Riassunti Anatomia del Grey - cap. 58 (Esofago addominale e stomaco), Sintesi del corso di Anatomia

Scarica Riassunti Anatomia del Grey - cap. 58 (Esofago addominale e stomaco) e più Sintesi del corso in PDF di Anatomia solo su Docsity! ESOFAGO ADDOMINALE E STOMACO PORZIONE ADDOMINALE DELL’ESOFAGO La porzione addominale dell’esofago è lunga 1-2,5 cm e, a livello del cardias, è leggermente più ampia dello iato diaframmatico da cui transita per portarsi allo stomaco. È situata a sx della linea mediana ed entra nell’addome attraverso lo iato esofageo (formato dai due pilastri mediali del diaframma), davanti alla 10a vertebra toracica, quindi si dirige obliquamente, a sx e indietro, per confluire nello stomaco a livello della giunzione esofagogastrica/orifizio del cardias. La porzione addominale dell’esofago si trova dietro il lobo sx del fegato, sulla superficie del quale determina un’impronta poco profonda, e davanti al pilastro sx del diaframma, ai vasi frenici inferiori di sx e al grande nervo splancnico sx. La superficie dell’esofago è rivestita da un sottile strato di tessuto connettivo e, soprattutto in avanti e sui lati, dal peritoneo viscerale, che contiene i nervi vaghi anteriore e posteriore e i rami esofagei dei vasi gastrici di sx. Il nervo vago anteriore può presentarsi come tronco unico o come rami multipli ed è direttamente applicato allo strato esterno longitudinale della tonaca muscolare dell’esofago. Il nervo vago posteriore è generalmente un tronco unico e decorre nel connettivo lasso periesofageo; esso è pertanto meno aderente ai muscoli esofagei e di più facile individuazione in corso di intervento chirurgico. L’esofago addominale è saldamente ancorato al diaframma per mezzo di tessuto connettivo, che forma il legamento frenoesofageo, il quale è costituito da due spesse facce di tessuto connettivo ricche di elastina. Il legamento frenoesofageo inferiore è di fatto un’estensione della fascia trasversale tesa al di sotto del peritoneo parietale in corrispondenza della sua riflessione dal diaframma sulla porzione addominale dell’esofago. Le fibre sono ancorate lassamente al tessuto avventiziale e spesso sotto di esse, tra la parete esofagea e le fibre arciformi dei pilastri diaframmatici, si trova un cuscinetto adiposo di spessore variabile. Tale grasso periesofageo contribuisce ad ancorare l’esofago ai pilastri diaframmatici, ma tende a ridursi con l’età. Il legamento frenoesofageo superiore, sul versante toracico del diaframma, rappresenta anch’esso il prolungamento di una fascia, la fascia endotoracica sottopleurica; esso è più denso e più elastico del legamento inferiore, ed è fissato molto più saldamente alla sottomucosa attraverso le fibre muscolari della parete esofagea. Tale legamento ripristina la posizione fisiologica del tratto inferiore dell’esofago al termine dei movimenti peristaltici generati dalla deglutizione. Sul versante anteriore, il connettivo sottoperitoneale è molto denso e si fonde con le tonache esterne dell’esofago e con l’apice dei pilastri diaframmatici. Sul versante posteriore, la riflessione del peritoneo è molto breve poiché i pilastri diaframmatici sono molto angolati e la parete esofagea posteriore ha una “lunghezza effettiva” molto inferiore a quella anteriore. Questa corta riflessione del peritoneo, detta anche “legamento gastrofrenico”, passa sopra l’esofago e continua direttamente sulla faccia posteriore dello stomaco per rivestire i rami esofagei dei vasi gastrici di sx e i rami celiaci del nervo vago posteriore, formando così una sorta di mesentere, molto corto ma ampio, dell’esofago addominale. In tutti i soggetti, eccetto i più magri, un cuscinetto di grasso sottoperitoneale ricopre la faccia anteriore del tratto inferiore della porzione addominale dell’esofago e la parete gastrica adiacente. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arterie La porzione addominale dell’esofago è irrorata dai rami esofagei dell’arteria gastrica sx, che dà origine a un ramo anteriore e uno posteriore, i quali si portano in alto, decorrendo sotto il peritoneo viscerale, per fornire rami perforanti per i plessi intramurale e sottomucoso. La faccia posteriore generalmente riceve ulteriore irrorazione dai rami superiori delle arterie gastriche brevi, dalle ramificazioni terminali dei rami esofagei dell’aorta toracica e, occasionalmente, da un ramo ascendente dell’arteria gastrica posteriore. 1 Vene I plessi venosi sono tributari della vena gastrica sx e dei rami superiori delle vene gastriche brevi. Drenaggio linfatico I vasi linfatici drenano nei linfonodi satelliti dell’arteria gastrica sx e nei linfonodi paracardiali di dx e di sx; i linfatici della faccia posteriore drenano direttamente nei linfonodi para-aortici superiori. INNERVAZIONE La porzione addominale dell’esofago è innervata dal sistema nervoso viscerale sia simpatico che parasimpatico. Le fibre parasimpatiche, derivate direttamente dal plesso toracico periesofageo e in parte dai nervi vaghi anteriore e posteriore, sono fibre motrici per la porzione distale dell’esofago. Il parasimpatico esofageo ha effetti sia eccitatori che inibitori sullo sfintere funzionale esofageo inferiore (SEI), in quanto mantiene tonico lo sfintere e coordina la peristalsi della porzione distale dell’esofago, rilasciando il SEI durante la deglutizione. Le fibre simpatiche, derivate dai mielomeri toracici T5-T12, si distribuiscono all’esofago soprattutto tramite i nervi splancnici grande e piccolo e attraverso il plesso celiaco. STOMACO Lo stomaco è una dilatazione sacciforme del canale alimentare ed è interposto tra l’esofago e il duodeno. È situato nella porzione superiore dell’addome e si estende dal quadrante superiore sx in basso, in avanti e a dx, occupando l’ipocondrio sx, l’epigastrio e l’area ombelicale. L’organo è contenuto in un recesso compreso tra il diaframma e la parete addominale anteriore, delimitato su ambo i lati dai visceri della parte superiore dell’addome. Il rivestimento peritoneale dello stomaco è interrotto dalle inserzioni del grande e del piccolo omento che delimitano la grande e la piccola curvatura e separano la faccia anteriore da quella posteriore. REGIONI DELLO STOMACO Ai fini descrittivi, lo stomaco può essere suddiviso, mediante linee arbitrarie tracciate sulla superficie esterna, in quattro regioni caratterizzate da una certa variabilità regionale dell’aspetto interno e della struttura microscopica: il fondo, il corpo, l’antro pilorico e il piloro. Il fondo ha una forma a cupola che si estende al di sopra e a sx del cardias ed è in rapporto con la cupola diaframmatica sx, superiormente a una linea immaginaria che unisce il cardias alla grande curvatura. Il corpo si estende dal fondo all’incisura angolare, un’identatura esterna costante, presente all’estremità inferiore della piccola curvatura; una linea immaginaria che unisce l’incisura angolare a un’identatura della grande curva (ginocchio gastrico) ne costituisce il limite inferiore. L’antro pilorico è compreso tra questa linea e il solco intermedio, a livello del quale lo stomaco si restringe per formare il canale pilorico che termina in corrispondenza dell’orifizio pilorico. RAPPORTI DELLO STOMACO Curvature dello stomaco 1. Piccola curvatura : va dal cardias al piloro e forma il margine mediale (posterosuperiore) dello stomaco. Discende dal versante mediale dell’esofago, davanti alla decussazione del pilastro dx del diaframma, e si porta in basso e a dx, incrociando anteriormente il margine superiore del pancreas, per terminare a livello del piloro, subito a dx della linea mediana. Il suo tratto inferiore presentata una tipica indentatura, l’incisura angolare, la cui forma e 2 L’epitelio squamoso che riveste il tratto inferiore dell’esofago può essere patologicamente sostituito da isole, strisce, o aree circonferenziali di epitelio colonnare di tipo gastrico. Questo processo è generalmente causato da un reflusso cronico di contenuto gastrico, acido o alcalino, nell’esofago, che induce una modificazione citologica della mucosa (metaplasia). L’epitelio colonnare anomalo, che si può estendere in alto nel tratto inferiore dell’esofago per una lunghezza variabile è detto epitelio di Barrett. Piloro È l’orifizio attraverso il quale lo stomaco si apre nel duodeno e di norma è situato nel piano transpilorico a destra della linea mediana. Lo sfintere pilorico è un anello muscolare formato da un marcato ispessimento delle fibrocellule muscolari lisce circolari dello stomaco, intrecciate con alcune fibre longitudinali. Il restringimento circolare pilorico visibile sulla superficie dello stomaco indica di norma la sede dello sfintere pilorico ed è spesso contrassegnato da una vena prepilorica che incrocia la superficie, dirigendosi verticalmente verso il basso. STOMACO: FORMA E ASPETTO INTERNO La forma e la posizione dello stomaco sono influenzati da vari fattori, tra cui la postura, la costituzione individuale, il riempimento gastrico, ecc. Nella maggior parte dei soggetti ha la forma di una J, di solito il fondo contiene gas e, in posizione eretta, il piloro discende a livello delle vertebre L2 e L3. La parte inferiore dell’antro spesso si trova sotto il livello dell’ombelico e l’asse generale dell’organo è leggermente inclinato rispetto all’asse verticale. Il grado di riempimento ne modifica la forma e la posizione poiché la regione pilorica è leggermente contratta durante la digestione. Quando lo stomaco si riempie, si espande in basso e in avanti, ma se il colon o le anse dell’intestino tenue sono distesi, il fondo si espande verso il fegato o il diaframma. Struttura interna Solitamente, durante l’esame endoscopico lo stomaco viene disteso parzialmente insufflando aria. Visti dall’alto, il cardias e il tratto inferiore della porzione addominale dell’esofago sono solitamente chiusi a riposo, per la contrazione tonica dei muscoli esofagei del tratto inferiore. La mucosa gastrica che ricopre il cardias si solleva in pliche e si estende in alto, per un tratto breve, ma di estensione variabile, nella porzione addominale dell’esofago; generalmente, la transizione tra epitelio colonnare e squamoso è chiaramente visibile. Dall’interno dello stomaco disteso, l’orifizio del cardias è visibile nella parete mediale del fondo ed è asimmetrico. Il margine mediale del cardias si continua con la parete mediale del corpo dello stomaco. La mucosa è leggermente ispessita a questo livello e ha un profilo a rilievo, formando parte delle rosette mucose che rivestono l’orifizio del cardias. Il margine mediale dell’orifizio è più evidente del margine laterale poiché questo forma un angolo più acuto con il rivestimento mucoso della porzione addominale dell’esofago. Nello stomaco parzialmente disteso, la mucosa del fondo si solleva in pliche rilevate senza un disegno particolare. A mano a mano che lo stomaco si riempie, queste pieghe si attenuano rapidamente e quando lo stomaco è sovradisteso la parete è quasi liscia. Le pliche mucose più pronunciate si trovano nel corpo dello stomaco. Anche quando la distensione è moderata, le pliche sono rilievi mucosi lunghi e ampi, che formano strisce sinuose tese tra il fondo dello stomaco e l’antro pilorico. Le pliche sono più evidenti nella regione antero-mediale, mediale e postero- mediale, corrispondente alla superficie interna delle facce esterne anteriore e posteriore e alla piccola curvatura. A questo livello le pliche sono dette magenstrasse (o “via gastrica breve”) in riferimento al loro possibile ruolo nel convogliare rapidamente i liquidi nell’antro pilorico. Queste pliche sono meno pronunciate sulla superficie laterale corrispondente alla superficie interna della grande curvatura che è molto più liscia, soprattutto quando lo stomaco è disteso. Le areole gastriche all’interno dell’antro sono piccoli rilievi mucosi. Le scarse pliche antrali presenti nello stomaco 5 rilasciato scompaiono con la distensione. L’antro adiacente al canale pilorico, detto antro prepilorico, ha una superficie mucosa liscia che si solleva in modeste pliche a livello dell’orifizio pilorico quando lo sfintere pilorico si contrae. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arterie Le arterie che irrorano lo stomaco derivano principalmente dal tronco celiaco, tuttavia esistono anastomosi intramurali con vasi di origine diversa. L’arteria gastrica sx deriva direttamente dal tronco celiaco. L’arteria lienale dà origine alle arterie gastriche brevi e all’arteria gastroepiploica sx e, occasionalmente, all’arteria gastrica posteriore. L’arteria epatica, invece, dà origine all’arteria gastrica dx e all’arteria gastroduodenale, che a sua volta dà origine all’arteria gastroepiploica dx. 1. Arteria gastrica sx È il ramo più piccolo del tronco celiaco. Si porta in alto, a sx della linea mediana e la incrocia subito sopra l’estremità inferiore del pilastro sx del diaframma o sotto l’origine di questo, decorrendo al di sotto del peritoneo e della parete posterosuperiore della borsa omentale, adiacente all’arteria frenica inferiore di sx e medialmente (o anteriormente) alla ghiandola surrenale sx. Quindi si porta in avanti nella porzione superiore del piccolo omento, adiacente all’estremità craniale della piccola curvatura, e piega anteroinferiormente lungo la piccola curvatura per decorrere tra i due foglietti peritoneali del piccolo omento. Nel punto più alto del suo tragitto emette uno o più rami esofagei e lungo la piccola curvatura dà origine a vari rami per le facce anteriore e posteriore dello stomaco, che si anastomizzano con ramificazioni dell’arteria gastrica dx in prossimità dell’incisura angolare. In rari casi, l’arteria gastrica sx può originare dall’arteria epatica comune o dai suoi rami. La più comune di queste rare varianti origina dall’arteria epatica sx nel suo tragitto lungo la parte superiore del piccolo omento, verso la piccola curvatura dello stomaco. 2. Arterie gastriche brevi Una descrizione che comunemente le definisce è quella di “vasi originati a sx della grande curvatura dello stomaco, che, irrorano il fondo dello stomaco al di sopra del livello dell’arteria lienale”. Sono in numero variabile, comunemente 5-7. Possono originare dal tratto prossimale dell’arteria gastroepiploica sx, e decorrono nello spessore del legamento gastrolienale per irrorare il cardias e il fondo dello stomaco. Si anastomizzano con i rami dell’arteria gastrica sx e della gastroepiploica sx. Un’arteria gastrica sx soprannumeraria può originare insieme a questi vasi dal tratto distale dell’arteria lienale. 3. Arteria gastroepiploica sx È il ramo principale dell’arteria lienale. Origina in prossimità dell’ilo della milza e si dirige in basso e in avanti tra i foglietti del legamento gastrolienale, che forma il tratto superiore dell’omento gastrocolico, quindi decorre accollata alla grande curvatura, tra i due foglietti peritoneali, portandosi in basso per anastomizzarsi con l’arteria gastroepiploica dx. Nel legamento gastrolienale emette rami gastrici per il fondo dello stomaco e nell’omento gastrocolico per il corpo dello stomaco. I rami epiploici (omentali), originati lungo il tragitto, discendono tra i due foglietti dell’omento gastrocolico fino al grande omento. Generalmente, un grosso ramo epiploico si distacca in prossimità dell’arteria gastroepiploica sx e discende lateralmente nel grande omento, irrorandone la metà laterale. 4. Arteria gastrica posteriore 6 Può essere presente, e in questo caso origina dal tratto intermedio dell’arteria lienale. Quest’arteria si dirige in alto, dietro il rivestimento peritoneale della borsa omentale, verso il fondo dello stomaco e raggiunge la faccia posteriore dello stomaco decorrendo nello spessore della plica gastrofrenica. 5. Arteria gastrica dx Origina dall’arteria epatica nel suo tragitto a decorso anteriore, che essa compie per andare dalla faccia posteriore della borsa omentale al margine inferiore del piccolo omento, sopra la prima porzione del duodeno. Tale arteria decorre nello spessore del piccolo omento, subito sopra l’estremità mediale della piccola curvatura; si dirige in alto lungo la piccola curvatura, emettendo numerosi rami per le facce anteriore e posteriore dello stomaco, e si anastomizza infine con l’arteria gastrica sx. Può avere origine variabile, le più comuni originano dall’arteria epatica comune, dall’epatica sx e dalle arterie gastroduodenale o sopraduodenale. 6. Arteria gastroduodenale Origina dall’arteria epatica comune dietro e sopra la prima porzione del duodeno, e lungo il margine inferiore di quest’ultimo dà origine alle arterie gastroepiploica dx e pancreaticoduodenale superiore. 7. Arteria gastroepiploica dx Origina dall’arteria gastroduodenale dietro la prima porzione del duodeno, anteriormente alla testa del pancreas. Si dirige in basso verso la linea mediana, decorrendo nello spessore dell’omento gastrocolico, al di sotto del piloro, quindi si dirige lateralmente lungo la grande curvatura e termina anastomizzandosi con l’arteria gastroepiploica sx. Inizialmente adiacente al piloro, essa si distacca successivamente dalla grande curvatura dello stomaco. L’arteria gastroepiploica dx emette rami gastrici che si dirigono in alto alle facce anteriore e posteriore dell’antro e della parte inferiore del corpo dello stomaco; essa emette, inoltre, rami epiploici, che si portano in basso nel grande omento, e rami che irrorano la superficie inferiore della prima porzione del duodeno. Vene Le vene gastriche sono drenate dalla vena porta. La ricca rete venosa sottomucosa e intramurale confluisce in vene che decorrono satelliti alle arterie omonime e drenano nella vena lienale o nella mesenterica superiore: alcune, tuttavia, confluiscono direttamente nella vena porta. Il decorso e la distribuzione del circolo venoso sono altamente variabili, anche per i grandi vasi. 1. Vene gastriche brevi In numero di 4 drenano il fondo e la porzione superiore della grande curvatura e confluiscono nella vena lienale o in una delle sue grosse tributarie. 2. Vena gastroepiploica sx Drena le facce anteriore e posteriore del corpo dello stomaco e le porzioni a esse adiacenti del grande omento, attraverso numerose tributarie. Decorre superolateralmente lungo la grande curvatura, tra gli strati dell’omento gastrocolico, e confluisce nella vena lienale all’interno del legamento gastrolienale. 3. Vena gastroepiploica dx Drena il grande omento e la parte distale del corpo e dell’antro dello stomaco. Decorre medialmente, sotto la grande curvatura, nella porzione superiore dell’omento gastrocolico. In prossimità del restringimento pilorico si dirige posteriormente per confluire nella vena mesenterica superiore, dietro il collo del pancreas. La vena gastroepiploica dx può ricevere la vena pancreaticoduodenale superiore in prossimità della sua confluenza con la vena mesenterica superiore. 7 tutte le ghiandole gastriche sono tubulari, seppure con morfologia e citotipi differenti nelle diverse regioni dello stomaco. Si possono distinguere tre tipi di ghiandole: le ghiandole cardiali, le ghiandole principali e le ghiandole piloriche. Le più specializzate sono le ghiandole principali. 1. Ghiandole gastriche principali: si trovano nel corpo e nel fondo dello stomaco, dove in ogni fossetta si aprono da 3 a 7 ghiandole. La giunzione di ciascuna ghiandola con la base della fossetta gastrica si chiama istmo; subito al di sotto dell’istmo si trova il colletto della ghiandola e il resto è costituito dal corpo e dalla base. Le pareti della ghiandola contengono almeno cinque tipi cellulari: le cellule principali, le cellule parietali, le cellule mucose del colletto, le cellule staminali e le cellule neuroendocrine. 2. Ghiandole cardiali: sono confinate in una piccola area intorno al cardias; alcune sono tubulari semplici, altre sono tubulari composte, ramificate. Le cellule a secrezione mucosa predominano, ma sono presenti anche sparse cellule parietali e principali. 3. Ghiandole piloriche: si aprono, tramite due o tre corti tubuli convoluti, alla base delle profonde fossette dell’antro pilorico. Le fossette occupano all’incirca i due terzi dello spessore della mucosa. L’epitelio ghiandolare è costituito principalmente da cellule a secrezione mucosa, ma comprende anche cellule neuroendocrine, soprattutto cellule G, che secernono gastrina quando vengono attivate da appropriati stimoli meccanici. Lamina propria La lamina propria forma un’intelaiatura connettivale di supporto tra le ghiandole. Contiene piccoli aggregati di tessuto linfoide e follicoli linfatici gastrici, simili ai follicoli linfatici isolati dell’intestino (che si riscontrano soprattutto in età giovanile). Sono presenti inoltre un ricco plesso vascolare perighiandolare, importante per il mantenimento delle condizioni chimiche della mucosa (ad es. rimozione del bicarbonato prodotto nel tessuto per compensare la secrezione acida), e plessi nervosi ricchi di terminazioni sensitive e motorie. Muscularis mucosae La muscularis mucosae è un sottile strato di cellule muscolari lisce situato esternamente allo strato ghiandolare, costituito da due strati continui, circolare interno e longitudinale esterno, e da uno strato discontinuo più esterno, circolare. Lo strato più interno invia fascetti di fibrocellule muscolari lisce tra le ghiandole, che contraendosi favoriscono probabilmente lo svuotamento delle ghiandole nelle fossette. TONACA SOTTOMUCOSA La tonaca sottomucosa è uno strato di connettivo lasso di spessore variabile, contenente spessi fasci di fibre collagene. È ricca di elastina, vasi e plessi nervosi, tra i quali il plesso ganglionare sottomucoso (di Meissner). TONACA MUSCOLARE La tonaca muscolare è uno spesso rivestimento muscolare localizzato subito al di sotto della sierosa peritoneale, alla quale è intimamente unita per mezzo del connettivo lasso sottosieroso. Dall’interno all’esterno si susseguono tre strati, obliquo, circolare e longitudinale di fibrocellule muscolari lisce. Questi strati non sono sempre ben distinti: lo strato circolare è scarsamente sviluppato nella regione esofagea e ispessito nel tratto distale dell’antro pilorico, dove forma lo sfintere anulare del piloro; lo strato longitudinale esterno è più sviluppato nei due terzi superiori dello stomaco; mentre lo strato obliquo interno è più evidente nella metà inferiore dello stomaco. La contrazione della tonaca muscolare è regolata da una rete di fibre nervose amieliniche del sistema nervoso viscerale e dai loro gangli, localizzati tra gli strati muscolari a formare il plesso mioenterico (di Auerbach). 10 TONACA SIEROSA O PERITONEO VISCERALE La tonaca sierosa è un’estensione del peritoneo viscerale. Riveste interamente la superficie dello stomaco, tranne che in corrispondenza dell’inserzione del grande e piccolo omento sulla grande e piccola curvatura, rispettivamente, dove i foglietti peritoneali sono separati per la presenza di vasi e nervi, e in corrispondenza di una piccola area situata dietro e sotto il cardias, nel punto di riflessione delle pliche gastrofrenica e gastropancreatica sx, dove lo stomaco è in contatto diretto con il diaframma. 11