Sbobina Glomerulonefriti, Sbobinature di Medicina Interna

Scarica Sbobina Glomerulonefriti e più Sbobinature in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! GLOMERULONEFRITI Le glomerulonefriti sono un gruppo di malattie renali caratterizzate da processi infiammatorie che colpiscono in prima istanza i glomeruli. Riconosciamo: 1. Glomerulonefriti primitive: dovuti a processi infiammatori insiti al rene; 2. Glomerulonefriti secondarie: manifestazioni renali di malattie sistemiche Dal punto di vista eziopatogenetico, le glomerulonefriti riconoscono una genesi autoimmune indotta da una noxa infettiva (agente infettivo): - infezioni batteriche (streptococco β-emolitico tipo A) - virali (virus dell’epatite C) - protozoarie (malaria quartana) Possono scatenare una risposta immunologica caratterizzata da: • Formazione di immunocomplessi che si depositano nelle anse glomerulari in sede sottoendoteliale (se si considera la parte vascolare) e sottoepiteliale (se ci basiamo sulla parte tissutale del glomerulo); • Stimolazione di una risposta cellula-mediata (linfocita T) ad un antigene infettivo Quadro clinico (delle glomerulonefriti primitive): Clinicamente si possono presentare come: La SINDROME NEFRITICA è caratterizzata da ematuria associata a cilindri eritrocitari [gli eritrociti tendono ad impacchettarsi tra loro in cilindri che si ritrovano nel sedimento urinario], ipertensione arteriosa, oliguria (quantità di diuresi nelle 24h < a 400ml) ed edemi periferici. L’ematuria è legata alla rottura dello strato endoteliale dei capillari glomerulari in seguito al processo infiammatorio. L’ipertensione arteriosa, l’oliguria e gli edemi periferici sono legati: - alla attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone con ritenzione di acqua e sodio; - alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e riduzione della clearance. Sindrome nefritica Sindrome nefrosica - Ematuria - Funzione renale normale o ridotta - Ipertensione arteriosa - Edemi da ritenzione di sodio e acqua (proprio perché viene meno la funzione del rene e quindi questo tende ad accumulare e riassorbire Na e H2O) - Edema - Proteinuria > 3,5 g/24h - Ipoalbuminemia " di "1 15 GN primitive con prevalente sindrome nefritica: • GN acuta prost-streptococcica • GN rapidamente progressiva • GN con depositi mesangiali di IgA (o malattia di Berger) La GLOMERULONEFRITE POST-INFETTIVA (post-streptococcica) è un processo infiammatorio ACUTO su base immunologica che colpisce prevalentemente i glomeruli. Gli agenti eziologici responsabili del processo infettivo che precede l’episodio di glomerulonefrite possono essere: virus, batteri o parassiti. La malattia esordisce con una sindrome nefritica che inizia circa 2 settimane dopo il processo infettivo iniziale. L’agente infettivo più comune è lo streptococco β-emolitico di gruppo A. Possono entrare in gioco altri batteri e alcuni virus come l’Epstein-Barr (agente causante la mononucleosi), l’Epatite B e l’Haemophilus influenzae [Esempio: faringite causata dallo streptococco; malattia che può essere curata ma i segni dell’infezione sistemica possono continuare a rimanere in circolo, determinando una risposta infiammatoria autoanticorpale indotta contro l’agente infettivo. Questo indurrà la formazione di immunocomplessi (o una risposta cellulo-mediata) che determina la distruzione del glomerulo.] Gli antigeni nefritogeni dello streptococco β-emolitico sono rappresentati da: - Proteina M - Endostreptosina - Esotossina B (una proteinasi) Questi elementi possono essere importanti da un punto di vista diagnostico perché nei pz che presentano questo tipo di GN, possono essere evidenti a livello plasmatico ANTICORPI ANTISTREPTOSINA e ANTIPROTEINASI STREPTOCOCCICA le cui sedi più frequenti dell’infezione iniziale sono: faringe e cute (derma). Dopo la risposta anticorpale iniziale si formano immunocomplessi circolanti che si vanno a depositare nei glomeruli in sede sottoepiteliale e mesangiale (pavimento che circonda i vasi dei glomeruli). In questi depositi sono stati trovati antigeni dello streptococco β-emolitico per cui possono formare anche Immunocomplessi in situ. Gli immunocomplessi hanno un’azione chemiotattica (con produzione di citochine che esaltano la reazione infiammatoria) e attivano la via classica e la via alternativa del complemento. La GN colpisce prevalentemente bambini ma può interessare tutte le età. Il periodo di latenza fra infezione streptococcica e la comparsa dei sintomi va da 7-10gg a 3 settimane. " di "2 15 Negli esami di laboratorio, nella malattia di Berger, si ha: • Nel 30-50% dei casi un aumento delle IgA; • Immunocomplessi circolanti IgG-IgA1 e IgM-IgA1 che aumentano nella fase acuta della malattia; - Le IgM-IgA1 si configurano e sono persistenti nella fase acuta - Le IgG subentrano in un secondo tempo. • C3 e C4 normali; • Microematuria • Proteinuria da LIEVE (< 1g/24h), a MODERATA (1-3g/24h) a GRAVE (> 3g/24h) Se andiamo ad effettuare una biopsia, nel reperto istologico, andremo a trovare: - Nella immunofluorescenza: depositi mesangiali di IgA1 - Nella microscopia ottica: aumento della matrice mesangiale e ipercellularità del mesangio Possiamo riconoscere vari gradi di lesione della malattia che sono in rapporto a: ✦ Entità della proliferazione mesangiale e della glomerulosclerosi focale ✦ Formazione di semilune per invasione della capsula di Bowman da parte di fibroblasti (forma “rapidamente progressiva secondaria”) ✦ Entità dell’atrofia tubulare (conseguenza del processo di riparazione), infiltrazione interstiziale, fibrosi interstiziale Perché si vengono a determinare le semilune? Il processo infiammatorio può causare la rottura dei capillari glomerulari: si ha, pertanto, il passaggio di cellule e proteine plasmatiche nella capsula di Bowman con: Accumulo di monociti → proliferazione locale di cellule epiteliali viscerali e parietali → formazione di semilune → fibrosi e sclerosi. Decorso e prognosi. • Decorso lento e graduale verso l’insufficienza renale cronica • Dopo 15 anni dalla diagnosi il 40% dei pz è in dialisi. Fattori prognostici sfavorevoli: - Reparto bioptico di estesa glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale - Proteinuria > 1g/24h - Presenza di insufficienza renale (creatininemia > a 1,5 mg/dl nell’uomo e > 1,3 nella donna. - Presenza di ipertensione arteriosa - Età adulta - Sesso maschile " di "5 15 La GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA è caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale e oliguria per l’accumulo di cellule infiammatorie e materiale fibrinoide a livello della capsula di Bowman con successiva formazione di semilune. La malattia è caratterizzata da esteso interessamento glomerulare. Abbiamo:
 Patogenesi. Una Causa scatenante (farmaci, infezioni) induce ad un’ AGGRESSIONE glomerulare con l’arrivo dei linfociti CD4 e CD8 e dei monociti/macrofagi nei glomeruli e nell’interstizio. Si ha poi una produzione di citochine e fattori di crescita che inducono una reazione infiammatoria con proliferazione delle cellule epiteliali della capsula di Bowman, Fino ad arrivare alla formazione di SEMILUNE, FIBROSI, SCLEROSI. La Forma da anticorpi anti-membrana basale presenta: - Oliguria o anuria - Febbre (come esito di processo infiammatorio) - Dolori muscolari - Anticorpi anti-membrana basale glomerulare - Microematuria, proteinuria - Rapido deterioramento della funzione renale - L’assenza di emorragie polmonari differenzia questa forma dalla sindrome di Goodpasture (che ha un interessamento renale), legata alla reattività crociata tra cellule degli alveoli polmonari e membrana basale glomerulare. • Presenza di semilune con vario grado di evoluzione fino all’inglobamento delle anse glomerulari, fibrosi, sclerosi • Nell’immunofluorescenza si hanno depositi sottoendoteliali e mesangiali di IgG e C3 (a) Forme primitive (b) Forme secondarie - Forma da anticorpi anti-membrana basale - Malattia da immunocomplessi - Forma associata a malattie sistemiche ANCA positive (da anticorpi anti neutrofili) - A glomerulonefriti primitive (membrano- proliferativa, nefropatia da IgA, post- streptococcica) - LES - Poliarterite " di "6 15 Nella malattia da immunocomplessi avremo: - Febbre - Malessere generale - Ipertensione arteriosa - Crioglobuline (immunoglobuline che precipitano quando il siero è esposto a basse temperature) si depositano a livello glomerulare in sede sottoendoteliale. - Ipocomplementemia (bassi livelli di C4, C3 e CH50) da aumentato consumo per attivazione della via classica - Immunocomplessi circolanti - Anticorpi anti-DNA - Piastrinopenia - Anemia emolitica (aumento bilirubina diretta, indiretta ed LDH; anemia e ridotti livelli di Aptoglobina) Al microscopio ottico vediamo lesioni simili alla forma da Ab anti-MB Al microscopio elettronico vedremo il materiale elettrondenso in sede sottoendoteliale e mesangiale Nell’immunofluorescenza ci saranno depositi granulari di IgG e C3 in sede sottoendoteliale e mesangiale. 
 Nella forma associata a malattie sistemiche ANCA si possono avere: - Febbre - Perdita di peso - Malessere generale - Artralgie diffuse - Dolori addominali Ecograficamente: si hanno reni aumentanti di volume con iperecogenicità della corticale; talvolta però i reni possono essere del tutto normali (senza segni di infiammazione). Decorso clinico: rapido peggioramento della funzione renale. Fattori sfavorevoli: semilune circonferenziali, infiltrati vascolari e atrofia tubulare • Necrosi della parete dei capillari glomerulari; • Infiltrati perivascolari. " di "7 15 Terapia della sindrome nefrosica: ➡ Dieta rigorosamente iposodica (meno di 3g/die) ed equilibrato apporto di liquidi; ➡ Uso di diuretici dell’ansa (furosemide) che si contrappongonoall’aumento del riassorbimento di sodio nel tubulo distale; ➡ Utilizzo di albumina che aumenta la massa circolante; ➡ Eparina e antiaggreganti , in presenza di albuminuria < 2g, a livello renale e a livello periferico; ➡ Farmaci ipolipemizzanti (pravastatina o sinvastatina che inibiscono la sintesi di colesterolo LDL ed hanno azione di protezione endoteliale); ➡ Cortisonici e immunosoppressori con schemi di terapia differenti in base alla diagnosi istologica; ➡ ACE-inibitori che possono determinare riduzione e rallentamento delle progressione verso l’uremia; ➡ Utile dieta leggermente ipoproteica (che riduce il carico di proteine nel mesangio e riduce l’iperfiltrazione glomerulare) ed ipercalorica. GN A LESIONI MINIME Malattia glomerulare caratterizzata da una sindrome nefrosica pura e da lesioni evidenti al ME caratterizzate dalla diffusione dei pedicelli dei podociti. È la causa più frequente di sindrome nefrosica nel bambino ma è presente anche nell’adulto. La principale alterazione consiste nella perdita delle cariche negative sulla membrana basale e sull’epitelio in seguito a fattori scatenanti di tipo infettivo o allergico che attivano i linfociti T con produzione di citochine ed azione tossica sui pedicelli dei podociti. Si ha la perdita delle proteine con carica negativa, presenti a livello della membrana basale ed a livello epiteliale, con conseguente aumento della permeabilità alle proteine (perché si distrugge il setaccio) con proteinuria. Al MO si ha l’assenza di lesioni glomerulari e tubulari (proprio perché è una glomerulonefrite a lesioni minime) Al ME si ha la fusione dei pedicelli dei podociti. L’ IF è negativa perché comunque non abbiamo né la formazione di immunocomplessi né la loro deposizione a livello del glomerulo. Da un punto di vista laboratoristico: - Proteinuria > 3g/die, selettiva, costituita da albumina e transferrina - Presenti cilindri ialini (derivati dal sedimento dell’epitelio che si sfalda) - Possibile ipoalbuminemia - Talvolta microematuria " di "10 15 - Funzione renale normale tranne che in condizioni di ipovolemia - Aumento del colesterolo e trigliceridi (LDL e VLDL) - Normali livelli di C3 e C4 - Ridotti valori di IgG Complicanze • Trombosi della vena renale • Possibile viraggio verso una forma di glomerulosclerosi focale e segmenterai Terapia a) Trattamento sintomatico della sindrome nefrosica b) Trattamento specifico Terapia iniziale: prednisone 1mg/Kg/die per 4w e poi 0,5 mg/kg/die. Se risposta positiva ⇨ sospensione dopo 4w In caso di mancata risposta ⇨ continuare per 12mesi In caso di mancata risposta dopo 12 mesi di corticosteroidi ⇨ immunocompressori (metotrexate) " di "11 15 GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA Sindorme caratterizzata da proteinuria di tipo nefrosico con ipertensione arteriosa ed insufficienza renale progressiva. Il termine “focale” indica un n° limitato di glomeruli interessato dalla sclerosi. Il termine “segmentaria” indica che, in tutti i glomeruli colpiti, solo una porzione della matassa glomerulare è interessata. Vi è una riduzione delle cariche negative della membrana basale glomerulare con fusione dei pedicelli dei podociti e fenomeni di necrosi. Il podocita non risponde al danno, si stacca dalla membrana basale che, denudata, aderisce allo strato epiteliale della capsula di Bowman. A questo segue il collasso della matassa glomerulare con trombosi capillare. I microtrombi sono dovuti all’adesione piastrinica. Evidente reazione infiammatoria esaltata dalla presenza di citochine. Al MO: aree di sclerosi nelle porzioni periferiche dei glomeruli e alterazioni delle cellule epiteliali ed endoteliali. Al ME: alterazioni delle cellule epiteliali e scomparsa dei pedicelli con distacco dalla membrana basale. Nell’IF: depositi granulari di IgM e C3 nelle aree di sclerosi. Quadro clinico - Sindrome nefrosica; talvolta proteinuria lieve con microematuria ed ipertensione. - IRC terminale nel 60% dei casi entro 10-15 anni Laboratorio - Proteinuria da lieve (1g/die) a massiva (10-20g/die) - Creatinina normale o aumentata negli stati avanzati - I-C circolanti Complicanze A) legate alla sindrome nefrosica - trombosi della vena renale - > incidenza di IMA per accelerazione dell’aterosclerosi legata alle alterazioni del metabolismo dei lipidi - Infezioni legate a ipogammaglobulinemia B) Legate ai farmaci - CCS ed immunosoppressori 
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