RADIOLOGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA, Dispense di Radiologia

Scarica RADIOLOGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA e più Dispense in PDF di Radiologia solo su Docsity! RADIOLOGIA SPECIALE ODONTOSTOMATOLOGICA SPECIALE: SENI PARANASALI, GHIANDOLE SALIVARI, LESIONI OSSEE IMAGING DEI SENI PARANASALI. Immagine d’elezione al momento attuale TC. Utilizzato spesso anche CONE-BEAM di alto livello specie per una patologia a carattere flogistico ( sinusiti, poilipose, etmoidite vegetante). Cone beam non è tomodensitometria perché non prende misurazioni in HU, quindi per cercare patologie come un angioma, che è una lesione vascolarizzata, si fa esame prima e dopo mezzo di contrasto, ugualmente per una neoplasia  TC con e senza contrasto. RM di nicchia, si usa per studiare tessuti molli  In casi neoplasia che invade l’orbita o neoplasia dell’etmoide che sfonda planum etmoido-sfenoidale e si dirige verso encefalo, è necessaria integrazione TC e RM per avere maggiore discriminazione. Quindi complicanze endocraniche  RM. Tempo fa seni paranasali si studiavano con 4 proiezioni  proiezione di Water occipito- buccale, laterale, frontale, assiale sub-mentovertice. La proiezione assiale consentiva visione di etmoide anteriore-medio-posteriore e seno sfenoidale. La occipito-buccale consentiva di sfalsare le rocche in basso, liberando i seni mascellari, per valutare loro eventuale opacizzazione. Oggi obsolete per uso CONE-BEAM. Le immagini che servono sono quelle assiali dell’acquisizione e le varie ricostruzioni, tra cui le più importanti sono le CORONALI e le SAGITTALI. Sulla TC software consentono di ricostruire aree specifiche, esempio cavità aeree ( condotto uditivo esterno, rocca petrosa, seno mascellare, etmoide), vedere all’interno delle trombe di eustachio, che compensano pressione esterna con pressione interna, effettuare ricostruire le zone cutanee, ricostruzioni coronali che passano per piano che passa per etmoide, seni mascellare, fosse nasali. Esecuzione esame  Per esame seni paranasali ( per sinusiti/flogosi nel 99% dei casi, patologie neoplastiche e vascolari che sono molto rare), è preferibile fare trattamento preventivo antibiotico, antistaminico e decongestionante nasale, di modo che rimane visibile solo la lesione cronicizzata. In caso di alterazione acuta infatti seno è pieno di versamento. Una sinusite cronica la mucosa è alterata e va incontro a degradazione di tipo polipoide. In caso di ricaduta, il seno è tutto opaco, non si vede dentro in quanto la mucosa è ispessita perché è tutto opacato dal versamento. Si usano multidetettori con matrice di ricostruzione elevata per esami di tipo standard. Il mezzo di contrasto invece solo per patologie neoplastiche e vascolarizzate.  Paziente deve essere supino, acquisizione è di tipo assiale, dopo si avrà ricostruzione delle immagini desiderate. Scansioni assiali partono cranialmente con direzione caudale  si vedrà teca cranica, poi seno frontale, poi recessi orbitali, etmoide A,M,P, seno sfenoidale posteriormente, setto nasale in mezzo. La lamina papiracea divide etmoide da orbita. Orbita, i muscoli retto mediale e laterale, nervo ottico. Piramidi nasali: formate da branche montanti dei mascellari e da ossa proprie del naso divise da piccola immagine ipodensa che è la struttura maxillonasale ( tra branca montante mascellare e osso nasale dello stesso lato). Setto nasale ha parte calcifica e parte fibrosa. Si passa all’etmoide per arrivare ai turbinati medi e inferiori, studiati in assiale, ma visti meglio in ricostruzione coronale. Visibili anche i canali nasolacrimali. Proseguendo si vedono ossi accessori dei seni mascellari, canali naso-lacrimali che diventano più ampi nella parte caudale, tube di eustachio che sono cavità virtuali ( beanti sono patologici). Oltre si vedono i seni mascellari, la fossa pterigomascellare, le fosse pterigoidee laterali e mediali, spina nasale anteriore, palato duro, canale naso-palatino con aspetto a cuore di carta da gioco. Poi le branche montanti della mandibola, fino alla scomparsa dei recessi dei seni mascellari e si iniziano a vedere apici dentali.  Seni vanno studiati sempre in ricostruzioni coronali anteroposteriori. Dato più importante per cui si fa una ricostruzione coronale è che in proiezione assiale non si può vedere l’unità osteo-meatale: è il punto di deflusso di tutte le secrezioni che si creano nei seni paranasali (reflusso sia da frontale, etmoidale, sfenoidale, etc). Formata da processo uncinato, ostio del seno mascellare, la sua parte più esterna si chiama infundibolo, poi c’è spazio aereo ipodenso che è lo iatus semilunare. Se l’osteo e l’infundibulo si bloccano il materiale essudativo/trasudativo che sta nel seno mascellare non riesce più a uscire. La movimentazione dei materiali è mediata dal trasporto muco- ciliare. Se è ostruito da edema il materiale arriva fino all’osteo ostruito e torna di nuovo nel seno; il movimento muco ciliare continua fino a che non diminuisce la mobilità. Il materiale non riuscendo a uscire da trasudato ristagna, si trasforma in essudato (colorito giallastro, verdastro per presenza di batteri). La mucosa si ispessisce prima con edema, poi va incontro a degenerazione polipoide e si forma la sinusite polipoide. Quindi flogosi del seno mascellare ipsilaterale. Segno della sinusite cronica è ispessimento concentrico della mucosa e la periostosi: pareti ossee si ispessiscono. Quando seno ha pareti ispessite significa che ha patologia di vecchia data perché le flogosi si devono ripetere nel tempo per determinare ispessimento.  Sinusiti odontogene: OPT è sempre diagnostica, ma non consente piena osservazione della presenza di cisti o osservazione dei seni. Necessario Dentascan con intervallo di immagine di 2 mm. In OPT non è possibile vedere presenza di cisti e fistole. In conebeam si vede sinusite odontogena, presenza di seni mascellari opachi per terapia endodontica non sigillata con stravaso di granuloma apicale. Se non viene tratto il dente i batteri rimangono in circolo e si ha recidiva.  Variante importante è la presenza di recessi, scambiati spesso per aree osteolitiche, che si presentano come un volume parziale in una variante morfologica dei seni sfenoidali che si estrinsecano dentro le ali dello sfenoide, denominati recessi alari dei seni sfenoidali. un seno sfenoidale così profondo può avere tendenza maggiore a deposito di materiale purulento.  Ricostruzioni sagittali. Vanno da un lato all’altro. Si vedono osti frontale, sfenoidale, cavo rinofaringeo, parete posteriore fargine, labirinto etmoidale, seno sfenoidale, sella turcica. Recesso frontale si può studiare solo in sagittale e può essere pervio o ostruito, creando sinusite frontale.  Osti accessori vanno segnalati  soggetti che li presentano sono meno propensi ad ammalarsi di sinusite perché permettono maggior deflusso. Varianti morfologiche: turbinato medio con enorme conca bollosa. Ci sono turbinati che hanno dentro l’aria e sono molto grandi, accrescendosi fanno sì che il setto si devi adattandosi  pazienti con grande conca bollosa, grossi speroni settali che riducono lo spazio, riacutizzazioni una comunicazione oro-antrale  necessaria chiusura per prima intenzione per evitare diffusione di processi infettivi all’interno del seno. Tumori. Abbastanza rari. Osteoma e ameloblastoma sono tumori benigni sinusali più comuni. Osteomi sinusali di solito asintomatici, colpiscono frequentemente seni etmoidali, presentano crescita lenta e radiologicamente si evidenziano come masse dense e omogeneamente radiopache, a contorni regolari. Ameloblastomi rari nei seni mascellari, quando si presentano tendono a invadere completamente antro sinusale inducendo erosione ossea e mobilità dentale. Quadro radiografico caratterizzato da opacità disomogenea e contorni inizialmente netti che con progredire e espandersi della lesione divengono maldefiniti. Carcinomi (tumori maligni). Raramente diagnosticati nella prima fase. Successivamente inducono osteolisi del pavimento antrale, possono portare a completa distruzione delle pareti ossee del seno mascellare infiltrando le zone limitrofe e determinando abnorme mobilità dei denti superiori. Fasi iniziali asintomatici, quindi diagnosi puramente radiologica, si nota leggera opacità del seno mascellare simile alle lesioni a decorso benigno; successiva comparsa di lisi ossea e profilo irregolare delle pareti del seno sono segni radiologici da considerare sospetti in senso maligno. TC con mezzo di contrasto approfondimento obbligatorio. Altre lesioni. Radici esposte nel seno tendono a rivestirsi di depositi calcifici evidenziabili seosservati attentamente. Presenza di materiali radiopachi ad aspetto nebuloso o granulare siti apicalmente a dente trattato può porre sospetto di materiale canalare spinto oltre apice. Bisogna valutare radiologicamente l’eventuale evoluzione in antroliti o comparsa di sinusiti reattive. Gli antroliti o rinoliti sono depositi calcarei intra-sinusali dovuti a processi di calcificazione di muco stagnante o materiale estraneo; anche frammenti di radice dislocati nel seno o residui di materiale da otturazione canalare possono diventare epicentro di formazione di un antrolita. Possono dare corso a processo infiammatorio con conseguente sinusite. Immagini nodulari o granulari intensamente radiopache. Varia dimensione e forma, densità omo e eterogenea, contorni lisci o irregolari. GHIANDOLE SALIVARI Ecografia eseguita con tecnica extraorale standard e approccio endorale  presidio diagnostico fondamentale nella diagnosi delle tumefazioni delle parti molli del distretto oro- facciale. Effettuata con sonde lineari ad elevata frequenza, per evidenziare strutture superficiali si usano distanziatori transonici. Sonda lineare viene posizionata sul collo del paziente ad esempio nella regione della parotide, e poi si eseguono due scansioni  scansione longitudinale – segue l’asse maggiore della ghiandola; scansione assiale o trasversale – attraversa ghiandola in maniera perpendicolare. Due ghiandole, pur con diversa dimensione e struttura, devono essere isoecogene, avere cioè stessa ecogenicità. Ipoecogeno  nero, iperecogeno  bianco. Analizzando scansione dall’alto verso il basso si incontrano: cute (sottile stria ipoecogena), derma ( sottile stria iperecogena), tessuto sottocutaneo  grasso (ipoecogeno) e strie fibrotiche (iperecogene), fascia muscolare ( iperecogena), costituita da tessuto avventiziale. Muscolo ( ipoecogene con strie lineare iperecgoene), osso (iperecogeno con sbarramento acustico posteriore), ghiandola  più o meno iperecogena rispetto al grasso adiacente. Dotto di Stenone visibile solo se dilatato ( per presenza di calcoli), dotto di Warthon visibile anche quando non dilatato e appaiono come strutture anaecogene. Vasi sanguigni anaecogeni  parotide: vena retromandibolare e arteria carotide esterna. Vena struttura lineare anaecogena rispetto ad arteria, non ha rappresentazione parietale nel vivente, se l’avesse sarebbe infiammazione o patologia della parete. Nervo facciale ( parotide) area lineare iperecogena a binario. È normale riscontrare solo dentro alla parotide linfonodi normali. Immagini ipoecogene ovalari con ilo iperecogeno. Linfonodo detto reattivo quando normalmente reagisce a stimoli esogeni. Struttura ovoidale, con asse maggiore trasversale, convesso. Regione periferica ipoecogena, spessore corticali non deve superare i 2/3 mm, e regione centrale iperecogena per presenza di grasso e ilo, che è la regione linfocentrica del linfonodo. Quando linfonodo fortemente iperecogeno  è ad involuzione adiposa (benigna). Quando appare poco rappresentato risulta fortemente vascolarizzato  si è in presenza di linfadenite. Quando appare fortemente ipoecogeno, tondeggiante, tendente a infiltrazione dei vasi adiacenti  è sospetto per malignità primitiva come leucemia o linfoma. Linfoma è linfonodo maligno, con struttura vascolare a tela di ragno. Metastasi focaliappaiono come piccole aree marcatamente ipoecogene più o meno vascolarizzate. Dimensioni dei linfonodi relativamente importanti, quello che conta è la perdita dell’index convex, ovvero perdita di struttura, quindi l’ecogenicità del linfonodo e la presenza di aree focali aberranti di vascolarizzazione. Linfonodo giugulo-digastrico. Localizzato tra le due sottomandibolari, a volte può avere aspetto molto disomogeneo. C’è poca rappresentazione di iperecogenicità nella parte centrale. Quando marcatamente disomogeneo simula neoplasia, e prende il nome di linfonodo di Kuttner. Si distingue perché quando si inserisce colore si vedono dei vasi al centro dell’adesione. Si potrebbe confondere con tumore di Warthin, ma quest’ultimo non si differenzia ad esame ecografico. Linfonodo deve essere al di fuori della ghiandola, deve avere il polo centrale vascolare. ECOGRAFIA LINGUA. Si vedono tonsille – strutture leggermente più ipoecogene rispetto a ghiandole salivari. Ascessi tonsillari. Ghiandole sottolinguali, molto piccole, posizionate lateralmente alla lingua ( si posiziona lingua con capo iperesteso). Radiologia con radiogrammi standard senza mezzo di contrasto fornisce scarse info sulle strutture a bassa opacità come tessuti molli. Risulta utile per ricerca di corpi estranei e calcificazioni come calcoli salivali o esiti calcifici linfonodali per tbc di vecchia data. Tessuti superficiali labbra possono essere osservati radio con speciale proiezione tangenziale a radiazioni poco penetranti. Scialografia per visualizzare radio dotti salivari e ramificazioni, tecnica radiografica basata su iniezione di mezzo di contrasto radiopaco nell’orifizio duttale e successiva ripresa di radiografie. Si usa preferibilmente mezzo di contrasto iodato liposolubile ( olio iodato) rispetto a preparati idrosolubili, per suo elevato potere contrastografico e maggiore permanenza. Contrasti idrosolubili sono tuttavia da preferire se serve osservare migliore diffusione del mezzo a livello intraacinoso e parenchimale. Ripresa radiografie eseguita prima dell’iniezione del mezzo di contrasto e dopo. Si impiega ago atraumatico a punta smussa e i dotti devono essere previamente dilatati: per dilatazione si usa sostanza acida come succo di limone che stimola salivazione. Incannulazione del dotto di Stenone effettuata con particolare attenzione nel primo tratto a causa della sua forte angolazione: iperestensione della guancia (buccinazione) può facilitare inserzione ago. Dopo lenta iniezione del mezzo di contrasto si possono lasciare siringa e ago in sede e procede con ripresa radiogrammi. Per scialografia si usano proiezioni oblique del cranio  incidenza laterale-obliqua, che trova anche impiego per studio di angolo mandibolare. Esame PAROTIDE  completato da ripreso di radiogrammi tangenziali sulla loggia parotide a raggi molli Ghiandola SOTTOMANDIBOLARE  anche ripresa di radiogramma occlusale inferiore. Esame completato con studio di dettaglio del dotto e delle ramificazioni intraghiandolari mediante ripresa di pianti stratigrafici mirati. Dopo rimozione ago si eseguono altre radiografie ad intervalli regolari. Svuotamento completo del mezzo di contrasto della ghiandola avviene in 30 minuti. RM del cavo orale. Patologia orale delle ghiandole salivari si studia con magneti da 1.5 T, tesla corrisponde a potenza magnete, più aumentiamo risoluzione spaziale e di intensità di segnale, maggiore sarà probabilità di avere artefatti, quindi resa diagnostica ad oggi è più limitata e si utilizza un magnete da 1.5, non di più. Denti appaiono ipointensi – calcio appare ipointenso, liquido iperintenso o ipointenso in base a sequenze. Quando liquidi iperintensi  scansione con sequenza T2 pesata, sequenza specifica per liquidi perché ha tempo di ECO alti. Acqua ha alta relassività ( variazione indotta da mezzo di contrasto nei tempi T1 e T2, per unità di concentrazione), quindi appare iperintensa, calcio ha bassa relassività, quindi appare ipointenso. Grasso appare iperintenso in T1 e T2 ma si hanno sequenze specifiche di saturazione del grasso: si invierà impulso di radiofrequenza a velocità e frequenza tali da riuscire ad abbatterlo. Scialolitiasi. Formazione di calcoli. Pato più comune delle ghiandole salivari. Causata da depostio di fosfati e carbonati di calcio e in alcuni casi di colesterolo all’interno dei dotti escretori delle ghiandole che ne possono risultare ostruiti. Calcificazioni e ossificazioni legamentose. Ossificazione dei legamenti stiloioidei  sindrome di Eagle, malformazione con persistenza di un residuo filogenetico. Opt, radiogramma latero-laterale del cranio. Cisti delle ghiandole salivari. Dilatazioni degli acini e dei dotti a contenuto liquido più o meno limpido.  primarie o disontogenetiche e secondarie. Tra le primarie  ranula o cisti sottolinguale: indotta da alterato sviluppo del sistema duttale della ghiand salivare sottolinguale e clinicamente si presenta come massa più o meno voluminosa sita lateralmente al frenulo. Molti autori per ranula intendono i mucoceli del pavimento orale. Tra le secondarie  cisti che interessano principalmente parotidi tra 5 e 7 decade di vita, causate da ostruzione duttale. Si presentano principalmente nelle due varianti del mucocele  - Mucocele da stravaso 80% dei mucoceli. Indotto da microtraumi, interessa labbro inferiore, più frequente nei giovani. - Mucocele da ritenzione causato da ostruzione duttale delle ghiandole salivari minori, tipico di età avanzata, contiene abbondante contenuto mucoso. In entrambi i casi si osservano rigonfiamenti molli, fluttuanti, ben delimitati. Diagnosi delle cisti salivari è tipicamente ecografica  immagini tondeggianti o ovoidali a contorni netti e regolari, con contenuto transonico o debolmente ipoecogeno. Risultano parzialmente comprimibili e eventuali piccoli echi presenti nella cavità sono spostabili. Determinano accentuazione degli echi distali e nel loro interno al color-doppler non si evidenziano flussi vascolari. Tumori delle ghiandole salivari. Parotide sede prevalente delle manifestazioni tumorali con incidenza pari all’80%. Ghiandola sottomandibolare e salivari minori restante 20%. Ghiandola sottolinguale interessata solo nell’1% dei casi, ma metà dei suoi istotipi sono maligni. Parotide  80% lesioni sono benigne Sottomandibolare e minori  50-70% benigne. Tumori benigni Adenoma pleomorfo. Neoplasia benigna pi diffusa delle salivari. Tra 3 e 5 decade di vita. Clinicamente silente, ma espansione neoplastica causa trisma o disfagia se interessa la parte più apicale della parotide. Quando palpabile, è massa ovoidale di consistenza duro-elastica, mobile sui piano profondi. Tumore misto  cellule mioepiteliali e cellule epidermoidi. Indagini diagnostiche  ecografia – precisa natura solida della neoformazione, differenziandola dalla cisti salivare. Inoltre evidenzia profilo capsulare regolare, segno di benignità. In T1 ipointenso, in T2 iperintenso e dopo mezzo di contrasto si ha enhancement variabile, perché non molto vascolarizzato. Scansioni color-Doppler  apporto vascolare intra- lesionale che non assume mai aspetti anarchici. Scialografia  meno utile ma può dimostrare comportamento espansivo regolare e non infiltrativo che disloca le ramificazioni duttali senza interromperle. TC con mezzo di contrasto, scintigrafia e ago-aspirazione ecoguidata. Adenoma monomorfo. Simile a pleomorfo, prolifera da un unico stipite cellulare ( cellule mioepiteliali), presenta quadro istologico monotono. Età media più alta. Risulta frequente anche in sede palatale. Indagini diagnostiche sono simili a quelle utilizzate per adenoma pleomorfa e altri tumori solidi. Cistoadenoma o tumore di Warthin. Terza neoplasia benigna delle salivari. Colpisce maschi tra 5 e 6 decade di vita localizzandosi a livello parotideo e più raramente nelle ghiandole salivari minori. Classificato all’interno degli adenomi monomorfi per comune origine epiteliale. Ha evoluzione lenta, neoformazione capsulata di consistenza molle a palpazione- diagnosi differenziale con adenoma pleomorfo. Indagini diagnostiche simili a quelle utilizzate per adenomi, analogo aspetto ecografico e scialografico. Eco. Frequentemente multicentrico e bilaterale, riccamente vascolarizzato. Raramente ha rinforzo acustico posteriore. In T1 basso-intermedio segnale, T2 intermedio iperintenso. Dopo mezzo di contrasto si ha rapida vascolarizzazione. Margini polilobati. A color-Doppler non si vede molta vascolarizzazione. Linfoma. Margini disomogenei, linfonodi sono adiacenti e tutti vascolarizzati. Nel linfoma si distingue segno del sandwich: i due linfonodi sono adesi ai lati del vaso ed è tipico delle linfoadenopatie da linfoma. Lipoma. Isoecogeno rispetto a tessuto adiposo sottocutaneo, leggermente iperecogeno rispetto a tessuto sottocutaneo. A seconda delle dimensioni e della tendenza delle infiammazioni interne dei tessuti può apparire più o meno omogeneo. Non ha significativa vascolarizzazione. In rm appare iperintenso T1 e iperintenso T2. Appare ipoecogeno con delle strie iperecogene quindi analogo al grasso: più ci sono strutture iperecogene più si parla di fibrolipoma. Tumori maligni. Asintomatici. Alto potere aggressivo. Palpazione dei linfonodi laterocervicali nella prima visita del cavo orale  diagnosi precoce. Neoplasie maligne parotidee  interessamento del nervo facciale con conseguenti alterazioni neurologiche è dato patognomonico precoce. In grado di metastatizzare sia per via ematica che linfatica. Carcinoma adenoido-cistico. Tumore di origine epiteliale, rappresenta il 40 % delle forme maligne delle ghiandole salivali minori e 5% delle neoplasie maligne delle maggiori: colpisce sottomandibolare prev. Crescita lenta, infiltra tessuti circostanti con predilizione tessuto nervoso. Primo approccio ecografia  disomogeneità nell’ecostruttura interna della lesione, prevalentemente ipoecogena, irregolarità dei margini. A completamento  scansioni color- Doppler apporto vascolare peri e intralesionale accentuato e anarchico  elemento sospetto in senso maligno ( neo-angiogenesi neoplastica). Scarse indicazioni a scialografia. TC con mezzo di contrasto, scintigrafia, ago-aspirato ecoguidato. Carcinoma mucoepidermoide. Deriva da cellule dei dotti escretori. Contemporanea presenta nel suo interno di componente mucosa e epidermoide. Colpisce parotide prevalentemente inducendo deficiti neurologici a carico del nervo facciale. Tende a fissarsi sui piani sottostanti durante sua evoluzione. Ecografia, TC e agoaspirazione fondamentali per diagnosi. Adenocarcinoma. Tumori maligni delle ghiandole salivari che non rientrano nelle altre categorie. Sono il 15-20% dei tumori parotidei, presenta alta tendenza a metastatizzare sia nei distretti linfonodali loco-regionale sia a livello sistemico. Diffusione ematica e linfatica. Si presenta come massa fissa su piani sottostanti con rapida infiltrazione dei tessuti circostanti. Per questo elevata malignità. Sindrome di Sjogren. Malattia autoimmunitaria caratterizzata da aggressione delle ghiandole salivari da parte di anticorpi. Alla fine le ghiandole appaiono ad albero spoglio o alveare, avranno tanti buchi anaecogeni, ovvero dotti dilatati perché c’è stata distruzione del tessuto, sostituito da dilatazione del tessuto. Eco. Ghiandola disomogenea con tanti piccoli punto anaecogeni, tipico dell’alveare, si riscontra nel 20-30% dei casi. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- LESIONI OSSEE Lesioni presenti nell’osso di natura odontogena legati a stati infiammatori. Osteiti e osteomieliti. Stato infiammatorio dell’osso. Diagnosi clinica. Osteolisi. Lesione morfologica dovuta a condizioni di natura infiammatoria, di natura cistica, dismorfica, può essere anomalia, può essere legata a tumore. Diagnosi è morfologica. Osteiti. Per prima cosa si fa analisi semeiologica della lamina corticale e della lamina dura per vedere se è integra, poi si fa il quadro della flogosi, se è passata attraverso lamina dura nel tessuto alveolare. È di natura odontogena quando lesione cariosa passa per trasmissione del quadro infettivo/distruttivo nei tessuti pulpari determinando lisi della lamina dura, e tramite soluzione di continuo di questa permette all’infezione di passare nell’osso. Immagine di aumentata trasparenza dell’osso associata a grande slargamento del legame parodontale significa osteolisi da processo infiammatorio. Se tessuto osseo infiammato non risponde con la lisi ma con la sclerosi (cioè osteociti si trasformano per stimolo infiammatorio in osteoblasti)  osteite condensante. Tipica del bambino. Rizalisi= amputazione dell’apice della radice. Fisiologica nelle dentizioni decidue, può essere patologica perché è processo distruttivo che può essere indotto da processi infiammatori o neoplastici; se associata soprattutto a sclerosi ossea, quindi a osteite condensante, è di natura infiammatoria. Osteolisi da lesioni cistiche. Patogenesi: infiammatorie, congenite, traumatiche, neoplastiche. Istogenesi: odontogene, non odontogene, pseudocisti. Sede: endostali, esocorticali. Aspetto: uni-multilobulare. Cisti: lacune della struttura ossea con parete connettivale rivestita da epitelio che delimita cavità ripiena di liquido. Determinano aree di osteolisi. Contorni netti per presenza della parete connettivale. Aumento di volume è dato da variare della pressione osmotica, causata da processi degenerativi delle cellule di sfaldamaneto, questo determina aumento della pressione idrostatica con conseguente espansione nella cavità cistica. Classificazione: Odontogene:  Radicolare: traggono origine da pregressa infezione. Cisti apicali più frequenti: sempre precedute da infezione della polpa dentale e da invasione di agente patogeno a livello apicale. Presenza di residui del Malassez in sede periapicale e fattori infiammatori cronici derivanti da infezioni odontogene ne favoriscono formazione: spesso dovute a degenerazione di granuloma non trattato. Appaiono come immagini radiotrasparenti quasi sempre tondeggianti, ubicate presso apice, dotate di orletto radiotrasparente che contiene zolle più o meno radiopache di materiale il più spesso amorfo, talora simile a corpuscoli o abbozzi dentari. Odontoma ameloblastico: alterna aree di materiale radiopaco con aree più radiotrasparenti. Somiglianza con ameloblastoma. Trae origine da follicolo dentale, prevalente in prime decadi di vita, zona premolare-molare. Uno o più abbozzi di materiale dentario sclerotico, circondato da cavità radiotrasparente ben capsulata.  Ameloblastoma. Tumore benigno a comportamento aggressivo che può andare incontro a viraggio maligno. Deriva da organo smalto oppure residui epiteliali del parodonto rimasti dopo estrazione di elemento dentale. Presenta bassa incidenza ma alta tendenza a recidive. Può indurre riassorbimento radicolare. Prima fase uniloculare, seconda multiloculare con caratteristico aspetto a nido d’ape, terza fase di massima crescita in cui tumore si presenta uniloculare con serie di cisti accessorie. Induce rigonfiamento della coritcale che può venire erosa e interrotta, con conseguente invasione dei tessuti molli e comportamento aggressivo simile a lesioni maligne. Si presenta radio come una o più aree osteolitiche multiloculari a contorni ben definiti. Viraggio maligno comporta perdita capsula.  Cementoma. Alcuni autori lo inquadrano nei tumori odontogeni di origine mesodermica, altri nelle alterazioni ossee. 4 classificazioni in base a stadio evolutivo  cementoblastoma maligno: forma più aggressiva perché formata da cellule immature. Zolla radiopaca sita apicalmente a radice circondata da vallo radiotrasparente. Induce rizolisi della radice. Fibroma cementizio: radiotrasparenza apicale che lentamente calcifica fino a diventare zolla radiopaca. Prima prevalgono fibroblasti poi isole cementizie. Displasia periapicale del cemento: simile a fibroma cementizio. Cementoma gigante: neoformazione multipla caratterizzata da zolle multiple di cemento ben differenziato poste in aree differenti delle ossa mascellari. Cementoma deriva da membrana parodontale di un dente completamente erotto, è composto da tessuto fibroso sito apicalmente a radice, in stadio successivo calcifica e diventa radiopaco. Radice dell’elemento coinvolto non presenta segni di riassorbimento e dente appare vitale. Enucleazione del dente associato senza la rimozione della lesione residua comporta permanenza dell’area radiopaca delimitata da bordo radiotrasparente. Tumori non odontogeni   Osteoma. Aree di osso compatto difficilmente distinguibili da iperplasie ossee, di riscontro più frequente in mandibola in aree molari. Crescita endostale ma anche varianti peduncolate o adese a corticale ossea. Piccoli e multipli ma possono raggiungere dimensioni che li rendono palpabili dall’esterno come zolle di durezza ossea non spostabili rispetto a profilo corticale. Evidenti nella sindorme di Gardner, in cui si associano a poliposi, osteomi multipli, denti sovrannumerari o ritenuti. Aree radiopache a contorni netti e contenuto omogeneo ( osteoma eburneo) o con leggera trabecolatura interna e nido centrale più radiotrasparente ( osteoma osteoide).  Tumori neurogeni  schwannoma o neurilemmoma o neurofibroma.  Emangioma. Mascellari, indotto da alterazione dei vasi sanguigni midollari che può comparire anche in seguito a trauma. Angioma: cavernoso, capillare o misto. Più frequente nel maschio, meno di 20 anni. Ha crescita lenta, induce tumefazioni dolorose e mobilità di elementi dentali associati e può provocare emorragia post-estrattiva profusa. Radio aree litiche multiloculari. Agoaspirazione dirimente. Soffio vascolare tipico.  Tumore benigno a cellule giganti o Granuloma gigantocellulare. Genesi traumatica che induce reattività locale. Frequente in bambini e giovani, colpisce sesso femminile prevalente in mandibola. Unico sintomo tumefazione locale in zone anteriori al primo molare permanente o sinfisi mentoniera. Espansione può creare riassorbimento radicolare e mobilità dentale. Radio non ha quadro specifico, in molti casi area litica uniloculare, in altri casi aree litiche sepimentate tra loro. Tumori ossei maligni. Interessamento osseo per contiguità.  Carcinoma a cellule squamose. Tumore di origine epiteliale che prende origine da mucosa di rivestimento della bocca. Istotipo più frequente di carcinoma che interessa lingue e labbra principalmente. Prevalentemente sesso maschile, derivando l’1% da leucoplachie, mentre eritroplachie sono considerate fase pre- cancerosa. Diagnosi clinica. Se in fase avanzata infiltra osso determinando erosione corticale a partenza esterna e successivamente aree osteolitiche a margini irregolari mal definiti. A questo punto diviene radio evidente. La fase iniziale può ricordare processo infettivo osteomielitico di tipo acuto.  Sarcomi. Componente connettivale del tessuto osseo: osteoblasti, osteoclasti, condroblasti  andare incontro a degenerazione neoplastica con formazione di sarcomi maligni. Rari casi compaiono anche in mascellari.  - Osteosarcoma: origina da elementi osteoformatori del tessuto mesenchimale. Colpisce frequentemente cartilagini fertili di accrescimento delle ossa lunghe, tipico dei soggetti giovani. Rari casi colpisce mandibola con predilizione per soggetti precedentemente irradiati e portatori di osteodistrofia di Paget. Tumefazione dolente a rapida crescita. Non presenta quadro univoco. Determina sovvertimento completo della struttura dell’osso colpito che contiene aree sclerotiche irregolari alternate e sovrapposte ad aree litiche a chiazze. Esistono casi a componente quasi esclusivamente sclerotica e casi prevalentemente osteolitici. Rapida tendenza a erodere corticale ossea: questo determina reazione di difesa insufficiente da parte del periostio con formazione di apposizione ossea periostale a lamelle che l’osteosarcoma interrompe e distrugge: reazione periostale interrotta o triangolo di Codman. 75% paziente non sopravvive. - Condrosarcoma. Trae origine da cellule condroformatrici, si accompagna a neoformazione di zolle cartilaginee ectopiche e irregolari. Tipica soggetti anziani, sviluppo lento e meno aggressivo. Tipico di ossa piatte ( bacino ) e più frequente nel mascellare. Alterazioni strutturale complesse dell’osso a impronta osteosclerotica con calcificazioni amorfe e flocculari, espressione di zolle di cartilagine neoformata. - Sarcoma di Ewing. Tumore osseo raro a livello dei mascellari, di derivazione embriogenetica incerta e di elevata tendenza aggressiva. Localizzato alla mandibola dimostrando rapida crescita e invasività locale e a distanza. Colpisce infanzia. Insieme di lesioni prevalentemente osteolitiche a piccole chiazze e a limiti sfumati. Può indurre reazione periostale a bulbo di cipolla che prima o poi si interrompe.  Adenocarcinomi  Cavo orale sede di metastasi di tumori mammari o prostatici, polmonari e carcinomi del colon. Mandibola sede elettiva di metastasi con ipoestesia labiale. Lesioni litiche, sclerotiche o miste a contorni mal definiti. Processi flogicisti ossei e periapicali Infezioni delle ossa alveolari. Processi infettivi per lo più derivati da infiammazione e successiva necrosi della polpa dentale. In alcuni casi infezioni dei mascellari possono essere causate da estrazioni dentarie, traumi o fratture, da infezioni del legamento paradontale. Raro è caso di infezioni a distanza di natura ematogena. Possono manifestarsi in maniera acuta o cronica. Ascesso periapicale. Clinicamente dente interessato è dolete a percussione, paziente avverte sensazione di precontatto. Si nota tumefazione evidente in base al grado e a estensione dell’infezione. Determina allargamento dello spazio del legamento paradontale e nella sua fase acuta può portare a demineralizzazione dell’osso circostante. Invasione batterica induce iperemia e edema tissutale con conseguente infiltrazione linfocitaria. Radio nella fase acuta oltre ad allargamento parodontale in zona apicale si evidenziano aree radiotrasparenti a contorno mal definito. Si può osservare riassorbimento dell’apice. Nella sua evoluzione l’ascesso acuto può indurre formazione di una fistola di drenaggio attraverso la quale viene espulso pus e siero. Questo processo viene indicato da alcuni come ascesso cronico. Granuloma periapicale. Circondato da una capsula fibrosa che si continua nella membrana parodontale: isto si evidenzia nel suo interno la presenza di leucociti e plasmacellule. Si tratta di lesione spesso silente, a lento sviluppo, che può rimanere stabile e asintomatica per anni. Radio area osteolitica rotonda o ovalare a contorni netti e spesso più o meno sclerotici, quasi sempre sita in corrispondenza dell’apice di denti non vitali. Non confondere piccole osteorarefazioni periapicali granulomatose con naturale persistenza dell’apertura degli apici radicolari nei denti in fase di formazione. Presenza di residui epiteliali all’interno del granuloma può indurre proliferazione cronica fino a formare una cisti odontogena  cisti radicolare. Radio le lesioni periapicali radiotrasparenti di diamentro fino a 1 cm  granulomi. Superiori a 1 cm  cisti. Osteite sclerosante. Infezioni apicali di origine pulpare a bassa tossicità e che si protraggono per periodi lunghi possono provocare proliferazione reattiva con sclerosi dell’osso circostante l’apice radicolare. Radio si evidenzia diminuzione o obliterazione degli spazi midollari con aumento della densità ossea che si traduce nella formazione di un’area radiopaca osteosclerotica che circonda apice radicolare. Alterazioni definite osteite sclerosante o condensante. Possono avere margini ben definiti o leggermente sfumati e irregolari. Riscontro frequente. Diagnosi differenziale con cementoma ( ma in questo caso dente vitale), osteosclerosi ( che al contrario dell’osteite sclerosante è un processo di riparazione). Radio le due forme sono indistinguibili, la loro differenziazione è puramente teorica se la lesione radiopaca è localizzata in un sito post-estrattivo. Pericoronite. Inferzione pericoronale. Frequente nei denti parzialmente erotti. Superficie coronale rimane coperta da tessuto molle che forma busta, tessuti circostanti diventano lassi e diventano ricettacolo batterico. Si evidenzia area osteolitica intorno alla corona del dente parzialmente erotto. autoimmunitarie come artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico ( forma secondaria). Predisposizione maggiore a sviluppo di linfomi e neoplasia linfatiche. Alterazione gustativa, incapacità di mangiare cibi asciutti ( segno dei crackers). Mucosa ora può presentare ulcerazioni oltre a evidente stato infiammatorio. Tendenza a sviluppare cisti salivari parotidee anche multiple ( cisti semplici e complesse). Scialografia per vedere progressiva ostruzione dei dotti con conseguente scialoangectasia. Ecografia per riconoscere cisti salivari e loro controllo a distanza nel tempo. Biopsia salivari minori metodo per stabilire con certezza sindrome: presenza di autoanticorpi antinucleo. Leucemia. Neoplasia ematogena a partenza da elementi emopoietici, forma acuta o cronica. Forme acute tipiche dei giovani, forme croniche tra 5 e 7 decade. Si osservano iperplasia gengivale e sanguinamento e ulcerazione necrotica della gengiva; le ulcere possono sovrainfettarsi con comparsa di mughetto ed herpes e linfoadenopatie latero-cervicali. Radio, a livello osseo in corrispondenza delle lesioni del cavo orale si evidenziano aree osteolitiche con perdite della lamina dura e distruzione dell’osso alveolare. Linfomi. Neoplasia a partenza dal tessuto linfatico e linfopoietico.  Linfoma non-Hodgkin: più frequentemente riscontrati nel distretto orale. Localizzazione linfomatosa si presenta come tumefazione morbida, di colorito biancastro, che spesso drena materiale purulento per processi di sovrainfezione in atto. Lesione orale può rappresentare tumore primario o manifestazione secondaria della diffusione della malattia.  Linfoma Hodgkin: giovani adulti, terza decade. Presenza cellule di Reed Stenberg elemento istologico patognomonico ( presenti però anche in mononucleosi o varie micosi). Virus come Epstein-Barr sono fattori promoventi. Sia linfomi Hodgkin che non Hodgkin esordiscono spesso con linfoadenopatie cervicali. Febbre, rapida perdita di peso, anemia, prurito intenso. Raramente Hodgkin si manifesta primariamente a livello orale, spesso lesioni orali sono secondarie a diffusione sistemica della malattia. A livello orale può indurre tumefazioni ulcerate con evidenza del tessuto osseo sottostante che può andare incontro a rarefazione necrotica evidenziabile nelle radiografie.  Linfoma di Burkitt. Neoplasia maligna endemica in Africa. Prevalentemente distretto orale: mandibola e mascellare. Rapida diffusione. Fatale nel 50% dei casi.  Plasmocitoma (Mieloma Multiplo): neoplasia a partenza delle plasmacellule, potenzialmente sistemica ma spesso si manifesta come unica lesione ossea a livello del distretto cranio-facciale. Può rimanere silente anche per 20 anni e poi diffondersi a tutto lo scheletro. Nel cranio massa neoplastica frequentemente interessa i seni mascellari. Con progredire malattia si ha anche riscontro di plasmacellule immature in circolo. Clinicamente dolore osseo progressivo può essere primo sintomo. A livello sistemico si riscontra maggiore predisposizione alle infezioni. Picco anomalo di proteine appartenente a gamma globuline fino a proteinuria marcata ( proteina di Bence-Jones). Radio si evidenziano nelle ossa craniche e mascellari delle lesioni osteolitiche caratteristiche  tondeggianti, multiple a contorni netti, con aspetto a stampo. RADIOLOGIA SPECIALE INDAGINI RADIOGRAFICHE ENDORALI Studio radiografico dei denti e dell’apparato stomatognatico può avvenire secondo due tipi di tecniche a seconda che rivelatore sia posto all’interno o all’esterno del cavo orale. Endorali  introduzione e posizionamento della pellicola o del rivelatore internamente alla bocca. Si usano rivelatori (piccole pellicoli o sensori digitali) di piccole dimensioni e tubo radiologico annesso a riunito. Extraorali  apparecchi radiografici tradizionali in cui tubo e sistema di rivelazione si trovano fuori dalla bocca. Pellicole di maggiori dimensioni e apparecchiature radiologiche di maggiore potenza e complessità ( ortopantomografia e teleradiografie cefalometriche). TC e RM di pertinenza radiologica specialistica. Radiografie endorali. Classificazione: - Periapicali ( tecnica a raggi paralleli o a cono lungo e tecnica della bisettrice) - Coronali o bite-wing - Occlusali 3 principi: - scegliere pellicola più adatta ( bambini etc) - eseguire corretta tecnica proiettiva al fine di evitare distorsioni, sovrapposizione e visione parziale della regione esaminata. - Rispettare scrupolosamente modalità, temperature e tempi sviluppo. Periapicali. Obiettivo è immagine nitida del dente nel suo insieme, in particolar modo di corona, radice e apice radicolare. Consente di visualizzare in maniera adeguata anche strutture ossee e elementi dentali adiacenti. Corretta immagine radiografica: - Pellicola o rivelatore più possibile vicini a oggetto per ridurre ingrandimento. - Pellicola o rivelatore paralleli all’asse dell’oggetto per evitare deformazioni proiettive. Condizioni che rendono difficile studio periapicale dei denti, perché denti circondati da osso alveolare e gengiva che su versante linguale hanno direzione obliqua rispetto ad asse: accentuato per i centrali superiore. È necessario porre la pellicola sul versante linguale dell’arcata della zona da esaminare per eseguire le periapicali e poiché tubo radiogeno si trova all’esterno della bocca ne deriva che:  Se la pellicola viene appoggiata strettamente alla gengiva in modo da esse il più vicina possibile al dente, essa risulterà inclinata rispetto all’asse del dente e l’immagine proiettiva sarà deformata.  Se pellicola viene distanziata rispetto alla gengiva in modo da poter essere posta in direzione parallela all’asse del dente, l’immagine risulterà ingrandita e si viene a creare necessità di supporto che regga la pellicola nel cavo orale a distanza da appoggio sulla gengiva. A seconda dei sistemi utilizzati  due tecniche di esecuzione di indagine periapicale.  Tecnica a raggi paralleli o a cono lungo ( da preferire).  Tecnica della bisettrice o dell’angolo bisecante. Tecnica a raggi paralleli o del cono lungo. Si basa sul principio di evitare deformazione proiettiva dell’immagine dentaria ponendo pellicola radiografica all’interno del cavo orale con direzione parallela all’asse del dente. Di conseguenza pellicola risulterà più o meno distanziata rispetto alla superficie linguale del dente a causa della curvatura del versante interno delle arcate: per ridurre il conseguente ingrandimento proiettivo si allontana il più possibile la sorgente dei raggi (principio del parallelismo dei raggi) applicando al tubo radiogeno un limitatore (cono lungo) che misura a seconda dei casi cca 30-40 cm. Sarà necessario tenere la pellicolare in posizione perpendicolare al fascio di raggi tramite appositi centratori solidali al tubo radiologico di prolunga  più usati Centratori di Rinn.  anelli per i posteriori  supporto assa disassato rispetto a centro anello. Gruppo centrale (e bitewing)  supporto assa esattamente a centro anello.  Centratori o strumenti porta pellicola devono essere inseriti correttamente nel cavo orale spiegando al paziente vantaggi del loro impiego.  Angolazione del tubo va regolata in maniera che raggio sia perpendicolare ad asse del dente da esaminare. Questa angolazione viene ottenuta in modo automatico se si posiziona correttamente film e supporto nel cavo orale. In base a sede ( mascellare o mandibola) si modifica inclinazione della poltrona o del capo per rendere ottimale angolo di proiezione.  Bisogna utilizzare film di formato adeguato = 3x4 cm adulti, 2x3 cm nei bambini. Per la maggiore distanza tubo-pellicola, la quantità di radiazioni emessa dal tubo deve essere maggiore rispetto a tecniche in cui tubo è vicino alla bocca. In realtà, dose di raggi che arriva è la stessa, ma intensità delle radiazioni x e luminose si riduce in funzione inversa del quadrato della distanza. Quindi per questo motivo occorrono strumenti radiologici di potenza sufficiente. Tecnica raggi paralleli indispensabile per controllare terapia endodontica in modo appropriato. Difficoltà e limiti: in casi di difficoltà di apertura articolare e della bocca ( uso pinzetta emostatica su cui si monta film). Spiccato senso di emesi e rifiuto dell’introduzione centratore. stessa direzione dello spostamento del tubo allora essa si trova posteriormente al dente.  se appare spostata nella direzione opposta ciò significa che essa è posta al davanti del dente.  se nei due radiogrammi non risulta spostata essa si trova sullo stesso piano del dente in esame.  SPLOV- Stessa Parte Linguale Opposta Vestibolare Occlusali. Radiografie assiali delle arcate dentarie, ottenute cioè con fascio di raggi a direzione verticale, più o meno parallelo all’asse del dente. Loro scopo è fornire in maniera diretta l’info tridimensionale lungo piano orizzontale vestibolo-linguale, che è mancante nelle altre riprese radiografiche dentarie. Si usano piccole endorali di maggiori dimensioni 6x8 cm adulti, 4x5 nei bambini, poste nel piano occlusale facendole mordere delicatamente dal paziente. A seconda dell’angolo di incidenza del fascio di raggi si avranno riprese ortocclusali, in cui raggio è perpendicolare alla pellicola, e disocclusali, in cui angolazione è differente. Le incidenze occlusali sono poi diverse a seconda che si voglia studiare l’arcata superiore o inferiore. Ortocclusali  arcata superiore, esecuzione dell’ortocclusale standard risulta poco praticabile perché spessore e densità dei tessuti attraversati dal fascio di raggi ( quasi tutto il cranio) richiede potenze e intensità di gran lunga superiori di quelle fornite dai tubi per impiego dentistico. L’odontoiatra può impiegare incidenza protettiva con raggio inclinato dall’avanti all’indietro e incidenza non sul vertice ma sulla glabella  disocclusale superiore o proiezione di Belot, risulta di più facile lettura per l’assenza di sovrapposizioni ossee e consente ottima visualizzazione degli incisivi superiori, delle cisti e delle malformazioni della regione centrale. Utile per dimostrare posizione vestibolare o linguale di lesioni o anomalie, quali denti inclusi o soprannumerari, cisti, etc. ortocclusale inferiore risulta utile per visualizzazione di calcoli della sottomandibolare e sottolinguale e lesioni di densità calcifica site nel pavimento orale. Disocclusali laterali sia superiori che inferiori  impiego escluso per studio di denti inclusi o malposti. Fratture mascellari o mandibolari. Occlusali superiori: paziente seduto ad angolo retto, mandibola con piano occlusale parallelo al pavimento. Proiezione ha angolazione verticale positiva. Occlusali inferiori: capo in iperestensione, fascio incide perpendicolarmente al film. Radiografie occlusali extraorali raggi poco penetranti, studio regione mentoniera per localizzare rime di frattura ( proiezione occlusale inferiore extraorale), denti atopici nella premaxilla e corpi estranei nei tessuti molli di guance e labbra. Immagine radiografica del dente. (nota. Velocità con cui elettroni viaggiano nello spazio determinata da kilovoltaggio: maggiore è kilovoltaggio più veloci saranno elettroni, quindi più penetranti e duri saranno i raggi emessi dal radiografico. Minore è kilovoltaggio, minore è velocità degli elettroni, meno penetranti e più molli saranno i raggi che fuoriescono. Durezza  più kilovolt, pellicola più dura quando dai più potenza. Basso kilovoltaggio  scala a contrasto corto, cioè radiografia con pochi grigi, molti neri e bianchi. Elevato kilovoltaggio  tutta gamma grigi, dei bianchi e dei neri. Aumentando kilovolt si ottengono più dettagli, ma oltre certo range non si distingue più gradazione dei bianchi.) Elevato contenuto minerale, quindi spiccatamente radiopaco. Smalto  struttura più radiopaca del corpo umano. Si riconosce come lamella o ricopertura fortemente radiopaca che riveste corona del dente, ben differenziabile anche rispetto a radiopacità della dentina. Dentina  radiopacità intensa e omogena, minore rispetto a smalto. Simile a opacità propria dell’osso e in particolare della corticale ossea. Cemento  opacità densa e omogenea simile a dentina. Non è possibile differenziare radiograficamente in base a solo aspetto radiografico dentina da cemento. Camera pulpare e canali radicolari  aree vuote a contenuto radiotrasparente. Canali radicolari si arrestano nell’adulto poco prima dell’apice. Apici radicolari  adulto radiograficamente chiusi, nel giovane in dentizione permane apertura apici fino a completamento sviluppo dentario. Apice in via di sviluppo è aperto a trombetta con pervietà del canale radicolare che si apre all’esterno, mentre focolai di osteorarefazione circondano l’apice. Legamento paradontale  circonda radice come sottile banda di radiotrasparenza dello spessore di un capello che segue profilo del cemento dalla cresta interdentaria fino all’apice. Lamina dura  delimita osso alveolare su versante interno alveolo, sottile banda si osso compatto con caratteristiche osso corticale, segue radiotrasparenza del leg parodontale in tutto decorso e lo delimita esternamente. Fra dente e l’altro essa si ripiega formando la cresta alveolare  cresta normale si allarga quando gli spazi interdentari sono ampi, come fra molari e zone edentule. Osso alveolare  struttura di supporto. All’esterno della lamina dura è formato da osso trabecolare, simile a spongiosa ossea altri segmenti. Trabecolatura nelle aree a minor carico masticatorio come mascellare superiore e porzione sinfisaria della mandibola costituita da fitte maglie sottili con aspetto a nido d’ape. Nelle porzioni a maggior carico masticatorio come branche orizzontali e angoli mandibolari trabecole più spesse e distanziate tra loro, disposte secondo linee di forza del carico. Formazioni ossee accessorie riconoscibili all’interno dell’osso alveolare  sutura interincisiva, pavimento dei seni per arcata superiore, canale del nervo mandibolare e forame mentoniero per denti inferiori. Forame mentoniero  si apre al di sotto degli apici del quarto e quinto elemento dentario, demarcato rispetto ad apice del dente circondato da corticale sottile e regolare. Si può osservare sua continuazione con canale del nervo. Differenza con una lesione apicale: questa quasi sempre si accompagna ad alterazioni dentarie e segni di infiltrazione periradicolare e si continua con profilo del legamento parodontale. Nei casi dubbi  ripresa con seconda radiografia dopo minimo spostamento mesio-distale del tubo. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TECNICHE RADIOGRAFICHE EXTRAORALI Effettuate posizionando rivelatore esternamente a cavo orale. Immagini non comprendono quindi solo denti ma anche formazioni poste all’intorno e al di fuori delle arcate propriamente dette. Principali: - Ortopantomografia - Proiezioni craniche - Stratigrafie - Teleradiografie cefalometriche Ortopantomografia. Scopo à fornire su piano della pellicola immagine senza sovrapposizioni di uno strato curvilineo, cioè delle arcate dentarie e delle strutture accessorie adiacenti. Le arcate non giacciono su un piano ma si sviluppano secondo forma approssimativamente ovoidale. Quindi volendo ottenere un’immagine nitida delle strutture contenute nel piano curvilineo delle arcate è necessario fare ricorso a un sistema che proietti l’immagine di ciascun punto delle arcate in un solo punto del rivelatore, rispettando l’architettura dell’insieme. Questo si ottiene grazie all’impiego combinato di due principi tecnici. - La tomografia rotatoria - La radiografia a fessura. La tomografia o stratigrafia è la ripresa radiografica eseguita durante movimento sincrono e opposto di tubo e pellicola allo scopo di cancellare o sfumare le immagini delle strutture poste in un piano diverso da quello in cui giace il centro di simmetria del movimento. PROIEZIONI CRANICHE. Studio radiografico di base del cranio  legge delle due proiezioni ortogonali. Studio del cranio anche secondo proiezioni assiali e semiassiali. Cinque proiezioni craniche fondamentali per lo studio di base  proiezione latero-laterale, postero- anteriore, semiassiale di Waters, di Towne inversa, sub-mentovertice. Latero-laterale. Proiezione cranica latero-laterale è una delle incidenze fondamentali per studio di cranio e faccia. Nella sua modalità con tecnica standard ( altra è proiezione l-l con tecnica per cefalometria), prevede appoggio del rivelatore su di un lato del cranio all’altezza dell’orecchio, mentre cassetta portapellicola è posta contro orecchio del lato opposto: fascio di raggi è orizzontale e perpendicolare alla cassetta. Fornisce immagine di profilo dei costituenti scheletrici del cranio, in particolare del neurocranio (base) e dello splancnocranio ( faccia). Posteriormente a palato duro e arcate è presente in maniera variabile da soggetto a soggetto una banda radiotrasparente curvilinea che si continua verso l’alto con radiotrasparenza di cavità nasali e bocca ed è dovuta ad aria contenuta nell’ipofaringe, nel rinofaringe e nella cavità orale. Proiezione postero-anteriore. Seconda immagine necessaria per valutazione base nelle due proiezioni ortogonali. Si esegue con incidenza orizzontale del fascio di raggi sull’occipite e appoggio del rivelatore sul versante anteriore del cranio verticalmente fra fronte e naso  proiezione fronte-naso. Rappresenta i costituenti scheletrici del cranio e della faccia e risulta particolarmente utile per studio della volta. Questa immagine in particolare eseguita con tecnica per cefalometria risulta utile per valutare asimmetrie dei costituenti cranio-facciali sui due lati. Proiezione semiassiale di Waters. Proiezione di scelta per studio delle formazioni ossee della faccia, splancnocranio. Si esegue con incidenza del fascio di raggi sull’occipite, raggio orizzontale o inclinato di 20° dall’alto verso il basso ( da qui termine semiassiale) e con appoggio del rivelatore su versante anteriore del cranio fra naso e mento  proiezione naso- mento. Bocca rimane aperta se si vuole evitare sovrapposizione dei denti sulle prime vertebre cervicali. Indicazioni per studio delle orbite, dei seni frontali, delle cavità nasali e del setto, delle ossa zigomatiche e dei seni mascellari. Scarsa visualizzazione di denti, processi alveolari e mandibola. Proiezione di Towne inversa. Proiezione semiassiale, invertita rispetto a precedente, in cui fascio di raggi incide su occipite con obliquità di 30° dal basso all’alto e il rivelatore è posto sul versante anteriore del cranio fra fronte e naso: bocca rimane aperta. Per obliquità proiezione fornisce immagine deformata, tuttavia consente di visualizzare branche montanti della mandibola dei condili nel loro profilo antero-posteriore, liberi da sovrapposizioni, utile in gnato e traumato. Proiezione sub-mentovertice. O assiale. Costituisce insieme a latero-laterale e postero- anteriore la terza immagine che consente valutazione del cranio nelle 3 dimensioni dello spazio. Si esegue con incidenza verticale del fascio di raggi sul giugulo a testa iperestesa e appoggio del rivelatore superiormente al bregma. Immagine in incidenza assiale rappresenta la radiografia dei costituenti della base cranica. Utile per osservare di profilo ossa zigomatiche, mandibola nel suo sviluppo e curvatura sul piano orizzontale, condili visibili nella loro angolazione quindi si può misurare su questa il valore dell’angolo condilare. Stratigrafie craniche. Tutte le proiezioni precedente possono essere usate come guida e come incidenza per la ripresa di piani stratigrafici, allo scopo di ottenere la rappresentazione di determinate strutture libere da sovrapposizioni  stratigrafie craniche. Applicazione soprattutto per studio di formazioni ossee della faccia, in particolar modo osso mascellare e seni paranasali. Quasi sempre eseguite con incidenza postero-anteriore o semiassiale di Waters. Ripresa dei piani stratigrafici viene effettuata più comunemente con movimento lineare, mentre in casi particolari specie in neuroradiologia o otorinolaringoiatria si impiegano movimento stratigrafici circolari o ipocicloidali. Movimenti complessi che sono utilizzati anche da apparecchi particolari dedicati a stratigrafia odontostomatologica (Scanora), in grado di fornire piani di sezione trasversi delle ossa alveolari analoghi a ricostruzioni radiali della TC per studio periimplantare. Teleradiografie cefalometriche. Proiezioni craniche standard effettuate nel rispetto di alcuni presupposti tecnici fondamentali per eseguire misurazioni cefalometriche per ortodonzia. Per programmazione e controllo a distanza dei trattamenti è necessario disporre di radiografie con: - Ingrandimento trascurabile e costante - Proiezione precisa nei 3 assi dello spazio - Proiezione ripetibile a distanza di tempo - Visibilità di determinate strutture ossee e dei tessuti molli del profilo del viso.  Ingrandimento dell’immagine viene ridotto a valori trascurabili grazie all’impiego della teleradiografia, che consiste nell’esecuzione della ripresa radiografica con distanza elevata e costante del tubo dalla pellicola, parti ad almeno 1.5 metri o anche 2m.  Precisione proiettiva e ripetibilità sono assicurate da impiego di un cefalostato, solidale con apparecchio, che assicura immobilizzazione e orientamento spaziale del cranio.  Visibilità dei tessuti molli del profilo del viso è resa possibile da filtrazione del fascio di raggi in corrispondenza del versante anteriore del cranio, con impiego di radiazioni meno penetranti, raggi molli. Le teleradiografie cefalometriche si possono eseguire nelle 3 proiezioni ortogonali dello spazio: letero-laterale, postero-anteriore, assiale sub-mentovertice, ma l’incidenza di base, eseguita più comunemente per tutti i traccaiti cefalometrici, è la teleradiografia latero-laterale. ATM Anatomia e funzione. ATM è una diartrosi, più precisamente una condilo-artrosi perché presenta una capsula articolare. Alla capsula articolare è fissato il menisco che possiede caratteristica forma discoide. Da pv articolare è definita come un’articolazione doppia completa, perché esistono due compartimenti articolari: il compartimento superiore: temporo- meniscale, mentre il secondo: condilo-discale è posto inferiormente. Le due zone risultano separate da un diaframma costituito dal menisco. Sul piano sagittale si può riconoscere, dal basso verso l’alto: il condilo mandibolare, la capsula articolare, composta da: parete orizzontale della squama del temporale e dal piano dell’eminenza lungo cui scorre il menisco durante i movimenti di protrusione condilare e apertura della bocca; dal piano pre-glenoidei, che costituisce il piano articolare utilizzato in massimo apertura e protrusione; dal piano entoglenoideo, la cui parete anteriore è costituita dal tubercolo articolare, questa non è una zona di articolazione vera e propria ma permette inserzione di un legamento articolare. Nella zona posteriore al condilo  area timpanica. Separata dalla zona articolare per interposizione di un plesso vascolare che funziona come un ammortizzatore idraulico. Esso impedisce carico eccessivo del condilo sull’area timpanica e ne distribuisce sollecitazioni. Posteriormente a zona timpanica mastoide, che contiene le cellule mastoidee prenumatizzate. Menisco  costituito da tessuto fibroso ( con avanzare età subisce trasformazione patologica in tessuto fibro-cartilagineo, Condilo e squama  tessuto osseo). Su queste strutture si inseriscono poi capsula articolare, legamenti e muscoli. Indagini diagnostiche. Diversità di strutture anatomiche richiedono più indagini che coprano i diversi tessuti. Iter: Anamanesi e clinica  ipotesi diagnostica  opt ( di base)  patologia dei tessuti molli  eco, RM, Artrografia opt  patologia dei tessuti duri  proiezioni craniche ( schuller, etc), stratigrafia, TC  Conferma/ rigetto ipotesi diagnostica  terapia. Ortopantomografia. Consente di escludere presenza di lesioni ossee o dentali associate o scatenanti sofferenza dell’articolazione. Si possono riconoscere alterazioni morfologiche o strutturali dei condili, come differenze dimensionali, fratture, deformità o alterazioni grossolani dei profili. Non sempre entrambi i condili però possono essere inclusi del campo di ripresa dell’opt in un soggetto adulto di discrete dimensioni e errato posizionamento del capo del paziente può indurre distorsione proiettiva delle immagini. Indagini dei tessuti molli. Ecografia. Tessuti molli dell’articolazione e contenuto della capsula articolare possono essere ben rappresentati tramite eco, RM e artrografia. Ecografia consente ottima visualizzazione dei tessuti molli superficiali; suo ulteriore vantaggio è possibilità di osservare articolazione e suoi movimenti in modo dinamico in tempo reale durante esecuzione esame. Consente riconoscimento degli stati flogistici dell’articolazione, comparsa di raccolte liquide da versamenti sinoviali. Tuttavia lesioni menisco, presenza di edema e fatti degenerativi meniscali sono riconosciuti con minore precisione. Indagine richiede operatore esperto. Risulta meno precisa in presenza di importanti dislocazioni e deformità condilari e movimenti a scatto della mandibola. Risonanza magnetica. RM fornisce immagine diretta del menisco senza impiego di mezzi di contrasto, consente di evidenziare patologie dell’articolazione come dislocazione e lussazione meniscale. In condizioni fisio, nelle immagini RM il disco articolare presente segnale di intensità omogenea, diverso a seconda della sequenza di acquisizione impiegata, margini definiti e chiaro limiti nella zona di inserzione; questi aspetti si modificano in presenza di lussazione o dell’atm con algie e limitazione funzionale. Maggior parte dei casi articolazione interessata bilateralmente. Dato radio più significativo è appiattimento condilare, ridotta mobilità articolare e formazione di becchi osteofitari fanno da corollario alla modificazione condilare. Vi si associa formazione di versamenti sinoviali nella capsula articolare. Stratigrafia e TC per valutare alterazioni ossee presenti, ecografia per riconoscere versamenti sinoviali, segno di flogosi in atto. Neoplasie. Raramente colpisce ATM. Fra i benigni più frequenti condroma, osteoma e osteocondroma. Ameloblastoma non primitivo può invadere ramo verticale mandibola anche se di radio coinvolge condilo o apofisi coronoide. Fra tumori maligni, rari, condrosarcoma, fibrosarcoma. Metastasi mammarie possono coinvolgere strutture articolari. TC, RM, eco per valutare grado di infiltrazione dell’osso e dei tessuti molli. Sindromi algico-disfunzionali. Tutte quelle patologie che inducono alterazione occlusale, dolore e limitazioni dell’escursione condilare. Varietà di segni di sofferenza distrofico degenerativa dei capi ossei: appiattimento condilo, assottigliamento condilo, dislocazione condilare, erosione ossea, sclerosi o osteofitosi dei capi ossei. Varie proiezioni craniche, stratigrafia, eco. Disfunzioni o disordini temporo-mandibolari. In genere  lussazione anteriore del menisco articolare. Normalmente menisco è una struttura biconcava che rimane sempre in rapporto col capo articolare condilare, sia durante movimento di traslazione ( nella seconda fase del movimento di apertura della bocca cioè abbassamento mandibola) fino a raggiungimento dell’eminenza articolare ( corrispondente al tubercolo zigomatico), sia durante innalzamento mandibolare. Primo sintomo clinico di una lussazione anteriore del menisco è il click articolare scroscio articolare, che nasce dal mancato rapporto del condilo col menisco spostato in avanti. La testa condilare si troverà sulla struttura posteriore a quest’ultimo, cioè sul legamento posteriore o zona bilaminare.  nel momento in cui il condilo, andando in avanti, recupera il menisco anteriorizzato, dove sarebbe dovuto stare in corrispondenza già all’inizio del movimento, si ha il passaggio da un tessuto a bassa densità ( legamento posteriore), dove non dovrebbe stare, a un tessuto più denso ( menisco)  questo passaggio del condilo su tessuti a diversa intensità causa il click articolare. Click può presentarsi con 3 movens: click precoce, medio e tardivo.  precoce, lussazione di lieve entità, quindi il condilo recupera subito il menisco.  se quarto tardivo, lussazione di grave entità. Auscultazione del click va fatta in ambiente silenzioso e ripetuta più volte. Si tratta inoltre di click reciproco, perché si avrà secondo click nella fase di chiusura dovuto a ritorno del condilo sul tessuto con diversa densità. Imaging di ATM normale  fossa, condilo, menisco biconcavo interposto e zona bilaminare del legamento posteriore. Nel caso di lussazione  testa condilare in zona postero-superiore rispetto alle condizioni di normalità, quindi trae rapporto con la zona bilaminare e menisco è tutto dislocato anteriormente. Quando viene a mancare questo cuscinetto tra i due capi articolari cioè tetto della fossa e testa condilare  progressivo rimodellamento dei capi articolari, dovuto a continuo sfregamento delle superfici ossee, la cui morfologia diventerà appiattita, in casi avanzati si ovalizzerà la fossa articolare ( meno profonda). Andando avanti con disfuzione, condilo arriva a sclerotizzarsi con creazione di irregolarità sulla superficie e con formazione del becco artrosico anteriormente. Un disordine temporo-mandibolare di lunga data esiterà proprio in un’artrosi, il cui segno principale è la comparsa del becco artrosico su versante anteriore della testa condilare. Tecniche per osso  TC e Cone beam. Strutture articolari molli  RM. 80% casi di disordini t-m  sesso femminile. Eziologia: bruxismo ( sfregamento dei denti porta a sollecitazione del menisco che si protrae nel tempo e ne provoca progressiva dislocazione anteriore), fattori iatrogeni che alterano occlusione e dimensione occlusale. Attuale imaging: RM, CONE-BEAM ( sufficiente se si vuole studiare il rapporto fossa – condilo) e TC ( quando c’è necessità di maggiore risoluzione, per esempio per ricercare microfratture). Tecniche complementari: full endorale, ortopanoramica, telecranio laterali o postero-anteriori, tutte digitalizzate ( a bassa dose). Per studio del menisco RM. Precedentemente artrografia  Teoricamente andrebbe ancora utilizzata quando c’è rottura meniscale perché è di difficile evidenziazione e quando viene diagnosticata potrebbe esserci smentita all’atto chirurgico. RM  paziente in posizione supina. Perché lussazione è anteriore proiezione sarà sagittale. In questo caso individualizzata. ATM va cioè studiata in posizione laterale ma non perfetta perché condilo ha una propria inclinazione quindi facendo sagittale classica si prende condilo in maniera deformata, senza dimensioni e spazi reali delle linee articolari; quindi si esegue una individualizzata, cioè differente su entrambi i lati perché il condilo destro non ha mai inclinazione di quello sinistro. Dovrà essere eseguita in modo comparativo, destra/ sinistra e a bocca chiusa/aperta. In alcuni casi può essere eseguita con bite in protrusione per vedere eventuale ricaduta del menisco articolare in fossa, cioè per individuare eventuale ricentramento del rapporto fisiologico condilo-menisco-fossa. Sequenze fondamentali sono sequenze morfologiche e non funzionali, perché si sta osservando un tessuto non patologico, dato che menisco al massimo può essere fibrosizzato, oltre che dislocato, ma non è eteroplastico. Dobbiamo sapere dove si trova e come si è modificato, quindi importante è fare contrasto.  RM gold standard per strutture molli – in sagittale, individualizzata, per vedere se è lussato anteriormente. Buona RM  magneti ad alto campi 1.5 tesla, macchine chiuse, quelle aperte non hanno buona omogeneità di campo, bobine dedicate o bobine multicanali, perché hanno risoluzione più elevata, altrimenti si rischia di non vedere niente. In sequenza morfologica si osserva  condilo: iperintenso nella zona midollare che è grassosa, circondato da sottile stria senza segnale ipointensa che è corticale ossea. Posteriormente  condotto uditivo esterno con aria all’interno: area tondeggiante completamente senza segnale, ipointensa. Posteriormente a questo  mastoide: cellule mastoidee piene di aria, quindi senza segnale, ipointensa. Rocca petrosa, formata da osso compatto  qui compare segnale intenso solo se in presenza di mastoidite ( versamento catarrale che produce segnale). Menisco articolare  proiezione fondamentale in RM per osservare menisco è sempre sagittale laterale individualizzata, mentre in TC e conebeam si osserva solo se si è ridotta la rima negli spazi articolari. normalmente ubicato cranialmente al condilo, menisco ha forma biconcava, segnale intermedio ipointenso e si devono distinguere 3 intensità diverse affinché RM sia considerata di buona qualità: alto  zona bilaminare; medio  menisco; iperintensa anteriore  ventre superiore dello pterigoideo laterale. Se queste 3 strutture non si distinguono  esame non diagnostico. Apparecchio deve essere chiuso, ad omogeneità di segnale. In base a entità dislocazione  se lieve, Cone-beam può bastare, altrimenti RM ad esame chiuso. In condizioni fisio: Area ipointensa biconcava trasla insieme al condilo, sempre in rapporto con sua superificie articolare. Si apprezzano inserzioni del ventre superiore dello pterigoideo laterale sulla faccia anteriore del menisco e del ventre inferiore che si inserisce sulla faccia anteriore ( collo) del condilo. Va sempre eseguita una sequenza in coronale, perché se è vero che nel 99% dei casi dislocazione è anteriore, è vero anche che nell’1-2% dei casi può essere in direzione latero- mediale e può essere associata o meno a quella anteriore. In RM le modificazioni meglio apprezzabili sono quelle del menisco articolare  modificazioni di posizione ( anteriore, mediale, laterale e posteriore- questa rarissima); di forma ( menisco può stirarsi, assottigliarsi, deformare, avere disomogeneità di segnale se diventa fibroso). Dislocazione anteriore menisco: menisco è dislocato e non si trova più sopra al condilo. Può essere con ricattura, dove a bocca aperta c’è traslazione normale, quindi articolazione ha funzionalità. Casi meno gravi di quelli senza ricattura  a bocca aperta il condilo trasla di meno e il menisco non ha più rapporti col condilo. Non c’è più click perché è senza ricattura, quindi paziente pensa di essere guarito perché non sente più click ad apertura ma in realtà menisco dislocato anteriormente. Se menisco trasla troppo anteriormente si deforma, perde aspetto biconcavo  locking: paziente non riesce ad aprire totalmente la bocca. Paziente con locking avrà, quando apre la bocca, asimmetria che devierà verso il lato dove ha locking. Apertura bocca è data da movimenti di rotazione e traslazione, rotazione rimane anche in caso di dislocazione del menisco, quindi non si avrà mai impedimento totale nell’aprire la bocca, perché in minima parte è consentito da movimento di rotazione. Con cone-beam non si vede menisco ma solo condilo. Dislocazione mediale menisco. Dislocazione laterale. Dislocazione posteriore (rara). Se paziente ha subito trauma sull’articolazione versamento non è preoccupante, perché è francamente causa del trauma e si risolve in cca 15 giorni. Se versamento appare in un disfunzionale che non ha subito traumi allora il versamento è molto grave, perché è in fase avanzata della patologia della dislocazione del menisco, perché vuol dire che la malattia ha cronicizzato.  Colonna aerea. Acquisizione fino al collo in basso, misurazioni per vedere se è ristretta, ciò per cui sono predisposti obesi e persone con collo corto.  Seni paranasali. Cone-beam ricostruzioni assiali e coronali dei seni.  Imaging odontoiatriche e maxillo-facciali: ATM ricostruzione assiale in osservazione dell’inclinazione dell’asse condilare, sagittali individualizzate e ricostruzioni coronali ( mai a bocca aperta perché rime sono falsate quando si fa uscire condilo perdendo riferimento della fossa). Con stessa acquisizione si possono valutare dimensioni tonsille, strutture ossee dell’etmoide e presenza di adenoidi. Le assiali possono essere importanti nella espansione palatale. Neoformazioni: in RM: - Angioma del massetere - Linfoadenopatia - Tumori del rinofargine: formazione a colata che comprende tutta la zona. Tumore tende a usurare i processi pterigoidei, cosa che comporta combinazione di TC per tessuti duri e RM per quelli molli. NO cone-beam. - Parafaringioma: tumore di faringe e parafaringe. - Cisti liquida ROCCHE PETROSE. Elezione: TC per alta risoluzione, mentre cone beam ha bassa risoluzione. TC prediletta per patologie orecchio medio e esterno e parte di quello interno, per strutture cerebrali dell’orecchio interno ( nervi acustici, angolo ponto-cerebellare), si usa RM come nel resto dell’encefalo. TC deve avere algoritmi per l’osso, quindi alta risoluzione. Si usa non tanto perché è una tomodensitometria ma per sua elevata risoluzione, che consente di vedere strutture finisse orecchio e eventuali decalcificazioni. Tutte le strutture sono visibili sia in scansioni assiali che in ricostruzioni coronali. Assiali: - Fori laceri posteriori in cui scorrono giugulari. - Spina ossea di Henle - Canale carotico. Stria ipodensa che descrive serie di anse. In assiale è tondo quando verticale, stria ipodenza quando in orizzontale, dopo aver formato ginocchio. - Condotto uditivo esterno, nettamente ipodenso perché occupato da aria, delimitato da parete posteriore della fossa articolare temporo-mandibolare, in quanto essa rappresenta la parete anteriore del condotto uditivo esterno. - Tube di Eustachio ( ipodense), bilanciano pressione esterna con pressione andoauricolare. - Mastoidi. Pneumatizzate in condizioni normali. - Martello e incudine. Piccole immagini iperdense ( ossicini). Parte dell’epitimpano, cioè parte più alta della regione timpanica. - Giro basale della coclea, stria ipodensa contenente liquor. - Coclea e condotto uditivo interno che contiene nervi acustico (VIII) E FACIALE (VII). - Labirinto anteriore con canali semicircolari later, super, post - Prima porzione del canale del N. Faciale, stria ipodensa. Descrive un primo ginocchio, poi un secondo, poi in basso verso mastoide, poi terza porzione discendente. In qualunque punto venga interessato questo nervo si ha paralisi del facciale, che si manifesta con spianamento e abbassamento labbro, quando soggetto sorride i due angoli labiali non si muovono allo stesso modo, in più l’occhio del lato paretico non si chiude o comunque la palpebra si chiude di meno rispetto all’altro lato. Processo di trasmissione dell’onda sonora: l’onda arriva su membrana timpanica facendola vibrare, l’impulso si trasmette quindi al martello che a sua volta lo trasferisce sull’incudine, che lo passa alla staffa. La staffa spinge sulla fossa ovale portando vibrazione ai liquidi endolabirintici. Qualsiasi interruzione di questa catena  ipoacusia del paziente, cioè riduzione di tipo trasmissivo dell’udito. Blocco si può avere per perforazione (es per otite) della membrana, quindi si muoverà di meno. Membrana può diventare anelastica per ripetute infiammazioni  timpanosclerosi. Usura parziale di un ossicino per infiammazioni  catena ossioculare avrà punto di discontinuità. Fissità e resistenza staffa su finestra ovale  otosclerosi. Ipocusia trasmissiva può insorgere anche in seguito a traumi che dislocano ossicini. Immagine radiologica che si ottiene in seguito a congiungimento tra incudine e martello è detta a cono di gelato. Gelato martello, cono corpo incudine. Patologie infettive delle rocche. Otite. Spazio aereo costituito da cassa timpanica e antro si opacizzano ( in TC senza contrasto) perché c’è versamento di liquido, quindi mancata aereazione. All’inizio otite è catarrale ma liquido permanendo in cavità orecchio può infettarsi e diventare verdastro e purulento. In assenza di antibiotici è frequente perforazione membrana timpanica. Otite  semplice se interessa cassa timpanica e antro;  otomastoidite se coinvolge tutta mastoide, opacamento e mancanza di aereazione diffusi a tutte cellule mastoidee fino a raggiungere la punta della mastoide. Colesteatoma. Piccola formazione infiammatoria con squame epiteliali che si avvolgono l’una sull’altra come strati di cipolla, si accresce determinando distruzione delle strutture dell’orecchio. Tipicamente immagine rotondeggiante, lievemente densa, a margini netti. Dimensioni variabili, piccolo nella parete esterna tra muro loggetta e martello ( tasca di Prussak) o più grande perché ha carattere espansivo, che comporta usura ossicini, del tetto dell’orecchio ( tegmen tympani), quest’ultimo sfondamento è importante perché germi orecchio possono passare all’encefalo e determinare ascesso cerebrale, meningite e processi infiammatori gravi. Stesso accade se si ha sfondamento delle cellule etmoidali e passaggio di germi dai seni paranasali. Altra conseguenza possibile è usura della parete ossea del canale semicircolare laterale con formazione di fistola labirintica, che causa vertigine e crisi labirintica con perdita senso orientamento. Fratture. Fratture delle rocche, alcune sono labirintiche perché interessano tale struttura e si associano a crisi vertiginosa al momento del trauma.  finte fratture, perché rocche sono piene di canali, es canale retromastoideo specie se monolaterale, se paziente ha subito trauma, e anche suture squamose possono venire classificate come tali. Malformazioni. Mancata saldatura della parete posteriore del condotto, il tessuto che deborda nel condotto uditivo esterno sembra polipo, in realtà è il legamento bilaminare dell’ATM. Ipoplasia del condotto uditivo. Otosclerosi. Netta decalcificazione. Glomi. Malformazioni vascolari. Neurinomi. RM 4 nervi ( vestibolare superiore e inferiore, faciale, cocleare) con sequenze pesate in T2, si parla di neurinoma se c’è area in cui non entra liquor. Nelle T2 vengono esaltati i liquidi endococleari che appaiono iperintensi ( bianchi), liquor diffonde ovunque ci sia spazio, quindi va a circondare i 4 nervi, ma se c’è neurinoma questo non consente passaggio del liquor e l’area sarà iperintensa. Neurofibromatosi. Malattia caratterizzata da neurinomi, che possono localizzarsi a livello del rachide cervico-toraco-lombare, essere bilaterali. MALATTIE PARODONTALI Valutazione clinica – radiologica. Diagnosi di parodontite è clinica. Radiografie fondamentali per definire quantità di osso presente, tipo di riassorbimento, orizzontale o verticale e decorso nel tempo della patologia. Radiografia scarsamente dirimente sulla condizione di parametri semeiotici fondamentali, come posizione e condizione dei tessuti marginali. Inoltre limiti intrinsechi di qualsiasi proiezione radio non consentono di evidenziare difetti ossei siti in posizione linguale o vestibolare. Immagine radio è bidimensionale, mentre strutture indagate tridimensionali. Tecniche di indagine. Radiogrammi endorali. Fondamentale corretta esposizione  sovraesposizione rende meno visibile difetto osseo. Fondamentale corretta incidenza proiettiva  variazioni di posizione del tubo possono generare falsi diagnostici, nascondendo, diminuendo o ampliando dimensioni di lesioni infraosee e sopraossee. Ci si avvale di centratori con porta- lastrina individualizzati che consentano massima reperibilità della proiezione. A volte si usano griglie quadrettate di 1x1 mm al fine di valutare quantità di osso presente intorno al dente in momenti differenti. Radiogrammi endorali con tecnica digitale consentono maggior dettaglio per ingrandimento elettronico in fase di post-processing. Ortopantomografia non consente valutazione precisa del parodonto profondo a causa di sue numerose imprecisioni tecniche e dettaglio non elevato, tuttavia è utile per primo approccio globale alla problematica, per riconoscere residui radicolari o lesioni ossee sottostanti. Status radiografico presidio importante di diagnosi di lesioni parodontali. Anatomia normale. Cresta alveolare normale è sita circa 1-1.5 mm dalla giunzione amelo- cementizia. Lamina dura e cresta alveolare in condizioni ottimali formano angolo acuto e ben definito rispetto a radici dentali. Sovraesposizione del film o tempo di sviluppo lungo  forniscono immagine di osso distrutto per artefatto tecnico. Sottoesposizione o sviluppo breve  falsa impressione di ricrescite ossea. Lesioni parodontali: che risultano caratteristicamente radiotrasparenti, con profili irregolari, sottominati e anfrattuosi. Carie vestibolari e linguali si proiettano frontalmente sul radiogramma, quindi quadro radiografico può presentarsi meno preciso e precoce rispetto a quanto osservabile clinicamente e rispetto alla comparsa della sintomatologia caratteristica.  Indagine radiologica serve soprattutto a precisare effettiva estensione della lesione in profondità e a escludere presenza di lesioni associate ( flogosi periapicali). Lesioni interprossimali invece, specie se di piccole dimensioni e ubicate in siti poco raggiungibili da esplorazione clinica  indagine radio eseguito con bite-wing e periapicali può dimostrare o confermare loro presenza, pur non sospettate a esame clinico. Suddivisone in gradi: - Grado 0. Radiologo può non vedere nulla, c’è minima traslucentezza della corona. Non c’è demineralizzazione dello smalto o è limitata a zona con opacità locale, per cui la può vedere solo il clinico. - Grado 1. Opacità o discolorazione difficilmente visibile su smalto bagnato ma facilmente visibile dopo asciugatura. Può presentarsi con lieve radiotrasparenza dello smalto. Non arriva a dentina. C’è demineralizzazione limitata a parete esterno dello strato dello smalto. Dette anche infrazioni o fratture dello smalto. - Grado 1. Opacità, colorazione chiaramente visibile anche senza esssicamento dello smalto. Radiotrasparenza visibile anche in dentina ma limitata allo strato esterno e non arriva alla polpa. Si ha demineralizzazione che coinvolge smalto e terzo esterno della dentina. - Grado 3. Carie si approfonda al terzo medio della dentina. - Grado 4. Cavitazione da smalto a camera pulpare. Eziopatogenesi: Streptococcus mutans, salivarius, sanguis. Fattori predisponenti sono diabete, scarsa igiene orale, fumo. Spesso si associano a patologie come problemi metabolici o parodontite. SVILUPPO E ANOMALIE DELLA DENTIZIONE Crescita cranio-facciale prevede susseguirsi di modifiche che a partire dall’embrione proseguono fino all’età adulta. Crescita è aumento sia dimensionale sia strutturale. Classificazione delle anomali dentali. Anomalia è una realtà morfologica o funzionale caratterizzata da una o più differenze rispetto a valori o morfologie considerate normali. Anomalie: - Numero - Forma e dimensione - Sede - Posizione - Struttura Cause: congenite ereditarie, idiopatiche o legate a malattie sistemiche. Anomalie di numero: Iperodonzia. Aumento del numero dei denti. Più frequente nei maschi e nel mascellare. Maggior parte dei sovrannumerari rimangono inclusi e loro presenza è dimostrata solo da indagine radiografica. Esiste tendenza familiare a iperodonzia e questa è più frequente in alcune sindromi come lps e sindrome di Gardner. - Denti sovrannumerari presenti sia in dentatura decidua e permanente. - Possono causare ritardo, malposizione o mancata eruzione dei denti normali - In mandibola  premolari - Mesiodens: elemento sovrannumerario sito tra incisivi centrali - Distodens: sito distalmente ai terzi molari, detto anche paranormale o quarto molare. - Se erompono in arcata possono indurre un errato allineamento dentale - Possono andare incontro a degenerazione cistica - Possono provocare riassorbimento radicolare - Possono alterare i normali processi di permuta. Radiologicamente endorali e occlusali sono sufficienti a localizzare elementi sovrannumerari non erotti. Agenesia. Assenza degli elementi dentari. Più frequente nelle donne, familiare, carattere autosomico dominante.  Ipodonzia: mancanza di uno o pochi denti  Anodonzia: assenza di tutti i denti. Presente in gravi malformazioni come displasia ectodermica e alterato sviluppo della lamina dentale della sindrome oro-facio-digitale. Incisivi superiori più colpiti nella dentizione decidua. Incisivi laterali superiori, terzi molari e premolari superiori più colpiti nella dentizione permanente. Può essere monolaterale o bilaterale. Anomalie di forma e dimensione: - Macrodonzia. Dente più grande del normale. Dimensione anomala può provocare affollamento dentario con conseguente necessità di terapia ortodontica. - Microdonzia. Corona dell’elemento dentale è di dimensioni ridotte rispetto alla norma. Associata a sindrome di Down o cardiopatie congenite. Elementi più colpiti i laterali superiori definiti conoidi o i terzi molari. - Dens in dente. Anomalia determinata da invaginazione della corona per alterato sviluppo dell’organo dello smalto. Condizione ereditaria, incisivo laterale superiore con coinvolgimento bilaterale nella metà dei casi. Opposto è dens evaginatus  alterazione dell’organo dello smalto induce formazione di corona dentale con aspetto cupoliforme. I problemi maggiori consistono nel poter effettuare correttamente eventuale terapia endodontica. - Sinodonzia o geminazione. Sinodonzia: fusione di due germi dentali adiacenti tra loro. Fusione può essere totale o parziale, determina minor numero di denti in arcata. Clinicamente dente è di dimensioni doppie rispetto alla norma, con o senza corona bifida. Geminazione: unico germe dentale tende a dividersi. In entrambi i casi comporta presenza in arcata di elemento più grande del normale. - Concrescenza. Condizione determinata da unione radicolare di due denti a partire dalla giunzione amelocementizia. Elementi più colpiti molari superiori. Può portare a inclusione o eruzione incompleta degli elementi colpiti. - Perle dello smalto. Nuclei di smalto formatisi durante sviluppo del dente in una sede anomala. Più spesso lungo fiancata radicolare. Radio noduli intensamente radiopachi a contorni netti, adesi alla radice del dente. - Malformazioni radicolari. Curvilinee o angolate  scoliosi radicolare. Accompagnate a anomalie di sede e di numero dei denti in arcata. Denti pluriradicolati possono risultare ipoplasici o monoradicolati. Meno frequentemente si può osservare presenza di due radici nei denti monoradicolati o di bifidità della radice e/o del canale radicolare. Anomalie di sede: Traspozione o migrazione  cambiamento di sede o spostamento di un elemento dentario. Trasposizione può presentarsi in ipodonzia e iperdonzia, colpisce canino che migra nella sede di un laterale o del primo premolare. Anomalie di posizione. Caratterizzate da cambiamento della posizione dell’asse del dente. A seconda della direzione e i sovrannumerari in cui si verificano si parla di: mesio- angolazione, disto-angolazione o rotazione. Colpisce prev elementi inclusi in tutto o in parte e può essere causa di inclusione, i più colpiti canini e ottavi. Anomalie di struttura.  Amelogenesi imperfetta: smalto del dente presenta alterata struttura prismatica e quindi risulta più fragile. Anomalia ereditaria o occasionale, generalizzata o localizzata. Clinicamente, abrasione smalto che risulta di colore alterato. Radio, riduzione o scomparsa di strato radiopaco dello smalto e presenza di abrasioni.  Dentinogenesi imperfetta: malformazione rara caratterizzata da incompleto sviluppo della dentina. Anomalie rare. Infezioni apicali o traumi di dente deciduo possono influire sui processi di mineralizzazione della corona del dente permanente associato: clinicamente comporta presenza in arcata di elementi dentali con macchie che variano da bianco a brunastro, fino a alterazione della morfologia della corona.  taurodontismo: elemento dentale presenta camera pulpare abnorme e radici molto corte. Colpisce molari ed è legata ad alterazione di sviluppo della guaina di Hartwig. Alterazioni degenerative. Lesioni dentali di origine idiopatica e fattori locali in grado di influire su normale processo evolutivo. Riassorbimento dentale e radicolare, anchilosi, obliterazione pulpare.  Riassorbimento radicolare (rizalisi): cause molteplici ( trattamenti orto, infezioni, tumori, cause idiopatiche, anchilosi dentale. Trattamenti orto possono indurre movimento di tipping ( applicazione di forza ad un elemento dentale senza controllo dello spostamento radicolare) contro corticale ossea o per impattamento contro elemento contiguo o in inclusione. Processi infettivi come ascessi acuti o cronici, processi infettivi a lenta evoluzione con successiva sclerosi ossea, osteomiliti possono indurre riassorbimento radicolare. Tumori a lenta crescita come ameloblastoma e tumore a cellule giganti e cisti radicolari. Denti in anchilosi presentano riassorbimento radicolare. Cause idiopatiche probabilmente legate a traumi. Periapicali indicate per studio riassorbimento radicolare; radiograficamente riassorbimento inizia a livello apicale e si propaga sia in senso occlusale che verso osso e lamina dura.