SENSIBILITA' profonda e superficiale, Appunti di Neurologia

Scarica SENSIBILITA' profonda e superficiale e più Appunti in PDF di Neurologia solo su Docsity! Ferini, Lezione 2 – 20.10.2020 Le sensibilità Durante l’esame obiettivo neurologico, la valutazione delle sensibilità risulta sempre delicata. Al contrario, sarà più semplice valutare, per esempio, la presenza di eventuali deficit di forza. Nella valutazione di essi, effettuo la prova di forza, chiamata prova di Mingazzini che consiste nel tenere le braccia sollevate davanti a sè. Se vi è una limitazione parziale di forza (che concerne un solo braccio), si parlerà di una paresi. Se vi è una totale incapacità di movimento del braccio si parlerà, invece, di plegia. In tutti questi casi si tratta di valutare visivamente e con più facilità. Nel caso della valutazione delle vie sensitive la complessità aumenta. E’ fondamentale fare innanzitutto una distinzione tra le sensibilità soggettive e oggettive. Soggettive: • dolore • parestesie • prurito Oggettive: • superficiali e profonde • protopatiche ed epicritiche • esterocettive, propriocettive ed enterocettive Funzioni sensitive o “le sensibilità” • Le sensibilità cosiddette oggettive ripropongono in gran parte la partecipazione soggettiva e la loro obbiettività è spesso solo postulata (perché non posso verificarla in maniera precisa). • La sensibilità protopatica ha le caratteristiche di primitività, è responsabile della reazione a stimoli ad es. nocicettivi, la risposta può non essere proporzionale allo stimolo, la reazione è accompagnata da una componente affettiva spiacevole. Dietro alla decodificazione dello stimolo c’è un aspetto di vissuto soggettivo, emozionale che può rendere la soglia di rilevazione del dolore e dello stimolo diversa tra soggetti: due soggetti sottoposti a uno stimolo di medesima intensità possono avere due risposte e due sensibilità differenti. • La sensibilità epicritica permette invece discriminazioni più fini, es. il tocco leggero, la localizzazione cutanea, il riconoscimento di modeste variazioni di temperatura. Terminologie che si riferiscono alle funzioni sensitive o alle “sensibilità”: • Superficiale o esterocettiva • Dolorifica • Termica • Tattile • Profonda o propriocettiva cosciente (=arriva alla corteccia cerebrale) • Chinestesia • Barestesia • Pallestesia • Combinata o epicritica (più fine e precisa) • Discriminazione tattile • Topognosia • Grafestesia • Stereognosia • Enterocettiva Funzioni sensitive: le vie della sensibilità Sensibilità superficiale del corpo: 1. Sensibilità dolorifica e termica: cordone laterale del midollo>fascio spino-talamico dorso laterale>nucleo ventro-postero-laterale del talamo (nucleo VPL)>circonvoluzione parietale ascendente 2. Sensibilità tattile: cordone anteriore del midollo>fascio spino-talamico ventrale>nucleo ventro-postero- laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente 3. Sensibilità del viso: nervo trigemino con più nuclei (principale, radice discendente è l’unica discendente tra le vie sensitive), mesencefalico) In alcune patologie o lesioni si ha un deficit dissociato delle sensibilità: per esempio può occorrere un deficit a carico del cordone laterale del midollo, pur mantenendosi intatto quello anteriore. In questo caso, la lesione del cordone laterale determinerà un deficit della sensibilità termo-dolorifica ma non di quella tattile. Riflesso doloroso (da evitamento) Ipotizziamo di passare sopra un chiodo con il piede. L’informazione dolorosa che abbiamo raccolto sale attraverso il nervo periferico, entra nella radice posteriore e poi arriva all’interneurone che manderà il messaggio dal neurone sensitivo al neurone motorio. L’interneurone attiva il motoneurone che fa contrarre il muscolo e permette di togliere direttamente il piede dal chiodo. Dunque, oltre all’arrivo in corteccia del messaggio attraverso una via specifica, si ha anche un riflesso più immediato e automatico (riflesso doloroso) che permette di evitare di continuare a premere il chiodo. Questa stessa informazione contemporaneamente arriverà poi anche in corteccia parietale per essere decodificata. Ma la risposta immediata, cioè il riflesso midollare diretto, che evita la situazione pericolosa e/o dolorosa, non coinvolge la coscienza. Rivediamo una sezione del midollo con la sua parte sensitiva (posteriore), la sua parte motoria (anteriore) che si riuniscono. Ricordiamo anche che la sostanza grigia è tale perché più vascolarizzata della sostanza bianca (in quanto necessita più energia). La sostanza bianca possiede dunque meno vascolarizzazione e più mielina, che gli conferisce il suo aspetto translucido. I nodi di Ranvier, nella sostanza bianca, interrompono la mielina e consentono il passaggio dello stimolo attraverso la tecnica saltatoria: il messaggio salta da un nodo all’altro aumentando la velocità di propagazione dell’informazione. Vie della sensibilità propriocettiva: fasci del cordone posteriore Le fibre entrano nel cordone posteriore del midollo, salgono e si incrociano a livello del tronco cerebrale, stazionano nel nVPL del talamo e terminano nella corteccia parietale. Sistema somatestestico Vediamo in maniera integrata tutte le vie appena illustrate singolarmente. Tutte le vie hanno come stazione comune il nucleo VPL del talamo, da cui proiettano alla corteccia parietale. Vie delle sensibilità trigeminali Porta la sensibilità del volto: vediamo le tre branche trigeminali che entrano nel tronco cerebrale, dove passano per i nuclei trigeminali e dove avviene la decussazione. Da qui passano al VPL del talamo e arrivano in corteccia parietale. punti grossi: sensibilità termica croci: sensibilità dolorifica punti piccoli: sensibilità tattile superfici Tratto piramidale: vie che scendono portando la mobilità volontaria Le sensibilità, anche a livello dei cordoni, si distribuiscono in maniera precisa a seconda della zona del corpo: - c: cervicale, disposizione più interna - t: toracica - l: lombare - s: sacrale, disposizione più esterna Sezione crociata della regione cervicale del midollo spinale: disposizione somatotopica delle fibre Tutte le informazioni arrivano in corteccia parietale. Qui, in punti precisi si trova l’homunculus sensitivo che ripercorre il medesimo percorso dell’homunculus motorio: la maggior parte dei neuroni utili a decodificare sono riferiti al volto e alla mano che occuperanno, dunque, un maggiore spazio in corteccia parietale. Alterazioni della sensibilità Tra le alterazioni della sensibilità soggettiva troviamo: • Dolore • Parestesie • Prurito Tra le alterazioni della sensibilità oggettiva troviamo: • Ipoestesia o anestesia: 1) globali 2) parziali/dissociate: anestesia superficiale con conservazione delle sensibilità profonde (es. lesioni periferiche); dissociazione siringomielica cioè anestesia termo-dolorifica per lesione del fascio spino-talamico laterale; dissociazione tabetica (es. tabe dorsale o la sclerosi multipla) cioè alterazione delle sensibilità profonde per lesione del cordone posteriore. Stessa alterazione è presente nell’atassia sensitiva – da distinguere da quella cerebellare, dove la sensibilità profonda Parestesie Sensazioni anormali, spontanee (non causate da stimoli esterni), usualmente riferite come sensazioni di formicolio pinzettamento, puntura di spillo, termiche, di stringimento, avvolti da un bendaggio, d’acqua che scorre ecc. A volte viene riferito che l’arto appare “intorpidito” oppure “morto” quando, in realtà, è debole. Talvolta il paziente non è in grado di distinguere soggettivamente tra sensazione di intorpidimento (aspetto sensitivo) e difficoltà motoria (fa fatica a muovere l’arto). Non hanno alcuna specificità e si riscontrano per lesioni del nervo periferico, dei fasci sensitivi, del talamo, della corteccia. Acquistano un valore diagnostico per la loro sede ed il loro contesto clinico. E’ un processo di tipo irritativo o riduzione di un processo inibitorio? Variabilità della distribuzione cutanea del nervo radiale Il nervo radiale si interessa della sensibilità della mano e può avere una distribuzione variabile, più o meno allargata Alterazioni sensitive in caso di lesioni: nervo mediano e nervo ulnare Il nervo mediano si occupa, anche dal punto di vista motorio delle primetre dita (pollice, indice e medio). Il nervo ulnare si occupa di anulare e mignolo. Se ho un’alterazione del nervo ulnare avrò parestesie, disestesie o ipoestesie, per esempio, a carico della parte laterale della mano, viceversa nel caso di alterazioni del nervo mediano, esse riguarderanno le prime tre dita. NB. Questi nervi portano anche la parte motoria, dunque, se alterati, determineranno anche difficoltà a muovere, chiudere le dita interessate. Polineuropatie Essa interessa in modo simmetrico i nervi del corpo. Può interessare gli arti inferiori con una ipoestesia a calza o a guanto, per esempio. Le polineuropatie saranno approfondite nelle prossime lezioni. Sindromi sensitive topografiche Sindrome radicolare • Non è a carico di un nervo periferico ma della radice. • Possono essere definite aree di anestesia e di ipoestesia, limitate alla distribuzione segmentaria delle radici • Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità • Invece di perdita di sensibilità, ci possono essere iperestesia (eccessiva sensibilità) e dolore radicolare, a cintura, con la stessa distribuzione. • Le aree cutanee innervate da segmenti specifici del midollo o radici o gangli della radice dorsale di segmenti specifici sono chiamate dermatomeri (la distribuzione studiata da Head in base alle lesioni herpetiche o traumatiche). Innervazione segmentale del corpo: dermatomeri Ciascuna radice ha a suo carico un punto preciso del corpo che è definito dermatomero. NB. Non parliamo più di distribuzione del singolo nervo, come nelle illustrazioni precedenti ma di una distribuzione che è appannaggio di un dermatomero, di una radice. Innervazione segmentale del corpo: dermatomeri dell’arto superiore e inferiore La relazione dei segmenti del midollo spinale e dei nervi spinali con i corpi vertebrali e i processi spinosi A dx verso l’esterno troviamo le radici che escono dal midollo (cervicali, toraciche, lombari e sacrali). Il midollo finisce a livello lombare, terminando la sua occupazione del canale rachideo. Di lì in poi, proseguendo verso la zona sacrale, notiamo una sorta di coda di cavallo che comprende tutte le varie radici. La puntura lombare (rachicentesi: raccolta del liquor) è effettuata generalmente a tale livello dove il midollo è già terminato (L3, L4). Tuttavia, talvolta, per errore si può andare più in fondo, pizzicando una radice con la punta dell’ago. Ciò non costituisce comunque un rischio importante perché il midollo non viene toccato. Fisiologia del sonno Tantissime sindromi e problematiche neurologiche possono essere spiegate partendo dal profilo ipnico del soggetto. Il sonno e la veglia sono legati principalmente al funzionamento di alcune aree: la sostanza reticolare, nell’immagine in rosso, a forma di rete e costituita da sostanza grigia. Tale area permette il mantenimento della vigilanza nella condizione di veglia. Essa è stata scoperta da Moruzzi, fisiologo dell’università di Pisa. il talamo e l’ipotalamo (zone in verde) sono importante per il sonno non-REM o ortodosso zona in giallo, nel tronco cerebrale, deputata al sonno REM o paradosso. nucleo soprachiasmatico (in blu), importante per la determinazione del ritmo sonno-veglia. L’aspetto della ritmicità è fortemente individuale. Notiamo come veglia e sonno REM, che condividono alcune somiglianze, sono regolate da aree poste l’una vicina all’altra Nell’immagine a sx si mostrano i neuromediatori, cioè le sostanze utili al funzionamento neuronale e presenti nella parte profonda del cervello nelle varie strutture deputate alla determinazione dei vari stadi di vigilanza. Per il mantenimento della veglia sono necessari molti più neurotrasmettitori di quelli necessari per il mantenimento del sonno. Neuromediatori implicati nella veglia: - Acetilcolina che media l’azione del sistema colinergico e il funzionamento della sostanza reticolare attivante. Il sistema colinergico è dunque fondamentale per la condizione di veglia e per poter “catturare” informazioni. - Dopamina, le cui vie permettono il movimento - Noradrenalina, Adrenalina - Istamina, fondamentale per la veglia. L’antistaminico crea sonnolenza. - Ipocretina o orexina, sorta di cocaina endogena, è prodotta da poche migliaia di cellule nell’ipotalamo: fondamentale nella stimolazione dei centri della veglia. Nella narcolessia, dove i soggetti ha attacchi di sonno incoercibili, vi è una carenza o assenza di orexina. Neuromediatori implicati nel sonno - Sistema GABA, in rapporto soprattutto al sonno non-REM - Sistema colinergico favorisce la partenza del sonno-REM (acetilcolina è implicata sia nella veglia che nel sonno REM). A seconda della veglia, del sonno NREM e del sonno REM la struttura gerarchica delle aree cerebrali si modifica in termini di attivazione: - durante la veglia la parte che funziona maggiormente è la corteccia, seguita dall’ipotalamo e, infine, dal tronco cerebrale. - durante il sonno non-REM, l’attivazione maggiore riguarda l’ipotalamo e il talamo, seguito dal tronco cerebrale e infine dalla corteccia cerebrale. - durante il sonno REM l’area più attiva è quella del tronco cerebrale, seguito dalla corteccia e infine dall’ipotalamo. Il funzionamento corticale varia a seconda dei vari momenti sonno-veglia. Vediamo un tracciato EEG (prossima pag): • Ad occhi aperti (awake): attività theta (viaggia intorno a 3-7 Hz1), di basso voltaggio o bassa ampiezza. • Sveglio ad occhi chiusi (drowsy): attività alpha (8-12 Hz), tipica delle zone occipitali. E’ correlata a rilassamento del soggetto: se chiediamo di fare dei calcoli ad occhi chiusi tende a scomparire. • Ingresso nel sonno, Stadio 1 non-REM (Stage 1): caratterizzato ancora da attività theta • stadio 2 non-REM: tale stadio occupa circa il 50% della notte. E’ caratterizzato dagli spindles o fusi del sonno e da figure triangolari dette complessi K. Entrambi questi elementi sono considerati “i guardiani del sonno”, in quanto ne permettono una stabilizzazione. Gli spindles sono espressione di un certo funzionamento a livello cerebrale: avere una buona quantità di spindles è indicativo di una buona capacità di consolidamento della memoria e, in generale, di una buona capacità cognitiva. Le donne tendenzialmente possiedono una densità di spindles maggiore. • Stadio 3 non-REM (Delta sleep): delta wawes (attività cerebrale molto rallentata, da ½ a 2 cicli al secondo, simile a una condizione di coma in termini di attività cerebrale). 1 Hz: cicli/secondo. Nel caso dell’attività theta, per es., che viaggia intorno a 3-7 Hz, avrò 3-7 onde al secondo. • Sonno REM: tracciato di piccola ampiezza (attività theta, a denti di sega). Durante il sonno REM si ha, in una condizione normale, la scomparsa del tono muscolare e una paralisi muscolare (se manca=> possibile patologia) che interessa tutti i muscoli volontari tranne quelli oculari (oculo-motori) e diaframmatici. Notiamo come la 1, 3 e ultima traccia sono molto simili tra loro. Se ci si basa solo sull’EEG non è dunque possibile fare una distinzione corretta delle varie condizioni di veglia e sonno. Per questo, per la valutazione dei parametri e degli stadi del sonno, è necessaria anche una registrazione dei movimenti oculari mediante elettrodi attorno agli occhi e la registrazione del tono muscolare dei muscoli mentonieri (sotto il mento). Oltre ai REM (rapid eye movements) è possibile identificare movimenti non-REM, definiti SEM (slow eye movements), che occorrono a partire da 2, 3 min dopo l’addormentamento Braun, 1997 Metabolismo cerebrale nelle diverse condizioni sonno mediante PET. Confronto metabolismo tra la veglia alle 23/23.30 e la mattina alle 7 AM: molta più attivazione nel primo caso. Il gene CLOCK stabilisce la ritmicità del sonno individuale e definisce il cronotipo: regolare, allodola, gufi. Al contrario delle allodole, gufi avranno una condizione di low deactivation prolungata durante la mattina (magari anche per due, tre ore dal il risveglio). Nello stadio REM, alcune zone come il tronco cerebrale sono più attive che in condizioni di veglia. Si durante il sonno profondo che durante il sonno REM le zone frontali e prefrontali sono sempre gialle, ipoattive: durante la giornata le stesse aree sono le più attive dunque durante il sonno rimangono in una condizione di stand-by. L’insonne non riposa bene le zone anteriori del cervello (frontale, prefrontale) => vi è un completo disequilibrio nel metabolismo cerebrale. Tratto retino-ipotalamico: va dalla retina al nucleo soprachiasmatico. La luce regola il rilascio di melatonina: quando c’è tanta luce il rilascio viene bloccato, quando c’è poca luce il rilascio è facilitato. Temperatura corporea: La temperatura corporea ha un ritmo particolare: max temperatura verso le 3-4 del pomeriggio e il min verso le 3- 4 del mattino. A un abbassamento della temperatura corrisponde il picco minimo di attività cognitiva, di vigilanza. Approfondimento Spindles e K-complex: Secondo tale articolo le donne possiedono una maggiore plasticità sinaptica che sembrerebbe legata a una maggiore densità di spindles nella popolazione femminile rispetto a quella maschile: