dziennik ustaw - rzeczypospolitej polskiej, Egzaminy z Praca socjalna

Pobierz dziennik ustaw - rzeczypospolitej polskiej i więcej Egzaminy w PDF z Praca socjalna tylko na Docsity! DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 6 września 2016 r. Poz. 1406 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 930) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) sposób i terminy przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego, zwanego dalej „wywiadem”; 2) wzór kwestionariusza wywiadu; 3) wzór oświadczenia o stanie majątkowym; 4) wzór oświadczenia, o którym mowa w art. 107 ust. 5g ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej dalej „ustawą”; 5) wzór legitymacji pracownika socjalnego. § 2. 1. Wywiad przeprowadza się w terminie 14 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o konieczności jego prze- prowadzenia. 2. W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagających pilnej interwencji pracownika socjalnego ośrodka pomocy spo- łecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie, wywiad przeprowadza się niezwłocznie, nie później niż w terminie 2 dni roboczych od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia z pomocy społecznej, zwanego dalej „świadczeniem”. 3. Wywiad przeprowadza się z osobą lub rodziną w miejscu zamieszkania lub pobytu, w dniach roboczych, w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie albo w innym terminie uzgodnionym z osobą lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. 4. Pracownik socjalny, przeprowadzając wywiad, bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby samotnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące mieć wpływ na rodzaj i zakres przy- znawanej im pomocy. 5. W ramach przeprowadzonego wywiadu pracownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodzi- ny i formułuje wnioski z nich wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy. 6. Wzór kwestionariusza wywiadu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 1) Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905). Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 1406 7. Wzór oświadczenia przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego w postaci elektronicznej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 3. Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy. § 4. W przypadku gdy o przyznanie świadczenia ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 546, 960 i 1245), i nie można, ze względu na stan jej zdrowia, uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b usta- wy, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu. § 5. W przypadku konieczności przeprowadzenia wywiadu z osobą ubezwłasnowolnioną wywiad przeprowadza się z jej opiekunem prawnym albo kuratorem, w obecności osoby ubezwłasnowolnionej i w miejscu jej przebywania. § 6. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia przebywa w zakładzie leczniczym, w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.2)), wywiad może przepro- wadzić na wniosek kierownika ośrodka pomocy społecznej, zwanego dalej „kierownikiem ośrodka”: 1) pracownik socjalny zatrudniony w tym zakładzie albo 2) pracownik socjalny ośrodka pomocy społecznej. § 7. W przypadku gdy małżonek, zstępni lub wstępni, o których mowa w art. 103 ustawy, mają miejsce zamieszkania w innej gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, wywiad może przeprowadzić pracownik socjalny ośrod- ka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania małżonka, zstępnych lub wstępnych, na wniosek kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia. § 8. W przypadku gdy osoba, u której ma być przeprowadzona aktualizacja wywiadu, przebywa w domu pomocy spo- łecznej, wywiad może przeprowadzić pracownik socjalny tego domu, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu. § 9. W przypadku osoby lub rodziny korzystających ze stałych form pomocy aktualizację wywiadu sporządza pracow- nik socjalny nie rzadziej niż co 6 miesięcy, pomimo braku zmiany danych, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu. § 10. W przypadku ustalania sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin, poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej albo zdarzenia losowego, pracow- nik socjalny przeprowadzający wywiad wypełnia część VII kwestionariusza wywiadu. § 11. W przypadku osób i rodzin, o których mowa w § 10, których dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad ustala niezbędne informacje na podstawie oświadczeń tych osób. § 12. 1. W aktach sprawy zamiast oryginałów można pozostawić kopie dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, z wyjątkiem dowodu tożsamości, którego kopii nie wykonuje się, poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad. 2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, mogą być składane również w wersji elektronicznej. § 13. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. § 14. 1. Pracownik socjalny, rozpoczynając wywiad, okazuje legitymację pracownika socjalnego. 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały zgłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640, 1697, 1844, 1887, 1918 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 904 i 960. Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 1406 10 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? 1) tak 2) nie Data pierwszego zgłoszenia miesiąc rok Data ostatnio udzielonej pomocy miesiąc rok 11 Czy osoba/rodzina korzystała lub korzysta z pomocy innych osób lub pomocy instytucji? 1) rodziny 2) osób obcych 3) organizacji samopomocowych, pozarządowych 4) kościołów lub związków wyznaniowych 5) innych instytucji 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) pomoc usługowa Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1406 12. Informacje o członkach rodziny 1 2 3 4 5 6 7 Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć Nr PESEL Stan cywilny Stopień pokrewieństwa dzień mies rok 1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 * Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską. 2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony. Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 1406 8 9 10 11 12 13 Lp. Wykształcenie, wykonywany zawód Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole) Pozycja na rynku pracy Sytuacja zdrowotna Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj wysokość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 1406 III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH 1 Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe? 2 Czy w rodzinie występują konflikty? 1) tak 2) nie Kogo dotyczą: 3 Przyczyny konfliktów: Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów? 1) tak 2) nie Możliwości rozwiązania konfliktów: 4 Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi? Jakie? Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania? Jakie? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? 1) tak 2) nie 5 Czy w rodzinie występuje przemoc? 1) tak 2) nie Przeciwko komu jest skierowana? Kto jest sprawcą przemocy? Jakie podjęto działania? (Czy wszczęto procedurę „Niebieskie Karty”? Czy powołano w tej sprawie zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą?) Efekt podjętych działań: Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 1406 6 Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska 7 Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi zamieszkałymi oddzielnie? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, to z kim? Jak często? 1) bardzo często 2) często 3) regularnie 4) nieregularnie 5) sporadycznie Jeżeli nie, to dlaczego? 8 Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii lub innej placówce systemu oświaty? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki? Częstotliwość kontaktów z rodziną oraz częstotliwość pobytu w domu rodzinnym dzieci przebywających w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii: Zakres współpracy rodziców ze specjalnym ośrodkiem szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodkiem wychowawczym, młodzieżowym ośrodkiem wychowawczym, młodzieżowym ośrodkiem socjoterapii lub inną placówką systemu oświaty, np. w zakresie rozwiązywania problemów edukacyjnych dzieci, wspierania rodziców w rozwiązywaniu problemów wychowawczych: Adres placówki: Czas pobytu i data zakończenia pobytu: Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 1406 9 Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym: 1) tak 2) nie Adres: Czas pobytu i data zakończenia pobytu: Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: 1) tak 2) nie wysokość jak często IV. SYTUACJA ZAWODOWA A. Sytuacja osoby bezrobotnej 1 2 3 4 5 6 7 8 Imię i nazwisko Zareje- strowany/na w urzędzie pracy Pobiera zasiłek lub inne świadczenie Utracił(a) prawo do zasiłku lub innego świadczenia Brak prawa do zasiłku lub innego świadczenia 1) tak 2) nie 1) tak 2) nie rodzaj i wysokość zasiłku lub innego od kiedy 1) tak 2) nie od kiedy 1) tak 2) nie świadczenia mies. rok mies. rok Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 1406 B . S yt ua cj a os ób n ie pe łn os pr aw ny ch 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Im ię i na zw is ko R od za j dy sf un kc ji U st al on a gr up a in w al id zk a, st op ie ń ni ep eł no - sp ra w no śc i, ni ez do ln oś ć do sa m od zi el ne j eg zy st en cj i l ub ni ez do ln oś ć do pr ac y O rz ec ze ni e po w ia to w eg o ze sp oł u ds . o rz ek an ia o ni ep eł no sp ra w no śc i Te rm in k ol ej ne go ba da ni a W yn ik o rz ec ze ni a O gr an ic ze ni a fu nk cj on al ne nu m er da ta m ie s. ro k st op ie ń ni ep eł no - sp ra w no śc i w sk az an ia do p ra cy br ak w sk az ań m ie s. ro k 1) ta k 2) ni e Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 1406 1 Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj) .................................................................................................................... 2) skierowania do mieszkania chronionego .................................................................................................................... 3) usług opiekuńczych (zakres) .................................................................................................................... 2 Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej? 1) tak 2) nie 3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy): Jeżeli nie, to dlaczego? 4 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy): Jeżeli nie, to dlaczego? 5 Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie: 1 Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie 2 Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon): Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 1406 C . S yt ua cj a os ób u za le żn io ny ch o d al ko ho lu lu b na rk ot yk ów 1 2 3 4 5 6 7 Im ię i na zw is ko R od za j i st op ie ń uz al eż ni en ia C zy p od ję to le cz en ie od w yk ow e? K ie dy p od ję to le cz en ie ? C zy o so ba uz al eż ni on a w yr aż a zg od ę na po dj ęc ie le cz en ia ? Je że li ni e, to d la cz eg o? U w ag i m ie s. ro k 1) ta k 2) ni e 1) ta k 2) ni e Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 1406 VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych praca socjalna (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 1406 IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ Data (podpis i pieczęć kierownika) Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 1406 OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu. 3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu. 4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu. 5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu. 6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu. 7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu. Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 1406 III. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE LUB RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA 1 Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia 2 Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia 3 Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Miejscowość Data IV. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ Imię i nazwisko Adres Telefon V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 1406 CZĘŚĆ III DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ (AKTUALIZACJA WYWIADU) I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Data urodzenia dzień miesiąc rok 4 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 5 Nr PESEL 6 Adres zamieszkania kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: 7 Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy 8 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie 9 Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) pieczęć ośrodka pomocy społecznej Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 1406 II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 1406 III. OCENA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 1406 IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych praca socjalna (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 1406 V. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ Data (podpis i pieczęć kierownika) Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 1406 II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO 1 Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie 2 Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) III. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY (podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 36 – Poz. 1406 CZĘŚĆ VI DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 91 UST. 1 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 1 Imię 2 Nazwisko 3 Obywatelstwo 4 Narodowość 5 Data urodzenia dzień miesiąc rok 6 Dokument tożsamości nr dokumentu podróży nr karty pobytu nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 7 Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej 8 Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: Adres pobytu czasowego Zameldowanie: 1) tak 2) nie 9 Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? 10 Czy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej Polskiej? 1) sam 2) z rodziną 11 Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt z rodziną? 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) mieszkającą w kraju pochodzenia 3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia 4) nie utrzymuje kontaktu 12 Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy? 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych grup uchodźców 4) organizacji pozarządowych 5) związków wyznaniowych 6) innych (czyjej?) pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 1406 13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) inna (jaka?) 14 Wielkość udzielanej pomocy zakres udzielanej pomocy rodzaj udzielanej pomocy Dziennik Ustaw – 40 – Poz. 1406 III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY 1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? 2 Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? Jakich? 3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty? Jakie? 4 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? Rodzaj wsparcia: 5 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? Rodzaj wsparcia: Dziennik Ustaw – 41 – Poz. 1406 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak: 1) ośrodek pomocy społecznej 2) powiatowy urząd pracy 3) urząd miasta 4) przychodnia/ośrodek zdrowia 5) szpitalny oddział ratunkowy 6) szpital 7) szkoła 8) policja 9) inne (jakie?) 7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają? 8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? 9 Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu: Dziennik Ustaw – 42 – Poz. 1406 IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA 1 Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mieszkanie chronione 4) hotel 5) brak mieszkania 6) inne (jakie?) 2 Liczba izb 3 Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie 4 Piętro 5 Winda: 1) tak 2) nie 6 Wyposażenie mieszkania w instalacje: woda zimna: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody łazienka: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne – gazowe 4) ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne 5) brak ogrzewania gaz: 1) tak 2) nie telefon: 1) tak 2) nie 7 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak 2) nie Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje: 9 Liczba miejsc do spania 10 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.: 11 Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? Dziennik Ustaw – 45 – Poz. 1406 VII. SYTUACJA DOCHODOWA 1 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi i jaka jest ich wielkość? 2 Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponują cudzoziemiec lub jego rodzina: 3 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu? Jakie? Podać wielkość dochodu: VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia ........................................................................................................................................................... Data przeprowadzenia wywiadu............................................................................................................................... (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw – 46 – Poz. 1406 IX. OCENA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw – 47 – Poz. 1406 X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Formy i zakres proponowanej pomocy świadczenie pieniężne 1. na utrzymanie 2. na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego 3. opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za: 1) cudzoziemca 2) członków jego rodziny wysokość wysokość wysokość wysokość od …………. do …………. od …………. do …………. od …………. do …………. od …………. do …………. poradnictwo specjalistyczne rodzaj i zakres: praca socjalna (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Dziennik Ustaw – 50 – Poz. 1406 II. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO Dziennik Ustaw – 51 – Poz. 1406 III. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 52 – Poz. 1406 IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych praca socjalna Dziennik Ustaw – 55 – Poz. 1406 (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Miejscowość Data Dziennik Ustaw – 56 – Poz. 1406 III. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO PRZEPROWADZAJĄCEGO WYWIAD NA PODSTAWIE ART. 23 UST.4E ALBO 4F USTAWY O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH* Data (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) * Właściwe zaznaczyć. Dziennik Ustaw – 57 – Poz. 1406 CZĘŚĆ IX DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 23 UST. 4AA LUB 4B USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO W ART. 15 UST. 1 LUB 2 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Data urodzenia dzień miesiąc rok 4 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 5 Nr PESEL 6 Adres zamieszkania kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: telefon najbliższej rodziny: symbol terytorialny: II. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO WERYFIKUJĄCE WĄTPLIWOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 23 UST. 4AA USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO W ART. 15 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* pieczęć ośrodka pomocy społecznej Dziennik Ustaw – 60 – Poz. 1406 IV. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO PRZEPROWADZAJĄCEGO WYWIAD NA PODSTAWIE ART. 23 UST. 4AA LUB 4B USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO NA PODSTAWIE ART. 15 UST. 1 LUB 2 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* Dziennik Ustaw – 61 – Poz. 1406 (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość Data *Właściwe zaznaczyć. Dziennik Ustaw – 62 – Poz. 1406 OŚWIADCZENIE PRZEPROWADZENIA RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO W POSTACI ELEKTRONICZNEJ Ja niżej podpisany(-na) oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z treścią przeprowadzonego ze mną rodzinnego wywiadu środowiskowego, oznaczonego unikalną sygnaturą zwaną sumą kontrolną podaną poniżej*), przeprowadzonego w postaci elektronicznej za pomocą systemu teleinformatycznego: – – – Jednocześnie oświadczam, że podane w rodzinnym wywiadzie środowiskowym informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. data przeprowadzenia wywiadu: __________________________________________ podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad: ______________________________ imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad: ____________________________________ *) Przepisać sumę kontrolną z ekranu po zatwierdzeniu wywiadu. Załącznik nr 2 WZÓR Dziennik Ustaw – 65 – Poz. 1406 część zewnętrzna (pieczęć jednostki wydającej) Art. 107 3a. Przy przeprowadzaniu rodzinnego wywiadu środowiskowego oraz świadczeniu pracy socjalnej w środowisku może uczestniczyć drugi pracownik socjalny. Rodzinny wywiad środowiskowy oraz świadczenie pracy socjalnej w środowisku może się odbywać w asyście funkcjonariusza Policji. Art. 121 LEGITYMACJA PRACOWNIKA 1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, instytucjach i innych placówkach. Organy są obowiązane do udzielenia pracownikowi socjalnemu pomocy w zakresie nr ...... wykonania tych czynności. 2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych. art. 107 ust. 3a i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 930) część wewnętrzna fotografia m.p. ........................... (podpis pracownika socjalnego) ........................................ .................. (imię i nazwisko) ....................................... ................... jest pracownikiem socjalnym w ........................................................ (nazwa pracodawcy) w .................................. ..................... (miejscowość) uprawnionym do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych oraz podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. ........................... (data i podpis osoby wydającej) Ważna na rok wystawienia .................... Ważność legitymacji przedłuża się na rok: m.p. m.p. m.p. m.p. m.p. m.p. Załącznik nr 4 WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Dziennik Ustaw – 66 – Poz. 1406 OPIS LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Legitymacja ma formę 4-stronicowego dokumentu tekturowego, o gramaturze 200, o wymiarach 148 x 103 mm, w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....”. Numer legitymacji jest kolejnym numerem w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego i jego podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 107 ust. 3a i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 930) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach są otoczone ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.