Fármacos, assuntos abordados, Notas de estudo de Farmácia

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O sistema endócrino está em claro contraste com o sistema exócrino, que secreta seus hormônios para o exterior do corpo usando dutos. O sistema endócrino é um sistema de sinal de informação como o sistema nervoso, mas seus efeitos e mecanismos são classicamente diferentes. Os efeitos do sistema endócrino desencandeiam respostas de início lento, porém prolongado, com duração que pode variar de algumas horas até semanas. Já o sistema nervoso envia informações muito rapidamente, e as respostas são geralmente de curta duração. As principais glândulas endócrinas são: glândula pineal, glândula pituitária, pâncreas, ovários, testículos, glândula tireoide, glândula paratireoide e glândulas suprarrenais. Essas glândulas possuem algumas propriedades características, como a inexistência de um ducto, a alta vascularização e, frequentemente, a presença de vacúolos intracelulares (ou grânulos) que armazenam seus hormônios. Em contraste, as glândulas exócrinas (tais como glândulas salivares, glândulas sudoríparas e glândulas dentro do trato gastrointestinal) tendem a ser muito menos vascularizadas e a ter canais ou um lúmen oco. Além dos órgãos endócrinos especializados mencionados, muitos outros que fazem parte de outros sistemas corporais (como ossos, rim, fígado, coração e gônadas) têm funções endócrinas secundárias: por exemplo, o rim secreta alguns hormônios endócrinos, tais como eritropoietina e renina. Os hormônios podem consistir em complexos de aminoácidos, esteroides, eicosanoides, leucotrienos ou prostaglandinas. O conjunto de glândulas que apresentam sinalização em sequência é usualmente chamado de eixo (por exemplo, o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal). 84 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III Hipotálamo Hipófise Tireoide Paratireoide Timo Adrenal Pâncreas Ovário (mulher) Testículo (homem) Figura 13 – Distribuição corporal das principais glândulas endócrinas A seguir serão apresentadas as principais patologias envolvendo o sistema endócrino, bem como os fármacos utilizados nos tratamentos. 7.1 Tratamento farmacológico da osteoporose A osteoporose é uma doença que diminui a resistência óssea, aumentando o risco de fraturas (sobretudo entre idosos). Os ossos podem enfraquecer a tal ponto que um pequeno trauma pode levar a uma fratura, ou ela pode ocorrer espontaneamente. Os ossos mais susceptíveis normalmente são os da coluna vertebral, do antebraço e do quadril. Por ser assintomática, a osteoporose costuma ser diagnosticada após a fratura óssea. A osteoporose pode se dar em razão de uma menor mineralização e, consequentemente, aumento na perda óssea. Essa perda tende a aumentar, nas mulheres, após a menopausa, devido a níveis mais baixos de estrogênio. A osteoporose também pode ocorrer como consequência de uma série de doenças ou tratamentos, incluindo alcoolismo, anorexia, hipertireoidismo, remoção cirúrgica dos ovários e doença renal. Certos medicamentos também aumentam a taxa de perda óssea, como alguns anticonvulsivantes, medicamentos quimioterápicos, inibidores da bomba de próton, inibidores seletivos da recaptação da serotonina e esteroides. A falta de exercício físico e o tabagismo também são fatores de risco. A osteoporose é definida como uma diminuição na densidade óssea de 2,5 desvios-padrão abaixo da densidade óssea de um adulto jovem. A prevenção da osteoporose inclui uma dieta adequada desde a infância, além da evitação de medicamentos que propiciem essa condição; mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e não 87 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA 7.2.1 Fármacos usados no tratamento da obesidade Duas classes de fármacos são utilizadas no tratamento da obesidade: os anorexígenos e os inibidores de lipase. • Anorexígenos: fentermina e sibutramina. 1 – Mecanismo de ação: esses fármacos promovem um aumento na liberação de norepinefrina e de dopamina no sistema nervoso central e inibem a receptação desses neurotransmissores, aumentando, assim, o tempo de permanência e a quantidade desses neurotransmissores nas fendas sinápticas; 2 – Indicação: como supressores de apetite; 3 – Efeitos adversos: dependência química e psíquica, xerostomia, cefaleia, insônia e constipação; podem afetar também o sistema cardiovascular (aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial). • Orlistate: 1 – Mecanismo de ação: inibidor das lipases gástricas e pancreáticas, diminuindo a hidrólise dos triglicérides da dieta em moléculas menores (que podem ser absorvidas); 2 – Indicação: obesidade; 3 – Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais, como manchas oleosas, flatulência com evacuação, urgência fecal e maior defecação; interfere na absorção das vitaminas A, D, E e K e de fármacos como levotiroxina e amiodarona. Observação A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que a obesidade supere a desnutrição e as doenças infecciosas como maior preocupação de saúde pública no mundo. 7.3 Tratamento farmacológico de distúrbios da tireoide Os distúrbios envolvendo a tireoide afetam a função da glândula (o órgão endócrino encontrado na frente do pescoço). Os principais distúrbios tireoidianos são: • hipotireoidismo (baixa função): causado pela ausência da quantidade adequada de hormônios tireoidianos; • hipertireoidismo (alta função): é o caso oposto; trata-se do excesso de hormônios tireoidianos; • anormalidades estruturais que levam ao aumento da glândula tireoide; • tumores, que podem ser benignos ou malignos. Os sintomas mais comuns do hipotireoidismo incluem fadiga, baixa energia, ganho de peso, incapacidade de tolerar o frio, ritmo cardíaco lento, pele seca e constipação. Os sintomas comuns do hipertireoidismo incluem irritabilidade, perda de peso, batimentos cardíacos acelerados, intolerância ao calor, diarreia e aumento da tireoide. Em ambas as patologias pode surgir um inchaço de uma parte do pescoço, conhecido como bócio. 88 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III O diagnóstico muitas vezes pode ser feito através de testes laboratoriais, sendo analisados, para tanto, os níveis do hormônio estimulante da tireoide (TSH), que estão geralmente abaixo do normal no caso do hipertireoidismo e acima do normal no hipotireoidismo. Outro teste útil de laboratório é o da tiroxina (ou T4 livre); já os níveis de tri-iodotironina total e livre (T3) são menos utilizados. Também pode ser pesquisada a presença de autoanticorpos antitireoide. Nessa situação, um número elevado de anticorpos de antitiroglobulina e antitireoide são comumente encontrados no hipotireoidismo de Hashimoto; no hipertireoidismo causado pela doença de Graves, são encontrados anticorpos do receptor de TSH. Procedimentos como ultrassom, biópsia e varredura com iodo radioativo também podem ser usados para ajudar no diagnóstico. O tratamento da doença da tireoide varia com base no tipo de enfermidade. A levotiroxina é o principal suporte do tratamento para pessoas com hipotireoidismo, enquanto as pessoas com hipertireoidismo causado pela doença de Graves podem ser tratadas com terapia com iodo, medicação antitireoidiana ou remoção cirúrgica da glândula tireoide. Uma cirurgia também pode ser realizada para remover um bócio obstruindo estruturas próximas ou mesmo um nódulo (ou lóbulo) da tireoide, para biópsia. O hipotireoidismo afeta 3%-10% dos adultos, com uma maior incidência em mulheres e idosos. Estima-se que um terço da população mundial atualmente viva em áreas com baixos níveis de iodo na dieta, tornando essa deficiência a causa mais comum de hipotireoidismo e bócio endêmico. Em regiões com grave deficiência de iodo a prevalência de bócio é tão alta que chega a 80%, ao passo que em áreas onde a deficiência de iodo não é encontrada o tipo mais comum de hipotireoidismo é um subtipo autoimune chamado tireoidite de Hashimoto, com uma prevalência de 1%-2%. Quanto ao hipertireoidismo, a doença de Graves, outra condição autoimune, é o tipo mais comum, com prevalência de 0,5% nos homens e 3% nas mulheres. Embora os nódulos tireoidianos sejam comuns, o câncer de tireoide é raro, sendo responsável por menos de 1% de todos os cânceres no Reino Unido (embora seja o tumor endócrino mais comum e constitua mais de 90% de todos os cânceres das glândulas endócrinas). Os hormônios tireoidianos facilitam o crescimento normal e a regulação adequada do metabolismo nos tecidos. Os dois principais hormônios são a tri-iodotironina (T3) e a tiroxina (T4). A T3 e a T4 precisam dissociar-se das proteínas plasmáticas ligadoras de tiroxina antes de entrar nas células, por difusão ou por transporte ativo. Na célula, a T4 é desiodinada e vira T3, que é transportada ao núcleo e se liga a receptores específicos. A ativação desses receptores promove a síntese proteica. 7.3.1 Fármacos utilizados no tratamento do hipotireoidismo O hipotireoidismo em geral resulta da destruição autoimune da glândula e é diagnosticado pelo alto nível de TSH. Essa enfermidade pode ser tratada com levotiroxina (T4), um fármaco administrado uma vez ao dia devido a sua longa meia-vida, e o estado de equilíbrio é alcançado em 8 semanas. A toxicidade depende dos níveis de T4 e se manifesta por meio de nervosismo, palpitações cardíacas e taquicardia, intolerância ao calor e perda inexplicada de massa corporal. 89 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA 7.3.2 Fármacos utilizados no tratamento do hipertireoidismo Quantidades excessivas de hormônios tireoidianos na circulação levam a uma diminuição no nível de TSH plasmático devido à retroalimentação negativa. O objetivo do tratamento é diminuir a síntese e a liberação desse hormônio em quantidade excessiva, o que pode ser obtido por meio da remoção parcial ou total da glândula, inibindo, assim, a síntese do hormônio ou bloqueando a sua liberação na corrente sanguínea. A seguir estão listados os principais fármacos dessa classe. • Propiltiouracil: 1 – Mecanismo de ação: inibidor da síntese dos hormônios tireoidianos; também age inibindo a conversão de T4 em T3; 2 – Indicação: hipertireoidismo (tirotoxicose); 3 – Efeitos adversos: agranulocitose, urticárias e edema. • Propranolol: 1 – Mecanismo de ação: bloqueador não seletivo dos receptores beta-adrenérgicos; 2 – Indicação: crise tireóidea (essa condição apresenta sintomas extremos de hipertireoidismo, e os betabloqueadores são indicados para controlar a estimulação simpática generealizada que caracteriza essa crise); 3 – Efeitos adversos: os efeitos adversos dos betabloqueadores não seletivos já foram descritos. • Iodeto: 1 – Mecanismo de ação: inibe a iodinação das tirosinas durante a síntese dos hormônios tireoidianos, mas esse efeito dura poucos dias; inibe também a liberação dos hormônios da tiroglobulina por mecanismos ainda desconhecidos; 2 – Indicação: crise tireóidea ou prévio à cirurgia; 3 – Efeitos adversos: desprezíveis. 7.4 Fármacos usados no tratamento do diabetes O diabetes mellitus (DM) é um conjunto de doenças metabólicas que apresentam como característica principal hiperglicemia por longos períodos. Os sintomas da hiperglicemia incluem micção frequente (poliúria) e intensificação das sensações de sede e fome. Se não for tratado, o diabetes poderá causar muitas complicações, como complicações agudas da cetoacidose diabética, coma hiperosmolar não cetótico ou morte. Outras complicações graves a longo prazo incluem doença cardíaca, acidente vascular cerebral, insuficiência renal crônica, úlceras de pé e danos aos olhos. O diabetes surge devido à incapacidade do pâncreas de produzir uma quantidade suficiente de insulina ou às células do corpo não responderem adequadamente à insulina produzida (resistência periférica à insulina). Existem três tipos principais de diabetes mellitus: • DM tipo 1 – Atinge principalmente adolescentes e se caracteriza pela falta absoluta de insulina causada por uma lesão intensa das células produtoras de insulina no pâncreas (células beta). A necrose pode ter relação com causas autoimunes, infecções ou toxicidade de substâncias, e, como resultado dessa necrose, o pâncreas deixa de responder à glicemia e os sintomas clássicos surgem. • DM tipo 2 – Tem início com a resistência à insulina, uma condição em que as células não respondem à insulina adequadamente. A maioria dos diabéticos tem o tipo 2, que é determinado por fatores genéticos, idade e obesidade. As perturbações metabólicas são mais sutis do que as observadas no diabetes tipo 1, mas as consequências clínicas a longo prazo são igualmente importantes. Como 92 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III Saiba mais Você pode obter mais informações sobre o tema no Manual de Diabetes, de Costa e Almeida Neto: COSTA, A. A; ALMEIDA NETO, J. S. Manual de diabetes: alimentação, medicamentos, exercícios. 2. ed. São Paulo: Sarvier, 1998. 7.4.2 Fármacos hipoglicemiantes orais Esses fármacos são úteis no tratamento de pacientes com diabetes tipo 2, mas que não conseguem controlar a doença apenas com dietas. Pessoas que desenvolvem o diabetes após os 40 anos e que têm apenas 5 anos do início de tratamento respondem melhor aos hipoglicemiantes orais. Pacientes com a doença há mais de 5 anos em tratamento devem associar os hipoglicemiantes orais à insulinoterapia. Esses fármacos não devem ser utilizados em pacientes com diabetes tipo 1. Os hipoglicemiantes orais podem ser classificados, de acordo com seu mecanismo de ação, em secretagogos de insulina, sensibilizadores à insulina, inibidores da alfa-glicosidase e inibidores da dipeptidil peptidase IV. Secretagogos de insulina Esses fármacos promovem a liberação de insulina das células beta do pâncreas. Os principais fármacos dessa categoria são as sulfonilureias, como glibenclamida, glipizida e glimepirida, e as glinidas, como repaglinida. 1 – Mecanismo de ação: bloqueadores de canais de K+ sensíveis ao ATP. Essa inibição leva à despolarização das membranas das células beta pancreáticas, o que resulta em aumento da exocitose da insulina. Além disso, reduzem a produção de glicose pela gliconeogênese hepática e aumentam a sensibilidade periférica à insulina; 2 – Indicação: são recomendados para diabetes tipo 2 e gestacional; 3 – Efeitos adversos: aumento de massa corpórea, hiperinsulinemia e hipoglicemia; devem ser administrados com cautela a pacientes com insuficiência hepática e renal. Sensibilizadores à insulina Duas classes de hipoglicemiantes orais, as biguanidas e as tiazolidinadionas (glitazonas), melhoram a resposta da insulina, não interferindo em sua liberação pelo pâncreas. • Biguanidas: metformina. 1 – Mecanismo de ação: redução do débito hepático e da glicose, inibindo a gliconeogênese hepática. Retarda a absorção intestinal de glicose e melhora sua captação e uso periférico. Também é capaz de diminuir modestamente a hiperlipidemia. Geralmente esses efeitos são sentidos após 8 semanas de uso. Há redução de massa corporal por inibição do apetite; 2 – Indicação: é o fármaco de primeira escolha para pacientes que iniciam o tratamento de diabetes tipo 2; 3 – Efeitos adversos: distúrbios gastrointestinais (é contraindicada para pacientes com doenças hepáticas e renais, infartos cardíacos, insuficiência cardíaca congestiva e infecção grave e, a longo prazo, interfere na absorção da vitamina B12). 93 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA • Glitazonas: pioglitazona. 1 – Mecanismo de ação: são potencializadores da resposta periférica da insulina. Seu mecanismo de ação não está elucidado, porém sabe-se que promovem maior sensibilidade à insulina no tecido adiposo, no fígado e no músculo esquelético. São capazes de melhorar a hiperglicemia, a hiperinsulinemia e a hipertriacilglicerolemia. Não há interferência nos níveis de LDL, mas aumentam o HDL; 2 – Indicação: são os fármacos de segunda escolha para pacientes que não respondem à metformina; 3 – Efeitos adversos: aumento de massa corporal e retenção de líquidos. São contraindicados na insuficiência cardíaca devido ao efeito de retenção hídrica. Podem provocar osteopenia e aumento de fraturas ósseas. Provocam, ainda, o reinício da ovulação em algumas mulheres que não ovulam mais. Inibidores da alfa-glicosidase A acarbose e o miglitol são os fármacos pertencentes a essa classe terapêutica. 1 – Mecanismo de ação: ingeridos no início das refeições, retardam a digestão dos carboidratos, resultando em níveis glicêmicos pós-prandiais mais baixos. São inibidores reversíveis da alfa-glicosidase intestinal. Não atuam estimulando a liberação de insulina nem aumentam sua resposta periférica; 2 – Indicação: são usados no tratamento de diabetes tipo 2 em pacientes que apresentam perfil hiperglicêmico pós-prandial; 3 – Efeitos adversos: flatulência, diarreia e cólicas intestinais (pacientes com distúrbios intestinais devem evitar o uso desses fármacos). Inibidores da dipeptidil peptidase IV (DPP-IV) São exemplos de fármacos pertencentes a essa classe a sitagliptina e a saxagliptina. 1 – Mecanismo de ação: inibem a DPP-IV responsável pela inativação dos hormônios incretina e peptídeo 1 similar ao glucagon (GLP-1). O aumento nos níveis desses hormônios promove um acréscimo na liberação de insulina em resposta à refeição (esses fármacos são mais efetivos quando associados a outros hipoglicemiantes orais); 2 – Indicação: na monoterapia ou associados a outros hipoglicemiantes orais no tratamento da diabetes tipo 2; 3 – Efeitos adversos: nasofaringite e cefaleia. 7.4.3 Incretinamiméticos A incretina (GLP-1) é um hormônio liberado pelo intestino quando há presença de carboidratos na alimentação. Recentemente foram desenvolvidos fármacos que agem como miméticos desse hormônio. São exemplos dessa classe a liraglutida e a exenatida. 1 – Mecanismo de ação: são agonistas de receptores de GLP-1. Atuam aumentando a liberação da insulina glicose-dependente e retardam o esvaziamento gástrico. Esse efeito leva à diminuição da ingestão alimentar e da liberação de glucagon (alguns autores relatam que esses fármacos podem estimular a proliferação das células beta pancreáticas); 2 – Indicação: são recomendados como auxiliares no tratamento de pacientes que não obtiveram controle glicêmico com os hipoglicemiantes orais. Esses fármacos não podem ser administrados por via oral, sendo a preparação administrada por via subcutânea; 3 – Efeitos adversos: náuseas, êmese, diarreia e constipação. 94 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III Saiba mais Hipoglicemia é comum em pessoas com DM tipo 1 e tipo 2. A maioria dos casos é leve e não é considerada emergência médica. Em casos leves, os sintomas são desconforto, sudorese, tremores e aumento do apetite. Em casos graves, pode haver confusão mental, alterações no comportamento (como agressividade), convulsões, inconsciência e, raramente, danos cerebrais permanentes ou morte. Para mais informações, acesse o documento Diagnóstico e Classificação do Diabetes Mellitus e Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2, da Sociedade Brasileira de Diabetes, disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/consenso_bras_diabetes. pdf> (acesso em: 22 maio 2017). 7.5 Reposição hormonal e contraceptivos Os hormônios sexuais produzidos pelas gônadas são necessários para a concepção, a maturação embrionária e o desenvolvimento das características sexuais secundárias na puberdade. Os hormônios gonadais são usados na terapêutica de reposição e contracepção e no controle dos sintomas da menopausa. 7.5.1 Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal é a administração de hormônios com o objetivo de suplementar a falta de hormônios naturais ou substituir hormônios sintéticos por naturais. As formas comuns de terapia de reposição hormonal são detalhadas a seguir, observe. • Terapia de reposição hormonal para a menopausa: o tratamento pode prevenir o desconforto causado pela diminuição dos estrogênios circulantes e da progesterona; no caso de menopausa cirúrgica ou prematura, pode prolongar a vida e reduzir a incidência de demência. Envolve o uso de um ou mais de um grupo de medicamentos concebidos para aumentar artificialmente os níveis hormonais. Os principais tipos de hormônios envolvidos são estrogênio, progesterona ou progestágenos e, às vezes, testosterona. É muitas vezes referido como “tratamento”, em vez de terapia. • Terapia de reposição hormonal para pessoas transgênero: consite na introdução de hormônios associados ao sexo com que o paciente se identifica (principalmente testosterona para homens trans e estrogênio para mulheres trans). O tratamento hormonal para indivíduos transgênero é dividido em dois tipos principais: terapia de reposição hormonal do sexo feminino para o sexo masculino e terapia de reposição hormonal do sexo masculino para o feminino. • Terapia de reposição androgênica (uso andropausal e ergogênico): tratamento hormonal muitas vezes prescrito para combater os efeitos do hipogonadismo masculino. Também é 97 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA • Dispositivo intrauterino com progestógeno: consiste em um dispositivo intrauterino com levonorgestrel. Esse método apresenta alta eficácia na contracepção e é de longa duração, tendo validade por 5 anos. • Contracepção pós-coital: a contracepção pós-coito (ou de emergência) reduz a probabilidade de gestação para algo em torno de 0,2% a 3%. A contracepção de emergência usa altas doses de estrogênio (etinilestradiol) e de progestógeno (levonorgestrel) e precisa ser administrada até 72 horas após o coito sem proteção (pílula do dia seguinte). Para maior eficácia, uma segunda dose deve ser administrada após 12 horas da primeira dose. Cabe destacar que a eficácia do método é maior quanto mais cedo ingerido o fármaco. A mifepristona também pode ser utilizada como contraceptivo de emergência. Efeitos adversos dos contraceptivos A maioria dos efeitos adversos é atribuída ao componente estrogênico. Dentre os principais efeitos adversos constam: repleção da glândula mamária, depressão, retenção de líquidos, cefaleia, náuseas e êmese. Embora seja raro, pode haver distúrbios cardiovasculares (principalmente tromboembolismo). Observação A dupla proteção é o uso de mais de um método para previnir infecções sexualmente transmissíveis e gravidez, como a utilização de preservativo junto com outro método de controle de natalidade. Se a gravidez for uma grande preocupação, o uso de dois métodos ao mesmo tempo será bastante recomendado. Por exemplo, pacientes que tomam a isotretinoína (droga antiacne), devido ao alto risco teratogênico do fármaco, devem utilizar a dupla proteção. 7.6 Fármacos usados no tratamento da disfunção erétil A disfunção erétil (ED) ou impotência é uma disfunção sexual caracterizada pela incapacidade de promover ou manter a ereção do pênis durante a atividade sexual. Uma ereção peniana é o efeito hidráulico causado pela penetração e retenção de sangue no corpo esponjoso, dentro do pênis. O processo é mais frequentemente iniciado como resultado da excitação sexual, quando os sinais são transmitidos do cérebro para os nervos no pênis. As causas orgânicas mais importantes de impotência são doenças cardiovasculares, diabetes, problemas neurológicos (por exemplo, trauma de cirurgia de prostatectomia), insuficiências hormonais (hipogonadismo) e efeitos adversos de drogas. A impotência psicológica se dá quando a ausência de ereção ou penetração ocorre devido a pensamentos ou sentimentos do paciente (razões psicológicas), e não em função de uma impossibilidade física. Essa condição é mais frequente e também mais facilmente tratada. Notavelmente, na impotência psicológica há uma forte resposta ao tratamento com placebos. 98 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III Cabe destacar que a disfunção erétil pode ter graves consequências psicológicas, uma vez que pode estar ligada a dificuldades de relacionamento e autoimagem (masculina). Muitas vezes é possível tratar a disfunção erétil atacando suas causas secundárias, como a deficiência de potássio ou a contaminação por arsênico. Contudo, o tratamento de primeira escolha consiste nos fármacos inibidores da fosfodiesterase 5. Em alguns casos, o tratamento pode envolver a administração de prostaglandina na uretra, injeções diretas no pênis, a colocação de uma prótese peniana ou uma cirurgia vascular reconstrutiva. 7.6.1 Fármacos usados no tratamento da disfunção erétil A seguir estão listados os principais fármacos relacionados ao tratamento da disfunção erétil. • Sildenafila, tadalafila e vardenafila: 1 – Mecanismo de ação: inibem a fosfodiesterase 5 presente no corpo cavernoso peniano, aumentando o fluxo de sangue mediante a estimulação sexual. A fosfodiesterase 5 degrada moléculas responsáveis pelo relaxamento da musculatura lisa dos vasos penianos; dessa forma, a inibição dessa enzima promove um relaxamento mais acentuado da vasculatura, aumentando o fluxo sanguíneo; 2 – Indicação: disfunção erétil e hipertensão pulmonar; 3 – Efeitos adversos: cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal, distúrbios na visão colorida. Pacientes com riscos cardiovasculares devem tomar esses fármacos com cautela. É importante ressaltar também que esses medicamentos têm ação vasodilatadora e podem causar interações medicamentosas nocivas quando administrados com outros vasodilatadores (nitratos orgânicos), com antagonistas alfa-1 e com alguns antibióticos (claritromicina e eritromicina). Observação Estudos com a aranha armadeira brasileira descobriram que seu veneno contém uma toxina, chamada Tx2-6, que provoca ereções. Os cientistas acreditam que combinar essa toxina com a medicação existente, como o Viagra, pode levar a um tratamento mais eficaz para a disfunção erétil. 7.7 Esteroides anabolizantes Os androgênios são um grupo de esteroides que produzem efeitos anabólicos e masculinizantes em homens e mulheres. A testosterona é sintetizada pelas células de Leydig nos testículos e, em menor quantidade, pela glândula suprarrenal. Os hormônios que estimulam as células de Leydig a produzir e liberar a testosterona são o FSH e o LH (hormônio luteinizante). Os androgênios causam maturação normal do homem, produção de esperma, aumento de síntese muscular e de hemoglobina, além da diminuição da reabsorção óssea. 99 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA 7.7.1 Mecanismo de ação, indicação e efeitos adversos Os androgênios se ligam a receptores específicos localizados nos núcleos das células-alvo. Embora a testosterona seja a molécula ativa, para o efeito em alguns tecidos é necessária sua metabolização. O complexo formado entre o hormônio e seu receptor promove a transcrição e a síntese proteica. Alguns análogos de testosterona, no entanto, não sofrem metabolização, apresentando um efeito reduzido sobre o sistema reprodutor e maior sobre os tecidos musculares. Os principais usos terapêuticos para os androgênios são reposição hormonal da testosterona, tratamento da endometriose (danazol) e efeitos anabólicos para evitar ou combater a caquexia e a osteoporose senil. É importante ressaltar que sua utilização para aumento de massa corporal magra, força muscular e resistência em atletas e fisiculturistas não é aprovada pelos órgãos reguladores no mundo. Os principais derivados da testosterona são a fluoximesterona e a oxandrolona (que é 13 vezes mais potente que a testosterona). Os principais efeitos adversos causados pelos androgênios são listados a seguir. • Mulheres: masculinização, crescimento de pelos nas faces, engrossamento da voz, calvície e desenvolvimento muscular excessivo. • Homens: priapismo, impotência, ginecomastia e diminuição da espermatogênese. As alterações estéticas descritas para mulheres também podem ocorrer. Há o aumento do LDL e a diminuição do HDL, além do aumento de riscos cardiovasculares e retenção de líquidos. • Crianças: maturação sexual anormal e distúrbios de crescimento. • Atletas: fechamento prematuro das epífises ósseas, redução do tamanho testicular, anormalidades hepáticas, aumento da agressividade, distúrbios de humor e os outros efeitos adversos já descritos. Lembrete Deve-se reiterar que o uso de esteroides anabolizantes com o objetivo de aumentar a chamada massa magra, a força muscular ou a resistência física não é aprovado pelos órgãos reguladores de saúde no mundo. 8 FÁRMACOS QUE ATUAM NO TRATO GASTROINTESTINAL (TGI) E NO SISTEMA IMUNE Agora descreveremos os fármacos usados para tratar algumas condições médicas comuns envolvendo o TGI, como úlceras pépticas, refluxo gastroesofágico, êmese, diarreia e constipação. Na sequência serão discutidos os principais fármacos que atuam no sistema imunológico, principalmente os imunossupressores. 102 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III para protegê-los da degradação prematura pelo ácido gástrico. Tal revestimento é removido no intestino, permitindo que o pró-fármaco seja absorvido e transportado até as células parietais, onde é convertido em sua forma ativa e pode, então, ligar-se a H+/K+ ATPase, bloqueando-a por 18 horas (em doses adequadas, os IBPs inibem a secreção de ácido basal, constante, e a secreção estimulada); 2 – Indicação: os IBPs são mais eficazes que os antagonistas H2 na supressão da produção de ácido e na cicatrização das úlceras pépticas. São fármacos de primeira escolha para o tratamento de úlceras de estresse, esofagites erosivas e úlceras duodenais. Podem ser administrados por longos períodos, podendo, portanto, ser indicados para tratamento de distúrbios ou síndromes endócrinas que levam ao aumento da secreção estomacal. Auxiliam na remoção da H. pylori, agindo como antimicrobiano. Devem ser ingeridos 30 minutos antes das refeições para que a resposta obtida seja máxima; 3 – Efeitos adversos: são medicamentos seguros; porém, a longo prazo, podem induzir fraturas de bacia, coluna e punho. Além disso, interferem na absorção de outros fármacos e na biodisponibilidade da vitamina B12. Prostaglandinas 1 – Mecanismo de ação: a prostaglandina E2 inibe a secreção de ácido clorídrico e estimula a secreção de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor); 2 – Indicação: o misoprostol é indicado para tratamento de úlceras gástricas induzidas pelos AINES, porém é menos eficaz que os IBPs no tratamento agudo das úlceras; 3 – Efeitos adversos: esse fármaco induz a contração uterina, despejando/expulsando o feto e, por isso, é contraindicado durante a gravidez; diarreias e náuseas intensas também limitam seu uso. Antiácidos Os antiácidos são bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando água e sal para diminuir a acidez estomacal; como a pepsina depende do ácido do estômago para ser ativada, acabam reduzindo sua atividade. 1 – Mecanismo de ação: os antiácidos variam amplamente em composição química, capacidade de neutralização, conteúdo de sódio, palatabilidade e preço. Os antiácidos comumente usados são os derivados de alumínio e magnésio, como o hidróxido de alumínio e o hidróxido de magnésio. O carbonato de cálcio também pode ser administrado e forma como produtos o gás carbônico e o cloreto de cálcio, mas, se utilizado por longos períodos, interfere no nível de bicarbonato sanguíneo, levando à alcalose metabólica temporária; 2 – Indicação: são utilizados para alívio dos sintomas da úlcera péptica e da azia, podendo auxiliar na cicatrização de lesões duodenais; 3 – Efeitos adversos: o hidróxido de alumínio tende a causar constipação, ao passo que o hidróxido de magnésio tende a produzir diarreia. Podem causar ainda hipofosfatemia, alcalose sistêmica e comprometimento renal em pacientes com insuficiência renal. Vale lembrar que pacientes hipertensos não devem consumir os antiácidos que aumentam a disponibilidade de sódio. Fármacos protetores da mucosa 1 – Mecanismo de ação: esses fármacos são conhecidos também como citoprotetores, pois apresentam várias ações que aumentam os mecanismos de proteção da mucosa, prevenindo lesões e reduzindo inflamação. O principal fármaco dessa categoria é o sucralfato, uma associação de hidróxido 103 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA de alumínio e sacarose sulfatada. Tais medicamentos aderem às proteínas das regiões lesionadas, protegendo-as da ação dos ácidos. Também são capazes de induzir a liberação de prostaglandina no estômago, diminuindo a produção de ácido gástrico. Não se deve associá-los a antiácidos ou antagonistas H2, pois é necessária a presença do ácido para que o sucralfato fique ativo. 3 – Efeitos adversos: são bem-tolerados, mas interferem na absorção de outros fármacos e não previnem o surgimento de úlceras causadas por AINES ou na cicatrização. Observação O omeprazol, descoberto em 1979, está na Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, em que constam os medicamentos mais eficazes e seguros que são indispensáveis em um sistema de saúde. Ele também está disponível na forma de medicamento genérico. 8.2 Tratamento farmacológico da constipação intestinal e da diarreia A seguir serão apresentados os principais fármacos utilizados no controle da diarreia e da constipação. 8.2.1 Antidiarreicos O aumento da motilidade do TGI e a diminuição de absorção de líquidos são os principais fatores envolvidos na diarreia. Os antidiarreicos usados para tratar casos agudos incluem fármacos antimotilidade, adsorventes e fármacos que modificam o transporte de água e eletrólitos. • Fármacos antimotilidade: dois fármacos são comumente utilizados com essa finalidade, o difenoxilato e a loperamida. Eles têm ação tipo opioide no intestino, inibindo a liberação de acetilcolina e diminuindo o peristaltismo. Apresentam efeitos adversos de sedação, cólicas abdominais e tonturas. • Adsorventes: são o hidróxido de alumínio e a metilcelulose. Atuam adsorvendo toxinas intestinais e micro-organismos ou protegendo a mucosa intestinal de irritações causadas por esses agentes. Por apresentar baixa absorção, esses fármacos não provocam efeitos adversos consideráveis. • Fármacos que interferem no transporte de íons: o salicilato de bismuto é usado na diarreia do viajante e diminui a secreção de líquidos pelo intestino. Os efeitos adversos mais evidentes são a língua negra e as fezes pretas. 8.2.2 Laxantes Os laxantes são geralmente indicados para tratamento de constipação e aceleram a passagem do alimento pelo trato gastrointestinal. Seu uso crônico deve ser evitado, pois interferem na absorção de eletrólitos e podem causar dependência. 104 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III • Irritantes e estimulantes: tais medicamentos causam irritação da mucosa intestinal e estimulam o peristaltismo, sendo indicados para constipações causadas por opioides ou constipações em geral. Efeitos adversos conhecidos são cólicas abdominais, irritação gástrica e dor. Nessa classe estão senna, bisacodil e óleo de rícino. • Laxantes aumentadores de volume: os laxantes volumosos incluem coloides hidrofílicos. Esses fármacos formam géis no intestino grosso, causando a retenção de líquidos e a distensão intestinal, o que estimula o peristaltismo. São exemplos a metilcelulose, a semente de linho e fibras. • Laxantes salinos e osmóticos: os catárticos salinos, como citrato de magnésio, hidróxido de magnésio e fosfato de sódio, são sais não absorvidos que retêm água no intestino por osmose. Esse processo é capaz de causar distensão intestinal aumentando a atividade peristáltica. O polietilenoglicol (PEG) é indicado para lavagens colônicas, preparando o intestino para procedimentos endoscópicos. A lactulose, um dissacarídeo, também atua como laxante osmótico. • Amolecedores de fezes (laxantes emolientes ou surfactantes): estão incluídos nessa categoria docusato sódico, docusato de cálcio e o docusato de potássio. Apresentam tempo de latência de dias e, por isso, são indicados como profiláticos. São capazes de emulsificar as fezes, pois atuam como detergentes. • Laxantes lubrificantes: o óleo mineral e a glicerina são considerados lubrificantes e agem facilitando a passagem de fezes endurecidas. Observação A senna é um laxante estimulante amplamente usado que tem como princípio ativo um grupo de senosídeos, um complexo natural de glicosídeos antraquinônicos. Usada por via oral, causa evacuação num período de 8 a 10 horas. 8.3 Imunoestimulantes Os agentes estimuladores do sistema imunológico, também conhecidos como imunoestimuladores, são substâncias (fármacos ou nutrientes) que estimulam o sistema imunitário induzindo a ativação ou intensificando a atividade de qualquer de seus componentes. Um exemplo notável é o fator de estimulação de macrófagos granulócitos. A seguir estão as duas categorias principais de imunoestimulantes. • Imunoestimulantes específicos: proporcionam especificidade antigênica na resposta imunitária, como vacinas ou qualquer antígeno. 107 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA “mab” (anticorpo monoclonal) identifica a categoria do fármaco. Dentre os anticorpos monoclonais utilizados no tratamento de rejeição a implantes estão muromonabe-CD3, basiliximabe e alentuzumabe. Por se tratar de fármacos altamente específicos e seletivos, apresentam baixa toxicidade. Resumo Nesta unidade foram estudados os fármacos utilizados no tratamento de disfunções do sistema endócrino, bem como nos distúrbios gastrointestinais e imunológicos. O sistema endócrino é responsável pela manutenção da homeostasia do organismo e realiza tal função por meio de um conjunto de glândulas que secretam hormônios diretamente no sistema circulatório para serem transportados para órgãos-alvo distantes. As principais patologias do sistema endócrino são osteoporose, obesidade, distúrbios da tireoide e disfunção erétil. Além disso, foram apresentadas formas de tratamento para essas situações médicas e foram discutidas formas de reposição hormonal e métodos farmacológicos de contracepção. Esta unidade descreveu ainda os fármacos usados para tratar algumas condições médicas comuns envolvendo o TGI, como úlceras pépticas, refluxo gastroesofágico, êmese, diarreia e constipação. Nessas patologias fármacos que agem na redução do ácido estomacal, como antagonistas de H2 ou IBPs, são mais eficazes no tratamento das úlceras pépticas e do refluxo esofágico. Já para combater diarreias, são utilizados fármacos que diminuem o peristaltismo intestinal, e, como laxantes, prescrevem-se fármacos que promovem uma maior eliminação de líquidos pelas fezes ou que aumentam o peristaltismo intestinal por irritação da mucosa. No final desta unidade foram discutidos os principais fármacos que atuam no sistema imunológico, principalmente os imunossupressores, agentes de fundamental importância para impedir a rejeição de transplantes. Exercícios Questão 1. (IFRJ, 2010) A amiodarona é um antiarrítmico tipo III muito utilizado e contém em sua estrutura 39% de iodo. Que efeito ela apresenta sobre o sistema endócrino? A) Supressão transitória da função adrenal. B) Supressão transitória da função tireoidiana. 108 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 Unidade III C) Indução da cetoacidose diabética. D) Diminuição do TSH. E) Diminuição do cortisol. Resposta correta: alternativa B. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: a dexametasona gera a supressão transitória da função adrenal. B) Alternativa correta. Justificativa: a classe III diminui a fase de repolarização e prolonga a duração da ação potencial e o intervalo QT, pelo bloqueio dos canais de potássio. Suas reações adversas atuam em eritemas cutâneos e problemas na tireoide, nos pulmões e outros distúrbios. C) Alternativa incorreta. Justificativa: a cetoacidose diabética é uma condição aguda e grave que se desenvolve predominantemente em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1 e é induzida pela deficiência relativa ou absoluta de insulina D) Alternativa incorreta. Justificativa: o TSH indica que a tireoide produz hormônio tireoidiano em excesso, evidenciando o hipertireoidismo. Outros fármacos também podem diminuir o TSH, como o uso de glicocorticoides, levodopa ou dopamina, e causas como estresse e o mau funcionamento da glândula que produz o hormônio (hipófise), ou do hipotálamo, que produz o TRH, também diminuem o TSH. E) Alternativa incorreta. Justificativa: fármacos glicocorticoides (imunossupressores e anti-inflamatórios) atuam na diminuição do cortisol. Questão 2. (CESPE, 2013) Os fármacos cimetidina, ranitidina, omeprazol e pantoprazol: A) São todos pertencentes ao grupo dos antagonistas dos receptores H2 do estômago. B) Diminuem a secreção do ácido estomacal, alguns deles atuando como antagonistas dos receptores histamínicos H2 e outros inibindo a bomba de prótons. 109 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 FARMACOLOGIA C) São individualmente suficientes para o tratamento de gastrites associadas à infecção por Helicobacter pylori. D) Pertencem todos ao grupo de fármacos antissecretores do ácido estomacal, cujo mecanismo de ação é inibir a bomba de prótons. E) São fármacos procinéticos indicados para doença do refluxo gastroesofágico e dispepsia. Resolução desta questão na plataforma. 112 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 HARVEY, R. A.; CHAMPE, P. C. Farmacologia ilustrada. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. KATZUN, B. G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2013. RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. SILVA, P. Farmacologia. 8. ed. Porto: Engebook, 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 101, n. 4, out. 2013. Disponível em: http://publicacoes. cardiol.br/consenso/2013/V_Diretriz_Brasileira_de_Dislipidemias.pdf. Acesso em: 22 maio 2017. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2. São Paulo, 2000. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ consenso_bras_diabetes.pdf. Acesso em: 22 maio 2017. WELLS, B. G. et al. Manual de Farmacoterapia. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. Exercícios Unidade I – Questão 1: POLÍCIA CIVIL DO DISTRITO FEDERAL. Concurso Público: Perito criminal. Questão 58. Disponível em: < https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/26538/funiversa-2012- pc-df-perito-criminal-biologicas-prova.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. Unidade I – Questão 2: HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS (EBSERH). Concurso Público 2013: Farmacêutico. Questão 41. Disponível em: <file:///C:/Users/Revisao/Downloads/instituto-aocp-2014- ufmt-farmaceutico-prova.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. Unidade II – Questão 1: PREFEITURA MUNICIPAL DE CABACEIRAS. Concurso Público: bioquímico. Questão 30. Disponível em: <http://www.comprov.ufcg.edu.br/files/Concursos/cabaceiras/provas-gabaritos/ PROVAS%20PARA%20IMPRESS%C3%83O/N%C3%8DVEL%20SUPERIOR/BIOQU%C3%8DMICO.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. Unidade II – Questão 2: HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS (EBSERH). Concurso Público 2014: Farmacêutico Questão 35. Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_ prova/38789/instituto-aocp-2014-ufc-farmaceutico-prova.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. Unidade III – Questão 1: INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO RIO DE JANEIRO. Concurso público para provimento de cargos de carreira técnico-administrativa. Questão 15. Disponível em: <https://www.qconcursos.com/arquivos/prova/arquivo_prova/22126/if-rj-2010-if-rj- medico-prova.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. Unidade III – Questão 2: SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO (Sesa-ES). Concurso Público 2013: farmacêutico. Questão 72. Disponível em: <https://s3.amazonaws.com/files-s3.iesde. com.br/resolucaoq/prova/prova/31228.pdf>. Acesso em: 24 maio 2017. 113 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 114 EN F - Re vi sã o: T al ita - D ia gr am aç ão : F ab io - 2 5/ 05 /2 01 6 UNIPLAN CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL