Riassunto ESAUSTIVO libro Miklowitz, Sintesi del corso di Psicologia Clinica

Scarica Riassunto ESAUSTIVO libro Miklowitz e più Sintesi del corso in PDF di Psicologia Clinica solo su Docsity! IL DISTURBO BIPOLARE. UNA GUIDA PER LA SOPRAVVIVENZA (Cap. 3-4-5-6-7-8-9-10-11-12) CAPITOLO 3 RICEVERE UNA DIAGNOSI CORRETTA Mol$ che sperimentano episodi bipolare non si recano subito da un medico, spesso perché si sentono poco compresi. Quando si va da un medico che ci propone una diagnosi si hanno reazioni diverse: 1. Rifiuto della diagnosi perché si pensa che non sia giusta; 2. Acce@are la diagnosi ma rifiutarsi di aderire a tu@o il regime terapeu$co. È vero nessuna categoria può completamente comprendere L’UNICITA’ della situazione di ogni singola persona. I pazien$ di potrebbero sen$re offesi dall’e+che.a perché questa è incompleta, impersonale o semplicemente non rende gius+zia alle esperienze di vita del singolo. Queste e$che@e però hanno un ruolo importante in quanto: perme@ono ai medici di comunicare tra loro, un’accurata diagnosi è importante per selezionare il giusto tra@amento, la diagnosi potrebbe preparare i pazien$ per gli impegni che il futuro potrebbe riservargli (avranno un altro episodio? Come sapranno che stanno per ammalarsi di nuovo?). In più la diagnosi serve per formulare una giusta prognosi. PSICHIATRI E PSICOLOGI si affidano al DSM per fare diagnosi. Comprendere e applicare i criteri diagnos$ci NON può essere fa@o in maniera veloce e azzardata, richiede un addestramento, esperienza e abilità. Il do@ore valuterà quali sintomi sono presen$, quanto severi sono e quanto a lungo sono dura$. Successivamente capirà di quale $pologia di disturbo bipolare soffrite, BIPOLARE I, BIPOLARE II o cicli rapidi. BIPOLARE I: (DSM-V) - ALMENO un episodio maniacale con umore espanso, euforico o irritabile, un incremento nell’a\vità e nell’energia e altri tre sintomi cara@eris$ della mania (es. diminuito bisogno di sonno, fuga delle idee, distraibilità, pensieri di grandiosità, rapido flusso di idee, comportamento impulsivo) che sono dura$ UNA SETTIMANA o più e/o hanno determinato un tra@amento d’emergenza. - Sebbene non richiesto per formulare diagnosi, almeno un episodio depressivo maggiore nel corso della vita. - I sintomi devono limitare il funzionamento lavora$vo, scolas$co o familiare. - Se i sintomi maniacali occorrono insieme a tre o più sintomi della depressione, ci si riferisce all’episodio come MISTO Le persone con D.B I possono esperire episodi depressivi e di mania in SEQUENZE DIVERSE. Alcuni hanno manie seguite da depressioni che precedono periodi in cui l’umore torna alla normalità mentre altri hanno depressioni e poi manie, seguite da umore eu$mico. BIPOLARE II: - Alterna episodi depressivi maggiori e ipomania, quindi: - ALMENO un episodio ipomaniacale nel corso della vita: l’ipomania è una forma più lieve di mania e deve durare almeno QUATTRO GIORNI ma il numero di sintomi richies$ è lo stesso rispe@o alla mania (umore espanso o irritabile + altri tre sintomi). L’ipomania causa meno problemi lavora$vi, familiari e sociale della mania e non richiede il ricovero. - ALMENO un episodio depressivo maggiore nel corso della vita. - Le persone con D.B II hanno più probabilità di sviluppare cicli rapidi dell’umore rispe@o a chi ha il D.B I DISTURBO BIPOLARE NON SPECIFICATO: - Persone che hanno avu$ diversi episodi maniacali che non rispe@ano il criterio della durata - Più frequentemente u$lizzato per descrivere bambini e adolescen$ le cui modalità cicliche assomigliano a quelle di un adulto bipolare I, ma i cui episodi sono frequen$ e molto brevi (es. 1 solo giorno) - Circa il 60% dei ragazzi a cui viene diagnos$cato e che sono susce\bili al bipolare I o II, passano a quest’ul$mo entro qua@ro o cinque anni: quindi può essere una diagnosi che aiuta ad iden$ficare persone a rischio di sviluppare una sindrome completa CICLI RAPIDI: - È uno specificatore di corso: possono accompagnare i disturbi bipolare di $po I e II. - Le persone possono alternare velocemente episodi maniacali, ipomaniacali o mis$ a for$ depressioni con 4 o più episodi in un solo anno. - Alcune persone presentano dei cicli “ultra rapidi”, nei quali hanno un episodio al mese, o “ciclo rapido ultradiano” dove le due polarità si alternano numerose volte in una se\mana o nell’arco di 24H. - È però un fenomeno limitato nel tempo. Le persone non soffrono di cicli rapidi tu@a la vita. Fare diagnosi di disturbo bipolare vuol dire pensare in termini di gruppi di sintomi che si manifestano contemporaneamente. Dev’esserci un’evidenza che si abbiano periodi, circoscri\ nel tempo, di disturbi dell’umore che si alternano a periodi di normale funzionamento o a intervalli nei quali si sperimentano i poli oppos$ della mala\a. Inoltre, normalmente un episodio normalmente ha: una fase prodromica (periodo in cui si accumulano i sintomi), una fase di acuzie (periodi di severa depressione o mania) e una fase di convalescenza (sintomi di minor gravità ma non del tu@o elimina$). - L’AUTOVALUTAZIONE DIAGNOSTICA: un punto di partenza La scala autovaluta$va è un punto di partenza nel determinare se la vostra diagnosi è corre@a. Il Ques$onario di Disturbi dell’Umore NON è UNO STRUMENTO DIAGNOSTICO. Solo perché vi ritrovate nella descrizione di sintomi non vuol dire che soffriate di quel disturbo. Viceversa, se nessuno dei sintomi descri\ vi risulta familiare potreste comunque soffrire del disturbo ma bisogna che parliate con il vostro do@ore di altre opzioni diagnos$che. I sintomi devono concorrere per lo stesso periodo di tempo. La lista però non include il polo depressivo della mala\a (i sintomi del d.d.m) perché tecnicamente per essere diagnos$ca$ come bipolare I non c’è bisogno di aver avuto l’episodio depressivo se c’è stato quello maniacale o misto. -LE DIVERSE FASI DELLA DIAGNOSI E DEL TRATTAMENTO Fase 1: Referto diagnos5co Primo passo: scegliere il do@ore giusto (es. specializzato in disturbi dell’umore) per far si che la diagnosi sia corre@a. Tu@avia anche i professionis$ di altre discipline (psicologi, assisten$ sociali) sono ben addestra$ nell’applicare i metodi diagnos$ci ed in ogni caso se ci sono dubbi che soffriate di bipolare I o II verrete invia$ dallo psichiatra. Fase 2: esaminare i da5 anamnes5ci Il do@ore esaminerà qualsiasi dato anamnes$co precedente che voi possediate. Ques$ da$ contengono DIAGNOSI PRECEDENTI, PRECEDENTI TRATTAMENTI, INFORMAZIONI IMPORTANTI DELLA VITA FAMILIARE, MEDICA E SOCIALE. Vi chiederà poi di firmare il consenso informato che consen$rà al medico di accedere a ques$ da$ ma potete rifiutarvi, anche se non sarebbe nel vostro interesse. Chiaramente le sole cartelle cliniche sono insufficien$ per fare diagnosi (spesso le info sono scarne e scri@e da professionis$ focalizza$ su altri aspe\ della storia medica o psichiatrica) ma sono info aggiun$ve u$li per fare chiarezza. Fase 3: cosa aspe6arsi dal colloquio La diagnosi di D.B si stabilisce a@raverso un’intervista clinica. Potrebbe essere u$le compilare e consegnare la scala autosomministrata. Il medico non chiederà solo da$ riferi$ ai cambiamen$ dell’umore ma anche se erano presen$ sintomi psico$ci e/o abuso di sostanze, disturbi dell’alimentazione ecc. Il do@ore vorrà sapere anche se ci sono sintomi che si accompagnano ad altri, la severità dei sintomi e la loro durata. Il medico dovrà stabilire se i sintomi assumano cara@eris$che di severità o disfunzionalità. L’intervista durerà più o meno 1 o 2 ore e potrebbe in alcuni casi richiedere più sessioni. ESEMPIO di domanda: “quante no\ a se\mana hai avuto problemi a dormire?”, “la mancanza di sonno ha compromesso la capacità di guidare o concentrarsi al lavoro?”. -LA DIAGNOSI E’ QUELLA GIUSTA? POTRESTE SOFFRIRE DI UN ALTRO DISTURBO? Cosa fare se si pensa di aver ricevuto una diagnosi errata? Sono molte le ragioni per cui può essere difficile dis$nguere il DB dagli altri. ◦il TONO DELL’UMORE può variare per molte ragioni, ragioni ormonali, uso di sostanze fin quando non vi mantenete sobri per un periodo sufficientemente lungo. I familiari o il partner potrebbero aiutare nel chiarire come e quando il comportamento è iniziato a cambiare in relazione a quando avete cominciato a prendere certe sostanze. La ipo/mania o i cicli rapidi possono svilupparsi anche dopo aver preso dei farmaci, come ad esempio gli an$depressivi. CAPITOLO 4 E’ LA MALATTIA O SONO IO? SUGGERIMENTI SU COME AFFRONTARLA Anche se i criteri del DSM sono u$li non ci parlano dell’impa@o emo$vo che ha su un sogge@o la diagnosi di DISTURBO BIPOLARE. La maggior parte dei pazien$ a@raversa momen+ dolorosi nel riconoscere l’esistenza della diagnosi. inizialmente sperimentano RABBIA, PAURA, TRISTEZZA, PERDITA DI SPERANZA. Perché il processo di acce6azione è così doloroso? Acce@are la diagnosi vuol dire amme@ere di avere un ruolo diverso in famiglia, a lavoro, nelle relazioni personali ecc. Esempi: Esteban, dopo aver scoperto di avere il DB da via la casa dove abitava da solo torna ad abitare con i genitori che sono con lui iper-vigilan$ e si sente di essere tornato bambino. Rob, ingegnere di successo dopo che gli fu rivelata la diagnosi diceva che a lavoro i colleghi sembravano aver paura di lui e la causa della perdita del proprio lavoro la a@ribuì al momento della rivelazione della mala\a. A nessuno piace di dover avere una mala\a a lungo termine, che sia il DB, il diabete o l’ipertensione. Come si fa a riconoscere se è davvero il vostro sé, la vostra mala@a o la vostra personalità? Come potete addestrare voi stessi a conoscere la differenza tra il “voi malato” e il “voi in salute”? L’abilità a riconoscere queste differenze è importante, in modo che voi e gli altri sappiate quali siano le procedure da intraprendere in caso di emergenza. Altre reazioni di pazien$ possono essere l’incredulità o il diniego. Mol$ arrivano a credere alla loro mala\a ma con$nuano a condurre la propria esistenza come se non avessero nessun disturbo. Queste reazioni possono risultare dannose sopra@u@o se il paziente si rifiuta poi di prendere farmaci che potrebbero aiutarlo o se iniziasse ad intraprendere a\vità che potrebbero peggiorare la situazione. Molte persone iniziano a pensare a sé stesse come se fossero solamente un’e$che@a diagnos$ca. AmmeKere una diagnosi non significa abbandonare le proprie speranze e le proprie aspirazioni. Alcuni si sentono solleva$ ad avere una diagnosi, almeno danno un “nome” ai loro comportamen$ e questo potrebbe servire per alleviare i sensi di colpa. Molto spesso la diagnosi solleva molte più domande che risposte, domande del $po: Perché proprio io? Perché sta accadendo adesso? Adesso sono solamente bipolare? Dove finisco io e dove inizia la mala9a? Avrò forse una vita normale e raggiungerò i miei obie9vi? -REAZIONI ALLA DIAGNOSI: Rifiuto della diagnosi: la diagnosi è sbagliata, è solo un modo per gli altri di non capire le mie esperienze; Scarso riconoscimento della diagnosi: sono solo una persona luna$ca; Eccessiva iden5ficazione con la diagnosi: la mala\a è tu@o, non ho alcun controllo sul mio comportamento. Nel primo caso, IL RIFIUTO DELLA DIAGNOSI PUO’ ESSERE UN’OPZIONE PERICOLOSA perché potrebbe portare a rifiutare un tra@amento salvavita. Nel secondo caso, SOTTOVALUTARE la diagnosi è una reazione comune, che spesso viene prima dell’acce@azione della diagnosi. È simile a trovarsi in una fase di diniego. È come “affrontare il lu@o per quella parte di sé andata perduta”. Si passa dall’essere carichi di energia e brillan$ a, quando la mala\a viene diagnos$cata, ad essere tra@a$ come PAZIENTI PSICHIATRICI. Quindi nella persona scaturiscono emozioni nega$ve e il desiderio di tornare al “vecchio sé”. Nel terzo caso, ci si IDENTIFICA con la malaXa, considerando ogni problema, reazione emo$va o a\tudine come parte del disturbo. Questo accade spesso perché do@ori o operatori hanno dato delle informazioni sbagliate o del tu@o esagerate che hanno fa@o sì che i pazien$ si siano scoraggia$. Esempio dire “non potrai avere figli, non potrai più avere una carriera soddisfacente ecc” sono frasi molto pesan$ che gravano sul pensiero del paziente con DB. È una vera e propria SENTENZA DI VITA che fa reinterpretare la propria vita nell’ambito di quell’e$che@a. Si può iniziare a pensare che è una mala\a del cervello e non ci si può aspe@are molto da se stessi, che si potrà concludere poco o niente nella vita essendo bipolari ecc. Questo modo di pensare può portare ad evitare di tornare al lavoro, al ri$ro dalle relazioni sociali. Ci può essere, inoltre, una tendenza a so@ovalutare la mala\a in fase maniacale e ad iden$ficarsi col disturbo in fase depressiva. Ciò, in parte, perché la depressione inibisce la mo$vazione a iniziare certe a\vità (come lavorare, socializzare o avere rappor$ sessuali). Quindi è importante avere un numero fissato di impegni da portare a termine anche se depressi, in modo da sen$rsi un po’ più energici. Mantenere un certo livello di a\vazione comportamentale protegge dal peggioramento umorale. -LA CONTINUITA’ TRA PERSONALITA’ E MALATTIA: avere la consapevolezza che la vostra PERSONALITA’, ABITUDINI e ATTITUDINI differiscono dai vostri sintomi è importante per acce@are la mala\a. Un’altra ragione per fare delle differenze è che è d’aiuto per stabilire se si sta sviluppando un episodio ipo/maniacale o piu@osto se si sta solo a@raversando un bru@o periodo. Ad esempio, se siete estroversi per natura socializzare molto in un solo weekend potrebbe essere meno significa$vo che cambiare i propri ritmi di riposo no@urno. Al contrario, se siete molto introversi, un improvviso incremento della capacità di socializzare può essere un segnale di sviluppo di un nuovo episodio. Per quanto concerne il legame tra DB e temperamento, AKISKAL descrive le QUATTRO turbe temperamentali che predispongono la persona al disturbo bipolare: 1. Iper$mico: cronicamente allegro, esuberante, eccessivamente o\mista, sicuro e imper$nente; 2. Ciclo$mico: frequen$ cambiamen$ dell’umore, variazioni del ciclo sonno, variabili livelli di autos$ma; 3. Dis$mico: cronicamente triste, piangente, anergico, anedonico; 4. Depressivo misto: allo stesso tempo ansioso, veloce, irritabile, triste, nervoso, affa$cato. I sogge\ che possiedono ques$ temperamen$ possono essere vulnerabili per lo sviluppo della mala\a. Pag. 88: tabella —> quali sono caraKerisMche mie e quali del disturbo. Tabella che può essere u$le per confrontare i tra\ di personalità (come siete la maggior parte del tempo, abitualmente quando non avete episodi) e i sintomi che sperimentate quando siete maniacali o depressi. Naturalmente se non si riesce a rispondere a qualcosa si può chiedere l’intervento degli altri che stanno a stre@o conta@o con voi (es. amico fidato non troppo coinvolto dal risultato della discussione). Spesso queste avranno idee differen$ rispe@o alle vostre su come sia la vostra personalità e come questa differisca dai vostri sintomi del disturbo dell’umore. -IL DISTURBO BIPOLARE NON CAMBIERA’ FORSE LA MIA PERSONALITA’? Ci sono persone che hanno avuto mol$ episodi bipolari, che affermano che a causa dei farmaci, della psicoterapia, delle ospedalizzazioni, del disturbo stesso hanno cambiato quello che sono. Le persone diagnos$cate di recente potrebbero non preoccuparsi così tanto che la loro personalità verrà cambiata dalla diagnosi quanto piu@osto, ad esempio, di come potrebbero comportarsi diversamente. Certamente i disturbi dell’umore, specialmente se non tra@a$, possono modificare le a\tudini, abitudini e gli s$li relazionali. Può anche essere richiesto un cambiamento nello s$le di vita che cos$tuisce una sorta di cambiamento della personalità. A dire il vero non sappiamo se ci sono cambiamen$ fondamentali nel cara@ere di una persona come risultato del DB a lungo termine. Si può parlare di una esacerbazione di tra\ di personalità già presen$. - QUINDI, QUAL è IL MODO MIGLIORE DI PENSARE ALLA DIAGNOSI? ● Il disturbo bipolare non è una sentenza di vita: pensate al DB come ad una mala\a cronica che richiede l’assunzione regolare di medicine (es. asma). Ci sono sicuramente alcuni cambiamen$ di vita da operare (es. fare controlli regolarmente con lo psichiatra, moderare l’esposizione allo stress, mantenere un ciclo sonno-veglia regolare) MA nessuno di tali cambiamen$ richiede di rinunciare ai propri obie\vi di vita, desideri ed aspirazioni (es. avere una buona carriera, sposarsi e aver figli). ● Molte persone creaMve e produRve hanno vissuto con questo disturbo. ● Provate a mantenere un salutare senso di voi stessi e pensate a come i punM di forza della vostra personalità possano aiutarvi ad affrontare la malaRa: forse siete asser$vi —> come potete essere appropriatamente asser$vi nell’assumere il corre@o tra@amento? Potete u$lizzare le vostre inclinazioni intelle@uali per leggere e imparare quanto più potete sulla vostra mala\a? ● La maniera in cui vi senMte adesso non è necessariamente come vi senMrete fra tre mesi, sei mesi o un anno: probabilmente, con il giusto tra@amento, ritornerete ad uno stato vicino a ciò che eravate soli$ essere. ● Ci sono cose che potete fare oltre che a prendere le medicine per controllare la ciclizzazione del vostro umore: come acquisire abilità pra$che di autoges$one o imparare strategie per regolare l’umore. CAPITOLO 5 DA DOVE VIENE IL DISTURBO BIPOLARE? La CAUSA PRIMARIA del DB è fortemente influenzata da fa@ori gene$ci e da un’infanzia ricca di avversità (es., aver subito abusi). Mentre GLI EPISODI CHE SI SVILUPPANO DOPO IL PRIMO sono fortemente influenza$ da stress ambientali, alterazioni del sonno, abuso di alcol e sostanze, scarsa aderenza ai tra@amen$ e altri fa@ori gene$ci, ambientali o biologici. È u$le conoscere l’origine biologica e gene$ca del disturbo perché aiuta ad acce>are la mala9a e ad informare le persone che ci sono vicine. Anche even$ stressan$ contribuiscono alla ciclizzazione del tono dell’umore. Lo stress rende il decorso della mala\a peggiore in coloro che già ne soffrono. Quindi si deve pensare al disturbo bipolare come un’interazione tra fa@ori biologici, psicologici e fa@ori stressan$. Quando evenM stressanM raggiungono un certo livello, queste vulnerabilità biologiche o predisposizioni si manifestano con i sintomi che ben conosciamo: umore irritabile, fuga di idee, tristezza ecc. Quando l’evento stressante viene meno, lo squilibrio biochimico potrebbe tornare ad essere dormiente. In altre parole, le vostre predisposizioni biologiche si intrecciano con le reazioni emo$ve e psicologiche a even$ stressan$ (e probabilmente viceversa). -VULNERABILITA’ E STRESS: il DB non è solamente un disturbo del cervello o un problema psicologico. Può essere entrambe le cose e ciascuna influenza l’altra. La maggior parte di professionis$ pensa che il susseguirsi dei cicli del DB e, per la stessa ragione, l’insorgenza e il declino della maggior parte dei dsisturbi, sia il risultato di una complessa interazione tra faKori: - Vulnerabilità gene$che: ereditare una propensione per il disturbo da uno o più consanguinei - Processi neurocogni$vi: anormale funzionamento dei circui$ del cervello e di neurotrasme\tori come serotonina e dopamina. In par$colare, nel DB è iden$ficabile un’anomalia della plas$cità sinap$ca: per cui il cervello può produrre neurotrasme\tori in modo eccessivo o insufficiente (troppa dopamina o troppa poca serotonina e norepinefrina), ci possono essere cambiamen$ nella stru@ura o funzione dei rece@ori delle cellule nervose così come cambiamen$ nel funzionamento o volume di certe stru@ure cerebrali (es. corteccia prefrontale). - Processi psicologici: la vostra personalità, convinzioni o aspe@a$ve circa la vostra abilità di controllare le cose e realizzare quelle posi$ve - Agen$ di stress: sia even$ che portano cambiamen$ posi$vi che nega$vi, sia il peggioramento di problemi cronici (es. con$nui confli\ in famiglia) Alcuni psichiatri e psicologi u$lizzano il modello della vulnerabilità e dello stress (Zubin e Spring) per spiegare i sintomi dei pazien$ affe\ da DB. Questo modello richiede di ragionare sulle interazioni a diversi livelli: - Fa@ori molecolari: geni che vi rendono susce\bili al DB o geni che vi proteggono da gravi cambiamen$ umorali - Even$ cellulari: quanto rapidamente le vostre cellule crescono o muoiono - Sistemi cerebrali: circui$ o percorsi nervosi coinvol$ nella regolazione dell’umore - Comportamento: come reagite emo$vamente e cosa fate in situazioni stressan$ - Fa@ori ambientali di stress: even$ di vita, specialmente quelli che vi privano di sonno, confli\ familiari, eccessive responsabilità Se siete na$ con una grossa vulnerabilità gene$ca, un evento stressante di minore en$tà (cambiamento nei turni lavora$vi) può bastare per provocare i sintomi del DB. Invece, una minore vulnerabilità gene$ca (solo un familiare, come uno zio, ha avuto il DB o solo pochi familiari hanno sofferto di depressione, ma nessuno era bipolare) potrebbe significare che sia necessario uno stressor ben più grave (es. morte di un parente) certa ora, ho un marito e devo organizzare il tempo anche in base a lui). Mentre una social zeitstorer (ELEMENTO DISTURBANTE DEL TEMPO), è cos$tuito da una persona o una richiesta ambientale che minaccia l’equilibrio individuale (es. avere un bambino, lavoro per cui si deve con$nuamente viaggiare). DUNQUE, even$ che provocano cambiamen$ nei ritmi sociali, o introducendo zeitstorer o rimuovendo zeitgeber, alterano i cicli circadiani. Si è par$colarmente vulnerabili a un episodio maniacale dopo aver sperimentato un evento sociale che ha interro@o il quo$diano s$le di vita. Per quanto riguarda i CONFLITTI CON I VOSTRI FAMILIARI, PARTNER E ALTRE FIGURE SIGNIFICATIVE, non c’è nessuna prova che ques$ generino un disturbo bipolare. Tu@avia, un’elevata confli@ualità familiare può incrementare la possibilità di riacu$zzazioni quando si è affe\ da DB. Quindi possono essere defini$ FATTORI DI RISCHIO in relazione al disturbo. Spesso, infa\, prima degli episodi è possibile individuare dei confli\ familiari. In altri casi, i confli\ insorgono quando si diventa maniacali o depressi. CAPITOLO 6 COME POSSONO AIUTARMI LE MEDICINE E LA PSICOTERAPIA? Le MEDICINE cos$tuiscono la prima linea di tra@amento del disturbo BIPOLARE. Se si assumono medicine regolarmente la persona rimane libera da episodi acu$ più a lungo. Le medicine però necessitano di MONITORAGGIO sia da parte della persona che le assume sia da parte del curante. Spesso le persone non assumono gli stabilizzan$ dell’umore anche se vedono qual è il beneficio, spesso anche a causa di scarse informazioni a riguardo. È importante sapere QUALI SONO I BENEFICI, QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI e COME AFFRONTARLI. Il tra@amento migliore che possono avere le persone affe@e da DB vede l’accoppiamento di assunzione di farmaci e psicoterapia. Spesso i pazien$ si rifiutano di assumere farmaci perché temono di restare vi\me di spiacevoli effe\ collaterali, perché non vogliono che il proprio umore venga controllato, perché temono di non ricordare gli orari dell’assunzione delle medicine ecc. Tu@avia, assumere i farmaci riduce sostanzialmente le ricadute mentre l’interruzione è associata ad un aumentato rischio di ricaduta o instabilità emo$va. I farmaci, pur non eliminando totalmente i sintomi e la possibilità di recidive, possono aiutare a ges$re un momento difficile ed a ridurre pensieri/impulsi e tenta$ suicidi. Chiaramente, per rinforzare l’efficacia si suggerisce la terapia psicologica. -TERAPIA IN FASE ACUTA E IN FASE PREVENTIVA In fase acuta: si a@ua il tra@amento dell’episodio maniacale, misto o depressivo (presuppone il $rarvi giù da una grave forma maniacale o su da un pericoloso basso depressivo) In fase di mantenimento: si a@ua una prevenzione delle ricadute e dei sintomi più gravi (fase preven$va o di profilassi). I farmaci durante le due diverse fasi potrebbero essere diversi, nella fase acuta potrebbero esserci più farmaci e in dosaggi più al$ mentre in fase di recupero si può ridurre o sme@ere di assumere l’an$psico$co e diminuire il dosaggio del li$o. In media la fase acuta dura circa tre mesi (dei quali solo una se\mana si trascorre in ospedale), la durata della fase acuta può variare in base alla risposta ai farmaci. La fase di mantenimento, invece, consiste nel mantenere uno stato di “benessere” e nel prevenire sviluppi più acu$. Non ha una lunghezza prefissata anche se alcuni do@ori dicono che, a seguito di un episodio acuto, sono necessari almeno sei mesi di terapia stabile per prevenire il ritorno dello stesso episodio dell’umore. Se i pazien$ durante la fase acuta assumono i farmaci poi durante la fase di mantenimento li interrompono SOFFRONO PIU’ SPESSO DI RICADUTE MANIACALI. DUNQUE, il regime farmacologico dovrebbe: ● Controllare e aiutare a risolvere l’episodio iniziato. ● Ritardare episodi futuri e minimizzare la severità di un episodio se ci fosse. ● Ridurre la severità dei sintomi interepisodici. -Devo prendere medicine per sempre? È una domanda posta da MOLTI pazien5. La maggior parte delle persone affe@e da DB deve assumere farmaci INDEFINITAMENTE, specialmente se la diagnosi è certa e hanno avuto più ricadute depressive e manicali o ipomaniacali. In questa prospe\va, il DB è come qualsiasi altra condizione medica che richiede un tra@amento a lungo termine, come l’asma o l’ipertensione. Ci sono però delle ECCEZIONI a questa regola. Se una donna volesse avere figli allora lo stabilizzante dell’umore va interro@o gradualmente prima del concepimento e poi andrebbe reintrodo@o o dopo o durante la gravidanza. Oppure un paziente può dover interrompere l’assunzione di medicine per una mala\a medica, come per esempio una mala\a del rene o del fegato. In generale, se avete avuto un solo episodio maniacale o misto è possibile che il medico vi raccomandi di assumere farmaci per un anno e poi vi rivalu$ per verificare l’effe\vo bisogno. È chiaro che un regime terapeu$co a l.t e la sospesione derivano da una decisione condivisa tra paziente e curante. CARBONATO DI LITIO È lo stabilizzatore dell’umore più conosciuto, è stato il primo farmaco di provata efficacia nello stabilizzare il tono dell’umore e nel prevenire episodi maniacali e depressivi. Scoperto da John Cade (per tra@are il DB), è considerato il farmaco di PRIMA SCELTA PER TRATTARE GLI EPISODI MANIACALI (meglio rispe@o al controllo di quelli depressivi). Viene solitamente somministrato in capsule e i pazien$ ne assumono da 1 a 8 al giorno. Il 60/70% delle persone affe@e da DB che assume li$o mostra una remissione dei sintomi ed è l’unico medicinale capace di ridurre il rischio di suicidio o comportamen$ suicidari. È importante sapere che non si BENEFICERÀ IMMEDIATAMENTE (subito dopo l’assunzione). Serve almeno una se\mana, spesso servono alcune se\mane per valutare un miglioramento nei sintomi maniacali o depressivi. In generale, più il disturbo bipolare è ATIPICO (con episodi mis$ o cicli rapidi ad es) più si risponderà meglio ad altri stabilizzan$ dell’umore. Il li$o, inoltre, può influenzare l’avvio di messaggi dal cervello ad altre par$ del corpo o da alcune par$ del cervello ad altre. Gli EFFETTI COLLATERALI DEL LITIO sono: sete, sapore metallico in bocca, diarrea, ritenzione d’acqua, minzione frequente e fa+ca. Quelli più preoccupan$ sono: problemi/dolori allo stomaco, incremento di peso, psoriasi, rallentamento psichico o problemi con la memoria e tremolio alle mani. Un effe@o collaterale meno noto è lo “smussamento cogni$vo”, in cui le persone sentono di aver perso la solita brillantezza o che le loro emozioni si siano smussate. Alcuni, poi, possono sviluppare anche l’IPOTIROIDISMO e il funzionamento renale può essere influenzato dal li$o se viene preso per lungo tempo (per cui si devono monitorare i livelli di crea$na e fare esami del sangue). Le persone che assumono il li$o devono subire dei regolari prelievi ema$ci per essere sicuri che si stanno assumendo dosaggi corre\. Se state cominciando il li$o per la prima volta dovrete effe@uare il prelievo ogni se\mana o ogni due/tre se\mane per almeno i primi due mesi di tra@amento, poi ogni mese per i successivi tre mesi. Questo PER PREVENIRE LA TOSSICITA’ che si manifesta quando il li$o si accumula a dosaggi veramente eleva$. I segni della tossicità sono: severa nausea o vomito, forte tremolio alle mani, difficoltà nell’equilibrio, dolori addominali, visione sfocata e disorientamento. Lo stato di tossicità è molto pericoloso e può potenzialmente essere mortale. VALPROATO DI SODIO Il suo nome commerciale è Depakin, è un farmaco an$convulsivante che è stato u$lizzato per decenni per tra@are l’epilessia. È efficace almeno quanto il li$o nel controllo degli EPISODI MANIACALI ma è addiri@ura migliore del li$o per controllare gli episodi mis$. Non è efficace come il li$o nel tra@amento o prevenzione di pensieri o azioni suicidarie. È u$le anche per le depressioni bipolari, anche se mol$ lo vedono come una seconda scelta rispe@o al li$o. Questo farmaco agisce più velocemente del li$o, circa 3/5 giorni dopo l’inizio dell’episodio maniacale e i suoi effe\ collaterali sono assai meno severi. Viene somministrato solitamente in compresse (una volta al giorno). Si devono effe@uare però sempre controlli ema$ci per controllare il dosaggio. EFFETTI COLLATERALI: è un farmaco metabolizzato dal fegato, quindi, in rare occasioni, può portare a un’infiammazione del fegato. Può influenzare la produzione di piastrine e i sogge\ potrebbero sen$rsi: assonna+, seda+, con nausea o indiges+one, tremolii, perdita di capelli. Anche se spesso scompaiono rapidamente. Effe\ più preoccupan$: incremento di peso, che può contribuire ad altri problemi medici come il diabete. Un’alterna$va per u$lizzare il VALPROATO è me@erlo insieme al cibo per ridurre l’irritazione gastrica oppure assumere la pillola a rilascio prolungato. Gli an$convulsivan$ come il valproato interagiscono con altri farmaci, causando effe\ collaterali o complicazioni che intervengono quando ques$ farmaci sono u$lizza$ insieme. CARBAMAZEPINA È meno usata rispe@o al li$o e al valproato. È anch’esso un an$convulsivante u$lizzato per convulsioni e disturbi del tono dell’umore. Sembra funzionare meglio con coloro che NON rispondono bene al li$o. Risponde meglio a sintomi maniacali piu@osto che alla sintomatologia depressiva. Anche con questo farmaco si inizierà gradualmente, inizialmente bassi dosaggi poi si tende ad aumentarlo piano piano. EFFETTI COLLATERALI: nausea, sedazione e lieve indebolimento della memoria (COLLEGATI ALLE DOSI e SPESSO SCOPMAIONO DOPO POCHE SETTIMANE O MESI). Altri effe\: visione sfocata, perdita coordinazione. Mol$ preferiscono questo farmaco perché non è frequente la perdita di peso. Il do@ore interromperà il farmaco se il paziente svilupperà: epa+te, problemi gastrointes+nali o dolori gastrici. Ques$ sintomi bisogna riferirli immediatamente al medico perché se così non viene fa@o, allora, si potrebbe contrarre la mala\a di STEVENS-JOHNSON (grave forma di eritema polimorfo a prevalente localizzazione mucosa). Un SERIO effe@o collaterale è una reazione del midollo osseo chiamata agranulocitosi, che implica una dramma$ca caduta della conta dei globuli bianchi (RARA). Un uovo farmaco chimicamente correlato alla carbamazepina è la oxcarbazepina, che ha fa@o la sua comparsa 20 anni fa ma è caduto in disgrazia. LAMOTRIGINA È un altro an$convulsivante usato nel tra@amento dell’epilessia e preferito sempre più da persone con DB. La sua popolarità è fru@o dei leggeri e temporanei EFFETTI COLLATERALI, quali rash cutanei, cefalea, ver$gini, insonnia, tremore e nausea, e della capacità di tra@are gli episodi depressivi senza causare un viraggio in mania o ipomania. ALTRI STABILIZZATORI DELL’UMORE Il TOPIRAMATO è un an$convulsivante. Diversamente dalla maggior parte degli stabilizzatori del tono dell’umore, può causare una perdita di peso invece che un incremento. Altri effe\ sono: nausea, tremolii alle mani, alla faccia, problemi di memoria o concentrazione, visione sfocata e ver$gini. Un altro farmaco è il GABAPENTIN, an$convulsivante usato principalmente per tra@are l’ansia in comorbilità al DB quando non sono raccomanda$ gli an$depressivi o le benzodiazepine. A@ualmente, ques$ farmaci sono raccomanda$ solo come AGGIUNTE per persone che non possono tollerare gli effe\ collaterali di nessuna delle prime scelte. ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE Sempre più persone sono tra@ate con SGA piu@osto che, o in aggiunta a, stabilizzatori del tono dell’umore. Ven$ anni fa i medici prescrivevano an$psico$ci $pici come l’aloperidolo e ques$ causavano gravi effe\ collaterali a lungo termine, tra cui la discinesia tardiva. Nel complesso gli SGA hanno effe\ collaterali meno gravi e meno probabilità di causare discinesia tardiva ma possono provocare disturbi metabolici (aumento del colesterolo, dei trigliceridi e dei valori glicemici), me@endo a rischio la persona di diabete. A cosa servono? - Tra@are le psicosi nel DB - Hanno proprietà an$maniacali e an$depressive quando assun$ da soli o in combinazione con li$o o an$convulsivan$. Spesso per tra@are la mania si combinano SGA e stabilizzatori. - Lavorano più rapidamente nello stabilizzare episodi maniacali acu$ o mis$ rispe@o al li$o e al valproato e spesso sono raccomanda$ in caso di cicli rapidi, grave ansia o problemi del sonno. Il più studiato è l’OLANZAPINA, che ha effe\ for$ sulla mania, gli sta$ mis$ e i cicli rapidi. Può anche rafforzare l’effe@o degli stabilizzatori quando prescri@a in combinazione ad essi. Mol$ medici preferiscono però la QUETIAPINA perché sembra avere effe\ collaterali più lievi e potrebbe lavorare meglio nel tra@are gli episodi depressivi. Ha for$ basi scien$fiche nel tra@are depressione e mania così come nel prevenire le ricadute. Inoltre è efficace tra i pazien$ con cicli rapidi o disturbi d’ansia in comorbilità. Il RISPERIDONE e l’ARIPIPRAZOLO hanno proprietà sia an$maniacali che an$psico$che e possono essere prescri\ sia come tra@amento unico che in aggiunta agli stabilizzatori. Sembrano avere anche proprietà an$depressive. Alcuni medici raccomandano poi lo ZIPRASIDONE come agente aggiunto nel tra@amento della mania o degli episodi mis$. Una più recente opzione tra gli SGA è il LURASIDONE che è efficace da solo o combinato con uno stabilizzatore nel tra@are la depressione bipolare (senza causare mania o ipomania). -GRUPPI DI SUPPORTO PER LE FAMIGLIE: si tra@a di gruppi in cui i genitori o coniugi delle persone con DB possono parlare con altri familiari di sogge\ affe\ da DB. Qui si forniscono info, le@ure e materiale educa$vo. Aiutano a sen$rsi meno isola$ nei tenta$vi di comprendere il DB e solitamente sono gratui$. CAPITOLO 7 COME AFFRONTARE LA TERAPIA FARMACOLOGICA? Una reazione COMPRENSIBILE è tentare di sme@ere di assumere i farmaci quando ci si sente bene, perché spesso i pazien$ non ne vedono la necessità. Ma in realtà interrompere l’assunzione dei farmaci contro il parare di un medico è molto pericoloso in quanto vi è un maggior rischio di nuove riaccensioni del disturbo. Queste reazioni le troviamo più spesso in persone giovani e con pochi episodi (anche se ci sono sta$ casi di persone anziane o di mezza età). Non assumono i farmaci per varie ragioni: dimen$canza, costo elevato, effe\ collaterali spiacevoli, difficoltà di relazione con i medici o l’avversione per i prelievi del sangue. La concordanza con i farmaci è la coerenza tra il programma fa@o col medico e quello portato avan$ dal paziente. Mentre la non concordanza vuol dire non aver seguito le prescrizioni mediche sull’assunzione dei farmaci o interrompere assunzioni del farmaco contro il parere del medico. Sono sta$ propos$ anche altri termini alterna$vi a “concordanza” come per esempio: compliance o adesione. Ma i pazien$ sembrano rifiutarli tu\ quan$. Mentre per Miklowitz concordanza è il migliore perché so@olinea l’importanza dell’alleanza tra terapeuta e paziente. Spesso i pazien$ interrompono i farmaci perché il medico non è stato chiaro, non ha dato giuste informazioni, non ha avver$to il paziente degli effe\ collaterali ecc. Uno studio ha riportato che il 59% dei pazien$ con disturbi dell’umore erano “non aderen$ parziali” o “non aderen$ comple$” durante l’anno successivo al loro primo episodio di ospedalizzazione. In generale, si s$ma che più della metà di persone con DB ad un certo punto abbandoni la terapia. Si è più predispos$ a diventare non concordan$ se si è: maschi, giovani, affeX da disturbo dell’umore grave, con recente ospedalizzazione, inclini all’alcol e sostanze e se non si ha una stru.ura familiare di supporto, un coniuge, amici affidabili. Ma quali sono le CONSEGUENZE DELLA NON CONCORDANZA? In primis un alto rischio di ricaduta. Inoltre, questa $pologia di comportamento aumenta il rischio di suicidio. Quando i farmaci vengono interro\ BRUSCAMENTE la probabilità di ricaduta o di comme@ere un suicidio è più alta rispe@o a quando i farmaci vengono interro\ gradualmente. Se si interrompe un farmaco come il li$o e poi subite un nuovo episodio della mala\a c’è il rischio che non rispondiate così bene al farmaco quando lo riprenderete. È possibile sen$rsi bene dopo aver sospeso il farmaco ma, sfortunatamente, il benessere può essere dovuto all’ipomania che spesso si sviluppa rapidamente dopo l’interruzione farmacologica. -CREDENZE CHE PORTANO A NON ASSUMERE I FARMACI: - Mi perdo i miei periodi più belli: i periodi ipomaniacali o maniacali possono far sen$re molto bene (produ\vi, energici, padroni delle cose, invulnerabili). Non tu\ vivono la mania come un’esperienza gradevole. Potrebbe anche essere un’esperienza che incatena, opprime e irrita. Ma anche in questo caso, le persone risentono dell’idea che l’umore sia so@o il controllo dei farmaci. In generale, i farmaci rendono l’umore stabile e stabilità significa far finire le emozioni che le montagne russe del DB procura. Aumenta la stabilità a discapito dell’eccitamento, cara@eris$ca posi$va del disturbo. - Mi sento bene ora, perché dovrei prendere le medicine?: è importante ricordare che si ha una predisposizione biologica so@ostante che richiede un tra@amento con$nuato a scopi preven$vi. - I farmaci annullano la mia creaMvità: spesso il DB è associato con l’a\vità ar$s$ca. Se siete orgogliosi dei vostri scri\, del talento ar$s$co o della vostra abilità musicale perché prendere medicine che possono annullare la crea$vità? Gli studi non offrono una risposta chiara. In generale, sta$ maniacali o ipomaniacali più leggeri potrebbero essere maggiormente collega$ alla crea$vità rispe@o agli sta$ maniacali comple$. Dunque, se avete un DB I, ridurre i sintomi maniacali gravi può in realtà potenziare la vostra crea$vità. Ma se siete convin$ che il li$o o altri farmaci s$ano interferendo nega$vamente, è bene parlare col medico e valutare una riduzione del dosaggio o provare con un altro stabilizzatore. - I farmaci mi causano inacceKabili effeR collaterali: molte persone sme@ono di assumere i farmaci perché considerano gli effe\ collaterali troppo spiacevoli e distru\vi. È bene ricordare che prendere i farmaci è una decisione costo-beneficio. Può essere u$le tenere un promemoria degli effe\ collaterali, segnando data/giorno della se\mana, farmaco assunto, dosaggio ed effe\ accusa$ per poi parlarne col medico. Mol$ effe\ collaterali si possono tra@are aggiustando il dosaggio oppure prendendo le pillole in tempi diversi. Altri effe\ si possono controllare aggiungendo farmaci per il loro tra@amento (es. supplemento di zinco per l’asso\gliamento dei capelli). Si può anche decidere di cambiare completamente il farmaco. - Prendere i farmaci è un segno di debolezza, malaRa e mancanza di controllo: molte persone credono che assumere farmaci sia come amme@ere di essere mala$ o dife@osi. È vero che prendere i farmaci ricorda ogni volta di avere problemi e che significa rinunciare a una certa quan$tà di controllo nell’immediato MA si riacquista un maggiore controllo nel lungo periodo. Lo scopo è raggiungere una stabilità umorale e ciò significa: maggiore probabilità di rimanere lontano dall’ospedale, non dover fare troppe visite dal do@ore, essere capaci di pianificare in an$cipo cose che si vogliono fare, migliorare le relazioni familiari e private, avere una vita lavora$va più produ\va, lavorare più efficacemente in psicoterapia. In altre parole, assumere farmaci significa darvi e non perdere il controllo. Non assumere le medicine, invece, significa rinunciare al controllo se ciò porta nuovamente alla mala\a. - Assumere i farmaci per la psiche comporta uno sMgma: vi potreste preoccupare o vergognare di quello che datori di lavoro, amici o partner penserebbero se sapessero che assumete SGA o stabilizzatori. La situazione, in generale, sta migliorando e la società sta diventando sempre più comprensiva delle basi biologiche dei disturbi psichiatrici e della necessità dei tra@amen$ farmacologici. Sempre più a@ori, scri@ori e figure pubbliche stanno amme@endo di essere so@o farmaci. Naturalmente non siete obbliga$ a raccontare al datore di lavoro o ad altre persone significa$ve il vostro disturbo o la sua terapia. Potreste anche voler essere sele\vi su cosa raccontargli. - I farmaci non funzionano: alcuni pazien$ si lamentano che i farmaci non sono per niente efficaci. È importante ricordare che con$nuerete ad esperire flu@uazioni umorali anche con gli stabilizzatori, ma se esaminaste a@entamente il decorso della mala\a noteres$ che probabilmente c’è stato qualche miglioramento. U$lizzare la tabella dell’umore può aiutare a determinare come i farmaci stanno funzionando sul sonno e sull’umore in modo rela$vamente obie\vo. In generale, non esitate a dire al medico quello che pensate e, se state prendendo SGA o stabilizzatori da almeno tre se\mane, chiedete ai paren$ la loro opinione sull’impa@o dei tra@amen$ sul vostro funzionamento. Potrebbero aver notato effe\ di cui non siete consapevoli (es. siete meno irascibili, più sorriden$, sembrate come eravate un tempo). - I miei problemi sono psicologici, non biologici: potreste pensare che la vostra fragilità di base abbia più a che fare con una visione nega$va di voi stessi piu@osto che con fa@ori gene$ci o biologici. In questo caso si deve fare riferimento al modello di vulnerabilità-stress e ricordare che è richiesta una combinazione di farmaci e psicoterapia. I problemi non sono necessariamente solo biologici o psicologici MA possono essere entrambi. - Prendere i farmaci significa cedere ai genitori o al coniuge: se siete giovani e vivete con i genitori potreste volere più indipendenza ed essere stanchi che loro vi tormen$no con l’assunzione delle compresse, che interpre$no le vostre risposte emo$ve come segno che avete bisogno di più farmaci ecc. La realtà è che assumere i farmaci mentre all’inizio può rifle@ere una vostra accondiscendenza ai piani dei genitori, poi aumenta grandemente la vostra possibilità di indipendenza da loro. Le stesse cose le potreste provare nei riguardi del partner. Come risolvere questo problema? È importante credere che la decisione di assumere farmaci sia u$le per voi stessi (mo$vazione intrinseca) e per il mantenimento di un buono stato di salute così come per il raggiungimento dei vostri obie\vi. I farmaci non sono una minaccia all’indipendenza ed al senso di iden$tà. - Non riesco a ricordarmi le medicine: un problema pra$co è cos$tuito dal fa@o che le persone dimen$cano se devono assumere le medicine al ma\no o al pomeriggio e finiscono per prendere una dose extra la sera (esempio). Se si usano droghe o alcol si possono avere problemi nel ricordare di assumere le pillole come prescri@o. Vi sono, però, alcune strategie che è possibile ado@are: sincronizzare i dosaggi con even$ segnale come i pas$ o l’andare a dormire, tenere una scorta di pillole nei casse\ della scrivania al lavoro, chiedere al coniuge di ricordarlo, u$lizzare sveglie sul cellulare o orologi, memo su calendari online o vicino allo spazzolino o ai cereali per la colazione. Poi, tracciare un profilo quo$diano dell’umore e dei medicinali aiuta a ricordare di assumerli. Dopo aver rifle@uto su ques$ argomen$, può essere u$le fare a parole proprie, anche con l’aiuto della famiglia, un sunto dei cos$ e dei benefici dei farmaci a@raverso una SCHEDA DI AUTO-VALUTAZIONE, nella quale si scrivono: le ragioni per assumere la terapia (es. aiuta a controllare i sintomi maniacali, a migliorare l’umore depresso, riduce l’ansia e i confli\ intrafamiliari), gli svantaggi della terapia (es. effe\ collaterali, costo dei farmaci e delle visite psichiatriche, inefficacia dei farmaci) e come migliorare la situazione (es. discutere col medico degli effe\ collaterali, istruire gli altri al disturbo, eliminare alcol e droghe). CAPITOLO 8 COE POSSO GESTIRE IL MIO DISTURBO? MODI PRATICI PER MANTENERE IL BENESSERE Importanza dei FATTORI DI RISCHIO E DEI FATTORI PROTETTIVI: si con$nua a stare bene aumentando e potenziando i fa@ori prote\vi e diminuendo quelli di rischio. Tabella pag. 199. Per far ciò si deve spesso rinunciare a delle abitudini e ciò non è semplice. È infa\ difficile evitare qualsiasi fa@ore di rischio. L’importante è conoscere bene sé stessi e decidere quali fa@ori di rischio evitare e quali no. Per esempio, alcune persone riescono a seguire con scrupolo il regime medico e l’allenamento fisico ma non riescono ad evitare di fumare. Altri sono abbastanza capaci di mantenere delle abitudine rela$vamente regolari ma trovano difficoltà a regolare la loro esposizione nei confron$ degli stress familiari. Strategie di autogesQone: 1. Annotazione dell’andamento dell’umore a@raverso una tabella da compilare giornalmente; 2. Mantenimento di rou$ne e di cicli sonno-veglia regolari; 3. Evitare di assumere alcol e sostanze; 4. Sviluppare e mantenere suppor$ sociali. - Suggerimento n° 1: COMPILARE UNA TABELLA DELL’ANDAMENTO DELL’UMORE È un diario giornaliero, con date, che indica quando l’umore si alza, si abbassa o resta stabile. Può contenere informazioni come peso, ore di sonno, farmaci ed even$ stressan$ (naturalmente possono essere cambia$ in base alla vita della persona e a ciò che ci interessa sapere). Se la tabella viene compilata con criterio e giornalmente il medico troverà u$le il lavoro e potrà lavorare su ciò che vi fa sen$re peggio o meglio. È, inoltre, uno strumento che consente di acquisire consapevolezza anche di lievi modificazioni nei livelli dell’umore e di a\vità e perme@e di riconoscere se si sta subendo una ricaduta del disturbo e quindi considerare se sia il caso di conta@are il medico curante. In terzo luogo, consente di iden$ficare cosa nell’ambiente sociale funge da innesco per le modificazioni umorali e questo può indurre ad ado@are modalità di ges$one dello stress per ridurre l’impa@o di tali even$. Ogni tabella consente di annotare ciò che accade e quindi il vostro umore per UN MESE, ogni mese viene data una nuova tabella (se si inizia a scrivere all’interno della tabella il 10 giugno si terminerà il 10 luglio e così via, non si deve scrivere per forza il primo del mese). SONO SUFFICIENTI POCHI MINUTI AL GIORNO PER COMPILARLA e si consiglia di farlo per un periodo di tempo indeterminato. Ma se tale suggerimento risul$ opprimente si può provare per uno o due mesi e vedere se si dimostra u$le. - Prima Tappa: valuta ogni giorno l’umore. Si deve familiarizzare con una scala numerica che corrisponde a vari livelli del disturbo dell’umore. Questa va da +3 (grave mania) a -3 (grave depressione). Nello specifico, 0= nei limi$ della norma; +1= elevazione lieve; +2= elevazione moderata; +3= elevazione grave; -1= depressione lieve; -2= depressione moderata; -3= depressione grave. Richiede un po’ di pra$ca e l’u$lizzo di e$che@e diagnos$che come maniacale o depresso potrebbe non essere in grado di cogliere il modo in cui ci si sente. Pertanto, si può provare a vedere se si possono far combaciare i termini usa$ in tabella con il proprio modo par$colare di descrivere gli sta$ umorali (es. abba@uto invece di depresso). ● Seconda Tappa: annotazione di ansia e irritabilità con una scala che va da 1 a 3 per entrambe. circolo vizioso: si beve pesantemente —> ansia e depressione —> sospensione dell’assunzione di alcol —> sintomi depressivi o panico a@ribui$ all’as$nenza alcolica —> tenta$vo di autocura con ancora più alcol. È possibile fare un esercizio per il mantenimento del benessere, che può essere d’aiuto per iden$ficare cosa induce a desiderare di bere o a u$lizzare sostanze. In par$colare, perme@e di individuare: - Fa@ori scatenan$ dell’uso; - Sen$men$ che volete alleviare; - Le aspe@a$ve che avete; - L’immediata conseguenza dopo l’uso di queste sostanze; - Le conseguenze protra@e nel tempo. -Suggerimento n° 4: FARE AFFIDAMENTO SUI SUPPORTI SOCIALI I sostegni sociali possono risultare cruciali nel tra@enere la mala\a dall’andare fuori controllo. Il supporto sociale è un fa@ore prote\vo contro la depressione. Ad esempio, se si li$ga con un familiare, gli amici possono rappresentare una pista di a@erraggio per conforto e stabilità. È importante anche definire chi siano queste persone. A@raverso un semplice esercizio “iden$ficare la vostra cerchia” potete scrivere quali sono le persone che considerate “famiglia”, spesso non sono i membri della famiglia, possono essere amici, compagni di sport ecc. Non è il numero delle persone che fa la differenza e protegge da una ricaduta depressiva ma LA QUALITA’ DEI RAPPORTI, QUANTO VI SENTITE BENE CON VOI STESSI QUANDO SIETE CON LORO E LA REGOLARITA’ DEL CONTATTO. Nel caso in cui la vostra cerchia sociale sia cara@erizzata da individui che fanno uso di alcol e droghe, può essere u$le discutere il vostro problema con uno o più amici fida$ che comprendano il vostro disturbo ed il possibile impa@o dell’alcol o della droga. Se non siete a vostro agio nello svelare il disturbo agli amici, date altre mo$vazioni per cui non volete bere (es. sto cercando di perdere peso, devo essere mentalmente acuto al lavoro domani). In generale, poche persone esperiscono un rifiuto categorico da parte della cerchia se gli amici realmente comprendono le loro mo$vazioni. CAPITOLO 9 COSA POSSO FARE SE RITENGO DI STAR PER ENTRARE NELLA FASE MANIACALE? Un EPISODIO MANIACALE può distruggere la vita delle persone e persino portare alla perdita della propria vita. Non si possono prevenire del tu@o ma si può controllare quanto diventano gravi, limitare il danno che causano e imparare a stroncarli subito riconoscendo quando stanno iniziando a verificarsi, me6endo in a6o i piani per non far salire ancor di più l’umore. Quando la mania è in escala$on si ha sempre bisogno di qualcuno, perché da soli è impossibile essere padroni di sé stessi. La miglior scelta sono i piani di prevenzione della recidiva, che però devono esser faX quando il paziente sta bene. In par$colare, secondo uno studio sono due I PREDITTORI della riospedalizzazione: non prendere le medicine e il mancato riconoscimento dei segni precoci della recidiva. A questo proposito, esistono le ESERCITAZIONI PER LA RICADUTA, formulate quando tu@o è sicuro e va bene in modo che voi possiate sapere esa@amente cosa fare se dovesse accadere un’emergenza. Queste implicano delle TAPPE da seguire per cercare di prevenire il danno procurato da una piena ricaduta nella mania: - Iden$ficare i sintomi prodromici (definire anche i contes$ nei quali avvengono ques$ sintomi); - Elencare misure preven$ve PARTE A e PARTE B (A= fare da soli o con l’aiuto degli altri, per quanto riguarda ges$re il denaro, prendere decisioni importan$ o altre situazioni rischiose, B= richiesta d’aiuto al medico o al sistema sanitario); - Creare un piano scri@o o un contra@o che ripor$ in de@aglio cosa fare quando sen$te che un episodio maniacale sta arrivando, in modo da PREVENIRE GLI EPISODI MANIACALI O IPOMANIACALI. Prima di descrivere le tappe, è bene rammentare che un segno neurologico della mania è la perdita di INSIGHT (introspezione) di ciò che sta accadendo. Le persone non notano niente di abnorme nel loro comportamento quando si trovano all’apice di un episodio. Proprio per questa problema$ca sono i familiari, gli amici ed i paren$ stre\ che per primi riconoscono la mania in via di sviluppo. Quindi è necessario coinvolgerli nelle tre tappe del processo di esercitazione alla recidiva per farsi aiutare in futuro quando e se ne avrete bisogno. Tu@avia, coinvolgere altri può anche generare disagio in quanto ci si deve affidare, si affida ad altri la propria vita. Bisogna ricordarsi, però, che questo aiuto entra in gioco SOLO quando vi ammalate e non quando siete sani e svolgete la vostra vita quo$diana con competenza. Dovete cedere il controllo all’altro solo per un breve periodo, per un frammento della vostra vita e potete chiarire questo punto (volete essere aiuta$ solo quando state male, non quando state bene). Altro fa@ore importante è coinvolgere persone con le quali non si ha una lunga storia di ba@aglie per il controllo. Se avete una storia di gravi confli\ con i vostri genitori sull’indipendenza, coinvolgete fratelli o amici locali stre\. Se non si hanno persone vicine in quanto abitano tu\ lontani o nessuno della cerchia vi vede abbastanza spesso da sapere quando evidenziate i segni premonitori precoci della mania, bisogna che vi affidiate a voi stessi nell’osservazione comportamento e dell’umore (es. usando la tabella dell’umore) e capire quand’è il momento di chiamare il medico. -PRIMA TAPPA: IDENTIFICARE LE PRIME AVVISAGLIE DELLA MANIA La fase prodromica, di solito il periodo dal primo esordio dei sintomi al punto in cui ques$ raggiungono il picco della gravità, può durare un giorno o due fino a uno o diversi mesi. Durante questa fase, i sintomi saranno probabilmente lievi e non necessariamente fas$diosi, dunque difficili da riconoscere. Tu@avia, la presenza di anche solo un paio di sintomi prodromici leggeri è un segnale per cercare aiuto. Tra i segnali più frequen$ vi sono: labilità umorale (viraggi da dperessione, irritabilità, ansia ed euforia), disa@enzione, pensieri insoli$, in generale cambiamen$ osservabili nel contenuto dei pensieri e dei discorsi, fuga delle idee, energia aumentata. Un modo per aumentare la probabilità di riconoscere un episodio in via di sviluppo è COMPILARE UNA LISTA, quando state bene e siete obie\vi, DELLE PRIME AVVISAGLIE che vi riportano alla mente i vostri ul$mi episodi. In questa lista, cercare di: - Elencare un paio di agge\vi che descrivano la qualità umorale quando è cominciato il primo episodio maniacale o ipomaniacale; - Descrivere i cambiamen$ nelle a\vità ed i livelli energe$ci quando si stava sviluppando l’episodio; - Descrivere modificazioni del pensiero e della percezione; - Descrivere modificazioni nelle modalità di sonno; - Descrivere qualsiasi cosa fa@a l’ul$ma se\mana che non si farebbe di solito; - Descrivere il contesto associato ai sintomi (es. aumento del carico lavora$vo): la prossima volta in cui si verifica quella fonte di stress o una simile si diviene più vigili sul come ci si sente e comporta, minimizzando l’impa@o dell’episodio maniacale successivo. Se avete avuto in passato solo uno o due episodi, potreste essere in difficoltà nell’elencare i sintomi prodromici. In questo caso la famiglia o gli amici possono aiutare, così come il medico. Anche se non si è d’accordo con quanto dicono è bene riportarlo comunque nella lista. -SECONDA TAPPA, PARTE A: PASSI PER LA PREVENZIONE CHE POTETE FARE DA SOLI O CON L’AIUTO DI ALTRI -Quando si parla della ges5one del denaro: quando le persone stanno diventando maniacali e sopra@u@o quando lo diventano, vanno a fare acquis$ in modo compulsivo e inves$men$ selvaggi. La mania, infa\, tende a generare un “pensare iperposi$vo” in cui si sovras$mano le proprie capacità di riuscita e si so@os$mano i rischi del proprio comportamento. Voi e i vostri altri significa$vi potreste sintonizzarvi quando il vostro pensiero vira verso l’o\mismo eccessivo o l’iperposi$vità (es. se siete arriva$ a credere che le vostre finanze siano virtualmente illimitate). Potreste non essere capaci di prevenire il verificarsi di ques$ pensieri MA vi sono alcune cose concrete che si possono fare quando essi compaiono: - Avere qualcuno che tenga le vostre carte di credito o fissare un te@o limite per le transazioni - Evitare di andare in banca a meno che non abbiate una persona fidata con voi - Stare lontano dai vostri negozi preferi$ - Evitare di guardare re$ televisive il cui scopo primario è vendervi beni - Non dare il numero di carta o informazioni sul c.c a venditori televisivi o consulen$ finanziari - Evitare inves$men$ in borsa o prelievi dal fondo pensionis$co - Stare lontani dalle compere online - Evitare di entrare in possesso di ampie somme di denaro in breve tempo (es. tenendo piccole somme di denaro distribuite su più con$ in varie banche) -Consegnare le chiavi dell’automobile: la mania rende la guida poco sicura per se stessi e per gli altri, si è espos$, ad esempio, al rischio di inciden$ stradali, sopra@u@o se si sta anche bevendo. Quindi fate guidare l’automobile alle figure significa$ve. È solo un periodo di tempo limitato, fin quando i sintomi maniacali o ipomaniacali non saranno rientra$. -Evitare di prendere le decisioni di vita più importanM: che potrebbero influenzare il vostro e l’altrui futuro. Esempi: chiedere al capo un aumento di s$pendio, sposarsi, divorziare, fare figli, trasferirsi. Al momento, quando si sta diventando maniacali, sembrano grandi idee MA in realtà quando si sta bene quelle stesse idee sembrano irrealis$che e rischiose. Pertanto, le decisioni di vita vanno prese nella fase di remissione, in uno stato eu$mico. -Evitare le situazioni di rischio sessuale: le persone quando stanno per entrare in fase maniacale si ritrovano in situazioni sessualmente rischiose e talvolta le conseguenze emo$ve (vergogna, umiliazione, rabbia) peggiorano il viraggio dello stato umorale. Si può divenire più sessualmente coinvol$ col partner. Si deve cercare di passare più tempo possibile con persone che si conoscono e di cui si ha fiducia, che possono dissuadere da rappor$ impulsivi o a rischio. Se si esce, è bene farsi accompagnare da un amico al corrente del disturbo e che possa intervenire e porre dei limi$ quando si comincia a mostrare una diminuzione della capacità di giudizio. -SECONDA PARTE, TAPPA B: MANOVRE PREVENTIVE CHE COINVOLGONO IL MEDICO Collaborare con lo psichiatra per prevenire o diminuire l’impa@o degli episodi maniacali è più difficile di quanto sembri. Infa\: - Si può pensare di non essere davvero mala$ o che la patologia non sia tanto grave da gius$ficare una telefonata - Ci si può sen$re a disagio nel parlare telefonicamente con il medico, specialmente se è una figura nuova o se nel passato ci sono state bru@e esperienze nel conta@arlo - Alcuni psichiatri sono quasi impossibili da raggiungere - Anche se si ri$ene di aver bisogno di un tra@amento urgente, si può essere incer$ su quanto il medico possa essere realmente d’aiuto - Si può temere che il medico modifichi la terapia e che ciò por$ effe\ collaterali peggiori - Si può temere che proponga il ricovero, mo$vo di imbarazzo sociale a casa ed al lavoro. Sicuramente è probabile evirarlo se si conta@a lo psichiatra per tempo. In generale, chiamare il medico durante un’urgenza richiede una certa componente di FIDUCIA circa il fa@o che si muoverà in modo da alleviare, non peggiorare i sintomi. Quindi è buona norma conta@arlo, senza esitazioni, non appena l’umore o il livello di a\vazione subiscono modificazioni sia in senso espansivo che deflessivo, o se si ri$ene di star sviluppando uno o più sintomi prodromici. Una volta in conta@o, si deve raccontare in modo de@agliato ogni sintomo prodromico sviluppato. Tu@avia, non tuR si sentono a proprio agio nel chiamare il medico durante un’emergenza, e durante l’escala$on maniacale il disagio può essere esagerato. La migliore opzione è sviscerare le preoccupazioni con il medico, finché non ci si sente a proprio agio nel conta@arlo in certe circostanze. Si possono illustrare le paure sui nuovi farmaci, sugli effe\ collaterali o sulla necessità di ricovero. Se si arriva alla conclusione che non si chiamerebbe mai quella persona quando si sta male, allora è bene trovare un altro medico. Potrebbe aver senso che qualcuno vicino al paziente chiami per lui il medico. Questo potrebbe richiedere un accordo reciproco ed il do@ore farà capire al paziente ed ai paren$ le circostanze in cui andrebbe conta@ato (es. quando il paziente è chiaramente in escala$on o rifiuta di assumere la terapia). È necessario ricordarsi di so@oscrivere un’autorizzazione per le informazioni con il medico, consentendo al familiare prescelto di scambiare con lui informazioni. QUINDI, cosa farà il do@ore? Durante la seduta d’emergenza inizierà a valutare i sintomi (es. domande: come va l’umore? Ci sono modificazioni? Com’è stato il sonno nelle ul$me no\? Stai pensando di far$ del male? Hai saltato qualche dose del farmaco?), rivedendo il regime terapeu$co (aggiungendo o so@raendo alcuni farmaci o aumentando il dosaggio dei farmaci a@uali) al fine di evitare un ricovero ospedaliero. In generale, molte persone che soffrono di DB non hanno mai necessitato di un ricovero ospedaliero. Ma se i sintomi maniacali vanno in escala$on fino a diventare dirompen$, se c’è ideazione suicidaria o pericolosità per gli altri, vi è una buona possibilità che il medico raccomandi il ricovero per un certo periodo di tempo. Vi sente. Dunque, l’obie@vo dell’a@vazione comportamentale è cercare di aumentare il conta@o con il contesto fisico e sociale così da far stare meglio il sogge@o depresso. A questo proposito, si deve: ● Innanzitu@o, fare una lista di aRvità piacevoli o aKraenM (es. fare una passeggiata, mangiare fuori a pranzo, lavare i capelli, ascoltare musica, parlare al telefono con un amico). Elencarne molte non significa doverle svolgere tu@e, cercare però di elencare solo le a\vità che si desidererebbe svolgere. Bisogna, in par$colare, fare uno sforzo cercando di elencare quelle a\vità che possono tenervi impegna$ con altre persone e farvi sen$re s$mato e rispe@ato, darvi un senso di competenza o uno scopo e farvi provare delle emozioni piu@osto che la depressione (es. gita con un amico, prendere lezioni di lingua e guardare un film comico). ● Pianificare le aRvità piacevoli: scegliere una o due a\vità dall’elenco da fare ogni giorno della se\mana successiva, scegliendo il giorno in cui farla e dandosi un tempo bersaglio. Se un’a\vità al giorno è troppo, si può fare un giorno sì e un giorno no oppure ogni tre giorni e da lì incrementare. È necessario registrare il tempo effe\vo del giorno in cui avete terminato ogni a\vità e valutare l’umore sulla scala da -3 (gravemente depresso) a +3 (gravemente maniacale) prima di cominciare l’a\vità e dopo averla terminata. È bene considerare a\vità ed even$ che non disgreghino la propria rou$ne lavora$va (o scolas$ca) o il ciclo sonno veglia (es. se si vogliono fare esercizi, evitare di farli di sera perché possono tenere svegli) e di introdurre in momen$ successi a\vità ed even$ che richiedono coordinazione con gli orari altrui, lunghi viaggi, soldi e prenotazioni fa@e in an$cipo (es. biglie\ per un concerto). ● Aggiustare il piano: dopo aver elencato gli even$ piacevoli per una se\mana o più, bisogna valutare se il piano sta funzionando. Le valutazioni dell’umore sono più posi$ve nei giorni in cui si fa una o più a\vità piacevoli? Se il piano non sta ancora funzionando, va considerata la possibilità di aver scelto even$ troppo difficili, che richiedono un’eccessiva pianificazione o che non piacciono realmente. Va considerato anche l’equilibrio tra a\vità che vanno svolge e quelle che veramente si vogliono fare. Bisogna organizzarsi per raggiungere un equilibrio ragionevole, $po due a\vità piacevoli e un’a\vità necessaria al giorno. Se, invece, le cose sono andate bene finora, e l’umore è migliorato, si possono iniziare ad introdurre a\vità più piacevoli nelle varie par$ della giornata. Comunque, alla fine di ogni se\mana il piano dev’essere corre@o per determinare perché non ha funzionato. Possono essere necessarie alcune se\mane per formulare un piano che realmente funzioni. - Strategia di autocura n°2: IL METODO DELLA RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA Mol$ studi hanno dimostrato che i pensieri nega$vi sono associa$ con un umore depresso e ansioso. Le persone depresse hanno spesso convinzioni nucleari nega$ve su loro stessi, sugli altri e sul futuro. L’assunto della CBT è che cer$ even$ provocano pensieri nega$vi automa$ci distor$ che rifle@ono convinzioni nucleari su quanto uno sia privo di valore o non abile. Ques$ pensieri e credenze sono importan$ nel causare e mantenere l’umore e comportamen$ depressivi. Pertanto, la ristru@urazione cogni$va tende a me@ere alla prova gli assun$ che sono nella testa delle persone per vedere se sono logici e accura$ o se ci sono altri modi per dare senso alle esperienze. La ristru@urazione comporta una sequenza di tecniche: 1. Iden$ficate i pensieri automa$ci o le autoasserzioni associa$ a certe situazioni o even$ di vita e collegate ques$ pensieri con i vostri sta$ dell’umore. Noterete che cer$ pensieri o immagini sono più poten$ di altri nel provocare le vostre reazioni emo$ve (cognizioni calde). 2. Valutate, poi, i PRO e i CONTRO di ques$ pensieri automa$ci. Successivamente, in base alla valutazione, sos$tuite i pensieri originali con altri che offrono interpretazioni più equilibrate delle proprie esperienze. 3. Osservate gli effe\ di ques$ nuovi pensieri/autoasserzioni sul vostro umore. Ciò non vuol dire meramente sos$tuire i pensieri ca\vi con quelli buoni quanto piu@osto significa pensare in modi alterna$vi o più equilibra$ per comprendere cose che sono accadute e guardare le situazioni da più pun$ di vista. - PRIMO PASSO: idenMficare i pensieri negaMvi. Bisogna diventare consapevoli dei pensieri, delle immagini o dei ricordi che si presentano quando si hanno esperienze che influenzano nega$vamente l’umore. Vanno scelte tre esperienze nega$ve avute nella se\mana passata per poi registrarle in una tabella. In seguito, si valuta l’intensità dell’umore in reazione a quegli even$ su una scala da 0% (non depresso) a 100% (molto depresso). È possibile elencare anche altri $pi di umore che si possono provare (es. ansia) e valutarne l’intensità. Ora si deve cercare di ricordare alcune autoasserzioni nega$ve che sono venute in mente prima di cominciare a star male e scriverle nella colonna “pensieri automa$ci” (può essere u$le far pra$ca concentrandosi su even$ recen$ che hanno causato for$ emozioni o abituarsi a registrare immediatamente su un’agenda i pensieri quando si sperimentano even$ che generano emozioni). Esempio a pg. 296. - SECONDO PASSO: affrontare i pensieri negaMvi. Ora si lavora su come cambiare i pensieri automa$ci. I pensieri possono essere considera$ ipotesi, piu@osto che fa\ reali, su cer$ even$. Vanno completate le due colonne successive, “prove che supportano” e “prove che non fanno da supporto” ai pensieri caldi. Il passo successivo è completare la colonna “pensieri alterna$vi/ equilibra$”. Questa è l’opportunità per considerare pun$ di vista alterna$vi più bilancia$, anche se non ci si crede pienamente. Si devono provare a scrivere tu@e le altre cause, spiegazioni, o conclusioni che si possono dedurre dall’evento e valutare ognuna di loro su una scala 0-100% in base a quanto sembra credibile. Nel momento in cui sono state generate si è rifle@uto su ques$ pensieri alterna$vi, si devono fare nuove valutazioni dell’umore, usando la scala 0-100%. Esempi a pg. 297 e 298. Questo metodo si applica pressoché a qualsiasi forma depressiva o ansiosa ma anche al DB. Tu@avia, le depressioni bipolari tendono ad essere molto più gravi di quelle sperimentate dalla persona che va incontro a normali transizioni di vita. Quindi, nel costruire i pensieri alterna$vi o equilibra$, va considerato il ruolo del disturbo (in par$colare il suo substrato biologico e gene$co) nel modulare la vostra prospe\va sulle cause degli even$ nega$vi. In altri termini, si tra@a di assumere una prospe\va più equilibrata sui fa@ori che influenzano gli even$ della propria vita, incluso il proprio disturbo. Esempio a pg. 299. CAPITOLO 11 SUPERARE IDEE E SENTIMENTI SUICIDARI Se si sta a@raversando l’ennesima fase depressiva è cosa comune pensare di poter porre fine alla propria vita. Alcune persone con DB hanno tentato il suicidio o addiri@ura provato ad uccidersi accidentalmente o per impulso quando si sono trovate in fase maniacale e psico$ca. Altri hanno cronicamente idee suicidarie, non solamente durante il periodo di depressione. Fino al 15% delle persone con bipolarismo comme@e suicidio e uno su tre lo tenta almeno una volta nella vita. Si ri$ene che queste idee e ques$ pensieri suicidari siano cara@eris$ca comune della mala\a, connessa con i suoi meccanismi biologici e gene$ci. Infa\, sono sta$ evidenzia$ livelli minori di serotonina nel cervello di chi tenta o me.e in a.o un suicidio. Pertanto, non ci si deve vergognare di avere ques$ pensieri, chiunque abbia un disturbo bipolare ha preso in considerazione almeno una volta l’idea del suicidio. C’è chi vuole realmente morire ma la maggior parte dei sogge\ con DB cerca SOLLIEVO dalle circostanze intollerabili della vita e dal dolore fisico, emo$vo e mentale che si accompagna alla depressione ed all’angoscia. Il suicidio, in altri termini, può apparire come l’unica FUGA da sen$men$ intollerabili. Anche quando sono pressan$, tu@avia, le idee suicidarie possono essere CONTROLLATE FARMACOLOGICAMENTE (es. con il li$o). È possibile individuare i FATTORI DI RISCHIO che aumentano la probabilità di nuocersi per davvero o uccidersi. Si corre un rischio par$colarmente elevato se: si ha un DB e si beve alcol o si fa uso di sostanze; si è di sesso maschile; si è sta$ ricovera$ recente; si è isola$ da amici o membri della famiglia; se si ha già tentato il suicidio; c’è la tendenza ad azioni impulsive; si è vissuto recentemente un evento stressante; si è pensato ad un piano specifico e si hanno i mezzi per a@uarlo. Quando ci si accorge che si sta pensando al suicidio si deve informare sempre il medico, i familiari così come altre persone significa$ve della propria cerchia. Ci sono però alcuni comportamen$ che possono prevenire azioni impulsive, tra. i quali fare un PIANO DI PREVENZIONE DEL SUICIDIO. Ciò comporta una limitazione all’accesso a mezzi che possono essere usa$ per comme@ere un suicidio. In aggiunta, si rammenta che tra i comportamen$ rela$vi all’inclinazione suicidaria vi sono l’AUTOLESIONISMO e le FERITE auto-infli@e non suicidarie. Il primo si riferisce al danno infli@o con intento suicidario (il caso più comune nel DB). Le ferite, invece, si riferiscono al danno fa@o senza intento suicida. - Strategia n°1: sbarazzarvi di mezzi che possono nuocere e possono essere uMlizzaM per uccidersi. Tra ques$: pistole, farmaci, coltelli, ogge\ pericolosi, corde ecc. Cercare di tenere solo le dosi essenziali dei farmaci, le altre consegnarle a familiari o amici. - Strategia n°2: consultare immediatamente psichiatra o terapeuta, informandoli del rischio che si sta correndo, e loro inizieranno a fare domande sui pensieri suicidari. Mol$, però, non si sentono sicuri a parlare con i propri medici dei loro impulsi suicidari perché temono: che il medico li ricoveri immediatamente, di non sen$rsi a proprio agio con l’argomento suicidio oppure che il medico mostri un a@eggiamento accusatorio (esprimendo dubbi sul fa@o che i pazien$ s$ano assumendo o meno le medicine). Nessuno di ques$ $mori è del tu@o immo$vato. Infa\, il medico può optare per il ricovero se ri$ene che la vostra vita sia in imminente pericolo ma questa può essere la cosa migliore da fare. Se si teme che il medico possa non sen$rsi tranquillo di fronte alla rivelazione delle idee suicidarie, bisogna comunicarglielo. Si può rimanere sorpresi dalle loro premure e preoccupazioni. Questo probabilmente hanno già avuto esperienze con altri individui con tendenze suicide e lavorano meglio conoscendo la verità, anche se questo significa revisionare il piano terapeu$co ed il regime farmacologico. In quest’ul$mo caso, fra le opzioni possibili si può scegliere di aggiungere un an$depressivo, passare ad uno diverso se si sta già assumendo, aumentare il dosaggio dello stabilizzatore o aggiungerne un secondo. Nei casi estremi, il medico può raccomandare l’ECT. In ogni caso, bisogna essere realis$ sulla velocità di effe@o dei tra@amen$. Possono passare diverse se\mane prima che i sintomi peggiori spariscano. Cosa farà invece lo psicoterapeuta? La risposta dipende dal suo orientamento teorico e da quanto tempo è iniziata la terapia. Molto probabilmente offrirà un supporto emo$vo e cercherà di insegnare a controllare gli impulsi suicidi (es. usando tecniche di rilassamento o ristru@urazione cogni$va) per alleviare il dolore emergente. Il terapeuta può anche aiutare ad inquadrare i sen$men$ suicidari in termini di problemi di vita più esplici$ quali i rimpian$ per even$ del passato o sen$men$ di scoraggiamento per il futuro. Infine, può aiutare ad elaborare un “piano di salvezza”, che può includere il chiamarlo e/o l’andare in ospedale quando si sperimenta un nuovo impulso suicidario. Probabilmente, il terapeuta inviterà gli amici stre\ o i familiari a partecipare ad una seduta per assicurarsi che siano consapevoli dei pensieri suicidari del paziente, in modo che possano aiutare a me@ere a punto un piano più de@agliato di prevenzione del suicidio. - Strategia n°3: usare la propria cerchia per star bene. Quando si comincia a pensare al suicidio, il conta@o e il supporto degli altri è decisivo per impedire alla persona di andare a fondo. Probabilmente quando si è depressi ed in preda ad idee suicidarie si rifiuterà l’aiuto altrui e si comincerà a credere che si è soli e nessuno può aiutare. È importante sfidare ques$ pensieri nega$vi e me@ersi nella situazione di cercare supporto dagli altri. Con ogni probabilità, questo tenta$vo di cercare aiuto genererà comprensione negli altri che, a turno, contribuiranno ad alleviare il proprio dolore. Se non altro potrebbero fornire una distrazione dal dolore interiore. È importante, valutando la propria cerchia, scegliere qualcuno che sia o\mista, fiducioso ma nello stesso tempo realista (cioè consapevole dei limi$ impos$ dal disturbo e dall’ambiente). La cosa migliore è includere nella lista quante più persone possibili e non fare troppo affidamento su un singolo individuo. Poi, bisogna pensare a come convincere i membri della cerchia a prestare assistenza. Primo, incoraggiate gli altri significa$vi ad ascoltarvi quando parlate dei vostri pensieri e sen$men$. Specificare con loro che non c’è bisogno che risolvano tu\ i problemi, piu@osto il loro aiuto è per capire cosa è che vi sta procurando dolore e perché. Secondo, si deve chiedere ai familiari o amici di aiutarvi a trovare un modo per prevenire il pericolo immediato per voi stessi. Chiedetegli di togliervi di mano le armi o le pas$cche, di accompagnarvi all’ospedale, di prendersi cura dei figli. Terzo, usate la distrazione. Molte persone con DB sono preoccupate che parlare delle loro emozioni dolorose possa essere un peso per gli altri. Per cui considerare la possibilità di aumentare la quan$tà di tempo sociale a basso stress e a basse richieste che si trascorre con gli altri significa$vi o gli amici. Si può pensare a leggere in compagnia, fare esercizio fisico o una passeggiata o giro in macchina, cenare insieme. Bisogna però rendersi conto DEI LIMITI ALTRUI. Si può essere sce\ci sulla capacità di aiuto dei membri della cerchia in quanto non potranno mai capire completamente la vostra depressione o perché* la frequenza delle idee suicidarie s$a aumentando. Bisogna cercare di essere pazien$ e non frustrarsi quando loro offrono risposte banali. In generale, va loro ricordato che la cosa che può aiutare di più è essere ascolta$. paren$ possono cominciare a rivalutare la loro idea sull’indipendenza del vostro comportamento dalla mala\a. - Prove di comunicazione per ridurre cri5che e confli@: una comunicazione valida è una componente molto importante per la ges$one dei rappor$ familiari o coniugali e può anche contribuire a facilitare la guarigione dall’episodio di mala\a. Esiste, in par$colare, una selezione di prove di comunicazione che si possono sperimentare quando ci si trova dinanzi a cri$che, tensioni o confli\ all’interno dei rappor$ più stre\. Queste abilità richiedono pra$ca regolare ed è necessario familiarizzare con le stesse nei momen$ liberi da episodi, in modo che sia più facile usarle quando si sta male. 1. Prova n.1, Ascolto aRvo: dopo aver avuto a che fare con un episodio di DB o qualsiasi altro $po di even$ stressan$ significa$vo, si avranno difficoltà nell’acce@are le sensazioni, le obiezioni o i problemi degli altri familiari. È comprensibile MA se i vostri familiari non percepiscono in voi o negli altri un ascolto a@ento, probabilmente non saranno dispos$ ad adempiere agli altri doveri che sono essenziali alla guarigione. Perciò se i genitori, coniugi o figli rispondono nega$vamente o cri$camente, bisogna aiutarli a modulare la loro rabbia ascoltandoli ed esprimendo di capire la loro posizione, anche se non si condivide. Non basta stare sedu$ e ascoltare, bisogna mantenere un conta@o visivo con chi sta parlando e offrire risposte non verbali, parafrasare o altrimen$ controllare quanto si è sen$to così come fare domande chiarificatrici in modo che chi parla possa chiarire il suo punto di vista. Questo $po di ascolto sarà par$colarmente u$le quando le discussioni cominciano ad alterarsi. Inoltre, l’ascolto a\vo prevede di evitare di dare qualsiasi responsabilità all’altra persona. Cioè, tra@enersi dal fare affermazioni o domande riflessiva che facciano sen$re l’altro in errore per le sue reazioni o che contengano insul$. 2. Prova n.2, Richieste posiMve di cambiamento: un altro modo di ridurre la tensione ed evitare a@acchi verbali che possono conver$rsi in una guerra su larga scala è esprimere i propri commen$ ai familiari so@o forma di richieste posi$ve di cambiamento. Le cri$che comunicano alle persone cosa hanno sbagliato e generano un a@eggiamento difensivo (es. “mi irrita il fa@o che tu richiami sempre l’a@enzione sulla mia mala\a in presenza dei miei amici”). Bisogna, quindi, formulare lo stesso pensiero in maniera posi$va, in modo da ridurre ogni a@eggiamento difensivo (es. “è importante per me che quando siamo con gli amici si parli di cose che interessino tu\ e che non siano la mia mala\a”). Normalmente le richieste posi$ve spingono qualcuno a fare qualcosa di nuovo e posi$vo, mentre le cri$che implicano la richiesta di interrompere quello che si sta facendo, e questo non è piacevole. È bene guardare il familiare, dirgli esa@amente cosa vorreste che facesse ed in cosa può cambiare, riferirgli come questo vi farebbe sen$re e usare frasi del $po “mi piacerebbe che tu...” “vorrei che tu…”. 3. Prova n.3, Risolvere i problemi per disinnescare i confliR familiari: alcune delle discussioni con i familiari possono essere rido@e ad un problema specifico che può essere risolto. Ques$ problemi possono essere di natura economica, familiari, lega$ ai tra@amen$ o ai farmaci ecc. Sovente, ques$ problemi irrisol$ ma rela$vamente specifici alimentano le espressioni di cri$ca o di risen$mento dei paren$. Maggiore sarà il proprio impegno in conversazioni dire@e con i familiari per iden$ficare e risolvere problemi specifici, minore sarà la tensione durante il periodo di ripresa. È possibile completare il “foglio informa$vo per la soluzione dei problemi” (p.359-360) e definire qual è il problema, elencare tu@e le soluzioni possibili, discutere ed elencare vantaggi e svantaggi delle soluzioni, scegliere la miglior soluzione, pianificare come a@uarla, me@ere in a@o la soluzione scelta (elogiando l’impegno reciproco) ed alla fine comprendere se il problema è stato risolto oppure no. - Comunicare e risolvere i problemi con i paren5 iperprote@vi: comunicare e risolvere un problema può anche aiutare a negoziare le difficoltà che sorgono quando i paren$ cominciano ad ipermonitorare il proprio comportamento. Il primo dovere del paziente è cercare di capire l’origine delle reazioni dei familiari, ascoltarli a\vamente e cercare una soluzione con loro. Monitorare eccessivamente è solitamente dovuto all’ansia del parente. Se il paziente ha avuto da poco un episodio di mala\a, probabilmente il parente è preoccupato di una ricaduta. Può temere un suicidio, che vengano spesi un sacco di soldi ecc. Tale ansia può sfociare in un desiderio di controllare le cose, che spesso porta ad un comportamento iperprote\vo. Bisogna incoraggiare il familiare a riconoscere e verbalizzare le proprie paure per il futuro del paziente e rassicurarli che verrà fa@o di tu@o per ges$re individualmente la mala\a (es. “so che avete paura che mi riammalerò ma io sto avendo cura di me, comunque, e il modo migliore per aiutarmi è farmi fare da solo il più possibile”). Se, invece, è il coniuge che si comporta in maniera iperprote\va, è possibile farlo assistere alle visite di controllo farmacologico con lo psichiatra, pur stabilendo un accordo preven$vo (es. “$ invito alla prossima seduta e puoi intervenire ma in realtà sono io che devo descrivere le mie esperienze”). In aggiunta, non vi è dubbio che durante il periodo di ripresa sia difficile mantenere gli s$li di comunicazione e cercare le soluzioni dei problemi. Quando ci si sente troppo sconvol$ per ascoltare validamente i problemi o risolverli, si può uscire con diplomazia dalla situazione. Se la foga sta aumentando e non ci si sente più capaci di sostenere una discussione, che sta prendendo una piega nega$va, si può chiedere un “Mme-out” (es. “parliamone più tardi quando entrambi ci saremo calma$”). Forse si vuole risolvere il disaccordo col parente più tardi o semplicemente lasciarlo cadere. Ci può essere un periodo dopo il $me-out in cui i rappor$ in famiglia sono freddi, ma questo sarebbe accaduto comunque se la discussione fosse proseguita sul sen$ero della distru\vità. Una buona regola può essere quella di usare gli s$li di comunicazione inizialmente con le persone, al di fuori della famiglia, che non provocano e con le quali generalmente si è a proprio agio (es. dire ad un collega “apprezzerei molto se tu potessi sos$tuirmi il prossimo weekend così da potermi allontanare un po’”). Può anche accadere che pur u$lizzando al meglio gli strumen$ comunica$vi, sembra che non serva molto ai fini del rapporto e ciò può infas$dire. MA non bisogna mollare. I tenta$vi ripetu$ di risolvere il problema o la diplomazia alla fine avranno un impa@o sulle reazioni altrui. Naturalmente, questo richiede un elevato livello di tolleranza delle frustrazioni ma potenzialmente nel tempo si avrà un grosso tornaconto. Per aumentare le chance che i paren$ migliorino il loro modo di comunicare, bisogna elogiarli anche per i più piccoli tenta$vi da parte loro di fare le cose al meglio (es. “grazie per avermi chiesto se la nostra conversazione mi aveva infas$dito. Sono contento che tu lo abbia notato”). Esiste una regola, infa\: le persone aumentano la frequenza di quei comportamen$ che vengono premia$ dagli altri. - Ristabilire l’in5mità fisica con il partner dopo un episodio: probabilmente il paziente con DB e il partner avranno bisogno di tempo per riavvicinarsi dopo un episodio della mala\a. Può essere u$le farsi aiutare da un terapeuta di coppia (sessuologo) che darà alla coppia esercizi da fare insieme a casa (es. farsi reciproci massaggi sulla schiena, fare il bagno insieme). Se vi è un’ansia significa$va riguardo al sesso, il terapeuta può insegnare tecniche di rilassamento e desensibilizzazione da pra$care col partner fra una seduta e l’altra. Il punto più importante da ricordare è che l’ansia o l’imbarazzo per l’in$mità è una parte naturale per una coppia con DB, par$colarmente durante il periodo di guarigione. Molte coppie riescono a superare questo imbarazzo procedendo per gradi, non aspe@andosi troppo l’uno dall’altro sin dall’inizio e riprovando qualora il primo tenta$vo di in$mità sessuale non andasse secondo le aspe@a$ve. Disturbo bipolare e ambiente lavoraZvo I problemi lega$ al lavoro condizionano la MAGGIORANZA delle persone con DB, con un tasso di disoccupazione del 65% e limi$ nelle performance lavora$ve dell’80%, nonostante abbiano in media maggiori livelli di istruzione rispe@o alla popolazione generale. Le DUE principali cause delle compromissioni professionali consistono nell’essere DEPRESSI e nell’avere INVALIDITA’ COGNITIVE, con problemi nella flessibilità mentale, nella memoria verbale e di rievocazione. Ma c’è un lato posi$vo: se avete il DB potete ancora riuscire nella carriera. Si tra@a di trovare il giusto equilibrio tra ore lavora$ve, stress, s$moli e soddisfazione per il risultato. Ma come si esprimono i sintomi bipolari nell’ambiente di lavoro? Le reazioni maniacali o ipomaniacali possono portare all’incapacità di controllare cose normalmente controllabili o a preoccuparsi di così tante cose che diventa difficile concentrarsi sul lavoro. Si è più inclini ad intraprendere più proge\, balzando da un impegno all’altro portare a termine quello iniziale. Negli intervalli ipomaniacali si può essere par$colarmente inclini a discutere con il capo o con i colleghi oppure a parlare eccessivamente o interrompere i colleghi. Invece, nella fase depressiva, il corpo è molto lento, si è estremamente ansiosi e questo interferisce con la capacità di concentrarsi. In generale, la responsività mentale e fisica può essere rallentata. Inoltre, una delle cara@eris$che salien$ del DB è la sua instabilità e imprevedibilità. Le performance lavora$ve possono soffrire per questo. Il capo potrebbe lamentarsi di non poter essere certo se un determinato proge@o sarà completato per tempo, dimen$cando che, durante le fasi ipomaniacali o maniacali, o anche nei periodi sani tra episodi, si può essere più produ\vi di altri colleghi. Una strategia è tenere traccia dei propri risulta$ lavora$vi in modo che al bisogno sia possibile documentare i propri risulta$ generali durante un periodo più esteso. È anche possibile sfruKare la propria ipomania in quanto è possibile che l’aumentata energia si traduca in produ\vità lavora$va. Bisogna, però, stare a@en$ anche a quando si ha necessità di rallentare e prendere una sosta. - CONFIDARSI SUL POSTO DI LAVORO: “dovrei rivelare la mia malaXa?”. Ci sono varie le possibilità: - Parlarne con tu\, incluso capo e colleghi; - Parlarne con uno o più colleghi di fiducia che non ricoprono posizioni di autorità; - Non parlarne con nessuno ma riconoscere il DB come causale alle assicurazioni sulla salute pagata dall’azienda; - Non parlarne con nessuno e non usare l’assicurazione dell’azienda per coprire le spese psichiatriche. NON c’è una soluzione giusta per tu\, anche se andrebbe evitata la prima opzione. Svantaggi nel confidarsi: - Rischio di discriminazione sul lavoro con la possibilità di essere licenzia$ o retrocessi di grado o vedersi negata una promozione o un aumento. Se ancora non si è sta$ assun$ si può anche non essere assun$ per questa problema$ca. Anche se non è legale discriminare un individuo qualificato con un’invalidità. In generale, il datore di lavoro non può fare domande dire@e sull’invalidità o richiedere una valutazione psichiatrica quando vi presentate per un lavoro. In ogni caso, si può dire che non si desidera rispondere alla domanda o affermare che la domanda non è appropriata. Limitarsi a dire che si preferisce non parlarne o che ci si vuole consultare prima di discuterne. - S+gma+zzazione sul posto di lavoro: sarà maggiore dopo un periodo di mania o depressione, in parte perché si è ancora depressi o ipomaniacali e probabilmente più in sintonia con le reazioni altrui. La s$gma$zzazione sul lavoro può essere simile a quella sperimentata in famiglia. Per esempio, i colleghi possono interpretare i problemi lavora$vi del paziente come derivan$ dalla mala\a. Possono anche reagire ricoprendo la persona con DB di a@enzioni o diventando estremamente solleci$ (es. chiedendo con frequenza se si vuole parlare dei propri problemi). Tu@avia, i disturbi dell’umore portano minore s$gma$zzazione che nel passato. Vantaggi nel confidarsi: - Parlarne può essere des+gma+zzante e fare acce.are di più la malaXa: condividere informazioni così personali aiuta ad aumentare la fiducia reciproca e può creare un’atmosfera di supporto al lavoro. Però, prima di tu@o, quando si pensa se parlare o meno del disturbo bisogna porsi delle domande: perché voglio che questa persona lo sappia? Come potrà facilitarmi la vita al lavoro? Mi sen$rò più vicino al collega? Ecc. Ci sono modi per parlare del DB senza usare la definizione bipolare. Per esempio, si può parlare di uno squilibrio chimico che danneggia l’umore o di un problema legato al livello di energia che può danneggiare il lavoro e la concentrazione. - Un’ammissione precoce con il capo può ge.are le basi per futuri cambiamen+: è importante confessare il disturbo al momento giusto (es. non farlo in prossimità di una scadenza rilevante). C’è anche chi aspe@a di vedere se la sua capacità professionale cambia veramente e poi ne parla quando chiede ferie o per altri accordi. - STRATEGIE DI AUTOCURA PER AFFRONTARE VALIDAMENTE L’AMBIENTE LAVORATIVO ● AdaKamento dell’ambiente lavoraMvo al proprio disturbo: in le@eratura non esiste una ricerca su quali $pi di lavoro siano più ada\ a sogge\ con DB. In generale, è bene evitare lavori dove si alternano fasi di iper-lavoro e tempi mor$, frequen$ viaggi che implicano con$nui fusi orari o interazioni estremamente stressan$ con gli altri. Si ri$ene, inoltre, che sogge\ con questo disturbo lavorino meglio in ambien$ con turni costan$ invece che variabili (lavoro di contabilità VS lavoro al ristorante). È necessario capire se i datori di lavoro sono dispos$ a far avere i gius$ accomodamenQ (pg.381) cioè innovazioni o modifiche all’a\vità lavora$va che perme@ono di raggiungere ugualmente buoni risulta$. Possono riguardare le ore lavora$ve, il controllo dello stress, le assenze dal lavoro, la comunicazione con il datore di lavoro sulle valutazioni della produ\vità lavora$va. Di solito sono richies$ dai dipenden$ e non vengono offer$ esplicitamente dal datore di lavoro.