Schema e caso clinico per esame tirocinio/abilitazione, Schemi e mappe concettuali di Medicina Interna

Scarica Schema e caso clinico per esame tirocinio/abilitazione e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Medicina Interna solo su Docsity! FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA A.A. / CARTELLA INFERMIERISTICA AD USO DIDATTICO SECONDO IL MODELLO BIFOCALE DELL’ATTIVITA’ CLINICA DI L. J. CARPENITO L’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON D.I.: Compromissione degli scambi gassosi correlata alla presenza di liquido nel tessuto polmonare che si manifesta con dispnea, ortopnea e cianosi cutanea. D.I.: Paura correlata alla perdita di controllo ed imprevedibilità dei risultati. D.I.: _______________________________________ P.C.: Complicanza potenziale rischio di trombosi venosa profonda. P.C.: _______________________________________ STUDENTE ___________________________ Matricola_______ ANNO DI CORSO ________________ SEMESTRE _________ TUTOR REFERENTE _________________________________ REPARTO/SERVIZIO _________________________________ ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON Data __________ Ora di arrivo ___________ Persona da contattare ___________________ Telefono ________________________ PROVENIENZA DA:  casa da solo  casa con parenti  struttura per lungodegenti  senza casa altro ____________________________________ TIPO DI RICOVERO:  programmato  urgente  trasferito da _____________ MODO DI ARRIVO:  sedia a rotelle  barella  a piedi MOTIVO DEL RICOVERO:________________________________________________________ ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Data ________________ Motivo ___________________ ________________________________________________________________________________ ANAMNESI MEDICA REMOTA: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DOCUMENTAZIONE PERSONALE / FARMACI CONSEGNATI ALL’ARRIVO: ___________ _______________________________________________________________________________ FARMACI DOSAGGIO ULTIMA DOSE FREQUENZA 2 MODELLO SONNO – RIPOSO Abitudini: ore/notte ________  pisolino pomeridiano Si sente riposato dopo il sonno  si  no Problemi:  risveglio precoce  insonnia altro _____________________________ Eventuali modificazioni __________________________________________________ MODELLO COGNITIVO – PERCETTIVO Stato di coscienza:  vigile  saporoso  comatoso Orientamento:  orientato  confuso  disorientato Linguaggio:  normale  inceppato  ingarbugliato  afasia espressiva Lingua parlata __________________________________________________ Altro _________________________________________________________ Capacità di leggere l’italiano:  si  no Capacità di comunicare:  si  no Capacità di comprendere:  si  no Capacità di integrazione:  si  no Udito:  alterazioni  ipoacusia  sordità  destra  sinistra ausili ___________________________________________________________________ Vista:  occhiali  lenti a contatto  alterazioni quali _________________________________________________  protesi  destra  sinistra Vertigini:  si Malessere: tipo _________________________________________________________________ Dolore: sede __________________________________________  acuto  cronico 5 MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’- CONCETTO DI SE’ Principali preoccupazioni ( sull’ospedalizzazione o malattia, altro ): _________________________ ________________________________________________________________________________ Livello di ansia:  lieve  moderata  grave Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno : _______________________________________ ________________________________________________________________________________ MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: _________________________ In gravidanza:  si  no con figli __________________________ Problemi mestruali:  si  no MODELLO RUOLO – RELAZIONI Stato civile: ___________________________________________________________________ Occupazione: __________________________________________________________________ Sistema di supporto:  coniuge  figli  parenti  vicini-amici  nessuno  vive in famiglia  altro___________________________________ MODELLO DI VALORI – CREDENZE Religione: ___________________________________________________________________ Restrizioni legate alla religione:  si ( specificare ) ________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 ESAME FISICO ( Obiettivo ) 1. DATI CLINICI Età _________________________ Altezza______________________ Peso _______________ Temperatura __________________ Sesso ______________________ 2. APPARATO RESPIRATORIO – CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria:_______________________ Qualità del respiro: _________________________________________ Tosse:  no  si/descrivere _______________________________________________ Polso: ____________ Ritmo:  regolare  irregolare Polso dorsale del piede destro:  forte  debole  assente Polso dorsale del piede sinistro:  forte  debole  assente Pressione arteriosa: _______________ 3. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE: Colorito:  pallida  cianotica  itterica  altro __________________ Temperatura:  calda  fredda  sede ____________________ Edemi:  no  si/descrizione-sede ___________________________________ Lesioni/ferite chirurgiche:  no  si/descrizione-sede ______________________ Contusioni.  nessuna  si/descrizione-sede _____________________________ Arrossamenti:  no  si/descrizione-sede _____________________________ Prurito:  no  si/descrizione-sede ___________________________________ CAVO ORALE:  arrossamenti  lesioni altro ________________________________ ADDOME: Suoni intestinali  presenti  assenti altro _______________________ Sonde:  drenaggi  cateteri specificare ___________________________ 7 SINTESI DEI DATI PER LA DIMISSIONE I criteri di dimissione sono stati soddisfatti?  si  no Azioni intraprese se i criteri non sono stati soddisfatti: ___________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Dimissione a __________________ data _____________ora ____________ Modalità di trasporto ______________________________________________________________ Accompagnato da _________________________________________________________________ Documentazione consegnata all’utente/effetti personali/valori:  no  si Elenco _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Farmaci personali consegnati all’utente:  no  si Quali _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Altri commenti: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Firma dello studente _____________________________________ 10 ACCERTAMENTO MIRATO Evidenziare: MODELLO DI SALUTE IPOTESI DI D.I. CARATTERISTICHE DEFINENTI (dati sogg. e ogg. ) FATTORI CORRELATI CONFERMA/ESCLUSIONE DELLA D.I. ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------- 11 ENUNCIAZIONI DIAGNOSTICHE ELENCARE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI IN BASE ALLE PRIORITA’, IN SEGUITO SCEGLIERE 3 D.I. e 2P.C. DA SVILUPPARE NEL PIANO ASSISTENZIALE. 1) D.I.: Compromissione degli scambi gassosi correlata alla presenza di liquido nel tessuto polmonare che si manifesta con dispnea, ortopnea e cianosi cutanea. 2) D.I.: Paura correlata alla perdita di controllo ed imprevedibilità dei risultati. 1) P.C.: Complicanza potenziale rischio di trombosi venosa profonda. 12 inclinata in avanti con il busto. - L’infermiere effettua la terapia farmacologica come da prescrizione. -L’infermiere esegue una corretta ossigenoterapia attraverso CPAP. 2) – L’infermiere spiega tutte le procedure e sta vicino alla persona per promuovere la sicurezza e ridurre la paura. - L’infermiere adotta un approccio calmo e rassicurante. - L’infermiere fornisce informazioni concrete e chiare riguardo la diagnosi, al trattamento e alla prognosi. - L’infermiere ascolta il paziente e lo incoraggia all’espressione dei sentimenti. 1) – L’infermiere somministra la terapia farmacologia. - L’infermiere insegna al paziente l’importanza di una corretta terapia farmacologica attesi. 2) – Parlare in modo calmo, spiegare tutte le procedure e l’iter diagnostico-terapeutico, stare vicino alla persona, lasciarlo sfogare sono tutti piccoli accorgimenti che riescono a far diminuire i livelli di paura ed ansia del paziente, e nello stesso tempo fanno sentire più sicuro il paziente aumentando anche l’autocontrollo. 1) – Insegnare al paziente l’importanza dell’assunzione di una corretta terapia anticoagulante e all’utilizzo di calze elastiche riducono tutte il rischio di una TVP. - Gli arti inferiori sollevati aiutano il ritorno venoso diminuendo gli edemi. - Una dieta iposodica per la ritenzione idrica. 15 anticoagulante sia orale che con eparina iniettabile. - L’infermiere insegna al paziente l’importanza durante le ore di inattività di posizionare gli arti inferiori più in alto rispetto all’asse cardiaco. - L’infermiere dà un supporto nutrizionale: dieta iposodica. - L’infermiere insegna al paziente l’importanza delle calze elastiche a compressione graduata. 16