Teorie e Strumenti Int. Familiari (6CFU): libro + domande e risposte, Appunti di Psicologia della Famiglia

Scarica Teorie e Strumenti Int. Familiari (6CFU): libro + domande e risposte e più Appunti in PDF di Psicologia della Famiglia solo su Docsity! Teorie e Strumenti per la Valutazione e Progettazione di Interventi Familiari (6 CFU) Riassunto “Modelli di Intervento nella Relazione Familiare” - Lis (42 pag.) + domande esame con risposte dettagliate MODELLI DI INTERVENTI NELLA RELAZIONE FAMILIARE Parte I - Il modello sistemico  1. Cenni sulla terapia familiare (approccio sistemico - relazionale) Background storico. La terapia familiare nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni '50, durante il boom economico del dopoguerra, da ricerche parallele di alcuni psicoanalisi e ricercatori di formazione sistemica; in particolare: Ackerman: psicoanalista infantile che negli anni '30-'40 iniziò a coinvolgere le famiglie dei bambini nella terapia. Bowen: studiando le famiglie schizofreniche evidenziò come i disturbi del comportamento abbiano senso se inseriti nella storia familiare (almeno 3 generazioni). Bateson: studiando le famiglie di schizofrenici descrisse gli scambi comunicativi tra membri della famiglia come fonte del pensiero disorganizzato del paziente. Si discosta dal pensiero psichiatrico tradizionale e sposta l'attenzione del ricercatore dall''individuo alle sue relazioni significative e al contesto. In quegli anni vi fu uno spostamento dell'interesse scientifico verso la sfera sociale e le malattie mentali iniziarono a essere viste sotto la luce dei fattori socioculturali. Segnò un cambio di prospettiva: ciò che si trova nella mente del paziente è legato a ciò che si trova all'esterno, nel suo ambiente. I ricercatori, dunque, ampliarono il campo di ricerca e andarono a osservare il gruppo sociale con cui il paziente è in relazione, la famiglia prima di tutti. In questa prospettiva, dunque, la terapia familiare sembra essere più adeguata per rispondere alle esigenze umane della persona e anche alle esigenze dei servizi sanitari nella lotta a nuove forme di malattia mentale. Negli anni '50 e '60 vi erano due poli di ricerca: Palo Alto in California, con Bateson, Jackson, Haley: applica la scienza tecnologica dei sistemi umani; New York e Filadelfia, con Minuchin e Ackerman: privilegiano le teorie psicoanalitiche e l'osservazione diretta di pazienti psichiatrici nell'interazione con le famiglia. → Entrambi considerano la famiglia la base da cui partire, l'unità su cui impostare il lavoro. Filoni teorici principali. La paternità dei modelli fondanti dell'approccio alla terapia familiare è attribuita a 5 autori: Bowen, Minuchin, Whitaker, Haley e Satir. A partire dai due poli fondanti, il movimento si è differenziato e arricchito con diversi approcci teorico-metodologici; è possibile identificare 4 filoni: psicoanalitico, intergenerazionale, sistemico e comportamentale. Le tipologie di terapia familiari possono essere classificate in 6 categorie: 1. Terapie sistemiche: derivano dalle ricerche sulla schizofrenia e sulla comunicazione del gruppo di Palo Alto e ne fa parte il gruppo di Milano di Selvini Palazzoli. Considera la famiglia come un sistema governato da regole. 2. Terapie strategiche: usano compiti, rituali e prescrizioni che possano liberare il sistema e allinearla in modo più adattivo. Si concentra sul comportamento e si avvale di tecniche che portano a un rapido cambiamento. La prima sperimentazione di terapia breve strategica fu fatta da Erickson; da qui si è evoluta in più ramificazioni. Il gruppo di Palo Alto ha posto attenzione sul circolo vizioso di persistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto dagli stessi portatori del disagio e quindi sull'esigenza di intervenire per bloccare e ristrutturare i tentativi di soluzione disfunzionali. Haley ha lavorato sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare l'intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere. Negli ultimi anni vi è stato uno sviluppo della tecnica in direzioni più focalizzate. In particolare, non si usano più singole tecniche, ma piani strategici di articolate sequenze terapeutiche elaborate ad hoc per particolari patologie. Nardone e Watzlavick hanno analizzato il modello di terapia breve con lo scopo di far evolvere schemi generali di terapia verso protocolli specifici di intervento, cioè sequenze prefissate di manovre terapeutiche. È stata data grande importanza all'adattamento a ogni singola persona, famiglia e al contesto socioculturale. 3. Terapie strutturali: considerano la famiglia come sistema interattivo gerarchico (Minuchin: "invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti interagiscono"). La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all'interno del sistema e si cerca di ristrutturare l'intero sistema. 4. Terapie intergenerazionali: i disturbi del comportamento hanno senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita prendendo in considerazione almeno tre generazioni. Boszormenyi- Nagi sostiene la necessità di interventi multigenerazionali; Bowen lavora sulla differenziazione e sull'individuazione dei vari elementi all'interno della famiglia, perché ritiene che i problemi nascono dalla mancata realizzazione dello svincolo e dell'incapacità di affrontare direttamente i disaccordi; Framo usa la famiglia come risorsa terapeutica, in quanto pensa che le forze transgenerazionali hanno un influsso critico sulle relazioni attuali e per questo chiama la famiglia alle sedute per indagare la radice dei problemi e per arrivare a una diagnosi relazionale, non intrapsichica. 5. Terapie esperienziali (Whitaker): caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua personalità. 6. Gruppi "ad hoc": vengono inclusi alcuni gruppi minori, tra cui le terapie sovrafamiliari, quelle integrative e quelle femministe di Satir; secondo questa ricercatrice la terapia familiare aveva un'impostazione patriarcale e ignorava l'importanza del "prendersi cura". Teoria della tecnica. La terapia familiare solitamente viene portata avanti da due terapeuti, di cui uno si occupa del colloquio con la famiglia, l'altro segue il processo attraverso lo specchio unidirezionale, ma vi possono essere anche altri co-terapeuti; le sedute sono videoregistrate. Il ruolo del terapeuta è molto attivo e a volte prescrittivo. Talvolta anche ai vari membri della famiglia viene chiesto di partecipare attivamente, anche con dei "compiti a casa". 2. Grandi suole di terapia familiare. L'approccio sistemico: Mara Selvini Palazzoli e la Scuola di Milano. Nella definizione di "terapia familiare di natura sistemica" vengono raggruppati tutti i modelli che riconoscono una stretta connessione tra fenomeni individuali, familiari e sociali. Secondo questi modelli è necessario investigare il contesto in cui le interazioni si sviluppano e tentano di porre il focus sulle relazioni tra le parti del sistema. La terapia familiare sistemica si fonda su due principi: 1. il sistema è più della somma delle parti e ogni cambiamento in un parte modifica anche le altre. Indicazioni per il trattamento. La terapia strutturale è applicata quando il paziente è un bambino o un adolescente. Metodi per la diagnosi. Bisogna delimitare come si esprime il disagio all'intero della famiglia e determinare quali caratteristiche della struttura del sistema e dei sottosistemi contribuiscono a mantenere la disfunzione. La disfunzione non è identificata in un individuo, ma nelle loro interazioni. Nelle sedute diagnostiche iniziali il terapeuta raccoglie dati e fa delle ipotesi, attraverso una delle tecniche che sono impegnate anche nell'intervento: agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione per osservare il modello disfunzionale, identificarlo con un'etichetta coerente alla comunicazione tipica della famiglia. Per verificare le ipotesi, il terapeuta può fare una serie di interventi per una valutazione diretta di come il sistema famiglia può rispondere (es. alleanza momentanea con un membro). Setting. Le sedute sono tenute da un singolo terapeuta, ma possono esserci casi di coterapia se le famiglie sono particolarmente grandi, caotiche o conflittuali. Tecniche. I terapeuti sono disponibili ed empatici, ma anche fermi e direttivi. Le tecniche sono divise in tre categorie: 1) Creazione di una transazione: si compie attraverso la strutturazione del sistema famiglia (mettere in atto atteggiamenti diversi e/o complementari a quelli usuali degli altri membri rispetto a uno), il fornire linee guida (tentativo di agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione; es. si chiede di raccontare un caso di situazione problematica e si cerca di far sì che la famiglia riesca a identificare il pattern disfunzionale) e la definizione di obiettivi. Le famiglie sono incoraggiate a provare stili alternativi di transazione in relazione alla natura e alle condizioni degli obiettivi chiaramente specificati nel setting. 2) Transazione: capacità del terapeuta di comprendere le problematiche della famiglia. Viene realizzata attraverso l'uso della metafora e dell'empatia e con l'impiego di tecniche di sistemazione (accettazione da parte del terapeuta della struttura corrente, soprattutto all'inizio della terapia), mimesi (approvazione da parte del terapeuta dei modi impiegati abitualmente dalla famiglia; può usare anche l'autorivelazione delle proprie caratteristiche e interessi) e inseguimento (processo che permette di assistere alle funzioni dei modelli di comunicazione della famiglia; è importante sentire l'ombra della conversazione, cioè usare un ascolto sfocato che permette di cogliere il contenuto ma anche il processo sottostante; per far questo il terapeuta deve mettere da parte i suoi pensieri per avere la disponibilità di assistere e condurre la comunicazione). 3) Ristrutturazione della transazione: può verificarsi tramite diverse tecniche, come la focalizzazione sul sintomo (considerare il problema anche nei suoi aspetti positivi), la ricomposizione (aggiunta o omissione dei membri del sistema) e la modificazione strutturale (separazione fisica, può essere necessaria per cambiare il sistema). I fattori del cambiamento sono la costruzione, il rinforzo e la riorganizzazione delle interazioni. I pattern disfunzionali, come alleanze e triangolazioni, possono essere alternati e essere sostituiti con pattern più adeguati. Sviluppo recenti. Dagli anni '80 in poi Minuchin sposta il focus di interesse sulle famiglie normali; in questo periodo il suo modello pragmatico e interventista sembra andare sparire in favore dello sviluppo del gruppo di Milano. Carl Whitaker e la terapia esperienziale. Per Whitaker l'individuo non esiste: viene enfatizzato il gruppo e il sistema familiare, ma si possono coinvolgere anche sistemi più ampi, come la famiglia estesa e gli amici. La terapia simbolico- esperienziale è un approccio a carattere esperienziale volto all'espressione e all'integrazione, nel corso del processo terapeutico, dei sentimenti e delle esperienze che il paziente presenta (singolo, coppia o famiglia). L'autore attribuisce valore all'espressione di sentimenti, fantasie e pensieri presenti nel mondo soggettivo del paziente e del terapeuta; la terapia rappresenta uno spazio di espressione del mondo pulsionale e immaginativo, dove è possibile mettere in scena le correnti emotive che sono alla base dei rapporti umani. Egli pone enfasi nel qui e ora; l'interpretazione, l'insight e i metodi analitici del passato sono visti come modalità collusive per evitare l'ansia e proteggersi da avvenimenti significativi, che possono ostacolare il processo terapeutico e quindi la crescita e l'integrazione emotiva del presente. Whitaker si ispira a Minuchin e considera come fattori di disfunzionalità la presenza di confini interni troppo rigidi o troppo fusionali, in cui vi è una grande preoccupazione di alienarsi dagli altri in un caso e di non riuscire a controllare il processo fusionale nell'altro. La famiglia disfunzionale delega un membro a diventare "cavaliere nero" se manifesta i sintomi, o "cavaliere bianco" se restano impliciti. Indicazioni di trattamento. L'intervento è rivolto alle famiglie che presentano confini disfunzionali troppo rigidi o non ben definiti. L'obiettivo è quello di cercare di liberarsi del passato e del futuro per imparare a sviluppare la propria capacità di vivere. Per "diventare una persona" è necessario sostenere il paziente per alleviarne sofferenza e sintomi. Setting. La famiglia è seguita con frequenza variabile (ogni settimana o ogni due; nell'ultima fase anche a cadenza mensile). Le modalità è spesso coterapeutica (tetrade): ha la funzione di garantire in ogni momento della terapia e per ogni membro la possibilità di non restare escluso dalle alleanze. I clinici sono attivi ma non direttivi e cercano di esplicitare la sintomatologia della famiglia. La prima fase presenta due punti focali: la battaglia per la struttura: entrambi i terapeuti devono essere accettati dalla famiglia; la battaglia per l'iniziativa: richiesta esplicita dei membri di capire di cosa si deve parlare e cosa si deve fare. Nella fase centrale l'èquipe ha la funzione di organizzare nuovamente la struttura della famiglia in una nuova configurazione interpersonale che è venuta a crearsi dopo il rivelamento dei sintomi. L'autore combina tecniche e concetti che si rifanno al modello esperienziale, psicoanalitico e strutturale. Tecniche. Whitaker usa un linguaggio mediato e un atteggiamento non direttivo e rivolge la sua attenzione al mondo del simbolico e dell'inconscio. Cerca di usare delle tecniche per interferire con i copioni e i miti familiari o individuali; egli pensa che il terapeuta non debba assumersi delle responsabilità che competono ai pazienti. Infatti, quando il terapeuta si sostituisce al paziente, cercando di aiutarlo, in realtà indebolisce le sue risorse, le sue capacità e il suo potere; lo rende impotente e dipendente. Whitaker ricorre al metodo psicoanalitico per approfondire l'effetto sui singoli membri della famiglia dei confini troppo rigidi o troppo fusionali. I coterapeuti hanno il compito di indirizzare l'attenzione della famiglia verso i disturbi relazionali. La figura del terapeuta ha una grande importanza nell'interazione con il paziente; il rapporto interpersonale è al centro della dinamica terapeutica. La crescita emotiva è possibile solo come risultato dell'esperienza. Per questo, per fare terapia, è necessario sviluppare e mantenere un costante rapporto con il proprio mondo interno. L'esito terapeutico, e dunque la possibilità di cambiamento, è generato dallo stare insieme dei membri; il terapeuta si rivolge all'inconscio familiare. Sviluppi recenti: alcune basi teoriche e cliniche di Whitaker si ritrovano in Italia nei lavori di Maurizio Andolfi. La tolleranza di Whitaker e il senso della relatività sulle vicende umane introducono nel lavoro di Andolfi temi di valorizzazione del bambini, la "parte debole" in ogni famiglia; quindi è fondamentale la collaborazione tra terapeuta e il membro debole e la valorizzazione di chi assume su di sé i problemi e le contraddizioni nel gruppo. Lo stile di Andolfi non prevede una scissione definitiva tra momento psicoterapeutico e vita quotidiana; prevede tempi lunghi nella relazione terapeutica, non necessariamente legati alla fase di terapia. Si arriva, quindi, a un tipo di relazione tra le persone che può proseguire anche con modalità diverse dopo il contatto terapeutico. Approccio narrativo-dialogico: terapie narrative. Un concetto emergente nella terapia familiare è la narrativa. Le persone quotidianamente si costruiscono vita e aspettative nei confronti degli altri sotto forma di storie, utilizzando non il pensiero paradigmatico delle teorie scientifiche, ma il pensiero narrativo. Diversi autori hanno elaborato un modello sulla base di questa teoria: White: cerca di separare la persona dal problema; "la persona non è il problema, il problema è il problema". Cerca di esternalizzare il sintomo, cioè di distaccarlo dalla persona per farlo diventare qualcosa che il soggetto e la famiglia può affrontare. L'esternalizzazione del sintomo è il correlato tecnico del processo di oggettivazione del problema. Oggettivare il problema significa mostrarlo come il prodotto di processi di istituzionalizzazione di tipo culturale, sociale e storico. L'individuo è immerso nelle danze sociali che lo portano a sviluppare alcuni dei suoi Sé potenziali: ciò che è, è il risultato delle sue interazioni. Il lavoro del terapeuta è un lavoro da "non esperto", cioè non dà soluzioni, ma opera l'incremento del potere personale e dell'identità personale. Epston: usa le domande come veicolo principale di intervento (come White), adotta mezzi letterari, in particolare le lettere. Guida la famiglia e l'individuo a trovare i passaggi giusti per le proprie evoluzioni esistenziali. L'uso delle lettere ha un valore pragmatico, cioè aiuta a oggettivare il problema fisicamente sulla carta. Nonostante questi autori facciano un uso esteso delle domande, come nel gruppo di Milano, il carattere delle domande è diverso: quelle del gruppo di Milano sono circolari e spostano l'attenzione dall'intervistato alle relazioni, per poi tornare al soggetto (movimento dall'esterno all'interno); quelle narrative, invece, si centrano sull'esperienza soggettiva e sull'identità, per passare poi a considerare le relazione (movimento dall'interno all'esterno). Parte II - Attaccamento e relazioni familiari  3. La teoria dell'attaccamento Bowlby non viene considerato uno psicoanalista ma un teorico dell'età evolutiva. La teorizzazione sull'attaccamento, derivata da una concettualizzazione basata su ricerche empiriche, fornisce un quadro attuale molto complesso ed elaborato per la comprensione delle relazioni interpersonali e quindi interessano i terapeuti familiari. Tentativi di collegare l'attaccamento al trattamento psicoanalitico sono attualmente in corso, ma un modello più generale sulla teoria della tecnica non è ancora ben sviluppato. È in atto un tentativo di integrazione tra teoria dell'attaccamento e interventi familiari di tipo sistemico. Background teorico. Attaccamento = propensione dell'essere umano a costruire specifici legami affettivi con altri figure significative. Il legame di attaccamento è un tipo particolare di una classe più ampia di relazione che Bowlby e Ainsworth hanno definito "legami affettivi". Secondo Steele il pensiero di Bowlby rientra all'interno della classificazione delle interpretazioni psicoanalitiche tra le teorie delle relazioni oggettuali, perché condivide con tali teorie l'ipotesi che la principale motivazione emotiva degli umani sia il desiderio di formare e mantenere legami, per la sopravvivenza e il soddisfacimento dei bisogni fornito dalle relazioni significative. Nonostante egli non aderisse alla motivazione pulsionale, condivideva il punto di vista dinamico nel riconoscimento del conflitto tra amore e aggressività; è però in disaccordo con i teorici delle relazioni oggettuali in quanto non prendevano in considerazione le esperienze reali, mentre nella sua concettualizzazione i MOI sono immagini piuttosto accurate delle esperienze vissute. I legami affettivi e le esperienze reali, quindi, permettono al bambino, una volta adulto, di affrontare la vita con adeguate competenze evolutive. 0uindi, le figure genitoriali che ruolo hanno in ciò? Trasmissione intergenerazionale: l'attaccamento sicuro della madre in gravidanza corrisponde a una maggiore probabilità che il bambino abbia un attaccamento sicuro nella Stranoe Situation: un pattern di attaccamento sicuro può quindi essere trasmesso da genitori al figlio e questo può dare importanza a interventi preventivi sulla genitorialità. Dalle ulteriori ricerche, però, il quadro si complica in quanto entrano in gioco nuove variabili (es. padre). Attualmente sembra che la trasmissione intergenerazionale dell'attaccamento non avvenga in base all'eredità ma a meccanismi derivati dall'ambiente. Accessibilità consapevole dei MOI: il problema si mostra di più nelle famiglie patologiche, in cui la figura di attaccamento risponde in maniera inappropriata alle richieste di attaccamento del bambino. Bowlby identifica particolari strategie difensive che impediscono l'accesso alla consapevolezza a tutti gli aspetti ansiosi della relazione; di fronte allo sviluppo di MOI incongruenti, la persona può mettere in atto: difensive exclusion: consente a uno dei due MOI di risultare consapevole mentre l'altro inconsapevole; seoreoated systems: consente al soggetto di alternare stati di consapevolezza dei due MOI, cioè l'Io è scisso in due parti non comunicanti. I bambini con meno di 3 anni sono particolarmente sensibili alle condizioni che possono portare alla formazione di processi difensivi (es. i genitori ridicolizzano o ignorano il bambino). In contesti del genere il bambino può usare diverse tattiche: può reprimere le esperienze oppure sviluppare dei modelli del Sé contraddittori, uno basato sui ricordi e un altro sulle mispercezioni provenienti dal genitore. Frammenti di queste tipologie di MOI, parzialmente o totalmente inconsapevoli, possono comunque emergere alla coscienza attivando comportamenti di attaccamento; possono oscillare tra consapevolezza e inconsapevolezza dando spiegazione dei comportamenti disfunzionali; l'emozione dell'evento traumatico può essere disconnessa a livello cognitivo; il Sé può assume la responsabilità della situazione; il Sé si può soffermare più sulla sofferenza che su ciò che l'ha causata. - Stabilità vs modificazione: Scharfe ha studiato le ricerche condotte in questo ambito e ha concluso che i MOI tendono a rimanere stabili, anche se durante i periodi di transizione nel corso dello sviluppo, in presenza di cambiamenti ambientali, si possono verificare delle variazioni nell'attaccamento; le emozioni materne hanno un grande ruolo sulla stabilità dell'attaccamento; nell'attaccamento adulto si deve tenere in considerazione la relazione di attaccamento e non solo i legami di non-attaccamento affettivi a breve termine. In queste ricerche vi sono delle grandi limitazioni, la maggiore delle quali è rappresentata dal fatto che la maggior parte di esse è stata condotta sulla classe media e a basso rischio. Rimane aperta la questione su come e quando le rappresentazioni dell'attaccamento cambiano. Allo stato attuale, quindi, la ricerca deve rispondere ancora a diversi quesiti, tra cui se è necessario un certo grado di sicurezza per riorganizzare un attaccamento insicuro; spiegare perché alcune persone cambiano più facilmente di altre e chi è più aperto al cambiamento. 4. Attaccamento, parentino e relazioni di coppia Sensibilità materna e attaccamento. Diverse metanalisi hanno verificato un'associazione tra sensibilità materna e sicurezza dell'attaccamento. Ainsworth fu la prima a investigare questa relazione: anche se su un campione piccolo, aveva verificato come la natura delle esperienze interattive con la madre influenzasse la sicurezza dell'attaccamento. Isabella e Belsky hanno perseguito questo filone di studi conducendo una ricerca osservativa di follow-up con coppie madre-bambino. Le madri venivano osservate mentre si relazionavano con il bambino in casa e i ricercatori annotavano la presenza o l'assenza di una serie di comportamenti materni e del bambino e di scampi reciproci. Verificarono che: - l'attaccamento insicuro-evitante si sviluppa in risposta a una cura materna intrusiva e iperstimolante; - l'attaccamento insicuro resistente si sviluppa quando la madre si rileva insufficientemente responsiva; - l'attaccamento sicuro corrisponde a un punteggio intermedio. L'influenza è attribuibile soprattutto ai comportamenti della madre e non tanto a quelli del bambino. Attaccamento, parenting e sviluppo. Le esperienze iniziali di attaccamento non sono collegate con qualsiasi o tutti i risultati del percorso evolutivo e le variazioni in esse riscontrabili non devono essere assunte come cause uniche o inevitabili di difficoltà/adeguatezza nello sviluppo. Bowlby ha sostenuto un modello di percorso in cui sia le esperienze iniziali che quelle successive di vario tipo contribuiscono a dare forma a risultati evolutivi in cui la causa veniva vista in termini probabilistici. Recentemente Sroufe ha evidenziato come la funzione dell'essere genitori si esplichi attraverso una serie di compiti, oltre a fornire una base sicura. Tra i compiti dei genitori vi sono: la regolazione, provvedere a una stimolazione modulata, costruire una guida adeguata, fornire limiti e struttura (scaffoldino), mantenere chiare delimitazione della relazione genitore-bambino, la socializzazione e il contenimento delle emozioni, la capacità di dare supporto per risolvere i problemi, incentivare i contatti del bambino con il mondo sociale allargato e accettare la sua autonomia. Molte di queste funzioni sono correlate alla sicurezza dell'attaccamento. 0uando c'è un attaccamento ansioso, i genitori hanno maggiore difficoltà a fornire limiti e supporto nel periodo di autonomia. Al di là delle influenze dirette, si riconoscono anche influenze indirette: la qualità della relazione genitoriale, le figure paterne, la quantità di stress generale dei genitori, l'esperienza con i fratelli. Dall'attaccamento nell'infanzia alla relazione di coppia. In una delle concettualizzazioni più recenti dell'attaccamento, Carol George afferma che l'attaccamento è collegato al ciclo paura e rassicurazione; rinvia alla protezione; consente l'esplorazione; contribuisce alle competenze evolutive e alla salute mentale; ha origini attribuibili all'evoluzione della specie. Inoltre, afferma che l'attaccamento non è amore, amicizia, o empatia.. anche se ci possono essere relazioni positive tra qualità dell'attaccamento e queste dimensioni psicologiche. In particolare, relativamente alle relazioni di coppia, anche se l'attaccamento non è amore, ci si è chiesti se ci fosse un nesso tra attaccamento e relazioni d'amore in età adulta e si è visto che i giovani adulti non si scelgono in base all'attaccamento. Il Minnesota Study è uno studio longitudinale che ha esaminato soggetti dal primo ai 26 anni, a cui hanno sottoposto la Strange Situation a 12 e 18 mesi e l'AAI da adulti. Per i soggetti che avevano una relazione stabile, è stata fatta la CRI. I partecipanti giudicati sicuri avevano una relazione d'amore di qualità superiore a quelle degli insicuri. Anche la qualità e la competenza nelle relazioni con i coetanei era una variabile correlata a un buon attaccamento in infanzia. Riassumendo i risultati: la storia di attaccamento infantile precede il processo di relazione romantica; l'attaccamento disorganizzato e insicuro sono predittori di ostilità nella relazione romantica; quando alle variabili relative all'attaccamento si aggiunge la competenze tra pari a 13 anni anche la previsione della qualità della relazione romantica aumenta; si osservano complicate interazoni: per esempio, l'ostilità è predetta dall'attaccamento e dalla relazione tra pari, ma questi ultimi fattori non sono correlati. L'attaccamento adulto dal punto di vista dei pattern di attaccamento. Crowell ha progettato la ricerca Adult Attachment Models: Development after Marriaoe, ipotizzando che la relazione di attaccamento tra partner adulti subisca uno sviluppo e che parte di questo processo includa l'elaborazione di una specifica rappresentazione cognitiva della relazione adulta, che può esser assimilata nella rappresentazione di attaccamento sviluppatasi in infanzia. Egli ha ideato anche uno specifico strumento per la valutazione dell'attaccamento negli adulti, la Current Relationship Inoerview. La CRI è considerata un'estensione dell'AAI, in quanto si ritiene basata sullo stesso costrutto e sulla stessa modalità di "narrative". Serve per classificare i pattern di attaccamento, all'interno di una relazione di coppia, che vengono a strutturarsi tramite tutte le esperienze di relazioni affettive e che si elicitano nel corso di uno specifico rapporto con un partner. È un'intervista strutturata semiclinica, che classifica le rappresentazioni di attaccamento adulto sulla base dell'analisi del discorso riguardo alla relazione in corso e a precedenti relazioni. Indaga la coerenza del discorso inerente all'attuale livello di consapevolezza del concetto di base sicura all'interno della propria relazione. È costituita da 15 domande sulla qualità della relazione, le caratteristiche del partner, la possibilità di avere supporto, ecc: Lo scoring prevede quattro scale per valutare il background sentimentale, la capacità dei partner di assumere ruoli reciproci in qualità di figure di attaccamento, cosa si considera di valore nella relazione. Vi sono tre possibili pattern: sicuro: comportamento supportivo e di conforto; lo stato della mente è chiaro e coerente riguardo l'importanza dell'attaccamento nella relazione di coppia, che viene vista come una possibilità di crescita. distanziante: il comportamento è distanziante il coinvolgimento e il supporto; si distanziano anche gli elementi di attaccamento della relazione, che si focalizza su obiettivi materiali e concreti o sull'indipendenza. preoccupato: il comportamento è ansioso; vi è ansia nella relazione manifestata con rabbia attiva o passività. In generale, gli individui sicuri vedono la relazione come una base sicura e danno importanza al mutuo supporto; gli individui insicuri fanno un discorso incoerente e non hanno in mente il concetto di base sicura. Il progetto di ricerca di Cronwell ha 4 fasi: ha selezionato coppie coinvolte in una relazione, con progetto di matrimonio o di frequentazione, che rivede a 18 e 70 mesi dal matrimonio; infine dopo la nascita del primo figlio. I risultati mostrano come le rappresentazioni generali dell'attaccamento sono stabili e se si verificano dei cambiamenti sono dovuti a eventi scatenanti. L'attaccamento si presenta come un processo evolutivo. Si riscontrano correlazioni tra i risultati della CRI e dell'AAI; una CRI elevata prevede una migliore soddisfazione coniugale, comportamenti adeguati di comunicazione e contatto in momenti di stress. 5. L'attaccamento nella prospettiva sociale: gli stili di attaccamento Background teorico. Secondo Bowlby le minacce fisiche e psicologiche attivano automaticamente il sistema di attaccamento e il comportamento di attaccamento spinge l'individuo a cercare la prossimità. 0uesto sistema assume più importanza durante i primi anni, ma è attivo tutta la vita. Secondo la prospettiva sociale dell'attaccamento, questo è un importante componente dell'amore romantico. Già Bowlby accostava i lutti delle vedove con le risposte dei bambini alla perdita dei genitori, pur con le dovute differenze. Le relazioni d'amore implicano un rapporto paritario, in cui un partner talvolta può sentirsi minacciato e sentire la necessità di conforto. Nella prospettiva systems, mentre l'altro è invischiato: questo comporta che, quando emerge uno stress di attaccamento, nessuno dei due sarà capace di mostrarsi come base sicura per l'altro). 7. Teoria dell'attaccamento e teoria sistemica Integrazione tra modelli. L'utilizzo dell'attaccamento nell'ambito dei modelli di intervento familiare si struttura lungo due linee di studio: un tentativo teorico di individuare analogie e differenza tra teoria dell'attaccamento e teoria dei sistemi familiari, in particolare per quanto riguarda i modelli teorici sistemici. proposte metodologiche di intervento nell'ambito dei sistemi familiari. Bowlby ha sempre condiviso una prospettiva familiare e a pensato all'uso della sua teoria all'interno delle famiglia, ma fino ad anni recenti l'attaccamento non è stato considerato da una prospettiva sistemica, cioè all'interno del sistema familiare, ma si era dato più spazio allo studio della diade. Il tentativo di connettere attaccamento e interventi sulle famiglie deriva dall'osservazione secondo cui alla base degli interventi di terapia familiare non c'è una teoria integrativa ed esplicativa delle relazioni che possa catturare l'essenza della natura dei legami d'amore. I primi che sostenere che il campo dell'attaccamento e quello della teoria dei sistemi potessero beneficiare uno dell'altro furono Patricia Minuchin e Marvin e Stewart. Secondo Marvin le due cornici teoriche avevano assunzioni di base simili e perciò era possibile un'integrazione. Entrambe le teorie condividono diversi punti: ogni sistema è organizzato come un tutto e gli elementi all'interno sono interdipendenti; i sistemi complessi sono composti da più sottosistemi, separati da confini, da regole e pattern impliciti; disfunzioni all'interno di un sistema sono spesso causati dalla rottura delle regole che governano i confini; i pattern di comportamento in un sistema sono circolari, non lineari; i sistemi hanno caratteristiche omeostatiche e autoregolatorie che mantengono la stabilità di certi pattern; l'evoluzione e lo sviluppo della auto - riorganizzazione sono inerenti a sistemi aperti: l'attaccamento dei bambini e le strutture familiari vanno incontro a cambiamenti evolutivi insieme ai processi di sviluppo sottostanti; il focus di osservazione e concettualizzazione sta nell'interazione tra gli individui e i loro comportamenti; i cambiamenti evolutivi della famiglia coincidono con quelli del bambino; il riconoscimento del ruolo del bambino nell'organizzazione di pattern interattivi familiari e viceversa. Secondo i teorici sistemici le caratteristiche di base della teoria dell'attaccamento sono: l'attaccamento è inteso come bisogno di cercare e mantenere il contatto, è una tendenza umana innata e primaria (dipendenza); si possono individuare dei pattern di attaccamento suddivisi in quattro categorie; l'attaccamento sicuro favorisce l'autonomia (intesa non come indipendenza ma come dipendenza più efficace), la fiducia in sé, un senso di sé coerente e positivo; offre un heaven of safety che fornisce protezione e un contesto di sviluppo ottimale. l'attaccamento fornisce una base sicura a partire dalla quale l'individuo può esplorare l'ambiente e rispondere in modo adattivo a esso, promuovendo la fiducia di imparare dall'esterno aggiornando i modelli di sé; l'attaccamento rinforza la capacità di fermarsi a riflettere sugli stati mentali proprie e altrui (Fonagy); responsività e accessibilità della figura di attaccamento favoriscono un legame sicuro; una minaccia o situazioni negative attivano il bisogno di attaccamento, cioè la ricerca di prossimità; se il comportamento di attaccamento fallisce, si creano rabbia e depressione che possono culminare in un distacco; - l'attaccamento sicuro è caratterizzato da un modello di sé come degno di amore, cura e fiducia per gli altri; - la teoria dell'attaccamento definisce il trauma come deprivazione, perdita e rifiuto da parte dei careoivers. Ciclo evolutivo del singolo, della famiglia e del legame di attaccamento. Benché si sia cercato di integrare la teoria dell'attaccamento nel ciclo di vita, l'attaccamento non è stata investigato ugualmente bene in tutte le età, ma ci si è focalizzati sull'infanzia. I terapeuti della coppia e della famiglia vedono l'attaccamento e gli stili da una prospettiva transazionale, cioè come continuamente costruito e ricostruito nelle interazioni tra coloro che si amano: gli stili di attaccamento adulto cambiamento man mano che le persone crescono nelle relazioni. Marvin osserva che i pattern di attaccamento sono simili ai tre principali pattern di struttura familiare di Minuchin: - attaccamento sicuro pattern familiare adattivo;  attaccamento evitante pattern familiare disimpegnato  attaccamento ambivalente - preoccupato pattern familiare invischiato  Questi pattern non sono patologici in sé, ma lo possono diventare in certe condizioni: per esempio, una perdita irrisolta o una trauma nel careoiver è associato a un attaccamento disorganizzato. 0uesta esperienza negativa viene associata alla paura di una perdita o trauma che insorge ogni volta che il comportamento di attaccamento del figlio attiva il sistema di attaccamento del genitore. 0uesta paura si esalta nell'accudimento quando il bambino è spaventato, cioè quando proprio avrebbe più bisogno di una base sicura; il genitore si sente minacciato e abbandona la sua funzione protettiva e lascia che il figlio si prenda cura di lui (inversione di ruolo). Un approccio sistemico all'adattamento adulto: la Emotionally Focused Couples Therapy. Il modello Emotionally Focused Couples Therapy (EFT) è una terapia di coppia focalizzata sulle emozioni; è un intervento breve, empiricamente validato, che permette alla coppia di ridefinire e riparare i propri legami di attaccamento. Considera le relazioni nella prospettiva dell'attaccamento, integrandola con interventi sistemici. Ha lo scopo di evidenziare l'importanza del significato dell'emozione e della comunicazione emotiva nell'organizzazione delle riposte che costituiscono le relazioni di attaccamento. La prospettiva EFT considera la teoria dell'attaccamento come una teoria sistemica e transazionale: guarda all'interno sistema e su come gli elementi del sistema si organizzano e si mantengono. A differenza della prospettiva sistemica considera l'esperienza emotiva e comunicativa degli oggetti. Le risposte e i modelli sono legati a una relazione specifica, non a una tendenza globale che si costituisce durante l'infanzia; le rappresentazioni interne dei modelli di attaccamento sono considerate più fluide e intercambiabili, come nella prospettiva sociale. Secondo Susan Johnson esistono collegamenti significativi tra la teoria dell'attaccamento e quella sistemica: entrambe integrano l'intrapsichico e l'interpersonale in una prospettiva olistica; si occupano di condizioni non patologiche; considerano la flessibilità e l'abilità nel rispondere e nell'adattarsi un segno di benessere, mentre la rigidità è un aspetto problematico; usano il concetto di causalità circolare; evidenziano come i modelli del Sé e degli altri siano in interazione. Secondo l'autrice è possibile ricondurre la teoria dell'attaccamento a un'estensione della teoria sistemica: permette di aggiungere significati al sistema specifico della relazione tra familiari e di specificare meglio come particolari interazioni siano importanti nel definire la relazione e come alcune emozioni possano avere controllo su altri elementi; inoltre dà importanza all'accessibilità e alla responsività emotiva. Background teorico. Secondo la Johnson ogni terapia di coppia con approccio sistemico che consideri anche la relazione in termini di attaccamento (EFT inclusa) si articola lungo i seguenti principi: focus sui processi di interazione, all'interno dei quali si esprimono i bisogni di attaccamento; privilegia la comunicazione emotiva (attaccamento ansioso → comunicazioni negative); fa emergere i legami di attaccamento ed eventuali ferite o violazioni; crea una base sicura e un heaven of safety perché le persone esplorino il mondo interno e affermino i loro bisogni; importanza dell'autodefinizione: usa nuove interazioni per rivedere i modelli negativi di Sé che inibisono il coinvolgimento emotivo del partner; focus sulle ferite di attaccamento che bloccano la relazione; analizza gli aspetti della relazione attraverso la teoria dell'attaccamento adulta. Indicazioni per il trattamento. L'EFT funziona bene su quelle coppie che hanno bisogno di focalizzarsi sui bisogni di attaccamento, sulla creazione di fiducia e di una connessione emotiva; funziona meglio in associazione alla terapia di coppia. Il predittore più importante per il successo è la fiducia della donna che il partner si prenda cura di lei. Non è indicata per chi ha una storia di abuso o nelle coppie in cui l'uomo è indipendente e la donna totalmente dipendente. Finalità del trattamento. il terapeuta di focalizza su due compiti fondamentali: 1. Accesso e riformulazione delle risposte emotive: si concentra sull'esperienza emotiva in termini di attaccamento e sperimentazione della paura; ha un ruolo centrale nell'organizzazione dei pattern di interazione negativa; usa interventi legati all'esperienze del soggetto e interpretazioni empatiche. 2. Formazione di nuove interazioni basate su queste risposte: riflette sui pattern di interazione per identificare quelli negativi; usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole; chiede a un partner di raccontare le proprie paure nei confronti del'altro. Le copie entrano in terapia perché stressate e con l'obiettivo di portare particolari eventi traumatici, che spesso emergono nella seduta; una volta risolte le ferite dell'attaccamento, il terapeuta può lavorare sulla fiducia e creare nuovi legami e connessioni. Struttura del processo terapeutico. La EFT si sviluppa lungo tre stadi: 1. Cycle de-escalation: si propone di formare un'alleanza e articolare il nucleo dei conflitti e problematiche relative all'attaccamento; si identificano le problematiche dell'attaccamento insicuro; si inquadra il problema in termini di ciclo sistemico e di attaccamento; si favorisce l'accesso a emozioni sconosciute. 2. Changing interactional posioion: si propone di promuovere l'identificazione dei bisogni di attaccamento e degli aspetti del Sé non riconosciuti; favorire l'accettazione negli altri dei bisogni sopra indicati; facilitare l'espressione dei bisogni e il coinvolgimento emotivo. 3. Consolidation and inoegration: si propone di facilitare l'emergere di nuove soluzioni a vecchi problemi relazionali in un clima collaborativo; consolidare nuove posizioni caratterizzare da accessibilità e responsività. Le tipologie di intervento secondo la Johnson sono: Riflettere l'esperienza emotiva: il terapeuta individua l'esperienza relazionale di ciascun paziente e riflette gli elementi fondamentali dell'esperienza per riformulare le emozioni. Funzione = focalizzarsi sul processo terapeutico e costruire l'alleanza; chiarisce le risposte emotive associate con problemi sottostanti relativi all'attaccamento e alle interazioni. Validare: è l'intervento di base della EFT; si invita il paziente a coinvolgersi con quanto esperisce ritenendolo legittimo e accettabile. Funzione = legittimare le risposte, specialmente i bisogni e le paure collegate all'attaccamento e supportare il paziente a continuare a esplorare l'esperienza, sottolineando l'alleanza. Risposta evocativa: consta in domande aperte, risposte corporee e associazioni di desideri e significati. Funzione = allargare l'esperienza per facilitare l'organizzazione dell'esperienza stessa e incoraggiare l'esplorazione e il coinvolgimento emotivo. degli oggetti d'amore di infanzia, arricchimento nella relazione attuale per le carenze dell'infanzia, affermazione del Sé. Kernberg: la nascita del bambino porta alla ritualizzazione dei vecchi conflitti edipici. Madow: le caratteristiche fondamentali per la durata del rapporto risiede nella capacità dei partner di avere: consapevolezza cognitiva che le difficoltà crescono nella coppia, la facoltà di comunicarsi reciprocamente i sentimenti per accettare le differenze, un reale investimento nella relazione. Benedek: la relazione romantica replica la passata relazione con la madre. Attraverso la ripetizione di atti reciproci di gratificazione ogni amante viene internalizzato dal partner e ognuno diventa parte integrante dell'autostima dell'altro. La relazione è duratura se continueranno ad esistere sia erotismo che rispetto reciproco. Sandler: in un rapporto di coppia significativo, attraverso la mutua sintonizzazione affettiva, è possibile rintracciare in ognuno dei due partner alcune parti del Sé complementari all'altro. È un gioco di rappresentazioni in cui ognuno dei due costruisce inconsciamente una elaborazione del Sé che possa adattarsi a quella dell'altro. Kramer: la capacità di instaurare una relazione intima è data da una predisposizione naturale, dall'interazione con la madre, il ruolo del padre ed altre esperienze di vita, ma un ruolo determinante è dato dalla capacità di creare relazioni di amicizia tra pari, una capacità che nasce dal processo di separazione-individuazione. Nell'adulto l'intimità è possibile se ha raggiunto una sufficiente costanza del Sé e ha avuto esperienza di un gruppo di pari, senza essere più minacciato dalla diffusione dei limiti dell'Io e dalla perdita del senso di sé durante il sesso o da una relazione estremamente stressa con un amico. Precursori di questa intimità si hanno nella fase simbiotica, che fornisce al bambino un sano narcisismo e la fiducia che l'ambiente possa dargli gratificazione. → L'amore è una disposizione emotiva che integra: eccitamento sessuale trasformato in erotismo, tenerezza (libido e aggressività), identificazione con l'altro, idealizzazione matura che prevede un intenso investimento sulla relazione affettiva, atteggiamento appassionato nella relazione d'amore (dimensione sessuale, oggettuale e investimento superegoico). La psicopatologia della coppia nasce dalla mancanza di alcune di queste capacità nel/nei partner. Akhtar identifica cinque categorie di psicopatologia dell'amore romantico; sono solo alcune di quelle effettivamente individuate e riguardano diversi aspetti lungo il continuum normalità- patologia. a) Incapacità di innamorarsi: per Kernberg è la forma più grave di psicopatologia. Le persone che ne soffrono non sono in grado di provare un senso di intimità e di fiducia, non hanno empatia e non idealizzano l'altro; spesso hanno tratti schizoidi, paranoidi, sadomasochisti o antisociali. La relazione amorosa spesso è creata solo per gestire il terrore dell'abbandono. Raramente questi soggetti vanno spontaneamente in terapia; più spesso sono accompagnati dal partner deprivato. In terapia si riscontra rabbia e invidia per l'incapacità di innamorarsi. 0uesti pazienti sviluppano una falsa compliance. Il partner può diventare un utile alleato e può trovare spazio per comprendere il problema di coppia. b) Incapacità di rimanere innamorati: queste persone si innamorano continuamente. Sono capaci di creare un legame, ma questo si dissolve sempre dopo poco tempo e, non riuscendo a trovare una causa interna a questo, danno la colpa all'altro. In questo tipo di comportamenti si è riscontrato il fallimento nell'individuazione dell'oggetto trasformazionale, ansia per la fusione con l'oggetto, rabbia primaria e distruttiva quando l'oggetto di amore non accontenta le promesse fatte, graduale acquisizione da parte dell'oggetto di caratteristiche incestuose, che riattivano il conflitto edipico e il senso di colpa (soprattutto dopo la nascita del figlio). L'intervento di approccio psicoanalitico per essere efficace deve fare forza sugli aspetti dell'ambivalenza del soggetto e cercare di evidenziare la paura e il bisogno per mitigare il timore della fusionalità c) Innamorarsi della persona sbagliata: tendenza a innamorarsi sempre di una persone inadeguata, proibita o irraggiungibile. L'oggetto amato spesso richiama e sostituisce l'oggetto edipico, riattivando il conflitto. Spesso gli uomini scindono la componente erotica da quella affettiva. d) Incapacità di disinnamorarsi e terminare una relazione: rifiuto tenace di accettare che l'altro non è più innamorato e ha posto fine alla relazione. Normalmente, alla fine di una relazione, l'innamoramento pian piano scema. In questi soggetti, spesso nevrotici o borderline, la tendenza è opposta: vi è un'intensificazione dell'amore e del desiderio verso chi non è più innamorato. 0uesta non accettazione è una difesa estrema nei confronti della rabbia dell'abbandono. Delegano la loro autostima e il loro equilibrio affettivo all'oggetto esterno, non tollerano le frustrazioni e le negano, per evitare di regredire a uno stato di rabbia assassina o suicidaria. L'intervento deve essere focalizzato sulla gestione della rabbia e del transfert erotico e maligno; spesso è sessuale. Il trattamento si basa sulla cura del transfert erotico maligno e delle implicazioni aggressive. e) Incapacità/impossibilità di sentirsi amati: per poter essere amati ci deve essere una buona costanza del Sé e il raggiungimento del narcisismo secondario. Inoltre, è necessaria la capacità di essere umili e grati, di riconoscere il valore degli altri, tollerare l'invidia, gestire gli impulsi, saper accettare le imperfezioni e poter riparare ai torti. Molti narcisisti, paranoidi o schizoidi, anche se amati, non sanno sentirsi amati. Talvolta questa incapacità è accompagnata da un atteggiamento attivo di rifiuto o distruzione delle possibili relazioni (es. nel narcisismo maligno): queste persone distruggono e disprezzano l'amore con fredda distanza e idealizzano l'odio, si identificano con gli aspetti aggressivodistruttivi e idealizzano gli oggetti interni cattivi. 0uesto è una difesa estrema dagli oggetti buoni che premono per la dipendenza e l'attaccamento. 0uesti soggetti non ricorrono volontariamente alla terapia; spesso le coppie ricorrono al terapeuta per depressione reattiva nel partner narcisista. L'intervento risulta molto complesso e spesso mirato ad aumentare la consapevolezza e le risorse nel soggetto che manifesta depressione. 3. La coppia e la famiglia. Questi modelli, pur condividendo delle ipotesi psicoanalitiche, trasformano alcune concettualizzazioni rapportandole a una nuova realtà, cioè quella relativa alla dimensione delle relazione di coppia, delle relazioni familiari e della complessità dell'intera famiglia. Il filone maggiore ha iniziato a svilupparsi in Inghilterra negli anni '60; in Italia questo modello non è molto noto, un esempio è l'approccio di Norsa e Zavattini. Tale teoria viene considerata la più utile per fornire la base per una comprensione del rapporto di coppia in ambito psicoanalitico. La teoria delle relazioni oggettuali viene privilegiata per due ragioni: perché è più adatta all'ampliamento delle relazioni e per le tipologie di meccanismi di difesa che si privilegiano (scissione, proiezione, identificazione proiettiva). Si deve a Dicks la concezione precisa della teoria e della tecnica nell'ambito dell'intervento con le coppie. L'autore considera il matrimonio come una sorta di relazione terapeutica naturale da intendersi come campo di manifestazione delle relazioni oggettuali irrisolte. Ogni coniuge fa da contenitore di un oggetto interno del partner cui vengono affidati aspetti di sé. Teoria della tecnica. Tutti gli autori che si immettono nell'ambito dell'intervento familiare su base  psicoanalitica evidenziano l'importanza di alcuni principi fondamentali di tale tecnica (affetti, insight, relazione terapeutica nei suoi aspetti transferali e controtransferali) come fattori curativi del trattamento; tuttavia questi vengono reinterpretati relativamente alla specificità del contesto familiare. Definizione di famiglia sana e famiglia patologica. Tutti gli autori ipotizzano che una componente della psicopatologia familiare sia da attribuire a bisogni inconsci e a meccanismi di difesa che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia. Si parla di proiezione, esternalizzazione e identificazione proiettiva di bisogni e desideri di un partner nei confronti dell'altro. Metodi per diagnosticare la disfunzione o patologia e unità di interesse. Lo strumento principale per la diagnosi è lo scambio verbale sotto forma di colloquio, anche se svolgendo l'incontro tra due o più paziente contemporaneamente la conduzione non è quella classica. L'unità è diadica o di sistema a seconda che ci si rivolta alla coppia o all'interno sistema familiare. Il memento diagnostico è separato del trattamento. Finalità del trattamento. La conclusione non viene prefissata ma dovrebbe derivare in accordo tra terapeuta e famiglia dal processo terapeutico. Scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, senza centrare l'attenzione solo sull'aspetto sintomatico o solo su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo conto dell'influenza del singolo e delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costituite all'interno della famiglia. Nello specifico cerca di aiutare le famiglie a condividere ed esprimere emozioni e stati affettivi, ad accettare e comunicare anche momenti di disagio e malessere. È fondamentale promuovere lo sviluppo di una migliore capacità di insight, di autoriflessione e di riflessione rispetto a come e perché certe cose succedono all'interno di quella famiglia o coppia. Struttura del processo terapeutico. Coppia o famiglia si riuniscono in uno spazio apposito con sedie disposte in modo da dare spazio a tutti i partecipanti; ogni seduta dura 45-50 minuti con frequenza settimanale. È una terapia a lungo termine, senza fine prefissata. Le tecniche usate sono fondamentalmente quelle relativa alle psicoterapie a orientamento psicoanalitico, e si differenziano terapie supportive ed espressive. I fattori di cambiamento sono rappresentati dall'interpretazione, dall'alleanza terapeutica e da altri concetti del trattamento psicoanalitico classico. 9. Esempi di modelli di terapie espressive in ambito familiare Il modello Object Relations Family Therapy di David e Jill S. Scharff. Gli autori basano il loro orientamento sui contributi della teoria della suola inglese delle relazioni oggettuali, facendo riferimento in particolare a Fairbairn, ma anche alla Klein, Winnicott e Balint e riallacciandosi alle teorie di Bion e Foulkes. Cercano di costruire un ponte verso la terapia familiare. Background teorico. Secondo gli Scharff la terapia individuale e familiare di stampo psicoanalitico sono compatibili sia sul piano teorico che sul piano pratico, essendo collegate l'una all'altra nel setting clinico. Il concetto di base è che l'individuo nasce con una tendenza alla relazione e che meccanismi di proiezione, introiezione, scissione e identificazione proiettiva guidano non solo lo sviluppo individuale ma anche l'instaurarsi delle relazioni familiari e delle difficoltà che sorgono in esse. Per la creazione e il mantenimento del rapporto di coppia e familiare sono fondamentali il costituirsi di uno spazio transazionale e una modalità di holdino (Vd. Winnicott e Fairbairn). Secondo loro, il modello degli psicologi dell'Io è troppo intrapsichico per essere utile nell'ambito della famiglia; cercano quindi di teorizzare un modello psicoanalitico che si possa applicare alla famiglia. Tale modello tiene conto del ciclo di vita della famiglia, ma non è stato sottoposto a indagine empirica. La famiglia non è solo un insieme di individui, ma un sistema che comprende un insieme di relazioni che funzionano in maniera unica. Il modo in cui la famiglia funziona può supportare o ostruire il progresso della famiglia e dei suoi membri nelle fasi evolutive. Gli autori lavora con la coppia il terapeuta deve oscillare tra holdino contestuale della coppia, il mondo interno di ciascuno e le difficoltà che derivano dalle proiezioni e introiezioni del transfer focalizzato di un membro sull'altro. Se la coppia è capace di un holdino reciproco positivo facilita l'investigazione degli aspetti inconsci. Solitamente la coppia si presenta con un holdino minacciato da aspetti inconsci di introiezione e proiezione e ci si trova con transfert negativi di tipo rifiutante e persecutorio di un membro sull'altro. È importante identificare e sostenere le parti positive della relazione mentre si cerca di capire cosa interferisce sul mutuo sostegno. Le interpretazioni servono per far comprendere alla famiglia come fa a sostenere le angosce. Lo scopo è comprendere le relazioni oggettuali inconsce che interferiscono con lo sviluppo di relazioni oggettuali più mature. Il terapeuta può difendersi da un eccessivo controtransfert in diversi modi: distanziarsi: si mantiene distante per evitare trappole immaginarie. Se il terapeuta lo fa inconsciamente vede cosa succede la famiglia ma non ne fa esperienza (sentirsi come un membro escluso). 0uesti sentimenti possono derivare da esperienze infantili. interpretazioni non empatiche, aggressive e premature: possono distruggere il lavoro con la famiglia. prendere le parti ed escludere le diadi: è dovuto all'incapacità del terapeuta di gestire vissuti relativi alle diadi. semplificazione: perdita di comprensione profonda, mentre è necessario fare attenzione a tutti gli aspetti relazionali. Bisogna mantenere un'attenzione liberamente fluttuante, fornire una cornice flessibile, accogliere la famiglia, analizzare le resistenze e usare il qui ed ora. Vi sono quattro aree di intervento, ovvero commenti possono essere utili a organizzare la seduta; per dare supporto o avviso; per comprendere a livello superficiale o interpretativo; possono coinvolgere il transfert. Il modello di Stanley Ruszczynsky. Lavora al Tavistock Center for Couple Relationship, un centro che si basa sulla teoria psicoanalitica e si occupa di relazioni coniugali e di coppia. Svolge attività per supportare e sviluppare le relazioni di coppia, training per professionisti e ricerche. Ha pubblicato vari lavori su un modello di intervento nelle relazioni di coppia basato sulla classica teoria delle relazioni oggettuali. Background teorico. Si basa sulla prospettiva delle relazioni oggettuali. La dinamica delle relazioni di coppia è rappresentata dalla tensione relativa al bisogno di individualità e relazione. L'indipendenza richiede la capacità di tollerare la conoscenza dei bisogni umani del partner per non essere respinto; la capacità di intimità si basa su un mutuo riconoscimento di autonomia e separatezza dell'altro. 0uesta capacità viene interpretata dall'autore in termini kleiniani. Secondo lui, è la preoccupazione per l'altro a determinare l'intimità, la quale deriva dalla posizione depressiva. Invece, se prevalgono modalità relazionali schizo-paranoidi l'altro viene visto come meno separato e la negazione della dipendenza spinge verso una relazione di tipo narcisistico. Un eccessivo bisogno di intimità può denunciare una modalità intrusiva di controllo, con possibili identificazioni proiettive; in queste coppie l'intimità prevede forte adesione di uno, mentre l'altro assume il ruolo di portatore di parti del Sé del partner e diventa estensione narcisista del primo. Il modello di Ruszczynsky ruota attorno alla nozione di identificazione proiettiva (Klein). Le persone che usano questa modalità vedono l'oggetto come possessore degli elementi che hanno proiettato, quindi hanno fantasie onnipotenti di possesso. Secondo l'autore, le relazioni oggettuali narcisistiche derivano dall'identificazione proiettiva, che difende l'Io dalla angosce e dalla sua flessibilità. Tutte le coppie la usano in un certo grado e condividono l'incapacità di stare separate. La scelta del partner scaturisce dal gioco di proiezioni e del loro potenziale comunicativo, cioè la risonanza che hanno nell'altro (vd. conoscenza esperienziale di Bion). → Ogni relazione di coppia è il prodotto di un sistema di identificazioni proiettive e introiettive; la natura e la qualità di tale relazione si basa sulla capacità della coppia di accettare le reciproche identificazioni proiettive. La coppia sana è quella che presenta una certa flessibilità delle strutture difensive che permette che nuovi legami favoriscano una conoscenza di sé. All'interno delle relazioni di coppia l'autore distingue due categorie: stile schizo-paranoide: hanno angosce persecutorie, difese rigide e un uso eccessivo di scissione e proiezione; si assume l'altro selezionando alcune parti, non nella sua totalità. stile depressivo: maggior consapevolezza degli aspetti buoni e cattivi dell'altro, angosce di perdita e danneggiamento, difese ossessive e capacità di tolleranza. Indicazioni per il trattamento. Questo modello risulta efficace quando nella coppia è presente un movimento verso la posizione depressiva, che permette un certo grado di tolleranza. 0ueste riescono a tollerare la separatezza, le preoccupazioni e le responsabilità reciproche. L'interpretazione è centrata sull'interazione della coppia e grazie a questo processi di autoconoscenza i partner possono essere aiutati a ridurre meccanismi proiettivi e accompagnati nell'elaborazione di modelli più realistici che permettono loro di sviluppare l'intimità. Soggetti narcisisti e borderline sono incapaci di mantenere una relazione e con questi pazienti è più efficace la terapia individuale. Normalità e patologia. L'intervento comprende una fase di consultazione e una di terapia separate. Lo scopo della consultazione è di dare senso a ciò che sta accadendo e trovare un modo per andare avanti; dura da uno a tre incontri di un'ora e un quarto. Per la diagnosi si usa il colloquio clinico che serve al terapeuta a definire le dinamiche inconsce della coppia. Vengono indagati la natura dell'angoscia, i meccanismi di difesa e la loro flessibilità e il tipo di relazione oggettuale. 0uesti aspetti servono per verificare quanto è primitiva la relazione. Nelle coppie con stile depressivo l'angoscia è di tipo depressivo (no paura della perdita dell'oggetto), le difese sono maniacali e ossessive, le relazioni oggettuali sono più complesse e l'oggetto è percepito come intero e separato; ci sono degli slittamenti fluttuanti nella posizione schizo-paranoide. Nelle coppie schizo-paranoidi l'angoscia è persecutoria, viene usata la scissione e l'identificazione proiettiva e l'idealizzazione/svalutazione; le relazioni oggettuali sono di tipo narcisistico e l'oggetto è parziale con confusione dei confini dell'Io; è rigida e non permette il passaggio alla posizione depressiva. Setting. Partecipano entrambi i partner; le sedute sono da un'ora con un unico terapeuta a cadenza settimanale. È una terapia a lungo termine senza conclusione prefissata. Si vuol fornire un setting in cui entrambi i partner vengano aiutati a esplorare la loro relazione, capire le difficoltà e cambiare; si esplorano sia aspetti consci che inconsci (terapia analitica). È la coppia stessa a essere considerata paziente e l'interpretazione riguarda la natura della relazione. Tecniche. Il compito è l'analisi e l'interpretazione delle dinamiche inconsce per permettere l'insight e lo sviluppo di una maggiore conoscenza di sé all'interno della relazione di coppia. Secondo l'autore, l'interpretazione è preceduta e seguita da una serie di attività cliniche essenziali che costituiscono l'attività ermeneutica: ascolto, osservazione, commento favoriscono un nuovo collegamento per il paziente e la risposta del paziente dà una valutazione dell'interpretazione. Viene posta grande enfasi alla comprensione delle relazioni transferali e controtransferali, intese come riedizioni delle relazioni oggettuali interne; sono fonte di insight e consapevolezza. Il terapeuta può osservare e analizzare la relazione di transfert della coppia nei suoi confronti e la relazione di transfert interna alla coppia. Per dare un'interpretazione interna alla coppia è necessario che la coppia sia capace di una sana ambivalenza che permetta ai partner di riconoscere le proprie responsabilità, oltre che capacità di gestire l'angoscia, preoccuparsi per l'altro, contenere le sue proiezioni (posizione depressiva). Se invece la coppia è in posizione schizo-paranoide l'interpretazione si deve focalizzare sul transfert sul terapeuta, perché hanno un rifiuto difensivo della conoscenza. Fattori di cambiamento. Se l'interpretazione riesce a connettere diverse esperienze dell'incontro, può spostare il paziente verso una posizione depressiva. Più la relazione è difensiva, più la coppia tenterà di mantenersi nel sistema di proiezioni, perciò si deve cercare di aiutarla a riconoscere gli aspetti di sé proiettati nell'altro. Il modello Norsa-Zavattini. Background teorico. Il modello di Norsa e Zavattini è, in Italia, quello più elaborato; appartiene al filone di interventi nati in Inghilterra presso il Tavistock Insitute. Si hanno quattro ambiti principali in questa teoria: 1. Meccanismi di difesa: accanto ai meccanismi di difesa intrapsichici, si delinea una modalità specifica di utilizzare il rapporto dell'altro in maniera difensiva. Ciò che avviene nel mondo interno spesso per essere accettato e rielaborato deve essere trasformato in esterno. La proiezione consente di eliminare le parti non riconoscibili del Sé e attribuirle all'esterno; in seguito alla scissione, i contenuti mentali inaccettabili vengono ricondotti all'altro. Un altro meccanismo cardine nel rapporto di coppia è l'identificazione proiettiva; si creano quindi interazioni dinamiche circolari in cui risulta difficile distinguere il mondo interno di uno e dell'latro. 2. L'uso dell'altro: partendo dal concetto classico dell'altro come oggetto di scarica libidica, si riprende il concetto di contenuto/contenitore di Bion (capacità di accettare la realtà psichica dell'altro). L'incapacità di distinguere tra sé e altro comporta la necessità di negare i lati dolorosi del proprio mondo interno e soggiogare le proprie relazioni intime alla propria visione delle cose. Questa visione vede l'altro come "coniuge portatore", cioè colui che contiene i lati oscuri anche dell'altro. Riprendo Dicks, il modello vede il matrimonio come relazione terapeutica naturale. 3. La coppia genitoriale: le relazione di coppia dei genitori vengono introiettate e contribuiscono all'emergere di aspettative nei confronti delle relazioni attuali e ne determinano la qualità. 4. Teoria del modello. Ognuno ha meccanismi tipici per risolvere le proprie problematiche emotive attraverso il rapporto di coppia. Da un lato si attribuiscono i lati oscuri di sé e dall'altro si accolgono le sue problematiche. Le difese, in particolare l'identificazione proiettiva, hanno una dimensione intersoggettiva: si parla di identificazioni proiettive incrociate che riguardano sia colui che attua il meccanismo che chi lo accoglie. Inoltre, l'affido reciproco, cioè la possibilità dei coniugi di usarsi a vicenda, immettendo parti di sé dell'altro, in alcune coppie può avere la funzione di riparare il mondo interno, in altre crea una relazione distorta. La creazione della coppia ha sempre una valenza difensiva: l'altro viene usato per fuggire dal proprio mondo interno. Si possono riscontrare delle esigenze fondamentali che spingono le persone a usarsi reciprocamente. Le relazioni si pongono lungo un continuum che va dalla polarità di complementarietà inconscia, in cui si reintegrano gli aspetti scissi del Sé, alla collusione, in cui si tengono distanti questi contenuti estranei. In un rapporto di coppia, grazie alla sintonizzazione affettiva, è possibile rintracciare in ogni partner alcune parti del Sé complementari (Sandler). In tutte le coppie ognuno contiene l'oggetto interno dell'altro a cui a sua volta vengono attribuiti aspetti di sé (coniuge portatore di Teruel). La patologia c'è quando, a seguito della proiezione degli aspetti inaccettabili di Sé, al partner non viene concessa la possibilità di reintroiettare i propri contenuti mentali; il coniuge collude e impedisce il ricongiungimento e l'integrazione degli oggetti interni e di quelli proiettati. Vi è un confine labile tra uso sano e patologico del partner. Ogni coppia sana presenta una sintonizzazione affettiva che consente a entrambi di tentare una risoluzione delle proprie dinamiche interne. All'interno della coppia si creano degli schemi che da un lato garantiscono la coesione di Sé in un clima di reciproca comprensione, dall'altro possono anche determinare circoli viziosi in cui a un partner è dato il ruolo fallimentare di incapacità. Indicazioni per il trattamento. In questo modello è difficile operare una diagnosi di coppia, in quanto spesso le persone hanno un buon funzionamento individuale. Alcuni propongono una diagnosi basata sul grado di coinvolgimento libidico o su quanto la relazione risulti solo una attribuzione di ruoli, mentre altri sostengono l'inutilità di una diagnosi. Norsa e Zavattini propongono un'altra ipotesi, mutuata da Teruel. Nei primi incontri emerge uno spazio in cui si 3. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione attuale con gli altri membri e che le strategie di esternalizzazione di bisogni sono una componente fondamentale del relazionarsi nel contesto familiare. 4. Lo scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è: accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, tenendo conto sia dell'influenza del singolo sia delle relazione e dei significati consci e inconsci del relazionarsi; aiutare ciascun membro a migliorare le capacità di dare un nome ai sentimenti e a esserne consapevoli; aiutarlo a produrre connessioni tra pensieri ed emozioni; accrescere la capacità di autoriflessione; rendere attivi i membri della famiglia dando loro l'opportunità ad agire insieme affinché vengano messe in atto nuove modalità di rapportarsi. 5. Formulazione del caso: valuta cosa non funziona e perché la richiesta è arrivata in quel momento; è una mappa della diagnosi e di progettazione dell'intervento. L'analisi della domanda diventa il punto di partenza che permette di strutturare la fase osservativo - diagnostica. 6. Importanza agli affetti, alla riflessione e all'insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi principali. Aspetti differenzianti: 1. Relativamente ai concetti di base: Dà importanza alla realtà e al contesto ambientale in cui la famiglia è inserita, oltre che alla dimensione inconscia. L'attenzione è rivolta a una diagnosi delle parti sane e funzionamenti contro quelle patologiche. Viene data importanza all'hinc et nunc: si lavora sulla gestione quotidiana del rapporto attraverso l'affinarsi di strategie di coping che possano essere applicate nell'immediato. Il terapeuta si avvicina alla famiglia attraverso la comprensione e l'empatia, facendo molta attenzione alle risorse. Il terapeuta enfatizza la possibilità di lavorare insieme con l'intera famiglia. L'inconscio è presente, dà spessore e significato alle relazioni, ma il terapeuta comunica esclusivamente quanto gli sembra che il paziente possa capire a livello consapevole. Non lavora per risolvere i conflitti inconsci. Comporta un processo di autoconoscenza che consente ai vari membri di entrare in contatto con parti del proprio funzionamento appena fuori dalla consapevolezza e entrare in un percorso che porti alla comprensione degli altri. Ha finalità principalmente osservative e ha l'obiettivo di strutturare una prima alleanza di carattere diagnostico senza che si entri in un percorso di cura; la coppia può sentirsi più libera di esprimersi in un momento conoscitivo che accoglie ansie e sofferenze. Usa verbalizzazioni e chiarificazioni; le interpretazioni vengono usate solo se necessario Il terapeuta cerca di instaurare un processo di autoconoscenza attraverso le chiarificazione delle comunicazioni. Incoraggia l'espressione dei familiari attraverso la verbalizzazione degli stati d'animo. Il terapeuta si costruisce un'immagine della complessità delle relazioni, dei bisogni e desideri e contiene dentro di sé tale complessità (holdino). Non si interpretano la storia delle relazioni personali interiorizzate, ma i bisogni e desideri attuali. Il terapeuta rassicura i componenti della famiglia aiutandoli a comprendere che esistono altre soluzioni ai problemi e che la strategia più adattiva deve essere negoziata all'interno della famiglia. 1. Relativamente alla tecnica: Il terapeuta deve essere empatico, aiutare i pazienti a modulare la propria affettività e a rispettare le limitazioni del setting; deve essere anche in grado di indurre i componenti a esprimere i propri pensieri, sentimenti e ad accrescere la propria capacità empatica nei confronti degli altri membri. Il terapeuta cerca di mantenere un'alleanza di lavoro e terapeutica; deve allearsi con l'Io osservante dei pazienti affinché collaborino nello sviluppare gli obiettivi comuni e strategie adattive. - Il terapeuta è attento a cosa la famiglia può sentire in quel momento. Si propone un intervento in cui prima viene accettata la componente consapevole. Si focalizza l'intervento su alcuni aspetti del sistema o sottosistema. Si incrementano le abilità di coping, in modo che gestiscano le richieste della quotidianità in maniera produttiva. Il terapeuta è consapevole degli aspetti transferali e controtransferali e li utilizza per una comprensione del funzionamento familiare; non interpreta il transfert ma lo gestisce; Viene dato supporto alle capacità residue di mantenere relazioni adeguate e alle risorse affettive. Il clinico diventa un Io ausiliario per il funzionamento della famiglia. L'atteggiamento non è attivo nel senso di dare compiti, ma accoglie la famiglia, commenta e aiuta a riflettere. Pone dei limiti di autorevolezza quando si accorge che alcuni sentimenti sopraffanno un membro. Atteggiamento genitoriale: viene usato quando la coppia funziona in maniera primitiva, quindi il terapeuta fornisce suggerimenti, consigli, ecc.. affinché affronti la quotidianità in modo più adattivo; ha la funzione di arbitro. In questa fase si può fare una rielaborazione della domanda per vedere se la famiglia può sopportare una terapia o no. Bisogna valutare la capacità di investire su un tipo di trattamento piuttosto che sull'altro. Si comunica anche con le persone o le strutture a stretto contatto con la famiglia. Modelli che integrano la teoria psicoanalitica e la teoria sistemica. La terapia familiare nasce in opposizione alle teorie di stampo psicoanalitico; tuttavia alcuni correnti hanno mantenuto dei collegamenti con la visione psicoanalitica all'interno degli interventi di un ambito familiare. Cancrini: tenendo presente la prospettiva psicoanalitica e quella sistemica, tenta di utilizzare le due tecniche per formare una prassi di lavoro indipendente dalle teorie. Considera centrale il concetto di discorso: intendendo la psicologia come un discorso, si può definire sintassi la struttura di fondo che ne accomuna le forme, ossia una specie di denominatore comune sul cui registro si allineano gli interventi. È un tentativo pragmatico di costruire un paradigma universale di lavoro familiare nei servizi pubblici. Malagoli Togliatti, Angrisani e Barone: modelli integrato dei contratti, in cui vengono valorizzati aspetti processuali e contestuali del lavoro psicoterapeutico con la coppia. Il terapeuta cerca di favorire la maturazione individuale e i processi evolutivi del processo di coppia; si ha un'integrazione tra intrapsichico e interpersonale. Luepnitz: approfondisce le relazione tra terapia familiare di stampo femminista e una di stampo sistemico. Gerson: prende in considerazione gli aspetti delle teorie sistemiche e psicoanalitiche, mettendo a confronto il processo di trattamento, dalla diagnosi alla terapia, e dando importanza sia alla relazione terapeutica sia alla possibilità di integrare, nella cura dell'individuo, terapia sistemica e individuale. 11. Modelli specifici di intervento: il lavoro con i genitori Il lavoro supportivo su base psicoanalitica con i genitori. Coppia genitoriale ≠ coppia coniugale: la prima ha il compito di parentino, accudimento, gestione dei figli; la seconda ha lo scopo di provvedere alla propria soddisfazione. Succede però di frequente che all'interno del ruolo genitoriale vengano gestiti aspetti che riguardano la relazione di coppia. Nel co-parenting, spesso finalizzato alla prevenzione, l'attività riguarda modi differenti di guardare alla gestione familiare e all'educazione dei figli da parte dei genitori. Ogni volta che un minore presenta un problema, viene implicato un qualche approccio anche alle figure genitoriali, in quanto i genitori sono parte integrante del soggetto in età evolutiva: non si dà la possibilità di un intervento con il bambino senza che vengano accostati anche i genitori. Background teorico. Vi sono tre tipologie di approccio con i genitori: Coinvolgimento dei genitori all'interno del processo diagnostico col bambino: colloqui con i genitori per ricavare informazioni anamnestiche, contestuali e relazionali; lo scopo è giungere un assessment del bambino nei suoi differenti aspetti. Sostegno alla terapia individuale del figli: è necessario, di fianco a un intervento del bambino, supportare e accompagnare i genitori nei mutamenti che il trattamento può comportare per il figlio; altrimenti si rischia l'interruzione prematura del percorso stesso. Sostegno dei genitori: serve se i genitori si sentono inadeguati nel compito di parentino. 0uesto tipo di interventi è di tipo supportivo a livello di coppia genitoriale. Può rimanere a se stante o essere associato a sedute con il bambino. Le sedute durano 45-50 minuti e non hanno una fine prestabilita. Indicazioni per il trattamento. Il terapeuta focalizza la terapia sul problema che è in primis riconosciuto dai genitori e lo verbalizza. Si aiutano le persone indirettamente, ma il focus è differente e quindi il contratto è diverso. 0uesta terapia lavora solo con i genitori; offre un sostegno al loro disagio nei conforti del malessere del figlio. Un lavoro supportivo con i genitori è auspicabile quando: il disagio è vissuto come un problema di parentino nei confronti del figlio; il disagio riguarda il non saper gestire la loro relazione e i loro vissuti; i genitori non si presentano per un malessere che riguarda la loro relazione, ma per un problema che avvertono relativo al figlio; i genitori sono consapevoli e pronti ad accettare la sofferenza, la difficoltà e il disagio riguardo il problema del figlio. Le coppie genitoriali non funzionanti sono quelle in cui almeno uno dei due ha una psicopatologia; la relazione manifesta problematicità; la crisi è a livello di coppia genitoriale; il figlio ha uno specifico problema. Un'attività di supporto ai genitori è necessaria nei momenti di crisi dovuta a malattie, lutti..; in corrispondenza a passaggi evolutivi del figlio; nei casi in cui il figlio presenta una problematicità. 0uesto modello di lavora con i genitori e fa riferimento a un'impostazione stadiale che tenga conto dell'età biologica e dello stadio evolutivo del figlio, ma anche quello della coppia e dei singoli rispetto alla comprensione del bambino. Il primo passo evolutivo in cui il bambino è presente è la gravidanza e già da questo momento si possono presentare dei problemi nei genitori. Per ogni successiva fase evolutiva i genitori possono essere preoccupati per la gestione. Tutte le tappe sono riconducibili alle fasi psicoanalitiche (separazione-individuazione, orale, anale, edipica, latenza, adolescenza, giovane adulto). Metodi per la diagnosi. Nel lavoro con i genitori ci si deve appellare alle parti adulte e responsabili dei genitori, alle loro risorse di comprensione e capacità genitoriale. Si deve valutare se la coppia genitoriale è così disturbata da non poter espletare le sue funzioni o se sia incapace di accettare qualsiasi cambiamento in quanto rappresenta un pericolo. In particolare, bisogna prendere in considerazione lo sviluppo delle relazioni oggettuali dei genitori nel rapporto con il figlio e valutare la capacità dei genitori di identificarsi con le esigenze del figlio nei diversi momenti evolutivi; può accadere che i genitori siano impreparati a rivisitare il loro passato che, al posto di essere fonte di sicurezza, diventa una barriera (Vd. fantasmi delle nursery di Fraiberg). Finalità del trattamento. Lo scopo del lavoro supportivo è accogliere la sofferenza della coppia genitoriale, senza focalizzarsi solo sull'aspetto sintomatico o su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo quindi conto anche delle relazioni e i significati consci e non delle modalità relazionali. Si devono aiutare i genitori a: risolvere i problemi; migliorare la capacità di dare nome ai sentimenti nei confronti dei figli e di riconoscerli; L'obiettivo è far acquisire ai genitori una migliore esperienza del Sé in relazione con il bambino. L'intervento è volto alla popolazione più svantaggiata. Psicoterapia breve madre-bambino di Cramer e Palacio-Espasa: il bersaglio sono sempre le rappresentazioni e si concentrano soprattutto sui meccanismi proiettivi e di identificazione; postulano l'esistenza di conflitti irrisolti dell'infanzia del genitori e per questo la tecnica più adatta è l'interpretazione. 2. Il comportamento del bambino: cerca di modificare la rappresentazione della madre di sé stessa e del figlio. 3. L'interazione genitore-bambino: il comportamento interattivo manifesto ha la funzione di tornare direttamente alle rappresentazioni e ai ricordi della madre collegati con quanto esperito. 4. Le rappresentazioni del terapeuta: il focus dell'attenzione è rivolto alla soggettività del clinico che mette in atto la propria esperienza interiore del bambino, per capirlo appieno. 5. Le rappresentazioni (immaginate) del bambino. I modelli che hanno come obiettivo quello di modificare i comportamenti interattivi manifesti, usano come ingresso: 1. Il comportamento manifesto della madre (modello di McDonough): il terapeuta cerca di rinforzare positivamente i comportamenti materni appropriati perché possano riemergere nel repertorio della paziente. 2. L'intera rete delle interazioni familiari (modello sistemico): il focus è l'organizzazione dei comportamenti interattivi di tutti i membri della famiglia. Il gruppo di Losanna ha creato un particolare setting che permette di vedere come tutta la famiglia entra in relazione. Sameroff: a causa della difficoltà di pianificare un intervento, cioè di scegliere un focus, propone un'ulteriore classificazione, che parte dall'analisi dei punti di forza e debolezza del sistema al fine di focalizzare i target specifici su cui lavorare; i target definiti dall'autore sono: Remediaoion: ha lo scopo di cambiare il comportamento del bambino per adattarlo alle preesistenti abilità di cura della famiglia. È consigliato quando le aspettative e le richieste rivolte al bambino sono adeguate. Redefinioion: lo scopo è la ridefinizione delle credenze e delle aspettative dei genitori in modo da favorire comportamenti di parentino più appropriati; tale strategia è consigliata quando le rappresentazioni della famiglia non sono adeguate (es. bambini con handicap). Il cambiamento delle credenze consente al genitore di utilizzare con successo le abilità di parentino che già possiede. Rieducazione: l'obiettivo è fornire al genitore o all'intera famiglia delle conoscenze rispetto al bambino e a specifiche abilità di parentino; spesso è utilizzato in condizioni di rischio socioemotivo. Psychodynamically Informed Intervention. Questo modello di intervento si basa sulle interazioni faccia a faccia e attribuisce molta importanza ai processi di regolazione reciproca interattivi e del Sé. Si usano studi microanalitici per esaminare momento per momento l'interazione madre-bambino codificandone tutti i comportamenti durante il gioco faccia a faccia nei primi mesi (5-9) per cogliere le microstrutture dei pattern relazionali del Sé e dell'interazione. Nel primo incontro madre e bambino vengono fatti interagire faccia a faccia e vengono videoregistrati; i filmati sono rivisti e codificati e fatto poi vedere ai genitori spiegandone i micromementi dell'interazione positivi e negativi e rivelando i pattern. Il terapeuta indaga le emozioni della madre e quello che crede che il bambino abbia sentito. Gli aspetti relazionali positivi vengono enfatizzati, cercando si insegnare alla madre di inferire come l'interazione si sviluppa. La funzione del terapeuta è quella di mostrare come si manifesta l'interazione e favorire la consapevolezza nel genitore sulle abilità del figlio. L'obiettivo è di aumentare la consapevolezza dei comportamenti non verbali favorendo la capacità di insight del genitore nello stabilire collegamento tra la propria storia e quella che si osserva. Watch, Wait and Wonder (WWW). Intervento che parte dalla teoria dell'attaccamento e dagli effetti del legame sicuro. Ha come obiettivo quello di aiutare i genitori e i bambini a scoprire il modo migliore per loro di entrare in relazione, per prevenire la trasmissione intergenerazionale di pattern di attaccamento insicuro; lo scopo è ridurre i problemi presentati dal bambino, aumentare la fiducia del genitore nelle proprie capacità, di gestire i problemi e ridurre lo stress associato al parentino. Per metà sessione il genitore gioca con il bambino senza prendere l'iniziativa e osserva, aspetta e si pone degli interrogativi. Il ruolo dello psicologo è meno interattivo, chiede solo alla madre di giocare e guardare. Nell'altra metà sessione, il genitore parla di quello che ha osservato del comportamento del bambino e dell'esperienza. ciò rende maggiormente consapevole il genitore anche senza intervenire con consigli. CEF Intervention Entry: interazioni triadiche. Considera la totalità dell'interazione genitore- bambino (play dialooue) che si estende su vari livelli. Gli aspetti fondamentali del sistema sono la totalità (complesso di scambi tra i membri) e la gerarchia (modalità di comunicazione, es. holding). Le sedute si possono svolgere in diversi modi: - feedino: il genitore nutre il bambino; un terapeuta osserva dalla stanza uno dallo specchio; play dialooue: il bambino è preso in braccio dalla madre, poi dal padre, poi dal clinico (estraneo); interazioni tra bambino e consulente, terapeuta e famiglia in momenti di gioco e di pasto: un supervisore valuta le interazioni; osservazione delle videoregistrazioni delle interazioni e discussione. Il gruppo è considerato nella sua totalità, crea un'alleanza, è focalizzato sul raggiungimento del benessere del bambino. Il consulente e il supervisore sono un sottosistema composto, co- organizzano un contesto per lo sviluppo di terapeuta, genitori e bambino, contestualizzano l'interazione come una cornice dinamica per favorire l'autonomia. Parte IV - L'efficacia degli interventi in ambito familiare  13. Le dimensioni dello studio degli interventi in ambito familiare Disturbi e interventi nell'ambito della famiglia. Gli interventi effettuati attraverso il parent trainino comportamentale e la terapia familiare, basata su principi cognitivo-comportamentali, danno buoni risultati sui disruptives behaviours, poiché sono in grado di promuovere la qualità delle relazioni genitori-bambino e la buona riuscita del co-parentino; funzionano anche per i disturbi d'ansia e la depressione in quanto i genitori imparano a sostenere i bambini nell'utilizzo delle abilità di coping. Gli interventi incentrati sulla famiglia, in particolare di stampo cognitivo-comportamentale, producono esiti paragonabili a quelli degli interventi orientati all'individuo. Gli interventi di tipo sistemico portano a un miglioramento nelle relazioni familiari nei tossicodipendenti e li aiutano a mantenere un sano stile di vita e una riduzione della dipendenza. I programmi terapeutici di tipo sistemico si distinguono in: Multisistemici: intervento con individui, coppie, famiglie e rete di servizi; Multimodali: comprendono interventi di tipo sia psicosociale che farmacologico. Le terapie familiari sviluppate per il trattamento delle dipendenze hanno alcune o tutte queste componenti: strategie attive per il coinvolgimento di tutti i membri e per mantenere un'alleanza positiva; tecniche per aiutare i membri della famiglia a elaborare obiettivi personalizzati, e ricontestualizzare e prevenire l'esclalation di emozioni negative; strategia che facilitano il processo di disintossicazione e l'incremento delle abilità di coping, rinforzando le competenze di problem solving dei genitori e dei soggetti. In famiglie con un membro schizofrenico, programmi di educazione familiare prevengono la ricaduta; è un programma multimodale che include l'uso di farmaci antipsicotici. Nei disturbi depressivi, le terapie cognitivo-comportamentali e sistemiche di coppia producono miglioramenti significativi sull'umore e sulla soddisfazione coniugale. Interventi e programmi di educazione familiare sono efficaci soprattutto per promuovere il miglioramento dell'adattamento di adulti con malattie cronica. Disturbi e interventi nelle relazioni di coppia. La terapia di coppia ha la funzione di rafforzare la qualità delle relazioni alla fine di diminuire lo stress e sono utili in caso di abuso. I programmi prevedono di occuparsi delle capacità comunicative ed empatiche, della gestione del conflitto, dell'espressione degli affetti e del rispetto reciproco. Due tipi di terapia hanno effetti positivi sulle interazioni: terapia comportamentale coniugale: include cambiamenti comportamentali, nella comunicazione e nelle abilità di problem solving; terapia focalizzata sulle emozioni di coppia: approfondisce l'attaccamento attraverso l'espressione dei bisogni primari. In generale, la terapia di coppia ha l'obiettivo di migliorare la comunicazione, la gestione del conflitto e le modalità con le quali il partner soddisfa i bisogni dell'altro. Nei casi di abuso è indicata la marital therapy; l'obiettivo è eliminare l'abuso, non salvare il matrimonio; i partner imparano a gestire la rabbia e autoregolarsi. Strumenti per la valutazione dell'outcome. Marital Satisfaction Inventory-Revised (MSI-R): questionario che valuta la soddisfazione coniugale. Marital Foroiveness Scale (MFS): scala basata su un modello a tre stadi che descrive il processo di recupero del rapporto dopo un tradimento. Personal Authority in the Family System Questionnaire (PAFS-0) e Differentation of Self Inventory (DSI): valutazione del cambiamento dei singoli membri coinvolti in una terapia familiare; i due principali fattori riscontrati sono l'autoregolazione (reattività emotiva e l'abilità di mantenere una posizione nella relazione) e l'interdipendenza reciproca (autorità personale, intimità, fusione intergenerazionale e livello emotivo). Global Assessment of Relation Functional Scale (GARF) strumento che si usa prima e dopo il trattamento nella terapia sistemica; attribuisce un punteggio 1-100 sull'abilità di problem solving, sull'organizzazione e sul clima emotivo. La valutazione del process. Una delle variabili più importanti è il coinvolgimento nella terapia. Non si è trovata nessuna differenza nel drop-out tra pazienti che svolgono terapia familiare, di coppia o individuale. Vi sono tre step indipendenti all'interno del processo di coinvolgimento durante la terapia: il riconoscimento del problema, l'analisi delle possibilità di trattamento e la scelta. Le donne svolgono questo processo più velocemente. Inoltre, il clinico è più rigoroso ai principi della terapia multisistema quando i pazienti provengono dallo stesso gruppo etnico. Prendendo in considerazione le attribuzioni causali, i genitori usano pattern attribuzionali di vergogna nei confronti del figlio; l'intervento del terapeuta può convertirli in contributi più benevoli e produttivi. Un altro punto importante è la considerazione del terapeuta e della famiglia rispetto a ciò che si intende per aiuto nella terapia: le famiglie percepiscono che l'aspetto centrale sia ricevere supporto e guadagnare capacità di insight, mentre i clinici vedono come fattori più rilevanti gli interventi specifici e il clima emotivo. La richiesta è fatta per un familiare adulto: se l'approccio è individuale il paziente è colui che  esprime il disagio e verrà accolto come tale per dirimere successivamente le questioni presentate. Se l'approccio del clinico è relazionale il paziente è l'intera famiglia e/o la coppia.  La richiesta è fatta per un minore: si deve coinvolgere la coppia genitoriale o l'intera famiglia Il  paziente è la famiglia. 3. Richiesta fatta evidenziando un disagio specifico della coppia. I due coniugi possono essere concordi nell'effettuare la richiesta in termini di una sofferenza legata alla relazione il paziente è la coppia. La motivazione e le esigenze del cliente. Se da una parte c'è il clinico con il suo background, dall'altro c'è la motivazione e la disponibilità del cliente. Il paziente sceglie il clinico, il cui compito è quello di comprendere e riformulare la richiesta del cliente e rispondere secondo la propria competenza e autorevolezza, ma deve comunque tener conto della situazione. Il paziente specifica fin dall'inizio che, nonostante il problema riguardi qualcun altro, desidera parlare lui del problema. Se il clinico usa un approccio individuale la richiesta si incontra con la modalità del lavoro; per un clinico che privilegia l'approccio familiare, questo può creare problemi per il successivo lavoro con la coppia. Il paziente chiarisce che l'altro membro non è disponibile a partecipare. Il paziente deve essere accolto individualmente, e interventi successivi sulla famiglia/coppia possono diventare in seguito difficili. Il paziente chiede un intervento di coppia. Se il clinico condivide tale approccio si troverà a suo agio con la richiesta; se invece usa un approccio individuale, dovrebbe chiedere a un altro professionista la presa in carico. Il paziente chiede aiuto per il figlio; bisogna capire se il malessere riguarda l'intera famiglia o solo il figlio. Dalla segnalazione all'inquadramento del problema (assessment). Al primo incontro si intrecciano i fattori rappresentati dalle esigenze teorico-metodologiche del modello dello psicologo e dalle motivazioni del paziente. I primi incontri possono essere usati per inquadrare la problematica del paziente. La prima cosa da indagare è se il paziente che si presenta è realmente quello che si è ipotizzato e può succedere che si ridefinisca il paziente. Un secondo problema dell'assessment è il background del clinico, nel senso del significato che il problema può assumere nella dinamica del funzionamento del paziente. Il sintomo. In ogni modello, il sintomo può essere sia definito che interpretato, acquisendo significati completamente diversi; nell'ambito delle relazioni familiari il sintomo assume sfumature ancora più differenziate perché il malfunzionamento può riguardare sia i singoli che l'intera famiglia. Disagio di un singolo membro: ci si deve occupare della cura di quel membro; si ritiene che sia principalmente il disagio del singolo quello che poi si riflette in un più ampio disadattamento del sistema familiare (Vd. fobia infantile del piccolo Hans secondo Freud). Risultante della componente individuale di un membro e di quella di uno o più altro membro della famiglia: è l'intersezione non adattiva di queste combinazioni di crea il disfunzionalmente familiare. Disagio dell'interso sistema: la coppia/famiglia si rivolgono allo psicologo perché ammettono che hanno un problema; viene riconosciuto che il sintomo è un problema familiare e come tale viene trattato, oppure ci si orienta verso un lavoro con i genitori (o con i familiari di un adulto con problematiche psichiche) e l'attenzione viene rivolta al fatto che essi non sanno come gestire il figlio o l'adulto (Vd. la fobia per i cani del caso trattato da Haley). Pure essendo situato in un singolo membro del gruppo è espressione di un disagio e malfunzionamento dell'intera famiglia e come tale viene curato (Vd. caso del bambino con stipsi trattato con il metodo di Norsa e Zavattini: il problema del figlio è visto come sintomo della relazione di coppia). La diagnosi. La diagnosi descrittiva consente una classificazione del paziente rispetto ad aspetti sintomatologici obiettivi secondo criteri riconosciuti a livello internazionale (ICD o DSM). 0uando ci si rivolge invece alla famiglia/coppia come paziente, da qualunque prospettiva ci si ponga, l'attenzione è rivolta alla disfunzione in ambito familiare e/o in un suo sottosistema; bisogna quindi identificare i deficit che operano nel mantenimento di dinamiche familiari disfunzionali e distinguerle da deficit individuali. Nella diagnosi sistemica, l'assessment del sistema sovrasta la diagnosi dell'individuo e gli elementi di storia individuale. Nella diagnosi che integra la terapia sistemica con l'attaccamento viene dato spazio ai problemi dell'attaccamento della coppia e alle esigenze che vengono espresse in tali dinamiche nelle reciproche tipologie di attaccamento. Negli approcci a base psicoanalitica il terapeuta è più sensibile sia ai deficit individuali che alle dinamiche familiari. È importante capire se vi è anche una patologia individuale. Approccio della teoria dei sistemi: coinvolge l'intera famiglia; il sintomo riguarda un solo membro, cioè il paziente designato, e la patologia va ricercata nella disfunzione dell'intero sistema familiare; è la famiglia a dover essere interpretata, il problema del figlio rappresenta il sintomo di una più complessa situazione familiare; il lavoro con la famiglia verte sull'identificazione della struttura familiare e delle dinamiche reciproche messe in atto che hanno portato all'identificazione del paziente designato; il sintomo ha un significato metaforico del funzionamento familiare. Approccio della teoria dell'attaccamento: considera il problema del bambino in relazione alla capacità di trasmettere, o meno, da parte dei genitori una base sicura al figlio; i genitori sono considerati portatori di rappresentazioni d'attaccamento e il sintomo è derivato da problemi di attaccamento. Approccio familiare basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfer e controtransfert; considera il problema del bambino come fonte di una difficoltà relazionale. Approccio individuale basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfert e controtransfert; comporta il vedere separatamente il bambino come portatore di un conflitto intrapsichico e un lavoro con i genitori. Multiapproccio. Questi descritti sono modelli puri, ma nella realtà si verifica spesso che le cose si complicano e vi è la necessità di ricorrere a diversi modelli di intervento che derivano dalla coniugazione delle competenze e proposte sia dal paziente che dal clinico Multiapproccio al problema.  Nell'approcciarsi al caso e nella fase di intervento, l'azione terapeutica può essere diretta contemporaneamente sulla famiglia come sistema, sulla coppia genitoriale o coniugale o sul singolo; questo non vuol dire che debba farlo lo stesso terapeuta. L'attività si svolge con la famiglia. Lavorare con la famiglia: il clinico può proporre un intervento familiare, ma può proporre interventi separati per il sottosistema coppia genitoriale o coniugale e una terapia individuale con il figlio. Lavorare con la coppia: il terapeuta può lavorare solo con la coppia, focalizzandosi sulla relazione come paziente; oppure può rivolgersi alla coppia, ma diagnosticare allo stesso tempo la necessità di lavorare anche con il singolo e quindi proporre un intervento al singolo in cui si guarda alla relazione o un intervento individuale parallelo. A questo punto si pone un altro problema: chi lavora con chi? Il paziente è la famiglia e si lavora con il sottosistema avendo come obiettivo la cura del sistema più ampio. Quando il terapeuta di coppia ravvisa la necessità di un trattamento individuale per uno dei membri, è importante che il trattamento venga svolto da un altro terapeuta che lavora in maniera individuale con il soggetto. Da un punto di vista clinico, infatti, le rappresentazioni e le immagini che vengono evocato e su cui il terapeuta lavora sono diverse se si tratta di una famiglia, della coppia o del singolo. I terapeuti (individuali, di coppia o familiari) hanno un quadro diverso dei loro pazienti: l'immagine che il paziente fornisce è legata alla finalità del trattamento, al setting, alla modalità di gestione della relazione terapeutica e agli aspetti transferali e controtransferali. Riflessioni conclusive. Quando vi è una patologia da parte dei membri della famiglia è indicata una terapia integrata, un cui viene dato spazio anche all'intervento sul singolo e un piano farmacologico. Riflecoive funcoion (funzione riflessiva di Fonagy): include due componenti, una autoriflessiva e una interpersonale, che consentono all'individuo di avere una capacità di distinguere realtà esterna e interna, di funzionare con modalità reali e simboliche, sia nella comunicazione interpersonale che nei processi emotivi e interpersonali. Le persone che hanno una buona funzione riflessiva possono capire sé e gli altri e ragionare sui propri e altrui comportamenti in termini di stati mentali e possono; invece quando il soggetto non ha questa capacità, l'individuo si relaziona a sé, agli altri e al mondo in modo molto concreto. Fonagy e collaboratori distinguono: Sé preriflessivo (Sé esperienziale): è il Sé che esperisce direttamente senza mediazioni interne. Sé riflessivo: complemento dialettico del Sé esperienziale; rappresenta una specie di osservatore interno della vita mentale dell'individuo. Elabora l'esperienza mentale, percepisce, reagisce e costruisce rappresentazioni di sentimenti e pensieri, desideri e credenze. La funzione è la capacità di tenere in considerazione gli stati mentali propri e altrui e di conseguenza di capire perché le persone si comportamento come fanno. Le sue radici si trovano nel gioco di funzione nell'infanzia del bambino. Lo psicologo deve mettere in moto la sua capacità di mentalizzazione, in particolare la componente autoriflessiva, per poter comprendere la specificità dei sentimenti altrui, per poter guardare lo stato mentale dell'altro al fine di pianificare gli interventi adeguati. MODELLO DI RUSZCZYNSKY Lavora al Tavistock Center for Couple Relationship, un centro che si basa sulla teoria psicoanalitica e si occupa di relazioni coniugali e di coppia. Svolge attività per supportare e sviluppare le relazioni di coppia, training per professionisti e ricerche. Ha pubblicato vari lavori su un modello di intervento nelle relazioni di coppia basato sulla classica teoria delle relazioni oggettuali.  Background teorico. Si basa sulla prospettiva delle relazioni oggettuali. La dinamica delle relazioni di coppia è rappresentata dalla tensione relativa al bisogno di individualità e relazione. L'indipendenza richiede la capacità di tollerare la conoscenza dei bisogni umani del partner per non essere respinto; la capacità di intimità si basa su un mutuo riconoscimento di autonomia e separatezza dell'altro. Questa capacità viene interpretata dall'autore in termini kleiniani. Secondo lui, è la preoccupazione per l'altro a determinare l'intimità, la quale deriva dalla posizione depressiva. Invece, se prevalgono modalità relazionali schizo-paranoidi l'altro viene visto come meno separato e la negazione della dipendenza spinge verso una relazione di tipo narcisistico. Un eccessivo bisogno di intimità può denunciare una modalità intrusiva di controllo, con possibili identificazioni proiettive; in queste coppie l'intimità prevede forte adesione di uno, mentre l'altro assume il ruolo di portatore di parti del Sé del partner e diventa estensione narcisista del primo. Il modello di Ruszczynsky ruota attorno alla nozione di identificazione proiettiva (Klein). Le persone che usano questa modalità vedono l'oggetto come possessore degli elementi che hanno proiettato,quindi hanno fantasie onnipotenti di possesso. Secondo l'autore, le relazioni oggettuali narcisistiche derivano dall'identificazione proiettiva, che difende l'Io dalla angosce e dalla sua flessibilità. Tutte le coppie la usano in un certo grado e condividono l'incapacità di stare separate. La scelta del partner scaturisce dal gioco di proiezioni e del loro potenziale comunicativo, cioè la risonanza che hanno nell'altro (vd. conoscenza esperienziale di Bion). -> Ogni relazione di coppia è il prodotto di un sistema di identificazioni proiettive e introiettive; la natura e la qualità di tale relazione si basa sulla capacità della coppia di accettare le reciproche identificazioni proiettive. La coppia sana è quella che presenta una certa flessibilità delle strutture difensive che permette che nuovi legami favoriscano una conoscenza di sé. All'interno delle relazioni di coppia l'autore distingue due categorie: - stile schizo-paranoide: hanno angosce persecutorie, difese rigide e un uso eccessivo di scissione e proiezione; si assume l'altro selezionando alcune parti, non nella sua totalità. - stile depressivo: maggior consapevolezza degli aspetti buoni e cattivi dell'altro, angosce di perdita e danneggiamento, difese ossessive e capacità di tolleranza.  Indicazioni per il trattamento. Questo modello risulta efficace quando nella coppia è presente un movimento verso la posizione depressiva, che permette un certo grado di tolleranza. 0ueste riescono a tollerare la separatezza, le preoccupazioni e le responsabilità reciproche. L'interpretazione è centrata sull'interazione della coppia e grazie a questo processi di autoconoscenza i partner possono essere aiutati a ridurre meccanismi proiettivi e accompagnati nell'elaborazione di modelli più realistici che permettono loro di sviluppare l'intimità. Soggetti narcisisti e borderline sono incapaci di mantenere una relazione e con questi pazienti è più efficace la terapia individuale. Normalità e patologia. L'intervento comprende una fase di consultazione e una di terapia separate. Lo scopo della consultazione è di dare senso a ciò che sta accadendo e trovare un modo per andare avanti; dura da uno a tre incontri di un'ora e un quarto. Per la diagnosi si usa il colloquio clinico che serve al terapeuta a definire le dinamiche inconsce della coppia. Vengono indagati la natura dell'angoscia, i meccanismi di difesa e la loro flessibilità e il tipo di relazione oggettuale. 0uesti aspetti servono per verificare quanto è primitiva la relazione. Nelle coppie con stile depressivo l'angoscia è di tipo depressivo (no paura della perdita dell'oggetto), le difese sono maniacali e ossessive, le relazioni oggettuali sono più complesse e l'oggetto è percepito come intero e separato; ci sono degli slittamenti fluttuanti nella posizione schizo-paranoide. Nelle coppie schizo-paranoidi l'angoscia è persecutoria, viene usata la scissione e l'identificazione proiettiva e l'idealizzazione/svalutazione; le relazioni oggettuali sono di tipo narcisistico e l'oggetto è parziale con confusione dei confini dell'Io; è rigida e non permette il passaggio alla posizione depressiva.  Setting. Partecipano entrambi i partner; le sedute sono da un'ora con un unico terapeuta a cadenza settimanale. È una terapia a lungo termine senza conclusione prefissata. Si vuol fornire un setting in cui entrambi i partner vengano aiutati a esplorare la loro relazione, capire le difficoltà e cambiare; si esplorano sia aspetti consci che inconsci (terapia analitica). È la coppia stessa a essere considerata paziente e l'interpretazione riguarda la natura della relazione. Tecniche. Il compito è l'analisi e l'interpretazione delle dinamiche inconsce per permettere l'insight e lo sviluppo di una maggiore conoscenza di sé all'interno della relazione di coppia. Secondo l'autore, l'interpretazione è preceduta e seguita da una serie di attività cliniche essenziali che costituiscono l'attività ermeneutica: ascolto, osservazione, commento favoriscono un nuovo collegamento per il paziente e la risposta del paziente dà una valutazione dell'interpretazione. Viene posta grande enfasi alla comprensione delle relazioni transferali e controtransferali, intese come riedizioni delle relazioni oggettuali interne; sono fonte di insight e consapevolezza. Il terapeuta può osservare e analizzare la relazione di transfert della coppia nei suoi confronti e la relazione di transfert interna alla coppia. Per dare un'interpretazione interna alla coppia è necessario che la coppia sia capace di una sana ambivalenza che permetta ai partner di riconoscere le proprie responsabilità, oltre che capacità di gestire l'angoscia, preoccuparsi per l'altro, contenere le sue proiezioni (posizione depressiva). Se invece la coppia è in posizione schizo-paranoide l'interpretazione si deve focalizzare sul transfert sul terapeuta, perché hanno un rifiuto difensivo della conoscenza.  Fattori di cambiamento. Se l'interpretazione riesce a connettere diverse esperienze dell'incontro, può spostare il paziente verso una posizione depressiva. Più la relazione è difensiva, più la coppia tenterà di mantenersi nel sistema di proiezioni, perciò si deve cercare di aiutarla a riconoscere gli aspetti di sé proiettati nell'altro. TERAPIE ESPRESSIVE VS TERAPIE SUPPORTIVE ANALOGIE E DIFFERENZE I modelli di intervento familiare polarizzano l'attenzione sul disagio come espressione di una difficoltà relazionale, in cui sono coinvolti aspetti consci e inconsci. Il disagio, nelle varie prospettive teoriche, viene inserito in una complessità di significati collegata alla realtà intrapsichica delle relazioni familiari. Gli interventi possono essere definiti lungo un continuum espressivo-supportivo, in base alle finalità e alle tecniche usate. - Interventi espressivi: conducono il paziente a una ristrutturazione della personalità e a una soluzione più adeguata dei conflitti, in una prospettiva evolutiva, cambiando il mondo delle rappresentazioni oggettuali e del Sé, operando nel profondo. Richiedono al terapeuta un training psicoanalitico personale per riuscire a tollerare il transfert e il controtransfert. - Interventi supportivi: accompagnano il soggetto in un percorso, resta più vicino alla consapevolezza e alla situazione attuale, fornendo un supporto emotivo. Si cerca di potenziare l'alleanza terapeutica attraverso l'impiego del "noi" o riconoscendo capacità maggiori del soggetto. Possono essere brevi ma di solito sono terapie a lungo termine e la conclusione non è prefissata. - Counselling: lavora con le coppie e con le famiglie per assisterle nelle difficoltà nelle relazioni (comunicazione, risoluzione dei conflitti, fiducia..); si basa sulla comunicazione verbale, sull'aiutare il cliente a riflettere sulle proprie parti sane ed evolutive, su aspetti consapevoli. - Guidance: insieme di interventi in cui vengono dati consigli ai genitori per sostenerlo nel ruolo educativo. Le terapie in ambito psicoanalitico hanno sempre sia interventi supportivi che interpretativi, ma cambia lo spazio dato a uno o all'altro; l'alleanza terapeutica e gli interventi di sostegno, più che l'interpretazione, sono fattori di miglioramento comune a tutti i tipi di modello di intervento.  Aspetti condivisi di teoria e teoria della tecnica tra terapia supportiva ed espressiva: 1. La famiglia è un insieme diverso dalla somma delle parti. L'individuo inoltre ha modalità forti di agire che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia viceversa. 2. Aspetti basi della teoria psicoanalitica: considerano la persona intera, non come espressione del sintomo; ipotizzano l'influenza di aspetti consci e inconsci sulla modalità di relazionarsi e rappresentarsi le relazioni; fanno riferimento alle relazioni iniziali genitore-bambino ed evidenziano come si costruiscono rappresentazioni relative all'intero sistema; le relazioni passate sono presenti nel mondo interno dei soggetti; danno importanza alle relazioni con la madre e con il padre. 3. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione attuale con gli altri membri e che le strategie di esternalizzazione di bisogni sono una componente fondamentale del relazionarsi nel contesto familiare. 4. Lo scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è: accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, tenendo conto sia dell'influenza del singolo sia delle relazione e dei significati consci e inconsci del relazionarsi; aiutare ciascun membro a migliorare le capacità di dare un nome ai sentimenti e a esserne consapevoli; aiutarlo a produrre connessioni tra pensieri ed emozioni; accrescere la capacità di autoriflessione; rendere attivi i membri della famiglia dando loro l'opportunità ad agire insieme affinché vengano messe in atto nuove modalità di rapportarsi. 5. Formulazione del caso: valuta cosa non funziona e perché la richiesta è arrivata in quel momento; è una mappa della diagnosi e di progettazione dell'intervento. L'analisi della domanda diventa il punto di partenza che permette di strutturare la fase osservativo - diagnostica. 6. Importanza agli affetti, alla riflessione e all'insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi principali. Aspetti differenzianti: 1. Relativamente ai concetti di base: - Dà importanza alla realtà e al contesto ambientale in cui la famiglia è inserita, oltre che alla dimensione inconscia. - L'attenzione è rivolta a una diagnosi delle parti sane e funzionamenti contro quelle patologiche. Una delle variabili più importanti è il coinvolgimento nella terapia. Non si è trovata nessuna differenza nel drop-out tra pazienti che svolgono terapia familiare, di coppia o individuale. Vi sono tre step indipendenti all'interno del processo di coinvolgimento durante la terapia: il riconoscimento del problema, l'analisi delle possibilità di trattamento e la scelta. Le donne svolgono questo processo più velocemente. Inoltre, il clinico è più rigoroso ai principi della terapia multisistema quando i pazienti provengono dallo stesso gruppo etnico. Prendendo in considerazione le attribuzioni causali, i genitori usano pattern attribuzionali di vergogna nei confronti del figlio; l'intervento del terapeuta può convertirli in contributi più benevoli e produttivi. Un altro punto importante è la considerazione del terapeuta e della famiglia rispetto a ciò che si intende per aiuto nella terapia: le famiglie percepiscono che l'aspetto centrale sia ricevere supporto e guadagnare capacità di insight, mentre i clinici vedono come fattori più rilevanti gli interventi specifici e il clima emotivo. Studi metanalitici. La metanalisi è un approccio quantitativo per sintetizzare i risultati delle ricerche in un certo ambito; permette di individuare misure comuni, grazie all'uso dell'effect size. È utile usare le metanalisi perché hanno un approccio statistico e meno soggettivo, danno informazioni precise sui risultati e riassumono una letteratura complessa. Terapia familiare sistemica Vs. non sistemica. Secondo Barman la terapia familiare è più efficace  di ogni altro trattamento alternativo. Hazelrogg, Cooper e Borduin hanno condotto una review sulla terapie familiari confrontando campioni divisi in base alla tipologia del gruppo di controllo usato, alla variabile dipendente, e al momento in cui hanno condotto la valutazione. I risultati mostrano che la terapia familiare ha effetti positivi rispetto ai casi in cui non si applica nessuna terapia; inoltre è anche più efficace dei trattamenti alternativi. Tuttavia, la terapia familiare non risulta più efficace quando la valutazione si misura in una prospettiva a lungo termine. I limiti riguardano la difficoltà di provare l'efficacia delle terapie a base psicoanalitica rispetto a quelle comportamentali. Terapia di coppia sistemica Vs. non sistemica. Wampler ha condotto una metanalisi riguardante le  ricerche che usano il Couple Communication Prooram (CCP), confrontandolo con altri programmi per il training di abilità relazionali di coppia. I risultati mostrano che non c'è nessuna differenza tra il CCP e l'assenza di trattamento nel pre-test; nel posttest le coppie con CCP subito dopo il trattamento avevano punteggi leggermente più alti rispetto alle coppie che avevano usato programmi alternativi; l'effect size sulle misure comportamentali post-test mostra che il CCP ha un forte impatto rispetto agli altri trattamenti. Il CCP ha un effetto ampiamente positivo sulle abilità comunicative all'interno della coppia. Vi è una differenza tra le misure del comportamento osservato e quelle autoriferite. Questo può essere dato dal fatto che le coppie riportano di aver acquisito abilità comunicative nella pratica clinica, ma non nelle situazioni quotidiane; oppure un'altra spiegazione è data dal fatto che le coppie scettiche preferiscono "aspettare e vedere" rispetto all'efficacia. Un ulteriore risultato è la riduzione degli effetti positivi del CCP quando confortato con un gruppo di controllo rispetto quando è considerato da solo. Terapia sistemica di coppia Vs. familiare. Giblin, Sprenkle e Sheehan mettono a confronto  interventi pre-matrimoniali, matrimoniali e familiari; in particolare, paragonano il programma rivolto a diadi genitori-figli, finalizzato alle abilità relazionali, con un altro sulle famiglie, orientato alla soddisfazione percepita; comunque valorizzano la partecipazione dell'intera famiglia per favorire i processi relazionali. Diverse terapie di coppia non sistemiche. Hahlweg e Markman hanno applicato una metanalisi  sugli outcome della Behaviorale Marital Therapy (BMT) e quelli derivati dalle terapie familiari: la BMT è più efficace nel ridurre lo stress coniugale. Plattor confronta gli effetti di training comunicativi e quelli della marital therapy, entrambi cognitivamente orientati, e non trova differenze significative. Dunn e Schwebel confrontano BMT (apprendimento di abilità) con l'efficacia della marital therapy, della marital therapy cognitivo-comportamentale (apprendimento di nuovi comportamenti), e della marital therapy orientata all'insight (maggior capacità di ingsight). I risultati mostrano che tutti e tre i programmi di marital therapy producono effetti significativi sul comportamento dei membri dopo la terapia, sia per gli aspetti cognitivi che per quelli affettivi. Tutti e tre gli approcci promuovono cambiamenti significativi nelle coppie, senza differenze di efficacia dei singoli programmi. Tutti e tre gli approcci hanno impatti significati sulla qualità del funzionamento generale. Terapia familiari sistemiche. L'effetto della terapia familiare aumenta durante il primo anno  successivo al trattamento, ma diminuisce a partire dai 18 mesi dal termine della terapia. La family therapy ha un effetto più forte 10 mesi dopo la conclusione; è quindi più efficace rispetto ad altri trattamento a un anno dalla fine del trattamento per poi rimanere consistente per altri 6 mesi, ma poi l'effetto decresce. ABFT È un intervento sperimentale emotion-focused per giovani depressi o con rischio suicidario, è breve (12-16 set) e supportato empiricamente. L’obiettivo principale è quello di migliorare la relazione d’attaccamento adolescente-genitore, aiutare la famiglia a capire che è una risorsa ma che può essere anche fonte di rischio per l’adolescente. L’intervento prevede una serie di tasks ideati specificatamente per risolvere le rotture d’attaccamento che hanno diminuito la fiducia dell’adolescente verso il genitore e hanno minato il sottostante legame relazionale. L’adolescente è spronato a manifestare in modo più diretto le sue esigenze affettive-relazionali, e ugualmente i genitori ad accettarle, il genitore è spronato a rispondere in modo più affettuoso, empativo, supportivo e meno difensivo. I terapeuti ABFT evitano di focalizzarsi sulle cause e/o i sintomi della patologia per concentrarsi sulla qualità delle relazioni d’attaccamento. Nella prima fase del trattamento si incontra tutta la famiglia per decontestualizzare il problema, si parte dall’aspetto positivo e le risorse. Si va poi a vedere la consapevolezza dell’adolescente e della famiglia rispetto il sintomo (i.e. depressione), e l’obiettivo da raggiungere con il dialogo è quello di riuscire ad arrivare ai vissuti della depressione per farci arrivare ai vissuti dell’attaccamento. Nella seconda e terza fase il terapista vede l’adolescente e i genitori in momenti separati. Con l’adolescente va a vedere i propri sentimenti nel momento dello sconforto con l’obiettivo di andare a mettere in evidenza quello che deve o può essere fatto per poter star meglio; con i genitori vengono fatte delle domande sui loro legami di attaccamento dei genitori nella loro infanzia. Nella quarta fase si crea dal vivo diverse relazioni tra genitori e figlio per aiutarli a trovare dei legami positivi. Nella quinta fase, i genitori si pongono come parte attiva per far sì che l’adolescente si senta sicuro di esplorare l’esterno. Il terapeuta programma la sperimentazione delle esperienze di attaccamento solo quando è certo che adolescente e genitori hanno beneficiato della preparazione individuale e sono pronti a reggere la disclosure. Con l’adolescente l’obiettivo del terapeuta, nella parte individuale, è quella di aiutarlo a sintonizzarsi e riconoscere le emozioni primarie più vulnerabili e i bisogni dell’attaccamento associati alla rottura. Solo quando queste emozioni dolorose sono sufficientemente attivate e consapevoli, l’adolescente riuscirà ad esprimere le sue necessità ai genitori con modalità chiare e adeguate. ASPETTI TRASVERSALI AI VARI APPROCCI PSICOANALITICI Secondo Freud la psicoanalisi è un procedimento teorico per indagare i processi psichici e un metodo terapeutico per trattare i disturbi nevrotici. Dalle teorizzazioni di Freud si sono declinate molte correnti; solo se si tengono presenti I due aspetti fondamentali della sua definizione si può affrontare la problematica del background teorico dei modelli di normalità e patologia e quindi gli interventi in ambito familiare su base psicoanalitica. Tutti i modelli considerano importante per la comprensione del soggetto valutare l'individualità, la soggettività e le esperienze del soggetto anche all'intero della complessità della strutturazione familiare: ci si concentra sul paziente nella sua unità e specificità. Ogni paziente ha la sua personalità costruita in base alle sue caratteristiche e alle sue esperienze e tramite questa si relazione con i membri della famiglia e con il terapeuta. La terapia psicoanalitica familiare permette al mondo interno della famiglia-paziente di manifestarsi in un contesto dinamico di interazione psichica con lo psicologo; importanti sono l'empatia, il rispetto, la comprensione e l'analisi del controtransfert. Nei vari modelli psicoanalitici vi sono alcuni concetti imprescindibili, anche se declinati in modo diverso da ogni teoria: - inconscio: sia gli elementi consci che quelli inconsci influenzano le modalità di interazione e rappresentazione dell'individuo; - conflitto: polarità di tendenza opposte tra i membri e tra finalità, aspirazioni e risoluzioni all'interno della famiglia; - difese: meccanismi messi in atto quando l'individuo si sente minacciato da aspetti angoscianti del suo mondo interno o da bisogni ed esigenze inerenti alla relazione con la famiglia. La letteratura psicoanalitica ha sempre prestato attenzione al significato del contesto genitoriale e della famiglia, prima per il bambino e poi per l'adulto (vd. conflitto edipico e madre sufficientemente buona), ma l'interesse principale è sempre stato sulla componente intrapsichica del soggetto. Attualmente, vi sono due tipologie di lavori: - orientamento individualista: modelli di interpretazione e intervento del funzionamento di coppia, genitoriale o familiare che però vengono utilizzati per migliorare la comprensione del mondo intrapsichico dell'individuo; - orientamento familiare/relazionale: l'individuo con le sue modalità influenza la relazione con gli altri membri della famiglia e viceversa; l'intervento non è per il singolo ma per la famiglia o un suo sottosistema. In questi modelli si aggiunge la variabile della relazione e dell'influenza reciproca; questi interventi danno rilievo una parte all'individuo e dall'altra alla famiglia nella sua complessità. Da questo background possono essere distinti 3 soggetti fondamentali a cui può essere rivolto l'intervento: 1) le prime relazioni genitore-figlio, 2) la coppia, 3) la relazione famiglia-coppia. Gli aspetti trasversali all'approccio psicoanalitico riguardano in primis la distinzione tra famiglia sana e patologica: tutti gli autori ipotizzano che una componente della psicopatologia familiare sia da attribuire a bisogni inconsci e a meccanismi di difesa che influenzano la relazione con gli altri membri della famiglia. Si parla di proiezione, esternalizzazione e identificazione proiettiva di bisogni e desideri di un partner nei confronti dell'altro innanzitutto i metodi per diagnosticare la disfunzione o patologia e unità di interesse. Lo strumento principale per la diagnosi è lo scambio verbale sotto forma di colloquio, anche se svolgendo l'incontro tra due o più paziente contemporaneamente la conduzione non è quella classica. L'unità è diadica o di sistema a seconda che ci si rivolta alla coppia o all'interno sistema familiare. Il memento diagnostico è separato del trattamento. Per ciò che riguarda la finalità del trattamento, la conclusione non viene prefissata ma dovrebbe derivare in accordo tra terapeuta e famiglia dal processo terapeutico. Scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, senza centrare l'attenzione solo sull'aspetto sintomatico o solo su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo conto dell'influenza del singolo e delle relazioni e dei significati consci e inconsci delle modalità relazionali che si sono costituite all'interno della famiglia. Nello specifico cerca di aiutare le famiglie a condividere ed esprimere emozioni e stati affettivi, ad accettare e comunicare anche momenti di disagio e malessere. È fondamentale promuovere lo sviluppo di una migliore capacità di insight, di autoriflessione e di riflessione rispetto a come e perché certe cose succedono all'interno di quella famiglia o coppia. Riguardo la struttura del processo terapeutico, coppia o famiglia si riuniscono in uno spazio apposito con sedie disposte in modo da dare spazio a tutti i partecipanti; ogni seduta dura 45-50 minuti con frequenza settimanale. È una terapia a lungo termine, senza fine prefissata. Le tecniche usate sono fondamentalmente quelle relativa alle psicoterapie a orientamento psicoanalitico, e si differenziano terapie supportive ed espressive. I fattori di cambiamento sono rappresentati dall'interpretazione, dall'alleanza terapeutica e da altri concetti del trattamento psicoanalitico classico. DUE INTERVENTI PSICOANALITICI ANALOGIE E DIFFERENZE Mettiamo a confronto due modelli psicoanalitici, quello degli Scharff (ovvero, il modello Object Relations Family Therapy) e quello di Ruszczynski: Tutti e due i modelli hanno a che vedere con la teoria delle relazioni oggettuali. Gli Scharff partono dalla predisposizione che il soggetto nasce con una predisposizione della relazione, e sono i meccanismi di difesa che permettono lo svilupparsi di relazione, con un momento iniziale di accumulo di proiezione che successivamente deve essere restituito e accolto. Per Ruszczynski la dinamica centrale della relazione di coppia è una tensione tra due poli importanti: autonomia e dipendenza, ed è possibile riuscire a trovare un equilibrio tra questi due poli nel momento in cui è presente una preoccupazione e interesse per l’altro. Per gli Scharff la famiglia patologica è quella con aspetti rifiutanti e cattivi che non possono essere rielaborati e quindi non possono superare i cambiamenti. Per Ruszczynski cioè che tiene unita la coppia è la capacità di accettare le identificazioni proiettive. Setting è molto simile, terapia lunga per entrambi senza una conclusione prefissata. Nel Setting degli Scharff abbiamo al centro un tavolino per bambini, per due motivi: accogliere bambini, e/o permettere alla coppia di poter entrare in contatto con la parte infantile e averla lì. Il senso dell’assessment per gli Scharff è valutare la fase della famiglia, risorse e capacità di reggere le frustrazioni, mentre per Ruszczynski abbiamo colloqui orientati per aree (natura dell’angoscia, difese usate, tipo di relazione oggettuale, flessibilità MdD). Le tecniche adottate negli Scharff sono quelle per migliorare la capacità di holding, comprensione e compassione, comprendere le relazioni oggettuali inconsce che interferiscono con lo sviluppo di relazioni oggettuali più mature, per arrivare a fattori di cambiamento: transfert (contestuale e focalizzato) e contro-transfert. In Ruszczynski c’è l’analisi e interpretazione delle dinamiche inconsce per permettere insight e sviluppo di maggior consapevolezza di sé all’interno della relazione. Interpretazione del transfert interno alla coppia e verso il terapeuta, e bisogna usare questa interpretazione per aiutare a passare da schizo-paranoide a depressiva. PSICOPATOLOGIA DELL’AMORE ROMANTICO A SCELTA La psicopatologia della coppia nasce dalla mancanza di alcune di queste capacità nel/nei partner. Akhtar identifica cinque categorie di psicopatologia dell'amore romantico; sono solo alcune di quelle effettivamente individuate e riguardano diversi aspetti lungo il continuum normalità- patologia. a) Incapacità di innamorarsi: per Kernberg è la forma più grave di psicopatologia. Le persone che ne soffrono non sono in grado di provare un senso di intimità e di fiducia, non hanno empatia e non idealizzano l'altro; spesso hanno tratti schizoidi, paranoidi, sadomasochisti o antisociali. La relazione amorosa spesso è creata solo per gestire il terrore dell'abbandono. Raramente questi soggetti vanno spontaneamente in terapia; più spesso sono accompagnati dal partner deprivato. In terapia si riscontra rabbia e invidia per l'incapacità di innamorarsi. 0uesti pazienti sviluppano una falsa compliance. Il partner può diventare un utile alleato e può trovare spazio per comprendere il problema di coppia. b) Incapacità di rimanere innamorati: queste persone si innamorano continuamente. Sono capaci di creare un legame, ma questo si dissolve sempre dopo poco tempo e, non riuscendo a trovare una causa interna a questo, danno la colpa all'altro. In questo tipo di comportamenti si è riscontrato il fallimento nell'individuazione dell'oggetto trasformazionale, ansia per la fusione con l'oggetto, rabbia primaria e distruttiva quando l'oggetto di amore non accontenta le promesse fatte, graduale acquisizione da parte dell'oggetto di caratteristiche incestuose, che riattivano il conflitto edipico e il senso di colpa (soprattutto dopo la nascita del figlio). L'intervento di approccio psicoanalitico per essere efficace deve fare forza sugli aspetti dell'ambivalenza del soggetto e cercare di evidenziare la paura e ilbisogno per mitigare il timore della fusionalità c) Innamorarsi della persona sbagliata: tendenza a innamorarsi sempre di una persone inadeguata, proibita o irraggiungibile. L'oggetto amato spesso richiama e sostituisce l'oggetto edipico, riattivando il conflitto. Spesso gli uomini scindono la componente erotica da quella affettiva. d) Incapacità di disinnamorarsi e terminare una relazione: rifiuto tenace di accettare che l'altro non è più innamorato e ha posto fine alla relazione. Normalmente, alla fine di una relazione, l'innamoramento pian piano scema. In questi soggetti, spesso nevrotici o borderline, la tendenza è opposta: vi è un'intensificazione dell'amore e del desiderio verso chi non è più innamorato. Questa non accettazione è una difesa estrema nei confronti della rabbia dell'abbandono. Delegano la loro autostima e il loro equilibrio affettivo all'oggetto esterno, non tollerano le frustrazioni e le negano, per evitare di regredire a uno stato di rabbia assassina o suicidaria. L'intervento deve essere focalizzato sulla gestione della rabbia e del transfert erotico e maligno; spesso è sessuale. Il trattamento si basa sulla cura del transfert erotico maligno e delle implicazioni aggressive. e) Incapacità/impossibilità di sentirsi amati: per poter essere amati ci deve essere una buona costanza del Sé e il raggiungimento del narcisismo secondario. Inoltre, è necessaria la capacità di essere umili e grati, di riconoscere il valore degli altri, tollerare l'invidia, gestire gli impulsi, saper accettare le imperfezioni e poter riparare ai torti. Molti narcisisti, paranoidi o schizoidi, anche se amati, non sanno sentirsi amati. Talvolta questa incapacità è accompagnata da un atteggiamento attivo di rifiuto o distruzione delle possibili relazioni (es. nel narcisismo maligno): queste persone distruggono e disprezzano l'amore con fredda distanza e idealizzano l'odio, si identificano con gli aspetti aggressivodistruttivi e idealizzano gli oggetti interni cattivi. Questo è una difesa estrema dagli oggetti buoni che premono per la dipendenza e l'attaccamento. Questi soggetti non ricorrono volontariamente alla terapia; spesso le coppie ricorrono al terapeuta per depressione reattiva nel partner narcisista. L'intervento risulta molto complesso e spesso mirato ad aumentare la consapevolezza e le risorse nel soggetto che manifesta depressione. L’HOLDING E L’HANDLING Gli Scharff propongono una ulteriore concettualizzazione esplicativa dei processi familiari: uno specifico concetto di holding. Secondo gli Scharff la partneship psicologica, la capacità di instaurare relazioni intime e relazioni familiari d’affetto, si basa oltre che sulle relazioni oggettuali, sulla costruzione di uno spazio transazionale secondo la teorizzazione di Winnicott. Il punto di partenza è l’ipotesi che la relazione m-b si sviluppi da una partnership fisica, a una mente-corpo che evoca la ricchezza di una intensa relazione che è al contempo estremamente fisica e fondamentalmente psicologica. Il mondo interno del bambino è organizzato tramite le cure materne dell’holding e handling, e sono questi aspetti della partnership infantIle con la madre che svolgono una funzione importante nella relazione di coppia adulta: da essi si costituisce lo spazio transazionale. Da questa ipotesi, introducono tre fondamentali processi utili per la comprensione della dinamica familiare: •Relazionarsi: madre e bambino partecipano a un processo di comunicazione intima, di relazionarsi con e prendere dentro l’esperienza reciproca di mutua identificazione, al centro del loro sé fisico e mentale, ciascuno validando l’identità dell’altro, pur rapportandosi nel confine del proprio sé corporeo e mentale •Holding centrato: è tutto l’insieme delle attività fisiche e psicologiche che la madre mette in atto per lo stabilirsi e svilupparsi della relazione •Holding contestuale: il fornire il contesto generale fisico e mentale affiché si verifichi la relazione in cui un ruolo fondamentale viene assolto anche dalla figura paterna Creare un buon holding: prestare attenzione ai contenuti inconsci, notando le parole, i gesti e la qualità dei silenzi. Non ascolta solo con le orecchie, ma anche con il suo inconscio, sintonizzato sul materiale che viene comunicato. Abbiamo due holding: Holding contestuale: terapeuta che nei primi incontri è in grado di accogliere, con esperienza, interesse, curiosità, quelli che sono i membri della famiglia. Riesce ad ascoltare con vivo interesse i punti di vista. È un terapeuta neutrale, deve creare un’ambiente protetto in cui la famiglia può affidarsi, aprirsi, e mostrarsi. Nel momento in cui questo holding si è creato, possono entrare nel vivo le dinamiche problematiche della famiglia Holding centrato: quando la famiglia si sente a suo agio nel parlare, il terapeuta riesce a guidare gli aspetti che emergono nella seduta. La capacità del terapeuta è nel primo momento porsi come un posto sicuro, e successivamente permettere di poter affrontare questi aspetti stimolando con le domande quelli che sono gli interventi dei membri della famiglia, permettendo loro di confrontarsi tra i membri. Tecnica dell’holding: ci riuniamo con la famiglia senza il desiderio di raggiungere un determinato risultato e senza un programma basato sul ricordo di una seduta precedente. Ci limitiamo ad aspettare rendendoci disponibili ad essere usati come qualsiasi oggetto ci richiedano di essere. Registriamo come risuona dentro di noi il materiale che la famiglia sta esprimendo in modo conscio o inconscio. Attraverso la nostra personale esperienza cerchiamo di dare un senso a quello che hanno vissuto e a ciò che, per sentirsi capiti, chiedono che le persone importanti della loro vita debbano provare. IL SINTOMO NELLA RELAZIONE FAMILIARE In ogni modello, il sintomo può essere sia definito che interpretato, acquisendo significati completamente diversi; nell'ambito delle relazioni familiari il sintomo assume sfumature ancora più differenziate perché il malfunzionamento può riguardare sia i singoli che l'intera famiglia. - Disagio di un singolo membro: ci si deve occupare della cura di quel membro; si ritiene che sia principalmente il disagio del singolo quello che poi si riflette in un più ampio disadattamento del sistema familiare (Vd. fobia infantile del piccolo Hans secondo Freud). - Risultante della componente individuale di un membro e di quella di uno o più altro membro della famiglia: è l'intersezione non adattiva di queste combinazioni di crea il disfunzionalmente familiare. - Disagio dell'interso sistema: la coppia/famiglia si rivolgono allo psicologo perché ammettono che hanno un problema; viene riconosciuto che il sintomo è un problema familiare e come tale viene trattato, oppure ci si orienta verso un lavoro con i genitori (o con i familiari di un adulto con problematiche psichiche) e l'attenzione viene rivolta al fatto che essi non sanno come gestire il figlio o l'adulto (Vd. la fobia per i cani del caso trattato da Haley). Pure essendo situato in un singolo membro del gruppo è espressione di un disagio e malfunzionamento dell'intera famiglia e come tale viene curato (Vd. caso del bambino con stipsi trattato con il metodo di Norsa e Zavattini: il problema del figlio è visto come sintomo della relazione di coppia). La diagnosi descrittiva consente una classificazione del paziente rispetto ad aspetti sintomatologici obiettivi secondo criteri riconosciuti a livello internazionale (ICD o DSM). Quando ci si rivolge invece alla famiglia/coppia come paziente, da qualunque prospettiva ci si ponga, l'attenzione è rivolta alla disfunzione in ambito familiare e/o in un suo sottosistema; bisogna quindi identificare i deficit che operano nel mantenimento di dinamiche familiari disfunzionali e distinguerle da deficit individuali. Nella diagnosi sistemica, l'assessment del sistema sovrasta la diagnosi dell'individuo e gli elementi di storia individuale. Nella diagnosi che integra la terapia sistemica con l'attaccamento viene dato spazio ai problemi dell'attaccamento della coppia e alle esigenze che vengono espresse in tali dinamiche nelle reciproche tipologie di attaccamento. Negli approcci a base psicoanalitica il terapeuta è più sensibile sia ai deficit individuali che alle dinamiche familiari. È importante capire se vi è anche una patologia individuale. - Approccio della teoria dei sistemi: coinvolge l'intera famiglia; il sintomo riguarda un solo membro, cioè il paziente designato, e la patologia va ricercata nella disfunzione dell'intero sistema familiare; è la famiglia a dover essere interpretata, il problema del figlio rappresenta il sintomo di una più complessa situazione familiare; il lavoro con la famiglia verte sull'identificazione della struttura familiare e delle dinamiche reciproche messe in atto che hanno portato all'identificazione del paziente designato; il sintomo ha un significato metaforico del funzionamento familiare. - Approccio della teoria dell'attaccamento: considera il problema del bambino in relazione alla capacità di trasmettere, o meno, da parte dei genitori una base sicura al figlio; i genitori sono considerati portatori di rappresentazioni d'attaccamento e il sintomo è derivato da problemi di attaccamento. - Approccio familiare basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfer e controtransfert; considera il problema del bambino come fonte di una difficoltà relazionale. - Approccio individuale basato sulla teoria psicoanalitica: tiene presente dinamiche inconsce delle rappresentazioni e del transfert e controtransfert; comporta il vedere separatamente il bambino come portatore di un conflitto intrapsichico e un lavoro con i genitori. PRESA IN CARICO MODELLO SELVINI-PALAZZOLI A partire dal 1990, la pratia di compilare la cartella al telefono è stata abbandonata a favore di colloqui diretti di presa in carico, fissati da uno dei professionisti dopo una breve conversazione telefonica. Ci sono due motivi principali: il telefono eternamente occupato e la gratuità dell’operazione. Ma anche per via di altri cambiamenti: si andava infatti verso un rapporto meno intervista e competitivo e sempre più collaborativo con le famiglie. Quindi si decise che la prima fase della presa in carico terapeutica venisse condotta da un singolo professionista. Ci fu un abbassamento dei drop-out dal 30-40% al 20%. I cambiamenti nelle procedure: • Trasformazione del primo contatto telefonico in una breve conversazione, mirata soprattutto alla preparazione e contrattazione delle convocazioni al primo colloquio • Convocazione al primo colloquio non solo del richiedente, ma anche di altri familiari • Organizzazione del primo colloquio in una procedura semi-standardizzata basata su tre fasi fondamentali: definizione descrittiva del problema, spiegazione psicologica del problema, eventuale proposta di contratto di consultazione psicologica. Oggi l’idea base di accoglienza sostituisce quella passata di neutralità. La prima telefonata Nella pratica di Mara Selvini Palazzoli e della sua équipe: • Convocazione alla prima seduta familiare di tutti i membri conviventi, senza eccezioni (per Matteo non è così) • Rifiuto di contatti preliminari con singoli membri della famiglia • Sintetica e strutturata richiesta di informazioni sul sintomo e sulla composizione della famiglia • Nessuna restituzione, salvo la convocazione, il costo delle sedute e il programma di un numero massimo di 10 sedute familiari (per Matteo non è così) In questo approccio si puntava su un immediato messaggio di cambiamento; mentre ora la priorità del primo incontro non è necessariamente quella di indurre fin da subito un cambiamento, quanto quella di accogliere una domanda di aiuto. Obiettivi: • Verificare se esiste un problema rispetto al quale ci sentiamo competenti ad intervenire con strumenti psicoterapeutici • Iniziare a creare un contesto di collaborazione dentro la famiglia per affrontare il problema • Costruire un’autorevolezza del terapeuta • Iniziare a costruire un contesto di fiducia e collaborazione tra il conduttore e la famiglia Primo colloquio È obiettivo essenziale e prioritario capire che il sintomo è soprattutto espressione di una sofferenza personale ed insieme un tentativo di difesa o di contenimento della sofferenza stessa. Il primo colloquio prevede 3 fasi: 1. La definizione descrittiva e comportamentale del problema 2. La spiegazione psicologica individuale (o intrapersonale) del problema 3. La proposta di contratto La chiusura della fase della definizione è utile perché enuncia una definizione del problema il più semplice e chiara, al fine di verificare il consenso di tutti sul fatto che è questo il problema che siamo chiamati a risolvere. Inoltre funziona come un test di realtà che informa pazienti e familiari sulle caratteristiche generali del problema, e una chiara definizione del problema è utile anche a noi stessi, per chiederci se siamo preparati ad affrontare quel tipo di problema e a quali condizioni. Conduzione del primo colloquio: la priorità è creare un’alleanza con il paziente. Si cerca di aiutare il paziente a mettere in parallelo una cronologia del sintomo con una cronologia della sua vita. Si consiglia di non fare nel primo colloquio alcuna domanda relazionale, perché vengono lasciate per la prima seduta di consultazione familiare condotta con l’équipe. Ci concentriamo sul consenso della presenza di una sofferenza del paziente e su un progetto di collaborazione per capirlo e aiutarlo. Dopo i primi 30-60min del colloquio (75-120 tot) dovremmo aver ottenuto una chiara definizione o descrizione del problema, dobbiamo essere in grado di passare alla seconda fase, quella di dare una spiegazione psicologica generale del problema portato, con alcuni semplici riferimenti al loro caso. Si dovrà spiegare che cosa è quel sintomo. Alla fine del primo colloquio dobbiamo dare una restituzione ai nostri utenti. Prima della consultazione vera e propria è comunque necessario un secondo incontro preliminare con tutta la famiglia nucleare per raccogliere i dati riguardanti la storia dei genitori e dei fratelli. MODELLO ESPERENZIALE Per Whitaker l'individuo non esiste: viene enfatizzato il gruppo e il sistema familiare, ma si possono coinvolgere anche sistemi più ampi, come la famiglia estesa e gli amici. La terapia simbolico- esperienziale è un approccio a carattere esperienziale volto all'espressione e all'integrazione, nel corso del processo terapeutico, dei sentimenti e delle esperienze che il paziente presenta (singolo, coppia o famiglia). L'autore attribuisce valore all'espressione di sentimenti, fantasie e pensieri presenti nel mondo soggettivo del paziente e del terapeuta; la terapia rappresenta uno spazio di espressione del mondo pulsionale e immaginativo, dove è possibile mettere in scena le correnti emotive che sono alla base dei rapporti umani. Egli pone enfasi nel qui e ora; l'interpretazione, l'insight e i metodi analitici del passato sono visti come modalità collusive per evitare l'ansia e proteggersi da avvenimenti significativi, che possono ostacolare il processo terapeutico e quindi la crescita e l'integrazione emotiva del presente. Whitaker si ispira a Minuchin e considera come fattori di disfunzionalità la presenza di confini interni troppo rigidi o troppo fusionali, in cui vi è una grande preoccupazione di alienarsi dagli altri in un caso e di non riuscire a controllare il processo fusionale nell'altro. La famiglia disfunzionale delega un membro a diventare "cavaliere nero" se manifesta I sintomi, o "cavaliere bianco" se restano impliciti.  Indicazioni di trattamento. L'intervento è rivolto alle famiglie che presentano confini disfunzionali troppo rigidi o non ben definiti. L'obiettivo è quello di cercare di liberarsi del passato e del futuro per imparare a sviluppare la propria capacità di vivere. Per "diventare una persona" è necessario sostenere il paziente per alleviarne sofferenza e sintomi.  Setting. La famiglia è seguita con frequenza variabile (ogni settimana o ogni due; nell'ultima fase anche a cadenza mensile). Le modalità è spesso coterapeutica (tetrade): ha la funzione di garantire in ogni momento della terapia e per ogni membro la possibilità di non restare escluso dalle alleanze. I clinici sono attivi ma non direttivi e cercano di esplicitare la sintomatologia della famiglia. La prima fase presenta due punti focali: - la battaglia per la struttura: entrambi i terapeuti devono essere accettati dalla famiglia; - la battaglia per l'iniziativa: richiesta esplicita dei membri di capire di cosa si deve parlare e cosa si deve fare. Nella fase centrale l'èquipe ha la funzione di organizzare nuovamente la struttura della famiglia in una nuova configurazione interpersonale che è venuta a crearsi dopo il rivelamento dei sintomi. L'autore combina tecniche e concetti che si rifanno al modello esperienziale, psicoanalitico e strutturale. Tecniche. Whitaker usa un linguaggio mediato e un atteggiamento non direttivo e rivolge la sua attenzione al mondo del simbolico e dell'inconscio. Cerca di usare delle tecniche per interferire con i copioni e i miti familiari o individuali; egli pensa che il terapeuta non debba assumersi delle responsabilità che competono ai pazienti. Infatti, quando ilterapeuta si sostituisce al paziente, cercando di aiutarlo, in realtà indebolisce le sue risorse, le sue capacità e il suo potere; lo rende impotente e dipendente. Whitaker ricorre al metodo psicoanalitico per approfondire l'effetto sui singoli membri della famiglia dei confini troppo rigidi o troppo fusionali. I coterapeuti hanno il compito di indirizzare l'attenzione della famiglia verso i disturbi relazionali. La figura del terapeuta ha una grande importanza nell'interazione con il paziente; il rapporto interpersonale è al centro della dinamica terapeutica. La crescita emotiva è possibile solo come risultato dell'esperienza. Per questo, per fare terapia, è necessario sviluppare e mantenere un costante rapporto con il proprio mondo interno. L'esito terapeutico, e dunque la possibilità di cambiamento, è generato dallo stare insieme dei membri; il terapeuta si rivolge all'inconscio familiare.  Sviluppi recenti: alcune basi teoriche e cliniche di Whitaker si ritrovano in Italia nei lavori di Maurizio Andolfi. La tolleranza di Whitaker e il senso della relatività sulle vicende umane introducono nel lavoro di Andolfi temi di valorizzazione del bambini, la "parte debole" in ogni APPROCCIO DI MINUCHIN Considera la famiglia come sistema interattivo gerarchico (Minuchin: "invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti interagiscono"). La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all'interno del sistema e si cerca di ristrutturare l'intero sistema. Secondo Minuchin la struttura familiare è la sede di organizzazione, di interdipendenza, di regole per salvaguardare il funzionamento del sistema nel suo complesso e i margini di libertà di ciascun componete. La struttura e l'adattamento sono concetti fondamentali nell'approccio strutturale della terapia familiare, che considera la famiglia come un sistema. La struttura della famiglia è un insieme implicito di regole che organizzano il modo in cui i membri interagiscono. Dato che la famiglia si evolve nel tempo, si impongono delle ristrutturazioni cicliche dell'organizzazione. Il funzionamento della famiglia poggia su alcuni cardini fondamentali: struttura gerarchica tra le generazioni; la definizione di regole di comportamento, stile transazionale compreso tra li estremi della famiglia disimpegnata e invischiata. I confini sono generati dalle regole che definiscono chi e come partecipa al sistema. Ogni componente è coinvolto simultaneamente in più sottosistemi, che definiscono ruoli e identità (es. sistema genitoriale e di coppia). I sottosistemi sono strutture sociali tramite cui la famiglia definisce le funzioni dei membri. Le alleanze che oltrepassano i confini di un sistema possono condurre a disfunzione. Il potere si riferisce all'influenza di ogni membro sul risultato di un'attività. I confini possono essere ben definiti, diffusi o rigidi. L'adattamento è la capacità della famiglia di rispondere allo stress che può derivare da conflitti intrafamiliari, tra famiglia e contesto e dai cambiamenti derivanti dallo sviluppo.. La capacità della famiglia di funzionare bene dipende dal livello di definizione, flessibilità, elaborazione e coesione. Secondo Minuchin la disfunzione delle famiglie patologiche può riguardare: - struttura: elevato grado di invischiamento o disinvestimento; formazione di alleanza o coalizioni . - sviluppo: quando la famiglia non riesce a fare una transizione adatta da una fase del ciclo di vita a un altro. - adattamento: sforzo di conformarsi a nuove situazione, aspettate o meno.  Indicazioni per il trattamento. La terapia strutturale è applicata quando il paziente è un bambino o un adolescente. Metodi per la diagnosi. Bisogna delimitare come si esprime il disagio all'intero della famiglia e determinare quali caratteristiche della struttura del sistema e dei sottosistemi contribuiscono a mantenere la disfunzione. La disfunzione non è identificata in un individuo, ma nelle loro interazioni. Nelle sedute diagnostiche iniziali il terapeuta raccoglie dati e fa delle ipotesi, attraverso una delle tecniche che sono impegnate anche nell'intervento: agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione per osservare il modello disfunzionale, identificarlo con un'etichetta coerente alla comunicazione tipica della famiglia. Per verificare le ipotesi, il terapeuta può fare una serie di interventi per una valutazione diretta di come il sistema famiglia può rispondere (es. alleanza momentanea con un membro).  Setting. Le sedute sono tenute da un singolo terapeuta, ma possono esserci casi di coterapia se le famiglie sono particolarmente grandi, caotiche o conflittuali. Tecniche. I terapeuti sono disponibili ed empatici, ma anche fermi e direttivi. Le tecniche sono divise in tre categorie: 1) Creazione di una transazione: si compie attraverso la strutturazione del sistema famiglia (mettere in atto atteggiamenti diversi e/o complementari a quelli usuali degli altri membri rispetto a uno), il fornire linee guida (tentativo di agganciarsi alla famiglia in un pattern di interazione; es. si chiede di raccontare un caso di situazione problematica e si cerca di far sì che la famiglia riesca a identificare il pattern disfunzionale) e la definizione di obiettivi. Le famiglie sono incoraggiate a provare stili alternativi di transazione in relazione alla natura e alle condizioni degli obiettivi chiaramente specificati nel setting. 2) Transazione: capacità del terapeuta di comprendere le problematiche della famiglia. Viene realizzata attraverso l'uso della metafora e dell'empatia e con l'impiego di tecniche di sistemazione (accettazione da parte del terapeuta della struttura corrente, soprattutto all'inizio della terapia), mimesi (approvazione da parte del terapeuta dei modi impiegati abitualmente dalla famiglia; può usare anche l'autorivelazione delle proprie caratteristiche e interessi) e inseguimento (processo che permette di assistere alle funzioni dei modelli di comunicazione della famiglia; è importante sentire l'ombra della conversazione, cioè usare un ascolto sfocato che permette di cogliere il contenuto ma anche il processo sottostante; per far questo il terapeuta deve mettere da parte i suoi pensieri per avere la disponibilità di assistere e condurre la comunicazione). 3) Ristrutturazione della transazione: può verificarsi tramite diverse tecniche, come la focalizzazione sul sintomo (considerare il problema anche nei suoi aspetti positivi), la ricomposizione (aggiunta o omissione dei membri del sistema) e la modificazione strutturale (separazione fisica, può essere necessaria per cambiare il sistema). I fattori del cambiamento sono la costruzione, il rinforzo e la riorganizzazione delle interazioni. I pattern disfunzionali,come alleanze e triangolazioni, possono essere alternati e essere sostituiti con pattern più adeguati.  Sviluppo recenti. Dagli anni '80 in poi Minuchin sposta il focus di interesse sulle famiglie normali; in questo periodo il suo modello pragmatico e interventista sembra andare sparire in favore dello sviluppo del gruppo di Milano. EFT Il modello Emotionally Focused Couples Therapy (EFT) è una terapia di coppia focalizzata sulle emozioni; è un intervento breve, empiricamente validato, che permette alla coppia di ridefinire e riparare i propri legami di attaccamento. Considera le relazioni nella prospettiva dell'attaccamento, integrandola con interventi sistemici. Ha lo scopo di evidenziare l'importanza del significato dell'emozione e della comunicazione emotiva nell'organizzazione delle riposte che costituiscono le relazioni di attaccamento. La prospettiva EFT considera la teoria dell'attaccamento come una teoria sistemica e transazionale: guarda all'interno sistema e su come gli elementi del sistema si organizzano e si mantengono. A differenza della prospettiva sistemica considera l'esperienza emotiva e comunicativa degli oggetti. Le risposte e i modelli sono legati a una relazione specifica, non a una tendenza globale che si costituisce durante l'infanzia; le rappresentazioni interne dei modelli di attaccamento sono considerate più fluide e intercambiabili, come nella prospettiva sociale. Secondo Susan Johnson esistono collegamenti significativi tra la teoria dell'attaccamento e quella sistemica: entrambe integrano l'intrapsichico e l'interpersonale in una prospettiva olistica; si occupano di condizioni non patologiche; considerano la flessibilità e l'abilità nel rispondere e nell'adattarsi un segno di benessere, mentre la rigidità è un aspetto problematico; usano il concetto di causalità circolare; evidenziano come i modelli del Sé e degli altri siano in interazione. Secondo l'autrice è possibile ricondurre la teoria dell'attaccamento a un'estensione della teoria sistemica: permette di aggiungere significati al sistema specifico della relazione tra familiari e di specificare meglio come particolari interazioni siano importanti nel definire la relazione e come alcune emozioni possano avere controllo su altri elementi; inoltre dà importanza all'accessibilità e alla responsività emotiva.  Background teorico. Secondo la Johnson ogni terapia di coppia con approccio sistemico che consideri anche la relazione in termini di attaccamento (EFT inclusa) si articola lungo i seguenti principi: - focus sui processi di interazione, all'interno dei quali si esprimono i bisogni di attaccamento; - privilegia la comunicazione emotiva (attaccamento ansioso -> comunicazioni negative); - fa emergere i legami di attaccamento ed eventuali ferite o violazioni; - crea una base sicura e un heaven of safety perché le persone esplorino il mondo interno e affermino i loro bisogni; - importanza dell'autodefinizione: usa nuove interazioni per rivedere i modelli negativi di Sé che inibisono il coinvolgimento emotivo del partner; - focus sulle ferite di attaccamento che bloccano la relazione; - analizza gli aspetti della relazione attraverso la teoria dell'attaccamento adulta.  Indicazioni per il trattamento. L'EFT funziona bene su quelle coppie che hanno bisogno di focalizzarsi sui bisogni di attaccamento, sulla creazione di fiducia e di una connessione emotiva; funziona meglio in associazione alla terapia di coppia. Il predittore più importante per il successo è la fiducia della donna che il partner si prenda cura di lei. Non è indicata per chi ha una storia di abuso o nelle coppie in cui l'uomo è indipendente e la donna totalmente dipendente.  Finalità del trattamento. il terapeuta di focalizza su due compiti fondamentali: 1. Accesso e riformulazione delle risposte emotive: si concentra sull'esperienza emotiva in termini di attaccamento e sperimentazione della paura; ha un ruolo centrale nell'organizzazione dei pattern di interazione negativa; usa interventi legati all'esperienze del soggetto e interpretazioni empatiche. 2. Formazione di nuove interazioni basate su queste risposte: riflette sui pattern di interazione per identificare quelli negativi; usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole; chiede a un partner di raccontare le proprie paure nei confronti del'altro. Le copie entrano in terapia perché stressate e con l'obiettivo di portare particolari eventi traumatici, che spesso emergono nella seduta; una volta risolte le ferite dell'attaccamento, il terapeuta può lavorare sulla fiducia e creare nuovi legami e connessioni.  Struttura del processo terapeutico. La EFT si sviluppa lungo tre stadi: SCEGLIERE DUE MODELLI DELLA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO EFT e ABFT. Mettiamo a confronto la EFT e la ABFT , sono entrambi due modelli basati sulla teoria dell’attaccamento. Sono entrambi interventi brevi e empiricamente validati. Si basano entrambi sulla riparazione dei legami di attaccamento. La EFT è una terapia di coppia, è fondamentale la comunicazione emotiva che aiuta la coppia a riconoscere dove arrivano gli aspetti negativi, per poi aiutarli a verbalizzare. Bisogna analizzare i bisogni reciproci, aiutare ad esprimerli per aiutare i membri a porsi come base sicura e reciproca. L’ABFT è un intervento sperimentale emotion-focused per giovani depressi o con rischio suicidario, ha come obiettivo quello di migliorare la qualità della relazione d’attaccamento adolescentegenitore e serve ad aiutare la famiglia a capire che è una risorsa ma che può diventare anche un rischio per l’adolescente; si cerca di aiutare la famiglia a essere più attenta ai bisogni disattesi, e ad accogliere la richiesta fatta dall’adolescente. I terapeuti ABFT evitano di focalizzarsi sulle cause e/o i sintomi della patologia per concentrarsi sulla qualità delle relazioni d’attaccamento. Nel trattamento abbiamo la prima fase in cui si incontra sia i genitori che l’adolescente insieme, successivamente il terapista vede l’adolescente e i genitori in momenti separati e quando è certo che adolescente e genitori hanno beneficiato della preparazione individuale programma la sperimentazione delle esperienze di attaccamento. ABFT e EFT sono entrambi modelli molto vicini alla teoria sistemico-relazionale. Il modello Emotionally Focused Couples Therapy (EFT) è una terapia di coppia focalizzata sulle emozioni; è un intervento breve, empiricamente validato, che permette alla coppia di ridefinire e riparare i propri legami di attaccamento. Considera le relazioni nella prospettiva dell'attaccamento, integrandola con interventi sistemici. Ha lo scopo di evidenziare l'importanza del significato dell'emozione e della comunicazione emotiva nell'organizzazione delle riposte che costituiscono le relazioni di attaccamento. La prospettiva EFT considera la teoria dell'attaccamento come una teoria sistemica e transazionale: guarda all'interno sistema e su come gli elementi del sistema si organizzano e si mantengono. A differenza della prospettiva sistemica considera l'esperienza emotiva e comunicativa degli oggetti. Le risposte e i modelli sono legati a una relazione specifica, non a una tendenza globale che si costituisce durante l'infanzia; le rappresentazioni interne dei modelli di attaccamento sono considerate più fluide e intercambiabili, come nella prospettiva sociale. Secondo Susan Johnson esistono collegamenti significativi tra la teoria dell'attaccamento e quella sistemica: entrambe integrano l'intrapsichico e l'interpersonale in una prospettiva olistica; si occupano di condizioni non patologiche; considerano la flessibilità e l'abilità nel rispondere e nell'adattarsi un segno di benessere, mentre la rigidità è un aspetto problematico; usano il concetto di causalità circolare; evidenziano come i modelli del Sé e degli altri siano in interazione. Secondo l'autrice è possibile ricondurre la teoria dell'attaccamento a un'estensione della teoria sistemica: permette di aggiungere significati al sistema specifico della relazione tra familiari e di specificare meglio come particolari interazioni siano importanti nel definire la relazione e come alcune emozioni possano avere controllo su altri elementi; inoltre dà importanza all'accessibilità e alla responsività emotiva.  Background teorico. Secondo la Johnson ogni terapia di coppia con approccio sistemico che consideri anche la relazione in termini di attaccamento (EFT inclusa) si articola lungo i seguenti principi: - focus sui processi di interazione, all'interno dei quali si esprimono i bisogni di attaccamento; - privilegia la comunicazione emotiva (attaccamento ansioso -> comunicazioni negative); - fa emergere i legami di attaccamento ed eventuali ferite o violazioni; - crea una base sicura e un heaven of safety perché le persone esplorino il mondo interno e affermino i loro bisogni; - importanza dell'autodefinizione: usa nuove interazioni per rivedere i modelli negativi di Sé che inibisono il coinvolgimento emotivo del partner; - focus sulle ferite di attaccamento che bloccano la relazione; - analizza gli aspetti della relazione attraverso la teoria dell'attaccamento adulta.  Indicazioni per il trattamento. L'EFT funziona bene su quelle coppie che hanno bisogno di focalizzarsi sui bisogni di attaccamento, sulla creazione di fiducia e di una connessione emotiva; funziona meglio in associazione alla terapia di coppia. Il predittore più importante per il successo è la fiducia della donna che il partner si prenda cura di lei. Non è indicata per chi ha una storia di abuso o nelle coppie in cui l'uomo è indipendente e la donna totalmente dipendente.  Finalità del trattamento. il terapeuta di focalizza su due compiti fondamentali: 1. Accesso e riformulazione delle risposte emotive: si concentra sull'esperienza emotiva in termini di attaccamento e sperimentazione della paura; ha un ruolo centrale nell'organizzazione dei pattern di interazione negativa; usa interventi legati all'esperienze del soggetto e interpretazioni empatiche. 2. Formazione di nuove interazioni basate su queste risposte: riflette sui pattern di interazione per identificare quelli negativi; usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole; chiede a un partner di raccontare le proprie paure nei confronti del'altro. Le copie entrano in terapia perché stressate e con l'obiettivo di portare particolari eventi traumatici, che spesso emergono nella seduta; una volta risolte le ferite dell'attaccamento, il terapeuta può lavorare sulla fiducia e creare nuovi legami e connessioni.  Struttura del processo terapeutico. La EFT si sviluppa lungo tre stadi: 1. Cycle de-escalation: si propone di formare un'alleanza e articolare il nucleo dei conflitti e problematiche relative all'attaccamento; si identificano le problematiche dell'attaccamento insicuro; si inquadra il problema in termini di ciclo sistemico e di attaccamento; si favorisce l'accesso a emozioni sconosciute. 2. Changing interactional position: si propone di promuovere l'identificazione dei bisogni di attaccamento e degli aspetti del Sé non riconosciuti; favorire l'accettazione negli altri dei bisogni sopra indicati; facilitare l'espressione dei bisogni e il coinvolgimento emotivo. 3. Consolidation and integration: si propone di facilitare l'emergere di nuove soluzioni a vecchi problemi relazionali in un clima collaborativo; consolidare nuove posizioni caratterizzare da accessibilità e responsività. Le tipologie di intervento secondo la Johnson sono: - Riflettere l'esperienza emotiva: il terapeuta individua l'esperienza relazionale di ciascun paziente e riflette gli elementi fondamentali dell'esperienza per riformulare le emozioni. Funzione = focalizzarsi sul processo terapeutico e costruire l'alleanza; chiarisce le risposte emotive associate con problemi sottostanti relativi all'attaccamento e alle interazioni. - Validare: è l'intervento di base della EFT; si invita il paziente a coinvolgersi con quanto esperisce ritenendolo legittimo e accettabile. Funzione = legittimare le risposte, specialmente i bisogni e le paure collegate all'attaccamento e supportare il paziente a continuare a esplorare l'esperienza, sottolineando l'alleanza. - Risposta evocativa: consta in domande aperte, risposte corporee e associazioni di desideri e significati. Funzione = allargare l'esperienza per facilitare l'organizzazione dell'esperienza stessa e incoraggiare l'esplorazione e il coinvolgimento emotivo. - Ipotesi empatiche e interpretazioni: il terapeuta fa un passo in più nel formulare le sue esperienza. Funzione = chiarire e riformulare nuovi significati facendo riferimento alle interazioni e alle strategie di coinvolgimento. - Evidenziare e delucidare: si usano ripetizioni, immagini, metafore per sottolineare l'esperienza e come la coppia la costruisce. Funzione = evidenziare le esperienze che organizzano risposte al partner e nuove formulazioni di esperienza che riorganizzano l'interazione. - Seguire il cammino, riflettere e replay delle interazioni: il terapeuta mantiene uno specchio per far vedere le interazioni. Funzione = rendere più chiare le interazioni ed esplicitare le sequenze interattive chiare perché vengano ristrutturate. - Riformulare nel contesto del ciclo e del processo di attaccamento: il terapeuta inserisce nel conteso interattivo esperienze, bisogni e paure dei partner. Funzione = aiutare il paziente ad avere percezioni più positive del partner. - Ristrutturare e dare forma all'interazione: il terapeuta supporta il paziente a chiarire posizioni attuali, a mettere in atto comportamenti in base a nuove emozioni e a produrre cambiamenti in modo poco doloroso. Funzione = chiarificare pattern negativi di interazione e creare nuovi dialoghi.  Efficacia clinica. L'EFT è più efficace degli approcci cognitivo - comportamentali ed è ritenuta la migliore terapia di coppia. La qualità dell'alleanza è predittiva dell'outcome. Gli effetti si mantengono stabili. È un intervento sperimentale emotion-focused per giovani depressi o con rischio suicidario, è breve (12-16 set) e supportato empiricamente. L’obiettivo principale è quello di migliorare la relazione d’attaccamento adolescente-genitore, aiutare la famiglia a capire che è una risorsa ma che può essere anche fonte di rischio per l’adolescente. L’intervento prevede una serie di tasks ideati specificatamente per risolvere le rotture d’attaccamento che hanno diminuito la fiducia dell’adolescente verso il genitore e hanno minato il sottostante legame relazionale. L’adolescente è spronato a manifestare in modo più diretto le sue esigenze affettive-relazionali, e ugualmente i genitori ad accettarle, il genitore è spronato a rispondere in modo più affettuoso, empativo, supportivo e meno difensivo. I terapeuti ABFT evitano di focalizzarsi sulle cause e/o i sintomi della patologia per concentrarsi sulla qualità delle relazioni d’attaccamento. Nella prima fase del trattamento si incontra tutta la famiglia per decontestualizzare il problema, si parte dall’aspetto positivo e le risorse. Si va poi a vedere la consapevolezza dell’adolescente e della famiglia rispetto il sintomo (i.e. depressione), e l’obiettivo da raggiungere con il dialogo è quello di riuscire ad arrivare ai vissuti della depressione per farci arrivare ai vissuti dell’attaccamento. Nella seconda e terza fase il terapista vede l’adolescente e i genitori in momenti separati. Con l’adolescente va a vedere i propri sentimenti nel momento dello sconforto con l’obiettivo di andare a mettere in evidenza quello che deve o può essere fatto per poter star meglio; con i genitori vengono fatte delle domande sui loro legami di attaccamento dei genitori nella loro infanzia. Nella quarta fase si crea dal vivo diverse relazioni tra genitori e figlio per aiutarli a trovare dei legami positivi. Nella quinta fase, i genitori si pongono come parte attiva per far sì che l’adolescente si senta sicuro di esplorare l’esterno. Il terapeuta programma la sperimentazione delle esperienze di attaccamento solo quando è certo che adolescente e genitori hanno beneficiato della preparazione individuale e sono pronti a reggere la disclosure. Con l’adolescente l’obiettivo del terapeuta, nella parte individuale, è quella di aiutarlo a sintonizzarsi e riconoscere le emozioni primarie più vulnerabili e i bisogni dell’attaccamento associati alla rottura. Solo quando queste emozioni dolorose sono sufficientemente attivate e consapevoli, l’adolescente riuscirà ad esprimere le sue necessità ai genitori con modalità chiare e adeguate. TERAPIE FAMILIARI A SCELTA 1. Terapie sistemiche: derivano dalle ricerche sulla schizofrenia e sulla comunicazione del gruppo di Palo Alto e ne fa parte il gruppo di Milano di Selvini Palazzoli. Considera la famiglia come un sistema governato da regole. 2. Terapie strategiche: usano compiti, rituali e prescrizioni che possano liberare il sistema e allinearla in modo più adattivo. Si concentra sul comportamento e si avvale di tecniche che portano a un rapido cambiamento. La prima sperimentazione di terapia breve strategica fu fatta da Erickson; da qui si è evoluta in più ramificazioni. Il gruppo di Palo Alto ha posto attenzione sul circolo vizioso di persistenza di un problema, alimentato dai tentativi di soluzione messi in atto dagli stessi portatori del disagio e quindi sull'esigenza di intervenire per bloccare e ristrutturare I tentativi di soluzione disfunzionali. Haley ha lavorato sulla direttività comunicativa del terapeuta e su come basare l'intervento sulla riorganizzazione dei giochi di potere. Negli ultimi anni vi è stato uno sviluppo della tecnica in direzioni più focalizzate. In particolare, non si usano più singole tecniche, ma piani strategici di articolate sequenze terapeutiche elaborate ad hoc per particolari patologie. Nardone e Watzlavick hanno analizzato il modello di terapia breve con lo scopo di far evolvere schemi generali di terapia verso protocolli specifici di intervento, cioè sequenze prefissate di manovre terapeutiche. È stata data grande importanza all'adattamento a ogni singola persona, famiglia e al contesto socioculturale. 3. Terapie strutturali: considerano la famiglia come sistema interattivo gerarchico (Minuchin: "invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti interagiscono"). La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all'interno del sistema e si cerca di ristrutturare l'intero sistema. 4. Terapie intergenerazionali: i disturbi del comportamento hanno senso se inseriti nella storia familiare, che va ricostruita prendendo in considerazione almeno tre generazioni. Boszormenyi- Nagi sostiene la necessità di interventi multigenerazionali; Bowen lavora sulla differenziazione e sull'individuazione dei vari elementi all'interno della famiglia, perché ritiene che i problemi nascono dalla mancata realizzazione dello svincolo e dell'incapacità di affrontare direttamente i disaccordi; Framo usa la famiglia come risorsa terapeutica, in quanto pensa che le forze transgenerazionali hanno un influsso critico sulle relazioni attuali e per questo chiama la famiglia alle sedute per indagare la radice dei problemi e per arrivare a una diagnosi relazionale, non intrapsichica. 5. Terapie esperienziali (Whitaker): caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e dalla sua personalità. 6. Gruppi "ad hoc": vengono inclusi alcuni gruppi minori, tra cui le terapie sovrafamiliari, quelle integrative e quelle femministe di Satir; secondo questa ricercatrice la terapia familiare aveva un'impostazione patriarcale e ignorava l'importanza del "prendersi cura". MODELLO OBJECT RELATIONS FAMILY THERAPY DEGLI SCHARFF Il modello Object Relations Family Therapy di David e Jill S. Scharff. Gli autori basano il loro orientamento sui contributi della teoria della suola inglese delle relazioni oggettuali, facendo riferimento in particolare a Fairbairn, ma anche alla Klein, Winnicott e Balint e riallacciandosi alle teorie di Bion e Foulkes. Cercano di costruire un ponte verso la terapia familiare.  Background teorico. Secondo gli Scharff la terapia individuale e familiare di stampo psicoanalitico sono compatibili sia sul piano teorico che sul piano pratico, essendo collegate l'una all'altra nel setting clinico. Il concetto di base è che l'individuo nasce con una tendenza alla relazione e che meccanismi di proiezione, introiezione, scissione e identificazione proiettiva guidano non solo lo sviluppo individuale ma anche l'instaurarsi delle relazioni familiari e delle difficoltà che sorgono in esse. Per la creazione e il mantenimento del rapporto di coppia e familiare sono fondamentali il costituirsi di uno spazio transazionale e una modalità di holdino (Vd. Winnicott e Fairbairn). Secondo loro, il modello degli psicologi dell'Io è troppo intrapsichico per essere utile nell'ambito della famiglia; cercano quindi di teorizzare un modello psicoanalitico che si possa applicare alla famiglia. Tale modello tiene conto del ciclo di vita della famiglia, ma non è stato sottoposto a indagine empirica. La famiglia non è solo un insieme di individui, ma un sistema che comprende un insieme di relazioni che funzionano in maniera unica. Il modo in cui la famiglia funziona può supportare o ostruire il progresso della famiglia e dei suoi membri nelle fasi evolutive. Gli autori vedono i figli in queste fasi come portatori di conflitti relativi alla teoria freudiana (es. conflitto edipico). Quindi, pur condividendo un approccio basato sulla teoria delle relazioni oggettuali, nella lettura del ciclo di vita della famiglia introducono per il figlio un punto di vista stadiale. Formazione della coppia: all'inizio la coppia costruisce una relazione idealizzata, che rimuove le relazioni oggettuali aggressive e rifiutanti presenti in ciascun partner. In un secondo momento, la relazione diventa più realistica (dall'illusione alla disillusione) e ogni partner si presenta all'altro nella sua totalità, come oggetto intero, con aspetti di identificazione proiettiva che possono palesare anche oggetti cattivi o scissi. Ognuno porta con sé il proprio mondo di oggetti interni e man mano che i membri della coppia si relazionano e comunicano attraverso il funzionamento del loro Io centrale a livello consapevole, gli oggetti scissi e repressi trovano una modalità di espressione e, tramite proiezioni e identificazioni, stabiliscono delle comunicazioni. Il ritorno delle componenti rifiutanti e il modo in cui interagiscono della relazione si stabilizza determinando la qualità della relazione. In un'unione funzionante i partner sanno gestire gli stress e i momenti difficili, lavorando insieme. I due hanno personalità costruite da un Io centrale e quindi possono interagire a livello consapevole e senza conflitti; si percepiscono realisticamente, riuscendo a tollerare anche le parti più negative. Se ciò accade, vi è un sentimento di progettualità e accettazione del Sé, senso di fiducia reciproca che permette anche il riaffiorare degli aspetti rifiutati. Nel partner vengono proiettati aspetti di sé non accettati, che l'altro restituisce elaborati; ogni membro sperimenta questi aspetti nascosti e li continente, permettendo alla coppia di maturare. Se invece, prevalgono i fattori rifiutanti e cattivi che non possono essere rielaborati la coppia non è funzionale o patologica. Ad esempio, nelle coppie sadomasochiste la sessualità e l'aggressività sono fuse e gli scambi aggressivi e rifiutanti all'interno della coppia sono tanto sessualizzati che i due non possono differenziarsi. La coppia usa l'aggressività come modalità eccitante per costruire il legame. Anche nel caso di una coppia stabile, possono presentarsi momenti specifici (es. nascita di un figlio) in cui la tensione è più forte e gli aspetti negativi prendono il sopravvento. Secondo gli autori, il legame di coppia può essere cementato o distrutto da numerose forza, di cui individuano 4 sottosistemi: - realtà pubblica consapevole: scelta di un partner con lo stesso background culturale; - realtà pubblica inconsapevole: la coppia è oggetto di proiezioni inconsce dei bisogni e delle aspettative dei genitori; - realtà personale consapevole: scelta di stabilire un legame; - realtà personale inconsapevole: legame inconscio costruito attorno alle relazioni oggettuali scisse e rimosse di tipo eccitante o rigettante. → La coppia si costruisce sulla base di componenti consapevoli e inconsce a livello personale e sociale. Alla base del funzionamento di coppia e familiare c'è il concetto di holdino; la capacità di instaurare relazioni intime si basa, oltre che sulle relazioni oggettuali, sulla costituzione di uno spazio transazionale (Winnicott). L'ipotesi è che la relazione madre-bambino si sviluppa da una partnership fisica a una partnership mente-corpo, una relazione che è sia fisica che psicologica. Il mondo interno del bambino è completamente organizzato tramite le cure materne dell'holding e dell'handlino da cui si costituisce lo spazio transazionale, base di una nuova intimità adulta. Gli Scharff introducono 3 fondamentali processi utili per la comprensione della dinamica famiglia, che hanno origine e si sviluppano nello spazio transazionale tra madre e bambino: - Relazionarsi: madre e bambino partecipano a un processo di comunicazione intima, di relazionarsi con e interiorizzare l'esperienza di mutua identificazione, al centro del loro Sé fisico e mentale, ciascuno validando l'identità dell'altro, sempre nel confine del Sé corporeo e mentale. - Holding centrato: è l'insieme delle attività fisiche e psicologiche della madre per lo sviluppo della relazioni con il figlio (preoccupazione materna primaria) (Vd. handlino di Winnicott). - Holding contestuale: fornire il contesto generale fisico e mentale perché si verifichi la relazione. Molto raramente la famiglia si presenta in terapia per una domanda di aiuto sulla famiglia, ma più spesso presenta un problema del figlio. Gli autori propongono un assessment che comprende incontri singoli con i genitori e con il figlio e una seduta, volontaria, con tutta la famiglia. Nel processo diagnostico viene rivolta l'attenzione alla fase evolutiva della famiglia, alla capacità della famiglia di iniziare una terapia espressiva, cioè implica valutare le risorse e le debolezze ma anche la capacità di accettare la frustrazione e l'angoscia, di sviluppare un'attitudine psicologica e di lavorare tramite l'interpretazione e l'utilizzo del transfert e controtransfert.  Finalità del trattamento. Lo scopo della terapia familiare a stampo psicoanalitico è espandere la capacità di mettere in atto le funzioni di holding per i suoi membri e la loro potenzialità di offrirsi holdino l'uno con l'altro e di aiutare ciascuno ad avere comprensione e compassione degli altri. Come succede nella relazione tra madre e bambino, all'interno della famiglia ogni membro comunica con il mondo interno degli altri e allo stesso tempo crea un ambiente che sostiene la dinamica familiare. Lo scopo è quello di comprendere le relazioni oggettuali inconsce, anche quelle rifiutanti e aggressive, che interferiscono con lo sviluppo di quelle più mature. Ogni famiglia tramite i suoi membri esprime una comunicazione sui suoi oggetti interni. Anche il terapeuta ha il suo mondo interno di relazioni oggettuali ed è necessario che abbia un buon accesso alle parti di sé.  Setting. Le sedie sono disposte in modo circolare con al centro un tavolo con i giochi per i bambini; questo indica uno spazio psicologico per i figli e sottolinea che anche gli adulti possono permettersi una regressione. Non ha un setting fisso e autoritario e i membri non sono obbligati a partecipare. È una terapia lunga con conclusione non prefissata; le sedute sono settimanali con durata 45-50 minuti.  Fattori di cambiamento. Relazioni oggettuali, parti di sé e degli altri scisse e rimosse sono al di fuori dalla consapevolezza ma vengono comunicate al terapeuta in modo inconsapevole. Il terapeuta deve saper cogliere e interpretare questo messaggio. Vi sono due tipi di transfert: contestuale e focalizzato. Nel transfert contestuale il terapeuta è il fornitore di un ambiente che sostiene le angosce dell'intera famiglia e precede il costituirsi del transfert focalizzato. È uno spazio che il terapeuta crea perché la famiglia possa maturare e svilupparsi (holding). È particolarmente importante all'inizio della terapia (terapeuta come familiare affettuoso che ascolta). L'holding è dell'intera famiglia: essa rappresenta una cornice in cui ogni membro fornisce holdino per l'altro, per consentire a ognuno lo sviluppo dei propri oggetti interni; è costituita e funziona in modo tale da sostenere e dare spazio alla privacy. Questa modalità di holding gestisce le relazioni tra membri e con l'esterno. Per poter contenere il transfert contestuale il terapeuta deve essere equidistante da tutti i membri. Vi è un holding contestuale e uno centrato e sono 2 aspetti necessari alla terapia: PSYCHODINAMICALLY INFORMED INTERVENTION, WATCH, WAIT, WONDER (WWW) e CEF Psychodynamically Informed Intervention. Questo modello di intervento si basa sulle interazioni faccia a faccia e attribuisce molta importanza ai processi di regolazione reciproca interattivi e del Sé. Si usano studi microanalitici per esaminare momento per momento l'interazione madre-bambino codificandone tutti i comportamenti durante il gioco faccia a faccia nei primi mesi (5-9) per cogliere le microstrutture dei pattern relazionali del Sé e dell'interazione. Nel primo incontro madre e bambino vengono fatti interagire faccia a faccia e vengono videoregistrati; i filmati sono rivisti e codificati e fatto poi vedere ai genitori spiegandone i micromementi dell'interazione positivi e negativi e rivelando I pattern. Il terapeuta indaga le emozioni della madre e quello che crede che il bambino abbia sentito. Gli aspetti relazionali positivi vengono enfatizzati, cercando si insegnare alla madre di inferire come l'interazione si sviluppa. La funzione del terapeuta è quella di mostrare come si manifesta l'interazione e favorire la consapevolezza nel genitore sulle abilità del figlio. L'obiettivo è di aumentare la consapevolezza dei comportamenti non verbali favorendo la capacità di insight del genitore nello stabilire collegamento tra la propria storia e quella che si osserva. Watch, Wait and Wonder (WWW). Intervento che parte dalla teoria dell'attaccamento e dagli effetti del legame sicuro. Ha come obiettivo quello di aiutare i genitori e i bambini a scoprire il modo migliore per loro di entrare in relazione, per prevenire la trasmissione intergenerazionale di pattern di attaccamento insicuro; lo scopo è ridurre I problemi presentati dal bambino, aumentare la fiducia del genitore nelle proprie capacità, di gestire i problemi e ridurre lo stress associato al parenting. Per metà sessione il genitore gioca con il bambino senza prendere l'iniziativa e osserva, aspetta e si pone degli interrogativi. Il ruolo dello psicologo è meno interattivo, chiede solo alla madre di giocare e guardare. Nell'altra metà sessione, il genitore parla di quello che ha osservato del comportamento del bambino e dell'esperienza. ciò rende maggiormente consapevole il genitore anche senza intervenire con consigli. Cef Intervention Entry interazioni triadiche. Considera la totalità dell'interazione genitore-bambino (play dialooue) che si estende su vari livelli. Gli aspetti fondamentali del sistema sono la totalità (complesso di scambi tra i membri) e la gerarchia (modalità di comunicazione, es. holding). Le sedute si possono svolgere in diversi modi: - feeding: il genitore nutre il bambino; un terapeuta osserva dalla stanza uno dallo specchio; - play dialogue: il bambino è preso in braccio dalla madre, poi dal padre, poi dal clinico (estraneo); - interazioni tra bambino e consulente, terapeuta e famiglia in momenti di gioco e di pasto: un supervisore valuta le interazioni; - osservazione delle videoregistrazioni delle interazioni e discussione. Il gruppo è considerato nella sua totalità, crea un'alleanza, è focalizzato sul raggiungimento del benessere del bambino. Il consulente e il supervisore sono un sottosistema composto, co- organizzano un contesto per lo sviluppo di terapeuta, genitori e bambino, contestualizzano l'interazione come una cornice dinamica per favorire l'autonomia. MODELLO NORSA ZAVATTINI Background teorico. Il modello di Norsa e Zavattini è, in Italia, quello più elaborato; appartiene al filone di interventi nati in Inghilterra presso il Tavistock Insitute. Si hanno 4 ambiti principali in questa teoria: 1. Meccanismi di difesa: accanto ai meccanismi di difesa intrapsichici, si delinea una modalità specifica di utilizzare il rapporto dell'altro in maniera difensiva. Ciò che avviene nel mondo interno spesso per essere accettato e rielaborato deve essere trasformato in esterno. La proiezione consente di eliminare le parti non riconoscibili del Sé e attribuirle all'esterno; in seguito alla scissione, i contenuti mentali inaccettabili vengono ricondotti all'altro. Un altro meccanismo cardine nel rapporto di coppia è l'identificazione proiettiva; si creano quindi interazioni dinamiche circolari in cui risulta difficile distinguere il mondo interno di uno e dell'latro. 2. L'uso dell'altro: partendo dal concetto classico dell'altro come oggetto di scarica libidica, si riprende il concetto di contenuto/contenitore di Bion (capacità di accettare la realtà psichica dell'altro). L'incapacità di distinguere tra sé e altro comporta la necessità di negare i lati dolorosi del proprio mondo interno e soggiogare le proprie relazioni intime alla propria visione delle cose. questa visione vede l'altro come "coniuge portatore", cioè colui che contiene I lati oscuri anche dell'altro. Riprendo Dicks, il modello vede il matrimonio come relazione terapeutica naturale. 3. La coppia genitoriale: le relazione di coppia dei genitori vengono introiettate e contribuiscono all'emergere di aspettative nei confronti delle relazioni attuali e ne determinano la qualità. 4. Teoria del modello. Ognuno ha meccanismi tipici per risolvere le proprie problematiche emotive attraverso il rapporto di coppia. Da un lato si attribuiscono i lati oscuri di sé e dall'altro si accolgono le sue problematiche. Le difese, in particolare l'identificazione proiettiva, hanno una dimensione intersoggettiva: si parla di identificazioni proiettive incrociate che riguardano sia colui che attua il meccanismo che chi lo accoglie. Inoltre, l'affido reciproco, cioè la possibilità dei coniugi di usarsi a vicenda, immettendo parti di sé dell'altro, in alcune coppie può avere la funzione di riparare il mondo interno, in altre crea una relazione distorta. La creazione della coppia ha sempre una valenza difensiva: l'altro viene usato per fuggire dal proprio mondo interno. Si possono riscontrare delle esigenze fondamentali che spingono le persone a usarsi reciprocamente. Le relazioni si pongono lungo un continuum che va dalla polarità di complementarietà inconscia, in cui si reintegrano gli aspetti scissi del Sé, alla collusione, in cui si tengono distanti questi contenuti estranei. In un rapporto di coppia, grazie alla sintonizzazione affettiva, è possibile rintracciare in ogni partner alcune parti del Sé complementari (Sandler). In tutte le coppie ognuno contiene l'oggetto interno dell'altro a cui a sua volta vengono attribuiti aspetti di sé (coniuge portatore di Teruel). La patologia c'è quando, a seguito della proiezione degli aspetti inaccettabili di Sé, al partner non viene concessa la possibilità di reintroiettare i propri contenuti mentali; il coniuge collude e impedisce il ricongiungimento e l'integrazione degli oggetti interni e di quelli proiettati. Vi è un confine labile tra uso sano e patologico del partner. Ogni coppia sana presenta una sintonizzazione affettiva che consente a entrambi di tentare una risoluzione delle proprie dinamiche interne. All'interno della coppia si creano degli schemi che da un lato garantiscono la coesione di Sé in un clima di reciproca comprensione, dall'altro possono anche determinare circoli viziosi in cui a un partner è dato il ruolo fallimentare di incapacità.  Indicazioni per il trattamento. In questo modello è difficile operare una diagnosi di coppia, in quanto spesso le persone hanno un buon funzionamento individuale. Alcuni propongono una diagnosi basata sul grado di coinvolgimento libidico o su quanto la relazione risulti solo una attribuzione di ruoli, mentre altri sostengono l'inutilità di una diagnosi. Norsa e Zavattini propongono un'altra ipotesi, mutuata da Teruel. Nei primi incontri emerge uno spazio in cui si racchiude la problematica inconscia della coppia, che gli autori chiamano "tema inconscio condiviso", un insieme di rappresentazioni di vita quotidiana della coppia, ritualizzazioni di schemi di relazione prevedibili. Tale tema porta con sé tutti gli aspetti confusivi tra Io, tu e noi che i partner riconducono all'interazione. Metodi per diagnosticare la patologia. Il modello prevede una fase di consultazione e una di terapia. Il colloquio è lo strumento per valutare la sofferenza della coppia; è strutturato per aree: valutare il cambiamento che si è verificato in quel momento e che ha causato la richiesta di aiuto; indagare il rapporto con la patologia di un coniuge e quale ruolo ha ciascuno per mantenere l'equilibrio; interrogarsi su quale sia il tema inconscio condiviso.  Setting. È necessaria la presenza di entrambi i partner. La seduta è condotta da un uomo e una donna; ha frequenza settimanale. Riprende i concetti della tecnica classica di astinenza, regolazione della frustrazione, sospensione dell'azione e uso del transfer. Il compito del terapeuta è quello di riformulare consentendo l'emergere di costruzioni circa la propria vita relazionale e poi osservare il tema inconscio condiviso, i sogni e le fantasie, per poi interpretare. Tecniche. Il paziente è la relazione stessa quindi ci si deve prendere cura di entrambi i poli della relazione, cioè dei due partner e della relazione. Si usa il transfer e il controtransfert, e l'uso di due terapeuti facilita l'emergere dei fenomeni transferali; inoltre hanno la possibilità di essere sia attori che decodificatori della seduta. Il transfert può essere: - di coppia: la relazione di coppia diventa scenario ideale per la relazione di transfert; entrambi i partner vengono modificati dalle proiezioni dell'altro e si assiste all'attualizzazione dei MOI nella relazione. La coppia innesca un transfert naturale: il terapeuta deve mostrare, con l'interpretazione, quanto sia attuale una particolare dinamicainfantile del paziente e quanto le proiezioni influiscano l'altro. Spesso lascia silenti alcune dinamiche che invece emergono nel transfert verso il terapeuta - sulla coppia terapeutica: è un parametro importante per valutare le rappresentazioni diadiche e triadiche. Le proiezioni sui singoli terapeuti possono essere categoriali ma anche diadiche, in cui entrambi i terapeuti vengono investiti di significati affettivi. La relazione terapeutica può anche far emergere rappresentazioni triangolari. Il transfert può avere due valenze, una positiva (il terapeuta e l'intervento è vissuto con aspettative di aiuto) o negativa (la coppia si difende svalutando la terapia). Le interpretazioni delle dinamiche transferali sono volte a condurre gli individui al raggiungimento della capacità autoriflessiva, della capacità di accettare la raggiunta dimensione triangolare della relazione.  Fattori di cambiamento. Il cambiamento avviene a livello di ristrutturazioni del mondo interno dei due coniugi. Attraverso la comprensione dell'intreccio relazionale tra partner, il trattamento consente ai pazienti di decolludere e di gestire attraverso una modalità maggiormente consapevole la sofferenza intrinseca alla domanda di aiuto.