Sindrome nefritica e nefrosica, Slide di Pediatria

Scarica Sindrome nefritica e nefrosica e più Slide in PDF di Pediatria solo su Docsity! SINDROME NEFROSICA SINDROME NEFRITICA ED PAN] VT:VE MU] 231NT-N23/ = SINDROMI DI INTERESSE NEFROLOGICO anomalie urinarie sindrome nefritica insufficienza renale acuta insufficienza renale cronica sindrome nefrosica ipertensione alterazioni idro-elettrolitiche ed acido-base nefro-urolitiasi infezioni del rene e delle vie urinarie Introito e sintesi di proteine Perdita urinaria di proteine > 3 g/die proteinuria in range nefrosico senza sindrome nefrosica Ipo-disprotidemia Introito e sintesi di proteine Perdita urinaria di proteine > 3 g/die S. nefrosica conclamata proteinuria ipodisprotidemia edema quali meccanismi patogenetici? S. nefrosica FISIOPATOLOGIA DELL'EDEMA NEFROSICO (I) AUMENTO DELLA PERMEABILITA' GLOMERULARE ALLE PROTEINE PROTEINURIA IPOALBUMINEMIA E RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALE PASSAGGIO DI ACQUA E SODIO NELL'INTERSTIZIO difetto intrinseco dei meccanismi regolatori del riassorbimento tubulare di acqua e sodio? ritenzione renale di acqua e sodio espansione del contenuto di acqua e sodio nell’interstizio ? ? ? ? EDEMA IPOVOLEMIA EDEMA I VOLEMIA automantenimento e potenziamento dell’edema sonnolenza depressione disappetenza edema e pallore del volto edemi declivi versamenti nelle cavità sierose ipotensione ipovolemia IRA pre-renale proteinuria proteinuria ipoproteinemia ipercolesterolemia iperazotemia siero lattescente bande ungueali disprotidemia cilindri ialini(a), granulosi (b), eritrocitari (c), grassi (d), gocce lipidiche (e), emazie (f), cristalli a croce di Malta (g) Sudan III MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA SINDROME NEFROSICA I DUE ASPETTI FONDAMENTALI DELLA DIAGNOSTICA DELLA SINDROME NEFROSICA Bilancio clinico •  Proteinuria •  Edema e versamenti sierosi •  Ipo-disprotidemia •  Complicanze Diagnosi causale •  Anamnesi •  Es. obiettivo •  Laboratorio •  Esami stumentali •  Biopsia renale Informa sulla gravità clinica della sindrome Informa sulle eventuali cause della sindrome MALATTIE GLOMERULARI PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A SINDROME NEFROSICA Glomerulonefriti primitive Gn a lesioni minime, Gn membranosa idiopatica, Glomerulosclerosi focale, Gn membranoprolifierativa, Gn mesangiale a depositi di IgA Glomerulonefriti e nefropatie secondarie  in corso di malattie infettive (virali, batteriche, protozoarie)  in corso di malattie neoplastiche (neoplasie solide, leucemie, linfomi, mieloma)  in corso di malattie immunologiche - LES e, più raramente, altre connettiviti - Crioglobulinemia - Porpora di Schonlein-Henoch  in corso di gestosi gravidica  in corso di amiloidosi  in corso di malattie metaboliche (nefropatia diabetica)  in corso di danno renale da farmaci STADI DELLA GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA Spikes (stadio II) Inspessimento diffuso MBG che ingloba i depositi sino a non renderli più riconoscibili (stadi III e IV) Depositi sottoepiteliali (stadio I) TIPI DI GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA Inspessimento della MBG a doppio contorno (tipo I) nastriforme (tipo II) pattern granulare pattern nastriforme ►  Lesioni istologiche molto simili a quelle delle glomerulonefriti primitive sono riscontrabili anche in pazienti con glomerulonefrite secondaria. ►  La diagnosi differenziale è complessa e basata su fini differenziazioni istologiche e di immunofluorescenza. Gn primitive Gn secondarie NEFRITE LUPICA: CLASSIFICAZIONE WHO Classe I glomeruli normali Classe II gn. mesangiale Classe III gn. proliferativa focale e segmentaria Classe IV gn. proliferativa diffusa Classe V gn. membranosa lesioni tipiche anse a fil di ferro e corpi ematossilinici E’ un classico esempio di come la biopsia possa servire a stadiare la nefropatia, oltre che contribuire a far porre diagnosi. NB DIAGNOSTICA CLINICA DELLA SINDROME NEFROSICA A complemento della biopsia renale vengono avviate alcune indagini cliniche finalizzate all’identificazione della causa della sindrome nefrosica: Anamnesi ed esame obiettivo (sistematica ricerca di assunzione recente di farmaci, dimagramento, porpora cutanea, rash cutaneo, artralgie, slenomegalia, linfadenopatie, macroglossia, ecc.) Esami di laboratorio - esami infettivologici (HCV, HBV, altre infezioni di cui si sospetti la presenza) - esami immunologici (indici di flogosi, autoanticorpi, immunoglobuline, complemento, crioglobuline) - esami orientati in senso oncologico (sangue occulto nelle feci, immunofissazione sierica ed urinaria; i markers neoplastici sono di dubbia utilità ) Esami strumentali (Rx torace, colonscopia, altri esami in funzione di uno specifico sospetto clinico) FATTORI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLA SINDROME NEFROSICA Età e sesso Bambino → gn. a lesioni minime primitiva Giovane donna → nefrite lupica Anziano → gn. membranosa secondaria a neoplasia Complementemia Ipocomplementemia → - gn. membranoproliferativa primitiva, - nefropatia lupica, - nefropatia crioglobulinemica Caratteristiche della proteinuria nefrosica Proteinuria selettiva → gn. a lesioni minime Sindrome nefrosica “pura” → gn. a lesioni minime gn. membranosa in fase iniziale Fattori inerenti l’età, il sesso, la complementemia ed il tipo di proteinuria possono orientare il sospetto clinico: SINDROME NEFRITICA sindrome nefritica   ematuria macroscopica   ipertensione   edema   ± altre anomalie urinarie   ± contrazione diuresi ed   insufficienza renale SINDROME NEFRITICA La sindrome nefritica rappresenta l’espressione clinica di una glomerulonefrite acuta o di una glomerulonefrite cronica riacutizzata. LA SINDROME NEFRITICA Cilindruria (cilindri eritrocitari) macroematuria edema ipertensione microematuria proteinuria iperazotemia ipercreatininemia contrazione della filtrazione glomerulare e della diuresi LESIONI RENALI IN CORSO DI SINDROME NEFRITICA proliferazione endocapillare (endotelio) proliferazione extracapillare (epitelio) •  Le lesioni proliferative sono espressione di un danno glomerulare da immunocomplessi (reazione di III tipo). •  Gli Immunocomplessi, precipitati o formati in situ, attivano il complemento ed i sistemi locali della immunoflogosi   Eziopatogenesi: reazione di III tipo (da immnonocomplessi) verso costituenti batterici (proteina M o endostreptolisina) dello streptococco beta emolitico di gruppo A. Dopo un periodo di latenza, gli immunocomplessi precipitano a livello glomerulare, attivano il complemento ed i sistemi della immunoflogosi locale e producono danno da flogosi acuta.   Istologia renale: gn proliferativa endocapillare diffusa   Immunofluorescenza: depositi di C3 “a cielo stellato” GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILLARE DIFFUSA Universalmente conosciuta come post-streptococcica. Può però conseguire anche ad altre infezioni batteriche ipercellularità diffusa del glomerulo con obliterazione degli spazi capillari humps sottoepiteliali + ± infiltrato tubulo-interstiziale, atrofia tubulare sclerosi vasale GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILLARE DIFFUSA - lesioni renali - depositi di C3 (cielo stellato) Humps sottoepiteliali proliferazione ed essudazione   Clinica: dopo 1-2 settimane da un episodio infettivo (soprattutto delle alte vie aeree) si manifesta una sindrome nefritica acuta caratterizzata da ematuria post-infettiva.   Markers sierologici: ipocomplementemia C3, elevati ICC e TAS   Storia naturale: tendenza alla guarigione. Possibili reliquati con anomalie urinarie persistenti per lungo tempo. Rari i reliquati senza ripristino della funzione renale. GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILLARE DIFFUSA GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - lesioni glomerulari tipo II e III - Tipo II: come il tipo I; sono spesso presenti anche aspetti proliferativi endocapillari, come nella post-streptococcica. L’IF evidenzia depositi granulari di IgG eo IgM e C3 Tipo III: come il tipo I; possono aggiungersi anche aspetti di infiltrazione periglomerulare di tipo simil granulomatoso. L’ IF evidenzia solo depositi di fibrina (forma paucimmune) tipo III: periglomerulite GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA - evoluzione clinica - Sindrome nefritica Insufficienza renale ingravescente spesso irreversibile Domande? ANOMALIE URINARIE INCLUDENTI LA PROTEINURIA Se le anomalie urinarie includono una proteinuria significativa (associata o meno a microematuria) la diagnosi viene indirizzata verso una malattia renale, soprattutto di tipo glomerulare. Se la proteinuria supera 1 g/die è comune prassi procedere all’accertamento diagnostico tramite biopsia renale ecoguidata ANOMALIE URINARIE NON INCLUDENTI LA PROTEINURIA - ematuria - L’orientamento diagnostico è più complesso e articolato: 1. 2. 3. 4. Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed osservando al microscopio il sedimento SI emazie nel sedimento (sovranatante non pigmentato) NO emazie nel sedimento (sovranatante pigmentato) sanguinamento da aree limitrofe oppure volontariamente provocato sanguinamento renale oppure delle vie urinarie 1a. VERIFICARE CHE SI TRATTI DI UNA VERA EMATURIA 3b. VERIFICARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO Urine delle 3 ore raccolte in 3 bicchieri: inizio minzione mitto intermedio fine minzione Valutazione quantitativa (conta di Addis) Camera di Nageotte Valutazione qualitativa (es. in contrasto di fase) - emazie - leucociti - cilindri - % emazie dismorfiche - % emazie isomorfiche 3c. VERIFICARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO ematuria non glomerulare >80% emazie isomorfiche ematuria glomerulare >80% emazie dismorfiche ematurie miste 3d. VERIFICARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO Nei casi dubbi la conta di Addis ed il contrasto di fase possono essere ripetuti nel tempo. La presenza di coaguli orienta verso una ematuria a provenienza dalle vie urinarie (l’assenza di coaguli non esclude un sanguinamento dalle vie urinarie). La presenza di cilindri eritrocitari orienta sempre verso una ematuria renale. MICROEMATURIA ISOLATA GLOMERULARE FAMILIARE S. di Alport - ereditarietà - familiarità - ipoacusia - lenticono - evolutività IgAN (glomerulonefrite mesangiale a depositi di IgA) Malattia delle membrane sottili (microematuria familiare benigna) M. ottica M. elettronica GLOMERULONEFRITE MESANGIALE A DEPOSITI DI IgA (I) Tipici sono gli episodi di macroematuria intrainfettiva (durante episodi infettivi, soprattutto delle alte vie aeree). Gli episodi di macroematuria si inseriscono in un contesto di: - microematuria isolata - microematuria + proteinuria (il più delle volte non nefrosica) - microematuria + proteinuria + insufficienza renale cronica In circa la metà dei pazienti è possibile riscontrare elevati livelli di IgA circolanti E’ evolutiva verso l’insufficienza renale cronica soprattutto: - nelle forme con stadio istologico più avanzato - nelle forme che esordiscono con elevata proteinuria - nelle forme associate ad ipertensione arteriosa - nei pazienti con familiarità per IgAN GLOMERULONEFRITE MESANGIALE A DEPOSITI DI IgA (II) proliferazione mesangiale depositi mesangiali di IgA gn prolif. endocapillare gn prolif. extracapillare con semilune gn membranoproliferativa ecc. ecc. possibili