riassunto neuropsichiatria infantile, Sintesi del corso di Neuropsichiatria infantile

Scarica riassunto neuropsichiatria infantile e più Sintesi del corso in PDF di Neuropsichiatria infantile solo su Docsity! ADHD/DDAI L’ADHD è un disturbo da deficit di attenzione ed iperattività, E caratterizzato da impulsività, incapacità di fissare l'attenzione in maniera continuativa. La difficoltà di attenzione è il sintomo centrale, che può rimanere fino all’età adulta. L’iperattività nel tempo si riduce. Si possono associare imprudenza in situazioni di pericolo, disinibizione nei rapporti sociali, infrazione impulsiva di regole sociali. Per essere diagnosticato come un vero e proprio disturbo i sintomi devono essere presenti in più situazioni e contesti (casa, scuola, ospedale, ecc.), deve provocare una seria compromissione delle funzioni scolastiche e sociali. Per almeno 6 mesi. In età prescolare: Prevale l’iperattività di grado estremo, i comportamenti impulsivi, imprudenti e imprevedibili, oltre i normali livelli per l’età. Crisi di rabbia “tempeste affettive”, litigiosità, provocatorietà, assenza di paura, disturbi del sonno, possibili ritardi di sviluppo nell’area del linguaggio e/o percettivo-motoria. In età scolare: Prevale lo scarso rendimento scolastico, lo scarso impegno, la facile distraibilità, l’incostanza a condurre a termine un compito. L’instabilità motoria rimane (il bambino si alza continuamente senza motivo, toccatutto). Possibili comportamenti oppositivo-provocatori. In età adolescenziale: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (pianificazione), riduzione del comportamento iperattivo, instabilità scolastica, lavorativa, relazionale, mancanza di Savoir faire Sociale, bassa autostima, ansietà, condotte rischiose CRITERI DIAGNOSTICI: Inattenzione: Si esprime con una incapacità di mantenere l'attenzione in maniera stabile su un determinato compito. il soggetto ha difficoltà a prestare attenzione ai particolari, commette errori di distrazione nei compiti scolastici, è sbadato nelle attività quotidiane, non sembra ascoltare quando gli si spiega qualcosa, non riesce a portare a termine nei consegni e si lascia facilmente distrarre. Iperattività: e caratterizzata da livelli di attività motoria particolarmente elevati, il soggetto è incapace di stare fermo e anche quando sta fermo si agita, come se fosse sotto pressione. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto, corre o si arrampica quando non dovrebbe e ha difficoltà a giocare tranquillamente. Impulsività: Si riferisce ad un modo di essere e di relazionarsi caratterizzato dall' incapacità di riflettere, il soggetto non pensa prima di agire o di rispondere ad una richiesta, e incapace di attendere il proprio turno nei giochi, si intromette e interrompe le attività dei coetanei. CAUSE •Alta familiarità per disturbo di attenzione (30%) •Dati di lesioni cerebrali (lesioni neonatali anossiche ippocampali; assunzione di alcool, droghe, tabacco o barbiturici da parte della madre in gravidanza). •Ipertiroidismo o pubertà precoce. •Alla PET metabolismo del glucosio ridotto a livello della corteccia, frontale, prefrontale e premotoria. •Alterazione del sistema noradrenergico e serotoninergico. DIAGNOSI La diagnosi viene formulata in base a criteri comportamentali, l'osservazione diretta del bambino assume una particolare importanza, raccolta anamnestica con entrambi i genitori e informazioni da parte degli insegnanti. •Neuropsichiatria infantile, psicologo. •Scale diagnostiche e valutazione neuropsicologica. Attenzione nel rapporto 1-1 si concentrano dipiù. •Valutazione dell’efficacia dei farmaci (metilfenidato). TERAPIA •Terapia cognitivo-comportamentale, come terapia educativa e training della famiglia e degli insegnanti. •interventi di psicoterapia o psicoeducativi •Terapia farmacologica •L’efficacia maggiore si ha nei trattamenti combinati. Terapia cognitivo-comportamentale Obiettivi della terapia cognitivo-comportamentale: Parent education: Se i genitori dei bambini con ADHD presentano problematiche, che necessitano di essere affrontate (depressione, alcoolismo) vanno indirizzati presso i servizi specifici. Ai genitori vanno fornite informazioni sui sintomi, sul decorso clinico, sull’eziologia, sulla prognosi e sulle scelte terapeutiche; vanno inoltre incoraggiati a discutere qualunque dubbio con i professionisti coinvolti nella cura del bambino. Parent training: I genitori devono, con le modalità comunicate ai genitori attraverso delle sedute con gli operatori: fornire un alto grado di attenzione positiva, conseguente alla compliance e ai comportamenti desiderabili; utilizzare delle conseguenze negative, non fisiche, per i comportamenti problematici in modo non punitivo; sviluppare delle aspettative chiare, coincise o coerenti per il comportamento. Utilizzo della Token economy (figurine, gettoni con progetto e ricompensa finale). Aumento del Self-Control Al bambino viene insegnato di pensare rispetto alla situazione che ha davanti (risoluzione del problema) e dividerlo in tappe: identificare il problema, scegliere cosa fare, realizzarlo e valutare la soluzione scelta criticamente. Rispetto alla collera si aiuta i bambini a riconoscere i segnali interni fisiologici di rabbia, aiutandoli a capire di allontanarsi in tempo dalla situazione o evitarla in partenza. Training per le abilità sociali •Sviluppare la abilità di conversazione •Sviluppare le capacità di problem solving •Aumentare le capacità di controllare la collera e di risolvere costruttivamente i conflitti •Partecipazione ad attività di gruppo con i coetanei supervisionate dall’adulto (es. sport di squadra) •Rinforzare i comportamenti sociali appropriati. Interventi psico educativi sui genitori di bambini con deficit attentivi Agire e non predicare, Essere diretti chiari e specifici, Essere brevi, Stabilire regole chiare, semplici (“condivise”), Essere coerenti con le regole e relative conseguenze positive e negative, Gratificare spesso il bambino senza posticipare troppo: è importante essere veloci. A Scuola •Inviare a valutazione specialistica i bambini con sospetto ADHD, vivacità non è sinonimo di patologia. •Determinare il numero e la posizione degli alunni problematici in classe, pochi alunni e banco vicino alla cattedra. •Fare lezioni ben strutturate e differenziate, con materiale stimolanti •Concentrare le spiegazioni al mattino. •Il nuovo materiale deve essere presentato poco alla volta (compiti più lunghi suddivisi in parti). •Programmi di ricompensa a casa per “punti” guadagnati a scuola. •Foglio con le regole chiare e coincise, applicato sul banco. •Rafforzare un rapporto positivo con il bambino. •Spiegare i problemi alla classe. •Stabilire regole chiare. •Gratificare spesso il bambino senza posticipare. •Essere coerenti con le regole e relative conseguenze positive e negative. •Aiutare l’autocontrollo e l’autogestione. •Restare in stretto contatto con i genitori del bambino; quest’ultimo è un processo bidirezionale. DISABILITA’ INTELLETTIVA (disturbo dello sviluppo intellettivo) “Condizione di malattia” caratterizzata da uno stato intellettivo deficitario associato a diversi gradi di limitazione nel comportamento adattivo e sociale. Si possono avere deficit delle funzioni intellettive, come ragionamento, problem solving, pianificazione, pensiero astratto, capacità di giudizio, apprendimento scolastico e dall’esperienza. Esordio dei deficit intellettivi e adattivi durante il periodo dello sviluppo, prima dei 18 anni. Le cause della disabilità intellettiva possono essere genetiche o fattori acquisiti. Il funzionamento intellettivo generale è definito dal quoziente di intelligenza, ottenuto tramite la valutazione con test di intelligenza standardizzati. L’intelligenza fluida rappresenta la capacità biologica di base dell’apprendimento (inclusa la capacità di acquisire nuove abilità) e l’intelligenza cristallizzata si riferisce invece ai prodotti dell’istruzione o della conoscenza acquisita. Livelli di gravità della disabilità intellettiva Livello intellettivo nella norma da 85 in su Borderline cognitivo dai 70 agli 85 Disabilità intellettiva Lieve (QI da 50-55 a 70) Moderata (QI da 35-40 a 50-55) Grave (QI da 20-25 a 35-40) Gravissima (QI sotto a 20-25) Comorbidità Disturbi dello spettro autistico, disturbi della coordinazione motoria, disturbi del linguaggio, disturbi dell’ansia, disturbi dell’umore, disturbi del comportamento. DIAGNOSI Cause genetiche: sindrome di down, sindrome dell’x fragile, indrome di angelmen, sindrme di prader will, sindrome di williams, sindrome di rett. i lobi temporali che si manifestano in un arco di tempo che si estende dai due anni precedenti ai due anni seguenti l’iniziale perdita di linguaggio. L’udito è nei limiti di norma, conservato il cognitivo non verbale. Esordio tra i 4 e i 7 anni. Si ipotizza sia dovuta ad una mutazione a carico del gene GRIN2A (16p13.2). Deficit uditivi L’entità del danno linguistico dipende dall’età di insorgenza e dal grado di difetto uditivo. Soglia fino a 40 dB, è compatibile con l’acquisizione del linguaggio. Per un deficit uditivo da 40 ad 80 dB serve un’amplificazione. Oltre 80 dB è un’ipoacusia profonda (impianto cocleare). I bambini sordi alla nascita possono apprendere il linguaggio dei segni, oppure con la protesizzazione e l’intervento logopedico il linguaggio verbale. Esami: Acuscreen, ABR, esame audiometrico, esame impedenziometrico. Terapie: protesi; impianto cocleare, logopedia. Bilinguismo Dati della letteratura riportano che in bambini bilingui i disturbi di linguaggio determinerebbero una compromissione parallela delle lingue parlate da un individuo. È importante, pertanto, valutare i disturbi linguistici in tutte le lingue conosciute dal bambino. Restringere l’ambito linguistico non sembra favorire il recupero del linguaggio. DSA Il disturbo specifico dell’apprendimento è rappresentato da un deficit che riguarda una o più abilità scolastiche, possono riguardare la lettura, scrittura o le abilità di calcolo. Il quadro clinico si rende evidente con l'inizio della scuola primaria e progressivamente assume le sue connotazioni specifiche. I disturbi associati più frequenti sono le alterazioni del linguaggio, i disordini della lateralizzazione, la difficoltà nell’orientamento spaziale e temporale e la presenza di disturbi psicopatologici. DISLESSIA I parametri essenziali per la diagnosi della dislessia, nei sistemi verbali trasparenti come la lingua italiana, sono la rapidità misurata come il tempo di lettura di brani, parole o sillabe, e la correttezza misurata come numero di errori di lettura e scrittura. La comprensione del testo non concorre alla formulazione della diagnosi di dislessia, anche se fornisce informazioni utili sull'efficienza del lettore. Dislessia come un disturbo della lettura in cui le performance di lettura e scrittura mostrano l’esistenza di deficit nella funzione uditivo analitica, in quella visivo-gestaltica od in entrambe. - Dislessia disfonetica è presente una disabilità fonologica connessa a volte con un disturbo del linguaggio. Bambini con questa presentano deficit nell’analisi fonologica della parola e nell’integrazione simbolo-suono; presentano errori di discriminazione uditiva, omissione-inversione-sostituzione di lettere-sillabe, errori di analisi sequenziale uditiva. - La dislessia diseidetica è la difficoltà nel riconoscere le parole così come appaiono, nella memoria visiva di lettere e parole, nell’analisi sequenziale visiva; i soggetti con questo sottotipo di dislessia compiono errori di tipo speculare, inversioni di lettere e sillabe. Sono lettori lenti ma accurati. - La dislessia mista comprende l’associazione delle difficoltà uditive e visive. DIAGNOSI La valutazione della CORRETTEZZA (data dal numero di errori commessi) e RAPIDITÀ (espressa in sillabe al secondo) di lettura hanno l'obiettivo di accertare lo stato di acquisizione della tecnica di decodifica di uno. L’evoluzione della velocità di lettura di brano e di parole isolate si sviluppa in modo parallelo. DISORTOGRAFIA Con questo termine vengono indicate le difficoltà riconducibili a deficit dei processi di transcodifica fonema grafema e di padroneggiamento delle regole che appartengono al sistema grafemico della lingua. il soggetto attua inversioni, omissioni, confusione tra grafemi simili, errori che riguardano la punteggiatura e errori che riguardano gli accenti, errori fra parole omofone non omografe. DISGRAFIA E un deficit che riguarda l'acquisizione dei programmi motori che permettono di tradurre sullo spazio grafico quanto elaborato mentalmente. riguarda la componente di realizzazione della scrittura e della fluidità e del controllo del tratto grafico. questo disturbo si manifesta con eccessiva velocità o scarsa velocità nello scrivere, irregolarità delle lettere, alterazioni del ritmo della scrittura, errori nella direzionalità, scarsa pressione della penna o eccessiva DISCALCULIA La diagnosi di discalculia non può essere formulata prima della III elementare, anche se già nel primo ciclo elementare possono essere rilevate discrepanze fra le capacità cognitive globali e l'apprendimento del calcolo numerico (che comprende la numerazione bidirezionale, la transcodifica, il calcolo mentale, l'immagazzinamento dei fatti aritmetici, il calcolo scritto). La valutazione si riferisce alla correttezza e soprattutto alla rapidità̀. Sono individuati diversi tipi di disabilità che riguardano: - la processazione dei numeri, cioè il riconoscimento dei simboli numerici e la capacità di riprodurli graficamente e organizzarli nello spazio, - il sistema del calcolo con l’utilizzazione di procedure per eseguire le operazioni matematiche, - la risoluzione dei problemi aritmetici che comporti l’analisi dei dati e l’organizzazione del piano di lavoro. DIAGNOSI Più la prima fase del processo diagnostico è finalizzata a verificare il livello prestazionale raggiunto nelle aree della lettura, della scrittura e del calcolo. una volta verificata l'esistenza di un livello di sviluppo deficitario, il processo diagnostico si rivolge alla valutazione globale del soggetto e alla ricerca degli elementi utili a valutare se sono soddisfatti i criteri per una diagnosi di disturbo specifico. la diagnosi differenziale si fonda su l’anamnesi, l'esame neurologico, l'esame psichico, la valutazione del livello intellettivo globale e esami strumentali e di laboratorio. DSA COMORBIDITA’: Disturbi esternalizzati o disturbi con comportamento dirompente: 1. Disturbo da deficit di attenzione e iperattivit frequenteà̀ frequente 2. Disturbo Oppositivo-Provocatorio: favorisce il disadattamento scolastico e talvolta può essere secondario alle esperienze frustranti vissute dai bambini a causa di insuccessi nella didattica; 3. Disturbi della condotta e inerenti all’area della devianza sociale, eventualmente associati ad abuso di sostanze e comportamenti delinquenziali spesso in rapporto con situazioni scadenti sul piano sociale. 4. Disturbi internalizzanti: disturbi dell’ansia, attacchi di panico, disturbi dell’umore. DSA normative - Legge n. 170 dell8.10.2010, Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico. - Direttiva Ministeriale del 27.12.2012 Strumenti di intervento per alunni con B.E.S. e organizzazione territoriale per l’inclusione scolastica. (Circolare Ministeriale n. 8 Dir. Min. 27.12.2012 indicazioni operative). - Legge Regionale n. 32 del 19.11.2012, interventi a favore delle persone con DSA; Nei disturbi di apprendimento gravi, con livello intellettivo limite o comorbidità psicopatologiche possibilità di richiedere l’indennità di frequenza (legge 289/90) (per “minori con difficoltà persistenti a svolgere le funzioni proprie dell’età” 282.55 euro mensili per i mesi di frequenza scolastica e/o di un centro di riabilitazione riconosciuto) o il riconoscimento dello stato di handicap (legge 104/92) con compilazione di diagnosi funzionale e richiesta di insegnante di sostegno. In questi casi il programma scolastico sarà invidualizzato e sottoscritto da un accordo tra scuola, famiglia e operatori sociosanitari (PEI). Certificazione DSA Secondo la Legge n. 170 dell’8.10.2010, nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico. Compilata da équipe multidisciplinare: NPI, psicologo, logopedista. Il profilo di funzionamento contiene: competenze cognitive, linguistiche e meta fonologiche, visuo-spaziali, motorio- prassiche, attentive, mnestiche, abilità scolastiche, situazione affettivo relazionale. Sintesi clinica e suggerimenti per l’intervento: Utilizzo di strumenti compensativi (schemi e mappe concettuali, utilizzo del computer e/o della calcolatrice, sintesi vocale) e dispensativi (esclusione dalla lettura ad alta voce in classe, interrogazioni programmate). In caso di certificazione di DSA la scuola deve accertare che la documentazione sia stata prodotta in conformità a quanto previsto dalle linee guida con riferimento a: carattere multidisciplinare della diagnosi, alle strutture preposte, alle informazioni cliniche utili ai fini della programmazione dell’intervento didattico ed eventualmente di quello riabilitativo specifico. PDP Il PDP deve contenere almeno le seguenti indicazioni: dati anagrafici; descrizione del funzionamento delle abilità strumentali (lettura, scrittura, calcolo); attività didattiche personalizzate (per ciascuna disciplina interessata); strumenti compensativi misure dispensative; patto con la famiglia; forme di verifica e valutazione personalizzate. PEI piano educativo individualizzato • Contiene i progetti didattico educativi e forme di integrazione tra attività scolastiche ed extrascolastiche. • Serve alla realizzazione del diritto all’educazione e all’istruzione dell’alunno in situazione di disabilità • Viene redatto in accordo da operatori sanitari, sociali ed educativi scolastici Legge n. 104 del 5.2.1992 • Detta i principi dell’ordinamento in materia di: diritti, integrazione sociale e assistenza della persona disabile. Focalizzando l’attenzione ad una situazione di svantaggio sociale. • BES • Sottocategorie: disturbi evolutivi specifici (DSA, disturbi di linguaggio, delle abilità non verbali, di coordinazione motoria), svantaggio socioeconomico, linguistico, culturale. Tutte queste non vengono o possono non venir certificate ai sensi della legge 104/92, non dando diritto alle misure previste dalla stessa, come l’insegnante di sostegno. Piano didattico individualizzato: redatto dalle insegnanti e condiviso con chi ha in carico il bambino. Possibile utilizzo di strumenti compensativi/dispensativi. • La scuola • 1. presa in carico dell’alunno da parte dell’intero consiglio di classe o gruppo docente; • 2. coinvolgimento della famiglia; • 3. redazione del PDP (Piano didattico personalizzato) entro il primo trimestre scolastico. • 4. La stesura del PDP è di competenza dei docenti e non richiede la partecipazione vincolante e la sottoscrizione (come avviene invece per il Progetto Educativo Individualizzato PEI) di operatori sociosanitari. SINDROME DI DOWN (trisomia 21) 1 caso ogni 1000 nati vivi. È la prima causa di disabilità intellettiva per frequenza. La sindrome di down è caratterizzata da: statura inferiore alla norma, ritardo della maturazione scheletrica, disturbi visivi, mento piccolo, naso breve, dismorfismi: epicanto, orecchie a basso impianto, alterazione della dentizione, collo tozzo, ipotonia muscolare, mano tozza, dita corte, presente malformazione del quinto dito, disabilità intellettiva. Nel corso dello sviluppo si evidenziano: disturbi del rachide (scoliosi), maggior incidenza di malattie dell’apparato emopoietico (leucemie), maggior incidenza di malattia di Alzheimer ed in età precoce rispetto alla popolazione generale. Nelle epoche successive ritardo mentale da grave a lieve, con prevalente compromissione della sfera verbale. L’evoluzione dell’area motoria e affettivo-relazionale risulta più adeguata. CAUSA: è causata dalla presenza nel patrimonio genetico di un cromosoma 21 in più. Il rischio è maggiore se l’età materna è di 40-49 anni. La predisposizione genetica e i fattori ambientali sono fattori che possono aumentare il rischio. DIAGNOSI Il fenotipo caratteristico permette già alla nascita l’orientamento diagnostico. la diagnosi viene formulata in base all’esame del cariotipo che oltre a confermare la presenza del cromosoma in più permette anche di definire il particolare assetto cromosomico. TERAPIA non esiste una terapia specifica per la sindrome di Down ma vari interventi che cercano di rispondere ai diversi bisogni che il bambino può presentare. Intervento terapeutico tramite la riabilitazione neuro psicomotoria e cognitiva che, introdotta precocemente, consente risultati sul piano dell’autonomia personale e della scolarizzazione. SINDROME DELL’X FRAGILE La Sindrome dell’X-Fragile (FraX) è la seconda causa di ritardo mentale ereditario. Circa1:4000 maschi nella popolazione generale sono affetti dalla sindrome. La malattia è dovuta all’alterazione (mutazione) di un gene situato sul cromosoma X. Il nome “X-Fragile” deriva dal fatto che la mutazione del DNA provoca una modificazione della struttura del cromosoma X. L’Alterazione responsabile della sindrome è l'espansione di una sequenza ripetuta di tre basi nucleotidiche (Citosina Guanina Guanina: tripletta CGG). Tale sequenza è particolarmente instabile durante il passaggio da una generazione all’altra. Nelle persone normali questa tripletta CGG è ripetuta un numero variabile di volte: da 6 a 55 e viene trasmessa stabilmente attraverso le generazioni. Quando il numero di triplette CGG supera le 56 ripetizioni, la sequenza di DNA diventa instabile e nel passaggio alle generazioni successive si espande il numero di ripetizioni CGG. Sul piano clinico la sindrome è caratterizzata da tratti somatici particolari, come il viso allungato e i padiglioni auricolari prominenti; e da manifestazioni psicopatologiche come deficit del funzionamento intellettivo, da disturbi del linguaggio e da disturbi comportamentali. DIAGNOSI E TERAPIA La diagnosi si avvale delle moderne tecniche di genetica molecolare che permettono la definizione della sequenza nucleotidica anomala. non esiste una terapia specifica e anche per questa forma valgono i criteri generali che guidano la presa in carico terapeutica dei soggetti affetti da disabilità intellettiva. Sindrome di ANGELMAN Descritta per la prima volta nel 1965 da Harry Angelman (Inghilterra) “happy puppet syndrome” (ritardo mentale anche grave, scoppi incomprensibili di riso, particolare aspetto del volto, atassia, movimenti a scatti di gambe e braccia). Causa: delezione sul braccio lungo del cromosoma 15 (15q11-q13). Prevalenza: 1/12.000-24.000, senza differenze significative tra maschi e femmine. La diagnosi in genere avviene tra i 3 e i 7 anni, quando si rendono più evidenti gli aspetti clinici ed evolutivi. Quadro clinico: grave ritardo dello sviluppo neuropsicologico, assenza di linguaggio, riso frequente, bocca ampia con scialorrea e protrusione della lingua, disturbo del movimento o dell’equilibrio, andatura a base allargata con braccia sollevate e flesse, crisi epilettiche (90% dei pazienti), ipopigmentazione della pelle. - Diagnosi differenziale: PCI, malattie neuromuscolari, RM, ADHD, danni cerebellari, deficit visivi o uditivi. Possibili conseguenze a livello sociale, emotivo e comportamentale. Immaturità emotiva e rischio di isolamento, passività, bassa autostima, elevati livelli di ansia e sintomi somatici (dolore, nausea, vertigini, mal di testa e di stomaco). TERAPIA Neuropsicomotricità per favorire lo sviluppo armonico e un sostegno allo sviluppo emotivo: autostima, socializzazione, piacere nel gioco. È necessario sostenere la capacità di investimento del bambino sull’esperienza proposta. Intervento pedagogici. Collaborazione con la scuola e la famiglia. • DOP Il disturbo oppositivo provocatorio o è caratterizzato da un insieme di comportamenti che assumono l'aspetto di una costante sfida nei confronti delle figure dell’ambiente significativo. Le interazioni con gli adulti giocano un ruolo importante nel modellare il repertorio comportamentale del bambino verso modalità più appropriate di difesa dei propri diritti (e beni) ed espressione dei propri desideri. Alcuni bambini non riescono a sviluppare tali capacità e continuano frequentemente a manifestare comportamenti aggressivi e di violazione delle regole. Il quadro clinico esordisce in genere in età prescolare e si esprime con una serie di comportamenti come l'umore collerico e irritabile, è spesso suscettibile, arrabbiato o rancoroso; comportamento polemico e provocatorio, spesso litiga con le figure autoritarie, accusa gli altri per i suoi errori e per il proprio comportamento; e ha la tendenza alla vendicatività. COMORBIDITA’-> Disturbo della condotta, disturbo da deficit di attenzione, disturbi depressivi e bipolari, disturbi dell'umore, disabilità intellettiva, disturbo del linguaggio, disturbo d'ansia sociale. DIAGNOSI Innanzitutto, i sintomi devono essere presenti per più di 6 mesi. La diagnosi deve avvalersi di dati attendibili che riguardano il comportamento del soggetto in tutti gli abituali contesti di vita, dal momento che le difficoltà riguardano le interazioni con i genitori e con i coetanei e non possono comparire nel corso dell'osservazione clinica. Il compito principale del procedimento diagnostico è quello di accertare che gli atteggiamenti rilevati non siano di fatto attribuibili ad un altro quadro psicopatologico. TERAPIA La presa in carico di un soggetto con disturbo oppositivo provocatorio prevede un programma articolato su interventi riabilitativi, psico educativi e psicoterapeutici DC Con la denominazione di disturbo della condotta viene indicato un quadro clinico caratterizzato da una serie di comportamenti inadeguati in cui i diritti fondamentali degli altri oppure le norme o le regole della società appropriate per l'età adulta vengono violate. Soggetti affetti da questo disturbo hanno condotte aggressive che causano danni fisici ad altre persone e animali; condotte non aggressive che causano perdita o danneggiamento della proprietà; frode o furto e gravi violazioni di regole. Può esordire nell’infanzia (almeno un sintomo prima dei 10 anni) oppure nell’adolescenza (dopo i 10 anni). Può essere preceduto da un disturbo da deficit di attenzione ed iperattività. CAUSE: I disturbi della condotta riconoscono una genesi pluri fattoriale; il rischio di un disturbo della condotta risulta particolarmente alto nei bambini in cui uno dei genitori presenta analoghi disturbi, frequente è anche la presenza di altri disturbi psicopatologici come la dipendenza da alcol, disturbi dell'umore o schizofrenia. COMORBIDITA’-> Disturbo da deficit di attenzione, disturbi dell'apprendimento, disturbi del linguaggio, epilessie. DIAGNOSI La diagnosi di disturbo della condotta è essenzialmente clinica e si basa sull'osservazione diretta e il colloquio con il soggetto; il colloquio con i genitori; la documentazione esibita dai genitori che deve includere anche rapporti stesi da personale della scuola. queste informazioni permettono di valutare il tipo di comportamenti atipici del soggetto, la loro durata, la loro frequenza e la loro intensità, le modalità affettivo pedagogiche che caratterizzano la relazione genitore bambino e la presenza di altri disturbi come l'ansia generalizzata, le fobie o rituali ossessivo compulsivi. TERAPIA La terapia prevede interventi articolati in base all'età del soggetto, alle caratteristiche del disturbo e a quelle dell’ambiente significativo. Si può optare per interventi riabilitativi, che vanno presi in considerazione nelle situazioni in cui il disturbo della condotta si associa a disturbi come i disturbi della comunicazione, i disturbi dell'apprendimento o i disturbi di sviluppo della coordinazione. Interventi psicoeducativi e psicoterapeutici. La terapia farmacologica è limitata a quelle situazioni in cui siano presenti altre condizioni patologiche in comorbilità. ANSIA IN ETA’ EVOLUTIVA Sentimento penoso associato a un atteggiamento di attesa di un evento imprevisto e vissuto come spiacevole. A volte può arrivare ad una sensazione di estremo malessere, accompagnata da manifestazioni somatiche come tachicardia, sensazione di soffocamento, dolori toracici o addominali, nausea, vomito, tremori, vertigini, agitazione, sudorazione, brividi, sensazione di estraneità, paura di morire o di impazzire. L’attacco di panico è una crisi di angoscia acuta. TIPI DI DISTURBI D’ANSIA IN ETA’ EVOLUTIVA Disturbo d’ansia da separazione, fobia specifica, fobia sociale, mutismo selettivo, disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico, disturbo post-traumatico da stress. Disturbo d’ansia da separazione Il disturbo d'ansia di separazione è costituito da una sindrome comportamentale legata ad un’ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato. Di solito è solo una fase iniziale che scompare con la crescita ma in alcuni casi questa iniziale ansia da separazione non solo non scompare ma persiste, in altri casi può riproporsi nel corso dello sviluppo. i fattori che possono contribuire a mantenere, intensificare o far ricomparire l'ansia da separazione sono molteplici come la familiarità,i fattori biologici i fattori temperamentali, psicodinamici, cognitivi, socio culturali e situazionali. Il quadro clinico è caratterizzato da una situazione di malessere che insorge tipicamente quando il bambino si allontana da casa o si separa dalle figure a cui è maggiormente attaccato. in tali circostanze il bambino diventa estremamente nostalgico ed avverte il bisogno di sapere dove si trovino i genitori e di stare in contatto con loro e molto spesso inventa scuse o racconta bugie per tornare a casa. l'ansia si traduce in sintomi somatici come i dolori di stomaco, cefalea, nausea, vomito, palpitazioni, vertigini. Nell'ambito dei disturbi d'ansia da separazione viene inserita la fobia scolare. i bambini affetti da fobia scolare al momento di andare a scuola presentano marcati segni di ansia. Nella fobia scolare non è la scuola di per sé l'oggetto fumogeno ma la separazione dalla famiglia e dalle figure familiari. Intensità variabile: per fare diagnosi deve esserci difficoltà persistente a frequentare la scuola. Frequente comorbidità con altri disturbi d’ansia, disturbo depressivo e ADHD. La prognosi è correlata alla presenza di comorbidità psichiatriche. Frequentemente riportato in anamnesi in soggetti affetti da attacchi di panico. Indici comportamentali e cognitivi riscontrabili nella sindrome ansiosa da separazione Indici comportamentali: Vuole spesso telefonare alla madre quando è a scuola; Interrompe il gioco per controllare che il genitore rimanga vicino; Rifiuta di essere lasciato con il baby-sitter; Si preoccupa in continuazione di salute della madre; Rifiuta di andare a dormire da amici o parenti; Rifiuta di andare in vacanza o in campeggio senza i genitori. Indici cognitivi: Pensieri sulla possibilità che i genitori possano essere uccisi o rapiti o che possano in qualche modo scomparire e non tornare più; Pensieri riguardanti la possibilità che i genitori possano ammalarsi gravemente e morire anche in seguito a malesseri di poca importanza; Pensieri sulla possibilità che i genitori possano ferirsi gravemente o avere un grave incidente stradale. Le fobie Le fobie possono essere definite paure ingiustificate legato ad un oggetto (es. aereo, cane, ragno, ecc..) o ad una situazione (ambienti affollati, scuola), ricollegabile sia ad un fatto dell’esperienza (es. morso di un cane) o ad un evento vissuto da altri (es. un fatto di cronaca sentito in TV), che provoca angoscia. Gli elementi caratterizzanti i comportamenti fobici sono rappresentati da angoscia nei confronti dell'oggetto o dell'evento fobogeno, ansia anticipatoria, condotte di evitamento. Fobie Semplici Per mancata risoluzione delle fisiologiche paure infantili e loro amplificazione nel corso dello sviluppo. Interferiscono con la funzionalità quotidiana del bambino facendo innescare condotte di evitamento. Fobia degli animali, di situazioni ambientali, di iniezioni e del sangue, per specifiche situazioni (tunnel, ascensori), contrarre malattie. Fobia specifica La fobia specifica è caratterizzata da paura persistenti e irrazionali nei confronti di specifici oggetti o di specifiche situazioni. Il bambino prova una paura marcata, persistente ed eccessiva quando è in presenza di un oggetto o di una situazione specifica o anche quando si aspetta di doverla affrontare. Fobia Sociale La fobia sociale è caratterizzata da un’intensa ansia determinata da situazioni sociali con persone non familiari nei confronti dei quali il bambino si sente esposto a giudizio. Il bambino spesso è convinto che il proprio comportamento sia caratterizzato da manchevolezze e sarà soggetto di derisione da parte delle altre persone. Tale sensazione è così intensa da rendere impossibile i normali rapporti interpersonali, sono bambini che evitano ogni contatto con persone con cui non hanno confidenza, ma interagiscono bene con quelli che conoscono bene. L’esternalizzazione del malessere avviene il più delle volte con sintomi somatici, che aumentano l’ansia e il senso di colpa. Indici comportamentali e cognitivi riscontrabili nella sindrome d’ansia sociale Indici comportamentali: È riluttante a partecipare ai giochi, feste o attività sportive se non conosce chi sarà presente; A scuola durante la ricreazione se ne sta in disparte; Se va ai giardini pubblici gioca da solo anziché unirsi agli altri bambini; Non va alle feste di compleanno. Indici cognitivi: Gli piacerebbe farsi degli amici, ma pensa che gli altri non siano interessati ad avere rapporti di amicizia con lui; Crede che gli altri non lo notino neanche o che facciano apposta a non prestargli attenzione; Pensa che il comportamento degli altri coetanei possa essere imprevedibile e potenzialmente dannoso per lui; Pensa che gli altri non abbiano i suoi stessi interessi o che non si divertano facendo le cose che piacciono a lui. Mutismo Selettivo Incapacità di parlare in alcuni contesti sociali, nonostante lo sviluppo e la comprensione del linguaggio siano nella norma. Non è un fenomeno dovuto a qualche disfunzione organica o ad un’incapacità correlata allo sviluppo, ma è un atteggiamento di risposta ad un forte stato emotivo legato all’ansia. Spesso associato a un quadro di fobia sociale. Vari gradi di intensità. Parziale o totale riluttanza a parlare in ambienti non familiari. Disturbo d’ansia generalizzato Il disturbo d'ansia generalizzata è caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni eccessive, che si associano ad irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi o disturbi del sonno. non è legato ad un elemento specifico o una determinata situazione. L'elemento caratterizzante è un'esperienza di malessere che nei bambini più grandi può essere verbalizzata come una preoccupazione eccessiva e nei bambini più piccoli si traduce in sintomi somatici. I bambini con disturbo d'ansia generalizzata sono i bambini che hanno paura di tutto e mostrano anche già e preoccupazione eccessiva nei confronti di svariate situazioni. le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano le qualità delle prestazioni. Tali bambini richiedono spesso l'approvazione e/o la rassicurazione circa la validità delle loro prestazioni. Indici comportamentali e cognitivi riscontrabili nella sindrome ansiosa generalizzata Indici comportamentali: Evita di svolgere compiti ed esercizi per paura di sbagliare; fa frequenti cancellature o strappa le pagine durante lo svolgimento di esercizi o disegni; lamenta frequentemente mal di testa o mal di stomaco durante le lezioni; durante le attività motorie o sportive rimane in disparte ad osservare gli altri per paura di non riuscire; chiede in modo ripetitivo informazioni e chiarimenti su eventi futuri fino ad infastidire l’adulto; evita di farsi notare. Indici cognitivi: Tende a distorcere, ad esagerare l’importanza di certi eventi; Ingigantisce la gravità dei suoi malesseri catastrofizzandovi sopra; Considera ogni minimo errore come un fallimento totale; Ritiene che se non riesce subito in un’attività scolastica non ci riuscirà mai; Pensa che se sbaglia qualcosa tutti lo noteranno. Disturbo da attacchi di panico Nei bambini più piccoli stato improvviso e acuto di tensione e paura che diventa terrore, pianto, agitazione motoria, fuga. In pubertà più frequenti I dolori toracici, rossore, tremore, cefalea, vertigini. Durata da alcuni minuti ad ore, frequenti fenomeni di evitamento. Età media di insorgenza 15-19 anni. DIAGNOSI La diagnosi si basa fondamentalmente sull’anamnesi, sul colloquio con i genitori e sull'osservazione del soggetto, si può usare la scalda dell’ansia e i test proiettivi. Questo permette di verificare l'eventuale presenza di familiarità per disturbi d'ansia o altre patologie neuropsichiatriche, ricostruire lo sviluppo neuropsichico del soggetto e definire le caratteristiche del disturbo. L'osservazione del soggetto viene abitualmente integrata con disegni, favole della Duss, test di Rorschach, test di appercezione tematica. TERAPIA Un lavoro educativo oltre a favorire una più rapida evoluzione dei sintomi attuali può assumere una valenza preventiva ponendo le basi per facilitare l'adozione di modalità di fronteggiamento delle difficoltà più efficienti ed efficaci. Fra gli interventi da prendere in considerazione vanno indicati gli interventi farmacologici, psico terapeutici ed educativi. i disturbi d'ansia caratteristici dell'età evolutiva tendono a scomparire nell’età adulta. La scelta del trattamento è comunque legata alla tipologia di disturbo d’ansia, dalle preferenze del paziente e dalla disponibilità di un terapeuta qualificato. EPILESSIA Crisi epilettiche: Manifestazione clinica improvvisa caratterizzata da fenomenologia motoria, sensitiva o psichica, accompagnata o meno da perdita di coscienza, indotta da una disfunzione cerebrale transitoria e correlata a una scarica eccessiva e ipersincrona di neuroni della corteccia cerebrale. Epilessia: Disturbo caratterizzato dal ripetersi delle crisi epilettiche. Essa esordisce nell'infanzia e nell’adolescenza nell’80% dei casi con conseguenze psicologiche e sociali spesso devastanti. CAUSE Dal punto di vista eziologico le epilessie sono classificate come: idiopatiche, su base familiare e genetica; cripto geniche, in cui si suppone una causa lesionale; lesionali, dovute a causa nota. CRISI FOCALI diffusa ipotonia, ne deriva una marcata riduzione della motilità spontanea e la compromissione della muscolatura respiratoria. AMS II -> Esordisce di solito a 6-7 mesi, presenta gravità intermedia e si manifesta con ipotonia marcata e paresi prevalente agli arti inferiori. L'evoluzione e generalmente non progressiva, ma il bambino non riesce a raggiungere la posizione eretta e la deambulazione. AMS III – malattia di Kugelberg-Welander-> La malattia inizia in genere fra i tre EI sei anni, i primi sintomi sono rappresentati da una riduzione della forza muscolare che si evidenziano quando il bambino da seduto cerca di mettersi in piedi. LE MIASTENIE E una patologia in cui si verifica un disturbo nella trasmissione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare, è rappresentata da un deficit della forza muscolare che diventa progressivamente più evidente. MIASTENIA GRAVIS-> E una malattia che insorge in età evolutiva; i sintomi più comuni sono costituiti da diplopia, cioè la visione sdoppiata, e da affaticamento muscolare patologico. MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA-> Si riscontra in nati da madre miastenica, la sintomatologia compare generalmente in prima giornata presentandosi con pianto flebile e difficoltà nella suzione; la malattia è transitoria e scompare nel giro di 4 5 settimane. MIASTENIA CONGENITA-> presenta modalità di esordio sovrapponibili a quella della forma neonatale transitoria ma si arricchisce progressivamente con altri sintomi come l’oftalmoplegia e la ptosi. DISTROFIA MUSCOLARE PROGESSIVA – malattia di Duchenne È una miopatia progressiva di natura genetica, la trasmissione avviene per carattere recessivo legato alla X e può avvenire per nuova mutazione. Colpisce un maschio ogni 3500 nati. è dovuta a deficit di distrofina, una proteina che svolge una funzione essenziale per il funzionamento del muscolo scheletrico. i sintomi si manifestano entro i primi 5 anni di vita, la patologia può essere sospettata anche nei primi due anni. Più la sintomatologia è caratterizzata da deficit nella deambulazione con andatura ondeggiante, difficoltà nei passaggi posturali, difficoltà nel correre, strisciare arrampicarsi, ritardo psicomotorio, tendenza a camminare sulle punte dei piedi. DISTROFIA MUSCOLARE DI BECKER Accanto alla malattia di Duchenne, non esiste una più lieve, la malattia di Baker, la quale ha un esordio più tardivo ed un decorso molto lento. Ha un’incidenza tra i maschi di uno ogni 40.000 nati. Ha una prevalenza prossimale del difetto muscolare e una compromissione meno importante. DISTROFIE MIOTONICHE Con il termine miotonia viene indicata un'alterazione della decontrazione muscolare. Dopo una contrazione volontaria si verifica il rilassamento ritardato del muscolo, tale fenomeno si attenua con il ripetersi delle azioni ma in alcuni casi si verifica l'effetto opposto cioè la ripetizione del movimento porta ad una progressiva accentuazione del fenomeno miotonico. MIOTONIA CONGENITA-> Malattia di Thomsen, è una condizione morbosa presente già alla nascita, il quadro clinico è caratterizzato da ipotonia generalizzata, difficoltà nella suzione e nella deglutizione. DISTROFIA MIOTONICA-> malattia di Steinert, è un quadro clinico caratterizzato da miotonia, distrofia muscolare, cataratta, ipogonadismo e interessamento cardiaco. la malattia ha un’incidenza di 1.4 su 10.000 ed è trasmessa in maniera autosomica dominante. MIOPATIE CONGENITE Con il termine miopatie congenite vengono indicate una serie di sindromi accomunate sul piano clinico da ipotonia generalizzata presente già alla nascita o nei primi mesi di vita, ipotrofia muscolare, assenza o riduzione dei riflessi osteo- tendinei, ipostenia, alterazioni della fibra muscolare. DIAGNOSI Anamnesi familiare, anamnesi fisiologica con particolare riferimento all’organizzazione motoria (prensione, manipolazione, deambulazione), ricerca della eventuale perdita di capacità motorie precedentemente acquisite, attenzione al contrasto tra insufficienza dello sviluppo posturo-motorio e la normalità dello sviluppo intellettivo. Per la diagnosi si può effettuare una elettromiografia: criticità in età pediatrica, la maggior parte delle informazioni utili per identificare la sofferenza miopatica lieve necessita della piena collaborazione del paziente, utile per differenziare le forme che coinvolgono il motoneurone o miotoniche; elettroneurografia, ecografia muscolare, RM muscolare, biopsia muscolare, test di genetica molecolare. TERAPIA Per quanto riguarda la terapia, è modulata sulla base della condizione clinica e sulla prognosi, ci si avvale di interventi neuromotori, ausili, farmacoterapia, chirurgia funzionale, trattamento delle funzioni vitali (alimentazione, respirazione), bisogni emozionali e sociali. DISTURBI DEL SONNO IN ETA’ EVOLUTIVA - Insonnia: presente nei bambini con meno di 6 mesi, bambini con insonnia poi possono avere dei disturbi del comportamento durante il giorno. - Disturbi respiratori in sonno - Ipersonnia - Disturbi del ritmo circadiano - Parasonnie - Disturbi del movimento legati al sonno Cause insonnia in età evolutiva - ADHD - Irritabilità - Sovrappeso - Incidenti-traumi - Disturbi psichiatrici PAURE ALL’ADDORMENTAMENTO 73% dei bambini tra 4 e 12 anni. Il progredire delle acquisizioni cognitive contribusce a questo disturbo. La presenza di una figura di riferimento all’addormentamento riduce il sintomo, ma può creare un circolo vizioso. E’ importante parlarne con il bambino durante il giorno e stabilire delle routine. PARASONNIE DEL SONNO LENTO PROFONDO Terrori notturni, risvegli confusionali, sonnambulismo nella prima parte della notte (prime 3 ore). Risveglio parziale, incompleto in sonno profondo. Nel sonnambulismo si associa ad attivazione motrice, nei terrori notturni e risvegli confusionali con attivazione neurovegetativa. Terapia: rassicurazioni; Riorganizzazione del ritmo sonno-veglia; Proteggere i bambini dagli incidenti; Evitare: la privazione di sonno, esercizio fisico troppo tardi la sera, alcol o caffeina la sera; Presa in carico psicoterapica, ipnosi, rilassamento.; Terapia farmacologica: benzodiazepine. ATTACCAMENTO Relazione stabilita precocemente con la figura di accudimento. Programmato geneticamente a svilupparsi in modo complesso. Studi di Bowlby, Ainsworthin merito. Il legame di attaccamento del bambino nei confronti della figura di accudimento dipende dalla sensibilità e responsività della stessa alle richieste del bambino. A sua volta sensibilità e responsività della figura di accudimento dipendono dai modelli di attaccamento ricevuti dal genitore durante la propria infanzia. Sensibilità e responsività della figura genitoriale Sensibilità: PERCEZIONE dei segnali espliciti ed impliciti del bambino INTERPRETAZIONE dei segnali percepiti CONDIVISIONE EMPATICA RIPARAZIONE dei momenti di rottura Responsività: RISPOSTA COMPORTAMENTALE pronta ed appropriata e prevedibile, costante. Se il genitore ha una buona capacità riflessiva e uno stato mentale sicuro riguardo la propria storia di attaccamento mostrerà una buona responsività nei confronti dei richiami del figlio e lui un attaccamento sicuro. Circolo della sicurezza Utilizzo della figura di attaccamento come base sicura da cui partire per esplorare ambienti nuovi e come porto sicuro cui fare ritorno in situazioni percepite come minacciose. Modelli di attaccamento Attaccamento sicuro (B): conoscenza e regolazione accurata degli stati emozionali del bambino. Attaccamento insicuro evitante (A): mancanza di sensibilità e responsività da parte della figura di riferimento con conseguente modalità di regolazione emotiva in difetto da parte del bambino con attenuazione ed evitamento dell’espressione esterna degli stati emozionali. Attaccamento insicuro resistente (C): incostanza ed imprevedibilità della risposta affettiva materna con regolazione emotiva del bambino in eccesso al fine di controllare e stabilizzare la relazione. Attaccamento disorganizzato (pattern A e C ad alto indice): alti livelli di pericolo e di minaccia del sé derivanti dalla figura di attaccamento stessa con invalidazione degli stati emotivi del bambino e deficit nella regolazione degli affetti, imprevedibilità nell’espressione emotiva del piccolo. Strangesituation (Ainsworth) e attaccamento Pattern B: utilizzo della figura di attaccamento come base sicura, segnali di disagio alla separazione, facilmente consolabile alla riunione. Pattern A: scarsa reazione del bambino alla separazione e successiva scarsa ricerca della figura di attaccamento nel momento della riunione. Pattern C: eccessiva angoscia alla separazione, alla riunione rabbia e ricerca di contatto, bambino difficilmente consolabile. Pattern D: genitore “spaventato spaventante”, comportamento del bambino disorientato. Funzioni esecutive •Sono un complesso sistema di processi cognitivi distinti non correlati ma “sottilmente” interagenti che: avviano, regolano, controllano, coordinano, monitorizzano, programmano, pensieri ed azioni. •ABILITA’ ATTE A PIANIFICARE, PROGETTARE UNA STRATEGIA •RISOLVERE UNPROBLEMA •PASSARE DA UN COMPITO ALL’ALTRO INIBENDO LE INTERFERENZE ESTERNE •Con questa “etichetta” Owen (1997) si riferisce all’insieme di processi mentali finalizzati all’elaborazione di schemi cognitivo-comportamentali adattivi in risposta a condizioni ambientali nuove e impegnative. Le usiamo nel fare le cose a cui non siamo abituati. DIAGNOSI FUNZIONALE È la descrizione analitica della compromissione funzionale dello stato psico-fisico dell’alunno in situazione di handicap, rilasciata a seguito di appositi accertamenti collegiali richiesti dalla famiglia. Quando al termine del processo diagnostico occorre individuare gli interventi maggiormente rispondenti al caso in esame diventa necessario un altro tipo di conoscenza, quella del bambino, che risponde a quella che viene comunemente chiamata diagnosi funzionale, la quale rappresenta un bilancio esaustivo delle competenze del bambino, finalizzato a definire il suo livello di sviluppo in tutte le aree funzionali. Essa permette di leggere i sintomi rilevati alla luce delle caratteristiche dello sviluppo e di definirne il reale significato clinico.