Psicopatologia dello sviluppo. Modelli di intervento con bambini e genitori nella pratica psicoanalitica., Sintesi del corso di Psicopatologia

Scarica Psicopatologia dello sviluppo. Modelli di intervento con bambini e genitori nella pratica psicoanalitica. e più Sintesi del corso in PDF di Psicopatologia solo su Docsity! Il bambino nella teoria psicanalitica Freud fa un riferimento specifico al bambino per la prima volta nell’opera dei Tre saggi sulla teoria sessuale (1905), dove vengono descritte le manifestazioni della sessualità infantile; successivamente, nell’opera Istruzione sessuale dei bambini (1907), sottolinea l’importanza di fornire adeguate spiegazioni sulla sessualità anche al bambino. Il primo caso clinico indiretto, quello che oggi si potrebbe definire come il resoconto di una supervisione, è stato quello de Il piccolo Hans (1908), dove viene descritta la fobia di questo bambino attraverso il racconto del padre, paziente dello stesso Freud. Il racconto estremamente vivo ha rappresentato una conferma della teoria freudiana. Nello stesso anno scrisse l’opera Teorie sessuali dei bambini, dove venivano analizzate le false credenze del bambino, tra queste si ritrova ad esempio l’attribuzione indifferenziata a tutti i soggetti di un pene, che si collega alla convinzione che la vagina non esista. Una seconda teoria consiste nella nascita del bambino attraverso l’ano o dall’ombelico e quindi la possibilità anche per i maschi di partorire attraverso queste vie, infine, la terza teoria riguarda il coito dei genitori, che viene visto come un atto sadico. Nel 1911 Freud scrive un saggio intitolato Due principi dell’accadere psichico, dove osserva la tendenza della psiche ad attaccarsi alle fonti di piacere, senza sapere rinunciarvi facilmente. L’attività del fantasticare del bambino avviene inoltre secondo il principio del piacere, in quanto in questo frangente il bambino può agire indipendentemente dagli oggetti reali. Nel caso clinico dell’uomo dei lupi (1914) Freud analizza il sogno infantile dei lupi come fattore fondamentale della storia evolutiva del paziente, di cui riesce a delineare in modo vivido il contesto famigliare e le sue relazioni significative, dunque, l’autore riesce a considerare lo sviluppo in maniera più unitaria, riconoscendone la complessità. La prima osservazione infantile di Freud fu quella realizzata sul nipote di 18 mesi nell’opera Al di là del principio del piacere (1920) dove il bambino affronta la separazione dalla madre mediante la coazione a ripetere: Fritz ripete l’esperienza spiacevole nel gioco e la madre viene simbolizzata attraverso il rocchetto di un filo, in questo modo, il bambino poteva riappropriarsi del proprio oggetto d’amore, esercitando un controllo magico. Abraham e Ferenczi, pur non essendosi mai occupati del paziente in età evolutiva, hanno analizzato il bambino mediante le storie degli adulti in trattamento e le loro teorie rappresentano un ponte verso la nascita della psicanalisi infantile. Abraham nelle Ricerche sul primissimo stadio evolutivo pregenitale della libido (1916) riprese la prima opera Freudiana sulla sessualità infantile, sottolineando l’importanza delle zone erogene, ricordando come in certi casi nell’adulto persiste la vita pulsionale del bambino. In questa opera si sofferma anche sull’allattamento del bambino, collegando i disturbi depressivi con le problematiche di tipo alimentare. L’autore, in una opera del 1924 collegò inoltre i disturbi di tipo melanconico alla incorporazione dell’oggetto: l’adulto melanconico regredirebbe al secondo stadio sadico orale, caratterizzato da ambivalenza. Diventa molto importante il meccanismo di introiezione per recuperare l’oggetto amato nel lutto (fantasie orali cannibaliche). Ferenczi, nel suo scritto Fasi evolutive del senso di realtà (1913), riprese il concetto dell’appagamento allucinatorio del desiderio e del senso di onnipotenza del neonato che affonda le sue radici nella vita fetale, in cui il bambino possiede tutto ciò di cui necessita e vuole, definendo questa fase periodo dell’onnipotenza incondizionata. Il feto viene infatti spinto violentemente nel mondo ed è costretto ad utilizzare nuove modalità di appagamento. A questa segue il periodo dell’onnipotenza alluncinatoria, dove il bambino cerca di soddisfare i propri desideri, anche in assenza dell’oggetto. La terza fase è il periodo dell’onnipotenza con gesti magici, dove i propri gesti e movimenti vengono associati all’ottenimento della gratificazione. A questo punto vi è la fase dei pensieri magici e delle parole magiche, in cui gli adulti tentano di soddisfare i bisogni del bambino indovinandone i pensieri, in quanto il linguaggio è ancora rudimentale. Ferenczi analizzò anche il trauma dell’abuso sessuale durante l’infanzia come agente patogeno, correlandolo con l’insorgenza di disturbi psichici in età successiva, descrivendo anche un processo di identificazione della vittima verso l’aggressore in caso di abuso. Infine, parlò del meccanismo di dissociazione in seguito a ripetute esperienze traumatiche. Ma la psicanalisi infantile nasce con Anna Freud e Melanie Klein che iniziavano a parlare della possibilità di un trattamento psicoanalitico del bambino, delineando i presupposti dell’analisi infantile. Anna Freud fu particolarmente attenta agli aspetti educativi e pedagogici della psicanalisi, ritenendo che questa potesse contribuire allo sviluppo armonico del bambino. La Freud utilizzò ampiamento il metodo dell’osservazione diretta, mettendo in relazione i contenuti dell’inconscio con le sue manifestazioni dirette, al fine di comprendere il comportamento infantile. L’osservazione prevedeva l’analisi delle attività ludiche, dei sogni e delle fantasie del bambino. L’autrice è inoltre stata fondamentale sia per la sua definizione chiara dei meccanismi di difesa dell’Io, in particolare dell’identificazione con l’aggressore, sia per l’introduzione del concetto di linee evolutive, che descrivono efficacemente lo sviluppo affettivo, relazionale e sociale del bambino, con le sue eventuali disarmonie (dalla dipendenza all’autonomia affettiva, dalle prime relazioni con l’oggetto parziale alla introiezione dell’oggetto totale (costanza oggetto), dallo stadio pre-edipico verso quello edipico, a cui seguono la latenza, il preludio adolescenziale e la battaglia adolescenziale). Infine, A. Freud ha delineato una serie di principi terapeutici a fondamento della tecnica analitica, quali: non usare l’autorità, evitare la suggestione, evitare l’aberazione, ridurre la manipolazione, basarsi sull’analisi delle resistenze, del transfert e dell’interpretazione del materiale inconscio. Melanie Klein ha esteso il campo di conoscenza Freudiana, fino a discostarsene. Partendo dal concetto di istinto di vita e di morte della teoria strutturale, l’autrice ipotizzò il sadismo innato del lattante, responsabile del super-io primitivo. La Klein definì anche le relazioni con gli oggetti parziali del bambino nelle fasi pregenitali dello sviluppo, descrivendo su queste basi l’invidia del seno, ancora più precoce di quella del pene. Nello sviluppo del soggetto assumono una particolare importanza le fantasie inconsce, che accompagnano ogni processo mentale e attività psichica. A livello della tecnica psicanalitica la Klein ha sottolineato come il gioca possa essere utilizzato come mezzo di comunicazione con il bambino, essendo una modalità che il bambino usa per esplorare e padroneggiare il mondo esterno, ma anche per dominare la sua angoscia, attraverso l’espressione simbolica della sua vita interiore. Attraverso la drammatizzazione delle proprie fantasie interne, nel gioco il bambino elabora i conflitti. L’autrice definì dunque una serie di regole del setting, parlando dei diversi materiali, dei tempi e dei luoghi idonei allo svolgimento dell’analisi infantile, dando un suo metodo e una sua specificità all’analisi infantile. Winnicott si ispirò ampiamente al pensiero Kleiniano, attraverso i concetti di “madre sufficientemente buona”, di “holding and helding”, di “oggetto transizionale” o di “faso sé”. Si allontana dall’impianto Kleiniano originale in quanto dà molta importanza all’ambiente e alla madre, quale oggetto reale da cui l’infante è strettamente dipendente. La mente materna facilita l’esperienza del bambino, sviluppando la fantasia onnipotente. Mentre la Klein aveva analizzato gli oggetti interni e fantastici del bambino, Winnicott sottolinea l’importanza di quelli esterni che strutturano la mente infantile. Bion si occupò prevalentemente di adulti psicotici ma la sua teoria è importante per comprendere la mente infantile, affermando che il bambino cerca di liberarsi dalla propria sofferenza emotiva proiettando all’esterno gli elementi beta nella madre, questa deve essere in grado di accoglierli e contenerli restituendoli al bambino in una forma tollerabile. Questa forma di reverie favorisce la crescita della mente e del pensiero del bambino, in quanto gli stimoli interni a cui non riusciva a dare un nome sono ora maggiormente comprensibili (elementi alpha). Se la madre non è presente e non sostiene questa funzione simbolica, allora tali elementi vengono ri-proiettati al proprio interno. Quando invece la madre svolge un adeguato contenimento il neonato interiorizza un oggetto che sostiene anche nei momenti di difficoltà. Nell’opera Normalità e patologia nell'età infantile (1965) la Freud descrive il gioco infantile all'interno della linea evolutiva che va dal corpo al giocattolo e dal giocattolo al lavoro, affermando che: 1. in principio il gioco del bambino è di tipo auto-erotico, concentrato sul corpo e finalizzato al piacere; 2. in un secondo momento un oggetto, descritto con il termine winnicottiano "transizionale”, viene investito di libido narcisistica e oggettuale; 3. una terza tappa è rappresentata dall'attaccamento a giocattoli morbidi con alto valore simbolico che vengono investiti di libido e aggressività; I giocattoli morbidi vengono utilizzati perlopiù al momento di andare a letto e favoriscono il passaggio dalla partecipazione attiva al mondo esterno all'isolamento narcisistico necessario per il sonno. 4.una quarta fase vede in primo piano i giochi di riempire, svuotare, apri re e chiudere che testimoniano l'interesse del bambino per gli orifizi del corpo (fase anale). Nello stesso periodo sono prediletti i giochi mobili che permettono attività motorie piacevoli, i materiali da costruzione che consentono di creare e distruggere dando espressione alle pulsioni più ambivalenti propri della fase sadico-anale. Hanno anche inizio i giochi di travesti mento dove possono essere liberamente manifestate tendenze maschili e femminili; 5. In una quinta fase il bambino prova interesse per il prodotto finito della propria attività, traendo piacere nel completare un compito stimolato dai meccanismi di imitazione e identificazione sotto la spinta dell'ideale dell'lo. 6. solo nella sesta e ultima fase il bambino è in grado di lavorare insieme agli altri in un rapporto di cooperazione. Questo schema ci aiuta a predisporre giocattoli adatti alle varie età del bambino tenendo conto di bisogni affettivi e competenze differenti. Un contributo fondamentale viene anche dato da M.Klein, che ha considerato il gioco come l'espressione simbolica di conflitti inconsci, desideri e fantasie del bambino. Se la funzione simbolica non si sviluppa adeguatamente il gioco viene fortemente compromesso o inibito (psicosi). Nel Simposio sull'analisi infantile (Klein, 1927) osserva che il transfert positivo si manifesta attraverso un gioco ricco e immaginativo mentre quello negativo con un gioco inibito, bloccato, interrotto. In tutti i casi l'analista deve recitare la parte che il bambino gli assegna do mandando in modo chiaro cosa deve fare nell'animazione della scena. Winnicott introduce importanti innovazioni nell’osservazione del gioco, infatti, in Gioco e realtà, descrive lo spazio ludico come una area intermedia tra bambino e madre, che dipende dalla qualità della relazione affettiva. È quell'area ricca di immaginazione dove si collocano oggetti e fenomeni transizionali che permettono il passaggio, da uno stato di fusione ad uno stato di vero e proprio rapporto a due. Il gioco è sempre una forma fondamentale di vita, è un'attività terapeutica, facilita la crescita e pertanto la sanità, incrementa le relazioni di gruppo ed è utile come strumento nell'analisi infantile, inoltre, permette al bambino di padroneggiare le proprie paure La persona che gioca con il bambino deve essere disponibile ma non deve necessariamente entrare nella scena perché animare un gioco può determinare l'incapacità creativa del bambino, la quale invece si esprime in un gioco rudimentale e talvolta sconnesso. Secondo Erikson il gioco permette di comprendere e affermare il proprio Io (gioco come funzione dell’io), infatti il bambino, nella fase di crescita, ha difficoltà sia nel controllare il proprio corpo, ma anche la mente e l’unico modo per esprimere sé stesso l'attività di gioco, in cui è padrone di tutto. Il bambino, dominando i propri oggetti, immagina di poter padroneggiare anche le situazioni della propria vita interiore, inoltre, può esprimere apertamente tematiche pericolose che suscitano angoscia. In un primo momento dunque, il mondo dei giocattoli costituisce una micro-sfera, un posto nel quale il bambino può ritornare per "restaurare il proprio lo”. Nel periodo della scuola materna, il gioco entra nella macro-sfera (gioco condiviso e sociale). Tuttavia, permane il gioco solitario in cui il bambino troverà ancora rifugio e uno sfogo per il suo Io. Ogni giocattolo ha almeno due significati: uno dipende dalla cultura, il significato "comune”, l'altro è legato alla personalità del bambino, il significato "individuale”. Per comprendere il gioco dei bambini bisogna avere un'idea dei giochi che i bambini in una data età e in una certa cultura sono in grado di fare; solo così si potrà valutare se il significato individuale tra scende o meno quello comune. Secondo Erikson occorre anche osservare attentamente non solo il contenuto e la forma del gioco ma anche le parole e gli affetti che lo accompagnano, notando inoltre eventuali perturbazioni. Il disegno nella consultazione terapeutica La rappresentazione grafica o pittorica sono modi di esprimere, attraverso un canale simbolico non verbale, le emozioni più profonde e non consapevoli. Nella consultazione si possono usare due diversi tipi di disegno: 1. quello spontaneo, sempre raccomandabile perché in diretto contatto con il mondo interno del bambino e più assimilabile al gioco o al racconto di un sogno; 2. quello guidato, cioè basato su una richiesta (esempio «disegnami una casa», «disegna una famiglia di animali») o su una consegna precisa (i cosiddetti test carta-matita: albero, figura umana e famiglia). In alcuni casi, specie nell'età di latenza, può essere utile collegare il di segno al racconto di un sogno chiedendo al bambino di raffigurarlo; questa stessa domanda può essere posta anche dopo la somministrazione delle Favole della Duss che terminano proprio con il racconto del "brutto sogno” (“Un bambino si sveglia al mattino tutto agitato e dice: che brutto sogno ho fatto? Che cosa ha mai sognato?''). In altri test proiettivi sogno e disegno sono stati appositamente abbinati per stimolare la fantasia del bambino e indirizzare l'esplorazione del suo mondo interno. Un'altra guida nel corso della valutazione può essere data dalla richiesta: "disegnami la tua paura", soprattutto nei casi di bambini fobici o ansiosi allo scopo di favorire l'espressione del contenuto emotivo latente e promuovere associazioni intorno a questa tematica. Nel caso di figli di genitori separati il disegno della casa può aiutare a comprendere meglio il senso di appartenenza affettiva del bambino in riferimento ai personaggi che la abitano (è bene quindi chiedere, se non viene detto spontaneamente, chi vive al suo interno o semplicemente "chi c'è dentro la casa?''). La famiglia incantata, con trasformazione dei personaggi in animali può essere raccomandata in tutti quei casi dove la famiglia è disarmonica (separazioni e ricomposizioni familiari). Il bambino di fronte alla richiesta di disegnare i membri della famiglia trasformati in qualcosa d'altro si sentirà più libero di proiettare i propri sentimenti su ciascuno di essi dando un'immagine di se stesso e del proprio ruolo attraverso la scelta effettuata. Quando le trasformazioni dei personaggi in animali appaiono nella loro evidenza simbolica, si può restituire al bambino il significato di una particolare attribuzione facendogli notare aspetti di similitudine/vicinanza (es.: genitore delfino e bambino pesce), di palese aggressività (es.: genitore serpente) o modalità difensive inconsapevolmente adottate (es.: bambino porcospino). I reattivi carta-matita diventano quasi indispensabili quando bisogna avvicinarsi a soggetti particolarmente chiusi e poco collaborativi che vivono la consulenza come intrusione o come decisione esclusiva dei genitori (es. disegno dell’albero). Occorre sempre essere prudenti prima di attribuire un significato al di segno di un bambino. Innanzitutto, bisogna verificare se la produzione è veramente spontanea oppure influenzata da altri contesti I test proiettivi I test proiettivi possono rappresentare un ausilio prezioso soprattutto quando i bambini sono poco disponibili a giocare e disegnare, in questo modo è possibile esplorare il mondo interno del bambino, cercando però di non proporli mai nella prima seduta. Questi test vengono infatti usati per approfondire la conoscenza del bambino o avere conferme oggettive della propria ipotesi. Uno strumento utilizzato è quello del mandala, dove Jung affermava che esso «indica e favorisce un'esclusiva concentrazione sul centro, appunto sul Sé». Il mandala è un cerchio grande che può essere introdotto come "il cerchio della vita”; al centro si trova un cerchio molto più piccolo che rappresenta il Sé (il bambino viene invitato a scriverci il proprio nome). Lungo la circonferenza esterna sono tratteggiati otto segni e si chiede al bambino di collegarli con il cerchio più piccolo al centro, formano una ruota con dei raggi. Si può proporre di colorare il centro con il proprio colore preferito ed anche i raggi o gli spicchi interi con colori liberamente scelti (i ragazzi più grandi preferiscono di solito il bianco e nero). Si preciserà che ad ogni raggio potrà essere attribuita una qualità positiva e negativa, pensando prima alle cose/persone/situazioni che gli piacciono e lo fanno star bene e poi a quelle che non gli piacciono e lo fanno stare male. In questo modo si avrà l'opportunità di inserire 8 elementi della sua vita, partendo da quelli positivi e passando poi a quelli negativi. Il mandala è molto utile, per esempio, nei casi di separazione conflittuale per cogliere le disarmonie e analizzare le relazioni con le diverse figure della famiglia. In queste situazioni si potrà chiedere esplicitamente di collocare le persone della famiglia (anche allargata) che ruotano intorno al bambino partendo dalla persona affettivamente più vicina per concludere con quella sentita come più lontana. L’osservazione del transfert e del controtransfert L’osservazione del neonato durante il training permette di sviluppare una capacità empatica attraverso una doppia identificazione con il neonato e la madre. l'osservazione è "una pratica di non intervento che aiuta a trovare il "ritmo giusto” per “tollerare tutta l'attesa richiesta da un'apparente assenza di risposta". L'osservatore entra con gradualità nel clima familiare, favorisce la relazione madre bambino, la sostiene con la propria presenza, con le proprie capacità di attenzione e ascolto ricettivo Al tempo stesso, si può creare una maggiore sensibilità, affinare le proprie capacità di intuizione e di concentrazione mentale. Inoltre, la stesura delle osservazioni, permette non solo di riflettere sul materiale raccolto, ma di incrementare la propria memoria. Inoltre, il clinico deve imparare a contenere l'ansia, talvolta anche l'angoscia, l'impulso ad agire quando vengono toccati i vissuti emotivi personali più profondi. La funzione del contenimento è di fondamentale importanza nel lavoro clinico e terapeutico, inoltre, più vi sono stati danni nelle fasi precoci dello sviluppo, più il terapeuta dovrà essere preparato ad intervenire in questo modo accogliendo i bisogni dei suoi pazienti. La psicoterapia infantile, infatti, ha molto a che fare con la funzione di holding naturalmente espletata dai genitori, che sono di primaria importanza per lo sviluppo dell'Io e che vengono esplicitate sia a livello affettivo (psichico), sia a livello corporeo (fisico). Il sostegno materno protegge il neonato da angosce di disintegrazione, fornisce la prova della continuità dell'esistere e permette il graduale riconoscimento della capacità di interagire con l'ambiente. Secondo Winnicott la pelle determina e struttura "il confine tra me e non me', che è equivalente ad una sensazione di coesione psicosomatica: il neonato sperimenta il contatto con la cute della madre, il calore del suo corpo, il suo abbraccio, e tutto ciò gli permette di sentirsi al sicuro, entro confini ben delimitati. Questa funzione interna di contenimento delle componenti del Sé dipende inizialmente dall'introiezione di un oggetto esterno che si dimostri capace di adempiere a tale funzione». Tale azione viene gradualmente interiorizzata, permette la costituzione di uno spazio interno al Sé e lo sviluppo del le capacità di introiezione. Lo psicoterapeuta svolge una funzione di contenimento ma anche di “riparazione" cercando, di riformare quell'involucro divenuto molto fragile o quella pelle talvolta addirittura mancante. Il controtransfert Il legame che si stabilisce tra bambino e terapeuta è fondamentale per lo svolgimento e l'andamento di tutto il lavoro che si articolerà durante la consultazione e l'eventuale trattamento; la possibilità di cambiamento nasce infatti all’interno della relazione accogliente che si viene a costruire nel percorso. Il bambino, sentendosi contenuto dalla mente di un adulto che gli offre uno spazio ed un tempo privilegiati, potrà mettere in scena il proprio mondo interno offrendolo all'attenzione del terapeuta. Bisogna quindi cercare il più possibile di promuovere una buona relazione terapeutica dove il transfert possa instaurarsi ed esprimersi in modo immediato. Il transfert può essere positivo e dare luogo a sedute molto ricche e scorrevoli, dove è possibile ricavare numerose informazioni, ma può anche essere negativo e suscitare in noi sentimenti di inadeguatezza, ostilità e rifiuto. Il controtransfert è un vero e proprio strumento di lavoro, una sorta di "il termometro delle emozioni" che misura l'intensità della relazione, la nostra capacità di sentire quello che ci porta il bambino e di reagire dopo essere entrati in contatto con i nostri stati d'animo. Lo psicoterapeuta deve essere capace di auto-osservazione ma, al tempo deve essere in grado di lasciar fluire liberamente emozioni e pensieri, senza critiche o giudizi. La difficoltà può riguardare la sfera personale del bambino, la sua possibilità di controllare il proprio corpo, i bisogni e gli impulsi ad esso collegati. Può avere a che fare con l'incapacità di contenere impulsi di rabbia, angosce di separazione e morte oppure può investire la dimensione esistenziale se li osserviamo in bambini deprivati e istitutizzati. Quando il disturbo è primario, persistente e non viene trattato può estin guersi spontaneamente intorno ai 9-10 anni. In molti di questi casi il bambino chiede attenzione, vuole farsi notare ma, al contempo, nasconde qualcosa di sé. Quando è secondario bisogna analizzare i fattori ambientali che possono aver determinato la reazione. Reazioni al lutto e alle septrazioni→ Queste reazioni possono accompagnare la morte di un genitore ma riguardare anche la separazione della coppia genitoriale o prolungati periodi di lontananza dalla madre o dal padre. La perdita di un genitore costituisce un evento traumatico molto forte e la reazione del bambino ad esso dipende da diversi fattori tra i quali vi sono: l'età precoce, la qualità della relazione prima della sua scomparsa, la resilienza, l'atteggiamento del genitore sopravvissuto, la forza del sistema familiare. Disturbi post-traumatici da stress→Sono disturbi che intervengono, in modo reattivo, dopo gravi eventi trau matici in cui il bambino subisce uno choc emotivo intenso. Possono insorgere dopo esperienze di maltrattamento e abuso vissute in prima persona o alle quali il bambino ha assistito, morti improvvise, incidenti o minacce all'integrità fisica propria o altrui. La risposta dei bambini a tali traumi si puo esprimere con ricordi, flashback ricorrenti, episodi dissociativi in cui sembrano rivivere l'evento, evitamento della rievocazione traumatica fino all'amnesia dissociativa, comportamenti agitati e disorganizzati. Nei bambini più piccoli possono essere osservati atteggiamenti regressivi (es. incontinenza) e sintomi depressivi; in età scolare difficoltà di apprendimento, insonnia, risvegli notturni con incubi, problemi alimentari e disordini psicosomatici. Talvolta si possono anche evidenziare spossatezza e appiattimento affettivo con riduzione della capacità di gioco (la scena traumatica rimossa può essere rievocata durante il giocoe impoverimento delle competenze. I danni sono più evidenti se il trauma è stato precoce, se si è verificato in un momento critico dello sviluppo e se si è ripetuto. Disturbi depressivi→ Questi disturbi non sono facilmente evidenziabili se non in forma mascherata o attraverso i loro "equivalenti”. Non sono sempre manifesti sentimenti di tristezza e colpa, inibizione, perdita di interesse. Si possono talvolta osservare cambiamenti nel sonno, nell'appetito e nell'attività psicomotoria. Più visibili sono invece stanchezza, difficoltà di concentrazione, sentimenti di auto- svalutazione e lamentele somatiche. Nei bambini più piccoli sono centrali sintomi comportamentali, irritabilità e vulnerabilità. Si possono anche osservare cambiamenti nel sonno, nell'appetito e nell'atti vità psicomotoria. Secondo il PDM gli stati affettivi dei bambini depressi includono il sentimento di non essere umati e protetti [...] Le emozioni intense possono sopraffare le loro capacità di comprensione e regolazione [...] quando sono turbati hanno bisogno di molto tempo per calmarsi [...] si sentono facilmente aggrediti e, di conseguenza non sostenuti, incompresi e vittimizzati. Disturbi bipolari→Sono relativamente rari nei bambini, più visibili nell'adolescenza. Sono caratterizzati da estrema instabilità dell'umore che oscilla tra picchi depressivi e maniacali. L'alternanza tra i due stati d'animo può essere repen tina e imprevedibile. Spesso sono presenti comportamenti a rischio di tipo violento o autolesivo con minacce di suicidio talvolta accompagnate da veri e propri passaggi all'atto. Gli stati d'ansia e di angoscia hanno un carattere invasivo. Le relazioni sociali e familiari sono compromesse così come il rendimento scolastico. L'immagine di sé è vissuta negativamente e viene proposta con comportamenti reiterati di tipo euforico e impulsivo. Nei bambini più piccoli sono evidenti segnali di irritabilità, iperattività e scarsa necessità di dormire, paure e fobie, comportamenti dirompenti. Disturbi della condotta→ Si manifestano soprattutto nel contesto scolastico e sociale essendo caratterizzati da gravi difficoltà nel rispettare le regole condivise, tendenza del bambino a mettersi al centro dell'attenzione anche attraverso condotte bizzarre, atteggiamenti crudeli e sadici con scarsa responsività ed empatia nei confronti dei sentimenti altrui, intolleranza alla frustrazione, fantasie di aver subito un torto, pensieri difensivi che implicano idealizzazione della propria forza fisica. Disturbi oppositivo-provocatori→ Sono caratterizzati anch'essi da intolleranza alle regole con spiccata ten denza alla ribellione nei confronti delle richieste dell'adulto, atteggiamenti di opposizione e trasgressione, comportamento ostinato e reiterato che ha lo scopo di disturbare le altre persone e di alterare l'ambiente. Quasi sempre sono presenti anche componenti ansiose sottostanti caratterizzate da sentimenti di insicurezza, scarsa fiducia nelle proprie capacità, timore del confronto con l'altro. Si possono osservare sentimenti di rivalità e desiderio di primeggiare ponendosi come leader negativo nel gruppo dei pari. Il bambino sembra ignaro delle conseguenze dei propri atti, cerca di giustificarli e tenta, al tempo stesso, di sottolineare gli atteggiamenti negativi dei compagni per diminuire il senso del suo sentirsi diverso da loro. Sente la disapprovazione ma non riesce a regolarsi, diventa spesso più ribelle in un circolo vizioso tra rinforzi negativi (punizioni di genitori e insegnanti) e rinforzi positivi (il diventare comunque leader all'interno del gruppo). ADHD→ Il disturbo dell'attenzione con o senza iperattività è in aumento, crea molta ansia nei genitori e negli insegnanti. Spesso viene interpretato, erroneamente, come svogliatezza del bambino al quale viene attribuita una scarsa motivazione all'apprendimento; le difficoltà si esprimono con un atteggiamento caparbio e oppositivo, una difficoltà di integrazione nel contesto scolastico e nelle relazioni con i coetanei, problemi relazionali in ambito familiare. Disturbi dell’identità di genere→Possono essere già visibili in bambini piccoli poiché si sviluppano tra i 18 e i 36 mesi, periodo nel quale inizia la consapevolezza delle differenze tra i generi. Questi bambini, di indole solitamente timida e schiva, espri mono un chiaro e intenso rifiuto del proprio genere. Essi affermano con determinazione di voler appartenere all'altro genere esprimendo la convinzione di essere femmine anziché maschi o viceversa. Scelgono di giocare esclusivamente con compagni del sesso opposto identificandosi del tutto con questi ed evitando l'interazione con coetanei dello stesso sesso. Disturbi di personalità→La questione dell'inquadramento diagnostico di questi disturbi è piuttosto controversa, anche in ambito psicoanalitico. Palacio Espasa ritiene che questa diagnosi possa essere formulata anche in età evolutiva e la loro caratteristica essenziale è il fallimento dell'Io nell'organizzare delle difese e un funzionamento di tipo nevrotico. Nella sintomatologia descrive aspetti profondamente depressivi, difficoltà di elaborazione del pensiero, spinta all'azione e tendenze alla somatizza zione. In queste situazioni viene raccomandato un trattamento psicoanalitico intensivo. Il PDM, invece, non inserisce questa categoria nella propria classificazione nosografica relativamente all'asse SCA (pattern sintomatici di bambini e adolescenti) anche se, nell'asse PCA (pattern e disturbi di per sonalità di bambini e adolescenti), inserisce i pattern di personalità disfunzionali elencandone 15 diverse tipologie. Esse vanno dal disturbo di tipo schizoide (bambini evitanti, timorosi con scarse capacità di interazione sociale) a quello antisociale (dove sono evidenti tendenza alla menzogna e alla mancanza di rimorso, violazione dei diritti altrui, esplosioni di rabbia quando vengono imposte regole e limiti) fino a giungere al disturbo su base disregolativa (evidente nei casi di bambini borderline con marcati aspetti depressivi, fragilità emotiva e scarso controllo degli impulsi). Ammaniti e collaboratori invitano alla cautela considerando la personalità dei bambini ancora in fase di formazione. Affermano che si possa fare una diagnosi solo al termine dell'adolescenza o nella prima età adulta ma non precedentemente, salvo in casi ritenuti “eccezionali”. Psicosi→Sono piuttosto rare nel bambino piccolo, più frequenti nella pubertà e durante l'adolescenza. Sono caratterizzate da: perdita dell'esame di realtà, presenza di deliri e allucinazioni. Occorre molta cautela nella diagnosi soprattutto nel differenziare i disturbi psicotici da quelli post-traumatici gravi che possono provocare episodi dissociativi e difficoltà di contatto con la realtà. Disturbi pervasivi dello sviluppo→ Fanno parte dei disturbi della relazione e della comunicazione propri della fascia 0-3. Si differenziano dai disturbi multisistemici dello sviluppo, causati da un difetto primario nella regolazione, e si caratterizzano perché il livello di funzionamento sociale, intellettuale, emotivo del bambino risul ta decisamente compromesso. Questi bambini non riescono a spiegare i propri intenti, la loro comunicazione non è efficace né a livello verbale (se presente), né a livello gestuale (per es. non sanno indicare un giocattolo che gli interessa e non riescono a tradurre il desiderio di avvicinarsi ad esso con un'azione finalizzata). Le loro modalità di relazione sono difettuali a causa di una mancanza di sincronizzazione e reciprocità. La loro mente non è maturata attraverso l'esperienza dell'attenzione condivisa che è parte fondante delle relazioni primarie. •Autismo: I sintomi dell'autismo sono molto caratteristici e si possono notare già nel primo anno di vita. Diventano più evidenti durante il secondo anno quando il bambino non parla. Sono stati individuati fattori organici respon sabili del disturbo, in particolare anomalie dei neuroni specchio che inter vengono nei processi di empatia e riconoscimento delle emozioni altrui. Sono caratterizzati da assenza di linguaggio, evitamento dello sguardo, isolamento e chiusura, ecolalia, stereotipie motorie, mancanza di gioco simbolico e di attività espressive, comportamenti ripetitivi atti a produrre sensazioni corporee piacevoli. I bambini autistici appaiono rigidi, talvolta goffi con camminata sulle punte. Il controllo degli sfinteri viene solitamente raggiunto, le funzioni fisiologiche di base (alimentazione e sonno) possono apparire integre. Non mostrano reazioni emotive al momento del distacco con i genitori. I percorsi sono lunghi e le sedute devono essere sempre proposte con ritmo intensivo (almeno due alla settimana); possono rappresentare un buon contenimento per il bambino e lo sono soprattutto per i genitori, in particolare quando hanno bisogno di prendere coscienza della situazione clinica ed elaborare con fatica il senso della gravità del disturbo. •Sindrome di Asperger: Il cosiddetto autismo ad alto funzionamento, che può essere diagno sticato precocemente intorno al secondo/terzo anno), non comporta quei marcati sintomi di isolamento descritti sopra né l'assenza di linguaggio. I bambini asperger sono più competenti nell'area simbolica, capaci di parlare (anche se talvolta il linguaggio può essere bizzarro), di giocare e disegnare. Sono molto fragili emotivamente, inquieti e circospetti, molto sensibili agli stati d'animo altrui. Non riescono a regolare e modulare le proprie risposte ed entrano in relazione con l'altro in maniera incongrua. Psicopatolgia dei genitori Nell'incontro con i genitori lo psicoterapeuta infantile spesso dovrà confrontarsi con la psicopatologia dell'adulto che non viene esplicitata ma può apparire in modo evidente già durante il primo colloquio. Molte volte i genitori non sono consapevoli dei propri disturbi e portano invece una richiesta che riguarda, secondo il loro punto di vista, esclusivamente il figlio. Può capitare che bambino e genitori, siano portatori di una sofferenza emotiva manifesta, più o meno consapevole che andrebbe trattata a due livelli diversi, contemporanei o successivi. In casi estremi, osserviamo comportamenti gravemente psicopatologici causati da abuso di alcol o di sostanze stupefacenti che possono degenerare fino a determinare episodi di maltrattamento e abuso. L'invio di questo tipo di genitori è quasi sempre "coatto" dal momento che sono coinvolti i Servizi Sociali e il Tribunale. Il loro accesso ad un percorso di cura è molto difficile e complesso proprio perché la motivazione è carente o, talvolta, del tutto mancante. il disagio del singolo genitore che può variare da un lieve stato ansioso o depressivo di natura transitoria e su base reattiva (1° tipo), a problematiche più serie e marcate che riguardano la sfera nevrotica dell'individuo. Queste ultime sono preesistenti alla nascita del bambino e affondano le loro radici nella storia personale e familiare dell'adulto (2° tipo). È difficile persuaderli a farsi aiutare prima di aver fatto una va lutazione del bambino perché i dubbi sulla sua salute psicologica sono di solito piuttosto consistenti. Talvolta è necessario ì, alla fine della consultazione, dare l'indicazione ad uno dei genitori di intraprendere un percorso di sostegno psicologico personale. Se vi era già un certo grado di consapevolezza l'indicazione è stata facilmente accolta. Quando invece sono presenti delle resistenze il genitore avrà bisogno di un tempo di elaborazione maggiore. Tuttavia, penso sia sempre molto importante non trascurare questo aspetto offrendo anche all'adulto la possibilità di chiedere un aiuto specifico. Genitori con disturbo della personalità→ persone che fanno molta fatica ad accedere ad una funzione riflessiva, le cui emozioni sono dirompenti e inevitabilmente vengono agite all'interno di relazioni disfunzionali con il partner e/o con i propri figli. Genitori psicotici→La vera e propria psicopatologia dei genitori (psicosi, depressione grave) incide sullo sviluppo del bambino in misura diversa e variabile a seconda dei fattori di rischio e protezione presenti nell'ambiente di vita. Occorre considerare le condizioni psichiche dell'altro genitore, il legame di coppia e le capacità genitoriali "residue” comunque presenti nel genitore disturbato, inoltre, bisognerà anche osservare attentamente le risorse presenti all'interno della famiglia di origine e in quella allargata. Molti genitori psicotici continuano ad occuparsi dei propri figli. Possono essere seguiti da Centri di Salute Mentale o anche non essere stati mai presi in carico. La depressione e il disturbo bipolare rappresentano un maggiore fattore di rischio rispetto alle psicosi di tipo schizofrenico. L'incidenza della de pressione materna sullo sviluppo psicoaffettivo del figlio è stata ampiamente osservata in bambini con disturbi nella sfera emotiva e comportamentale. Gli adulti depressi La psicoterapia Se da un lato i genitori sono diventati più sensibili e richiedono più facilmente una consulenza psicologica, dall'altro si aspettano che questa duri per un periodo di tempo abbastanza breve: è sempre più difficile proporre una psicoterapia intensiva ai genitori che la accettano solo quando il bambino ha sintomi gravi. Le questioni organizzative hanno la loro importanza e vanno tenute in seria considerazione. Le domande non possono essere eluse e bisogna essere pronti a rispondere con chiarezza senza promettere guarigioni miracolose, cercando però di delineare una ipotesi sulle tempistiche. Bisogna trasmettere ai genitori l'idea che la collaborazione della famiglia è fondamentale e che senza una buona alleanza tra tutti gli adulti coinvolti non si potrà andare da nessuna parte. Un altro punto importante riguarda la fase preparatoria alla psicoterapia: in molte situazioni è necessario predisporre un tempo prolungato per poter passare dalla CT al trattamento (soprattutto con motivazione scarsa). Modi (atteggiamento terapeutico, disponibilità affettiva): il clinico deve avere oltre all'accoglienza, alla capacità di instaurare una buona relazione, di stimolare un dialogo aperto e fiducioso, presentarsi in modo affabile, con un'espressione sorridente, un atteggiamento curioso, disponibile all'ascolto ma anche attivamente interessato a comprendere (fare qualche domanda, anche prendere qualche appunto non è proibito soprattutto nel primo colloquio con i genitori). E’ molto importante avere e mantenere un buon contatto di sguardo durante gli incontri. I genitori sa ranno facilitati da questa modalità, anche quelli più timidi e riservati. I bambini possono fare molte altre domande dirette e precise, specie le prime volte, quando ancora non ci conoscono e cercano di capire chi siamo. Succede talvolta che siano un po' intrusivi e chiedano non solo del nostro lavoro ma anche della nostra vita personale e vogliano informazioni sulla situazione familiare. Tecnica dell’interpretazione Per Anna Freud l'interpretazione era resa difficile dalle resistenze del bambino, dalla sua scarsa coscienza di malattia, dall'influenza dell'ambiente e dalla dipendenza dai genitori. Riteneva, inoltre, che con i bambini piccoli il lavoro terapeutico fosse particolarmente arduo a causa del loro limitato sviluppo verbale. Un altro ostacolo era rappresentato dall'incapacità dei bambini di accedere al metodo delle libere associazioni e del racconto del sogno. Tuttavia, considerava prioritario, come nell'analisi degli adulti, il compito di interpretare il materiale inconscio. Essendo un adulto, l'analista è anche visto e trattato dal bambino come un Super-io esterno e il bambino quindi rimette in scena i suoi conflitti interni (intersistemici) come battaglie esterne con l'analista e questo processo fornisce materiale utile per l’interpretazione. L’interpretazione doveva riferirsi non solo al mondo interno ma anche a quello esterno: l'analista non doveva trascurare l'importanza dell'ambiente di vita del bambino, soprattutto di quello familiare, ponendo attenzione, nell'interpretazione del gioco simbolico, a tutti quei riferimenti che potevano essere presenti in relazione alla quotidianità del piccolo paziente. Melanie Klien ha sottolineato come l’interpretazione dovesse avere un carattere tempestivo, immediato, giungere presto nella seduta e modificare il comportamento del bambino, il suo gioco, i suoi disegni e le sue associazioni. Lo stile interpretativo della Klein è stato criticato e attaccato perché eccessivamente diretto, talvolta precipitoso, troppo rivolto all'analisi del transfert negativo, addirittura persecutorio, in realtà, leggendo con atten zione il caso di Richard (1961), si può notare la grande vicinanza emotiva al bambino, il suo modo affettuoso di accoglierlo in un setting per quei tempi temerario. Nello scritto Analisi in età precoce (1932) Klein cost puntualizza o sintetizza la tecnica interpretativa: a) «L'interpretazione deve essere data al grado giusto di profondità. Essa dovrebbe essere diretta verso quegli elementi del materiale inconscio che affiorano con maggiore impellenza»; b) occorre notare e interpretare il tema ludico che si esprime con frequenza maggiore; c) se l'analista non interpreta l'angoscia emergente il bambino interrompe il gioco, emergono resistenze e spesso anche il desiderio di fuggire; d) l'interpretazione deve essere tempestiva e approfondita; e) l'interpretazione prima si rivolge all'oggetto concreto, al giocattolo che il bambino sta usando e poi si trasferisce sul paziente; f) l'interpretazione aumenta la capacità di piacere che il bambino trova nel gioco e riduce la rimozione; g) è più facile l'accettazione dell'interpretazione a causa della maggiore comunicazione tra conscio e inconscio. Si è cercato sempre più di porre attenzione allo stato d'animo del paziente utilizzando il proprio controtransfert, dando valore all'osservazione diretta e partecipe, con un atteggiamento accogliente e non giudicante che richiama quello dell'Infant Observation. Anche il significato della rêverie è stato completamente assimilato dalla scuola inglese della Tavistock. Winnicott, con il concetto di holding, ha dato valore e senso ad un'attitudine materna del terapeuta, alla sua capacità di contenere il paziente nel la propria mente. Un'altra funzione descritta dall'autore è quella di handling che consiste nella capacità della madre di stabilire un buon contatto corporeo, di essere presente non solo mentalmente ma anche fisicamente, di toccare, accarezzare e manipolare con confidenza il bambino. In ambito terapeutico non possiamo svolgere queste azioni anche se possiamo osservare la qualità del nostro sguardo, l'espressione del nostro volto, il timbro della nostra voce modulando non solo i contenuti verbali dell'interpretazione ma anche la tonalità emotiva delle parole che usiamo. Sono questi aspetti "extra verbali” che talvolta ci permettono di raggiungere i bambini più difficili. L'ultima ma non meno importante funzione è quella denominata mnother presenting che consiste nella possibilità materna di illudere e disilludere, di essere presente ma anche di aiutare il bambino a tollerare la frustrazione dell'assenza e dell'attesa. Ciò permette la graduale formazione di un oggetto interno capace di una sua resistenza e permanenza. Bion in Attenzione e interpretazione (1970) ci ricorda la funzione dell'analista che ha il compito di facilitare il paziente attraverso un lavoro di chiarificazione e formazione dei concetti. L'obiettivo più importante è quello della trasformazione in K, ossia offrire al paziente uno strumento di conoscenza che lo avvicini il più possibile alla verità. Il trattamento dei genitori Il colloquio con i genitori è forse la parte più difficile del lavoro di uno psicoterapeuta infantile che dovrebbe sempre avere una duplice attenzione: sul bambino e sulla famiglia. Il vantaggio della psicoterapia familiare è che le sedute sono meno frequenti, solitamente mensili. La durata del trattamento, tuttavia, quasi mai è breve perché i tempi di cambiamento per una famiglia sono articolati. Molto importante è l'elasticità del setting dato che, a seconda dell'obbiettivo che ci si prefigge, può includere o escludere i figli dalla seduta. Vi può essere la necessità di inserire i bambini con gli adulti, soprattutto nella fase iniziale quando è molto rilevante osservare il funzionamento delle relazioni e analizzare il tipo di comunicazione che i vari membri veicolano, per valutare quello che avviene tra i membri della famiglia, le comunicazioni verbali e non verbali, osservare il gioco dei bambini, le interazioni tra fratelli, il dialogo nella coppia e tra genitori e figli. In una seconda fase può essere più utile concentrare l'attenzione sulla coppia genitoriale per rafforzarne le funzioni o, per esempio, per concentrarsi su un particolare momento di crisi più specifico che non riguarda direttamente i figli. È anche utile, in situazioni particolari, fare qualche seduta tra fratelli, escludendo i genitori (per esempio nel caso di coppie gravemente conflittuali). La coppia genitoriale può essere trattata in parallelo alla conduzione di una psicoterapia infantile, specie se il bambino in cura ha un disturbo importante, come nei casi di handicap psichico e fisico, oppure nei casi di bambini psicotici, dove i genitori possono avere una necessità di contenimento/ascolto costante. Quasi sempre, accanto ad una negazione dei vissuti emotivi secondari al deficit proprio del bambino, vi è un timore di guardare la sofferenza degli adulti coinvolti, se ne sottovalutano la portata e l'intensità. Il sostegno psicologico fornisce ai genitori un aiuto concreto perché rappresenta una condivisione. I colloqui diventano il luogo privilegiato dove essi possono portare dolore ed angoscia, la ferita narcisistica per aver avuto un figlio danneggiato, il senso di solitudine e diversità rispetto alla comunità degli altri genitori. Costituisce inoltre un elemento di rinforzo che permette loro di non perde re la speranza o di ritrovarla quando si sentono in maggiore difficoltà, di far fronte alle crisi, ai momenti di regressione e agli inevitabili impasse del trattamento infantile. Quando il genitore non ha bisogno di una vera e propria psicoterapia personale gli si può offrire, se necessario, un sostegno alla genitorialità. Tale intervento richiede la motivazione personale del soggetto oltre che un assetto metodologico ben preciso. Ammaniti e collaboratori (2010) sconsigliano questo tipo di presa in carico quando il genitore ha un disturbo della personalità o più gravi disturbi mentali. L'efficacia aumenta quando si tratta, invece, di genitori con fragilità emotiva causata da situazioni familiari-ambientali difficili, dunque di origine reattiva, come un trauma o una situazione esistenziale (es. separa zioni conflittuali, essere unica figura genitoriale). il terapeuta si può collocare come figura di supporto funzionando come lo ausiliario del paziente.