Oncologia: Statistiche e Prevenzione del Tumore in Italia, Appunti di Epidemiologia

Scarica Oncologia: Statistiche e Prevenzione del Tumore in Italia e più Appunti in PDF di Epidemiologia solo su Docsity! ONCOLOGIA Il Tumore è una patologia che risale alla prestoria, la causa principale del tumore, ed è il Fumo come per il tumore al Polmone, Faringe, Laringe, Vescica, Rene. Epidemiologia si propone di valutare i problemi sanitari al fine di Prevenire il Tumore di mantenere lo stato di salute della comunità. Epidemiologia studia la distribuzione delle neoplasie nella popolazione nel territorio e nel tempo andiamo a valutare i fattori che causano il tumore e faccimo delle riflessioni sugli eventuali programmi di prevenzioni a chi sono rivolte in base alle tipologie, al fine di fare un’attenta valutazione dell'assistenza sanitaria . I principali dati vengono presi da: • ISTAT • REGISTRO TUMORI: che sono delle strutture che si occupa della registrazione di tutti i casi di tumori dei sogg. residenti in quel territorio. • RETE SANITARIA OSPEDALIERA: tramite le cartelle cliniche • STUDI EPIDEMIOLOGICI La diffusione dei registri di Tumori sono più diffusi più al nord rispetto al sud in Italia a livello Europea come diffusione si trova al II posto dopo il Regno Unito. • INCIDENZA: Numero di nuovi casi di tumore in un anno sulla popolazione in quell’anno ( solo persone che si sono ammalate di tumore in quell'anno ) • PREVALENZA: Numero completo di malati di tumore ad un dato tempo sulla popolazione al completo in un dato tempo. ( non sono solo i nuovi casi ma anche quelle precedenti) • MORTALITA' Numero di morti per una malattia su tutti i malati • SOPAVVIVENZA Numero di vivi per una malattia rispetto a tutti i malati sia i vivi che morti Nel 2008 ci sono stati 7.6 milioni circa il 70% di questi morti sono avvenuti nei paesi a basso/medio reddito ma il 30% di queste morti poteva essere evitato. Prevenzione Primaria riduce i fattori di rischio. Prevenzione Secondaria si occupa di fare diagnosi precoce. I paesi dove c'è un’incidenza (nuovi casi) maggiore sono nei paesi più industrializzati. La mortalità più alta e in Asia, in Africa e America del sud non c'è molta differenza tra incidenza e mortalità. DIFFUSIONE DEL TUMORE NELLE DIVERSE AREE GEOGRAFICHE In Europa per la donna i tumori più diffusi sono : mammella colon retto polmone in Inghilterra per uomo i tumori più diffusi sono : prostata polmone colon retto In Giappone sia per Uomini che Donne il tumore più diffuso e quello dello stomaco. In sud Africa per la donna il tumore più diffuso e quella della cervice uterina visto che c'è poca prevenzione secondaria cioè diagnosi precoce . Per il tumore del colon retto in Italia l'incidenza è intermedia mentre per il tumore del polmone e del mesotelioma l'incidenza è maggiore quasi ai primi posti sopratutto per il mesotelioma, l'incidenza è in Lombardia e Piemonte. Tumore mammella in Italia l’incidenza intermedia Tumore del collo dell'utero Italia incidenza bassa ma anche in altri paesi industrializzati Tumore Vescica è molto diffuso in Italia SITUAZIONI ITALIANA Nel 2011 ci sono state circa 360 mila nuovi casi di tumori circa 6 persone ogni mille si sono ammalati in un anno di tumore. 1 Il tumore più frequente in assoluto e quello del colon retto a seguire quello della mammella prostata e polmone, ma c'è una differenza tra uomini e donne. Maschi: prostata polmone colon retto vescica stomaco Donne più diffusa mammella colon retto polmone utero stomaco Se andiamo a osservare lo sviluppo dei tumori come prevalenza per fasce di età noteremo che negli uomini tra i 50 e 60 anni al I posto il tumore più diffuso è quello della prostata mentre per le donne sempre nella stessa fascia di età e quello della mammella al II posto colon retto mentre al III polmone invece nelle fasce più giovani nell'uomo il più diffuso è quello del testicolo mentre al II Melanoma . Possiamo osservare che i tumori più frequenti in assoluto sono quelli maggiormente rappresentati nella popolazione anziana. Osservazione per prevalenza il tumore del Polmone e a livelli inferiori per graduatoria rispetto a quella dell’incidenza perché quello del polmone e ad alta letalità porta più rapidamente a morte. In Italia nel 2011 ci è stato 174.ooo persone cioè 3 morti ogni mille persone per cui ogni giorno muoiono circa 500 persone . Le prime 5 cause di morte di tumori sono nei Maschi : Polmone 28% ( più diffuso e più letale ) Colon retto 11% Prostata 8% Stomaco 7% Fegato 6% Nelle Femmine : Mammella 16% ( a maggiore incidenza e maggiore prevalenza ) Colon retto 12% Polmone 11% Pancreas 7% Stomaco 7% Altri tumori sono quelli dell'encefalo nell’uomo e quelli del pancreas e stomaco sia nella donna che uomini . Le patologie più importanti cui sono rivolte di più come attenzione socio sanitario ed economico e quello cardiocircolatorio e oncologia dove noteremo che l'andamento nel cardiocircolatorio e in diminuzione mentre quello oncologico e in aumento. Nel confronto tra Italia ed Europa per patologia, gli unici casi un cui la sopravvivenza e superiore nel resto dell’Europei è per il Melanoma e il testicolo in tutti gli altri casi, la sopravvivenza è superiore in Italia. Incidenza e Mortalità Incidenza e Mortalità sono più elevate nella fascia di età tra 75/79 Incidenza e superiore negli uomini rispetto alle donne per tutti i tipi di tumore però l'andamento sia per incidenza che la mortalità sta diminuendo mentre nelle donne l'incidenza sta aumentando e diminuendo la mortalità . Nel confronto tra nord centro e sud per incidenza tra maschi e femmine notiamo che a sud l'incidenza diminuisce . Incidenza e mortalità tra nord centro e sud Nord : Incidenza e mortalità prima picco e poi diminuisce Centro : Incidenza e mortalità picco e poi diminuisce Sud: Incidenza in aumento e mortalità hanno raggiunto il picco e forse in diminuzione. Lombardia: Incidenza e mortalità aumento e poi diminuisce. Campania : Incidenza in crescita e mortalità in assestamento non è in diminuzione come in Lombardia Tassi di incidenza standardizzati tra nord centro e sud osserveremo che incidenza e superiore al nord e minore al sud ma ci sono eccezione nel centro Italia dove il tumore allo stomaco max incidenza . I tumori che hanno percentuale negativa hanno un incidenza che è in riduzione rispetto a quelle positive per esempio quello del polmone per i maschi l'incidenza e in riduzione mentre per le donne è in aumento perché ci sono più donne che fumano altra differenze e quella delle vie aeree digestive superiore. Sono in diminuzione le leucemie, i mielomi, la colecisti mentre in incremento quello della tiroide melanoma e tumore hodghin. 2 di screening deve fare attenzione alla Lead time cioè che la diagnosi precoce non modifica la storia della malattia ma ci anticipa la diagnosi di una malattia. Prevenzione serena è un programma di diagnosi precoce dei tumori alla mammella e del collo dell'utero attivo a Torino dal 1992 ed esteso a tutta la regione consiste nel proporre il pap-test ogni 3 anni a tutte le donne comprese tra i 25 e 64 anni per la prevenzione del tumori del colon dell'utero, screening della mammografia ogni 2 anni alle donne piemontesi in età compresa tra 50 e 75 per la prevenzione del tumore al seno, test per la ricerca del sangue occulto nelle feci per le persone tra 59 e 69 ogni 2 anni e la sigmoidoscopia per le persone di 58 anni di età. L'adesione a questo progetto e del 56% se escludiamo dal conteggio le donne che avevano eseguito di recente un mammografia la percentuale aumenta. STORIA NATURALE DELLE NEOPLASIE Conoscere le prime alterazioni associate a uno studio precoce di malattia permette di formulare programmi di screening e di rimuovere il tumore conoscere le sedi coinvolte da metastasi, consente un controllo conoscere dettagli come la letalità e l'aggressività ci permette di capire in quanto tempo avviare le persone affette ad un programma palliativo. La maggior parte dei tessuti umani è in continuo rinnovamento le cellule nascono si riproducono e poi muoiono le caratteristiche morfo- funzionali della cellula mature perdono la capacità, infatti, le cellule adulte non vanno più in mitosi le cellule vanno incontro a un processo che è l'apoptosi cioè forma di morte programmata. Le domande che vengono poste sono : Che cosa determina la trasformazione della cellula normale in cellula neoplastica ? , in che modo avvengono questa trasformazioni? quale è il ruolo dei geni? I tumori sono il risultato dello sviluppo di cloni cellulari che sono mutati a livello del DNA tutti questi cloni mutati traggono origine di una sola cellula mutata che va incontro a diverse mutazioni il responsabile di qst mutazioni sono gli oncogeni che sono geni che svolgono compiti essenziali nel regolare le funzioni della cellula, alcuni oncogeni sono regolatori della apoptosi, gli oncogeni sono dominanti quanto e necessario un solo allele per mutare la cellula, mentre recessivo quanto ne occorrono due alleli. Gli oncogeni coinvolti nel processo tumorale regolano l’apoptosi subiscono alterazioni e mutazione che inibiscono l’apoptosi, cioè mantengono in vita la cellula, gli oncogeni preposti a indurre la proliferazione neoplasie saranno stimolati. CANCEROGENESI Nella cancerogenesi ci sono tre fasi: Iniziazione; promozione; progressione. Iniziazione evento primario della trasformazione neoplastica e la I mutazione che è irreversibile. Promozione dove ci sono vari cambiamenti nell’equilibrio che regolano la proliferazione della cellula. Nel trasporto di membrana e nel metabolismo può avvenire poco dopo tempo dell’iniziazione o dopo un tempo più lungo, la promozione avviene sotto sostanze promuoventi. Progressione il tumore acquisisce le caratteristiche di malignità, aggressività, invasività di fare metastasi. Anomalie Qualitative Displasia comporta che una cella subisce delle modifiche nelle dimensioni nell’aspetto e organizzazione cellulare xcui alterazione istologica che citologica provocata da uno stimolo esterno che può essere lieve, medio, grave. Metaplasie alterazione della struttura tissutale e organizzazione, hanno la presenza di cellule alterate in tessuti in cui non troviamo un tipo di cellule (endometriosi.) Anomalie Quantitative Ipertrofia aumento del volume di un tessuto senza aumento cellulare. Iperplasia aumento del numero delle cellule. Anomalie Qualitative e Quantitative Neoplasia Anaplasia cellula con caratteristiche morfologiche immature che non si comprende il tessuto di origine. Neoplasia neoformazione di tessuto di cellule atipiche con accrescimento autonomo, continuo e progressivo Tumori maligni crescita veloce, periferica ed è infiltrativa, struttura e morfologia molto diversa da tessuto di origine danno metastasi ed è recidiva quando asportato. Ciclo Cellulare Fase GO di riposo 5 Fase G1 cellula produce RNA Fase S sintesi di DNA Fase G2 sintesi di RNA Fase M avviene la Mitosi Nella fase di crescita del tumore abbiamo un bilancio tra processi attivi (in parti periferiche del tumore, capacità di moltiplicarsi) e processi passivi (in parti centrali del tumore, perdita di cellule per esfoliazione e morte.) Angiogenesi creazione di nuove strutture vascolari Per la metastasi ci sono 2 teorie: 1. Teoria Stocastica la disseminazione dovuta a fattori meccanici. 2. Seme e suolo fertile propensione di metastasi in zone preferenziali Un tumore diffonde per diffusione continua o locale o per propagazione a distanza attraverso tre vie: un via linfatica 2 via ematica 3 via endocavitaria. Fasi di metastatizzazione Fase 1 distacco dalla cellula tumorale Fase 2 degradazione della matrice extracellulare e migrazione ai vasi Fase 3 arresto della cellula neoplastica nel letto capillare dell’organo bersaglio Fase 4 crescita delle cellule neoplastiche nell’organo bersaglio III LEZIONE 22 Marzo 2012 Diagnosi Per processo diagnostico si intende tutti gli atti e le azioni che si compiono per riconoscere una malattia al fine di attivare tutti i procedimenti clinici che portano ad eseguire un trattamento che possa essere efficace ed accettabile per il pz. Per cui occorre capire che tipo di tumore ha il pz e anche quando è esteso e necessario l’anatomo patologo che ci dà una classificazione istologica ci dice il tessuto di provenienza del tumore tramite caratterizzazione sia molecolare che genetiche tramite l’analisi di un tessuto tumorale. Estensione del Tumore Si fa attraverso la classificazione del tumore, la sigla T.N.M è una classificazione che ci da la possibilità di standardizzare il tumore. T sta per Tumore N per Linfonodi che sono prossimi al tumore M sta per metastasi, per andare ad indagare in modo attento l’estensione ci avvaliamo della clinica,chirurgia e delle indagini strumentali, raggi x, risonanza magnetica ecc. Il ruolo dell’infermiere nel processo diagnostico e quello della preparazione del pz come verificare se allergico o somministrazione di farmaci, preparazione al digiuno, accessi venosi, far togliere eventuali protesi, gioielli preparare la cartella clinica ed eventuali indagini fatti in precedenza e anche controllo dell’ansia e il dolore. Ogni esame è sottoposto ad un rapporto tra costi e benefici , avremo dei costi biologici ed economico-organizzativo. Costo biologico cioè il rischio a cui viene sottoposto il pz ad es i raggi x un altro es di costo biologico e l’invasività di alcuni esami come per es Endoscopia, per Costo economico-organizzativo si riferisce ai costi diretti sostenuti dal pz come ticket o costo dell’esame ma anche i costi indiretti come assentarsi dal lavoro. Gli esami più usati sono raggi x, mammografia, tac dove è utilizzato il mezzo di contrasto (che sono iodati) e la risonanza magnetica che utilizza campi magnetici qsta viene usata principalmente per indagini dell’encefalo, Ecografia e un esame che non ha costi biologici non e invasivo ma il risultato dell’esame dipende dall’ abilità dell’ ecografista può essere correlata con altri indagini per es eco endoscopia ci permette di analizzare la parete dell’ organo che vogliamo analizzare. La medicina nucleare utilizza delle sostanze radioattive per esplorare tessuti e organi gli esami più utilizzati con questo principio sono le scintigrafie e PET, le scintigrafie vengono usate per studiare in elezione la tiroide le strutture ossee e i tessuti neuroendocrini, PET ( tomografia ad emissione di positroni) sono delle indagini di II livello per studiare le metastasi a distanza al pz viene somministrato il fluorodeossiglucosio che è uno zucchero marcato con una sostanza radioattiva che ci permette di far vedere a quali distretti e arrivato il tumore. Marcatore tumorale 6 Sono delle molecole che si possono rintracciare a livello di tessuti o di liquidi biologici che segnalano la presenza e l’evoluzione del tumore. PSA Prostata Ca 19.9 Pancreas intestino stomaco CA 15-3 mammella CEA colon retto CA 125 Ovaio HCG testicolo I marcatori tumorali non devono essere utilizzati in fase diagnostica ma lo scopo e quello di capire l’andamento di un tumore in corso di trattamento. Fattori prognostici Sono un insieme di caratteristiche presenti dall’inizio o compaiono poi nel corso della malattia e condizionano il trattamento e la storia clinica può essere legati sia al tumore sia al paziente. Fattori legati alla neoplasia sono l’istologia che ci dà, quanto è atipico il tumore ci comunica informazione sull’aggressività, stadio della malattia, sede e la localizzazione, l’evoluzione prima del trattamento cioè la rapidità in cui il pz peggiora negli aspetti clinici alla presenza di un tumore, la risposta ai trattamenti come per es. se si riduce alla presenza di un trattamento chemioterapico. La classificazione in stadi ci permette di capire individuare l’estensione della malattia ci xmette di utilizzare un linguaggio universale, fornisce indicazioni prognostichi, ci aiuta a capire i risultati terapeutici e dal suo grado morfologico. G1 neoplasia ben differenziata G2 neoplasia moderatamente differenziata G3 neoplasia scarsamente differenziata ( prognosi peggiore ) TNM e il sistema di stadi azione più usata è applicabile a tutte le sedi anatomiche non dipende dal trattamento e ci mette nelle condizione di comparare i dati, nella classificazione postchirurgica (pTNM) sta ad indicare che i dati del trattamento derivano anche dagli i elementi emersi dall’esame istopatologico. Questo sistema non è applicabile a tutte le forme di neoplasie infatti non si usa per i tumore dell’ematologia e poi per alcuni tumori l’utilizzo della classificazione non è molto chiaro come quello delle ghiandole endocrine. TERAPIA DEI TUMORI Le terapie possono essere locali ( Radioterapia ) e sistemiche ( Chemioterapia ) entrambe fanno parte di un programma terapeutico del pz che può essere in concomitanza o in successione. Il ruolo dell’infermiere e quello di valutare costantemente l’ammalato come risponde al trattamento e quindi di supportare il medico e di somministrare delle terapie. Piano terapeutico 1. Compaiono i primi sintomi clinici 2. Vanno fatti esami strumentali e citologici/istologico 3. In base ai risultati si definisce se c’è il tumore Nel caso in cui in pz non ha fatto uno screening si fa diagnosi una volta che si stabilisce che è malato si parte con la stadi azione dopo dicchè si fa un programma terapeutico. Nel momento in cui abbiamo una malattia localizzata valutiamo se è operabile o non operabile ma qsto dipende dalla condizione del pz. Pz operabile si candida all’intervento chirurgico o alla Radioterapia/chemioterapia o terapia ormonale ma a volte la I scelta non è la chirurgia es. T mammella di 3 cm viene prima sottoposta ad un trattamento chemioterapico per ridurre la massa e x evitare di sottoporre il pz ad un intervento meno demolitivo. Pz non operabile viene utilizzata terapia chemio/radio o ormonale. Nel caso di tumore metastatica si adattano strategie non chirurgiche ma non sempre come per ES tumore intestino con piccola metastasi al fegato si procede all’intervento chirurgico. L intendo della chirurgia in campo oncologico e quello della riduzione massa tumorale ,trattamento di emergenza oncologica es. occlusione intestinale, ricostruttivo o riabilitativo nel caso di t. alla mammella, o di palli azione nel caso di un sintomo insopportabile e l’ uso profilattico nel caso di pz ad alto rischio es intervento su organo sano come es tumori ereditari della mammella. Terapia Adiuvante è un trattamento chemioterapico che è eseguita dopo un intervento chirurgico radicale, ha come scopo di ridurre la possibilità che la malattia si ripresenti, non viene proposto a tutti i pz ma qlli che hanno un alto rischio che sia recidiva in base all’estensione del tumore primitivo e la positività dei linfonodi regionali. Terapia Neo-adiuvante e quella che viene eseguita prima di un intervento chirurgico con lo scopo della riduzione della massa di tumore x evitare che 7 Risposta completa è la regressione di tutti i sintomi e i segni della neoplasia per la durata di un mese Risposta parziale corrisponde alla diminuzione e non alla scomparsa del tumore con una percentuale uguale o superiore del 50% Stazionarietà riguarda una diminuzione della massa inferiore del 50% fino ad un incremento non superiore al 25 % Progressione corrisponde ad aumento delle dimensione del tumore superiore del 25% Ricaduta comparsa di nuovi tumori Stazionarietà della malattia cioè rimane identica a se stessa significa che la malattia ha avuto o una riduzione del 50% oppure un piccolo incremento che non è molto importante infatti deve essere inferiore al 25% della dimensione iniziale. Tumore della mammella I fattori di rischio: età; familiarità; precedenti neoplasie mammarie; aumentata esposizione agli estrogeni come la menarca precoce o la menopausa tardiva; contraccettivi orali; Nulliparità ( non aver avuto figli) alimentazione poco equilibrata; bambini soggetti a linfomi. La diagnosi viene effettuata con mammografia; prelievo con ago il cui contenuto viene analizzato con esame citologico/istologico, ecografia mammaria esami radiologici. I segni può essere massa palpabile a livello ascellare visto che ci sono i linfonodi oppure secrezione o retrazione del capezzolo o anche edema, eritema o ulcerazione cutanea. Classificazione dei tumori alla mammella il più diffuso e il duttale (80%), lobulare (10%) midollare (5%), la stadi azione cioè estensione del tumore viene fatto con rx del torace, scintigrafia ossea. Stadio I avremo T1 N0 M0 cioè niente metastasi e linfonodi, in cui T1 sarà ≤ 2cm la dimensione del tumore Stadio II A avremo T0 N1 M0 cioè assenza lesioni ma N1 indica metastasi in linfonodi omolaterali mobili Stadio II B avremo T2 N1 M0 in cui i linfonodi sono a livello ascellare se N0 avremo un T3 in cui il tumore avrà una dimensione > 5 cm Stadio III A T3 N1 M0 in cui i linfonodi possono essere da mobili o T0/1/2/3 N2 Mo in cui i linfonodi sono fissi che sono quelli più pericolosi o linfonodi positivi vicino alla catena mammaria interna Stadio III B N3 cioè linfonodi malati sotto/sovraclaveari omolaterali, mammari interni + ascellari Stadio IV M1 indica che si avranno metastasi a distanza Fattori prognostici importanti comprende il numero di linfonodi positivi, diametro dei tumori, invasione linfatica e vascolare, tipo istologico, elevato indice mitotico ( si moltiplica rapidamente).Le sedi delle metastasi encefalo, polmoni, ossa, cute, fegato, linfonodi. Il trattamento comprende terapia chirurgica, medica che comprende chemioterapia e , radioterapia. Chirurgia Mastectomia radicale ( halprested) prevede asportazione del piccolo e grande pettorale e linfoadenectomia ascellare; Mastectomia modificata (Patey) asportazione del piccolo pettorale e linfoadenectomia ascellare; Mastectomia semplice si ha asportazione solo della ghiandola; Mastectomia sottocutanea asportazione della ghiandola preservando le strutture cutanee; Chirurgia conservativa viene asportato solo un quadrante della mammella; Tecnica linfonodo Sentinella ha lo scopo di identificare il I linfonodo coinvolto dal tumore tramite un tracciante che drena nel linfonodo una volta individuato viene asportato e analizzato. Radioterapia Non è indicata dopo la chirurgia radicale come mastectomia, risulta indispensabile nella QuART ( quadrantectomia + radioterapia) usata nel caso palliativo ( es. mestasi ossee) Chemioterapia Primaria quando si propone una terapia neoadiuvante oppure quando e cosi esteso da non essere operabile es quelli estesi alla parete toracica Adiuvante cioè pz sottoposta a chirurgia radicale ma con alto rischio che il tumore sia recidivo es pz. Che hanno positività linfonodale 10 Palliativa nella malattia metastatica I farmaci utilizzati nella chemioterapia: * Antraci cline; Taxani; Ciclofosfamide; Cisplatino ecc. L’ormonoterapia si applica ai pz con ormoni recettori positivi, oromoterapia risulta essere una terapia adiuvante,palliativa, i farmaci usati sono Tamoxifene ( inibiscono la produzione degli ormoni ). pz soggetti alla chemioterapia per quelli più aggressivi a quelli che hanno un breve periodo di libertà dalla malattia, a quelli che hanno una risposta negativa a prima linea endocrina. Si utilizza la endocrino terapia nei soggetti dove la crescita della malattia e lenta, hanno un lungo periodo di libertà dalla malattia,buona risposta a quella di prima linea ,ai pz con recettori positivi. La sopravvivenza diminuisce con l’aumento dello stadio della malattia in fatti la sopravvivenza a 5 anni e del 14%, il follow-up consiste nelle visite nei primi 3 anni ogni 3/6 mesi dopo il 4/5 anni visite ogni 6/12 mesi dopo il 5 anno visite ogni anno , la mammografia viene fatta annualmente. Colon – retto Fattori di rischio risulta essere aumentato nei soggetti che fanno uso eccessivo di grassi, calorie, alcool, fumo e scarso uso di fibre, mentre rischio ridotto verso coloro che usano fibre, vitamina d, calcio, aspirina. I sintomi sono dolore soprattutto nel colon destro alterazione dell’alvo presente nel retto-sigma , astenia presenti nel tumore del colon destro perché è frequente che ci sia un sanguinamento occulto che può portare ad una anemizzazione con astenia, occlusione nel colon sx. Il percorso diagnostico nel tumore del colon consiste ricerca di sangue occulto nelle feci, esplorazione rettale seguita dalla Pancolonscopia e biopsia. Nella neoplasia del retto stesso percorso effettuato in precedenza con un Ecoendoscopia e risonanza magnetica,dal punto di vista istologico sono adenocarcinomi. Classificazione TNM con T indichiamo il tumore del colon retto può passare da carcinoma in situ a tumore che invade la sottomucosa o che invade la muscolare propria degli organi o delle strutture adiacenti, più il Tprogredisce tanto è + profondo il tumore , per quanto riguarda la N ( linfonodi ) si passa da N0 ( linfonodi regionali liberi da metastasi ) a N1 xcui presenza di 1-3 linfonodi positivi a N2 ci sn 4 o più linfonodi positivi, M riguarda la positività delle metastasi a distanza. La differenza tra Stadio II e stadio III ci viene dato dai linfonodi, se alla valutazione istologica la malattia e solo localizzata a livello dell’intestino o ha invaso gli stati regionali Per gli stadi azione del carcinoma del colon prevede Ecografia addome eventuale TAC, prelievi ematici + CEA (carcinoma antigene embrionale, è il marcatore del tumore del colon, stomaco, mammella). Stadi azione del carcinoma del retto prevede TC addome, Ecoendoscopia, RMN, esami Ematochimici + CEA, il retto ha una struttura particolare con le zone adiacenti xcui si usa la RMN ci permette il rapporto del tumore non solo con l ‘intestino ma anche con le strutture adiacenti. Nella malattia non metastatica la terapia elettiva è la resezione chirurgica, se l’intervento chirurgico è stato fatto in modo radicale e la malattia non risulta essere metastatica i pz sono candidati ad un trattamento chemioterapico di tipo adiuvante ( ridurre il rischio che sia recidivo ). I pz candidati ad una terapia Adiuvante sono quelli che hanno N2, nel caso di B2 sono quei tumori aggressivi danno ostruzione intestinale, perforazione e aneuplodia ( caratteristica del tumore ) xcui e valutabile un trattamento Adiuvante però degli studi hanno valutato che nn è molto efficace, i farmaci chemioterapici + usati 5 fluorouracile,acido folico + oxaliplatino. I vantaggi della terapia Adiuvante e quello della sopravvivenza a 6/5 anni con una riduzione del rischio di essere recidiva del 33% e della mortalità del 41% danno tossicità come mucosite, nausea, vomito, diarrea e neurotropenia. Sede delle metastasi fegato 38-60%, linfonodi addominali 39%, polmoni 38%, peritoneo 28%. In questa neoplasiea vengono proposto varie linee di trattamento al fine di ridurre la sintomatologia della malattia e allungare la sopravvivenza. Ultimamente è stato introdotto l’utilizzo di farmaci biologici che sono quelli che finiscono con la sigla MAB es: Bevacizumab, Cetuximab ( anti EGFR).di ridurre le dimensioni e Nel carcinoma del retto prevede lo stesso trattamento chirurgico del colon ma viene anche proposto trattamento chemioterapico e radioterapico con il tentativo di ridurre le dimensione del tumore e preservare lo sfintere anale la soluzione migliore e quello di fare chemio e radio ma si rischia un elevata tossicità xcui si somministra chemioterapia poi radio e nuovamente chemio con una sopravvivenza a 5 anni e quasi del 40%. 11 Carcinoma del polmone Le cause deriva dal fumo da un effetto combinato di idrocarburi, nitrosamine, fenoli, aldeidi, nicotina la cancerogenesi richiede almeno 20 aa di esposizione. Nella eziopatogenesi avremo un azione diretta dell’asbesto potenzialmente oncogeni cromo, catrame. La maggior parte dei tumori polmonari sono quelli a grandi cellule che comprende diversi istotipi : carcinoma squamoso, adenocarcinoma in aumento soprattutto nelle donne visto che è aumentata l’abitudine alimentare, mentre il 20-25% sono a piccole cellule detti microcitoma. Il carcinoma squamoso ed il carcinoma a piccole cellule hanno una prevalenza di sviluppo nella zona centrale, mentre adenocarcinoma e carcinoma a grandi cellule in sede periferica, la sopravvivenza è + alta per il carcinoma squamoso ma si riduce per quelli affetti da microcitoma. I sintomi specifici in questa patologia : tosse, dispnea, dolore toracico, emottisi, polmonite, calo ponderale, astenia, anoressia, anemia, febbre. Diagnosi Nel sospetto di tumore al polmone si può presentare dispnea che non migliora con i farmaci in qst caso si richiede una rx al torace e in caso di sospetto si sottopone a TC ma ciò non basta in caso di lesione centrale si effettua un esame citologico su escreato, mentre in caso di lesione periferica si esegue un ago biopsia trans toracico con TAC guidata. La TAC ci dà un estensione del tumore (T) e del linfonodo (N) ed eventuali metastasi (M), la RMN è utile per valutare le strutture confinandi al tumore, PET è un esame di II livello per la definizione dell’estensione alla malattia utilizzati nei casi bordeline, scintigrafie ossea viene proposta solo in caso di sintomi significativi, come marcatori del colon risultano essere meno significativi il CEA risulta positivo nell adenocarcinoma e NSE nel carcinoma a piccole cellule. TNM DEL POLMONE I STADIO avremo T1 dimensione del tumore <3 cm non coinvolgimento bronco lobare T2 dimensione del tumore >3 cm con coinvolgimento pleura viscerale possono dare atelettasia che non deve essere dell’intero polmone ma arrivare ad una distanza della carina >2cm II STADIO avremo N1 che indicano metastasi in linfonodi peribronchiali e ilari monolaterali ( stessa parte del tumore) III A STADIO avremo T3 in cui il tumore può arrivare alla parete toracica o pleura mediastinica prossima alla carina < 2 cm N2 sono i linfonodi mediastinici sottocarinali III B STADIO T4 coinvolgimento mediastinico con positività dei linfonodi distanti dal polmone IV STADIO avremo M1 le cui sedi: Encefalo, polmone, ossa TRATTAMENTO La chirurgia viene applicata solo per gli stadi T1-T2 negli stadio IIIA avremo N2 minimo candidati alla chirurgia mentre N2 clinico candidati ad una terapia neoadiuvante. I vari tipi di chirurgia : Pneumonectomia, Lobectomia, Segmentectomia, Tumorectomia, negli stadi IIIB vanno sottoposti a trattamento chemio/radio. I farmaci chemioterapici per tumore al polmone : Cisplatino, Vinorelbina oppure Carboplatino Taxolo, l’obbiettivo della chemioterapia e incremento alla sopravvivenza, miglior controllo dei sintomi con miglioramento del pos statu , a volte ha anche un ruolo palliativo su eventuali metastasi sull’osso o encefalo. Microcitoma la chirurgia nn è indicata la stadi azione comporta TC cranio, scintigrafia ossea. Fattori Prognostici: PS , calo ponderale, estensione malattia , livelli LDH, viene trattata con Chemioterapia e Radio, lo standard dei farmaci chemioterapici utilizzati Cisplatino e Etoposide. La Microcitoma nota perché da sindromi paraneoplastiche cioè crea un alterazione dei sintomi come Iperincreazione ADH cioè astenia, confusione mentale, incoordinazione, ipocorticosurrenalismo, sindrome di Eaton Lambert ( sindrome miastenica) . La sopravvivenza non è molto positiva infatti lo stadio III B è < 5% di sopravvivenza. METASTASI CELEBRALI E il processo che occupa più spazio endocranico aumento del volume all’interno dell’encefalo a causa di una neoplasia, si sviluppano nel 10/30% dei pz adulti e del 10% nei bambini con una neoplasia, nel 40% i sintomi neurologici precedono un tumore primitivo viene usato l’esame cito-istologico per individuare se è primitivo o ci sono delle metastasi, la % di metastasi celebrali tende ad essere in aumento visto che i pz sopravvivono molto di più grazie ad una diagnostica precoce ed a farmaci specifici. 12 con una inclinazione di 45° tra ago e cute. Terapia Se non ci sono sintomi astenersi da qualsiasi intervento la terapia consiste nell’inserire un catetere di drenaggi per eliminare il versamento e poi ispirare le sost. Descritte in precedenza se il pz ha una discreta prognosi si propone la finestrella pericardio-pleurica. ASCITE si forma per un aumentata produzione di liquido o per una riduzione del drenaggio, esiste una forma centrale responsabile del 15% di ascite non neoplastica ne pz neoplastici oppure una forma ostruttiva che è più frequente. Segni e sintomi distensione addominale, sazietà precoce perché il liquido comprime lo stomaco, nausea e vomito, astenia, dolore per l’eccessiva distensione della parete addominale, dispnea perché il diaframma si innalza, diminuzione della sudorazione, versamento pleurico associato, nel caso di ipoproteinemia sono nelle cirrosi epatica è possibile che ci siano edemi declivi periferici. Il monitoraggio del pz con ascite e controllo del peso e la misura della circonferenza addominale. Ottusità alla percussione, segno del fiotto ( percussione laterale dell’addome appoggiando la mano dall’altra parte si sente il propagarsi dell’onda del liquido) Esami strumentali Rx addome poco utile, l’ecografia può essere utile per drenare un ascite complicata L’ascite maligna spesso è una complicanza della carcinosi peritoneale ed è il segno più frequente di carcinosi peritoneale che si vede solo con la TAC, 1/3 dei pz con tumore ha un ascite neoplastica, il 20% dell’ascite non ha causa evidente, nelle donne il 75% ha una causa ginecologica mentre negli uomini ha una causa gastroenterica. Terapia medica diuretici a basso dosaggio nell’ascite neoplastica poco usati nell’ascite con una metastasi a livello peritoneale, correzione degli squilibri elettrolitici, somministrazione di albumina in caso di ipoalbuminemia o di drenaggi con elevati liquidi di ascite Paracentesi il pz assume una posizione più rialzato rispetto al supino ponendo i cuscini in un fianco questa fa si che il liquido si accumuli su un fianco del paziente, si inserisce un ago nell’addome nella 3 parte distale della linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca dalla parte sx perché a dx c’è il fegato che può creare un ingombro nella manovra. Controindicazioni alla Paracentesi Gravidanza, anse intestinali dilatate ( es occlusioni intestinali), questa procedura è possibile eseguirla anche se ci sono poche piastrine soprattutto per i malati con cirrosi epatica, in corso di terapia TAO che viene sospesa e si somministra conachion, se è in terapia con eparina a basso peso molecolare bisogna aspettare 12 ore. Complicanze fuoriuscita del liquido dal percorso dell’ago, perforazione di un viscere cavo (raro) emorragia intraperitoneale , peritonite, collasso cardiocircolatorio se si rimuove il liquido troppo rapidamente. IPERCALCEMIA Incremento del calcio a livello sieroso, l’omeostasi del calcio è mantenuta d adue ormoni: Paratormone aumenta il riassorbimento del calcio a livello del rene, del tratto gastroenterico e dell’osso, la Calcitonina che è un antagonista del paratormone. Nel tessuto sano esiste un equilibrio dinamico tra osteoblasti e osteoclasti, i tumori possono secernere un peptide analogo del paratormone che però sfugge ai meccanismi di controllo dell’organismo che inducono il paratormone a interrompere la sua azione di indurre la secrezione di calcio perché c’è n’è troppo, questo è il motivo perché nei tumori si può avere un ipercalcemia poiché si produce il peptide analogo del paratormone che sfugge ai controlli dell’organismo. Esistono due tipi di Ipercalcemia che possono essere presenti contemporaneamente, una è umorale ( legata alla secrezione del peptide analogo ) l’altra è osteolitica meno importante. I tumori che inducono maggiormente ipercalcemia sono quello della mammella e del polmone. Manifestazione dell’ipocalcemia pz si presentano letargici ,sempre addormentati, olto stanchi, nausea e vomito, poliuria difficile da individuare i malati di ipercalcemia e possibile che si manifestano modificazione della personalità, delirio, allucinazioni. L’importanza dei sintomi e correlata alla quantità del calcio sieroso e alla rapidità con cui si insorge, anche a livello cardiaco ci sono dei problemi come alterazione della e asistolia a livello gastrointestinale viene alterata la secrezione gastrica con disidratazione con stipsi e forti dolori addominali, a livello renale si può avere danneggiamento tubulare che impedisce di concentrare le urine per cui poliuria che da disidratazione. Trattamento si cerca di trattare il tumore primitivo, si ripristinare la volemia si usa il furosemide 15 ( diuretico ) per cercare di aumentare l’elimiazione urinaria, farmaci specifici bifosfonati per ridurre il riassorbimento. 16