Aproximação Inicial em Pacientes Com Hipertensão Arterial Difícil de Controlar, Manuais, Projetos, Pesquisas de Fisioterapia

Baixe Aproximação Inicial em Pacientes Com Hipertensão Arterial Difícil de Controlar e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! ARTIGO DE REVISÃO10 Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008. Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Initial approach in patients with hard-to-control hypertension Tufik José Magalhães Geleilete1, Fernando Nobre2, Eduardo Barbosa Coelho1 1 Professor da Divisão de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto 2 Coordenador da Unidade Clínica de Hipertensão Arterial das Divisões de Nefrologia e Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto Correspondência para: Tufik José Magalhães Geleilete. Divisão de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto. Av. Bandeirantes, 3.900 – 14049-900 – Ribeirão Preto, SP. E-mail: tufikg@yahoo.com.br. RESUMO A hipertensão refratária é definida como ausência de controle da pressão arterial, o que para a maioria dos indivíduos sig- nifica valores ≤ 140 x 90 mmHg, com o uso de três agentes hipotensores de classes distintas em doses plenas, sendo um deles um diurético. A terapia inadequada é a principal causa de hipertensão refratária, em grande parte ocasionada pela dificuldade da adesão pelos pacientes às medidas medica- mentosas e não-medicamentosas prescritas pelo corpo clínico. Em adição, pacientes com hipertensão classificados como estádio III, principalmente os com lesão de órgão-alvo, podem ser portadores de formas secundárias de hipertensão, as quais devem ser investigadas sistematicamente. Somados, a análise clínica criteriosa, a escolha adequada das combinações de tratamento medicamentoso e o esforço para implementar medidas terapêuticas não medicamentosas, a adoção de medidas para melhorar a adesão, o uso da monitorização da pressão arterial ambulatorial e, mesmo em casos selecionados, a internação do paciente são estratégias importantes para se obter o controle da pressão arterial no alvo desejado. PALAVRAS-CHAVE Hipertensão arterial refratária, adesão, hipertensão arterial secundária, tratamento da hipertensão arterial. Recebido: 8/10/2007 Aceito: 30/10/2007 ABSTRACT The resistant hypertension is defined as blood pressure that remains elevated above treatment goals, usually ≤ 140 x 90 mmHg, despite administration of an optimal three drug regimen that includes a diuretic. Suboptimal therapy is the main cause of resistant hypertension, and many patients are noncompliance to life stile mo- difications and drug therapy recommended. Moreover, patients classified as hypertension stage III, mainly with target-organ damage, could have secondary forms of hypertension that must be systematically in- vestigated. Together, carefully clinical analysis, correct drug-treatment selection, efforts in implement life style modifications, adoption of strategies to improve adherence, use of ambulatory blood pressure monitoring and, in some instances, control of blood pressure under inpatients conditions are some strategies to achieve blood pressure control in patients with hard-to-control hypertension. KEYWORDS Resistant hypertension, compliance, secondary hyperten- sion, blood pressure lowering treatment. INTRODUÇÃO A hipertensão refratária é definida como aquela acima da meta estabelecida para determinado paciente, o que para a maioria dos indivíduos significa inferior a 140 x 90 mmHg, em uso apropriado de pelo menos três medicamentos hipotensores, sendo um diurético1. Com as metas mais rigorosas de con- trole de pressão arterial (PA), muitos pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS), apesar de estarem sob tratamento médico, apresentam valores de PA persistentemente acima dos desejados. Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB 11Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008. Várias condições podem ser responsáveis por essa falta de controle satisfatório, e a falta de adesão do paciente, embora seja a primeira a ser considerada, nem sempre é a verdadeira responsável. É dever do médico avaliar constantemente outras possíveis causas para a refratariedade, e a equipe multidisci- plinar deve assumir a responsabilidade de melhorar o grau de adesão dos pacientes sob seus cuidados por meio de medidas educativas e motivacionais. As diversas causas de refratariedade podem coexistir em um mesmo paciente, o que dificulta sua detecção e seu controle. AVALIANDO A ADESÃO À TERAPIA A melhor abordagem é questionar diretamente o paciente sobre a regularidade do uso das medicações, de modo não ameaçador. Muitos pacientes simplesmente assumem que não aderem e sua explicação pode facilitar nova proposta terapêutica. A simples substituição de um medicamento que deve ser inge- rido de oito em oito horas por outro da mesma classe, porém que possa ser ingerido em dose única, pode resolver o problema, pois a simplificação posológica é a medida mais eficaz para melhorar a adesão2,3. O esforço em esclarecer o paciente a respeito dos riscos da HAS e dos benefícios do tratamento é importante e deve ser realizado, mas aparentemente não é tão eficaz quanto a comodidade posológica e deve ser instituído como medida de reforço à adesão ao tratamento. Devemos considerar também que o tratamento hipotensor deve ser contínuo e freqüentemente envolve vários medicamen- tos. Além disso, os pacientes, principalmente os idosos e com síndrome plurimetabólica, estão sob tratamentos medicamento- sos diversos, nos esquemas mais variados. O custo financeiro e afetivo desses tratamentos pode dificultar a adesão e devemos agir de modo compreensivo, sem criar constrangimento ao abor- dar o paciente. O objetivo deve ser demonstrar a importância de o paciente estar mais atento ao próprio tratamento. Algumas observações podem auxiliar no diagnóstico de má adesão (Tabela 1). Pacientes que faltam freqüentemente à consulta médica agendada ou não apresentam efeitos ad- versos esperados com o tratamento, como bradicardia com altas doses de betabloqueadores ou sonolência e boca seca com altas doses de clonidina, são suspeitos de má adesão, porém na ausência de confirmação o diagnóstico só pode ser feito com a internação4. Nesses casos, cuidados redobrados devem ser observados em relação ao risco de hipotensão com complicações. Isso pode ser minimizado com a monitorização rigorosa da PA e a freqüência cardíaca do paciente, mesmo em enfermaria comum. Freqüentemente os pacientes recebem alta em poucos dias e com esquemas posológicos mais simples que os propostos em ambulatório. Para alguns, o momento é útil também para esclarecimentos e educação. Tabela 1. Principais condições associadas à hipertensão arterial refratária Falta de adesão à terapia Terapia inadequada Hipertensão ou efeito do avental branco Pseudo-hipertensão e hipertensão pela insuflação do cuff Uso de drogas vasoativas Hipervolemia Hipertensão arterial secundária Apnéia obstrutiva do sono Uso de medicações associadas (antiinflamatórios, anticoncepcionais) Pacientes em uso de mais de quatro agentes hipotensores e sem o controle adequado merecem abordagem diferenciada. A presença de efeito do avental branco deve ser descartada com o uso de MAPA ou MRPA. Nos pacientes que permane- cerem com comportamento anormal da PA após esses testes, recomendam-se duas alternativas: otimização terapêutica com agentes vasodilatadores diretos ou internação para a comprovação da hipertensão refratária. Em nosso serviço, temos optado preferencialmente pela segunda opção. Nossos dados (Figura 1) mostram que pacientes com diagnóstico ambulatorial de hipertensão refratária em sua grande maioria (cerca de 80%) apresentam resposta ao tratamento previa- mente preconizado no ambulatório, reduzindo a PA a níveis aceitáveis em menos de 24 horas, comprovando a falta de adesão ao tratamento proposto. INSTITUINDO TERAPIA ADEQUADA Em trabalho publicado em 1998 por Berlowitz et al.5, cerca de 40% dos pacientes em acompanhamento médico regular não atingiram controle satisfatório da PA porque não foram orientados por seus médicos a aumentar as doses dos anti- hipertensivos. Já em 1991, foi observado que a maior parte dos pacientes encaminhados para os centros de referência com hipertensão não controlada estava em uso de doses e esquemas hipotensores inadequados6. Ainda hoje, muitos médicos desconhecem ou não aplicam as novas metas preco- nizadas para o controle da PA, ou são tolerantes com resulta- dos insatisfatórios, não intensificando a terapia hipotensora7. O conhecimento de diretrizes atualizadas8 e a incorporação de melhores condutas é uma ferramenta para melhor prática médica em benefício dos pacientes. As principais falhas nas prescrições médicas são a falta de administrar medicamentos mais efetivos e não perceber a necessidade do uso de um diurético8,9. Após a definição Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB 14 Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008. CONDIÇÕES QUE INTERFEREM NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Algumas situações freqüentemente coexistem no paciente portador de hipertensão e merecem atenção por dificultar o controle da doença, como a obesidade, que pode atingir 40% dos pacientes22. Entre essas situações, podemos considerar23: • Ingestão alcoólica diária acima de 12 a 14 g de álcool absoluto • Crises de ansiedade, hiperventilação e ataques de pânico • Delírio e quadros de agitação psicomotora • Obesidade e hiperinsulinismo, com resistência insulínica • Dor aguda ou crônica • Apnéia obstrutiva do sono • Tabagismo ABORDAGEM DA HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA Vários algoritmos foram propostos para o tratamento e a avaliação da hipertensão refratária. Embora úteis, todos devem ter base na anamnese e no exame físico cuidadosos, na correta obtenção do histórico do paciente e na avaliação criteriosa de exames laborato- riais rotineiros. A figura 2 resume a seqüência dos procedimentos usualmente adotados na avaliação de pacientes com HAS refratária no Ambulatório de Hipertensão Arterial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (HC-FMUSP-RP), e serve de apoio ao raciocínio clínico. Uma boa relação médico-paciente torna-se uma ferramenta preciosa para a avaliação da adesão, assim como para demonstrar a necessidade de mais esforço por parte do paciente, não apenas quanto à adesão, mas muitas vezes em relação ao empenho de tempo e aos recursos financeiros com mais exames e medicamentos. A abordagem desses pacientes deve abranger todos os itens abaixo, na seqüência que o julgamento clínico sugerir: • Avaliar se a terapia proposta é adequada; • Avaliar se o paciente adere ao tratamento; • Avaliar condições e medicações que podem estar interferindo no tratamento; • Avaliar a possibilidade de hipertensão e efeito do avental branco; • Avaliar hipervolemia e indícios de hipertensão secundária; • Otimizar a terapia medicamentosa. São muitos os medicamentos, de diferentes classes, que podem ser utilizados para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica, e as metas atuais tornam freqüente a necessidade de associações. Sempre que um segundo medicamento for associado, deve-se pensar em esquemas sinérgicos8, e um diurético, se possível tiazídico, costuma ser muito eficaz. Na necessidade de um terceiro medicamento, dificilmente um diurético não será mandatório, caso ainda não esteja em uso. A associação de medicamentos pouco sinérgicos e a ausência de um diurético são falhas usuais nas prescrições de pacientes supostamente refratários. Deve-se investigar continuamente se o paciente está utili- zando medicamentos que possam interferir com o tratamento, como antiinflamatórios não-esteroidais e anticoncepcionais orais, que são de uso disseminado. Devemos também verificar e quantificar o uso de álcool, de sal, o aumento de peso, o tabagismo e os distúrbios do sono. Caso essas situações este- jam presentes, o paciente deve ser encaminhado para receber tratamento específico. As monitorizações ambulatorial e residencial de PA são fer- ramentas úteis para se verificar a real refratariedade no controle Figura 2. Fluxograma para avaliação de pacientes com hipertensão arterial sistêmica refratária Paciente em uso de três ou mais agentes hipotensores e sem controle da PA Considerar MAPA ou MRPA Otimizar esquema terapêutico Considerar associação de diurético e reavaliar Efeito do avental branco PA controlada Reavaliação de rotina Rever medidas de adesão, dieta e uso de medicações hipotensoras PA controlada PA não controlada Sim Sim Não Não Não Sim Há diurético no esquema? Comportamento adequado da PA Controle satisfatório da PA? Ou internar e avaliar resposta terapêutica ao esquema proposto em ambulatório ou iniciar esquemas terapêuticos no ambulatório com clonidina, vasodilatadores diretos e espironolactona Avaliar HA secundária Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB 15Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008. pressórico ou a presença de efeito do avental branco. Seu uso e sua interpretação devem seguir critérios validados13 e podem ser úteis também para educação, pois oferecem uma oportunidade de o paciente se envolver mais com seu tratamento. A hipervolemia, mesmo na ausência de edema, é uma possibilidade que deve ser considerada e excluída, pois pode dificultar o controle da PA. A inadequação dietética, efeitos co- laterais de medicamentos ou mesmo as lesões de órgãos-alvo, como a insuficiência renal crônica ou a insuficiência cardíaca congestiva, podem estar envolvidas em sua instalação. A dosa- gem de sódio urinário pode ser útil para verificar se a restrição está sendo cumprida. A prescrição correta de diuréticos com a restrição de sal geralmente são suficientes para adequar o estado volêmico do paciente. O uso de diuréticos de alça pode ser necessário para a normalização do volume extracelular, particularmente nas insuficiências cardíaca e renal, porém idealmente deveríamos utilizar medicamentos de longa ação como a torasemida ou metolazona. O uso da furosemida requer no mínimo duas doses diárias para que ocorra controle adequado. Em casos realmente refratários, os vasodilatadores, como a hidralazina e o minoxidil24, são medicamentos muito úteis e seu uso deve ser considerado nessas situações. Seu uso requer a associação de um betabloqueador para controle da taquicardia e um diurético para compensar a retenção hídrica. A falta do betabloqueador ou do diurético pode inviabilizar o uso desses vasodilatadores em razão da intolerância aos efeitos colaterais. Se o uso de diuréticos tiazídicos for insuficiente, estes podem ser associados a um diurético de alça ou substituídos por este. No caso do uso da furosemida, isoladamente, esta deve ser usada, preferencialmente, duas vezes ao dia. O paciente que estiver em uso desses medicamentos e que ainda assim não apresente controle adequado da PA deve ser avaliado quanto à retenção hídrica e devemos ponderar a possibilidade de aumentar as doses dos diuréticos e restringir mais a ingestão de sal. O uso da espironolactona em pacientes com hipertensão arterial refratária tem recebido atenção crescente. Alguns estudos demonstraram um efeito hipotensor aditivo, até com baixas doses de espironolactona, mesmo na ausência de hipe- raldosteronismo primário25,26. É aceitável que essa droga seja utilizada e seu resultado avaliado individualmente, para que se decida por sua manutenção ou não. No momento, porém, essa estratégia deve ser considerada em momentos posteriores do seguimento do paciente hipertenso, até novas evidências permitirem diretrizes mais claras. Devemos estar sempre atentos ao desenvolvimento de complicações da hipertensão arterial sistêmica e do início de outras comorbidades que levem à maior dificuldade no con- trole pressórico. O desenvolvimento de nefropatia diabética, com insuficiência renal, pode levar à maior dificuldade em controlar a pressão, além de exigir uma meta de controle mais rigorosa. A insuficiência renal crônica pode ser devida não apenas à nefropatia hipertensiva, mas à nefropatia isquêmica, pois muitos desses pacientes são portadores de dislipidemias e podem evoluir com estenose de artéria renal. Doenças da tireóide também podem ter início durante o seguimento do paciente com hipertensão arterial e causar impacto negativo no controle da PA. CONCLUSÕES A hipertensão refratária pode ser tratada com melhor adequação terapêutica, associações sinérgicas, esquemas hipotensores otimizados, inclusão de diuréticos e busca de metas adequadas a cada paciente. Deve-se considerar a falta de adesão por parte do paciente como um desafio clínico importante, sendo particularmente útil o uso de hipotensores em dose única diária. REFERÊNCIAS 1. Nuesch R, Schroeder K, Dieterle T, et al. Relation between insufficient response to antihypertensive treatment and poor compliance with treatment: a prospective case-control study. BMJ 2001;323:142-6. 2. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004804. 3. Burnier M, Santschi V, Favrat B, et al. Monitoring compliance in resistant hypertension: an important step in patient management. J Hypertens Suppl 2003;21:S37-42. 4. Burnier M, Schneider MP, Chiolero A , et al. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for rational therapeutic decisions. J Hypertens 2001;19:335-41. 5. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:1957-63. 6. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med 1991;151:1786-92. 7. Mion D Jr., da Silva GV, de Gusmao JL , et al. Do Brazilian physicians follow the Brazilian guidelines on hypertension? Arq Bras Cardiol 2007;88:212-7. 8. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2007;89: e24-79. 9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-72. 10. Pickering TG, James GD, Boddie C, et al. How common is white coat hyperten- sion? JAMA 1988;259:225-8. 11. Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med 1992;327:543-7. 12. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-15. 13. Alessi A, Brandao AA, Pierin A , et al. IV Guideline for ambulatory blood pressure monitoring. II Guideline for home blood pressure monitoring. IV ABPM/II HBPM. Arq Bras Cardiol 2005; 85 Suppl 2:1-18. 14. O’Brien E, Asmar R, Beilin L , et al. European Society of Hypertension recommen- dations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48. 15. Tsapatsaris NP, Napolitana GT, Rothchild J. Osler’s maneuver in an outpatient clinic setting. Arch Intern Med 1991;151:2209-11. 16. Zweifler AJ, Shahab ST. Pseudohypertension: a new assessment. J Hypertens 1993;11:1-6. 17. Kugler J, Schmitz N, Seelbach H, et al. Rise in systolic blood pressure during sphygmomanometry depends on the maximum inflation pressure of the arm cuff. J Hypertens 1994;12:825-9. 18. Veerman DP, van Montfrans GA, Wieling W. Effects of cuff inflation on self- recorded blood pressure. Lancet 1990;335:451-3. Abordagem inicial em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle Geleilete TJM, Nobre F, Coelho EB 16 Rev Bras Hipertens vol.15(1):10-16, 2008. 19. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993;153(4):477-84. 20. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do Nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? a meta-analysis. Ann Intern Med 1994;121:289-300. 21. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension: comparing hemody- namic management to specialist care. Hypertension 2002;39:982-8. 22. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, et al. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD000484. 23. O’Rorke JE, Richardson WS. Evidence based management of hypertension: What to do when blood pressure is difficult to control. BMJ 2001;322: 1229-32. 24. Sica DA. Minoxidil: an underused vasodilator for resistant or severe hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2004;6:283-7. 25. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens 2003;16:925-30. 26. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM, et al. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens 2002;15:333-9.