Riassunto completo neuropsichiatria infantile, Militerni, Dispense di Neuropsichiatria infantile

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NEUROPSICHIATRIA INFANTILE Capitolo 1 “IL PROCESSO DIAGNOSTICO” ❖ Un bambino presenta -disturbi di tipo -neurologico, -psichiatrico -difficoltà in aree di sviluppo -motorie -linguistiche -di apprendimento ➢ Occorre porsi -domande che portano alla formulazione della diagnosi -all’individuazione dei provvedimenti terapeutici da adottare. ➢ Definire -il profilo di sviluppo del bambino -I suoi comportamenti -le sue capacità adattive -contesto in cui è cresciuto ed attualmente vive. • Il processo diagnostico in età evolutiva -viene chiamato “presa in carico” -è costituito da interventi finalizzati: -alla conoscenza del bambino e del suo disturbo - conoscenza del disturbo per il quale il bambino è sottoposto ad osservazione (definire il tipo, le caratteristiche, la frequenza e l’intensità del disturbo) - conoscenza del bambino (valutazione di area, motoria cognitiva, linguistica ed affettivo- relazionale) - conoscenza del significato del disturbo nell’economia generale del funzionamento del bambino - conoscenza delle relazioni che il bambino stabilisce - conoscenza dei genitori e le loro modalità di approcciarsi al disturbo Questo processo deve anche tener conto di alcune caratteristiche legate allo sviluppo: ➢ Variabilità: -i cambiamenti che un comportamento atipico può subire nel corso del tempo. I segni neurologici o comportamenti atipici: -possono inizialmente essere ricondotti ad un generico ritardo maturativo -possono “arricchirsi” di altri sintomi -portano ad essere catalogati in una precida categoria nosografica. Al contrario alcuni segni neurologici che possono -far pensare ad un serio problema di sviluppo -possono “risolversi” con la crescita solo come generale -difficoltà di adattamento. Altri segni collocati in una prima fase -una specifica categoria nosografica -incrementano e vertere verso altri processi patologici diversi rispetto a Quelli ipotizzati ➢ Gli adattamenti evolutivi: La crescita -sia a livello -somatico -neurologico -psicologico Processo complesso -si realizza con la maturazione di una serie di funzioni -possono essere asincrone creare disarmonie (disfluenza verbale, ritualizzazione di alcune attività quotidiane ecc) ➢ La scarsa collaborazione del paziente: il bambino -non ha conoscenza del suo disturbo -non può mostrare disponibilità di adattamento verso situazioni che non comprende il significato - la complessità dei fattori concorrenti: -elementi: -esterni al soggetto che intervengono -interni nel condizionamento del disturbo. ➢ Diagnosi di lavoro: -è una diagnosi interlocutoria -prevede l’avvio di un percorso da fare insieme ai genitori -la valutazione dei sintomi del bambino. Le fasi fondamentali del processo diagnostico sono: ➢ Anamnesi: -è un momento fondamentale di qualsiasi disciplina medica. -Permette la raccolta di informazioni in merito a famiglia, -livello socio-culturale di riferimento, -dinamiche familiari, -il decorso della gravidanza, -l’evoluzione dello sviluppo (anamnesi familiare, anamnesi, fisiologica anamnesi patologica remota). -Particolare attenzione anche a ciò che agli occhi dei genitori può apparire come una notizia irrilevante. ➢ esame neurologico ➢ esame psichico ➢ indagini strumentali e di laboratorio - Del disturbo occorre capire -l’epoca e le modalità di insorgenza, -la frequenza, -le caratteristiche, -la circostanza di comparsa/ accentuazione -gli atteggiamenti dei genitori nei confronti del disturbo, -Cercare di ricostruire -la natura del disagio -le anomalie del bambino: legate a cause interne al bambino o a situazioni esterne. Non di rado il bambino è il “candidato alla cura” ma sono le relazioni familiari ad essere patologiche ➢ La finalità del processo diagnostico -giungere alla formulazione di una diagnosi, -essere un processo di conoscenza che riunisce ed arricchisce i dati provenienti dall’anamnesi, -i risultati dell’esame clinico generale e dall’esame neuropsichiatrico ecc. ➢ I dati raccolti -inquadrati per la creazione di una diagnosi nosografica -un’etichetta descrittiva inclusa in un sistema di classificazioni, -indispensabile per una successiva programmazione di carattere socio-sanitario. Tale sistema di classificazione deve essere condiviso a livello nazionale e internazionale Approccio categoriale: ➢ L’ICF (Internationale Classification of Diseases) - elaborato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, - prende in considerazione tutti i possibili quadri patologici - possono riscontrarsi nella comune pratica clinica. ➢ L’ICD-10 - è un sistema di classificazione categoriale e gerarchico - suddiviso in codici alfanumerici (una lettera per la “famiglia delle malattie” seguita da numeri che forniscono specifiche sulle caratteristiche cliniche della malattia). In aggiunta all’ICD vi è il Diagnostic and Statistic Manual of Mental Diseases (DSM-5), è un sistema categoriale che prende in considerazione i disordini mentali. ➢ Il ricorso all’ICD-10 o al DSM-5 - per la formulazione diagnostica caratterizza l’approccio categoriale alla diagnosi - vuol dire che i disturbi mentali - sono divisi in categorie sulla base di criteri con caratteristiche descrittive (i segni). ➢ Esame psichico - emerge uno dei comportamenti elencati nei criteri diagnostici - occorre verificare se sono presenti almeno altri tre (processo di attribuzione del significato). ➢ Le critiche a questo sistema - riguardano l’attribuzione della categoria senza porsi il problema della natura dei comportamenti. - Soprattutto nei bambini, i comportamenti sono poco strutturati e mutevoli. • Infatti esiste la Classificazione Diagnostica 0-3 anni (DC:0-3R “zero to three”). • RIFLESSO TONICO ASIMMETRICO DEL COLLO: - Consiste nella comparsa di uno schema posturale molto caratteristico - in risposta alla rotazione del capo (atteggiamento a schermitore). - Svolge un ruolo critico nel controllo della postura. • VALUTAZIONE DEL TONO MUSCOLARE : - Le indicazioni derivano sia dalla semplice ‘ispezione’, - osservando cioè la postura del neonato, - sia mobilizzando passivamente i vari segmenti corporei. • LA REATTIVITA’ : ❖ Risulta di particolare utilità per capire le modalità reattive del neonato la valutazione dello: • STATO PREVALENTE, - che esprime lo stato che compare più frequentemente nel corso dell’osservazione • LO STATO DI MASSIMA AGITAZIONE - si riferisce allo stato 5(occhi aperti o chiusi e pianto). - La cosa più importante è capire la facilità con cui esso viene raggiunto (mai, con stimoli, con manovre poco disturbanti, sempre) • LA CONSOLABILITA’, - sprime la possibilità di far passare il neonato dallo stato 5 ad uno inferiore - e naturalmente anche qui si vengono a creare varie possibilità. - La variabilità delle risposte definisce un primitivo profilo comportamentale. • COMPETENTE SENSO-PERCETTIVE: - Lo studio della percezione in età evolutiva - ha permesso di rilevare nel neonato nuove ed inaspettate capacità percettive - riconoscono la voce della madre - preferiscono favole udite in utero - sono attenti alla musica - infastiditi dai rumori etc… - Ma la più sorprendente capacità percettiva risulta espressa dalla capacità di imitazione delle espressioni facciali. ▪ SINDROMI NEONATALI: • SINDROME DA IPERECCITABILITA’: - Caratterizzata da un aumento della reattività lo stato prevalente è il 4/5 - lo stato di massima agitazione è facilmente raggiunto, consolabilità scarsa. - Risulta di solito legata a situazioni di lieve sofferenza encefalica o a disturbi metabolici. • SINDROME IPERTONICA: - L’elemento caratterizzante è rappresentato da un aumento generalizzato del tono muscolare - Le due sindromi sopra citate sono da considerarsi benigne e transitorie. • SINDROME APATICA: - Rappresenta l’espressione di una sofferenza encefalica di maggiore entità. - Si manifesta una riduzione della reattività (stato 2) e lo stato di massima agitazione non è mai raggiunto. • SINDROME IPOTONICA: - Particolare attenzione andrà rivolta alle malattie neuromuscolari. • EMISINDROME: - È caratterizzata da differenze a carico dei due emulati: -asimmetrie nell’atteggiamento -nel tono -nella motilità…. CAPITOLO 3 • ESAME NEUROLOGICO DEL LATTANTE • L’esame - questo caso deve essere preceduto dalla raccolta di un’anamnesi - molto accurata sulla presenza di fattori cerebrolesivi etc… - e colloquio con i genitori. - Importante è la collaborazione, per quanto possibile, del paziente. • La scarsa collaborazione - Nei primi mesi, infatti, non è mai passiva ma se persistente - è un chiaro sintomo di qualcosa. - Nel corso dei primi mesi di vita è possibile riconoscere l’esistenza di due processi: -scomparsa delle reazioni arcaiche e graduale -Comparsa di competenze motorie. ➢ L’esame neurologico del lattante - si configura quindi come un esame di sviluppo. - A tale scopo vengono utilizzate delle scale di valutazione dello sviluppo psicomotorio: -SCALA DI BRUNET-LE’ZINE (Usata in Italia) -SCALA DI BALEY -SCALA DELLA GRIFFITTHS - Ogni scala prevede per ciascuna età le tappe tipiche. - La valutazione di un bambino, con riferimento a quello che riesce a fare permette di ricavare la sua età di sviluppo (ES): -ES/EC = QSPM (quoziente di sviluppo psicomotorio) ➢ ELEMENTI DI SEMIONTICA − Per la formulazione di un giudizio clinico − bisogna tener conto -sia dell’esame neurologico, -sia dello sviluppo neuromotorio. − Si possono infatti verificare le seguenti eventualità: • SVILUPPO NEUROMOTORIO IN EPOCA CON ASSENZA DI SEGNI NEUROLOGICI DI RILIEVO: - giudizio di normalità • SVILUPPO NEUROMOTORIO IN EPOCA CON PRESENZA DI SEGNI NEUROLOGICI DI RILIEVO: - pone la necessità di definire la natura dei segni neurologici. - Il significato di tali segni è incerto - ma senza dubbio lo sviluppo neuromotorio nella norma - li fa definire dei segni neurologici minori. • SVILUPPO NEUROMOTORIO IN RITARDO CON ASSENZA DI SEGNI NEUROLOGICI DEGNI DI RILIEVO: - Nel caso in cui si esclude che il ritardo dipende da una anticipazione di sintomi futuri - si può semplicemente parlare di ritardo motorio neuroevolutivo • SVILUPPO NEUROMOTORIO IN RITARDO CON PRESENZA DI SEGNI NEUROLOGICI DEGNI DI RILIEVO: - Inquadramento nosografico. • VALUTAZIONE DEL CRANIO - Il cranio adattandosi alla progressiva crescita dell’encefalo aumenta di volume nel corso di tutta l’età evolutiva. - Alla nascita è di circa 34/35 cm. - Tale crescita è possibile grazie al fatto che le ossa sono separate fra loro dalle linee di sutura e dalle fontanelle. • IPERTENSIONE ENDOCRANICA - Comporta una condizione di sofferenza del sistema nervoso che si esprime con vari sintomi: • CEFALEA ▪ DISTURBI DEI NERVI CRANICI: - I disturbi del II° paio di nervi provocano delle alterazioni della acuità visiva, - restringimento del campo visivo - edema papillare - rischio di cecità. ▪ I disturbi del II° paio - si manifestano con diminuzione dell’udito ed alterazioni vestibolari. ▪ La sintomatologia psichica - si instaura di solito precocemente - si manifesta con rallentamento motorio ritardo nello sviluppo psicomotorio. ▪ ESAME NEUROLOGICO DEL BAMBINO • A partire dal secondo anno di vita - la possibilità di poter disporre di una collaborazione da parte del bambino - la minore influenza della componente evolutiva, • A partire dal secondo anno di vita - permettono di far ricorso ad una metodologia d’approccio che si avvicina a quella utilizzata per l’adulto. - Vengono valutati in particolare i seguenti elementi: ▪ NERVI CRANICI ▪ STATO MUSCOLARE (trofismo muscolare, forza, tono) ▪ FUNZIONE MOTORIA (coordinazione, deambulazione) ▪ RIFLESSI (superficiali e profondi) ▪ SENSIBILITA’ ➢ I NERVI CRANICI • I° NERVO CRANICO (olfattorio): - Di una certa utilità può essere consideratala risposta olfattoria ad odori familiari al bambino. - Le anomalie possono essere di natura quantitativa: -ANOSMIA: perdita della sensibilità; -IPEROSMIA: aumentata sensibilità agli odori o qualitativa -PAROSMIE: sensazioni olfattorie distorte) • II° NERVO CRANICO (ottico): - Riguarda la determinazione delle capacità visive. - Viene rivolta attenzione alla presenza di movimenti oculari anomali a riposo - particolare importanza assume il riflesso pupillare alla luce. - Le anomalie possono essere: -Alterazione dell’acuità della vista (si può arrivare a perdita totale) -Disturbi del campo visivo (perdita in aree ristrette del campo visivo (scotomi); -Anomalie del fondo dell’occhio. • III° (oculomotore), IV° (trocleare), VI° (abducente) NERVO CRANICO - Va effettuato con l’osservazione dei nervi a riposo. - Fra le alterazioni vanno ricordate: -Segno del sol calante: Deviazione degli occhi verso il basso -Sindrome di Parinaud: Paralisi dello sguardo verso l’alto -Strabismo: Mancato parallelismo degli assi oculari -Nistagmo: Movimento involontario dei globi oculari • V° NERVO CRANICO (trigemino): - La funzione motoria del trigemino viene valutata - l’ispezione dei muscoli massetere e temporale - seguita dall’osservazione della motilità della mandibola. • VII° NERVO CRANICO (facciale): - Una paresi facciale può essere rilevata dalla semplice osservazione del bambino mentre parla. • VIII° NERVO CRANICO (acustico): - Può essere suddiviso funzionalmente in due componenti: -una deputata alla funzione uditiva -l’altra alla funzione vestibolare. • IX°, X° NERVO CRANICO (glossofaringeo e vago) • XI° NERVO CRANICO (accessorio spinale) • X° NERVO CRANICO (ipoglosso): - L’osservazione della lingua va fatta a riposo o chiedendo al bambino di protenderla. • STATO MUSCOLARE - L’esame viene effettuato in base alla valutazione del trofismo, della forza e del tono. • TROFISMO MUSCOLARE: - Viene apprezzato attraverso l’ispezione e la palpazione. - L’esame può risultare difficile nei bambini più piccoli, nei quali il pannicolo adiposo risulta maggiore • FORZA MUSCOLARE: - Si inviata il bambino a muovere un segmento corporeo contro resistenza • TONO MUSCOLARE: - egli non interviene attivamente nell’azione e nella verbalizzazione. ➢ IL COLLOQUIO - Viene considerata la tecnica clinica per eccellenza - in quanto comporta un rapporto diretto ed individualizzato con il bambino ed il suo mondo interno. ▪ Di particolare importanza sono i seguenti aspetti: - La preparazione del bambino all’esame da parte della famiglia - le modalità con le quali viene accolto dall’esaminatore - l’ambiente nel quale si deve svolgere la valutazione (deve essere dotato di materiale necessario a facilitare l’espressione verbale e fisica del bambino) ▪ Importante capire i motivi della consultazione: - per capire il livello di conoscenza del bambino dei problemi relativi; - la natura delle attività ludiche e degli interessi; - il tipo di rapporto con i coetanei, - i progetti per il futuro; - la qualità delle relazioni all’interno della famiglia; - le modalità di partecipazione all’attività scolastica; - caratteristiche delle fantasticherie delle esperienze spiacevoli; - consapevolezza sociale ▪ E’ necessario evitare atteggiamenti direttivi: - possono facilitare situazioni di aderenza passiva alle richieste - mobilitare comportamenti oppositivi e a volte aggressivi. E’ necessario che l’esaminatore esamini la natura dei suoi sentimenti nei confronti del bambino e di comprenderne le motivazioni. • Oltre al colloquio con il bambino - anche il colloquio con i genitori ha un’importanza fondamentale - opportuno osservare i genitori insieme - osservare l’interazione affettiva dei vissuti e delle eventuali problematiche. ➢ GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE La valutazione dello sviluppo viene abitualmente integrata da schede di valutazione o da reattivi mentali. • SCHEDE DI VALUTAZIONE: - sono rappresentati da ‘liste’ di elementi da valutare - utilizzando per ciascun elemento un sistema di siglatura che varia da schema a schema: -siglatura binaria (si/no , presente/assente…), -siglatura categoriale a ¾ o più categorie (vivace, normale, debole assente riferito per esempio ad un riflesso..) Tali schemi vanno compilati attraverso la tecnica dell’intervista ai genitori, autosomministrazione o osservazione diretta. ▪ REATTIVI MENTALI: - sono tecniche di valutazione standardizzata - costituiti da una serie di prove selezionate da studi su campioni di popolazione. - La valutazione riguarda funzioni mentali: -intelligenza abilità prussiche -linguaggio -elegate all’emotività. ➢ I reattivi vengono in genere suddivisi in : - REATTIVI DI LIVELLO - REATTIVI PROIETTIVI. ▪ REATTIVI MENTALI DI LIVELLO: - sono in genere finalizzati a valutare l’efficienza intellettiva. - Quelli maggiormente utilizzati sono: • La scala Stanford-Binet: - E’ costituita da una serie di prove di difficoltà crescente suddivise per età. - Ciascuna età prevede 6 prove, - selezionate in base al fatto che sono superate dalla maggioranza dei soggetti - normali di quella fasci di età. - Il confronto con tali prove permette di stabilire qual è ‘L’ETA’ MENTALE’ - Il rapporto tra EM ed Età Cronologica (EC) fornisce il quoziente intellettivo - (QI) : QI= EM/EC x 100. - Questa scala viene utilizzata più frequentemente nella fascia di età compresa tra i 3 ed i 6 anni. • Le scale delle serie Wechsler: - Si tratta di scale complete - includono prove di diverso tipo - valutano i vari aspetti dell’intelligenza in base anche all’età. - Esse sono suddivise in due sottoscale, Verbale e di Performance. - Forniscono i QI Totale, il QI Verbale ed il QI di Performance. Matrici • Progressive di Raven: - Si compone di tre serie di 12 tavole a colori, incomplete. - Il soggetto deve scegliere tra sei risposte indicate - completa il disegno in base ad una legge - regola i rapporti tra i vari elementi. • REATTIVI PROIETTIVI: o anche detti di personalità. - Essi si basano sulla tendenza di ogni individuo - struttura qualsiasi materiale non organizzato - rivelando così i propri bisogni - conflitti profondi - motivazioni del comportamento ➢ I principali reattivi sono: • Test di Rorschach: - Proposto nel 1921 è ancora il più complesso e utilizzato. - Al soggetto viene chiesto di attribuire un significato al contenuto di ciascuna tavola. - L’interpretazione, si basa su criteri di valutazione standardizzati - scopo di ridurre la soggettività dell’interpretazione da parte dell’esaminatore. - I risultati ricavati forniscono indicazioni sull’organizzazione e strutturazione della personalità del soggetto, - mettendo in luce aspetti relativi alla sfera dell’affettività, delle funzioni percetto cognitivee dell’adattamento sociale. • Tematic Apperception Test (T.A.A): (Murray & Co 1935) - E’ costituito da 31 tavole - una completamente bianca che raffigurano scene di situazioni interpersonali - incompletamente strutturate cosicché il loro significato rimane ambiguo. - Al soggetto vengono presentate 20 tavole - ciascuna di esse gli viene chiesto di raccontare una storia. - Il T.A.A . viene in genere somministrato a bambini al di sopradei 10 anni - per i più piccoli si può impiegare il C.A.T • Children’s Apperception Test (C.A.A.): - E’ costituito da una serie di 10 tavole - sono rappresentate scene con anomali - in situazioni evocanti problemi affettivi fondamentali dell’età evolutiva. • Test di Rosenzweig per i fanciulli: - Può essere applicato dai 4/5 anni fino ai 10/12 - è costituito da 24 vignette in cui sono rappresentati due personaggi coinvolti in situazioni frustranti - Il soggetto viene invitato a rispondere per conto del personaggio sottoposto a frustrazione. - Il test valuta il grado di tolleranza alle frustrazioni - le sue modalità di reazione la direzione dell’aggressività. • Metodi delle favole di L. Düss: - Consiste in una serie di brevi storie che il fanciullo deve liberamente completare. ▪ IL DISEGNO - permette di rilevare una serie di elementi utili - per la valutazione del livello di sviluppo e per la diagnosi di personalità. - Può essere utilizzato come reattivo di livello, - traduce l’evoluzione di alcune funzioni di base quali il controllo del tratto, - l’organizzazione spaziale e temporale, - lo schema corporeo. ▪ L’organizzazione del pensiero - L’evoluzione del grafismo segue delle tappe ben precise: - I primi segni sono i prodotto di colpi energici ottenuti senza il controllo degli occhi sul movimento delle mani.. • Intorno ai 8-20 mesi - il bambino scopre che esiste un rapporto di causa-effetto tra i propri gesti e i segni ottenuti - comincia a variare volontariamente i movimenti per ottenere tracce diverse. • E’ solo intorno ai 3 anni - il bambino ad attribuire dei significati ai segni prodotti - lo scarabocchio stesso può rappresentare oggetti diversi ▪ Dai 3-4 anni - in poi ha inizio la fase figurativa nella quale i disegni rappresentano oggetti - corrispondenti a specifiche immagini mentali. ▪ A partire dai 5 anni - l’attività grafica assume un’esplicita finalità narrativa e rappresentativa - la motivazione cosciente che spinge il bambino a disegnare è data dal desiderio di raccontare e comunicare le esperienze vissute…. - in relazione a ciò il disegno si pone anche come reattivo proiettivo - sia la forma grafica che il contenuto possono rilevare il mondo interno del bambino e alcuni tratti della sua personalità. ▪ DISEGNO DELLA FIGURA UMANA: - La prima rappresentazione è molto schematica ed essenziale, - solo verso i 4-5 anni si osserva un aumento progressivo dei dettagli. - La figura umana rappresenta l’immagine che il bambino ha di se stesso e del proprio corpo - di conseguenza può fornire anche utili indicazioni sulle proprie caratteristiche di personalità. - Il metodo di somministrazione consiste nel far disegnare al bambino due personaggi di sesso opposto. - La testa rappresenta il potere intellettuale e le capacità di relazioni affettive; - le braccia, le mani e le gambe sono gli strumenti principali di esplorazione e di contatto con l’ambiente esterno. - In genere, quanto più la figura risulta armoniosa, tanto più il bambino è ben adattato. ▪ DISEGNO DELLA FAMIGLIA: - E’ un valido ausilio per esplorare come il bambino - si colloca all’interno del nucleo familiare o come vive i suoi rapporti con genitori e fratelli. - L’analisi sul piano proiettivo si articola tenendo conto di 3 aspetti fondamentali: -Disposizione e composizione globale della famiglia, -fornisce indicazione su come il soggetto vive i rapporti tra i membri -in base alla posizione di vicinanza o lontananza -li disegna Posto in cui il soggetto stesso si colloca, -in relazione agli altri, -indicativo delle modalità in cui il bambino vive il suo adattamento al nucleo familiare. - Grado di enfatizzazione dei componenti della famiglia, - il personaggio valorizzato rappresenta il membro - il soggetto è più legato sul piano affettivo e con il quale tende ad identificarsi. - Il personaggio valorizzato invece è disegnato per ultimo - di dimensioni minori e collocato talvolta in disparte ➢ ELEMENTI DI SEMIOTICA - Interpretando i dati bisogna tener conto dell’età del bambino considerare 3 periodi distinti: -Il bambino in età pre-scolare (età compresa fra 0 e 6 anni) -Il bambino in età scolare (età compresa tra i 7 e i 12 anni) -L’adolescente - Lo scopo dell’esame psichico è quello di rilevare i segni, - lo scopo della semiotica è quello di attribuire un significato al segno rilevato - valutare quindi se il segno rilevato rimanda ad un quadro morboso definito. - La prima considerazione -riguarda il sistema di classificazione utilizzato -i possibili quadri morbosi che possono essere chiamati in causa. - Si riferiscono alla comparsa di comportamenti propri di epoche precedenti, - come succhiarsi il pollice, - piangere per futili motivi, - perdere il controllo sfinterico notturno…. - E’ spesso un disturbo transitorio perché legato alla particolare fase di crescita. • PAURE: - Strettamente connesse alle condotte regressive sono le paure. - Esse rappresentano l’aspetto caratterizzante le fobie, specifiche e sociali, - ma possono ritrovarsi anche in altre situazioni quali disturbi d’ansia, dell’umore, - pervasivi dello sviluppo…. • RIFIUTO SCOLASTICO: - Un’evenienza di questo genere disorienta i genitori soprattutto quando - insorge in maniera acuta, - il bambino sembrava accettare volentieri la comunità scolastica. - La causa più’ frequente di rifiuto scolastico - quella situazione degnità come fobia scolare - riconducibile ad un’ansia di separazione. - In tali casi l’oggetto fobogeno non è la scuola di per se stessa: - il disagio è legato alla paura di allontanarsi dall’a m b i e n t e f a m i l i a r e ➢ ELEMENTI DI PSICOPATOLOGIA RELATIVI ALL’ADOLESCENTE - Nell’adolescente, ma già a partire dai 10 anni - la semeiotica si avvicina sempre di a più a quella dell’adulto. • ANOMALIE DELLA COSCIENZA: - la coscienza può essere definita come lo stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente. - Quando questa consapevolezza risulta ridotta, o alterata, - si parla di disturbi dello stato di coscienza. - Tali disturbi sono di tipo quantitativo e qualitativo ❖ DISTURBI DI TIPO QUANTITATIVO • TORPORE E OTTUNDIMENTO: - abbassamento dello stato di coscienza con interessamento di tutte le funzioni psichiche. - La soglia delle sensazioni si innalza - la percezione degli stimoli richiede un notevole sforzo attentivo. - In questo ambito possono essere divisi 2 sottostadi: -sonnolenza, che è la forma più leggera, -sopore, forma più accentuata. • COMA: - Stato di perdita completa di coscienza - il soggetto non può essere risvegliato mediante stimoli. • DISTURBI DI TIPO QUALITATIVO • STATO CONFUSIONALE: - È il delirium degli autori anglosassoni - e si tratta di una condizione - è presente un disordine nell’unità e nella coesione della vita psichica - compromette la capacità di rapportarsi al mondo circostante. - Il quadro è caratterizzato: -da diminuzione della memoria -dell’immaginazione -da ottundimento delle percezioni -dalla comparsa di illusioni ed allucinazioni • STATO CREPUSCOLARE: - È caratterizzato da restringimento del campo della coscienza. - Il nucleo del soggetto pare ridursi e circoscriversi ad un nucleo ristretto di idee fantasie e sentimenti - sembrano gli unici esistenti mentre il rimanente della realtà risulta ignorato. (epilessia/isteria) • STATO ONIRICO: - È uno stato caratterizzato da una oscillazione tra una percezione corretta della realtà e l’intrusione periodica di esperienze - simili a contenuti del sogno con intensa partecipazione affettiva e vivace - produzione allucinatoria. ➢ ANOMALIE DELLA PERCEZIONE: • LE ILLUSIONI : - Sono un disturbo della percezione in cui uno stimolo sensoriale - viene interpretato in maniera anomala. - L’errore è passibile di correzione a una successiva verifica… • LE ALLUCINAZIONI : - Sono percezioni vissute e descritte dal soggetto come reali - malgrado l’assenza di ogni segnale sensoriale - in quanto manca l’oggetto capace di provocarle. - Vengono infatti chiamate ‘percezioni senza oggetto’. ➢ Le allucinazioni vengono in genere suddivise in base all’organo di senso interessato: ▪ Allucinazioni uditive: - sono le più frequenti e le più caratteristiche. - Possono consistere in rumori, grida, suoni di campana colpi d’arma da fuoco o parole, - si possono verificare allucinazioni imperative - o i cosiddetti eco del pensiero - e allucinazioni antagoniste dialoganti. • Allucinazioni visive: - sono rappresentate dalla visione di persone, cose o animali, fermi o in movimento. - Allucinazioni gustative ed olfattive - percezione di gusti od odori particolari, piacevoli o più spesso spiacevoli. • Allucinazioni somatiche: - Esse possono riguardare la sensibilità superficiale (scosse elettriche) - la sensibilità viscerale ( impressioni di essere violentati) - la sensibilità propriocettiva (sensazione di esser mosso passivamente). ➢ ANOMALIE DEL PENSIERO: - In tale gruppo rientrano le turbe dell’immaginazione e della ideazione - intesa come la capacità della mente di immaginare - desiderare comprendere la realtà ➢ DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO: • RALLENTAMENTO DEL PENSIERO: - Il pensiero è povero, - i contenuti ideativi scorrono lentamente con riduzione della vivacità, - della ricchezza e della varietà dei nessi associativi. - Ance l’eloquio è povero… • ACCELERAZIONE DEL PENSIERO: - Il ritmo dell’ideazione è particolarmente vivace - si associa ad un eloquio fluente …fuga di idee. - Frequentemente vengono meno i legami associativi fra i contenuti ideici. • PERSEVERAZIONE: - E’ la tendenza a rimanere ancorato ad un contenuto ideico - quando cambia il contesto che lo ha innescato - fornire sempre la stessa risposta anche quando cambiano le domande • CIRCOSTANZIALITÀ: - Rappresenta quella forma di pensiero - caratterizzato dal particolare risalto fornito a dati irrilevanti - si interpongono al tema principale. - Ne deriva un eloquio prolisso. ➢ DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO: ▪ Delirio: - Può essere definito come un’idea derivante da un falso giudizio di realtà - Sono evidenti 3 elementi considerati tipici del delirio: - la certezza dell’idea e la straordinaria convinzione con cui viene mantenuta, - l’incorregibilità, - l’impossibilità del contenuto. • Per quanto riguarda il contenuto invece il delirio viene distinto in alcune forme tipiche: • DELIRIO BIZZRRO, -il contenuto è particolarmente insolito, bizzarro, assurdo. • DELIRIO DI CONTROLLO, -è una forma di delirio in cui il soggetto è convinto che i suoi sentimenti i suoi pensieri e azioni -sono sotto il controllo di una forza esterna e come tali sfuggono al suo controllo. • DELIRIO EROTICO, -convinzione di essere in possesso di attrattiva sessuali Particolari • DELIRIO DI GRANDEZZA, -il soggetto è convinto di possedere attributi speciali che riguardano il sapere, il saper fare etc… • DELIRIO DI PERSECUZIONE, -il contenuto è rappresentato dalla convinzione da parte del soggetto che vengono ordite trame contro di lui… • DELIRIO DI RIFERIMENTO, -gli oggetti, le persone o gli eventi che appartengono all’ambiente del soggetto -assumono significati particolari ed inusuali e sempre autoreferenziali.. • DELIRIO IPOCONDRIACO, -convinzione di soffrire di una malattia fisica -Una particolare condizione patologica che riguarda il corpo. • DISTURBI DELL’UMORE: -L’umore può essere definito come una Tonalità emotiva di fondo, -ha una certa durata nel tempo, -nasce in genere in maniera spontanea, -permette in maniera diffusa su tutto l’essere, -connotando l’attitudine posturale e motoria del soggetto -le sue modalità di rapportarsi alla realtà. • -Possono assumere variazioni in ‘difetto’ o in ‘eccesso’. • Flessione del tono dell’umore (depressione): - espressa dal soggetto con un senso di tristezza di disperazione, di dolore morale. -L’ideazione è povera e spesso rallentata, spesso concentrata su tematiche pessimistiche…. • Elevazione del tono dell’umore (euforia, mania): -Viene espressa come un senso di benessere e di gioia -può arrivare fino all’esaltazione marcata con eccitamento psicomotorio -si può arrivare alla fuga delle idee. • Labilità affettiva: -esprime uno stato di instabilità del tono dell’umore, -può passare da uno stato di tristezza ad uno stato di segno opposto… -Incontinenza emotiva pianto, riso per stimoli del tutto insufficienti ed inadeguati -Significato: sindromi psicorganiche, disturbi d’ansia. - Le attività psicomotorie consentono esperienze che aiutano il bambino ad organizzare il suo comportamento gestuale e lo spazio nel quale il comportamento si realizza. - Attraverso le varie attività si facilita al bambino la conoscenza del suo corpo. • INTERVENTO PSICOMOTORIO AD ORIENTAMENTO TERAPEURICO: - ha come obiettivo l’instaurare o il restaurare la comunicazione e l’identità del bambino. Quindi l’attività psicomotoria assume un significato psicoterapeutico - è rivolta soprattutto a bambini con disturbi della comunicazione e con problemi della strutturazione del sé. • La seduta è divisa in due fasi: -1° fase detta “sensomotoria”: -strutturata con materiale morbido spalliere pedane per il salto etc… -L’attività quindi comincia ad orientarsi versi giochi interattivi, fatti di azioni quali avvicinarsi, toccarsi, respingersi -Queste interazioni sono esperienze di sé con l’altro fra le più sociali. -2° fase detta di “rappresentazione” -organizzata con tavolo sedie materiali che consentono sia l’attività libero - espressiva sia di costruzione operatoria. -In questa fase le proposte terapeutiche -finalizzate ad intervenire sulla capacità di controllare, -frenare e modulare gli impulsi e quindi a favorire attività che rientrino nell’aria di costruzione operatoria -Ciò comporta per esempio il passaggio ad un altro luogo della stanza, -l’assunzione della posizione seduta ed un’attenta selezione del materiale. -Un ruolo importante è occupato dal rilassamento che consente di controllare la funzione tonica e di modificare la tensione emotiva. ➢ LA LOGOPEDIA - Il trattamento ha lo scopo di favorire l’acquisizione del linguaggio in tutte le sue forme - (parlato, letto, scritto) - correggere disturbi che riguardano la sfera fono-articolatoria - di sviluppare forme di comunicazione alternativa. - Le sedute sono in genere plurisettimanali. ➢ LE PSICOTERAPIE - possono essere definite come trattamenti - utilizzano strumenti psicologici per incidere sui disturbi emotivi e comportamentali . ➢ PSICOTERAPIE A ORIENTAMENTO PSICOANALITICO - Si rifà alle teorie di Freud. - Essa viene anche definita psicoterapia dinamica o psicoterapia orientata all’insight. - In accordo alle teorie freudiane infatti, i sintomi presentati dal paziente sono riconducibili a situazioni conflittuali, non risolte, risalenti all’epoca infantile. - Lo scopo è appunto quello di cercare di favorire l’insight, - definito come “la capacità di comprendere le origini e i significati inconsci dei propri sintomi e del proprio comportamento”. - In età evolutiva le tecniche di analisi si basano fondamentalmente sul gioco, - attraverso il quale il bambino traduce in modo simbolico le proprie fantasie, - i desideri e le esperienze passate. ▪ All’interno di questo quadro si inseriscono altri 2 tipi di trattamento : • la psicoterapia breve - caratterizzata da un numero definito di sedute, - in media 10-20 sedute effettuate - nell’arco di 2/6 mesi; • psicoterapia di sostegno, - finalizzata a rinforzare le difese del soggetto - per aiutarlo a gestire le difficoltà della vita quotidiana, - facilitando le sue capacità adattative. - In età evolutiva è indispensabile il trattamento congiunto del bambino e dei suoi familiari…. • LA PSICOTERAPIA FAMILIARE - metodo particolare di trattamento - ha come oggetto del lavoro terapeutico non l’individuo singolo, ma l’intero gruppo familiare. - Essa si prefigge non tanto di favorire l’adattamento della personalità nell’ambiente, - quanto di modificare le condizioni ambientali stesse, - risolvendo conflitti patogeni entro la matrice stessa delle relazioni familiari. ▪ LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE - La terapia comportamentale si rivolge al comportamento osservabile senza tener conto delle motivazioni di fondo e dei vissuti associati, - La terapia cognitiva invece pone al centro dell’intervento la conoscenza che il soggetto ha di se stesso, degli altri e della realtà in genere. ➢ TERAPIA COMPORTAMENTALE: - Ha come obiettivo la modificazione di un comportamento - sia nel senso di favorire una condotta desiderabile, - sia di eliminare una disadattiva. - La terapia pertanto è indicata nel trattamento di bambini - con quadri nosografici complessi quali Ritardo Mentale e Disordini generalizzati dello Sviluppo, e di bambini con specifici disturbi quali fobie, compulsioni, comportamenti aggressivi etc… ▪ Le tecniche più frequentemente utilizzate sono: • La desensibilizzazione sistematica. - Essa viene utilizzata per il trattamento delle fobie - insegnano al soggetto esercizi finalizzati a rilassare gradualmente la muscolatura del proprio corpo - a definire in accordi con il soggetto un ordine gerarchico degli stimoli - invitare il soggetto ad immaginare gli stimoli capaci di scatenare la reazione - mentre il soggetto è in una situazione di rilassamento mediante gli esercizi appresi. • Il flooding. - Utilizzata anch’essa per il trattamento di forme fobiche, - consiste nell’esporre un individuo ad uno stimolo ansiogeno - nello stesso tempo a prevenire le reazioni di fuga e di evitamento. - La sistematica esposizione del soggetto allo stimolo condizionato, - senza che a questo faccia seguito lo stimolo incondizionato, - determina l’estinzione del comportamento. • Il condizionamento operante. - Si basa sul principio che il comportamento - è fortemente influenzato dalle conseguenze che produce (rinforzo). - Da ciò si distinguono vari tipi di rinforzo: -rinforzo positivo, rappresenta l’esperienza di una ricompensa piacevole positiva -rinforzo negativo, consiste nel cessare uno stimolo avversativo attuato un dato comportamento -punizione, si riferisce all’applicazione di uno stimolo avversativo attuato un dato comportamento -assenza di rinforzo, non prevedendo alcuna conseguenza positiva o negativa, comporta la possibilità di estinzione del comportamento • L’insegnamento delle abilità sociali. - Si tratta di una tecnica che include anche aspetti dell’apprendimento per imitazione - inteso come il meccanismo in rapporto al l’osservazione di un modello - favorisce l’assunzione del comportamento in questione. - Tale tecnica prevede alcuni comportamenti di base rappresentati da : -Modellamento -Simulazione (role playing) -Rinforzo sociale. -Biofeedback ▪ TERAPIA COGNITIVA: - si è considerato l’influenza delle conoscenze sul comportamento umano. - Secondo questa tendenza i pensieri, - le attitudini le credenze rappresentano fattori importanti per comprendere un certo tipo di comportamento. - Le tecniche cognitive riconoscono come momento di partenza l’auto osservazione. - Esse cercano di aiutare il soggetto a riflettere sui propri pensieri, sentimenti ed azioni. - Il successivo lavoro del terapeuta consiste poi nell’aiutare il soggetto - modifica la conoscenza di sé e degli altri e a trovare strategie risolutive al suo problema ➢ LA SINDROME DI DOWN - Denomina anche trisomia 21 o mongolismo - è una sindrome polimalformativa dovuta ad una aberrazione cromosomica di tipo numerico. - L’aberrazione è rappresentata dalla presenza di un cromosoma 21 soprannumerario può trovarsi: -in forma libera (trisomia libera) -sovrapposto ad un altro cromosoma (trisomia con traslocazione). • LA TRISOMIA LIBERA - che rappresenta il 95% dei casi - è legata ad una non-disgiunzione - una mancata separazione della coppia 21 durante una delle due divisioni meiotiche - normalmente conducono alla formazione dei gameti. - Per quanto riguarda le cause, sono state formulate varie ipotesi: -Età della madre, -predisposizione genetica, -fattori ambientali - La nascita di un bambino affetto da aberrazione cromosomica è abbastanza rara, - grazie ai meccanismi selettivi quali ad esempio l’aborto spontaneo. • LA TRISOMIA 21 CON TRASLOCAZIONE, - rappresenta il 3% dei casi di SINDROME DI DOWN - Uno dei due genitori, clinicamente sano, possiede un cromosoma 21 traslocato su un altro cromosoma. • LA TRISOMIA 21 CON TRASLOCAZIONE, - Un tale soggetto darà luogo a vari tipi di gameti, uno dei quali avrà un cromosoma 21 in più. - Una condizione particolare è quella rappresentata dal cosiddetto MOSAICISMO, - si verifica quando la non disgiunzione avviene nello zigote, cioè dopo la fusione del gamete - maschile e di quello femminile. - Si determinano così in uno stesso individuo due linee cellulari, delle quali una è normale e l’altra trisomica. - Dal punto di vista psichico l’aspetto caratterizzante è rappresentato dl RM in genere di grado - medio. - Non esiste prevenzione - Oggi è disponibile: -un’indagine screening -il Tritest valuta: -anomalie cromosomiche -difetti del tubo neurale. ➢ LA SINDROME DELL’X FRAGILE - Viene anche definita sindrome di Martin-Bell - riferendosi ad un particolare profilo cognitivo-comportamentale - sembrava riconoscere una trasmissione genetica legata al sesso. - La sindrome è legata ad una aberrazione cromosomica di tipo strutturale. - Le indagini di genetica molecolare hanno permesso di evidenziare sequenze ripetute di - triplette CGG ( citosina guanina guanina). - Quado la ripetizione di tali triplette diviene eccessiva si determina ipermetilazione locale ed alterazione dell’espressività genetica con comparsa del caratteristico fenotipo. - Sul piano clinico la sindrome è caratterizzata da - tratti somatici particolari e manifestazioni psicopatologiche. - I tratti somatici sono rappresentati: da facies allungata padiglioni auricolari in epoca post-tuberale da macroorchidia. - Le manifestazioni psicopatologiche sono rappresentate da: -Ritardo Mentale, -Disturbi del linguaggio -disturbi comportamentali, -impulsività e tratti artistici. - In particolare le abilità visuo-spaziali, la memoria uditiva e quella visiva sembrano particolarmente compromesse. - Il linguaggio è confuso con scarsa aderenza al contesto. - I disturbi mentali sono invece rappresentati da iperattività, impulsività e labilità attentava. - Molto spesso si rivelano comportamenti di tipo artistico quali sfuggenza dello sguardo, stereotipie, interessi bizzarri, resistenza al cambiamento ➢ LA FENILCHETONURIA - La PKU è una forma di RM dovuta da una alterazione genetica a trasmissione autosomica recessiva. - Rientra negli errori congeniti del metabolismo, causata da un deficit di un enzima che converte l’aminoacido fenilanina in tiroxina. - In conseguenza della carenza dell’enzima, la fenilanina introdotta con la dieta non viene metabolizzata; ➢ LA FENILCHETONURIA - essa cioè si accumula nel sangue, nel liquor cerebrospinale e nei tessuti, - viene escreta in eccesso nelle urine sotto forma di acido fenilpiruvico. - Gli elevati livelli di fenilanina sono tossici, in quanto interferiscono nel metabolismo di vari tessuti. - Nella maggioranza dei casi alla nascita non si rivela alcun sintomo specifico. - Solo successivamente l’accumulo di fenilanina determina il quadro clinico che nella sua forma conclamata è caratterizzato da -Ritardi Mentali, -disturbi comportamentali -manifestazioni neurologiche (tremore, ipertonia…) -manifestazioni cutanee di tipo eczematoso. - La terapia consiste nel controllare l’apporto di fenilanina con la dieta. - Tale misura risulta determinante nelle prime fasi di sviluppo. - La terapia dietetica va continuata almeno fino agli 8 anni. ➢ L’IPOTIROIDISMO CONGENITO − è un’enocrinopatia da insorgenza prenatale, nei casi non trattati conduce a RM − associato a deficit della crescita ed alterazioni a carico di vari organi ed apparati. − Il quadro clinico è dovuto ad una carenza di ormoni tiroidei − le cause possono essere suddivise in: -anomalie della formazione della tiroide -anomalie della funzione della ghiandola tiroide -anomalie della formazione, funzione dell’ipotalamo dell’ipofisi − Queste rappresentano le cosiddette forme permanenti, − acconto a queste forme ci sono quelle transitorie, in genere dovute a fattori acquisiti, − legati all’uso di medicamenti, all’esposizione a sostanze tossiche etc… − forma transitoria può presentare una durata molto variabile: da pochi giorni ad alcuni mesi. − Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo determinante nei processi di crescita maturazione e differenziazione delle cellule nervose. − Dal punto di vista clinico già nei primi mesi di vita si configura un quadro tipico. − Tali soggetti infatti appaiono torpidi, apatici, anoressici. − Vi è respirazione rumorosa ,distensione addominale, stipsi, cute fredda e chiazzata. − La terapia consiste nella somministrazione per via orale di ormoni tiroidei − deve essere iniziata entro il 1° mese di vita, ed in ogni caso appena formulata la diagnosi. − I dati disponibili confermano che il precoce riconoscimento della condizione morbosa − la tempestiva instaurazione di una terapia sostitutiva garantiscono un normale sviluppo somatico e neuropsichico. ➢ DIAGNOSI - L’osservazione neuropsichica integrata da reattivi mentali permette di formulare la diagnosi di ritardo mentale. - Più complessa invece è la diagnosi etiologica, la ricerca delle cause responsabili del Ritardo Mentale. - A questo scopo, la presa in carico del bambino deve prevedere una serie di diagnosi strumentali e di laboratorio ➢ L’ANAMNESI - valutare la presenza di consanguineità e/o l’esistenza di altri casi fra ascendenti e collaterali. - valutare presenza di situazioni patogene per il sistema nervoso in via di sviluppo (infezioni, nascita prematura, asfissia neonatale, ittero etc…). - prevede la ricostruzione dello sviluppo del bambino, - importante per valutare l’evoluzione generale dello sviluppo ( per es. un brusco arresto dello sviluppo che sembrava normale…) - la presenza di problemi come vomito, manifestazioni parossistiche epilettiche e non epilettiche, disturbi del sonno… ➢ L’ESAME OBIETTIVO - è volto a ricercare elementi che indirizzano la diagnosi verso quadri sindromici complessi. - quando mancano i segni o i sintomi di un quadro nosograficamente, - la presenza di tratti dismorfici può essere indicativa di una patologia genetica o di un disturbo prenatale riferibile alle prime fasi dello sviluppo. - ➢ L’ESAME NEUROLOGICO - oltre a fornire elementi per formulare una diagnosi di quadri specifici, - può mettere in evidenza segni neurologici minori. ➢ L’ESAME PSICHICO - oltre a permettere la diagnosi di Ritardo Mentale - fornisce informazioni determinanti anche per definirne l’etiologia. - La presenza di particolari stili comportamentali o di specifici disturbi può indirizzare verso alcune sindromi definite. ➢ TERAPIA - Non esiste una terapia per il Ritardo Mentale, - ma vi sono molteplici interventi terapeutici ciascuno dei quali cerca di rispondere a specifiche disabilità o disturbi. ▪ Gli interventi vengono suddivisi in : • TRATTAMENTI ABILITATIVI. - Si tratta di interventi finalizzati a facilitare la comparsa di competenze ostacolate dalla patologia. - In questo gruppo rientrano: ✓ Il trattamento neuromotorio, - è indicato soprattutto nelle prime fasi dello sviluppo, - quando il RM può presentarsi come un ritardo acquisizioni posturo-cinetiche. - Anche se formalmente l’intervento può essere indicato con il - termine di terapia, esso si configura come un’educazione senso –percettivamotoria. - Il bambino con Ritardo Mentale, infatti ha difficoltà a costruire da solo i dati precisi - della realtà - egli ha bisogno infatti di numerose ed intense stimolazioni sensoriali associate ad esperienze di manipolazione e di movimento ✓ La terapia psicomotoria, - indicata soprattutto per bambini di età compresa tra i 2 e i - stimola il bambino all’azione e all’interazione con il gioco e attraverso il gioco. - Soltanto in questo modo il bambino riesce ad accedere ad un’esperienza interamente vissuta facilita la conoscenza del proprio corpo, del proprio corpo nello spazio, dello spazio in cui si colloca il proprio corpo ed il corpo dell’altro, dei concetti ‘prima, adesso, dopo’, del concetto di durata del piacere di vivere esperienze condivise con l’altro. ✓ La logopedia - viene utilizzata nei casi di disturbi del linguaggio in bambini con RM. - Gli obiettivi caratterizzanti rappresentati: -da un lato lo stimolo generale verso ogni forma di comunicazione -dall’altro l’acquisizione di competenze sia il versante fono- articolatorio che quello semantico. - Prevede inoltre l’avviamento alla scrittura e alla lettura. - A questo scopo l’intervento deve prevedere una serie di attività pre-grafiche che vanno dallo scarabocchio alla riproduzione di cerchi, quadrati, all’uso del colore etc… ✓ L’abilitazione cognitiva - il bambino accede ad operazioni mentali più complesse - è possibile orientare il lavoro abilitativi alla realizzazione di apprendimenti scolastici. ➢ LE TERAPIE FARMACOLOGICHE. - Non esiste un farmaco per l’intelligenza. - In realtà tali sostanze hanno una generica azione trofica, e stimolante l’attività cellulare nervosa. ➢ GLI INTERVENTI PSICOPEDAGOGICI. - Sono rappresentati da una serie di attività volte a facilitare l’apprendimento di comportamenti adattativi - Per il ritardo mentale le cause possono dipendere sia da cause prenatali, - perinatali e postatali… ➢ NEUROPATOLOGIA - Il termine si riferisce alle caratteristiche del danno anatomico - emergono dalle neuroimmagini. ▪ Le alterazioni che si riscontrano più di frequenate sono rappresentate da: • MALFORMAZIONI DELL’ENCEFALO • LESIONI IPOSSICO-ISCHEMICHE - si riferiscono ad una serie di alterazioni - rappresentano gli esiti di una sofferenza del Sistema Nervoso Centrale, - dovuta ad una ridotta disponibilità di O2 (ipossiemia) - una ridotta per fusione arteriosa (ischemia) • ESITI DI EMORRAGIE ENDOCRANICHE, - che possono assumere aspetti e localizzazione diversa in rapporto alla causa che le determina e all’età gestazionale durante cui si verificano. - I traumi rappresentano uno dei fattori più frequentemente implicati nelle emorragie del neonato a termine. • FATTORI PREDISPONENTI - Sono situazioni associate alle PC con una frequenza che supera quella prevista da un’associazione causale. - Fra i fattori predisponesti, particolare importanza assumono due situazioni: -il ridotto accrescimento intra-uterino la nascita pretermine. -nel cercare di interpretare le cause della maggiore incidenza delle PC nei nati pretermine e/o di basso peso, - sono disponibili in via teorica due modelli: -il primo livello il danno encefalico è decisamente antecedente la nascita è può incidere direttamente o indirettamente sulla durata della gestazione e sul peso alla nascita. -al secondo modello invece il danno si determinerebbe in epoca perinatale per fattori legati ad una maggiore vulnerabilità di un nascituro inidoneo ad adattarsi alle richieste ambientali. ❖ QUADRI CLINICI - Le PC risultano costituite da diversi quadri clinici che si differenziano anche in rapporto all’etiologia e alla anatomia patologica ▪ EMIPLEGIA - congenita è una forma di Paralisi Celebrale il cui deficit motorio interessa un emilato - la forma è in genere di tipo spastico. - Sul piano clinico gli elementi caratterizzanti sono rappresentati dalla paresi, e dalla spasticità a carico dell’emilato interessato. - La compromissione motoria interessa prevalentemente le parti distali degli arti, e gli arti superiori più di quelli inferiori. - L’atteggiamento dell’arto superiore è in genere molto caratteristico perché si presenta flesso, con avambraccio spinato, polso flesso, dita ipertese e pollice addotto. - Sul piano neurologico si rivelano tutti i segni tipici della lesione piramidale). - I segni del deficit motorio comincia a presentarsi ad un’età variabile tra i 3 ed i 6 mesi. - Lo sviluppo psicomotorio è generalmente caratterizzato da un ritardo nelle acquisizioni delle principali funzione motorie ▪ EMIPLEGIA - La deambulazione autonoma viene raggiunta la 100% - caratterizzata da un atteggiamento flessorio dell’ arto superiore ed estensorio di quello inferiore. - Fra i disturbi associati, l’epilessia è molto frequente. ▪ DIPLEGIA congenita - è una forma in cui interessa entrambi gli emilati con una netta prevalenza degli arti inferiori rispetto a quelli superiori - In rapporto alle caratteristiche del piano neurologico, vengono individuate due forme di Diplegia: ▪ La Diplegia Spastica: -frequentemente associata ad una nascita pretermine, sul piano clinico -è caratterizzata da un’ipertonia spastica a carico degli arti inferiori che interessa in particolari muscoli adduttori della coscia, gli estensori della gamba e quelli del piede. -Sono anche presenti segni di natura piramidale. -L’entità della compromissione funzionale -è variabile e va da forme gravi in cui non viene raggiunta la capacità di deambulazione autonoma, a forme lievi compatibili con il raggiungimento dei soddisfacenti autonomie motorie. -Gli arti superiori sono costantemente coinvolti e sempre con una compromissione minore rispetto agli arti inferiori. ▪ La Diplegia Atassica -si differenzia per la presenza, sul piano motorio, da una componente cerebellare (atassia). -Lo sviluppo psicomotorio è rappresentato da un’iniziale fase di marcata ipotonia con ritardo delle acquisizioni posturali. - Successivamente l’ipotonia viene sostituita dalla spasticità e dalla vivacità dei riflessi tendine. -La componente cerebellare si manifesta con tremori ed oscillazioni nel mantenimento della posizione seduta, di quella eretta, e nella deambulazione che tuttavia non sempre viene acquisita. -L’uso delle mani è spesso compromesso. ▪ TRIPLEGIA, - è la forma più grave di Paralisi Celebrale. - Dominano i segni di natura piramidale ed una compromissione che investe -le capacità motorie, -il linguaggio, -l’alimentazione, -la respirazione. - Pertanto l’immobilità e la precoce insorgenza di deformità determinano problemi accessori che incidono sul generale benessere del paziente. - Ritardo Mentale è abituale. ▪ LE PARALISI CEREBRALI DISCINETICHE - L’elemento caratterizzante è costituito da una disabilità nell’organizzare ed eseguire in maniera corretta movimenti intenzionali e nel mantenere stabilmente una postura. - La causa nella maggioranza dei casi è riferibili ad una sofferenza perinatale. - Solo a partire dai 2/3 mesi cominciano a manifestarsi fluttuazioni del tono, con conseguente compromissione delle tappe posturali. - L’eccessiva frequenza con cui il bambino tiene la bocca aperta rappresenta spesso il primo sintomo di allarme di una forma discinetica. - Sul piano neurologico il quadro è dominato da segni di natura extrapiramidale (rigidità, tono fluttuante, etc..). - Il linguaggio è sempre compromesso per il coinvolgimento della muscolatura. - Una percentuale rilevante di case raggiunge la deambulazione autonoma. - L’intelligenza è normale per circa l’85% dei casi. ▪ LE PARALISI CEREBRALI ATASSICHE - Sono caratterizzate da manifestazioni atossiche dovute a lesioni del sistema cerebellare. - I fattor ritenuti responsabili sono soprattutto quelli prenatali. - Le prime manifestazioni sono in genere rappresentate da una ipotonia diffusa. - In alcuni bambini l’atassia è localizzata agli arti inferiori e superiori con tremori intenzionali e dismetria. La deambulazione autonoma viene raggiunta, tuttavia caratterizzata da frequenti cadute. - Circa il 50% dei bambini presenta un deficit intellettivo se pur di grado lieve. - In altri bambini invece è presente una compromissione che investe il controllo del tono posturale e soprattutto l’equilibrio. - In stazione eretta i bambini tendono a cadere e la deambulazione, acquisita con notevole ritardo, è sempre incerta. ▪ DIAGNOSI - Le caratteristiche neuroevolutive delle PC pongono molto spesso problemi di diagnosi precoce. - Nei confronti dei reperti di dubbia interpretazione quindi è necessario programmare periodici controlli dello sviluppo neiropsichico. - Tali controlli vanno effettuati in età-chiave. - Tali età sono: -1° mese di vita, età del sospetto (anomalie del pianto, disturbi sonno-veglia, posturobbligate, ipotonia…) -4° mese di vita, età di orientamento (disturbi del tono, indifferenza per l’oggetto persistenza e vivacità dei riflessi arcaici, inadeguato controllo del capo…) -9° mese di vita, età della certezza (i sintomi sono ormai indicativi di un danno funzionale, che tuttavia il più delle volte non configura ancora un definito quadro clinico.) -12° mese di vita, età della diagnosi (il quadro patologico presenta degli aspetti che permettono di identificare il tipo di PC) -18° mese di vita, età della prognosi (si riesce finalmente ad esprimere giudizio sul grado di compromissione ed formulare una previsione sul grado di incidenza della patologia sulle future capacità dell’individuo) ❖ TERAPIA – INTERVENTI DIRETTI AL BAMBINO ▪ TRATTAMENTI ABILITATIVI: - trattamento neuromotorio che serve a favorire la comparsa delle competenze posturali e motorie. - Mira in particolare a stimolare l’acquisizione del controllo del capo e del tronco. - Il trattamento segue nel tempo il soggetto nel suo Sviluppo prevedendo sempre nuove stimolazioni basate sulle acquisizioni già raggiunte e su quelle raggiungibili. -Trattamento logopedico -Trattamento psicomotorio, rappresenta l’intervento di scelta per l’acquisizione di quel minimo di padronanza del proprio corpo necessaria per mettere a frutto le residue capacità motorie -Terapia occupazionale ▪ TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • INTERVENTI ORTOPEDICI - Si articola in interventi conservativi ed interventi chirurgici spesso complementari. - I primi prevedono l’adozione di tutori, tavoli ad inclinazione variabile o deambulatori. - Gli interventi chirurgici rappresentano un momento fondamentale e vengono fatti principalmente agli arti inferiori. • INTERVENTI CHIRURGICI Tra gli interventi va citata la rizotomia selettiva dorsale, che riduce in maniera sensibile la spasticità. ➢ LE MALATTIE NEUROMUSCOLARI - Le malattie neuromuscolari includono una serie di quadri clinici caratterizzati da un disturbo della postura e del movimento legato a patologie dell’unità motoria. - Il tono muscolare è costantemente ridotto -il trofismo muscolare è in genere ridotto (ipotrofia) o parzialmente deficitario (atrofia) -la forza muscolare è costantemente ridotta (ipostenia) o praticamente assente (paralisi) -i riflessi profondi sono difficilmente provocabili o assenti. - Presenti inoltre movimenti muscolari intrinseci, che sono contrazioni rapide, spontanee, limitate a parte della massa muscolare. - Sono rappresentate dalle fibrillazioni e dalle fascicolazioni. - Le prime sono contrazioni rapide ed involontarie di singole fibre muscolari. - Come tali esse non sono apprezzabili ad occhio nudo. - Le seconde sono contrazioni rapide, involontarie e parcellarie, estese ad un’intera unità motoria o piccoli gruppi di unità motorie. - Sono osservabili ad occhio nudo. - Presenti inoltre disturbi della sensibilità: -suddivisi in disturbi della sensibilità soggettiva (si verificano in assenza di stimoli specifici, rappresentate dal dolore e da sensazioni di come formicolii, bruciori) - La malattia è transitoria e scompare nel giro di 4/5 settimane. • MIASTENIA CONGENITA: - La sintomatologia è poco accentuata - si arricchisce di altri sintomi patognomici rappresentati dall’oftalmoplegia (paralisi dei muscoli oculari) e ptosi. • LE DISTROFIE MUSCOLARI - sono rappresentate da una serie da una serie di affezioni di natura genetica, caratterizzate da degenerazione progressiva della fibra muscolare. - La forma più frequente è la Distrofia muscolare progressiva (malattia di Duchenne), miopatia progressiva di natura genetica che investe soprattutto i maschi. - Accanto a questa forma grave ne esiste una più lieve, la Malattia di Becker, la quale ha esordio più tardivo ed un decorso molto lento, compatibile con una buona qualità di vita. - Entrambe le malattie sono varianti fenotipiche di uno stesso gene, quello della distrofina, localizzato sul cromosoma X. - La distrofina è localizzata nella membrana della fibra muscolare e svolge un ruolo critico nei fenomeni della contrazione muscolare. • SUL PIANO CLINICO - la malattia esordisce in forma subdola di solito verso i 4/5 anni. - I sintomi sono rappresentati da facile stancabilità e difficoltà nel salire le scale o in altre attività che impegnano la muscolatura del cingolo pelvico. - si ha un’accentuazione della sintomatologia, con crescenti difficoltà nella deambulazione. - La compromissione del muscolo cardiaco è abituale (95% dei casi). - In circa un terzo dei casi è presente ipodotazione intellettiva. - Le cause risultano tutt’oggi sconosciute. - La terapia è basata su farmaci ad azione miotrofica e sul trattamento neuromotorio. - La malattia è fatalmente progressiva con esito infausto nella seconda decade della vita. - • LE SINDROMI MIOTONICHE - comprendono quadri morbosi caratterizzati da una manifestazione clinica comune: la miotonia. - Con tale termine viene indicata una alterazione della decontrazione muscolare. D - opo una contrazione volontaria si verifica il rilassamento ritardato del muscolo. - Tale fenomeno si attenua con il ripetersi dell’azione. - In alcuni casi, tuttavia, si verifica l’effetto opposto: la ripetizione del movimento porta ad una progressiva accentuazione del fenomeno miotonico. ▪ Le Miopatie congenite - indicano una serie di sindromi accumunate sul piano clinico da ipotonia generalizzata (presente già alla nascita), - ipotrofia muscolare, - assenza o riduzione di riflessi osteo-tendinei, ipostenia, alterazioni strutturali della fibra muscolare. ▪ TERAPIA - La terapia delle malattie neuromuscolari è prevalentemente rivolta al deficit motorio, - essa si configura in un intervento neuromotorio che si avvale di tecniche fisiokinesiterapiche. - In accordo alla gravità, all’estensione del deficit e alla natura del disturbo possono essere effettuate - diverse scelte: -Posizionamento corretto -Mobilizzazione passiva -Mobilitazione attiva-assistita -Esercizi per il controllo posturale -Ausili e ortesi -Farmacoterapia -Chirurgia funzionale - Per le forme genetiche il trattamento assume connotazioni diverse in quanto va ad inserirsi in un più generale progetto di presa in carico. - Le forme genetiche riconoscono un andamento che nelle migliori delle ipotesi è stazionario ma che nella maggioranza dei casi è lentamente/rapidamente progressivo. - ▪ INTERVENTI RIVOLTI ALL’AREA DELLE FUNZIONI MOTORIE: - Per le forme ad evoluzione rapidamente progressiva quali le forme gravi di distrofia muscolare, possono essere individuati 3 stadi: - Nel primo stadio in cui sono conservate alcune attività funzionali come il cammino - Devono prevalere gli accorgimenti per contrastare l’ipostenia, le limitazioni articolari, l’affaticabilità, - evitando inutili tentativi di recuperare il deficit di forza. - Oltre all’attenzione alla postura eventualmente controllate da ortesi leggere - può essere utile la termoterapia soprattutto sottoforma di bagni caldi per contrastare i problemi trofici. - Nel secondo stadio quando il cammino diviene particolarmente difficile, l’obiettivo dell’intervento è rivolto al mantenimento delle autonomie residue (tavolo da statica da prono, ortesi…) - Nel terzo stadio, con il progredire della malattia, l’intervento mirerà a garantire al paziente il maggiore confort possibile pur continuando a mettere in opera misure preventive. - Parti colare importanza assume il trattamento chirurgico della scoliosi, che risulta quasi sempre evolutiva ed inarrestabile. - Per le forme non progressive o lentamente progressive, l’obiettivo è sempre quello di preservare il massimo possibile di autonomia. ▪ INTERVENTI DIRETTI ALL’AREA DELLE FUNZIONI VITALI - Problemi respiratori: Il deficit della pompa respiratoria costituisce la principale causa delle difficoltà respiratorie riscontrabili nelle patologie neuromuscolari (tosse ipovalida e ristagno di secrezioni nelle vie aeree, ridotta ventilazione – soluzioni: fisioterapia respiratoria, ventilazione meccanica, aspirazione delle secrezioni) - Problemi cardiologici e circolatori: sono meno frequenti di quelli respiratori, possono essere dovuti al coinvolgimento diretto del muscolo cardiaco. Il trattamento può essere solo farmacologico. Anche la circolazione capillare e arteriosa può essere compromessa a livello della gambe piedi e mani a causa della riduzione del letto vascolare muscolare. - Problemi alimentari: Può esserci anche l’insorgenza di problemi di deglutizione (disfagia, difficoltà nel mangiare) o gastroenterologici problemi di motilità gastrica, stipsi..) ❖ I DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO (DPS) - Il termine è utilizzato per indicare diversi quadri clinici - caratterizzati da disturbi dell’interazione sociale, dalla compromissione della comunicazione verbale e non verbale e da un repertorio di attività ed interessi bizzarri, limitati e stereotipati. - I principali quadri che rientrano nell’ambito dei DPS sono: -Disturbo Autistico -Disturbo disintegrativo della fanciullezza -La sindrome di Rett -La sindrome di Aspenger • DISTURBO AUTISTICO - Il termine autismo fu impiegato da Bleuler nel 1911 nell’ambito della schizofrenia, - indica un comportamento rappresentato da chiusura, evitamento dell’altro ed isolamento. - Nel 1943 Leo Kanner utilizzò il termine non come un sintomo, ma come un’etichetta descrittiva di un’entità nosografia, l’Autismo Infantile. - Nell’ipotesi di Kanner i sintomi rappresentano l’espressione di un disturbo congenito del contatto affettivo con la realtà. - Il modello seguito è stato quello psicodinamico, in rapporto al quale l’autismo rappresentava una difesa contro l’angoscia - Deriva da un fallimento delle prime relazioni oggettuali. - L’impatto con una realtà incapace di soddisfare i suoi bisogni di protezione e rassicurazione… - In rapporto a tale modello interpretativo, l’eventuale presenza di segni clinici riferibili ad un danno encefalico, - giustificava l’individuazione di due tipi di Autismo -uno primario o puro -uno secondario o spurio - che rientrava in situazioni similautistiche. - Tutte le esperienze derivanti hanno indotto a ricercare le cause del disturbo non più all’esterno del bambino ma al suo interno. - È sempre più accettata l’ipotesi che il disturbo Artistico sia legato ad un funzionamento mentale atipico, - una disfunzione ancora mal definita legata al funzionamento morfo- funzionale del Sistema Nervoso Centrale. - Uno degli aspetti che è parso subito evidente, è stata la difficoltà di mantenere un concetto unitario di Autismo - esso presenta nei diversi pazienti notevoli variazioni nel grado di espressività. - Ciò ha indotto ad individuare una sorta di continuum che va da situazioni lievi, meno gravi, e gravissime. - Ci sono poi delle caratteristiche diverse da soggetto a soggetto con il nome di “sintomi accessori” - Esse conferiscono al quadro clinico caratteristiche particolari, hanno indottoli concetto di “spettro artistico” - indica che accanto ad un disturbo di base si distribuiscono forme che con esso condividono alcune caratteristiche, ma che se ne differenziano per altre. • CLINICA Disturbo Autistico - È uno dei più gravi disturbi psichiatrici dell’età evolutiva. - Sul piano comportamentale, i disturbi caratterizzanti il quadro clinico sono riconducibili alla compromissione di 3 aree principali rappresentate da: -Interazione sociale -La comunicazione verbale e non verbale -Il repertorio di attività ed interessi - Accanto a questa triade, si associano altri due sintomi: il ritardo mentale e l’epilessia. • I DEFICIT DELL’INTERAZIONE E COMUNICAZIONE SOCIALE - Tali disturbi variano in rapporto all’età e al livello di sviluppo. ❖ NEL CORSO DEL PRIMO ANNO DI VITA, • la compromissione dell’interazione sociale è tipicamente espressa dal deficit del canale di scambio privilegiato in tale periodo, il contatto occhi-occhi. • Frequenti sono anche le anomalie delle posture corporee (difficoltà di tenere il bambino in braccio). ▪ DIAGNOSI: • L’ANAMNESI: - la presenza nell’anamnesi familiare di altri casi ascrivibili a un disturbo dello spettro autistico, - ciò’ può’ confermare una diagnosi sospetta - la presenza nell’anamnesi familiare di altri quadri neuropsichiatrici diversi dall’autismo la consanguineità dei genitori - la comparsa improvvisa di una sintomatologia autistica in un bambino con un regolare sviluppo neuropsicomotorio definisce un evenienza che richiede un approfondimento mirato e immediato. • L’ESAME CLINICO GENERALE: - deve avvalersi della documentazione medica fornita dai genitori - va integrato con un esame ispettivo finalizzato a mettere in evidenza segni del tipo: -macro microcefalia -malformazioni, -manifestazioni dermatologiche. - L esame non è finalizzato a raccogliere dati utili per la diagnosi, - esso permette di acquisire una serie di informazioni determinanti per formulare ipotesi circa le cause del quadro clinico, - orientarsi nella diagnosi differenziale e per la futura individuazione degli obiettivi terapeutici nell’ambito di un progetto terapeutico personalizzato. • L’ESAME NEUROLOGICO: - deve prendere in considerazione: i nervi cranici, -il tono muscolare, -la forza muscolare -il trofismo muscolare, -la sensibilità. - Questo esame fornisce gli elementi necessari a valutare lo stato neutologico del soggetto - verificare l’eventuale presenza di quadri clinici nosograficamente definiti. • L’ESAME PSICOLOGICO: - Le procedure messe in atto sono rappresentate da: -osservazione, -colloquio, -somministrazione di reattivi mentali di livello e proiettivi. - L’esame è necessario per confermare la presenza di un funzionamento mentale di tipo autistico - valutare la presenza di situazioni psicopatologiche, - definire il profilo funzionale del soggetto e il suo adattamento emozionale. - Uso di strumenti standardizzati per la conferma diagnostica di un sospetto di un disturbo dello spettro autistico. • L’ADI-R - è un intervista semi strutturata da somministrare ad uno genitori o entrambi. - prende in esame i comportamenti del soggetto in tutti gli abituali contesti di vita - individuare elementi utili per formulare una diagnosi di un disturbo dello spettro autistico - L’intervista include anche item che cercano di ricostruire il percorso evolutivo del soggetto - non si limita quindi ai soli comportamenti correnti. - Particolarmente attenzione viene rivolta alla presenza di eventuali regressione a carico dei comportamenti chiave per la diagnosi. • l’ADOS - Complementare a questa intervista vi è uno strumento basato sulla osservazione diretta e standardizzata del bambino - è strutturata in moduli che esplorano il comportamento sociale in contesti comunicativi naturali. - I diversi moduli comprendono prove selezionate in base all’età e al livello linguistico • CARS2 - è una scala di valutazione del comportamento autistico che permette di esplorare, - raccogliendo informazioni in contesti vari e da fonti multiple, - 15 aree di sviluppo tra cui: -utilizzo del corpo, -gioco -uso degli oggetti, -reazioni d ansia. - Per determinare il grado di anormalità nelle aree di sviluppo analizzate l esaminatore deve considerare: -le caratteristiche, -la frequenza, -l intensità -la durata del comportamento considerato. • LE INDAGINI DI LABORATORIO E STRUMENTALI: - completamento dell’approfondimento diagnostico - viene a determinarsi in presenza di talune situazioni cliniche fra cui vanno segnalate le seguenti: - presenza alla ricostruzione di una regressione dello sviluppo neuropsicomotorio - presenza all’esame clinico di segni e sintomi indicativi di un possibile quadro sindromico complesso, - presenza di una disabilità cognitiva di grado medio o grave. • TERAPIA: - prevede un progetto terapeutico personalizzato, - non esiste la terapia dell’autismo, - ma esistono una serie di possibilità terapeutiche che vanno di volta in volta considerate e selezionate - rispondere ai bisogni specifici di un dato bambino in una determinata fase del suo sviluppo. - Proposte terapeutiche valide per un bambino possono non essere valide per un altro, - così come determinate proposte valide per un bambino in una fase del suo sviluppo possono non essere più’ valide in una fase successiva. • Le proposte terapeutiche sono di diverso tipo: ✓ TERAPIE FARMACOLOGICHE: -utilizzati i neurolettici. -L’intervento farmacologico ha lo scopo di incidere su specifici comportamenti. ✓ INTERVENTI RIABILITATIVI: -sono articolati in sedute terapeutiche in cui un operatore lavora su quelle aree dello sviluppo che risultano deficitarie come : -menomazioni delle funzioni psicosociali globali, -funzioni psicomotorie e cognitive di base. -intervento mira a riabilitare le funzioni coinvolte e nel contempo ad abilitare competenze di ordine adottivo, -favorire le attività e la partecipazione del soggetto. -Le competenze cui viene fatto riferimento sono molteplici come : -prese di coscienza di se, -la presa di coscienza del altro, -la presa di coscienza delle regole che definiscono i rapporti interpersonali - e il gruppo sociale, -la pianificazione dei propri comportamenti in una prospettiva a breve medio e lungo termine. -Cio’ che diversifica i tipi di intervento sono le strategie utilizzate dall'operatore per il conseguimento di tali finalità. -In linea generale vanno segnalate la pratica psicomotoria per attivare sequenze di interazione nell ambito delle quali il bambino opportunamente guidato riesce ad accedere ad esperienze internamente vissute -le tecniche di modifica del comportamento che per il raggiungimento degli obiettivi ricorrono al - inforzamento alla facilitazione guidata, al modellamento -lavora su specifici obiettivi per favorire la comparsa ovvero per determinare la scomparsa -Le tecniche di comunicazione aumentativa e alternativa individuano come obiettivo prioritario favorisce qualsiasi forma di comunicazione che possa permettere al soggetto scambi più’ efficienti ed efficaci con l ambiente significativo. ✓ INTERVENTI PSICO EDUCATIVI: -mirano a favorire l’adattamento del soggetto all’ambiente -tale adattamento è subordinato alla capacità del soggetto di adottare modalità comportamentali aderenti alle esigenze del contesto, casa scuola e situazioni sociali. -Il conseguimento di tali obiettivi deve prevedere il coinvolgimento attivo dei genitori. • SINDROMI PARTICOLARI CON FENOTIPO AUTISTICO DISTURBO DI RETT: - un iniziale sviluppo normale,a 18 mesi arresto dello sviluppo psicomotorio, - segue un progressivo peggioramento fra i 12 18 mesi ed i 4 anni - compaiono comportamenti di tipo autistico con difficoltà nella coordinazione dinamica generale e particolari stereotipie a livello delle mani, le porta alla bocca, le congiunge, le batte e le imprime alle mani posture bizzarre. - In tale periodo compaiono spesso irregolarità della respirazione - caratterizzate da crisi di apnea o di iperventilazione - irregolarità del ritmo sonno gli e una situazione di irritabilità. - A partire dai 4 anni si ha un parziale recupero dell’interazione sociale - mentre il ritardo mentale diventa manifesto e la sintomatologia neurologica si accentua. Il quadro clinico è complesso e mutevole nel tempo,attualmente è accertato che la componente genetica svolge un ruolo determinante nella genesi della sindrome. ❖ DISTURBO DI ASPERGER: - quadro clinico caratterizzato da una compromissione dell’interazione e della comunicazione sociale - si esprime con uno scarso investimento emotivo dell’altro, che non viene ricercato, ne riconosciuto come partner privilegiato per la condivisione di emozioni, interessi o attività. - Caratteristiche distintive del disturbo di asperger sarebbero rappresentate da un livello intellettivo nella norma e dalla presenza di linguaggio normostrutturato anche se scarsamente rispondente alle esigenze conversazionali. - La diagnosi viene ad essere formulata con l’ingresso nella scuola primaria. - Il disturbo di asperger rispetto al disturbo autistico presentava: -una minore compromissione dell’interazione sociale e del repertorio di attività ed interessi, -un linguaggio adeguato anche se caratterizzato da anomalie qualitative, -una maldestrezza motoria. - sembra caratterizzarsi come un autismo ad alto funzionamento in cui la compromissione qualitativa dell’interazione della comunicazione sociale, - traduce un deficit della cognizione sociale incapacità da parte del soggetto di comprendere le regole - definiscono i rapporti interpersonali e conseguentemente l’adozione di modalità di comportamento sociale non rispondenti alle esigenze definite dal contesto. - mostra interessi assorbenti in attività o campi del sapere raggiungecompetenze e conoscenze. - migliore di quella propria del disturbo autistico in quanto è possibile un adattamento sociale. -2 la foto stimolazione luminosa intermittente che consiste nel somministrare flash di luce mediante lampada ad intermittenza con frequenze di lampi crescenti e decrescenti -3 il sonno spontaneo e la privazione di sonno sono di largo impiego, soprattutto in età evolutiva, sia perché il sonno è di per se un attivassero delle anomali epilettiformi sia perché solo durante il sonno sono possibili registrazioni di buona qualità prive di artefatti da movimento in bambini piccoli o poco collaborativi. ❖ CLINICA: - Un tale inquadramento non solo per determinare la terapie più’ mirata da intraprendere ,ma anche ai fini prognostici ed evolutivi. - Attualmente di fa riferimento alla classificazione interazione delle epilessie e sindromi epilettiche. - Essa suddivide le elisie e sindromi epilettiche in idiomatiche, criptogenetiche e sintomatiche ad esordio focale oppure generalizzato. - Il terzo e il quarto gruppo comprendono le elisie e sindromi per le quali non è possibile determinare una ordine focale o generalizzata e le sindromi speciali - in realtà non comprendono sindromi epilettiche vere ma crisi occasionali e convulsioni febbrili. - Bisogna far riferimento alla classificazione interazionale delle crisi epilettiche di importanza fondamentale, in quanto la diagnosi precisa del tipo di crisi è preliminare alla formulazione della diagnosi del tipo di epilessia di cui il soggetto è affetto. - Le crisi epilettiche vengono distinte in parziali o focali e generalizzate. -Le prime vengono poi distinte in elementari, complesse e secondariamente generalizzate. -Le crisi parziali elementari o semplici senza compromissione della coscienza, possono presentarsi con segni: motori, somaro- sensitivi e sensoriali, vegetativi e psichici. - Durante la crisi parziale elementare il soggetto è cosciente ed assiste alla propria crisi. - Le manifestazioni motorie possono essere costituite da scosse che interessano un segmento corporeo, il volto o un arto. - Le crisi parziali complesse con compromissione di coscienza, vengono distinte in crisi: -1 con inizio parziale semplice seguito da disturbo della coscienza -2 con disturbi di coscienza all’inizio. - Le crisi parziali che evolvono in crisi secondariamente generalizzate vengono distinte in: -1 crisi parziali semplici che evolvono in crisi generalizzate -2 crisi parziali complesse che evolvono in crisi generalizzato -3 crisi parziali semplici che evolvono in parziali complesse e poi in crisi generalizzate. - Quanto alle crisi generalizzate esse vengono distinte in convulsive e non convulsive, in base alla presenza o meno di fenomeni motori. ❖ Tra le crisi generalizzate di tipo convulsivo vanno incluse: -1 crisi tonico-clinica generalizzata che consta di una prima fase tonica spesso preceduta da un grido con irrigidimento improvviso degli arti ,della durata di 20-30 secondi, seguita da una fase clinica con scosse violente e ritmiche del capo e degli arti che gradualmente diminuiscono. -2 crisi tonica generalizzata si caratterizza per la presenza di un irrigidimento contempoaneo dei muscoli assiali e degli arti associato a rossore e o cianosi del volto di durata variabile -3 crisi mioclonica generalizzata è costituita da scosse brevi, massive e bilaterali a carico del capo, del tronco e della radice degli arti -4 la crisi clonica è caratterizzata da contrazioni bilaterali ripetute più’ o meno ritmiche a carico di tutto il corpo, associate a perdita di coscienza e da una scarica vegetativa di massa. ❖ Le crisi epilettiche generalizzate non convulsive comprendono: -1 le assenze tipiche, del piccolo male puro che consistono in una sospensione della coscienza di breve durata -2 le assenze atipiche costituite da diminuzione del livello di coscienza ad inizio e fine progressivi -3 la crisi atomica è caratterizzata da una caduta del capo o del corpo a terra,tanto che spesso il paziente riporta contusioni o ferite cranio facciali. ❖ LE EPILESSIE E SINDROMI GENERALIZZATE ✓ Le convulsioni familiari neonatali benigne: - esistono oltre 100,si manifestano nell’80% dei casi nel 2-3 gg di vita,in neonati a termine normali. - Le crisi di durata media di 1 3 minuti si presentano isolate e persistono fino a 7-8 giorni di vita. - Le crisi sono facilmente controllabili dalla terapia e lo sviluppo psicomotorio avviene in genere nella norma. - Peculiare è la presenza di altri casi simili nei familiari con interessamento di più’ generazioni. ✓ Le convulsioni neonatali benigne: - si presentano in genere nella prima settimana di vita tra il 4-5 giorno. - Pertanto esse vengono anche definite convulsioni del 5 giorno dalla durata di 1-3 minuti. - Nonostante ciò’ in neonati tendono a recuperare del tutto una condizione di normalità e spesso le crisi si risolvono spontaneamente, essendo resistenti ai diversi interventi farmacologici. ✓ L’epilessia mioclonica benigna dell’infanzia: - Con lieve prevalenza nei maschi,è anche essa una forma piuttosto rara. - Si caratterizzano per la presenza di miotonie breve 1-3 secondi, generalizzate, interessanti il capo ,le braccia ed il tronco, a frequenza pluriquotidiana, senza apparente perdita di coscienza in lattanti normali. ✓ L’epilessia assenza: o piccolo male assenza (PM) - esordisce nel bambino pipì grande dopo i 3 anni. - Essa rappresenta la piu’ frequente forma di epilessia generalizzata idiomatica dell’età evolutiva, con prevalenza nel sesso femminile - sono costituite da assenza tipiche - caratterizzate sospensione della coscienza ad esordio improvviso e fine altrettanto brusca, di breve durata pluriquotidiane. - Le assenze possono essere pure o associarsi a lievi movimenti del capo di tipo retropulsivo, propulsivo, o avversativo - si accompagnano a perdita di urina e a fenomeni vegetativi quali pallore e o rossore. ✓ L’epilessia mioclonica giovanile: o piccolo male impulsivo - è una forma di non raro riscontro rappresentando il 20x100 delle forme generalizzate idiomatiche, esordisce più’ tardivamente in genere nella seconda decade di vita. - Le crisi sono caratterizzate da scosse mioceniche bilaterali brusche, simmetriche, interessanti il capo e gli arti superiori, più’ frequenti al risveglio, in soggetti di solito normali sul piano neurologico ed intellettivo. - In seguito a tali miotonie massive,i pazienti lasciano cadere oggetti, solo il verificarsi di una crisi maggiore tonico clinica porta a consulto questi pazienti. ✓ Il grande male idiomatico al risveglio: - è il 30% di tutte le forme generalizzate idiopatiche - le crisi sono tipicamente tonico-cliniche con perdita improvvisa di coscienza preceduta da un urlo - una iniziale fase tonica in cui si ha irrigidimento degli arti e contrazione dei masseteri con possibile morsicatura della lingua, - fa seguito una fase clinica costituita da scosse ritmiche che tendono via via ad esaurirsi - al termine della crisi il paziente presenta coma postcritico che dura da pochi minuti ad alcune ore. - In genere le condizioni neuropsichiatriche sono normali e nel 90% dei casi le crisi sono facilmente controllabili dalla terapia. ✓ Epilessia generalizzate con crisi precipitate da modi specifici di attivazione(riflesse): - Questo gruppo di epilessia comprende le epilessia fotosensibili e quelle scatenate da processi psichici superiori. -1 le epilessia generalizzate fotosensibili sono: forme idiomatiche in soggetti neurologicamente normali, in cui le crisi sono spesso scatenate da stimolazioni visive, naturali o artificiali. Gli stimoli naturali sono app in particolare da intensi riflessi di luce mentre gli stimoli artificiali sono soprattutto la tv, i video games. -2 le epilessia generalizzate provocate da processi psichici superiori sono molto più’ rare delle forme fotosensibili,scatenate esclusivamente dal esecuzione di attività mentale complessa di tipo matematico. ✓ EPILESSI GENERALIZZATE CRIPTOGENETICHE O SINTOMATICHE: - Nell ambito di tali forme è inserita la sindrome di West o sindrome degli spasmi infantili. - E’ una sindrome di grande rilevanza clinica in quanto app il 50% delle epilessie del 1 anno di vita, è caratterizzata dalla triade sintomatologia: -spasmi-arresto -ritardo dello sviluppo psicomotorio-ipsaritmia. - Durante gli spasmi il lattante flette bruscamente il capo e gli arti sul tronco per alcuni secondi. - Tipicamente si manifestano scosse improvvise più’ o meno massive, che tendono a presentarsi in serie soprattutto al risveglio o all’addormentamento, in veglia ed in sonno. - Gli spasmi possono essere simmetrici o asimmetrici, con il passare dei giorni le crisi divengono pluriquotidiane - si assiste alla comparsa del secondo elemento della triade cioè il rallentamento o regressione delle acquisizioni psicomotorie del bambino - appare meno interessato alle stimolazioni ambientali e nel rapporto oggettuale. - L EEG rappresenta il terzo elemento della triade sintomatologia ed ha valore diagnostico, - esso è costituito dal pattern tipico dell’ipsaritmia, cioè dalla successione anarchica, caotica di onde lente di grande ampiezza miste ad onde a fronte ripido e punte di ampiezza variabile. - L EEG critico associato cioè agli spasmi mostra tipicamente una depressione brusca del tracciato,preceduta da una scarica di onde lente di grande ampiezza,della durata massima di qualche secondo. - L evoluzione degli spasmi infantili è molto spesso sfavorevole. - Un ritardo intellettivo grave o medio grave è presente in oltre la metà dei casi. ✓ EPILESSI GENERALIZZATE CRIPTOGENETICHE O SINTOMATICHE: - La sindrome di Lennox-Gastaut è la seconda forma di questo gruppo anche essa costituita da una triade sintomatologia: -1 crisi epilettiche frequenti di tipo diverso presenti nello stesso paziente. -2 deficit mentale. -3 scariche EEG intercritiche di complessi punta lenta-onda lenta. Caratteristica fondamentale è la presenza di crisi di tipo diverso. - Problemi neuropsichici sono presenti nella quasi totalità di questi pazienti, - il ritardo mentale è spesso di grado medio profondo associato a disturbi comportamentali marcati come aggressività, iperattività, condotte psicotiche. - L EEG intercritico mostra una attività di fondo in genere alterata. - L EGG critico è specifico per ciascun tipo di crisi. - La prognosi è in stretta relazione con l età di inizio dell’epilessia, l’eziologia di base, la frequenza delle crisi e la durata della malattia. - L’epilessia con assenza miocloniche: è la 3 forma di questo gruppo, caratterizzata da crisi di assenza con inizio e fine varietà di attacchi, in base al diverso grado di severità: la lipotimia- la sincope-la sincope convulsiva. - La lipotimia consiste in obnubilamento della coscienza accompagnato da pallore marcato, vertigini e nausea. - Un gruppo a parte è costituito dalle manifestazioni parossistiche non convulsive durante il sonno del bambino, tra queste vanno menzionate le mioclonie ipnagogiche, rappresentate da scosse brevi a carico delle estremità. - In una minoranza di casi, può’ manifestarsi il sonnambulismo, il bambino si mette a sedere nel letto oltre al passeggiare possono includere apertura di porte,andare in bagno ecc. - Il sonnambulismo può’ durare da alcuni minuti a circa mezzo ora. ✓ IL DISTURBO DA DEFICITI DI ATTENZIONE/IPERATTIVITà. (DDAI) - Il disturbo da deficit/iperattività è una sindrome caratterizzata da impulsività, - incapacità di fissare l’attenzione in maniera continuativa, e livelli di attività molto accentuati. ✓ CAUSE. - La sindrome è stata interpretata come l’esito di disturbi organici dell’encefalo. - In particolare, la frequente associazione del comportamento ipercinetico con segni neurologici - definiti minori, indusse ad ipotizzare l’esistenza di un danno cerebrale minimo. - Tale ipotesi, prevedeva l’esistenza di una “lesione”. - La difficoltà di documentare tale “lesione”, unitamente alla dimostrata scarsa corrispondenza danno-funzione indusse a preferire al termine di danno quella di disfunzione. - Il concetto di disfunzione cerebrale minima è stato abbandonato e sono stati suggeriti modelli di tipo neuropsicologico. - Si è cercato di ricondurre il comportamento ipercinetico ad un primitivo disturbo dell’attenzione. Attualmente, la ricerca neurobiologica si è rivolta ad indicare i sistemi neurotrasmettitoriali. ✓ CLINICA. ❖ Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività è una sindrome comportamentale. - Essa è caratterizzata da una serie di comportamenti - che possono essere ricondotti a 3 disturbi principali: - l’impulsività è uno stile temporalmente caratterizzato dall’incapacità di riflettere. - Il bambino non “pensa” prima di agire. - L’iperattività è caratterizzata da livelli di attività motoria particolarmente alti. - Il bambino è incapace di “stare fermo”. - La disattenzione è caratterizzata dall’incapacità di mantenere l’attenzione in maniera stabile su un determinato compito. - Il bambino ha difficoltà a prestare attenzione ai particolari commette errori di distrazione nei compiti scolastici. ❖ DIAGNOSI. - La diagnosi di disturbo da deficiti di attenzione/iperattività è clinica - non esistono indagini strumentali e/o di laboratorio specifiche. - La semplice “osservazione” del bambino permette di rilevare facilmente gli elementi caratterizzanti il disturbo. - Essi sn rappresentati dal modo con cui il bambino: -entra nella stanza, -investe lo spazio; -si rapporta all’oggetto; -aderisce alle proposte dell’esaminatore; -si impegna nel compito, -resiste alle distrazioni. - Viene presentato al bambino su un monitor una sequenza di stimoli in rapida successione. - Tra essi, viene previamente stabilito uno stimolo bersaglio (target) il bambino non deve fare altro - che “stare attento” e premere il tasto, quando sul monitor compare il target. - Gli errori che il bambino può compiere sn errori di omissione (mancata pressione del tasto alla comparsa del target) o di commissione (pressione di un tasto per uno stimolo che non è il target). - Il numero di errori di omissione fornisce un’indicazione sulle capacità di mantenere l’attenzione - Mentre il numero di errori di commissione è in relazione con l’impulsività. ✓ TERAPIA. - Sn stati proposti diversi approcci terapeutici. ❖ Approccio farmacologico. - L’ipotesi dopaminergica del disturbo ha indotto ad utilizzare farmaci psicostimolanti, quali metifenidato, d-anfetamina, pemolina. ❖ Approccio psicomotorio. - La terapia psicomotoria rappresenta una modalità terapeutica particolarmente utile. - Essa è articolata in una serie di sedute, effettuate in un ambiente attrezzato, per assumere formalmente una connotazione ludica. ❖ Approccio Psicoeducativo. - L’approccio psicoeducativo consiste nel creare nell’ambiente significativo del bambino le condizioni che facilitano, - da un lato, lo scoraggiamento di alcune modalità comportamentali inadeguate, - dall’altro, la comparsa di rinforzo di comportamenti più strutturati ed adeguati. - Approccio psicoterapeutico. - La psicoterapia ad orientamento dinamico - trova indicazione in quelle situazioni in cui l’iperattività è ritenuta espressione di dinamite conflittuali. - Le terapie comportamentali, - considerando il sintomo iperattività un comportamento disadattivo appreso, mirano a modificarlo attraverso varie tecniche. ❖ PROGNOSI. - Alcuni soggetti cominciano a presentare una progressiva riduzione dei livelli di attività, già - prima dell’ingresso nella scuola elementare. - Il disturbo rimane immodificato per tutta l’età scolare e tende abitualmente ad attenuarsi nell’adolescenza, per scomparire nell’età adulta ❖ IL DISTURBO DELLA CONDOTTA. - Con il termine di disturbo della condotta(DC) vengono indicati una serie di comportamenti - inadeguati in cui “i diritti fondamentali degli altri oppure le norme, o le regole della società - appropriate per l’età adulta vengono violate”. • CAUSE. - I disturbi della condotta riconoscono una genesi plurifattoriale. - Il rischio di un Disturbo della condotta, risulta particolarmente alto nei bambini in cui uno dei genitori presenta analoghi disturbi. - I fattori ambientali sembrano assumere un significato preminente. - Condizioni ambientali sn le modalità comportamentali inadeguate che caratterizzano il disturbo. • CLINICA. - I bambini possono essere aggressivi, prepotenti o mostrare un comportamento intimidatorio. - Frequente è Anche la crudeltà nei confronti di persone o, soprattutto animali. - Rientrano in questo gruppo di disturbi anche gli atti delinquenziali. - Il disturbo può insorgere già prima dei 10 anni di età, con modalità comportamentali che riflettono il modello di sviluppo. - Nelle situazioni ad esordio precoce, infatti, disturbi, quali furto, bullismo, crudeltà nei confronti di - animali, disubbidienza. - In ambito scolastico, l’apprendimento è spesso al di sotto del livello previsto sulla base dell’età e dell’intelligenza. - Sul piano affettivo-relazionale, i soggetti con DC presentano molto spesso una scarsa attenzione per i sentimenti, i desideri e il benessere degli altri. - Abitualmente, non presentano adeguati sensi di colpa o di rimorso nei confronti delle conseguenze delle loro azioni. • INTERVENTI PSICOPEDAGOGICI. - prevedono la creazione di spazio all’interno dei quali il soggetto possa esprimersi e confrontarsi con modello di comportamento maggiormente strutturanti. - L’intervento sul soggetto va sempre affiancato alla presa in carico della coppia genitoriale. • PROGNOSI. - Il decorso del DC è variabile. - Esso infatti è condizionato in maniera determinante dalla qualità dell’esperienze emozionali e relazionali che vengono a crearsi. ➢ I DISTRURBI DEL CONTROLLO SFINTERIKO • L’ENURESI - Con il termine enuresi viene indicata una minzione generalmente involontaria in un bambino - età superiore ai 5 anni. - L’enuresi è definita: -diurna, se si verifica durante il gg; -notturna, se si verifica durante il sonno; -mista, se è diurna e notturna; - L’enuresi viene inoltre suddivisa in: -primaria, se il bambino non è mai stato completamente continente; -secondaria, se il bambino ha prestato un periodo di almeno 6 mesi, durante i quali è stato continente. - L’enuresi può rappresentare il sintomo di svariate situazioni mediche generali, malformazioni e infezioni del tratto urinario. • CAUSE - Le cause dell’enuresi risultano ancora oggi mal definite. • CLINICA - L’enuresi notturna primaria è la forma più comune. - Si tratta di bambini di età superiore ai 5 anni, che non hanno mai presentato il controllo sfinterico notturno, e che “bagnano” il letto almeno 2 volte la settimana. ➢ I DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO - indicate una serie difficoltà nell’apprendimento scolastico, presentate da bambini normalmente secolarizzati, - in assenza di patologie neuromotorie, cognitive, psicopatologie e sensoriali. - Il disturbo può interessare l’apprendimento della lettura (dislessia), quello della scrittura(disortografia)o - quello del calcolo(discalculia). • PREVALENZA - Il disturbo è molto più frequente nei maschi rispetto alle femmine. ▪ CAUSE • I DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO si dividono in 2 sottogruppi: - -I) il primo sottogruppo è rappresento da i DSA di natura maturativa, - Anche definibili ritardi semplice dell’apprendimento. - Si tratta di difficoltà generalmente ricondotte ad un’immaturità dei meccanismi preposti all’acquisizione della lettura, della scrittura e del calcolo; - -II) il secondo sottogruppo comprende i DSA di natura disfunzionale. - Essi sono rappresentanti da quello situazioni in cui il disturbo accompagna il bambino anche negli anni successivi al primo. - La complessità dei meccanismi che sottendono i vari apprendimenti spiega da un lato, - la difficoltà di inserire i vari elementi rilevati nei bambini con DSA in un modello - interpretativo unitari e, dall’altro, l’eterogeneità della fenomenologia. • CLINICA_ DISLESSIA - Con il termine dislessia viene indicata la difficoltà di apprendimento della lettura in bambini - senza deficit sensoriali. - Le difficoltà della lettura si manifestano con l’inizio della scuola elementare. - Esse sono rappresentate da - -incapacità di distinguere le lettere simili per la forma o per il suono; - -inversione di lettere nell’ambito di una sillaba; - -omissione di lettere; - -sostituzione di intere parole nel corso di una prova. - Nelle forme lievi, il bambino riesce a mascherare, attraverso uno sforza attentivo. - La lettura, appare sillabica. - Nelle forme più gravi, persiste l’incapacità di leggere correttamente e la comprensione risulta particolarmente compromessa. • DISORTOGRAFIA - Le difficoltà nell’apprendimento della scrittura si trovano di solito associate alla dislessia. - I disturbi della scrittura si manifestano sia nel dettato sia nella composizione libera. - Nel dettatosi rilevano inversioni, trasformazioni, omissione di lettere o sillabe. - La composizione libere mette in evidenza le principali difficoltà caratterizzanti il disturbo mediante inadeguata strutturazione della frase, errori grammaticali e della punteggiatura. • DISCALCULIA - Le difficoltà riscontrate riguardano inizialmente la capacità di operare anche su piccole - quantità. - L’acquisizione del concetto di numero risulta difficile. - Talora si riscontra scrittura speculare dei numeri • DISTURBI ASSOCIATI - Numerose ricerche condotte su bambini con DSA hanno permesso di rilevare la frequente - presenza di disturbi associati, quali alterazioni del linguaggio, disordine della lateralizzazione, - difficoltà nell’orientamento temporo-spaziale, disturbi emotivi. - Essi possono essere presenti anche in bambini che non hanno difficoltà di apprendimento. • DIAGNOSI - Nei confronti di un bambino segnalato per “disturbi dell’apprendimento” la prima fase del - processo di diagnostico - è finalizzata a verificare il livello prestazionale raggiunto nelle aree della lettura della scrittura e del calcolo. • TERAPIA - Il trattamento comprende sia esercizi specifici, sia esercizi generali - Il tipo di stimolazioni previste consiste in una serie di esercizi che hanno per oggetto la prestazione deficitaria. - Tali esercizi sono esercizi di letture, dettato e calcolo. • PROGNOSI - I DSA hanno tendenza spontanea all’attenuazione non ostacolano la realizzazione sociale del soggetto. ❖ I DISTURBI DEL LINGUAGGIO - Il linguaggio è una funzione complessa che si realizza progressivamente nel tempo. - La funzione linguistica si organizza secondo una serie di regole che il soggetto - Dove acquisire ed automatizzare per poter utilizzare in maniera corretta il linguaggio. - Tali regole si configurano come competenze: -competenza fonologica; -competenza grammaticale -competenza semantica; -pragmatica. - I disturbi del linguaggio possono essere classificato in almeno 2 modi: -classificazione eziopatogenetica -classificazione linguistica. - In accordo ad una classificazione eziopatogenetica disturbi del linguaggio, possono essere suddivisi in primari e secondari. - I disturbi primari sono rappresentati da quelle situazioni in cui, - il deficit linguistico, non è legato ad altre condizioni patologie, ma riguarda “specificamente” - il linguaggio e, in particolare, lo sviluppo di quelle competenze che né permetto nell’uso e la comprensione. I disturbi secondari, viceversa, si inseriscono in complesse sindromi cinosograficamentre definiti. - Essi rappresentano sintomi di più complessi quadri sindromici. - La classificazione linguistica distingue i disturbi dei linguaggi in rapporto all’aerea funzionale prevalentemente interessata. - Pertanto essa prevede: -disturbi delle competenze fonologiche; -disturbi delle competenze grammaticale; -disturbi delle competenze semantiche; -disturbi delle competenze pragmatiche; -disturbi generalizzati dal linguaggio • IL DISTURBO SPECIFICO DEL LUNGUAGGI - Con il termine disturbo specifico del linguaggio vengono indicati diversi tipi di alterazione. - Una definizione di questo genere porta ad identificare il disturbo specifico del linguaggio con - la disfasia - tuttavia è stato preferito il termine disturba specifico del linguaggio(DSL). • CAUSE - Suggerire l importanza di una componente genetica alla base del disturbo - alta percentuale d’incidenza dei DSA negli ascendenti e nei collaterali di soggetti affetti., diversa incidenza del disturbo nei due sessi. - E’ possibile riconoscere nell’apprendimento della lettura, della scrittura e o del calcolo la partecipazione di una serie di fattori - rappresentati da: -processi percettivi uditivi -memoria uditiva a breve termine -memoria visiva a breve termine -accessibilità dei dati depositati nella memoria a lungo termine -memoria di lavoro, operazioni di calcolo -competenza linguistiche -competenza numeriche • PREVALENZA - I disturbi specifici del linguaggio, presentano un tasso di prevalenza con un rapporto maschi - femmine di 2:1. • CLINICA - Il disturbo può investire in maniera diversa i vari aspetti del linguaggio. - Esso può riguardare l’aspetto fonologico e sintattico (sindrome fonologico-sintattica) ovvero quello semantico e pragmatico (disordine semantico. pragmatico). - La sindrome fonologica, sintattica, è caratterizzata da disturbi nell’articolazione dei suoni e nella strutturazione della frase. - Nelle forme più lievi, il deficit riguarda solo la componente fonologica del linguaggio. - Molto spesso queste forme lievi vengono descritte a parte come disturbi della fonazione disturbi funzionale - dell’articolazione. - Il disordine semantico-pragmatico è caratterizzato da un disturbo complesso, - si verifica una compromissione nell’uso della comprensione del linguaggio. - Per chiarirne il senso, possono essere indicate le seguenti alterazioni: - -generalizzazioni semantica; - -anomia (difficoltà di trovare il nominativo di oggetto ben conosciuto); - -parafasie (sostituzione di una parola con una altro di suono simile); - -difficoltà di comprendere il senso di una parola. • DIAGNOSI - e’ necessario mettere in atto un percorso diagnostico articolato - in diverse fasi che partono dal accertamento di una reale difficoltà di apprendimento - per arrivare alla diagnosi differenziale e alla definizione dei disturbi associati. • TERAPIA - La terapia del DSL è la logopedia. Il tipo di stimolazione è dettata dalle specifiche stimolazioni - del bambino e, soprattutto, dalle sue attitudini. - Risulta, particolarmente importante creare un ambiente operativo in cui si realizzare la partecipazione attiva del “paziente”. • PROGNOSI - Il DSL inizia cm un generico ritardo delle acquisizioni linguistiche; - progressivamente compaiono segni e sintomi che definiscono con sempre maggior chiarezza il quadro. ❖ I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA. - Con la denominazione di disturbo della condotta viene indicato un quadro clinico caratterizzato da una serie di comportamenti inadeguati - i diritti fondamentali degli altri oppure le norme o le regole della società appropriate per l’età adulta vengono violate. • CLINICA: - il repertorio dei comportamenti inadeguati è molto ampio, i comportamenti disturbati possono essere suddivisi in 4 gruppi fondamentali: -1 condotte aggressive che causano danni fisici ad altre persone o ad animali, -2 condotte non aggressive che causano perdita o danneggiamento della proprietà, -3 frode o furto, -4 gravi violazioni di regole. - La sintomatologia varia in rapporto alla fase di sviluppo. - Nei quadri ad esordio precoce prevalgono i disturbi comportamentali caratterizzati da prepotenza nei confronti dei coetanei, bullismo, disubbidienza. - Nei quadri ad esordio in adolescenza compaiono comportamenti disfunzionali a carattere sessuale. - Sia le forme ad esordio precoce sia quelle ad esordio in adolescenza possono assumere gravità diversa, con quadri che variano dal grado lieve a quello medio e grave. - In ambito scolastico, l apprendimento è spesso al di sotto del livello previsto sulla base dell’età e dell’intelligenza. - I comportamenti disturbati e i disturbanti, peraltro sollecitano nell’ambiente circostante atteggiamenti di rifiuto e di in accettazione che isolano sempre di più’ il soggetto. • IL DISTURBO DELLA CONDOTTA CON EMOZIONI PROSOCIALI LIMITATE: - Sul piano affettivo relazionale i soggetti con disturbo della condotta presentano molto spesso una scarsa attenzione per i sentimenti, i desideri e il benessere degli altri, freddezza, insensibilità. - I soggetti con tratti CU si caratterizzano per i seguenti aspetti: -assenza di sensi di colpa e di rimorso nei confronti delle conseguenze delle loro azioni, disattenzione nei confronti dei sentimenti degli altri, -scarsa espressione delle emozioni che nel complesso risultano appiattite, menefreghismo, -scarso investimento fino ad un completo disinteresse nei confronti delle attività che vengono abitualmente ritenute importanti. • CAUSE: - i disturbi della condotta riconoscono una genesi plurifattoriale. - Le indaga finalizzate a definire la natura del disturbo si collocano in due aree di ricerca: neurobiologia ed ambientale. - Nell ambito dell area neurobiologia le ricerca hanno messo in evidenza una generica predisposizione. - Il rischio di un disturbo della condotta infatti risulta particolarmente alto nei bambini in cui uno dei genitori presenta analoghi disturbi. - I fattori ambientali sembrano assumere un significato preminente. - Condizioni ambientali carnevali e o le stesse situazioni di carattere psicopatologico, agiscono dall’esterno sullo sviluppo affettivo relazionale del bambino, favorendo le modalità comportamentali inadeguate che caratterizzano il disturbo. - Una serie di ricerche avrebbe puntualizzato le anomalie cognitive che caratterizzano il DC. - Esse sono: -deficit dell’empatia e del rimorso -aumentata sensibilità nei confronti della minaccia, -atipie del senso morale. • DEFICIT DI EMPATIA E DEL RIMORSO: - deficit che impedisce al soggetto di assumere la prospettiva dell’altro e di cogliere la sua sofferenza. - E’ abituale anche la mancanza di rimorso. - Il rimorso è un senso di malessere legato a una trasgressione o a un incidente provocato. - Pertanto non è sempre sufficiente sentire la sofferenza degli altri(empatia) per desistere dai comportamenti che l ‘hanno provocata, - c’è bisogno anche della volontà di non voler più’ provare il malessere - legato all’aver provocato sofferenza all’altro (rimorso) si segnala una scarsa motivazione ai comportamenti di operazione e solidarietà. • AUMENTATA SENSIBILITà NEI CONFRONTI DELLA MINACCIA: - Percepire una situazione di pericolo e mettere conseguentemente in atto una serie di comportamenti difensivi. - I comportamenti si diversificano in rapporto alla valutazione che il soggetto fa relativamente all’imminenza del pericolo. - determina l’intensità della riposta nei confronti di una minaccia: -dal bloccarsi e monitorare l’evento -lo stimolo potenzialmente minaccioso fino ad arrivare ad una risposta aggressiva quando l’evento -lo stimolo sono incombenti. • ATIPIE DEL SENSO MORALE: - i comportamenti aggressivi e violenti che caratterizzano il DC sono sottesi da alcuni set cognitivi disfunzionali, in particolare: -1 atteggiamento ostile circa le intenzioni altrui, è stato rilevato in numerosi studi. -2 gli adolescenti antisociali sono meno propensi a mettere in atto comportamenti prosociali, essi sono convinti che l essere collaborativi sia infruttuoso e o dannoso e che al contrario l aggressività paghi. -3i ragazzi con DC e comportamenti antisociali non riconoscono l’autorità come legittima e giusta in quanto essa viene percepita a seconda dei casi: arbitraria e non prevedibile, trascurante e o assente, debole inadeguata, eccessivamente autoritaria controllante. • DIAGNOSI: - è essenzialmente clinica: - Essa si basa su tre fonti di informazioni: -l osservazione diretta e il colloquio con il soggetto, -il colloquio con i genitori, -la documentazione esibita dai genitori che deve includere anche rapporti stesi da personale della scuola. - Le informazioni così raccolte permettono di valutare: -il tipo di comportamenti atipici presenti nel soggetto, -la loro durata frequenza e intensità, -le caratteristiche dell’ambiente in cui vive il soggetto, -le abituali modalità affettivo pedagogiche che caratterizzano la relazione genitori bambino, -la presenza di altri tipi di disturbi quali ansia generalizzata, fobie o rituali ossessivo compulsivi. - La diagnosi di DC non è limitata a definire le carte formali dei comportamenti osservati - riferiti ma è soprattutto finalizzata a valutare le caratteristiche del mondo interno del soggetto in termini di vissuti, sicurezza e immagine di se. - La conoscenza di tali dinamiche è fondamentale per l’adeguata formulazione del piano di trattamento. - Solo la conoscenza del significato del sintomo e più’ in generale del soggetto e della sua famiglia, può’ permettere di individuare i reali bisogni e attuare le strategie maggiormente rispondenti. • TERAPIA: - il progetto terapeutico prevede interventi articolati a diversi livelli, scelti in rapporto all’età del soggetto - alle caratteristiche del disturbo e a quelle dell’ambiente significativo. • INTERVENTI RIABILITATIVI: - Vanno presi in considerazione nelle situazioni in cui il disturbo della condotta si associa a disturbi del neuro sviluppo, - quali disturbi della comunicazione, - apprendimento e coordinazione. • INTERVENTI PSICO EDUCATIVI: - prevedono la creazione di spazi di intervento all’interno dei quali il soggetto possa esprimersi - confrontarsi con modelli di comportamento maggiormente strutturati, - in una dimensione affettivo relazionale in grado di contenere il suo diario. - Prevedono inoltre il coinvolgimento attivo della coppia genitoriale, - che vanno sostenuti e guidati nell’adozione di atteggiamenti - possono favorire l’adattamento del soggetto a regole e stili di comportamento rispondenti alle esigenze del contesto. • INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI: - Rivestono un ruolo centrale nel progetto terapeutico personalizzato. - La personalizzazione del progetto deve prevedere la possibilità di mettere in atto percorsi con orientamenti teorici diversificati - dettati dagli specifici bisogni del soggetto e dalle esigenze contestuali e non scelti in rapporto al background formativo dell’operatore che se ne deve far carico. - Le psicoterapie ad orientamento cognitivo comportamentale, sono le più’ utilizzate. esse mirano a determinare l’estinzione di comportamenti disadattati e a favorire quelli adottivi. • PROGNOSI: - Il decorso di questo disturbo è variabile, condizionato dalla qualità delle esperienze emozionali e relazionali che vengono a crearsi. - Il disturbo tende a scomparire con l’età adulta. Negli altri casi persiste manifestandosi con condotte antisociali. • IL DISTURBO OPPOSITIVI-PROVOCATORIO: - caratterizzato da un insieme di comportamenti che assumono l’aspetto di una costante sfida nei confronti delle figure dell’ambiente significativo. - L’atteggiamento emotivo di fondo è rap da una situazione di irritabilità e frequenti scoppi di ira. • CLINICA: - il quadro clinico esordisce in età prescolare e si esprime con una serie di comportamenti: • UMORE COLLERICO E O IRRITABILE: - il soggetto va spesso in collera per motivi banali. l’umore del soggetto è irritabile, permaloso. • COMPORTAMENTO POLEMICO O PROVOCATORIO: - il soggetto ha grosse difficoltà ad accettare le regole in quanto tende ad interporle ed imporre i suoi bisogni, - spesso irrita volutamente l’altro per cercare la lite. - Il soggetto esegue lentamente e in maniera inadeguata una serie di compiti o di routine per esasperare i genitori e provocare la loro rabbia. • TENDENZA ALLA VENDICATIVITà : - Il ricorrere spesso alla vendetta per torti reali o presunti è un’altra caratteristica del profilo comportamentale del soggetto. - Il soggetto rimugina sulla esperienza e mette in atto strategie vendicative. • DIAGNOSI: - i comportamenti sono spesso molto diffusi nella popolazione generale, risulta pertanto difficile definire quando tali comportamenti diventano elementi caratterizzanti un disturbo. - La diagnosi deve avvalersi di dati attendibili che riguardano il comportamento del soggetto in tutti gli abituali contesti di vita. - Un’altra difficoltà connessa alla diagnosi è la diagnosi differenziale. - Molto spesso gli atteggiamenti oppositivo provocatori possono rappresentare il sintomi di differenti quadri psicopatologici. ❖ I DISTURBI SPECIFICI DELL APPRENDIMENTO DSA - include una serie di quadri clinici in cui l elemento caratterizzante è rappresentato da un deficit che riguarda una o più’ abilità scolastiche. - I deficit possono riguardare la lettura, la scrittura, o le abilità di calcolo. I DSA interessano circa il 20x100 dei soggetti nella scuola primaria. • CAUSE: - non sono conosciute, - mentre si ipotizza che esistano una serie di disfunzioni neuropsicologiche di fondo che si traducono nella mancata acquisizione delle abilità scolastiche, nei tempi e con le modalità previste da uno sviluppo tipico. - Suggerire l’ importanza di una componente genetica alla base del disturbo: alta percentuale d’incidenza dei DSA negli ascendenti e nei collaterali di soggetti affetti., diversa incidenza del disturbo nei due sessi. - E’ possibile riconoscere nell’apprendimento della lettura, della scrittura e o del calcolo la partecipazione di una serie di fattori, rappresentati da - : processi percettivi uditivi, memoria uditiva a breve termine, - memoria visiva a breve termine, - accessibilità dei dati depositati nella memoria a lungo termine ,memoria di lavoro, - operazioni di calcolo, competenza linguistiche, competenza numeriche. • CLINICA - : Il quadro clinico si rende evidente con l’inizio dell scuola primaria e progressivamente assume le sue connotazioni specifiche. - Il deficit può’ interessare la lettura, scrittura o il calcolo. • DSA CON COMPROMISSIONE DELLA LETTURA: - include i casi in cui è interessato l’apprendimento della lettura. - Le difficoltà si manifestano con l’inizio della scuola primaria, - Nelle forme lievi le difficoltà possono essere ben compensate durante i primi anni di scuola e manifestarsi pienamente solo quando le richieste eccedono le limitate capacità del soggetto. • DEFICIT DELL ACCURATEZZA: - riguarda gli errori che un soggetto fa durante la lettura ad alta voce. - La tipologia degli errori e la loro quantità variano in rapporto all’età del soggetto e alla severità del disturbi - Gli errori più’ frequenti sono: confusione tra lettere simili per forma, omissione di lettere o sillabe, incapacità di leggere i gruppi consonantici, mancata osservanza degli accenti, mancata osservanza della punteggiatura. Si tratta di una serie di errori che hanno una natura differente. - La maggioranza di essi tuttavia riflette un disturbo fonologico che si ripercuote sui processi di transcodifica fonema gravame. • DEFICIT DELLA RAPIDITà: - riguarda il tempo che il soggetto impiega nel leggere un brano. - Relativamente alla rapidità il soggetto legge male in quanto: impiega un tempo eccessivamente lungo per leggere una parola, una frase o un brano, segue con il dito la lettura delle parole, presenta grosse esitazioni, intervalla la lettura con lunghe pause, mostra una discontinuità nel ritmo - . I motivi alla base del rallentamento possono essere di varia natura, spesso alla difficoltà di ritrovamento delle corrispondenze fra il segno scritto (grafema) e il rispettivo suono (fonema). - Quando il soggetto presta eccessiva attenzione alla correzione degli errori rallenta il tempo di lettura e ciò’ può’ incidere negativamente sulla comprensione: il soggetto è più’ attento a leggere bene piuttosto che a concentrarsi su quello che legge. • DEFICIT DELLA COMPRENSIONE: - riguarda l incapacità da parte del soggetto di comprendere il significato di ciò’ che ha letto. - Il deficit non riguarda quindi i processi di decodifica dei segni grafici e il reperimento delle corrispondenze gravame fonema, ma compromette quella che in fondo rappresenta la finalità della lettura: - vale a dire la possibilità di acquisire attraverso la lettura notizie, informazioni, conoscenze. Il deficit viene riconosciuto tardivamente a partire dagli 8 9 anni. - In tali situazioni a fronte di una buona lettura emergono difficoltà di comprensione, il soggetto ha bisogno di leggerlo più’ volta per comprenderlo e capire i punti principali. • DSA CON COMPROMISSIONE DELLA SCRITTURA: - Anche per l’apprendimento della scrittura le difficoltà iniziano con la scuola primaria e si manifestano con sempre maggiore evidenza - Nel percorso di acquisizione della scrittura, il bambino deve inizialmente padroneggiare le operazioni di traduzione del suono udito nel segno grafico corrispondente. - Il soggetto organizza la produzione grafica in maniera tale da trasmettere un pensiero, una informazione o dei concetti tenendo conto anche dei destinatari a cui è rivolto lo scritto. - Un bambino pertanto può’ scrivere male per problemi che riguardano la grafia,l ortografia o la composizione del testo. • LA DISGRAFIA: - E’ un deficit che riguarda l acquisizione dei programmi motori che permettono di tradurre sullo spazio grafico cioè il foglio, quanto elaborato mentalmente. - Il deficit pertanto riguarda la componente di realizzazione della scrittura e della fluidità e del controllo del tratto grafico. - Il disturbo si manifesta con: eccessiva velocità nello scrivere, scarsa velocità, irregolarità delle lettere scritte fino all’illeggibilità, alterazioni della fluidità del tratto, impugnatura scorretta. - Anche se nel tempo tali segni tendono a migliorare, essi tuttavia finiscono per caratterizzare uno stile di scrittura che nelle forme più’ severe la rende ai limiti della leggibilità. • LA DISORTOGRAFIA: - Con il termine vengono indicate le difficoltà riconducibili a deficit dei processi di transcodifica fonema gravame - padroneggiamento delle regole che appartengono al sistema grafemico della lingua. - Sia nel dettato che nella composizione libera - il soggetto presenta: inversioni: spostamenti dei graffenti all’interno delle parole omissioni: mancata scrittura di un grafema all’interno delle parole, confusione tra grafemi simili, errori che riguardano la punteggiatura, errori che riguardano gli accenti. • LA COMPOSIZIONE DEL TESTO: - nella composizione libera, - la costruzione del testo scritto è deficitaria anche tenendo contro dell’età e della classe frequentata, si riconosce a partire dagli 8 9 anni. - Nel corso del tempo le difficoltà appaiono sempre più definite, si rendono evidenti i deficit connessi alla pianificazione (organizzare le idee in base ad obiettivi) alla trascrizione (trasformare le idee generate in frasi ben collegate) e riformulazione della composizione. - Ne deriva una composizione inadeguata sul piano qualitativo e su quello qualitativo. • DSA CON COMPROMISSIONE DEL CALCOLO: - le difficoltà iniziano con la scuola primaria. - Il disturbo risulta caratterizzato da una serie di difficoltà dell’abilità numerica, il soggetto può’ presentare difficoltà - nel riconoscimento immediato di piccole quantità, nei processi di comparazione di quantità, nella seriazione, - nelle strategie di composizione e scomposizione di quantità, - nel trasformare la struttura superficiale degli operandi in una rappresentazione astratta di quantità numerica, nel comprendere i termini o i segni matematici. - Per quel che riguarda la clinica, il criterio diagnostico per un disturbo del calcolo è soddisfatto quando i risultati - ottengono con strumenti di valutazione standardizzati si collocano significativamente al di sotto di quelli attesi in rapporto all’età e alla classe frequentata dal soggetto. • DIAGNOSI: - e’ necessario mettere in atto un percorso diagnostico articolato in diverse fai - partono dal accertamento di una reale difficoltà di apprendimento per arrivare alla diagnosi - differenziale e alla definizione dei disturbi associati. • ACCERTAMENTO DELL ESISTENZA DI UNA REALE DIFFICOLTà: - la prima fase del processo diagnostico è finalizzata a verificare il livello prestazione raggiunto nelle aree della lettura, scrittura e calcolo. - Cio’ si effettua attraverso prove specifiche: - 1-l’esame della lettura viene eseguito attraverso la lettura di brani scelti in base all’età e alla classe frequentata, si verifica se e di quanto il soggetto si discosta dalla normalità relativamente alle dimensioni dell’accuratezza, della rapidità e della comprensione. - 2-l’esame della scrittura viene effettuato attraverso il dettato e la composizione libera. La composizione libera offe l’opportunità di verificare altre dimensioni della scrittura, quale la lunghezza del testo, l’adeguatezza del vocabolario, la correttezza della punteggiatura. - 3-anche per il calcolo vengono utilizzate prove standardizzate che permettono di valutare il livello prestazionale. • LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE: - una volta verificata l’esistenza di un livello di sviluppo deficitario, - il processo diagnostico si rivolge alla valutazione globale del soggetto e alla ricerca degli elementi utili a valutare se sono soddisfatti i criteri per una diagnosi di disturbo specifico - se esistano situazioni ambientali particolari all’interno delle quali il disturbo dell’apprendimento debba essere inquadrato. - Vanno in particolare considerati: inadeguata frequenza scolastica, carenze socio culturali, disturbi del linguaggio, disturbi d ansia, condotta, spettro autistico, deficit sensoriali - . La diagnosi differenziale si fonda su: l’anamnesi, l’esame neurologico, l’esame psichico, la valutazione del livello intellettivo globale e del profilo cognitivo, l’approfondimento delle funzioni neuropsicologiche, questionari ed interviste semi strutturate finalizzate a raccogliere informazioni relative alla qualità delle relazioni intrafamiliari. - Gli elementi che vengono raccolti sono in genere sufficienti a formulare una diagnosi differenziale sufficientemente attendibile. • I DiSTURBI ASSOCIATI: - su bambini con da si rileva la frequente presenza di disturbi associati. - Le alterazioni del linguaggio sono molto frequenti, i disordini della lateralizzazione sono stati descritti in circa il 30% dei da. - Le difficoltà nell’orientamento spaziale e temporale sono state più’ volta descritte. - La presenza di disturbi psicopatologici è di frequente riscontro. - Essi sono rappresentati da disturbi d ansia,disturbi depressivi, disturbi oppositivo provocatorio. - I vari disturbi associati vengono considerati tali in quanto non sembrano porsi come causa del disturbo dell’apprendimento ma come co presenza. • TERAPIA: - L orientamento generale nel nostro paese è quello di affidare la cura dei disturbi specifici dell’apprendimento alla scuola. - Il personale della scuola ha il compito di realizzare adeguate strategie compensative e misure dispensatore nell’ambito di un piano didattico personalizzato - . Lo scopo è quello di potenziare le competenze scolastiche dell’alunno e nel contempo di prevenire il disagio psicologico connesso alle difficoltà di apprendimento. - Esse derivano sia da materiale autoptico di soggetti schizofrenici, che da neuro immagini in vivo. • IPOTESI PSICOGENETICHE. - La schizofrenia sarebbe la conseguenza di una globale capacità di governare pulsioni libidiche distruttive molto potenti - . L’approccio psicoanalitico ha sempre posto la figura materna quale elemento critico nella genesi del disturbo schizofrenico. - Attualmente la responsabilità materna è stata notevolmente attenuate con il ricorso al modello della corrispondenza madre- bambino. - In seguito è stata presa in considerazione anche la figura del padre. - L’allargamento dell’osservazione dai soli genitori a tutta la famiglia ha poi portato a focalizzare l’attenzione sui ruoli e sulla comunicazione all’interno del gruppo. - Altra forma di comunicazione distorta è quella caratterizzata dal “doppio legame”. - Tale comunicazione si verifica quando il bambino riceve da uno o più componenti della famiglia un messaggio manifesto - contemporaneamente un secondo messaggio di contenuto opposto espresso a livello di meta comunicazione verbale; - nell’impossibilità di uscire da tale situazione il bambino stesso è quindi indotto a mantenere questi sistemi di comunicazione rispondendo con messaggi a doppio legame di una produzione. - Dunque il bambino è in una posizione di continuo disorientamento. • IPOTESI DELLA Vulnerabilità ALLO STRESS. - Attualmente l’orientamento prevalente è quello riconsiderare la schizofrenia un disturbo su base neurobiologica a genesi multifattoriale, riconducibile alla complessa interazione farà fattori genetici e fattori ambientali - . La vulnerabilità è rappresentata da una serie di squilibri neuro- trasmettitoriali alterazioni recettoriali e disordini nei collegamenti funzionali farà le varie strutture encefalite. - Nel loro insieme tali anomalie costituiscono L’ENDOFENOTIPO, che rappresenta la diretta conseguenza dell0azione di varie noxae patogene e, in particolare, di negative influenze genetiche. - L’ENDOFENOTIPO, che in pratica corrispondeva quella che è stata definita vulnerabilità. - L’azione dell’ambiente su tale ENDOFENOTIPO può favorire o meno la comparsa di una patologia conclamata (ESOFENOTIPO). - In un modello di questo genere anche il fattore ambiente va inteso in senso estensivo e viene più spesso indicato con il termine di ECOTIPO. - Nel concetto di ambiente vanno inclusi non solo i fattori relazionali ed emozionali, ma anche quelli organici, i quali x altro possono agire ancora più a monte dell’ENDOFENOTIPO, incidendo sulla regolazione, la modulazione e l’espressione genica cui esso dipende. - Un’ultima considerazione nei confronti dell’ambiente riguarda infine il concetto di fattori di protezione e fattori di rischio. • CRITERI DIAGNOSTICI ABITUALMENTE UTILIZZATI X L’ADULTO. - I sintomi positivi riflettono un’alterazione “quantitativa” in eccesso, di una serie di funzioni mentali (sintomi produttivi). - Essi includono distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo, della percezione, del linguaggio e della comunicazione e del controllo del comportamento. - I sintomi negativi, sembrano, viceversa riflettere un’alterazione “quantitativa” in difetto, di una serie di funzioni mentali. - Esse riguardano restrizioni nello spettro o nell’intensità delle respressioni emotive, nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell’eloquio e nell’iniziare comportamenti finalizzati ad una meta. - Decorso. - Il quadro schizofrenico riconosce una storia naturale caratterizzata da tre fasi: ▪ la fase prodromica; ▪ la fase attiva; ▪ la fase residua. o La fase prodromica è tipicamente caratterizzata da un progressivo “cambiamento” del modo di essere e di comportarsi del soggetto. Gli aspetti che maggiormente segnalano tale “cambiamento” sono rappresentati da un progressivo impoverimento degli interessi sociali. Il sintomo prevalente in questa prima fase prodromica è in genere rappresentato dall’ansia. Un altro sintomo riscontrabile nella fase prodromica è costituito dalla comparsa di preoccupazioni somatiche immotivate, che variano da dolori vaghi. Possono comparire già in fase prodromica esperienze di depersonalizzazione autopsichica, allopsichica e/o somatica. o La fase attiva ha inizio con la comparsa dei sintomi psicotici propriamente detti. o La durata della fase attiva è variabile, in rapporto anche alla risposta alla terapia. Per definizione essa deve durare almeno un mese. o La fase residua segue la fase attiva ed è caratterizzata da una “attenuazione” dei sintomi psicotici: per esempio i soggetti possono presentare convinzioni bizzarre. In aggiunta a questi sintomi positivi “attenuanti” i sintomi che maggiormente caratterizzano questa fase, sono quelli negativi: persiste il disinvestimento delle relazioni interpersonali e l’appiattimento dell’affettività. Le allucinazioni, i deliri, i disordini formali del pensiero ed i sintomi negativi, possono ritrovarsi in diversi altri disturbi psichiatrici non schizofrenici. • CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE FORME PRECOCI. - Anche se le “forme precoci” rispondono a criteri diagnostici abitualmente utilizzati per le “forme dell’adulto”, vanno tenute in considerazione una serie di caratteristiche clinicoevolutive. - Rapporto maschi: femmine. Le “forme precoci” sembrano mostrare una prevalenza x il sesso maschile. - Il profilo di sviluppo premorboso. - Si riferisce alle caratteristiche dello sviluppo relative alla fase precedente dell’esordio della fase prodromica. - Le modalità di esordio. - L’esordio delle forme precoci è generalmente insidioso e mal definito, con una fase prodromica lentamente progressiva e di lunga durata. - La fase di stato. - I sintomi caratteristici anche se “qualitativamente” differenti in relazione alle caratteristiche del funzionamento mentale legato all’età. - Allucinazioni. - Prevalgono nettamente le allucinazioni uditive rispetto a quelle visive tattili. - Decisamente meno frequenti rispetto alle forme dell’adulto sono le allucinazioni uditive di voci “dialoganti”. - Deliri. - Il contenuto e la complessità dei deliri varia necessariamente con l’età. - Essi comunque sono meno complessi e sistematizzati, spesso variabili con tematiche che riguardano prevalentemente mostri ed animali. - Frequentemente i deliri sono bizzarri più spesso somatici. - Eloquio disorganizzato. - Si tratta di uno dei sintomi più difficile da valutare in età evolutiva, in relazione alla “fisiologica” incompetenza linguistica del bambino, che frequentemente può portare ad apparenti disturbi della coerenza. - I bambini con schizofrenia presentano, in percentuale significativamente maggiore, ragionamenti illogici. - Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. - Rispetto alle “forme dell’adulto” il comportamento catatonico è generalmente assente, mentre relativamente frequenti sono le bizzarrie comportamentali e la presenza di crisi di agitazioni imprevedibili ed inspiegabili. - Sintomi negativi. - I sintomi negativi sono abituali e facilmente “diagnosticabili”. - Molto spesso i sintomi negativi così descritti sembrano rappresentare l’esasperazione di comportamenti preesistenti l’inizio della malattia. - Decorso e prognosi. - Anche se le casistiche sono ancora ridotte e il periodo del follow-up ancora limitato, le “forme precoci” sembrano presentare una prognosi decisamente peggiore rispetto alle “forme dell’adulto”. • DIAGNOSI. - La diagnosi di schizofrenia è particolarmente difficile. Le difficoltà riguardano non solo il riconoscimento dei sintomi psicotici i quali presentano in età evolutiva una fenomenologia mal definita ma anche il significato da attribuire. - Il processo diagnostico deve prevedere: un’attenta anamnesi finalizzata a valutare la familiarità, l’eventuale presenza di pregressi episodi psicotici, le modalità di esordio delle manifestazioni psicotiche. - un esame medico generale, per valutare l’eventuale presenza di condizioni morbose predisponesti o favorenti la sintomatologia attuale; - un esame neuropsichiatrico che vada a definire il profilo funzionale del soggetto in tutte le aree funzionali. - Nella diagnosi differenziale vengono tenuti in particolare considerazione quelli che possono presentare un esordio già in età evolutiva. - Essi sono in particolare il disturbo Bipolare e la Depressione psicotica. I sintomi negativi della Schizofrenia possono simulare una situazione depressiva. • TERAPIA. - Considerando la complessità del quadro clinico, la terapia si configura come un progetto terapeutico articolato i cui momenti caratterizzanti sono rappresentati da: -INTERVENTO FARMACOLOGICO. L’efficacia dei farmaci antipsicotici per le “forme dell’adulto” è ormai ben dimostrata. Anche i bambini tuttavia, sono esposti agli stessi effetti collaterali comunemente descritti negli adulti: sintomi extrapiramidali, sedazione, discinesie tardive sindrome maligna da neurolettici; -INTERVENTO PSICOEDUCATIVO. Tale intervento prevede la presa in carico delle figure dell’ambiente significativo, per realizzare con esse un’adeguata organizzazione delle attività del soggetto. Si tratta in pratica di mettere in atto una serie di programmi rivolti alle autonomie, agli apprendimenti; - -INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI. - Il tipo di intervento e le modalità con cui esso deve essere realizzato vanno definiti in rapporto all’età del soggetto e alle caratteristiche del nucleo familiare. ❖ I DISTURBI D’ANSIA - L’ansia si manifesta con modalità diverse in rapporto al livello di sviluppo. - Quanto più’ piccolo è il bambino tanto più’ l’ansia si esprime con manifestazioni che coinvolgono l’intero organismo. - Via via che si va strutturando l’apparato psichico l’ansia viene vissuta come fenomeno interiore ed è sperimentata come stato spiacevole. - L’ansia, quale esperienza normale rappresenta quello stato emozioale sollecitato da situazioni - potenzialmente pericolose che induce a adottare comportamenti rispondenti alle specifiche esigenze del contesto. - Questo stato emozionale può’ assumere caratteristiche abnormi per quantità o qualità. - In questi casi si parla di ansia patologica. - L’ansia normale si differenzia da quella patologica in quanto: è collegata a vissuti riconducibili a situazioni passate - è legata ad esperienze presenti non è ancorata a situazioni immaginative ma a fatti reali non è stereotipata e ricorrente, in altre parole, non fa parte delle modalità abituali di comportamento. - L’ansia si caratterizza come uno stato d animo abituale, che si manifesta generalmente con sentimenti di inadeguatezza e di indecisione, con irritabilità ed instabilità, - uno stato di allarme al quale corrisponde spesso una sintomatologia vegetativa rappresentata da dilatazione pupillare, secchezza delle fauci ,nausea, tachicardia, sudorazione, minzione imperiosa. • PREVALENZA: - I disturbi d’ansia, considerati nel loro complesso, rappresentano un’evenienza molto frequente. • CAUSE: - si rifanno principalmente a 3 orientamenti interpretativi, quello costituzionalista, psicoanalitico e cognitivo comportamentale. - IPOTESI COSTITUZIONALISTA - La concezione che potrebbe essere definita classica - dava prevalente importanza a fattori costituzionali, individuabili in una predisposizione su base genetica, - si manifestava attraverso particolari modalità di funzionamento neuropsichico. - Gli elementi caratterizzanti questa disposizione di base sarebbero rappresentati da ipermotività, ipereccitabilità neuro muscolare. • IPOTESI PSICOANALITICA: - Secondo questa teoria l’ansia e i disturbi ad essi corretta configurano un gruppo definito come nevrosi. - I disturbi nevrotici, apparentemente incomprensibili, - trovano la loro spiegazione nelle esperienze relazionali precoci. • IPOTESI COGNITIVO COMPORTAMENTALE: - si rifà alle classiche concezioni pavloviane sulla nevrosi sperimentali indotte in animali sottoposti a frustrazioni ripetute. - Successive elaborazioni della teoria comportamentale integrate da nuovi contributi della psicologia cognitivista - hanno proposto nuovi modelli interpretativi. - In particolare, l’approccio cognitivista ai disturbi d’ansia parte dal presupposto che le persone tutte tendono ad interpretare gli eventi che quotidianamente si verificano. - Il modello cognitivo sostiene che da questa interazione dinamico con la realtà vengono a definirsi tre livelli di consapevolezze: convinzioni profonde, intermedie e pensieri automatici. - Le convinzioni profonde sono delle strutture interpretative di base con cui la persona organizza il suo pensiero. - Le convinzione profonde possono riguardare il significato di eventi riferiti a se stessi, agli altri o alle caratteristiche delle relazioni che intercorrono con gli altri. - Le convinzioni intermedie rispondono alla stessa funzione di quelle profonde relativamente all’organizzare l’esperienza in base a idee e interpretazione su noi stessi, sugli altri e sul mondo. - Esse rispondono all esigenza di prendere decisioni in tempi brevi. - I pensieri automatici, infine sono idee che riguardano se stessi, gli altri o le relazioni interpersonali. - Esse accedono ad un’elaborazione cosciente, possono essere rappresentate con enunciati verbali o immagini e sono direttamente responsabili delle emozioni provate dalla persona. - Secondo il modello cognitivo, le convinzioni profonde influenzano le convenzioni intermedie e quelle intermedie influenzano i pensieri automatici, questi infine interferiscono direttamente sullo stato emotivo della persona. • CLINICA: - L’ansi in rapporto all età,a fattori temperamentali,ad aspetti relativi all’ecosistema,assumono caratteristiche particolari. • IL DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE: DEFINIZIONE: IL DAS - è costituito da una sindrome comportamentale legata ad un ansia eccessiva - riguardante la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato. - Il prototipo dell’ansia di separazione è rappresentato dalle reazioni - il bambino comincia a presentare intorno all‘ottavo mese di vita quando la madre si allontana. - Il pianto che compare in risposta all’allontanamento della madre indica, - L’avvenuta acquisizione della capacità di discriminare fra le figure dell’ambiente significativo e di definire quella privilegiata come figura di accudimento. - In alcuni casi, questa iniziale ansia di separazione non solo non scompare, - persiste condizionando lo sviluppo e le modalità comportamentali ed esperienza del bambino. - In altri casi essa può’ riproporsi nel corso dello sviluppo. - I fattori che possono contribuire a mantenere, intensificare o far ricomparire l’ansia di separazione sono molteplici. - Fra essi vanno inclusi: -familiarità-In diversi studi è stata riportata un elevata frequenza di disturbi d ansia nell anamnesi familiare -fattori biologici-è stata suggerita una possibile associazione ansia di separazione e labilità di alcuni sistemi endocrini e neurotrasmettitoriali -fattori temperamentali-il temperamento viene indicato come quell’insieme di tratti geneticamente determinati che condizionano un particolare stile reattivo e comportamentale -fattori psicodinamici-tutte l’evenienza che nelle prime fasi di sviluppo sono in grado di interferire nel processo di attaccamento e nel normale fluire delle relazioni bambino genitori possono determinare una fragilità emotiva del bambino, con incapacità di fronteggiare le esperienze di separazione., -fattori cognitivi-la valutazione di una situazione è un atto cognitivo -fattori socio-culturali-l ansia di separazione potrebbe essere condizionata e favorita da modelli educativi propri del gruppo cui il bambino appartiene. • SINTOMATOLOGIA: - Una situazione di malessere che insorge tipicamente quando il bambino si allontana da casa o si spera dalle figure a cui è maggiormente attaccato. - stomaco,cefalea,nausea,vomito,palpitazioni,vertigini,i quali compaiono non solo quando si verifica una reale separazione ma anche quando questa è solo temuta. - Nell ambito dei disturbi d ansia di separazione viene inserito un quadro clinico molto particolare: la fobia scolare. • LA FOBIA SCOLARE O RIFIUTO ANSIOSO DELLA SCUOLA- - Si manifesta comunemente fra i 5 e i 10 anni. - I bambini affetti da fobia scolare, al mattino, al momento di andare a scuola, presentano marcati segni di ansia. - Nella maggioranza dei casi essa rappresenta l espressione di un ansia di separazione - ,in tali casi pertanto il termine fobia scolare è improprio in quanto non è la scuola di per se l’oggetto fobogeno, - la separazione dalla famiglia e dalle figure familiari. - In altri casi sopratutto in bambini più’ grandi la fobia scolare è sottesa da dinamiche diverse. - In particolare il rifiuto della scuola è legato ad una vera fobia, - il rifiuto della scuola può’ essere legato ad esperienze traumatizzanti vissute nel contesto scolastico, - il rifiuto della scuola può’ essere reattivo ad un’ansia prestazione spesso facilitata da un insuccesso reale o dalla paura di un insuccesso e del relativo giudizio da parte degli altri. • IL DISTURBO D ANSIA GENERALIZZATO: - E’ caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni eccessive che si associano ad irrequietezza, irritabilità, tenzione muscolare o disturbi del sonno. - L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è legato ad un elemento specifico, ad una determinata situazione o ad un particolare contenuto ideativo. - L elemento caratterizzante è un esperienza di malessere, una preoccupazione eccessiva. - I bambini con disturbo d ansia generalizzato sono i bambini che hanno paura di tutto. - Essi mostrano ansia e preoccupazione eccessiva nei confronti di svariate situazioni. • LE FOBIE: - possono essere definite paure ingiustificate di un oggetto o di un evento. - Nei confronti della fobia,il bambino tende ad utilizzare strategie difensive rappresentate tipicamente dall evitamento. - SINTOMATOLOGIA: - La presenza dell’evento fobogeno scatena nel bambino intense reazioni di angoscia - si traducono sul piano comportamentale in pianto, scoppi d ira, irrigidamento e manifestazioni neurovegetative. - Cio’ comporta l’aggrapparsi o il bisogno di stare vicino ad una persona familiare. - Nella fobia sociale l’ansia e l’evitamento fanno si che il bambino tenda ad apparire eccessivamente timido negli ambienti non familiari, - sfuggire al contatto con gli altri. - Tali comportamenti investono anche la vita scolastica del bambino con rifiuto della scuola e marcato decadimento delle prestazioni. - L’elemento caratterizzante i diversi tipi di comportamento è rappresentato dal bisogno del bambino di evitare quelle situazioni che implicano un giudizio di altre persone. • DIAGNOSI: - si basa fondamentalmente sull’anamnesi, sul colloquio con i genitori, e sulla osservazione del soggetto. - L anamnesi permette di: verificare l’eventuale presenza di familiarità per disturbi d ansia o altre patologie neuropsichiatriche - ricostruire lo sviluppo neuropsichico del soggetto - definire le caratteristiche del disturbo. - Il colloquio con i genitori permette di conoscere: le caratteristiche dell’ambiente signifcativo - la qualità degli atteggiamenti affettivo-pedagogici. - L’osservazione del soggetto infine fornisce le indicazioni necessarie per definire il profilo affettivo relazionale. - Per tutti i disturbi d’ansia il processo diagnostico è finalizzato a chiarire tre aspetti nodali: -1. valutare se i comportamenti riferiti e osservati siano da considerare realmente patologici -2. individuare gli elementi caratterizzanti il disturbo -3. definire il profilo emotivo del soggetto e le caratteristiche dell’ambiente significativo per la formulazione di un adeguato programma di intervento. • TERAPIA: - Le manifestazioni ansiose in età evolutiva sono particolarmente frequenti. - Le manifestazioni ansiose in un bambino app cmq una modalità problematica di fronteggiare le esigenze che il suo percorso di crescite gli comporta. - Considerando l’ampio ventaglio di possibilità di intervento, un lavoro educativo - a favorire una rapida evoluzione dei sintomi attuali, - può’ assumere una valenza preventiva ponendo le basi - facilitare l’adozione di modalità di fronteggiamento delle difficoltà più’ efficienti ed efficaci. - Il semplice fatto che essi hanno richiesto una consulenza specialistica è indicativo di una situazione di malessere che li ha spinti a richiedere una relazione d’aiuto. - In tutti i casi quindi la presenza di manifestazioni ansiose comporta la formulazione di un progetto terapeutico integrato, il quale prende in considerazione diversi interventi - scelti in rapporto alle esigenze del singolo caso ed articolati in maniera armonica e funzionale. • INTERVENTI FARMACOLOGICI: - Le terapie farmacologiche trovano un applicazione limitata. - Indicazione del farmaco deve essere diretta ad un sintomo bersaglio. • LA DEPRESSIONE INFANTILE - La depressione è un quadro clinico complesso, - il cui elemento caratterizzante da un disturbo del tono dell’umore: l’umore depresso. • INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO - L’umore può essere definito come una tonalità emotiva di fondo, - ha una certa durata tempo, nasce in genere in maniera spontanea. - I disturbi dell’umore possono assumere connotazioni diverse per variazioni “in difetto” (depressione), ovvero “in eccesso” (mania). • PREVALENZA - L’incidenza della depressione in età evolutiva, - è variamente valutata in relazione alla mancata - concordanza dei criteri teorici dei vari autori. • CAUSE - Le cause della depressione sono ben definite. - Le numerose indagini effettuate hanno fornito una serie di dati che sono ancora difficilmente inseribili in un modello interpretativo unitario. • FAMILIARITA’ - In soggetti in età o evolutiva è stato valutato che i figli con uno dei genitori affetti da depressione - presentano un rischio 3 volte superiore di manifestare un episodio depressivo - rispetto alla popolazione di controllo. - Tale rischio aumenta quando entrambi i genitori con depressi. - Gli studi familiari hanno anche permesso di rilevare che i figli di genitori depressi - sono ad alto rischio, oltre che la depressione anche per altri disturbi psicopatologici - i disturbi generalizzati dello sviluppo, i disturbi d’ansia e i disturbi della condotta. • DISORDINI NEUROENDOCRINOLOGICI - C’è una disfunzione dei recettori noradrenergici e del sistema serotoninergico. • SITUAZIONI FAMILIARI INADEGUATE - Studi controllati sulle caratteristiche dell’ambiente familiare di pazienti depressi - Hanno permesso di rilevare, rispetto a famiglie di bambini normali di controllo, - una maggiore frequenze di conflitti intra-familiari, situazioni di abuso, problemi di comunicazione ecc.… • PRESENZA DI EVENTI STRESSANTI Tali eventi sono in genere rappresentati da: -separazione prolungata da genitori; -divorzio dei genitori; -malattie dei genitori; -malattie del bambino con ospedalizzazione. • IPOTESI PSICODINAMICA - Si hanno 2 modelli quello di Freud e di Melanie Klein. - Entrambi i modelli sottolineano l’importanza delle esperienze precoci, quando particolarmente frustranti, - impediscono i normali procedimenti dell’elaborazione. - Il verificarsi di eventi stressanti, in fasi successive dello sviluppo, comporterebbero movimenti regressivi, con comparsa dei vissuti depressivi, - La cui assenza rappresentata da un disturbo dell’autostima nel contesto di relazioni interpersonali fallimentari. • IPOTESI COGNITIVISTA - Viene sottolineato uno stile indicato con il termine di stile cognitivo negativo, - in rapporto al quale il bambino tende ad elaborare in maniera atipica le esperienze: -per la sistematica attribuzione a sé stesso di caratteristiche negativa; -per la convinzione che i risultati di un evento sono necessariamente legati a cause esterne non controllabili; -per la tendenza a ritenere che nessuna loposa aiutare; -per la mancanza di un’adeguata elaborazione cognitive delle esperienze di tipo sociale. - Il modello suggerito è definito “learned helplessness” significa “impotenza appresa”, è stato esteso prima agli animali - in seguito al campo umano per indicare un analogo vissuto di impotenza in sicurezza e passività, - appreso in conseguenza dell’esposizione a evento stimoli non controllabili. • IPOTESI NEUROBIOLOGICHE - Le ipotesi neurobiologiche sono nate, sulla base dell’osservazione che diversi farmaci sono in grado di incidere sul tono dell’umore. - Tali osservazioni indussero ad elaborare la teoria aminergica della depressione”, - quale il disturbo depressivo era riconducibile ad un deficit funzionale ditali amine piogene. - Per altro gli effetti antidepressivi dei farmaci denominati “inibitori selettivi della rateazione della serotonina” - sembrano fornire nuovi dati a sostegno dell’ipotesi serotoninergica. - Nel senso che in soggetti sensibilizzati le idee o le immagini abitualmente associate a stati depressivi - sarebbero in grado di far precipitare anche in assenza di una reale predita odi un obbiettivo fattore stressante esterno un episodio depressivo. • CLINICA - L’elemento caratterizzante la sintomatologia depressiva - è rappresentato da un’alterazione del tono dell’umore. - Nei soggetti in grado di verbalizzare il loro stato, vengono fornite descrizione nel tipo “mi sento depresso”, - il tono dell’umore si manifesta generalmente attraverso un’espressione di tristezza, caratterizzata da povertà dell’amimica, sguardo inespressivo. - Il soggetto appare incapace riprovare piacere per tutte o quasi tutte le attività. - I bambini depressi tendono ad evitare le occasioni di incontro con gli altri e - quando inseriti nell’ambito del gruppo assumono atteggiamenti passivi o tendono ad isolarsi. - Il bambino lamenta spesso disturbi della memoria, - mostra difficoltà di concentrazione e appare eccessivamente preoccupato dell’insuccesso. - Può sviluppare un rifiuto della scuola, che configura un quadro di fobia scolare - vi è anche l’abbassamento dell’autostima e il senso di colpa. - Fra i disturbi associati, l’ansia è un sintomo molto frequente - essa può esse libera o esprimersi con manifestazioni fobiche. - I quadri clinici più frequenti sono disturbo depressivo maggiore e disturbo distimico. - Il disturbo depressivo maggiore è un quadro clinico caratterizzato dalla ricorrenza di uno più episodi depressivi - si verificano in diversa combinazione i sintomi precedentemente descritti. - Il disturbo distimico è caratterizzato la un umore “cronicamente” depresso per un periodo di almeno 2 anni. • ASPETTI EVOLUTIVI - Nei primi 2 anni di vita le manifestazioni depressive vengono espresse essenzialmente - Livello comportamentale attraverso il pianto frequente, - la riduzione dei livelli di attività, uno scarso interesse dell’ambiente ecc.… - A partire dai 3 4 anni le manifestazioni depressive vengono espresse anche a livello fantasmatico (sogni, giochi, test proiettivi). - Con l’inizio dell’adolescenziale manifestazione depressive vengono espressa anche sul piano della verbalizzazione. • DIAGNOSI - La diagnosi di depressione in età evolutiva non è sempre agevole, - sia per le caratteristiche della sintomatologia, sia per l’incapacità del bambino di verbalizzare i propri stati d’animo. - È evidente tuttavia che essi risiedono comunque un approfondimento diagnostico - finalizzato a ricostruire, la storia del disturbo, le caratteristiche dell’ambiente significativo, l’eventuale - presenza di eventi stressanti, lo stile temperamentale del bambino. - Questa ricostruzione anamnestica, va poi integrata con l’osservazione diretta del bambino, - attraverso la quale si definiscono: -il suo modo di rapportarsi all’altro; -il suo modo di rapportarsi all’oggetto; -i contenuti del pensiero quali vengono espressi attraverso il linguaggio. - Fra gli strumenti utili per l’approfondimento diagnostico, il gioco e il disegno rivestono un significato particolare. • TERAPIA - Gli interventi sono rappresentati essenzialmente da: - terapie farmacologiche, - interventi psicoterapeutici - interventi psicopedagogici. • TERAPIE FARMACOLOGICHE. - All’interno di un progetto terapeutico articolato a più livelli, trova spazio l’approccio - farmacologico. - I triciclici, sono i farmaci più comunemente utilizzati ed in particolare: - l’imipramina, - la clorimipramina - l’amitriptilina. - Sul piano clinico la scelta del triciclico è legata alle caratteristiche di ciascun farmaco: - l’imipramina ha un maggior effetto antidepressivo; - l’amitriptilina ha un maggiore effetto ansiolitico; - la clorimipramina ha un più spiccato effetto disinibente. - Poi c’è il litio, che viene utilizzato nei trattamenti sintomatici degli stati diseccitazione e nella prevenzione delle recidive della depressione fasica. - Gli anticonvulsivanti e in particolare la carbamazepina e il valproato - vengono utilizzati nei soggetti adulti depressi la loro capacità di agire come “stabilizzatori” dell’umore. • GLI INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI - Le psicoterapie cognitivo-comportamentali si basano sulle tecniche del condizionamento, - ma soprattutto su quelle cognitive e di autocontrollo, - le quali cercano di aiutare il bambino a: -prender coscienza dei pensieri negativi; -valutare le situazioni in maniera “più obiettiva”; -rinforzare le competenze psicologiche che sono alla base dell’auto affermazione; -apprendere strategie che gli permettano di fronteggiare l’ansia e lo stress. • INTERVENTI PSICOPEDAGOCICI - Nell’ambito iditale gruppo rientrano una serie di interventi e di provvedimenti di carattere generale. - Essi cercano di assicurare condizioni di vita che consentano lo strutturarsi di nuovi rapporti positivi. - Tali obiettivi vanno realizzati attraverso periodi con il bambino, con i genitori. • PROGNOSI - Essi insorgono per lo più in conseguenza di un avvenimento traumatizzante. - In altre situazioni, si possono verificare recidive più o meni frequenti e più o meno lunghe che evolvono verso forme croniche. - Ve, considerato che l’episodio depressivo - può talvolta rappresentare l’esordio di un quadro schizofrenico.