Schemi delle glomerulonefriti, Schemi e mappe concettuali di Nefrologia

Scarica Schemi delle glomerulonefriti e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Nefrologia solo su Docsity! GLOMERULONEFRITI 1. Interessamento renale • GN primitive : le lesioni anatomofunzionali sono limitate ai glomeruli • GN secondarie : il coinvolgimento glomerulare consegue ad un processo morboso primitivamente extra- renale 2. Presentazione clinica • Sindrome nefrosica: SEMPRE sinonimo di malattia con significativo interessamento glomerulare 1° o 2° o Proteinuria > 3g/dì o Ipoprotidemia o Edema fino a 10-15 kg o Dislipidemia → nefrosi lipoidea, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia o Alterazioni coagulazione: ↑ fibrinogeno, fattore V e VIII ________ ↓ ATIII o Predisposizione infezioni o Ipertensione • Sindrome nefritica acuta: SPESSO, ma NON COSTANTEMENTE sinonimo di malattia con significativo interessamento glomerulare 1° o 2° o Ematuria o Proteinuria < rispetto a sy nefrosica ➔ Può esserci sy nefritica con componente nefrosica associata: proteinuria 4-5 g/24h senza ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, edemi, oliguria: proteinuria in range nefrosico. o ↓ VFG o Ritenzione idrosalina → iponatriemia relativa → edemi o Ipertensione o Oligo-anuria in casi severi • Sindrome nefritica cronica → uremia terminale • Anormalità urinarie isolate → presenza, singola o contemporanea, di: o Ematuria o Proteinuria < 3g/24h o Leucocituria • Insufficienza renale acuta → sy uremica acuta • Insufficienza renale cronica, con le forme rapidamente progressive → sy uremica cronica • Infezioni urinarie • Ostruzione delle vie urinarie • Sindrome uremica (acuta o cronica) 3. Presentazione funzionale e di laboratorio → In base alla proteinuria • Selettiva: ristretta alla perdita di proteine a basso peso molecolare → albumina, transferrina • Non selettive: perdita anche di proteine a maggiore peso molecolare Per la misurazione della proteinuria: • indice di Cameron: rapporto tra clearence delle IgG e albumina. o < 0.10: proteinuria molto selettiva o 0.10 – 0.20: proteinuria selettiva o > 0.30: proteinuria non selettiva • Indice di Mc Lean: rapporto tra clearance dell'α2- macroglobulina e clearance della transferrina o < 0.01: proteinuria selettiva o > 0.015: proteinuria non selettiva 4. Eziopatogenesi: • Depositi immuni in seguito a localizzazione glomerulare di IC in circolo o Malattia da siero o GNF post infettiva • Depositi in “situ” di Ab circolanti diretti contro un Ag strutturale fisso della MBG → depositi lineari o Sy di Goodpasture • Depositi in “situ” di Ab circolanti diretti contro un Ag strutturale mobile → depositi granulari o GNF membranosa • Depositi in “situ” di Ab circolanti diretti contro un Ag secreto o dismesso dalle cellule glomerulari → depositi pericellulari • Depositi in “situ” di Ab circolanti diretti contro Ag esogeni o endogeni non glomerulari ma ivi impiantati o GNF post-streptococcica • Lesioni glomerulari da ipersensibilità cellulare • Lesioni glomerulari “pauci-immuni” associate alla presenza di Ab anticitoplasma dei neutrofili (ANCA) 5. Istopatologia → in riferimento alle lesioni elementari • Estensione o Diffuse: interessamento >80% dei glomeruli o Focali: interessamento <80% dei glomeruli o Segmentarie: interessamento di solo una parte del glomerulo o Globali: interessamento della totalità del glomerulo • Localizzazione o A carico della membrana basale (intra/extramembranoso) o Subendoteliale o Mesangiale o Mesangiocapillare o Extracapillare • Caratteristiche qualitative delle lesioni o Lesioni minime o Lesioni proliferative o Lesioni essudative o Lesioni sclero-jalinosiche o Lesioni necrotizzanti Non proliferative Proliferative GNF a lesioni minime GNF proliferativa endocapillare essudativa Glomerulosclerosi focale e segmentale GNF proliferativa mesangiale (IgA, IgM) GNF membranosa GNF membranoproliferativa GNF proliferativa extracapillare GNF da Ab anti MBG Sindrome nefrosica Sindrome nefritica GNF RAPIDAMENTE PROGRESSIVE Definizione Proliferazione cellulare extracapillare, con formazione di semilune (crescents) in >50% di glomeruli, e da un rapido decorso verso l'uremia. Progressiva riduzione GRF con IR. Sinonimi GNF proliferativa extracapillare diffusa; GNF con semilune; GNF necrotizzanti. Incidenza Rara (3%) ma diagnosi precoce per prognosi favorevole Eziologia Per lo più sconosciuta; tra le forme note: esposizione ad idrocarburi volatili, eziologia streptococcica, virale Patogenesi → PRIMITIVE: a) non associate ad altre gn primitive: - tipo I, con IF lineare (da anticorpi antimembrana basale), senza lesioni polmonari → (10-30%): Ab contro α3-collagene tipo IV della MB (diversa da goodpasture) che si distribuiscono in modo lineare lungo tutta la MB. Più freq nei giovani. - tipo II, con IF granulare (da immunocomplessi). → (20-30%): depositi di IC nella parete dei capillari sia subendoteliali che subepiteliali con danno infiammatorio, età avanzata. - tipo III, con IF negativa o "gnrp necrotizzanti pauciimmuni". → (50%): p-ANCA +, associata a vasculite sistemica o malattia extrarenale, danno da ROS; maschi 50-60aa. Tutte e tre danno discontinuità MB che stimola proliferazione delle cell epiteliali della capsula di bowman (prolif. extracapillare), tende a strozzare il flocculo con necrosi e passaggio di elementi di origine piastrinica (fibrinogeno e PDGF) che stimolano la prolif. Due tipi di crescita a seconda se vi sono più cell epiteliali o più monocito-macrof b) associate ad altre gn primitive: gn acuta; gn a depositi prevalenti di IgA; gn membranoproliferative; gn membranosa; glomerulosclerosi focale e segmentaria. → SECONDARIE a: vasculiti, LES, crioglobulinemie; s. di Schœnlein-Henoch; policondriti recidivanti; s. di Goodpasture; gn intrainfettive e paraneoplastiche. IF Costante la positvità per il fibrinogeno nelle semilune e nello spazio di Bowman - Tipo I: positività lineare per IgG “a fumo di sigaretta”, con/senza C3 - Tipo II: depositi granulari per IgG e C3; incostante la positività di IgM e IgA - Tipo III: negativa o depositi in tracce di IgM, IgG e/o C3 MO Semilune: formazioni nella capsula di Bowman, costituite sptt da c. monocito/Mφ. Evolvono verso la fibrosi. Inoltre evidenzia necrosi focale e segmentaria o diffusa (necrosi fibrinoide e collasso), prolif mesangiale/endoteliale e collasso delle anse. ME Evidenzia discontinuità MB: collasso delle pareti, aree di necrosi e di rottura. Se IF granulare: depositi subepiteliali (humps) e mesangiali SS L'esordio è in genere con sindrome nefritica acuta, ma non è rara una s. nefrosica. All’esordio si ha variabile presenza di edemi, o microematuria isolata. Spesso presenti: compromissione dello stato generale, artralgie e mialgie; fenomeni broncopneumonici, anche emorragici. E' frequente un'ipertensione arteriosa. Talora già all'esordio è presente insufficienza renale acuta. Laboratorio Proteinuria discreta e rara macroematuria, microematuria glomerulare con eritrociti dismorfici, cilindri ialini, ialinogranulosi e ematici. GFR ridotto e aumento azotemia e Crea. Ipocomplementemia C3 nelle forme con IF granulare. Ricerca p-ANCA per GNF tipo III con normale C o nelle GNF secondarie a vasculite. Diagnosi è bioptica. DD GNF acuta, ipertensione maligna, UES Decorso 90%: Perdita nefroni con IRC irreversibile. SP - : prolif extracapillare in >80% glomeruli; estese lesioni interstiziali; oliguria; IF - o lineare. Terapia Tipo I: plasmaferesi, cs e immunosoppressori; possibili recidive. Tipo II: CS no recidive. Tipo III: CS con immunosoppressori → risp + e freq recidive GNF MESANGIALE A DEPOSITI DI IgA (DI BERGER) Definizione Depositi mesangiali di IgA e ricorrente macroematuria alternata a microematuria associata o meno a proteinuria (urine scure marsala) concomitante a influenza. Sinonimi Sinonimi: nefropatia IgA Incidenza 20-30% (< in asia). M <40aa. Causa più frequente di IRC in occidente (Incid 2-8/106) Eziologia Ignota ma alterazioni immunologiche → si ipotizza l’intervento di Ag virali o batterici (rapporto tra infezioni VAS o GI e riacutizzazioni della nefropatia) Patogenesi IgA generano IC circolanti che si depositano nel mesangio. Nel circolo sono monomeriche ma nei depositi troviamo segmento J e frammento secretorio → IgA polimeriche → attivazione del complemento. Sono sptt IgA1 deglicosilate persistenti in circolo IF Deposito IgA1 generalizzato diffuso in sede mesangiale ed endoteliale, anche nei glomeruli (sani) spesso con C3,IgG,IgM, fibrina e semilune. MO Proliferazione mesangiale. Glomeruli evolvono vs sclerosi con perdita di cell e sostituzione con tex fibrotico. Depositi di fibrina, 30-40% di semilune. - Grado 1 (lesioni minime): lieve inspessimento mesangio; - grado 2 (lesioni minori): ipercell mesangiale in <50% dei glomeruli con rara sclerosi; - grado 3 (gn focale e segmetaria):lieve/moderata ipercell mesangiale con inspessimento matrice extracell con aree di collasso anse e semilune con infiltrato interstiz. - Grado 4 (gn diffusa prolif mesangiale): marcata prolif mesangiale diffusa a tutti con semilune e sclerosi con infiltrati interstiz e atrofia tubulare e aumento matrice. - Grado 5 (gn diffusa sclerosante): sclerosi globale con aderenze e semilune cell o fibrotiche >50% glomeruli e alteraz tubulo-interstiziali ME Depositi elettron-densi in sede mensangiale e rari depositi sub-endoteliali, accumulo matrice simil-MB e prolif mesangiale variabile. SS Principale causa di IRC tra le GNF. Preceduti o concomitanti a infezioni VAS/GI/cistopielitico. 50% esordisce con macroematuria ricorrente con o senza proteinuria con malessere, mialgie, artralgie, dolori addominali. In altri casi prevale microematuria persistente con proteinuria modesta (<1g/dì). Nel 10-20% si ha sy nefrosica. Ipertensione 20-30%. Laboratorio IgA plasmatiche aumentate nel 50% e IC circolanti con IgA. Complementemia normale, VES e titolo antistreptolisinico normali. Macro o microematuria con o senza proteinuria. Sedimento con cilindri eritrocitari e ialino-granulosi. GFR all'esordio normale. Diagnosi è bioptica. DD Porpora di Schœnlein-Henoch, cirrosi epatica, dermatite erpetiforme, LES, talune neoplasie Decorso Buona con 5-10% IRC a 5aa o 20-50% dopo 20aa. Talvolta ha decorso rapidamente progressivo. 7-15% → remissione persistente delle alterazioni urinarie ± scomparsa dei depositi di IgA. SP - : creatinina >1,4 mg/dL; proteinuria >1 g/dì; ipertensione e età avanzata Criteri isto di prognosi - (classificazione di Oxford): sclerosi glomerulare segmentaria, ipercellularità mesangiale, prolif endocapillare, atrofia tubulare + fibrosi interstiziale Terapia Aspecifica. Si tratta ipertensione con ACE-inibitori, CS e immunosoppressori (ciclofosfamide e micofenolato) con GFR>70. GNF MEMBRANOPROLIFERATIVA Definizione Cospicua proliferazione mesangiale, ispessimento MGB con aspetto a doppio contorno per duplicazione e slaminamento dei capillari glomerulari, depositi immuni subendoteliali e IC circolanti e ipocomplementemia. 5% GNF primitive → sy nefrosica Si distinguono: - tipo 1 con depositi subendoteliali; - tipo 2 o malattia a depositi densi; - tipo 3,4: varianti ultrastrutturali con depositi subendoteliali, subepiteliali ed intramembranosi ed alterazioni della membrana basali - GNF lobulare (variante tipo 1 e 2) Sinonimi GNF mesangiocapillare, GNF ipocomplementemica persistente, GNF mesangioproliferativa con interposizione mesangiale GN MEMBRANO-PROLIF TIPO I CON DEPOSITI SUBENDOTELIALI GN MEMBRANO-PROLIF TIPO II-MALATTIA DEI DEPOSITI DENSI Incidenza È tra le più frequenti ma in riduzione, giovani adulti Rara (1% GNF), giovani < 20 anni. Eziologia Ignota ma talvolta segni di recente infez streptococcica Relazione con infezione da Mycoplasma pneumoniae e lipodistrofia parziale. Patogenesi Patogenesi da IC + ipocomplementemia C3 per attivazione via alterna. Spesso presente IgG contro convertasi della via alterna (C3NeF - C3 nefritic factor) con attivazione costitutiva e clivaggio C3 (contribuisce all’ipocomplementemia). Condizionamento genetico Non note. No ruolo di IC. No depositi di Ig nei depositi densi e C3 in periferia. Natura dei depositi densi non nota. Caratteristiche - Depositi subendoteliali - Proliferazione mesangiale - MBG a doppio contorni IC (IgG/M/A) presenti in circolo o in situ Malattia a depositi densi costituiti da C3 a livello di MBG e nel mesangio. NON si hanno IC circolanti SS 30-40% precedenti infezioni VAS. 30-50% s nefrosica; 20-30% sy nefritica acuta. 25-30% macroematuria ricorrente, 20-30% proteinuria asintomatica. 30-40% con ipertensione, 50% con riduzione GFR. Simile a tipo 1. Segue infezione acuta delle vie respiratorie. Maggior F di sy nefritica acuta, C3NeF (60-70%), ipoC3. Incidenza di ipertensione variabile Laboratorio Sempre proteinuria non selettiva nel 30- 50% > 3 g/gg ed ematuria (GR dismorfici) + cilindri ialini. ↓ Ch50 e C3, 30-60% crioglobuline e IC (IgG) in circolo, C3NeF nel 20-30%, ↓ GFR. Diagnosi è bioptica. Marcata ipocomplementemia. Riduzione GFR. Assenti IC circolanti e crioglobuline DD LES, crioglobulinemie miste, HBV, HCV Forme associate a candidiasi o melanoma Decorso Sfavorevole con evoluzione verso IRC (50% a 10aa), 50% va incontro a stabilizzazione. Evolve verso IR terminale, elevata frequenza di recidive post trapianto ma lesioni limitate SP - : ipertensione, sy nefrosica, sclerosi, semilune, ↓ GFR, lesioni tubulo-interstiziali Terapia Bambini: Corticosteroidi (40mg/m2/dì) se sy nefrosica Steroide + ACE inibitore se malattia a depositi densi Adulti: ACE inibitori Steroide a basse dosi + immunosoppressore (CF o micofenolato mofetile) GNF MEMBRANOSA Definizione Presenza diffusa, sul versante subepiteliale della membrana basale, di materiale immunogenico costituito da IC (IgG e C3) → ispessimento generalizzato delle pareti dei capillari glomerulari. Principale causa sy nefrosica (60%) e 20-30% GNF primitive Sinonimi GNF extramembranosa; GNF epimembranosa Incidenza I: 2-14/106 . M:F=3:1. Adulti >30aa, rara nel bambino Eziologia 70% idiopatica, 30% associata a: - Nx: stomaco, polmoni, colon, mammella, utero, ovaia, faringe, rene, linf., leu., sarcomi. - Infezioni: HBV/HCV, infez streptococciche, malaria, sifilide, filariasi, lebbra, cisti idatidee, schistosomiasi. - Ag intrinseci: DNA, Tg, Ag tubulari renali, drepanocitosi - Fx e metalli pesanti: sali di mercurio, sali d’oro, D-penicillamina, captopril, FANS - LES, sarcoidosi, TBC, DM, AR, S. di Sijogren, trombosi vv renali. Patogenesi Malattia da IC → IC a bassa avidità (IC circolanti virtuali) o Ab vs Ag podocitari. Il danno podocitario è mediato dal complesso C5b-C9 che danneggiano i podociti per apoptosi ma è una patologia non infiammatoria per attivazione sul versante esterno della mb con fattori chemiotattici nello spazio urinifero dove non possono reclutare cell infiammatorie. IF Depositi granulari IgG4 (sempre) e C3 lungo le MB<, nel 33% px IgA/M. MO Ispessimento diffuso della parete dei capillari glomerulari (GNF membranosa) per depositi e neoapposizione di membrana da parte delle cellule in assenza di infiammazione. Fasi: 1. Pochi depositi subepiteliali 2. Podocita sintetizza MB che tende a inglobare i depositi → tanti depositi granulari intervallati da MBG ispessita (aspetto a dente di pettine) 3. Depositi inglobati diventano intermembranosi → doppio contorno 4. Scompaiono i depositi ma la MB è ispessita anche x10vv (sclerosi) ME Non indicazioni SS 60-90%: Sy nefrosica con esordio subdolo senza prodromi infettivi + proteinuria non selettiva. Rara macroematuria, microematuria frequente. Ipertensione tardiva nel 20-30% st adulti indipendentemente da ↓ GFR. L'IR all'esordio è moderata con sintomi tipici di sy nefrosica. Laboratorio Proteinuria non selettiva, cilindri ialini, lipuria e raramente microematuria. Complementemia normale. Da valutare: ipoprotidemia, ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, iperTG, ↓ ATIII DD Anziani → forme neoplastiche; donne giovani → nefrite lupica. Decorso Alterna fasi di attivazione e di quiescenza. Prognosi favorevole nel bambino con buona risposta a tx. Nell'adulto esordio subdolo → >40% presenta una remissione; 13% IRC entro 4-5 anni. Per i casi non trattati S renale a 5 anni di circa il 90% e a 10 anni del 50- 80%. Complicanze della sindrome nefrosica: trombosi v. renale → malattia invalidante. In presenza di GNF membranosa la gravidanza in genere è ben tollerata. Dopo trapianto di rene < 10% recidiva, ma può presentarsi una GNF membranosa de novo. SP - : proteinuria (>6g/24h), ↑ creatininemia, ↑ C5b e C9 urinari, danno tubulo-interstiziale, sclerosi focale [sesso M, età avanzata, ipertensione, ipoalbuminemia]. Terapia ➔ proteinuria stabile <2g/dì in px giovani: astensionismo tx → ACE inibitori o sartani, ipolipemizzanti, monitoraggio proteinuria e funzionalità renale ➔ proteinuria >4g/dì: - Schema di Ponticelli → ciclo x 6 mesi di steroidi alternat a clorambucile o CF o 1 g/dì metilprednisolone x 3gg + 0.5 mg/kg/dì prednisone x 27 gg o 0.2 mg/kg/dì clorambucile x 30gg - Ciclosporina A o tacrolimus + immunodepressori in alternativa - Rituximab: mAb anti-CD20