Urologia - Grandi sindromi nefrologiche e diabete - 7, Dispense di Urologia

Scarica Urologia - Grandi sindromi nefrologiche e diabete - 7 e più Dispense in PDF di Urologia solo su Docsity! ' LE GRAND Sinlpromi UerrdoGiche: L d* Sar “eros: “arie ago di agieaia Gai qa. L © Cardemnata, dal ARGTEINURIA > Sgfho * tan mono de sq x SALUTA < 3a [dl Sderohe, Lato Sogno L - chat Beculi 3 ) TEIAURIA pala. 2 AGURIA * Afer Coe FERdEMA L ITIURNEFAMA Ati: LL IPeraotenva E ier Centi i AOL N piiquia [3:27 MEFRIMRA Cronica |‘ iero - Passata. (ima nor certo) tano di (azioni quutuae. LO ‘reame ep det 2, ioni to" "È AAA UM L O Otakimna sv fado, di inuthuesa Reuoli Cronica Lu Frioematrà URINARIE, Reame. . L - famdala rego di mo di quoalungua regio rerole/ ila vs uiratia . *freemo,, tego © RNOIOrO, Licei Ling, agiui di Gpyroffoiznole funuoale. L PROTEURIA Di IRA: *Rafina INEERGENNA L sRRUERIA BIT 2 peento. can aigp/anua & cn Lusea iminutoto. ‘Ad L votonahe pelosa è Sir urtimma ocutn. RO: L “rara gie tumiorala NON tali da cante uso Bar Rena ROVA. 1 R Rabiamenti Frogrema. . 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Aggionizon iAtindonm 3 di . e Cgge SIN (fon elem. ipod) cutanae - fee re do ono vai “= uI6008 (for pastina bho) Do Witnige [ (ts, Soma); (fetenceasia Wi), (unica); (gpundama): (ten) | {cntata a Vector) tato (soroscnta a 7) ? rAaouata ani (oi Aia) + ARGUEMA CAR dEBIOA * MToNIGIRA, PERNO, SAEOMICINA _ fot fartum * Aisouate a figlio È fauros finti “ în E odi Fruga Town possenti . - Sogmiatote SO\ URI foro Com, Iniit nor RAtimatE, Ragia INA, PO Curse Pasi for tn Iadote.. * l'Sumuraot Rui coUiUo tuo a 4-3 ft do|o A remugioa chica. = 3U fas vasamenti vanupitarit, Dama fimuon: Dana Ciamgia: Tau ande hola. ente | SInuro tuto Li pi en EU capua a dama, L 92), css ifantuea +. Alntoica 3g > dono i usa NOIR, penna TS; rule quadto & Ao AGO. 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La proteinuria è segno di GNF {in generale) o deve essere sempre associata a microematuria? v la microematuria può essere segno di GNF; generalmente lo è, ma non è detto (possona esserci altre cause, che dobbiamo escludere); v la proteinuria, anche isolata, è sempre espressione di danno glomerulare (GNF o danno glomerulare, come nel diabete). Rientra nelle cosiddette anomalie urinarie isolate. Se oltre alla proteinuria si ha anche microematuria, si è ancora più certi, ma nel 99.9% dei casi se un paziente è proteinurico ha un danno renale. La sola situazione che non correla con un danno renale è la proteinuria ortostatica (situazione molto rara: 0.1% di probabilità): si riscontra generalmente in persone giovani, per di più di sesso maschile, adolescenti che hanno avuto un accrescimento molto rapido; questo, se magari avviene nell'arco di un anno, un anno e mezzo, in soggetti longilinei può comportare fa presenza di una proteinuria, per motivi non ancora molto chiari (forse uno stiramento del peduncolo). Compare sotto sforzo e in ortostatismo. La diagnosi viene fatta tenendo il paziente a riposo: si fanno una proteinuria di notte e quindi una di giorno] NEFROPATIA DIABETICA Nel corso della malattia diabetica, sia di tipo 1, sia di tipo 2, il rene può subire una serie di danni, di cui la nefropatia diabetica è uno dei più gravi (forse è il più grave in assoluto, ma non l'unico). Bisogna fare una distinzione fra ciò che è il rene nel diabete e la nefropatia diabetica. Danni renali nel DM Ci sono vari risentimenti renali che possono complicare il DM; i più frequenti sono: “infezione urinaria; concorrono alla sua comparsa: o la presenza di glicosuria a la predisposizione alle infezioni che un diabetico presenta già di per sé a causa della difficoltà di utilizzo da parte dei PMN del glucosio (carburante principale della loro attività), che determina un deficit dell'organismo nella prima risposta contro le infezioni, svolta, appunto, dai neutrofili e fondamentalmente, svuotamento vescicale non ottimale, che si ha soprattutto nelle fasi più avanzate della neuropatia diabetica (ogni volta che la vescica non si svuota bene, c'è la possibilità di sviluppo di infezioni, anche importanti, che diventano ascendenti) v pielonefrite: nel diabete, alto rischio di contrarla Talvolta nel DM si può avere un quadro di patologia nefrologica interstiziale abbastanza grave, caratterizzato da: infezione ascendente pielonefrite docsity.com  necrosi papillare impegno della papilla dell'uretere, con possibili fatti ostruttivi, emorragici e infettivi L molto importanti Nel DM possono essercii altre forme di malattia renale associata, ma non strettamente correlate con la malattia diabetica di per sé stessa. L'ipertensione è un fattore di ttraverso il meccanismo di nsufficienza renale, , a livello giomerulo renale, @ensione, Li che genera un danno endoteliale_del_microcircolo, con_conseguente_fibrosi,_ sclerosi, glomerulare e ne toarigiosi SÌ NelTcorsò della malattia diabetica il paziente è abitualmente iperteso; molte volte L l'ipertensione non è ben controllata e questo fa sì che Linertensione saranipagatnà sommmarsi al danno interstiziale ° 4) danno inte; rtiziale Ricapitolando, abbiamo la possibilità di: «<* danno interstiziale 2) dano 10 sderotito «4 danno nefroangiosclerotico (ipertetbion) <& necrosi papillare | 3) danno da hecva: prio Danno renale e aspettative di vita G pomibili fai ontataivi, emor, nper Per molto tempo, il paziente con DMT1 ha avuto una sopravvivenza abbastanza ridotta; oggi il diabetico, anche quello di tipo 1 (nel quale manca_la produzione insulinica, Che vediamo con la mancanza di peptide C_ come criterio discriminante), vive molto a lungo e per molti aspetti ha una vita simile a quella di un non diabetico. Il rene è però uno dei bersagli a lungo termine del danno diabetico, ovvero del danno, icroangiopatico. (complicano uuniou del diabett) . Quande s'ingeristé il danno nefrologico, cioè la glomerulosclerosi diabetica (0 nefropatia” diabetica): inizia un percorso assolutamente inarrestabile, che porterà=quet=renes allinsufficienzarremalesterminalerconza mecessità:diziialisi. CD) [ Questo è già un dramma, poiché il diabetico che arriva alla è uno dei modelli di paziente in assoluto più difficili da gestire: è un paziente con uNa pessima qualità di vita, che quando entra in dialisi ha un'attesa di vita molto limitata, minore rispetto ai pazienti in dialisi non diabetici; in particolare, de=quandosentrazia=dialisicharscarse=probabilitàndi sopravvivenzassuzmediosterminesiatendendenpermedio.termine:S:anni. AI di là della perdita della funzione renale (si incappa in un'ipsufficienzazienalezeronica votutiva che non si arresta, se non la fermiamo in tempo), l'insufficienza renale in un diabetico determina un formidabileraumento-del-rischiorcardiovascolare (un diabetico già di per sé ha un elevato rischio di questo tipo: se in più ha la complicanza renale, esso aumenta in modo esponenziale) Se lasciamo che la nefropatia diabetica inizi, avremo un paziente con una sorte sfavorevole per quanto concerne la qualità di vita: v l'accoppiata dialisi-diabete è davvero pessima v [ischio, cardiovascolare molto elevato Y di'conseguenzandì ore anticipata. moltoralto) eee e I I Mm L docsity.com  L NB: quando un diabetico ha una oppure la suafcreatmipa comincia a muoversi, la procedura che può davvero salvargli la vita sul lungo tèrmine, garantirgli una L qualità di vita eccellente e Impedirgli tutti i danni successivi è che venga avviato a un programma diftrapiarito di pancreas e rene (SPK, Gwero "simultàaneous pancreas ‘and’ ‘ic ney transplantation’). È un Jeluster di trapianto che vale solo per il DMT1f ed è una Lu terapia fattibile, assolutamentéT non sperimentale, che permette risultati eccellenti. } "It È chiaro che un paziente con ‘urta clearance di 50 non passa per la dialisi; se un pazi le arriva da uno stato, di caso Uto benessere, (con una creatinina di 1.8 non ci ancora sono La grossi guai) e non ha fondamentalmente una compromissione del visus. (temibile perché non regredisce), possiamo davvero campale la ] i Questo concetto Non è ancora molto noto in talia, a differenza degli USA, in cui il DM per L il suo impatto è considerabile come un'epidemia. Nel caso in cui un paziente con DMT1 sia andato in dialisi e venga magari trapiantato di rene, èpossibite=che=ildarmorsiazanivatoza-zuinztiveltoztatepercuioneetrpitatindicazionera farezilzitapiantendimpaneseas, perché questo è un intervento impegnativo che ha ottime probabilità di sopravvivenza con un'equipe ben allenata: è infatti un intervento endoperitoneale, che sehiede=che=nontcizsiaraneorarunarcompromissiene=coronarivare cardionirealatoria ln-genere.e-il pancreas. òun.orsano-p9co maneggoyole. Il rene viene messo in quella sede che avete visto in un'immagine [vedi slides], mentre il pancreas è innestato a livello intestinale. _ La possibilità di accedere a questo tipo di trapianto è una possibilità che ha tante=più ' chances:distovessomuantemitreprecove. {77 Trapianto di isole pancreatiche 7 Torino è una delle poche sedi italiane (non sono neanche tante in Europa) dove è già stato effettuato il trapianto di isole pancreatiche. Può essere avviato a questo tipo di intervento un paziente con DMI, che presenti condizioni di danno cardiovascolare.così avanzate. da.non,permettergli.di. esser sottoposto frapiarito_di_rene,_che_é_n impegnativo dal_punto_di_vista_chirurgico,.ma_al li pancreas. Ga etodica € particolarmente difficile dal punto di vista dl ella ‘azione, soprattutto si preleva un pancreas da cadavere Y immediatamente dopo il prelievo lo si processa per 48 ore in una macchina, che impartisce al pancreas una serie di movimenti particolari per metterlo a contatto con la collagenasi; questa distrugge tutto il pancreas, mentrel Ulae$i liberano e, con una metodica di ultracentrifugazione, possono essere prelevaîe Y_ si controlla che le insulae siano yitali e che non.ci.siano.infezioni v_ le insulae vengono sospess.in un piccolo volume di.liguido {un.po-come.una,sasca; _.del_fegatof, dove, ut, ,se,tutto, A procede come, dovrebbe, possono vive ci In Canada e in Nord America il trapianto non si fa propriamente in Day Hospital, ma il paziente in 3 giorni è rimandato a casa; viene fatto anche su quei pazienti che non presentano deficit renale (diabetici di tipo 1 con il pancreas che non funziona). Noi abbiamo applicato questa metodica su un paziente, perché in:Italia si può effettuare solo"per pazienti che ‘abbianò già subito ‘Un'trapianto di rene; la motivazione è che per la docsity.com  NEFROPATIA DIABE TICA ; ì) \pergli ce mia, ) 2) 1 TEF-f l i i Acuuvui 7 Prodetti \inali di gliomlazioe Muongiale n 3) 'pereapauou duo) + melma mesngiola 4 — AU glomeruto 7 d) Riameo deu. tnembrana. di Ljttrazione > PROTEINURIA 7 : : > : A. Miuvalbumi ria 30.200 [die n £ Macdo albui furia. > Bo [ue :  La Rene Diabetico 9 Acuto ct songo ; bncie in Dialisi N 9% a cina YI fatto ce emer oluneaumeniato è importante, perché quando il L rene diabetito comincia ad ammalarsi, diventa di di jopi maggiori (e questo è il ri ir le pi perg cru, glomerulare, caratteristica della nefropatia diabetica: ° o nel corso della malattia o anche quando il paziente diabetico entra in dialisi, all'ultimo stadio dell’uremia: il rene non va incontro al processo di rimpicciolimento (è questa una delle poche situazioni in cui ciò non avviene): piuttosto è di dimensioni normali, o addirittura aumentate] [immagine in cui si vedono depositi di impregnazione argentina] [immagini in cui si vedono le membrane basali di maggiore spessore] L'aumento di spessore della membrana basale’ comporta il riassetto della membrana di filtrazione, con un grosso passaggio di proteine (verrebbe da pensare che con uno spessore aumentato ne passino di meno). Riassumendo, in conseguenza dell'accumulo di depositi a livello prima mesangiale, poi eee o lo subendoteliale, in varie sedi, si ha danno della membrana basale (membrana di filtrazione), di cui la proteinuria è espressione. {Eaneropatia beticardari da lu Cal Si tratta di pazienti che perdono ingenti o. quantità di proigine: è "possibile avere ‘proteinuri ‘di 15, 20, 30 g. Una volta che il paziente è arrivato a questo stadio non abbiamo a disposizione alcuna terapia efficace per bloccare l'evoluzione. Possiamo solo rallentaria, intervenendo sui _ fattori dì rischio. Non si sa perché ci siano alcuni pazienti diabetici, che magari lo sono per tutta la vita, che non sviluppano mai nefropatia diabetica. Si sono studiati i rapporti fra diabete e nefropatia = diabetica maggiormente nel DMT1. Storia naturale della nefropatia diabetica ‘ [ [slide sulla storia naturale della nefropatia diabetica. Fasw lack ente ; Nella nefropatia incipiente (ovvero prima che inizi la nefropatia) e nelle prime fasi della nefropatia la funzione renale è decisamente aumentata! C’è, per esser più precisi, fiperfiltrazione Si trova un aumento della situazione renale soltanto in tre situazioni: 1. primo trimestre di gravidanza (fisiologicamente, quindi) 2. diabete 3. fasi transitorie, molto, molto brevi, nelle sindromi nefrosiche iniziali (sono comunque assai difficili da individuare) L Nel diabete, magari per alcuni anni i pazienti hanno una clearance di 140-160 (il normale è fino a 120); l'errore in cui si può cadere è di interpretare questo come un rene che funziona bene, mentre in realtà questo è un rene che, se non interveniamo, [ inevitabilmente andrà incontro alla glomerutosclerosi diabetica. TAN NV Poi, nella fase [vedi slide] fra nefropatia incipiente e clinica fl'rene inizia a funzionare meno} L bene'& rientra nella normalità» ma rispetto a prima c'è già uria discesa. Clinico, Quando l'escrezione di albumina supera un certo livello, quello dellatmicroalbuminuria, giochi sono fatti; quando siamo arrivati alla nefropatia incipiente, ogni'anno quel paziente erderà 10 punti di clearance di filtrato glomerulare: inevitabilmente va incontro abbastanza rapidamente a una discesa di tiltrato fin verso i 40 0 30; a questo punto l'evoluzione diventa imprevedibile (può anche esser molto, molto rapida). Quando ci troviamo qui non c’è molto da fare: i reni segnano il tempo del paziente... Se abbiamo preso i provvedimenti molto prima, la malattia renale non compare e se invece interveniamo nella fase in cui comincia a esserci un certo risentimento, abbiamo docsity.com  ancora un certo spazio per poter far regredire. Purtroppo però questo momento viene però perso. Ci sono varie fasi: primi 7-13 aax - o non compaiono alterazioni o £é ipertrofia o se facessimo una biopsia, si inizierebbero a vedere quelle anomalie (depositi -_ mesangiali) di cui sopra; la biopsia non viene fatta però, perché il rene funziona bene (c'è un'ipertrofia e aumenta il filtrato glomerulare) = nefropatia Incipiente:; -_ o abbiamo la microalbuminuria come marcatore. iu utile ne [Ll perché ci permette di prevedere che quel paziente andrà incontro al processo di decadimento della funzione renale ed è prevalentemente legata alla - nefropatia diabetica incipiente (a differenza del DMTZ_in cui la proteinuria di adtri fattori o ll filtrato glomerulare è aumentato o è già sceso un po' e quindi è normale = o la pressione arteriosa , Sla nei pazienti con proteinuria, sia negli altri. II DMT2 è sempre quello più ipertensivizzante Quando la proteinuria è persistente e il filtrato glomerulare è ridotto i giochi son fatti:. - o se abbiamo un DMT1 non si possono più prendere in considerazione trattamenti conseiVativi, ma bisogna avere il coraggio di pensare a un trapianto n o Nel DMT2 abbiamo invece molto più margi dieta alle abitudini di vita (fumo), al controllo dell’ipertensione = Fattori di rischio Sono importanti fattori di rischio: v scadente controllo glicemico. È una delle cause più importanti della comparsa e dell'evoluzione della nefropatia. Si valuta sulla base dell'HbA1c. E’ possibile vedere come [vedi slide] il declino del filtrato glomerulare correla in maniera proporzionale con: o HbATC o Albuminuria o Pressione arteriosa media o Colesterolo Con una HbA1c sopra 7, il paziente non ha una buona sorte: una HbA1c incantrollata significa inevitabile evoluzione verso la nefropatia. Se poi il paziente è già nefrapatico, con un'accelerazione di 8-10 ml/anno, il tutto dev'essere moltiplicato per un fattore peggiorativo x... v microalbuminuria o proteinuria. È un fattore di rischio perché è si conseguente alla nefropatia incipiente, ma in ogni caso, per qualunque malattia, rappresenta un fattore di peggioramento [slide che mostra il rapporto fra creatinina e proteinuria] Più la proteinuria è elevata, più è alta la probabilità di procedere rapidamente verso l'insufficienza renale v ipertensione La pressione arteriosa nel DMT1 non è mai troppo bassa: per i gruppi londinesi che hanno studiato molto bene questo aspetto se il paziente docsity.com  ABETE: ta UEFROPAMA Diabebica . FARE BENE asti mon |? tn Bela mnfumovte È agendo, li aggiorna IMI. “do fequam di rajiopalia diablo > DMI. L <hr e — NerRofama utenza + Giometuio Saterca. Holular, infer@abuore / Bua fase — Tilolia teuali “no, solkthe "usa compronuzion reuicle È GIL premiati. 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