Anatomia e Funzioni della Cavità Orale e del Digestivo Superiore: Strutture e Ghiandole, Appunti di Anatomia

Scarica Anatomia e Funzioni della Cavità Orale e del Digestivo Superiore: Strutture e Ghiandole e più Appunti in PDF di Anatomia solo su Docsity! SBOBINE DI NOEMI CORSARO APPARATO DIGERENTE L’apparato digerente è l’insieme di organi e di strutture che permettono l’assunzione degli alimenti, la loro digestione (o scissione), l’assorbimento delle sostanze nutritive nella circolazione sanguigna e l’eliminazione dei materiali residui. Le principali sostanze assunte in particolare sono I carboidrati, le proteine, I lipidi, I sali minerali, le vitamine e l’acqua. L’apparato digerente è formato da: • Tubo digerente (lungo circa 10 m) = attraversa la testa, il collo, il torace e l’addome portandosi nella pelvi e nel perineo, dove si apre all’esterno. • Ghiandole intramurali (collocate sulla parete); • Ghiandole extramurali (collocate fuori dalle pareti del tubo) = pancreas, fegato e ghiandole salivari maggiori; In particolare a livello della bocca inizia la digestione chimica e meccanica del cibo in quanto il cibo viene masticato dai denti e mescolato con la saliva (si ha la liberazione dell’amilasi). Il cibo passa poi dall’esofago e da qui va nello stomaco dove si continua la digestione chimica (attuata dalla produzione di acido cloridrico). Successivamente il cibo arriva nel duodeno e subisce un’ulteriore digestione (grazie al contemporaneo intervento del fegato e del pancreas). Dopo che il materiale è stato completamente scomposto nei suoi nutrienti fondamentali, vengono assorbiti nell’intestino tenue. L’intestino crasso permette fondamentalmente il passaggio delle sostanze di scarto e la loro eliminazione. L'intero canale digerente è formato da 4 tonache diverse: • Tonaca mucosa (che differisce nei vari organi per il tipo di epitelio di rivestimento presente e dunque per la funzione che deve essere svolta in quel determinato tratto). • Tonaca sottomucosa; • Tonaca muscolare (formata da due strati, uno circolare e uno longitudinale); • Tonaca sierosa; BOCCA (CAVITà ORALE) La bocca rappresenta la prima porzione del canale alimentare. È situata nella testa, a livello del massiccio facciale, ed è definita in avanti dalle labbra, lateralmente dalle guance, posteriormente dalla parete posteriore della faringe, superiormente dal palato, inferiormente da un pavimento muscolare, teso all’interno dell’arco formato dalla mandibola, o mascella inferiore. Si possono in particolare distinguere: • Anteriormente il Vestibolo, delimitato posteriormente dalle arcate dentali e anteriormente dalle labbra; • La Cavità orale propriamente detta, con inferiormente il solco sottolinguale, la quale a bocca chiusa è occupata interamente dalla lingua; • L’orofaringe, detta anche istmo delle fauci, individuata anteriormente da un piano passante lungo il margine posteriore del muscolo palato-faringeo; La funzione della bocca è quella di dare il via alla digestione meccanica e chimica degli alimenti. Gli alimenti vengono infatti triturati mediante l’atto della masticazione da parte dei denti e dei muscoli masticatori della mandibola, e vengono poi mescolati con la saliva per mezzo della lingua. 1) VESTIBOLO Il vestibolo della bocca è una fessura a forma di ferro di cavallo ed è delimitata da una parete esterna formata lateralmente dalla superficie mediale delle guance e anteriormente dalla superficie posteriore delle labbra, e da una parete interna formata dal versante esterno dell’arcata gengivo-dentaria superiore ed inferiore. La parete interna si continua con quella esterna a livello dei fornici vestibolari superiore ed inferiore, dove troviamo I frenuli labiali superiore ed inferiore formati da pieghe sagittali mucose che collegano il labbro e la gengiva. A livello della parete delle guance, sia a destra che a sinistra, all’altezza del secondo dente molare, è presente lo sbocco del dotto parotideo (papilla del dotto parotideo). • Le labbra e le guance presentano una faccia esterna rivestita da cute e una faccia interna rivestita da tonaca mucosa. Le due superfici sono separate da connettivo e muscoli. • Le arcate gengivodentali sono costituite dai processi alveolari della mascella (superiormente) e della mandibola (inferiormente) e dai denti che in essi si inseriscono. 2) DENTI I denti sono gli organi della masticazione e compaiono con due successive eruzioni: • Denti Decidui = questa prima eruzione consiste in 20 denti (dieci inferiori e dieci superiori) che compaiono solitalmente intorno al quinto-sesto mese di vita completandosi intorno al terzo anno; • Denti definitivi o permanenti = questa seconda eruzione consiste in 32 denti e avviene intorno al sesto anno di vita concludendosi dopo il diciottesimo-ventesimo anno di vita con la comparsa degli ultimi 4 molari detti denti del giudizio (che non sempre compaiono); Ogni dente è costituito da: • Corona = parte sporgente all’esterno; • Radice = parte infissa nell’alveolo (può essere anche più di una a seconda del tipo di dente); È formato da due strutture arcuate ,che originano dal palato molle, dette arco anteriore o palatoglosso (che si inserisce inferiormente alla base della lingua) e arco posteriore o palatofaringeo. Questi si congiungono in alto e sulla linea mediana formando l’ugola palatina. Alla base degli archi è presente la tonsilla linguale, mentre lungo I “montani” degli archi e all’interno di cavità triangolari poste controlateralmente si hanno le tonsille palatine. Queste strutture, insieme alle tonsille tubariche (poste dorsalmente alle coane), alla tonsilla faringea (adenoidi, posta nella porzione mediale della rinofaringe) e ai nuclei linfatici faringei costituiscono un presiduo linfatico immunitario chiamato Anello di Waldeyer. GHIANDOLE SALIVARI ANNESSE ALLA BOCCA Si tratta di ghiandole composte da adenomeri tubuloacinosi, nei quali la parte tubulare solitamente produce saliva densa, mentre la parte acinosa, saliva sierosa fluida. Esse in particolare contribuiscono all’iniziale digestione del cibo, alla formazione del bolo e alla lubrificazione della superficie buccale. 1) GHIANDOLE SALIVARI INTRAMURALI Sono accolte nello spessore della parete mucosa che delimita la cavità orale e nella lingua. 2) GHIANDOLE SALIVARI EXTRAMURALI Sono le ghiandole salivari maggiori, disposte all’esterno della bocca e capaci di riversare il loro secreto all’interno mediante l’uso di un dotto. • Ghiandola parotide = è situata nella loggia parotidea del collo ed è la maggiore delle ghiandole salivari extramurali. Produce saliva sierosa e il suo condotto escretore (il dotto parotideo o di Stenone) origina anteriormente, attraversa il muscolo buccinatore e sbocca nel vestibolo della bocca, a livello del secondo molare superiore. La loggia parotidea è uno spazio posto profondamente a un’area delimitata superficialmente dal ramo della mandibola in avanti, e dal processo mastoideo e dal muscolo sternocleidomastoideo indietro. La loggia ha la forma di una piramide quadrancolare con la base rivolta verso la superficie cutanea e l’apice rivolto verso la parete laterale della faringe. All’interno della parotide passano: il nervo facciale, il nervo temporale, la vena facciale posteriore, la carotide esterna e la giugulare esterna. • Ghiandola sottomandibolare = produce saliva sieromucosa (mista) in cui prevale la componente sierosa ed è accolta in prossimità dell’angolo della mandibola, nella loggia sottomandibolare, situata a livello del pavimento della bocca. Il suo condotto escretore (dotto sottomandibolare o di Wharton) sbocca nella cavità buccale, ai lati del frenulo della lingua. • Ghiandola sottolinguale = è la più piccola delle ghiandole salivari maggiori e produce saliva mista (in cui prevale la componente mucosa). È situata nel pavimento della bocca (nella loggia sottolinguale) ed è separata dalla ghiandola sottomandibolare (posta sotto) dal muscolo miloioideo. Il dotto sottolinguale sbocca lateralmente al frenulo della lingua ed è spesso accompagnato da ulteriori condotti (dotti sottolinguali minori) che drenano lobuli ghiandolari indipendenti. Nella loggia sottolinguale troviamo anche il dotto di Warthon (dotto specifico della ghiandola sottomandibolare), il nervo linguale, la vena linguale e il nervo ipoglosso. FARINGE La faringe è un canale muscolomembranoso del tubo digerente in comune con l’apparato respiratorio (si connette con la cavità nasale, con la cavità orale, con l’esofago, con la laringe e con l’orecchio medio), che decorre verticalmente dalla base del cranio fino alla sesta vertebra cervicale per una lunghezza di circa 14-15 cm. In realtà non è corretto dire che la faringe è un vero e proprio organo in quanto non è delimitata da pareti proprie (ci sono altri organi che avvicinandosi alla faringe, le danno in prestito le proprie pareti). Ha la forma di un cilindro (slargato verso l’alto e più ristretto verso il basso) in cui si possono distinguere una faccia anteriore, due facce laterali e una posteriore. Le facce laterali sono in rapporto con il fascio vascolonervoso del collo, mentre la faccia posteriore è appoggiata al tratto cervicale della colonna vertebrale da cui è separata mediante uno spazio detto “retrofaringe”. Infine la parete anteriore risulta completa solo nella sua porzione inferiore (la porzione laringea); infatti superiormente si trovano tre aperture: coane (comunicazione con le cavità nasali), istmo delle fauci (comunicazione con la cavità orale) e adito laringeo (comunicazione con la laringe). Tra l’apertura delle coane e quella dell’istmo delle fauci si frappone il palato molle. La faringe può infatti essere suddivisa in tre porzioni: • Rinofaringe = fa seguito alle coane ed è delimitata dalla base cranica e dal palato molle; • Orofaringe = è la porzione intermedia e presenta anteriormente l’istmo delle fauci estendendosi dal palato molle fino ad un piano orizzontale passante per l’osso ioide; • Laringiofaringe = è la porzione inferiore che continua in basso con l’esofago e comunica anteriormente con la laringe attraverso l’adito laringeo (apertura della laringe); Internamente, le pareti laterali della rinofarnge presentano l’orifizio faringeo della tuba uditiva, che mette in comunicazione la faringe con l’orecchio medio. Intorno a questo orifizio è presente un rilievo determinato dalla tonsilla tubarica. Infine a livello della volta faringea è presente un ulteriore rilievo irregolare, la tonsilla faringea, La funzione della faringe è sia quello di permettere il passaggio dell’aria verso la laringe (funzionale all’apparato respiratoro), sia di ricevere attraverso l’istmo delle fauci il bolo alimentare convogliandolo nell’esofago con la deglutizione (funzionale all’apparato digerente). Con lo sbocco della tuba uditiva, la faringe permette anche la regolazione della pressione nella cavità dell’orecchio medio. ESOFAGO L’esofago è un organo cavo e forma la terza porzione del canale digerente, tra la faringe e lo stomaco. È lungo circa 25 cm e attraversa il collo (parte cervicale – comunica con la trachea, I lobi tiroidei e la colonna vertebrale), il mediastino (parte mediastinica – comunica con la trachea, il bronco principale sinistro, la colonna vertebrale e con il cuore --> molte sintomatologie che riguardano l’esofago possono confondersi per una sintomatologia cardiaca, come accade spesso con il reflusso gastroesofageo che viene spesso confuso con l’infarto), il diaframma (parte diaframmatica – comunica con l’orifizio diaframmatico) e per un breve tratto l’addome (parte addominale – comunica con il fegato). La forma dell’esofago è grossonalamente cilindrica, appiattita in senso anteroposteriore, e causa del rapporto con altre strutture nel collo e nel torace, presenta delle curvature e dei restringimenti. In particolare, inizialmente, viene prima spinto verso destra e poi in avanti a causa dei rapporti con l’arco aortico, che lo incrocia a sinistra, e con l’aorta toracica, che gli decorre dietro. Per contro troviamo dei restringimenti nel tratto cervicale iniziale (restringimento cricoideo per il rapporto con la parete posteriore della cartilagine cricoidea della laringe), a livello toracico (restringimento aortico per il rapporto con l’arco dell’aorta), con il bronco principale sinistro (restringimento bronchiale) e in corrispondenza del passaggio attraverso l’orifizio esofageo del diaframma (restringimento diaframmatico). In questi restringimenti, in particolare, il transito del bolo alimentare viene rallentato. Infatti la funzione principale dell’esofago è quella di permettere il passaggio rapido del bolo alimentare verso lo stomaco. Dunque rappresenta esclusivamente un segmento di transito e non apporta alcuna modifica al cibo. Presenta 4 tonache differenti: • Tonaca mucosa = presenta un epitelio di protezione squamoso o pavimentoso stratificato non cheratinizzato, che in corrispondenza del passaggio nello stomaco, cambia drasticamente e continua con l’epitelio batiprismatico semplice dello stomaco (giunzione squamocolonnare gastroesofagea o linea Z). La muscolaris mucosae, costituita da cellule muscolari lisce longitudinali, con la sua contrazione è responsabile del caratteristico aspetto a pliche longitudinali della superficie interna dell’organo. Nella lamina propria sono accolte delle ghiandole tubuloacinose a secrezione mucosa e degli aggregati linfoidi del MALT. • Tonaca sottomucosa = molto spessa, accoglie numerose ghiandole mucose e il plesso sottomucoso; • Tonaca muscolare = è formata da fibre muscolari striate e da cellule lisce nei due terzi inferiori. Il passaggio da muscolatura striata a muscolatura liscia è graduale. • Tonaca avventizia e tonaca sierosa = nella porzione sovradiaframmatica è presente la tonaca avventizia, nella porzione addominale una tonaca sierosa detta peritoneo. A livello del passaggio attraverso il diaframma, la muscolatura del diaframma e quella dell’esofago vanno a costituire lo sfintere esofageo inferiore, che impedisce il reflusso del succo gastrico, corrosivo, nel lume gastrico. fattore intrinseco (di Castle) indispensabile per l’assorbimento della vitamina B12 (importante per la produzione e la maturazione degli eritrociti a livello del midollo osseo ma anche per il ricambio tessutale in genere); • Cellule endocrine (o enterocromaffini) che secernono peptidi, in grado di regolare la secrezione e la motilità dello stomaco, e serotonina; • Cellule staminali che possono dare origine ad altre cellule attivamente proliferanti e in grado di rimpiazzare sia cellule dell’epitelio di rivestimento sia cellule ghiandolari; 3) GHIANDOLE PILORICHE Si tratta di numerose ghiandole tubulari ramificate con secrezione mucosa neutra. Presentano rare cellule parietali e molte cellule G che secernano gastrina, l’ormone che stimola la secrezione di HCl da parte delle cellule parietali del fondo e del corpo. INTESTINO L’intestino può essere suddiviso in due porzioni con caratteri morfologici distinti: intestino tenue (o piccolo intestino) e intestino crasso (o grande intestino). 1) INTESTINO TENUE Costituisce il tratto più lungo e tortuoso del canale alimentare (circa 7 m) ed è compreso tra lo stomaco e l’intestino crasso. La sua funzione è quella di ricevere il chimo dallo stomaco e di esporlo all’azione della bile, del succo pancreatico e del succo enterico che completano la digestione dei materiali nutritizi. Assorbe inoltre quelli che sono I prodotti della digestione (ha una superficie assorbente di circa 100 m^2). L’intestino tenue si divide in due porzioni: • Duodeno; • Intestino tenue mesenteriale (digiuno e ileo); Il duodeno segue lo stomaco pilorico ed è la porzione fissa dell’intestino tenue, essendo situato in gran parte al di dietro del peritoneo. Ha una lunghezza di circa 25-30 cm e una caratteristica forma a C con la concavità rivolta a sinistra. Nella cavità duodenale è accolta la testa del pancreas. Esso presenta in particolare 4 parti: • Parte superiore o Bulbo duodenale = fa seguito al pirolo ed è leggermente dilatato; • Parte discendente = nella sua parete mediale sono presenti due rilievi della superficie interna ovvero la papilla duodenale maggiore (sbocco del dotto coledoco ,che trasporta la bile proveniente dalla cistifellea, e del dotto pancreatico) e la papilla duodenale minore (sbocco del dotto pancreatico accessorio); • Parte orizzontale; • Parte ascendente = termina con la flessura duodenodigiunale, dove il duodeno si stacca dalla parete addominale posteriore e, portandosi in avanti, è interamente rivestito dal peritoneo, per poi proseguire con l’intestino tenue mesenteriale. La struttura di base del duodeno è quella del canale digerente con 4 tonache: • Tonaca mucosa = tipica per la presenza dei villi che si estendono per tutto l’intestino tenue e che sono più grandi e più piatti nel duodeno; • Tonaca sottomucosa = diversa da quella dell’intestino tenue mesenteriale per la presenza delle ghiandole di Brunner; • Tonaca muscolare = presenta due strati, uno circolare e uno longitudinale; • Tonaca sierosa = costituita dal peritoneo che riveste, come abbiamo già detto, solo la parte anteriore del duodeno; L’intestino tenue mesenterico, invece, si estende dalla fine del duodeno fino alla valvola ileo- cecale. Entra in rapporto con quasi tutti I visceri della cavità addominale: superiormente con lo stomaco, il fegato e la milza, inferiormente con la vescica e l’utero. È inoltre circondato dal colon e posteriomente poggia sul peritoneo, che riveste I visceri retroperitoneali. Essendo molto lungo, è ripiegato in diverse anse occupando quasi tutta la cavità addominale. È in generale divisibile in due parti: digiuno e ileo. A livello della fossa iliaca di destra, in particolare, l’ileo termina e trapassa nel cieco (primo tratto dell’intestino crasso) attraverso la valvola ileocecale. Questa si forma per invaginazione dell’ileo nel cieco e solitamente presenta due labbra (superiore ed inferiore) che sporgono nel cieco delimitando una fessura orizzontale. Questa valvola è capace di chiudersi in maniera efficiente (è detta infatti continente) per impedire il reflusso del chilo dal cieco all’ileo (pur in assenza di un vero sfintere). L’intestino tenue mesenteriale è completamente avvolto dal peritoneo che lo tiene collegato alla parete addominale posteriore mediante un meso a ventaglio, il Mesentere (una membrana sierosa che non ritroviamo solo nel tenue, ma anche in buona parte del crasso). Questo consente alle anse del tenue una notevole mobilità (ogni ansa presenta un margine libero e un margine di inserzione al mesentere). • ORGANIZZAZIONE DEI VILLI (TONACA MUCOSA) La superficie interna dell’intestino tenue (la tonaca mucosa) è sollevata in pieghe circolari (dette anche valvole di Kerckring) disposte perpendicolarmente all’asse intestinale, molto fitte nel primo tratto (duodeno) e meno numerose nella parte terminale, fino a scomparire nel cieco. La superficie di queste pieghe presenta I villi intestinali, delle estroflessioni della lamina propria di forma lamellare o cilindrica che assumono progressivamente forma conica o digitiforme nell’ileo. L’epitelio di rivestimento dei villi è di tipo colonnare e presenta cellule, gli enterociti, fornite di numerosi microvilli apicali e cellule mucipare caliciformi. La lamina propria che forma l’asse di questi villi è costituita da un connettivo lasso ricco di cellule, capillari sanguigni (responsabile del trasporto degli amminoacidi, dei carboidrati e del colesterolo assorbiti) e presenta anche un capillare linfatico (il vaso chilifero, responsabile del trasporto degli acidi grassi --> quando I grassi vengono assorbiti dagli enterociti, passano prima a livello del vaso linfatico e poi a livello venoso). La vena che porta il sangue contenente tutto ciò che è stato assorbito a livello dell’intestino è la vena porta. Alla base dei villi sono presenti numerose ghiandole intestinali tubulari semplici dette cripte intestinali (o ghiandole di Galeazzi o cripte di Lieberkuhn) il cui prodotto è il succo enterico (fatto di muco e importanti enzimi). Queste ghiandole presentano in particolare diverse cellule: • Cellule assorbenti; • Cellule esocrine; • Cellule endocrine (appartenenti al sistema gastroenteropancreatico GEP, secernono gastrina, serotonina, secretina e pancreozimina-colecistochimina) • Cellule caliciformi; • Cellule di Paneth (situate nel fondo delle ghiandole intestinali, hanno azione di difesa immunitaria); Nella lamina propria dell’ileo sono inoltre presenti piccole masse di tessuto linfoide, I noduli linfoidi isolati (o placche di Peyer), le quali sono particolarmente sviluppate durante la pubertà e regrediscono con l’avanzare dell’eta. Profondamente alla lamina propria si trova la muscularis mucosae, che separa dalla tonaca sottomucosa la quale invia propaggini anche all’interno dell’asse dei villi intestinali. Queste propaggini determinano movimenti di retrazione (spremitura dei villi), che favoriscono il drenaggio della linfa e del sangue. • TONACA SOTTOMUCOSA Essa nella prima parte del duodeno accoglie le ghiandole duodenali, tubulari composte a secrezione mucosa con pH alcalino. In tutto l’intestino accoglie il plesso sottomucoso di Meissner. • TONACA MUSCOLARE È costituita da uno strato interno di cellule a orientamento circolare e da uno strato esterno longitudinale, entrambi implicati nei movimenti peristaltici dell’intestino tenue. Accoglie il plesso mienterico di Auerbahc. • TONACA AVVENTIZIA Rappresenta il peritoneo viscerale che ricopre esternamente tutto l’intestino tenue. Il peritoneo riveste anche il crasso mediante dei mesi e dei legamenti: mesocolon trasverso, legamento gastrocolico (Grande omento o Grande epiploon), mesosigma, legamento epatocolico, legamento frenocolico di destra e di sinistra e legamento splenocolico. FEGATO Il fegato è una grande ghiandola extramurale che libera il suo secreto, la Bile, a livello del duodeno. È situato nella regione sovramesocolica della cavità peritoneale dell’addome, al di sotto del diaframma. Ha approssimativamente la forma di un grosso ovoide a cui è stata asportata circa una metà e presenta due facce, una posteroinferiore (o viscerale) e una anterosuperiore (o diaframmatica), e due margini (anteroinferiore e posteriore). La faccia diaframmatica è convessa e presenta un lungo solco sagittale che la divide in due parti: il lobo sinistro (meno esteso) e il lobo destro. Sui due labbri del solco sagittale si inserisce una doppia lamina peritoneale a decorso sagittale, il legamento falciforme, che si porta alla parete addominale anteriore, continuando nel peritoneo parietale che la riveste. La faccia viscerale presenta tre solchi che nell’insieme determinano una figura ad H: • Solco Sagittale destro = decorre dall’indietro in avanti ed è dilatato anteriormente dove accoglie la cistifellea. Posteriormente accoglie la vena cava inferiore che in questo punto riceve il sangue refluo dal fegato per mezzo delle vene sopraepatiche. Questo dispositivo vascolare rappresenta il vero elemento di fissazione del fegato. Lateralmente a questo solco si trova la faccia viscerale del lobo destro, mentre medialmente si riconoscono due piccoli lobi, non visibili sulla faccia diaframmatica dell’organo: il lobo quadrato (anteriormente) e il lobo caudato o di Spigelio (posteriormente). • Solco Sagittale sinistro = accoglie I residui fibrosi dei vasi fetali: anteriormente il legamento rotondo (residuo della vena ombelicale che si fissa alla cicatrice ombelicale interna decorrendo nello spessore del legamento falciforme) e posteriormente il legamento venoso. Lateralmente a questo solco si trovano I lobi del quadrato e caudato che risultano quindi compresi tra I due solchi sagittali destro e sinistro. • Solco Trasverso = corrisponde all’ilo dell’organo. Qui entrano l’arteria epatica e la vena porta e fuoriescono I due dotti epatici, destro e sinistro, i vasi linfatici e I nervi. L’insieme di queste strutture costituisce il peduncolo epatico. La faccia viscerale del fegato presenta inoltre una serie di impronte dovute ai diversi organi con il quale il fegato entra in contatto. A sinistra, in particolare, abbiamo l’impronta gastrica (faccia anteriore del fondo e del corpo dello stomaco), a livello del margine posteriore l’impronta esofagea, a destra l’impronta colica posteriormente al quale sono presenti la grande impronta del rene destro (con la ghiandola surrenale destra) e l’impronta duodenale. Procedendo verso sinistra, a livello del lobo quadrato, si trova l’impronta pilorica. Infine anteriormente il fegato si trova per un piccolo tratto a contatto con la parete anteriore dell’addome. Il fegato è ricoperto interamente dal peritoneo, tranne in una zona del margine posteriore che si trova a diretto contatto con il diaframma. Il peritoneo, in particolare, collega il fegato con gli organi vicini e con le formazioni parietali costituendo numerosi legamenti: • Legamento Falciforme = si trova sulla faccia anterosuperiore, estendendosi dal solco sagittale sinistro al diaframma e alla parete anteriore dell’addome; • Legamento Coronario = si trova sul margine posteriore, circonda l’area nuda del fegato e lo collega al diaframma presentando ai lati due propaggini, I legamenti triangolari destro e sinistro; • Piccolo Omento = formato dall’insieme dei legamenti epatoduodenale e epogastrico, si inserisce a livello del solco trasverso. Nel suo spessore decorrono le strutture vascolari e biliari dell’ilo epatico: arteria epatica, vena porta e dotto epatico comune; Il fegato riceve il sangue da due vasi differenti: l’arteria epatica, che porta il sangue arterioso ricco di nutrienti, e la vena porta, un vaso che drena il sangue prendendo I nutrienti e le sostanze che devono essere metabolizzate nel fegato. La vena porta dunque funge da mediatore tra l’intestino e il fegato. Al di sopra del peritoneo, il fegato presenta un’ulteriore capsula connettivale fibrosa che prende il nome di Capsula di Glisson (o capsula fibrosa). Quest’ultima entra all’interno dell’organo seguendo le ramificazioni dei vasi sanguigni/linfatici e dei nervi e delimitando zone circoscritte che prendono il nome di Lobuli Epatici. I lobuli epatici sono delle strutture a forma piramidale o prismatica (a sezione poligonale) costituiti dalle lamine degli epatociti e da sinusoidi vascolari che convergono verso l’asse del lobulo, dove è presente una vena centrale detta centrolobulare. Gli epatociti in particolare, costituiscono il parenchima del fegato e sono caratterizzati da un nucleo voluminoso ricco di eucromatina e da un’abbondante citoplasma in cui ritroviamo I vari organuli cellulari e accumuli di glicogeno. Esse sono disposte appunto a cordoni (o lamine) costituiti da una sola fila di cellule “polarizzate”: presentano due superfici, una esposta al flusso ematico dei capillari sinusoidi dai quali sono separati mediante lo spazio di Disse (polo vascolare), e l’altra in contatto con gli epatociti contigui, costituendo un canalicolo biliare che rappresenta l’origine delle vie biliari intraepatiche (polo biliare). Tra I due poli sono presenti delle giunzioni occludenti che ne limitano la comunicazione. A livello degli spigoli del lobulo epatico sono presenti degli spazi portali (o portobiliari), ovvero zone connettivali in cui troviamo un ramo dell’arteria epatica, un ramo della vena porta e un canalicolo biliare (triade portale). Il sangue dunque arriva nello spazio portale, immette nei sinusoidi dove si mescola e converge infine verso il centro del lobulo nella vena centrolobulare. I sinusoidi epatici hanno un andamento tortuoso, un lume ampio e pori e fenestrature della membrana basale che consentono al plasma di uscire dal lume vascolare e di raggiungere lo spazio di Disse, in cui si spingono I microvilli delle cellule epatiche. Gli epatociti assumono dal plasma le sostanze necessarie a svolgere le loro attività e nel frattempo vi immettono le sostanze da essi elaborate. Nei sinusoidi scorre sangue la cui concentrazione di ossigeno diminuisce gradualmente a mano a mano che si passa dalla parte periferica alla parte centrale del lobulo. Il sangue proveniente dai rami portali è ricco di metaboliti assorbiti a livello intestinale che vengono ceduti dagli epatociti. Nella microcircolazione epatica si realizza così una rete mirabile venosa in cui I sinusoidi sono interposti tra un letto venoso di afflusso (quello portale) e un letto venoso di deflusso (quello delle vene epatiche). • CELLULE DEL FEGATO Oltre alle cellule endoteliali, nelle pareti dei sinusoidi sono presenti due elementi cellulari caratteristici del fegato: • Cellule di Kupffer (o macrofagi stellati) = sono di derivazione monocita e hanno limitate capacità moltiplicative. Sono aderenti all’endotelio e presentano al loro interno vacuoli e lisosomi. Avendo una posizione intraluminale, svolgono una funzione di eliminazione dei globuli rossi invecchiati sfuggiti al controllo della milza (eritrocateresi), e di fagocitosi dei residui cellulari e delle macromolecole circolanti nel sangue. Inoltre contribuiscono alla regolazione del flusso sanguigno all’interno dei capillari stessi. • Cellule stellate epatiche (o cellule perisinusoidali) = sono piccole cellule di forma stellata con poco citoplasma ricco di lipidi. Sono localizzate nello spazio perisinusoidale, prevalentemente nella zona periferica del lobulo. Sono implicate nel metabolismo della vitamina A e sono in grado di sintetizzare collagene in condizioni patologiche. Possono presentare al loro interno depositi in grasso e in presenza di danno epatico possono trasformarsi in miofibroblasti. VIE BILIARI E CISTIFELLEA Dalla sua sintesi negli epatociti del fegato al suo sbocco nel duodeno dell’intestino, la bile viene convogliata in vasi di calibro via via crescente. In particolare, si inizia dalle vie intraepatiche, precisamente dai capillari biliari e da questi si passa ai duttili biliari di Hering (colangioli), seguiti dai dotti biliari interlobulari degli spazi portali. Questi ultimi confluiscono nei dotti biliari intraepatici maggiori che completano le vie biliari intraepatiche e vanno a costituire le radici dei due dotti epatici di destra e di sinistra, da cui si originano le vie biliari extraepatiche. Le vie extraepatiche sono a loro volta costituite da una serie di canali che trasportano il prodotto della secrezione epatica (la bile) verso il duodeno. In particolare, I due dotti epatici di destra e di sinistra confluiscono dopo un breve decorso e formano il dotto epatico comune il quale riceve il dotto cistico provenente dalla cistifellea insieme al dotto coledoco che va a sboccare nella papilla duodenale maggiore insieme al dotto pancreatico. A questo livello un anello di muscolatura liscia forma lo sfintere dell’ampolla (o di Oddi) che controlla il flusso della bile e del succo pancreatico nel lume del duodeno. Il pancreas esocrino secerne circa 1,5-3 litri al giorno di una soluzione alcalina (pH > 8) contenente più di 20 enzimi diversi e bicarbonato. In particolare acidi grassi a lunga catena, alcuni amminoacidi e il succo gastrico stimolano le cellule endocrine della mucosa del duodeno a secernere colecistochimina e secretina I quali stimolano la sintesi e la secrezione degli enzimi pancreatici. • FUNZIONE ENDOCRINA DEL PANCREAS Il pancreas endocrino, come abbiamo già detto, è costituito dalle isole pancreatiche (o di Langherans) formate da gruppi cellulari incorporati nel parenchima esocrino da cui sono separati mediante connettivo. Le isole sono solitamente più numerose nella coda e nel corpo e permettono la produzione di 4 ormoni di cui due, l’insulina e il glucagone, indipensabili per la regolazione dell’equilibrio glicemico. PATOLOGIE DELL’APPARATO DIGERENTE 1) ESOFAGITE DA REFLUSSO Si tratta di una disfunzione dello sfintere (che subisce un indebolimento o una perdita di tono) associata a particolari abitudini alimentari, uso di farmaci e alterazioni nervose che determinano un reflusso gastrico danneggiando la mucosa esofagea. Si può evolvere in: • Ulcera peptica cronica con fibrosi e stenosi cicatriziale (difficoltà di deglutizione); • Metaplasia cilindrica a sua volta predisponente all’adenocarcinoma; 2) ULCERA PEPTICA Si tratta di una lesione erosiva (uguale o maggiore ai 0,5 cm) localizzata a livello esofageo, gastrico o duodenale. I sintomi principali dell’ulcera peptica sono: dolore epigastrico, acidità, nausea e vomito. La localizzazione (gastrica o duodenale) è correlabile ad una diminuizione dei fattori protettivi G (ulcera gastrica) o all’aumento dei fattori aggressivi D (ulcera duodenale). La profondità della lesione può interessare I diversi strati della parete fino alla perforazione; a livello della lesione si scontrano delle aree di necrosi e di reazione infiammatoria sia acuta che cronica. Oltre alla preponderanza di fattori aggressivi o alla diminuita efficienza di fattori protettivi, l’ulcera peptica può essere correlata anche ad un agente eziologico detto Helicobacter pylori (eziopatogenesi dell’ulcera peptica). Questo viene trasmesso per via orale e oro-fecale e su localizza negli spazi fra gli apici cellulari e gli strati di muco, aderendo alle cellule senza invadere la mucosa. Esso in particolare produce proteine che possono ledere o facilitare la lesione della mucosa: • Ureasi (trasformazione dell’urea in ammoniaca); • Proteine Chemiotattiche per PMN e M; • PAF (azione pro-infiammatoria); • Proteasi e fosfolipasi che degradano il muco; Le possibili complicazioni dell’ulcera peptica sono: • Emorragia (ematemesi e melena) = è la complicazione più comune, dovuta all’erosione di un vaso sanguigno; • Perforazione = più frequentemente osservata nell’ulcera duodenale ed è causa di peritonite. 3) GASTRITI Si tratta di infiammazioni della mucosa gastrica. Possiamo avere vari tipi di gastrite • Gastrite acuta = processo infiammatorio acuto della mucosa, spesso di natura transitoria. Può causare sanguinamento; Le possibili cause sono: shock, ustioni, sepsi, alcool, fumo, infezioni. Mentre le possibili patogenesi sono: ischemia, danno diretto sulla mucosa, o ipercloridria. Nella maggior parte dei casi la risoluzione avviene con la riepitelizzazione della mucosa. • Gastrite cronica = è dovuta alla presenza di alterazioni infiammatorie croniche della mucosa che conducono ad atrogia della mucosa e a metaplasia, di solito in assenza di erosioni , o all’infiltrazione di linfociti e plasmacellule. Può essere asintomatica o con sintomatologia modesta e si presenta soprattutto dopo I 50 anni. Può avere due forme differenti: il tipo A è la forma meno comune, con componente autoimmunitaria e predisposizione familiare, localizzata a livello del corpo e del fondo; può esserci uuna ipo-acloridria o una A. perniciosa (distruzione delle cellule parietali e mancanza di FI). La forma B invece è la forma di gastrite cronica più comune, a localizzazione antrale, associata a ipocloridria e causata da H. pylori con meccanismo simile a quello dell’ulcera peptica. In entrambi I casi si ha un’aumentata incidenza del ca. allo stomaco. 4) PATOLOGIE DELL’INTESTINO • Gastroenteriti acute; • Malattie infiammatorie croniche; • Sindromi da malassorbimento; • Sindromi ostruttive, patologie vascolari, tumori I sintomi principali sono diarrea osmotica (presenza di soluti osmoticamente attivi dopo l’ingestione di cibo), diarrea secretiva (presenza di batteri produttori di tossine non citotossiche che aumentano la secrezione di Cl e H2O, presente anche a digiuno), e diarrea infiammatoria (necrosi della mucosa e essudato infiammatorio). • ENTERITI INFETTIVE Si tratta di patologie a intensità variabile, principalmente caratterizzate da diarrea e dissenteria (feci muco-sanguinolente e purulente), vomito, febbre, malessere, cefalea, ecc. Sono responsabili di circa il il 50 % dei decessi dei bambini inferiori ai 5 anni nei bambini poveri. La gravità del quadro dipende dall’entità della perdita di fluidi ed elettroliti. • GASTROENTERITI INFETTIVE • Gastroenteriti acute virali (principalmente rotavirus) che avvengono via orofecale e caratterizzano il 25-65 % delle diarree gravi dei neonati e dei bambini. • Gastroenteriti batteriche (patogenesi) dovute ad un ingestione di tossine preformate come l’enterotossina e le neurotossine, o ad un’infezione da parte di batteri tossinogeni (produzione locale di enterotossine ovvero di polipeptidi che alterano la trasduzione del segnale e attivano la secrezione di elettroliti), o ad un’infezione da parte di batteri invasivi (provocano un danno citotossico della mucosa; es. Salmonella). • SINDROMI DI MALASSORBIMENTO Si ha un’insufficiente assorbimento di grassi, minerali, vitamine, zuccheri, proteine e acqua, con escrezione di grassi nelle feci (steatorrea). È dovuta o ad un’incompleta digestione intraluminale (difetto di enzimi pancreatici e di sali biliari) o ad anomalie digestive terminali e di assorbimento. I sintomi principali sono perdita di peso, rallentamento della crescita, diarrea, steatorrea, tensione, meteorismo, crampi addominali, anemie, ecchimosi, emorragie e neuropatie. • PATOLOGIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO Si tratta di infiammazioni croniche recidivanti a eziologia ignota. • Morbo di Crohn (MC, enterite regionale) Si tratta di un’infiammazione cronica granulomatosa che interessa tutti gli strati della parete intestinale, il mesentere e I linfonodi. Avviene più frequentemente nel colon e nel tenue terminale. Le lesioni sono a salto, cioè intervallate da zone normali, e sono presenti ulcerazioni, granulomi e inspessimenti. I sintomi prinicpali sono dolore addominale, diarrea, perdita di peso, più una serie di caratteristiche dipendenti dal livello e dall’entità della compromissione. • Colite Ulcerosa (CU) Nel 95% dei casi interessa il retto, ma si può estendere in modo retrogrado in tutto il colon.