Triage: Processo Decisionale per la Valutazione della Gravità Clinica in Ambienti Sanitari, Sbobinature di Infermieristica

Scarica Triage: Processo Decisionale per la Valutazione della Gravità Clinica in Ambienti Sanitari e più Sbobinature in PDF di Infermieristica solo su Docsity! IL TRIAGE Il termine triage deriva dal francese “Trier” e vuol dire: scegliere, selezionare. Nel 300 si utilizzava per fini commerciali tale definizione ha insito il concetto di valutazione e selezione. L'utilizzo del termine Triage in medicina storicamente si può far risalire al periodo napoleonico ed il precursore potrebbe essere considerato il chirurgo delle armate napoleoniche barone JeanDominique Larrey nel XVII secolo. In epoche più recenti i chirurghi americani reduci prima dalla guerra di Corea, poi da quella del Vietnam, al ritorno nei loro ospedali si lamentarono della gestione dei politraumi e delle emergenze chirurgiche in tempo di pace, facendo riferimento agli interventi delle "golden hours" eseguiti sui campi di battaglia nei confronti dei marines. In italia attualmrntr il PS deve affrontare una serie di fattori che in qualche modo ne influenzano l’attività, quali ad esempio il sovraffollamento: • CRISI DELLA MEDICINA DI BASE • RICORSO ALL’OSPEDALE ED ALLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE • MEDICINA SPECIALISTICA COME PATOLOGIA D’ORGANO E SETTORE • POLITICA DEI TIKETS • EDUCAZIONE SANITARIA CARENTE Il TRIAGE è un percorso decisionale, dinamico e complesso basato su una serie di processi sequenziali finalizzato a : - VALUTAZIONE CLINICA DELLA GRAVITA’ - ASSEGNAZIONE DELLA PRIORITA’ ASSISTENZIALE - TRATTAMENTO DI BASE (primo soccorso, stabilizzazione dei PV) Il triage può essere: • TELEFONICO: effettuato dagli operatori di centrale 118 • EXTRA-OSPEDALIERO: effettuato sul territorio da diverse figure professionali con preparazione ed esperienza disomogena (infermieri, soccorritori ecc) • INTRA-OSPEDALIERO : necessario negli ospedali sede di DEA, effettuato da infermieri IL PROCESSO DI TRIAGE Il Triage origina le sue fondamenta scientifiche dal processo del Nursing; tale processo è pressoché identico nei diversi ambiti applicativi (Centrale Operativa, intra ed extraospedaliero), anche se per ovvi motivi deve tenere in considerazione e conformarsi il più possibile alle esigenze specifiche delle diverse fasi del soccorso. Il processo può essere schematicamente distinto in: ➢ RACCOLTA DATI ED IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA PRINCIPALE: mediante intervista “ragionata”, osservazione del pz, valutazione di segni e sintomi ➢ PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA ED ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI ➢ VALUTAZIONE DEI RISULTATI OTTENUTI Il numero unico di emergenza 112 è il numero telefonico per contattare i servizi di emergenza nell’Unione Europea; i vantaggi di tale numero sono velocità, precisione e semplicità. Con il 112 è possibile geolocalizzare la chiamata e garantire una risposta coordinata ed integrata tra le varie forze alle emergenze; con il 112 vengono filtrate le chiamate eliminando quelle inutili e inappropriate in modo da determinare gli interventi nel minor tempo possibile e inoltre è un numero accessibile a tutti i cittadini (anche stranieri). Il numero unico europeo prevede la formazione di un Call Center Laico (ovvero composto da operatori non appartenenti a forze specifiche), chiamato PSAP1 (Public Safety Answering Point 1) o "Centrale di Primo Livello", che si posiziona tra l'utente e le centrali operative specifiche (Pubblica Sicurezza, Arma dei Carabinieri, Vigili del Fuoco ed Emergenza Sanitaria). L'operatore del PSAP1, ricevuta la chiamata e accertatosi della situazione raccogliere in pochissimi istanti (3-4 secondi) i dati identificativi e la localizzazione del numero chiamante (per le chiamate da telefono fisso) o la sua localizzazione tramite cella telefonica (per le chiamate da telefono mobile) trasferisce la telefonata e i dati raccolti al centralino dell'autorità competente per la risoluzione dell'emergenza (detto PSAP2 o "Centrale di Secondo Livello"), mettendo in collegamento telefonico l'utente e l'operatore del secondo centralino. Tutte le informazioni raccolte vengono inserite in una scheda elettronica; a quel punto la chiamata, corredata dalla scheda, viene trasferita alle Forze di Pubblica Sicurezza (112 e 113), alla Centrale Operativa dei Vigili del Fuoco (115) o al Soccorso Sanitario (118); viene cioè trasferita all'amministrazione competente per funzione e territorio. TRIAGE TELEFONICO Lo scopo del triage telefonico è quello di classificare le persone infortunate e affette da malattie, in relazione al problema principale evidenziato, per predisporne, nel modo più veloce possibile, rispetto alla gravità delle condizioni cliniche. Il perno di questo modello organizzatico, è rappresentato dall’operatore di centrale, le cui competenze dovranno essere acquisite , approfondite e verificate con esperienza specifica sul campo, ma sopratutto attraverso percorsi formativi mirati e ripetuti. L’operatore della CO : * RICEVE LE RICHIESTE DI SOCCORSO * VALUTA IL GRADO DI COMPLESSITA’ DELL’INTERVENTO DA ATTUARE * ATTIVA E COORDINA L’INTERVENTO STESSO Se la raccolta dati e l’intervista telefonica sono incomplete o poco attendibili vi possono essere conseguene rischiose sia per il pz che per l’operatore. E’ importante identificare lo scenario dove si vede l’accaduto e il pz, si compila il campo “Respiro- Coscienza” tramite fattori determinanti e valutazione ABCDE e si passa all’apertura delle schede: trauma, dolore toracico, accidente cerebrovascolare, asma e anafilassi. Nel caso di cosicenza NO e respiro NO, qualsiasi dato inserito non modifica la criticità che resta sempre rossa. Il sistema automaticamente popola la patologia sospetta secondo la seguente logica: - Se è stato inserito almeno un valore in segni e sintomi alla chiamata (pat.sospetta=malore) - Se la patologia presunta del giudizio di sintesi è CO3-respiratoria (pat.sospetta= respiratroia) Per gli operatori addetti al triage telefonico rilevare direttamente i parametri vitali è impossibile, essi devono affidarsi alla rilevazione, da parte degli utenti, di quei segni e sintomi riferiti che ne provano l’alterazione. L’approccio sistematico ABCDE ( o valutazione primaria) consiste essenzialmente nell’esame delle funzioni vitali che, nel più breve tempo possibile , consente di : ➔ IDENTIFICARE GLI INTERVENTI DIFFERIBILI ➔ STABILIRE LA PRIORITA’ DI TRATTAMENTO ➔ SOSTENERE LE FUNZIONI VITALI Ad ogni passo dell’ABCDE, l’operatore di territorio valuta e tratta mentre l’operatore di centrale valuta, registra e da istruzioni pre-arrivo. ● A (AIRWAYS): valutare la pervietà delle vie aeree; l’operatore sul territorio valuta la pervietà delle vie aeree tramite l’esame visivo mentre l’operatore di centrale chiede se il pz parla, respira, tossisce o vomita ● B (BREATHING): verificare l’attività respiratoria; l’operatore sul territorio lo valuta tramite la manovra di GAS, ossia guarda se il torace si espande, ascolta se presenti rumori respiratori e valuta se vi è passaggio di aria; l’operatore di centrale chiede se il pz respira o da quanto tempo respira male  TRIAGE GLOBALE: è definito il sistema di triage più avanzato dove l’infermiere è posto in una zona specifica del PS e si occupa di andare a valutare il pz, monitorare i suoi PV, attribuire un codice di priorità e rivalutarlo nel tempo. TRIAGE GLOBALE Il triage globale è costituito da una serie presenta una VALUTAZIONE IMMEDIATA (valutazione sulla porta): si procede alla valutazione del pz osservando il suo aspetto generale, si rilevano i problemi che richiedono di interventi immediati (tramite ABCDE). Nel caso in cui, durante questa fase, si rileva un immediato pericolo di vita il pz va trasportato in sala emergenza interrompendo il processo di triage. Attraverso l’intervista e l’osservazione verranno valutati i segni e sintomi del paziente; la valutazione può essere SOGGETTIVA o OGGETTIVA. La valutazione soggettiva consiste nella raccolta di DATI MIRATA e viene utilizzata per raccogliere quante più informazioni possibili sul motivo dell’accesso in PS; si valutano: - Segni e Sintomi correlati - Patologie concomitanti/ pregresse - Dolore e Sintomo principale - Allergie e terapie farmacologiche in corso La valutazione oggettiva si compone dell’esame fisico e della documentazione e consiste in : - Dati osservati - Dati misurati (PV) - Dati ricercati (esame fisico mirati) L’esame fisico mirato consiste nella valutazione del distretto corporeo in relazione al sintomo principale con valutazione della funzione respiratoria, circolatoria, neurologica e intensità del dolore. INDICATORI CHE POSSONO EVIDENZIARE UN’EMERGENZA A: vie aeree • rumori respiratori anomali • postura preferita inusuale • difficoltà nel parlare • salivazione eccessiva o difficoltà nel controllare le secrezioni B: respiro • segni cutanei alterati (cianosi, pallore) • tachipnea, bradipnea o periodi di apnea • utilizzo dei muscoli accessori alla respirazione • allargamento delle narici • sibili udibili C: circolo • segni cutanei alterati ( pallore, rossore,presenza di chiazze) • evidente emorragia incontrollabile D: deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza • alterazioni dello stato di coscienza • diminuita capacità di interagire con l’ambiente • incapacità di riconoscere i familiari • irritabilità insolita • diminuita risposta agli stimoli o al dolore • tono muscolare flaccido o iperattivo • ridotto GCS • reazione pupillare E: esposizione • asimmetrie toraciche o addominali • deformità dell’arto • emorragie controllabili o no • contusioni ed ecchimosi I parametri vitali alterati riportati per i codici di priorità rappresentano dei punti certi di riferimento ma gli stessi devono essere contestualizzati al singolo paziente, in quanto l’attribuzione del codice va sempre ottenuta dall’intero processo decisionale di triage, considerando i sintomi di presentazione, l’anamnesi fisiologica e patologica del paziente (considera ad es. bradicardia nello sportivo, i parametri nella paziente in gravidanza, ecc.) DECISIONE DI TRIAGE È l’attribuzione del codice di priorità, è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. In questa fase è possibile attuare i necessari provvedimenti assistenziali e nell’eventuale attivazione di specifici Percorsi Diagnostico- Terapeutici- Assistenziali. Non necessariamente il codice di priorità assegnato al triage corrisponde alla gravità clinica del paziente; poiché soltanto in sede di visita medica è possibile disporre di tutti gli elementi per la corretta formulazione del giudizio di gravità clinica del caso. Nell’attribuzione del codice di priorità, oltre ai sintomi ed al possibile rischio evolutivo, devono essere considerati anche gli aspetti legati al dolore percepito, all’età, alla disabilità, alla fragilità, alle particolarità organizzative e di contesto; al fine di garantire la qualità dell’assistenza da fornire e una corretta presa in carico del paziente. La decisione di triage può essere variata dall’infermiere in qualunque momento Per RIVALUTAZIONE si definisce come l’attività professionale mirata a consentire il monitoraggio clinico dei pazienti in attesa, mediante il rilievo periodico dei parametri soggettivi e/o oggettivi che consentiranno di cogliere tempestivamente eventuali variazioni dello stato di salute. Rappresenta un momento di cura/assistenza del paziente in attesa, consentendo di acquisire nuove informazioni per modificare o confermare il codice di priorità. Immediatamente dopo l’attribuzione del codice di priorità, già nella fase di triage è importante individuare e applicare lo specifico protocollo o procedura per la gestione dei pazienti. A seguito della fase di accoglienza, è possibile l’attivazione di percorsi di cura predefiniti come i percorsi brevi e i percorsi a gestione infermieristica. Al termine della valutazione l’infermiere, assegnato il codice di triage, può attivare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) più appropriato tra quelli previsti dall’organizzazione, ottimizzando i tempi di presa in carico e trattamento e contribuendo alla diminuzione dei tempi di attesa globale. Il sistema di codifica a 5 codici numerici di priorità, con codice da 1 a 5 consente di focalizzare l’attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell’ambito dell’urgenza differibile, individuando l’ambito delle patologie da definire come urgenza minore. Per ognuno dei 5 codici, si indica anche il tempo massimo di attesa per l’accesso alle aree di trattamento, che va dall’accesso immediato per l’emergenza all’accesso entro 240 minuti per le situazioni di non urgenza. L’affollamento in PS L’affollamento in PS ha importante conseguenze sul pz e sugli operatori che ci lavorano in quanto aumenta il rischio di errori sanitari, molti pz in attesa di posto letto, deviazioni delle ambulanze, prolungamento dei tempi di attesa, ritardo di diagnosi e trattamento ed errori di comunicazione. Tra le strategie organizzative abbiamo: ➢ MODELLO SEE AND TREAT: percorso specifico che prevede la presa in carico da un’infermire con competenze avanzate di un codice minore, trattando il problema sulla base di protocolli clinico- assistenziali ➢ MODELLO FAST TRACK: letteralmente “percorso-veloce”, ha lo scopo di ottimizzare le risorse e ridurre i tempi di attesa nel DEA, eliminando le attività di inquadramento e valutazione clinica del medico di pronto soccorso