A Febre Maculosa CAUSAS E PREVENÇÃO, Resumos de Enfermagem

Baixe A Febre Maculosa CAUSAS E PREVENÇÃO e outras Resumos em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! INFORME TÉCNICO FEBRE MACULOSA BRASILEIRA DIVISÃO DE ZOONOSES - setembro de 2002 INFORME_MACULOSA - PM65 - 27/09/2002 - MR CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Prof. “Alexandre Vranjac” 2 FEBRE MACULOSA BRASILEIRA INFORME TÉCNICO CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Prof. “Alexandre Vranjac” SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA A Febre Maculosa Brasileira é uma doença infecci- osa aguda, de gravidade variável, causada pela bacté- ria Rickettsia rickettsii e, pelo que se conhece até o momento em nosso país, transmitida pelo carrapato Ambyomma cajennense. Os homens são hospedeiros acidentais, não são considerados reservatórios da do- ença e não colaboram com a propagação do agente. A maior incidência de casos é durante a primavera e o verão. Os primeiros casos no Brasil datam de 1929 no Es- tado de São Paulo; a partir desse ano, ocorreram ca- sos nos Estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais. Minas Gerais é o estado com maior número de ca- sos de FMB que em algumas áreas apresenta-se, in- clusive, de forma epidêmica com elevado número de óbitos. Os casos estão ocorrendo desde 1981 pratica- mente em todo o estado, com exceção da região sul e Triângulo Mineiro, com predominância nos Vales do Mucuri, Jequitinhonha e Rio Doce. No Brasil, há também relatos de casos nos estados do Rio de Janeiro, Espírito Santo e Bahia. Até a década de 80, em São Paulo, os casos eram provenientes dos Municípios de Mogi das Cruzes, Diadema e Santo André, todos da região metropolita- na. Encontra-se, na literatura, registro da ocorrência de 53 casos no período de 1957 a 1974 e outros 10 casos de 1976 a 1982, todos registrados no Hospital Emílio Ribas e pertencentes aos municípios vizinhos da capital paulista. A partir de 1985 foram feitas as pri- meiras suspei tas nos Municíp ios de Pedrei ra e Jaguariúna, na época pertencentes à região de São João da Boa Vista. Em 1987, tem-se os primeiros ca- sos confirmados laboratorialmente no Município de Pedreira. A partir de então, vários casos suspeitos fo- ram confirmados nas regiões de Campinas e São João da Boa Vista. Em 1996, elaborou-se um programa de vigilância epidemiológica da Febre Maculosa nessas duas regi- ões objetivando o controle de sua transmissão e a do- ença foi considerada de notificação compulsória so- mente nessas regiões. Até julho de 2002, no estado de São Paulo, foram confirmados 76 casos de FMB sendo que 36 casos fo- ram a óbito (letalidade de 47,4%). De 1985 até julho de 2002 ocorreram 66 casos con- firmados de Febre Maculosa em 10 Municípios da re- gião de Campinas sendo que desse total de casos, 31 foram a óbito, representando uma taxa de letalidade de 47%. Os Municípios aos quais os casos pertencem são: Campinas, Pedreira, Valinhos, Hortolândia, Jaguariúna, Santo Antônio de Posse, Amparo, Artur Nogueira, Lindóia e Paulínia. A Tabela abaixo mostra o número de casos, núme- ro de óbitos e letalidade por ano na região de Campi- nas no período entre 1985 a 2002: NÚMERO DE CASOS, NÚMERO DE ÓBITOS E TAXA DE LETALIDADE POR ANO. MUNICÍPIOS DA REGIÃO DE CAMPINAS PERÍODO DE 1985 A 2002 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01* 02* TOTAL 3 5 3 1 0 0 0 1 7 4 4 5 4 5 2 10 11 1 66 AN0 Nº DE CASOS CONFIRMADOS Nº DE ÓBITOS 1 4 1 1 0 0 0 0 3 1 1 3 1 3 1 4 6 1 31 33,3 80 33,3 100 0 0 0 0 42,9 25 25 60 25 60 50 40 54,5 100 47 TAXA DE LETALIDADE % * Dados provisórios até julho de 2002 Fonte: VE - DIR XII - Campinas 5 mero de casos não diagnosticados, provavelmente subclínicos ou assintomáticos. A doença inicia-se abruptamente com febre, mialgia e cefaléia. A febre, de moderada a alta, dura geralmente 2 a 3 semanas. A cefaléia costuma ser intensa e a mialgia ocor- re por importante rabdomiólise e necrose focal múltipla. Ocorre, também precocemente no curso da doença, náu- seas, vômitos, diarréia e dor abdominal difusa. A doença evolui rapidamente com toxemia, hiperemia e congestão conjuntival. O exantema, sinal bem sugestivo da doença, é mais tardio, surgindo entre o 3º e 5º dia da doença; começa como máculas eritematosas de cerca de 1 a 5 mm de diâmetro nos tornozelos e punhos, de onde se propagam para o tronco, face, pescoço, palmas das mãos e plantas dos pés. Esse tipo de exantema palmo-plantar é bastante típico da FMB. Ele evolui para máculo-papular, podendo progredir para petéquias, lesões hemorrágicas, necrose de pele e grangrena. É importante assinalar que em 9 a 16% dos casos o exantema está ausente. O esmaecimento e descamação do exantema costumam coincidir com a diminuição da temperatura, em geral, no final da segunda semana. A doença progride, se não for precocemente tratada, depois da primeira semana, com lesões em SNC, pulmões e rins. Os sintomas mais comuns do acometimento do SNC são: confusão mental e letargia que apontam para um pior prognóstico, principalmente quando há convul- sões e coma. Podem ocorrer também déficits focais neu- rológicos, surdez transitória, meningismo, fotofobia, me- ningite ou meningo-encefalite. O acometimento renal também assinala pior prognós- tico. Pelo aumento da permeabilidade vascular ocorre de- sidratação com hipovolemia, insuficiência renal pré-renal, azotemia e em alguns casos necrose tubular aguda. Ocor- re perda proteica acentuada que explica o edema gene- ralizado observado em muitos casos. O acometimento pulmonar ocorre em 17% dos paci- entes e também se relaciona ao prognóstico. Caracteri- za-se por pneumonia intersticial, infiltrado alveolar e der- rame pleural. A principal causa de óbito é a síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). Todo o trato gastrointestinal pode ser acometido ocor- rendo necrose hepatocelular focal com aumento de enzimas hepáticas sem a falência hepática (a icterícia ocorre em 8 a 9% dos casos), lesões pancreáticas, esplênias e sangramentos relacionados às vasculites. No quadro clássico de FMB, o óbito ocorre cerca de 8 a 15 dias após o início dos sintomas, sem o tratamento adequado. Porém, pode ocorrer a forma fulminante com óbito entre 1º e o 5º dia de doença, dificultando o diag- nóstico pelo curso rápido. Dados sobre a Febre Maculosa das Montanhas Ro- chosas indicam significativa redução da letalidade na era pós-antibiótica, de 25% para 6,8% em adultos. Diagnóstico Diferencial: Muitas doenças fazem diagnóstico diferencial com a FMB, sendo elas: leptospirose, meningococcemia, outras septicemias (principalmente as causadas por bacilos gram-negativos), dengue, sarampo, rubéola, infecções por enterovírus e arbovírus, outras rickettsioses (em especi- al, o tifo murino), febre tifóide, mononucleose infecciosa, sífilis secundária, reações a drogas, febre purpúrica bra- sileira e ehrlichiose humana. Diagnóstico Laboratorial: Específico - é fundamental que se estabeleça o diag- nóstico de certeza desta doença que pode ser realizado, de forma direta, através do Isolamento da bactéria a par- tir de sangue e tecidos (Cultura em meio BHI) e, indiretamente, através de Sorologia para detecção de anticorpos anti-rickettsias do grupo da Febre Maculosa (Reação de Imunofluorescência Indireta - técnica com sen- sibilidade e especificidade altas). Como os anticorpos co- meçam a ascender a partir da segunda semana de doen- ça, a amostra de sangue para sorologia deverá ser colhi- da após o 7º dia, quando o acompanhamento do paciente for realizado ambulatorialmente. Em casos mais graves que requerem internação, a coleta de sangue deverá ser feita quando da suspeita clínica. Pode também ser feita a identificação do DNA da rickettsia no sangue infectado pela técnica de PCR (Reação em Cadeia de Polimerase). Até o momento, somente o Instituto Adolfo Lutz Central, em São Paulo, realiza os exames de Imunofluorescência Indireta e Isolamento. Inespecífico - os exames laboratoriais inespecíficos au- xiliam pouco na elucidação do caso e os achados suge- rem envolvimento de muitos órgãos. No Hemograma, a leucometria pode estar normal, diminuída ou discretamen- te aumentada; geralmente ocorre desvio à esquerda na contagem diferencial. Observa-se anemia em 30% dos casos e plaquetopenia em 30 a 52%. As enzimas musculares (CPK e DHL) es- tão aumentadas no sangue em 72 a 83% dos casos. Há aumento da bilirrubina conjugada (direta) em 18 a 30% dos casos. As enzimas hepáticas (ALT e AST) estão au- mentadas em 36 a 66% dos casos. A hiponatremia ocor- re em metade dos casos. Nos casos com evolução para quadro neurológico, o líquor apresenta leucocitose de 10 6 a 100 células em 30% deles; pode ocorrer predomínio tanto de neutrófilos como de linfócitos; a proteinorraquia é eleva- da em 30% dos casos e a glicorraquia é frequentemente normal. O quadro abaixo mostra a rotina para o diagnóstico laboratorial específico da FMB: Todas as requisições de exames devem ter todos os ítens preenchidos: dados pessoais do paciente, Município de aten- dimento, Data de Início dos Sintomas, Data da Coleta do Material, se está em uso de antibióticos, etc. Tratamento: O tratamento com antibiótico deve ser introduzido em tem- po hábil para todo paciente com suspeita de FMB, após a coleta de material para diagnóstico específico, e esse fato determina imensa diminuição na letalidade da doença. As drogas de escolha são as Tetraciclinas (Tetraciclina e Doxiciclina) e o Cloranfenicol. As Tetraciclinas não podem ser usadas em menores de 8 anos e em gestantes. A Tetraciclina é usada na dose de 25 a 50 mg/kg/dia, divididos em 4 doses diárias e a Doxiciclina na dose de 100 mg a cada 12 horas. O Cloranfenicol, por ter apresentação para uso endovenoso, é a escolha nos casos graves. Sua dosagem é de 50 a 75 mg/kg/dia, divididos em 4 doses diárias. O tratamento deve ser continuado por, no mínimo, 7 dias ou por até 2 dias após o término da febre. Os casos graves devem ser hospitalizados; sobreviven- do às primeiras 48 horas de tratamento, é rara a evolução para o óbito ou o desenvolvimento de seqüelas. Os casos mais brandos ou de diagnóstico muito precoce podem ser tratados em ambulatório, com controle médico diário. Além dos antimicrobianos, são indispensáveis os cuida- dos médicos e de enfermagem dirigidos para as possíveis complicações, principalmente as renais, cardíacas, pulmo- nares e neurológicas. Profilaxia: A principal medida profilática consiste em evitar contato com carrapatos; para tanto é preciso: ter em mente quais são as áreas consideradas endêmicas para a febre maculosa; evitar caminhar em áreas conhecidamente in- festadas por carrapatos no meio rural e silvestre; quando for necessário caminhar por áreas infestadas por carra- patos, vistoriar o corpo em busca de carrapatos em inter- valos de 3 horas, pois quanto mais rápido for retirado o carrapato, menor serão os riscos de contrair a doença; utilizar barreiras físicas como calças compridas com par- te inferior por dentro das botas, cuja parte superior deve ser lacrada com fitas adesivas de dupla face; recomen- da-se o uso de roupas claras, para facilitar a visualização dos carrapatos; não esmagar os carrapatos com as unhas pois com isso pode liberar as bactérias, que têm capaci- dade de penetrar através de microlesões na pele; retirá- los com calma, torcendo-os levemente. Não existem estudos conclusivos sobre a eficácia da antibioticoprofilaxia para os expostos. Vigilância Epidemiológica: Todos os casos suspeitos de FMB deverão ser notifi- cados às Vigilâncias Municipais que por sua vez notifica- rão as Vigilâncias Epidemiológicas das DIR’s para que se proceda à investigação conjunta e tomada das medidas de controle. Definição de Caso Suspeito: Indivíduo que apresente febre de moderada a alta, cefaléia, mialgia e história de picada de carrapatos e/ou te- nha freqüentado área sabidamente de transmissão da Fe- bre Maculosa nos últimos 15 dias. Definição de Caso Confirmado: l Pelo critério laboratorial: quando o agente etiológico for isolado em Cultura ou quando a Sorologia de 2 amostras, colhidas com intervalo médio de 10 a 14 dias, mostrar soroconversão de 4 vezes o título ou se a amostra única mostrar títulos de IgG maior ou igual a 1:64 com qualquer título de IgM. Tipo de Material Sangue Tecido (somente pele) Exame Sorologia Cultura (Isolamento) Cultura (Isolamento) 10 ml em tubo seco (sem anti-coagulante) 2 ml em tubo seco e transferir o coágulo para flacone te com tampa de rosca com 1 ml de meio de transporte BHI Colocar o fragmento em flaconete com tampa de rosca com 1 ml de meio de transporte BHI Após retração do coágulo em tempe- ratura ambiente, colocar em geladei- ra (4 a 8°C) no máximo por 24 hs, antes de encami- nhar ao IAL-R em isopor com gelo. Transportar ao IAL- R, no no prazo máximo de 6 horas, em isopor com gelo; se não for possível, con- servar em freezer (-70ºC) ou Nitrogê- nio líquido; trans- portar ao IAL- Central em Nitrogê- nio líquido. A partir do 7º dia do início dos sintomas. Início dos sintomas, antes da antibiotico terapia ou com até 48 horas de medicação. Lesão de pele - no início do aparecimento, de preferência antes da antibioticoterapia Fase da Cole- ta Conservação e Transporte Quantidade e Recipiente l Pelo critério clínico-epidemiológico: quando o pacien- te for a óbito com quadro compatível de Febre Maculosa Brasileira e tenha antecedente epidemiológico de ter frequentado área sabidamente de transmissão recente de FMB, com ou sem história de picada de carrapatos, e não foi possível colher exa- me específico ou este foi colhido em época inadequa- da. Investigação Epidemiológica: Todos os casos suspeitos deverão ter a Ficha de Investi- gação Epidemiológica preenchida e a coleta oportuna de material para diagnóstico específico. A ocorrência de casos suspeitos deverá ser notificada à SUCEN para investigação da presença de carrapatos e ani- mais nos locais prováveis de infecção e desencadeamento de outras medidas de controle. Para determinação do Local Provável de Infecção, deve- rão ser investigados os locais de moradia, trabalho, lazer e demais locais frequentados nos últimos 15 dias pelos casos suspeitos realizando visitas a esses lugares, também para a busca ativa de suspeitos. Manutenção de vigilância ativa e passiva na área de trans- missão. Medidas de Controle: As medidas de controle devem priorizar a ampla divulga- ção da doença no meio médico para que ocorram diagnósti- co e tratamento precoces a fim de se evitar o óbito. Por se tratar de doença de notificação compulsória, os serviços pú- blicos de saúde, de todos os níveis, devem estar preparados para o recebimento da notificação e desencadeamento da investigação e adoção das medidas de controle que darão ênfase às atividades educativas e ao controle do vetor. Quanto às ações educativas, a ampla divulgação da do- ença à população se faz necessária para que se tome as medidas de prevenção da doença; para tanto é preciso que haja o envolvimento de setores institucionais diversos per- tencentes ou não às Secretarias Municipais de Saúde, da sociedade civil e dos meios de comunicação. Quanto ao controle de carrapatos, geralmente há o envolvimento de várias técnicas não químicas, ou seja, de manejo, que normalmente se apresentam de grande eficiên- cia tanto para os estágios no hospedeiro quanto naqueles fora deste. O Amblyomma cajennense é sensível à falta de umidade e à insolação e a manutenção de gramas e arbus- tos cortados rentes ao solo ajuda a desencorajar a infectação por carrapatos, por permitir uma penetração maior de raios solares e de calor nas pastagens. Os predadores – pássa- ros, roedores e formigas – exercem, em algumas áreas, im- portante papel na redução da população de carrapatos. Nos pastos onde são criados animais de grande porte como bo- vinos e eqüinos, é sempre possível inviabilizar a fonte de alimentos dos carrapatos através de manejos como a rota- ção de pastagens, que além de propiciarem um controle de carrapatos, melhoram as condições das pastagens e con- trolam outros parasitas. Levando-se em consideração que os meses de maior infestação das pastagens por carrapatos são setembro, outubro e novembro, acredita-se que o controle químico preventivo dos mesmos seja de bom impacto, desde que feito de forma programada e com assistência profissio- nal. PROJETO GRÁFICO, DIAGRAMAÇÃO: Marcos Rosado (NIVE/CVE) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ROSENTHAL, C. Riquetsioses. In: AMATO NETO, V. E BALDY, L. S. Doenças Transmissíveis. 3º edição, 1991. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. Minas Gerais, 2001 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Manual de Orientação para Vigilância Epidemiológica: Febre Maculosa Brasileira. São Paulo, 1996. SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ENDEMIAS. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. São Paulo (www.sucen.sp.gov.br) TIRIBA, A. C. Doenças causadas por Rickettsias. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1999.