Schemi prova pratica, Schemi e mappe concettuali di Anatomia Patologica

Scarica Schemi prova pratica e più Schemi e mappe concettuali in PDF di Anatomia Patologica solo su Docsity! VEDI DRIVE PER ALTRO MATERIALE FOTO VEDI SU ELEARNING AP3- ESERCITAZIONE TIROIDE - 09/04/2019 - C. DI CRISTOFANO Come sappiamo che è una tiroide? Ha la forma di una farfalla. Si riconoscono due lobi, collegati da un istmo leggermente anteriore, che si inserisce al terzo inferiore dei due lobi, anche se ciò non consente di orientare l'organo. Infatti se si esegue una tiroidectomia il volume potrebbe essere aumentato e i rapporti saranno alterati. In queste circostanze è il chirurgo a lasciare un punto di riferimento sull’organo, altrimenti il patologo chiamerà i due lobi lobo A e lobo B, non sapendo quale sia il destro e quale il sinistro. È importantissimo essere certi che si sta parlando di un determinato lobo, in quanto la patologia nodulare è la più frequente e può interessare anche un singolo lobo. Se non è possibile orientare l'organo bisogna evitare di dire se è a destra o a sinistra per evitare fraintendimenti e figuracce col chirurgo, che magari ha asportato il lobo di destra mentre noi gli diciamo che è di sinistra, Dopo la forma andiamo a vedere le dimensioni. Le dimensioni dell'organo in questione sono quelle normali: il lobo A misura circa 4 cm in senso craniocaudale, 2 cm in senso laterolaterale e 1 em in senso anteroposteriore; il lobo B sembra leggermente più corto e largo (circa 3x3x1,5 cm); Fistmo invece è 1,5 cm di altezza e lunghezza { si indicano solo queste due dimensioni). Il lobo B, pur rientrando nelle dimensioni normali, ci appare più sospetto: potremmo pensare ad una patologia nodulare. Se il volume fosse stato aumentato avremmo sospettato un gozzo 0 una patologia neoplastica, se fosse stato ridotto avremmo pensato ad una tiroidite, ad esempio Hashimoto, in quanto la riduzione è dovuta all’atrofia associata alla distruzione del parenchima su base immunomediata. La riduzione è molto più rara dell'aumento. II peso si considera dopo le dimensioni. Se volume e peso sono aumentati si tratta di un’iperplasia, quindi un aumento parenchimale {es. gozzo), se invece il peso è ridotto può trattarsi di una formazione cistica di colloide. Si passa poi ad esaminare la superficie dei lobi: il colore appare omogeneo, tranne in alcune aree in cui è più giallognolo per la presenza di tessuto adiposo. Spesso durante la tiroidectomia vengono asportate per la stretta vicinanza anche le paratiroldi, che possono essere incluse in tale tessuta adiposo; per verificarne fa presenza dobbiamo palpare. La tiroide ha una sottile capsula fibrosa, ma non è rivestita da sierosa, quindi non appare chiara e lucente, ma è comunque liscia. Valutiamo la superficie per escludere ia presenza ad esempio di patologie neoplastiche infiltranti la capsula, Tra le neoplasie tiroidee i tumori papillari e follicolari sono più localizzati, mentre midollari e anaplastici tendono a invadere la capsula. Qualora individuassimo una lesione che alteri la capsula, superandola, dovremmo subito pensare a una di queste neoplasie. Per fare diagnosi differenziale {prima di arrivare all’istologico) possiamo dosare la calcitonina, che è molto alta in presenza dî carcinoma midollare. in una minore percentuale di pazienti questo tumore si manifesta in presenza di sindromi MEN. Se la calcitonina e gli ormoni tiroidei sono normali e la scintigrafia è fredda, allora si esegue l’agoaspirato. Se si evidenzia materiale povero di cellule con elementi mesenchimali e infiammatori, in questo caso l’agoaspirato non è risolutivo per la diagnosi e in ogni caso si passa all'asportazione della ghiandola. Possiamo ipotizzare o di aver mancato la lesione (improbabile) oppure che il paziente abbia la tiroidite di Riedel, rara tiroidite sclerosante che ha come caratteristica che il tessuto connettivo interrompe la capsula con aspetto infiltrativo. Se l’agoaspirato avesse evidenziato, come più spesso accade, la presenza di cellule atipiche a tratti anaplastiche (scarsamente differenziate) la diagnosi sarebbe stata di carcinoma anaplastico (ovviamente da confermare poi all’istologico dopo asportazione). In caso di carcinoma papillare avremmo visto strutture papillare e cellule con pseudoinclusi, dall'aspetto a vetro smerigliato, Tutti i carcinomi possono infiltrare la capsula, ma se l’infiltrazione provenisse da un papillare o da un follicolare, essa sarebbe più focale, a differenza dell'anaplastico. It concetto che deve restare è che in questo tipo di lesione raramente si tratta di una patologia benigna, anzi la maggioranza delle neoplasie tiroidee è di natura maligna. Studiare la consistenza della tiroide non è così importante come fo è in altri argani ad esempio il polmone o la prostata, in quanto non ci permette di orientarci verso il tipo di patologia. La palpazione è molto più importante nella semeiotica perché può evidenziare l'aumento del volume. Se comunque si arriva all'intervento, allora perché prima si esegue l’'agoaspirato? Perché ci permette di distinguere il tipo di carcinoma che dobbiamo affrontare e evitare l'intervento in caso di diagnosi certa di tiroidite di Riedel, evitando sicuramente anche la stadiazione linfonodale, La superficie di taglio appare uniforme, tranne che per la presenza di qualche piccolo tralcio fibroso (normale). 1! lobo B, quello più tondeggiante, presenta più setti fibrosi rispetto al lobo A, questo può essere un campanello di allarme per la presenza di patologia nodulare. Salitamente i noduli che riscontriamo NON sono funzionanti, appaiono quindi freddi alla scintigrafia, con TSH normale o lievermente aumentato e ormoni tiroidei bassi (iperplasia nodulare non tossica). invece in caso di TSH basso, T3 e T4 alti e noduli captanti alla scintigrafia la diagnosi più probabile dovrebbe essere il Basedow Graves, in cui i noduli sono iperplastici per fa presenza degli anticorpi. Andiamo a valutare la presenza di uno o più noduli: considerando il numero, se i noduli sono multipli siamo più portati a sospettare una patologia benigna, così come se è assente la capsula. La capsula è tipica dell’adenoma, infatti i noduli dell’iperplasia nodulare non hanno capsula. Se è interrotta pensiamo a un carcinoma. Nella valutazione del nodulo è importante considerare anche le sue dimensioni: al di sotto di 1 cm generalmente non asportiamo l'organo ma proseguiamo col follow-up per due motivi: 1. è difficile fare l'agoaspirato; 2. è poco visibile all’ecografia. In realtà i microcarcinomi esistono, specialmente di tipo papillare, ma prima vediamo se tende a crescere. distinguo una scissura polmonare da un taglio? se sollevo il lembo del taglio, sotto trovo il parenchima polmonare, se invece alzo il lembo di una scissura trovo il rivestimento pleurico e si vede che è la normale deflessione dell'organo. La differenza tra l’uno e PPaltro È solo quella. Ricapitolando, nell’esame clinico del polmone cerchiamo prima di capire quale è la base e quale è l'apice del polmone poi ci focalizziamo sull’osservazione degli elementi anatomici che compongono l’ilo, distinguiamo polmone destro e polmone sinistro, quindi procediamo con lo STUDIO DEI VASI, ne valutiamo la pervietà, e l’eventuale presenza di alterazioni (ad es. tromboembolic). Pi STRUTTURE BRONCHIALI, i bronchi vengono aperti per valutare: = l’eventuale presenza di corpi estranei, quindi bisogna escludere patologia ab ingestis dovuta al passaggio di materiale dal canale alimentare * lesioni vegetanti che possano far pensare ad una patologia neoplastica a cellule squamose con partenza dal bronca "la mucosa: sc è particolarmente congesta ed edematosa fa pensare ad una bronchite = siricercano tappi di muco, segno di broncopolmonile Nel] caso del polmone in esame non è presenta nulla di tutto ciò. Il prossimo step da seguire È L'ANALISI DELLA SUPERFIC STERNA DEL POLMONE ossia la pleura, in particolare quella viscerale perché quella parietale rimane nel cadavere, La pleura è un rivestimento sieroso, in condizioni fisiologiche è liscia, lucente e trasparente. In condizioni patologiche viene meno la lucentezza. Bisogna guardare bene l’aspetto generale, individuare eventuali lesioni focali, eventuali stratificazioni di fibrina caratteristiche degli stati flogistici ed eventuali alterazioni cromatiche, A questo punto l'ultima cosa da fare è andare a SEZIONARE IL PARENCHIMA, Il parenchima polmonare in condizioni fisiologiche ha un aspetto spugnoso omogeneo. Possa riscontrare diverse alterazioni come: irregolarità della trama, aspetto più compatto del normale, e “bolle” tipiche dei pazienti con enfisema (le bolle sono visibili tagliando l'apice del polmone). Avremmo potuto trovare dei noduli (con margini netti o sfumati) distribuiti nelle aree centrali o periferiche: = Un nodulo singalo in una porzione periferica fa pensare ad una condizione neoplastica, in particolare ad un adenocarcinoma. = Un nodulo centrale in rapporto con un branco fa pensare ad un carcinoma a cellule squamose. = Incaso di noduli multipli si potrebbe pensare a metastasi = Scvedo un’area triangolare con la base sulla superficie periferica, l'apice verso l'ilo e di colore rossa bruno posso pensare ad un infarto (nel polmone i’infarto è rosso purché esistono circoli collaterali e periferici) Nella patologia infiammatoria l'aspetto del parenchima polmonare si altera, la trama è più compatta sia visivamente che al tatto, quindi in quelle aree non c'è più aria, cosa ci potrebbe essere? del liquido? Spremiamolo! In questo caso non esce niente quindi non c’è liquido, Nell’edema polmonare la prova da effettuare è proprio questa: spremenda il palmone fuoriesce liquido con bolle. L'aspetto compatto in questo caso si definisce “asciutto”. Nell'ambito delle malattie infettive che patologia abbiamo trattato caratterizzata da alterazioni del parenchima con aree separate fra loro che sembra stiano andando in confluenza a partire prima del bronchiolo terminale e poi con una evoluzione verso il toba? La broncapolmonite. Le alterazioni del polmone che stiamo analizzando fanno pensare ad una broncopolmonite che si è evoluta in polmonite lobare (visibile la fase di cpatizzazione grigia) è un reperto piuttosto raro per i tempi. Il paziente non è stato seguito bene, non è stato trattato con antibiotici, la sua condizione è degenerata per un'estesa polmonite lobare e la causa finale di morte è stata infarto del miocardio. Altre patologie polmonari: Neoplasie: * Carcinoma Squamocellulare: Rappresenta il 30% dei tumori polmonari primitivi. E”altamente fumo- correlato. Localizzazione ilare 0 ai primi bronchi dove possono causare ostruzione, atelettasia, polmoniti, Origina dall’epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato che diviene pavimentoso cheratinizzante, Macroscopicamente appare come una placca di ispessimento biancastro che seguita infiltrando lume e/o il parenchima, E' una massa tonda con margini irregolari, biancastra, spesso ulcerata, di consistenza dura. La presenza di perle cornee è indice di produzione di cheratina. Nella metà dei casi metastatizza ai linfonodi ilari. Diagnosi con endoscopia endobronchiale. Adenocarcinoma polmonare: Rappresenta il 30-35% dei tumori polmonari, E° periferico e composto da strutture simil ghiandolari producenfi muco, Può riffcttere qualsiasi parte della mucosa respiraloria. Dl’ formato da masse irregolari di 2-5 cm di colore grigio-biancastro lucente. Ha una crescita lenta ma dà rapidamente metastasi. Diagnosi bioptica. Microcitoma (Ka piccole celluie): 20% dei tumori polmonari, Ecostituito da cellule neuroendocrine ad alto indice mitotico. Localizzazione perilare e peribronchiale (crescita circonferenziale “a manicotto”) con rapido coinvolgimento linfonodale. Presenta aree necrotico-emorragiche. Può dare frequentemente atelettasie Metastatizza per via ematica. Chemioscnsibile per un breve periodo di tempo (periodo “honeymoon”,) Mesotelioma: Tumore della pleura asbesto correlato (80-90%). Forma asse dure biancastre a) nello spazio pleurico con possibile formazione di versamenti. Istologicamente può essere sarcomatoide, epitelioide, misto. K a grandi cellule: Sono quelli altamente indifferenziati (quindi più aggressivi). Probabilmente originati come adenocarcinomi o carcinomi squamocellulare. Carcinoidi polmonari: 1-5% dei tumori polmonari, Originano da cellule neuroendocrine dell'epitelio polmonare. Sono masse camose, soffici e biancastre con basso grado di malignità. Polmoniti: Polmonite Iobare: Processo Mogistico a carico di un intero fobo polmonare. Passa attraverso quattro diversi stadi: 1) Congestione, caratterizzato da edema e congestione vascolare; 2) Epatizzazione rossa, con essudato intralveolare di neutrofili, emazie © detriti cellulari. Colorilo rosso bruno. 3) Epatizzazione grigia, con essudato ricco di granulociti, neutrofili, fibrina e lisi dei globuli rossi. Il polmone è solido e grigiastro. 4) Fase risolutiva, l’essudato viene eliminato per digestione enzimatica con comparsa di macrofagi. Può andare incontro a risoluzione completa o esiti fibrotici, Complicanze: ascessi, pleuriti. Broncopolmonite: Si differenzia perché le aree di parenchima sono a stadi evolutivi differenti ed è presente il coinvolgimento di bronchi e bronchioli. Possono dare lesioni a focolai multipli, estendendosi talvolta anche alla pieura. Il colore dei vari focolai è dato dallo stato di liquefazione delle emazie. Le aree di nodularità di consistenza aumentata che si rilevano sono comunque spugnose, simili alla normale consistenza polmonare. Se fossero state metastasi avrebbero avuto una consistenza decisamente aumentata presentando la peculiare caratteristica di necrosi centrale (ombelico giallastro) + perché la loro crescita è contri fuga . Tubercolosi: Patologia infettiva causata dal Mycobatterio ‘l'ubercolatis (bacillo di Koch), aerobio obbligato. Si distingue in tre forme: 1) primaria: avtolimitanie nel pz. immunocompetente con formazione della “lesione di Gohn (granuloma caseificante con aree di necrosi ed epitelioidi che di solito finisce in fibrosi.) Subclinica nell’immunocompetente. “TBC CHIUSA”, 2) Secondaria: Riattivazione della patologia per nuovo contatto col patogeno o immunodepressione. Forma cavitazioni, necrosi caseosa. Invasione dei branchi, pleura, vasi. Può disseminare nell'organismo c nell'ambiente. “TBC APERTA”. 3) Miliare: il bacillo raggiunge il circolo e può disseminare in vati organi dando lesioni di qualche millimetro. Patologie Restrittivo-fibrosanti: In questi casi tagliando il parenchima polmonare notiamo che l’aspetto spugnoso è accentuato, fino ad arrivare a delle aree di vera e propria fibrosi. Polmone a “nido d'ape” v “vetro smerigliato” che esita in ipertensione polmonare e scompenso dx: Fibrosi polmonare idiopatica (alveolite fibrosante) Pncumoconiesi (da asbesto, silicio, carbone) Sarcaidosi: Malattia granulomatosa sistemica non necrotizzante (diagnosi diff. con'Tbe per mancanza di necrosi caseosa). Composto da cellule cpitelioidi e cellule giganti che nel tempo vengono inglobate in tessuto fibroso. CUORE FISIOLOGICO Cuore. ll colore non è proprio lo stesso che uno si aspetta, anche guardando all’interno. Questo ovviamente è un cuore fissato in formalina. Questo cuore deriva da un'autopsia ed è un cuore fisiologico, diciamo abbastanza fisiologico, è stato preso proprio per farlo vedere agli studenti, il secondo cuore che vedremo invece sarà un cuore patologico. Quando avete in mano un organo, che sia il cuore, quindi un organo cavo o un organo parenchimatoso valgono un po’ le stesse cose di quando avete davanti un paziente. 1, PERICARDIO Quindi faremo un'ispezione cominciando dalla superficie esterna. La superficie esterna nel cuore come si chiama? Pericardio. Quindi per prima cosa voi dovete valutare il pericardio. Come vi sembra questo pericardio? E fisiologicamente quanto deve essere un pericardio per poter essere considerato fisiologico? Il pericardio è una sierosa e di solito dovrebbe ricoprire gran parte della superficie esterna del cuore, è liscia, sottile, lucente e trasparente. Queste sono le condizioni di normalità. DI solito lo ritrovate che segue essenzialmente il decorsa delle coronarie, questo è il cuore “indossato”. La punta del cuore la togliamo per far entrare la formalina. Quindi bisogna che individuiate la discendente anteriore. Di solito lo dovreste trovare un pochino meno rappresentato il pericardio, di solito è un pochino meno il tessuto adiposo. La cosa che ci interessa sapere è non tanto se il pericardio o il tessuto adiposo che vedete sopra è tanto o poco, la cosa che vi interesserà di è se questo tessuto adiposo infiltra la parete del cuore. » Perché, qual è una delle condizioni in cui il cuore ha un aumento del tessuto adiposo all’interno che sostituisce massa cardiaca? La cardiomiopatia aritmogena, nella quale il tessuto adiposo sostituisce massa cardiaca. » Se questa è la punta del cuore, voi come fate a riconoscere la parte destra del cuore dalla sinistra? >» Come fate a capire se un cuore è fisiologico o ha un certo grado di ipertrofia? La discendente anteriore come divide la punta del cuore? Seguendo la discendete anteriore, che molto spesso si palpa bene all'esame d'organo, si distribuisce per due terzi a carico del ventricolo sinistro e per un terzo sul ventricolo destro. Se questo rapporto {2/3 dx, 1/3 sx) viene rispettato allora il cuore non ha grossi gradi di ipertrofia, quindi la punta è rispettata. Ma c'è anche la parete posteriore, girando il cuore si vede che qui è più rispettato l’epicardio. Già vedere il pericardio così vi fa escludere una serie di cose, anche se fosse patalogico e ci fosse stato un ad esempio infarto, sicuramente questo non sarebbe trans murale e non sarebbe stato camplicato da una pericardite perché quel tipo di pericardio è un pericardio intatto. In altri casi trovate una grossa componente adipasa, ad esempio nei pazienti obesi. 2. GROSSI VASI * Quali sono i grossi vasi venosi che arrivano agli atri, a destra e a sinistra? Le vene cave a destra e le vene polmonari a sinistra. > Qual è l’efflusso invece dei ventricoli? Aorta dal ventricolo di sinistra e arteria polmonare dal ventricolo di destra, Questo grosso vaso è l'aprta. Si trova posizionata rispetto alla polmonare, che in questo cuore non si vede, perché quando è stato tolto questo cuore è stato fatto un taglio troppo rasente quindi è rimasta un po’ nel cadavere la polmonare. L'aorta si posiziona davanti e a sinistra rispetto all’arteria polmonare e ha un calibro maggiore rispetto all’arteria polmonare. Quindi abbiamo visto laorta, la polmonare, il pericardio e per ora sembra tutto abbastanza rispettato. Adesso cominciamo a vedere. Già sbirciando posteriormente possiamo vedere che sono state tagliate le vene cave a destra e le vene polmonari a sinistra. bambino di due anni, ma dopo i cinquanta anni è molto verosimile trovarla che non hanno grande significato fisiopatologico, infatti non sono il motivo del decesso del paziente. CUORE PATOLOGICO Questo cuore è stato tagliato secondo l’asse corto, questa differenza di taglio è perché noi sapevamo la patologia di base del paziente, quindi questo cuore non arriva dalla sala settoria. A prima occhiata c'è una minima differenza con il cuore precedente, in primis nella dimensione e poi anche nel pericardio. Qui il pericardio ha qualcosa di diverso, tutte queste macchie nerastre, non solo si vede anche questa aderenza tra pericardio viscerale e parietale, quindi per chi ha rimosso il cuore è stato impossibile staccare il pericardio in questo punto. Perché vi dico che questo non è un cuore che proviene dalla sala settoria? Perché se guardate In alto, da sopra, non ci sono gli atri. Questo cuore viene dalla cardiochirurgial Da un paziente che è stato trapiantato, quindi il cuore arriva al patologo per studiario e al paziente vengono lasciati gli atrì, perché servono da abbocco per il nuovo cuore. Sembra un cuore mozzato praticamente! 1. PERICARDIO Quindi partendo di nuovo dalia superficie, abbiamo la superficie opacata e queste aree brunastre, superficie anteriore ma anche posteriore con alcuni pezzetti di pericardio che si sono fusi. Guardando già la prima fetta, questo colorito qua (si riferisce all'area di fibrosi blanca presente sulla prima sezione) secondo voi è normale? Nol È un endocardio parecchio biancastro e parecchio ispessito. Oltretutto è ispessito in tutte le pareti, non tanto nei ventricolo destro, più nel ventricolo sinistro e anche qua vediamo queste aree bianche che iniziano ad essere parecchie e in più punti, sia nella parete anteriore, nella laterale, un po’ nella parete posteriore, un po’ nella parete settale, è quindi un po’ diffusa. Guardando la superficie interna ci rediamo conte che queste lesioni sono sub- endocardiche. Cosa vi colpisce di questa sezione? Si tratta di una lesione sub-endocardica, e parecchio diffusa, essendo molto biancastra sembra quasi un esito di infarti multipli sub-endocardici. Nel caso di infarti sub-endocardici multipli, qual è la causa principale che può aver provocato questo tipo di lesione? Non è una sola coronaria che può dare questo tipo di lesione. È il cosiddetto infarto da bassa gittata. Si tratta di lesioni aterosclerotiche non stenosanti ma diffuse nell'albero coronarico che danno una sofferenza di tutto il ventricolo e di tutto il cuore. Quindi avremo uno stato di ischemia cronica, e basta quindi uno sforzo fisico, un’ipotensione, un'emorragia, stress, shock cariogeno, che il paziente si fa una sindrome da bassa gittata. Quest'infarto sarà sub-endocardico e quasi mai trans murale, ma è diffuso! Quella condizione non è compatibile con vita, pur non essendo trans murale. Quindi quello è il tipico aspetto macroscopico della sindrome da bassa gittata. Ma qui compare un'altra cosa, questi sono fili metallici, non sono stent perché qui siamo nella parete del miocardio, siamo a destra e questo è il pacemaker! È un elettrodo che è stato messo pure parecchio tempo fa perché è circondato da endocardio. Quindi è un pacemaker che punta alla punta del ventricolo destro, e il nostro paziente probabilmente il nostro paziente avrà avuto un problema aritmico, e questo è abbastanza ovvia, perché con tutte quelle aree cicatriziali la conduzione sarà stata a zig-zag, saltatoria e quindi sicuramente avrà avuto un evento aritmico. Questo non essere stato il motivo del trapianto perché sta la da troppo tempo! 2. VALVOLE Passando alle cuspidi, come vi sembrano queste cuspidi? Come le precedenti? O più ispessite? Ispessite! Però non ci sono vegetazioni o rilevatezze, perché io cerco sempre vegetazioni o esiti di endocarditi o altro. Se guardiamo le corde tendinee vediamo che sono fuse e non solo, non c'è nemmeno separazione tra i lembi valvolari, quindi c'è una fusione delle commissure. Se guardate questa mitrale ha qualcosa che non va, questa che vedete fuori dal cuore è una valvola meccanica, questa cosa vi dovrebbe aiutare a capire che cosa possa avere quella mitrale. Quindi ha sicuramente una patologia aortica, perché altrimenti non gli sostituivano la valvola, ma c'è anche un problema sulla mitrale, quindi un vizio mitro-aortico. Molto verosimilmente questo paziente ha avuto la febbre reumatica! Quindi vedete dei noduli, delle vegetazioni sulla valvola, per cui a livello aortico è stata sostituita la valvola, ma la mitrale non è messa molto bene. Tutto questo porterà il paziente ad avere una stenosi mitralica, Quindi questo cuore in sintesi cosa ha: Esiti di febbre reumatica; Cardiomegalia; Stenosi mitralica con fusione delle commissure e vegetazioni; Infarti sub-endocardici diffusi da bassa gittata; Esiti di pericardite; Sostituzione valvola aortica con protesi meccanica; Pacemaker; vVWWVWv vv Quindi, tutti questi sono esiti probabilmente di una febbre reumatica, con la forma che viene chiamata “fibroplastica”, per cui avrete tutto quel tessuto fibroso cicatriziale che sì sviluppa. Per cui noi possiamo solo supporre che ci sia stata una malattia reumatica, ma se în anamnesi non c'è una febbre reumatica, noi possiamo chiamarla solo degenerazione fibroplastica con esiti cicatriziali della valvola. Però considerando che la farma mitro-aortica nel 90 % dei casi è causata dalla malattia reumatica, verosimilmente si tratti di tale patologia, ed è il motivo per il quale è stato trapiantato. Apparato Gastrointestinale INTESTINO { tratto ileo-ciecale ) Descrizione Anatomica L intestino è un organo tubuliforme , cavo, presentante del tessuto adiposo adeso ad un versante. Se orientiamo l'organo e andiamo a cercare qualche struttura vediamo questa, l'appendice vermiforme e questo ci fa capire che siamo nel cieco. Da qui possiamo già identificare un ansa piccina e una più grande , | ansia più grande è il cieco e questo è il tratto terminale dell’ileo. A cavallo tra le due strutture troviamo infatti la valvola ileo-cecale. Se inseriamo un dito nel fondo ciecale trovo | appendice, Questa struttura anatomica mi fa pensare come la formazione dei fecalomi possano ostruire il lume appendicolare causando infiammazione --> Il recesso [ o fondo) del cieco raccoglie facilmente il materiale intestinale potendo causare l'infiammazione dell’appendice. Riusciamo a vedere macroscopicamente che c ‘è una diversità cromatica tra le astrature della mucosa ileale rispetto a quella ciecafe : fa prima più marrone e la seconda più verde perchè fino a qui abbiamo il chimo e poi la formazione dei fecalomi, da verdastro a marrone. Diagnosi Vediamo ora perchè questo paziente è stato sottoposto a resezione. Questa è una resezione destra e viene chiamata infatti Right appendectamy comprendente di : - tratto terminale dell'ileo - tratto del cieco - un piccolo tratto di ascendente. RO & Pal 3 e PI baci PI 2 Pe PATOLOGIA MACROSCOPICA DEL RENE 1. Riconoscimento dell’organo Si inizia con la valutazione dell'anatomia, si procede con lo studio dell'organo, riflettendo su come è fatto, quanto è grande, quanto pesa e le differenze fra rene dx e sx. I teni sono organi pieni, parenchimatosi, retroperitoneali, presenti in numero di due (organi pasi), situati tra T12 e L3, Collocati nell'organismo, il rene Dx si trova leggermente più in basso rispetto al controlaterale Sx a causa della presenza del fegato nell’ipocondrio dx. Sì procede scapsulanda Il rene, in realtà ciò che noi impropriamente chiamiamo capsula renale è il tessuto adiposo peri-renale. La capsula è tessuto connettivo millimetrico che riveste e confina l'organo, che invia setti all'interno della struttura e determina la forma dell'organo. Dall’interno verso l'esterno il tene tisulta essere rivestito da: - CAPSULA FIBROSA: liscia sottilissima, costituita da collagene, fibre elastiche e cellule muscolati lisce. Riveste la superficie esterna. - TESSUTO ADIPOSO PERIRENALE: avvolge oltre il tene anche surteni, vasi e sriutiure nervose. - FASCIA DI GEROTA: intero complesso fasciale renale e di tessuto adiposo che delimitano la zona perirenale, anteriotmente alla quale c’è solo il peritoneo posteriore. e La prima cosa da fare è il riconoscimento dell'organo tramite la FORMA. Si può osservare una forma a FAGIOLO, per la forte somiglianza, caratterizzata da: 2 poli ( superiore ed inferiore) , 2 margini { uno mediale- concavo e uno laterale-convesso), e 2 facce schiacciate, anteriore e posteriore. Il polo superiore del rene entra in rapporto con la rispettiva ghiandola surrenale dalla quale è separato tramite il sottile strato di capsula fibrosa del rene, Esistono numerose patologie che possono alterare il profila dell'organo, ad esempio: - Il rene a ferro di cavalio= Anomali anatomica comune che deriva dalla fusione dei poli inferiori (nel 90% dei casì) 0 superiori dei reni; da fungo ad una struttura a forma di ferro di cavallo che è continua attraverso la linea mediana, - le patologie neoplastiche= deformano il profilo perché nella maggior parte dei casi sono lesioni periferiche. - la malattia policistica= ne esistono due forme: AUTOSOMICA DOMINANTE ( dell’adulto) e AUTOSOMICA RECESSIVA (del bambino). Sono malattie ereditarie caratterizzate dalla presenza di molteplici cisti espansive in enttambi i reni che conducono alla distruzione del parenchima, determinando insufficienza renale. Il volume del rene nella malattia policistica risulta essere aumentato, mentre per quanto riguarda Il peso, poiché in anatomia patologica il peso si misura a secco questo satà diminuito mentre se si pesa anche il contenuto del i ti c il liquido, allora è aumentato anche il peso -> aumento di volume c diminuzione del peso a Tra gli organi a forma di fagiolo, oltre ai reni, ci sono i linfonodi. Come si fa a distinguere un linfonodo da un rene? Dalle dimensioni, che è il secondo parametro che deve essere considerato. Quest'organo non potrebhe essere un linfonodo particolarmente grande? No, perché crescendo non manterrebbe la forma a fagiolo ma acquisirebbe una forma sferica (quindi le dimensioni sono importanti per orientarsi sul fatto che mantenga o meno la forma a fagiolo). Il linfonodo non può raggiungere dimensioni così aumentate perché perderebbe la caratteristica architettura a fagiolo. ® DIMENSIONI normali del rene : 12 cmx6cmx3em 12 cm altezza x 6 cm larghezza medio laterale x 3 cm anteroposteriore ( spessore). Per confermare che l'organo în questione sia un rene, quali sono le caratteristiche che si possono andare a ricercare, tipiche dei reni stessi? La presenza di strutture vascolari e vie escretici all’ ILO RENALE, Lilo renale è localizzato in prossimità del matgine mediale, a livello del quale è presente una ssione concava chiamata seno renale, nel quale si possono riconoscere 3 strutture, in depi ordine anteroposteriore: = 2 STRUTTURE VASCOLARI ( VENA e ARTERIA ) e L'URETERE, Come li cerchiamo? Dobbiamo confrontare 3 strutture tubulari, partendo dal diametro del! lume e non prendendo in considerazione la lunghezza perché questa dipende dal taglio. Parlando del calibro del lume, la muscolare ha una consistenza teso-elastica, e quindi si deve cercare una struttura praticamente chiusa. Cerchiamo 3 buchi : uno più grande che è la vena di circa 1- 1,2 cm ; pol l'arteria di circa 0,7- 0,8 cme infine luretere. Confrontando le 3 strutture tubulari cos'altro possiamo osservare? Dobbiamo in primis orientare le strutture e poi ciò ci permetterà di capire quali sono la faccia anterlore e posteriore; quindi cerchiamo le strutture vascolari e urinarie, le quali ci aiuteranno ad ORIENTARE L'ORGANO. Le differenze in anatomia fra Rene dx e sx; uno è più basso ma ciò non si può riconoscere da un organo non collocato nel corpo. Eventualmente se si identifica del tessuto adiposo del surrene, si può identificare il polo superiore. In merito alla lunghezza del vasi, uno è più fungo, dall'altra parte è più corto. Alcuni libri dicono anche che la vena sia posta davanti, l'arteria dietro ma ciò su un pezzo operatorio non possiamo prenderlo in considerazione. ® Possiamo prendere in considerazione il rapporto fra le strutture escretrici e le strutture vascolari prese insieme { non il rapporto arteria- vena o vena-arteria) ma il fatto che ANTERIORMENTE ci sono delle STRUTTURE VASCOLARI e POSTERIORMENTE ci sono delle STRUTTURE ESCRETRICI. Quindi è il contrario: prima si riconoscono le strutture e poi si decide quale è la parte posteriore e anteriore, e con i punti di repere sl definisce poi la lateralità. Sono presenti 3 strutture, ognuna di calibro diverso : arteria, vena e uretere. Lo studente compie, in maniera spontanea, 2 manovre differenti per osservare le due strutture vascolari: nell’arteria, in modo naturale è entrato dentro îl buco con la pinza, mentre nella vena ha preso il lembo e lo ha aperto. Per guardare nella vena ha dovuta aliontanare i lembi. Questo è importante ai fini dell'esame perché la parete della vena è collassata quindi dobbiamo aspettarcela come una struttura di calibro maggiore în cui non si deve vedere un buco ma si devono vedere dei lembi. Si passa poi al secondo parametro che è lo spessore delle strutture tubulari; come mi aspetto il lume? In ordine abbiamo la vena che è la più sottile e la più grande di calibro, l'arteria è la più spessa mentre il lume me lo aspetto pervio, l‘uretere ha caratteristiche intermedie. Ricapitolando: VENA renale = presenta un calibro di 1cm circa, spessore di 0,1 cm e una consistenza meno rigida rispetto alle altre due strutture, con un lume collassato, collabito (per essete apprezzato richiede Putilizzo di una pinza). ARTERIA renale = presenta uno spessore più pronunciato di 0,2 cm, per uno strato di muscolatura liscia che le conferisce consistenza teso-elastica. Il lame è beante e la parete tigida. URETERE = ha uno spessote intermedio fra quello dei due vasi di circa 0,15 cm. Parete teso elastica ma mono turgida di quella dell’ar il lume è virtuale, legato al passaggio dell’urina. Avendo identificato queste strutture, possiamo affermare con certezza che l'organo in esame è un RENE DESTRO. 2. Approccio alla patologia La FORMA non è alterata in questo caso, però esistono patologie che sono in grado di alterarla, come le patologie neoplastiche e infiammatorie. Le glomerulonefriti alterano la forma? No, sono patologie rare. Il secondo parametro sono il peso e le DIMENSIONI: Il professore chiede di pensare ad un esempio di patologia che può aumentare le dimensioni del rene ovvero che porta ad un superamento dei valori 12 cmx 6 cm x3 cm. - La patologia immunomediata (ovvero le glomerulonefriti) determina aumento delle dimensioni? Na. - La patologia vascolare ipertensiva o da ipoperfusione o ischemia, determina un aumento delle dimensioni del rene? No, non c'è un aumento. - Nella patologia vascolare da ipoperfusione, da blocco, come in una condizione di ischemia, il tessuto non reagisce con una risposta di ipertrofia ma va incontro ad atrofia, e andando in atrofia le dimensioni diminuiscono, Si pensi infatti a qual è l'aspetto macroscopico di un infarto RENALE. Come appare? Ci sona delle zone di aspetto vagamente labulari, perché la vascolarizzazione del rene è in lobuli; c'è una distribuzione che ricalca i lobuli fetali, e lirrorazione rispetta questo aspetto. Quindi se si ostruisce una porzione di un'arteria interlobare, che succede? il rene si rimpicciolisce, diventa ischemico. I territorio di distribuzione è rossastro, di forma piramidale con base verso la corticale e l'apice verso la midollare. Si può avere una candizione di ipoperfusione fino ad arrivare alla necrosi e una iperperfusione perché si determinano dei circoli collaterali. È una patologia che aumenta le dimensioni del rene? No. TNFARTO RENALE= i treni sono siti favoriti per lo sviluppo di infatti, a tale predisposizione contribuisce Penorme flusso ematico ad essi destinato ( citca ‘4 della gittata cardiaca); ugnalmente importante è la natura terminale della vascolatizzazione atteriosa con scarsa presenza di circoli collaterali extrarenali. Sebbene l’occlusione delle atterie possa derivare da C'è un moda per capire se il danno è di tipo metabolico o di tipo ipertensivo: si osserva Îl rene, e sì pone attenzione al limite presente fra la corticale e ia midollare. La visibilità del limite è determinata dal passaggio di sangue attraverso le arterie interlobari e le arterie arcuate o arciformi che segnano il confine fra | due territori. Nel momento in cui il limite presente fra la corticale e la midollare non si vede in modo marcato e quindi non risulta essere netto, dobbiamo ipotizzare una patologia vascolare. ® Nella patologia VASCOLARE del rene, il flusso di sangue nelle arterie è minore perché nella patologia ipertensiva o nella patologia aterosclerotica si determina una ipo-perfusione; di conseguenza le arterie che delimitano il confine fra corticale e midollare si vedono di meno. Il limite apparirà meno accentuato, in guanto scorre meno sangue nei vasi che attraverso Il territorio di confine fra corticale e midollare. Nel rene oggetto di studio, il limite si vede meno, è sfumato, si vede male. * Nella patologia METABOLICA, in cui c'è microangiopatia (non delle strutture più alte ma delle afferenti delle glomerulari) le arterie si vedono e il limite risulta essere conservato e non sfumata, Quindi la giomerulopatia che interessa il rene in questione deriva da una PATOLOGIA VASCOLARE, e possiamo dedurlo e confermarlo solo osservando il rene solo dal punto di vista macroscopico. NEFROPATIE VASCOLARI: - NEFROSCLEROSI BENIGNA: patologia che si assacia alla sclerosi delle arteriale e delle piccole arterie renali. L'effetto che ne risulta è un'ischemia focale del parenchima, irrorato dai vasi con parete ispessita e lume conseguentemente ristretto, Gli effetti sul parenchima includono la glomeruloseletosi e il danno tubulointerstiziale cronica, che producono una riduzione della massa renale funzionale. L’ipertensione e il diabete mellito possono aumentare l'incidenza e la gravità delle lesioni, A livello patogenetico sono 2 i processi che si manifestano nelle lesioni arteriose: l'ispessimento della media e dell’intima come risposta a vatiazioni emodinamiche, invecchiamento, anomalie e la deposizione di sostanza ialina nelle arteriole, causata in parte dallo stravaso di proteine plasmatiche attraverso un endotelio danneggiato. I reni possono essere di dimensioni normali o moderatamente ridotte con un peso medio di 130 g. Le superfici corticali sono finemente granulati e ricordano il cuoio gramuloso. La perdita della massa renale è fondamentalmente dovuta alle cicatrici corticali e alla rettazione cicatriziale. Istologicamente si osserva un restringimento dei lumi delle atteriole e delle piccole attetie causato dall’ispessimento e dalla iatinizzazione della parete ( artetioscletosi ialina). ln cortispondenza della superficie granulosa si hanno cicatrici microscopiche subcapsulari con giomeruli sclerotici e sovverlimento lubulare che si alterna con il parenchima notmale. Le arterie arcuate e le interlobulari mostrano lesioni caratteristiche che consistono nell’ipertrofia della media, aumento del tessuto miofibrelastico e conseguente restringimento del lume che può : di atrofia ischemica. Quando il danno ischemico è marcato e interessa vaste aree di parenchima, si possono formare cicatrici regionali. 2 gruppi di pazienti ipertesi con nefrosclerosi benigna hanno un maggior rischio di sviluppare insufficienza renale: pazienti con clevata pressione arteriosa e persone con concomitanti in particolar modo i diabetici. determinare at - IPERTENSIONE MALIGNA E NEFROSCLEROSI ACCELERATA: La neftosclerosi maligna è la forma di malattia renale che si associa ad una fase maligna o accelerata di ipertensione, con valori pressori > di 200mmIIg per la sistolica e > di 120mmHg la diastolica. Spesso si sovrappone ad una preesistente ipertensione essenziale, benigna, si verifica nell’1-5 % di tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa. Il meccanismo patogenetico di tale evoluzione sfavorevole nei sogpetii iperlesi è oscuro, ma l'evento iniziale sembra essere una qualche forma di danno vascolare renale. Questo potrebbe derivate da una ipertensione benigna di lunga data, o il danno scatenante potrebbe sorgere ex novo da un’atterite o da qualche lesione che provoca l’aggravamento dell’ipertensiune. In ogni caso si ha un incremento della permeabilità capillare dei piccoli vasi, danno endoteliale, comparsa di necrosi fibrinoide delle arteriole, rigonfiamento dell’intima. e trombosi intravascolare. Si manifesta arteriolosclerosi ipesplastica, che è tipica dell’ipertensione maligna e derermina un ulteriore restringimento dei lumi. I reni diventano marcatamente ischemici, Macroscopicamente, le dimensioni del rene dipendono dalla durata e dalla gravità della malattia ipertensiva. Piccole emorragie petecchiali a capocchia di spillo possono comparire sulla superficie corticale per rottura delle arteriole o dei capillati glomerulari, conferendo al rene un particolare aspetto a “morso di pulce”. - STENOSI DELL'ARTERIA RENALE: Patologia responsabile del 2-5% dei casi di ipertensione. La causa più frequente di dell'arteria renale (70% dei casi) è l’occlusione dovuta ad una placca ateromasica posta all'origine dell’artetia rettale. Questa lesione si verifica più frequentemente negli uomini, e l'incidenza aumenta con l'aumentare dell'età e con la presenza di diabete mellito. La placca è generalmente concentiica “a manicotto” e spesso presenta una trombosi sovrapposta. Il secondo tipo di lesione che causa la stenosi del vaso è la cosiddetta displasia fibromuscolare delarteria renale. Questa comprende un gruppo eterogeneo di lesioni caratterizzate da un ispessimento fibroso o fibromuscolate che possono interessate l’intima, la media e l'avventizia (iperplasia della media è la forma più frequente). Le lesioni possono consistere in una stenosi singola, o in una serie di restringimenti generalmente delle potzioni medie o distali dell'arteria renale. Il rene ischemico appare generalmente di dimensioni ridotte e mostta segni di atrofia ischemica diffusa, con glometuli ravvicinati, atrofia dei tubuli, fibrosi interstiziale e focali infiltrati infiammatori, Le arteriole nel re sono di solito protette dagli effetti dell’ipertensione e mostrano, quindi, solo una lieve artetiolo AI contrario il rene controlaterale non ischemico può presentare un’arteriolosclerosi più grave, a seconda della gravità dell’ipettensione. e ischemi - INFARTO RENALE - MICROANGIOPA'ITE TROMBOTICIIL: Questo gruppo di patologie è caratterizzato clinicamente da anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e insufficienza renale con lesioni ttombotiche morfologiche dei capillati e delle arteriole in diversi distretti, Le due forme principali sono la sindrome emolitico-utemica e la porpora trombotico ttombocitopenica le quali hanno due quadri patologici dominanti: la prima danno endoteliale, la seconda attivazione e aggregazione piastrinica. - MALATTIA RENALE ISCHEMICA ATEROSCLEROTICA: la stenosi bilaterale dell’artetia renale confermata tramite angiografia sembra essere una comune causa di ischemia cronica con insufficienza renale nei soggetti anziani, a volte anche in assenza di ipertensione. Orientamento è carsiteri morfologici: Il testicolo ha una forma ovoidale con asse maggiore supero-inferiore, le misure sono di 5x3x3 cm circa, perciò risulta quasi cilindrico, ellissoidale. Pesa 18-20g e presenta due poli uno inferiore e uno superiore, e quattro superfici: una anteriore, una posteriore, una mediale e una laterale. Per orientare il testicolo lo ruotiamo in modo che il funicolo spermatico risulti in posizione postero- superiore, il funicolo è lungo dai 15 ai 18 cm e il suo diametro circa lem\1,5cm. Vascolarizzazione e linfone: Sotto il cremastere c'è un tessuto biancastro fibroso (visibile in sezione trasversale) che accoglie strutture vascolari arteriose, venose e linfatiche e il dotto deferente, Nel testicolo ritroviamo le vene anteriori e posteriori che anastomizzano nel plesso pampiniforme, che ricordiamo per il varicocele, da questo poi originano anteriormente le vene spermatiche interne, quella di destra confluisce nella vena cava inferiore mentre la sinistra nella renale di sinistra. Le vene originate posteriormente invece confluiscono nelle ipogastriche omolaterali. 1 principali finfonadi drenanti sono quelli pre e para aortici. Ritroviama inoltre all'interno del funicolo le arterie deferenziali e testicolari. ione erso l'interno: continulama la desc dall'este no Partiamo dal funicolo spermatico, posto supero posteriormente, che è ricoperta da una pellicola biancastra che lascia intravedere sotto il bruno del muscolo cremastere, e quindi sopra di esso troviamo la fascia cremasterica, La fascia cremasterica è fatta da mesotelio (quindi è carretina+) ricorda nella morfologia il peritoneo infatti non a caso è possibife sede di mesotelioma, ricordatevi che se c’è una fascia può dare origine a qualcosa di maligno. Latino ts fascia sopicrfi iule: rieti «0000 > dance qeemantesiza 10 pesnalica cSSer Muscoli creatore 7 Tonyra viale comune do fatia spesatica iuifesra ST foglietto paribtalo dillo forca vaginale propria — Epidectino 7 Iisticola icopeste dal foglisttà viscerale ticlla tota saglioali projuiza Puo doffo vuote 7” Sopra il testicolo c'è una tonaca tenacemente adesa, dura, fibrasa e molto spessa (superiore a 1 mm) e resistente ed è molto difficile per il tumore attraversarla e perciò diventare infiltrante. Non si eseguono infatti biopsie nel testicolo per interrompere ia continuità di questa barriera. Rene A seguito di alcune domande sul confronto tra rene e testicolo (su biopsie, asportazione, capsula) fo una piccola digressione: — ESERCITAZIONE PROSTATA — RETTO -— VESCICA Descrizione macroscopica: lume quindi organo cavo. Austrature o striature: la superficie che lo riveste ha delle austrature. Forma della struttura chiusa: forma tubulare. Inferiormente si dilata. Ci sono delle cavità tipo vestibolari con delle colonne: ampolla rettale, retto, porzione terminale del sigma. RETTO: si trova posteriormente rispetto alla vescica, all’utero e alla prostata. Quindi si orienta il pezzo. Diamo un sesso al paziente: maschio perché è presente la prostata. Apro ll pezzo e identifico la VESCICA. Cupola, pareti laterali, pavimento, trigono vescicale. Sopra il trigono vescicale è presente il fondo della vescica. Funzionalmente la vescica si divide in: - Fondo: zona di capacitanza o cisterna - Collo vescicale: da dove viene espulso il mitto. Descrizione della vescica: somiglianze col rene? Il rene ha parenchima, calici, pelvi quindi una componente uroteliale che è simile alla vescica. Nei pezzo sono presenti delle parti brunastre: risaltano sulla parte grigiastra che è l’urotelio, Paziente morto per questioni cardiache. La vescica non è apparentemente patologica: - Nessuna evidenza di neoformazione esofitica. - Macchie brunastre: cosa condiziona il colore? La concentrazione loco regionale di sangue. Quand'è che Il sangue aumenta? iperemia durante infiammazione {richiamo cellule di difesa), neoplasia {richiesta nutrienti). Ipotesi: cistite, neoplasia. Neoplasie: papillari, piatte (carcinoma in situ, invasivo). Tastando le zone possiamo apprezzare un eventuale nodulo: la presenza di un nodulo nelle zone vicine le macchie potrebbe significare la presenza di un carcinoma invasivo. i carcinomi uroteliali sono profondamente dermoplastici: sono infatti in grado di indurire e di rendere fibrosa la zona circostante ad essi. Cosa sono le reazioni desmaplastiche? Un tessuto improvvisamente intorna al cancro diventa fibroso, denso e duro. Diventa come uno scudo: è quindi una difesa che l'organismo mette in atto per contenere la neoplasia. Il carcinoma endoteliale insieme a quelli epatici, mammari, colangiocarcinomi sono estremamente aggressivi e molto antigenici quindi evocativi di risposta infiammatoria e desmoplastica. Se non trovassi noduli palpatoriamente, non posso escludere la presenza di un carcinoma infiltrante perché potrebbe essere un early cancer, quindi una micro- infiltrazione della lamina basale che solo istotogicamente passo apprezzare, In sede cistoscapica l'urologo vede le marezzature: nella richiesta della biopsia scrive “mapping su aree iperemiche”. Gli ureteri non sono presenti, sono rimasti nel tessuto adiposo. Il pezzo va scheletrizzato. Non è possibile vedere le vescicole seminali perché sono sormontate da tessuto adiposo e nemmeno i vasa deferentia, | vasi deferenti si attaccano medialmente o para-sagittalmente alla porzione mediana della prostata. Se dividiamo fa prostata in due parti, nella porzione para-mediana dx e sx si instaurano i dotti deferenti, lateralmente ai quali si trovano le vescicole seminali con andamento antero-latero-posteriore. Individuare gli orifizi ureterali: postero-lateralmente all’inserzione tra il trigono (quindi il pavimento) e fa parete posteriore. Uno si vede, l’altro si trova in un punto che è stato lacerato durante l'apertura del pezzo. Presente anche un linfonodo probabilmente calcifico perché è duro. I linfonodi possono calcificare in soggetti anziani, in soggetti con aterosclerosi, ecc. PROSTATA Dimensioni: asse medio-laterale 4cm, infero-superiore 3cm, antero-posteriore: 3cm. In formaldeide i tessuti diminuiscono: questa prostata ha le dimensioni conservate. Questo ci fa pensare che il soggetto è giovane. Cos'è un ASAP: Atypical Small Acinal Proliferation Colore della prostata: più chiaro rispetto a quello della vescica. Consistenza: palpandola dal retto, simulando un esame digito-rettale. Può essere più morbida se c'è prostatite perché diventa più fassa. L'organo normale è fibro-muscolare quindi per definizione è un organo con consistenza duro-elastica. Comunque, în vivo la consistenza è leggermente più morbida (consistenza della tenar) perché il pezzo anatomico è poi fissato (viene rimossa l'acqua). Nella vescica e nella prostata di solito le patologie sono puramente istologiche. Poche sono le patologie macroscopiche. Il riscontro autoptico viene fatto dopo 24h dalla morte. | medici legali possono fare l'autopsia anche dopo 6- 8 mesi dal decesso. Nel riscontro autoptico va sempre tenuta a mente l'ipotesì di reato. Solitamente il riscontro è di tipo clinico-diagnostico: morte di tipo naturale. Esame: ripasso di anatomia. |! Prof può puntare il dito e chiedere “cos'è questo?”. Abbiamo un utero can gli annessi; lo possiamo capire dalla presenza degli annessi {le ovaie e le tube). Cos'altro dobbiamo riconoscere? Il fando, il corpo e la cervice. - IL FONDO: si riconosce in quanto è la parte superiore al di sopra delle fimbrie; il punto di repere è il piano passante per l'inserzione delle tube. - IL CORPO: va dal fondo fino all’istmo (restringimento inferiore). - LA CERVICE: è composta dall’esocervice (parte esterna) e l’endocervice (parte interna); Dal punto di vista macroscopico prima dell’esocervice c'è il COLLO. L’esocervice la riconosciamo per la presenza dell’orifizio uterino esterno (finisce nella cavità uterina) ed ha un rivestimento epiteliale di tipo squamoso (in quanto esternamente!). Arriviamo dunque nella cavità uterina attraverso l‘orifizio uterino interno dove abbiamo la giunzione squamo colonnare; successivamente abbiamo il canale endocervicale che ha un epitelio cilindrico/colonnare e successivamente si arriva alla cavità endometriale (l’epitelio ovviamente cambia, la cavità endometriale è rivestita dall'endometrio; si passa quindi ad una mucosa endometriale costituita da un epitelio di tipo cubico, ciliato). Cos'è che caratterizza la mucosa endometriale? Il fatto che sia composta da epitelio + connettivo subepiteliale. Nell’endometrio come si chiama il connettivo subepiteliale? È vero connettivo? È uno stroma particolare; sappiamo che l’endometrio serve ad accogliere l'impianto embrionale quindi cambia nelle varie vasi del ciclo ovarico. Ma cosa cambia? L’epitelio? No. Cosa si ispessisce? LO STROMA CITOGENO DELL'ENDOMETRIO, che è quella che poi diventa decidua. Altre cose che ci convincono che quello è l'orifizio uterino esterno e che ci conferma che quella è l’esocervice? Che altre strutture possiamo vedere? Dalla porzione vaginale interna superiore (terzo superiore della vagina} riconosco che è l'esocervice perché intorno a questo muso di tinca (intorno all’esocervice) trovo una parete rivestita da mucosa vaginale. LA PATOLOGIA DEL MIOMETRIO NASCE DA UN ISPESSIMENTO DELL’ENDOMETRIO dove c'è QUALCOSA CHE OCCUPA SPAZIO IN QUELLA CAVITà; invece la cavità dell'utero in esame è normale (abbastanza virtuale); essa è solo un po’ deformata dalla patologia. Quindi ci troviamo di fronte a una PATOLOGIA NODULARE DEL MIOMETRIO !!! Forma, volume, colore e consistenza dei noduli: I noduli sono multipli, hanno margini ben delimitati e hanno dimensioni diverse che variano da 0,5 a 2 cm; il colore dei noduli è uguale per tutti ed è anche uguale alla struttura adiacente {tessuto miometriale). Ricapitolando, i noduli sono: - simili, ben delimitati (margini ben definiti) e multipli - situati nel Miometrio - aspetto fascicolato A questo punto, quale è fa diagnosi? LEOMIOMI MULTIPLI! DEL MIOMETRIO !! (pat. Freg.) IL LEIOMIOSARCOMA DELL'UTERO è una patologia frequente? No, in quanto il sarcoma può infiltrare il miometrio (come il carcinoma endometroide); Quale è l'aspetto microscopico che distingue il Leiomiosarcoma? 1) E' singola 2) E' voluminoso, con margini circoscritti 3) Il colore è diverso dalle strutture circostanti, più SCURO perché c'è la necrosi (questo si puà vedere macroscopicamente ma anche da un punto di vista ecografico il nodulo unico con la necrosi centrale è più sospetto rispetto ai noduli multipli). Quale è il sintomo che ha avuto la signora? COSPICUA EMORRAGIA INTRAUTERINA. ANATOMIA DELL'ORGANO L'utero è l'organo della gestazione, ha cioè la funzione di accogliere l'uovo fecondato e di consentirne lo sviluppo. È un organo impari, cavo, che in alto riceve lo sbocco delle tube uterine e in basso si apre nella cavità vaginale. Le sue pareti sono spesse e contengono una sviluppata muscolatura liscia le cui contrazioni determinano, al termine della gravidanza, l'espulsione del feta. Nella nullipara {donna che non ha avuto figli), l'utero ha nell'insieme una lunghezza di 6-7 cm, una larghezza massima nella sua parte superiore di 3,5-4 cm e uno spessore di 2,5 cm. Il peso è di 40-50 g. Questi valori si modificano notevolmente nelle multipare, in cui l'organo acquisisce peso e dimensioni maggiori. L'utero è un unico organo ma bisogna distinguere due parti che presentano struttura, funzioni e malattie diverse: una parte espansa in alto, il corpo dell'utero, ed una parte ristretta in basso, il collo dell’utero, rivolta verso la vagina che su di essa si inserisce. Le parti in cui ia vagina termina ed inizia la parte vaginale del collo sono chiamati fornici; si considerano un fornice anteriore, un fornice posteriore e due fornici laterali. Tra corpo e collo c'è un leggero restringimento, l’istmo, che corrisponde internamente all’orifizio uterino interno tramite cui corpo e colla dell'utero comunicano. Il fondo dell'utero, invece, è la parte superiore del corpo, arrotondata, che sporge oltre un piano passante per il punto di entrata delle tube. L’utero è situato pressoché al centro della piccola pelvi; normalmente l’orifizio uterino esterno si trova all'altezza del margine superiore della sinfisi pubica mentre il collo, per le sue connessioni con la vescica e la vagina e per quelle che, tramite quest'ultima, contrae con îl pavimento pelvico, è abbastanza fisso. Il corpo gode invece di grande mobilità, subendo spostamenti in rapporto, per esempio, al grado di riempimento della vescica e del retto, al grado di distensione e agli spostamenti delle anse intestinali. Per quanto riguarda i rapporti dell'utero occorre distinguere una parte sopravaginale, (comprendente il corpo e parte del collo) e una parte intravaginale (data dalla porzione inferiore del collo) Per quanto riguarda la parte sopravaginale: + La faccia anteriore: è in rapporto con la vescica; « La faccia posteriore: è in rapporto con il retto mediante il cavo rettouterino di Douglas; + 1 margini laterali: danno in gran parte attacco ai legamenti larghi; + Il fondo uterino: è in rapporto con anse del tenue. Per quanto riguarda la parte intravaginale: «+ presenta un’obliquità diversa da quella della vagina ed entra perciò in contatto con la sua faccia posteriore. e inavanti: la vagina separa il muso di tinca rispetto agli ureteri e al trigono vescicale. » Lateralmente: (sempre con l'interposizione della parete vaginale) il collo uterino si trova con il muscolo elevatore dell’ano e con i rami vescico-vaginali dell'arteria uterina. Nel corpo dell'utero si distinguono: * Unafaccia anteriore (o vescicale) che guarda in basso e che riposa sulla vescica. è Una faccia posteriore (o intestinale) notevolmente convessa che guarda in dietro e in alto; E' rivestita dal peritoneo ed è in rapporto con la faccia anteriore del retto. » Due margini laterali, destro e sinistro, arrotondati, dai quali si dipartono i legamenti larghi. + Un margine superiore, che delimita il fondo ed è pressoché rettilineo e sottile nelle nullipare, grosso e convesso nelle multipare. «Due angoli supero-laterali {o tubarici), a livello dei quali sboccano le tube uterine. Il collo dell'utero ha forma pressoché cilindrica; Vi si distinguono: «Una porzione sopravaginale: fa seguito al corpo, separata da questo dall’istmo. «Una porzione vaginale: che sporge in vagina come un muso di tinca e che rappresenta circa un terzo della lunghezza totale del collo. Il muso di tinca ha la forma di un cono tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo si trova l’orifizio uterino esterno tramite cui it collo dell'utero sbocca in vagina. La parte interna del collo uterino è rappresentata dal canale cervicale che è delimitato dai due orifizi uterini, interno ed esterno. Questo canale è fusiforme, cioè più ampio nella parte media e ristretto in corrispondenza dei due orifizi uterini interno ed esterno. Il muso di tinca ha la forma di un cono tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo si trova l’orifizio uterino esterno tramite cui il collo dell'utero sbocca in vagina. La parte interna del collo uterino è rappresentata dal canale cervicale che è delimitato dai due orifizi uterini, interno ed esterno. Questo canale è fusiforme, cioè più ampio nella parte media e ristretto in corrispondenza dei due orifizi uterini interno ed esterno. Le pareti anteriore e posteriore del canale cervicale si presentano irregolari per sollevamenti della mucasa detti pliche palmate, più sviluppate nelle nullipare, dovute a fasci sottostanti di fibre muscolari lisce.