Riassunto libro Modelli di intervento nella relazione familiare, Appunti di Psicologia della Famiglia

Scarica Riassunto libro Modelli di intervento nella relazione familiare e più Appunti in PDF di Psicologia della Famiglia solo su Docsity! MODELLI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE FAMILIARE INTRODUZIONE Interventi in ambito familiare → tutti quegli interventi che non si rivolgono ad un singolo paziente ma alla intera famiglia o a suoi sottosistemi legati da una specifica relazione all’interno della famiglia stessa (coppia coniugale, coppia genitoriale ecc). La terapia della famiglia → insieme di tutti i modelli di intervento che in qualche modo si pongono come obiettivo la cura di famiglie piuttosto che di individui, lavorando sulle loro interazioni emotive e cognitive. Famiglia → sotto questo termine viene compresa una gamma molto vasta e variegata di esperienze e relazioni che rendono difficile darne una definizione esaustiva e univoca. Fattori indispensabili su sui si concorda per poter parlare di famiglia: 1. Comunanza di esperienze e relazioni : all’interno della famiglia viene condivisa una vasta gamma di esperienze e di relazioni che coinvolgono la vicinanza e l’intimità sia fisica che psicologica e che si prolungano nel tempo. 2. Affetto e autorità 3. Costituzione di alleanze 4. Rapporti tra i due sessi e tra le generazioni 5. Struttura familiare: regole con cui una convivenza familiare si forma, che delimitano la sua composizione e ampiezza. Modo in cui le persone si collocano rispetto all’asse orizzontale dei rapporti di sesso e quello verticale dei rapporti di generazione. Riguarda i tipi di vincoli che legano i membri di una convivenza, vincoli di affinità e consanguineità, di matrimonio e di discendenza. Laslett distingue 4 tipi fondamentali di famiglia: • Senza struttura : gruppo domestico privo di un nucleo coniugale e di chiari rapporti si sesso e di generazione costituito. • Semplice o nucleare : costituita da una sola unità coniugale, sia essa composta dai genitori con i loro figli, da un solo genitore con figli o dalla coppia senza figli. • Estesa : costituita dalla famiglia nucleare con l’aggiunta di uno o più parenti conviventi ascendenti, discendenti o collaterali. • Multipla : costituita da due o più unità coniugale, ovvero coppie con figli 6. Componente temporale ed evolutiva : la famiglia come processo. La struttura familiare varia nel tempo. 7. Componente economica : la struttura familiare è strettamente collegata, per il suo costituirsi, organizzarsi e sopravvivere, all’attività e alle risorse economiche a propria disposizione. 8. Legislazione vigente : la famiglia rappresenta anche una istituzione che come tale viene sottoposta a regole condivise dalla legislazione dello stato in cui essa si inserisce. La famiglia nella sua totalità è qualcosa di diverso da ciascuno dei suoi singoli componenti. La famiglia come tale ha una sua identità, che va al di la dell’identità dei suoi singoli membri. I vari componenti della famiglia hanno una loro identità come singoli ma anche come membri. PARTE PRIMA IL MODELLO SISTEMICO 1 – CENNI SULLA TERAPIA FAMILIARE (APPROCCIO SISTEMICO RELAZIONALE) Concetto di famiglia come sistema. 1.2 Filoni teorici principali 1. Terapie sistemiche: derivano dalle ricerche sulla schizofrenia e sulla comunicazione effettuate da Palo Alto. Considera la famiglia un sistema governato da regole. È un tipo di terapia pratica. Gli interventi della Scuola di Milano tendono a sfidare le resistenze, rendendo impossibile per il membro della famiglia dichiarare di volere un cambiamento e intanto continuare ad agire nello stesso modo. 1 2. Terapie strategiche: usa compiti, rituali e ogni genere di prescrizione che possa liberare il sistema e allinearlo in modo più adattivo. Si concentra esclusivamente sul comportamento e si avvale di tecniche che portino a un rapido cambiamento. 3. Terapie strutturali: considerano la famiglia come un sistema interattivo e gerarchico. L’esponente più importante è Minuchin che definisce il sistema famiglia l’invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti della famiglia interagiscono. La terapia di focalizza sulla distribuzione del potere all’interno del sistema e si incarica di ristrutturare l’intero sistema. 4. Terapie intergenerazionali: i disturbi del comportamento acquistano senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita su almeno tre generazioni. L’assunto che le forze transgenerazionali esercitano un influsso critico sulle relazioni attuali, la famiglia è chiamata direttamente a partecipare alle sedute di terapia allo scopo di indagare alla radice i problemi e di arrivare a una diagnosi relazionale e non intrapsichica. 5. Terapie esperienziali: caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua specifica personalità. Esponente principale è Whitaker. 6. Gruppi ad hoc 1.3 Teoria della tecnica Di norma la terapia familiare viene portata avanti da almeno due terapeuti, dei quali uno colloquia direttamente con la famiglia, l’altro segue il processo attraverso uno specchio unidirezionale. Le sedute sono videoregistrate, per poter all’occorrenza essere riviste e rielaborate prima dell’incontro successivo. 2- GRANDI SCUOLE DI TERAPIA FAMILIARE 2.1 L’APPROCCIO SISTEMICO: MARA SELVINI PALAZZOLI E LA SCUOLA DI MILANO Nella definizione di terapia familiare di natura sistemica vengono raggruppati tutti quei modelli che riconoscono una stretta interconnessione tra fenomeni individuali, sociali e familiari. Sostengono come sia necessario investigare il contesto in cui le interazioni si sviluppano, e tentano di porre l’accento sulle relazioni tra le parti costituenti del sistema, così come su quelle che riguardano il tutto. Due principi portanti: 1. Il sistema è più della somma delle sue parti, ed è organizzato in modo tale che un cambiamento in qualunque parte del sistema modifichi tutte le parti del sistema stesso. 2. Si ha una causalità non di tipo lineare, bensì circolare che può estendersi all’infinito, i membri della famiglia sono interrelati in modo tale che un cambiamento in uno di essi influenza tutti gli altri Il pensiero fondante di questo movimento trova la sua base nei principi: • Focalizza la propria attenzione sulla concezione dell’uomo come essere sociale che deve necessariamente essere considerato all’interno del suo ambiente sociale. • Principio di non sommatività. La famiglia è diversa dalle singole parti. • I gruppi umani sono definiti come sistemi interattivi cioè persone in relazione e gruppi con storia come le famiglie, il contesto è considerato il luogo privilegiato in cui si sviluppano la relazione e la comunicazione verbale e non verbale. • Ogni comportamento è una comunicazione e quindi non si può non comunicare. • Si sposta l’attenzione da una visione lineare/causale della realtà a una visione circolare . 2.1.1 Background teorico Mara Selvini Palazzoli verificò i limiti dell’approccio individuale e iniziò una nuova metodologia che richiedeva la presa in carico dell’intero nucleo familiare, unitamente all’adozione di un nuovo modello denominato sistemico. La filosofia di base non tende a trasmettere un corpus consolidato di teoria e di prassi, ma piuttosto a suscitare un atteggiamento di apprendimento e di ricerca sull’eziopatogenesi relazionale di gravi disturbi psichici. 2.1.2 Finalità del trattamento 2 La disfunzione della famiglia è definita da un estensione interattiva del problema stesso. La disfunzione problematica non viene identificata semplicemente nei singoli individui, ma nelle loro interazioni. Nelle sedute diagnostiche iniziali il terapeuta, sulla base della teoria sopra esposta, raccoglie i dati e fa delle ipotesi circa la tipologia di disfunzione. Per verificare le sue ipotesi, durante le sedute diagnostiche, il terapeuta strutturale della famiglia può fare una serie di interventi che consentono una valutazione diretta di come il sistema della famiglia può rispondere. Per esempio, può essere fatta un’alleanza momentanea con un dato membro per determinare come gli altri individui reagiscono. 2.2.5 Struttura del processo terapeutico • Setting La terapia è applicata da un singolo terapeuta • Tecniche adottate e loro finalità I terapeuti strutturali tendono a presentarsi alla famiglia come disponibili ed empatici, ma anche fermi e direttivi. Tre categorie rilevanti di tecniche strutturali, che possono essere usate per valutare la capacità del sistema o dei sottosistemi di cambiare e di fare partecipare attivamente i membri della famiglia agli sforzi del mutamento: • Creazione di una transazione: può essere compiuta attraverso la strutturazione del sistema famiglia, il fornire linee guida e la definizione di obiettivi. ▪ Nella strutturazione il terapeuta mette in atto, nei confronti di un qualunque membro della famiglia, comportamenti differenti e/o complementari a quelli messi in atto dagli altri membri della famiglia nei confronti dello stesso membro. Lo scopo è quello di elicitare modalità nuove di comportamento all’interno del sistema familiare. ▪ Fornire linee guida è un tentativo di agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione , spesso rispetto al problema presentato. Una volta che è stato osservato un modello disfunzionale di interazione, già rilevato nella fase diagnostica con un’etichetta coerente con la comunicazione tipica della famiglia, il terapeuta si sforza di utilizzare il pattern comunicativo e di interazione identificato in tutte le esposizioni successive, eventualmente incoraggiando la famiglia a essere capace di identificarlo da se stessa. Infine, il terapeuta cerca di fare si che la famiglia sia in grado di individuare il pattern senza suggerimenti, interventi o sostituzioni in una forma più sana di interazione. ▪ Obiettivi chiaramente specificati nel setting : ➢ Transazione: capacità del terapeuta di comprendere le problematiche della famiglia, in quanto fonte essenziale di aiuto per la famiglia. Viene realizzata tramite l’uso della metafora e dell’empatia, e con l’impiego di tecniche di sistemazione, di mimesi e di inseguimento. Sistemazione: accettazione da parte del terapeuta, anche soltanto temporaneamente, della struttura corrente della famiglia. Mimesi: approvazione da parte del terapeuta dei modi impiegati abitualmente dalla famiglia, come linguaggio e tempi. Il terapeuta può adottare, come mezzo di conoscenza della famiglia, l’autorilevazione delle esperienze, delle caratteristiche e degli interessi personali. Inseguimento: permette di assistere alle numerose funzioni dei modelli di comunicazione messi in atto dalla famiglia. Lo scopo è aiutare il sistema nell’insieme, e i relativi membri, a raccontare la propria storia. • Unione con la transazione • Ricostruzione della transazione: può verificarsi tramite diverse tecniche: ▪ Focalizzazione sul sintomo: considera il problema presentato anche nei suoi aspetti positivi. ▪ Ricomposizione del sistema: richiede l’aggiunta o l’omissione dei membri del sistema familiare. ▪ Modificazione strutturale • Fattori di cambiamento 5 La costruzione, il rinforzo e la riorganizzazione delle interazioni possono portare alla modificazione della struttura. 2.3 CARL WHITAKER E LA TERAPIA ESPERENZIALE 2.3.1 Background teorico L’individuo non esiste, viene enfatizzato il gruppo, il sistema, partendo dal sistema familiare si passa a sistemi sempre più ampi, come la famiglia estesa, la cerchia dei parenti, gli amici e tutti quelli che hanno una relazione con il sottosistema originario. L’approccio simbolico-esperenziale è un approccio a carattere esperenziale volto all’ espressione e all’integrazione , nel corso del processo terapeutico, dei sentimenti e delle esperienze che il paziente presenta, sia esso un individuo, una coppia, una famiglia. L’autore attribuisce valore all’espressione di sentimenti, fantasie, pensieri presenti nel mondo soggettivo del paziente e del terapeuta, la terapia rappresenta uno spazio di espressione del mondo pulsionale e immaginativo, dove sia possibile mettere in scena quelle correnti emotive che sono alla base dei rapporti umani. Whitaker pone l’enfasi sul qui e ora e sul presente, l’interpretazione, l’insight, i metodi analitici di esplorazione del passato sono visti come modalità collusive per evitare l’ansia, proteggersi dalla possibilità che avvenga qualcosa di significativo, ostacolare il processo terapeutico e quindi la crescita e l’integrazione emotiva nel presente, sia del paziente che del terapeuta. 2.3.2 Definizione di famiglia sana vs famiglia patologica Si ispira alla teorizzazione di Minuchin, considerando come fattore di disfunzionalità piuttosto comune la presenza di confini interni o troppo rigidi o troppo fusionali. Nella prima casistica c’è una grande preoccupazione di alienarsi agli altri, nella seconda di non riuscire più a controllare il processo fusionale. Questo genera un’incapacità della coppia conuigale di far fronte alle questioni che possono sorgere, i figli vengono parentificati e gli indicatori generazionali perduti. La coppia in quanto tale rischia di annullarsi. La maglia disfunzionale delega uno dei suoi membri a diventare black knight (cavaliere nero) se manifesta dei sintomi o white knight (cavaliere bianco) se questi non sono espliciti. 2.3.3. Indicazioni di rilevanza per il trattamento Le famiglie sono quelle che presentano confini disfunzionali eccessivamente rigidi o estremamente poco definiti. 2.3.4 Finalità del trattamento L’obiettivo è di cercare di liberarsi del passato e del futuro al fine di imparare a sviluppare la propria capacità di vivere, di essere una persona, tuttavia, diventare una persona, anche per Whitaker, è un processo volto a sostenere il paziente cercando di alleviarne le sofferenze e i sintomi. 2.3.5. Struttura del processo terapeutico • Setting I nuclei familiari sono seguiti con frequenza variabile che oscilla dalle sedute settimanali a quelle quindicennali, per passare solo nell’ultima fase della terapia a sessioni mensili. La modalità è spesso coterapeutica definita tetrade e ha la funzione di garantire in ogni momento della terapia e per ogni membro del nucleo la possibilità di non restare escluso dalle alleanze. I clinici risultano attivi ma non direttivi. La prima fase del processo presenta due punti focali: • La battaglia per la struttura : implica il fatto che entrambi i terapeuti devono essere accettati dalla famiglia. • La battaglia per l’iniziativa: nasce dalla richiesta esplicita dei membri di capire di cose si deve parlare e cosa si deve fare. Nella fase centrale l’équipe ha la funzione di organizzare nuovamente la struttura della famiglia attorno alla nuova configurazione interpersonale che è venuta a crearsi dopo lo sviscerarsi dei sintomi. 6 • Tecniche adottate e loro finalità In terapia si tende a utilizzare un linguaggio mediato e un atteggiamento non direttivo, e a rivolgere l’attenzione al mondo del simbolico e dell’inconscio. C’è la non assunzione da parte del terapeuta delle responsabilità che competono ai pazienti, evitando, al tempo stesso, di fornire loro sostegno e aiuto. • Fattori di cambiamento Il rapporto interpersonale è al centro della dinamica terapeutica. La crescita emotiva è possibile solo come risultato dell’esperienza. Per esperienza ci si riferisce alla possibilità di fare esperienza di se stessi, di conseguenza, per fare terapia è necessario sviluppare e mantenere un costante rapporto con il proprio mondo interiore, occorrono un lungo e faticoso addestramento, una costante disciplina e attenzione per poter passare dal fare terapia all’essere un terapeuta. L’esito terapeutico è generato dallo stare insieme ai membri, il terapeuta si rivolge all’inconscio familiare. 2.4 APPROCCIO NARRATIVO DIALOGICO: TERAPIE NARRATIVE Le persone costruiscono vita e aspettative nei confronti degli altri sotto forma di storie, utilizzando non il pensiero pragmatico delle teorie scientifiche, ma il pensiero narrativo. • Michael White cerca un modo di separare la persona dal problema – la persona non è il problema, il problema è il problema. Fa in modo di esternalizzare il sintomo , ossia di distaccarlo dalla persona per farlo diventare qualcosa che il soggetto e la famiglia può affrontare e anche vincere. L’esternalizzazione del sintomo è il correlato tecnico del processo di oggettivazione del problema. Oggettivare il problema significa mostrarlo come il prodotto di processi di istituzionalizzazione di tipo culturale, sociale e storico. Il lavoro del terapeuta non da soluzioni, ma opera sull’incremento del potere personale e dell’identità dell’individuo. • David Epson oltre all’uso delle domande come veicolo principale di interventi adotta mezzi letterari, soprattutto lettere. Il terapeuta è un allenatore che guida la famiglia e l’individuo a trovare i passaggi giusti per le proprie evoluzioni esistenziali, nel rispetto dell’identità di ogni piccola cultura familiare, l’uso delle lettere ha anche un correlato pragmatico. Le domande utilizzate sono domande di tipo narrativo che si centrano sull’esperienza soggettiva e sull’identità, per passare in un secondo momento a considerare le relazioni, realizzando così un movimento dall’interno all’esterno. Le domande circolari, invece, tendono a spostare l’attenzione dell’intervistato verso le relazioni con gli altri o verso gli eventi della vita, per poi eventualmente tornare al soggetto, con un movimento dall’esterno all’interno. PARTE SECONDA ATTACCAMENTO E RELAZIONI FAMILIARI 3 – LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO 3.1 Background teorico Bowlby definisce l’attaccamento come una propensione dell’essere umano a costruire specifici legami affettivi con altri soggetti significativi. Il legame di attaccamento è un tipo particolare di una classe più ampia di relazioni che Bowlby e Ainswoth e collaboratori hanno descritto come legami affettivi. Il concetto di attaccamento, nella sua definizione teorica originale, attinge ai contributi in campo etologico, in particolare ai concetti di: • imprintig: il legame che il piccolo stabilisce con la madre sia indipendente dal fatto che la madre fornisca nutrimento • bisogno di calore: studi di Harlow 7 La questione fondamentale che i teorici dell’attaccamento si sono posti in tutti i loro anni di attività di ricerca può essere riassunta in questi termini: i pattern di attaccamento acquisiti nella prima infanzia tramite la relazione con le figure significative, e poi a mano a mano trasformati a livello di rappresentazione della vita, in particolare dei legami affettivi? Che influenze hanno queste linee guida relazionali per lo sviluppo dell’individuo e in particolare le relazioni in ambito familiare? Stabilità vs modificazione degli IWM, alla trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento, all’accessibilità consapevole degli IWM. Secondo Bowlby gli IWM non dovrebbero essere considerati come rappresentazioni di strategie generali di relazioni, ma come relazione-specifici. L’accessibilità consapevole degli IWM, il problema si evidenzia in misura maggiore nelle famiglie gravemente patologiche, in cui la figura di attaccamento risponde in maniera inappropriata alle richiesta di attaccamento del bambino. Bowlby interpreta il ‘processo che si svolge in tali situazioni evidenziando l’utilizzo di peculiari strategie difensive: difensive exclusion (esclusione difensiva) e segregated system (segregazione a sistemi principali). Entrambe impediscono l’accesso alla consapevolezza a tutti quegli aspetti che nella relazione risultano ansiogeni. Di fronte allo svilupparsi di due IWM incongruenti rispetto alla stessa relazione, l’esclusione difensiva consente a uno dei due di risultare consapevole mentre l’altro rimane del tutto inconsapevole. La segregazione dei sistemi principali consente al soggetto di alternare stati di consapevolezza dei due IWM. 4 – ATTACCAMENTO, PARENTING E RELAZIONI DI COPPIA 4.1 Sensibilità materna e attaccamento Potenti metanalisi hanno verificato un’associazione tra sensibilità materna e sicurezza dell’attaccamento, così come gli interventi dell’impatto delle caratteristiche del bambino quali il temperamento. Identificando nella sensibilità materna la variabile significativa per lo sviluppo di un attaccamento sicuro nel bambino. 4.2 Attaccamento, parenting e sviluppo Gli studiosi che si occupano di ricerca nell’ambito dell’attaccamento per primi riconoscono che le esperienze iniziali di attaccamento non sono collegate con qualsiasi o tutti i risultati del percorso evolutivo e che le variazioni in esse riscontrabili non devono essere assunte come cause uniche e/o inevitabili di difficoltà e/o adeguatezza nello sviluppo. 4.3 Dall’attaccamento nell’infanzia alla relazione di coppia 4.3.2 Il Minnesota Study (Sroufe et al 2005) Ricerca longitudinale che approfondisce la problematica del rapporto tra relazione di coppia e attaccamento infantile I soggetti sono stati seguiti e esaminati a partire dal primo anno di vita e fino all’età di 19 e 26 anni, con valutazioni intermedie a 12 e 18 mesi, a 2 anni, a metà della fanciullezza e a 13 anni. A 12 e a 18 mesi è stata applicata la Strange Situation Procedure, a 19 e 26 anni è stata applicata l’AAI. Ai soggetti che avevano un’età compresa tra i 20 e i 26 anni che avevano avuto una relazione per almeno 4 mesi, è stato proposto un assessment completo sulla relazione d’amore con i loro partner o a casa o in laboratorio. È stata rilevata una relazione di durata media di 2-4 anni con una deviazione standard di di 1-10 mesi. Gli strumenti applicati per questo assessment includevano la CRI, una batteria di misure psicologiche standardizzate sulla percezione che i partecipanti avevano dell’attuale relazione romantica e la partecipazione a una sequenza di compiti osservativi con i loro partner. Le coppie dovevano prima discutere un problema da esse stesse identificato e poi collaborare alla compilazione di un Q-sot che descriveva la coppia ideale. La qualità della relazione d’amore è stata valutata a livello operazionistico usando una misura del processo della relazione romantica, che derivava da una media pesata di diverse scale di misura, tra le quali per esempio scale di risoluzione del conflitto, di affetti positivi condivisi, di base sicura. I partecipanti giudicati sicuri alla AAI a 19 anni risultavano coinvolti, a 20-21 anni, in una relazione d’amore di qualità più elevata di quelli insicuri. 10 Se nelle relazioni anche adulte fondamentale importanza viene acquisita dall’attaccamento, un ruolo altrettanto centrale viene assunto dalla variabile qualità e competenza nella relazione con i coetanei, la sicurezza nell’attaccamento nell’infanzia correla con la competenza nelle amicizie nella media fanciullezza. Se anche la relazione di attaccamento gioca un ruolo importante, i risultati più rilevanti si riscontrano quando si consideri come essa agisca insieme ad altri aspetti dell’esperienza. • La storia di attaccamento infantile prevede il processo di relazione romantica, l’attaccamento disorganizzato costituisce un predittore particolarmente forte, lo stesso avviene con l’attaccamento insicuro. • Quando alle variabili relative all’attaccamento infantile si aggiunge la competenza con i pari all’età di 13 anni, o quando si aggiungono variabili genitoriali, pure la previsione sulla qualità della relazione romantica aumenta. • Si osservano anche delle complicate interazioni, per esempio, se si considera l’ostilità osservata nelle relazioni romantiche, essa viene predetta da una parte dall’attaccamento infantile, dall’altra dalla competenza nella fanciullezza, mentre quest’ultimi non sono correlati, invece per quanto riguarda la predizione della risoluzione del conflitto, esso non incide direttamente, ma influenza altre variabili misurate a 13 anni che a loro volta influenzano la risoluzione del conflitto. 4.4 L’attaccamento adulto dal punto di vista dei pattern di attaccamento Ricerca Adult Attachment Models: Development after Mariage di Crowell. Crowell iniziò questa ricerca ipotizzando che nella relazione di attaccamento tra partner adulti subisca uno sviluppo e che parte di questo processo includa l’elaborazione di una specifica rappresentazione cognitiva della relazione adulta, che in qualche modo sostituisce o può essere assimilata nella rappresentazione più generale di attaccamento delineatesi nell’infanzia e nella fanciullezza all’interno della famiglia. Ideò uno strumento specifico per la valutazione dell’attaccamento adulto, la Current Relationship Interview (CRI) 4.4.1 La Current Relationship Interview Considerata come un’estensione dell’AAI, si ritiene sia basata sullo stesso costrutto e sulla stessa modalità di narrative. È stata sviluppata per classificate i pattern di attaccamento, all’interno della relazione di coppia, che vengono a strutturarsi tramite tutte le esperienze di relazioni affettive e che si elicitano nel corso di uno specifico rapporto con un particolare partner. È un’intervista semistrutturata semiclinica, che classifica le rappresentazioni di attaccamento adulto, sulla base dell’analisi del discorso riguardante l’attuale relazione col partner e le precedenti relazioni di coppia. Sia l’intervista che lo scoring, parallelo a quello dell’AAI, si focalizzano proprio sull’indagare la coerenza del discorso inerente all’attuale livello di consapevolezza del concetto di base sicura, all’interno della propria relazione di coppia. Le domande sono concernenti la storia delle relazioni sentimentali del soggetto, la qualità della relazione attuale, le caratteristiche percepite del proprio partner e i comportamenti all’interno della relazione, soprattutto quelli relativi al fornire e ricevere supporto. Al soggetto viene richiesto suffragare, tramite specifici esempi, cinque aggettivi che descrivano la relazione con il partner, che possono rimandare a un partner amorevole, rifiutante, coinvolgente, ma anche alla comunicazione tra i partner. Lo scoring system prevede la presenza di quattro scale rivolte a valutare il background sentimentale, la capacità di entrambi i partner di assumere ruoli reciproci in qualità di figure di attaccamento e caregiving, cosa l’intervistato consideri di valore nella relazione. Si giunge alla classificazione di tre possibili pattern di attaccamento, sicuro, insicuro distanziante, insicuro preoccupato. Sezioni intervista Sicuro Distanziante Preoccupato Esperienza col partner Il comportamento del partner è supportivo e di conforto, o si ha l’idea che quanto meno ci provi Il comportamento del partner è distanziante il coinvolgimento e il supporto, solo se il coinvolgimento è ritenuto importante Il comportamento del partner è riportato come ansioso o sono riportati comportamenti ansiosi qualora il partner sia coinvolto e/o intrusivo 11 Stato della mente attuale Chiaro e coerente riguardo all’importanza dell’attaccamento nella relazione di coppia, che viene vista come una possibilità di crescita per entrambi Distanziante gli elementi di attaccamento della relazione di coppia, si focalizza su obiettivi materiali e concreti o sulla propria indipendenza Ansia relativa alla relazione di coppia, manifestata con rabbia attiva verso il partner e/o passività relativa alle funzioni della relazione 4.4.2 Il progetto di ricerca Si sviluppa in tre fasi più una di follow-up. In un primo momento sono state incontrate 150 coppie già coinvolte in una relazione di coppia che di dovevano sposare dopo 3 mesi e 100 che si davano ancora solo appuntamenti. Tutte sono state rincontrate dopo 18 mesi rispetto al matrimonio del primo gruppo e a 70 mesi sono state rincontrate quelle del primo gruppo e quelle che nel frattempo si erano sposate. Infine sono state rincontrate le coppie quando il bambino aveva 36-48 mesi. Sono state utilizzate le CRI e AAI. I risultati mostrano come le rappresentazioni generali dell’attaccamento, così come rilevate con l’AAI, sono molto stabili e se si verificano dei cambiamenti essi sono dovuti a eventi scatenanti. Il movimento verso la sicurezza è associato a sentimenti positivi e cognizioni coerenti sugli elementi di attaccamento della relazione d’amore attuale. Si riscontrano correlazioni molto elevate tra i risultati della CRI e risultati dell’AAI. Una CRI elevata prevede una migliore soddisfazione coniugale, comportamenti adeguati di comunicazione e contatto e ricerca quando stressati. 5 – L’ATTACCAMENTO NELLA PROSPETTIVA SOCIALE: GLI STILI DI ATTACCAMENTO 5.1 Background teorico La prospettiva sociale dell’attaccamento assume che esso sia un’importante componente dell’amore romantico e dell’impegno matrimoniale e che vada incontro a quei bisogni di senso di sicurezza, che costituiscono una ragione primaria per il matrimonio. Per quanto riguarda i legami romantici, l’ipotesi che possano essere considerati come attaccamenti risiede nell’accostamento fatto dallo stesso Bowlby tra i lutti delle vedove e le risposte dei bambini piccoli alla perdita del genitore. Le relazioni d’amore tra due adulti implicano un rapporto paritario, in cui in certi momenti ciascuno dei partner può sentirsi minacciato, spaventato o ferito e sente la necessità di protezione e conforto, a volte un partner può sentire la necessità che l’altro partner assuma nei suoi confronti un ruolo simpatetico e di caregiver supportivo. In altri momenti, ciascun partner può essere invece eccitato e cercare una soddisfazione sessuale. Nella prospettiva sociale, dal punto di vista dell’attaccamento, l’amore è uno stato dinamico che implica i bisogni di entrambi i partner e le capacità per l’attaccamento, il caregiving e la sessualità. Hazan e Shaver hanno identificato un approccio allo studio dei modelli operativi interni nelle relazioni con il partner descrivendo tre stili di attaccamento tra adulti analoghi ai pattern sicuro, evitante e ambivalente descritti da Ainsworth per i bambini, a partire da una semplice misura categoriale di quello che viene definito stile di attaccamento, Romantic Attachment Style (RAS). A ogni soggetto veniva chiesto di sottoscrivere una fra tre categorie di affermazioni. • Bambini e adulti con attaccamento sicuro dimostrano di essere emotivamente aperti e si impegnano in una relazione intima a lungo termine. • Bambini e adulti con attaccamento ansioso temono di non essere amati e protetti, sono caratterizzati da eccessiva vigilanza, ricerca di sicurezza e gelosia. • Bambini e adulti con attaccamento evitante hanno imparato, per sentirsi sicuri, a non cercare supporto nel caregiver o nel partner, tranne quando il supporto è necessario per la sopravvivenza. Le misure identificate da questi autori per mezzo del RAS valutano i sentimenti che prova la persona in riferimento alle sue relazioni, in particolare quelle di coppia. Per molti anni i ricercatori che hanno studiato l’attaccamento romantico adulto hanno usato una misura dell’attaccamento in tre categorie. Tuttavia con 12 amano. Gli stili di attaccamento adulto possono cambiare e cambiano a mano a mano che le persone apprendono e crescono nelle relazioni. Alcuni autori osservano che i primi tre pattern di attaccamento siano simili ai tre pattern di struttura familiare di Minuchin, adattivo, disimpegnato e invischiato. Data la similarità, uno dei contributi che la ricerca sull’attaccamento può apportare nel campo della terapia familiare è il riconoscimento che questi pattern, che potrebbero essere considerati entro i limiti normali da entrambe le prospettive teoriche, diventano significativamente disfunzionali in certe condizioni. 7.3 Un approccio sistemico all’adattamento adulto: la Emotionally Focused Couples Therapy (EFT) Il modello EFT, terapia di coppia focalizzata sulle emozioni, è un intervento breve empiricamente validato, che permette alla coppia di ridefinire e riparare i propri legami di attaccamento. Considera le relazioni dalla prospettiva della teoria dell’attaccamento, integrandola con interventi sistemici, per affrontare i pattern di interazione negativa, e incoraggiare nuovi legami al fine di promuovere pattern di sicurezza. La denominazione EFT ha lo scopo di evidenziare l’importanza del significato dell’emozione e della comunicazione emotiva nell’organizzazione delle risposte che costituiscono le relazioni di attaccamento. Considera la teoria dell’attaccamento come una teoria sistemica e transazionale, la sua essenza infatti consiste in uno sguardo sull’intero sistema e su come gli elementi del sistema si organizzano e si mantengono. Il sistema consta di un insieme di oggetti, di relazioni tra questi e di attributi degli oggetti, mentre gli oggetti solo le persone e le relazioni che si instaurano tra esse. Il modello EFT, a differenza della prospettiva sistemica che non ha sempre rilevato la natura specifica e il significato che gli oggetti possono avere, considera l’esperienza emotiva e comunicativi degli oggetti. Secondo Susan Johnson esistono collegamenti significativi tra la teoria dell’attaccamento e la teoria sistemica. Entrambe: 1. sono in grado di integrare l’intrapsichico e l’interpersonale in una prospettiva olistica 2. si occupano di condizioni non patologiche 3. hanno una visione simile della disfunzione poiché considerano la flessibilità e l’abilità nel rispondere e nell’adattarsi un segno di benessere e salute, mentre valutano la rigidità come un aspetto problematico 4. usano il concetto di casualità circolare per spiegare come avvengono le interazioni intime e come si creano stabili pattern di interazioni 5. evidenziano come i modelli del se e degli altri siano costantemente definiti in termini di interazione. A parere dell’ideatrice del modello è possibile ricondurre la teoria dell’attaccamento a un’estensione della teoria sistemica, la teoria dell’attaccamento viene infatti a porsi, per certi versi, al di la della prospettiva sistemica in quanto permette di aggiungere significati al sistema specifico della relazione tra i familiari e di meglio specificare come particolari interazioni siano importanti nella definizione della relazione e come alcune emozioni, quali la paura, possano avere, in un particolare momento, il controllo su altri elementi. La teoria dell’attaccamento apporta importanti concetti per i quali i pattern di interazione possono essere meglio compresi nel contesto dei bisogni di contatto, confort e sicurezza, informa sull’importanza dell’accessibilità e della responsività emotiva e da la possibilità di comprende e spigare come specifici pattern della relazione siano importanti per definire la relazione stessa, ma possano anche comprometterne la stabilità. 7.3.1 Background teorico Secondo l’ideatrice del modello ogni terapia di coppia che condivida un approccio sistemico, e contemporaneamente consideri la relazione intima in termini di attaccamento, si articola lungo i seguenti principi: • pone i focus sui processi di interazione , all’interno dei quali i bisogni di attaccamento sono espressi • privilegia la comunicazione emotiva , attribuendo particolare attenzione allo stile di attaccamento ansioso che tende a organizzare risposte negative • fa emergere i cruciali legami di attaccamento e anche eventuali ferite e violazioni di se stessi • crea una base sicura e un heaven of safety nelle sessioni di terapia , la sicurezza e il supporto incoraggiano gli individui a esplorare il proprio mondo interno e ad affermare i propri bisogni • riconoscere l’importante processo dell’autodefinizione che è implicito in ogni interazione di attaccamento e usa attivamente nuove interazioni per rivedere i modelli negativi del se che inibiscono il coinvolgimento emotivo del partner 15 • indirizza specifici momenti dell’interazione che definiscono la relazione come insicura, più specificamente il focus è sulle ferite di attaccamento che bloccano le relazioni • analizza gli aspetti chiave della relazione adulta attraverso la teoria dell’attaccamento adulto . 7.3.2 Indicazioni di rilevanza per il trattamento Le coppie con le quali l’EFT funziona bene sono quelle per le quali ha senso il focus sui bisogni di attaccamento, la creazione di fiducia e una connessione emotiva. Questo prende forma nella misura in cui ci siano un legame forte con il terapeuta e un pattern di obiettivi condivisibili e implica che l’EFT funziona meglio in associazione alla terapia di coppia. Il predittore più importante del successo dell’EFT sembra essere la particolare fiducia della donna che il suo partner si prenda cura di lei. Indicato anche per coppie in cui partner maschile è descritto dalla propria partner come inespressivo. Non è indicato quando ci si trova di fronte coppie che portano con se una storia di abuso e per coppie formate da un uomo indipendente e da una donna tendente alla dipendenza. 7.3.3 Finalità del trattamento Il terapeuta nel corso dell’intervento si focalizza su due compiti fondamentali: 1. Accesso e riformulazione delle risposte emotive , cioè: • si concentra sull’esperienza emotiva saliente dell’individuo in termini di bisogno di attaccamento e sperimentazione della paura • gioca un ruolo centrale nell’organizzazione dei pattern di interazione negativa • usa interventi legati all’esperienza dell’individuo e interpretazioni empatiche 2. Formulazione di nuove interazioni basate su queste risposte , cioè: • riflette sui pattern di interazione identificando quelli negativi • usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole nella relazione • chiede a un partner di raccontare le proprie paure nei confronti dell’altro . 7.3.4 Struttura del processo terapeutico Si sviluppa lungo tre stadi: 1. Primo stadio: Cycle de-escalation Si prone di: a) cercare di formare un’alleanza e articolare il nucleo dei conflitti e delle problematiche relative all’attaccamento (assessment) b) identificare le problematiche che generano e mantengono un attaccamento di tipo insicuro c) inquadrare il problema nei termini del ciclo sistemico e dell’attaccamento d) favorire l’accesso alle emozioni sconosciute 2. Secondo stadio: Changing interactional position Si propone di: a) promuovere l’identificazione dei bisogni di attaccamento e degli aspetti del se non riconosciuti dall’individuo b) favorire l’accettazione negli altri dei bisogni sopra indicati c) facilitare l’espressione dei bisogni specifici e il coinvolgimento emotivo 3. Terzo stadio: Consolidation and intergation Si propone di: a) facilitare l’emergenza di nuove soluzioni ai vecchi problemi relazionali in un’atmosfera di collaborazione e sicurezza b) consolidare nuove posizioni caratterizzate da accessibilità e da responsività Tipologie fondamentali dell’intervento e significato e funzioni principali di ciascuna: 1. Riflettere l’esperienza emotiva Funzioni: Focalizzarsi sul processo terapeutico, costruire e mantenere un’alleanza, chiarire le risposte emotive associate con problemi sottostanti relativi all’attaccamento e alle posizioni interattive. Significato: Per rivolgersi e riformulare le emozioni chiave il terapeuta individua e si mette in tono con l’esperienza relazionale di ciascun cliente e riflette gli elementi fondamentali dell’esperienza 2. Validare 16 Funzioni: Legittimare le risposte, specialmente i bisogni e le paure collegati all’attaccamento, supportare il cliente nel continuare a esplorare come costruisce la sua esperienza e la loro interazione, sottolineando l’alleanza. Significato: Si tratta dell’intervento di base dell’EFT, il terapeuta invita il paziente a coinvolgersi con quanto esperisce ritenendolo legittimo e accettabile. 3. Risposta evocativa Funzioni: Allargare l’esperienza per facilitare l’organizzazione dell’esperienza stessa, incoraggiare l’esplorazione e il coinvolgimento emotivo. Significato: La risposta evocativa del terapeuta prende vita da domande aperte, risposte corporee, associazioni di desideri e significati. 4. Evidenziare e delucidare Funzioni: Evidenziare le esperienze principali che organizzano risposte al partner e nuove riformulazioni di esperienza che riorganizzano l’interazione. Significato: Usando le ripetizioni, immagini e metafore il terapeuta evidenzia e sottolinea la natura dell’esperienza del paziente e come la coppia costruisce l’esperienza. 5. Ipotesi empatiche e interpretazioni Funzioni: Chiarire e riformulare nuovi significati specialmente facendo riferimento alle interazioni e alle strategie di coinvolgimento. Significato: Il terapeuta fa un passo in più rispetto al cliente nel formulare le sue esperienze. 6. Seguire il cammino, riflettere e replay delle interazioni Funzioni: Rendere più chiare le interazioni, esplicitare le sequenze interattive chiave affinché vengano ristrutturate. Significato: E’ come se il terapeuta mantenesse uno specchio per fare in modo che le interazioni risultino più chiare. 7. Riformulare nel contesto del ciclo e del processo di attaccamento Funzioni: Aiutare il paziente ad avere percezioni più positive del partner Significato: Il terapeuta cerca di inserire nel contesto dell’interazione delle specifiche esperienze, bisogni e paure dei partner. 8. Ristrutturare e dare forma all’interazione Funzioni: Chiarificare pattern negativi di interazione, creare nuovi dialoghi Significato: Il terapeuta supporta il paziente a chiarificare posizioni attuali, a mettere in atto comportamenti basati su nuove emozioni, inoltre aiuta a produrre dei cambiamenti ma nel modo meno doloroso possibile. 8 – ASPETTI TRASVERSALI DEI MODELLI DI INTERVENTO SU BASE PSICOANALITICA IN AMBITO FAMILIARE 8.1 Background teorico Solo se teniamo presenti i due aspetti fondamentali della definizione data da Freud della psicoanalisi, cioè modello teorico di interpretazione del funzionamento umano e metodo terapeutico, potremo affrontare la problematica del background teorico dei modelli di normalità vs psicopatologia e, di conseguenza, di intervento in ambito familiare su base psicoanalitica. Viene condivisa da tutti i modelli l’ipotesi che l’individualità, la soggettività, le esperienze di vita del soggetto, l’individuo come persona intera debbano essere considerati come conditio sine qua non per la comprensione dello stesso individuo, anche all’interno della complessità della strutturazione familiare. Nell’orientamento psicoanalitico occupa spazio fondamentale la dialettica informazione/individualità-relazione, e questo polo è caratterizzato dall’attenzione del paziente nella sua unicità e specificità. La terapia psicoanalitica familiare permette al mondo interno della famiglia-paziente di manifestarsi in un contesto dinamico di interazione psichica con lo psicologo. L’empatia, il rispetto, l’umiltà e la comprensione, il modo di relazionarsi dello psicologo unitamente al suo controtrasfert permettono di incontrare il disagio, la conflittualità e la sofferenza della famiglia. I concetti che accomunano le varie teorie sono l’esistenza dell’inconscio, il conflitto e le difese. 17 • Incapacità di disinnamorarsi e terminare una relazione Va letta come rifiuto tenace di accettare che l’altro non sia più innamorato e abbia posto fine alla relazione. In soggetti con strutture fortemente nevrotiche o borderline o con tratti psicotici, la tendenza è proprio opposta, in queste strutture ancora irrisolte a livello edipico o ancora sotto la pressione del bisogno di accettazione pre-edipico, si assiste a un’intensificazione dell’amore e del desiderio verso chi non è più innamorato. Questa non accettazione sembra sia una difesa estrema nei confronti della rabbia enorme che l’abbandono o il rifiuto provoca nell’individuo. Soffrono di una mancanza di costanza oggettuale, delegano la loro autostima e il loro equilibrio affettivo all’oggetto esterno, non tollerano le frustrazioni e le negano, per evitare di regredire a uno stato di rabbia assassina o suicidaria. L’intervento con il singolo e con la coppia deve essere focalizzato sulla gestione della rabbia e del transfert erotico e maligno che scatena all’interno del setting con questi pazienti, soprattutto donne. • Incapacità/impossibilità di sentirsi amati A volte è accompagnata da un atteggiamento attivo di rifiuto o di distruzione delle possibili relazioni che si crearono. Queste persone distruggono ogni tipo di amore che viene loro fornito o proposto, con un atteggiamento di fredda distanza e superiorità, che castra, deumanizza e toglie vitalità agli altri, disprezzano l’amore e idealizzano l’odio, identificandosi totalmente con gli aspetti aggressivo-distruttivi e gli oggetti interni cattivi, che vengono idealizzati. 8.1.3 Modelli psicoanalitici di funzionamento della coppia e della famiglia Nella stanza del terapeuta c’è sempre più di un individuo con la propria specificità e con tutto quello spessore, quella complessità interna già evidenziata nei modelli precedenti, con la sua realtà esterna. Esiste e si manifesta una interazione reale tra psicologo clinico e paziente, espressione di una relazione molto più complessa. I modelli di intervento in ambito familiare su base psicoanalitica cercano di enunciare ipotesi che tengono conto di tutti questi differenti aspetti. La famiglia o la coppia costituisce un’entità che va al di là delle singole parti. La teoria delle relazioni oggettuali viene privilegiata per due ragioni fondamentali: 1. perché sembra più adatta all’ampliamento delle relazioni di coppia e/o familiari 2. per le tipologie di meccanismi di difesa che privilegia nello svilupparsi del mondo interno dell’individuo, scissione, proiezione e identificazione proiettiva. 8.1.4 Teoria della tecnica Tutti gli autori che si immettono nell’ambito dell’intervento familiare su base psicoanalitica evidenziano l’importanza di alcuni principi fondamentali di tale tecnica: gli affetti, la riflessione e l’insight, la relazione terapeutica in particolare nei suoi aspetti trasferali e controtrasferali, come fattori curativi del trattamento. Tuttavia essi vengono reinterpretati relativamente alla specificità del contesto familiare. Questi tre aspetti possono assumere pesi diversi a seconda che si ponga maggiormente verso il polo espressivo o verso il polo supportivo. 8.2 Definizione di famiglia sana vs famiglia patologica Una componente della psicopatologia familiare sia da attribuire a bisogni inconsci e a meccanismi di difesa che influenzano la relazione attuale con gli altri membri della famiglia. Si parla di proiezione, esternalizzazione, identificazione proiettiva di bisogni e desideri di un partner nei confronti dell’altro. 8.3 Metodi per diagnosticare la disfunzione o patologia e unità di interesse (individuale, diadica, triadica, sistemica) Lo strumento principale per la diagnosi è lo scambio verbale sotto forma di colloquio, anche se svolgendosi l’incontro tra due o più pazienti contemporaneamente la conduzione non è quella classica della seduta individuale. L’unità è diadica o di sistema a seconda che ci si rivolga alla coppia, sia essa coniugale o genitoriale, o all’intero sistema familiare. 8.4 Finalità del trattamento Le finalità vengono precisate alla fine del processo diagnostico di consultazione. Scopo generale della terapia familiare sulla base di un background psicoanalitico è accogliere la sofferenza delle famiglie all’interno di un contesto relazionale, senza centrare l’attenzione solo sull’aspetto obiettivo sintomatico o solo sull’analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo conto dell’influenza 20 sia del singolo membro sia delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costruite all’interno della famiglia. Ci si propone di aiutare le famiglie a condividere ed esprimere emozioni e stati affettivi, ad accettare e comunicare anche momenti di disagio e malessere sostenendosi vicendevolmente senza angosciarsi eccessivamente, a risolvere i problemi che le hanno portate al trattamento, a vivere, tollerare ed elaborare le situazioni conflittuali affrontandole con una maggiore flessibilità e un uso più elastico e adattivo dei meccanismi difensivi. Promuovere lo sviluppo di una migliore capacità di insight, di autoriflessione e di riflessione rispetto a come e perché certe cose succedano all’interno della famiglia e/o della coppia, sia essa coniugale o genitoriale. 8.5 Struttura del processo terapeutico • Setting : la coppia e la famiglia si riuniscono in uno spazio adibito alla specificità dell’incontro, con sedie disposte in modo da dare spazio a tutti i partecipanti, la frequenza di solito è settimanale e la durata è quella classica di un colloquio individuale. La durata non è prefissata perché di solito si tratta di terapie a lungo termine. • Tecniche adottate e loro finalità: le tecniche utilizzate sono fondamentalmente quelle relative alle psicoterapie a orientamento psicoanalitico, con le differenziazioni classiche di polo interpretativo vs polo supportivo. • Fattori di cambiamento: sono rappresentati dall’interpretazione, dall’alleanza terapeutica e da altri concetti classici della teoria della tecnica del trattamento a orientamento psicoanalitico. 9 – ESEMPI DI MODELLI DI TERAPIE ESPRESSIVE IN AMBITO FAMILIARE 9.1 Il modello Object Relations Family Therapy di David e Jill S. Scharff Basano il loro orientamento sui contributi della teoria della scuola inglese delle relazioni oggettuali. Fanno principalmente riferimento a Fairbairn, ma anche a Klein, Winnicott e Balint, e inoltre si riallacciano a teorie psicoanalitiche dei gruppi di Bion e di Foulkes, cercando di costruire un modello che costituisca un ponte verso la terapia familiare. 9.1.1 Background teorico Secondo gli Scharff la terapia individuale e familiare di stampo psicoanalitico devono essere compatibili, complementari e mutualmente catalitiche, sia sul piano teorico che sul piano pratico, essendo fondamentalmente collegate l’una all’altra nel setting clinico. Il concetto di base è che l’individuo nasce con una tendenza fondamentale alla relazione e che i meccanismi di proiezione, introiezione, scissione e identificazione proiettiva guidano non solo lo sviluppo individuale, ma anche l’instaurarsi delle relazioni familiari e delle difficoltà che sorgono in essa. Ipotizzano che siano fondamentali, per la creazione e il mantenimento del rapporto di coppia e delle relazioni familiari, il costruirsi di uno spazio transazionale e una particolare modalità di holding, nata dall’integrazione del concetto originario di Winnicott con quello successivo di Fairbairn. Il modello viene descritto nei suoi fondamenti teorici, nella sua teoria della tecnica, ma anche nella dimensione operativa, con numerose indicazioni ed esemplificazioni cliniche. Inoltre tale modello tiene conto del ciclo di vita della famiglia, esplicitando elementi caratterizzanti particolari problematicità evolutive dello stesso. Non viene sottoposto ad alcuna indagine empirica per la valutazione della psicoterapia. Il training in terapia familiare comprende sviluppo infantile, psicopatologia individuale, terapia di gruppo, ricerca sulla famiglia come processo e terapia familiare. Condividono il fatto che non si possa fare riferimento alla famiglia semplicemente come ad un insieme di individui. La famiglia viene considerata un sistema che comprende insiemi di relazioni che funzionano in una maniera che unica per la famiglia stessa. Il modo in cui la famiglia funziona può supportare o invece ostruire il progresso della famiglia stessa o di alcuni dei suoi membri a mano a mano che essa progredisce lungo le sue fasi evolutive. Gli autori danno importanza ai diversi stadi dello sviluppo della famiglia. Momenti fondamentali: 21 1. il costruirsi della famiglia, la relazione di coppia, le difficoltà nelle relazioni di coppia e nel sopravvivere della coppia 2. la famiglia in attesa del primo figlio e la transazione verso la genitorialità 3. la famiglia di fronte al bambino piccolo 4. la famiglia di fronte al bambino di scuola elementare 5. la famiglia di fronte all’adolescente e al giovane adulto 6. la famiglia di fronte ai figli ormai adulti Secondo gli Scharff, ogni partner porta con se il proprio mondo di oggetti interni, a mano a mano che i membri della coppia si relazionano e comunicano attraverso il funzionamento del loro Io centrale a livello consapevole, gli oggetti interni scissi e repressi reclutano queste modalità coscienti per trovare una via d’espressione e, tramite proiezioni e identificazioni reciproche, stabiliscono delle comunicazioni inconsce che hanno un feedback da parte del partner. Il ritorno delle componenti rifiutanti e il modo in cui esse interagiscono quando la relazione si stabilizza determinano la qualità a lungo termine del matrimonio. Il legame di coppia può essere cementato e/o distrutto da numerose forze. Partendo da una proposta di Dicks e modificandola propongono di individuare quattro sistemi di tali forze: 1. la realtà pubblica a livello consapevole dove, anche se qualche volta la coppia si costituisce in opposizione per alcuni aspetti, generalmente i partner vengono attratti da somiglianza nel background religioso, sociale, razziale o culturale 2. la realtà pubblica a livello inconsapevole dove la coppia è oggetto di proiezioni inconsce dei bisogni e delle aspettative dei loro genitori, dei parenti e più in generale della comunità, come poi loro stessi faranno nei confronti del proprio figlio esprimendo desideri di continuità della specie, di sessualità e sopravvivenza 3. la realtà personale a livello consapevole dove due persone si accoppiano perchè scientemente cercano in maniera matura e differenziata una relazione sanzionata cooperativa in cui si forniscono reciprocamente amore, attaccamento, ammirazione, validazione in virtù della creazione della successiva generazione 4. la realtà personale a livello inconsapevole dove, seguendo la teorizzazione di Fairbain, gli autori ipotizzano che si attui, accanto alla complessa relazione consapevole, un legame a livello inconscio costruito attorno alle relazioni oggettuali scisse e rimosse di tipo eccitante e rigettante. Nella famiglia sana ciascuno dei due membri della coppia genitoriale-coniugale si presenta con una personalità, ogni membro percepisce l’altro come oggetto d’amore e d’affetto e si sente oggetto degli stessi sentimenti in maniera consistente. Se ciò si verifica subentra un sentimento di progettualità e di accettazione del se, liberatorio per la personalità, e il senso di fiducia reciproca permette l’affacciarsi di aspetti rifiutanti senza che questo minacci i legami positivi esistenti. Nell’altro vengono proiettati aspetti di se non accettati, che ciascuno, all’interno di una situazione generale di amore e fiducia, restituisce elaborati e modificati. Ogni membro sperimenta, anche se a livello inconscio, questi aspetti nascosti dell’altro, ne prende la responsabilità e questo consente alla famiglia di svilupparsi e di maturare. Se invece prevalgono i fattori rifiutanti e cattivi, che non possono essere rielaborati e restituiti, ci troviamo di fronte a famiglie non funzionanti o patologiche. Alla base del funzionamento di coppia e familiare gli Scharff propongono una ulteriore concettualizzazione esplicativa dei processi familiari, che si rifletterà anche nella teoria della tecnica del modello di intervento → uno specifico concetto di holding (contenimento). La partnership psicologica, la capacità di instaurare relazioni intime e relazioni familiari d’affetto, si basa oltre che sulle relazioni oggettuali sulla costituzione di uno spazio transazionale secondo la teorizzazione di Winnicott. Gli aspetti fisici della partnership psicosomatica infantile con la madre giocano un ruolo fondamentale e primario nella relazione di coppia adulta. Il punto di partenza è l’ipotesi che la relazione madre- bambino si sviluppi da una partnership fisica a una partnership mente-corpo che evoca la ricchezza di una intensa relazione che è al contempo estremamente fisica e fondamentalmente psicologica. Il mondo interno del bambino è completamente organizzato tramite le cure materne dell’holding e dell’handling. Secondo Scharff e Scharff questi aspetti fisici della partnership infantile con la madre svolgono una funzione importante nella relazione di coppia adulta, da essi si costituisce lo spazio transizionale, base di una buona intimità adulta. Tre fondamentali processi utili per la comprensione della dinamica familiare, che hanno origine e si sviluppano nello spazio transizionale tra madre e bambino: • Relazionarsi → madre e bambino partecipano, naturalmente con le corrispondenti capacità, a un processo di comunicazione intima, di relazionarsi con e prendere dentro l’esperienza reciproca di mutua 22 lato, di legittima individualità e, dall’altro, di una relazione intima. Tali esigenze si intrecciano tra loro continuamente, anche se talvolta possono addirittura entrare in conflitto. L’indipendenza reale richiede la capacita da parte dell’individuo di tollerare la conoscenza dei comuni bisogni umani del partner, che altrimenti lo respingerebbe. Allo stesso modo la capacita di intimità si basa su un mutuo riconoscimento di autonomia e separatezza dell’altro, altrimenti si dovrebbe parlare di dominio o sudditanza. La capacità di separatezza e intimità viene interpretata dall’autore in termini kleiniani tenendo conto dell’angoscia e delle tipologie di meccanismi di difesa messi in atto, che modellano la natura delle relazioni oggettuali a livello conscio e inconscio. Sostiene come sia la preoccupazione per l’altro a determinare il desiderio di intimità, preoccupazione che deriverebbe proprio dalla posizione depressiva come delineata dalla Klein. Se un adeguato desiderio di intimità può essere ricondotto alla preoccupazione per l’altro, e quindi a un’acquisizione tipica della posizione depressiva, un eccessivo bisogno di intimità può denunciare una modalità intrusiva di controllo dell’altro, sotto il segno più o meno forte dell’identificazione proiettiva. Il modello di Ruszcznski ruota intorno alla nozione di identificazione proiettiva così come coniata dalla Klein, dove può essere definita in termini di fantasie inconsce che influenzano la modalità dell’uno di vivere l’altro. L’oggetto percepito come possessore di tutti quegli elementi che gli vengono proiettati. Secondo Ruszcznski, in tali individui risultano essere evidenti fantasie onnipotenti di possesso dell’oggetto, avviene un distacco da un oggetto internalizzato, buono o cattivo che sia, ma non è mai uno stato senza oggetto. Secondo Ruszcznski le relazioni oggettuali narcisistiche derivano esclusivamente dal ruolo dell’identificazione proiettiva, che difende l’Io dalle angosce persecutorie, dalla sua flessibilità e potenza. L’identificazione proiettiva ha un potenziale comunicativa e ciò implica che tutte le coppie condividano questa incapacità di essere separate. La stessa scelta del partner scaturisce direttamente dal gioco delle proiezioni e dal loro potenziale comunicativo, ovvero dalla risonanza che esse hanno nell’altro. 9.2.2 Definizione di famiglia sana vs famiglia patologica Ogni relazione di coppia è il prodotto di un sistema condiviso di identificazioni proiettive e introiettive, la natura e la qualità di tale relazione, però, si costituiranno sulla base di strutture e richieste di carattere sia difensivo che evolutivo, ciò che tiene unita la coppia è proprio questa capacità di accettazione reciproca di identificazioni proiettive da parte del partner. La coppia sana e/o funzionale presenta un certo grado di flessibilità delle strutture difensive tale da permettere che nuovi legami favoriscano una conoscenza più profonda di se, nonostante sia necessario sottolineare che tutte le relazioni risultano comunque costituite da componenti difensive ed evolutive. All’interno delle relazioni di coppia si possono distinguere due categorie 1. Coppie che manifestano uno stile schizo-paranoide , caratterizzate da angosce persecutorie, difese rigide che includono un uso eccessivo di scissione e proiezione e portano ad assumere l’altro non nella sua totalità ma solo selezionando parti di esso, in queste coppie la capacità di pensare è limitata e sostituita dal ricorso all’azione. 2. Coppie con un tipo di relazione più evoluto, con uno stile depressivo , che presentano una maggiore consapevolezza degli aspetti buoni e cattivi dell’altro, angosce di perdita o danneggiamento, difese più ossessive e capacità di ambivalenza e tolleranza. 9.2.3 Indicazioni di rilevanza per il trattamento (per quali tipi di famiglie il trattamento sembra particolarmente rilevante) Il modello di Ruszcznski risulta efficace quando nella coppia è presente un movimento verso la posizione depressiva, che permette un certo grado di tolleranza. Le coppie sul versante depressivo riescono maggiormente a tollerare la separetezza, la preoccupazione e le responsabilità reciproche, attraverso l’interpretazione data ai contributi individuali e alla loro natura. L’interpretazione sarà centrata sull’interazione della coppia, i partner potranno così essere aiutati a ridurre i meccanismi proiettivi e a diminuire l’uso dell’altro come ricettacolo per le proprie proiezioni, e accompagnati nell’accettare e rispettare ogni separatezza del partner, portando l’elaborazione di modelli più realistici e permettendo alla coppia di sviluppare le capacità di intimità più che di intrusività. 9.2.4 Metodi per diagnosticare la disfunzione 25 o patologia e unità di interesse Il processo di intervento proposto comprende una fase di consultazione e una fase di terapia tra loro ben distinte. Lo scopo della consultazione è di dare un senso a quello che sta accadendo e trovare una via per andare avanti. Comprende da uno a tre incontri di un’ora e un quarto ciascuno condotti da un terapeuta esperto. Il ruolo centrale viene svolto, a livello diagnostico, dal colloquio clinico, che è orientato per aree e servirà al terapeuta a definire maggiormente quali siano le dinamiche inconsce della coppia. Nel caso di coppie identificabili nella posizione depressiva, cioè quelle maggiormente evolute, si riscontrano per lo più questi meccanismi inconsci: • l’angoscia è di tipo depressivo, con marcata paura di perdita dell’oggetto • le difese sono maggiormente maniacali, ossessive, e la rimozione viene registrata più frequentemente della scissione • le relazioni oggettuali sono più complesse, l’oggetto viene percepito come intero e separato • non mancano slittamenti fluttuanti nella posizione schizo-paranoide Nelle coppie a impianto schizo-paranoide i meccanismi sono: • l’angoscia è di tipo persecutorio • le difese riscontrate sono per lo più scissione. Identificazione proiettiva e idealizzazione/svalutazione • le relazioni oggettuali sono di tipo narcisistico, l’oggetto è inteso come parziale, ne viene negata ogni separatezza e c’è una confuzione dei confini dell’Io • la poszione schizo-paranoide è più rigida e meno flessibile per poter consentire il passaggio alla posizione depressiva. 9.2.5 Struttura del processo terapeutico • Setting Prevede la partecipazione di entrambi i partner. Le sedute, della durata di un’ora, vengono condotte da un unico terapeuta con cadenza settimanale. È una terapia a lungo termine senza una conclusione prefissata. Lo scopo è fornire un setting in cui entrambi i partner vengano aiutati a esplorare la loro relazione, capire le loro difficoltà e cercare di cambiare. L’attenzione è rivolta agli aspetti sia consapevoli sia inconsci, che possono rendere conto dell’esperienza/e vissuta/e • Le tecniche adottate e le loro finalità Il compito fondamentale della terapia psicoanalitica di coppia consiste nell’analisi e nell’interpretazione delle dinamiche inconsce per permettere l’insight e lo sviluppo di una maggiore conoscenza di se all’interno della relazione di coppia. Si parla di processo d’interpretazione per evidenziare come quest’ultima, di per se un commento verbale, sia preceduta e seguita da una serie di attività cliniche essenziali che, nel loro insieme, costituiscono l’attività ermeneutica: ascolto, osservazione, commento favoriscono un nuovo collegamento per il paziente e la risposta da parte del paziente,a sua volta, fornisce una misura di accuratezza e utilità della nostra interpretazione. La psicoterapia di coppia ha disposizione due scenari per l’osservazione e l’analisi: la relazione di transfert della coppia nei confronti del terapeuta e la relazione di transfert interna alla coppia stessa. Per proporre un’interpretazione interna alla coppia è condizione necessaria che la coppia stessa sia capace di una sana ambivalenza, di gestire l’angoscia, di preoccuparsi per l’altro, di contenere le proiezioni del partner, di senso di separatezza, è necessario che la coppia interagisca all’interno della posizione depressiva. Qualunque coppia evidenzia momenti in cui la relazione avviene all’interno di tale modalità, e sono proprio questi frangenti che devono essere utilizzati per permettere lo sviluppo e l’intensificarsi del percorso di conoscenza e di comprensione di entrambi i partner e della loro relazione. In coppie che funzionano più su una posizione schizo-paranoide, l’interpretazione si deve collocare nel transfert verso il terapeuta perché un commento diretto sul reciproco comportamento sarebbe in opposizione alle loro richieste difensive, fondate su scissione e proiezione, e verrebbe sentito come persecutorio. • Fattori di cambiamento Se l’interpretazione riesce a connettere realmente diverse esperienze della situazione globale dell’incontro analitico, essa è utile per spostare il paziente da una posizione schizo.paranoide a una 26 posizione depressiva, dove la costruzione dei legami permette di riconoscere l’altro, di valutarlo come separato e di tollerare l’ambivalenza. Cercare di invitare la coppia a riconoscere gli aspetti si se proiettati nell’altro è paragonabile all’invito posto al paziente in terapia individuale a riassumere su di re le proprie identificazioni proiettive, che erano state poste all’esterno proprio perché impossibili da accettare. Nella terapia di coppia è auspicabile che l’interpretazione si collochi nella relazione con lo psicoterapeuta come comprensione di come la coppia funziona in relazione al terapeuta stesso. Il tipo di interazione tra i due partner della coppia influenza il processo psicoanalitico e in particolare il processo di interpretazione. 9.3 Il modello Norsa-Zavattini 9.3.1 Background teorico Filoni principali: • I meccanismi di difesa Ciò che avviene nel mondo interno, spesso, affinché possa essere accettato, ed eventualmente rielaborato, deve essere trasformato in esterno → concetto di proiezione. In seguito al meccanismo difensivo di scissione, che fa si che l’individuo separi gli oggetti interni in buoni e cattivi, i contenuti mentali inaccettabili vengono ricondotti all’altro. Un ulteriore meccanismo cardine del rapporto di coppia risulta essere l’identificazione proiettiva, secondo cui il soggetto su cui vengono proiettati gli oggetti interni cattivi accoglie tali contenuti e inizia a comportarsi conformemente alle aspettative del partner. Vengono a crearsi interazioni dinamiche circolari in cui risulta sempre più difficile distinguere il mondo interno dell’uno da quello dell’altro. • Il tema dell’uso dell’altro Il concetto cardine della teoria dell’intervento con la coppia. Partendo dalla concezione classica, in cui l’altro viene visto come oggetto della scarica libidica, si riprende la metafora di Bion del contenuto/contenitore, cioè la capacità individuale di accettare la realtà psichica dell’altro. L’incapacità di distinguere tra se e l’altro comporta la necessità di negare i lati dolorosi del proprio mondo interno e, contemporaneamente, di soggiogare le proprie relazioni intime alla propria visione delle cose → coniuge portatore, cioè il partner assorbe e contiene i lati oscuri dell’altro. • La coppia genitoriale interna Interiorizzazione della relazione di coppia dei genitori, così come è vita dell’individuo, ma soprattutto come è stata vissuta, come è stata fantasticata. Sono costruzioni che l’individuo fa in rapporto alla natura della relazione dei propri genitori, che contribuiscono all’emergere di aspettative nei confronti delle relazioni attuali e che determineranno la qualità delle stesse. La rappresentazione di coppia genitoriale interna è la risultante sia delle interazioni reali tra i genitori, sia delle fantasie dell’individuo su di esse. Quanto più questi due aspetti risulteranno incongruenti o lontani tra loro, tanto più sarà difficile per il soggetto crearsi aspettative realistiche nei confronti dei propri rapporti di coppia. • Teoria del modello Ruolo dei meccanismi di difesa → considerati come una consueta modalità di regolare le proprie emozioni. Ognuno di noi ha meccanismi tipici per risolvere le proprie problematiche emotive attraverso il rapporto di coppia. Da un lato alcuni tendono ad attribuire agli altri lati oscuri di se stessi, dall’altro, viceversa, si accolgono le problematiche dell’altro. È necessario sottolineare la dimensione intersoggettiva di queste difese, in particolare dell’identificazione proiettiva, di cui troppe volte è stato enfatizzato il solo aspetto individuale. Si parla di identificazioni proiettive incrociate che riguardano vicendevolmente colui che attualizza il meccanismo difensivo e colui che lo accoglie. Affido reciproco → cioè la possibilità dei coniugi di usarsi a vicenda, immettendo nell’altro parti di se, da un lato in alcune coppie può avere la funzione di riparare adeguatamente il proprio mondo interno, dall’altro diviene co-creare una relazione distorta, talvolta troppo compiacente. Esiste una sorta di coinvolgimento nella formazione della coppia che, a seconda delle circostanze e soprattutto della personalità dei partner, può consentire di progredire nei propri compiti evolutivi o comunque di autoregolarsi, anche se troppo spesso in maniera patologica. Secondo i due autori si possono riscontrare delle esigenze di massima fondamentali che spingono gli individui a usarsi reciprocamente. Le relazioni appaiono dipanarsi lungo un coniìtinuum che dalla polarità di 27 • Fattori di cambiamento Il cambiamento avviene a livello di ristrutturazioni del mondo interno dei coniugi. Questo tipo di trattamento consente ai pazienti di decolludere e di gestire attraverso una modalità maggiormente consapevole la sofferenza intrinseca alla domanda di aiuto. 9.4 Ipotesi di linea evolutiva nella rappresentazione della coppia e della famiglia Le teorizzazioni si fondano soprattutto sul paradigma delle relazioni oggettuali. Si pensa che un approccio stadiale alle dinamiche di coppia e familiari consentirebbe una interpretazione più ampia e articolata del funzionamento della coppia e della famiglia. L’ipotesi di base, che ogni membro della famiglia tende ad avere rappresentazioni dall’altro e delle relazioni, che hanno componenti inconsce, e che esse vengano a colorare le modalità con cui le relazioni stesse si costruiscono e si sviluppano, rimane l’ipotesi generale. Relativamente alle rappresentazioni, un approccio stadiale permette di vedere a quale stadio di sviluppo si situi la relazione oggettuale di ciascun partner nei confronti dell’altro, come essa risulti compatibile, se la relazione si basi su componenti regressive. È utile vedere se ciascun membro adulto della famiglia ha raggiunto uno stadio genitale, come singolo e nella rappresentazione che ha del partner, se le rappresentazioni inconsce e i desideri collegati si situino allo stesso livello e se la dinamica relazionale si struttura a un livello genitale e/o a livelli precedenti. 10 – MODELLI SUPPORTIVI 10.1 Modelli di intervento supportivi I modelli di intervento in ambito familiare polarizzano l’attenzione sul disagio come espressione di una difficoltà relazionale, in cui sono coinvolti aspetti consci e inconsci. Il disagio viene inserito in una complessità di significati collegata alla realtà intrapsichica delle relazioni familiari. È come se esistesse, oltre alla realtà intrapsichica individuale, uno spazio relazionale complesso in cui ognuno dei membri mette delle parti del se che vengono a confrontarsi con l’altro. C’è una differenziazione tra terapie espressive e terapie supportive, tale differenziazione fa riferimento sia alle finalità che all’uso delle tecniche all’interno dello svolgimento della seduta. Se le prime conducono il paziente a una ristrutturazione della personalità e a una soluzione più adeguata dei conflitti, in una prospettiva evolutiva, cambiando il mondo delle rappresentazioni oggettuali e del se operando nel profondo, quelle supportive si propongono di accompagnare il soggetto in un percorso che sta compiendo. Gli obiettivi che vengono prefissati sono più limitati e di conseguenza maggiormente morati. Gli interventi dello psicologo restano molto vicini alla consapevolezza e rinviano alla situazione attuale del soggetto, fornendo un supporto emotivo al paziente. Aspetto importante è il potenziamento dell’alleanza terapeutica, attraverso l’impiego del noi da parte dello psicologo facendo riferimento a esperienze passate del trattamento come a vicende vissute insieme, o per mezzo del riconoscimento di una migliore capacità del soggetto di utilizzare gli strumenti acquisiti durante la terapia. La differenziazione tra terapie espressive e supportive implica la specificità nell’uso dell’interpretazione, del transfert e del controtransfert. Le terapie supportive possono essere utilizzate anche in momenti di difficoltà che possono protrarsi nel tempo quando l’individuo per differenti ragioni può non essere pronto o adatto per una terapia espressiva. All’estremo opposto degli interventi con la famiglia ci sono quegli interventi detti counselig o guidance. Viene definito guidance quell’insieme di interventi in cui vengono dati consigli ai genitori per aiutarli nel loro ruolo educativo. Il counseling si differenzia dai modelli di intervento in psicologia clinica sia per la scelta di specifiche procedure, sia perché si rivolge soprattutto alle persone relativamente prive di disturbi. Si propone di focalizzare l’attenzione sui problemi di crescita personale, su eventuali crisi evolutive o situazionali in persone che generalmente funzionano in modo adeguato. Lo scopo è aiutare i soggetti ad affrontare le difficoltà della vita con la finalità di prevenire lo sviluppo di disturbi gravi e di innalzare e migliorare il funzionamento personale e la soddisfazione nella vita. In ambito matrimoniale si occupa in particolare di lavorare con coppie e con le famiglie con bambini per assisterle nelle difficoltà attese nelle relazioni. La distinzione tra terapie supportive e counseling diventa molto sfumata, tant’è che se esiste un netto discrimine tra counseling e psicoterapie espressive in ambito familiare, non è sempre possibile distinguere tra counseling a indirizzo psicoanalitico e psicoterapia supportiva. 30 10.1.1 Aspetti condivisi Le terapie supportive su base psicoanalitica nell’ambito dell’intervento familiare condividono alcuni principi teorici e di teoria della tecnica delle terapie espressive. 1. Ipotizzano che la teoria psicoanalitica mantenga un elevato potere esplicativo non solo del funzionamento individuale ma anche del funzionamento della famiglia. Nella comprensione dell’intervento ci si può rivolgere sia all’intero sistema che a sue sottoparti. La famiglia o i suoi sottosistemi costituiscono un oggetto di studio peculiare in cui la totalità è diversa dalle singole parti e come tale ad essa ci si deve rivolgere pure nella comprensione della singolarità e funzione di ogni membro. L’individuo ha modalità forti di agire che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia, ma anche le dinamiche familiari incidono sulle modalità di relazionarsi dell’individuo stesso. Il livello raggiunto nella comprensione dell’individuo, in quanto membro della famiglia, non è lo stesso che si raggiunge nella terapia familiare. 2. Condivido i concetti base dalla teoria psicoanalitica: • considerano la persona intera e non soltanto come espressione di un sintomo • ipotizzano l’influenza di aspetti sia consci che inconsci sulle modalità di relazionarsi e di rappresentarsi le relazioni • le relazioni rappresentate hanno componenti sia consce che inconsce e esse non sono una fotografia o una fotocopia delle relazioni realmente vissute • fanno riferimento alle relazioni iniziali genitori-bambino ma anche alla centralità della triangolazione edipica, al significato dell’adolescenza o della transazione alle genitorialità come processo di sviluppo intrapsichico • le relazioni passate sono ancora presenti nel mondo interno dei singoli membri del sistema familiare e/o dei sottosistemi e essi giocano un loro ruolo nella relazione col partner, coi figli, con altri membri della famiglia • danno sempre più importanza non solo alle relazioni passate con la figura materna ma anche al ruolo fondamentale del padre 3. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione attuale con gli altri membri della famiglia e che strategie che si possono definire sotto l’ampio cappello di esternalizzazione di bisogni propri nei confronti del partner e di altri membri della famiglia siano una componente fondamentale della relazionarsi all’interno del contesto familiare. 4. Lo scopo generale della terapia familiare sulla base di un background psicoanalitico è: • accogliere la sofferenza delle famiglie all’interno di un contesto relazionale , senza centrare l’attenzione solo sull’aspetto obiettivo sintomatico o solo su un’analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo quindi conto sia dell’influenza del singolo membro sia delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costituite all’interno della famiglia • aiutare le famiglie a risolvere i problemi che le hanno portate al trattamento • aiutare ciascun membro della famiglia a migliorare la capacità di dare un nome ai sentimenti che prova, a riconoscerli ed esserne consapevole, aumentando così le sue facoltà di gestirli senza esserne angosciato e/o senza timore di esserne sopraffatto, ma anche dare l’opportunità di rifletterci e di condividerne il contenuto con gli altri membri e di comprendere ciò che essi provano • aiutare il paziente a produrre delle connessioni tra pensieri ed emozioni • accrescere la capacità di autoriflessione e di domandarsi come e perché certe cose succedono all’interno della famiglia • rendere attivi i membri della famiglia dando loro la possibilità di confrontarsi con gli altri componenti della famiglia rispetto a nuove modalità di pensare, di provare e riconoscere emozioni emozioni proprie e altrui. 5. La formulazione del caso è la teoria sul caso che il terapeuta si costruisce e che comprende, è una sorta di generale mappa di diagnosi e di progettazione dell’intervento. Il clinico cerca di comprendere ciò che ha smesso di funzionare nel sistema familiare e/o in un suo sottosistema, analizzando la domanda presentata. 6. Quanto alla teoria della tecnica, viene condivisa la centralità di alcuni principi fondamentali della prassi psicoanalitica, l’importanza data agli affetti, alla riflessione e all’insight, alla dinamica transfert- controtransfert come fattori curativi del trattamento. 31 10.1.2 Aspetti differenzianti 1. Concetti base Si tiene presente la realtà e il contesto ambientale in cui la famiglia è inserita. Oltre alla dimensione inconscia, si tiene conto della realtà esterna e delle possibilità di adattamento e crescita. L’attenzione è rivolta a una diagnosi delle parti sane e funzionanti vs quelle patologiche e non funzionanti. Viene data importanza all’hic et nunc, cioè di aiutare la famiglia ad addurre esempi e particolari sulla realtà presente, sulla vita quotidiana, sul funzionamento attuale delle relazioni. Lavorare sulla gestione quotidiana del rapporto attraverso l’affinarsi di strategie di coping che possano essere applicate nell’immediato, ciò che si deve curare con più attenzione nel contesto familiare e di coppia sono le abilità sociali e le relazioni interpersonali. Il terapeuta si avvicina alla famiglia attraverso la comprensione e l’empatia, rivolgendo inizialmente specifica attenzione alle risorse dei membri della famiglia o della coppia presi singolarmente e poi considerando l’esclusivo intreccio delle risorse generato dalla relazione tra i diversi componenti. Il terapeuta enfatizza la possibilità di lavorare insieme non solo con i diversi componenti, ma con l’intera famiglia e/o sottosistema, per raggiungere gli obiettivi prefissati. L’attenzione per quanto riguarda la comunicazione alla famiglia è maggiormente rivolta agli aspetti consapevoli. Non si lavora per una risoluzione dei conflitti inconsci. Nella famiglia la psicoterapia di sostegno comporta l’inizio di un processo di autoconoscenza che consenta ai vari membri, ma anche al gruppo nella sua complessità, di entrare in contatto con parti del proprio funzionamento appena al di fuori della consapevolezza e sostenere un percorso attraverso il quale possa comprendere aspetti degli altri componenti fino ad allora riconosciuti. Viene data molta attenzione agli affetti consapevoli che vengono espressi nella relazione, specifico rilievo è attribuito al rewording di quanto la famiglia vive in quel particolare momento. Verbalizzazioni e chiarificazioni sono le modalità di base del lavoro con le famiglie. Il clinico cerca di favorire l’instaurarsi di un processo di autoconoscenza attraverso le chiarificazioni dei punti oscuri presenti nelle comunicazioni intrafamiliari e nel modo di porsi di fronte ai problemi di ciascun componente. Con la formulazione di semplici domande si incoraggiano i familiari attraverso la verbalizzazione degli stati d’animo di cui sono portatori ma che non riescono a mettere in parola. Le interpretazioni vengono utilizzate solo quando specificamente necessario in momenti di particolare stallo o di espressione di affetti incontrollabili. La storia delle relazioni personali interiorizzate non fa parte della interpretazione e dell’insight, ma è scarsamente evidenziata a meno che la famiglia stessa non vi si focalizzi e il terapeuta senta che è indispensabile inferire dei collegamenti, il lavoro è svolto interpretando i bisogni e desideri attuali. 2. Tecnica Il clinico deve essere empatico, aiutare i pazienti a modulare la propria affettività e rispettare le limitazioni del setting, deve essere capace di indurre i componenti della famiglia o della coppia a esprimere i propri pensieri, le fantasie e i sentimenti, salvaguardando la loro autonomia, il clinico supporta ogni membri della famiglia a sviluppare e accrescere la propria capacità empatica anche e soprattutto nei confronti dei familiari, cogliendone lo stato d’animo e accogliendo l’altro come elemento essenziale per raggiungere gli obiettivi condivisi. Il clinico crea e cerca di mantenere assieme alla famiglia un’alleanza sia di lavoro che terapeutica. Deve essere in grado di non schierarsi con un membro in particolare affinché le possibili rivalità eventualmente già esistenti tra i componenti della famiglia e della coppia non si acuiscano, è fondamentale che anche tra i membri si crei l’alleanza per la condivisione di un percorso comune. Il clinico è molto attento a che cosa in quel momento la famiglia è capace di sentire come un disagio e come espressione sintomatica. Si focalizza l’intervento su alcuni aspetti del sistema o sottosistema. Il terapeuta incrementa le abilità di coping, le abilità dei singoli membri devono essere evidenziate ed enfatizzate affinché concorrano a produrre un bagaglio di risorse comune per affrontare la realtà. 32 11.1.3 Metodi per diagnosticare la disfunzione o patologia e unità di interesse Nel lavoro con i genitori si tratta in parte di appellarsi alle parti adulte e responsabili dei genitori, alle loro risorse di comprensione e di capacità genitoriale. Si tratta di valutare se la coppia genitoriale sia così disturbata da non poter espletare le sue funzioni o se sia incapace di accettare qualsiasi cambiamento in quanto rappresenta un pericolo troppo grande. Particolarmente importante è prendere in considerazione lo sviluppo delle relazioni oggettuali dei genitori nel rapporto con il figlio. Valutare la capacità dei genitori di identificarsi con le esigenze del figlio nei diversi momenti evolutivi è quindi di estrema importanza, tenendo presente che spesso essi si ritrovano soli e impreparati a rivisitare quel passato che emerge con forza dalla relazione con il loro bambino, un passato che, da fonte di sicurezza quale dovrebbe essere, diventa a volte una barriera per l’avvio di una relazione. Ciò può accadere quando, secondo Fraiberg, la relazione tra il bambino e i suoi genitori è contaminata da quelli che vengono definiti fantasmi della nursery, i visitatori provenienti dal passato rimosso dei genitori, gli ospiti non invitati al battesimo. 11.1.4 Finalità del trattamento Lo scopo generale è di accogliere la sofferenza della coppia genitoriale, senza centrare l’attenzione solo sull’aspetto sintomatico o su un’analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo quindi conto sia dell’influenza del figlio sia delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costituite all’interno della famiglia. Aiutare i genitori a: • risolvere i problemi che li hanno portati a chiedere aiuto • migliorare la capacità di dare un nome ai sentimenti che provano nei confronti dei figli, di riconoscerli e di condividerli, aumentando così la loro capacitò di gestirli senza esserne angosciati e/o senza il timore di esserne sopraffatti • produrre delle connessioni tra episodi diversi della vita del bambino, tra comportamenti e sentimenti, tra il loro modo di relazionarsi e di rappresentarsi al figlio e il modo di comportarsi e relazionarsi del figlio • accrescere la capacità di autoriflessione e di domandarsi come e perché certe cose succedono col figlio e magari con quel particolare figlio • diventare attivi ricevendo la possibilità di confrontarsi rispetto a nuove modalità di pensare. I genitori che accettano questo tipo di lavoro di solito hanno una immagine poco positiva o addirittura fallimentare del loro ruolo e sentono di non adempiervi adeguatamente. È all’interno di questo processo, che dovrebbe condurre alla ridefinizione di se stessi e al riconoscimento del proprio bambino come un individuo libero da qualsiasi eredità, che si colloca quella vulnerabilità dell’essere genitori che, seppure fisiologica, richiede particolare attenzione. Il sistema di supporto all’interno del setting viene a definirsi come uno spazio di condivisione della sofferenza genitoriale, di conferme e di contenimento di atteggiamenti, comportamenti e rappresentazioni nei confronti del figlio. La loro ricaduta positiva offre un senso di sicurezza e competenza ai genitori e ha così lo scopo di stimolare nelle figure parentali sia la consapevolezza di essere coloro che ne sanno di più sul proprio bambino sia la fiducia di attingere alle risorse personali. 11.1.5 Struttura del processo terapeutico Il bambino non viene considerato come espressione di un sintomo. Si cerca di allargare il focus dell’attenzione del genitore in modo che colga e integri le diverse dimensioni da cui è caratterizzato il figlio. La formulazione del caso Nella formulazione del caso lo psicologo clinico deve: • evidenziare chiaramente se e quanto la coppia genitoriale vuole accostare il disagio rispetto al lavoro con i genitori • capire quanto la situazione che si trova ad affrontare necessiti effettivamente di questo tipo di intervento. La teoria della tecnica 35 Vengono condivisi alcuni principi fondamentali della tecnica psicoanalitica, come l’importanza data agli affetti, alla riflessione e all’insight, alla dinamica transfert-controtransfert come fattori curativi del trattamento, viene valorizzata un’attenzione liberamente fluttuante nei confronti della coppia genitoriale, vengono accolte le angosce e la sofferenza. Si tengono presenti la realtà e il contesto ambientale in cui la famiglia è inserita, non vengono considerati solo come contenuti manifesti di conflitti inconsci, ma anche e soprattutto a un livello consapevole di comunicazione con i genitori, questo accresce l’alleanza di lavoro e conferma e sostiene l’importanza del ruolo genitoriale. Il clinico deve accettarsi che la coppia in quanto coppia genitoriale funzioni e che i membri considerati individualmente presentino delle risorse, allo stesso modo risulta rilevante riconoscere le parti patologiche e non funzionanti, sia sul piano individuale che della coppia genitoriale. Viene data importanza all’hic et nunc ossia il focus dell’intervento è il presente e il funzionamento di tutti i giorni. L’oggetto di interesse sono le abilità interpersonali e quelle di coping, il terapeuta deve mostrare diverse possibilità di risolvere l’eventuale stato di impasse presentato e sostenere la coppia genitoriale nell’identificazione di queste diverse soluzioni. Lo psicologo clinico si avvale dell’empatia per avvicinare la coppia genitoriale, attraverso la comprensione, il clinico cerca di coinvolgere entrambi i genitori all’interno di un processo colto al cambiamento. Il lavoro con i genitori su base psicoanalitica consente loro di entrare in contatto con parti del proprio funzionamento appena al di fuori della consapevolezza, attraverso tecniche quali verbalizzazioni e chiarificazioni, e raramente le interpretazioni perché pur condividendo il fatto che le relazioni attuali riflettono e sono generate da una storia di relazioni personali interiorizzate, scopo del lavoro supportivo è più la creazione di un processo di autoconoscenza, che resta molto vicino alla consapevolezza. La tecnica Il clinico incoraggia a sviluppare e accrescere la propria capacità empatica. Deve allearsi con l’Io osservante della coppia. Aspetti fondamentali sono il rapporto di fiducia e l’alleanza terapeutica che si stabilisce con i genitori, perché garante della continuità e del successo della cura, che dovrà mirare a creare un bambino sicuro e a suo agio nell’ambiente in cui vive. Le risorse della coppia genitoriale vengono evidenziate, siano esse affettive, relazionali, cognitive o interpersonali. I colloqui vengono condotti secondo il modello psicoanalitico classico, offrendo ai genitori la totale libertà di scegliere le dimensioni che verranno affrontate. 12 – MODELLI SPECIFICI DI INTERVENTO: LA RELAZIONE MADRE-BAMBINO 12.1 Processo e struttura del sistema di interazione madre-bambino Lo sviluppo del bambini è caratterizzato dall’evoluzione delle sue abilità espressive che gli permette di manifestare in modo adeguato i suoi sentimenti, di comunicare verbalmente e non, di pensare e di entrare in relazione con gli altri. Le prime relazioni influenzano lo sviluppo successivo del bambino, quindi la presenza di problematiche relazionali è strettamente legata alla possibilità che insorgano difficoltà nello sviluppo sociale, emotivo e cognitivo. Fondamentale importanza è rivestita dalla interazione che costituisce l’aspetto comune di tutte le terapie madre- bambino indipendentemente dalla modalità in cui queste vengono condotte. La relazione genitore-figlio rappresenta il vero paziente del trattamento. Il bambino e il suo caregiver sono parte dell’interazione stessa, si influenzano mediante meccanismi di regolazione reciproca. Il modello transazionale descrive il processo attraverso il quale due individui entrano in relazione, cambiano e si influenzano reciprocamente e la struttura del sistema interattivo stesso, approfondita da Stern-Bruschweiler e Stern e poi ampliata da Stern che propone la cosiddetta costellazione materna. Considera lo sviluppo del bambino come il prodotto dell’interazione di fattori sia individuali che esperienziali. Sottolinea l’importanza del ruolo del contesto per l’espressione del patrimonio genetico individuale. Fondamentale importanza assume anche il sistema di significati che il genitore utilizza per comprendere e organizzare l’agito del bambino. Due aspetti di cui si compone tale sistema sono: 36 1. il tipo di rappresentazioni che la famiglia condivide che valorizza il ruolo delle rappresentazioni interne che si sviluppano nell’ambito della famiglia nell’assicurare senso di stabilità 2. il pattern di interazioni messo in atto all’interno della famiglia stessa e dipende dal modo in cui i componenti si comportano l’un l’altro. Stern focalizza in particolare la ristrutturazione delle rappresentazioni materne che avviene alla nascita del bambino. La ristrutturazione psichica della mamma, al momento della nascita del figlio, è fondamentalmente caratterizzata da due aspetti essenziali: 1. triangolazione materna , costituita da una rielaborazione psichica delle rappresentazioni interne materne riguardanti le interazioni sia passate, esperite con la propria madre da bambina, sia presenti, con se stessa in quanto madre, con il proprio bambino e con la propria madre 2. costellazione materna , costituito dall’emergere di tematiche che determinano azioni, tendenze e fantasie nuove, e da cui dipenderà quindi una modalità differente di entrare in relazione con il mondo e, di conseguenza, anche col terapeuta. Tali tematiche sono compiti derivati da particolari preoccupazioni della donna in relazione alla propria capacità materna di garantire la sopravvivenza e la crescita del bambino, di coinvolgersi emotivamente per favorirne lo sviluppo psichico e al tempo stesso di modificare se stessa per adeguarsi alle sue necessità. 12.1.1 Classificazione dei modelli di intervento madre-bambino Qualsiasi modello di intervento madre-bambino è costituito da 4 elementi di base interdipendenti e in costante equilibrio tra loro: 1. il comportamento interattivo del bambino 2. il modello interattivo della madre 3. le rappresentazioni delle interazioni del bambino 4. le rappresentazioni delle interazioni della madre. La maggior parte degli interventi madre-bambino psicodinamicamente orientati considera le rappresentazioni materne il nucleo centrale della patologia delle interazioni madre-bambino e anche delle interpretazioni terapeutiche. Non è possibile il cambiamento terapeutico se non si verificano mutamenti prima nelle rappresentazioni materne. Negli interventi non dinamicamente orientati il nucleo centrale della patologia è costituito dal comportamento di interazione madre-bambino, mentre il ruolo delle rappresentazioni è per niente o solo minimamente considerato. Stern e Stern classificano 5 modelli di intervento madre-bambino definendone per ognuno 4 aspetti, la fonte delle informazioni cliniche, l’oggetto dell’azione terapeutica, gli obiettivi del trattamento e le tecniche usate in terapia. 1. Approccio psicoanalitico La fonte di informazione clinica è quello che la madre raccontate, i suoi problemi, come li percepisce e come li interpreta. L’informazione clinica è principalmente il passato della madre e come questo influenza la sua relazione attuale con il bambino e le sue interpretazioni e fantasie. Il focus dell’azione terapeutica è costituito esclusivamente dalle rappresentazioni della madre. Le tecniche terapeutiche adottate sono le interpretazioni e le chiarificazioni per esplicitare alla madre lo stato mentale presente in termini di passato. 2. Approccio psicoeducativo L’informazione clinica deriva dal comportamento interattivo. L’interazione madre-bambino durante il gioco libero viene videoregistrato e costituisce il materiale su cui si basa la relazione terapeutica. Il focus del trattamento è il comportamento interattivo della madre. Il terapeuta cerca i comportamenti della madre che possono essere interpretati, rinforzati, per poi arricchirli con altre informazioni e fornire consigli. Lo scopo è di rafforzare l’autostima della madre, lavorando sui suoi comportamenti manifesti, che una volta modificati avranno effetti sia sulle sue rappresentazioni che sui comportamenti di interazione del bambino e di conseguenza sulle sue rappresentazioni. Le tecniche terapeutiche utilizzate sono il rinforzo positivo, le informazioni e i consigli. Il transfert viene attivamente impiegato per favorire un’alleanza positiva che è il primo passo necessario per favorire il cambiamento. 3. Approccio comportamentale-pediatrico L’informazione clinica deriva dalla storia medica del bambino e dal suo comportamento spontaneo e con la madre. Il focus del trattamento è il comportamento della madre verso il bambino e anche la rappresentazione della donna rispetto al limiti e alle capacità del figlio, per modificare le sue aspettative 37 intervento limitato nel tempo, ma è supportato dalla famiglia una volta che si conclude. Cambiamenti nel comportamento del bambino possono avere a loro volta conseguenze sulle rappresentazioni e sulle risposte dei genitori. • Redefinition Scopo è la ridefinizione delle credenze e delle aspettative dei genitori in modo da favorire comportamenti di parenting più appropriati. È indicata quando le rappresentazioni della famiglia non sono adeguate alla realtà. Tale discrepanza può essere dovuta all’incapacità dei genitori di adattarsi ai limiti normali o patologici del bambino e comportano incapacità a distinguere tra le proprie reazioni emotive, i reali comportamenti disadattivi del bambino e i pattern di cura trasmessi di generazione in generazione. È stato utilizzato anche per migliorare la relazione madre-bambino attraverso l’affinamento della capacità di responsività materna al fine di definire la distinzione tra la relazione duale attuale e quella che la paziente ha avuto in passato con il proprio caregiver. L’intervento di redefinition può essere svolto direttamente a rappresentazioni che essa ha del proprio vissuto, ridefinendo il bambino come il proprio bambino piuttosto che come simbolo delle esperienze di parenting precedenti. • Reeducation Scopo è fornire al genitore o all’intera famiglia conoscenze rispetto al bambino e a specifiche abilità di parenting. È adatto per quei genitori che non dispongono di conoscenze rispetto al bambino e a specifiche abilità di parenting. Adatto per quei genitori che non dispongono di conoscenze o esperienze che permettono loro di regolare il comportamento del bambino. Utilizzato nelle condizioni di rischio socioemotivo. 12.1.2 Alcuni esempi di intervento madre-bambino Psychodynamically Informed Intervention Si basa sulla teoria delle interazioni faccia a faccia. Attribuisce fondamentale importanza ai processi di regolazione reciproca interattivi e del se. La regolazione interattiva è una dinamica continua e bidirezionale in cui ciascun partner aggiusta il proprio e l’altrui comportamento, momento per momento, mentre l’autoregolazione è la capacità dei partner di regolare i rispettivi stati. Tali processi sono in equilibrio dinamico l’un l’altro. Le interazioni patologiche possono essere considerate come soluzioni potenzialmente adattive a specifici pattern relazionali. Il contatto iniziale è una conversazione telefonica di 15-20 minuti, in cui la madre è sollecitata a esprimere le proprie preoccupazioni ed è spiegato l’approccio terapeutico della videoregistrazione. Nel primo incontro la madre, l’estraneo e se possibile il padre o la baby-sitter vengono registrati in interazioni faccia a faccia con il bambino. Le videoregistrazioni delle due telecamere vengono integrate in una sola immagine. Le uniche istruzioni date al genitore sono quelle di comportarsi come se il bambino fosse a casa. Il trattamento di solito prevede due ore in laboratorio e due ore di feedback i studio. L’ultima seduta di laboratorio prevede anche un test sull’attaccamento. L’età del bambino più adatta è dai 5 ai 9 mesi, ed il trattamento è concluso prima dei due anni di vita. Il terapeuta prima dell’incontro rivede il video valutandone il livello di attenzione, di arousal e il tipo di emozioni. Prima della fruizione del video c’è una lunga conversazione dove il terapeuta può cogliere le preoccupazioni del genitore, il suo funzionamento e la sua storia. Il video fornisce l’informazione clinica e costituisce il punto di partenza per l’intervento. L’intervento, attraverso la valutazione dettagliata dei micromomenti dell’interazione, sia quelli positivi che quelli negativi, si propone di rilevare i pattern specifici di interazione mediante l’applicazione delle informazioni desunte dagli studi microanalitici. I video vengono visti lentamente cercando di cogliere esattamente quando, come e in quale sequenza il bambino sorride, piange, fa i capricci. Il terapeuta indaga le emozioni della madre in quel momento e quello che crede il bambino abbia sentito. Una delle più importanti funzioni del terapeuta è mostrare come le espressioni facciali, il tono di voce, il ritmo, le pause, l’autoregolazione del bambino e la disregolazione si manifestano nell’interazione. La discussione tra il genitore e il terapeuta sulla videoregistrazione sottolinea gli aspetti funzionanti del bambino e favorisce la consapevolezza che il genitore ha delle abilità del figlio. L’obiettivo centrale è di aumentare la consapevolezza dei comportamenti non verbali favorendo la capacità di insight del genitore nello stabilire collegamenti tra la propria storia e quello che osserva nel video. 40 Watch, Wait, and Wonder (WWW) Prende in considerazione la teoria dell’attaccamento. Fa riferimento in particolare a Bowlby il quale sostiene che la sicurezza dell’attaccamento si sviluppa a partire dalle prime esperienze che il bambino vive con la sua figura di riferimento, in genere al madre. La sicurezza è fortemente influenzata dalla possibilità del bambino di sperimentare prossimità fisica, responsività emotiva, disponibilità fisica e psicologica della madre e si esprime nel piccolo in una maggiore capacità esplorativa, di regolazione delle emozioni e un senso di fiducia interiore. Queste abilità favoriscono lo sviluppo di interazioni positive e una maggiore socievolezza. Ha come obiettivo generale di aiutare i genitori e i loro bambini a scoprire il modo migliore per loro di entrare in relazione, al fine di prevenire la trasmissione intergenerazionale di pattern di attaccamento insicuro. Scopo è di ridurre i problemi presentati del bambino, aumentare la fiducia del genitore nella propria capacità di gestire tali problemi, ridurre lo stress associati al parenting. Coinvolge direttamente il bambino, il quale deve avere almeno 4-6 mesi. Per circa metà della sessione al genitore viene chiesto di stare seduto per terra con il figlio, di non iniziare alcuna attività, di rispondere quando il bambino prende l’iniziativa senza mai precederlo, di lasciare libero il bambino di esplorare poiché qualsiasi cosa faccia è al sicuro, infine di ricordarsi di osservare, aspettare, porsi interrogativi. Il ruolo dello psicologo è meno interattivo, siede al di fuori dell’area di interazione madre-bambino e riflette sui loro scambi, mostra interesse per la loro interazione, sostiene e valorizza l’esperienza del genitore. Nell’altra metà della sessione il genitore parla si quello che ha osservato del comportamento del bambino e della sua esperienza. Questo rende maggiormente consapevole il genitore del proprio bambino senza intervenire con consigli o insight. CEF Intervention Entry: interazioni triadiche E’ basato su un orientamento teorico che considera la totalità dell’interazione genitore-bambino, che si estende su vari livelli e prende il nome di play dialogue. Il contesto e i livelli della comunicazione sono definiti cooperativamente dagli interlocutori in un processo circolare di interazione. Due aspetti fondamentali dei sistemi sono la totalità e la gerarchia. Per totalità si intende un complesso di scambi facciali, verbali, fisici dei vari membri. La gerarchia riguarda le diverse modalità di comunicazione. È fondamentale che si sviluppi una buona alleanza di lavoro tra tutte le parti coinvolte, un ordine di gerarchia tra le parti che assicuri l’autonomia dei vari sottosistemi. Alcuni esempi di come si possono svolgere le sedute: • feeding: il genitore, il bambino e il terapeuta sono nella stessa stanza di consultazione mentre un altro terapeuta si trova dietro uno specchio unidirezionale, il genitore nutre il bambino con il biberon • play dialogue: il bambini è preso in braccio prima dalla madre, poi dal padre e successivamente dal clinico che funge da estraneo • interazioni tra bambino e consulente, terapeuta e famiglia in momenti di gioco e pasto: un supervisore osserva e valuta le diverse interazioni • osservazione delle videoregistrazioni delle interazioni e discussione: alla fine sotto la guida del terapeuta. Il gruppo è considerato nella sua totalità, crea un’alleanza, è focalizzato principalmente sul benessere del bambino e sviluppa durante la terapia un modo unico congiuntamente stabilito per raggiungere l’obiettivo. PARTE QUARTA L’EFFICACIA DEGLI INTERVENTI IN AMBITO FAMILIARE 13 – LE DIMENSIONI DELLO STUDIO DEGLI INTERVENTI IN AMBITO FAMILIARE 13.1 Disturbi e interventi nell’ambito della famiglia La valutazione dei cambiamenti apportati dai trattamenti avviene rispetto alla tipologia di disturbi manifestati dai diversi membri della famiglia lungo le differenti fasi evolutive. Disturbi del comportamento e difficoltà emotive nell’infanzia, soprattutto disordine della condotta, deficit attentivi, iperattività, ansia e stati depressivi → gli interventi effettuati attraverso il parent training comportamentale e la terapia familiare, basati sui principi strutturale e cognitivo-comportamentale, danno buoni 41 risultati sui cosiddetti disruptive behaviours, poiché sono in grado di promuovere la qualità delle relazioni genitori-bambino e la buona riuscita del co-parenting. Disturbi d’ansia e depressione → terapia famigliare cognitivo-comportamentale, in cui i genitori imparano a sostenere il bambino nell’utilizzo dell’abilità di coping, hanno condotto a risultati molto positivi. Adulti e adolescenti con problemi di abuso d’alcol e droga → interventi di tipo sistemico che portano a un miglioramento nelle relazioni familiari e nel mantenere un sano stile di vita o a una riduzione della dipendenza dalle sostanze. Le terapie coniugali o familiari cognitivo-comportamentali contemplano alcune o tutte queste componenti: strategie attive per il coinvolgimento di tutti i membri nel trattamento e per mantenere un’alleanza positiva con l’intera rete dei componenti; tecniche per iutare i membri della famiglia a elaborare obiettivi personalizzati, a ricontestualizzare e prevenire l’escalation di emozioni negative all’interno dei pattern di interazione in particolare nei primi stadi della terapia; strategie che facilitano contemporaneamente il processo di disintossicazione e l’incremento delle abilità di coping, rinforzando le competenze di problem solving dei genitori e degli adolescenti tossicodipendenti r il piacere reciproco nell’interazione. Disturbi depressivi adulti → terapie cognitivo-comportamentali e sistemiche di coppia producono miglioramenti clinicamente significativi sia dell’umore sia della soddisfazione coniugale. Interventi e programmi di educazione familiare sono efficaci soprattutto per promuovere il miglioramento nell’adattamento per adulti con malattie croniche come diabete e patologie cardiache, per famiglie in cui un membro anziano è affetto da disturbi neurologici e infine per adulti che intendono dimagrire o smettere di fumare. 13.2 Disturbi e interventi nelle relazioni di coppia La terapia di coppia ha la funzione di rafforzare la qualità delle relazioni al fine di diminuire lo stress. Queste prevedono di occuparsi delle capacità comunicative ed empatiche, della gestione del conflitto, dell’espressione degli affetti e del rispetto reciproco. La terapia comportamentale coniugale e quella focalizzata sulle emozioni di coppia hanno effetti positivi sulle interazioni tra i partner. La prima include cambiamenti comportamentali, nella comunicazione e nelle abilità di problem solving, la seconda aiuta ad approfondire l’attaccamento attraverso l’espressione dei bisogni primari, senza l’eccessiva manifestazione di emozioni negative e senza mettere in atto transazioni distruttive. Nei casi di abusi domestici la marital therapy è appropriata quando entrambi i partner coinvolti nella relazione portano gravi ferite dal passato o dove non sussiste un elevato rischio imminente di violenza. L’obiettivo è di eliminare l’abuso, non di salvare il matrimonio. 13.3 Strumenti per la valutazione dell’outcome Per l’assessment dell’efficacia del trattamento sistemico della coppia esistono diversi strumenti: • Marital Satisfaction Inventory-Revised (MSI-R) → questionario che valuta la soddisfazione coniugale in coppie eterosessuali e omosessuali. • Marital Forgiveness Scale (MFS) → scala basata su un modello a tre stadi che descrive il processo di recupero del rapporto dopo un tradimento, il primo stadio è quello dell’impatto prodotto dall’evento, il secondo è la ricerca di significato da attribuire ad esso, e il terzo è il recupero vero e proprio della relazione. Per quanto riguarda la valutazione dei singoli membri coinvolti in terapia: • Personal Authority in the Family System Questionaire (PAFS-Q) → item che riguardano la reattività emotiva e l’abilità di mantenere una certa posizione nella relazione • Differentition of Self Inventoriy → item concernenti l’autorità personale, l’intimità, la fusione intergenerazionale e il livello emotivo. L’assessment della terapia sistemica prevede, prima e dopo il trattamento, l’utilizzo della Global Assessment of Relation Functional Scale. 13.4 La valutazione del process Una delle variabili del process da tenere in considerazione è il coinvolgimento nella terapia. In uno studio sono stati individuati tre step indipendenti all’interno del processo di coinvolgimento durante la terapia: il riconoscimento del problema, l’analisi delle diverse possibilità di trattamento e la scelta di quello più appropriato. I risultati hanno mostrato che le mogli sono in grado di completare il percorso più velocemente rispetto ai relativi mariti. 42 termine della terapia. Nel follow-up la family therapy sembra avere un effetto più forte dieci mesi dopo la sua conclusione anche se altamente variabile nelle varie indagini. La family therapy può essere più efficace rispetto agli altri trattamenti un anno dopo la fine dell’intervento stesso, per poi rimanere consistente per ulteriori sei mesi, dopodichè questo effetto puù drasticamente decrescere. PARTE QUINTA LINEE GUIDA 14 – MUOVERSI NEL PANORAMA DEGLI INTERVENTI IN AMBITO FAMILIARE: QUALE APPROCCIO TEORICO PER QUALE PAZIENTE? 14.2 La segnalazione psicologica La segnalazione psicologica viene definita il momento in cui la persona, a causa di un disagio o problema che sente come di non più sostenibile con le sue sole forze, richiede l’aiuto di un professionista in ambito psicologico. La segnalazione giunge in genere al clinico attraverso una telefonata, che è il risultato di un lavoro mentale su base cognitivo affettiva ma anche sociale, che può derivare da un problema recente, ma che può essere frutto di un tempo molto più prolungato di riflessioni e indecisioni. La domanda del cliente deve essere sempre interpretata dal professionista. Interpretata significa che il clinico attiva un processo di riflessione che lo porta a comprendere qual è la miglior chiave di ingresso a fronte di quella richiesta di aiuto. Chi accoglie la telefonata deve essere capace di percepire l’importanza del primo passo fatto dalla persona e di analizzare brevemente quanto viene chiesto. Chi riceve le segnalazioni deve essere psicologicamente preparato a cogliere il messaggio che la persona porta. Due fattori fondamentali: 1. Il backgroud teorico dello psicologo 2. Il motivo della segnalazione da parte del cliente. 14.3 La segnalazione: chi diviene “paziente” rispetto al backgruoud teorico dello psicologo clinico La segnalazione riguarda inizialmente tre tipologie di domanda: 1. la persona che telefona lo fa per una richiesta individuale 2. la persona che telefona lo fa perché evidenzia un disagio relativo a se in relazione con un altro membro della famiglia 3. la persona che telefona lo fa perché avverte un disagio rispetto alla coppia di cui è membro. Il disagio coinvolge in una qualche misura la famiglia e/o un qualche membro della stessa, esso può essere polarizzato ora più verso di se, ora più verso l’altro/gli altri, ora più sulla relazione. 14.3.1 Il background di riferimento dello psicologo clinico rivolto al singolo o al sistema o al sottosistema Il modo in cui verrà fissato il primo incontro non sempre è conseguenza diretta dell’esplicita richiesta del paziente, perché viene a inserirsi nel quadro teorico di riferimento dello psicologo che accoglie la domanda. Richiesta di un approccio individuale da parte del paziente La risposta dipende dall’approccio teorico dello psicologo e da suo training. 1. Approccio individuale dello psicologo clinico : se il terapeuta privilegia nella sua teorizzazione e nel suo training un approccio individuale, il paziente verrà accolto nella sua motivazione all’assessment e al successivo eventuale trattamento. 2. Approccio dello psicologo clinico rivolto al disturbo della relazione e della comunicazione : se la segnalazione è fatta a un professionista che ha una formazione più orientata al disagio come espressione di una comunicazione familiare e che quindi comunque ipotizza che esso sia soltanto riferibile all’individuo, verrà probabilmente proposto al paziente di venire al primo appuntamento con l’altro membro/gli altri membri verso cui prova disagio. Richiesta fatta evidenziando un disagio dal paziente in relazione a un altro membro del sistema familiare Due fondamentali situazioni: la richiesta fatta per un familiare adulto e quella fatta per un figlio. 1. Nel caso del familiare adulto, nell’attuale status di famiglia mononucleare si tratta di solito del partner, ma potrebbe trattarsi anche di altri adulti. 45 Approccio individuale → il paziente è colui che comunque esprime il disagio e verrà accolto come tale per dirimere successivamente la questione presentate Approccio relazionale → il paziente è l’intera famiglia e/o la coppia 2. Nel caso dei figli può essere richiesto di coinvolgere la coppia genitoriale oppure l’intera famiglia. Approccio relazionale → il paziente è la famiglia. Richiesta fatta evidenziando un disagio specifico della coppia I due partner possono essere concordi nell’effettuare la richiesta nei termini di una sofferenza legata alla relazione, in questo caso il percorso sarà definito in termini di accoglienza della coppia come cliente. Approccio ci coppia → il paziente è la coppia. 14.4 La motivazione e le esigenze del cliente Non è il clinico che sceglie il paziente, ma il paziente che sceglie il clinico. Il professionista è li per comprendere e riformulare la richiesta del cliente e rispondere secondo la propria competenza e quella che viene definita autorevolezza, ma deve comunque tener conto della specificità della situazione che il paziente gli presenta. Si devono distinguere le possibilità di approccio alla situazione dal punto di vista del paziente: 1. Il paziente chiaramente specifica fin dall’inizio che nonostante, per esempio, il problema riguardi la moglie e il figlio, desidera parlarne lui personalmente e capire cosa stia succedendo. 2. Il paziente chiarisce fin dall’inizio che, pur trattandosi di un problema familiare e/o di coppia, l’altro membro non è disponibile a partecipare. 3. Il paziente per un disagio di coppia richiede un intervento che riguardi la coppia. 4. Il paziente telefona per problemi relativi al figlio. 14.5 Dalla segnalazione all’inquadramento del problema (assessment) Il primo incontro dopo la segnalazione e altri dopo dovrebbero essere utilizzati per inquadrare la problematica del paziente. La prima cosa da indagare è se il paziente che si presenta è realmente quello che abbiamo ipotizzato. 14.6 Il sintomo Evidenzia un qualche aspetto non funzionante soggettivamente o obiettivamente esperito. All’interno di ogni teoria che si proponga di analizzare aspetti di salute e funzionamento vs malattia/disadattamento/malfunzionamento/psicopatologia, il sintomo può essere sia definito che interpretato, acquisendo significati completamente diversi. Nell’ambito delle relazioni familiari il malfunzionamento può riguardare sia i singoli membri, sia l’intero gruppo familiare, e può essere interpretato come espressione di disagio tanto del singolo quanto dall’intero gruppo familiare. Classificazione di possibili significati del sintomo nell’ambito dei modelli di intervento familiare: 1. Disagio di un singolo membro : ci si deve occupare soprattutto della cura di tale membro, si ritiene che sia principalmente il disagio del singolo quello che poi si riflette in un più ampio disadattamento del sistema familiare. 2. Risultante della componente individuale di un membro e di quella di uno o più altri membri della famiglia: è nell’intersezione non adattiva di queste combinazioni che si crea il disfunzionamento familiare. 3. Disagio dell’intero sistema : la coppia e/o la famiglia si rivolgono allo psicologo perché ammettono che, per esempio, non comunicano al proprio interno, che i loro stili di comportamento non sono adeguati, viene riconosciuto che il sintomo è un problema familiare e come tale viene trattato, oppure ci si orienta verso quello che viene definito lavoro con i genitori o con familiari di un adulto con gravi problematiche psichiche, e l’attenzione viene prevalentemente rivolta al fatto che essi non sanno come gestire il figlio o l’adulto. 4. Pur essendo situato in un singolo membro del gruppo è espressione di un disagio e malfunzionamento dell’intera famiglia e come tale viene curato. 14.6.4 Il problema del figlio come sintomo della relazione di coppia 46 Il sintomo di un bambino in questa ottica diviene un duplice strumento: da una parte consente al genitore di distrarre la propria attenzione dalla preoccupazione, ben più reale e difficile da elaborare, sulla propria vita di coppia, dall’altra gli permette di espellere e proiettare sul figlio il proprio vissuto problematico a livello di coppia genitoriale interna. Nell’ambito della teoria psicoanalitica, si prevede che dentro la propria relazione coniugale entrambi i partner attualizzeranno le loro rappresentazioni, prima tra tutte la fantasia, formatasi da bambini, sul rapporto di coppia dei propri genitori. Al partner, tramite meccanismi di scissione e identificazione proiettiva, verranno attribuiti i propri vissuti interni, creandosi aspettative derivanti dalla coppia genitoriale interiorizzata e cercando, inconsciamente, una riparazione all’attuale relazione di coppia. Se il rapporto col coniuge non funziona, il figlio assumerà il ruolo di portatore delle fantasie infantile dei genitori. 14.6.5 Il sintomo del figlio nell’ottica dell’attaccamento Il genitore è portatore di specifiche rappresentazioni d’attaccamento che trasmetterà al figlio tramite il proprio stile genitoriale. Il sintomo deriverebbe dalla scarsa capacità genitoriale di comunicare una base sicura al proprio bambino. 14.7 La diagnosi Classicamente collegato all’approccio individuale al paziente. Nell’orientamento individuale si distingue tra diagnosi descrittiva, che consente una classificazione del paziente rispetto ad aspetti sintomatologici obiettivi secondo criteri riconosciuti a livello internazionale, e diagnosi interpretativa basata su una lettura del funzionamento della personalità su base psicoanalitica. Quando ci si rivolge al paziente coppia/famiglia e, quindi, quando ci si riferisce all’ambito familiare, da qualunque prospettiva ci si ponga, l’attenzione è rivolta alla disfunzione in ambito familiare e/o in un suo sottosistema. Una fattore comune per la diagnosi è la disfunzione legata alle dinamiche del sistema. In una tale visione la diagnosi consiste nell’identificare deficit che operano nel mantenimento di dinamiche familiari disfunzionali e nel distinguerle da deficit individuali. Nella classica diagnosi sistemica l’assessment del sistema sovrasta la diagnosi dell’individuo, e gli elementi di storia individuale, che di solito vengono tenuti presenti per una diagnosi psicoanalitica, vengono sostenuti da elementi relativi all’interazione presente. Nella diagnosi che integra la terapia sistemica con quella dell’attaccamento viene dato spezio ai problemi dell’attaccamento nella coppia coniugale e nella coppia genitoriale e alle esigenze che vengono espresse in tali dinamiche nelle reciproche tipologie di attaccamento. Negli approcci che condividono una teorizzazione psicoanalitica il problema diviene molto più complicato perché il terapeuta è più sensibile sia ai deficit individuali che alle dinamiche e forse le intravede maggiormente, ma la centratura è comunque sul significato relazionale che assumono le disfunzioni. È fondamentale per il clinico avere chiaro nella mente e identificare quanto anche all’interno della disfunzione in ambito familiare sia presente una psicopatologia individuale. Approccio secondo la teoria dei sistemi coinvolge l’intera famiglia: L’ipotesi da cui parte è che, se pur il sintomo manifestato riguarda un solo membro della famiglia, ovvero il paziente designato, la patologia ve ricercata nella disfunzione dell’intero sistema familiare e non del singolo individuo. È la famiglia ad essere interpretata e ad essa ci si rivolge, il problema del figlio rappresenta esclusivamente il sintomo di una più complessa situazione familiare. Il lavoro con la famiglia verterà sull’identificazione della struttura familiare e delle dinamiche reciproche messe in atto, che hanno portato alla identificazione del paziente designato. Il sintomo assume un significato metaforico all’interno dello status quo e della stabilità del funzionamento familiare. Approccio basato sulla teoria dell’attaccamento: Considera il problema del bambino in relazione alla capacità di trasmettere o meni, da parte dei genitori, una base sicura al figlio. I genitori sono considerati portatori delle rappresentazioni di varie tipologie d’attaccamento e il sintomo del figlio come derivato da specifici problemi d’attaccamento. 47