ssn e customer satisfaction, Tesine universitarie di Management Pubblico

Scarica ssn e customer satisfaction e più Tesine universitarie in PDF di Management Pubblico solo su Docsity! 1 cap.SSN E SALUTE 1.1 Il SSN Il Sistema sanitario Nazionale è l’insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse (umane e materiali), che concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute. Per funzionare, il sistema sanitario assorbe risorse dal sistema economico - lavoro, capitali, beni e servizi (o input) trasformandole in prestazioni sanitarie (o output), destinate a migliorare lo stato di salute della popolazione. Nella fase produttiva non si distingue dagli altri settori (trasformazione di risorse primarie in prodotti materiali o servizi), ha lo scopo di produrre salute come risultato e in base a tale outcome deve essere valutato. Il SSN fu stituito con la promulgazione della L. 23 dicembre 1978, n. 833 nella quale viene definito come:1 “Il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati al mantenimento della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l’uguaglianza di tutti i cittadini nei confronti del Servizio”. Tale definizione mostra la messa a punto dei principi di unitarietà e universalità permettendo il superamento degli enti mutualistici, un miglior coordinamento tra ospedali e territorio e l’introduzione di attività preventive e riabilitative come sancito nei principi espressi nella Costituzione del Servizio Sanitario Nazionale: “La Repubblica2 tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. (…) . L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento e il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. I Principi Fondamentali su cui si basa il SSN sono ispirati all’ Art. 32 della Costituzione e sono: sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità.  Universalità : sono garantite prestazioni sanitarie a tutti i cittadini senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito,  Uguaglianza: tutti a parità di bisogno hanno diritto alle medesime prestazioni rispetto ai livelli essenziali di assistenza.  Equità: è il principio fondamentale che ha il fine di superare le diseguaglianze di accesso dei cittadini alle prestazioni sanitarie, in quanto a tutti i cittadini deve essere garantita parità in rapporto ad uguali bisogni di salute. Per la sua applicazione è necessario: 1 Titolo I: Il servizo Sanitario Nazionale, Capo I – I Principi 2 Titolo I: Il servizo Sanitario Nazionale, Capo I – I Principi (Sottoparagrafo: giurisprudenza) http://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_normativa_231_allegato.txt  garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e trasparenza del servizio e in particolare delle prestazioni;  fornire, da parte del medico, infermiere e operatore sanitario, una comunicazione corretta sulla prestazione sanitaria necessaria per il cittadino e adeguata al suo grado di istruzione e comprensione (consenso informato, presa in carico). I principi fondamentali del SSN vengono affiancati dai principi organizzativi che sono basilari per la programmazione sanitaria e sono: - La centralità della persona che: si estrinseca in una serie di diritti esercitabili da parte dei singoli cittadini (che rappresentano dei doveri per tutti gli operatori sanitari) quali: libertà di scelta del luogo di cura, diritto a essere informato sulla malattia, diritto al consenso informato, diritto del paziente di “essere preso in carico” dal medico o dall’équipe sanitaria durante tutto il percorso terapeutico, diritto alla riservatezza, dovere della programmazione sanitaria di anteporre la tutela della salute dei cittadini a tutte le scelte, compatibilmente alle risorse economiche disponibili. - Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute: lo Stato determina i LEA che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Mentre le Regioni programmano e gestiscono in piena autonomia la sanità nell’ambito territoriale di loro competenza. - Collaborazione tra i livelli di governo del SSN: Stato, Regioni, Aziende e Comuni, nei rispettivi ambiti di competenze, devono collaborare tra di loro, con l’obiettivo di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su tutto il territorio nazionale e livelli delle prestazioni sanitarie accettabili e appropriate per tutti i cittadini. - Valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari: la professionalità dei medici e infermieri, non solo in senso tecnico, ma anche come capacità di interagire con i pazienti e rapportarsi con i colleghi nel lavoro di équipe, è determinante ai fini della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni. - Integrazione socio-sanitaria: è un dovere integrare l’assistenza sanitaria e quella sociale quando il cittadino richiede prestazioni sanitarie e, insieme, protezione sociale che deve garantire, anche per lunghi periodi, continuità tra cura e riabilitazione. Il concetto di salute Fino al 1948 il concetto di salute era semplice e basato su un’affermazione negativa : nell’assenza di malattie. “E’ sano chi non è ammalato, chi ha malattie non è sano. La salute è assenza di malattie”. Questa concezione cambia ,nel 1948, quando l’OMS la definisce: “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto una mera assenza di malattia o di infermità” e ribadisce che Il godimento del più alto standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razze, religione, credo politico, condizione economica o sociale. Negli anni 70, la salute viene considerata come un rapporto fra l’ uomo e l’ ambiente che lo circonda evidenziando gli effetti negativi dell’impatto tecnologico e focalizzando l attenzione sugli aspetti relazionali. Con la Carta di Ottawa per la Promozione della Salute viene poi affermato il che allo stesso tempo forniscono agli utenti/cittadini evidenza della produzione di un servizio in qualità E di qualità dal lato “cittadino/utente”, ovvero di: Qualità attesa: è la qualità che fa riferimento agli standard qualitativi che il cliente/utente ritiene adeguati. Ci si aspetta di riceverla quale prestazione minima del prodotto/servizio. Le esigenze legate alla qualità attesa possono essere espresse o meno (in questo caso si definiscono implicite). Le organizzazioni devono essere molto brave nella fase di rilevazione della qualità attesa perché è sulle necessità e sui desideri del cliente/utente che dovranno progettare la qualità che vogliono erogare. Qualità percepita: è quella che il cliente riscontra nel prodotto/servizio che gli forniamo e che esprime il suo grado di soddisfazione (si rivolge alla sfera dell’irrazionale, al mondo delle sensazioni e dell’emotività del cliente). Il divario tra la qualità effettivamente fornita dall’organizzazione (la qualità erogata) e la percezione che di essa ha il cliente (la qualità percepita) è un gap che può essere definito come gap di comunicazione. Qualità paragonata: è la qualità che il cliente confronta riferendosi ad esperienze precedenti, al mercato e, soprattutto, alla concorrenza Ognuna di queste ha un suo valore e una sua importanza, in senso positivo o negativo, che dipende dalla variabilità individuale, dalle caratteristiche psico dinamiche e da tutti quegli elementi che stanno alla base dei complessi rapporti operatori-pazienti, operatori- struttura sanitaria, operatori con il proprio sé, da cui derivano soddisfazione o insoddisfazione. La qualità del servizio “Un servizio è qualcosa che si può acquistare o vendere ma che non può cascarvi su un piede” Gummesson (1987). Nel 1990 è stata proposta la seguente definizione : “Un servizio è un processo consistente in una serie di attività di natura più o meno intangibile che normalmente, ma non necessariamente, hanno luogo nell’interazione tra cliente e impiegato e/o risorse fisiche o prodotti e/o sistemi del fornitore del servizio, che vengono fornite come soluzione ai problemi del cliente” .Il servizio o, meglio, l’attività di servizio può essere, quindi, definita come una prestazione personale, cioè che consiste fondamentalmente nell’attività di una o più persone (l’erogatore) svolta a favore di una o più altre persone (i clienti o fruitori). Il servizio è, quindi, essenzialmente una relazione personale, cioè fra almeno due persone che sono l’erogatore/i ed il cliente/i. Durante la prestazione, possono essere prodotti anche beni tangibili ma i prodotti sono solo un elemento accessorio perché è la prestazione in sé che costituisce l’obiettivo dell’attività. Tutti i servizi sono realizzati attraverso un sistema di erogazione composto da: •risorse umane (interne ed esterne alla singola organizzazione) • mezzi e tecnologie (dal computer alla rete, ai mobili, alla modulistica: tutti gli strumenti fisici che servono per erogare il servizio) • utenti, che concorrono attivamente alla produzione del servizio (almeno perché sono necessariamente presenti nel momento dell’erogazione, ma possono essere ulteriormente attivati per “specificare” il servizio dando indicazioni chiare e precise sui propri bisogni, per controllarlo, per co-produrlo). La trattazione sulla qualità dei servizi si divide idealmente in due parti3: la qualità progettata dai responsabili aziendali (“qualità di progetto”) e la qualità vista sotto l’angolazione del consumatore (“qualità percepita”). Per qualità di progetto si definisce “l’insieme delle attività svolte in azienda per definire e controllare il livello del servizio desiderato”. Tali attività partono dalle analisi del macro-ambiente, della concorrenza e del mercato e dalla definizione della strategia aziendale, per giungere al processo di pianificazione della qualità, alla sua implementazione e controllo. In questo processo si definiscono gli standard che devono caratterizzare la performance aziendale generale. Gronroos4 è stato il primo studioso che ha introdotto il concetto di qualità percepita, individuando due componenti: la qualità tecnica percepita, con la quale si intende la percezione che ha il cliente degli aspetti tangibili del servizio (materiali, attrezzature, luogo di erogazione, ecc.); la qualità funzionale percepita: si intende la percezione da parte del cliente degli aspetti più immateriali (immagine, pubblicità, attività del personale di contatto, ecc.). Il tema della qualità attualmente è sempre più rilevante data l’importanza che essa ha assunto sul piano strategico per molte aziende, private e pubbliche, fornitrici di beni o di servizi. Con il termine qualità solitamente ci si riferisce sia a quella finale del prodotto/servizio sia a quella relativa ai processi, ai sistemi di produzione e più in generale alla cultura su cui si fonda un’intera organizzazione, ovvero alla Qualità Totale. Quest’ultima è un insieme di metodi e principi volti a orientare l’intera organizzazione verso il miglioramento continuo della qualità in modo da massimizzare la soddisfazione del cliente (interno e esterno) al minimo costo. Essa implica una concezione dinamica secondo cui l’attenzione si estende dall’azienda al cliente o, meglio, all’uomo: l’uomo-fornitore, l’uomo dipendente (cliente interno), l’uomo-consumatore (cliente esterno)5. L’aspetto più rilevante di tale approccio è la centralità assunta dalle risorse umane. L’obiettivo principale da conseguire diventa quello di favorire e sviluppare il benessere e la soddisfazione sia di coloro che sono coinvolti nei processi aziendali sia di coloro che beneficiano dei prodotti/servizi forniti. A tal fine risulta essenziale la partecipazione e il coinvolgimento attivo di tutti: dal top-management che dovrebbe adottare uno stile di direzione partecipativo e un sistema di gestione del personale che sia premiante e che valorizzi il lavoro di tutti, sino ai livelli aziendali più bassi che dovrebbero sviluppare la capacità di lavorare in gruppo ed una certa flessibilità per saper coniugare le esigenze dei clienti interni ed esterni con le risorse disponibili. Per favorire la partecipazione attiva di ciascun individuo all’interno dell’azienda si rende necessario attuare il passaggio dalla cultura della responsabilità come onere di pochi a quella del lavoro di gruppo, che abitua alla critica costruttiva come strumento per la crescita personale e professionale. Il gruppo diventa l’unità dove ciascuno da il proprio contributo secondo le necessità e compatibilmente alle proprie competenze e capacità, in cui ognuno collabora con gli altri, partecipa alla definizione degli obiettivi o alla risoluzione di alcuni problemi che possono presentarsi nel corso del processo produttivo. Tutto questo contribuisce ad aumentare le motivazioni degli individui sul lavoro e il loro grado di soddisfazione nei confronti dei prodotti/servizi ricevuti dai fornitori interni. Ogni sistema produttivo pertanto può configurarsi 3 Cercola R., La gestione della qualità nell’impresa dei servizi, Cedam, Padova, 1991 4Gronross C., A service quality model and its management implication, Londo Business school, 1982 5 Ricci A., Qualità totale per l’azienda, EtasLibri, Milano, 1990 come un processo del tipo fornitore-cliente, dove per cliente si intende non solo il consumatore finale ma anche tutti gli intermediari, i fornitori e i clienti interni in un ciclo in cui ogni produttore è anche consumatore. Diventa così essenziale raggiungere elevati livelli di qualità sia sul mercato esterno, dove occorre rispondere alle richieste e alle aspettative dei clienti finali se si vuole sopravvivere e conseguire un vantaggio competitivo duraturo, sia sul mercato interno all’azienda, dove occorre soddisfare le esigenze dei clienti interni per ottenere la loro attiva collaborazione nella definizione e nel raggiungimento degli obiettivi aziendali. I principi e i metodi della Qualità Totale sono applicabili in tutti i campi: dal manifatturiero al terziario, tuttavia in quest’ultimo settore la progettazione, il controllo e la misura della qualità pongono numerosi problemi sia per l’aspetto composito della qualità dei servizi sia per le differenze esistenti tra beni e servizi6. Definire la qualità dei servizi rispetto ai prodotti è sicuramente più difficile , per la natura intrinseca dei servizi, ed è per questo che vengono usati criteri di giudizio più articolati e complessi. Non ci si basa solo sul risultato, ma anche sul modo col quale il servizio è fornito e le percezioni sulla qualità dipendono dallo scostamento tra le prestazioni effettive e le aspettative dei clienti. In primo luogo, infatti, il servizio erogato da una azienda presenta delle caratteristiche profondamente diverse da quelle di un prodotto tra cui : Intangibilità : il servizio consiste in prestazioni ed esperienze, ovvero in una prestazione immateriale per cui raramente si possono stabilire specifiche di servizio produzione per ottenere una qualità uniforme. Contestualità: l’attività di produzione del servizio e quella di consumo da parte del cliente sono simultanee. Eterogeneità: la presenza del fattore umano (lavoratore, cliente) rende il servizio fortemente influenzabile dalle condizioni e dal contesto nel quale ogni volta viene erogato. Si possono individuare tre categorie di elementi tra quelli caratteristici di un processo di erogazione di servizi (G. Negro, 1992): - Elementi misurabili e standardizzabili, cioè elementi valutabili quantitativamente: le misurazioni più frequentemente utilizzate sono quelle di tempo, ma a seconda dei settori possono essere rilevate altre misure, come ad esempio la temperatura ambientale (si pensi alla sala d’aspetto di un aeroporto), la pressione sanguigna (in ambito medico), la rumorosità (ad esempio per un convoglio ferroviario), ecc. - Elementi standardizzabili in termini di comportamenti attesi, ma non quantificabili numericamente: si può ad esempio definire la sequenza di attività che deve compiere una addetta al check-in in aeroporto, o le procedure che un’infermiera deve 12 seguire per somministrare una certa terapia ai pazienti, o le modalità operative per la 6Zeithaml V., Bitner M., Gremler D., Bonetti E., Marketing dei servizi, McGraw-Hill, Milano, 2012 Tale ciclo, denominato ciclo PDCA (dalle iniziali delle quattro fasi che ne fanno parte), esprime il concetto di costante controllo, revisione ed adeguamento dei sistemi sviluppati e implementati, in una prospettiva di miglioramento continuo dei risultati e dei processi. igura 1.5 – Ciclo di Deming Il modello dei gap della qualità del servizio Un modello diffuso in letteratura che esemplifica la complessità del rapporto erogatore-destinatario dei servizi è quello proposto da Zeithaml, Parasuraman e Berry. E’ chiamato modello dei gap nella qualità dei servizi, che considera i servizi in modo organico ed integrato. L’obiettivo di tale modello è quello di individuare le principali cause del divario tra prestazione attesa (ciò che desidera il cliente) e quella percepita (ciò che il cliente ritiene di ricevere), di conseguenza l’azienda dovrebbe poi porsi come ultimo scopo quello di azzerare tale divario. Il modello è basato sull’analisi di cinque tipi di scostamenti: - quattro scostamenti interni, dovuti cioè a fattori aziendali, in grado di influenzare il gap tra qualità attesa e percepita; - uno scostamento esterno, influenzato dai primi quattro, che è in grado di fornire la misura di tale gap. L’analisi di tale modello parte dallo scostamento esterno, ovvero il gap del cliente, che è la differenza tra le aspettative e le percezioni del cliente. Le aspettative del cliente sono gli standard che i consumatori portano con sé nell’esperienza di servizio. Le percezioni sono valutazioni soggettive in merito alle effettive esperienze di servizio. Aspettative e percezioni sono separati da una certa distanza, e l’obiettivo di ogni azienda deve essere quello di ridurre tale distanza. Il giudizio della qualità percepita si basa sull’incontro tra qualità attesa e qualità erogata. Più vicini sono gli estremi di questa relazione, più elevato è il livello di soddisfazione percepito, e viceversa. Il gap del cliente rappresenta l’elemento centrale del modello, ma il modello suggerisce che devono essere colmati altri quattro gap, che sono generati all’interno dell’azienda fornitrice del servizio, i gap del fornitore. Si inizia dal gap di ascolto (gap n°1), che si riferisce alla capacità dell’azienda di dare ascolto al cliente per conoscerne le aspettative. Non farlo adeguatamente comporta uno spreco di risorse per migliorare aspetti del servizio che per il cliente non hanno importanza. I fattori che determinano il gap di ascolto sono: - un orientamento inadeguato alle ricerche di marketing; - la mancanza di comunicazione verso l’alto (tra il management e i clienti, e tra il personale di contatto e i manager); - focalizzazione insufficiente sulla relazione (focalizzazione sulle transazioni anziché sulle relazioni, focalizzazione sui nuovi clienti anziché sui clienti acquisiti da tempo); - recupero inadeguato del servizio. Successivamente parliamo del gap di progettazione del servizio e di definizione degli standard (gap n°2), che esprime la necessità che sia ben definita la strategia aziendale per la qualità, siano chiaramente definiti, diffusi e condivisi gli obiettivi, individuati non solo nel rispetto della mission aziendale ma anche rispetto alla disponibilità di risorse ed alla definizione di ciò che si ritiene debbano essere le dimensioni e le caratteristiche di un servizio di qualità. I fattori che determinano tale gap sono: - modello di servizio inadeguato; - assenza di standard definiti dal cliente; - inadeguatezza degli elementi fisici e del servicescape (incapacità di sviluppare elementi tangibili che siano in linea con le aspettative dei clienti). Un ulteriore scostamento è rappresentato dal gap di performance (gap n°3), dato dalla discrepanza tra lo sviluppo di standard di servizio guidati dal cliente e la performance erogata in realtà dai dipendenti. Per essere efficaci, gli standard devono essere supportati da risorse appropriate (persone, sistemi e tecnologie) ed essere imposti sul piano organizzativo; per questo i dipendenti devono essere valutati e ricompensati in base alla prestazione che danno rispetto a questi standard. I fattori che determinano il gap di performance sono: - carenze nelle politiche di gestione delle risorse umane; - mancata integrazione tra domanda e offerta; i clienti non fanno la loro parte (i clienti non conoscono i loro ruoli e le loro responsabilità, i clienti incidono negativamente gli uni sugli altri); - problemi con gli intermediari di servizio. In assenza di un piano di comunicazione organico si realizza il gap di comunicazione (gap n°4), infatti occorre trasferire agli utenti le informazioni necessarie perché questi possano avere consapevolezza dell’impegno dell’organizzazione a fornire un servizio di qualità. I fattori che determinano il gap di comunicazione sono: - mancanza di comunicazioni integrate; - gestione inefficace delle aspettative del cliente; - promesse eccessive; - comunicazioni orizzontali inadeguate; - pricing inappropriato (prezzi elevati che accrescono le aspettative dei clienti, prezzi slegati dalle percezioni di valore dei clienti). Fig. 3 - Il modello della qualità del servizio basato sui gap Il modello dei gap nella qualità del servizio illustrato in figura trasmette un messaggio molto chiaro: la chiave per chiudere il gap del cliente è chiudere i quattro gap del fornitore. Finché esisteranno uno o più gap del fornitore, il cliente percepirà dei problemi nella qualità del servizio. Mercato sanitario Il mercato sanitario Il mercato sanitario rappresenta il luogo nel quale vengono scambiati i servizi sanitari18. In questo mercato siamo in presenza di una domanda di salute in costante aumento e di un’offerta pubblico-privata che richiede di essere meno dispersiva, ma più concentrata ed organizzata. Bisogna anche dire che il tradizionale dualismo offerta e domanda non sempre obbedisce alle regole dell’economia; con tutte le dovute distinzioni possiamo pur sempre parlare di un mercato con una sua offerta, con una domanda e con uno specifico prodotto/servizio (prestazione sanitaria, con una sua filiera). Nel corso degli anni la qualità percepita ha assunto sempre maggiore rilevanza e attenzione del sistema sanitario. La qualità percepita è definita come“ la soddisfazione delle esigenze dei cittadini/ clienti, siano esse implicite, esplicite o latenti, e quindi, è la capacità che il servizio offerto ha di rispondere alle loro aspettative”. Dai primi anni Novanta il tema del miglioramento della soddisfazione dei cittadini per i servizi offerti diviene centrale.Donabedian (1992) afferma che “la soddisfazione del paziente può essere considerata come uno dei risultati della cura, addirittura l’elemento di benessere in sé stesso” e che l’informazione circa la soddisfazione del paziente può essere considerata indispensabile per la valutazione dei servizi progettati e gestiti dai sistemi sanitari. L’interesse va ricercato in particolare nel cambiamento che le organizzazioni sanitarie stanno vivendo in questi ultimi anni, esse infatti risultano essere sempre più orientate a porre la persona assistita al centro del servizio. Si parla frequentemente di “patient centeredness, patient involvement, patient empowerment” termini che ritroviamo nei piani sanitari nazionali dei paesi più evoluti e sui 47 Sezione Clinico-Scientifica quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha posto l’accento già nella pubblicazione del World Health Report del 2000 con l’introduzione del concetto di “responsiveness” come indicatore di performance dei servizi sanitari. Questo indicatore fa riferimento alla capacità di un sistema sanitario di rispondere alle legittime aspettative delle persone assistite su aspetti delle prestazioni sanitarie che non sono solo direttamente attinenti al miglioramento delle loro condizioni di salute. Dagli studi di Avedis Donabedian, considerato un esperto della gestione della qualità in ambito sanitario, emerge che la qualità dell’assistenza sia misurata sulla base di tre dimensioni correlate tra loro: – la Struttura (qualità organizzativa) Insieme delle risorse con relativa organizzazione che rendono possibile l’erogazione del servizio sanitario: disponibilità di risorse umane con qualifiche specifiche e adeguata preparazione, risorse finanziarie e tecniche, adeguatezza delle soluzioni architettoniche, adeguatezza di strutture e strumentari e adeguata locazione. – il Processo (qualità professionale) Insieme dei comportamenti organizzativi ed assistenziali che gli operatori mettono in atto nei confronti degli assistiti: uso del tempo e delle risorse (efficienza), limitazione degli sprechi (economia), riduzione dei rischi (sicurezza), pratica basata su prove di efficacia (appropriatezza), assistenza focalizzata sul paziente (continuità), informazione pubblica (scelta, trasparenza, affidabilità). – l’Esito (qualità percepita) Insieme delle capacità che il prodotto\servizio ha di rispondere alle migliori aspettative dell’utenza considerando aspetti quali, informazioni ricevute, tempistica, struttura, relazioni sociali e umane, semplicità delle procedure, accoglienza e orientamento nella struttura. (Calamandrei 2008). metodi di rilevazione sistematica della qualità percepita dai clienti/utenti all’interno della Pubblica Amministrazione. L’indagine per la valutazione della qualità percepita viene vista come uno strumento utile per variare il modo di fornire i servizi, favorendo il coinvolgimento dell’utente alla valutazione. Gli impegni attribuiti alle amministrazioni sono: rilevare la qualità percepita in modo periodico, diffondere i risultati della rilevazione, favorire la cultura della misurazione e del miglioramento, sviluppare nel personale competenze adeguate per progettare e amministrare in maniera soddisfacente le indagini sulla qualità percepita. - Direttiva del Ministro per l’innovazione e le tecnologie di concerto con il Ministro per la funzione pubblica del 27 luglio 2005 “Direttiva per la qualità dei servizi online e la misurazione della soddisfazione degli utenti”: essa esorta le Aziende a rilevare la soddisfazione dei clienti/utenti attraverso l’utilizzo di tecnologie informatiche per progettare nuove modalità di interazione, a realizzare servizi online che permettano all’utente di accedervi e di fruirne, offrendo una possibilità di scelta più ampia . - Direttiva del Ministro per le riforme e le innovazioni nella Pubblica Amministrazione “per una Pubblica Amministrazione di qualità” del 19 dicembre 2006: Nonostante l’evoluzione degli strumenti disponibili (standard ISO 9000, modello EFQM, Balance Scorecard) e il ricorso sempre maggiore alle nuove tecnologie, nelle Aziende l’attenzione alla qualità non è abbastanza diffusa, anzi “è presente in modo parziale e discontinuo”. Gli obiettivi di tale direttiva sono: richiamare l’attenzione delle amministrazioni sul miglioramento continuo delle prestazioni pubbliche, ciascuna Azienda deve saper valutare la propria prestazione, individuare le priorità, pianificare i cambiamenti orientandoli nella giusta direzione cioè verso la soddisfazione delle esigenze dei destinatari.L’ Autovalutazione della prestazione, necessaria per avviare un percorso di miglioramento. Essa è un’analisi periodica e sistematica delle attività svolte e dei risultati ottenuti. Questo processo è fondamentale perché permette all’Amministrazione di evidenziare i punti forti, ma anche i punti deboli che devono essere migliorati. Mettere in evidenza il ruolo del Dipartimento della Funzione Pubblica. Esso per favorire il monitoraggio della qualità definisce un Piano d’Azione Nazionale Triennale che ha lo scopo di aumentare il numero di amministrazioni che si impegnano in azioni di miglioramento, specie nelle aree in cui vi è un livello di gradimento scarso dei clienti. - Decreto legislativo del 27 ottobre 2009, n° 150 “ Ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e di efficienza e trasparenza delle Pubbliche Amministrazioni”: Esso individua come tema centrale la rilevazione della qualità dei servizi e tale elemento viene considerato come un criterio incontestabile di valutazione. A livello internazionale, l’importanza dell’utente, la sua informazione e soddisfazione sono elementi centrali del “Programma di azione comunitario nel campo della sanità pubblica 2001- 2006”, approvato dal Parlamento Europeo e dal Consiglio. A livello europeo, è necessario segnalare la “Direttiva del 2 luglio 2008 del Parlamento e del Consiglio europeo in materia di diritti dei pazienti nell’assistenza sanitaria transfrontaliera”, che prende spunto dal Trattato di Maastricht, e che prevede un aumento di meccanismi capaci di garantire la qualità e la sicurezza dei servizi forniti. Infine, il documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2000 “Migliorare la performance dei sistemi sanitari”, che richiama la conformità ai desideri e alle aspettative dei clienti/utenti come elemento cardine per ottenere uno stato di salute soddisfacente, perché i pazienti sono più spronati a richiedere assistenza se vengono trattati tempestivamente e nel rispetto della propria dignità. [10] Dalle disposizioni legislative citate, si possono trarre alcune linee di indirizzo che debbono informare tutta l’attività del sistema sanitario: • La valutazione della qualità deve divenire una componente costante e quindi ordinaria delle modalità di gestione del S.S.N. • Per evitare il rischio dell’autoreferenzialità è opportuno adottare modalità di controllo esterno ai servizi e riconoscere l’utenza come soggetto coinvolto nella valutazione. • È opportuno definire un sistema di indicatori per controllare sistematicamente il livello qualitativo dei vari servizi sia allo scopo di sottolineare i punti critici del sistema, dove poi concentrare le iniziative di promozione della qualità, sia quale strumento di verifica delle proposte adottate a tal fine. Si avverte, perciò, sempre più il bisogno di progettare delle misure di soddisfazione standardizzate, valide ed affidabili, che misurino specifici aspetti assistenziali. La Customer Satisfaction Definizione e applicazione Dagli anni 90 si sono sviluppati un insieme di modelli e di metodi basati sulla ricerca sociale soprattutto nell’ambito delle imprese di mercato per l’individuazione del grado di soddisfazione del cliente, assunta come misura della qualità di un prodotto o di un servizio. Al di là del suo significato letterale (soddisfazione del cliente), per comprendere il concetto di customer satisfaction occorre rifarsi al contesto prevalente in cui sono nati i relativi strumenti. Di customer satisfaction, (o, anche, di consumer satisfaction) quale evoluzione rispetto al semplice concetto di bisogno del consumatore-cliente, si trova traccia in articoli e libri pubblicati già nei primi anni '80. Ma è dagli anni '90, anni in cui la saturazione dei mercati, in congiunzione con il superamento dei problemi produttivi, sposta la competizione sulla capacità di vendita, che il tema della soddisfazione del cliente prende piede. Secondo una ricerca di Arthur D. Little svolta presso i top managers di circa 670 imprese multinazionali, gli investimenti di innovazione gestionale più importanti sono concentrati nelle funzioni di vendita e marketing. Numerose indagini e riscontri di carattere empirico dimostrano che gli investimenti in soddisfazione e fidelizzazione della clientela migliorano decisamente la redditività delle imprese. Sono queste le evidenze che stanno spingendo le imprese a porsi in un'ottica di customer satisfaction and loyalty considerandole come un potente moltiplicatore dei ritorni economici e finanziari delle attività intraprese. Come si può arguire, la determinante dell'interesse delle imprese di mercato verso la soddisfazione è costituita dalla relazione esistente tra questo stato del cliente e la sua propensione alla fedeltà, ossia alla reiterazione di comportamenti di acquisto, creando quindi non solo un ritorno economico immediato ma anche un accrescimento del valore complessivo dell'azienda in quanto, anche nel futuro, potrà sopravvivere contando sui volumi di affari e sulla redditività garantitagli dai suoi clienti. Per la verità la relazione soddisfazione - fedeltà non risulta sempre automatica1 La Customer Satisfaction è considerata una metodologia di approccio alle problematiche aziendali, il cui obiettivo è di penetrare e pervadere il sistema organizzativo aziendale, orientandolo verso una continua attenzione al cliente, grazie all’ausilio dei principi di qualità, di efficienza ed efficacia, che costituiscono alcune delle sue principali componenti, mettendo così in moto un circolo virtuoso capace di far raggiungere all’azienda un più adeguato posizionamento, nonché di consentirle di fronteggiare a meglio la sfida della complessità e dell’incertezza degli scenari concorrenziali.8 Fatta questa breve premessa è necessario chiarire che il concetto di "soddisfazione dell’utente" deriva in realtà dalla filosofia dell’economia di mercato, nella quale l’orientamento al "consumatore" assume un ruolo centrale, l’impresa ha bisogno di un consumatore soddisfatto, di un cliente fidelizzato per poter essere competitiva, per ottenere un profitto. Non esiste una definizione univoca di Customer satisfaction essa può essere intesa come: “la percezione soggettiva del cliente relativamente all’appagamento delle sue aspettative sulla base del servizio ricevuto”, il termine soddisfazione fa, quindi, riferimento allo stato emotivo che accompagna il raggiungimento di un bisogno o l’appagamento di un bisogno o di un desiderio9 . Un altro modo di vederla è: la qualità percepita di un servizio/prodotto intesa come il grado di soddisfazione che un servizio può dare ai bisogni, attese e desideri di uno specifico cliente, in quanto il giudizio sulla qualità coincide con la misura di questa soddisfazione.10 La soddisfazione del cliente è da considerarsi come la percezione dello stesso di aver speso bene le proprie risorse, ottenendo in base alle sue aspettative, il massimo possibile. Il concetto di soddisfazione esprime uno stato relativo derivante dalle aspettative esplicite o latenti del cliente o fruitore e le percezioni che egli ha dell’insieme dei fattori di qualità incorporati nel prodotto o servizio utilizzati. Sussiste quindi una stretta correlazione tra soddisfazione del cliente e qualità del bene o servizio, in quanto la customer satisfaction esprime il livello di sovrapposizione tra qualità percepita e qualità prevista gli eventuali scostamenti (detti anche gap) esprimono i livelli di non qualità. La capacità delle organizzazioni di assicurare la customer satisfaction è strettamente correlata alla capacità di pensare in termini sistemici, di ricercare le cause che ostacolano le prestazioni e intervenire prontamente per superarle. La soddisfazione del cliente può favorire , a certe condizioni; la strategia del miglioramento continuo. Le aziende che hanno come obiettivo la soddisfazione del cliente sono anche quelle che riescono ad ottenere successo sul mercato, in quanto ottengono vantaggi di tipo: competitivo: la maggior attenzione all’evoluzione dei clienti facilita l’allineamento più veloce dell’offerta e la possibilità di istaurare un rapporto di fiducia con loro, di conseguenza l’azienda rafforza la propria quota di mercato e possiede fattori più difficili da imitare dalla concorrenza economico: si abbassano i costi della non-qualità e quelli pubblicitari attraverso il passaparola gratuito dei clienti soddisfatti. 8 Gramma, Customer Satisfaction: misurare e gestire la soddisfazione del cliente, ISEDI, Torino, 1993 9 Galimberti, 1999 10 Quartapelle, 1994 meccanismo di moltiplicazione generato dal passaparola positivo innescato da quanti hanno rilevato uno sforzo tangibile da parte dell'impresa nel proporre beni/servizi in linea con le loro aspettative. Pertanto questo nuovo approccio rappresenta una rivoluzione culturale per tutti i sistemi orientati al marketing e impone, come conseguenza, un cambiamento radicale dell'organizzazione e della sua filosofia guida, una cultura in base alla quale bisogna essere sempre in linea con i desideri dei clienti, conoscerli, anticipare i loro bisogni, corrisponderli alle loro aspettative, ricercare le leve della loro personale soddisfazione, condividere i loro valori ed i loro obiettivi, integrando tutti i loro suggerimenti nelle scelte e decisioni aziendali. La C.S. nella logica della qualità, è uno strumento rilevante nella scelta delle priorità e nella verifica dell’efficacia delle politiche in quanto:  Può rappresentare ed evidenziare i bisogni e le attese dei cittadini/ imprese  Può favorire la comprensione dei bisogni latenti  Può aiutare a cogliere idee, spunti, suggerimenti  Può facilitare il superamento dei vincoli interni Può supportare la verifica e la comprensione dell’efficacia delle politiche (monitoraggio) La C.S. consente di progettare e migliorare i sistemi di erogazione dei servizi rivolti ai bisogni dei cittadini, utilizzando al meglio le risorse disponibili. In particolare può: Definire in modo strategico nuovi pacchetti di servizi o il miglioramento di pacchetti già esistenti. Incrementare l’insieme dei servizi offerti, a parità di tariffa e di costi sostenuti. Metodi di misurazione della Customer Satisfaction L’adozione di un sistema di misurazione completo e sistematico delle variabili determinanti i risultati aziendali sia in termini economico-reddituali che di soddisfazione del cliente nonché delle loro interrelazioni, si configura oggi come un supporto decisionale di inestimabile valore per orientare le organizzazioni complesse lungo un percorso insidioso, finalizzato al conseguimento di obiettivi ben identificati. La misurazione della CS deve conseguentemente far leva su informazioni sensibili, efficaci, puntuali e tempestive, che possono essere raccolte utilizzando ricerche sul campo, nonché dati45 ed indicatori46 già disponibili nel sistema informativo aziendale. La loro integrazione in ogni caso risulta premessa indispensabile per l’ottenimento di una mappatura completa di tutti i punti nevralgici del “sistema di soddisfazione” ed è per questo motivo che un orientamento veramente strategico di CS deve avvalersi di tutte le fonti disponibili per definire in modo completo ed efficace il quadro della situazione esistente e della sua possibile evoluzione nel tempo. Le diverse metodologie messe a punto per la raccolta, l’analisi e l’utilizzo strategico dei dati sono raggruppabili in due categorie47: - indagini desk (metodi indiretti), che utilizzano i dati interni all’azienda, contenuti nel proprio sistema informativo, eventualmente arricchiti con informazioni provenienti da alcune fonti esterne (Istat, Camere di Commercio, Associazioni di categoria, Banca d’Italia, ecc.); - indagini field (metodi diretti), che prevedono lo svolgimento di apposite ricerche di mercato, con il diretto coinvolgimento della clientela, al fine di raccogliere informazioni molto puntuali sull’aspetto che si intende indagare. 3.2.1 Metodi indiretti I metodi indiretti si basano sull’impiego di opportuni indicatori che consentono di correlare i diversi risultati operativi al livello di soddisfazione della clientela. A questo scopo vengono presi in considerazione degli indicatori significativi cui si associa una relazione tra il loro verificarsi e il livello di soddisfazione. Il loro limite consiste nel fatto che le informazioni da loro desumibili sono particolarmente generiche e devono comunque essere interpretate dalla singola impresa che ne fa uso; spesso fanno solo riferimento a misure oggettive, ovvero a risultati di indagini condotte in passato, e questo rappresenta un altro limite. Un vantaggio invece è rappresentato dal fatto che tali indagini sono più veloci ed economiche, infatti sono opportune nel caso in cui sia necessario intervenire in tempi molto rapidi, ovvero se l’impresa non ha a disposizione le risorse e/o le competenze per svolgere un’analisi sul campo ad hoc. Esempi di metodi indiretti di Customer Satisfaction, particolarmente utilizzati in ambito sanitario sono: - la gestione dei reclami. I reclami ed i suggerimenti oltre che un diritto dei cittadini, riconosciuto dal D.Lgs. 502/92 (art 14), sono uno strumento fondamentale per l’organizzazione nel processo di monitoraggio della qualità dei servizi offerti alla cittadinanza, e quindi della soddisfazione dell’utente dei servizi pubblici in generale, di cui rientrano i servizi sanitari. L’ufficio preposto per far valere questo diritto al cittadino è l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP). La gestione dei reclami rappresenta la comunicazione formale di un disservizio ricevuto ossia la modalità con cui i clienti portano a conoscenza dell’azienda i motivi della loro insoddisfazione. L’esame del numero e dei motivi lla base dei reclami è quindi funzionale al raggiungimento dell’obiettivo di analisi del grado di CS. A questo riguardo occorre tuttavia ricordare come solo una minima parte dei clienti insoddisfatti manifesta un formale reclamo. La maggior parte dei clienti che ritiene di aver ricevuto un disservizio non manifestano all’impresa il loro disappunto ma lo comunicano ad altre persone, generando un passaparola negativo, estremamente dannoso per l’impresa. Facendo riferimento al solo dato dei reclami dei clienti l’impresa corre il rischio di pervenire a conclusioni non veritiere circa il loro reale livello di soddisfazione, pertanto dovrebbe utilizzare anche altri indicatori e al tempo stesso favorire i reclami, per recuperare il rapporto con il cliente, ed evitare il passaparola negativo. - un altro indicatore, simile a quello dei reclami, è dato dalla raccolta dei commenti, e in questo caso l’azienda stimola il cliente a scrivere, su appositi modelli o schede, dei commenti sul servizio ricevuto. Il management dell’azienda dovrà attivarsi affinché il tasso di compilazione delle schede sia elevato, in modo da avere un numero significativo di informazioni. L’esame degli indicatori indiretti di soddisfazione complessivamente considerati può fornire una base di partenza utile per valutare la soddisfazione raggiunta dall’impresa nei confronti della propria clientela. Essi, tuttavia, se utilizzati da soli non permettono di avere un quadro sufficientemente chiaro dell’aspetto indagato, richiedendo l’applicazione di una o più metodologie di analisi che prevedano il diretto coinvolgimento della clientela, anche allo scopo di conoscere a fondo le motivazioni alla base di una determinata situazione di soddisfazione o insoddisfazione. A questo scopo possono essere utilizzati i metodi diretti di misurazione della soddisfazione. 3.2.2 Metodi diretti I metodi diretti si riferiscono a quelle tecniche che prevedono una reale partecipazione del cliente, al quale viene richiesto di esprimere un giudizio chiaro e preciso sul livello di servizio a lui erogato. Tutte le tecniche facenti parte dei sistemi diretti di misurazione della CS si avvalgono delle ricerche di mercato. Le indagini svolte direttamente sul campo e presentano un valore informativo maggiore, in quanto possono essere efficacemente progettate in base allo specifico fabbisogno che l’impresa avverte e soprattutto possono consentire di cogliere la voce del cliente in maniera diretta e senza mediazioni, facendo in modo che essa dispieghi tutte le sfaccettature (positivie/negative) con un immediato riflusso sull’utilità ai fini dell’analisi della CS. Le principali tecniche rientranti nei metodi diretti, particolarmente utilizzati in ambito sanitario sono: - Il modello APQ (Analisi Partecipativa della Qualità)48prevede la collaborazione dei cittadini e delle loro organizzazioni nella determinazione dei livelli di qualità percepita e quindi nell’individuazione delle aree di forza e di debolezza, un modello molto importante per la verifica del rispetto degli standard di qualità, in particolare, presso le aziende sanitarie. Questa procedura prende in considerazione tre aree:  L’area tecnica: comprendente l’assistenza sanitaria, l’effettiva disponibilità e apertura dei servizi, l’adeguatezza dell’organizzazione del lavoro, la soddisfazione professionale degli operatori;  La dimensione interpersonale: relazione fra operatori ed utenti, circolazione delle informazioni di carattere logistico o sanitario;  Il comfort: adeguatezza delle condizioni igieniche, vitto, alloggio, appropriatezza degli aspetti burocratici; La particolarità del modello APQ è data dall’approccio partecipativo che prevede il coinvolgimento dell’organizzazione, dello staff tecnico, degli operatori sanitari ed amministrativi, dei cittadini e dei loro rappresentanti. Vengono rilevati conseguentemente sia indicatori oggettivi di performance che valutazioni soggettive sulla qualità percepita rispetto ai luoghi, alle risorse umane ed ai servizi. Il Servqual è una metodologia messa a punto da alcuni studiosi49 relativa all’analisi della soddisfazione del cliente sotto il profilo delle percezioni e delle aspettative del servizio erogato. Il cliente viene sottoposto ad alcune domande (precisamente 22 domande sulle aspettative e 22 domande sulle percezioni) alle quali verrà assegnato un punteggio che va da 1, valore minimo, a 7, che corrisponde alla massima soddisfazione. Questo modello (come abbiamo potuto modo di vedere anche nel capitolo 1 quando abbiamo parlato del modello dei gap), si avvale di cinque dimensioni che identificano la qualità di un servizio ossia: gli elementi tangibili, l’affidabilità, la reattività, la rassicurazione, l’empatia. - Il modello di Kano50 è un modello di misurazione della customer satisfaction definito semi-qualitativo (fig. 3). E’ considerato un efficace punto di partenza per la definizione delle aspettative degli utenti e per la conseguente offerta dei servizi da predisporre. Secondo l’autore la soddisfazione del cliente deriva da una serie di bisogni con differenti gradi di priorità. Fig. 7 - Il modello della soddisfazione del cliente secondo Kano Nello specifico vengono individuate tre classi di bisogni:  I bisogni principali (Basic needs), definiti anche impliciti (unspoken), che generano delle aspettative scontate per il soggetto e la cui soddisfazione è irrinunciabile per il cliente. Essendo tali bisogni facilmente prevedibili, se l’azienda riuscirà a soddisfarli pienamente, il cliente non proverà alcuna soddisfazione aggiuntiva all’atto del ricevimento della prestazione/servizio, mentre se l’azienda non riuscirà a far fronte a queste aspettative, si genera nel cliente un elevato stato di insoddisfazione. Un esempio di tali bisogni per i servizi sanitari, possono essere individuati nei servizi di diagnosi e cura delle malattie;  I bisogni accessori (Expected needs), definiti anche espliciti (spoken), sono i bisogni dei quali il cliente è conscio ed esprime chiaramente quando si rivolge ad un’azienda. Anche se essi non sono assolutamente indispensabili per il soggetto, la loro soddisfazione è, comunque, rilevante per il (assumendo una posizione obiettiva, non legata alla propria personalità) adottando il linguaggio dell’utente • individuare elementi conoscitivi per impostare correttamente il piano di campionamento. Con le indagini quantitative invece, è possibile verificare su grandi numeri la validità di ciò che è emerso nei piccoli gruppi dell’indagine qualitativa. Per quanto riguarda le indagini qualitative abbiamo: L’intervista in profondità è costituita da un dialogo tra un intervistato e un intervistatore esperto. Si basa su una scaletta degli argomenti da toccare. L’intervistatore deve cercare di guidare la conversazione sulla traccia del percorso programmata, in modo che vengono toccati i punti previsti. Il suo limite principale è il costo elevato e dal notevole impegno di tempo che richiede anche in fase di interpretazione. Questo rende improbabile il suo utilizzo su un campione numericamente ampio. Il focus group o discussione di gruppo. È una tecnica in cui un gruppo preselezionato di utenti di un servizio (in genere 6-10) guidato da un conduttore, palesa le proprie considerazioni nei confronti del servizio, i partecipanti possono interagire liberamente, l’obiettivo è quello di far emergere spontaneamente le percezioni degli utenti, in relazione ad un determinato servizio, far emergere convergenza o divergenza di opinioni. Solitamente esso viene utilizzato per indagare fenomeni specifici e risulta particolarmente utile nelle fasi iniziali di una ricerca, per individuare, ad esempio, i problemi chiave, i criteri in base a cui gli intervistati giudicano un servizio (da sottoporre poi a successiva analisi tramite interviste individuali o questionari) o nelle fasi finali, per approfondire e favorire l’interpretazione dei dati raccolti attraverso altre tecniche e per fornire indicazioni operative. In particolare è utilizzato nelle così dette indagini preliminari che hanno la funzione di dare elementi utili all’individuazione delle dimensioni strategiche del servizio, da rilevare successivamente con l’indagine vera e propria. Il focus group ha un duplice vantaggio da una parte favorisce la partecipazione del paziente all’indagine dall’altra favorisce l’elaborazione del questionario, sia per quanto riguarda i contenuti, sia per la formulazione delle domande. Il principale limite di questa tecnica è quello di non permettere quantificazioni e comparazioni statistiche e di poter coinvolgere solo un numero limitato di casi. Il suo utilizzo, che richiede una partecipazione molto attiva e attenta, può ritenersi praticabile solo con persone molto lucide e motivate. Risulta pertanto abbastanza difficoltosa da utilizzare con tutti con gli utenti, mentre appare più agile nel caso dei familiari e degli operatori. Mystery shopping (o cliente nascosto) si tratta di una rilevazione diretta sul campo, consiste nel verificare le modalità di relazione del servizio con l’utente attraverso persone appositamente addestrate che si fingono utenti. Nell’ambito dei servizi anziani è ovvio che la tecnica non è utilizzabile nei momenti della vera e propria assistenza (in casa di riposo, centri diurni o assistenza domiciliare), ma può essere invece utilizzata in particolari momenti di contatto con questi servizi, come ad esempio il primo momento informativo, in caso di richiesta di appuntamenti per colloqui con gli operatori… Permette di verificare le modalità di relazione che gli operatori tengono verso gli utenti potenziali (gentilezza, tempo dedicato…), la loro disponibilità a fornire informazioni, le modalità operative rispetto all’accesso e la loro capacità di far fronte anche ad eventi stressanti e improvvisi (come lamentele, telefonate ripetute, richieste inattese di colloqui…). Consente in caso di impressione negativa, realizzare interventi di correzione adeguati, ad esempio formativo, oppure di incentivare il personale meritevole se l’impressione è positiva. Ovviamente la tecnica è però particolarmente complessa e costosa in termini di tempo e di formazione dei ricercatori. Esame e gestione dei reclami: questo sistema consente di identificare e misurare le potenziali criticità del servizio dal punto di vista dell’utente/paziente ed è rappresentato dalla raccolta e l’analisi dei reclami, spontaneamente lasciati dagli utenti. Tale sistema dovrebbe diventare parte integrante del sistema di informazioni di ogni servizio, perché fornisce utili informazioni sulle aree di insoddisfazione. Le modalità di raccolta dei reclami dovrebbero essere il più possibile accessibili, soprattutto in termini di linguaggio, burocrazia e cultura, così come la loro analisi dovrebbe sempre prevedere una risposta ufficiale del servizio all’utente che lo ha inoltrato, favorire una veloce risoluzione dei casi. Il limite maggiore di questo strumento è l’autoselezione: è infatti probabile che decidano di inoltrare lamentele soprattutto gli utenti più fiduciosi e motivati, mente quelli profondamente delusi decidano al contrario di abbandonare il servizio senza “preavviso”. Nel caso ad esempio degli anziani, la situazione appare sui generis perché, nella grande maggioranza dei casi, l’utente (diretto o indiretto che sia) non può agilmente né scegliere né decidere di cambiare servizio e vive spesso in condizioni di subalternità del servizio stesso, condizione che limita la spinta a sporgere lamentele (per il timore che questo comporti ripercussioni negative sul processo di assistenza). Per quanto riguarda le indagini quantitative è indubbio che per sondare il gradimento e la soddisfazione dei pazienti rispetto al sevizio sanitario di cui hanno usufruito, lo strumento più utilizzato è il questionario. Consiste in una intervista strutturata secondo una serie rigidamente ordinata di domande che prevedono opzioni fisse di risposte. Può essere somministrato da un intervistatore, che legge domande e risposte nell’ordine stabilito (face to face o telefonicamente) o auto compilato dall’intervistato (dopo consegna diretta da parte dei ricercatori o invio postale). È oggi lo strumento più diffuso per realizzare le indagini di soddisfazione. Permette di raccogliere un elevato numero di informazioni in modo standardizzato e di poterle misurare quantitativamente, traducendole in indicatori e permettendo la comparazione tra servizi simili o dello stesso servizio nel tempo. I limiti del metodo sono principalmente dati dalla standardizzazione dello strumento, che quindi non prevede la possibilità di personalizzazione e di adattamento al vissuto individuale e il limitato grado di approfondimento dei temi trattati. Tali limiti sono però compensati da due grandi vantaggi: la possibilità di coinvolgere a costi e in tempi ragionevoli un numero molto elevato di soggetti, tale da garantire un’effettiva rappresentatività statistica del campione e la conseguente applicabilità di metodi di analisi statistica dei dati avanzati che permettono di convalidare sulla base di risultati certi anche interpretazioni complesse e non sempre evidenti con analisi più semplici. 2.4 Costruzione del questionario Per valutare le caratteristiche di un prodotto così come sono percepite dalla clientela un approccio di notevole interesse è quello che prevede la raccolta delle informazioni presso campioni di clienti sulla percezione della qualità che essi hanno del prodotto stesso; informazioni che, opportunatamente elaborate, consentono la costruzione di indicatori del grado di soddisfazione raggiunto. Le operazioni e gli strumenti indispensabili per raggiungere questo scopo sono numerosi. In particolare sono da segnalare:  La messa a punto del questionario per la raccolta delle valutazioni (soggettive) della clientela;  La scelta della scala di punteggio per la quantificazione delle valutazioni;  La scelta delle modalità dell’intervista (diretta o telefonica);  La definizione del disegno campionario per la selezione (casuale) dei soggetti intervistati;  La scelta della tecnica di analisi multivariata più idonea per l’elaborazione dei dati raccolti; Il questionario rappresenta lo strumento maggiormente usato nelle indagini quantitative che hanno il vantaggio, rispetto a quella qualitative, di presentare costi ridotti per raccogliere i dati e facilità di analisi, ma devono essere condotte in modo semplice e sintetico. Una volta fissate le caratteristiche principali dell’indagine sul campo, diventano cruciali le fasi della messa a punto dello strumento di misura e della scelta delle sue modalità di somministrazione agli intervistati. La fase di costruzione del questionario rappresenta un momento particolarmente delicato nel corso della pianificazione di un’indagine di valutazione. Tale strumento deve essere disegnato e progettato in modo da indurre i rispondenti a rilevare le loro reali preferenze per il bene in questione. Prima di costruire il questionario è infatti necessario fissare con esattezza le informazioni che dovranno essere rilevate, presso quali unità statistiche e in che modo. Si tratta cioè di definire l’obiettivo conoscitivo dell’indagine, soprattutto in relazione alle ipotesi di lavoro, di stabilire i criteri di selezione di un campione di rispondenti, dopo aver rilevato la popolazione di riferimento per l’indagine, e di precisare le modalità di contatto con gli intervistati. Il campione oggetto dell’indagine è costituito da un certo numero di unità rappresentative della popolazione analizzata. Per estrarre un campione o stratificare è necessario definire l’universo di riferimento in termini di dimensione, struttura, articolazione ed entità. La numerosità e la tipologia del campione scelto devono tener conto della capacità di rappresentare in modo significativo l’oggetto dell’indagine. Il campione può essere formato in base a vari metodi sia di tipo probabilistico che non probabilistico. Si può scegliere anche un panel di clienti, ovvero un campione fisso con numerosità limitata. Le decisioni riguardanti il contenuto dei quesiti dipendono dalla natura delle informazioni da rilevare. In genere dopo aver individuato una serie di voci o aspetti ritenuti essenziali per la comprensione di un argomento, si procede a generare una o più domande. Nel processo di individuazione e scelta delle dimensioni della qualità oggetto di valutazione dell’utenza è utile ricordare il riferimento normativo costituito dall’art. 14 del Dlgs 502/92, che si riferisce agli indicatori di qualità “dal lato del cittadino”, identificando i seguenti aspetti:  Umanizzazione: intesa come la componente relazionale che accompagna l’erogazione del servizio;  Personalizzazione dell’assistenza riferita alla tutela della privacy e alla qualità delle relazioni tra operatori e degenti  Prevenzione  informazioni sul servizio: orari, sedi, modalità d’accesso Il questionario deve essere strutturato in modo da far ripercorrere ai clienti le diverse fasi del processo di distribuzione dei servizi. 3. equità: riguarda l’accesso ai servizi e la loro capacità di evitare discriminazioni, sia in riferimento ai costi di accesso, sia alle modalità di erogazione; 4. soddisfazione (responsivness): definisce in che misura il servizio risponde alle aspettative dell’utenza. Si riferisce alla qualità percepita dal cittadino, la cui soddisfazione è esito di un contesto organizzativo improntato all’umanizzazione dei rapporti e alla personalizzazione dei servizi; 5. appropriatezza: esprime la capacità del servizio di essere “centrato” rispetto al bisogno che intende soddisfare. Serve per verificare la congruenza qualitativa e quantitativa tra il sistema delle risorse (umane ed economiche) e il sistema della domanda e quindi valutare la fase di processo; 6. accessibilità: consiste nella disponibilità effettiva del servizio per tutti gli utenti, con l’abbattimento o almeno la riduzione delle distanze e delle barriere, da quelle fisiche e architettoniche a quelle di tipo psicologico-cultuAltieri a questi criteri appena citati, ne aggiunge altri quattro (non citando esplicitamente però l’equità dell’accesso ai servizi). Essi sono: 7. produttività: si intende come la capacità di un servizio di raggiungere la più alta quantità possibile di prestazioni in relazione alle risorse disponibili in un dato tempo; il criterio di produttività pare difficile da svincolare dal suo “peccato originale”, dal suo nascere nell’ambito della produzione economica di merci; 8. tempestività: intesa come l’attitudine del servizio ad intervenire il più rapidamente possibile e comunque prima che la situazione di danno o disagio si deteriori al punto da rendere inutile o di improbabile efficacia la prestazione di cura; in tal caso la tempestività è spesso una condizione dell’efficacia ed ha a che fare anche con il valore dell’equità; 9. accettabilità: che possiamo distinguere in accettabilità sociale (riguardante la capacità di un servizio di farsi accettare, in termini culturali e di valori, da tutti i propri referenti e non solo da élite) e in accettabilità professionale (che significa invece adeguatezza del trattamento di cura ai canoni o agli standard specialistici di quella data categoria di operatori); l’accettabilità corrisponde anche a ciò che le persone dovrebbero accettare in quanto assistenza sanitaria o ad esposizioni a rischi per la salute; 10. sicurezza: garanzia che una pratica di cura o di assistenza, mentre interviene per apportare un beneficio o una soluzione di un problema, non arrechi, nemmeno indirettamente, un altro danno o l’insorgere di un altro problema. I criteri di tempestività, accessibilità, accettabilità, sicurezza e appropriatezza concorrono ad esprimente aspetti dell’efficacia, possono essere cioè considerati anche non come criteri autonomi di valutazione, ma come componenti dell’efficacia, se non addirittura come sue precondizioni. Da quanto detto finora sui criteri di valutazione si deduce come nell’effettuare una ricerca-valutazione della qualità dei servizi sanitari non si può prescindere dalle tre dimensioni che la costituiscono6. Øvretveit ha distinto tre tipi di qualità: - qualità organizzativa e gestionale: uso efficace e produttivo di risorse per soddisfare le richieste del cittadino-utente, all’interno di limiti e direttive stabilite. La valutazione di questa dimensione della qualità non si realizza semplicemente attraverso la rilevazione numerica delle dotazioni ma anche attraverso la valutazione delle modalità del loro utilizzo, della accessibilità, della relazionalità che intersecano; - qualità professionale: concerne il giudizio dei professionisti sulla misura in cui il servizio soddisfa i bisogni dei cittadini-utenti, così come stabiliti dai professionisti stessi. È connessa alle competenze possedute dal personale che lavora nei servizi valutati e attribuisce importanza all’aggiornamento professionale; Un’altra componente decisiva per una corretta valutazione dei programmi sta nel costruire sistemi di indicatori. Questi, nella letteratura recente sono suddivisi in aree: - indicatori di input (o di risorse): relativi a tutti i fattori che sono messi a disposizione dal programma (personale, tecnologie, orari, attrezzature, formazione professionale, ecc.); - indicatori di processo: relativi alle procedure, alle attività, ai metodi e all’organizzazione del lavoro; - indicatori di output (o di performance o di prestazioni): riferiti o a esiti intermedi o a informazioni sul volume delle attività, sulla contabilità sociale; - indicatori di outcome: riguardanti i risultati effettivi, gli esiti finali. L’esperienza insegna come sia relativamente semplice costruire indicatori soddisfacenti di input (risorse) e output (prestazioni), ma come sia ben più difficile individuare indicatori soddisfacenti di processo e di outcome (indicatori che dicano cioè quando un caso è stato risolto). Nel capitolo successivo, è necessario approfondire questa metodologia di analisi per costruire un sistema di indicatori utili per il project work oggetto di studio. 2. Gli indicatori 2.1. Definizioni di indicatore L’interesse che si è andato fissando in Italia sugli indicatori sociali affonda le sue radici nella ormai condivisa esigenza di intervenire su quegli aspetti della società (“qualità della vita”, “benessere”, ecc.) nel passato largamente trascurati dagli organi pubblici di rilevazione statistica o, seppur considerati, non compresi in un coerente quadro di sistematizzazione concettuale. 6