Da prevenção primordial à prevenção quaternária, Exercícios de Medicina

Baixe Da prevenção primordial à prevenção quaternária e outras Exercícios em PDF para Medicina, somente na Docsity! 91VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Prevenção em saúde Lúcio Meneses de Almeida é assistente eventual de saúde pública no Centro de Saúde de Mira (SRS de Coimbra) e no Centro Regio- nal de Saúde Pública do Centro. Submetido à apreciação: 24 de Março de 2004. Aceite para publicação: 1 de Setembro de 2004. Da prevenção primordial à prevenção quaternária LÚCIO MENESES DE ALMEIDA O autor descreve sucintamente os vários níveis de preven- ção em saúde, incluindo o mais recente: a prevenção qua- ternária. Este quinto nível de prevenção visa detectar indi- víduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation), por forma a protegê-los do intervencionismo médico ina- propriado, além de visar capacitar os utentes enquanto consumidores de cuidados de saúde. A pertinência da prevenção quaternária resulta dos custos crescentes em saúde nos últimos quarenta anos, decorren- tes quer do envelhecimento da população, quer da inova- ção tecnológica hospitalar. O autor aborda ainda o «marketing do medo» (marketing of fear), que consiste na sobrestimação de situações patológi- cas na população em geral, bem como na «medicalização» de factores de risco, visando alargar o mercado dos consu- midores de saúde e, consequentemente, o mercado farma- cêutico. É salientada a importância da análise das decisões clínicas como forma de aumentar a qualidade do acto médico e a utilização eficiente dos métodos diagnósticos e terapêuticos. Palavras-chave: prevenção primordial; prevenção quater- nária. Introdução A medicina é tão antiga como a própria humanidade, já que desde sempre a doença e os acidentes acom- panharam o homem: de facto, e segundo o autor clás- sico Plínio, «houve povos sem médicos, mas nunca houve povos sem medicina» (Sousa, 1981). Na Grécia antiga, berço da civilização ocidental, a prática da medicina assentava, primariamente, na promoção de estilos de vida saudáveis — nomeada- mente através da «dietética» (Nutton, 1996). Consi- derava-se que os estados patológicos resultavam do desequilíbrio entre as causas da doença e as forças curativas da natureza: assim, a função do médico na Grécia antiga era auxiliar estas forças curativas a restabelecerem o estado fisiológico (saúde), promo- vendo as condições favoráveis para tal e abstendo-se de realizar acções intempestivas ou inadequadas (Sousa, 1981). Com o advento do cristianismo foram criados os primeiros hospitais — instituições devotadas ao cui- dado dos enfermos mais desfavorecidos —, estando frequentemente associados a mosteiros e igrejas (Porter, 1996). Muitas vezes, a capacidade dos hospi- tais medievais não excedia a dúzia de camas e o seu corpo «clínico» era composto por um par de religio- sos (Porter, 1996). Desde a Idade Média até à actualidade, os hospitais passaram de instituições caritativas dedicadas aos pobres e indigentes para instituições prestadoras de cuidados de saúde de ponta da globalidade da popu- 92 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Prevenção em saúde lação, assumindo-se, igualmente, como centros de investigação médica (Porter, 1996). Nos últimos quarenta anos temos vindo a assistir nos países industrializados a uma «explosão de custos» (cost explosion) no sector da saúde (Zweifel e Dreyer, 1997) atribuível não só ao envelhecimento da popu- lação, mas também à inovação tecnológica hospitalar, à alteração da estrutura familiar (institucionalização dos idosos) e às maiores expectativas das populações face à saúde — traduzidas pela exigência de mais e melhores cuidados de saúde (Clewer e Perkins, 1998). Mas, se a medicina curativa terá existido desde sem- pre, considera-se que a emergência da medicina pre- ventiva ocorreu no século XVIII (Pita, 1996) com a vacinação jenneriana. Neste século surgem, igual- mente, várias obras destinadas a educar a generali- dade da população sobre saúde (Pita, 1996). Se a finalidade da medicina preventiva é melhorar a saúde dos indivíduos assintomáticos (Getz, Sigurds- son e Hetlevik, 2003), também é um facto que o número de situações ou doenças rastreáveis tem vindo a aumentar, ao ponto de se falar numa «epide- mia de riscos» (risk epidemic) (Skolbekken, 1995, citado por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003); desta forma, muitos autores referem a «medicalização» da sociedade como «efeito adverso» da medicina pre- ventiva (Verweij, 1999). Segundo a Conferência Internacional sobre a Promo- ção da Saúde, realizada em Otava (Canadá) em 1986 sob os auspícios da OMS, a saúde, mais do que um objectivo de vida, é um recurso do dia a dia. A res- ponsabilidade da promoção da saúde é comum a todos os sectores da sociedade, através da capacita- ção (empowerment) dos indivíduos e das comunida- des, da criação de ambientes favoráveis à saúde e do desenvolvimento de aptidões pessoais (pela educação para a saúde). Os progressos no conhecimento do genoma humano e os avanços da engenharia genética abriram, em finais do século XX, uma nova perspectiva à medicina humana: a medicina preditiva. Esta permite conhecer, para cada indivíduo e muito precocemente, os facto- res de risco (genómicos) que poderão ameaçar a sua vida (Sournia e Ruffie, 1986). Enquanto a medicina preventiva terá tido como con- sequência negativa a «medicalização» da sociedade, a medicina preditiva poderá resultar na estratificação da sociedade em «geneticamente aptos» e «genetica- mente inaptos». Desta forma, os desafios éticos e morais da medicina preditiva — mas também os seus ganhos potenciais — superam em muito os da medi- cina preventiva. Neste artigo são descritos sumariamente os vários níveis de prevenção em saúde, bem como as suas implicações em saúde pública. É dada especial rele- vância a um nível de prevenção recentemente des- crito e que é, simultaneamente, o nível mais elevado de prevenção em saúde: a prevenção quaternária. Pretende-se divulgar este nível de prevenção (no que diz respeito às suas definições e conceitos), acen- tuando a sua pertinência em termos de consumo de cuidados de saúde, e reflectir sobre um fenómeno já evidente na nossa sociedade que é a sua «medicaliza- ção». Níveis de prevenção em saúde Até há pouco tempo considerava-se que existiam quatro níveis de prevenção em saúde: a prevenção primordial e as «clássicas» prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primordial, estreitamente associada às doenças crónico-degenerativas (noncommunicable diseases — NCD), visa evitar a emergência e o esta- belecimento de estilos de vida que se sabem contri- buir para um risco acrescido de doença (Alwan, 1997). Deverá incluir políticas e programas de pro- moção de determinantes «positivos» de saúde, como a abstinência tabágica, a nutrição adequada e a prá- tica regular do exercício físico (Alwan, 1997). Assim, os conceitos de prevenção primordial e de promoção da saúde confundem-se, sendo — no entanto — complementares. Segundo Czeresnia, enquanto a prevenção visa diminuir a probabilidade da ocorrência de uma doença ou enfermidade especí- fica, a promoção da saúde visa aumentar, através de esforços intersectoriais, a saúde e o bem-estar geral (Czeresnia, 1999). Há autores que consideram que a promoção da saúde está incluída no nível primário de prevenção (Jekel, Elmore e Katz., 1999; Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002), correspondendo a um seu «subtipo» ines- pecífico (Jekel, Elmore e Katz, 1999). O nível primordial de prevenção tem um impacto notável em saúde pública. Assim, e por exemplo, no que diz respeito à prática regular do exercício físico, esta é, isoladamente, uma das actividades promotoras de saúde mais importantes (Barker, 1998), à seme- lhança da dieta — dois terços das mortes anuais nos EUA correspondem a doenças relacionadas com a alimentação (Nestle, 1998). A prevenção primária inclui o conjunto das activida- des que visam evitar ou remover a exposição de um indivíduo ou de uma população a um factor de risco ou causal antes que se desenvolva um mecanismo patológico (Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002). Inclui a imunização, que visa aumentar a resistência do hospedeiro a um determinado microorganismo. 95VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Prevenção em saúde ticos pelos clínicos, mas também a capacitação dos utentes/consumidores de cuidados de saúde, visando a procura apropriada dos cuidados de saúde e o conhecimento das vantagens e inconvenientes dos métodos diagnósticos e terapêuticos. A análise das decisões clínicas, a epidemiologia clí- nica e a medicina baseada na prova (ou na «evidên- cia») são alguns dos instrumentos que poderão auxi- liar os clínicos na tomada de decisões — quer em termos diagnósticos e terapêuticos, quer em termos de racionalidade económica. O nível quaternário de prevenção assenta em dois princípios fundamentais: o princípio da precaução (primum non nocere) e o princípio da proporcionali- dade. Através da aplicação destes princípios na prá- tica clínica pretende-se curar (to heal) sem causar dano (to harm), além da promoção de uma utilização mais criteriosa dos recursos em saúde. A prevenção quaternária implica o respeito pela autonomia do utente, o que pressupõe a possibilidade de este aceitar ou rejeitar opções terapêuticas ou pre- ventivas (uma vez devidamente informado), bem como o direito de não ser confrontado com «rastreios» oportunistas, não relacionados com o motivo que o levou a consultar o seu clínico (Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003). Este nível de prevenção é particularmente pertinente no grupo etário dos idosos, atendendo à redução fisiológica da sua reserva funcional («homeoste- nose») e consequente risco acrescido de iatroge- nia — nomeadamente farmacológica (Almeida, 2004). De salientar que, muitas vezes, o excesso de «inter- vencionismo» médico resulta da pressão exercida pelos utentes sobre os clínicos e que se traduz na chamada «medicina defensiva». Ao promover a capacitação dos consumidores de saúde, a prevenção quaternária «toca» a outra extre- midade da prevenção em saúde — a prevenção pri- mordial —, parecendo, pois, encerrar o «ciclo» da prevenção. Referências bibliográficas ALMEIDA, L. M. — Envelhecimento e saúde pública : a promo- ção do «envelhecer activo». Anamnesis. 13 : 126 (2004) 34-37. ALWAN, A. — Noncommunicable diseases : a major challenge for public health in the region. Eastern Mediterranean Health Journal. 3 : 1 (1997) 6-16. BARKER, W. H. — Prevention of disability in older persons. In WALLACE, R. B., ed.lit. — Public health and preventive medicine. Stamford (Connecticut) : Appleton & Lange, 1998. 1059-1068. BYOCK, I. — Completing the continuum of cancer care : integrating life-prolongation and palliation. CA : A Cancer Journal for Clinicians. 50 : 2 (2000) 123-132. CATHEBRAS, P. — Le docteur Knock habite à Wall Street : les nouvelles cibles de l’industrie pharmaceutique. Revue de médecine interne. 24 : 8 (2003) 538-541. CLEWER, A.; PERKINS, D. — Economics for health care management. London : Prentice Hall, 1998. CZERESNIA, D. — The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cadernos de Saúde Pública. 15 : 4 (1999) 701-709. FOWLER, G.; GRAY, M. — Opportunities for prevention in gene- ral practice. In GRAY, M.; FOWLER, G., ed. lit — Preventive medicine in general practice. Oxford : Oxford University Press, 1983. 20-32. GÉRVAS, J.; FERNÁNDEZ, M. P. — Genética y prevención cuaternaria : el ejemplo de la hemocromatosis. Atención Primaria. 32 : 3 (2003) 158-162. GETZ, L.; SIGURDSSON, J. A.; HETLEVIK, I. — Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? British Medical Journal. 327 (2003) 498-500. GØTZSCHE, P. C. — Medicalisation of risk factors [commentary]. British Medical Journal. 324 (2002) 890-891. JAMOULLE, M. — Quaternary prevention: prevention as you never heard before (definitions for the four prevention fields as quoted in the WONCA international dictionary for general/family practice) [Em linha]. Actual. 12 Jul. 2000. [Consult. 14 Mar. 2004]. Disponível em http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html. JAMOULLE, M., et al. — Working fields and prevention domains in general practice/family medicine (Draft version 0.6) [Em linha]. Actual. 18 Set. 2000. [Consult. 25 Mai. 2004]. Disponível em http://docpatient.net/mj/prev.html. JEKEL, J. F.; ELMORE, J. G.; KATZ, D. L. — Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. Porto Alegre : Artmed, 1999. LAST, J. M., ed.lit. — Um dicionário de epidemiologia. 2.a edição. Lisboa : Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde, 1995. MACDONALD, N. — Palliative care : the fourth phase of cancer prevention. Cancer Detection and Prevention. 15 : 3 (1991) 253- -255. MACDONALD, N. — Palliative care : an essential component of cancer control. Canadian Medical Association Journal. 158 : 13 (1998) 1709-1716. MOYNIHAN, R.; HEATH, I.; HENRY, D. — Selling sickness : the pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal. 324 (2002) 886-890. MORRISON, A. S. — Screening. In ROTHMAN, K. J.; GREENLAND, S., ed.lit. — Modern epidemiology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1998. 499-518. NESTLE, M. — Nutrition in public health and preventive medicine. In WALLACE, R. B., ed.lit. — Public health and preventive medicine. Stamford (Connecticut) : Appleton & Lange, 1998. 1081-1089. NUTTON, V. — The rise of medicine. In PORTER, R., ed. lit. — Cambridge illustrated history of medicine. Cambridge : Cambridge University Press, 1996. 52-81. PITA, J. R. — Farmácia, medicina e saúde pública em Portugal (1772-1836). Coimbra : Livraria Minerva, 1996. PORTER, R.— Hospitals and surgery. In PORTER, R., ed. lit. — Cambridge illustrated history of medicine. Cambridge : Cambridge University Press, 1996. 202-245. 96 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Prevenção em saúde SOURNIA, J.-C.; RUFFIE, J. — As epidemias na história do homem. Lisboa : Edições 70, 1986. SOUSA, A. T. — Curso de história da medicina: das origens aos fins do século XVI. Lisboa : Fundação Calouste Gulbenkian, 1981. TYLER, C. M.; LAST, J. M. — Epidemiology. In WALLACE, R. B., ed. lit. — Public health and preventive medicine. Stamford (Connecticut) : Appleton & Lange, 1998. 5-33. VERWEIJ, M. — Medicalization as a moral problem for preventive medicine. Bioethics. 13 : 2 (1999) 89-113. WEINSTEIN, M. C.; FINEBERG, H. V. — Clinical decision analysis. Philadelphia : WB Saunders, 1980. WEINSTEIN, S. M. — Integrating palliative care in oncology. Cancer control. 8 : 1 (2001) 32-35. WORLD HEALTH ORGANIZATION — National cancer control programmes : policies and managerial guidelines. Geneva : World Health Organization, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health and Welfare Canada. Canadian Public Health Association — Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa (Ontario) : World Health Organization. Health and Welfare Canada. Canadian Public Health Association, 1986. ZWEIFEL, P.; DREYER, F. — Health economics. New York : Oxford University Press, 1997. Abstract FROM PRIMORDIAL TO QUATERNARY PREVENTION The author describes briefly the several identified levels of prevention including the most recent one: the quaternary pre- vention. This fifth level of prevention aims to identify patients at risk of «overmedicalisation» — in order to protect them from new medical invasion — and to empower patients/health consumers. Quaternary prevention is pertinent because of the continuing growth of health care expenditure during the last 40 years, secondary to ageing of the population and to hospitals’ technologic innovation. The author describes the so-called «marketing of fear», which consists on the over-estimation of disease and medicalisation of risk factors in order to expand markets for new products. The importance of clinical decision analysis is emphasised, as a way to improve medical practice and to promote an efficient use of diagnostic and therapeutic tools. Keywords: primordial prevention; quaternary prevention.