EVOLUÇÃO MÉDICA - RESUMO, Notas de estudo de Medicina

Baixe EVOLUÇÃO MÉDICA - RESUMO e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! Evolução Médica terça-feira, 23 de julho de 2019 10:07 Aspectos éticos e legais • A evolução é um documento de proteção ao médico e paciente • Deve ser escrita de forma clara e organizada • Deve ser objetiva, evitar repetições, cada coisa em seu lugar • Não é local para reclamações, ouvidoria... Como é realizada? • É feita diariamente pelos médicos da enfermaria que acompanham o paciente; • A evolução é computadorizada (permite o recorta e cola) • Tem uma estruturação mínima • Além da evolução médica, existem as evoluções multiprofissionais no prontuário • O paciente tem que ser visto e examinado cedo. Sugiro ver as 24 horas na enfermagem e depois ir logo examinar o paciente Cuidado com a letra quando a evolução for manuscrita! Itens da evolução • Cabeçalho • Últimas 24 horas • SOAP o Exame físico o Impressão o Conduta Como deve ser preenchido o prontuário no sistema SOAP? 1. Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes 2. Os dados objetivos (O) incluem os achados do exame físico e os achados de exames complementares 3. A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos 4. Os planos (P) incluem exames a serem solicitados, visando o diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação Cabeçalho #D_ de internação #D_ de pós-operatório #Motivo da internação o Essencialmente é para se colocar o diagnóstico. o Se não souber diagnóstico, coloca-se os sintomas (p.e.: tosse e febre a esclarecer, emagrecimento a esclarecer). Se não houver diagnóstico fechado, apenas suspeita, coloca-se “provável diagnóstico x”. Uma vez que o diagnóstico for confirmado, deve-se substituir no cabeçalho. o Se houver exames também com interpretação indefinida, pode-se colocar o resultado do exame. (p.e.: disfunção de DE em ecocardiograma a esclarecer, hiponatremia a esclarecer, massa em lobo direito no rx a esclarecer etc). o Se o paciente tiver operado há bastante tempo, mas permaneceu internado por conta de outra complicação, pode-se colocar a data da cirurgia como comorbidade e o motivo da permanência da internação fica mais acima como motivo da internação. #Comorbidades o Se as comorbidades estiverem relacionadas, colocar na mesma linha (p.e.: HAS, DMII e dislipidemia). Se o paciente tivesse câncer de pulmão também, coloca em outra linha, por exemplo, pois não há relação direta com HAS, DMII e dislipidemia. o Tabagismo, etilismo, uso pesado de drogas, obesidade importante também se pode colocar como comorbidade . #Comorbidades #Alergias #D_ ANTIBIÓTICO o Tempo de uso de medicamento que há período pré-determiado para ser descontinuado. P.e.: D1 de ciclofloxacino. o Se o uso do antibiótico terminou, pode-se retirar do cabeçalho ou deixar “fez uso do antibiótico x por tempo y até o dia tal”. #D_ Acesso venoso o Acesso que precisa ser retirado, como acesso venoso profundo (não pode ficar muito tempo, pois há risco de infecção). o Acesso venoso periférico ou cateter nasoentérico geralmente não anota, mas fica a critério de quem faz a evolução. #D_ medicações não usuais e com tempo de término o P.e.: pulso terapia com corticoide (normalmente dura 3 dias). • Dependendo da necessidade, pode-se incluir mais coisas no cabeçalho dependendo do serviço (p.e.: dias de sonda, etc). Exemplo: • HDA: paciente feminina de 80 anos, portadora de DPOC, há 3 dias com tosse produtiva (escarro amarelado), febre não aferida e dispnéia aos médios esforços progressiva. HPP: HAS e DM2, alérgica a sulfa H. Pessoa: Tabagista 30maços ano • Cabeçalho 1: # D 2 de CM # Tosse, febre, dispnéia # DPOC leve / tabagista(30 macos/ano) # HAS / DM2 # Alergia a Sulfa # D2 Amoxicilina # Acesso periférico • Evolução: Rx confirma diagnóstico de pneumonia Segue com tratamento com antibiótico Foi necessário PVP • Cabeçalho 2: # D 3 de CM # Pneumonia comunitária # DPOC leve / tabagista (30 macos/ano) seguinte surgiu febre que não foi aferida, sem calafrios e que cedia com uso de antitérmicos. Procurou seu médico do ambulatório de Hepatologia do HUCFF onde faz acompanhamento e este o encaminhou para a Emergência, sendo então internado. • A.D.: Icterícia de longa evolução (vários anos), tendo notado discreta piora nos últimos dias. Tem aumento do volume abdominal há pelo menos 3 anos, que descreve como ‘barriga d’água’ e relata que já foi submetido por diversas vezes à retirada de líquido por punção. Nega vômitos, alteração do hábito intestinal, hemorragia digestiva ou história de desorientação. Interrogatório dos demais aparelhos e sistemas sem dados dignos de nota. • H.P.P.: Teve viroses comuns da infância. Nega hipertensão, diabetes, dislipidemia, doenças cardíacas ou pulmonares. Sofreu trauma abdominal pérfuro-cortante (facada) há 20 anos, tendo sido submetido na ocasião a uma laparotomia no Hospital Carlos Chagas na qual teria sido ressecada parte do intestino. Acha que recebeu transfusão de sangue na ocasião.Nega outras cirurgias, alergias, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e pneumonias. Faz uso regular de lactulose 20 ml à noite, espironolactona 100 mg pela manhã e propranolol 20 mg de 12/12 h. • H.FAM.: Não conheceu o pai. Mãe viva, portadora de hipertensão e diabetes tipo 2. Tem 4 irmãos saudáveis. Nega história familiar de doenças hepáticas e cardiovasculares. Um tio tem câncer de próstata. • H.FIS.: Nascimento e desenvolvimento sem anormalidades. Primeira relação sexual aos 15 anos. • H. SOCIAL: Mora com a esposa e 3 filhos em casa de alvenaria com água encanada, porém sem rede de esgoto. Ex-fumante: fumou dos 18 aos 30 anos cerca de 1 maço/dia (12 maços/ano). Etilista de cachaça (2 a 3 doses por dia) desde os 18 anos, tendo parado há 2 anos, quando se tornou evangélico. Nega uso de drogas ilícitas. • EXAME FÍSICO: • Lúcido e orientado no tempo e no espaço, porém levemente bradipsíquico.Hipocorado (+/+4), hidratado, taquipnéico, porém sem esforço respiratório, acianótico, ictérico (++/+4), afebril. Peso: 68 kg • FC: 64 bpm PA: 100x60mmHg FR: 24 irpm TAx: 36,7°C • Ictus tópico, 1,5 polpa digital; ausência de frêmitos ou bulhas palpáveis. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. • Telangiectasias em face anterior do tórax. Presença de ginecomastia discreta bilateral e de colar hepático. Tórax atípico. Expansibilidade algo diminuída bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal presente e simétrico. Som claro e atimpânico à percussão. Bases pulmonares direita e esquerda respectivamente a 5 e 7cm do ângulo inferior da escápula. Murmúrio vesicular universalmente audível, reduzido em bases pulmonares. • Abdome globoso e com presença de circulação colateral tipo cabeça de medusa. À palpação o abdome está moderadamente tenso, um pouco doloroso à manipulação, sem descompressão dolorosa evidente. Fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito e a 8 cm do apêndice xifóide, borda romba, superfície nodular, consistência um pouco endurecida, indolor. Hepatimetria de 12cm. Macicez em flancos, móvel com o decúbito. Sinal do Piparote presente. Baço impalpável. Traube maciço. • Ausência de sinais flogísticos ou de alterações à movimentação ativa, passiva e contra- resistente das articulações de membros. • Edema de membros inferiores (++/+4), mole e indolor, estendendo-se até joelhos. Panturrilhas sem empastamento. Pulsos periféricos palpáveis, isócronos e isóbaros. • Presença de flapping induzido. Marcha e equilíbrio estático normais. Presença de discreta dismetria pelas provas dedo-nariz e calcanhar-joelho.Força e tônus normais. Ausência de alterações de sensibilidade. Pares cranianos sem alterações. Ausência de sinais meníngeos. • Impressão: • Paciente com história e exame físico compatíveis com síndrome de insuficiência hepática. História de transfusão sangüínea há 20 anos e de ingesta alcoólica significativa: cirrose alcoólica e pós-hepatite viral? • Apresenta história aguda de dor abdominal leve e febre sem comprometimento grave do estado geral: peritonite bacteriana espontânea? • Apresenta bradipsiquismo e flapping sugerindo encefalopatia hepática. • Ascite tensa levando a restrição respiratória • Conduta: • Solicito exames laboratoriais admissionais: hemograma, provas de função e lesão hepato-biliar, eletrólitos e provas de função renal • Paracentese de alívio e diagnóstica • Aumento dose de lactulose para otimizar tratamento de encefalopatia hepática • Solicito excesso do prontuário com as consultas ambulatoriais para revisão • Descrição do procedimento: • Após assepsia da pele com solução de clorexidine degermante e alcoólica e infiltração da derme com lidocaína a 2%, realizei punção abdominal em quadrante inferior esquerdo com extracath número 20. Aspirei 20 ml de líquido ascitico enviando-o para análise laboratorial (citometria global e diferencial, bacterioscopia pelo Gram e cultura para gremes comuns). • O aspecto macroscópico é de líquido alaranjado e ligeiramente turvo. Conectei o extracath a um equipo de soro e deixei o líquido ser drenado.Houve saída de um total de 3000 ml. A pressão arterial antes e após o procedimento foi de 100x60mmHg. Ao término do mesmo apliquei curativo no local da punção. • Em tempo: • Resultado da citometria: 600 células com 70% de polimorfonucleares (420 neutrófilos). • Impressão: ascite neutrofílica • Conduta: início terapêutico para peritonite bacteriana espontânea com ceftriaxone e início reposição de albumina para prevenção de PBE. • Evolução: # D3 internação CM # Peritonite bacteriana espontânea # D3 ceftriaxone # Cirrose por vírus C + álcool (Child B) # Encefalopatia hepática # Últimas 24 horas: Afebril. PAmáx: 110x70mmHg e mín:90x60mmHg; FR: 18-20irpm; FC: 62-70bpm Evacuou 3x - fezes pastosas. Diurese: 2200 ml # Subjetivo: Sente-se melhor. Dormiu bem à noite. Relata que sua respiração está mais fácil. Tem aceitado bem a dieta. Nega queixas novas. # Exame físico: Lúcido e orientado, eupnéico, acianótico, hiopocorado (+/+4), hidratado, ictérico (++/+4), afebril FC: 64; PA: 110x70mmHg; FR: 20irpm; TAx: 36,5°C RCR 2T BNF sem sopros MV universalmente audível, sem ruídos adventícios Abdome batráquio, flácido, indolor. Presença de macicez móvel de decúbito. Circunferência abdominal de 110cm. Fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito com as mesmas características supracitadas. Ponta de baço palpável sob rebordo costal esquerdo na posição de Schuster. Traube maciço. Membros com edema +/+4 até joelhos. Peso: 66 kg Ausência de flapping. Restante do exame físico sem alterações evolutivas Exame de Gram do líquido ascítico realizado ontem revelou a presença de bastonetes gram negativos (BGN). # Impressão: Evoluindo favoravelmente do quadro infeccioso 48h após o início do antibiótico. Apresentando melhora da encefalopatia # Conduta: Checar andamento da cultura do líquido ascítico na Bacteriologia. Nova paracentese hoje para avaliar parâmetros laboratoriais de resposta ao tratamento. Manter antibioticoterapia por via venosa até amanhã.