Sbobinatura Chirurgia toracica, Sbobinature di Medicina

Scarica Sbobinatura Chirurgia toracica e più Sbobinature in PDF di Medicina solo su Docsity! La gabbia toracica è costituita da una impalcatura rigida (che è il tessuto osseo) sulla quale ci sono una serie di piani di rivestimento prevalentemente di muscolo; i muscoli della gabbia toracica servono soprattutto, oltre a mantenere una struttura eretta, per la respirazione (la respirazione consiste nell’immettere nei polmoni dell’aria dall’ambiente) La gabbia toracica da un punto di vista osseo è delimitata: -anteriormente da un osso piatto (lo sterno, a sua volta suddiviso in manubrio apofisi e corpo); -postero lateralmente abbiamo le coste che quasi tutte si articolano, indirettamente o no, con lo sterno. -Posteriormente la gabbia è delimitata dalle vertebre dorsali. Ha una forma cilindro conica, lievemente schiacciata in senso antero posteriore. Topografia: Sulla gabbia toracica dobbiamo ricordarci una serie di punti immaginari che sono molto importanti per quanto riguarda la professione medica e infermieristica : linea emiclaveare ( linea che parte dalla clavicola e segue la gabbia toracica in senso verticale), posteriormente è importante ricordare la curva della scapola, è la parte più caudale e protegge la gabbia toracica. La linea medio sternale è la principale via di accesso per quanto riguarda tutte le procedure chirurgiche riguardanti il cuore (via di accesso per il mediastino anche) Che cosa si trova nello spazio intercostale? (possibile domanda d’esame) è lo spazio tra due coste, le due coste sono articolate fra di loro dai muscoli intercostali, ci sono inoltre strutture importanti che decorrono lungo le coste : il fascio vasco-nervoso c’è una componente vascolare (vasi) e una nervosa (nervi); nel fascio vascolo nervoso decorrono il nervo intercostale e i vasi intercostali. Tutte le manovre invasive che attraversano lo spazio intercostale devono essere effettuate cercando di non creare una iatrogenia sul fascio vascolo nervoso; le manovre più frequenti che attraversano lo spazio intercostale sono la toracentesi (apertura spazio intercostale per accedere al cavo pleurico serve per aspirare il liquido dal cavo pleurico) Il fascio si trova sul margine inferiore delle coste e durante gli interventi è necessario evitare di venire a contatto con il fascio quindi si procede sempre sopra la costa (margine superiore delle coste)! Diaframma: il diaframma separa le due cavità più grani del nostro corpo che sono l’addome e il torace. Il diaframma è costituito da una componente muscolare e una componente tendinea; convenzionalmente si può parlare di due emidiaframmi: quello di sx e quello di dx. Il diaframma coinvolge a 360 gradi la gabbia toracica. Il diaframma fa variare in maniera importante i volumi del polmone perché durante l’inspirazione il diaframma si abbassa e durante l’espirazione si innalza per fare questo il diaframma deve avere un impulso elettrico che è condotto da due nervi che innervano i due emidiaframmi ovvero i nervi frenici( c’è un nervo frenico che innerva l’emidiaframma di destra e uno che innerva l’emidiaframma di sinistra) . Una lesione bilaterale dei nervi frenici è incompatibile con la vita; una delle lesioni più frequenti del nervo frenico è legata alla chirurgia del collo. Le strutture più importanti che devono attraversare il diaframma sono: -Aorta : vaso arterioso più importante del nostro organismo, nasce nel cuore. -Esofago: passa anteriormente alle vertebre,attraversa il diaframma e va nello stomaco -Vena cava inferiore: attraversa il diaframma e porta il sangue non ossigenato al cuore (dove verrà ossigenato) Il diaframma deve avere una buona vascolarizzazione perché è un muscolo che lavora molto ed ha anche una buona elasticità ma soprattutto un buono spessore perché deve contenere i muscoli addominali che altrimenti passerebbero nel torace. Mediastino: Regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuro-polmonari. E’ suddiviso in due zone: mediastino anteriore e mediastino posteriore; anteriormente al mediastino troviamo la trachea davanti alla quale troviamo l’aorta ascendente (passa davanti alla trachea). Posteriormente alla trachea troviamo l’esofago (guardandolo da destra) e troviamo l’aorta discendente (guardandolo da sinistra). Anteriormente alla trachea avremo il cuore, la vena cava superiore. L’aria passa alla trachea che si biforca e poi avremo due situazioni lievemente differenti a seconda che parliamo della suddivisione bronchiale di dx e di sx. il polmone destro è più grande di quello sinistro ed è suddiviso in tre lobi al contrario di quello sinistro che è suddiviso in due lobi. Diagnosi Malattie Polmone e Mediastino: la diagnostica può essere: 1-Non invasiva 2-Invasiva 1-Rappresentata prevalentemente da una diagnostica radiologica, l’esame radiologico più frequente nell’ambito delle malattie del polmone è l’rx torace; dopo l’rx torace l’esame più importante è la tac del torace, sempre nel torace possiamo utilizzare l’ecografia del torace e anche la risonanza magnetica (ma l’esame più importante per quanto riguarda la stadiazione di una patologia del torace è la tac del torace- DOMANDA D’ESAME.) Rx torace: è un esame che deve essere fatto in due proiezioni (a meno che il pz non sia allettato): l’acquisizione delle immagini deve essere antero posteriore e latero laterale ( per identificare ogni tipo di patologia).Questo tipo di esame fornisce buoni indizi per la diagnosi di patologie infettive (polmoniti), versamenti pleurici, pneumotorace e atelettasie (per qualche motivo alcune parti del polmone sono poco areate) Tac Torace: E’ molto più fine dell’rx del torace, la tac prevede l’acquisizione dell’immagine e la successiva rielaborazione di ciò che la macchina ha visto. La tac può essere effettuata con o senza l’ausilio di mezzi di contrasto (dipende dal che cosa dobbiamo visualizzare) o HRCT che è sempre una tac senza mezzo di contrasto e con un elevato potere risolutivo. (con la tac possiamo anche fare delle broncoscopie del polmone) (la tac del torace è anche utilizzata per capire se i linfonodi mediastinici sono soggetti a metastasi!!) Ecografia: è come un sonar : si trasmette un impulso sonoro e poi si deve rielaborare l’eco che ritorna. Funziona solo se c’è un eco quindi su tutto ciò che è solido o liquido quindi, il grande limite dell’ecografia del torace è che nei polmoni c’è aria che quindi non può essere rilevata. Si usa se nel cavo pleurico (zona tra pleura parietale e pleura viscerale); questo spazio è normalmente virtuale perché fra i due foglietti parietali è interposto un film liquido che evita il frizionamento tra polmoni e gabbia toracica; quando lo spazio diventa reale si parla di “sindrome da occupazione del cavo pleurico”. Esempio: visualizzazione ecografica di tumore della parete toracica (è più superficiale rispetto al polmone); in alcuni casi ci sono tumori del Tutti gli altri linfonodi tracheali (eccetto appunto quelli presenti nella finestra aortopolmonare) possono essere prelevati attraverso la mediastinoscopia. I linfonodi paratracheali di sinistra possono essere tipizzati attraverso la mediastinoscopia anteriore. 3- toracoscopia: come si fa a far diventare il cavo pleurico da virtuale a reale, nel torace? Si sgonfia un polmone ( se insufflo Co2 interferisce sulla vena cava superiore quindi non si fa) . Il tubo che l’anestesista posiziona ha due lumi separati quindi è possibile far respirare il pz con un solo polmone, l’altro lo possiamo sgonfiare per avere spazio per lavorare. Nel torace ci sono molte più strutture vitali rispetto che nell’addome quindi bisogna prestare attenzione. La toracoscopia si usa per fare diagnosi di cose che avvengono all’interno del cavo pleurico: .sindrome di occupazione del cavo pleurico che si riforma continuamente : la toracoscopia consente di riconoscere metastasi e di tipicizzarle . la toracoscopia consente di diagnosticare tumori primitivi della pleura ( mesotelioma pleurico) : sono tumori che hanno una stretta correlazione rispetto all’esposizione del pz. all’amianto . un altro approccio diagnostico della toracoscopia è il versamento pericardico: con la toracoscopia si può aprire il pericardio ed evacuare il versamento pericardico Pneumotorace: (sindrome da occupazione gassosa del cavo pleurico) qualsiasi sia la situazione in cui arrivi l’aria nel cavo pleurico questo provoca la compressione del polmone (più aria arriva nel cavo pleurico più il polmone si comprimerà fino a collassare).Classificazione PNX (pneumotorace) : Eziologica : spontanea (patologia toracica più frequente nel giovane di sesso maschile), traumatica, iatrogena (provocata da posizionamento di catetere venoso centrale, avviene nella vena succlavia), catameniale ( avviene solo nella donna ed ha un legame con il ciclo mestrualesi possono avere anche degli emitoraci). Anatomica: Pnx aperto, pnx chiuso, pnx iperteso (può essere sia aperto che chiuso). Epidemiologia Pnx spontaneo: Insorge tipicamente a riposo, è mis-sconoscuto a fronte di un collasso totale del polmone, I pz. per un motivo dato dalla alterazione delle fibre di collagene sono predisposti all’enfisema : si formano delle bolle (enfisemiche) che si possono rompere molto facilmente e quindi l’aria uscirà dai polmoni nei quali c’è una pressione positiva simile alla pressione atmosferica. Per chi soffre di enfisema è più rischioso andare sott’acqua rispetto che andare in montagna. L’aria che entra all’interno dei polmoni interagisce di più con l’apice del polmone (ed è quindi la zona dove le bolle enfisemiche si formeranno con più facilità). Nei giovani adulti con pnx il fumo è devastante ai fini del connettivo. Quando un polmone si sgonfia si ha una ridotta compliance polmonare e anche una alterazione del rapporto tra ventilazione e perfusione che porterà ad uno stato di ipossiemia. Diagnosi non invasiva del pnx: .anamnesi .esame obiettivo .rx torace .tc torace Ispezione: a riposo se il pz ha un pnx importante quest’ultimo sarà localizzato nell’emitorace più piccolo (e non in quello più grande); pz durante espirazione forzata, in questo caso il pnx sarà localizzato nell’emitorace più grande (e non in quello più piccolo) Clinica Pnx, sintomi: il pz può essere asintomatico o sintomatico e i sintomi possono essere: . tachicardia: di compenso, il primo meccanismo che il nostro organismo mette in atto in caso di generale mancanza d’aria è quello di aumentare la velocità di flusso del sangue. .tosse stizzosa Pnx Iatrogeno: Può avvenire: .dopo posizionamento di CVC (succlavico) .post-operatorio .dopo posizionamento di elettrodi per la cardiostimolazione Classificazione pnx anatomica : (importante) : Pnx chiuso: (c’è un buco nel polmone e l’aria entra dall’interno) non c’è soluzione di continuità con l’esterno (l’esterno rispetto al cavo pleurico è la gabbia toracica) quindi l’aria nel cavo pleurico arriva dal polmone stesso. Pnx aperto: (c’è un buco nella gabbia toracica e l’aria entra da fuori) c’è soluzione di continuità con la gabbia toracica ma nel cavo pleurico c’è una pressione negativa quindi l’aria passa dall’esterno (gabbia toracica) al cavo pleurico stesso. La prima cosa da fare in caso di pnx aperto è quella di trasformarlo in un pnx chiuso. Nel pnx aperto avviene uno schiacciamento dei vasi venosi quindi non arriva abbastanza sangue al cuore destro. (nel pnx aperto durante l’inspirazione  impedito ritorno venoso, spostamento del mediastino verso il polmone contro laterale che viene compresso o ostacolato nella sua espansione; durante l’espirazione spostamento del mediastino verso il lato colpito, la fluttuazione del mediastino ripercuotendosi sulle vene riduce ulteriormente il ritorno venoso al cuore. Pnx spontaneo secondario: generalmente colpisce gli anziani (affetti da BPCO) Pnx iperteso: ( può avvenire sia nel pnx aperto che nel pnx chiuso) c’è un meccanismo (che nel pnx chiuso sarà sulla pleura viscerale) che fa si che ad ogni atto respiratorio l’aria entri nel cavo pleurico e non esca più (aumenterà così la pressione dentro il cavo pleurico e avremo una situazione di spostamento del mediastino, mancato ritorno al cuore e quindi arresto cardiaco) spostamento del mediastino verso il polmone contro-laterale che viene compresso e non si può più espandere e si riscontra anche un ritorno venoso ostacolo al cuore . In questo caso (nel caso di pnx iperteso) in paziente accuserà : .cianosi .dolore: la distensione dell’aria sulla pleura parietale provoca dolore perché la pleura parietale, al contrario di quella viscerale, è provvista di fibre sensitive per il dolore. . è ipoteso: per lo schiacciamento dei vasi che provoca una diminuzione della pressione sistemica Trattamento pnx: . se la quota aerea (falda) è scarsa l’aria si distribuisce verso l’apice del polmone (ovvero verso l’alto) e in questo caso basterà osservare riposo. .se la quota aerea (falda) è elevata è indicata o l’aspirazione o il posizionamento di un drenaggio dentro il cavo pleurico. Pnx, indicazioni al trattamento chirurgico: -quando si ha un secondo episodio (di pnx) omolaterale ( cioè il secondo pnx si viene a creare nella stessa parte dove era avvenuto il primo) -quando si ha un secondo pnx ma è in questo caso contro laterale (cioè si crea nella parte opposta dove era avvenuto il primo) -pnx sincrono bilaterale : indicato trattamento chirurgico -pnx che è stato drenato: cioè è stato inserito un tubo di drenaggio, necessario a portare fuori aria dal polmone il quale però non cicatrizza e si va quindi incontro a perdite aeree persistenti che possono causare infezioni del cavo pleurico. - se nel corso del pnx si assiste a emotorace per accumulo di sangue nel cavo pleurico -situazione in cui una donna in cui sono presenti bolle a livello dell’apice del polmone partorisce e durante il parto aumenta la pressione endopolmonare e ciò può favorire la rottura delle bolle e causare pnx. Come trattare il pnx: Una volta che si è portata fuori l’aria tra la pleura viscerale e quella parietale (che non dovrebbe esserci in quanto provoca collasso del polmone) si esegue : drenaggio pleurico attraverso un tubo amorfo; la via di incisione è sul margine superiore della costa; è una manovra che viene effettuata in anestesia locale con il pz. sveglio. Ci sono zone in cui il tubo si mette preferenzialmente e sono: linea ascellare anteriore (è la più sicura) linea emiclaveare: linea immaginaria che interseca in senso verticale la clavicola; non bisogna posizionare MAI il tubo in corrispondenza del secondo spazio intercostale ma si posizione SOLO dal terzo spazio intercostale in poi. Il tubo è morbido e di solito quindi non crea difficoltà. Chiaramente abbiamo visto che oltre a portare fuori l’aria noi dobbiamo in qualche modo favorire l’espansione del polmone e per farlo dobbiamo ricreare nel cavo pleurico, una situazione fisiologica in cui vige una pressione negativa. Ricapitolando le pressioni : il cavo pleurico è una zona che è virtuale delimitata sul margine esterno dalla pleura parietale che è una pellicola che ricopre dall’interno la gabbia toracica;il polmone invece è ricoperto dalla pleura viscerale, normalmente i due foglietti pleurici sono a contatto tra di loro, c’è solo una piccola quantità di liquido che serve a favorire durante gli atti respiratori lo scorrimento del polmone quando inspiriamo e lo scorrimento in senso contrario quando noi espiriamo abbassando al massimo gli attriti. La particolarità delle due pleure è essenzialmente che quella parietale ha delle fibre sensitive quella viscerale non ha alcun tipo di fibra sensitiva quindi tutti i dolori che avvertiamo sulla gabbia toracica non riguardano mai ne il polmone ne la pleura viscerale ma solo la pleura parietale; quindi spazio virtuale, pressione endopleurica che è negativa a differenza della pressione del polmone dove c’è una pressione positiva in qualche modo la stessa pressione che abbiamo nell’ambito dell’ambiente in cui viviamo. Pressione positiva l’abbiamo anche nel cavo addominale, se noi abbiamo qualcosa nel cavo addominale che spinge il diaframma e che quindi schiaccia i polmoni (gravidanza, versamento peritoneale ecc) tutto quello che avviene nel cavo addominale e che va a spingere nel diaframma aumenta anche la pressione intrapolmonare quindi se nel polmone ci sono delle zone di debolezza ,se aumenta la pressione, le zone di debolezza si possono rompere e quindi può fuoriuscire l’aria dal polmone, è il caso classico delle bolle enfisematose (che sono anche la prima causa del Pnx primitivo). Per ricostituire la pressione negativa (nel cavo pleurico) dobbiamo collegare il tubo ad una valvola unidirezionale (che va dal torace verso l’esterno) e i sistemi più moderni che hanno una valvola unidirezionale si chiamano pleure- vac, ha la particolarità che oltre ad avere una valvola unidirezionale rispetto al tubo che noi abbiamo posizionato ha anche una camera di raccolta che permette di raccogliere anche la parte liquida che possiamo trovare all’interno del cavo pleurico (si drena sia la sindrome da occupazione gassosa che la sindrome da occupazione liquida). Trattamento chirurgico del Pnx: innanzitutto il trattamento chirurgico non guarisce la malattia di base (non guarisce la malattia che ha determinato il pnx esempio : si possono togliere le bolle enfisematose ma il polmone potrebbe tornare a formare bolle perché la patologia che ha portato alla formazione delle bolle Dolore toracico: può essere inspiratorio, trafittivo Durante l’esame obiettivo vedremo una ridotta mobilità della gabbia toracica dalla parte del versamento in quanto il polmone non si riesce ad espandere; in caso di versamento importanti come volume si potrà assistere alla estroflessione degli spazi intercostali (perché il liquido da dentro spinge verso l’esterno. Percussione :si fa tra gli spazi intercostali, si percuote il dito e si sente il suono generato dal polmone, se c’è acqua si sentire un suono “ottuso”. I versamenti a seconda del volume si dividono in : Lievi, moderati (da 300 a 1,5 L) e massivi (sopra 1,5 L) ; un versamento moderato o massivo in assenza di un motivo che indichi perché è venuto è sempre da considerare di origine neoplastica. Diagnosi: (non invasiva) Primo ausilio radiologico è l’rx torace; molto importante nei versamenti è l’impiego dell’ecografia trans toracica la tac del torace rimane l’esame più fine in quanto ci può dare indicazioni sia delle caratteristiche del versamento ma spesso anche della eziopatogenesi del versamento. L’ecografia dei versamenti è un esame economico, può essere effettuato al letto del pz, l’ecografia ci dice l’entità del versamento (quindi il volume), ci dice il limite superiore del versamento (quindi a fronte della necessità di pungere il cavo pleurico per effettuare una toracentesi ci dice la zona in cui si può effettuare la toracentesi), e ci dice se il versamento è libero o se è saccato. L’ecografia ci serve anche d’ausilio per l’esecuzione di una toracentesi in quanto ci dice la zona in cui è più conveniente infliggere l’ago in quanto è solitamente una zona dove è più cospicua la quantità di liquido (stessa roba che ho scritto 2 righe fa). La tac è l’esame più fine che oltre a darci, come l’ecografia, il volume ci da molto finemente la densità del liquido (in base alla densità si può capire se il liquido è un essudato o un trasudato e ci può anche far capire qual è la patologia che ha determinato il versamento. Il versamento può essere libero cioè quando il liquido si può, a seconda dei decubiti del pz, seguire la gravità (quindi se mettiamo il pz a testa in giù il liquido andrà verso l’apice della gabbia toracica) Il versamento può anche essere “saccato” cioè il versamento non è più libero di muoversi e quindi si colloca in una zona del polmone ( non è libero di spostarsi a seconda della gravità). Diagnosi del liquido del versamento: Si fa con la toracentesi (apertura del cavo pleurico), è un esame banale che deve essere eseguito in una situazione di monitorizzazione del pz quindi posizionamento di un ago cannula per un eventuale infusione di farmaci a fronte di qualcosa che può succedere durante l’esame e con la monitorizzazione della frequenza cardiaca. Il pz, se le condizioni lo permettono, visto che il versamento, se libero, segue la gravità deve essere in una posizione seduta ; Si decide tramite ecografia il limite del versamento e dove conviene pungerlo si fa una piccola anestesia locale e successivamente si infigge un ago collegato direttamente alla siringa o a dei sistemi di raccolta in modo da aspirare il liquido (che ha lo scopo di evacuare il versamento) Esistono tanti kit per la toracentesi, l’importante è ricordare che la toracentesi è una puntura del cavo pleurico. La toracentesi può avere delle complicazioni : reazione vaso vagale : nel momento in cui attraversiamo la pleura parietale. Per fare diagnosi di versamenti complessi: toracoscopia: viene fatto in anestesia generale , il vantaggio in questo caso è quello di avere la possibilità di fare un esplorazione molto accurata; di effettuare, nel sospetto di patologie localizzate sulle pleure, dei prelievi mirati e la possibilità che c’è a fronte di versamenti cronici recidivanti di effettuare la sinfisi delle due pleure (instillare soluzioni chimiche che creano una infiammazione della pleura e permettono quindi l’accollamento pleurico). Sistemi di raccolta: I sistemi di raccolta del torace sono sistemi che hanno la peculiarità di avere una valvola ad acqua in modo che il drenaggio (che non è altro che il tubo posizionato nel cavo pleurico) possa portare fuori qualcosa (che sia aria o liquido) che non sarà però poi in grado di tornare dentro. I sistemi più utilizzati sono i pleure- vac , sono sistemi in cui abbiamo una valvola ad acqua, Ciò che esce di liquido viene raccolto in un’altra camera. Uno dei vantaggi del pleur- vac è di avere una valvola d’acqua che rimane a quel livello e di avere una camera di raccolta graduata in modo che noi possiamo sapere quanto volume di liquido esce nel tempo. In più ha un ulteriore cosa che è molto utile : si ha la possibilità tramite collegamento del sistema (pleur-vac) ad una ….. di aumentare il gradiente di vuoto tra il cavo pleurico e l’esterno quindi il pleur- vac ha un sistema di aspirazione graduabile (modificabile) in questo modo noi possiamo nell’unità di tempo aumentare il gradiente e portare fuori più liquido o più aria a seconda di quello che si deve portare fuori. (il pleur- vac è un sistema chiuso). Tumore del polmone: In senso generale il tumore del polmone è in questo momento la prima causa di morte per malattia nel sesso maschile ed è la terza causa di morte per malattia nel sesso femminile. A fronte di un incidenza importante solo il 5% sopravvive, questo è dovuto al fatto che il tumore al polmone perché il tumore al polmone viene scoperta molto tardi perché non da sintomi iniziali. Ogni anno nel mondo si hanno un milione di nuovi casi di tumore al polmone. L’incidenza del cancro al polmone segue il benessere dei popoli, è quindi una malattia dei paesi ricchi quindi molto industrializzati (chi è ricco si può permettere le sigarette, chi è povero pensa a come procurarsi il cibo non alle sigarette.). Gli agenti che favoriscono il tumore al polmone sono: Esogeni: fumo (90%) , esposizione al radon (10%) Endogeni: suscettibilità individuale (legata alla familiarità), pneumopatie acquisite (malattie dei polmoni) Il tumore al polmone è una malattia complessa partire dalla definizione istologica (molto importante!) : tumore non a piccole cellule e tumore a piccole cellule, noi tratteremo quello non a piccole cellule in quanto quello a piccole cellule è talmente aggressivo da un punto di vista biologico che si è visto che l’operarlo o meno non cambia la sopravvivenza; è talmente aggressivo che viene considerato una malattia di tipo sistemico. Esistono 3 tipi di tumore non a piccole cellule : tumore squamo cellulare: è un tumore che colpisce le cellule di rivestimento dei bronchi e dei polmoni adenocarcinoma: tumore che colpisce le ghiandole che secernono nel polmone carcinoma a grandi cellule: dal punto di vista istologico appare, nei preparati, come formato da cellule più grandi rispetto alle altre Attualmente il tipo istologico più frequente è l’adenocarcinoma (esempio di domanda all’esame: qual è il tipo istologico più frequente nel tumore primitivo del polmone? Tumore squamo cellulare, adenocarcinoma, tumore a grandi cellule : la risposta giusta è ADENOCARCINOMA.) Non tutti i tumori hanno la stessa associazione tra il fumo di sigaretta e il fatto di diventare tumori, tra quei tumori che ci interessano, quelli dove c’è una maggiore correlazione fumo- tumore è il tumore squamo cellulare ( domanda tipo esame: qual + la correlazione più stretta tra fumo di sigaretta e tipo istologico? La risposta è tumore squamo cellulare) A seconda di quel tipo del tipo di tumore che noi andiamo ad esaminare avremo delle caratteristiche di presentazione e di aggressività biologica differenti , il tumore squamo cellulare ha un prevalente sviluppo centrale (quindi partirà dai bronchi). Come tutte le malattie che nascono dai tessuti di rivestimento la sequenza (nel tumore squamo cellulare) è sempre questa , passa da : metaplasia, displasia, anaplasia e infine neoplasia a seconda che continui l’insulto eziopatogenetico (alcuni tumori si fermano prima altri arrivano fino a neoplasia quindi diventano un vero e proprio tumore maligno). Visto che derivano da epiteli di rivestimento i tumori squamo cellulari sono più frequenti dentro i bronchi di grosso calibro (quindi bronchi di primo e secondo grado) inoltre ,frequentemente, crescendo dentro i bronchi i tumori squamo cellulari fanno diminuire il lume del bronco fino a chiuderlo e si potrà assistere all’evenienza di una ateletasia (cioè il bronco si chiude e la zona base non è più areata). Spesso in questi tumori si osserva una necrosi centrale (si può avere al centro del tumore del tessuto morto) perché la crescita del tumore (di tutti i tumori) segue una neoangiogenesi cioè una formazione di nuovi vasi che portano sangue (quindi nutrimento), in questi tipi di tumori la crescita è così veloce che la neoangiogenesi non riesce a sopperire alla necessità di sangue quindi parte del tessuto muore quindi si avrà morte cellulare di parte del tumore. La morte cellulare di parte del polmone porta frequentemente a delle infezioni quindi in questo tipo di malattia potremmo osservare un “cancro ascesso” cioè una parte del tumore va incontro a un processo infiammatorio e quindi si potrà riscontrare del pus dentro il polmone che è nato dalla parte morta del tumore. Differente è la situazione per i tumori a grandi cellule : il tumore a grandi cellule è un tumore più aggressivo biologicamente rispetto al tumore squamo cellulare tantè che al momento della diagnosi nel 50% dei pazienti osserviamo delle metastasi cerebrali (il cervello è uno dei siti preferenziali di metastatizzazione dei tumori del polmone). Non sempre è facile la diagnosi istologica, molte volte infatti si dice che si ha a che fare con un tumore a grandi cellule perché non è né un tumore squamo cellulare né un adenocarcinoma. L’adenocarcinoma è di origine ghiandolare, ha una aggressività biologica intermedia tra il tumore squamo cellulare e il tumore a grandi cellule; raramente occlude un bronco e raramente presenta aree di necrosi che possono portare quindi ad un cancro ascesso. Partendo dal principio che in ogni modo per guarire da un tumore al polmone ci deve essere SEMPRE l’asportazione della zona malata ma molte volte si deve far precedere l’asportazione chirurgica della zona malata da un trattamento farmacologico. Visto che è una malattia così importante attualmente esistono dei farmaci oncologici che hanno un efficacia incredibile per quanto riguarda la riduzione di stadio di malattia. Sintomi del tumore al polmone: Tosse: (sintomo principale e più importante del tumore al polmone!) sintomo aspecifico Calo ponderale : cioè la diminuzione del peso corporeo che può essere riferita ad una situazione di malassorbimento o un infezione, è comunque un sintomo abbastanza frequente del tumore al polmone Dispnea: data da o una ostruzione di un bronco da parte del tumore o ad un versamento che schiaccia il polmone Dolore toracico: può essere dato solo da una malattia che ha superato la pleura viscerale e ha invaso la pleura parietale (ci sono dei tumori al polmone che occupano quasi tutto il polmone che non danno dolore toracico che è presente solo nei casi in cui si ha il superamento della pleura viscerale e invasione della pleura parietale). Emottisi: espettorazione di sangue Dolore toracico, emottisi e dispnea non sono segni sfavorevoli, un sintomo invece sfavorevole è il clinica: il nome del tumore, le dimensioni e l’organizzazione del tumore, se i linfonodi sono coinvolti e se ci sono metastasi. Le variabili esistono sia per quanto riguarda il “T” : si parte dal T 0 (non c’è tumore), T1, T2 ecc. Che per quanto riguarda “N” : N1 N2 N3 N0 e variabili anche per quanto riguarda “M” : ovvero se ci sono metastasi a distanza o meno. Tutto questo ci porta a dire a che stadio si trova la malattia (in questo caso il tumore). (Rispetto a 30 anni fa non è cambiato niente ai fini del fatto che per il cancro del polmone se non si riesce a togliere chirurgicamente il tumore non c’è sopravvivenza quindi quello che non è cambiato è l’importanza della chirurgia rispetto alla prognosi del paziente) Terapia: Esistono procedure particolari che sono le: . slide lobectomy che servono, di fronte a un tumore che è contenuto in un lobo ma che arriva molto vicino al bronco dell’altro lobo, ad evitare al paziente l’asportazione di tutto il polmone e la .slide pneumonectomy : che è l’intervento più complesso in assoluto che si fa sul polmone, permette di operare pazienti che hanno un tumore che ha coinvolto non solo il polmone ma anche parte del bronco dell’altro polmone e non potendo asportare i due polmoni si cerca di operare staccando e riattaccando il polmone meno colpito dal tumore. L’intervento chirurgico ha significato quando il paziente esce dalla sala operatoria R 0 cioè che il margine della zona che ho tolto non è coinvolto da malattia. La presenza di tumore nel margine della zona che si è tolta inficia completamente la sopravvivenza e quindi il significato dell’intervento chirurgico. Differenza tra chirurgia polmonare e le altre chirurgie: I pazienti con tumore che vengono sottoposti ad un trattamento di chirurgia polmonare sono pazienti che da un punto di vista respiratorio dopo l’intervento stanno peggio di prima (questo non avviene per esempio per la cardiochirurgia), è quindi fondamentale nella stratificazione del rischio operatorio sapere se il paziente può o meno sopportare l’asportazione di quella quota di polmone malato. Per capire questo è necessario capire qual è la riserva respiratoria del paziente in questione; la valutazione pre operatoria viene fatta con: la misurazione dei volumi del polmone(che si fa tramite la spirometria) e con l’emogasanalisi; con questi due parametri abbiamo un’ idea abbastanza precisa di come lavorano entrambi i polmoni. Esiste un esame, che viene riservato a quei pazienti che hanno avuto pregresse malattie polmonari e che ad ogni modo hanno una scarsa riserva respiratoria, che è la scintigrafia perfusionale che riesce ad evidenziare ognuno dei due polmoni quanto partecipa allo scambio gassoso in modo da sapere quanto polmone destro o quanto polmone sinistro possiamo togliere. Da un punto di vista chirurgico potremmo avere una procedura di compromesso a fronte di pazienti che non sono in buone condizioni respiratorie e nel caso in cui si abbia a che fare con tumori di piccole dimensioni: anziché asportare l’intero lobo (se il paziente non lo sopporta) si può effettuare una resezione più piccola chiamata resezione atipica, questo tipo di resezione asporta il tumore e una buona quota di parenchima polmonare come limite di sicurezza; non avrà lo stesso impatto di radicalità della lobectomia (nella quale si asporta l’intero lobo del polmone in questione) ma è sempre meglio che lasciare al paziente un tumore primitivo. Vie di accesso: (intese come le vie di accesso per arrivare alla sede del tumore) Le vie di accesso al polmone sono normalmente monolaterali, la via di accesso della chirurgia tradizionale è la toracotomia (apertura del torace) normalmente il torace si apre sul quinto spazio intercostale (quindi tra la 5 e la 6 costa); anche nella toracotomia bisogna rispettare il fatto di stare sempre sul margine superiore della costa (per evitare di venire in contatto con il fascio vascolo nervoso), si divarica la gabbia toracica e si accede alla gabbia toracica; Trattamenti alternativi: Possiamo avere una situazione in cui il paziente non ha nessuna riserva respiratoria, e in questi casi possiamo utilizzare la termoabrazione : bruciatura del tumore tramite l’infissione dentro il tumore di un ago dotato di un filo che viene collegato con un sistema; ciò permette di uccidere solo quel nodulo affetto dal tumore. La termoabrazione ha il vantaggio che se ci fosse una recidiva questa può essere ritrattata Radioterapia stereo tattica :cioè la possibilità di trattare un nodulo, in un paziente che non può essere operato perché non ha una buona riserva respiratoria, in maniera molto selettiva con una macchina particolare che è in grado di uccidere solo le cellule di quella zona colpita dal tumore. Resezione atipica : Si taglia parte del polmone, è importante avere dei margini liberi. ( N.B. : la lobectomia è un esame radicale per il trattamento del cancro al polmone mentre la resezione atipica è un esame NON radicale)