Psicopatologia dello sviluppo, Sbobinature di Psicopatologia generale e dello sviluppo

Scarica Psicopatologia dello sviluppo e più Sbobinature in PDF di Psicopatologia generale e dello sviluppo solo su Docsity! ds PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO X  1 Sommario PSICOPATOLOGIA ...................................................................................................................................... 4 DISTURBI CORRELATI A TRAUMA E STRESS .............................................................................................. 11 DISTURBO ACUTO DA STRESS .......................................................................................................................... 11 DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO ......................................................................................................... 12 GLI EFFETTI DELLA GUERRA SUI BAMBINI ........................................................................................................... 13 ABUSO E NEGLIGENZA ................................................................................................................................... 16 DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO ....................................................................................................... 20 DISTURBO DA IMPEGNO SOCIALE DISINIBITO ...................................................................................................... 20 DISTURBI EMOTIVI ASSOCIATI AL TRAUMA ......................................................................................................... 21 SVILUPPO NEUROLOGICO IN SEGUITO A STRESS E TRAUMI ..................................................................................... 21 RIEPILOGO ................................................................................................................................................. 22 TRATTAMENTO ........................................................................................................................................... 22 DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO (ASD) ............................................................................................ 22 DIAGNOSI DEL DSM-5 ................................................................................................................................. 23 COMORBILITÀ ............................................................................................................................................. 24 PREVALENZA .............................................................................................................................................. 24 DECORSO ED ESITO ...................................................................................................................................... 25 CAUSE ....................................................................................................................................................... 25 VALUTAZIONE ............................................................................................................................................. 26 TRATTAMENTO ........................................................................................................................................... 27 DISTURBO DA DEFICIT DA ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ (ADHD) ................................................................ 28 COMORBIDITÀ ............................................................................................................................................ 30 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................................................... 30 DECORSO ................................................................................................................................................... 31 CAUSE ....................................................................................................................................................... 31 DEFICIT CEREBRALI ....................................................................................................................................... 32 VALUTAZIONE ............................................................................................................................................. 32 TRATTAMENTO ........................................................................................................................................... 32 MEDICAMENTI ............................................................................................................................................ 33 DISTURBI D’ANSIA ................................................................................................................................... 33 DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE (SAD) ...................................................................................................... 33 FOBIE SPECIFICHE ......................................................................................................................................... 34 MUTISMO SELETTIVO ................................................................................................................................... 34 DISTURBO D’ANSIA SOCIALE ........................................................................................................................... 35 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO .................................................................................................................. 35 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA (GAD) ....................................................................................................... 35 TEORIE E CAUSE ........................................................................................................................................... 36 TEORIA DEGLI SCHEMI ........................................................................................................................................... 36 TEORIA DELL’ATTACCAMENTO DI BOWLBY ................................................................................................................ 36 4 Psicopatologia La psicopatologia dello sviluppo ha come obiettivo la comprensione scientifica di come, perché e quando si sviluppano i processi legati alla psicopatologia. L’analisi delle cause e del decorso dei vari disturbi mentali enfatizza il ruolo dei processi di sviluppo e del contesto. I 4 principi della psicopatologia dello sviluppo: 1. Integrare i processi di sviluppo tipici e atipici La conoscenza dei percorsi e processi di sviluppo tipici sono essenziali per comprendere la patologia. Tutte le forme di psicopatologia sono meglio comprese da una prospettiva quantitativa/dimensionale, non qualitativa/categoriale. (Non possiamo dire c’è o non c’è, nessuno di noi è completamente tipico o atipico) Esistono problemi che sono tipici e altri che sono atipici. I comportamenti atipici richiedono un intervento specializzato. Per ogni stadio evolutivo ci sono tratti tipici e atipici. Per ogni stadio ci sono diverse psicopatologie. 2. I processi di sviluppo sono reciproci e transazionali La cultura e il contesto hanno un ruolo fondamentale. I problemi nell’infanzia sono spesso il risultato di tentativi di adattamento a circostanze insolite. I processi possono essere reciproci (individuo e contesto si influenzano a vicenda (il bambino disturba, la maestra interviene)) o transazionali (influenze reciproche causano cambiano sia nel bambino che nei fattori ambientali (le relazioni con il tempo tendono a modificarsi, la maestra sa che il bambino è ADHD e si comporta in modo diverso)). 3. Percorsi di sviluppo I comportamenti possono essere definiti in termini di continuità o discontinuità. Continuità: i cambiamenti nello sviluppo sono graduali e quantitativi; predittivi di futuri modelli di comportamenti. (tipicamente influenzati da caratteristiche genetiche) Continuità omotipica: comportamenti simili nel tempo Continuità eterotipica: cambiamenti comportamentali ma stabilità di tratti sottostanti Discontinuità: i cambiamenti nello sviluppo sono bruschi e qualitativi; non predittivi di modelli di comportamenti futuri. (tipicamente influenzati dal contesto. Es. in seguito a un trauma) Percorsi e risultati multipli: Multifinalità: un dato fattore di rischio può causare più risultati diversi; Equifinalità: percorsi multipli possono portare 4. Livelli multipli di analisi (modello biopsicosociale) La psicopatologia adotta livelli multipli di analisi, ha un approccio interdisciplinare. Una comprensione completa richiede un’analisi simultanea su diversi livelli. Biologia (prospettiva genetica e neurobiologica) Prospettiva genetica: I geni non determinano il comportamento ma influenzano il modo In cui rispondiamo all’ambiente (Epigenetica). I fattori genetici sono implicati in tutti i disturbi dell’infanzia. I disturbi sono poligenici (i geni interagiscono). Le influenze genetiche sono probabilistiche (non deterministiche). Prospettiva neurobiologica: Il cervello è la causa sottostante ai disturbi psicologici. I problemi precoci sono associati a disturbi organici e complicazioni più gravi. 5 Le conseguenze di un trauma possono essere difficili da cambiare à importanza delle protezioni e della prevenzione per ridurre il rischio. Maturazione del cervello: 0-3 anni à aree sensoriali e motorie di base 3-5 anni à le esperienze influenzano i centri percettivi e istintivi 5-7 anni à la corteccia prefrontale e il cervelletto sono ricablati 9-20 anni à ristrutturazione del cervello dovuta alla pubertà Corteccia prefrontale (non pienamente sviluppata fino a 20 anni): • Funzioni esecutive • Capacità di prendere decisioni complesse e consapevoli (anche in base al contesto) • Filtrare stimoli non importanti • Focalizzare l’attenzione • Pianificare e prevedere Sistema limbico: Regola le esperienze emotive e gioca un ruolo significativo nell’apprendimento e nel controllo degli impulsi. • Ipotalamo à fame, lotta, fuga, sesso. • Ippocampo à memoria • Amigdala à regolazione paura, rabbia e tristezza • Gangli basali à regola, organizza e filtra le informazioni relative alla cognizione, alle emozioni, all’umore e alla funzione motoria Sistema endocrino: L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è legato all’ansia e all’umore. Produce cortisolo, l’ormone dello stress. Neurotrasmettitori: Sono i messaggeri biochimici del cervello. I più coinvolti nella psicopatologia sono: • GABA à disturbi d’ansia • Dopamina à schizofrenia, disturbi dell’umore, ADHD • Norepinefrina à non associato direttamente con i disturbi, regola i comportamenti • Serotonina à disturbi del sonno e dell’alimentazione, disturbi ossessivo-compulsivi, schizofrenia e disturbi dell’umore Psicologia Riconosciamo le emozioni grazie alle esperienze emotive con gli altri. Le emozioni hanno un ruolo centrale perché sono un filtro per organizzare le esperienze. (La risposta emotiva è la principale a garantire la sopravvivenza dell’individuo). Reattività emotiva: soglia e intensità dell’esperienza emotiva à attivazione delle emozioni. Regolazione emotiva: regolazione e manipolazione delle emozioni già attive. Il Temperamento è l’insieme di tratti innati che determinano lo stile comportamentale unico di un bambino e il modo in cui lui sperimenta e reagisce al mondo. Esistono tre tipi di temperamenti che influenzano lo sviluppo: • Positivo: approcciabile e adattabile all’ambiente; 6 • Inibito: migliore autocontrollo; • Negativo o irritabile: ansia in situazioni nuove o impegnative. Il temperamento è innato, la personalità si sviluppa nel corso della vita. Il modo in cui le persone rispondono al temperamento del bambino modella lo sviluppo della personalità. Molte psicopatologie sono associate a dei rinforzi (influenze comportamentali). I rinforzi possono essere: - Rinforzo positivo à aggiunta di uno stimolo piacevole dopo un comportamento; - Rinforzo negativo à rimozione di uno stimolo negativo dopo un comportamento. Principi comportamentali: - Estinzione à un comportamento di ferma perché non è più rinforzato; - Punizione à l’aggiunta di qualsiasi stimolo che diminuisce il comportamento. Contesto • La famiglia I bambini fanno parte di un nucleo familiare e hanno poca consapevolezza dei propri disturbi. Il modo in cui la famiglia affronta i problemi tipici e atipici è cruciale per la regolazione e l’adattamento del bambino. I risultati migliori dipendono dal funzionamento, le abilità e le risorse della famiglia. Problemi di salute mentale sono statisticamente più probabili nei bambini di famiglie svantaggiate, povere, famiglie abusanti o trascuranti, famiglie in cui i genitori hanno una malattia mentale o problemi di abuso di sostanze. L’attaccamento è l’instaurazione di un legame emotivo duraturo tra il neonato e chi lo accudisce. È un processo continuo che inizia dalla nascita e si intensifica entro i 6 mesi (0-3 anni periodo sensibile). L’attaccamento nei primi anni di vita serve come modello delle relazioni future, si basa sulla qualità delle cure ricevute. L’attaccamento è legato a diverse psicopatologie: o Attaccamento sicuro: utilizzano le relazioni per far fronte al malessere. o Attaccamento ansioso-evitante: disturbi della condotta, comportamento aggressivo, sintomi depressivi. o Attaccamento ansioso-resistente: fobie, ansie, sintomi psicosomatici, depressione. o Attaccamento disorganizzato: diversi tipi di disturbi di personalità. • I pari Ribellione e sperimentazione sono normativi. Il ruolo dei pari gioca un ruolo importante nei disturbi esternalizzanti durante l’adolescenza. • Influenze socio-culturali I contesti sociali e ambientali contribuiscono allo sviluppo dei disturbi. Secondo il modello ecologico di Brofenbrenner, l’ambiente del bambino è formato da una serie di sistemi interconnessi, dinamici e interattivi, al cui centro di trova il bambino stesso. Questi sistemi influenzano lo sviluppo individuale del bambino. Esistono dei fattori di rischio e dei fattori di protezione: o Fattore di rischio: una variabile che precede un risultato negativo di interesse. 9 Alcune interpretazioni e valutazioni hanno dei riferimenti normativi (Rorschach), altre dipendono dal giudizio del medico. Ha delle limitazioni: è soggettivo, le interpretazioni possono essere varie e i risultati possono essere inaffidabili. § Test di appercezione tematica Descrivere cosa ha portato all’evento mostrato, cosa sta succedendo al momento, cosa stanno provando i personaggi, qual è stato l’esito della storia. § Completamento della frase § Test di personalità Esempi di personalità: apertura, estroversione, amicalità, nevroticismo. • MMPI-A-RF Dai 14 ai 18 anni. 25 scale di problemi specifici. • PIC-2 Dai 5 ai 19 anni. 9 scale. • Valutazione neuropsicologica Sono misure che collegano il funzionamento del cervello con misure oggettive di comportamento. Vengono usate batterie complete per valutare l’intera gamma di funzioni psicologiche: verbale – non verbale, funzioni cognitive, funzioni percettive, funzioni motorie, controllo emotivo/esecutivo. Le classificazioni DSM-5 È stato introdotto nel 2013. Include valutazioni dimensionali di gravità per diagnosi categoriche (ADHD, ASD). Esiste una sovrapposizione di cause e di sintomi, per questo esiste più di una diagnosi. Il DSM-5 aiuta lo specialista a riassumere e ordinare le osservazioni, facilita la comunicazione tra professionisti, aiuta i genitori a comprendere i problemi dei bambini. Tuttavia, da meno attenzione ai disturbi dell’infanzia, non riesce a cogliere la comorbilità tra i disturbi e non riesce a catturare il processo di sviluppo, la cultura, il setting, tutte influenze essenziali per comprendere e trattare la psicopatologia. Trattamento e Prevenzione 1. Prevenzione: sistemi, strutture e supporti che mirano a impedire lo sviluppo di un disturbo; possono essere applicati alla popolazione generale o alle popolazioni a rischio. 2. Intervento: azione, trattamento e intervallo di supporto finalizzati a migliorare una situazione. L’obiettivo è quello di interrompere lo sviluppo o la progressione di un disturbo 3. Mantenimento: rendere stabili i risultati di un trattamento in assenza di un intervento continuo. Aspetti da considerare nel trattamento: età, genere e cultura • Età: L’intervento deve essere appropriato all’età. I bambini più piccoli, inoltre, sono più difficili da valutare. • Genere: Alcuni disturbi sono più comuni nelle ragazze che nei ragazzi e viceversa; differenze di genere nell’espressione dei problemi; nessuna differenza nei bambini sotto i 3 anni. • Problemi di esternalizzazione Riguardano l’azione, aggressività e delinquenza. Sono più comuni nei ragazzi. 10 • Problemi internalizzanti Sono comportamenti inibitori, ansia e depressione. Sono più comuni nelle ragazze. • Cultura Etnia, lingua, religione, razza, sesso, stato socioeconomico, orientamento sessuale, origine geografica, educazione, esperienze di vita. Trattamenti • ACT (Acceptance and Commitment Therapy) L’ACT è usato soprattutto per i disturbi di ansia e di umore, utilizzato soprattutto con gli adulti. È basato sull’accettare I propri pensieri, le proprie emozioni e i propri sintomi. Mindfulness à consapevolezza dell’esperienza interiore senza valutazione e giudizi ma con apertura e ricettività. Fonti di psicopatologia: Fusione cognitiva: una ruminazione dei pensieri che ostacola l’esperienza del qui ed ora Evitamento esperienziale: evitare e contrastare le emozioni negative • Trattamento comportamentale I comportamenti sono appresi, tutti hanno una funzione e i comportamenti possono essere disimparati. L’attenzione è sulla rieducazione del bambino e dei genitori. Le procedure includono: role playing; rinforzo, estinzione e punizione; modellamento; modellaggio; prompting and fading; desensibilizzazione sistematica; cambiare le contingenze. È il trattamento che ha maggiori ricerche con evidenze scientifiche che evidenziano come sia un trattamento efficace, soprattutto con alcuni tipi di disturbi (es: disturbo autistico). • Trattamento cognitivo I comportamenti atipici sono il risultato di deficit/distorsioni nel pensiero (pensiero in bianco e nero, catastrofizzazione, personalizzazione, fallacia dell’equità, razionalizzare). Si basa sulla ristrutturazione cognitiva, ovvero cambiare le cognizioni distorte attraverso introspezione. È utilizzato per insegnare strategie di problem solving (individuare e definire il problema, identificare soluzioni alternative, scegliere una soluzione, testare le soluzioni) • Trattamento sistemico I disturbi individuali sono visti come manifestazioni di disturbi nel sistema e nelle relazioni familiari. Il focus è sulle relazioni e sui problemi della famiglia piuttosto che sul comportamento problematico dell’individuo. Gli obiettivi sono: ridurre le disfunzioni familiari, migliorare le relazioni, ridurre lo stress e migliorare il sostegno familiare. • Trattamento biologico La psicopatologia è vista come risultato di un’alterazione o disfunzione psicobiologica, per questo il focus è sul cervello e sugli squilibri chimici. Il trattamento si basa su approcci farmacologici e altri approcci biologici. • Parent training È un trattamento focalizzato sul genitore. Risulta essere importante per tutte le psicopatologie perché i genitori hanno bisogno di essere educati sulle psicopatologie, molte volte hanno una visione distorta della psicopatologia dei figli o non l’accettano. È importante insegnare ai genitori le migliori strategie per affrontare il problema e lavorare sul loro senso di colpa. 11 Disturbi correlati a trauma e stress I disturbi legati a traumi e stress sono una nuova categoria nel DSM-5. A differenza di altri disturbi, questi sono meno legati alla genetica/biologia e più dipendenti dall’ambiente. Includono: • Disturbo acuto da stress; • Disturbo da stress post-traumatico; • Disturbo dall’adattamento; • Disturbo reattivo dell’attaccamento; • Disturbo da comportamento sociale disinibito. Un TRAUMA è una minaccia reale o percepita alla vita o al benessere fisico del bambino o di qualcuno importante nella sua vita. Lo sviluppo del trauma è soggettivo e dipende da come l’individuo percepisce un evento. Esperienze traumatiche hanno effetti negativi sullo sviluppo fisico, sociale, emotivo ed educativo. Il termine STRESS è stato coniato da Selye nel 1956 “una prolungata esposizione a condizioni di stress altera permanentemente la risposta allo stress dell’organismo”. Stress precoci e cronici possono influenzare il benessere fisico e mentale permanentemente. Lo stress cronico disregola l’asse HPA e lo programma a reagire in modo eccessivo. Le funzioni esecutive (pensiero, giudizio, autocontrollo) sono le più colpite. Lo stimolo stressante è una risposta iniziale mediata dal sistema nervoso simpatico. Rilascio degli ormoni epinefrina e norepinefrina che innescano risposte fisiche allo stress come l’aumento della frequenza cardiaca. 10 secondi dopo si attiva l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE (HPA) Il nucleo ipotalamico paraventricolare secerne l’ormone di rilascio della corticotropina che a sua volta stimola il rilascio dell’adrenocorticoprina dall’ipofisi anteriore. L’adrenocorticoprina stimola il rilascio di cortisolo dalle ghiandole surrenali. Il cortisolo fa aumentare il livello di zucchero nel sangue, aumenta la pressione del sangue, ha un effetto immunosoppressore, influenza la consolidazione della memoria e inibisce i processi ritenuti inutili al momento dello stress. Quando vengono raggiunti alti livelli di cortisolo nel sangue, recettori dell’ipotalamo e ippocampo ricevono l’informazione e terminano il processo dell’HPA. Alti livelli di cortisolo possono portare a: diabete, ipertensione, obesità, irregolarità mestruali, insonnia e malattie cardiovascolari. Con il termine “carico allostatico” si intendono le conseguenze fisiologiche dello stress cronico, la progressiva “usura del corpo” e dei sistemi biologici. L’esposizione a traumi e stress (soprattutto cronico) contribuisce allo sviluppo della maggior parte dei disturbi psichiatrici. Disturbi associati a eventi stressanti: • Disturbo acuto da stress; • Disturbo da stress post-traumatico; • Disturbi dell’adattamento. Disturbo acuto da stress Reazione acuta allo stress (ICF-11) Sviluppo di sintomi emotivi, somatici, cognitivi o comportamentali transitori. È il risultato dell’esposizione a un evento o a una situazione di breve o lunga durata di natura estremamente minacciosa o orribile (Es: disastro naturale, terrorismo, incidenti, malattie). Sintomi: 14 La risposta del bambino alle condizioni di stress è meno intensa di quanto ci si aspetterebbe. I bambini sono in grado di adattarsi al bombardamento continuo con poco stress manifesto se c’è un alto livello di coesione sociale e di credenze condivise (fattori protettivi ambientali). Effetti a lungo termine: Con il passare del tempo è naturale un declino dei sintomi del PSTD, alcuni effetti sono permanenti, rimangono sullo sviluppo cognitivo, morale e della personalità, sulle abilità interpersonali e sulle strategie di coping. L’impatto biologico è direttamente proporzionale all’intensità, alla durata e all’impatto degli stressors. L’esposizione a stressors acuti e cronici durante lo sviluppo ha effetti duraturi neurobiologici sul sistema di risposta allo stress e sul sistema dei neurotrasmettitori. Questi possono causare: • Disturbi dell’umore e di ansia; • Mancata modulazione dei comportamenti aggressivi; • Disfunzione ipoimmunitaria; • Problemi medici; • Cambiamenti nella struttura del sistema nervoso; • Morte. Rifugiati Lo status di rifugiato è spesso associato a separazione dei cari, perdita dei costumi, esperienze di xenophobia nel paese di accoglienza, povertà, mobilità sociale e professionale verso il basso. Esiste uno spettro di disturbi psichiatrici che sono spesso associati allo status di rifugiato: PTSD, disturbi dell’umore, comportamenti dirompenti e disturbi somatoformi. Lutto traumatico Un tipo di stress associato alla guerra è il lutto traumatico (perdita di una persona cara). Ad esso sono associate una serie di patologie più comuni: depressione e ideazione suicidaria. Esiste uno studio longitudinale su bambini 2-10 anni che hanno perso i loro padri in guerra, presentano: comportamenti dipendenti dal caregiver, capricci, paure. Ci sono dei moderatori all’associazione tra lutto traumatico e psicopatologia. Essi sono: qualità della relazione con il padre/qualità della relazione con la madre; abilità della madre di condividere il dolore con il bambino; presenza di una famiglia estesa. Meccanismi in gioco: • Effetto cumulativo – effetto dose: l’esposizione più frequente rende il trauma maggiore. • La reazione del bambino è influenzata dalla reazione dei genitori. È stato dimostrato che i bambini sono più depressi se la madre è più depressa e che il supporto familiare predice risposte emotive positive tra bambini e rifugiati. • Fattori individuali: i bambini più grandi (hanno più consapevolezza) sono più a rischio di bambini più piccoli; bambini più piccoli sono più influenzati dalla risposta dei genitori. Esistono differenze nei diversi stadi evolutivi: • Prima infanzia La percezione della guerra si basa sulla percezione degli atteggiamenti degli adulti nel loro ambiente sociale, così come sui messaggi comunicati attraverso i mass media. Limitate capacità cognitive, sociali ed emotive equivalgono a confusione e disorganizzazione. 15 Alcuni studi affermano che i bambini sono “protetti” dalla mancata consapevolezza degli eventi. • Età scolare I bambini comprendono di più cosa accade ma sono limitati nel loro ragionamento: paura, confusione, ansia. L’interruzione scolastica corrisponde a maggiori problemi educativi e sociali (difficoltà di concentrazione e di apprendimento, rifiuto di andare a scuola e problemi comportamentali come l’aggressività) • Adolescenza Comprensione piena dell’evento, paura della morte, iperattività come meccanismo di coping, irritabilità e atteggiamenti ribelli. I comportamenti problematici possono trasformarsi in problemi più seri: aggressione, scoppi d’ira, ritiro emozionale e affiliazione a gruppi violenti. Esistono delle differenze di genere: nelle ragazze sono più frequenti sintomi di paura, stress, PSTD, ansia, disturbi dell’umore, mentre nei ragazzi sono presenti disturbi più esternalizzanti. Fattori protettivi: Il supporto sociale è uno dei fattori protettivi più forti. Il sostegno dei membri della famiglia e della comunità in generale dopo un evento terroristico o uno stato di guerra contribuisce all’adattamento positivo dei bambini. Le abilità sociali (fattore individuale) sono particolarmente importanti, timidezza e dipendenza in tempi di guerra sono associate a esiti negativi. • Genitorialità In tempi di guerra i bambini si affidano ancora di più ai genitori. Il livello di stress dei genitori può influenzare i livelli di stress dei figli. Lo stress dei genitori si può manifestare sotto forma di ipercontrollo. Questo, paradossalmente, può esacerbare i livelli di stress del bambino mettendolo a rischio di disturbi mentali. L’ipercontrollo è associato a paura, stress, PSTD, depressione, comportamenti antisociali e aggressione. Il trauma nei genitori può intaccare la loro percezione sulla capacità di dare una base sicura ai loro bambini. La qualità della relazione con i genitori, la salute mentale del genitore e la disponibilità di altri caregiver sono importanti fattori protettivi. • Cultura e identità culturale La coesione sociale, comunitaria e familiare sono sistemi di supporto per bambini esposti alla guerra. L’identità etnica che si forma attraverso eventi storici e politici influenza il modo in cui gli atti di guerra e di terrorismo sono interpretati ed elaborati. Trattamenti: 1. Step preliminari Possibilità ideale: fermare la fonte di stress, ovvero la guerra. Spostare i bambini in posti sicuri, ripristino dei bisogni di base (cibo, sonno, tetto sicuro; riconnessione con le tradizioni preesistenti alla guerra; ripristino della fiducia, autostima, attaccamento e speranza verso il futuro). 2. Interventi Gli interventi devono lavorare su diversi livelli: sull’individuo, sulla famiglia e sulla comunità. Lavorare sulle coping skills; promuovere la resilienza; fornire supporto sociale; educazione 16 psicoeducativa (educare a come rispondere al trauma); riprendere il controllo della situazione e delle proprie emozioni. Tipi di trattamento: • Cognitivo comportamentale: è il più usato in queste situazioni. È il più efficace per ridurre le reazioni al trauma legati ad ansia e shock. • Approccio narrativo, approccio espressivo, art therapy sono tutti approcci che permettono al bambino di esprimere le proprie emozioni. Disegnare, scrivere e recitare è molto utile per facilitare l’espressione. • Molti terapeuti integrano diversi approcci. • Gli interventi a scuola hanno diversi fattori di protezione: interazione e amicizia con pari con simili esperienze e relazione di supporto con l’insegnante. È un intervento che riduce i sintomi di PSTD, depressione e migliora il funzionamento generale. Abuso e negligenza L’abuso e la negligenza sono considerati fattori di rischio ambientali. Esperienze Avverse in Infanzia (Adverse Childood Experiences ACEs) à concetto che deriva da uno studio americano: ha individuato fattori ambientali che possono avere influenze sul malessere del bambino. Questi fattori sono: abuso fisico, abuso emotivo e sessuale, negligenza emotiva e fisica, malattie mentali in famiglia, incarcerazione di un membro della famiglia, divorzio, abuso di sostanze. Sono esperienze traumatiche che possono interferire con i normali processi di sviluppo. Rispetto agli adulti con 0 ACEs, gli adulti con 4+ ACEs hanno: • 4 volte più probabilità di avere una malattia polmonare cronica; • 3 volte più probabilità di avere l’epatite; • 5 volte più probabilità di avere depressione; • 12 volte più probabilità di morire per suicidio; • E altri comportamenti a rischio, malattie croniche e problemi di salute a lungo termine. Uno sviluppo tipico richiede una famiglia sana, ovvero caregiver protetti e amorevoli, opportunità di socializzare, famiglia di supporto, contatti tra pari, opportunità di esplorare il proprio ambiente; fornisce uno spostamento graduale del controllo dai genitori al bambino e alla comunità. Funzionamento familiare considerato come un continuum da genitorialità con funzionamento adattivo a genitorialità negligente e violenta. La genitorialità con funzionamento disadattivo si trova nel mezzo, in essa ci sono degli aspetti negativi ma che non sono così pericolosi come nella famiglia negligente. Le componenti del funzionamento familiare sono: • Stimolazione ed espressione emotive 19 • Genere Circa l’80% delle vittime di abuso sessuale sono donne. Sia i ragazzi che le ragazze sono vittime di altre forme di maltrattamento allo stesso modo. La maggior parte degli episodi sui bambini avviene all’interno della famiglia. Il caos familiare è un fattore importante per l’abuso/negligenza fisica: l’abuso fisico si verifica maggiormente durante i periodi di stress. L’abuso sessuale è principalmente un atto premeditato con l’aggressore adulto che gioca un ruolo mirato e intenzionale. Il maltrattamento infantile è raramente causato da una grave psicopatologia dell’adulto. L’abuso fisico e psicologico generalmente non avviene da un momento all’altro ma si sviluppa gradualmente. Alcuni studi propongono il modello integrato dell’abuso infantile: Fase 1: Ridotta tolleranza allo stress e propensione all’aggressione Fattori destabilizzanti • Scarsa preparazione nell’educazione dei figli; • Scarso senso di controllo e prevedibilità; • Eventi di vita stressanti; Fattori compensatori • Coniuge supportivo; • Stabilità socio-economica; • Successo al lavoro e a scuola; • Supporti sociali e modelli sani. Fase 2: Scarsa gestione di crisi acute e provocazioni Fattori destabilizzanti • Attivazione emotiva condizionata al comportamento del bambino; • Molteplici fonti di rabbia e aggressione; • Credenza che il comportamento del bambino sia minaccioso o dannoso per il genitore; Fattori compensatori • Miglioramento del comportamento del bambino; • Programmi comunitari per i genitori; • Risorse di coping. Fase 3: Abituazione all’aggressione Fattori destabilizzanti • Il bambino si abitua alla punizione fisica; • Il genitore viene rinforzato per l’uso di tecniche di controllo coercitive; • Il bambino aumenta il comportamento problematico; Fattori compensatori • Disapprovazione dei genitori per la punizione fisica; • Il bambino risponde favorevolmente a metodi non coercitivi; • Restrizioni/servizi comunitari. Il paradosso dell’abuso infantile: La vittima vuole fermare la violenza ma desidera anche appartenere alla famiglia da cui viene abusata. L’affetto e l’attenzione possono coesistere con violenza e abuso e questo è molto difficile da elaborare da parte dei figli. 20 Esiste nei bambini un forte bisogno emotivo ed evolutivo di proteggere i propri cari, anche se sono aggressivi e violenti. Disturbo reattivo dell’attaccamento Disturbo reattivo dell’attaccamento (ICD-11) Il disturbo reattivo dell’attaccamento è caratterizzato da comportamenti di attaccamento atipici nella prima infanzia. Si verificano nel contesto di una storia di cure infantili gravemente inadeguate. Anche quando un caregiver primario adeguato è di nuovo disponibile, il bambino non si rivolge al caregiver per conforto, sostegno e nutrimento. Raramente mostra comportamenti di ricerca di sicurezza verso qualsiasi adulto, non risponde quando viene offerto conforto. Le caratteristiche del disturbo si sviluppano entro i primi 5 anni di vita. Non può essere diagnosticato prima dell’età di un anno. Disturbo reattivo dell’attaccamento (DSM-5) Atteggiamenti di paura o evitamento. L’attaccamento disorganizzato non è lo stesso del disturbo reattivo dell’attaccamento. È molto raro, storicamente sovra-diagnosticato. Si verifica solo nelle situazioni di abuso/negligenza più estreme. Trattamenti tipici sono: - Ambiente familiare stabile, amorevole, premuroso e coerente; - Nonostante esistano molti trattamenti, nessuno è stato convalidato empiricamente. Criterio A Il bambino raramente o in maniera minima cerca conforto o risponde alle consolazioni quando angosciato; Criterio B 2 o più disturbi sociali ed emotivi: minima responsività sociale ed emotiva agli altri, emozioni positive ridotte, episodi di irritabilità ingiustificata, tristezza o timore che si mostrano evidenti anche durante interazioni non pericolose. Disturbo da impegno sociale disinibito Disturbo da impegno sociale disinibito (ICD-11) È un disturbo che riguarda la relazione con il caregiver ma si manifesta in modo diverso. Comportamento sociale atipico, che si verifica nel contesto di una storia di cura del bambino inadeguata (ad esempio, grave trascuratezza, deprivazione istituzionale). Il bambino si avvicina agli adulti indiscriminatamente, è disponibile ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione. Le caratteristiche del disturbo si sviluppano entro i primi 5 anni di vita e non può essere diagnosticato prima dell'età di 1 anno. Disturbo da impegno sociale disinibito (DSM-5) Criterio A (2+ sintomi): – Ridotta o assente reticenza nell’approcciare e interagire con adulti sconosciuti; – Comportamento verbale o fisico eccessivamente familiare; – Diminuito o assente controllo a distanza dei caregiver dopo che si è avventurato lontano, anche in contesti non familiari; – Disponibilità ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione. Criterio B – Comportamenti sociali disinibiti (non impulsività) 21 Criterio C: Cause del Criterio A • Pattern estremo di cure insufficienti come evidenziato da almeno uno dei seguenti criteri: – Trascuratezza o deprivazione sociale – Ripetuti cambiamenti dei caregiver primari – Allevamento in contesti insoliti che limitano lo sviluppo di un attaccamento selettivo (ad esempio in istituti con molti bambini seguiti dallo stesso caregiver) Criterio F e G: la diagnosi si applica solo ai bambini di età superiore ai 9 mesi e il disturbo deve essere presente entro i primi 5 anni. Disturbi emotivi associati al trauma • Depressione, stress emotivo e ideazione suicida sono comuni tra i giovani con storie di abuso. • Gli adolescenti con una storia di maltrattamenti sono molto più a rischio di abuso di sostanze. • L'abuso sessuale infantile è collegato a disturbi alimentari. • L'abuso sessuale può portare a una sessualizzazione traumatica nei bambini. • Tendenza del trauma sessuale a ripetersi per tutta la durata della vita: o La selezione dei partner sessuali/romantici può perpetuare simili modelli di relazione. o La trasmissione intergenerazionale del trauma si verifica per tutti i tipi di trauma, ma soprattutto per il trauma sessuale. • I bambini maltrattati hanno difficoltà a stabilire interazioni reciproche e coerenti con i caregiver; mostrano un attaccamento insicuro-disorganizzato; hanno difficoltà a comprendere, etichettare e regolare gli stati interni; imparano a inibire l'espressione e la regolazione delle emozioni; imparano a rimanere timorosi, vigili, attenti. • La rappresentazione di sé dei bambini maltrattati non è favorita da una sana guida e controllo da parte dei genitori. È probabile che sviluppino modelli rappresentativi negativi di sé e degli altri basati sul senso di "cattiveria" interiore (colpa, vergogna, rabbia). Le ragazze tendono a interiorizzare (vergogna, autocommiserazione), mentre i ragazzi tendono ad esternalizzare (aggressività verbale e fisica). • La dissociazione è una risposta comune al trauma (stato di coscienza alterato, volontario o involontario, in reazione al dolore emotivo/fisico associato a ricordi traumatici). Sviluppo neurologico in seguito a stress e traumi • Lo stress associato al maltrattamento infantile può causare cambiamenti nello sviluppo e nella struttura del cervello fin dalla più tenera età. • Alterazioni a lungo termine nei sistemi dell'asse HPA e della norepinefrina – Influenza significativa sulla reattività allo stress – Il sistema diventa ipersensibile a stimoli neutri e stressanti – Aumenta il carico allostatico complessivo Le regioni cerebrali colpite da stress cronico e traumi sono ippocampo, corteccia prefrontale, amigdala. • Il sistema neuroendocrino diventa altamente sensibile allo stress. • Epigenetica - i cambiamenti neurobiologici dovuti al trauma possono “attivare" i geni che sono responsabili di successivi problemi psichiatrici. (Se c’è un rischio genetico a sviluppare una psicopatologia, un trauma può aumentare considerevolmente questo rischio) 24 • Sovraresponsività sensoriale • Dominanza sensoriale: concentrazione su un solo input sensoriale • Overselettività dello stimolo: concentrazione su un aspetto dello stimolo Criterio C I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate, o possono essere mascherati da strategie apprese in età successiva). La maggior parte dei bambini viene diagnosticata tra i 3 e i 4 anni. Può essere diagnosticato in modo affidabile dai 2 anni e può essere rilevato a 18 mesi. Possibili indicatori precoci: - Non rispondere al proprio nome entro i 12 mesi; - Non indica gli oggetti per mostrare interesse entro i 14 mesi; - Non gioca a giochi di finzione entro i 18 mesi; - Evita il contatto visivo e vuole stare da solo; - Ripete parole o frasi più e più volte (ecolalia); - Sbatte le mani, dondola o gira in tondo (stims). Criterio D I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Deficit principali: - La presentazione dei deficit è variegata; - Molte persone con autismo non sono indipendenti; - Compromissione implicita nella motivazione sociale. Criterio E Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell’autismo spesso sono presenti in concomitanza. Per porre diagnosi di comorbilità, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale. Comorbilità - Il 10% ha condizioni mediche coesistenti (disturbi motori, anomalie immunologiche, convulsioni); - Il 65% ha disturbi del sonno; - Il 50% ha sintomi gastrointestinali; - Il 20% ha una testa significativamente più grande del normale. I due disturbi in comorbilità più comuni sono disabilità intellettiva ed epilessia. • Disturbi comportamentali – disturbi dell’attenzione, problemi di condotta, ansie/paure, disturbi dell’umore. • Comportamenti autolesionistici che possono essere estremi e potenzialmente pericolosi per la vita. Prevalenza Si verifica in tutte le classi sociali e le culture del mondo. In Italia (2021): 1 bambino su 77 (età 7-9 anni). È 4.4 volte più presente nei maschi. Per spiegare questa prevalenza è stata formulata una teoria del cervello maschile estremo (Baron- Cohen, 2002) secondo la quale: o Le donne hanno un impulso più forte ad entrare in empatia; 25 o Gli uomini hanno un impulso più forte a sistematizzare; o Le ragazze con disforia di genere hanno più probabilità di mostrare ASD. Tuttavia, la maggior parte dei test sembra essere sbilanciata verso la manifestazione di tratti autistici maschili; le donne “mascherano” di più e le loro diagnosi avvengono maggiormente in età più avanzata; le donne hanno meno comportamenti esternalizzanti. Decorso ed esito Ci sono miglioramenti graduali con l’età, specialmente con un intervento precoce. Molti problemi possono durare tutta la vita, con un peggioramento dei sintomi nell’adolescenza. Possono emergere nuove sfide con compiti di sviluppo associati ad ogni nuova fase della vita. È possibile vivere una vita pienamente integrata, sana e tipica. Cause In un’ottica bio-psico-sociale (anche se sappiamo che in questo caso il ruolo della biologia è quello predominante): • Problemi nel primo sviluppo o Complicazioni prenatali, alla nascita o neonatali sono associati con una maggiore incidenza del disturbo; o Età dei genitori; o Fecondazione in vitro; o Uso di droghe e altri medicinali. • Influenze genetiche o Disturbi cromosomici e genetici; - Sindrome dell’X fragile nel 2-3% dei bambini con autismo; - Il 5% dei bambini con autismo hanno un rischio elevato di anomalie cromosomiche; - Il 25% dei bambini con sclerosi tuberosa hanno autismo. (malattia rara che causa la crescita di tumori nel cervello e in altri organi vitali) o Forte presenza di omeogeni engrailed-2 legati allo sviluppo cerebrale; o Ereditarietà; - Presente in 20% di fratelli/sorelle di bambini con autismo; 26 - Correlazione del 70-80% in gemelli identici; - L’ereditarietà è del circa 90%. o Diversi cromosomi sono possibili sedi di geni dell’autismo; - Identificati geni “implicati” ma nessun gene è stato trovato come responsabile dell’autismo. - Regolazione epigenetica: l’espressione dei geni dell’autismo può essere influenzata da fattori ambientali, soprattutto durante lo sviluppo del cervello in gravidanza. • Anomalie cerebrali o Connettività e comunicazione atipiche tra le reti cerebrali; o Sviluppo eccessivo della materia bianca e grigia cerebrale; o Diminuzione del flusso sanguigno nei lobi frontale e temporali; o Disfunzione del default mode network (quando ci si concentra sul mondo interno); o Serotonina elevata nel 33% dei casi. • Fattori ambientali o Decorso mediato da come il bambino interagisce e si adatta all’ambiente; o Gene X Ambiente = durante la vita postnatale la suscettibilità all’autismo è amplificata; o Bambini diversi seguiranno percorsi di sviluppo diversi. Relazione tra vaccini e autismo: Nel 1990 Andrew Wakefield pubblicò un articolo in cui sosteneva che i bambini con sviluppo normale manifestavano sintomi autistici poco dopo la somministrazione di vaccini. Nel 2005 un giornalista investigativo avvertì gli editori di The Lancet che lo studio di Wakefield era viziato da gravi errori di ricerca. Dal rapporto, qualsiasi collegamento diretto tra l’autismo e vaccini è stato screditato da decine e decine di studi che indagano l’epidemiologia dell’autismo e gli effetti biologici dei vaccini. Oggi molti genitori credono ancora che l’autismo sia causato dai vaccini. Questo perché spesso cercano di spiegare la loro situazione e dare la colpa a un fattore esterno sembra essere più confortante. L’industria farmaceutica, la comunità scientifica e i governi che sostengono le vaccinazioni sono il bersaglio perfetto per la rabbia e la frustrazione. Valutazione In Italia, dal Ministero della Salute è consigliato uno screening universale dal pediatra entro i 24 mesi. Avviene una valutazione psicologica: storia dello sviluppo e della famiglia, checklist dei comportamenti, osservazioni comportamentali in tutti i contesti e uso di test. I fattori di rischio che permettono l’identificazione precoce della vulnerabilità all’autismo possono essere: genetici (es: EN-2, X fragile, SLC6A4) e ambientali (tossine, virus, ipotiroxinemia materna). • Valutazione neurofisiologica - Endofenotipi: marker biologici familiari ed ereditabili, associati all’autismo. È qualcosa di intermedio tra genotipo e fenotipo. - Potenziali evento-correlati ai volti e ai suoni del parlato • Spettroscopia a risonanza magnetica in cui viene evidenziata una riduzione del N-acetil asparato dei neuroni: processo patologico che distrugge i neuroni. • Valutazione osservativa Si fa particolarmente attenzione ai disturbi riscontrati nell’orientamento sociale, risposte di attenzione alle emozioni, imitazione e faccia 29 È il tipo più raro. È tipico dei bambini in età prescolare e può essere meno stabile nei bambini più grandi. L’iperattività non è solo esteriore. CRITERIO B Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 12 anni di età CRITERIO C Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a scuola (o al lavoro) e a casa) CRITERIO D Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. CRITERIO E I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia, Disturbo Dissociativo, o Disturbo di Personalità). ADHD vs AUTISMO Limiti del DSM-5: È incapace di tenere in considerazione le diverse tappe di sviluppo; ha una visione categorica dell’ADHD e nessuna considerazione dei casi al “limite”. CARATTERISTICHE ASSOCIATE • DEFICIT COGNITIVI o FUNZIONI ESECUTIVE (Pianificare, dare priorità, concentrarsi su un obiettivo, inibire impulsi e ignorare le distrazioni) Riguardano processi cognitivi nel cervello che attivano, integrano e gestiscono altre funzioni cerebrali e funzioni di autoregolazione. Sono deficit che sono presenti nel 50% degli ADHD. o MEMORIA DI LAVORO È l’abilità di mantenere le informazioni nella nostra testa mentre lavoriamo con esse. È considerata la RAM del nostro cervello. o PROBLEMI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO Problemi di lettura, ortografia e matematica. Sono presenti nel 45% dei bambini con ADHD. 30 o DEFICIT EDUCATIVE E INTELLETTIVI La maggior parte dei bambini con ADHD hanno un'intelligenza normale, ma hanno difficoltà ad applicare l'intelligenza alle situazioni della vita quotidiana. Il vero potenziale non è spesso espresso ed hanno punteggi più bassi del QI a causa dei problemi di attenzione. o AUTO-PERCEZIONE DISTORTA • DEFICIT NEL LINGUAGGIO Memoria di lavoro verbale compromessa (analisi del discorso e difficoltà a capire il discorso degli altri); Problemi di pragmatica (parlare eccessivamente e ad alta voce, frequenti interruzioni nella conversazione; difficoltò ad ascoltare gli altri, conversazioni inappropriate); Errori nella produzione del discorso, meno pronomi e congiunzioni, commenti non collegati e collegamenti poco chiari. • PROBLEMI MEDICI E FISICI Predisposizione agli incidenti e assunzione di rischi/ricerca di sensazioni e problemi di salute (asma, disturbi del sonno, problemi di salute dentale, disturbi alimentari). • PROBLEMI SOCIALI I bambini con ADHD non ascoltano, sono ostili, polemici, imprevedibili ed esplosivi; non rispettano le regole e non imparano dagli errori del passato. o Problemi familiari: negatività, non conformità del bambino, eccessivo controllo dei genitori, conflitto tra fratelli. o Problemi con i pari: emotivamente immaturo, testardo, socialmente goffo e insensibile. Comorbidità Problemi psicologici in comorbidità: • Disturbo oppositivo provocatorio (DOP) e Disturbo della condotta (CD) - Irritabilità e sfiducia. - Mettersi nei guai seri, violare le regole della società, comportamenti a rischio. I maschi hanno il 50% in più di probabilità di riferire ADHD e DOP/CD • Disturbi d’ansia Cercano costantemente la rassicurazione di essere al sicuro e protetti. L’ansia può peggiorare i sintomi dell’ADHD e può avere una maggiore compromissione a lungo termine. • Disturbi dell’umore L’ADHD nella prima infanzia è un fattore di rischio per lo sviluppo della depressione e dell’ideazione suicida. • Disturbi di coordinazione e tic - Il 30-50% dei bambini con ADHD mostra difficoltà di coordinazione motoria. - Il 50% dei bambini con ADHD ha un disturbo di coordinazione dello sviluppo. - I disturbi da tic si verificano nel 20% dei bambini con ADHD. Epidemiologia In Italia si stima una cifra di 67.838 individui (2,3%) di età compresa tra i 5 e i 17 anni. L’età media della diagnosi di ADHD è di 7 anni ed esiste un rapporto di 2:1 nei maschi rispetto alle femmine. Le ragazze con ADHD: - con atteggiamenti oppositivi provocatori sono diagnosticate in età più giovane; - hanno maggiori problemi nell’adolescenza e nella giovane età adulta; 31 - con alta iperattività hanno più probabilità di riferire disturbi alimentari, auto-lesionismo e tentativi di suicidio. L’ADHD colpisce i bambini di tutte le classi sociali, si trova in tutti i paesi/culture ma i tassi variano perché le differenze culturali possono riflettere le norme culturali e la tolleranza per i sintomi dell’ADHD. Decorso • Infanzia Si riscontra una maggiore iperattività. Generalmente è difficile fare una diagnosi prima dei 3 anni e un temperamento “difficile” non è sufficiente per formulare una diagnosi. • Età prescolare L’iperattività inizia a diventare un problema: il bambino corre continuamente, si fa male ecc. • Scuola primaria I disturbi della disattenzione diventano più individuabili. • Adolescenza Si assiste a un declino dell’iperattività (la disattenzione resta). Cause Esistono diverse teorie: Ø Deficit di funzionamento cognitivo. L’ADHD è: o attenzione sostenuta, o inibizione della risposta (cioè l'incapacità di ritardare le reazioni iniziali agli eventi o di fermare il comportamento una volta iniziato), o memoria di lavoro o funzioni esecutive. Queste a loro volta possono portare ad altre difficoltà cognitive, linguistiche e motorie. Tuttavia, dal momento che più del 50% dei bambini con ADHD non mostrano una grave compromissione in nessun compito cognitivo specifico, l'evidenza non supporta un singolo deficit cognitivo come causa dell'ADHD. Ø Deficit di ricompensa/motivazione. Gli individui con ADHD hanno: o sensibilità anormale alle ricompense e avversione al ritardo (Sonuga-Barke et al., 2008). o bassa tolleranza o difficoltà a motivarsi e ad agire bene quando le ricompense non sono disponibili o sono ritardate (Aase & Sagvolden, 2006). A sostegno di questa teoria, alcune ricerche hanno collegato l'ADHD con disturbi nelle vie di ricompensa della dopamina del cervello Ø Deficit dell’arousal o I bambini con ADHD hanno un livello anormale di arousal - o troppo alto o, più comunemente, troppo basso. o L'iperattività e l'impulsività riflettono lo sforzo di un bambino poco stimolato di mantenere un livello ottimale di stimolazione attraverso un'eccessiva auto- stimolazione (Zentall, 1985). o Anche se questa teoria ha ricevuto un certo sostegno (Antrop et al., 2000), non è stata ancora presentata come un modello completo per spiegare l'intera gamma di problemi riscontrati nei bambini con ADHD. 34 Criterio A Nel Disturbo d’ansia da separazione la paura e l’ansia sono eccessive e inappropriate rispetto allo stadio di sviluppo che riguarda la separazione come evidenziato da tre (o più) dei seguenti criteri: o Eccessiva angoscia per separazione; o Preoccupazione eccessiva di perdere le principali figure di attaccamento; o Rifiuto di uscire a causa della paura della separazione; o Riluttanza a stare da solo; o Rifiuto di dormire lontano da casa; o Incubi sulla separazione; o Sintomi fisici quando la separazione è prevista. Criterio B La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, con una durata di almeno 4 settimane nei bambini e adolescenti, e tipicamente 6 mesi o più negli adulti. Insieme alla fobia specifica, la SAD è uno dei due disturbi d’ansia infantili più comuni. Colpisce il 4/10% dei bambini (maggiormente presente nelle femmine). Più dei due terzi dei bambini con SAD hanno anche un altro disturbo d’ansia e circa il 50% dei bambini con SAD sviluppano un disturbo depressivo. Il disturbo d’ansia da separazione è il disturbo d’ansia che ha la più precoce età di insorgenza (7-8 anni) ed è associato a grandi stress della vita come il trasferimento in un nuovo quartiere o il divorzio dei genitori. Questo disturbo persiste in età adulta per più del 30% dei bambini/adolescenti affetti. In età adulta corrisponde alla difficoltà nelle relazioni, deficit in diverse sfere della propria vita e altri problemi d’ansia e di salute mentale. Fobie specifiche Criteri: A. Paura/ansia marcata per un oggetto o una situazione specifica; B. La paura e immediata; C. L’oggetto fobico è attivamente evitato; D. Paura/ansia sproporzionata; E. Pura/ansia/evitamento che dura almeno 6 mesi; F. Disfunzione in diverse aree. Alcune fobie sono più comuni come la paura di volare, la paura dei polli, la paura di aghi, la paura dei batteri e la paura dei ragni; altre meno comuni come la paura della bruttezza, la paura degli specchi, paura delle ginocchia, paura del sole, paura dell’amore. L’insorgenza della fobia è di solito entro i 7-9 anni. Circa il 20% dei bambini sono affetti ma solo pochi sono indirizzati al trattamento, è più comune nelle ragazze. Mutismo selettivo È l’incapacità persistente di parlare in specifiche situazioni sociali in cui c’è un’aspettativa di parlare nonostante ci sia la capacità in altre situazioni. Dura almeno un mese, colpisce circa lo 0.7% dei bambini; l’insorgenza media è a 3-4 anni, spesso è invisibile a casa. Non comporta un deficit di competenze ma ha un impatto su risultati accademici. 35 Disturbo d’ansia sociale Criterio A È una marcata paura o ansia per una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto a un possibile esame da parte degli altri. Criterio B Paura di agire in un modo che rivelerà sintomi di ansia che saranno valutati negativamente dagli altri. Criterio C Le situazioni sociali causano quasi sempre paura e ansia. Criterio D Le situazioni sociali sono evitate o sopportate con intensa paura. Criterio E La paura è sproporzionata. Criterio F I sintomi durano almeno 6 mesi. È un disturbo frequente in adolescenza, è raro sotto i 10 anni. Colpisce il 6-12% dei bambini ed è due volte più comune nelle ragazze. Due terzi degli individui hanno anche un altro disturbo di ansia e il 20% presenta anche disturbi depressivi. Disturbo da attacchi di panico Un attacco di panico è un periodo improvviso e travolgente di intensa paura/disagio accompagnato da 4+ sintomi fisici e cognitivi caratteristici della risposta lotta/fuga. Gli attacchi di panico sono rari nei bambini piccoli perché in loro manca la capacità cognitiva di fare errori catastrofici. È comune negli adolescenti perché è correlato allo sviluppo puberale (si ha una maggiore capacità di pensiero astratto). Criteri: A. Presenza di ricorrenti e inaspettati attacchi di panico, e cioè degli episodi caratterizzati dalla comparsa improvvisa di un’intensa paura, che raggiunge il picco in pochi minuti e che si accompagna a tutti o ad alcuni dei seguenti sintomi: tachicardia, tremori, senso di soffocamento, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, paura di morire. B. Dopo gli attacchi deve manifestarsi anche una delle seguenti condizioni per almeno 1 mese: una forte e costante preoccupazione che possano ripresentarsi e che si verifichino le conseguenze temute; una significativa modificazione dei propri comportamenti in funzione degli attacchi di panico; C. Non attribuibile a uso di sostanze; D. Non attribuibile ad altra condizione medica. Gli attacchi di panico sono relativamente comuni, si verificano nel 16% degli adolescenti (maggiormente nelle ragazze); il disturbo da attacchi di panico è invece meno comune, si verifica nel 2.5% degli adolescenti tra i 13 e i 17 anni. L’età di insorgenza del primo attacco di panico di solito è 15-19 anni. Il 95% dei disturbi di panico negli adolescenti si verifica dopo la pubertà. Comporta un rischio di comportamento suicidi e abuso di sostanze. Disturbo d’ansia generalizzata (GAD) Criteri: A. Eccessiva ansia e preoccupazione che si verificano nella maggioranza dei giovani, per almeno 6 mesi, riguardo numerosi eventi o attività; 36 B. Preoccupazione difficile da controllare; C. 1 sintomi per bambini (3+ per gli adulti) per più giorni per 6 mesi: • Difficoltà a concentrarsi; • Irritabilità; • Irrequietezza; • Tensione muscolare; • Disturbo del sonno. Il disturbo d’ansia generalizzata (GAD) è una preoccupazione eccessiva per eventi quotidiani minori, gli individui si aspettano il risultato peggiore da una situazione, sono insicuri, cercano il perfezionismo, ed hanno standard elevati, sono in continua ricerca di rassicurazione e sono accompagnate da almeno un sintomo somatico (mal di testa, mal di stomaco, tensione muscolare e tremore). Il tasso di prevalenza nel corso della vita è di circa 2.2%. È ugualmente comune bei ragazzi e nelle ragazze. Ci sono alti tassi di comorbidità con altri disturbi d’ansia e depressione. L’età media di insorgenza è la prima adolescenza, i bambini più grandi hanno più sintomi e i sintomi persistono nel tempo. Teorie e cause Diverse teorie hanno provato a spiegare la fenomenologia della depressione: Teoria degli schemi Gli schemi cognitivi determinano il modo in cui le informazioni sono individuate, interpretate e ricordate. Negli individui ansiosi, gli schemi sono orientati verso la minaccia. Il materiale legato alla minaccia è favorito in tutte le fasi dell’elaborazione: dai processi iniziali come l’attenzione e la codifica dello stimolo; ai processi successivi come la memoria e l’interpretazione. Teoria dell’attaccamento di Bowlby La paura è biologicamente radicata nell’attaccamento emotivo ed è necessaria per la sopravvivenza. L’attaccamento insicuro porta i bambini a vedere l’ambiente come ostile, inaffidabile, con conseguente ansia ed evitamento. Teorie comportamentali/di apprendimento Le paure e le ansie sono apprese attraverso il condizionamento classico e mantenute attraverso il condizionamento operante. Fobie e attacchi di panico sono quindi associazioni automatiche tra stimolo e comportamento. Temperamento ansia e inibizione comportamentale L’inibizione comportamentale nella prima infanzia è un fattore di rischio per i disturbi d’ansia, in particolare la fobia sociale. Non tutti i bambini inibiti sviluppano disturbi d’ansia. Essere timidi non significa essere inibiti. Quando di parla di ansia sociale bisogna sempre tenere in considerazione l’evitamento, ci sono alcuni bambini che stanno da soli semplicemente perché sono introversi. Rischi genetici Circa il 33% dei sintomi dell’ansia infantile è genetico. Fattori neurobiologici Attivazione HPA duratura —> ippocampo (legato alla memoria) e sistema immunitario ridotto. La serotonina, un neurotrasmettitore legato all’umore, è ridotta. La risposta all’ansia, inoltre, è modellata dai primi fattori di stress della vita: se il bambino attiva e usa più volte una rete, più forte essa diventa. Più il bambino è circondato da rabbia e stress, più la rete della paura si attiva e diventa automatica. 39 Le differenze di genere emergono intorno ai 12-13 anni: le ragazze adolescenti hanno 2-3 volte più probabilità dei ragazzi di avere la depressione. Questo perché le ragazze sono più orientate alle relazioni, usano stili di coping più ruminativi e mostrano una maggiore attivazione del sistema libico. Disturbo depressivo persistente (Distimia) DSM-5 Criteri: A. Umore depresso presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno 2 anni; B. Due o più dei seguenti sintomi: • Bassa autostima; • Mancanza di speranza; • Difficoltà a concentrarsi e pensare; • Poco/molto appetito; • Insonnia/ipersonnia; • Scarsa energia o astenia. C. Mai stato privo di sintomi per più di 2 mesi I sintomi sono meno gravi ma più cronici del MDD. Le percentuali sono più base (circa 1% di bambini e 5% di adolescenti). Il disturbo in comorbidità più comune è il MDD (70%). L’età di insorgenza più comune è 11-12 anni. Un episodio medio è di circa 3-4 anni. Il recupero si verifica nel 73,95 dei casi in media in 4 anni, mentre la ricaduta è del 71,4% dei casi. Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (DMDM) DSM-5 Criteri: A. Gravi e ricorrenti scoppi di collera manifestati verbalmente (ad esempio, rabbia verbale) e/o in modo comportamentale (ad esempio, aggressione fisica a persone o proprietà) che sono palesemente sproporzionati, nell’intensità o nella durata, alla situazione o alla provocazione; B. Sproporzionati rispetto all’età evolutiva; C. In media, tre volte alla settimana; D. L’umore tra uno scoppio di collera e l’altro è persistentemente irritabile o arrabbiato per la maggior parte della giornata, quasi tutti i giorni, ed è osservabile da parte di altri (ad esempio, genitori, insegnanti, coetanei); E. I criteri A-D sono presenti per 12 mesi o più. Durante tale periodo, l’individuo non ha avuto un periodo della durata di tre o più mesi consecutivi senza tutti i sintomi dei criteri A-D. F. I criteri A e D sono presenti in almeno due o tre contesti (cioè a casa, a scuola, con i coetanei) e sono gravi in almeno uno di questi; G. La prima diagnosi non dovrebbe essere fatta prima dei 6 anni di età oppure dopo i 18 anni di età; H. Dall’anamnesi o dall’osservazione, l’età di esordio dei criteri A-E è prima dei 10 anni; I. Non vi è mai stato un periodo distinto della durata di un giorno durante il quale siano stati soddisfatti i criteri sintomatologici completi, a eccezione della durata, per un episodio maniacale o ipomaniacale. Diagnosi differenziale ´ Non può coesistere con ODD, disturbo esplosivo intermittente, o disturbo bipolare; ´ Può coesistere con la MDD, ADHD, CD, e disturbi legati a uso di sostanze: ´ Persone con sintomi di DMDM e OPP devono avere diagnosi di DMDM; ´ In presenza di episodi maniacali e ipomaniacali, NO diagnosi di DMDM. 40 Teorie cognitive della depressione Secondo il modello cognitivo di Beck le persone depresse danno interpretazioni negative sugli eventi della vita. I filtri per capire il mondo sono distorti e negativi, si ha una prospettiva pessimistica riguardo a sé, al mondo e al futuro. Caratteristiche associate: Ø Funzionamento accademico e intellettivo; La ruminazione (rimanere bloccati pensando a tutto ciò che ha portato un’esperienza negativa) richiede attività cognitiva. La ruminazione, quindi, richiede spazio nella memoria di lavoro. Basso rendimento scolastico. Ø Bias cognitivi e bassa autostima; Tripletta cognitiva depressiva: disperazione, impotenza, inutilità. Auto- colpevolizzazione e ruminazione. Ø Problemi familiari e sociali; Rabbia e irritabilità, ritiro sociale e solitudine, stili inefficaci di coping in situazioni sociali. Le famiglie mostrano un comportamento più critico e punitivo verso il bambino depresso rispetto agli altri bambini. Ø Suicidio. 1/3 di persone con ideazione suicidaria. I 13 e 14 anni sono i periodi di picco per il primo tentativo di suicidio da parte di chi soffre di depressione. Nel mondo i fattori di rischio più forti per il suicidio sono: avere un disturbo dell’umore, essere giovane e donna, disponibilità di un’arma e impulsività. Cause di Depressione o Rischi genetici e neurobiologici I geni influenzano i comportamenti e la sensibilità ai fattori di stress ambientale (correlazione gene-ambiente). Variazione del gene trasportatore di serotonina, trasmissione inadeguata di serotonina, noradrenalina e dopamina. Connessioni anormali tra i neuroni. Più lunga è la depressione e più piccolo è l’ippocampo. Disconnessione tra i circuiti neurali nella corteccia prefrontale e dell’ippocampo. Assottigliamento corticale nell’emisfero destro: eccitazione, attenzione, memoria per gli stimoli sociali. Anche altre parte del cervello sono coinvolte. o Studi sulle famiglie Depressione ed esordio precoce sono associati ad altri casi in famiglia. Depressione infantile à discontinuità Depressione adolescenziale à continuità Studi sui gemelli: ereditabilità stimata al 30-50% in adolescenza. La depressione dei genitori come importante fattore di rischio per: - Depressione: Alti tassi di ricorrenza, decorso a lungo termine della sintomatologia, maggiore gravità, maggiore comorbidità, maggiore compromissione psicologica. - Competenze dei genitori: Interferisce con la capacità dei genitori di soddisfare i bisogni dei bambini. Deficit cognitivi e attaccamenti insicuri. - Altri problemi tra i bambini: 41 Fobie, panico e dipendenza dall’alcol in adolescenza. o Eventi stressanti I fattori scatenanti della depressione includono: stress interpersonale, perdite personali reali o percepire, cambiamenti di vita, ambiente familiare violento, problemi quotidiani. o Fattori di rischio e protezione Fattori di rischio: - Depressione di un genitore; - Eventi di vita stressanti (maltrattamento, trascuratezza) e povertà; - Cambiamenti ormonali e sociali associati alla pubertà; - Traumi perinatali; - Instabilità del caregiver Fattori di protezione: ´ Relazioni di buona qualità con i genitori e gli amici; ´ Alte capacità cognitive; ´ Esercizio fisico regolare. Trattamento La depressione lieve richiede interventi minimi come la valutazione e l’educazione. Trattamenti evidence-based per la depressione grave (CBT, medicinali antidepressivi, terapia interpersonale, attivazione comportamentale e combinazione di medicamenti e terapia). Trattare la depressione dei genitori è fondamentale. Prevenzione La prevenzione selettiva è efficace per quelli ad alto rischio. La prevenzione è indicata per popolazioni sub-clinicamente sintomatiche. L’efficacia dell’intervento preventivo è moderata dalla depressione dei genitori. La CBT e la terapia interpersonale sono efficaci nel trattare la depressione e previene le recidive. Si concentra sull’alterazione degli stili disfunzionali di pensiero e comportamento sfidando i pensieri negativi. Sono necessari degli interventi di politica sociale à riduzione dello stigma della depressione, povertà, disuguaglianze sociali, razzismo… Disturbo bipolare Lo spettro dei disturbi dell’umore va dalla depressione grave alla mania estrema. Il DSM-5 divide i disturbi dell’umore in 2 categorie generali: ´ Disturbi depressivi: eccessiva infelicità (disforia) e perdita di interesse nelle attività (anedonia); ´ Disturbi bipolari: oscillazioni dell’umore da una profonda tristezza a un’elevata euforia e a un umore espansivo (mania). Episodi maniacali e ipomaniacali (DSM-5) Episodio maniacale: A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno una settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni. B. 3 o + dei seguenti sintomi (4 se l’umore è solo irritabile): 44 come il rapporto tra età mentale (età in cui un bambino di medie capacità è in grado di superare determinate prove) ed età cronologica. Per misurare l’intelligenza si usano alcune scale: Ø Wechsler Intelligence Scales for Children, 4th edition (WISC-IV). Ø Stanford–Binet, 5th edition (SB5). Ø Kaufman Assessment Battery for Children, 2nd edition (KABC-II). Wechler Intelligence Scale V à Composto da circa 10 subtest, richiede 1-2 ore per essere somministrato. I punteggi del test hanno una media di 100 e una deviazione standard di 15. La maggior parte delle persone ha un QI di 90-110. I test del QI forniscono punteggi in diverse abilità generali: comprensione verbale, ragionamento fluido, memoria di lavoro, intelligenza visuo-spaziale… Nei bambini neurotipici il QI nel primo anno non correlato con QI dell’adolescenza o dell’età adulta; dai 4 anni in poi tende ad essere più stabile. Le abilità intellettive possono essere influenzate dall’ambiente perché esso permette di esprimere il potenziale. Nei bambini con disabilità intellettiva il QI è più stabile nei vari stadi evolutivi. Le fluttuazioni durante il corso di vita dipendono dall’ambiente e dal livello di disabilità. Il QI ha un 50% di ereditarietà, il resto varia molto per fattori ambientali. Effetto Flynn: è stato dimostrato che c’è stato un aumento del QI in una popolazione nel corso degli anni (3 punti ogni decade). v Aumento dell'intelligenza fluida: la capacità di risolvere problemi di ragionamento correlata ad abilità di comprensione, problem solving e apprendimento. v Aumento dell’intelligenza cristallizzata: capacità ottenute da esperienze e acculturazione. v Povertà, disuguaglianza, servizi medici non adeguati, poche risorse educative e pochi stimoli hanno un effetto significativo sullo sviluppo dell’intelligenza. L’intelligenza, quindi, è un costrutto dinamico e complesso, che dipende molto dalla cultura, per questo NON basta per definire una disabilità intellettiva. Funzionamento adattivo Quanto efficacemente gli individui fanno fronte alla vita ordinaria, e quanto sono capaci di vivere in modo indipendente e rispettare gli standard della comunità. Alcuni bambini e adolescenti possono imparare ad adattarsi abbastanza bene al loro ambiente nonostante la loro minore intelligenza misurata da un test del QI. Il funzionamento adattivo è stato inserito soltanto nell’ultima versione del DSM-5. Il funzionamento adattivo comprende: Ø Abilità concettuali (lettura e scrittura, concetto di denaro, auto-disciplina); Ø Abilità sociali(responsabilità, autostima, ingenuità obbedire alle regole e difendersi dalla vittimizzazione); Ø Abilità pratiche (attività quotidiane come mangiare, vestirsi, prendere le medicine, usare il telefono e usare i mezzi di trasporto). Come si misura il funzionamento adattivo? 1. ABAS-3 Adaptive Behavior Assessment System 3rd Edition 2. Vineland Adaptive Behavior Scales—Second Edition 45 • Criterio A Deficit delle funzioni intellettive, come il ragionamento, la soluzione di problemi, la pianificazione, il pensiero astratto, il giudizio, l’apprendimento scolastico o l’apprendimento dall’esperienza, confermato sia da valutazione clinica che da prove d’intelligenza individualizzate e standardizzate. • Criterio B Deficit del funzionamento adattivo che si manifesti col mancato raggiungimento degli standard di sviluppo e socio-culturali per l’indipendenza personale e la responsabilità sociale. Senza supporto continuativo i deficit adattivi limitano il funzionamento in una o più attività della vita quotidiana, quali la comunicazione, la partecipazione sociale e la vita indipendente, in più ambiti diversi, come la casa, la scuola, il lavoro e la comunità. • Criterio C Insorgenza dei deficit intellettivi e adattivi nell’età evolutiva. Specificatori: livelli di gravità Basati sul livello di funzionamento adattivo (non QI!) 1. Lieve: 85% 2. Moderato: 10% 3. Grave: 4% 4. Estrema: 2% Epidemiologia: La disabilità intellettiva colpisce circa il 2-3% della popolazione mondiale, è più comune nei ragazzi. Si ha una prevalenza del disturbo due volte maggiori negli individui con basso reddito rispetto agli individui con alto reddito, questa differenza riguarda principalmente i livelli lievi. Caratteristiche associate: • Motivazione Frustrazione e aspettative di non riuscire, obiettivi di vita più modesti, le persone intorno tendono a ridurre le richieste evolutive • Linguaggio e comportamenti sociali in bambini con sindrome di Down Ritardo nel linguaggio espressivo: espressione di pensieri e affetti Definizione lenta di un attaccamento sicuro (12-24 mesi) à la difficoltà nell’esprimere emozioni può influenzare la qualità dell’attaccamento, il caregiver coglie meno i segnali del bambino Senso di sé à Il riconoscimento di sé nello specchio e foto avviene con ritardo (dopo i 18 mesi), carente riconoscimento delle emozioni (necessario per le interazioni sociali) Difficile accettazione dei pari dovuta a carenti abilità sociali e cognitive • Problemi Emotivi e Comportamentali Disturbo del controllo degli impulsi, disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, sintomi di ADHD, disturbo del comportamento alimentare caratterizzato dall'ingestione continuata nel tempo di sostanze non nutritive, comportamenti autolesivi come sbattere la testa, toccarsi gli occhi, grattarsi, inserire oggetti nella pelle, isolamento emotivo, stereotipie, evitamento del contatto visivo. Eziologia Esistono più di 1000 disturbi genetici associati con le disabilità intellettiva; le cause sono organiche e ambientali. 46 Sindrome di Down (trisomia 21) La sindrome colpisce 1 bambino su 1200 in Italia. È caratterizzata dalla presenza di un cromosoma 21 supplementare (non separati durante la meiosi). 49 sono capaci di imparare i concetti del leggere, dello scrivere e della matematica ma sembrano incapaci di applicarli. Bisogni educativi speciali (BES) Sono bambini che hanno difficoltà a scuola ma che non rientrano nella categoria dei DSA. In base alla legge 170 del 2010, i bambini con difficoltà che non rispettano i cut-off non sono tutelati. La direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 presta maggiore attenzione a questa tipologia di bambini. • Criterio A Difficoltà di apprendimento e nell’uso di abilità scolastiche, come indicato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi che sono persistenti per almeno 6 mesi, nonostante la messa a disposizione di interventi mirati su tali difficoltà: 1. lettura delle parole imprecisa o lenta e faticosa; 2. difficoltà nella comprensione del significato di ciò che viene letto; 3. difficoltà nello spelling; 4. difficoltà con l’espressione scritta; 5. difficoltà nel padroneggiare il concetto di numero, i dati numerici o il calcolo; difficoltà nel ragionamento matematico. • Criterio B Le abilità scolastiche al di sotto delle attese per età cronologica del soggetto, e causano interferenza significativa con il rendimento scolastico, o con le attività della vita quotidiana. (misurazioni standardizzate somministrate e valutazioni cliniche). • Criterio C Le difficoltà di apprendimento iniziano durante gli anni scolastici ma possono non manifestarsi pienamente fino a che la richiesta rispetto alle capacità scolastiche colpite supera le limitate capacità del soggetto • Criterio D Non giustificate da disabilità intellettiva, acuità visiva o uditiva alterata, altri disturbi mentali o neurologici, avversità psicosociali, mancata conoscenza della lingua dell'istruzione scolastica o istruzione scolastica inadeguata. Dislessia (compromissione della lettura) Sono compromessi: 1. accuratezza nella lettura delle parole, 2. velocità o fluenza della lettura, 3. comprensione del testo. Leggere comporta l’integrazione dei centri visivi, del linguaggio e della memoria. Compromissione spesso dovuta all’incapacità di distinguere e separare i suoni nelle parole, le capacità fonologiche sono fondamentali per imparare a leggere. Quando si legge chi lavora sui fonemi è più lento, chi lavora su tutta la parola risulta essere più veloce. I lettori neurotipici si basano sullo sviluppo fonologico per imparare le parole mentre i lettori con deficit si affidano molto alla memoria. Errori tipici: ◦ Errori visivi: scambio di lettere simili: “a/e”; “m/n”; “b/d”; “p/q”. ◦ Errori fonologici durante la lettura: “F/V”, “T/D”, “P/B”, “C/G”, “L/R”, “M/N”, “S/Z”. ◦ Omissioni di lettere: pato/prato; futo/fiuto 50 ◦ Inversioni: al/la; cimena/cinema Disgrafia (compromissione della scrittura) Sono compromessi: 1. Accuratezza nello spelling, 2. Accuratezza nella grammatica e nella punteggiatura, 3. Chiarezza/organizzazione dell'espressione scritta. Problemi con compiti che richiedono una coordinazione dei gesti e degli occhi (motricità grossolana normale) Spesso si presenta in combinazione con gli altri DSA. Discalculia (compromissione del calcolo) Sono interessati: ◦ Concetto di numero, ◦ Memorizzazione di fatti aritmetici, ◦ Calcolo accurato o fluente, ◦ Ragionamento matematico corretto. I deficit riguardano: ◦ Calcolo aritmetico e/o nelle abilità di ragionamento matematico, ◦ Denominazione di quantità o numeri; ◦ Enumerazione ; ◦ Confronto; ◦ Lettura e la scrittura di simboli matematici; ◦ Comprensione di concetti matematici; ◦ Esecuzione di calcoli mentali; ◦ Esecuzione di operazioni di calcolo. Prevalenza e decorso Le stime di DSA sui tre domini (lettura, scrittura, matematica) considerano tra il 5% e il 15% negli studenti . I bambini con DSA sono identificabili più facilmente nei maschi (da 2:1 a 3:1). È un disturbo che dura tutta la vita e viene identificato tipicamente durante le scuole elementari. Se non trattato porta a un basso rendimento scolastico, alte probabilità di abbandono della scuola, scarso benessere psicologico e minori possibilità di avere un impiego remunerativo. I criteri diagnostici affermano che i deficit non sono attribuibili a fattori sociali e culturali. Caratteristiche associate ñ Metagognizione La capacità di riflettere sui propri processi di pensiero, è fondamentale per cogliere il senso di quello che si sta leggendo. Molti bambini con DSA non si rendono spesso conto che la cosa più importante nel leggere è capire cosa si sta leggendo, si focalizzano eccessivamente sulla decodifica fonologica e sul leggere veloce facendo pochi errori. ñ Adattamento psicologico e sociale Prima la diagnosi veniva basata sulla discrepanza tra QI e performance, la tarda identificazione comportava almeno 2 o 3 anni di fallimenti nel leggere con conseguenti problemi emotivi e comportamentali come risultato. 51 I bambini con DSA non sanno spesso perché sono differenti ma sanno come ci si sente a non riuscire a stare al passo con gli altri compagni di classe. Hanno la tendenza a identificarsi con la loro disabilità piuttosto che sui loro punti forza. Queste esperienze portano al ritiro sociale, a rabbia e alla diminuzione di comportamenti collaborativi. Si sentono spesso poco supportati da genitori e insegnanti. Esiste un alto rischio di disturbi internalizzanti (ansia, disturbi dell’umore) ed esternalizzanti (ADHD). I comportamenti problematici sono 3 volte più frequenti in bambini con DSA rispetto ai bambini neurotipici all’età di 8 anni. Molti dei problemi di condotta sono espressione di reazioni individuali e stili di coping di fronte a frustrazioni e fallimenti In età adulta: Gli individui possono trovare strategie per affrontare i deficit (ad esempio guardano il notiziario invece di leggere i giornali, scelgono lavori artistici o atletici che non richiedono scrittura o calcolo) tuttavia, la percezione di avere basso supporto sociale da genitori e parenti rimane. Cause ´ Fattori genetici e di costituzione 60% genetica, i DSA dei genitori e del bambino possono essere diversi. La dislessia ha un rischio di trasmissione da 4 a 8 volte maggiore, la discalculia da 5 a 10 volte maggiore. Esiste una possibile implicazione del cromosoma 6. ´ Fattori neurobiologici ◦ Anomalie nell’emisfero sinistro (centri del linguaggio), tali anomalie avvengono tra il 5° e il 7° mese dello sviluppo embrionale; ◦ Deficit nel Planum Temporale, area legata al linguaggio presente in entrambi gli emisferi; nei bambini con DSA la parte destra e sinistra del platum temporale sono uguali (il sinistro dovrebbe essere più grande). ◦ Capacità specifiche di discriminazione di stimoli visivi e uditivi; ◦ Capacità visuali e organizzative associate al ragionamento e alla matematica; ◦ Bassa attivazione del lato sinistro del cervello nei dislessici; ◦ Giro frontale inferiore: comprensione dei fonemi; ◦ Parietotemporale: analisi delle parole; ◦ Occipitotemporale: decodificazione automatica delle parole. ◦ Compromissioni della memoria a breve termine (ricordo i fonemi e i numeri) e memoria di lavoro (come conservo e processo le informazioni che ricevo). ´ Fattori sociali e psicologici C’è 40% probabilità di avere un altro disturbo del neurosviluppo; la sovrapposizione tra DSA e ADHD va da 30% al 70% Valutazione ◦ Almeno 2 DS sotto la media in test standardizzati ◦ Affiancare un giudizio clinico. ◦ La velocità di decifrazione è considerato il principale marker clinico per effettuare la diagnosi. 54 Disforia di genere • Identità di genere: Il senso di identificazione di un individuo come maschio, femmina o un’altra identità di genere (cisgender, transgender, non-binario, queer). • Orientamento sessuale: Il concetto di sé di una persona basata su attrazione sessuali o emotive verso altre persone (eterosessuale, gay/lesbica, bisessuale, asessuale, queer) Identità sessuale: un senso coerente e duraturo dei significati che l’orientamento sessuale e il comportamento sessuale hanno per una persona Comportamento sessuale: spettro di comportamenti con cui gli esseri umani manifestano la propria sessualità. Può essere o meno coerente con l’identità o l’orientamento sessuale di una persona. • Sesso: L’anatomia del sistema riproduttivo di un individuo e le caratteristiche sessuali secondarie (maschio, femmina, intersex). L’assegnazione di genere è l’identificazione iniziale come maschio o femmina che avviene alla nascita. La disforia di genere è l’infelicità provata da coloro che lottano con l’incongruenza tra il genere assegnato e il genere che sperimentano o desiderano. L’intento del DSM-5 è di concentrarsi sulla disforia come problema clinico e non sull’identità di genere in sé. Identità di genere Tra 1 e 2 anni i bambini si rendono conto delle differenze fisiche tra maschi e femmine. A 3 anni iniziano ad etichettarsi come maschi o femmine. L’identità di genere tende a stabilizzarsi verso i 4 anni. Più o meno in questo periodo i bambini mostrano interesse per l’abbigliamento, i giocattoli o i comportamenti tipicamente maschili o femminili. Il ruolo di genere (comportarsi come un maschio o una femmina) può essere influenzato dai coetanei, dalla famiglia, dai mass media e da altri elementi dell’ambiente. Disforia di genere Ø Disforia di genere primaria è tipica degli adolescenti o degli adulti. I pazienti si identificano fortemente con il genere diverso da quello loro assegnato, con il quale si sentono a disagio. Alcuni cercano una soluzione nella chirurgia di riassegnazione del sesso. Ø Disforia di genere nei bambini: i bambini di 3 o 4 anni possono sentirsi a disagio con il genere a loro assegnato. Ø Altre disforie di genere specifiche o non specifiche: utilizzare una di queste categorie per un paziente che non soddisfa i criteri completi per una delle diagnosi sopra indicate. L’unico esempio che il DSM-5 fornisce per “altro specifico” è un paziente che ha soddisfatto i criteri della disforia di genere per almeno 6 mesi. Altre cause di insoddisfazione di genere o comportamento cross-gender: Ø Spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici. Alcuni pazienti affetti da schizofrenia esprimono il desiderio di appartenere al sesso opposto al proprio. Ø Disturbo travestitico. Queste persone hanno pulsioni sessuali legate al cross dressing, ma non desiderano appartenere all’altro sesso. 55 Criterio A Marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere assegnato, della durata di almeno 6 mesi, che si manifesta attraverso almeno sei dei seguenti criteri (di cui uno deve essere a1): 1. Un forte desiderio di appartenere al genere opposto o insistenza sul fatto di appartenervi 2. Una forte preferenza per l’abbigliamento del genere opposto e resistenza ad indossare quello del genere assegnato 3. Una forte preferenza per i ruoli tipicamente assegnati al genere opposto nei giochi del “far finta” o di fantasia 4. Una forte preferenza per giocattoli, giochi o attività tipicamente assegnati al genere opposto 5. Una forte preferenza per compagni di gioco del genere opposto 6. Un forte rifiuto per giocattoli, giochi o attività tipici del genere assegnato 7. Una forte avversione per la propria anatomia sessuale 8. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del genere esperito Criterio B La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti. La disforia di genere tende a presentarsi entro i 4 anni (spesso all’età di 2 anni); la diagnosi richiede il 75% dei criteri possibili. Questo è il requisito più severo di qualsiasi criterio politetico stabilito nel DSM-5, sottolineando l'importanza di un accertamento solido del forte desiderio del bambino di appartenere a un genere diverso. Nei bambini il numero di criteri richiesti (sei su otto) è di gran lunga superiore a quello degli adulti (due su sei). Epidemiologia Forte prevalenza di maschi (da 4:1 a 6:1). Nei bambini (anche se gli studi non sono consistenti) tra il 2 e il 30% per i ragazzi e il 12-50% per le ragazze mantiene la propria identificazione di sesso opposto oltre la pubertà. Rischi associati sono l’autolesionismo non suicida (2 adolescenti su 5) e idee e tentativi di suicidio. La prevalenza è elevata per l’ansia, la psicosi e i disturbi alimentari; particolarmente diffuso nei bambini con disturbo dello spettro autistico e con ADHD.