Radiologia Odontostomatologica, Sbobinature di Odontoiatria

Scarica Radiologia Odontostomatologica e più Sbobinature in PDF di Odontoiatria solo su Docsity! RADIOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA – Cardobi Nicolò ESAME: scritto 31 domande risposta multipla Lezione 1 09/02/2022 INTRODUZIONE Studio alla radiologia odontostomatologica, che ha principalmente due grandi approcci: approccio endorale: immagini fatte usando detettori interni alla bocca ( e si incontrano poco nel campo lavorativo), e l’altra branca è la radiologia extra orale fatta con una radiologia convenzionale come l’ortopanoramica dentaria oppure con metodiche più evolute come TC (Tomografia Computerizzata) e la sua controparte a bassa dose CBCT (quindi TAC a raggio conico). Con cenni relativa alla RM (Risonanza Magnetica) per lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare. IL DENTE Struttura alloccata nell’alveolo dentario, ha un suo alloggiamento osseo (sia nell’arcata mandibolare che mascellare), mantenuto in sede dal periodonto o legamento periodontale che sono una serie di fibre collagene che agganciano le radici all’osso dell’alveolo dentario; di solito per l’estrazione di un dente con un periodonto integro si deve andare con una specie di lama tra il dente e l’alveolo per scollarlo. È un legamento molto robusto nel suo complesso, infatti l’estrazione è difficile che avvenga. La porzione all’interno dell’alveolo si chiama radice dentaria, e la forma varia in base al dente, ma all’interno, le radici sono tutte uguali: hanno il canalicolo radicolare dove entrano vasi e nervi che innervano e nutrono il dente. I vasi e i nervi entrano nelle radici e finiscono nella cavità polpare dove c’è la polpa dentaria. La polpa dentaria è circondata da dentina che è una sostanza dura formata da canalicoli ( definiti canalicoli della dentina). All’esterno, c’è lo smalto che è la sostanza più dura che abbiamo all’interno del nostro organismo ed è la superficie che fa il lavoro meccanico del dente. Quando c’è l’alterazione dello smalto, oltre all’aspetto meccanico che può essere alterato o meno, il dente si può cominciare a compromettere: finché lo smalto è alterato non succede molto, si forma la carie che si può curare e ritorna tutto come prima, e più meno stesso discorso quando la carie raggiunge la dentina (il dente si ripara), ma dato che la dentina ha una struttura canalicolare a differenza dello smalto che è totalmente integro, si ha un processo infettivo che porta la carie a trasferisti alla cavità pulpare dove inizia a far male perché si hanno i nervi . Abbiamo un colletto dentario che ha rapporti con la gengiva che è una struttura mucosa che riveste l’osso, la cresta alveolare e si riflette alla base del dente ed è importante che copre parte dello smalto perché se espone il colletto, il dente diventa sensibile (spesso si ricorre ad interventi di ricopertura del colletto). La parte esterna è la corona dentaria che ha la dentina ricoperta dallo smalto. 1 Abbiamo due arcate: - un’arcata mandibolare (inferiore): formata da un unico osso - un’arcata mascellare (superiore): formata dai due ossi mascellari che si congiungono sulla linea mediana. Oltre a fare le creste mascellari, l’osso mascellare, posteriormente e in modo piatto formano i 2/3 anteriori del palato duro. Abbiamo diversi tipi di denti: - incisivi: solo una radice - canini: solo una radice - molare: hanno più radici - premolare: hanno più radici Ciascuno con caratteristiche morfologiche diverse, in particolare incisivi e canini hanno solo una radice, mentre molari e premolari hanno più elementi radicolari; e come si nota vanno anche in scala di grandezza: incisivi e canini sono denti più piccoli mentre premolari e molari sono più grandi. Ciascun dente ha una superficie incisale o occlusale cioè la parte che si contrappone al dente sotto o sopra (in base se sono incisivi o molari); e hanno una superficie labiale (guarda verso il labbro quindi verso esterno) o bucale (guarda verso la bocca quindi verso interno). Arcata mandibolare e mascellare non cambia nulla in termini di numero e tipologia di denti: 4 incisivi, 2 canini, 4 premolari e 6 molari (se si considera per emiarcata si hanno 1 incisivo, 1 canino, premolari e 3 molari). Ciascun dente ha un tempo di eruzione diverso: i primi denti definitivi che compaiono sono gli incisivi centrali (7-8 anni), anche se volendo essere specifici il primo molare tende a comparire un po' prima. In seguito incisivi laterali, poi canini o cuspidi, dal 1° o 2° molare e poi dal 2° o 3° molare (dente del giudizio per chi ce li ha perché si va verso l’agenesia o la mancata eruzione dei denti). Le arcate dentarie sono suddivise in quadranti: si parte dall’arcata superiore di destra e si numera in senso orario (quindi in caso di 2 Oltre a questo, si hanno anche dei sensori, che sono delle placchette di 4/5 cm di lunghezza per 2/3 cm di larghezza Valutazione peri – apicale Esame del dente nel suo complesso (radice e corona) e del suo supporto osseo inteso come alveolo dentario Uno dei criteri di correttezza per la radiografia intra-orale peri-apicale è l’interezza del dente dalla corona alla radice e anche il supporto osseo (se manca o è tagliato uno di questi elementi la radiografia è fatta male). La parte più densa del dente è lo smalto e quindi sarà anche quella più ipo-diafana, la dentina ha una minor densità dello smalto quindi è lievemente più iper-diafana mentre la cavità polpare essendoci solo vasi e nervi sarà più ipo-diafana rispetto a dentina e smalto e sarà quindi sarà di un grigio scuro. Quindi si vedono molto bene, in base alla densità, smalto dentina, cavità pulpare e osso alveolare. Valutazione peri-apicale: la condizione anatomica ideale che non si ha quasi mai, sarebbe avere il detettore e il sensore appiccicati al dente e il fascio di raggi X assolutamente perpendicolare all’asse maggiore del dente e perpendicolare al sensore. Questo darebbe l’immagine migliore in assoluto. In realtà non è così perché mettendo il sensore nella bocca, il dente è posizionato nel suo alveolo dentario quindi difficilmente riusciamo, il sensore, ad appiccicarlo al dente, dobbiamo spostarlo un pochino più lontano e così avviene un piccolo effetto di ingrandimento ma è tutto sommato tollerabile. 5 Si hanno due tecniche di valutazione intra-orale che si possono applicare e sono la tecnica parallela e la tecnica bisettrice. TECNICA PARALLELA: la pellicola viene posizionata lontana dal dente, eccetto nelle zone mandibolari (si riesce ad avvicinare molto lo spessore dato lo spazio. Si usa una specie di centratore che è un supporto definito di Rinn o altri portapellicole/porta sensori. Si ha una riproduzione fedele dell’orientamento assiale del dente perché si ha il sensore che anche se è lontano dal dente, ma si ha il maggior asse del sensore che è parallelo al maggior asse del dente; e tutta via con la scusa che il sensore è allontanato dal dente si ha un effetto di ingrandimento, infatti l’immagine ingrandita rispetto alle reali dimensioni; per ridurre l’ingrandimento si può allontanare il tubo, dato che i raggi incidenti dentano paralleli l’immagine diminuirà e quindi sarà vicina alle reali dimensioni. Quando il sensore è correttamente posizionato l’anello di centratura inquadra giustamente il sensore, altrimenti il centratore non inquadra il sensore. Vantaggi: -tecnica riproducibile; - non si creano deformazioni proiettive; - ottima per approccio preoperatorio Svantaggi: -disagio per il paziente, perché si deve porre tutto il detettore dentro la bocca e può essere fastidioso, soprattutto nelle regioni di incisivi canini dove si ha poco spazio. 6 Anello di centratura Supporto con film Supporto con braccio metallico Sensore parallelo al maggior asse del dente. Il sensore non posso avvicinarlo troppo al dente altrimenti taglio le radici del dente Distanza tra sensore e dente Supporto di plastica o metallo che è il centratore di RINN Questa immagine è una radiografia con la tecnica della centratura sbagliata questo perché sono state tagliate le corone, il sensore è mezzo ruotato e inclinato dato l’allungamento delle radici e si ha l’anello di RINN che entra nella proiezione con una sovrapposizione tra le strutture dello strumento. Questa immagine indica il corretto posizionamento all’interno della bocca, l’anello del centratore correttamente allineato al tubo, il sensore allineato al centratore col fascio radiogeno colpisce il sensore che ha asse maggiore parallelo all’asse maggiore del dente. Ricordiamoci che la radiografia deve includere corona radice strutture di supporto. Si hanno dei possibili errori nel posizionamento come il sensore che si piega leggermente quando si appoggia al palato che porta a delle deformazioni nella parte più alta della pellicola della proiezioni; oppure il sensore si è staccato dal supporto ed è incorrettamente inclinato sull’asse maggiore con conseguenza deformazione dell’immagine Questa è una panoramica fatta con la seguente tecnica (con la classificazione per quadranti dei denti), il risultato è la situazione dentaria del soggetto singolo fatta di tante proiezioni. Tralasciano la tolleranza o meno di un soggetto, ci possono essere dei problemi anatomici che impediscono il posizionamento del sensore nella bocca come in caso di protuberanze nella porzione interna dell’arca definiti tori mandibolari, sono protuberanze ossee silenti che possono andare a disturbare il posizionamento del sensore dentro la bocca oltre che (essendo fatte di osso) hanno una densità e quindi coprono nell’immagine le radice dei denti impedendo o disturbano la visione della radice. 7 Come da immagine notiamo bene i 2/3 coronari dell’arca inferiore e superiore col criterio di correttezza di veder bene le interfacce tra i diversi denti e il supporto alveolare tra i diversi denti. Se il sensore non è correttamente posizionato, si hanno delle zone dove le corone dentarie sono sovrapposte e non dovrebbe avvenire (immagine 2). Valutazione occlusale Valutazione di gran parte dell’arcata superiore o inferiore. Si utilizzano sensori più grandi perché dobbiamo valutare gran parte dell’arcata e anche perché parte del sensore è all’interno della bocca del paziente e un altro pezzo è fuori e il paziente lo morde, il tubo radiogeno è inclinato di 45° cranialmente. In caso di valutazione occlusione dell’arcata inferiore il sensore – detettore è fatto mordere al paziente e il tubo è caudo-craniale di 90° dove si vede l’intera arcata interiormente. Indicazioni:  Valutazione peri-apicale dei denti antero-superiori (bambini e pazienti che non tollerano i supporti peri-apicali)  Valutazione canini non erotti, soprannumerari o odontomi (cioè alterazioni, tipo tumori benigni attorno ai denti) 10 Centratore modificato in cui il sensore è montato sul supporto a mordere il paziente.  Valutazione dimensioni ed estensione cisti o tumori della porzione anteriore della mascella  Valutazione fratture degli elementi dentati anteriori e dell’osso alveolare In breve si fa per i denti anteriori delle due arcate dato che si può inserire l’intero sensore in bocca. Valutazione occlusale dove si vede molto bene l’incisivo sovrannumerato RADIOLOGIA INTRA – ORALE Patologia: Le carie dentaria La carie dentaria (dal latino caries, «corrosione, putrefazione») è una malattia degenerativa dei tessuti duri del dente (smalto, dentina, cemento) ad eziologia batterica, che origina dalla superficie dell'organo e procede in profondità, coinvolgendo la polpa dentale mediante un processo infiammatorio. A causarla sono i comuni microrganismi presenti nel cavo orale, principalmente quelli adesi al dente nella forma di placca batterica, che se non mantenuti sotto controllo attraverso le comuni pratiche di igiene orale, o nel caso di deficit transitori o permanenti delle difese immunitarie, riescono a dissolvere la matrice minerale e organica che costituisce il dente, creando lesioni cavitate. CARIE DENTARIA 11 Valutazione peri- apicale con incisivo soprannumerario Si hanno diversi stadi di carie dentarie: -STADIO I: la carie intacca lo smalto, non fa male perché sappiamo che lo smalto è la parte più dura e dove non abbiamo le nervature. Spesso si ha nei posti dei denti contrapposti dove lo strato si accumula il cibo ed è più difficile da pulire con lo spazzolino e crescono i batteri. STADIO II: va oltre allo smalto e si apre la strada verso la dentina. STADIO III: la carie si diffonde nella polpa dentaria e qui fa male perché ci sono vasi o nervi. STADIO IV: la carie interessa strutture profonde del dente causando ascessi, cisti e granulomi, ormai il dente è andato. Il processo infiammatorio si fa spazio anche sotto la radice del dente e può causare ascessi all’interno dell’alveolo dentario. 12 Carie dentarie miste in valutazione inter prossimale Valutazione inter-prossimale con buco nello smalto ma si vede anche una lacerazione più profonda nella dentina, si ah lo smalto totalmente perforato e anche la dentina è lesionata (sotto è al primo stadio) Notiamo che smalto e dentina sono completamente lesionati e tocca la carie la cavità è pulpare conseguente aggressione del dente sul colletto dentario dove si ha la dentina: il dente è vulnerabile. Quando il processo è molto aggressivo, dal parodonto l’infiammazione arriva fino al processo periapicale e in tale processo il legamento periodontale viene distrutto e il dente diventa “ballerino”. TRAUMA = L’aspetto di una frattura è la presenza radiolucente tra i diversi frammenti del dente. 15 Infiammazione che è arrivata fino in porzione periapicale e il dente è mobile Frattura incisivo frontale e mediale e si vedono le fratture dentro al dente radiolucenti Leggera frattura del dente deciduo (notiamo i denti definitivi che stanno irrompendo) DOSIMMETRIA Essendo delle strutture dense, un po' di dose si da ma dato che tubo è vicino e tubo e dettetore sono vicini la dose è ridotta, si è circa attorno a una media in una situazione dentale completa ha un dosaggio di ortopanoramica dentaria quindi nel complesso la dose è bassa. Lezione 3 23/02/2022 RADIOLOGIA EXTRA – ORALE Detettore è fuori dalla bocca del paziente, si considera a partire dalla radiologia convenzionale non dalla tomografia computerizzata, si hanno in primis tre tipi di esami: 1. Panoramica dentale (molto usata) 2. Teleradiografia 3. Valutazione ATM (Articolazione Temporo-Mandibolari). E tutti questi sono fatti con raggi X non in TC. 16 Frattura del mascellare con discreta diastasi, oggigiorno le fratture ossee non sono compito della radiologia endorale, vengono trattate TC. 1. PANORAMICA DENTALE Visione panoramica di mandibola, mascella e strutture circostanti in un’unica proiezione. Essendo radiologia extra-orale il recettore/detettore è posizionato al di fuori del paziente e sia il recettore che il tubo radiogeno ruotano attorno al paziente. Scopi e utilizzi: - Valutazione della dentizione e delle strutture di supporto (denti e alveoli dentali), - Valutazione elementi dentari ritenuti, - Valutazione eruzione dentaria, crescita e sviluppo, - Valutazione eventuali patologie dentali e delle strutture di supporto (dalle carie alle patologie del parodonto), - Valutazione estensione di eventuali lesioni (non esclusivamente di pertinenza dentale), - Valutazione in patologia traumatica (sebbene via via nella patologia traumatica si utilizzi sempre di più la tomografia; e si usa sia per motivi di dentizione che per motivi di trauma), - Essendo una valutazione panoramica di una struttura non piana, l’immagine prodotta non è definita e risoluta come una proiezione endorale, - Una valutazione panoramica non dovrebbe essere usata nella diagnosi di carie, patologia periodontale e patologia periapicale , perché viene effettuato con radiologia endorale essendo che le immagini sono molto efficaci dato che si mettono in evidenzia i dettagli. - Non dovrebbe essere utilizzata a sostituzione della radiologia intraorale (ma è un’indagine complementare). Essendo che la struttura non è piana, perché l’arcata dentaria ha grossolanamente una forma ad U, svolgere un’immagine di questo tipo comporta dei sacrifici, infatti l’immagine non è risoluta come un’immagine endorale (si fanno a francobolli che si va a collimare il raggio e ottenere il dettaglio). Tecnica: Sono apparecchiature molto compatte e possono essere installate senza problemi, hanno una struttura di supporto fatta a L, con una struttura perché il paziente si aggrappi, e poi si ha il braccio dove il paziente appoggia il mento. Una volta che il soggetto è posizionato, si ha che il tubo e il detettore che ruotano attorno al paziente e a lato si ha l’altro detettore, che serve per fare la parte teleradiologica. Come detto sia tubo che detettore ruotano attorno al paziente secondo il seguente schema: Sia il tubo che il detettore ruotano in senso orario; inoltre il detettore ha un suo movimento di rotazione perché gradualmente si va ad imprimere il detettore in maniera uniforme (se non girasse i raggi andrebbero a colpire solo un punto del detettore) dato che si ottiene un’immagine di panoramica. Quindi tubo e 17 -Se il paziente viene posizionato con il mento è sollevato verso l’alto, appare un sorriso triste nell’immagine, perché si spianano le arcate dentarie e la parte centrale si sfuma perché non è dentro la Focal Trough , e i condili si spalmano a lato. L’immagine è da rifare e si abbassa il mento. -Se il paziente ha il mento è abbassato verso il basso, abbiamo un sorriso troppo sorridente (tipo sorriso di Halloween) entrano nell’immagine anche le strutture della linea mediana come immagine doppia ; e anche in questo caso l’esame va rifatto. Questi errori sono dovuti all’errata altezza dell’apparecchio. In caso invece di errori dati da un errato morso del morsetto, comportano al fatto che: - -Se sbaglio a posizionare il morso nel morsetto troppo anteriore, l’immagine è piccola con sfumatura degli elementi mentali che appaiono stipati perché tende a uscire dalla Focal Trough. Esame da rifare. - Se sbaglio a posizionare il morsetto troppo posteriore, si ha un’immagine dove i molari e i premorali vanno anche bene data la Focal Trough larga, mentre gli elementi anteriori risultano sfocati perché fuori dalla Focal Trough. -Se il morso è posizionato lateralmente, il risultato è che si ha una porzione della panoramica spalmante, deformata, e l’altra parte che è compressa a lato. 20 Quindi ricordiamo che gli elementi da accurare durante l’acquisizione di questo tipo d’esame sono:  Piani medio-sagitale e di Francoforte;  Allineamento del piano di Francoforte che si trova parallelo al pavimento quindi mento né troppo alto né troppo basso  Morso correttamente posizionato nelle incanalature in modo da mantenere la Focal Trough in tutta la lora interezza. Osservando le immagini notiamo che: il posizionamento è anche buono, ma la lingua è abbassata e quindi notiamo una parte molto scura all’interno dell’immagine; solitamente la lingua in condizioni di rilassamento è attaccata la palato, e in tal caso si ha un’immagine iperdiafana dato che la lingua sta bassa. L’accortezza è di dire al paziente di mantenere la lingua adesa al palato se no non si ottiene una buona immagine. Osserviamo: 21 Immagine fantasma di colonna e ioide Protesi dentarie metalliche Artefatto d’immagine dato dagli orecchini In una panoramica, quindi, fatta bene ci devono essere tutte queste strutture. È anche un criterio di correttezza, perché se una di queste strutture viene tagliata la panoramica è da rifare. Le strutture che interessano i radiologi sono: - In caso di valuta denti tutta la struttura dentaria; - Se si valutano i rapporti col nervo alveolaresi devono vedere le radici e il nervo alveolare. In breve devono essere resi visibili le strutture dal pavimento orbitario fino a sotto il mento, e lateralmente si devono vedere le immagini doppie della colonna. Vantaggi: - Campo di vista molto vasto e si vede tutto (rispetto alle proiezioni intra-orali); - Facilità, si corregge il posizionamento, è un esame relativamente semplice (soprattutto rispetto alla radiologia endorale); - Tollerabilità, il paziente deve solo mordere il morsetto e star fermo (maggiore delle proiezioni intraorali); - Esposizione a bassa dose. Svantaggi: - Qualità d’immagine perché non ha la stessa nitidezza delle immagini intraorali per questioni di collimazione del raggio del fascio radiante e delle dimensioni del detettore, perché più collimo il raggio e più l’immagine è definita; - limite Focal Trough infatti gli oggetti al di fuori della Focal Trough non sono valutabili dato che vengono fuori sfuocate (oggigiorno i macchinari hanno delle Focal Trough accomodanti); - distorsione perché l’immagine ha sempre un certo grado di distorsione; - costo dell’apparecchiatura se paragonato alle apparecchiature di radiologia intra – orale 1. TELERADIOGRAFIA 22 Treccia di capelli fuori dalla Focal Trough che è fuori dalla linea mediana e proietta un’immagine ghost. Questa è l’immagine che risulta, ai lati si ha la bocca chiusa e bocca semiaperta (lo notiamo perché non è all’apice dell’imminenza articolare) al centro. Tale esame sta un po' scomparendo e sostituito dalla CBCT che ha il vantaggio delle ricostruzioni multiplanari, per valutare l’osso mentre per valutare le strutture come il menisco articolare si sfrutta la risonanza. In questa immagine sottostante, notiamo che i lati sono diversi, infatti notiamo che il condilo è diverso: Ro il condilo è normale mentre in Lo è artrosico che è più piccolo meno alto, con un avvallamento sopra e anche la valenza articolare è ben densa. Questa artrosi è importante nell’ATM di sx nonostante il movimento conservato (probabilmente il paziente quando chiude ha scrosci articolari a sx): In quest’altra a Ro e Rc si ha il condilo appiattito con movimento limitato e nella proiezione a bocca aperta il condilo è fermo sulla fossetta articolare infatti non si ha il movimento della bocca. 25 Menisco che si sposta col condilo all’apertura, e si interpone tra il condilo e l’eminenza articolare. Condilo a riposo, col disco tra condilo e fossetta articolare Parlando di dosi, abbiamo detto che è contenuta e di fatti se si osserva la voce “Radiografia Panoramica” si ha 0,0027/0,0038 mSv; paragonata al torace che è 14 si arriva nella peggiore delle ipotesi si hanno due proiezioni per il torace e si hanno dosi ridotte. Queste sono dosi molto ridotte e però, maggiori, della radiografia intraorale (sebbene si deve fare la situazione orale si deve moltiplicare la dose per le proiezioni da effettuare). Se si considera la CBCT si hanno dosi superiori rispetto al resto ma pur sempre contenute; nella TC standard si sale ancora di dose. Lezione 4 02/03/2022 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA - Cone beam CT (si sta espandendo adesso sempre di più) - Multidetector CT (tempo fa si usava solo questa) CBCT (=TOPOGRAFIA COMPUTERIZZATA A FASCIO CONICO) Lo sviluppo della CBCT è stato consentito da 4 fattori fondamentali: 1. Computer potenti (Babbage, Moore, Gates) 2. Algoritmi di ricostruzione d’immagine dedicati (ad esempio algoritmo FDK) data la particolarità geometrica della CBCT. Il fascio radiante è un cono proiettato su un detettore bidimensionale quindi per ricostruire un’immagine tridimensionale da questo tipo particolare di approccio geometrico serve un algoritmo dedicato che è l’algoritmo FDK. 3. Servono detettori veloci 26 4. Tubi radiogeni resistenti, più robusti rispetto ai tubi nati per la radiologia convenzionale questo perché usano energie più elevate e nello stesso esame funzionano per un periodo di tempo più prolungato. La CBCT è nata metà anni ‘90 Un tipo particolare di CBCT è la NewTom, nata in ZAI a Verona. Poi utilizzato da altre case editrici e ulteriormente sviluppato. La CBCT è nata qui da noi. Sia a borgo Roma che a borgo Trento ci sono delle unità prototipo della NewTom. Il tubo radiogeno deve essere resistente. Abbiamo un catodo e un anodo; nel catodo nascono gli elettroni che vanno verso all’anodo perché accelerati dalla differenza di potenziale. Gli elettroni impattando sull’anodo creano delle radiazioni X che vengono poi collimate dalla finestra di uscita. Nei tubi moderni l’anodo non è fisso ma è rotante. Tubo radiogeno e detettore bidimensionale. Tubo radiogeno e detettore ruotano attorno alla testa del paziente o a 180° o a 360°. Il risultato è un volume di acquisizione che è praticamente un cilindro sulla regione d’interesse. Questa rotazione acquisisce multiple proiezioni bidimensionali; poiché ogni singola proiezione include tutto il campo di vista, serve al massimo una singola rotazione (bastano 360°). • Multiple proiezioni bidimensionali • Rotazione a 360° o > 180° • Poiché ogni singola proiezione include tutto il FOV, serve al massimo, una singola rotazione. • Nella configurazione più semplice in assoluto, il fascio è centrato rispetto al detettore • La maggiore qualità d’immagine si ha al centro del detettore perché i raggi sono più rappresentati; man mano che ci si avvicina alla periferia del detettore, vista la morfologia del fascio, i raggi diventano sempre più divergenti e quindi si hanno meno raggi che campionano le zone periferiche del detettore e quindi si ha meno definizione e meno qualità dell’immagine. Ci sono anche degli approcci un pochino diversi: a. Approccio tradizionale, punto focale la centro del detettore b. Acquisizioni off – axis ma dipende dalla macchina e dai volumi di Acquisizione (il detettore è completamente spostato) Piccola nota: 27 CBCT che MDCT) si restituirà un valore medio di densità e una deviazione standard. La deviazione standard è il valore che ci esprime il rumore di un’immagine. ARTEFATTI IN CBCT 1. Artefatti correlati al fascio di raggi X :  Scatter  Beam hardening (cupping, streaks, dark band)  Extinction  Exponential Edge Gradient 2. Artefatti correlati al Paziente:  Movimento 3. Artefatti correlati allo scanner:  Partial Volume Effect  Sampling Artifacts  Cone Beam Effect  Local Tomography Scatter Abbiamo il fascio di raggi incidente a HDM (=high density material, è un piccolo impianto metallico), deviato per effetto Compton. Questa deviazione comporta degli effetti di scatter che si manifestano con delle strisce un pochino più iper dense. Beam Hardening (= indurimento del fascio) I raggi incidenti, non sono monoenergetici (stessa energia). Sono quindi «frenati» in modo diverso dal paziente (in base a quello che introano) e l’effetto è accentuato nei materiali a densità elevata (HDM). Le ricostruzioni, almeno quelle standard, non tengono conto di questo effetto. Ad esempio abbiamo un fascio di raggio X, trova un materiale ad alta intensità, il risultato è che se non è corretto il fascio viene frenato in modo diverso con formazione di immagine a gradienti che però può essere corretta. Il risultato sono le strisce nere che vediamo nell’immagine a) Extinction 30 Quando abbiamo materiali ad alta intensità i raggi X vengono completamente frenati dagli HDM, l’artefatto di estinzione (effetto estremo del Beam Hardening). Se prima vedevamo una sfumatura nera attorno all’osso/struttura, adesso vediamo un buco nero. Exponential Edge Gradient I colpevoli sono sempre i materiali ad alta densità: quando il raggio incidente arriva su questi materiali, ai lati si formano strie iper dense che stanno al confine del Beam Hardening e tipicamente si generano all’interfaccia di zone nette ad alto contrasto. Artefatti correlati alla macchina La macchina ha bisogno di essere calibrata: in CBCT prima di ogni seduta; in TC all’inizio di ogni giornata. Partial Volume Effect Sono dovuti ad un fattore abbastanza semplice. Il voxel è un entità finita. Le strutture più piccole del voxel vengono sotto-campionate. Possiamo acquisire al massimo un cubetto di 1mm per lato; le strutture più piccole vengono sotto campionate e quindi avremo degli artefatti da volume parziale in queste strutture più piccole. È il riempimento di un dente; la densità via via (verso dx) sempre più affievolendo, non perché sia meno denso ma perché il filettino è stato sotto – campionato per veder la risoluzione. La vera attenuazione è ampiamente sotto stimata. Sampling Artifacts Dovuto al ridotto campionamento di alcune zone periferiche dell’immagine CBCT, tipicamente agli angolo mandibolari e anche nelle regioni anteriori (ci interessa poco a noi). Può essere attenuato facendo delle rotazioni di 360°. Bisogna saperlo riconoscere e sapere che è un artefatto dovuto alla macchina quindi se è particolarmente evidente in un paziente di cui abbiamo eseguito una rotazione di 180°, ripetiamo l’esame con un’angolazione più ampia. Cone Beam Effect I voxel alla periferia ricevono «meno raggi». Questo comporta un sotto campionamento dell’immagine rispetto ai voxel che stanno centrali nel detettore perché i raggi divergono. Il risultato è che le zone periferiche sono un po’ meno definite. Local Tomography È un problema di quando andiamo a studiare campi di vista molto ridotti. Problema dei FOV (campi di vista) ridotti. Le aree vicine al FOV possono causare aree di attenuazione aggiuntiva. Se andiamo ad acquisire per esempio un volume molto ristretto solo della zona anteriore della mandibola, le strutture adiacenti (como mandibolare, denti, mandibola…) essendo vicine al volume di acquisizione così 31 piccolo possono introdurre aree di attenuazione aggiuntiva. Risolvo questo problema andando ad aumentare il campionamento: aumento le proiezioni e aumento l’entità della rotazione. Offset Projection Problema dovuto alla scansione parziale di un oggetto più grande del FOV. Essendo l’oggetto piccolo, anche se lo andiamo a campionare più volte, avremo comunque un numero limitato di proiezioni per porzione d’oggetto perché la macchia focale è spostata, è decentrata al detettore. Per risolverlo basta ricentrare la macchia focale al detettore. Tutti questi parametri in una CBCT moderna non li andremo a settare direttamente noi, noi selezioniamo il tipo di esame che dobbiamo fare (es. arcata superiore) e la macchina da sola regola questi parametri. Visualizzazione La CBCT anche se è un insieme di immagini bidimensionali, la ricostruzione risultante è un volume di risoluzione tridimensionale: da un concetto di pixel si passa a un concetto di voxel. Questo ci permette di fare molte cose: ricostruzioni MPR (=multi planner reconstruction): possiamo ricostruire il volume di acquisizione in proiezioni bidimensionali a nostro piacimento. RICOSTRUZIONI MPR Immagine assiale Ricostruzione para – sagittale Dato un volume di acquisizione si riacquisisce a piacimento e ciò è utile per andare a costruire zone di interesse come ricostruzioni coronarli del decorso del nervo paramandibolare. Vado a studiare in sezione tutto il canale. Ricostruzioni sagittali Ricostruzioni paracoronali: vedo tutto il dente, le sue radici, rapporto delle radici con il canale osseo. Ricostruzioni dedicate alla zona temporo - mandibolare Per i condili sarebbero meglio para -coronali con angolo di 10-20° RICOSTRUZIONI CURVILINEE Possiamo fare ricostruzioni curvilinee quindi non solo piano ortogonali/dritti. Possiamo dire al software di ricostruzione che vogliamo svolgere la mandibola come se fosse più o meno una panoramica ortodentale. Posso andare a settare il piano curvilineo e il risultato è un’immagine bidimensionale in cui si ha tutta la mandibola svolta. Sono immagini non bellissime ma danno un’idea generale di tutta la mandibola e dell’arcata dentaria. 32 INFERIORMENTE SI INSERISCE:  Al punto di passaggio tra collo e condilo mandibolare SINOVIA È la membrana tipica delle diartrosi. La sinovia è un bersaglio e si ha l’alterazione nel caso dell’artrite reumatoide e quindi nel caso dell’ATM, questa può essere colpita da artrite reumatoide. È costituita da un compartimento superiore (temporo – discale) e uno inferiore (disco – mandibolare). MUSCOLI L’ATM è mossa grazie ai muscoli Muscoli Masticatori  ELEVATORI (Sovramandibolari) - Muscolo Massetere: origine dall’arcata zigomatica e inserimento nell’angolo mandibolare - Muscolo Temporale: muscolo a ventaglio che si inserisce sulla linea temporale e poi si restringe in un unico fascio tendineo che si inserisce nel processo ioideo della mandibola. - Muscolo Pterigoideo Mediale: si inserisce sulla linea pergoidea, attaccata all’osso sfenoide, per poi andare ad inserirsi sul versante interno dell’angolo mandibolare - Muscolo Pterigoideo Laterale (ventre superiore): origina dall’osso mascellare e si inserisce nel condilo mandibolare  ABBASSATORI (Sovraioidei) - Muscolo Pterigoideo Laterale (ventre inferiore) - Muscolo Genioioideo: due muscoli sulla linea mediana - Muscolo Digastrico (ventre posteriore) - Muscolo Miloioideo: compone il pavimento della cavità orale - Muscolo Stiloioideo 35 (A) Visione sagittale (B) Visione coronale MOVIMENTI Il movimento è di rotazione del condilo nella prima fase; poi per completare ulteriormente l’apertura della bocca c’è un altro movimento di rotazione. L’apertura massima si ha quando il condilo mandibolare va all’apice dell’eminenza articolare. Quando questo movimento è ridotto vuol dire che il paziente non riesce ad aprire la bocca più di così o io non gli ho fatto aprire la bocca abbastanza. TECNICHE DI STUDIO RADIOLOGIA CONVENZIONALE Approccio proiettivo: - Sagittale - Frontale - Assiale Il problema della radiologia convenzionale è la sovrapposizione di differenti componenti anatomiche che giustifica i molteplici approcci proiettivi. L’approccio sagittale puro non è possibile per la sovrapposizione delle piramidi dell’osso temporale, del corpo dello sfenoide e dell’emi-mandibola controlaterale. Pertanto si fa un approccio para- sagittale con una direzione obliqua 25°±4 cranio-caudale del fascio centrale con punto d’incidenza 8 cm al di sopra del condilo mandibolare opposto a quello in esame e punto di emergenza 1 cm al davanti ed al di sotto del condotto uditivo esterno in esame. È abbastanza complesso come approccio, bisogna considerare sia punto d’ingresso che punto di uscita del fascio e partire con un’inclinazione rispetto al piano sagittale puro. La proiezione trans-craniale laterale obliqua (TLO), a bocca aperta o chiusa, è attualmente la tecnica più usata per facilità, semplicità ed economicità, nonché per il potere informativo-morfologico sul piano sagittale dell’ATM e della branca mandibolare. Il paziente viene posto prono a capo parallelo al tavolo. Approccio proiettivo sagittale: incidenza cranio-caudale di circa 30°; condilo quasi privo di sovrapposizioni 36 Proiezione TLO: Anatomia normale: condilo mandibolare quasi privo di sovrapposizioni Proiezione TLO: Errore tecnico: riduzione della inclinazione del raggio incidente, abbiamo sovrapposizione di diverse strutture come la sovrapposizione dell’arcata zigomatica che ci copre il condilo mandibolare Proiezione assiale submento-vertice Ci permette di andare a valutare assialmente entrambi i condili mandibolari Approccio proiettivo assiale: Incidenza subvertigo-mentoniera Si chiede al paziente di appoggiare il mento al tavolo radiologico, si posiziona il tubo in direzione cranio – caudale a 90° e si ottiene la proiezione Approccio proiettivo sagittale: incidenza caudo-craniale di 30°; condilo e processo coronoideo quasi privi di sovrapposizioni 37 anche essere eseguita in situazioni di artrosi dell’ATM. Si avvale di acquisizioni sul piano assiale con poi eventualmente sui tre piani dello spazio con possibilità di Ricostruzioni Tridimensionali Tomografia Computerizzata: valutazione traumi (inclinazione dei condili sul piano assiale) Tomografia Computerizzata: ricostruzione coronale con i normali condili con l’interlinea articolare e la loro fossetta glenoidea bilateralmente. Tomografia Computerizzata: Fibrodisplasia Condilo normale a destra mentre quello a sinistra è malformato. Torna utile anche nella patologie malformative ossee Tomografia Computerizzata: Fibrodisplasia TC: Frattura scomposta bicondilare Il trauma è la frattura di entrambi i condili mandibolari, completamente frammentati. Capita spesso con traumi sul mento che fa impattare i condili su basicranio e questi spesso si fratturano, se tanto forte può anche andare a spaccare i basicranio. TC: Blocco anchilotico post-traumatico 40 Dopo il trauma può formarsi un callo osseo o una pseudo – artrosi che blocca completamente l’articolazione temporo – mandibolare RISONANZA MAGNETICA La risonanza magnetica è lo studio dell’ATM per andare a valutare non solo le componenti ossee (meglio visibili in TC) ma soprattutto permette di valutare le componenti non ossee, in particolar modo lo studio del menisco articolare. Le sequenze utilizzabili variano a seconda dell’apparecchio a disposizione, di solito studi con sequenze turbo spin echo. Di solito sono T1 o T2 dipendenti e pesate su piani sagittali (perpendicolari alle acquisizioni coronali) e coronali al condilo (lungo l’asse maggiore del condilo). Le sequenze sagittali saranno orientate di quei 10° rispetto al piano cornale standard. Usata di solito non per lo studio delle ossa ma dei tessuti come il menisco articolare L’esame si articola in 2 fasi: la prima con l’ATM in posizione di occlusione (condizione di riposo), quindi con una serie di sequenze veloci, espletate in successione mediante distanziatori buccali. Successivamente si posizionano dei distanziatori per permettere l’apertura della bocca e si fa un secondo passaggio a bocca aperta. Eventualmente si somministra mezzo di contrasto secondo il quesito clinico (es: Gd-DTPA in caso di tumore o patologia infiammatoria-infettiva(raro)). Di solito però il mezzo di contrasto non si usa, nella maggior parte dei casi. Lo studio RM richiede la valutazione comparativa delle ATM e richiede circa 30 minuti. La RM delinea con precisione le componenti ossee e molli dell’ATM, in relazione all’approccio multiplanare e all’elevata risoluzione di contrasto. A differenza di TC e RC, che valutano unicamente l’impalcatura ossea, la RM ne esamina il contenuto, costituito dal midollo. Nel caso della TC vediamo molto bene la corticale ossea, nel caso di RM vediamo molto bene il midollo osseo. Principali strutture riconoscibili e sequenze rispettive T1 T2 Corticale ossea Ipo intensa Ipo intensa Spugnosa ossea Iper (per componente adiposa) Iper/Ipo intensa Disco (fibrocartilagine) Ipo intensa Ipo intensa Quando in Risonanza Magnetica posizioniamo il paziente, faremo partire una sequenza di centratura molto rapida che ci da un’immagine nei tre piani dello spazio di entrambe le articolazioni temporo – mandibolare. Per prima cosa posizioniamo le acquisizioni sagittali che saranno orientate lungo il maggior asse del condilo; sul piano coronale le sequenze sagittali saranno perpendicolari a questo asse (circa 10 gradi che dicevamo all’inizio). 41 Vediamo il condilo mandibolare, la parte nera è la corticale ossea all’interno della quale abbiamo il midollo osseo che è iper intenso (sequenza T1 dipendente). Si vede molto bene la fossetta glenoidea, l’eminenza articolare. Quello che si vede molto bene rispetto TC è il disco articolare. RM, scansione sagittale. Il disco appare ipointenso (quindi scuro); sono riconoscibili la banda anteriore (>), la zona intermedia ( ), la banda posteriore ( ). È identificabile la lamina inferiore della zona bilaminare ( ). Le acquisizioni in risonanza contemplano anche le acquisiizoni dinamiche. Nella stra grande maggioranza dei casi vengono eseguite semplicmente acquisendo a bocca chiusa e a bocca aperta; è possibile però fare anche delle aperture intermedie per vedere un pochino più in dettaglio la dinamica articolare, questo è il caso: Sia il condilo che il menisco articolare si spostano. Il disco articolare si interpone correttamnete tra l’eminenza articolare e il condilo mandibolare Cosa possiamo vedere in risonanza magnetica? 1. Anomalie del normale sviluppo (ipo- o iper-) 2. Alterazioni disfunzionali 3. Alterazioni infiammatorie 4. Alterazioni degenerative 42 Corticale ossea Midollo osseo Eminenza articolare Il condilo mandibolare quasi completamente mangiato; la fossetta glenoidea è ampliata rispetto al normale. AR: Rimaneggiamento articolare e versamento. Si acquisiscono quindi sequenze T2 dipendenti che sono quelle che ci fanno vedere la parte liquida Condilo mandibolare disco lievemente lussato anteriormente; versamento articolare sia nel recesso inferiore (condilo – meniscale) che nel recesso superiore. 4. ALTERAZIONI DEGENERATIVE Contengono: - Artrosi (più frequente) - Condromalacia - Condromatosi Sinoviale - Necrosi Avascolare - Artropatie metaboliche - Anchilosi Cause prevalenti Artrosi Microtraumi a livello delle articolazioni con alterazioni discali. Il disco può andare incontro a fissurazioni, rotture e ialinizzazione e poi ne risente tutta l’articolazione. Il quadro clinico radiologico iniziale è negativo (finché non abbiamo rimaneggiamenti ossei), il paziente può avere un po’ di dolore. Successivamente si ha la proliferazione ossea con formazione di osteofitosi; riduzione interlinea articolare; appiattimento del condilo; sclerosi ed erosione superfici articolari Traumi - Contusioni - Fratture di condilo - Lussazioni Portano a SINDROME ALGO – DISFUNZIONALE: Rumore, Dolore, Dolorabilità alla palpazione, Limitazione funzionale, Deviazione della mandibola, Spasmi, Asimmetrie LUSSAZIONI Si lussa quando la testa del condilo supera il tubercolo articolare dislocandosi al di fuori della fossetta glenoidea. Di solito sono anteriori (70%). Conseguenza di: Traumi; Sbadigli; Sedute odontoiatriche molari. Di solito è riducibile dallo stesso paziente. La lussazione bilaterale anteriore esita nel blocco permanente in apertura massima della articolazione, quindi rimane con la bocca aperta) 45 Lussazione anteriore irriducibile solo della componente discale. Condilo mandibolare è completamente alterato: non è normale che sia così nero, vuol dire che è sclerotico, vediamo l’osteofita anteriore. Il disco articolare è lussato anteriormente invece che essere interposto tra il condilo e la fossetta glenoidea. Con la bocca aperta il condilo spinge ulteriormente in avanti il menisco articolare; in questo caso avremo che il paziente non riuscirà ad aprire completamente la bocca (perché c’è il blocco del menisco articolare). Versamento intrarticolare Le alterazioni disfunzionali sono spesso accompagnate da versamento intra-articolare. Mediante nelle sequenze T2 pesate è più facile individuarlo. Si dispone prevalentemente nel recesso supero anteriore. Versamento Intra-articolare nel recesso superiore Il condilo mandibolare è alterato; le frecce ci fanno vedere il versamento Versamento ancora maggiore: durante l’apertura della bocca il disco articolare si è lussato 46