ficha de Atendimento nutricional, Manuais, Projetos, Pesquisas de Estudos Esportivos

Baixe ficha de Atendimento nutricional e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Estudos Esportivos, somente na Docsity! FICHA DE ATENDIMENTO 1 – IDENTIFICAÇÃO Nome Completo: Data de Hoje: ........../......./............. Data de Nascimento: ................./................/................... Convênio:..................................... Email: ............................................................................................................. Endereço (preenchimento opcional): ....................................................................................... Telefone Residencial:...................................... Comercial..................................................... Telefone Celular:...............................................Profissão:.................................................... 1. Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções) ( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso ( ) Reeducação Alimentar /Melhorar a qualidade da minha alimentação ( ) Controlar a hipertensão ( ) Controlar o colesterol ( ) Controlar a glicemia/glicose sanguínea (diabetes tipo I, II ou pré-diabetes) ( ) Ganhar peso ( ) Nutrição adequada ao exercício físico ( ) Controle do Intestino preso (constipação intestinal) ( ) Controle da Síndrome do Intestino Irritável ( ) Controle de outros transtornos do intestino. Qual? .................................. ( ) Controle da Gastrite/Úlcera ( ) Controle do ácido úrico ( ) Prevenção e/ou controle do cálculo renal ( ) Controle do Refluxo gastro-esofágico ( ) Controle da TPM ( ) Controle da Enxaqueca ( ) Acompanhamento da Gestação ( ) Prevenção e/ou recuperação da anemia ( ) Controle da Osteoporose ( ) Pré ou pós cirurgias oncológicas (câncer) ( ) Nutrição estética – controle da celulite, acne, flacidez, etc ( ) Intolerância à lactose ( ) Alimentação para doença celíaca ( ) Anorexia/bulimia nervosa ( ) Hipotireoidismo ( ) Prevenção ou Controle de Doenças cardiovasculares Outros: ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............. Você tem algum problema de saúde? Se sim, qual?................................................................. ......................................................................................................................................................... 2. Você faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim, eventualmente. Está usando neste momento?.................................. Qual (quais) medicamento de sua EVENTUAL? Que horas? Medicamento.......................................... Horário................................ Medicamento.......................................... Horário................................ ( ) Sim, continuamente. Quais são os medicamentos de uso CONTÍNUO? Medicamento.......................................... Horário................................ Medicamento.......................................... Horário................................ 1 Logo 3. Você tem feito exames de sangue? ( ) Não ( ) Sim. Quando foi realizado o último exame?................................. Solicitar apresentação, se for possível; 4. Você já teve alguma destas alterações ou já passou por cirurgias? ( ) Colesterol elevado ( ) Triglicérides elevado ( ) Glicose elevada ( ) Anemia ( ) Cirurgia. Qual?............................................ Quando?....................... 5. Na sua família (pais e irmãos) há casos de: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicérides elevado) ( ) Hipertensão Arterial ( ) Doenças cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo ( ) Outros..................................................................................................... 6. Você faz alguma atividade física ( ) Não ( ) Sim. Qual atividade?..................................................................... Quantas vezes por semana?................... Que horas?.................. .................. Duração da atividade (tempo)......................................................................... 7. Você come devagar? ( ) Sim ( ) Não 8. Você mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) Não 9. Tem alguma alergia alimentar? ( ) Não ( ) Sim. A qual alimento?..................................................................... 10. Quais são seus alimentos preferidos?............................................................................... 11. Que horas do dia você sente mais fome?.......................................................................... 12. Que alimentos você não gosta ou não te fazem bem?...................................................... ....................................................................................................................................................... 13. Que horas você acorda?......................... Que horas você dorme?........................... 14. Com quem você mora? ................. Você prepara os seus alimentos?......................... Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?.................... 15. Você: ( ) Estuda. De ............ horas até ................. horas ( ) Trabalha De ............ horas até .................. Se desloca para as atividades a pé? Você passa a maior parte do seu tempo sentado? 16. Como sente desconfortos intestinais?..................... Quais? 17. Você percebe alterações no apetite em momentos de ansiedade?................................. Relate:................................................................ 18. Você tem TPM? 19. Como é seu consumo de doces?................................................................................... 20. Como é a sua alimentação nos finais de semana?...................................................... 2