Tecniche TC - Appunti TC per Tecnici di Radiologia, Appunti di Scienze Mediche

Scarica Tecniche TC - Appunti TC per Tecnici di Radiologia e più Appunti in PDF di Scienze Mediche solo su Docsity! TECNICHE TC NEURO E BODY APPARECCHIATURE LEZIONE 1 Radiografia  metodica additiva, l’immagine risultante è bidimensionale ed è la risultante dell’attenuazione di tutti i tessuti attraversati dal fascio. TC  visioni tridimensionali, possibilità di valutare sezioni della parte anatomica. L’immagine ottenuta è una sezione trasversale del corpo. Tomografia: insieme di viste di un oggetto da più angolazioni (Visione da tutti i punti di vista); computerizzata: un pc ricostruisce i dati e fornisce sezioni digitali dell’oggetto. La TC produce, con l’impego di RX e con l’ausilio di un pc, immagini digitali di strati corporei basati sulla misurazione della densità dei tessuti. 1971 primo prototipo di TC nell’ospedale di Londra, costruito dall’ingegnere Hounsfield e la prima immagine prodotta fu la sezione di un encefalo (1 cm di spessore e 4h e mezzo di acquisizione) Passaggio da TAC a TC: anche oggi l’acquisizione dell’immagine è assiale ma il computer permette una ricostruzione tridimensionale dell’oggetto, inoltre sono possibili acquisizioni sul piano ortogonale e obliquo. Valutazione della densità del tessuto attraverso il coefficiente di attenuazione della rad x che attraversa il corpo, vari livelli di grigio. dall’attenuazione (segnale luminoso) si passa ad un segnale numerico che il computer elabora in diversi livelli di grigio. Principio di funzionamento della TC  una sezione anatomica ha delle dimensioni fisiche:  FOV o campo di scansione  Spessore La ricostruzione dell’immagine in digitale si basa sul fatto che ogni sezione tomografica viene suddivisa in elementi di volume chiamati voxel. Ad ogni voxel corrisponde un pixel, al quale verrà associato un numero e quindi un diverso livello di grigio in funzione dell’effetto di attenuazione medio di tutte le sostanze contenute nel voxel corrispondente. Il valore ottenuto da ogni vista è un numero che rappresenta l’intensità del fascio uscente dal pz lungo una determinata traiettoria. Procedendo all’acquisizione di ogni vista si ottengono un gran numero di profili di intensità/attenuazione che vengono immagazzinati in forma numerica dal calcolatore. Fasi della formazione di un’immagine TC: 1. Acquisizione. L’immagine si ottiene grazie alla successiva rielaborazione di molte proiezioni di una sezione del corpo, prese da diverse angolazioni. Questo avviene perché il pz si trova tra il tubo rx e il detettore e questi due ruotano in modo sincrono attorno al soggetto. L’immagine non è ottenuta in modo diretto ma dipende dall’elaborazione di una quantità enorme di dati che corrispondono all’attenuazione dei diversi tessuti di una certa sezione vista da ogni angolazione. Il rivelatore riporta un dato analogico che verrà poi trasformato in digitale. 2. Elaborazione. Processo fisico-matematico cui vengono sottoposti i coefficienti di attenuazione media di ciascun voxel della sezione acquisita mediante un numero elevato di viste angolari. I valori numerici corrispondenti a ciascun voxel corrispondono a diversi toni di grigio. 1 3. Visualizzazione. Nell’immagine è rappresentata la distribuzione di una grandezza chiamata numero CT proporzionale a una tonalità di grigio. Numero CT (HU)=1000 x [(coeff di attenuazione del tessuto – coeff di attenuazione dell’acqua) / coeff di attenuazione dell’acqua] LEZIONE 2 EVOLUZIONE DEI SISTEMI TC  ottimizzazione del tempo di scansione e del numero di dati acquisiti per scansione. La TC è formata da una sorgente, tubo radiogeno, che ruota secondo una traiettoria circolare intorno al pz posto sull’asse di rotazione, ed il sistema di rivelazione, detettori, della radiazione che possono essere in posizioni fisse intorno al pz oppure ruotare sullo stesso asse in sincronia con il tubo. Generazioni TC  classificazione delle tecnologie TC in generazioni, ciascuna delle quali è caratterizzata da una diversa geometria del complesso tubo-detettori. Passaggio da un tubo - un detettore e movimento di traslazione + rotazione a un tubo-molti detettori e movimento di sola rotazione attorno al pz. I generazione (1971): movimento rotazione-traslazione. Un unico fascio RX a pennello incideva su un singolo detettore. Dopo un movimento di traslazione il sistema ruotava di 1°-2° con tempi di 3-5 min per scansione e di 20 min per la ricostruzione. Matrice con pixel di grandi dimensioni, bassa risoluzione spaziale. Il generatore ad alta tensione esterno alimentava un tubo ad anodo fisso, il quale generava un fascio RX a pennello, estremamente collimato ma non monoenergico. Ottenuta la scansione di una “fetta” il lettino con il pz veniva fatto traslare fino alla posizione successiva di uno spazio equivalente allo spessore di collimazione. La prima TC commerciale, utilizzato solo per tomografia della testa, era caratterizzato da due rivelatori e da una sdoppiatura del fascio collimato che consentivano di ottenere le immagini di due sezioni contigue in un’unica scansione. II generazione (1975): movimento rotazione-traslazione. Un unico fascio di RX a ventaglio con copertura di 20°-30° incide su 8-30 detettori. Dopo un movimento di traslazione il sistema ruota di 3°-20° alla volta con tempi di 15-30 sec per strato. La riduzione del tempo di scansione è dovuta all’ampliamento dell’apertura del fascio, ossia aumentando il numero di rivelatori, riducendo il numero di traslazioni. Lo svantaggio è la maggior quantità di rad diffusa. III generazione (1980): movimento rotazione-rotazione. Viene aumentata l’apertura del fascio (35°-50°) e il numero di detettori (250-700), inglobando una sezione di 50 cm. Rotazione sincrona del sistema tubo-detettore. Tempi di scansione nell’ordine di 1-3 sec. Sistema del tipo start-stop, ossia il complesso parte da fermo, accelera, effettua la misura a velocità costante e si ferma. è necessario invertire il senso della rotazione una volta che è stata completata la scansione intera di una slice, a causa dei problemi meccanici dovuti all’attorcigliamento dei cavi dell’alta tensione. SLIP RING (1989): contatti su cui corrono una serie di spazzole conduttive, in modo da non richiedere il cambio di verso della rotazione. Si evita la necessità di fermare il movimento dei rivelatori e del sistema di emissione alla fine di ogni acquisizione di una slice. Il miglioramento dalla II alla III generazione è rappresentato da rivelatori focalizzati sempre sul fuoco del tubo RX. La loro disposizione è curvilinea in modo da avere una costante distanza sorgente-rivelatore. È un vantaggio per una buona ricostruzione dell’immagine. Tempo di scansione 4-5 sec, dose ridotta e meno artefatti da movimento. Svantaggio è un’eventuale disomogeneità di uno o più rivelatori che da origine a artefatti circolari. 2 Console  la console di controllo comunica con l’elaboratore e comanda tutte le unità di acquisizione, mentre ma console di visualizzazione si occupa della manipolazione e presentazione dell’immagine e del post processing. Lettino porta-pz  è di materiale in fibra di carbonio (ha un basso numero atomico per avere un’attenuazione dei rx nulla). Gantry  è la sede di tubo rx, detettori, generatore ad alta tensione, collimatori e DAS. Ha un’apertura circolare nella quale scorre il lettino. Apertura diametro max 70cm. Angolazione del gantry +/- 30°. Ha centratori luminosi al laser. Slip rings per la trasmissione dati. Generatore  alimentazione trifase per una maggiore velocità del rotore del tubo. Alta frequenza, alta potenza, alta tensione (fino a 140 kV). Ridotte dimensioni per avere una maggiore stabilità meccanica in accelerazione centrifughe. Tubo rx  possiede un’elevata capacità di dissipazione termica. Composto da un catodo, uno o due filamenti di tungsteno inseriti nella coppa focalizzatrice, e un anodo, disco collegato al rotore costituito da atomi pesanti. Tensione 80-140 kV. Deve sopportare lunghi tempi di esposizione e avere la possibilità di effettuare multisequenze. Lo sviluppo del tubo per TC è focalizzato su: > capacità accumulo calore, > capacità di dissipazione, > capacità di supportare elevate velocità di rotazione. CT tube performance improvements GE: > mA di picco per una più rapida velocità di rotazione del gantry e una migliore risoluzione spaziale. Toshiba: fascio rx intenso con minima retrodiffusione  nei tubi rx convenzionali gli elettroni che colpiscono l’anodo possono essere respinti da esso ma venire successivamente ricatturati con conseguente generazione di rx da aree diverse del fuoco  < precisione del fascio. Per contrastare questo effetto Toshiba introduce tubi con messa a terra dell’anodo in modo che quest’ultimo abbia potenziale zero. Philips: raffreddamento più rapido del tubo. L’involucro del tubo metallico assorbe energia di elettroni dispersi lontano dall’anodo quindi questo rimane a temperatura più bassa. Sistema DFS (dynamic focus system): è un sistema che permette di variare elettricamente la direzione del fascio di elettroni creando due macchie focali sulla superficie anodica. In tal modo è come se i detettori fossero raddoppiati perché leggono due fasci provenienti da due direzioni diverse (il campionamento è quindi doppio). Questo sistema permette di avere > risoluzione spaziale, > risoluzione di contrasto e < artefatti. Siemens: sistema FFS (flying focal spot). Determina un continuo cambiamento della direzione del fascio tra due punti sull’asse Z. in tal modo una TC a 64 strati equivale a una con 32 strati ma doppio campionamento. Tubo straton: anodo e catodo sono racchiusi in un contenitore ad alto vuoto e ruotano in un bagno di olio refrigerato facilitando il raffreddamento del tubo e consentendo scansioni con alti valori di mA e tempi di acquisizione bassi. La tecnologia dual source impiega due tubi straton e due detettori a 64 slice ciascuno posti sullo stesso asse di rotazione ma sfasati di 90°. Applicazione nella TC cardiaca per i brevissimi tempi di acquisizione. GE: dual energy (DECT). Imaging spettrale, la TC a doppia energia offre il potenziale per analizzare la composizione del materiale attraverso l’acquisizione di immagini a due diversi livelli energetici (80 e 140 kVp) che possono essere elaborate per generare set di dati aggiuntivi. Fornisce info sulla composizione chimica dei materiali corporei per favorire la caratterizzazione della patologia. si possono rilevare differenze di densità tra sostanze diverse attraverso le differenze dei coefficienti di attenuazione di fotoni a diversa energia. 5 Filtri per fascio rx  all’uscita del tubo servono per rendere il fascio più monoenergico. Filtri a cravatta: dispositivi sagomanti posizionati dopo i normali filtri che riducono la dose di esposizione delle zone corporee periferiche rispetto alle regioni centrali, omogeneizzando la qualità dell’immagine. C’è un filtro a cravatta ottimale a seconda delle dimensioni del pz. L’uso di questi filtri richiede un centraggio preciso. Filtri che il computer applica all’immagine ottenuta per migliorarla. Sono filtri specifici per ogni parte anatomica. Collimatori  Nella TC i collimatori sono presenti sia all’uscita del tubo che dopo il pz per rendere la rad di qualità migliore. I collimatori migliorano la qualità dell’immagine ma riducono anche la dose al pz. Collimazione primaria: collima lo spessore del fascio all’uscita del tubo rx. Determina la collimazione di strato. Limita la superficie irradiata. Collimazione secondaria: collima lo spessore del fascio dopo l’attraversamento del pz e prima dell’ingresso nei detettore. Regolazione più fine che delimita il campo utile misurato dal rivelatore ed elimina la rad diffusa. Detettori  forma curvilinea, rappresentano il sistema di rivelazione dei fotoni che emergono dal distretto irradiato. Trasformano l’energia dei fotoni in segnali elettrici. Costituita da una matrice di rivelatori. Caratteristiche del detettore: efficienza: capacità di rilevare i fotoni e convertirli in segnali elettrici; stabilità: capacità di rispondere in maniera constante a una stessa densità di fotoni che raggiungono il detettore; tempo di risposta: velocità con cui il detettore può registrare un fotone e rendersi nuovamente disponibile per la ricezione successiva. Le celle del detettore sono separate da setti che non contribuiscono alla rivelazione del segnale. Più piccole sono le dimensioni del rivelatore maggiore sarà la risoluzione spaziale. Efficienza geometrica: percentuale del fascio che viene utilizzata per formare l’immagine rispetto al fascio totale che colpisce il pz. L’aumento del numero e delle dimensioni comporta una diminuzione di efficienza geometrica. Eff. Geometrica = area attiva dei detettori / toto area irradiata (setti e detettori) Effetto afterglow: persistenza dello stato di eccitazione. Il materiale costruttivo del detettore durante la conversione della rad x in rad luminosa mantiene una certa “memoria” con persistente emissione di luce anche dopo che l’irradiazione è finita. Necessità di azzerare la luminescenza residua. Evoluzione detettori: SSCT  MSCT Più si riduce lo strato e si aumenta la velocità di rotazione, più ne risentirà la qualità dell’immagine a causa dell’insufficiente numero di fotoni rilevati. A questo si lega il fatto che se la luminescenza residua è lunga e la velocità di rotazione elevata i dati acquisiti si andranno a sovrapporre a quelli successivi con conseguente minor viste della struttura. Tipi di detettori a matrice: - Fixer array: elementi tuti di uguale dimensione. - Adaptive array: elementi che aumentano di dimensione dal centro alla periferia sull’asse di rotazione. Permette di avere un numero minore di suddivisioni del detettore e quindi di setti rispetto a una matrice con elementi tutti uguali. In tal modo si riduce l’effetto penombra causato dai setti. Però questo tipo di matrice non permette l’acquisizione di strati sottili alla periferia. 6 - Mixed array: elementi con due dimensioni differenti. Dal 4 al 16 slice  stessa superficie di copertura ma riduzione dello spessore di slice con l’aumentare delle slice acquisite per rotazione. Spessore inferiore: benefici  > risoluzione spaziale, miglior capacità diagnostica su parti anatomiche sottili. Inconveniente  > rumore. DAS: data acquisition ststem  sistema deputato a convertire in digitale il segnale analogico proveniente dai detettori. È il numero di canali del DAS e non il numero di corone del detettore a definire il numero di strati che si possono acquisire. all’aumentare del numero di corone di detettori aumenta il numero di dati da gestire e ciò necessita la modifica dei circuiti tradizionali  oggi DAS di tipo ASIC: dimensioni ridotte, > capacità di trasferire dati e riduzione di rumore elettronico. Il DAS deve avere stabilità di funzionamento e linearità di risposta per minimizzare il rumore termico prodotto dal circuito. Un range dinamico per integrare segnali di ampiezza differente. Tradizionale vs moderno: i vecchi contatti metallici creno spazi inutili tra i detettori che riducono l’area attiva dei diodi, impossibilità di lettura di 64 canali; oggi si ha un aumento dell’area attiva e nessun limite spaziale. Per il trasferimento dati: slip-ring tradizionali (utilizzano connessioni meccaniche), sistema di radiofrequenza (non è più utilizzato perché è soggetto a interferenze esterne) e sistema optical slip-ring ( un diodo laser emettitore situato sotto i detettori e dall’altra parte un elemento ottico sensibile, non è soggetto a interferenze che possono causare distorsione dell’immagine e la trasmissione ottica fornisce un segnale puro da rumore per un imaging a bassa dose). Archivio immagini: Supporti magnetici: floppy disk. Ridotta memoria e costo eccessivo. Dischi ottici a scrittura singola e multipla. Attualmente  PACS + cd e dvd per il pz. Sistemi informativi sanitari HIS: hospital information system. Utilizzato per gestire i flussi amministrativi e clinici di un ospedale. Gestione dati pz + gestione attività/servizi che la struttura fornisce + gestione risorse. RIS: radiological information system. È un sottoinsieme del his. Utilizzato dalla radiologia per gestire il flusso di dati legati al pz. Gestione registrazione esame + gestione storico pz + gestione operativa esame + gestione aspetti logistici. PACS: picture archiving communication system. Sistema di archiviazione, gestione, trasmissione, visualizzazione e stampa delle immagini diagnostiche digitali. Gestione immagini: Riesaminate con post elaborazioni in base al quesito clinico e per evitare che l’esame venga ripetuto. Recuperate dall’archivio in base alla necessità. Trasmesse mediante rete informatica in caso di pz traferiti in altra sede per evitare la ripetizione dell’esame.  teleradiologia: teleconsulto radiologico. Attività di consulenza tra medici a distanza. Piano XY è il piano della sezione, asse Z è il movimento del pz con il lettino durante la scansione Nella scansione volumetrica la doppia macchia focale permette di avere un’immagine più nitida in quanto avendo due campionamenti si corregge l’immagine 7 Lo spessore si cambia in base a quello che dobbiamo analizzare, se ho una struttura piccola come l’orecchio parto con uno spessore piccolo. Lo spessore influenza la risoluzione spaziale. è definito dalla collimazione del fascio nella SSTC, ma nella MSCT oltre alla collimazione influisce l’ampiezza dei detettori lungo l’asse z. il vantaggio delle MSCT è la possibilità di retro ricostruire i dati acquisiti con spessori di strato diversi da quello di acquisizione. Slice sottili presentano molto rumore ma > accuratezza dei numeri TC, slice spesse hanno < contrasto e > effetto di volume parziale. Lo spessore influenza sia la qualità dell’immagine e il rumore ma anche la dose al pz. e) Artefatto da volume parziale. Si verifica quando nello stesso voxel sono contenute due strutture di densità molto diversa. Questo perché nel voxel ho una media delle densità delle strutture in esso contenute. Riducendo lo spessore dello strato vado a ridurre questo effetto. Tanto più lo strato è sottile tanto più la media dei valori densitometrici delle fini strutture si avvicinerà al valore reale con una riduzione dell’eff di volume parziale. f) Incremento degli strati. Esclusivo della TC sequenziale. In questa l’incremento dello strato è un parametro di acquisizione e definisce in mm l’avanzamento del lettino lungo l’asse z. viene definito anche come distanza tra il centro di uno spessore e il centro di quello successivo. gap (spazio tra una fetta e la successiva, non sono adiacenti) e overlapping (le fette successive sono in parte sovrapposte, usata per lesioni molto piccole; comporta una durata dell’esame maggiore e quindi più dose). g) Pitch factor. Esclusivo della TC volumetrica. È il passo della spirale. Grandezza adimensionale, rapporto tra la velocità di avanzamento del lettino per il tempo di rotazione del tubo-detettore diviso lo spessore dello strato collimato. Un aumento del pitch corrisponde ad un aumento del volume corporeo esaminato a parità di velocità di rotazione. pitch > 1 allungo la spirale, copro maggior volume parziale ma riduco i dati forniti al detettore. pitch < 1 accorcio la spirale, riduco il volume coperto e ottengo una ridondanza di dati ai detettori per l’eff overlapping. h) Intervallo di ricostruzione. Esclusivo di TC volumetrica. L’insieme di dati ottenuti sull’intero volume viene elaborato per consentire la ricostruzione di immagini assiali. Volume di acquisizione: distanza, in mm, tra i punti centrali della prima e dell’ultima scansione. Indice di ricostruzione: indica ogni quanti mm lungo l’asse z deve essere ricostruita un’immagine, oppure la distanza tra i punti centrali di due sezioni ricostruite. Per una migliore ricostruzione in tecnica spirale è consigliabile che l’intervallo di ricostruzione sia < o = allo spessore di collimazione. in sequenziale una volta acquisito con un incremento non si può più variare, in spirale invece l’indice di ricostruzione può essere variato. Parametri di ricostruzione. Possono modificare il modo con il quale i dati raccolti vengono elaborati per generare l’immagine. Vengono impostati insieme ai parametri di scansione. 1. Matrice. Immagine costituita da elementi bidimensionali detti pixel ordinati in colonne e righe che rappresentano la matrice stessa nei quali viene suddiviso il FOV. Ogni pixel avrà un determinato coeff di attenuazione rappresentato da un numero al quale è associato un diverso livello di grigio. L’informazione sul livello di attenuazione contenuta nel pixel costituisce il numero CT espresso in unità Hounsfield. Pixel=DFOV (campo di vista ricostruito) /matrice. Se riduco il campo di vista riduco il pixel e si traduce in un 10 miglior dettaglio dell’immagine. Dimensione voxel = pixel * spessore strato 2. FOV di ricostruzione. DFOV: display field of view. È la dimensione dell’area ricostruita e può arrivare al massimo alle dimensioni del fov di scansione. è selezionato dall’operatore prima dell’acquisizione e si intende la dimensione dell’area considerate dall’algoritmo di ricostruzione. Determina insieme alla matrice la dimensione del pixel. DFOV grande: panoramicità  > dimensione pixel  < definizione DFOV piccolo: ingrandimento dell’area prescelta ma mancata rappresentazione delle strutture circostanti. DFOV ridotto migliora il dettaglio perché diminuisce la dimensione del pixel, non è come lo zoom perché non si “sgrana” l’immagine ma al contrario di avranno più informazioni. 3. Algoritmo di ricostruzione. Sequenze di operazioni matematiche cui sono sottoposti i coeff di attenuazione mediante un numero elevato di viste angolari. 1) Metodo algebrico o iterattivo. Lentezza di calcolo, metodo abbandonato. 2) Metodo di retroproiezione. Artefatto a stella. La precisione aumenta col numero delle proiezioni. 3) Metodo di convoluzione lineare o retroproiezione filtrata. Attualmente usato. La presenza di un filtro produce delle correzioni in ciascuna proiezione prima della retroproiezione, ottenendo una ricostruzione più esatta. Il filtro è determinato a priori in base alle indicazioni diagnostiche e alla regione da esaminare. Gli algoritmi si dividono in: > risoluzione di densità  ampia scala di grigi > risoluzione spaziale  > dettaglio standard In base all’algoritmo che scelgo di applicare ricevo informazioni diverse dall’immagine. Filtri che il pc mette di default per la ricostruzione dell’immagine a seconda del distretto corporeo che sto esaminando. Posso cambiare il filtro es: nel torace posso mettere dei filtri e variare la finestra a seconda se voglio vedere il parenchima polmonare o il mediastino. Filtri bone sono ad ala frequenza ed aumentano la risoluzione spaziale, filtri soft sono a bassa frequenza e riducono il rumore migliorando la risoluzione di contrasto. Parametri di visualizzazione Occorre trasformare i valori di attenuazione media di ciascun pixel in livelli di grigio ed utilizzare dei parametri di visualizzazione per rappresentare solo un certo intervallo TC. 1. Scala di Hounsfield. Numero CT o H.U. l’esatto valore del numero CT viene correlato al coeff di attenuazione medio del tessuto nel voxel. Il numero CT mi sta ad indicare la densità di un determinato tessuto in modo da poterlo poi identificare. 0 = acqua; -1000 = aria; > 200/300 = osso 2. Ampiezza della finestra. Intervallo di numeri TC scelto dall’operatore e definisce quanti numero TC vengono convertiti in livelli di grigio. L’ampiezza definisce quanti numeri sono convertiti in livelli di grigio. 3. Livello della finestra. Serve per definire quali numeri sono convertiti in livelli di grigio. Il livello è il numero CT che corrisponde al livello medio di grigi rispetto al quale tali valori sono centrati. Iperdensi (numeri più alti rispetto al centro della finestra sono visualizzati con livelli di grigio tendenti al bianco) e ipodensi (numeri più bassi rispetto al centro della finestra sono visualizzati come livelli di grigio tendenti al nero). Ampiezza e livello sono scelti in base ai tipi di tessuti che sono vogliono esaminare. 11 Finestra stretta accentua il contrasto. Finestra larga riduce il contrasto e permette la visualizzazione di gran parte delle strutture. LEZIONE 5 Ottimizzazione della dose nella TC  rapporto rischio-beneficio  principio di giustificazione Calcolo dose in TC: CTDI (indicatore locale di dose di una singola scansione). Viene calcolato esaminando la dose media locale riferita all’interno di una regione irradiata misurando anche i contributi dovute alle esposizioni degli strati contingui prima e dopo il singolo strato in esame. In TC il tubo ruota attorno al pz e la dose erogata è uniforme e tende a decrescere passando dalla superficie corporea verso l’interno al pz. CDTIw: Indice di dose pesato rappresenta la dose assorbita tenendo conta della diversa distribuzione. La dose è maggiore in periferia che al centro e si deve tenere conto di questo. Di misura con la camera a ionizzazione. Questo si riferisce alla scansione sequenziale. CTDIw = 1/3 CTDI al centro + 2/3 CTDI alla periferia CTDIvol: Indice di dose volumetrico dipende dal pitch. CTDI vol = CTDIw / pitch Rappresenta la dose dell’intero volume di scansione per un particolare protocollo di esame. La dose totale in esami con un numero di scansioni diverse si calcola con il DLP ossia l’indicatore di dose per lunghezza di scansione. DLP = CTDIvol * T * N (con T: spessore dello strato e N: numero di strati) Il DLP non tine conto della radiosensibilità diversa dei vari organi quindi il DLP va moltiplicato per un fattore di ponderazione in modo da ottenere la dose efficace (si misura in sievert). dose efficace normalizzata cioè la somma per ogni distretto anatomico di tutte le dosi efficaci presenti. Principio di ottimizzazione  ALARA Come ottimizziamo la dose in tc? 1. Ottimizzazione della tecnica. I parametri tecnici sono in relazione con il distretto anatomico e del quesito clinico ed influenzano la dose a parità di qualità dell’immagine (rumore, risoluzione). > kV, > mA, > tempo di scansione, > spessore, > volume di scansione, > pitch  > dose Dose maggiore in periferia e minore al centro. In TC aumentando i kV si aumenta bruscamente la dose totale a differenza della radiologia tradizionale. L’uso di bassi kV in pz grossi da un notevole aumento del rumore. Utilizzando kV bassi aumenta l’incremento dell’attenuazione dello iodio che quindi meglio visualizzabile e posso usare una quantità di mdc minore (utile in pz con insufficienza renale). mAs e dose: abbassando i mAs diminuisco la dose ma aumenta la rumorosità dell’immagine. In TC spirale Aumentare il pitch  > volume coperto  < risoluzione spaziale e < mA distribuiti per slice Aumentare lo spessore  > effetto volume parziale = perdita di risoluzione spaziale lungo l’asse z Aumentare la durata della scansione  perdita della possibilità di acquisire l’esame in apnea respiratoria, possibili problemi con complesso radiogeno 12 È un tipo di ricostruzione che è stata abbandonata. Ricostruzione di superficie che fornisce una rappresentazione 3D realistica della superficie e dei rapporti di una struttura di interesse all’interno di un volume di dati acquisiti. Viene definita una soglia relativa alla minima e massima intensità dei voxel da visualizzare nell’immagine finale, gli altri verranno scartati. Erano utilizzate nell’ortopedia per la visualizzazione dell’osso escludendo i tessuti molli. Il problema è che si possono avere false immagini se si hanno range troppo stretti: è difficile trovare una soglia adeguata a separare le strutture di interesse da quelle non desiderate, con il rischio di introdurre distorsioni nelle ricostruzioni. Tecniche di soglia combinate con altri algoritmi per separare meglio strutture nello stesso intervallo di densità: connettività ( utilizzati per identificare strutture contigue che hanno una determinata proprietà in comune) e operatori morfologici (uso di linee di taglio tracciate manualmente per cancellare le connessioni indesiderate; operatori di erosione: rimuovono file di voxel dalla superficie della struttura e sono utilizzati per rimuovere ponti tra strutture adiacenti, operatori di dilatazione: attaccano file di voxel alla superficie dalla struttura utili per riportare le strutture alle dimensioni originali.). Richiedeva una manipolazione da parte dell’operatore. Tecnica di volume VR (volume rendering) Tecnica strutta l’intera informazione spaziale e di contrasto contenuta nel dataset, fornendo la visualizzazione simultanea delle strutture interne e di superficie di una gamma di tessuti diversi. Ogni voxel ha un valore di opacità, trasparenza e colore in funzione della sua intensità, posizione e direzione prospettica nella quale il volume di indagine viene osservato. Opacità: possibilità di ricostruzioni di soli vasi. Le VR visualizzano anche le strutture interne ad un volume acquisito abilitando a rendere gli oggetti trasparenti. 0% trasparente e 100% opacità. Valori bassi permettono di vedere attraverso la struttura e valori alti la opacano. Colore: differenza visiva dei vari tessuti sull’immagine finale. Luminosità e ombreggiatura: simula l’effetto di riceve un’illuminazione alle spalle dell’operatore. VR hanno un’importanza nella visualizzazione panoramica di distretti anatomici complessi. Ricostruzioni in traumi complessi e rappresentazione 3D di essi per una pianificazione preoperatoria. Funzioni di editing per la manipolazione dei dati per controllare quali strutture devono essere incluse o meno nella ricostruzione. editing negativo: si contornano le strutture da escludere nell’immagine 3D editing positivo: si contornano le strutture da includere Elevati tempi di elaborazione, strutture con diversi colori, elevata qualità dell’immagine… Tecnica di endoscopia virtuale VE (virtual endoscopy) Combinazione di VR e MIP per ottenere ricostruzioni simil endoscopiche. Prospettive intraluminari anziché esterne. Si possono effettuare misurazioni geometriche e valutazioni di densità. Possibilità di entrare dentro il lume ma anche di stenderlo per vedere l’interno. Operatore dipendente, ricostruzioni laboriose e impegnative anche per il sistema. Altri software post elaborazione in TC: 1. Perfusione: possibilità di studiare l’emodinamica dei vasi di un determinato distretto dal tempo 0 a quando introduco il mdc. Modelli matematici che elaborano i valori di attenuazioni. Utilizzo di colori per la facilitazione della visualizzazione. 15 2. Dentalscan: permettono, con il principio del MPR, la possibilità di tracciare delle linee sulla parte anatomica che mi interessa in modo da avere ricostruzioni curvilinee. Possibilità di effettuare misurazioni. Ricostruzione di strati para assiali che risultano ortogonali alla linea tracciata sull’arcata dentale. 3. Screening polmonare: a bassa dose per la rivelazione dei noduli polmonari. Valutazione posizione e ricostruzione unicamente del nodulo per confronto a distanza di tempo. LEZIONE 7 ARTEFATTI NELLE IMMAGINI TC Un artefatto è una discrepanza tra i valori dei coeff di attenuazione calcolati e quelli reali dell’oggetto esaminato. Danno erronee rappresentazioni anatomiche e possono simulare, o coprire, patologie o determinare errori nella diagnosi. Classificazione artefatti 1. Aspetto: come si presentano sull’immagine.  Artefatti ad anello: sono causati da mal funzionamento dei detettori ed errori nella calibrazione. Si presentano come anelli completi o non che si sovrappongono alle immagini. Gli anelli parziali possono interferire nella diagnosi mimando delle strutture.  Artefatti a strisce (streaking): quando si passa da strutture ad alta densità a bassa. Si presentano come strie strette e intense (iper o ipo dense).  Artefatto a ombra (shading): appare come una zona d’ombra o ipodensa vicino ad oggetti con elevato contrasto rispetto allo sfondo. 2. Causa: cosa li ha generati. Conoscerla è fondamentale per prevenirli e cercare di eliminarli.  Da volume parziale: se un voxel contiene più tessuti con densità molto diversa il numero CT del voxel sarà dato dalla media di attenuazione dei diversi tessuti e quindi non sarà un valore realistico  si riduce diminuendo lo spessore.  Artefatto da indurimento del fascio (beam-hardering): nell’attraversare il pz il fascio x aumenta la propria energia media, poiché i fotoni a bassa energia vengono assorbiti dai tessuti. Il fascio emergente dal pz e rilevato dai detettori ha quindi energia media > rispetto a quello incidente sul pz. Questo viene interpretato dall’apparecchiatura come una minor attenuazione dell’oggetto e si presenta come sottili bande ipo dense tra strutture ad alta densità. Questo è dovuto al fatto che i raggi appartenenti alle varie viste provengono da angolazioni diverse e subiscono un indurimento differente introducendo distorsione nell’algoritmo di ricostruzione.  Da metallo: caratteristica forma a stella (strie iper o ipo dense alternate tra loro). Causati da oggetti metallici presenti all’interno o all’esterno del pz. Questi artefatti dipendono da: fattori intriseci (timo metallo e forma) e fattori estrinseci (kVp, mAs, posizione nella scansione rispetto all’area di indagine, algoritmo di ricostruzione, spessore di acquisizione). Se tali oggetti di metallo non si possono rimuovere è possibile inclinare il gantry in modo da evitare di includere il metallo, allargare la finestra di visualizzazione o usare particolari algoritmi di ricostruzione. La GE ha progettato un sistema MAR (smart metal artifact reduction) per migliorare i dettagli anatomici oscurati da artefatti metallici. Processo automatizzato a tre fasi: Fase uno: vengono identificati i dati corrotti poiché coperti da artefatti metallici Fase due: i dati ricostruiti vengono generati sostituendo i dati coperti dalla presenza di metalli con dati corretti 16 Fase tre: l’immagine finale viene generata con un processo iterativo mostrando dettagli nelle parti anatomiche nascoste dagli artefatti.  Artefatto da mancanza di fotoni: dovuto ad un insufficiente numero di fotoni rilevati che determina un aumento del rumore e si presenta con streaking artifact sull’immagine. Deriva da diversi fattori come insufficienti valori di corrente o tensione del tubo, errato posizionamento del pz, tempo di rotazione troppo basso. Particolari algoritmi come ASIR consentono di limitare questi artefatti.  Artefatto da movimento: i movimenti possono essere volontari o involontari. Entrambi determinano streaking artefat costituiti da strisce tangenziali ai contorni con alto contrasto delle parti in movimento. Utilizzo di dispositivi di bloccaggio o sedativi farmacologici. Abbassare i tempi di rotazione. Sincronizzazione per il cuore.  Artefatto da fuori campo: dovuto a tutto ciò che è esterno al SFOV e che è considerato come se fosse aria. Rappresentato come strie o aree iperdense ai margini dell’immagine ricostruita.  Artefatto cono del fascio (cone beam): nelle MSCT il fascio ha un’estensione non trascurabile lungo l’asse z per cui la sua geometria si avvicina a quella di un cono anziché quella di un ventaglio. Gli artefatti sono visibili come linee iperdense all’aumentare nel numero di strati per rotazione e del pitch. Si eliminano con algoritmi di correzione cone beam all’interpolazione lungo l’asse z. PROTOCOLLI TC NEURO LEZIONE 0 Neuroradiologia: disciplina che si occupa della diagnostica per immagini e dell’interventistica nei pz con patologia del cervello, degli organi di senso, della testa e del collo, del midollo spinale, della colonna vertebrale e del sistema periferico, sia negli adulti che nei bambini. Obiettivo: il corretto inquadramento diagnostico del pz con sintomi e segni neurologici che interessano il sistema nervoso attraverso utilizzo di indagine mediante radiazioni ionizzanti e campi magnetici  TC e RM. Strutture in esame: neurocranio e splancnocranio, rachide, dischi intersomatici. Sistema nervoso: costituito da un complesso di organi il cui compito è quello di mettere in relazione tutte le parti dell’organismo tra di loro e con l’ambiente sterno. Diviso in SNC (encefalo e ms) e SNP (12 nervi cranici + 31 nervi spinali). Metodiche di indagine tradizionali: Radiografia tradizionale cranio e rachide: sono state soppiantate dalla TC o comunque in ogni caso viene chiesto un completamento. Visualizzazione diretta di lesioni ossee o indirettamente segni di danni a carico del SN. Pneumoecefalografia: per lo studio dei ventricoli. Introduzione di mdc gassoso nelle cavità cerebrali, ventricolari e cisternali tramite iniezione per via lombare. Mielografia: per lo studio dei dischi intervertebrali. Introduzione mdc iodato nel canale vertebrale. Angiografia tradizionale: sostituita da angio con sottrazione di immagine. Iniezione contrastrografica dei distretti vascolari cerebrali per individuare patologie ed eventuali compressioni parenchimali. Sono state tutte sostituite perché erano difficili da eseguire ma anche disagevoli per il pz. Aumentavano i costi sanitari e erano metodiche spesso invasive e non troppo diagnostiche. Utilizzo della TC: metodica principale in particolare in condizioni di emergenza. Esame di prima istanza per lesioni traumatiche, rapidità di acquisizione rispetto a RM, nessuna limitazione dovuta a campi magnetici. Più tollerabile per pz non collaboranti, intubati e collegati a strumenti di monitoraggio dei 17 Studio encefalo per angolo ponto-cerebellare: l’APC è una sede anatomica intracranica di interesse neurochirurgico caratterizzato da numerose strutture vascolari e nervose di alto livello funzionale dove possono comparire neoplasie specie benigne. L’APC si trova nella fossa cranica posteriore. La tecnica di acquisizione resta la stessa ma con la variante di acquisire con uno spessore di 1 mm. La TC in questa zona può dare artefatti da indurimento del fascio quindi sarebbe preferibile eseguire una RM. TC NEI TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI Esame di primo livello per la sua rapidità di esecuzione e elevata accuratezza di diagnosi. La conseguenza di una raccolta ematica all’interno della scatola cranica è la compressione a livello cerebrale che se non trattato in tempi brevi provoca danni irreversibili. Ematomi post-traumatici coinvolgenti i tre spazi meningei: ematoma epidurale  raccolta ematica tra l’osso e la dura madre; associato a frattura nel 90% dei casi. Nell’immagine si vede una raccolta iperdensa con forma a lente biconvessa. ematoma sottodurale  raccolta ematica a forma di semi luna tra la dura madre e l’aracnoide. Solitamente si vede sia della parte del colpo che nel punto controlaterale (contraccolpo). Si mostra come una raccolta ematica iper-densa nella fase acuta. ematoma subaracnoideo  stravaso ematico acuto negli spazi subaracnoidei tra pia madre e aracnoide. Variano in base alla sede tra le meningi (dura madre, aracnoide, pia madre). Dura madre: è la più esterna e tappezza la parte interna del tavolato cranico. Aracnoide: è quella intermedia addossata alla faccia interna della dura madre. Simile a una tela di ragno è bagnata dal liquido cefalo-rachidiano contenuto nello spazio sub-aracnoideo. È divisa dalla dura madre dallo spazio subdurale. Pia madre: è la più interna ed è a diretto contatto con la sostanza cerebrale. Nell’ematoma il parenchima tende a spostarsi e comprimersi sotto la spinta della raccolta di sangue (shift della linea mediana dell’encefalo). Infarto cerebrale: zona ipodensa nel parenchima cerebrale in cui non arriva sangue. Possibile ostruzione di un’arteria. STUDI MIRATI ENCEFALO LEZIONE 3 - STUDIO TC ORBITE Indicazioni: trauma (una frattura può incarcerare il muscolo e dare problemi non permettendo più il movimento dell’occhio), corpi estranei, studio patologie come neoplasie, flogosi, ipertiroidismo, ecc in pz che non possono eseguire RM. Posizione del pz: supino, head first, utilizzo del poggiatesta per tenere il pz più fermo possibile, oggetti di metallo fuori dal campo di scansione. Centratore luminoso sotto le orbite, piano sagittale medio, piano bi-auricolare esterno. Scout: in LL dal mascellare al vertice del cranio. Scansioni assiali: eseguite con tecnica volumetrica, studio mirato solo del distretto anteriore cioè comprendo da sotto il pavimento orbitario a metà dei seni frontali, in modo da includere la volta dell’orbita. DFOV delimitato anteriormente dal bordo antero-inferiore delle ossa proprie del naso e posteriormente dal solco del chiasma del nervo ottico. La riduzione del DFOV mi aumenta la risoluzione spaziale. Non si inclina il gantry, ricostruzioni in post-processing parallele al piano neuro-oculare che permette di rappresentare sullo stesso piano le strutture dell’occhio. 20 Acquisizione in volumetrica con filtro standard per tessuti molli. Ricostruzioni in coronale in post processing tramite MPR coronale. Permettono un dettaglio migliore e posso definire pavimento e tetto dell’orbita. Ricostruzione in MPR sagittali oblique per seguire il decorso del nervo ottico. Nelle fratture del pavimento orbitario sono utili per studiare l’estensione posteriore del focolaio di frattura e l’integrità della muscolatura e la sua sede (eventuale incarceramento muscolare). Prima dell’avvento delle ricostruzioni MPR si dovevano acquisire due scansioni ora inve basta l’acquisizione assiale e poi ricostruisco in coronale. Finestre stretta per la valutazione delle strutture a parti molli mentre più ampia per lo studio delle strutture ossee. Filtri standard per tessuti molli e bone per osso. Ricostruzioni MPR coronali e sagittali oblique + 3D per pianificazioni preoperatorie CC: parti pari simmetriche, no artefatti da movimento, DFOV piccolo per > risoluzione spaziale. Scansioni con tempi ridotti per pz non collaboranti. Eventuale utilizzo di mdc per definire processi espansivi e flogistici. LEZIONE 4 - TC MASSICCIO FACCIALE Studio TC seni paranasali e cavità nasali Indicazioni: sinusite, poliposi, cisti odontogene, deviazione settale, definizione morfologica della parete laterale e superiore del labirinto etmoidale, valutazione preoperatoria, patologia neoplastica. Perché non RM? Zone di confine tra osso e aria danno artefatti, una qualità dell’immagine maggiormente degradata, quindi è preferibile un TC nella quale queste strutture sono ben valutabili. Posizione del pz: supino, head first, togliere eventuali oggetti radiopachi soprattutto protesi. Utilizzo del poggiatesta per facilitare allineamento. Centratori luminosi su piano sagittale mediano, piano bi-auricolare esterno e bordi inferiori dell’orbita. Scout: in LL da sotto il seno mascellare al vertice del cranio. Scansioni assiali in volumetrica dal palato duro a sopra il seno frontale. Il DFOV deve comprendere anteriormente il naso e posteriormente i seni sfenoidali. DFOV più piccolo per una migliore risoluzione spaziale. Se non riesco ad avere il parallelismo al palato duro posso ricostruire in post processing. MPR coronali perpendicolari al palato duro, dall’inizio del naso al contorno posteriore delle cavità sfenoidali con spessore 2 mm e incremento 2 mm. Il vantaggio della volumetrica è che posso fare una sola acquisizione e non devo più eseguire una acquisizione coronale diretta. Questo è utile anche perché nel caso di otturazioni dentali in coronale diretta non posso escluderle dal campo di vista mentre in assiale si se sono sotto al palato duro. Avendo un forte contrasto naturale posso abbassare i mA in modo da ridurre la dose al pz. Valori di finestra per rappresentazione per osso ma anche per pareti molli. Filtri bone per evidenziare le lamelle etmoidali e standard per tessuti molli. CC: visualizzazione strutture pari, simmetria del capo (si aggiusta in post processing nel caso), no artefatti, in processi neoplastici o infiammatori scansione a vuoto accompagnata da quella con mdc. 21 In situazione normale i seni appaiono neri, ipodensi, ma in situazione patologica hanno una densità maggiore e sono più iperdensi. Posso discriminare una sinusite da una cisti in base alla densità. Studio TC ossa facciali Indicazioni: traumi o malformazioni, fratture e infossamenti dello splancnocranio, fornire allo specialista una dettagliata mappa delle fratture e del coinvolgimento di eventuali tessuti molli, per consentire al pz un recupero funzionale ma anche estetico. Posizione del pz: supino, head first, utilizzo del poggiatesta per un posizionamento simmetrico, campo di scansione libero da oggetti metallici. Centrati luminosi sul piano sagittale mediano, sul bordo inferiore delle orbite e sul piano bi-auricolare esterno. Scout: da pochi centimetri sotto la mandibola al vertice del cranio. Scansioni assiali in volumetrica devono comprendere dal palato duro ai seni frontali inclusi ma se ho un trauma che comprende la mandibola la devo includere. Posteriormente devo comprendere fino ai condili mandibolari soprattutto in traumi della mandibola e anteriormente fino alle ossa nasali. Acquisizioni in assiale parallele al palato duro ma se non posso riuscirci posso fare una ricostruzione in post processing che mi rispetta il criterio di correttezza. MPR coronali dall’inizio delle ossa nasali fino ad includere l’articolazione temporo-mandibolare. Vantaggio di non fare due acquisizioni (per avere una coronale diretta) in pz traumatizzati che non possono essere mossi. L’acquisizione in volumetrica permette una buona ricostruzione in coronale per una corretta diagnosi di patologie che in assiale potrebbero non essere visibili. Segno indiretto di una frattura delle cavità nasali può essere la presenza di sangue e il loro conseguente opacamento. Riduzione dei mA per il contrasto naturale delle strutture anatomiche. Finestra adeguata agli spazi aerei e osso e filtro duro per ricerca fratture. Ricostruzioni: MPR coronali + eventuali 3D utili in pianificazioni preoperatorie. CC: visualizzazione strutture pari, simmetria, no artefatti, non viene mai richiesto utilizzo di mdc. Completamento esame con ricostruzioni MPR coronali o curve e 3D. LEZIONE 5 - TC ROCCHE PETROSE Indicazioni: lesioni traumatiche (sangue orecchio), patologie infiammatorie, ipoacusia, sindrome vertiginosa, malformazioni, displasia fibrosa, studio dell’orecchio interno, neoplasie, valutazione pre/post-operatoria. Posizione del pz: supino sul lettino, head first, togliere oggetti metallici, attenzione a apparecchi acustici, utilizzo poggiatesta per centraggio. Centratori luminosi sul piano sagittale mediano, sul bordo inferiore delle orbite e sul piano bi-auricolare esterno. Scout: in LL da sotto la base cranica fino a comprendere entrambe le rocche petrose. Scansioni assiali in volumetrica che vanno dal bordo inferiore della mastoide fino al bordo superiore della rocca petrosa. Il DFOV è centrato sul condotto uditivo esterno e deve comprendere bilateralmente le rocche. Scansione senza inclinazione del gantry. Vengono acquisite in assiale entrambe le rocche in contemporanea con un DFOV ampio. Successivamente si fanno ricostruzioni con campo di vista ridotto per ciascuna rocca separatamente. Questo mi aumenta la risoluzione spaziale delle immagini. Questo permette di fare un’unica scansione e di evitare una seconda irradiazione al cristallino. MPR coronali oblique mettendosi perpendicolari all’asse della parete interna della cassa timpanica (dal profilo 22 collaterali entrano in azione nel territorio di irrorazione dell’arteria occlusa la zona di penombra può essere più ampia. -Severità dell’ischemia, il neurologo valuta con una scala di gravità il pz per quantificare il danno. Il flusso ematico cerebrale deve essere superiore ai 10-20 ml/100gr/min. -Estensione dell’ischemia, valutazione che fa il neuroradiologo con l’esame TC di base. Se il core corrisponde all’intero volume di irrorazione dell’arteria occlusa la zona di penombra è praticamente inesistente. Mentre se il core coinvolge solo in parte il volume di irrorazione dell’arteria occlusa le dimensioni della penombra dipendono dall’estensione della circolazione collaterale. -Durata dell’ischemia, in assenza di riperfusione la penombra si trasforma in infarto dopo 8-10 ore per il fallimento di tutti i meccanismi di compenso. Il core tende a diventare sempre più ampio fino ad eguagliare le dimensioni della penombra. Comportamento di oggi con sospetto di stroke ischemico = lo scopo è quello di assicurare la presa in carico nel minor tempo possibile e un tempestivo trattamento dei pz. Terapie di riperfusione: trombolisi: per via endovenosa, entro 3h dall’esordio dei sintomi. trombectomia: meccanica per la rimozione del trombo Rischi di emorragia dalla rottura di un vaso o in seguito a un trauma dove il sangue coagula lentamente. Finestra terapeutica: fino a 9h con trombectomia Protocollo TC stroke: tutti i pz sono sottoposti a un TC senza mdc per escludere eventuale emorragia intracranica, quantificare l’estensione del territorio coinvolto dalla lesione ischemica (fase in cui il neuroradiologo da un punteggio sulla gravità della lesione). Procedura: pz supino, head first, utilizzo del poggiatesta, rimuovere oggetti metallici. Centratore luminoso sul piano sagittale mediano, sul bordo inferiore delle orbite e sul piano bi-auricolare esterno. Scout: in LL dall’arco aortico fino al vertice del cranio, per studio dei vasi intra ed extra cranici. Esame a vuoto TC encefalo: acquisizione in volumetrica in senso caudo-craniale dalla base del cranio al vertice. Il DFOV comprende anteriormente il setto nasale e posteriormente tutto l’occipite. Filtro standard perché devo vedere il parenchima, non mi interessa l’osso. Visualizzazione di segni precoci come segno del nastro insulare (la regione si presenta con perdita della definizione di contrasto tra materia grigia e bianca), oscuramento del nucleo lentiforme, segno di iperdensità dell’arteria occlusa (un trombo in un vaso intracranico appare come un’area iperdensa). Punteggio aspect per la valutazione dei pz da sottoporre a trombolisi. Se il valore è minore di un certo valore. Angio-TC con mdc in fase acuta per verificare l’eventuale trombosi di uno o più vasi in fase sub-acuta per valutare la presenza di lesioni trattabili Procedura: accesso venoso. Doppia testata per l’iniezione di mdc e di soluzione fisiologica che da una spinta maggiore al mdc. Angio-TC multifasico che consta di tre acquisizioni una di seguito all’altra  studio arterioso, studio venoso e uno tardivo. sincronizzazione  bolus traking 25 fase locator: uso l’arco aortico come punto di riferimento per la misurazione con la ROI della densità. La ROI la posiziono dell’aorta ascendente. fase monitor: per determinare il valore massimo di contrast enhancement. Scansioni a bassa dose. scansione: quanto è raggiunto il picco di mdc. Di norma si parte quando si supera la soglia di contrast enhancement di 50-60 HU. L’acquisizione ottimale sarebbe da sincronizzare quando la fisiologica ha lavato il mdc dalla vena cava, che da artefatti perché si accumula molto contrasto, e il mdc è in aorta ascendente. (questo perché il percorso del contrasto è vena succlavia, vena cava, cuore di dx, circolo polmonare, cuore di sn, aorta ascendente) 1. Scansione arteriosa: la prima acquisizione parte dall’arco aortico fino a comprendere il vertice del cranio e dura 1,6 sec. Fase arteriosa dei vasi intra ed extra cranici. 2. Scansione venosa: dalla base cranica al vertice in direzione caudo-craniale. Parte 8 sec dopo la fine di quella arteriosa per ottenere la fase venosa dei vasi intracranici e dura 1,3 sec. 3. Tardiva: in direzione caudo-craniale dalla base cranica al vertice del cranio. Parte 8 sec dopo la fine della fase venosa e dura 1,3 sec. Le tre fasi si acquisiscono tutte di seguito l’una all’altra. I circoli collaterali sono visualizzabili nella fase tardiva ma si intravedono già in quella venosa Post processing  esecuzione di MIP - MIP assiale encefalo scansione arteriosa, spessore 24 mm e gap 1 mm - MIP assiale, sagittale e coronale encefalo scansione arteriosa, spessore 4 mm e gap 1 mm. - MIP assiale encefalo scansione venosa, spessore 8 mm e gap 1 mm. - MIP assiale fase tardiva, spessore 8 mm e gap 1 mm. LEZIONE 8 - STUDIO TC PERFUSIONE Ricava info sull’emodinamica cerebrale studiando il passaggio del sangue attraverso i vasi cerebrali iniettando il mdc per via endovenosa con iniettore automatico Indicazioni: ictus ischemico, tumori intracranici. Indicata nelle ore successive ad una sospetta ischemia per determinare la terapia. Trattamento più efficace  trombolisi, da fare entro 3-6 h dall’insorgenza dell’ictus. TC multislice con tecnica dinamica per seguire la progressione del bolo di mdc. Il gantry è fermo e il lettino fa spostamenti avanti e indietro di pochi centimetri per monitorare una data area. Lo scopo della perfusione è quello di determinare la sede dell’infarto oltre che le dimensioni del tessuto cerebrale ipoperfuso ma ancora vitale che può essere recuperato. Dopo 24h le aree ischemiche risultano irreversibili. Posizione del pz: supino, head first, utilizzo del poggiatesta, rimuovere oggetti metallici. Centratore luminoso sul piano sagittale mediano, sul bordo inferiore delle orbite e sul piano bi-auricolare esterno. Scansioni in assiali in modalità dinamica  modalità shuttle con acquisizioni ripetute di scansioni adiacenti di 40 mm di copertura dei detettori. La TC fornisce una rapida scansione in due posizioni del tavolo. Iniettore automatico di 60 ml di mdc a 4-5 ml/sec. 26 Post elaborazione: si tracciano delle ROI su dei vasi importanti scelti dall’operatore, una su un’arteria e una su una vena. Il computer riconosce la posizione della ROI sulle varie fette di scansione e si hanno delle curve da cui si estrapolano dei dati da cui si rilevano i tempi medio di transito del mdc, di picco, flusso ematico, volume ematico. Tempo medio di transito  tempo tra l’afflusso arterioso e il deflusso arterioso. È un indice di disturbo emodinamico. Tempo di picco  tempo tra l’iniezione del mdc e il valore massimo di densità misurabile con una ROI. Flusso ematico cerebrale  descrive il flusso il sangue cerebrale. Volume ematico cerebrale  volume ematico per unità di massa cerebrale. Rappresentazione del parenchima con colori freddi (ipoperfusione) e caldi (normalità o concentrazione elevata di contrasto) per evidenziare la perfusione di una data area. Avendo un detettori più lungo posso evitare il movimento dinamico di pendolazione ed erogare meno raggi. Valori di finestra e filtro adatto LEZIONE 9 – TC ARCATE DENTARIE Indicazioni: campo odontoiatrico, non è più sufficiente rx endorale o opt, sono immagini bidimensionali e non ho la possibilità di valutare la densità dell’osso. La TC è indicata per eventuali impianti multipli in quanto posso vedere le arcate dentarie nelle tre dimensioni consentendo misurazioni, possibilità di pianificare interventi chirurgici  uso di software DENTALSCAN. Info riguardo altezza residua della cresta alveolare, spessore della componente corticale, densità del tessuto osseo midollare. Per l’arcata mascellare ho info sull’espansione dei seni mascellari e la posizione e l’ampiezza del pavimento nasale. Per l’arcata mandibolare ho info sulla posizione del canale mandibolare dove decorre il nervo mandibolare. Eseguita un’acquisizione volumetrica quindi non inclino il gantry. Possibilità di acquisire in assiale a strato sottile e ricostruire in CPR seguendo il decorso curvo dell’arcata dentaria. Il pz è supino, head first. Togliere oggetti metallici, immobilizzare il pz. Il pz è invitato a non deglutire e a non aprire la bocca, dispositivi radiotrasparenti da mettere tra i denti in modo da ridurre gli artefatti in caso che il pz abbia cure dentali, ma anche per non sovrapporre i due profili dentari. È opportuno evitare di inclinare il gantry in modo da non distorcere l’immagine, difetto che potrebbe inficiare la precisione delle misurazioni. Arcata superiore  nella scout in LL il riferimento del palato duro perpendicolare al lettino. Acquisizione in volumetrica da circa metà dei seni mascellari agli elementi dentari. DFOV limitato anteriormente e posteriormente dall’osso mascellare. Arcata inferiore  il pz deve essere leggermente iperesteso e la branca orizzontale della mandibola deve essere perpendicolare al lettino. Da qualche mm sotto alla banca orizzontale della mandibola fino agli elementi dentari. mA bassi perché devo visualizzare l’osso. Valori di finestra adatti per l’osso e filtro furo. Post-processing con software dentascan per ricostruire panoramiche coronali e para-assiali. Con il principio della CPR traccio sulla mandibola dei punti dove ci interessa avere la visualizzazione. Operatore dipendente  si tracciano punti sulle immagini assiali che il programma poi unisce. Si passa poi ad ottenere una ricostruzione curvilinea che passa per quei punti scelti. Oltre l’immagine passante per la linea scelta il software ne 27 Ricostruzioni MPR coronali o sagittali (valutazione dell’allineamento dei corpi vertebrali ed eventuali frammenti ossei) e 3D per una migliore visualizzazione per il chirurgo. CC: posizionamento simmetrico, no artefatti, modificazione di tempo di rotazione o pitch per riduzione di tempo di scansione in pz non collaboranti. Il mdc di regola non è utilizzato salvo in alcuni casi di patologie infiammatorie e neoplastiche. LEZIONE 12 – TC CERNIERA CRANIO-CERVICALE Indicazioni: trauma, malformazioni, controllo post-intervento, se in RX ho dubbi o ci sono anomalie, neoplasie. Posizione del pz: come per il rachide cervicale. Stessa centratura. Scout: o si esegue un esame mirato per questa zona oppure è una acquisizione successiva all’encefalo. In LL da sopra la base del cranio a circa la metà del rachide cervicale (C4). Acquisizione in volumetrica da 1 cm sopra il foro occipitale a metà del corpo di C3. DFOV da margine anteriore del corpo al processo spinoso posteriormente. Ricostruzioni MPR sagittali devono coprire tutta la struttura della vertebra. MPR coronali + eventuali ricostruzioni assiale se l’immagine non è simmetrica. Finestra ampia per osso e filtro duro. CC: simmetria, no artefatti, riduzione tempo di rotazione o pitch per diminuire il tempo di scansione, no utilizzo di mdc. Valutazione della distanza tra masse laterali e dente. LEZIONE 13 – TC RACHIDE DORSALE Indicazioni: trauma, spondilo-artrosi, spondilolistesi, ernie, minori indicazioni per problemi discali nel tratto dorsale. Fratture o crolli vertebrali traumatici e non. Identificare il tratto da studiare:  dorsale alto  dal D1 a D3 incluse. Pz supino, head first. Braccia lungo i fianchi. Posizione e centrature luminoso come per il rachide cervicale.  dorsale medio-basso  da D4 a D12 incluse. Pz supino, feet first. Braccia sopra alla testa per diminuire gli artefatti. Cuscino sotto le ginocchia per appiattire la cifosi. Centratura lungo la linea sagittale mediale e ascellare posteriore. La scout si fa adattandosi al tratto di interesse. tratto alto: Dalla base del cranio al manubrio. tratto basso: Dal manubrio sternale alla regione pelvica. Patologia discale  acquisizione sequenziale, posso inclinare il gantry parallelamente alle limitanti somatiche per vedere il disco nella sua lunghezza. Comprendo dal margine inferiore del peduncolo della vertebra superiore al margine superiore del peduncolo della vertebra inferiore. DFOV dal margine anteriore del corpo vertebrale al processo spinoso posteriormente. Finestra stretta per tessuti molli ma anche ampia per osso. Filtro standard per parenchima. Patologie traumatiche e non  tecnica volumetrica. Comprendo dal terzo superiore a quello inferiore del soma delle vertebre della zona da valutare. DFOV da margine anteriore del corpo a comprendere il processo spinoso. Se non è 30 un trauma importante posso acquisire solo la vertebra di cui voglio il particolare, mentre se serve acquisisco tutto il dorsale. Finestra ampia per osso e filtro duro ad alta frequenza spaziale. Ricostruzioni MRP sagittali e coronali per valutazione dell’allineamento dei corpi vertebrali + 3D. CC: posizionamento simmetrico, no artefatti, uso di mdc per valutazione in qualche caso di patologia neoplastica. LEZIONE 14 - STUDIO TC RACHIDE LOMBARE Indicazioni: spondilo-artrosi, spondilolistesi, ernie, fratture o crolli vertebrali, completamento nel caso si visualizzi la riduzione di uno spazio vertebrale nella radiografia. Patologia discale I dischi hanno dimensione più considerevole e il canale vertebrale è più ambio quindi sono possibili maggiori studi di questo tratto. Lombalgia: - Lombocrurargia: dolore alto, si irradia alla regione inguinale e alla parte anteriore del ginocchio. Spazi L2, L3 e L4. - Lombosciatalgia: dolore basso, si irradia nella parte posteriore della coscia, nel gluteo, fino alla caviglia. L5, S1, S2, S3 e S4. Dolore lombare  ernia discale. Radicolopatia compressiva. Esame radiografico non permette la valutazione di ernie o compressioni discali ma è il primo esame che di solito si esegue. TC, o meglio la RM, sono le metodiche migliori per la valutazione di queste patologie. Posizione del pz: supino, feet first, campo libero da oggetti metallici, cuscinetto sotto al ginocchio per ridurre lordosi e avere la colonna più dritta in modo da non avere una eccessiva inclinazione del gantry che potrebbe impattare contro le gambe del pz. Braccia sollevate. Centratura con laser luminoso piano sagittale mediano e ascellare posteriore. Successivamente alla scout (dal processo xifoideo alla regione pelvica) imposto il pacchetto in base alla zona che vogli studiare. In sequenziale inclino il gantry parallelamente all’asse del disco o la bisettrice delle limitanti degli spazi intervertebrali. Nella scansione devo includere dal margine inferiore del peduncolo della vertebra superiore al margine superiore del peduncolo della vertebra inferiore. Tecnica della bisettrice  il piano per lo studio degli spazi intervertebrali deve risultare parallelo alla bisettrice dell’angolo formato tra la tangente della limitante somatica inferiore e superiore delle vertebre che delimitano lo spazio intersomatico interessato. In tal modo le scansioni assiali risultano parallele all’asse maggiore del disco. Il vantaggio di acquisire in sequenziale è quello di poter ripetere una fetta se l’immagine non è venuta bene, posso inclinare il gantry, do meno dose. Posso acquisire lungo l’asse del disco mentre in volumetrica lo posso vedere solo dopo aver ricostruito (e avendo acquisito un volume maggiore). In volumetrica però ho una visione di insieme e non perdo nessuna informazione di parti anatomiche che escludo dalla scansione in sequenziale. È utile anche nel caso che il pz non sia in posizione corretta lungo l’asse o abbia patologie tipo scogliosi e posso ricostruire delle assiali vere. Per patologia discale finestra ampia per tessuti molli e filtro standard. Ma anche visualizzazione per osso perché il dolore può essere causato da compressioni o fratture o da una struttura ossea. Patologia traumatica e non  il pz è nella stessa posizione. Acquisizione in volumetrica, scansione in senso cranio-caudale da circa un terzo superiore ad un terzo inferiore del 31 soma delle vertebre che comprendono il distretto da indagare. DFOV comprende il margine anteriore del corpo vertebrale fino al processo spinoso posteriormente. Ricostruzioni MPR sagittali e coronali per evidenziare deformazioni del corpo vertebrale e interessamento del canale. Finestra ampia per osso e filtro duro. Nel sacro faccio un’acquisizione volumetrica per poi fare CPR in modo da avere una visualizzazione migliore che in sequenziale non potrei avere. In TC colonna FOV piccolo per maggiore risoluzione spaziale e in caso di gravi scogliosi acquisisco in volumetrica per poi poter ricostruire. Per patologia degenerativa acquisisco con filtro e finestra per tessuti molli ma per trauma in volumetrica direttamente con filtro duro. Pz politraumatizzati  attenzione alla spinale che il pz può avere perché danno artefatti. Attenzione nei movimenti del pz per non ledere il midollo. 1. Scarsa o nulla collaborazione del pz e necessita di assistenza. In pz con traumi maggior si esegue prima la TC total body (encefalo, eventuale massiccio facciale, rachide cervicale, torace, addome, con e senza mdc) delle radiografie. Non rimuovere dispositivi di immobilizzazione radiotrasparenti. 2. Difficoltà di posizionamento. Il pz si mette sul lettino con la tavola spinale. Con vari apparecchi di immobilizzazione del pz si possono leggermente aumentare i kV per una migliore qualità dell’immagine. Attenzione a eventuali oggetti metallici che possono essere nascosti tra lenzuola o collare e ai vari tubi o drenaggi che il pz ha. Il centraggio del pz lungo l’asse sagittale diventa difficoltoso quando ho la spinale perché non posso usale il poggiatesta. 3. Necessità di studiare più distretti contemporaneamente  total body. Se le condizioni del pz lo permettono nello studio del body posso alzargli le braccia. Ricostruzioni con DFOV diversi in post processing a seconda di cosa studio per aumentare la risoluzione spaziale. MPR coronali e sagittali o eventuali assiali vere. PROTOCOLLI TC DI INTERVENTISTICA LEZIONE 15 – AGO-BIOPSIA TC GUIDATA Procedure interventistiche sono tutte quelle procedure invasive o mininvasive diagnostiche o terapeutiche effettuate mediante guida radiologica.  Ago-biopsia: prelievo a scopo diagnostico di un tessuto per valutazioni citologiche e istologiche. Ago-biopsia TC guidata: ago introdotto tramite guida TC nel caso che la massa non sia palpabile o approccio di lesioni focali molto piccole. Usata anche nel caso in cui non sia possibile usare la guida ecografica. Preparazione pz: accertamenti preliminari perché ho controindicazioni che possono interrompere l’esecuzione dell’esame (es alterazione della coagulazione). Il pz è informato su come si svolge la procedura e sugli eventuali rischi della procedura. Posizionamento: più idoneo al raggiungimento della lesione (esempio di una lesione vertebrale di L5). Prono, feet first, attenzione alla comodità del pz per evitare che si muova durante l’esame. Centratura sulla linea sagittale media e l’ascellare posteriore. Accorgimento di lasciare spazio tra cute del pz e ago. 32 Posizione del pz: supino, head first, braccia lungo i fianchi e spalle abbassate. CC: capo leggermente iper-esteso con branca mandibolare perpendicolare al lettino, simmetria delle parti anatomiche, rimozione delle protesi dentarie. Respirazione superficiale senza deglutire. Scout: dai seni frontali al manubrio sternale. DFOV da sopra la sella turgica al manubrio sternale. Acquisizione degli strati paralleli al palato duro. Ricostruzioni in sagittale e coronale. Acquisizione in sequenziale o in coronale diretta non sono utilizzate perché la volumetrica da maggiori vantaggi  < tempo di esame, < mdc utilizzato, > qualità dell’immagine per riduzione di artefatti da movimento, acquisizione unica con successive ricostruzioni (parallele ai piani di interesse). Filtro ad alta risoluzione di contrasto per parti molli DETAIL (intermedio tra standard e bone). Mette in risalto strutture con densità simili. 2. Acquisizione con MDC (successiva a quella a vuoto) Pz in digiuno da almeno di 6h per evitare che in caso di reazioni allergiche possa soffocarsi. Problemi legati all’iniezione: difficoltà nell’ottenere una intensa opacizzazione di strutture vascolari diverse con differenti tempi di circolo. Difficoltà nell’ottenere costanza nell’enhancement a tutti i livelli studiati. Necessità di somministrare una elevata dose di mdc per ovviare alla rapida caduta di densità dei vasi. Problemi correlati ai tempi di iniezione: se le scansioni iniziano troppo prima rispetto all’iniezione si ha: solo l’enhancement dei vasi arteriosi, difficoltà di riconoscimento dei linfonodi rispetto ai vasi venosi non opacizzati ed assenza di enhancement nelle lesioni poco vascolarizzate. 2 obbiettivi nello studio del collo  ottenere una buona opacizzazione dei vasi e una impregnazione valida delle lesioni. Nella patologia del collo si hanno:  Lesioni che si impregnano di contrasto molto poco o per nulla  linfonodi e cisti  Lesioni che si impregnano in maniera molto evidente  paragangliomi Scan delay: 20-25 sec fase arteriosa (enhancement dei vasi arteriosi ed evidenza delle lesioni iper- vascolarizzate. 60-70 sec fase di equilibrio (omogeneo enhancement vascolare, neoplasie con enhancement tardivo). 3. Studio delle ghiandole salivari  esame con e senza mdc. Posizione del pz: come nell’esame standard per il collo. Scout: in AP e LL. dai seni frontali al manubrio sternale. DFOV comprende da 1 cm sopra le ATM fino sotto l’osso ioide. Scansioni perpendicolari al lettino o parallele alla branca orizzontale della mandibola. Filtro DETAIL. 4. Scialo TC  utilizzata per la diagnosi di infiammazioni croniche e/o tumori delle ghiandole salivari e di calcolosi salivare. Introdotto del mdc per via retrograda nel dotto di Stenone (che è incanulato dal medico) in modo da vedere l’opacizzazione dell’albero ghiandolare. Prima scansione a vuoto per vedere eventuali calcificazioni e successivamente con mdc. Tecnica volumetrica per ricostruzioni MPR o MIP. 5. Studio della tiroide e paratiroidi  test sierologici, ecografia, scintigrafia. TC indicata se ci sono delle masse e ho un sospetto di malignità. Attenzione nell’uso del mdc (valutazione dei valori del TSH, pz ipertiroidei possono sviluppare ipertiroidismo iodio-indotto). Indagine senza di mdc con pz come nello studio TC del collo ma il DFOV è ridotto (dall’osso ioide all’arco aortico). Comprendere parte più distale della tiroide in pz con gozzo tiroideo. 35 Indagine con mdc in caso di alterazioni patologiche preceduto da un esame a vuoto. Si esegue a spessore sottile. Scan delay: 20-25 sec fase arteriosa (elevato enhancement di lesioni iper-vascolarizzate), 60-70 sec fase di equilibrio (per il rapido wash out rispetto alla tiroide). 6. Studio TC laringe  indagine con e senza mdc. Pz come in studio collo. Campo di estensione da osso ioide a manubrio sternale. Acquisizione in volumetrica. Filtro DETAIL. 7. Studio TC laringe dinamico funzionale I studio a riposo  respirazione a bocca aperta dove le corde vocali risultano aperte, per lo studio delle lesioni che originano o interessano il lume glottico. II studio funzionale in fonazione  fonazione prolungata della lettera E per cui le corde vocali risultano chiuse. III studio con manovra di Varsalva (generalmente questo studio non si esegue) 8. Trauma della laringe  valutazione dell’integrità delle cartilagini. Studi vascolari angio-TC Studi vascolari per il collo  indagine eco color doppler. Arteriografia (invasiva e rischiosa, costosa e valuta solo il calibro dei vasi non dando info sulla morfologia delle placche) e angio-TC (non invasiva, dà info sulle placche). Tronchi sopraortici TSA  MSCT permette > velocità di acquisizione, strati più sottili grazie al voxel isotropico, < effetto di volume parziale, < artefatti da movimento, ricostruzioni di ottima qualità. Indicazioni: patologie, varianti anatomiche, stenosi carotidea, dissezione, sindrome stretto toracico. Contrasto molto concentrato nella fase arteriosa, devo fare solo quella. Posizione del pz: come nello studio standard del collo. Pz in apnea senza deglutire. FOV: dal manubrio sternale alla base cranica. Scansioni in senso caudo-craniali con piani perpendicolari al lettino. Filtro standard. Studio con mdc: pz in digiuno da almeno 6h. Somministrazione mdc x EV. flusso alto, 4-5 ml/sec. Ricostruzioni MPR, MIP, VR e/o VR. CPR: valutazione sia del lume che delle sezioni trasversali dei vasi (quantifica del grado di stenosi) e buona risoluzione a basso contrasto (per avere bassi livelli di rumore sulle immagini). Sindrome dello stretto toracico  compressione del fascio vascolo-nervoso dello stretto toracico superiore. Cause congenite: costa claveare, inserzione anomala del muscolo scaleno, restringimento dello spazio costo- clavicolare. Cause acquisite: esisti di frattura, massa sopraclavicolare. LEZIONE 19 – STUDIO TC DEL TORACE Indagine TC spesso è successiva a quella radiologica nella quale si hanno dubbi o si visualizzano lesioni. Studio TC standard torace Indicazioni: patologie parenchimali, ricerca di masse neoplastiche, alterazioni linfonodali, versamenti pleurici o pericardici, alterazioni ossee, perforazioni, raccolte emetiche, valutazioni noduli polmonari (prima si eseguiva con 36 mdc ma per evitarne la somministrazione adesso se il nodulo è piccolo si controlla senza mdc valutandone la crescita), follow-up. Posizione del pz: supino, feet first, braccia distese sopra la testa. Si può richiedere prono per valutare nel caso di versamenti se il liquido si sposta nel polmone. Capo leggermente esteso per evitare che il mento finisca nel campo di scansione. Centratura: piano sagittale mediano e linea ascellare media. Respirazione: apnea inspiratoria, il polmone aumenta le dimensioni e il contrasto naturale dato dall’aria facilita lo studio, o superficiale, in pz poco collaborante aumento il pitch e aumento la velocità di rotazione del tubo. Scout: in AP e LL, la macchina modula i mA alzandoli in corrispondenza delle spalle e abbassandoli sul torace. Importante usare entrambe le visioni per centrarsi per non tagliare i seni costofrenici. Acquisizione in volumetrica dagli apici polmonari fino ai surreni (li comprendo perché sono zone in cui posso avere metastasi dei polmoni). Direzione cranio-caudale ma posso invertirla in pz poco collaborante in quanto le basi si muovono di più e in tal modo saranno le prime che andrò a scansionare (mentre gli apici sono fermi). FOV ampio comprende i cavi ascellari in quanto ho i linfonodi. In post processing posso diminuire il capo di vista solo sul polmone. MDC: successiva acquisizione a quella basale. Informare il pz sulle sensazioni o le possibili reazioni allergiche o avverse. Accesso vascolare (possibile utilizzare anche CVC). Istruire il pz sulle manovre di respiro, se necessario testare la capacità di trattenere il fiato. In pz obesi per ridurre il rumore di fondo posso aumentare il tempo di rotazione e lo spessore di strato. Filtro standard o soft in acquisizione per mediastino e ricostruzione poi con filtro duro (ad alta risoluzione spaziale, LUNG) per la visualizzazione del polmone. Eventuale finestra per osso in caso di lesioni ossee. La finestra per il parenchima polmonare è molto ampia ma con centro negativo in quanto ho l’aria.  > risoluzione spaziale  visualizzazione dettagli ravvicinati di piccole dimensioni. < spessore di slice, < eff volume spaziale ma > rumore  > risoluzione di densità  evidenzia le piccole differenze di densità tra strutture adiacenti. > spessore di slice, < rumore ma > eff volume parziale Nel surrene l’adenoma è benigno e si differenzia dalla neoplasia maligna e li posso distinguere misurando la densità perché nel primo caso di tratta di tessuto adiposo. 1. Scansione basale senza mdc  il FOV può essere limitato anche solo alla lesione interessata per valutazione di emorragie, calcificazioni o tessuto adiposo. 2. Scansione con mdc  MDC organoiodato per EV per identificare linfonodi a stretto contatto con vasi. Torace completo: scan delay circa 70 sec dopo l’inizio dell’iniezione del mdc. Devo prendere la fase venosa (contrast enhancement delle lesioni focali). Mirata sul nodulo: valutazione del nodulo con una fase venosa 65-70sec e una tardiva 2-3 min, valutando la sua densità a seconda se prende il contrasto o meno. Nodulo benigno non prende contrasto e si fanno controlli di monitoraggio a distanza di tempo per valutare se le dimensioni aumentano, maligno se il contrast enhancement è >15 UH e si fa una biopsia o una rimozione chirurgica. Valutazione del nodulo tramite quantificazione densitometrica. 37 L’embolia la vedo nelle immagini come uno stop dell’avanzamento del contrasto nel vaso. La scansione è caudo-craniale per evitare l’iper-concentrazione della cava Sistemi MSCT  contrast enhancement è influenzato da: peso del pz, volume mdc, gittata cardiaca, accesso vascolare, velocità di somministrazione, mgI/ml, viscosità e osmolarità mdc, ritardo della scansione. Ritardo di scansione: se il volume, la velocità di iniezione e la concentrazione di iodio sono mantenute costanti, il ritardo della scansione diventa critico quando: - il numero di strati per rotazione aumenta - la scansione di venta più veloce - la durata della scansione si accorcia È essenziale aumentare il ritardo di scansione per ottenere immagini durante il picco di enhancement arterioso. Carena: biforcazione della trachea nei 2 bronchi. Artefatti determinati dal mdc in vena cava superiore perché il vaso è iperconcentrato. Sarebbe ottimale ottenere la scansione quando la fisiologica ha già “lavato” il mdc dalla vena. Questi artefatti posso simulare delle dissezioni di un’arteria. Mediastino: logge e stazioni linfonodali. Logge in cui si valuta la presenza di linfonodi. 1. Loggia del barety 2. Finestra aorto-polmonare: sotto l’arco dell’aorta 3. Loggia sottocarenale Il contrasto mi differenzia i vasi sanguigni da quelli linfatici perché negli ultimi il mdc non li opacizza. LEZIONE 20 – TC ADDOME SUPERIORE TC addome in genere è un esame di seconda istanza rispetto a eco che, in alcuni casi, non è stata sufficiente a fare diagnosi. Indicazioni: stima ed estensione di patologia neoplastica, patologia flogistica e traumatica di tutti gli organi addominali, esami follow-up e per valutazione della terapia adiuvante. Ricostruzioni MPR ma anche curve per seguire il decorso dei vasi. In base alle indicazioni diagnostiche: Acquisizione basale senza mdc  documentazione traumi, sospette raccolte emorragiche, addome acuto, calcificazioni, valutazione della quantità di tessuto adiposo, caratterizzazione lesioni tumorali. Acquisizione con mdc  Assunzione mdc per OS  distensione e visualizzazione parete degli organi cavi. Assunzione del contrasto fa distendere la parete del lume in quanto se è collabito può simulare una massa che fa diminuire il calibro del lume. MDC negativo: acqua, densità negativa. MDC positivo idrosolubile: gastrografin.  Iniezione mdc per EV  mdc iodato non ionico. 40 Indicazioni: angiografiche, differenziazione dei vasi dai linfonodi, enhancement apparato urinario, tipizzazione delle lesioni, analisi perfusione tissutale. Metodi di studio TC addome superiore: Studi vascolari angio-TC  per studio patologie arteriose e venose. In caso di ostruzione la ROI va posta a monte dell’ostruzione per vedere quando arriva il contrasto. Angio-TC addome  pz supino, feet first, braccia sopra la testa. Centratura su piano sagittale mediano e linea ascellare media. Scout: AP e LL. comprendo tutto l’addome. Centratura 5 cm sopra il processo xifoideo. In base al quesito clinico con cui arriva il pz decido se nella scout comprendere solo l’addome o tutta la regione toraco-addominale. Acquisizione in volumetrica. Per studio aorta addominale comprendo dagli emidiaframmi alla sinfisi. Per l’aorta- toraco-addominale dai vasi sovraortici alla sinfisi. Filtro standard o morbido. Finestra di visualizzazione per l’addome. In post processing posso ricostruire con un campo di vista più piccolo se lo studio è specifico per l’aorta addominale in modo da avere > risoluzione spaziale. Variabili che influenzano il contrast enhancement 1) Peso corporeo 2) Gittata cardiaca 3) Accesso vascolare 4) Volume mdc  valutazione dipendente dal peso del pz. + bolo di fisiologica per prolungare la fase di plateau contrastografica. 5) Velocità di somministrazione 6) Concentrazione di iodio  per aumentare e prolungare il contrast enhancement 7) Viscosità 8) Osmolarità 9) Ritardo della scansione  se il volume, la velocità di iniezione e la concentrazione di iodio sono mantenute costanti, il ritardo della scansione diventa più critico quando  il numero di strati aumenta, la scansione è più veloce e quando la durata della scansione si accorcia. Scansione a vuoto  per identificazione di ematoma intradurale, dissezione dell’aorta, stravaso, calcificazioni. Scansione con mdc iodato x EV  fase arteriosa, 20-30 sec, differenzia lume vero da lume falso dei vasi. fase venosa, 70-80 sec, identifica sanguinamento attivo con travaso del mdc. fase tardiva, 2-3 min, valutazione endoleak. Ricostruzioni 2D  Valutazione diametri dei vasi con ricostruzioni CPR che seguono il percorso di un vaso. Linee perpendicolari alla CPR mi danno il diametro del vaso  funzione vessel traking. Tecnica MIP permette di eseguire sottrazioni automatiche delle calcificazioni mettendo in risalto il lume del vaso senza le calcificazioni. Ricostruzioni 3D  tecnica di volume, tecnica di trasparenza, endoscopia virtuale. Questa tecnica mi permette di fare valutazioni degli aneurismi, delle dissezioni, endoprotesi, stenosi vascolari. 41 A.A.A.  aneurisma aorta addominale. Trattamento endovascolare con posizionamento di stent. Studio TC per pianificazione della terapia  fine di escludere dal flusso ematico la sacca aneurismatica. Endoleak  complicanza post-intervento in cui persiste un rifornimento alla sacca aneurismatica. Studi TC parenchimali multifasici  con MSCT posso tipicizzare delle lesioni nei vari organi. Pz supino, feet first, braccia sopra la testa. Centratura su piano sagittale mediano e linea ascellare media. Scout: AP e LL. comprendo tutto l’addome. Centratura 5 cm sopra il processo xifoideo. Acquisizione volumetrica caudo-craniale. addome superiore da emidiaframmi a carrefour. addome completo da emidiaframmi alla sinfisi pubica. Campo di vista di acquisizione è ampio ma posso restringerlo in post processing. Filtro soft o standard per addome. Il grasso lo vedo ipodenso in TC e circonda gli organi nell’addome, differenziandone i bordi. L’individuazione delle lesioni è influenzata dal rapporto segnale/rumore e quindi dalla dimensione della lesione così come il suo contrasto naturale. Se la lesione è piccola la sua visualizzazione è influenzata dagli effetti di volume parziale e dal rumore di fondo. Dipende anche dalle dimensioni del pz perché se aumentano fanno aumentare anche il rumore dell’immagine. Necessità di aumentare la dose per la visualizzazione di certe lesioni o strutture in base alle dimensioni del pz. Utilizzo della scout per la modulazione della dose e conseguente modificazione dei mA. Studio TC fegato  scansione a vuoto senza mdc ha poche indicazioni, è necessaria per confermare cisti, calcificazioni. Si effettua soprattutto con il mdc x EV. Apporto vascolare al fegato: vena porta e arteria epatica. Studio multifasico:  Monofasica: venosa. Per follow-up, valutazioni lesioni flogistiche focali o diffuse, patologie portali.  Bifasica: arteriosa e venosa. Caratterizzazione lesioni epatiche, renali e pancreatiche, ricerca stadiazioni, follow-up, valutazione anatomia vascolare, protocolli preimpianto di organo.  Trifasica: arteriosa, venosa e tardiva. Diagnosi differenziali lesioni epatiche (tipizzazione della lesione). Fase arteriosa precoce è quella pura in cui vedo il mdc solo nei vasi e non è ancora giunto nel parenchima (fase arteriosa tardiva). Nella fase venosa il fegato inizia ad essere ben opacizzato. Studio lesioni traumatiche  tecnica bifasica. Valutazione dello stato di perfusione del fegato, presenza di emorragia in atto (valutabile con scan basale). Le lesioni traumatiche sono meglio valutabili in fase portale. Contusioni (ipodense), lacerazioni (aree lineari ipodense con margini netti) e fratture (lacerazione che si estende attraverso il parenchima dell’intero fegato). Lesione epatica  Ricerca lesione benigna, tumore primitivo o metastasi.  Studio cisti: densità vicino allo 0 HU. Appaiono ipodense in tutte le fasi, la densità non cambia. 42 Per distingue la patologia intestinale da quella urogenitale è utile l’opacizzazione con mdc per OS o via rettale. mdc diluito con acqua per opacizzare anse intestinali e vescica. Per opacizzare il retto clisma opaco. Per la distensione della vescica si può introdurre il contrasto tramite catetere direttamente in vescica. Preparazione del pz: digiuno da almeno 6 h. Contrasto per EV per evidenziare le componenti solide vascolarizzate ed infiltrative della patologia tumorale. Pz supino, feet first, braccia sopra la testa per non entrare nel campo di scansione, no oggetti metallici che possono dare artefatti. Centratura piano sagittale mediano e linea ascellare mediana. Scout dell’addome completo per poi decidere quale area comprendere nella scansione. Se voglio comprendere solo l’addome inferiore da 5 cm sopra le creste iliache fino a chiudere la sinfisi pubica. Per l’addome completo la scout comprende da 5 cm sopra il processo xifoideo. Caratterizzazione dei processi espansivi pelvici  scansione spirale, in cranio-caudale. Diretta per sospetto di emorragia, per riconoscere tessuto adiposo o calcificazioni. + scansione con mdc x EV  fase contrastografica per EV con iniettore automatico (la doppia siringa non mi serve in questo caso perché non serve la fisiologica basta il mdc). La quantità di contrasto che si inietta è in relazione al peso, 1,5-2 ml/kg. Fase parenchimale (50-60 sec), minor visualizzazione dei linfonodi a causa della incompleta opacizzazione delle vene iliache. Fase tardiva (2-3 min), completa opacizzazione del circolo venoso quindi visualizzazione migliore delle stazioni linfonodali. Fase escretoria (5-10 min), incremento della densità del contenuto vescicale. Importante un enhancement vescicale omogeneo, posso avere lesioni mascherate. Filtro morbido o standard in modo da poter visualizzare meglio ogni piccola variazione di densità + finestra di visualizzazione per addome. Stadiazione delle neoplasie maligne negli organi genitali femminili  versamenti negli spari peritoneali sono segno di patologia. Con la TC è possibile avere una visione di insieme di tutti gli organi addominali e delineare eventuali stadiazioni di patologie maligne. Solitamente si comprende tutto l’addome non si restringe il campo di scansione solo all’organo  valutazione del parenchima epatico per ricerca di metastasi epatiche da carcinomi uterino e ovarici. Acquisizione in apnea. Pz supino, acquisizione elicoidale in senso cranio-caudale. Fase diretta utile per valutare processi calcifici nel sospetto di patologia neoplastica. Fase contrastofrafica: Fase parenchimale, 30-40 sec. Opacizzazione del parenchima. Fase equilibrio per ricerca di metastasi epatiche ipovascolarizzate. 70-80 sec. Fase tardiva, 5-7 min. valutazione vescica e rapporti di lesioni tumorali con le pareti degli organi. Stadiazione delle neoplasie maligne negli organi genitali maschili  principalmente esame RM o eco. L’esame TC si utilizza unicamente nella stadiazione linfonodale o nel sospetto di infiltrazione di un tumore e per eventuali versamenti nello spazio retto-vescicale. Per lo studio della prostata lo studio TC è limitato in quanto ha una scarsa capacità di differenziare il tessuto ghiandolare sano da quello patologico. 45 Solitamente si comprende solo l’addome inferiore perché raramente il carcinoma prostatico e i tumori testicolari metastatizzano il fegato, se ricerco metastasi però devo ricordare di cambiare il filtro e usare quello per osso. Fase diretta senza mdc nel sospetto di neoplasia per evidenziare processi calcifici. Fase contrastografica con mdc x EV. Fase arteriosa, 30 sec, valutazione anatomia prostata. Fase escretrice è la più importante per lo studio di patologie ostruttive delle vie urinarie. 5-7 min. Fase di equilibrio, 70-80 sec. Differenziazione processi metastatici di linfonodi e ossee. Valutazione della malattia infiammatoria pelvica  studio del piccolo e grosso intestino. La TC si utilizza quando l’eco non risolve il quesito clinico. Colon-TC  colonscopia virtuale, non è un esame sostitutivo rispetto la colonscopia, ma si può fare quando questa non può essere eseguita. Preparazione pz: dieta priva di scorie + farmaci per pulizia intestinale che comincia 2 gg prima dell’esame. Digiuno dalla mezzanotte del giorno prima. 4h prima dell’esame il pz deve bere del gastrografin per marcare eventuale materiale fecale per distinguerlo da formazioni neoplastiche. Può esserci necessità di utilizzare mdc in caso di neoplastiche per vedere come prendono il contrasto. Con sonda rettale si insuffla aria per avere un contrasto naturale. Buscopani x EV in modo da ridurre la peristalsi. Posizione del pz: in decubito laterale per introduzione della sonda rettale. Si insuffla nel retto aria o CO2. Aria  mediante pompetta. L’insufflazione deve essere regolare e si continua fino a che il pz non riferisce sensazione di tensione addominale. CO2  si può controllare la quantità di gas iniettata e la pressione usando un insufflatore automatico. Inoltre si riassorbe più velocemente rispetto all’aria. Fase pre-contrasto  pz prono con centratura a livello di D8. Con la scout si controlla la giusta distensione dell’intestino. Scansione a vuoto dalle cupole diaframmatiche (basta comprendere il limite superiore dell’intestino) alla sinfisi pubica. Acquisizione in volumetrica in senso cranio-caudale. Fase contrastografica  pz supino, centratura a livello del processo xifoideo. Con la scout valuto che l’intestino sia ancora ben disteso dopo i movimenti del pz altrimenti insufflo altra aria. Se ho dei residui fecali nello spostamento del pz si spostano e li posso distinguere da una patologia neoplastica che rimarrebbe attaccata alla parete dell’intestino. Iniettore di contrato con iniettore automatico per EV quando voglio valutare la patologia neoplastica (ricordare il ritardo di scansione di circa 1 min). Il vantaggio di fare i due decubiti è che l’aria si può ridistribuire quindi dare una migliore distensione. Ridistribuzione dei fluidi. Ridistribuzione dei residui fecali per distinguerli da patologie maligne. Filtro standard o morbido e finestra di visualizzazione dipende se voglio visualizzare l’addome o il colon (in questo caso è simile a quella del polmone). Ricostruzioni 3D in trasparenza che danno un effetto simil clisma opaco o colonscopia virtuale in cui posso entrare dentro al lume del viscere. 46 Entero-TC  studio del piccolo intestino previa preparazione intestinale del pz. Valutazione pre o post-chirurgica per malattie infiammatorie, sindrome da malassorbimento e ricerca/stadiazione di neoplasie. Oltre alla preparazione prima dell’esame, circa 45 minuti prima dell’esecuzione il pz deve bere una soluzione di selg- esse per dare contrasto all’intestino. Posizione del pz: supino, feet first, braccia sopra la testa, acquisizione volumetrica comprendendo tutto l’addome. Oltre alla scansione a vuoto si fa sempre anche il contrasto per EV per valutare le pareti della mucosa intestinale (ritardo di scansione di 60 sec). Filtro morbido o standard con finestra di visualizzazione per l’addome. Si può vedere se ho un’ansa stenotica. L’esame prevede di opacizzare le anse di digiuno e ileo cercando di evitare che il contrato vada anche nel colon. ANGIO-TC ARTI INFERIORI Indicazioni principali nei pz con arteropatia ostruttiva periferica (AOP) in seguito a formazione di placche negli arti inferiori. Tecniche diagnostiche: eco doppler, angiografia, angio-RM e angio-TC. Obbiettivo è di indirizzare il pz verso la più appropriata terapia medica o un eventuale trattamento chirurgico. L’angiografia mostra solo l’interno del lume mentre l’angio-TC da informazioni sulla parete del vaso, sulla presenza di eventuali dissezioni e sulla componente calcifica della placca. Lo studio prevede una scansione volumetrica prima e dopo l’iniezione di mdc. La diretta è molto importante per la valutazione di calcificazioni (in pz con patologie ostruttive sono molto comuni). Posizione del pz: supino, feet first, le braccio sopra la testa. Gli arti inferiori sono bloccati da appositi dispositivi radiotrasparenti per ridurre eventuali artefatti da movimento. Campo di scansione libero da oggetti metallici. Piedi in intra-rotazione. Centratura: sotto processo xifoideo. Piano sagittale mediano al centro del lettino e piano coronale lateralmente lungo gli arti inferiori. Scout: in AP e in LL. oltre agli arti inferiori bisogna comprendere l’aorta addominale. Volume di interesse: dalla biforcazione del tripode celiaco (D12) fino a comprendere i piedi del pz. La diretta permette la valutazione delle calcificazioni parietali dell’aorta addominale, dei vasi dell’arto. Serve anche per la caratterizzazione dell’eventuale patologia trombotica aorto-iliaca, alla scelta del volume da acquisire e del livello dove posizionare la ROI. Il ritardo della scansione con il contrasto è calcolato con il bolus traking e il monitoraggio è posizionato sopra la biforcazione iliaca. Tenere in considerazione il tempo che la macchina impiega per riposizionare il lettino dal monitoraggio del contrasto all’inizio della scansione. La scansione dura circa 20 sec per evitare che la scansione arrivi alla parte distale dell’arto prima che tutti i vasi siano opacizzati. La parte arteriosa è fatta in cranio-caudale mentre la venosa in caudo-craniale. Se la scansione è nella regione poplitea si esegue il bolus test. In tal modo usa una quantità piccola di contrasto e valuto se l’accesso venoso è ottimale per la velocità di flusso che ho scelto. Ho bisogno di un iniettore a doppia testata in quanto la fisiologica da una buona spinta al mdc dovendo arrivare in una zona del corpo distale. 47 Posizionamento degli elettrodi. ECG connesso al gantry in modo che possano essere sincronizzati. Test di apnea: si chiede al pz si eseguire profonde inspirazioni lente e regolari per poi trattenere il respiro. In questo momento la FC cambierà e bisogna vedere il tempo in cui questa tende a stabilizzarsi per poter avere una “finestra stabile”. 1. Scout AP e LL 2. Ampiezza della scansione varia a seconda dello scopo dell’esame includendo il cuore fino ai vasi sopraortici. 3. Individuazione FOV, cercando di tenerlo piccolo per un minor tempo di scansione. 4. Impostazione dei dati in base al BMI (indice di massa corporea). 5. Acquisizione diretta senza mdc se valutare proseguire con il contrasto (se le arterie sono molto calcificate non si fa scansione con mdc) 6. Posizionamento smart prep 7. Acquisizione dopo iniezione di mdc con protocollo sequenziale o volumetrico. 8. Ricostruzione post processing e programmi dedicati per esame del cuore. Accesso vascolare: per uno studio ottimale uso una velocità di flusso di 5 ml/sec per avere una buona concentrazione dell’aorta ascendente. Importante l’iniettore a doppia testata per far si che nell’acquisizione la vena cava superiore sia già lavata dalla fisiologica in modo che non mi dia artefatti a strike. Monitoraggio a livello della crena dove ho l’emergenza dell’aorta ascendente. Appena le HU salgono (tenue opacizzazione dell’aorta ascendente) si da al pz l’istruzione sul respiro per poi partire con la scansione quando ho il contrast enhancement. Se aspettassi il contrast enhancement dell’aorta avrei un ritardo della scansione e perderei la fase ottimale. Valutazione funzione cardiaca: funzionalità di eiezione ventricolare sn e dx e eventuale ispessimento della parete miocardica. Misurazioni sulle immagini acquisite. Controllo visivo del movimento della parete del cuore, di come le camere si muovono. Studio morfologico e funzionale delle valvole cardiache. Come evitare artefatti da movimento delle coronarie? SnapShot Freeze tecnology: impiego di una ricostruzione nell’immagine dovuto ad un movimento della coronaria per una modificazione della FC. LEZIONE 23 – STUDIO TC OSTEO-ARTICOLARE Completamento di esami radiologici per le strutture osteo-articolari per indicazione di trauma per pianificare un intervento operatorio, valutazione di frammenti ossei. Importante mettere il pz in posizioni confortevoli per evitare artefatti da movimento (aiutato dal breve tempo di scansione). Aumento dei mA per poter superare l’aumento di attenuazione del fascio dovuto al gesso. Aumento di kV in pz con impianti metallici per ridurre artefatti da indurimento del fascio. La parte anatomica da studiare va posizionata al centro in modo da adattare il FOV per aumentare il dettaglio. Filtro duro per l’acquisizione perché sono alla ricerca di fratture. Ricostruzioni con filtro standard per visione dei tessuti molli. In ricostruzione 3D uso la ricostruzione con filtro standard perché mi da meno artefatti. 50 SPALLA  per studi dei legamenti lo studio di elezione è la RM. Studio danno degenerativo artrosico delle articolazioni. Nel trauma acuto della spalla è utile per la pianificazione dell’intervento in caso di fratture complesse. Posizione del pz: supino, head first, braccio controlaterale sollevato sopra la testa mentre quello da esaminare lungo il fianco. Bisogna cercare di spostare il pz su un lato del lettino per mettere la spalla al centro del gantry. Campo di vista largo per poi adattarlo successivamente in base a quanto riesco a centrare la spalla (per non tagliarla). Volume di interesse: solo l’articolazione ma se ho un trauma importante includo anche la scapola. Richiesta apnea respiratoria al pz durante l’acquisizione. Solitamente si comprende da sopra l’acromion fino a qualche cm sotto al limite inferiore della glenoide. Ricostruzioni parallelamente alla scapola o alla glena in base a se voglio fare, rispettivamente, para-coronali o para- sagittali. Valutazione instabilità di spalla con metodo “PICO” del deficit osseo glenoideo. Eseguito in comparativa. Ricerca di percentuale di perdita ossea della glena  un’elevata percentuale di pz con instabilità gleno-omerale presentano difetti ossei glenoidei. Posizione: supino, head first, braccia abbassate lungo i fianchi. Pz perfettamente al centro per comprendere entrambe le spalle con FOV ampio. Volumetrica da articolazione acromion-claveare a sotto la glena. Si fanno ricostruzioni separate di entrambe le spalle per aumentare la risoluzione spaziale e poi valutarle in comparativa. Con delle ROI si valuta la circonferenza di entrambe le glene delle due spalle. La circonferenza della glena sana è sovrapposta su quella malata per vedere la percentuale di osso che manca. A seconda della percentuale del difetto osseo ho diversi trattamenti. GOMITO  valutazione preoperatoria di fratture. Pz con braccio sollevato e teso sopra la testa per poter avere il gomito solamente nel gantry e metterlo al centro. Se il braccio non è steso ma è flesso (es se ha il gesso) ho degli artefatti da indurimento importanti perché ho radio e ulna lungo la direzione del fascio. Volume di interesse deve coprire tutta l’articolazione nella sua interezza. Filtro duro e standard per valutazione di fratture e di patologie degenerative ma anche dei tessuti molli, edemi. POLSO E MANO  pianificazione preoperatoria in fratture intrarticolari specie con frammentazione e per patologia degenerativa/infiammatoria dei tendini. Posizione: come per il gomito ma la mano è tenuta a pugno o aperta con il palmo appoggiato. Parte anatomica nell’isocentro per avere un FOV piccolo. Se studio una frattura deve essere tutta compresa nel volume di interesse altrimenti comprendo l’articolazione in toto. Algoritmo di ricostruzione per osso ma anche per tessuti molli. BACINO  studio per trauma, neoplasie e studio ortopedico. Può essere fatto in comparativa o unicamente sul lato che è interessato dalla patologia. 51 Posizione: supino, feet first, riferimenti della cresta iliaca fino al piccolo trocantere. Tramite le ricostruzioni in post processing posso riprodurre tutte le proiezioni standard che si dovrebbero fare in RX ma le condizioni del pz lo impediscono. Se voglio studiare solo un’articolazione metto nell’isocentro solo quella quindi il pz è spostato un po’ sul lato. Comprendo dal tetto acetabolare fino al piccolo trocantere. Posso anche acquisire in comparativa (con pz al centro) ma poi ricostruire le singole articolazioni per migliorare il dettaglio. GINOCCHIO  patologia traumatica, anche se per patologie legamentose sarebbe meglio la RM. Posizione: feet first, supino. La gamba controlaterale è tenuta fuori dal gantry ma in posizioni non confortevoli per pz poco collaboranti o anziani quindi si studiano in comparativa o mirata tenendo il pz sul lato del lettino per mettere il ginocchio interessato al centro del gantry. Si può posizionare sotto al cavo popliteo un cuneo radiotrasparente per eliminare gli spazi vuoti e imponendo un leggera flessione del ginocchio in modo da ottenere la massima ampiezza della rima articolare. Possibilità di eseguire sequenziali per i menischi per porsi parallelamente al piatto tibiale. Volume che va da poco sotto al piatto tibiale fino a comprendere la rotula, se la patologia è traumatica si adatta il campo di scansione in base a quello che vedo sulla scout, per non tagliare una parte della frattura. Ricostruzioni per LCA e LCP. Acquisendo in volumetrica posso avere artefatti dovuti all’iperdensità dei condili femorali che mi possono simulare delle patologie ai menischi quindi posso aggiungere alcune acquisizioni in sequenziale unicamente sui menischi  uso di filtro per tessuti molli, finestra stretta. Filtro bone per lo studio di fratture o nel trauma in generale. CAVIGLIA E PIEDE  indicazione per studio di fratture complesse. Parte legamentosa si studia in RM. Posizione: se possibile escludere l’altro arto dal gantry e mettere nell’isocentro quello in esame. La gamba controlaterale è flessa con la pianta del piede appoggiata al lettino mentre la gamba in esame è stesa con il piede dritto. Per il retropiede la gamba è stesa e il piede a martello poggiato su un supporto. Per l’avampiede il ginocchio è piegato e il piede in appoggio plantare sul lettino. 52