CHIRURGIA TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ, Notatki z Plastyka

Pobierz CHIRURGIA TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ i więcej Notatki w PDF z Plastyka tylko na Docsity! 238 Zapewnienie dobrego napływu krwi do t. szyjnej zewnętrznej jako jed- nej z głównych dróg krążenia obocznego jest wskazane w przypadkach niedrożności t.sz.w. i (lub) wspólnej po tej samej stronie. Niedrożność taką stwierdza się u 1–5% chorych z objawami niewydolności krążenia mózgo- wego. Celem tych operacji jest zabezpieczenie chorych przed udarem mo- gącym wystąpić w następstwie zatorowości, której źródłem może być zwężona t. szyjna zewnętrzna lub tzw. ślepy zachyłek (franc. cul-de-sac) niedrożnej t.sz.w. ZNACZENIE TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ DLA KRĄŻENIA OBOCZNEGO Anatomię t. szyjnej zewnętrznej i jej rolę jako drogi krążenia oboczne- go przy niedrożnej t.sz.w. przedstawiono w rozdziałach 2 i 3. W warunkach prawidłowych tt. szyjne zewnętrzne mają niewielki udział w ukrwieniu mózgu. Tętnica oczna ma zwykle mniej niż 1 mm średnicy, a krew płynie w niej od syfonu t.sz.w. do gałki ocznej. W przy- padku niedrożności t.sz.w., która z reguły kończy się właśnie przed odej- ściem t. ocznej, przepływ w niej może być odwrócony. Przyczyną tego jest CHIRURGIA TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ Andziak-Tetnice-06-09.fm Page 238 Tuesday, November 13, 2007 3:29 PM 239 obniżenie ciśnienia w drożnym odcinku t.sz.w. poniżej ciśnienia, jakie pa- nuje w t. szyjnej zewnętrznej. Do niedrożności t. szyjnej zewnętrznej do- chodzi wyjątkowo i niedrożny jest z reguły tylko odcinek między podzia- łem t. szyjnej wspólnej a odejściem t. tarczowej górnej. Powyżej tego miejsca t. szyjna zewnętrzna najczęściej jest drożna. Niedrożność lub zwę- żenie t. szyjnej zewnętrznej stwierdza się w czasie udrożnienia t.sz.w. w 5–25% przypadków. OBJAWY KLINICZNE, ROZPOZNAWANIE I WSKAZANIA DO OPERACJI Niedrożność t.sz.w., jeśli nie wywołała objawów neurologicznych lub ocznych w momencie powstawania, może przez długi czas pozostać bez- objawowa. Niekiedy objawy pojawiają się w odległym czasie po zakrzepie t.sz.w. i dotyczą obszaru jej ukrwienia. Nie ma zgodności co do teorii wy- jaśniającej przyczyny występowania tych objawów. Uważa się, że mogą one być wywołane: a) zmniejszeniem przepływu w t.sz.w. obwodowo od niedrożności, b) narastaniem skrzepliny w świetle t.sz.w. z odrywaniem jej fragmen- tów i przemieszczeniem dogłowowym, c) zatorami, które mogą pochodzić z początkowego odcinka niedrożnej t.sz.w., z tzw. cul-de-sac t.sz.w. w okolicy podziału t. szyjnej wspól- nej oraz blaszek miażdżycowych zwężających końcowy odcinek tęt- nicy szyjnej wspólnej, początkowy odcinek t.sz.w. i tętnicy szyjnej zewnętrznej. W tych dwóch ostatnich przypadkach materiał zatorowy może drogami krążenia obocznego dostawać się do naczyń we- wnątrzczaszkowych i powodować objawy niedokrwienia mózgu i (lub) siatkówki. Ryzyko nawrotowego udaru niedokrwiennego u chorych z niedrożną t.sz.w. waha się w granicach 9–18% rocznie. Ryzyko udaru u chorych z niedrożną t.sz.w., którzy wcześniej nie mieli objawów neurologicznych i ocznych, jest małe i wynosi 1–2% rocznie. Doniesienia wielu autorów wykazują, że w ciągu 5 lat 8,5–43% chorych z niedrożną t.sz.w. umiera z powodu udaru po stronie niedrożności, a 8,5–54% jest dotkniętych uda- rem. Najczęstsze objawy występujące u tych chorych to: małe i duże udary, objawy przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), napadowa przemija- Andziak-Tetnice-06-09.fm Page 239 Tuesday, November 13, 2007 3:29 PM 242 wając skrzepliny i blaszki miażdżycowe. Jako pierwsze zszywa się leżące obok siebie brzegi ścian naciętych tętnic, a później brzegi leżące na ze- wnątrz. Uzyskuje się w ten sposób szeroką łatę ze ściany t.sz.w. Ten spo- sób zamknięcia nacięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej pozwala jednocześnie na zlikwidowanie cul-de-sac t.sz.w. W celu zwiększenia napływu do dal- szej części tętnicy szyjnej zewnętrznej można podwiązać tętnicę tarczową górną. Po operacji chorzy otrzymują leki przciwpłytkowe, początkowo dekstran 40 000, następnie ASA lub tyklopidynę. Zwężenie t. szyjnej zewnętrznej przy niedrożnej t.sz.w. może być wska- zaniem do przezskórnej plastyki balonowej z założeniem stentu. Wykorzy- stując kryte stenty zakładane do t. szyjnej zewnętrznej i t. szyjnej wspól- nej, można również wyłączyć źródło zatorowości, jakim jest tzw. cul- -de-sac t.sz.w. W przypadku niedrożności t.sz.w. i t. szyjnej wspólnej, a zachowanej drożności t. szyjnej zewnętrznej po tej samej stronie w celu poprawy krą- żenia zaleca się wykonanie pomostu łączącego t. podobojczykową z t. szyjną zewnętrzną. Warunkiem wykonania tej operacji jest prawidłowa drożność t. podobojczykowej. Najczęściej wykorzystywanym materiałem do przeszczepu jest odwrócona żyła odpiszczelowa, chociaż wielu autorów podkreśla, że znacznie lepszym pomostem są protezy z tworzywa sztuczne- go, ze względu na możliwość dobrania odpowiedniej, nawet dużej średnicy protezy oraz większą sztywność ściany. Wykonanie tej operacji wymaga dwóch cięć. Pierwsze, poprzeczne, prowadzi się 1 cm ponad obojczykiem na długości 5–6 cm. Po przecięciu m. szerokiego szyi uwidacznia się m. pochyły przedni, który przecina się po uprzednim wypreparowaniu i za- bezpieczeniu n. przeponowego. Następnie wypreparowuje się t. podoboj- czykową obwodowo od odejścia t. kręgowej. Drugie cięcie wykonuje się równolegle do przedniego brzegu m. mostkowo-sutkowo-obojczykowego i wypreparowuje się w sposób typowy rozwidlenie t. szyjnej wspólnej. Ostrzykuje się kłębek szyjny 1% ksylokainą. Przed założeniem zacisków podaje się dożylnie 3000–5000 j.m. heparyny. Jako pierwszą wszczepia się protezę (żyłę) „koniec do boku” do t. podobojczykowej i przeprowadza pod m. mostkowo-sutkowo-obojczykowym. Następnie odcina się t. szyjną zewnętrzną od t. szyjnej wspólnej i jeśli jest to konieczne, udrażnia się jej początkowy odcinek. Dalszy koniec przeszczepu zespala się z t. szyjną ze- wnętrzną „koniec do końca”. Zespolenie dalsze można wykonać też sposo- bem „koniec do boku”, pod warunkiem udrożnienia początkowego odcinka t. szyjnej zewnętrznej, a także podwiązania lub zszycia światła t.sz.w. Andziak-Tetnice-06-09.fm Page 242 Tuesday, November 13, 2007 3:29 PM 243 Odmianą przeszczepu podobojczykowo-szyjnego jest przeszczep pa- chowo-zewnętrzny, w którym „dawcą” krwi jest t. pachowa. Dostęp do t. pachowej uzyskujemy, wykonując cięcie poniżej obojczyka ponad trój- kątem t. podobojczykowej i przecinając część włókien m. piersiowego większego. Pewną trudność może sprawić wytworzenie kanału pod oboj- czykiem, co należy czynić ostrożnie, aby nie uszkodzić żyły podobojczy- kowej. W opinii niektórych autorów ten rodzaj operacji jest łatwiejszy i obarczony mniejszym odsetkiem powikłań. Polecany jest u chorych oty- łych i o krótkiej, umięśnionej szyi. Gdy po stronie planowanej operacji stwierdza się niedrożność lub znacznego stopnia zwężenie t. podobojczykowej, konieczne jest w pierw- szym etapie przywrócenie w niej prawidłowego krążenia (plastyka balono- wa z założeniem stentu lub bez niego, rzadziej – przeszczep podobojczy- kowo-podobojczykowy lub pachowo-pachowy, a wyjątkowo udrożnienie). Jeżeli nie zlikwiduje się w ten sposób zespołu podkradania, t. podobojczy- kowa będzie „kradła” krew z t. szyjnej zewnętrznej po wykonaniu plano- wanego przeszczepu. Pomost pomiędzy t. podobojczykową a t. szyjną ze- wnętrzną może być pierwszym etapem poprawy krążenia mózgowego przy nierożności t. szyjnej wspólnej i t.sz.w. Po przeprowadzeniu takiego przeszczepu w drugiej kolejności można wykonać pomost od t. skroniowej powierzchownej do t. środkowej mózgu. Wśród innych możliwości poprawy krążenia mózgowego przez przy- wrócenie napływu do tętnicy szyjnej zewnętrznej należy wymienić zespo- lenia tej tętnicy z pniem tarczowo-szyjnym. Przy niedrożności jedynie t. szyjnej wspólnej, a zachowanym przepły- wie między t.sz.w. i t. szyjną zewnętrzną można wykonać przeszczep od t. podobojczykowej lub pachowej do t. szyjnej wspólnej w miejscu jej roz- widlenia. Dostępy operacyjne oraz technika operacji są takie, jak opisano wyżej, z tym że zespolenie między żyłą (protezą) a t. szyjną wspólną wy- konuje się tuż poniżej rozwidlenia (podłużne nacięcie tętnicy) „koniec do boku” lub po przecięciu poprzecznym t. szyjnej wspólnej poniżej rozwi- dlenia, „koniec do końca”. Należy pamiętać, że celem tej operacji nie jest poprawa przepływu w t. szyjnej zewnętrznej, lecz w t.sz.w. (ryc. 8.1, 8.2). Po udrożnieniach t. szyjnej zewnętrznej i przeszczepach do t. szyjnej zewnętrznej odsetek zgonów wynosi 1–2%. Większość zgonów jest wy- wołana zawałem serca. Powikłania neurologiczne stwierdza się u 3–6% chorych. Wczesne wyniki udrożnień t. szyjnej zewnętrznej i przeszczepów podobojczykowo-szyjnych są dobre u 90–94%. Miejscowe powikłania Andziak-Tetnice-06-09.fm Page 243 Tuesday, November 13, 2007 3:29 PM 244 Ryc. 8.1. Przeszczep podobojczykowo-szyjny przy drożnej tętnicy szyjnej we- wnętrznej i zewnętrznej. Ryc. 8.2. Przeszczep podobojczykowo-szyjny przy drożnej jedynie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Andziak-Tetnice-06-09.fm Page 244 Tuesday, November 13, 2007 3:29 PM