggiore reattività emotiva a eventi emotivamente pregnanti; (b) una minore reattività emotiva anticipatoria in previsione di eventi emotivamente pregnanti (in prospettiva di una diminuzione della capacità di previsione); (c)una minore abilità di agire sulle proprie emozioni rivolte agli altri; (d)una minore capacità di indurre e regolare stati emotivi, motivazionali e di arousal che sono al servizio del comportamento diretto ad uno scopo (all’aumentare del tempo che passa verso lo obiettivo aumenta l’incapacità di sostenere arousal e motivazione verso quell’obiettivo); (e)(e) una maggiore dipendenza dalle fonti esterne che guidano l’affetto, la motivazione e l’arousal che fanno parte di un contesto che determina il grado dello sforzo dell’azione diretta all’obiettivo (Barkley, 1997). ADHD_Qual è il legame tra la disregolazione emotiva e i sintomi dell’ ADHD? 1) defict nell’autoregolazione dell’arousal causato da emozioni forti, 2) difficoltà nell’inibire il comportamento inappropriato in risposta a emozioni negative, 3) problemi nel rifocalizzare l’attenzione in seguito a emozioni forti sia positive che negative 4) disorganizzazione del comportamento conseguente all’attivazione emotiva Difficoltà nella regolazione emotiva in bambini con ADHD: conseguenze sul funzionamento sociale ADHD_interventi Categoria diagnostica introdotta dal DSM-5 Problemi di regolazione emotiva e comportamentale che si manifestano attraverso la violazione dei diritti degli altri e/o l’attivazione di condotte che mettono il soggetto in contrasto con norme sociali o figure che rappresentano l’ autorità. Riprendono in parte le caratteristiche di ADHD e comportamento dirompente del DSM-IV-TR. Include: Disturbo oppositivo provocatorio Disturbo esplosivo intermittente Disturbo della condotta (incluso il sottotipo con emozionalità prosociale limitata) Disturbo di personalità antisociale Cleptomania Piromania Disturbo da comportamento dirompente NAS Gruppo eterogeneo, tutti i disturbi hanno in comune: Uno spettro comportamentale esternalizzante Dimensione temperamentale denominata disinibizione Scarsa capacità di tollerare le frustrazioni Prevalente emozionalità negativa Possono associarsi nel tempo a: Disturbo da uso di sostanze Disturbo antisociale di personalità Tra loro si differenziano per l’enfasi relativa ai problemi nei diversi tipi di autocontrollo: DC: comportamenti scarsamente controllati DEI: mancato controllo della rabbia con esplosione sproporzionate rispetto allo stimolo DOP: criteri equamente distribuiti tra emozioni (rabbia, irritabilità) e comportamenti (polemicità, sfida) Negli ultimi 10 anni significativo aumento delle richieste di inquadramento diagnostico e trattamento per l’espressione sintomatologica e per le difficoltà di adattamento a contesti scolastici e sociali e familiare multiproblematico. Individuazione precoce, intervento terapeutico intensivo e evidence-based determinano prognosi più favorevole, reallineamento del minore ai compiti evolutivi età correlati e migliore adattamento a contesti scolastici e sociali DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO EVOLUZIONE CLINICA Insorgenza nei primi anni di vita Significativa interferenza nelle strategie di adattamento e funzionamento affettivo e relazionale Fattore di rischio per evoluzione verso Disturbi Depressivi, Disturbi Bipolari, Disturbi d’Ansia, Disturbi di Condotta, Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo antisociale personalità DIAGNOSI Criterio A: pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile, comportamenti polemici/sfidanti o vendicativi >6 mesi >4 sintomi durante l’interazione con un individuo che non è il fratello ARRABBIATO/UMORE IRRITABILE: arrabbiato, suscettibile, rancoroso -POLEMICO/CONDOTTE DI SFIDA. Litiga, sfida o si rifiuta di rispettare regole, irrita deliberatamente, accusa gli altri dei propri errori -CONDOTTE VENDICATIVE DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO È possibile DIAGNOSI DI COMORBILITA’ con DOP e DC. Fattori di esclusione: D psicotico, Disturbi Depressivi, Disturbi Bipolari, Disturbi da Uso di Sostanze Tipizzazione dimensionale: livello di gravità lieve (1 contesto) moderato (2) grave (3) Evoluzione dipende dalla prevalenza dei sintomi emotivi o comportamentali DISTURBO DI CONDOTTA Cut off 10 anni: 1)forma ad insorgenza infantile 2) forma ad insorgenza adolescenziale Con aspetti evolutivi e fattori eziopatogenetici diversi. La prima ha una maggiore persistenza dei sintomi in età adulta, precoce disfunzionalità familiare, caratteristiche temperamentali e profili cognitivi specifici con vulnerabilità genetica. La seconda è meno legato a fattori familiari traumatici o stili educativi disfunzionali, a specifici profili temperamentali e cognitivi con vulnerabilità genetica, maggiormente correlabile a fattori di rischio ambientali che motivano apprendimento sociale negativo I correlati di RM encefalo sono sovrapponibili DISTURBO DI CONDOTTA Caratteristiche cliniche particolarmente gravi, fattori di rischio genetico più ampi, specifici aspetti neurocognitivi. Condotte aggressive di tipo proattivo/predatorio che il soggetto è in grado di progettare autonomamente, tese al raggiungimento di obiettivi personali come vendetta, sopraffazione. Fattori prognostici negativi, maggiormente resistenti a trattamenti farmacologici e non farmacologici, possono portare al Disturbo Antisociale di personalità. DISTURBO DI CONDOTTA Con emozioni prosociali limitate Diagnosi: > 2 sintomi per >12 mesi in multipli contesti e relazioni: scarso rimorso o senso di colpa freddezza, scarsa empatia non si preoccupa delle proprie prestazioni superficiale e anaffettivo Eziopatogenesi Ridotta attivazione della corteccia cingolata anteriore e dell’amigdala in risposta a stimoli negativi e ridotto volume lobo temporale destro. Ridotti livelli di serotonina e cortisolo con conseguente riduzione della funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisario e funzionalità del SNA attenuata in contesti di stimolo emotivo. Profilo neurocognitivo: deficit di capacità di processazione emozionale,difficoltà a riconoscere e verbalizzare le proprie emozioni e a valutare le conseguenze emotive sugli altri delle proprie azioni. Iposintonizzazione comportamentale e/o affettiva. DISTURBO DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI Difficoltà a resistere all’impulso di eseguire una certa azione, che si associa ad una sensazione soggettiva di piacere, che è alla base della spinta a ricercare ripetitivamente la soddisfazione dell’impulso (addiction). Si differenzia dalla compulsione che in genere si associa a conflitto, sofferenza, fastidio. DISTURBO ESPLOSIVO INTERMITTENTE Espressioni estreme di rabbia impulsiva spesso incontrollabili, sproporzionate rispetto allo stimolo vissuto come provocazione, non premeditate. Aggressività sia fisica che verbale. Esplosioni basate sulla rabbia, devono causare un marcato disagio, danni sul lavoro o nel funzionamento interpersonale o essere associate a conseguenze finanziarie e legali. Età minima di 6 anni. un attacco o cambiamenti comportamentali a causa degli attacchi Agoraphobia • Dalla parola greca "agora" o mercato • Ansia per l'incapacità di fuggire da situazioni che provocano ansia – Ad esempio, folle, negozi, centri commerciali, chiese, treni, ponti, tunnel, ecc. – Provoca danni significativi • Nel DSM-IV-TR, era un sottotipo di disturbo di panico – Almeno la metà degli agorafobici non soffre di attacchi di panico Proposed DSM-5 Criteria for Agoraphobia • Secondo il DSM 5 i criteri diagnostici per l’agorafobia includono una paura intensa o ansia di due o più delle seguenti situazioni: – Utilizzare mezzi pubblici, ad esempio treni, autobus o aerei; – Essere in uno spazio aperto e ampio, ad esempio un supermercato, un parcheggio o un ponte; – Essere in uno spazio chiuso di limitate dimensioni, ad esempio un teatro, un piccolo negozio; – Aspettare in coda oppure essere tra la folla; – Essere fuori casa da soli. • – Paura o ansia in relazione all’esposizione a una delle situazioni sopraelencate; – Evitamento delle situazioni temute, necessità di un accompagnatore per affrontare le situazioni temute oppure estrema difficoltà, distress e ansia nell’affrontare tali situazioni da soli; – Paura o ansia sproporzionate rispetto al reale pericolo insito nelle situazioni; – Compromissione del funzionamento socio-lavorativo della persona legato all’ansia e agli evitamenti sistematici; – Ansia ed evitamento persistenti, che durano per almeno sei mesi o più. Generalized Anxiety Disorder (GAD) • Comporta una preoccupazione cronica, eccessiva e incontrollabile – Dura almeno 6 mesi – Interferisce con la vita quotidiana • Spesso non sono in grado di decidere una soluzione o una linea di condotta • Altri sintomi: – Irrequietezza, scarsa concentrazione, stancarsi facilmente, irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare • Preoccupazioni comuni: – Relazioni, salute, finanze, problemi quotidiani • Spesso inizia nell'adolescenza o prima – Sono sempre stato così Proposed DSM-5 Criteria for Generalized Anxiety Disorder • ansia eccessiva e preoccupazione per almeno il 50% dei giorni su almeno due domini della vita • La preoccupazione è sostenuta per almeno 3 mesi • L'ansia e la preoccupazione sono associate ad almeno tre dei seguenti: – 1. irrequietezza o sensazione di tensione o nervosismo – 2. essere facilmente affaticato – 3. difficoltà di concentrazione o mente vuota – 4. irritabilità – 5. tensione muscolare – 6. disturbi del sonno • L'ansia e la preoccupazione sono associate a un marcato evitamento di situazioni in cui potrebbero verificarsi esiti negativi, tempo e impegno ridotti per prepararsi a situazioni che potrebbero avere esito negativo, marcata procrastinazione, difficoltà a prendere decisioni a causa delle preoccupazioni o ripetutamente cercare rassicurazione a causa delle preoccupazioni – Nota: il corsivo riflette le modifiche introdotte in DSM-5. – Il criterio del DSM-IV-TR secondo cui la persona ha difficoltà a controllare la preoccupazione non è incluso nel DSM-5. – I criteri del DSM-IV-TR specificano una durata di 6 mesi anziché 3 mesi. – I criteri del DSM-IV-TR specificavano che l'ansia riguardava una serie di eventi o attività. Comorbidity • L'80% di quelli con disturbo d'ansia soddisfa i criteri per un altrodisturbo d'ansia – Sintomi sottosoglia (non soddisfano il DSM completo) molto comuni – Cause di comorbilità • I sintomi utilizzati per diagnosticare i vari disturbi d'ansia si sovrappongono: • L'ansia sociale e l'agorafobia potrebbero entrambe comportare la paura delle folle • I fattori eziologici possono aumentare il rischio di più di un disturbo d'ansia • Il 75% di quelli con disturbo d'ansia soddisfa i criteri per un altro disturbo psicologico – Disturbi comunemente concomitanti con l'ansia: • Il 60% con ansia soffre anche di depressione • Abuso di sostanze • Disturbi della personalità • Disturbi medici, ad es. malattia coronarica Sex and Sociocultural Factors • Le donne hanno il doppio delle probabilità degli uomini di soffrire di disturbo d'ansia – Possibili spiegazioni • Le donne possono avere maggiori probabilità di segnalare i sintomi • Gli uomini hanno maggiori probabilità di essere incoraggiati ad affrontare le paure • Le donne hanno maggiori probabilità di subire abusi sessuali durante l'infanzia • Le donne mostrano una maggiore reattività biologica allo stress • Fattori culturali – Sindromi culturalmente specifiche • Taijin kyofusho – Paura giapponese di offendere o mettere in imbarazzo gli altri • Kayak-angoscia – Disturbo del popolo inuit, cacciatori di foche in mare simile al panico • Il rapporto tra sintomi somatici e sintomi psicologici appare simile tra le culture (Kirmayer, 2001) Factors that May Increase the Risk for More than One Anxiety Disorder • Condizionamento comportamentale • Vulnerabilità genetica • Aumento dell'attività nel circuito cerebrale della paura • Diminuzione del funzionamento di GABA e serotonina; aumento dell'attività della noradrenalina • Inibizione comportamentale • Nevrosi • Fattori cognitivi, comprese convinzioni negative sostenute, percezione di mancanza di controllo e attenzione ai segnali di minaccia Etiology of Specific Phobias • Condizionata • Il modello a due fattori di Mowrer – L'abbinamento dello stimolo con l'UCS avversivo porta alla paura (condizionamento classico) – Evitamento mantenuto anche se rinforzo negativo (condizionamento operante • Estensioni del modello a due fattori – Modellazione • Vedere un'altra persona danneggiata dallo stimolo – Istruzione verbale • Genitore che avverte un bambino di un pericolo – Quelli con ansia tendono ad acquisire la paura più prontamente • E per essere più resistenti all'estinzione Risk Factors • Genetico – Studi sui gemelli suggeriscono l'ereditabilità • Circa il 20-40% per fobie, GAD e PTSD • Circa il 50% per il disturbo di panico – Parente con fobia aumenta il rischio di altri disturbi d'ansia oltre alla fobia • Neurobiologico – La paura circonda l'iperattività • Amigdala • Deficit della corteccia prefrontale mediale – Neurotrasmettitori • Cattivo funzionamento della serotonina edel GABA • Livelli più elevati di norepinefrina Risk Factors: Personality • Inibizione comportamentale – Tendenza ad essere agitato, angosciato e a piangere in ambienti sconosciuti o nuovi • Osservato in bambini di appena 4 mesi • Può essere ereditato – Prevede l'ansia nell'infanzia e l'ansia sociale nell'adolescenza • Nevrosi – Reagisci con un effetto negativo – Collegato ad ansia e depressione – Livelli più alti legati al doppio della probabilità di svilupparedisturbi d'ansia Risk Factors: Cognitive • Credenze negative sostenute sul futuro – Succederanno cose brutte – Impegnati in comportamenti di sicurezza • Credenza che manchi il controllo sull'ambiente – Più vulnerabile allo sviluppo del disturbo d'ansia • Il trauma infantile o la genitorialità punitiva possono favorire le convinzioni • Gravi eventi della vita possono minacciare il senso di controllo • Attenzione alla minaccia – Tendenza a notare segnali ambientali negativi • Attenzione selettiva ai segnali di minaccia Ansia nei bambini e adolescenti • Paure e preoccupazioni comuni durante l'infanzia • Disturbo d'ansia – Preoccupazione più grave e persistente – Deve interferire con il funzionamento • La maggior parte delle paure infantili scompare, ma gli adulti con disturbi d'ansia riferiscono di sentirsi ansiosi da bambini – "Sono sempre stato così" • Prevalenza – Al 3-5% dei bambini e degli adolescenti viene diagnosticato un disturbo d'ansia Disturbi d’Ansia nei bambini e adolescenti • Disturbo d'ansia da separazione – Preoccupati della sicurezza personale o dei genitori quando sei lontano dai genitori – Tipicamente osservato per la prima volta quando il bambino inizia la scuola • Disturbo d'ansia sociale – Estremamente timido e silenzioso – Può mostrare mutismo selettivo • Rifiuto di parlare in un contesto sociale non familiare • Eziologia – Sopravvalutazione della minaccia – Sottovalutazione della capacità di coping – Scarse abilità sociali • Esposizione a traumi – Abuso fisico o sessuale cronico – Violenza comunitaria • Più comune nelle donne – 1,5 volte più comune che negli uomini • DOC spesso cronico • Il pattern dei sintomi è simile in tutte le culture Disturbo da dismorfismo corporeo • Preoccupato con un difetto apparente immaginato o esagerato – Si percepiscono brutti o "mostruosi" – Le donne si concentrano su: pelle, fianchi, seno, gambe – Gli uomini si concentrano su: altezza, dimensioni del pene, peli sul corpo, muscolosità – La parte del corpo messa a fuoco può differire dalla cultura • Impegnati in comportamenti compulsivi specifici per il loro aspetto – Controlla spesso il loro aspetto negli specchietti – Camuffare il loro aspetto (abbronzatura, trucco, chirurgia plastica) • Alti livelli di vergogna, ansia e depressione • Si verifica leggermente più spesso nelle donne • Tasso di prevalenza del 2%; 5-7% per le donne che cercano un intervento di chirurgia plastica • Quasi tutti hanno un altro disturbo in comorbidità Disturbo da dismorfismo corporeo DSM-5 Criteria: Disturbo da dismorfismo corporeo • Preoccupazione per un difetto percepito o preoccupazione marcatamente eccessiva per un lieve difetto nell'aspetto • Altri ritengono che i difetti percepiti siano lievi o non osservabili • La persona ha eseguito comportamenti ripetitivi o atti mentali (ad esempio, controllo dello specchio, ricerca di rassicurazione o pulizia eccessiva) in risposta alle preoccupazioni sull'aspetto • La preoccupazione non si limita alle preoccupazioni sul peso Criteri del DSM-5 Disturbo da accumulo • Persistente difficoltà a scartare o separarsi dai beni, indipendentemente dal loro valore effettivo • Necessità percepita di salvare oggetti • Disagio associato allo scarto • I sintomi provocano l'accumulo di un gran numero di beni che ingombrano gli spazi di vita attivi della casa o del luogo di lavoro nella misura in cui il loro uso previsto è compromesso a meno che non intervengano altri • Impossibile separarsi dagli oggetti acquisiti – La maggior parte degli oggetti sono privi di valore – Estremamente attaccato agli oggetti – Resistente alla cessione di oggetti • Il 66% non è a conoscenza della gravità del problema • Il 33% si dedica all'accumulo di animali – Gli animali spesso ricevono cure inadeguate • Gravi conseguenze • Di solito inizia nell'infanzia o nella prima adolescenza Disturbo da escoriazioni • A.Strapparsi ricorrentemente i propri capelli, con conseguente perdita degli stessi • B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere tale comportamento • C. Tirarsi i capelli causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento • D. Strapparsi i capelli o la perdita dei capelli non è attribuibile ad un'altra condizione medica (dermatologica) • E. Strapparsi i capelli non è meglio spiegato da i sintomi di un altro disturbo mentale (tentativi di migliorare un difetto percepito nel Disturbo Dismorfico del Corpo Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: due teorie a confronto • Appraisal Theories – il concetto di scopo è cruciale per la spiegazione della sofferenza psicopatologica mentre processi e credenze non sono sufficienti. – Riconoscere il ruolo degli scopi e dunque degli investimenti protettivi dei pazienti con disturbo ossessivo- compulsivo, implica l’opportunità di indirizzare l’intervento psicoterapeutico verso una maggiore accettazione dei rischi di compromissione dei propri scopi • Infatti, l’accettazione di un rischio implica un minore investimento protettivo e ciò modifica i processi cognitivi in un modo che può facilitare il cambiamento delle rappresentazioni di pericolo. Treatment of the Obsessive-Compulsive and Related Disorders • Farmaci – SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) – Antidepressivi triciclici: Anafranil (clomipramina) • Esposizione più prevenzione della risposta (ERP) – La mancata esecuzione del rituale espone la persona alla piena forza dell'ansia provocata dallo stimolo – L'esposizione provoca l'estinzione della risposta condizionata (l'ansia) • Terapia cognitiva – Sfida le convinzioni sulle conseguenze previste del mancato coinvolgimento nelle compulsioni – Di solito comporta anche l'esposizione TRAUMA • Trauma = dal greco “ferita, lacerazione, danno” • Psiche = dal greco “anima” • Possiamo quindi riferirci al trauma psicologico come ad una FERITA DEL’ANIMA • Queste “ferite dell’anima” sono esperienze con un impatto emotivocosì intenso e negativo da impedire alle persone di continuare ad essere come prima • Sono esperienze capaci di rendere l’individuo temporaneamente inerme e di disgregare le sue strategie di difesa e di adattamento Due tipi di trauma Primario/acuto TRAUMA ESTERNO ALL’IDENTITA’ E’ la conseguenza di un evento unico e improvviso.La persona tende a ritornare sul ricordo, di solito completo, dettagliato e ben impresso nella memoria, per dargli un senso e superarlo. Secondario/cronico TRAUMA INTERNO ALL’IDENTITA’ (PERSONALITA’) Traumi relazionali, esperienze oggettivamente non così drammatiche, ma che se si ripetono nel tempo possono risultare altamente disturbanti, soprattutto in età evolutiva. Anche un piccolo evento che può confermare all’individuo una percezione di sé negativa che l’individuo si è costruito nel corso della intera vita anche in modo irrazionale. Diventa un elemento talmente pervasivo da non poter essere più circoscritto e risulta quindi difficilmente identificabile. Il trauma è individuale dipende dal significato che il soggetto dà ad un evento Risorse della specie umana: la tendenza all’autoguarigione •E’ assodata l’esistenza di un sistema innato in tutte le persone, fisiologicamente orientato ad elaborare le informazioni in un’ottica di autoguarigione. •Tale sistema è fisiologicamente orientato alla salute. •Come specie umana siamo programmati per superare ed elaborare le informazioni e gli accadimenti negativi che necessariamente incontriamo nel corso della nostra vita. Programmazione Adattiva • Il sistema di elaborazione neurobiologica è intrinseco, fisico e adattivo. • Questo sistema è programmato per integrare esperienze interne ed esterne. • Le esperienze sono tradotte in RICORDI FISICI immagazzinati. • il trauma (qualunque esso sia) causa un’interruzione della normale elaborazione adattiva dell’informazione che diviene informazione non elaborata, resta incapsulata in modo disfunzionale nelle reti della memoria. Origine della patologia Secondo questa prospettiva, la patologia subentrerebbe quando questo sistema innato si blocca e l’evento traumatico rimane isolato dal resto della rete neurale della persona Trauma e cervello Durante il vissuto di un evento traumatico, le risposte biochimiche da esso elicitate (adrenalina, cortisolo, ecc.) bloccherebbero il sistema innato del cervello di elaborazione dell’informazione, lasciando isolate in una stasi neurobiologica le informazioni collegate al trauma, intrappolate in una rete neurale con le stesse emozioni, convinzioni e sensazioni fisiche che esistevano al momento dell’evento. Le 4 reazioni al pericolo • FIGHT (LOTTARE) si cerca di combattere, di reagire IPERECCITAZIONE • FLIGHT (VOLARE) si cerca di evitare situazioni analoghe, si rimuove e scaccia il ricordo • FREEZE (CONGELARSI) anestetizzarsi di fonte alla sofferenza provata e alla possibile sofferenza futura • FAINT (SVENIRE) annebbiarsi, instupidirsi • DISSOCIAZIONE Queste reazioni, tipiche delle prime 72 ore successive all’evento, possono diventare il modo stabile, duraturo e generalizzato con cui il soggetto affronta la vita dal momento del trauma in poi. Le tracce negative di un evento traumatico. Qualsiasi trauma, a qualsiasi età, lascia delle tracce negative e invisibili nella nostra mente paragonabili metaforicamente a delle scie di benzina. Queste scie, non solo non evaporano, ma possono prendere fuoco in qualsiasi momento. Il fiammifero che riaccende il fuoco dei vissuti negativi può essere un qualunque elemento dell’esperienza attuale che abbia, apertamente o implicitamente, qualcosa in comune con l’evento traumatico originale, accaduto anche molto tempo prima. Si parla di “trigger” o RIATTIVATORE TRAUMATICO. Salute o patologia? PATOLOGIA risultato di ricordi immagazzinati in modo disfunzionale SALUTE MENTALE esperienze elaborate ed integrate e senso di continuità del sé. Le esperienze sono tradotte in ricordi fisici immagazzinati. Quello che crea disagio nel PTSD, non è l’esperienza in sé ma il suo ricordo Le cognizioni negative • Quando avviene un evento disturbante, questo può rimanere racchiuso nel cervello con le sue immagini originali, i suoni, i pensieri, le emozioni e sensazioni corporee, dovute all’impatto emotivo di quel momento. • Soprattutto, durante lo svolgimento dell’evento, si forma e si cristallizza una COGNIZIONE NEGATIVA della persona relativamente a se stessa. • Questo pensiero su se stesso focalizza spesso in modo preciso il problema attuale che riporta il paziente. Su quali aspetti siamo maggiormente vulnerabili? • Naturale senso di sopravvivenza = percezione di essere in pericolo “io sono in pericolo!” • Naturale senso di appartenenza sociale = senso di esclusione, sentirsi diversi “io sono diverso!” • Naturale bisogno di valore personale e autostima = senso di disvalore “io non valgo, non vado bene!” • Naturale senso di attinenza = senso di eccessiva responsabilità e colpa “è tutta colpa mia!” • Naturale bisogno di prevedibilità = perdita del controllo “io non ho il controllo, sono nel panico!” Fattori di protezione • Il più grande ed importante fattore di protezione di fronte ai traumi con cui tutti possiamo confrontarci in maniera imprevedibile è la capacità di chiedere aiuto. • E’ fondamentale riconnotare in senso positivo il BISOGNO DI CONDIVISIONE E LA RICHIESTA DI AIUTO. Essi sono correlati alla natura sociale dell’uomo e sono alla base del successo evolutivo della nostra specie. • “Chiedete e vi sarà dato, cercate e troverete, bussate e vi sarà aperto. Perché chi chiede ottiene, chi cerca trova, e a chi bussa sarà aperto.” Le esperienze sfavorevoli infantili sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età. Archives of Psychiatry, 2010 Il ruolo del trauma e dello stress traumatico nei disturbi mentali Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all’interno del contesto famigliare prima dei 18 anni: 1. Abuso fisico ricorrente 2. Abuso psicologico ricorrente 3. Abuso sessuale 4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all’interno del nucleo famigliare 5. Presenza di una persona incriminata per un reato all’interno della famiglia 6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali conclamati, istituzionalizzato o suicidario 7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento 8. Presenza di un solo o nessun genitore 9. Trascuratezza fisica • interazione di carattere e temperamento • Carattere: caratteristiche dell’individuo acquisite socio - culturalmente e derivabili dalle influenze ambientali • Temperamento: aspetti ereditari della personalità, come sensibilità, livelli di attività, umore prevalente, irritabilità e adattabilità (es., irritabilità, distraibilità e umore tipico)  Tratto: è una disposizione ad agire in modo relativamente indipendente dal variare delle situazioni e dei contesti, ovvero una tendenza ad esperire e regolare emozioni e affetti, a elaborare informazioni e ad agire in modo sostanzialmente uniforme.  Tratti di personalità: la personalità inizia a consolidarsi attorno ai 3 anni e continua a svilupparsi per assumere una forma essenzialmente stabile fino ai 50; esiste comunque un’evoluzione successiva della personalità  Genetica comportamentale: studio delle tendenze e dei tratti comportamentali ereditari  L’ereditarietà è responsabile del 25 -50% delle variazioni in diversi tratti di personalità • Ruolo dei fattori ambientali • Studi sui gemelli monozigoti separati alla nascita TEORIA DELLA PERSONALITA’ Estroversione vs Introversione Le persone che presentano un alto livello di estroversione sono più propense a prendere parte ad attività sociali. Tendono a essere più socievoli e sono perfettamente a loro agio quando si trovano in gruppo. In generale, alle persone estroverse piace stare al centro dell’attenzione e molto spesso si circondano di amici e conoscenti. Il metro di misura dell’estroversione va da un livello molto alto (persone estroverse) a molto basso (persone introverse). ORGANIZZAZIONE DEI TRATTI DI PERSONALITÀ SECONDO LA TEORIA DI EYSENCK Nevroticismo vs Stabilità emotiva Le persone che manifestano un alto livello di nevroticismo tendono a soffrire di più lo stress e gli stati d’ansia. Danno troppa importanza a situazioni relativamente insignificanti che finiscono per generare loro preoccupazioni, inoltre difficilmente riescono a gestire le situazioni stressanti. La tendenza a concentrarsi sugli aspetti negativi di una situazione piuttosto che su quelli positivi può portare allo sviluppo di un punto di vista troppo pessimist Psicoticismo vs normalità Lo psicoticismo fu aggiunto al modello di Eysenck solo nel 1976, si tratta di un’ ulteriore aggiunta alla sua già consistente teoria della personalità. Questa terza dimensione spazia dalla normalità (basso livello di psicoticismo) allo psicoticismo vero e proprio. Le persone che presentano alti livelli di psicoticismo sono spesso sconsiderate e hanno maggiori probabilità di ritrovarsi ad assumere comportamenti irresponsabili. Altra caratteristica è la tendenza a violare le norme sociali e a compiere azioni in nome di una gratificazione immediata, indipendentemente dalle conseguenze a lungo termine. BIG FIVE  Estroversione – Introversione: tale dimensione fa riferimento a un incontro entusiasta del sé con le circostanze della vita, la maggior parte delle quali risulta di natura interpersonale. Il polo positivo di questo fattore è rappresentato dall’emozionalità positiva e dalla socialità, laddove quello negativo è rappresentato dall’introversione, ossia dalla tendenza ad “esser presi” più dal proprio mondo interno che da quello esterno. Tale costrutto include anche l’assertività e il livello di attività inteso come tendenza ad essere attivamente impegnati.  Amicalità (o anche Gradevolezza- Ostilità): il polo positivo di questo fattore è rappresentato da cortesia, altruismo e cooperatività, cordialità; il polo negativo implica ostilità, insensibilità e indifferenza, cinismo.  Coscienziosità: con tale dimensione si intende la capacità di autoregolazione dell’individuo che si esprime in aspetti di tipo inibitorio (come l’affidabilità, la scrupolosità, la puntualità) e in aspetti di tipo proattivo (come la capacità di dirigere le proprie energie e azioni verso mete e obiettivi). Questo fattore contiene nel suo polo positivo gli aggettivi che fanno riferimento alla scrupolosità, alla perseveranza, alla affidabilità ed alla autodisciplina e, nel suo polo negativo, gli aggettivi opposti.  Nevroticismo – Stabilità emotiva: il polo positivo di questo fattore è rappresentato dalla stabilità emotiva, dalla dominanza e dalla sicurezza. Il polo opposto è rappresentato da vulnerabilità, insicurezza ed instabilità emotiva.  Apertura all’esperienza: il polo positivo di questo fattore è rappresentato da creatività, anticonformismo ed originalità. Il polo opposto è, invece, identificato dalla chiusura all’esperienza, ossia dal conformismo e dalla mancanza di creatività ed originalità. TEORIE APPRENDIMENTO Teorie comportamentiste della personalità: Personalità comeinsieme di modelli appresi (approccio meccanicistico)  attraverso modelli di condizionamento classico e operante, osservazione, rinforzo, estinzione, generalizzazione e la discriminazione  Non esistono tratti predittivi del comportamento Determinanti situazionali  Interazione apprendimento – situazione PERSONALITY DISORDERS  Modelli di comportamento ed esperienza interiore di lunga data, pervasivi, inflessibili, estremi e persistenti • Instabile senso positivo di sé • Incapace di mantenere relazioni strette  DSM-5 conserva il formato a 3 cluster del DSM-IV-TR  Modello DSM-5 alternativo per i disturbi della personalità incluso nell'appendice del DSM-5  Le modifiche ai motivi vengono prese in considerazione e incluse nell'appendice: • La metà di coloro che soddisfacevano i criteri diagnostici per un disturbo di personalità DSM-IV-TR soddisfacevano i criteri diagnostici per un altro disturbo di personalità • Alcune delle diagnosi di personalità del DSM-IV-TR sono rare (<2%) • Molte persone che sembrano avere gravi problemi di personalità non si adattano a nessuna delle diagnosi di disturbo della personalità • Gli individui con un disturbo di personalità possono variare molto l'uno dall'altro nella natura dei loro tratti di personalità e nella gravità della loro condizione • Per catturare meglio i sintomi subsindromici • Tre cluster con somiglianza clinica • Strano / eccentrico • Drammatico / instabili • Ansioso / Pauroso STUDIO Studio sui bambini nella comunità • I risultati suggeriscono disturbi legati alle prime avversità (l'abuso o la negligenza aumentano il rischio) • Gli stili genitoriali anafettivi o avversi sono collegati a un aumento dei tassi di disturbi della personalità Studi sui gemelli suggeriscono un'ereditabilità moderatamente alta con disturbi di personalità STRANO/ECCENTRICO Qualche somiglianza con, ma meno grave, la schizofrenia • Disturbo paranoico di personalità • Disturbo schizotipico di personalità • Disturbo di personalità schizoide  Presenza di quattro o più dei seguenti segni di sfiducia e sospettosità, a partire dalla prima età adulta e mostrati in molti contesti: • Sospettosità ingiustificata di essere danneggiato, ingannato o sfruttato • Dubbi ingiustificati sulla lealtà o l'affidabilità di amici o collaboratori • Riluttanza a confidarsi con gli altri a causa della sospettosità • La tendenza a leggere significati nascosti nelle azioni benigne degli altri • Porta rancore per i torti percepiti • Reazioni di rabbia agli attacchi percepiti al carattere o alla reputazione • Sospettosità ingiustificata della fedeltà del partner DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PARANOID PERSONALITY DISORDER Presenza di quattro o più dei seguenti segni di distacco e affetto piatto sin dalla prima età adulta in molti contesti: • Mancanza di desiderio o godimento di relazioni strette • Preferisce quasi sempre la solitudine alla compagnia • Poco interesse per il sesso • Poche o nessuna attività piacevole • Mancanza di amici • Indifferenza alle lodi o alle critiche • Affetto piatto, distacco emotivo  Pensieri e comportamenti insoliti ed eccentrici (psicoticismo), distacco interpersonale e sospettosità  Credenze strane o pensiero magico • Telepatico, chiaroveggente, idee di riferimento  Illusioni • Sente la presenza di una forza o di una persona non effettivamente presente  Comportamento o aspetto strano / eccentrico • Indossa abiti strani • Parla a se stesso  L'affetto è piatto; distaccato dagli altri Presenza di quattro o più dei seguenti segni di distacco e affetto piatto sin dalla prima età adulta in molti contesti: • Mancanza di desiderio o godimento di relazioni strette • Preferisce quasi sempre la solitudine alla compagnia • Poco interesse per il sesso • Poche o nessuna attività piacevole • Mancanza di amici • Indifferenza alle lodi o alle critiche • Affetto piatto, distacco emotivo SHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER  Pensieri e comportamenti insoliti ed eccentrici (psicoticismo), distacco interpersonale e sospettosità  Credenze strane o pensiero magico • Telepatico, chiaroveggente, idee di riferimento  Illusioni • Sente la presenza di una forza o di una persona non effettivamente presente  Comportamento o aspetto strano / eccentrico • Indossa abiti strani • Parla a se stesso  L'affetto è piatto; distaccato dagli altri DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SHIZOTIPAL PERSONALITY DISODER Presenza di cinque o più dei seguenti segni di pensiero insolito, comportamento eccentrico e deficit interpersonali dalla prima età adulta in molti contesti: • Idee di riferimento • Credenze peculiari o pensiero magico, ad esempio, credenza nella percezione extrasensoriale • Percezioni insolite, ad esempio sensazioni distorte sul proprio corpo • Modelli peculiari di pensiero e di parola • Sospettosità o paranoia • Affetto inappropriato o limitato • Comportamento o aspetto strano o eccentrico • Mancanza di amici intimi • Ansia nei confronti delle altre persone che non diminuisce con la Familiarità SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER Simile alla schizofrenia • Gli individui con PD schizotipico mostrano problemi simili a quelli riscontrati nella schizofrenia • Vista grandiosa della propria importanza • Preoccupazione per il proprio successo, brillantezza, bellezza • Credere che uno sia speciale e possa essere compreso solo da altre persone di alto rango • Estremo bisogno di ammirazione • Tendenza a sfruttare gli altri • Mancanza di empatia • Invidioso degli altri • Comportamento o atteggiamenti arroganti ETIOLOGY NARCISISTIC PERSONALITY DISORDER  Il modello di psicologia del sé di Kohut • Caratteristiche maschera bassa autostima • Durante l'infanzia, il narcisista veniva considerato un mezzo per aumentare l'autostima dei genitori  Non apprezzato per la sua competenza e autostima • Freddezza emotiva dei genitori e enfasi eccessiva sui risultati del bambino segnalati dai narcisisti  Modello cognitivo sociale • Il narcisista ha una bassa autostima • Le relazioni interpersonali sono un modo per rafforzare la debole autostima piuttosto che aumentare la vicinanza agli altri • Studi di laboratorio rivelano pregiudizi cognitivi che mantengono il ANSIA/PAURA Disturbo evitante di personalità Disturbo di personalità dipendente Disturbo ossessivo compulsivo di personalità AVOIDANT PERSONALITY DISORDER  Teme le critiche, il rifiuto o la disapprovazione  Evita le situazioni interpersonali  Trattenuto e inibito nelle situazioni interpersonali  Sentimenti di inadeguatezza, inferiorità  Evita di correre rischi o provare nuove attività  Non vuole rischiare l'imbarazzo  Alta comorbidità con disturbo d'ansia sociale  Correlato alla sindrome giapponese chiamata taijin kyofusho (taijin significa "interpersonale" e kyofusho significa "paura")  Alta comorbidità con depressione maggiore DIAGNOSTIC CRITERIA FOR AVOIDANT PERSONALITY DISORDER  Un modello pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità alle critiche, come mostrato da quattro o più dei seguenti elementi che iniziano nella prima età adulta in molti contesti: • Evitamento di attività lavorative che implicano un contatto interpersonale significativo, a causa del timore di critiche o disapprovazione • Riluttante a essere coinvolto con le persone a meno che non sia certo di essere apprezzato • Trattenuto nelle relazioni intime a causa della paura di essere svergognati o ridicolizzati • Preoccupazione per essere criticati o rifiutati • Inibito in nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza • Si considera socialmente inetto o inferiore • Insolitamente riluttante a provare nuove attività perché potrebbero rivelarsi imbarazzanti  Un bisogno eccessivo di cui prendersi cura, come dimostra la presenza di almeno cinque tra i seguenti a partire dalla prima età adulta e dimostrato in molti contesti: • Difficoltà a prendere decisioni senza eccessivi consigli e rassicurazioni da parte degli altri • Necessità che gli altri si assumano la responsabilità della maggior parte delle principali aree della vita • Difficoltà a non essere d'accordo con gli altri per paura di perdere il loro sostegno • Difficoltà a fare le cose da solo a causa della mancanza di fiducia in se stessi • Fare cose spiacevoli come un modo per ottenere l'approvazione e il sostegno degli altri • Sentimenti di impotenza quando si è soli a causa della mancanza di fiducia nella capacità di gestire le cose senza gli altri • Alla ricerca urgente di una nuova relazione quando si finisce • Preoccupazione per la paura di doversi prendere cura di sé OBSESSIVE-COMPULSIVE PERSONALITY DISORDER Un perfezionista  Preoccupato con regole, dettagli, orari e organizzazione  Eccessivamente concentrato sul lavoro • Poco tempo per il tempo libero, la famiglia e gli amici  Riluttante a prendere decisioni o delegare  "Maniaci del controllo" • Rigido e inflessibile, soprattutto morale  OCPD diverso da OCD • Non ha le ossessioni / compulsioni del disturbo ossessivo compulsivo  Più frequentemente in concomitanza con la PD evitante  Pochissime ricerche sull'eziologia DIAGNOSTIC CRITERIA FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE PERSONALITY DISORDER  Intenso bisogno di ordine e controllo, come dimostrato dalla presenza di almeno quattro dei seguenti a partire dalla prima età adulta e evidenziato in molti contesti: • Preoccupazione per regole, dettagli e organizzazione nella misura in cui si perde lo scopo di un'attività • Il perfezionismo estremo interferisce con il completamento del compito • Dedizione eccessiva al lavoro con esclusione del tempo libero e delle amicizie • Inflessibilità sulla morale e sui valori • Difficoltà a scartare oggetti senza valore • Riluttanza a delegare a meno che gli altri non si conformino ai propri standard • Avarizia • Rigidità e testardaggine VALUTAZIONEDELLA PERSONALITA’ DEL DSM5  in primo luogo una valutazione dimensionale del livello di compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali (Self and Interpersonal Functioning Continuum). Ogni livello fornisce una descrizione del funzionamento del Sé (identità e autodirezionalità) e delle capacità interpersonali (empatia e intimità).  Successivamente, valutazione della corrispondenza della presentazione del paziente ad uno dei 6 disturbi presi in considerazione dal manuale (schizotipico, antisociale, borderline, narcisistico, evitante e ossessivo compulsivo);  Qualora le condizioni di personalità del paziente non siano riconducibili ad alcuno di questi disturbi di personalità, ma comunque mettano in evidenza una compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali, il clinico può utilizzare i grandi tratti/domini di personalità (Affettività Negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione vs Compulsività e Psicoticismo). La descrittività di ogni trait-domain può essere ulteriormente valutata in modo dimensionale per mezzo di una scala a 4punti (da 0 a 3). Questa descrizione può essere approfondita prendendo in considerazione le 28 traitfacets associate ai vari domini. Le informazioni derivate da domini e sottodomini possono essere quindi utilizzate per la formulazione del caso TREATAMENT OF BORDERLINE PD  Difficile da trattare • I problemi interpersonali si manifestano durante la terapia • Tenta di manipolare il terapeuta  Farmaci • Antidepressivi • Stabilizzatori dell'umore  Terapia comportamentale dialettica (Linehan, 1987) • Accettazione ed empatia più CBT • Tecniche di regolazione delle emozioni • Formazione sulle abilità sociali  Terapia basata sulla mentalizzazione • Non riescono a pensare ai propri sentimenti e a quelli degli altri  Terapia cognitiva incentrata sullo schema • Identifica i presupposti disadattivi che sono alla base delle cognizioni L’INCLUSIONE SCOLASTICA DEGLI ALUNNI CON DISABILITÀ | ANNO SCOLASTICO 2018- 2019 Per l’anno scolastico 2018/2019 gli alunni con disabilità che frequentano la scuola primaria e secondaria di primo grado vi sono poco più di 177 mila, il 3,9% del totale degli alunni. Il problema più frequente è la disabilità intellettiva (42% degli studenti con sostegno), seguono i disturbi dello sviluppo (26,4%), meno diffusi i problemi sensoriali (8%). DAL «RITARDO MENTALE» ALLA «DISABILITÀ INTELLETTIVA» La dizione «ritardo nel 1961 per definire globalmente quell’insieme di mentale» fu introdotta dalla APA fenomeni deficitari che rendevano impossibile un adeguato funzionamento individuale e sociale. La definizione di «Ritardo Mentale» fu adottata dal Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM- IV) per sostituire le vecchie terminologie (insufficienti mentali, subnormali, idioti, oligofrenici ) in uso nei secoli precedenti e ritenuti «stigmatizzanti» e persino «ingiuriosi». L’utilizzo della dizione di «Ritardo Mentale» generava l’equivoco del superamento dello stato deficitario del soggetto, pertanto nell’ultima versione del DSM (DSM- 5), tale dizione è stata sostituita con il termine di «Disabilità Intellettiva». EVOLUZIONE DELLA DEFINIZIONE La disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) è un disturbo con esordio nel periodo dello sviluppo che comprende deficit del funzionamento sia intellettivo che adattivo negli ambiti concettuali, sociali e pratici. La scelta di “EVOLUTIVO” sottolineare sottolinea il carattere come questa condizione non è affatto “statica” ma aperta ad un duplice effetto di condizionamento: DSM-5: CRITERI DIAGNOSTICI DELLE DI La disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) è un disturbo con esordio nel periodo dello sviluppo che comprende deficit del funzionamento sia intellettivo che adattivo negli ambiti concettuali, sociali e pratici. Devono essere soddisfatti i seguenti tre criteri: DI: MANIFESTAZIONI CLINICHE ✓DI = Status: funzionamento deficitario del SNC per tutta la vita ✓Nelle diverse fasi assume un’espressività variabile a secondo della maturazione e delle modificazioni delle circostanze interne ed esterne del soggetto ✓1aa = ritardo nell’acquisizioni delle principali tappe dello sviluppo psicomotorio ✓2-3 aa = ritardo nel linguaggio ✓4-5 aa = ritardo nei comportamenti di interazione sociale Difetto di assimilazione delle esperienze: il processo percettivo è incompleto non per anomalia degli organi di senso periferici ma per un difetto dei poteri di analisi di comparazione e di integrazione celebrali. Difetto di organizzazione motoria o insufficienze psicomotorie: incapacità di programmare il movimento nello spazio e nel tempo; persistono fino ad età avanzata i comportamenti parassiti (tonici e cinetici) della motricità che rendono i soggetti spesso torpidi o instabili. Difetti del linguaggio: disturbi di pronuncia, di articolazione e di ritmo, che spesso si presentano come difetti di sviluppo delle attitudini di base che guidano la formazione del linguaggio. ✓Impossibilità di accedere al pensiero astratto: incapacità di stabilire relazioni complesse tra gli oggetti. Quest’ultimo è un criterio essenziale per fare diagnosi di DI: tutti i contenuti del pensiero rimangono, anche dopo la pubertà, ancorati al concreto, di all’esperienza, alle impressioni sensoriali, manca inoltre la proiezione di sé nel tempo o la prevedibilità dell’atto. ✓Disomogeneità cognitiva: esistono aree più o meno sviluppate, ma è difficile trovare aree di funzionamento del tutto normali. Sono compromessi i meccanismi cognitivi volontari, mentre i processi automatici, indipendenti dall’intelligenza generale, sono maggiormente risparmiati. ✓Disturbi nella condotta: sono legati alle interazioni con l’ambiente; la famiglia può avere un rifiuto inconscio, sensi di colpa, e mettere in atto comportamenti di iperprotezione ✓Difetto di autocoscienza: difficoltà nella gestione consapevole dei propri strumenti mentali e delle proprie conoscenze, che porta ad un difetto di utilizzazione delle proprie esperienze e dei meccanismi di autoregolazione. ✓Apprendimento più lento e difficile: il rallentamento in genere è progressivo, fino a un ristagno nell’adolescenza, il pensiero sembra arrivare ad un falso equilibrio caratterizzato da viscosità del ragionamento. Si osserva una sovrapposizione disordinata di modalità di pensiero diverse, non si ha una struttura gerarchica, ma un caos cognitivo. ✓Ritardi affettivi e disarmonie della personalità: emotività superficiale e incontrollata per insufficiente elaborazione degli stimoli; si presentano o ansia profonda legata a debolezza dell’Io (di fronte alle esigenze della realtà) o sintomi depressivi; egocentrismo, incompleto sviluppo del giudizio morale e delle capacità di controllo di fronte alle pulsioni istintive (dovute ad un difetto nella formazione del Super Io) Comorbidità Disturbi del neurosviluppo: Disturbi dello spettro dell’autismo, •ADHD •Disturbi di tipo organico/internistico/neurologico: •epilessia, •disturbi motori (PCI), •disturbi sensoriali •Disturbi d’ansia •Disturbi dell’umore Associazione Autismo - DI 70-90% dei casi di autismo 60% dei bambini autistici QI < 50 Principali deficit: pensiero astratto, simbolismo e logica sequenziale Tests di livello: profili disarmonici (punteggi più alti nelle prove non verbali, es. prove con i blocchi) Associazione Autismo – Epilessia 23 % (4-42%) dei casi di autismo. Prevalenza maggiore in soggetti con ritardo mentale severo, minore in autistici ad alto funzionamento. Picchi di massima incidenza: età prescolare/puberale. Tipo di crisi più frequenti: crisi parziali (48%), in particolare epilessia parziale benigna a punte rolandiche (20%). Nel 32% si associano convulsioni febbrili PARALISI CELEFRALE INFANTILE Disturbi permanenti dello sviluppo del movimento e della postura, che causano una limitazione delle attività, attribuibili ad un danno permanente (non progressivo) che si è verificato nell’encefalo nel corso dello sviluppo cerebrale del feto, del neonato o del lattante. I disturbi motori della PCI sono spesso accompagnati da disturbi sensitivi, sensoriali, percettivi, cognitivi, comunicativi, comportamentali, da epilessia e da problemi muscolo-scheletrici secondari Diagnosi differenziale Disturbo neurocognitivo Disturbi della comunicazione e disturbo specifico dell’apprendimento Disturbidello spettro autistico Quadri reattivi su base ambientale: contesto ambientale degradato, caotico, condizioni educative incongrue, ipostimolazione, psicopatologia familiare Le difficoltà di apprendimento in età evolutiva sono suddivisibili in: A) Disturbi specifici di Apprendimento (DSA) 1) I disturbi evolutivi specifici del linguaggio 2) I disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche 3) I disturbi evolutivi specifici della funzione motoria B) Disturbi non specifici di Apprendimento (DNSA) CONCETTO DI DISCREPANZA La presenza di un disturbo specifico richiede una prestazione significativamente deficitaria nelle prove che valutano la/e funzione/i in questione, a fronte di un punteggio nella norma nel test di valutazione intellettiva. E’ proprio questa “discrepanza” che orienta il clinico verso la diagnosi di un disturbo specifico, mentre una prestazione scadente nelle prove di lettura, scrittura e calcolo, ma con un punteggio basso nei test intellettivi, porterebbe a una diagnosi di un disturbo di natura aspecifica, come potrebbe essere il ritardo generalizzato di apprendimento o lo svantaggio socio-culturale. SUL TERMINE SPECIFICITA’ Questa classe di disturbi non interessa il sistema cognitivo nella sua “Globalità” ma è circoscritta ad una porzione più limitata ed identificabile del suo funzionamento. Appare difficile concepire che un difettoso funzionamento del sistema cognitivo possa lasciare indenne l’intelligenza di una persona, ma pregiudicare anche severamente alcune capacità come leggere, scrivere, fare calcoli, ecc. Dovremo immaginare una “architettura” del sistema cognitivo in contrasto con una visione tradizionale che il senso comune ha dell’intelligenza e dell’organizzazione delle funzioni cognitive, come una struttura unitaria ed inscindibile. Vi sono numerose evidenze empiriche sulla “frazionabilità” del sistema cognitivo in vari “sottosistemi funzionali specializzati” o “moduli”. Come spiegare che pazienti in seguito a danno cerebrale potevano perdere selettivamente la capacità di leggere, ma non di scrivere? Se il sistema cognitivo può danneggiarsi in modo selettivo ,perché questo non dovrebbe valere anche per l’età evolutiva ed i disturbi dello sviluppo,anche se in questo caso l’eziologia non deriva necessariamente da un danno conclamato e ben evidenziabile, potrebbe piuttosto derivare da più sottili alterazioni nella formazione del substrato neurobiologico dovute a disfunzioni di origine genetico-costituzionale? L’APPRENDIMENTO Non una visione PASSIVA dell’apprendimento inteso come una sommazione progressiva di associazioni tra stimoli e risposte (Il “recipiente vuoto” che doveva essere riempito di conoscenze) ma la visione di un processo ATTIVO di progressiva autoorganizzazione dei dati acquisiti per formare conoscenza (soggetto come costruttore del proprio sapere). ARCHITETTURA MODULARE I modelli teorici dell’architettura modulare del sistema cognitivo consentono di inquadrare meglio le differenze tra disturbi specifici e disturbi generalizzati (o aspecifici) di apprendimento. Essi suggeriscono che il sistema cognitivo sia costituito da tre principali classi di componenti di elaborazione: 1) I Trasduttori 2) I Moduli 3) Il Sistema cognitivo centrale DEFINIZIONE DI TRASDUTTORI Componenti periferiche del sistema percettivo, specializzate nella trasformazione degli stimoli ambientali, che arrivano all’organismo sotto forma di segnali fisici, in codici elettrochimici utilizzabili per la comunicazione tra le cellule del sistema nervoso. In questo senso, i trasduttori sono un’interfaccia tra l’organismo e il mondo esterno. Essi sono organi specializzati per “catturare” l’informazione presente nel mondo esterno, ma non si occupano dell’elaborazione dell’informazione raccolta. DEFINIZIONE DI MODULI Strutture di elaborazione specializzate nell’analisi di vari tipi di input che a ogni istante arrivano dall’ambiente all’organismo. Essi sono “dominio–specifici”, nel senso che sono geneticamente pre- specificati per elaborare solo ed esclusivamente un certo tipo di input e per fare questo dispongono di algoritmi computazionali già pre-programmati, che svolgono l’elaborazione in un modo estremamente rapido ed automatizzato, senza la possibilità di essere influenzati da altre strutture del sistema cognitivo (in questo senso si dice che essi sono “informazionalmente incapsulati”). I moduli analizzano l’input ambientale per cui sono specializzati,” in parallelo” cioè, contemporaneamente, ognuno per sè inviando il risultato al Sistema Cognitivo Centrale. Avendo un modello di funzionamento del sistema cognitivo forse è più facile capire in che modo il danneggiamento o la disfunzione di un modulo possa produrre disturbi circoscritti, che possono menomare anche significativamente la funzione da esso sostenuta, senza compromettere il funzionamento del sistema cognitivo in generale. Se invece il danno è localizzato nel sistema cognitivo centrale, l’esito non è un disturbo specifico, ma un disturbo generalizzato di apprendimento. Un danno al sistema dei trasduttori comporterebbe una menomazione sensoriale (ad esempio uditiva, visiva ecc.) che potrebbe essere causa di un disturbo di apprendimento peculiare. I DISTURBI EVOLUTIVI SPECIFICI DELLE ABILITÀ SCOLASTICHE Dislessia Disortografia Disgrafia Discalculia Sindrome DISLESSIA Difficoltà ad effettuare una lettura accurata e fluente ed abilità scadenti nella decodifica del testo Si determina una compromissione della correttezza e/o della rapidità della lettura ad alta voce •Dislessia •Lettura lenta •Confusione tra lettere simili per forma (m/n, b/d) o per suono (d/t, b/p) •Inversione di lettere all’interno di una sillaba •Omissione di lettere o sillabe all’interno di una parola •Sostituzione di parole durante la lettura •Tendenza a leggere le parole al contrario LA LETTURA Leggere rappresenta una delle capacità più importanti per la vita di un individuo è il veicolo primario per l’acquisizione della conoscenza è uno dei più importanti strumenti di trasmissione culturale leggere e comprendere quanto letto, in una società alfabetizzata, sono requisiti indispensabili LA SCUOLA Fin dal principio attribuisce una grande importanza all’acquisizione delle abilità letto-grafiche investendo per essa una notevole quantità di tempo e di risorse. Tale acquisizione è talmente naturale e spontanea che per un bambino a partire dai 5-6 anni “è molto più difficile resistere ad essa che imparare”. Detta abilità si consolida nei primi due anni della scuola primaria. COME IL CERVELLO LEGGE LE PAROLE 1) Produttore dei suoni:Giro frontale inferiore sinistro. In questa area cerebrale si “vocalizzano“ le parole e si dà il via all’analisi dei fonemi, i piccoli suoni che le compongono. E’ molto attiva nelle prime fasi scolastiche quando si impara a leggere lettera per lettera. 2) Analista delle parole: Area temporo-parietale sinistra. Qui si effettua l’analisi completa delle parole scritte. Sono scomposte in sillabe ed in lettere, ed ognuna è collegata al relativo suono. 3) Detector Automatico: Area temporo-occipitale sinistra. E’ la zona incaricata a “vedere” le lettere e rendere automatico il processo di riconoscimento delle parole. Il cervelletto svolge una funzione importante nel coordinamento delle varie funzioni cognitive e quindi anche nell’automatizzazione della lettura. Queste tre insegnamenti più articolati che completano le strumentalità di base. Di fatto l’aritmetica non consente una chiara demarcazione tra apprendimento delle procedure e loro uso. 2) Le ricerche degli ultimi 15 anni hanno delineato l’autonomia tra il sistema dei numeri ed il sistema del calcolo, studiando pazienti adulti traumatizzati (Mc Closkey 1985 ecc). 3) Le ricerche concordano che vi sia una indipendenza funzionale tra il sistema di elaborazione e di processazione numerica ed il sistema di calcolo. La diagnosi di DSA deve essere formulata in una fase successiva all’inizio del processo di apprendimento scolastico, perché è necessario che sia terminato il normale processo di insegnamento delle abilità di lettura e scrittura DSA lettura e scrittura 2 CLASSE DSA calcolo 3 CLASSE. Alcuni possono recuperare perché da imputare ad una lentezza di apprendimento. Per altri invece rappresenta un disturbo stabile, un inquadramento diagnostico consente di intraprendere trattamenti abilitativi o provvedimenti facilitanti l’apprendimento.Il più comune e ricorrente sintomo dei bambini e degli adolescenti dislessici è un basso livello di autostima accompagnato dalla costante convinzione o paura di essere considerati “Stupidi” o “Pigri”. Tra le variabili che più influenzano il “successo scolastico” in ragazzi di età compresa tra gli 11 ed i 18 anni, il principale sembra essere l’autostima, in particolare quella scolastica. DEFINIZIONE DI AUTOSTIMA Autostima come ”schema cognitivo-comportamentale appreso, multidimensionale, che si basa sulla valutazione espressa da un individuo delle esperienze e dei comportamenti passati e che influenza i suoi comportamenti attuali e predice quelli futuri”. La stima che i bambini hanno di sé può variare notevolmente da un ambito all’altro e può modificarsi nel tempo. La teoria sull’attribuzione si focalizza su come l’individuo spiega i propri successi e insuccessi ATTRIBUZIONE E APPRENDIMENTO L’attribuzione è INTERNA quando la causa è assegnata a fattori che dipendono dalla persona: ad esempio un ragazzo può attribuire la riuscita in un compito scolastico al proprio impegno o alla propria abilità. L’attribuzione è ESTERNA quando la causa è attribuita a fattori che sono al di fuori del controllo individuale: ad esempio la riuscita nel compito scolastico è attribuita al fatto che il compito era facile, alla fortuna o all’aiuto di un’altra persona. STUDENTI SENZA DIFFICOLTA’ DI APPRENDIMENTO Attribuiscono i propri successi a FATTORI INTERNI quali l’impegno e le abilità interne, mentre di fronte all’insuccesso tendono ad attribuire le cause a fattori esterni come la sfortuna, le difficoltà del compito o l’aiuto altrui. I ragazzi con DSA attribuiscono a fattori esterni i propri risultati positivi mentre in caso di insuccesso danno colpa ad una propria mancanza di capacità (Borkowski et al 1990). I ragazzi con DSA tendono ad avere uno stile attributivo ed abitudini di studio meno adeguati già dal primo anno della scuola secondaria di primo grado e questo quadro peggiora con il passaggio dal primo al terzo anno della secondaria di primo grado Confrontando un gruppo di pre-adolescenti tra gli 11 ed i 14 anni con DSA ed un gruppo di coetanei senza DSA il primo gruppo presenta minori capacità strategiche, minori attribuzioni interne ed un numero maggiore di sintomi depressivi (Palladino et al 2000). L’IMPOTENZA APPRESA E’ il senso di incapacità appreso attraverso esperienze fallimentari vissute come conseguenza della propria mancanza di abilità. Se gli insuccessi sono ricondotti a mancanza di impegno il ragazzo può mantenere l’aspettativa di una riuscita futura. Se vengono attribuiti ad una mancanza stabile di abilità ci sarà una maggiore probabilità di sviluppare la sensazione di non poter far nulla per evitare il fallimento. DEFICIT COGNITIVI Scarsa percezione di controllo della situazione, teoria dell’intelligenza come entità fissa, obiettivi di apprendimento orientati alla prestazione Conseguenze L’impotenza appresa, Deficit Emotivi, Paura, timore, ansia, depressione per la propria incapacità ed apatia di fronte ai propri insuccessi, Deficit Motivazionali, Attribuzione degli insuccessi a cause esterne ed abbassamento dell’autostima L’adolescente dislessico, Può sentire la difficoltà di appartenere attivamente ad un gruppo ed isolarsi sperimentando un senso profondo di abbandono e un forte bisogno di protezione. Il soggetto si allontana dalla società, si rinchiude in se stesso con forte probabilità di strutturare disturbi dell’umore. Può strutturare un atteggiamento di oppositività più o meno espressa nei confronti del sistema educativo. Il soggetto può cercare compensazioni sostitutive avvicinandosi ai coetanei e cercando conferme all’autostima nel gruppo informale. Tali attività possono, se non controllate sviluppare una connotazione di devianza sociale Comorbilità La comorbilità tra disturbi specifici di apprendimento e disturbi psicopatologici può arrivare anche al 50% dei casi. Comorbilità Disturbi esternalizzati Disturbi internalizzati Disturbi da deficit di attenzione e/o con iperattività (ADHD) Disturbi oppositivi- provocatori Disturbi d’ansia (attacchi di panico, disturbo di ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale) Disturbi somatoformi Disturbi dell’umore Disturbi della condotta I primi anni di scuola sono un importante periodo formativo nello sviluppo da parte dei bambini delle concezioni che avranno delle proprie capacità intellettive. Le loro convinzioni rispetto alla propria efficacia intellettiva sono, in larga parte, una costruzione sociale basata sulla comprensione del livello delle loro prestazioni in diverse materie scolastiche, sui confronti sociali ripetuti con i risultati dei pari e sull’interpretazione delle aspettative e delle svalutazioni delle capacità scolastiche trasmesse dagli insegnanti o direttamente o in modi indiretti. Pare che il senso di efficacia di un insegnante sia particolarmente influente sui bambini più piccoli perché le convinzioni di questi sulle loro capacità sono ancora relativamente instabili. Al fine del primo anno di scuola primaria Devono essere segnalati ai genitori i bambini che presentano una o più delle seguenti caratteristiche: - Difficoltà nell’associazione grafema-fonema e/o fonema-grafema; - Mancato raggiungimento del controllo sillabico in lettura e scrittura; - Eccessiva lentezza nella lettura e scrittura; - Incapacità a produrre le lettere in stampato maiuscolo in modo riconoscibile. Gli screening devono rispondere ai requisiti già individuati per la lettura-scrittura; Nel corso dell’ultimo anno della scuola d’infanzia i bambini in genere raggiungono: - l’enumerazione fino a dieci (enunciazione della serie verbale automatica); - il conteggio fino a cinque; - il principio di cardinalità; -la capacità di comparazione di piccole quantità. Per i bambini che non avessero ancora raggiunto queste competenze l’obiettivo è realizzare attività didattiche-pedagogiche mirate. Al fine del primo anno di scuola primaria Si dovrebbero individuare bambini che non hanno raggiunto una o più delle seguenti abilità: -Il riconoscimento di piccole quantità; -La lettura e scrittura dei numeri entro il dieci; -Il calcolo orale entro una decina anche con supporto concreto. L’individuazione di tali difficoltà è finalizzata alla realizzazione di attività didattiche-pedagogiche mirate durante il secondo anno della scuola primaria. Quando inviare a centri specialistici In caso di persistenza di tali difficoltà è indicata la segnalazione ai genitori per il successivo invio ai servizi sanitari sebbene: A- Una diagnosi specifica di Dislessia-Disortografia non possa essere formulata dopo la fine della seconda classe della scuola primaria; B- Una diagnosi specifica di Discalculia non può essere formulata prima della fine della terza classe della scuola primaria anche a causa del rilevante peso della metodologia didattica sullo sviluppo di queste competenze. SCUOLA PRIMARIA Secondo ciclo: - Difficoltà ad automatizzare le procedure,il bambino rimane troppo indietro rispetto ai compagni questo potrebbe accentuare una facile distraibilità, eccessivo affaticamento con disturbo della condotta (iperattività- aggressività) oppure compromissione dell’autostima con note depressive. - Maggiore frequenza di specifiche difficoltà nel leggere e scrivere numeri complessi (come quelli che contengono lo zero) o lunghi (come quelli composti da molte cifre), nell’esecuzioni delle 4 operazioni scritte, dovute al mancato rispetto delle regole procedurali, nel ripetere la maggior parte delle tabelline ed i compiti relativi all’automatizzazione delle procedure di conteggio come ad esempio nel contare a salti o contare all’indietro. SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO Il ragazzo può aver raggiunto un automatismo che gli può consentire di leggere e scrivere tuttavia può far fatica a comprendere ciò che sembra leggere “bene” oppure sotto stress (incremento della velocità del dettato) compaiono errori ed incertezze sospette (in tal caso utile informarsi sull’iter scolastico del ragazzino nella Scuola Primaria). - Accentuazione dei Disturbi Comportamentali ed investimenti scolastici ridotti con senso di inferiorità da parte dei compagni e manifestazioni di “resa”. Segni di disagio psicologico (svogliatezza, irritabilità, iperattività, ecc…) possono celare un effettivo disturbo dell’apprendimento. SUL CONCETTO DI COMORBIDITA’ L’emergere di una condizione psicopatologica è difficilmente collegabile in modo lineare a un unico fattore, tuttavia è fuori di dubbio che il disagio scolastico costituisce un importante fattore di rischio per l’insorgenza di problematiche emotive, comportamentali e personologiche. Nella Dislessia, la psicopatologia potrebbe essere interpretata come una conseguenza del disagio scolastico o come una condizione di comorbilità? Si pensi all’influenze genetiche ed ambientali che riguardano disturbi come l’ADHD, ansia e depressione. Non vi è dubbio che disturbi psicologici potrebbero essere cioè secondari al disturbo di lettura e verosimilmente favoriti da condizioni negative come il ritardo diagnostico e la mancata adozione delle misure di recupero e supporto. LA DISOMOGEITA’ DELLA DIAGNOSI Lo stesso bambino viene descritto in modo diverso a seconda che venga valutato da equipe diverse; non è difficile che ad esempio venga dimesso con la diagnosi di disturbo d’ansia da un centro specialistico e magari lo stesso bambino con la stessa richiesta da un altro centro venga considerato come un DSA. E’ davvero probabile che il bambino abbia entrambi i problemi e che le due diagnosi siano così diverse perché nel descriverlo, si è dato risalto ad alcuni aspetti problematici più che ad altri. “La differenza risiede nel cosa si è andato a cercare e nel come i dati sono stati letti e interpretati per costruire la diagnosi. Il risultato è un prodotto diagnostico che ha parcellizzato il problema e confuso i familiari per la sua incongruenza”. Esiste il bambino/l’adolescente nella sua complessità ed unicità e la presa in carico diagnostica non può che non essere globale con un inquadramento sia del suo funzionamento cognitivo che della sua personalità. COME AIUTARE Nei casi di buon adattamento, molto presto nella vita del bambino c’è stato qualcuno che si è mostrato molto comprensivo e disposto ad incoraggiarlo: in secondo luogo, il giovane dislessico ha trovato un ambito in cui aver successo sviluppando anche una particolare disposizione all’aiuto degli altri. Il miglior aiuto è il riconoscimento precoce delle difficoltà di apprendimento. Parole come ”svogliato“ ed ”incorreggibile” possono nuocere seriamente all’immagine di sé del bambino dislessico. In che modo genitori e insegnanti possono essere d’aiuto. Sia gli insegnanti che i genitori dovrebbero fornire un INCORAGGIAMENTO ed un sostegno consistenti e continui: In che modo genitori e insegnanti possono essere d’aiuto? Il riconoscimento delle capacità degli studenti (M. Ryan 2006) e la tolleranza verso modalità diverse di apprendimento. Aiutare gli alunni dislessici a darsi obiettivi realistici in modo da interrompere la spirale dell’insuccesso; Premiare lo sforzo non solo il “risultato”; Prestare attenzione ai sentimenti del bambino/adolescente cercando di trasformare la rabbia in parole; PUNTI DI CONVERGENZA 1) I disturbi specifici di apprendimento sono disturbi di supposta origine costituzionale in quanto si presentano in soggetti senza lesioni cerebrali clinicamente evidenziabili. 2) Sono disturbi presenti alla nascita, anche se le manifestazioni più evidenti possono comparire solo con la scolarizzazione. 3) Il termine automatizzazione esprime la stabilizzazione di un processo automatico. Caratterizzato da un alto grado di velocità e di accuratezza. E’ realizzato incosciamente, richiede il minimo impegno attentivo ed è difficile da sopprimere, da ignorare e da influenzare. 4) La necessità di utilizzare specifici protocolli con test standardizzati al fine di arrivare a diagnosi confrontabili ed utilizzabili anche a fini prognostici. 5) La necessità di lasciare due anni di tempo per