Hormônios Tireoideanos: Funções, Deficiências e Tratamentos, Notas de estudo de História

Baixe Hormônios Tireoideanos: Funções, Deficiências e Tratamentos e outras Notas de estudo em PDF para História, somente na Docsity! Dr. Gustavo Zanelatto Médico endocrinologista - NGA Aula promovida pelo Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis Janeiro,2019 RESUMO DA FISIOLOGIA INTERPRETAÇÃO DAS DOSAGENS HORMONAIS HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA NA GESTAÇÃO NÓDULOS DE TIREOIDE Síntese dos hormônios tireoidianos Iodo necessidade diária 150mcg/d. A média de ingestão diária de iodeto é de 400mcg/d nos EUA. O iodeto é ativamente concentrado na glândula tireoide, glândulas salivares, gástricas, lacrimais, mamárias e plexo coróide. 70-80mcg de iodeto são captadas e liberadas diariamente pela tireoide de um total circulante de 250 a 750 mcg O conteúdo total de iodeto da glândula é de 7500mcg. 75% do iodo é liberado como hormônio tireoidiano e o restante iodeto livre. 1% do iodeto armazenado na forma de hormônio é reciclado ao longo do dia, protegendo o indivíduo dos efeitos da deficiência de iodeto por 2 meses Desde a década de 50 é obrigatória a iodação de todo o sal destinado ao consumo humano. Nessa época, aproximadamente 20% da população apresentavam Distúrbio por Deficiência de Iodo (DDI). prevalência de DDI no Brasil (20,7% em 1955; 14,1% em 1974; 1,3% em 1994; e 1,4% em 2000). http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pcan.php?conteudo=deficiencia_iodo Sistema hipotálamo-hipófise-tireoide Tsh – hormônio estimulante da tireoide É sintetizado pelos tireotrofos que representam 5-10 % das células da hipófise. Interage com receptores de membrana das células foliculares tireoidianas estimulando a expressão de proteínas envolvidas em efeitos proliferativos e na biossíntese e secreção de hormônios tireoidianos. Seu excesso leva a hipertrofia e hipersecreção de hormônios tireoidianos. INTERPRETAÇÃO DAS DOSAGENS HORMONAIS Interpretação das dosagens hormonais Bócio Bócio significa qualquer aumento do volume tireoidiano e pode ser difuso ou nodular. Sua presença nem sempre implica disfunção hormonal glandular.  bócio tóxico ( bócio + hipertireodismo) e bócio atóxico (bócio sem hipertireodismo ) HIPOTIREODISMO Fatores de risco para hipotireodismo primário Idade > 60 anos Sexo feminino Bócio História familiar de doença tireoidianna História de radioterapia para cabeça e pescoço Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana Fármacos- amiodarona, lítio, interferon Baixa ingestão de iodo, sd de Down, Sd de Turner Tireoidite de Hashimoto  ou tireoidite linfocítica crônica  tem etiologia autoimune  é a forma mais comum de tireoidite.  é causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio  acomete em torno de 5% da população adulta  3-5X mais freqüente no sexo feminino.  Ocorre em qualquer idade, pico 3ª-5ª década  incidência 3,5 casos/1.000 mulheres/ano e 0,8/1.000 homens/ano. •Patogênese: provável defeito na tolerância aos antígenos tireoidianos, resultando em dano a tireóide; •Desencadeado por fatores genéticos ( herança genética) e não genéticos: sexo feminino , idade ( aumenta com idade ), ingestão elevada de iodo e medicamentos com iodo ( lesão celular tireoidiana/ alterção da resposta imune), uso de interferon e IL-2/ radiação e infecções. Manifestações clínicas Maioria dos pacientes é assintomática Diagnostico por investigação a partir de anormalidades em exames de rotina ou pela detecção de um bócio discreto ao exame físico Sintomas de hipotireoidismo: queixa inicial em 10 a 20% dos casos. Hipertireoidismo em torno de 5% dos casos Bócio: é difuso e indolor, de consistência firme, superfície irregular ou lobulado e de tamanho variável pode ser uni ou multinodular. Dor local é raro e leve intensidade se presente Bócio volumoso pode causar disfagia, dispneia e rouquidão por pressão sobre estruturas cervicais. Existe ainda a tireoidite atrófica – sem bócio SINAIS E SINTOMAS NEURO-PSIQUIÁTRICOS E ORGÃOS DOS SENTIDOS : Sonolência Cefaléia Parestesias Tontura Zumbido Lentificação psicomotora Hiporreflexia Déficits cognitivos: cálculo, memória, atenção e concentração Humor deprimido Astenia adinamia Fala lenta ou arrastada Sintomas psicóticos Distúrbios visuais Deficiência auditiva SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS Pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acumulo de caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, Fragilidade ungueal Rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) Edema facial/ periorbital Lenta cicatrização de feridas e ulcerações SINAIS E SINTOMAS CARDIOLÓGICOS Tolerância reduzida aos exercícios Angina Bradicardia Hipertensão diastólica Cardiomegalia Derrame pericárdico Hipofonese das bulhas cardíacas Baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T Maior risco para doença arterial coronariana aterosclerotica SINAIS E SINTOMAS RENAIS Redução da taxa de filtração glomerular pela redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo levando a elevação da creatinine Proteinúria discreta Ganho de peso em torno de 3-5 kg – devido à retenção hídrica Edema SINAIS E SINTOMAS MUSCULO- ESQUELÉTICOS Fadiga muscular generalizada Mialgias Cãibras Artralgias Derrame articular Síndrome do túnel do carpo Pseudogota Elevação de CPK SINAIS E SINTOMAS SISTEMA REPRODUTOR Em mulheres:  irregularidades menstruais (oligomenorréia, amenorréia primária ou secundária e menorragia) Anovulação Infertilidade Redução da libido Em homens: Redução da libido Disfunção erétil Oligospermia. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hipotireoidismo primário: Primeiro há elevação do TSH e posteriormente redução do t4l, nem sempre ocorre redução do t3 Valor normal de TSH se eleva com idade ate os 65 anos : até 4,5 mUI/L de 65 a 75 anos : até 6 mUI/L >75 anos : até 10 mUI/L TRATAMENTO Levotiroxina ( L-T4) : tem meia vida de 7 dias – tomada única diária Melhor absorção em jejum – 60 minutos antes da refeição Comparando horários de tomada há melhor absorção na seguinte ordem : 60 min antes do café ( absorção de aprox 80%) Ao deitar 30 minutos antes do café Com o café da manhã ( absorção de aprox 64%) Outros medicamentos devem ser tomados idealmente 1 hora após a levotrixina Polivitaminicos que contenham calcio ou ferro devem ser tomados somente após 4 horas A principal causa de não controle do hipotireodismo quando em doses adequadas de reposição do hormônio tireoidiano é o uso incorreto do medicamento – falta de adesão Apresentações disponíveis de levotiroxina 12,5 mcg 25 mcg 37,5 e 38mcg 50 mcg 62,5 mcg 75 mcg 88 mcg 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 300 mcg O hipotireoidismo deve ser investigado em pacientes sintomáticos Avaliar screening em paciente com fatores de risco e condiçoes especiais Hipotireoidismo subclínico Definido por elevação persistente (>6 meses) do TSH sérico (> 4,5 mUI/L e < 20 mUI/L) e níveis normais do T4 livre Em 50% dos pacientes é transitório, com normalização do TSH na segunda determinação. Tem sido associadas a efeitos deletérios no sistema cardiovascular, no sistema esquelético, bem como na qualidade e na expectativa de vida.  Apesar da elevada prevalência o significado clinico e a necessidade de tratamento permanecem controversos Dislipidemia: controverso – alguns estudos mostraram melhora do LDL em pacientes tratados Pode haver efeitos deletérios relevantes sobre o sistema cardiovascular : Risco aumentado de hipertensão arterial, disfunção endotelial, disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE), aterosclerose e doença arterial coronariana (DAC). Indicação de tratamento Se TSH > 10 ( maior risco de progressão) Para TSH 4,5-10 : sempre tratar na gestação ou pré gestacional  outros casos controverso – ponderar Em pacientes com elevado risco cardiovascular ou doença cardiovascular instalada ( > risco de DAC e motalidade por DAC) Infertilidade, bócio Doenças psiquiátricas ou sintomas de hipotireodismo– teste terapêutico por 3 meses- se não resposta – suspender Tireotoxicose: elevação dos hormônios tireoideanos devida a qualquer causa (excesso de produção, liberação excessiva) Hipertireoidismo: produção excessiva de hormônios tireoideanos pela glândula tireóide  Crise Tireotóxica: Exacerbação aguda da tireotoxicose, manifestação extrema da tireotoxicose ETIOLOGIA Doença de Graves  Adenoma Tóxico  Bócio multinodular tóxico  Tireorotixose factícia ( ingestão de hormônio tireoidiano)  Tireoidite silente  Tireoidite Subaguda  Hipertireoidismo induzido pelo iodo  Tireotoxicose induzida por drogas  Tireoidite induzida por amiodarona  Tireotoxicose gestacional Gravidez Molar  Struma ovarii ( teratoma ovariano produtor de hormonio tireodiano) Metástase funcionante de carcinoma folicular de tireóide (raro) Doença de Graves Etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos). Tem origem autoimune Afeta 0,4 a 1% da população. 5 a 10 vezes mais comum em mulheres  Pico de incidência segunda e quarta década De 10 a 20% dos pacientes apresentam remissão espontânea 50% tornam-se hipotireoideos apos 20 a 30 anos (destruição auto imune) Bócio multinodular tóxico O BMNT é uma complicação tardia comum do bócio multinodular atóxico sua incidência exata é desconhecida.  ocorre após os 50 anos de idade, com predominância no sexo feminino, em pacientes que mantiveram um bócio multinodular atóxico por muitos anos É mais comum em áreas com carência de iodo na alimentação, nas quais pode corresponder a mais de 30% dos casos de hipertireoidismo Comumente causam hipertireodismo os nódulos com mais de 3 cm Adenoma Tóxico Ou Doença de Plummer pode se manifestar em qualquer idade, mais comum na terceira ou quarta década de vida, com maior freqüência no sexo feminino No início pode haver hipertireodismo subclínico Geralmente produzem menor quantidade de hormônios que a doença de Graves Manifestações clinicas da tireotoxicose são menos evidentes. SINAIS E SINTOMAS São decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e os tecidos. nervosismo, irritabilidade, labilidade emocional, insônia  emagrecimento (apesar da polifagia), polidipsia e poliuria Hiperdefecação, dispepsia e náusea  taquicardia, palpitações, taquiarritmias ( sinusal, fibrilação atrial), dispnéia aos esforços, ICC de alto débito  intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente e úmida, tremores ,prurido queda de cabelo Sinais e sintomas exclusivos na doença de graves – mixedema pré-tibial o 5 a 10% dos pacientes. o Há espessamento da pele, particularmente na área pré- tibial, devido ao acumúlo de glicosaminoglicanos. o Lesões em placas com pele espessada com aspecto de casca de laranja e coloração violácea o Pode envolver toda a parte inferior da perna até os pés. Sinais e sintomas exclusivos na doença de graves – oftalmopatia de graves •A oftalmopatia pode preceder (20% ), suceder (40%) ou surgir concomitantemente (40%) com o hipertireoidismo •Decorre do aumento de volume dos músculos extra oculares ( por infiltração linfocitária e secreção de glicosaminoglicans pelos fibroblastos )e da gordura retrobulbar levando a protrusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival •Pode acontecer ainda diplopia, ptose palpebral •Nos casos graves: disfunção do nervo óptico , defeitos no campo visual, distúrbios da visão em cores e/ou perda da visão. •Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver oftalmopatia grave •A exoftalmia pode ser unilateral ( nesse caso fazer imagem para excluir tumor retrobulbar ou malformacao arteriovenosa) • Exoftalmia grave impede o fechamento da pálpebra durante o sono, podendo levar a lesões na córnea (queratite) Tratamento Drogas antitireoidianas – tionamidas ( mais usada no Brasil) Iodo radioativo Cirurgia Tionamidas Impedem a síntese do hormônio tireoideano, impedindo a transferência do iodo aos resíduos de tirosina ( inibiçao da TPO – peroxidase tireoidiana) Não afetam a liberação dos hormônios já sintetizados e estocados dentro da glândula. Também exercem efeitos imunossupressores: Reduzem nível sérico de TRAb Tionamidas Tiamazol e Propiltiouracil (PTU) são rapidamente absorvidos no trato gastrointestinal, atingindo pico sérico dentro de 1 a 2 horas após a ingestão da droga.  Os efeitos antitireoideanos duram cerca de 12 a 24 horas com o PTU, e possivelmente mais de 24h com o tiamazol.  A longa duração do tiamazol permite sua administraçào em dose única diária, o que facilita a melhor adesão ao tratamento. O PTU deve ser administrado, pelo menos, em 2 a 3 tomadas diárias. Após início do tratamento, reavaliar idealmente a cada 4 a 6 semanas.  Após atingido o eutireoidismo, reduzir até a menor dose que mantenha o paciente eutireóideo. Obs: A dose é reduzida quando T3 e T4l se normalizam Se T4l/ T3 elevados – aumentar a dose da tionamida Se T4l/T3 baixos ou em níveis normal baixo de referência- reduzir a dose da tionamida Obs 2: TSH pode continuar supresso por vários meses após obtenção do eutireoidismo, e mesmo em hipotireoidismo (T4l baixo) Reações adversas •Em caso de efeitos colaterais leves (erupção cutânea, artralgia), pode-se trocar por outra tionamida. •Pacientes que desenvolvam reação adversa séria (vasculite, hepatite, agranulocitose) com uma tionamida, não devem ser medicados com outro composto do mesmo grupo Agranulocitose Reação adversa às tionamidas mais temida. Contagem absoluta de granulócitos abaixo de 500/mm3. Potencialmente fatal, caso a droga seja mantida. Sintomas geralmente relacionados a infecções de orofaringe. Não está indicada monitorização de rotina do leucograma, visto que a agranulocitose surge de maneira súbita. Como leucopenia pode ocorrer na Doença de Graves, deve-se fazer um leucograma antes de iniciar o tratamento. Beta bloqueador Tem rápido efeito sobre as manifestações que resultam do sinergismo entre os hormônios tireoidianos e o sistema nervoso simpático (nervosismo, insônia, taquicardia, palpitações, tremor, sudorese ). Propranolol também causam modesta redução nos níveis do T3 sérico, bloqueando a conversão periférica do T4 em T3.  Propranolol (40 a 120 mg/dia, em duas a três tomadas)  Atenolol, 50 a 100 mg/dia  Os betabloqueadores são geralmente suspensos após melhora do hipertireodismo  Caso estejam contraindicados (p. ex., pacientes com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica ou bloqueio cardíaco), a taquicardia pode ser controlada com diltiazem ou verapamil Critérios de Remissão Níveis séricos normais de TSH e T4l 1 ano após a descontinuação da tionamida.  50% dos pacientes terão uma remissão duradoura apos 12 a 18 meses de tratamento. Em caso de recidiva, pode-se tentar um segundo curso de tratamento com tionamidas, Ou opta-se por um outro tipo de terapia; iodo radioativo ou tireoidectomia Fatores que interferem com as chances de Remissão Definitiva após o Tratamento com as Tionamidas Menor Chance: Bócio grande Crianças e adolescentes Doença com elevação predominante de T3l TRAb em títulos elevados (>30U/l) ao final do tratamento Uso de tionamidas por menos de 1 ano Supressão do TSH ao final do tratamento Presença de oftalmopatia Rinite alérgica Elevada ingestão de iodo Tabagismo Tireoidectomia Tireoidectomia total ou quase total ( risco de recidiva) Indicações: bócios muito volumosos (> 150 g),  existência de sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita de malignidade apos PAAF não controle com tionamidas e não querer iodo Desejo de engravidar rápido Hiperparatireoidismo primário associado Em crianças e adolescentes não responsivos as tionamidas ou que recidivaram Complicações da cirurgia: hipotireoidismo hipocalcemia (que pode ser transitória ou permanente)  lesão dos nervos laringeo recorrente ou laringeo superior (que pode ser temporária ou permanente) sangramento pós-operatório e complicações relacionadas com a anestesia geral Crise tireotoxica peri ou pós-operatório é uma rara complicação da cirurgia e pode ser prevenida pela obtenção do eutireoidismo antes do procedimento Hipertireodismo subclínico TSH baixo com níveis normais de T3 e T4 livre.  Repetir dosagem e avaliar causa.  Progressão para hipertireoidismo franco varia de acordo com etiologia subjacente, geralmente 1 a 5% ao ano.