Fisioterapia Veterinária - Ultra-som terapêutico, Notas de estudo de Medicina Veterinária

Baixe Fisioterapia Veterinária - Ultra-som terapêutico e outras Notas de estudo em PDF para Medicina Veterinária, somente na Docsity! «oderar E dida So “% ey equts ouversid, é 1960 UFSM Dissertação de Mestrado O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS SUPERFICIAIS DE CÃES. Douglas Severo Silveira PPGMV Santa Maria, RS, Brasil. 2003 O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS SUPERFICIAIS DE CÃES. por Douglas Severo Silveira Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária, Área de Concentração em Cirurgia, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito para obtenção do grau de Mestre em Medicina Veterinária Santa Maria, RS, Brasil. 2003 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... iriam eirtttania 1 2. REVISÃO DE LITERATURA... sismos 7 2.1 O tendão... 7 2.2 O modelo experimental ............... ii eeeeeaesarereeerereeeenos 7 2.3 O ultra-som terapêutico ...............iseseeeeeeeeerenerererereeeaas 9 2.4 Ação do ultra-som terapêutico sobre a cicatrização tendínea ... 14 3. MATERIAL E MÉTODOS ................i itmesetmeseeemeseemes 25 3.1 Modelo Experimental... ieseeereeeeeereeeeerie 25 3.2 Intervenção Cirúrgica... eeeeeeseeeereeerererereaeanieas 26 3.3 Imobilização .............. ir eerereeereeeeeererererereneeneereaeaa 27 3.4 Terapia ultra-sônica ............... re eseaeseaeeeaeeeeesererereaeaeieas 28 3.5 Avaliação dos resultados ................. is eeeeeeereaeeeeemeeenes 30 3.5.1 Avaliação clínica.............. si ireseeereeeereaeeaeaeeraseaes 30 3.5.2 Estudo histológico.................. eres 31 3.5.3 Biópsia........... se aeeeaeeeeeereresereaereaeaee care earerarenaenes 31 4. RESULTADOS................ ns eceeereeeererereeereeeeeaeeereanieaa 32 iv 4.1 Intervenção cirúrgica ............. sis seereeesereeereenereeeaereaseraes 32 4.2 Imobilização ............... si seeeeeeeereeeaeeeaerereaesenes eae aareneenes 33 4.3 Avaliação Clínica............... ii seeereeeeeeeereeerereneeaeaereateraes 34 4.3.1 Grupo A — 11 dias... ..34 4.3.2 Grupo B- 21 dias... eeseeseeeeeeeeeneeeas 34 4.3.3 Grupo C — 42 dias ........... rs ireereeeeeeeereeereneeeas 35 4.4 Avaliações Macroscópicas .... ..38 4.5 Avaliações Microscópicas .............. is isiseeeeesereeeeeaeeeaseaes 40 4.5.1 Grupo À... sr seaeeeeeereeesereaerererereaee anne rereaeeeneeaeas 40 4.5.2 Grupo B:......... li ieeeeeeeeaeeeeaeeeaeerarerereareeneeaeas 41 4.5.3 Grupo C......... ir eeereeeseeeaerereee carrear eereaeeeneeaeas 42 5. DISCUSSÃO... ie eemeemeereetaaereteretraer 44 6. CONCLUSÃO ................... remeter 51 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................. 52 LISTA DE TABELAS TABELA 1 — Efeitos atribuídos ao ultra-som terapêutico e seus TABELA 2 — TABELA 3 — TABELA 4 — respectivos resultados biológicos.................... q Classificação de deambulação e apoio do peso dos membros imobilizados,, obtida pelos animais pertencentes ao grupo A, durante o período de 11 dias de avaliação clínica... esses 35 Classificação de deambulação e apoio do peso dos membros imobilizados, obtida pelos animais pertencentes ao grupo B, durante o período de 21 dias de avaliação clínica... esses 36 Classificação de deambulação e apoio do peso dos membros imobilizados, obtida pelos animais pertencentes ao grupo C, durante o período de 42 dias de avaliação clínica... esses 37 vi RESUMO Dissertação de Mestrado Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil. O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS SUPERFICIAIS DE CAES Autor: Douglas Severo Silveira Orientador: Ney Luis Pippi A utilização do ultra-som terapêutico (UST) na fisioterapia de tendões é uma prática cada vez mais crescente em medicina veterinária e humana, e visa minimizar o período de tratamento e as sequelas das lesões tendíneas, porém ainda não estão bem esclarecidos seus efeitos sobre os tecidos e a dosimetria a ser utilizada para cada caso. Com o intuito de sanar estas duvidas, foi elaborado um modelo experimental com 18 cães, nos quais foram realizadas cirurgias de tenotomia e tenorrafia do tendão flexor digital superficial (TFDS) de ambos os membros anteriores para posterior tratamento fisioterápico. Os animais tiveram os membros anteriores imobilizados e foram divididos aleatoriamente em três grupos de igual número de acordo com o período de observação: grupo A — 10 dias; grupo B — 21; e grupo C - 42 dias. Utilizou-se um UST de 1 MHz, no modo contínuo, não estacionário, utilizando-se um gel como meio acoplador, em sessões de 6 minutos. O membro anterior esquerdo (MAE) foi irradiado com intensidade de 1 W/em?, enquanto no membro anterior direito (MAD) utilizou-se 0,5 W/cm?. Os animais foram avaliados clinicamente quanto à deambulação e sustentação do peso, edema, sensibilidade cicatrização e espessamento da área afetada, histologicamente quanto à evolução do processo cicatricial e macroscopicamente quanto à vascularização, espessamento, consistência e aderência aos tecidos adjacentes. O UST mostrou-se mais benéfico quando utilizado em intensidade de 1 W/cm?, apresentando notável melhora clínica nos parâmetros de deambulação ix dos animais e ausência de aderências quando comparados clinicamente aos membros irradiados com 0,5 W/cem?, porém histologicamente não se diferenciaram os tendões entre os dois tratamentos. O UST é uma alternativa no tratamento de lesões tendíneas, e novas pesquisas devem buscar sua utilização mais técnica e profícua. Palavras-chaves: tendão, fisioterapia, cicatrização. ABSTRACT Dissertação de Mestrado Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil. THE TERAPEUTIC ULTRASOUND IN THE HEALING OF TENDON SUPERFICIAL DIGITAL FLEXOR OF DOGS. (O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS SUPERFICIAIS DE CAES.) Autor: Douglas Severo Silveira Orientador: Ney Luis Pippi The use of the therapeutic ultrasound (UST) in the physiotherapy of tendons it is more and more a practice growing in veterinary and human medicine, and it intends to minimize the period of treatment and the sequels of the tendinous lesions, however its effects on the tissues and the dosimetry to be used in each case are not properly clarified. In order to explain these doubts, an experimental model was elaborated with 18 dogs, in which tenotomia and tenorrafia of the superficial digital flexor tendon (SDFT) surgeries of both anterior members to subsequent treatment of physiotherapy were accomplished. The animals had the anterior members immobilized and were randomly divided in three groups of equal number according to the period of observation: group A - 10 days; group B - 21; and group C - 42 days. It was used a UST of 1 MHz, in the continuous way, not stationary, using a gel as half joining, in six-minute sessions. The left anterior member (LAM) it was irradiated with intensity of 1 W/cm2, while in the right anterior member (RAM) 0,5 W/cm2 was used. The animals were clinically evaluated in relation to the deambulation and sustenance of the weight, edema, sensibility, healing and thicken of the affected area, in histological terms, in relation to the evolution of the process healing and macroscopic in relation to the vascularization, thicken, consistency and adherence to the adjacent tissues. UST seemed to be more benefic when it is used in intensity of 1 W/cm2, presenting notable clinic improvement in the parameters of deambulation of the animals and absence of adherences xi efetivamente a força gerada por seu músculo homônimo. Durante esse período os tendões são protegidos por métodos imobilizadores. Períodos longos de imobilização levam a múltiplas complicações como atrofia muscular, aderências teno-cutâneas, alterações tróficas neurais, osteoartrite, tromboflebite, necrose de pele, osteoporose e re- ruptura. Essas complicações prejudicam a reabilitação motora levando a um atraso da função tendinosa. Se a cicatrização puder ser acelerada, a duração da imobilização pode ser reduzida para minimizar seus efeitos deletérios (ENWEMEKA, 1989). A cirurgia do tendão é mais complicada do que parece. Requer detalhado conhecimento da sua anatomia e fisiologia. Devem-se conhecer, também, as alterações patológicas básicas que ocorrem. Uma das razões para a natureza complicada da reparação tendínea é que o cirurgião está intervindo com um tipo de cicatrização especializada, onde deseja que ela ocorra entre as extremidades rompidas, mas não entre os tendões e os tecidos adjacentes. Infelizmente, a ferida é comum a vários tipos de tecidos periféricos, a cicatriz pode causar aderências que inibem o movimento ou a função deslizante do tendão (BUTLER, 1985). As aderências que se formam fazem parte do processo, o que resulta na cicatrização do tendão e dos tecidos circunjacentes a essa estrutura, segundo os princípios de “uma ferida - uma cicatriz” (BLOOMBERG, 1993). No tratamento de feridas traumáticas, envolvendo tendões, é importante minimizar o comprometimento de estruturas adjacentes, pois o tendão é relativamente avascular e depende dessas estruturas para a reparação (CLARK, 1993). Nos primeiros 21 dias após a sutura, é importante associar imobilização externa, pois sua estrutura com fibras orientadas longitudinalmente não sustenta de forma adequada os pontos de síntese. A formação de aderência é um dos graves problemas para o restabelecimento da função tendínea após a tenorrafia (KHAN et al., 1996; MORAES et al. 2000). A importância das aderências na cirurgia em tendões está ligada à restauração da função de deslizamento. A prevenção de sua formação é de fundamental importância na cirurgia da mão do ser humano, mas sua importância é reduzida em pequenos animais. A abordagem mais prática para que seja minimizada a formação de aderências aos tendões é o uso de técnica cirúrgica apropriada, mobilização passiva e cuidados pós- operatórios apropriados (BLOOMBERG, 1993). Visando minimizar o período de tratamento e as seqiielas das lesões tendíneas, buscam-se alternativas à terapêutica convencional, dentre as quais o ultra-som terapêutico é a prática cada vez mais frequente (MORAES, 1999; FERNANDES, 2001). Passaram 70 anos desde que a interação entre ondas sonoras de alta (ultra) frequência e tecidos vivos foram inicialmente estudados e o uso de tal energia como forma de tratamento foi inicialmente sugerido (SPEED, 2001). Uma quantidade considerável de trabalhos laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos (KITCHEN & PARTRIDGE, 1990). A utilização do ultra-som com a finalidade de acelerar o reparo tecidual é muito frequente, embora suas bases científicas não sejam bem estabelecidas (ROBERTS et al., 1982; PARTRIDGE, 1987) e seus efeitos sobre os tecidos ainda são objeto de investigações (ROMANO, 2001). Os efeitos do ultra-som terapêuticos têm se demonstrado benéficos no tratamento de uma grande variedade de condições como a cicatrização de úlceras (DYSON & SUCKLING, 1978), o aumento da circulação sangiiínea em tecidos isquêmicos (HOGAN et al., 1982), a consolidação de fraturas e pseudo-artroses (DUARTE & XAVIER, 1983; CARVALHO, 2001), a regeneração muscular (MENEZES, 1997) o estímulo à angiogênese (DIONÍSIO, 1998), o tratamento de tumorações malignas (SPEED, 2001), a cicatrização tendinosa (HARVEY et al., 1975; ENWEMEKA, 1989 e 1990; JACKSON et al., 1991; GAN et al., 1995; GUM et al., 1997; RAMIREZ et al. 1997; MORAES, 1999; BARROS JR, 2001; FERNANDES, 2001; SAINI et al., 2002). Todavia, apesar de ser utilizado no tratamento de vários tipos de lesões, ainda existem controvérsias com relação ao seu valor terapêutico real e a dosimetria indicada para cada caso (FERNANDES, 2001). A ação do ultra-som terapêutico sobre o reparo tecidual ainda é pouco compreendida, sendo seu uso muitas vezes fundamentado na experiência prática, o que resulta em procedimentos errôneos e dificulta a popularização da técnica (GRAY, 1994; YOUNG, 1996). PARTRIDGE (1987) afirma que esta situação reflete a posição geral em fisioterapia, causada pela escassez de pesquisas sobre a eficácia do ultra-som terapêutico. BROMILEY (1993) citou a ocorrência de fraturas, destruição das superfícies articulares e necrose tecidual, após o tratamento de animais por 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 O tendão A função primária dos tendões é transmitir energia da contração muscular ao esqueleto para gerar movimento, uma ação que deve ser acompanhada de mínimo dispêndio de força. Todos os tendões têm as características básicas de alta resistência à tensão, densidade e superfície lisa; entretanto, podem variar em espessura, comprimento e forma (BUTLER, 1985). RAISER (2000) descreveu minuciosamente a estrutura e função tendíneas assim como suas fases de cicatrização. 2.2 O modelo experimental Avaliando morfológica e morfometricamente o tendão flexor profundo dos dedos do cão, do coelho e da galinha, MORAES et al. (1999) concluíram que o tendão do cão é o que mais se assemelha morfologicamente ao do homem. Também se assemelha notavelmente o aparelho flexor da garra dianteira do cão ao aparelho flexor dos dedos da mão humana (McDOWELL & SNYDER, 1997). Na espécie canina a função deslizante dos tendões, fundamental no homem, não é a mais importante (BLOOMBERG, 1993; MORAES et al., 1999), função esta, que na galinha é comparável ao homem, porém a morfologia tendínea nesta espécie diferiu grandemente da humana (MORAES et al., 1999). Na reparação cirúrgica de tendões é importante ressaltar a importância da escolha do material e técnica empregados em sua síntese com o intuito de prevenir e minimizar a formação de aderências ou ainda a perda de sua funcionalidade. Segundo REINKE & KUS (1982) e CORDONA (1998) o fio de sutura deve ser monofilamentoso, como o mononáilon ou o polipropileno; com o máximo de diâmetro que passe pelo tendão sem traumatizá-lo (KILLINGSWORTH, 1993), sendo a sutura de Kessler modificada a que melhor se presta para a tenorrafia em medicina veterinária (BLOMMBERG, 1993; KILLINGSWORTH, 1993; RAISER, 1995). MORAES et al. (2000), em um experimento com 20 cães envolvendo a influência da posição do nó de sutura na recuperação morfofuncional de tendões flexores profundos de cães, utilizaram a sutura de Kessler modificada avaliando a posição do nó de sutura no ventre do tendão, no dorso do tendão ou no endotendão, e concluíram que o nó posicionado no endotendão, além de minimizar a formação de aderências por evitar o contato do material de sutura com a bainha do tendão, foi o que apresentou menores índices de afastamento dos cotos, melhores índices de coaptação das bordas e nenhuma ruptura da sutura. Enquanto AOKI et al. (1995) estudando 59 tendões flexores digitais profundo de cadáveres caninos concluíram que a maior resistência é dada às suturas com o nó localizado fora do tendão, e fora da linha de ruptura para permitir alguma dissipação da força elástica dentro da substância tendínea, ao invés de concentrá-la toda nos nós, como ocorre quando estes estão situados na linha de lesão. Para cicatrizar, o tendão requer imobilização por três a seis semanas após a cirurgia (JOHNSTON, 1985; ENWEMEKA, 1989). Para a imobilização de tendões flexores dos membros anteriores em pequenos animais, são utilizadas bandagens gessadas, bandagens de ataduras de crepom e algodão ortopédico (MORAES, 1999), calhas de alumínio, moldes de PVC com curvaturas de 90º (HATAKA et al., 1999), talas gessadas (LEOTTE & RAISER, 2001) ou ainda talas de material termoplástico angulados em 70º de flexão para o carpo (ROMANO 2001). 2.3 O ultra-som terapêutico O ultra-som é definido como uma forma de vibração acústica com fregiiências muito altas para serem percebidas pelo ouvido humano. Considerando-se que o som audível esta numa fregiiência entre 17 e 20 mil Hz, o ultra-som estando acima de 20.000 Hz não é audível ao ouvido humano. Com exceção das frequências, a física do ultra-som é igual ao som audível. As ondas sonoras são ondas mecânicas longitudinais que podem se propagar em meio sólido, líquido e gasoso, sendo assim, não se propagam no vácuo (BROMILEY, 1993; MORAES, 1999). O ultra-som terapêutico compõe-se de um gerador que produz uma corrente alternada de cerca de 0,75 a 3,0 MHz (HOOGLAND 1986 e KOTTKE & LEHMANN, 1994), a qual é convertida em vibrações mecânicas ou acústicas por um transdutor, composto por um terapêuticos, resultantes do aumento da temperatura pela absorção do ultra-som terapêutico são: um aumento na extensibilidade e diminuição da rigidez dos tecidos com colágeno; alívio da dor por um aumento do limiar; e aumento da defesa do organismo ocasionado pelo aumento do fluxo sangiiíneo e vascularização (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990); - efeitos biológicos: ao lado dos efeitos mecânicos, térmicos e químicos, o modo de reação de órgãos isolados e também do organismo como um todo deve ser considerado, a ação biológica é determinada pela interação de diversos fatores. Entre os efeitos biológicos podemos citar: sedação - analgesia, relaxamento muscular - espasmolítico, hiperemia, fibrinólise, reflexo (em nível paravertebral) aumento da permeabilidade de membranas e aumento da regeneração tecidual (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990; MACHADO, 1991). O ultra-som terapêutico pode ser aplicado no modo contínuo ou pulsado. No pulsado, há períodos de repouso de energia, de modo que o efeito térmico é menos pronunciado e o efeito mecânico é superior, possibilitando a abertura de campos de tratamentos, onde não é desejável o efeito predominantemente térmico, como o tratamento da dor (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990). Os aparelhos comerciais de ultra-som terapêutico são fabricados nas freqiiências de 1 ou 3 MHz, sendo que devido a suas características físicas acústicas, as ondas de maior frequência (3 MHz) são absorvidas mais superficialmente, de um a dois cm da superfície, enquanto as de menor frequência (1 MHz) penetram nos tecidos mais profundos, de quatro a cinco cm (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990; PAULA, 1994). 12 Antes que o ultra-som terapêutico possa ser aplicado, o aparelho deve ser ajustado e a saída de energia estabelecida (KOTTKE & LEHMANN, 1994). O contato entre o transdutor e a pele deve ser adequado para que não haja perda de onda, já que o ar é um péssimo condutor (KOTTKE & LEHMANN, 1994, PAULA, 1994). Vários métodos estão disponíveis para a aplicação do ultra-som terapêutico, entre eles o direto ou deslizamento, o subaquático, o balão, o refletor, o funil, o paravertebral reflexo e o redutor de cabeçote. Para a utilização do método direto, é necessária a utilização de um meio acoplador, podendo este ser vaselina, óleo ou gel (MACHADO, 1991; KOTTKE & LEHMANN, 1994 e PAULA, 1994). Os géis a base de água apresentam as melhores características de transmissão do ultra- som terapêutico (KOTTKE & LEHMANN, 1994; PAULA, 1994). Em média o tempo de aplicação do ultra-som terapêutico é de quatro a 10 minutos por área, sendo que, para grandes áreas, dividimos o segmento em três ou quatro partes iguais, e aplicamos o mesmo tempo por área (MACHADO, 1991; KOTTKE & LEHMANN, 1994; PAULA, 1994). A aplicação pode ser de forma estacionária ou não, sendo que a primeira pode levar a uma elevação muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras. O aumento da intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de tratamento, porque os efeitos produzidos pelas duas variedades são diferentes. Aumentar a intensidade pode elevar excessivamente a temperatura do tecido, e consegiientemente, pode ser indesejável (PAULA, 1994). 13 2.4 Ação do ultra-som terapêutico sobre a cicatrização tendínea A literatura sugere o uso do ultra-som com maior frequência nas lesões dos tecidos moles, pois através dos seus efeitos térmicos e mecânicos causam alterações fisiológicas nos tecidos que receberam ultra-som levando a um efeito favorável na cicatrização de lesões DYSON (1987). Em um estudo in vitro, HARVEY et al. (1975) utilizaram um ultra-som terapêutico contínuo de 3 MHz em intensidades que foram de 0,5 a 2 W/em? por quatro dias consecutivos diretamente sobre fibroblastos, com o intuito de investigar se o ultra-som terapêutico poderia estimular a síntese protéica destas células, já que há um aumento na quantidade destas células nos tecidos lesados e a proteína sintetizada por elas forma grande parte do tecido cicatrizado. Os resultados mostraram um aumento significativo na síntese protéica e mudanças associadas à membrana da célula quando comparadas ao grupo controle tratado com cortisol, demonstrando efeito positivo sobre a síntese protéica de fibroblastos quando estimulados diretamente pelo ultra-som terapêutico, sem haver mediação de outros tipos celulares. RAMIREZ et al. (1997) também observaram o uso do ultra- som na síntese de proteínas em cultura de fibroblastos de tendões calcâneos comuns de ratos. Estes autores utilizaram um ultra-som contínuo de 1 MHz em intensidade de 0,4 W/em? por 3 min diários durante nove dias. Os testes foram realizados nos dias um, três, cinco, 14 tendões, não sendo necessário utilizar ultra-som de alta intensidade para aumentar o poder de cura dos tendões. McKENZIE et al. (1993), buscando avaliar a contenda entre tratamentos com alta e baixa intensidade, estudaram o efeito do ultra- som terapêutico na cicatrização de feridas cutâneas incisionais em porcos. Para isto utilizaram um ultra-som terapêutico de 1 MHz contínuo, em intensidade de 1,5 W/cm?, outro ultra-som terapêutico também de 1 MHz, porém na forma pulsátil a 20% em intensidade de 0,5 W/cm?, com aplicações de 5 minutos por períodos de cinco e 10 dias, e um grupo controle, sem tratamento. Avaliando os níveis de hidroxiprolina e resistência da ferida, os autores encontraram resistência maior nas feridas dos grupos tratados comparando com o controle e os níveis de hidroxiprolina estavam maiores para todos os grupos na segunda semana. Nos animais que receberam as baixas doses, após cinco dias, os níveis de hidroxiprolina estavam significativamente aumentados comparados ao grupo de alta dose, o que se repetiu nos grupos tratados após 10 dias. Os autores concluíram que podem ser usadas altas ou baixas doses de ultra-som por aproximadamente uma semana para aumentar a resistência à ruptura, mas se a meta é facilitar o aumento da deposição de colágeno por duas semanas ou mais deve ser usada uma baixa dose de ultra-som terapêutico. Um estudo realizado por JACKSON et al. (1991), avaliou a terapia ultra-sônica na velocidade de reparo em tendões calcâneos comuns lesionados de ratos. As variáveis observadas foram a força para a ruptura do tendão e a taxa de formação de colágeno. Uma 17 técnica de perfuração foi usada para induzir as lesões em ambos os tendões calcâneos comuns dos ratos. Foi utilizado um ultra-som de 1 MHz, no modo contínuo, com intensidade de 1,5 W/cm? por um tempo de quatro minutos nos tendões esquerdos. A técnica utilizada foi a estacionária e o meio de acoplamento foi a água, com o transdutor ficando a uma distância de um cm do tendão. Os tendões foram excisados nos dois, cinco, nove, 15, e 21 dias após a lesão para medição da força de ruptura e nos três e cinco dias pós-lesão para análise da síntese de colágeno. Os resultados observados no que se refere à resistência à ruptura mostram que não houve diferença significativa entre os tendões tratados e não tratados no segundo dia pós-lesão, mas em todos os outros tempos cinco, nove, 15 e 21 dias a resistência à ruptura dos tendões tratados foi significativamente maior que os não tratados. A síntese de colágeno foi observada através da conversão de prolina marcados em hidroxiprolina. Esta foi analisada aos três e cinco dias pós-lesão. Os resultados demonstraram que a síntese de colágeno não foi afetada pelo ultra-som terapêutico no terceiro dia pós-lesão, mas que no quinto dia ela estava bastante aumentada. Isso coincidiu com o aumento na resistência à ruptura que estava aumentada a partir do quinto dia. Com estes resultados, os autores suportam a hipótese de que o tratamento ultra-sônico aumenta a resistência à ruptura durante a cicatrização e acelera a taxa de síntese de colágeno em tendões lesados. Utilizando dois protocolos de tratamentos ultra-sônicos, GAN et al. (1995) estudaram a cicatrização em tendões flexores dos membros posteriores de galinhas, cirurgicamente lacerados. 18 Denominando os tratamentos como precoce (início do tratamento sete dias após a lesão) e tardio (24 dias após a lesão), os autores utilizaram um ultra-som pulsado, de 3 MHz em intensidade de 0,8 W/cm?, em sessões de três minutos diários, durante 10 dias, utilizando o gel como meio acoplador. Os resultados obtidos mostraram um aumento da amplitude do movimento tendíneo, bem como, em nível microscópico, alinhamento mais regular do colágeno produzido e diminuição do infiltrado inflamatório, sendo que esses dois últimos achados foram mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo que o ultra-som terapêutico pode ter seus efeitos benéficos sobre a cicatrização tendinosa, principalmente quando aplicado na fase precoce. Enquanto STEVENSON et al. (1986) concluíram não haver alteração na formação da cicatriz e na resistência à ruptura de tendões flexores dos membros pélvicos de galinhas cirurgicamente seccionados, e tenotomizados, após passarem por uma terapia ultra- sônica compreendida de 20 dias de tratamento por um ultra-som terapêutico de 3 MHz em intensidade de 0,75 W/em?. Também TURNER et al. (1989) estudando o efeito do ultra-som terapêutico na cicatrização de tendões flexores dos membros pélvicos de galinhas, não encontraram diferenças significativas na resistência, nem na amplitude do movimento. O tratamento utilizado foi com um ultra- som terapêutico de 3 MHz, em intensidade de 1 Wiem?, três vezes por semana durante cinco semanas, iniciando o tratamento sete dias após a lesão. 19 um efeito benéfico do tratamento ultra-sônico. O tratamento consistiu de sessões de seis minutos, começando 24 horas após a lesão cirúrgica por durante sete dias consecutivos com um ultra-som terapêutico pulsado a 20 %, de 3 MHz, em intensidade de 0,8 W/cm?. ROMANO (2001), em um estudo com 25 coelhos, objetivou testar as propriedades mecânicas do tendão flexor do terceiro dedo destes animais, após sofrerem tenotomia, imediata tenorrafia pela sutura de Kessler, imobilização através de uma tala confeccionada em material termoplástico para manter o carpo fletido em 70º, e receber tratamento ultra-sônico de intensidade de 0,8 W/cm? durante seis minutos diários por sete dias consecutivos de um aparelho de 3 MHz, no modo pulsado a 20%. Os resultados obtidos pelo autor mostraram que o ultra-som terapêutico não interferiu nas propriedades mecânicas do tendão flexor quando comparado aos resultados do grupo controle, porém observou macroscopicamente durante a dissecação dos tendões, uma menor formação de aderência nos animais irradiados. O autor ainda sugere que novas pesquisas sejam realizadas para avaliar estes aspectos encontrados. Tendo em vista avaliar o tratamento de lesões experimentais em tendões flexores digitais superficiais de 18 equinos, FERNANDES (2001) utilizou, em seis animais, um ultra-som terapêutico de 3 MHz no modo contínuo em intensidade de 1 W/cm?, por seis minutos diários por oito sessões que consistiram em intervalos de 24 horas entre as cinco primeiras e 48 horas entre as seções subsegientes; em outros seis animais foi utilizado também um aparelho de 3 MHz com o mesmo protocolo, porém no modo pulsado 1:1; em um grupo 22 controle, também com seis animais, foi utilizado um tratamento placebo. Foram avaliados parâmetros clínicos, ultra-sonográficos e histopatológicos. A avaliação clínica monitorou o edema, a sensibilidade e a claudicação, enquanto que a ultra-sonográfica monitorou a extensão da lesão e aspectos da ecogenecidade, enquanto que a avaliação histopatológica analisou lâminas coradas pela Hematoxilina e Eosina e pela técnica especial de Picrosirius Red. Apesar dos resultados encontrados mostrarem um sucinto benefício no grupo tratado com ultra-som terapêutico contínuo, conclui-se que o ultra-som terapêutico reduziu os sintomas clínicos da lesão em sua fase aguda, promoveu uma maior neovascularização cicatricial quando aplicado nos estágios iniciais das lesões, mas não achou argumentos para firmar que o ultra-som terapêutico melhore a qualidade da cicatrização ou reduza o tempo necessário para a completa recuperação tendínea. O autor ainda relata que não se deve prolongar o tratamento pelo ultra-som terapêutico por períodos superiores ao necessário, pois isto acarreta na manutenção da inflamação e agravamento da lesão inicial. SAINI et al. (2002) com o intuito de avaliar clinica, ultra- sonográfica, macroscópica e histomorfologicamente o efeito da terapia ultra-sônica em tendões calcâneos de cães cirurgicamente seccionados e reparados, utilizaram cinco cães, os quais foram divididos em dois grupos, sendo o grupo I, constituído de dois animais, sem tratamento, ou controle, enquanto o grupo II recebeu tratamento com um ultra- som terapêutico em intensidade de 0,5 W/cm?, em sessões de 10 minutos, durante 10 dias a partir do terceiro dia de pós-operatório. As 23 avaliações clínicas consistiram em monitoração da cicatrização, do edema, da sustentação do peso nos membros afetados, e da claudicação. Para a imobilização dos membros operados, foi utilizado um parafuso cortical na articulação do calcâneo. Os resultados obtidos demonstram uma acentuada melhora nos animais tratados, os quais apresentavam melhor deambulação, menor índice de aderências aos tecidos circunvizinhos. Histologicamente aos 40 dias de pós- operatório, nos animais controles, foram achados marcada atividade de fibroblastos e fibras colágenas imaturas na região de anastomose, as fibras colágenas começaram a se arranjar longitudinalmente com pouca atividade neovascular, moderada reação celular foi notada ao redor do material de sutura aos 120 dias e ainda houve evidências de forte tecido de granulação, mostrando um tecido ainda não maturo. Enquanto que no grupo tratado, aos 40 dias, a união entre os cotos tendíneos já mostrava melhor aspecto comparativamente, o tecido apresenta-se mais homogêneo, sem mostrar sinais de reação inflamatória, as fibras colágenas se mostraram mais maturas e organizadas com arranjo longitudinal. Aos 120 dias de pós-operatório, o tecido tendíneo se mostrou relativamente acelular e com aspecto maturo comparável a um tendão normal. 24 O tendão flexor superficial digital de cada membro foi abordado, através de uma incisão cutânea palmar proximal à almofadinha acessória, e após incisão longitudinal da bainha comum dos tendões flexores digitais, o tendão foi dissecado e incisado em seu terço médio. A tenorrafia foi realizada com fio de mononáilon 2-0 pela técnica de Kessler modificada (KESSLER & NISSIM, 1969), e o mononáilon 4-0 foi utilizado para a síntese em pontos isolados simples do paratendão. No decorrer do ato cirúrgico a área cirúrgica foi constantemente irrigada com solução salina 0,9%. Os planos abordados foram reconstituídos com mononáilon 4-0 na bainha tendínea e pele, em pontos isolados simples, e categute cromado 3-0 para redução do subcutâneo. 3.3 Imobilização Imediatamente após a aplicação da primeira sessão de ultra-som terapêutico, realizada no pós-operatório imediato, os membros anteriores dos animais foram imobilizados. Para isto, confeccionou-se uma tala a partir de um cano de PVC de 50 mm, cortado ao meio em seu eixo longitudinal, com dimensões adaptadas a cada animal, que compreendia desde a base das almofadinhas digitais até a extremidade proximal do rádio e ulna, em sua face palmar. A tala foi moldada por aquecimento de forma que em seu terço distal, região coincidente com o carpo do animal, obtivesse uma angulação de 45º (Figura 1), a qual mantinha o carpo fletido. 27 A tala era então recoberta por esparadrapo e acolchoada com algodão ortopédico para evitar lesões. Antes de ser colocada no membro do animal, este também era recoberto por uma bandagem de algodão ortopédico, para então receber a tala, que era fixada através de bandagens de ataduras de crepom e esparadrapo (Figura 2). As bandagens eram trocadas diariamente por ocasião da fisioterapia. Após cada sessão, a área afetada era cuidadosamente higienizada com água oxigenada e confeccionado um curativo com nitrofurazona pomada. FIGURA 1 — Talas para imobilização dos membros anteriores de cães, confeccionadas em PVC, anguladas em 45º no seu terço distal (A) e recobertas por esparadrapo (B). 3.4 Terapia ultra-sônica A terapia ultra-sônica foi efetuada com um aparelho de ultra-som terapêutico da marca KLDº de 1 MHz de fregiiência 28 (Figura 3), cuja regulagem de intensidade se dá em escalas de 0,5 W/em?, enquanto a regulagem do temporizador é feita em escalas de 3 minutos. FIGURA 2 — Talas para imobilização dos membros anteriores de cães, confeccionadas em PVC com angulação de 45º, recobertas com esparadrapo e acolchoadas com algodão ortopédico. 29 4. RESULTADOS 4.1 Intervenção cirúrgica O protocolo anestésico mostrou-se satisfatório e não foi constatada alteração nas freqiiências cardiorespiratórias, em relação ao controle pré-operatório, em nenhum tempo cirúrgico. Os sinais vitais foram mantidos estáveis quanto a batimento cardíaco e traçado eletrocardiográfico e a oximetria manteve-se sempre acima de 90%. Na abordagem cirúrgica, verificou-se presença de pouca vascularização que, macroscopicamente, circundava o tendão estendendo-se ao paratendão. Esse estava levemente aderido às adjacências por tecido que permitiu fácil divulsão na exposição do tendão flexor digital superficial. O sangramento dos tecidos abordados, ou mais raramente a partir do paratendão, foi evitado através de hemostasia cuidadosa. A colocação das agulhas hipodérmicas foi de fundamental ajuda na confecção da sutura, servindo como anteparo contra a retração tendínea e suporte para manipulação do tendão. Pelo porte dos animais ser de médio tamanho, o diâmetro tendíneo destes permitiu adequada sustentação da sutura e o fio mononáilon 2-0 mostrou-se adequado para tal realização, sendo as suturas efetuadas com facilidade e observando-se que o fio agulhado deslizou suavemente dentro de cada tendão. A sutura de Kessler 32 modificada sustentou adequadamente a união tendínea, prendendo-se firmemente nos locais de ancoragem. A irrigação com solução salina durante o ato operatório manteve o leito tendíneo umedecido e livre da presença de sangue e coágulos. O uso de técnica atraumática permitiu sutura tendínea adequada. Foi observado que a tenorrafia, pelo modelo Kessler modificado, com fio 2-0, e síntese do paratendão, com o modelo simples isolado com fio 4-0 de mononáilon, asseguraram resistência ao teste de extensão mecânica durante o trans-operatório, porém o cão 5C teve a sutura tendínea rompida próximo ao nó cirúrgico do tendão do MAD, e outros dois animais, IA e 6C, apresentaram deiscência da ferida tendínea por laceração tecidual, sem haver rompimento da sutura, tendo as rupturas ocorridas no MAE e MAD, respectivamente. 4.2 Imobilização A imobilização confeccionada em PVC mostrou-se adequada para a imobilização dos membros anteriores e sustentação do peso dos animais, visto que os animais adaptaram-se facilmente a ela e utilizavam os membros imobilizados para caminhar e apoiar o peso corpóreo desde a primeira semana de pós-operatório. A angulação de 45º formada no carpo pela imobilização apresentou-se efetiva contra uma extensão do tendão flexor superficial digital o que poderia levar a ruptura da sutura ou tendão. 33 4.3 Avaliação Clínica 4.3.1 Grupo A — 11 dias A classificação para a deambulação, dos membros imobilizados, dos animais do Grupo A está apresentada na Tabela 2. Cinco animais deste grupo chegaram ao 11º dia de avaliação com o uso funcional (grau V) para ambos os membros observados, apenas no animal 14 o MAE apresentou uma certa claudicação evidenciada a partir do quarto dia de pós-operatório, permanecendo assim até a ocasião da biópsia. Os demais animais mantiveram uniformidade de classificação para a deambulação no decorrer das avaliações ou obtiveram acentuada melhora. Os MAE's obtiveram mais uniformidade de deambulação, no decorrer do período de avaliação, que os membros contra-laterais, obtendo também melhores resultados na classificação. 4.3.2 Grupo B — 21 dias A classificação para a deambulação, dos membros imobilizados, dos animais do Grupo B está apresentada na Tabela 3. Todos os animais chegaram aos 21 dias de avaliação classificados com o uso funcional (grau V) para ambos os membros observados. Este grupo manteve-se mais uniforme para os parâmetros avaliados. Mas ainda nota-se acentuada melhora nos MAE's. 34 37 demais cães tiveram a sutura cutânea retirada aos sete dias de pós- operatório, apresentando uma ferida cirúrgica bem cicatrizada. Durante as sessões de terapia ultra-sônica, três animais apresentaram reação algésicas, sendo que o animal 2A apresentou sensibilidade aumentada no MAE durante as quatro primeiras sessões de terapia, enquanto que os animais 5C e 6C, apresentaram reações dolorosas, no MAD, esporadicamente durante as sessões de terapia. 4.4 Avaliações Macroscópicas As observações realizadas durante o procedimento cirúrgico para coleta das biópsias mostraram o tendão flexor do membro esquerdo de aspecto mais consistente (Figuras 4 e 6), facilmente dissecado das estruturas circunvizinhas e apresentavam considerável maior quantidade de vasos sangiiíneos rodeando o tendão, enquanto os tendões dos MAD's apresentavam-se com consistência mais friável (Figuras 5 e 6) e firmemente aderidos à bainha tendínea e demais estruturas. Nos animal IA e 6C, os tendões do MAE e MAD, respectivamente, apresentavam-se com deiscência da ferida cirúrgica, porém a sutura não se mostrava rompida. Os animais 4B e 5B apresentavam os tendões direitos firmemente aderidos às estruturas adjacentes das quais foram diferenciados apenas pela presença dos fios de sutura. O animal 5C tinha a sutura do tendão direito rompida, próximo à confecção do nó cirúrgico, com afastamento dos cotos tendíneos, estando estes com um aspecto gelatinoso. 38 FIGURA 4 — Tendão flexor superficial digital - MAE aos 21 dias - irradiado com 1 W/cm? de ultra-som terapêutico. Notar consistência de aspecto firme. FIGURA 5 — Tendão flexor superficial digital — MAD aos 21 dias - irradiado com 0,5 W/cm? de ultra-som terapêutico. Notar consistência de aspecto friável. 39 FIGURA 8 — Microscopia óptica do tendão flexor digital superficial (MAE), do grupo de 21 dias. Notar organização longitudinal das fibras interposta por vasos sangiiíneos. (400x). vasos. Em alguns cortes houve infiltrado PMN. Em dois cortes direitos houve abscessos com colônias bacterianas. 4.5.3 Grupo € Três dos cortes mostravam orientação longitudinal das fibras (Figura 9). Nos outros houve fibras ainda entrelaçadas. O desvio pelo fio foi menos conspícuo e em dois cortes não se observaram granulomas de sutura. A neovascularização foi observada na periferia, e em dois cortes direitos houve tromboses de artérias de meio calibre. O infiltrado mononuclear foi discreto e associado a vasos. 42 FIGURA 9 — Microscopia óptica do tendão flexor digital superficial (MAE), do grupo de 42 dias. Notar o alinhamento longitudinal das fibras. (fotografia preto/branco — 400x). 43 5. DISCUSSÃO Os tendões, devido a sua morfofisiologia característica descrita por BUTLER (1985); COMARCK (1991); SOBANIA (1992) e RAISER (2000) requerem procedimentos especiais para sua regeneração no intuito de minimizar a formação de aderências (KHAN et al., 1996; MORAES et al., 2000), o que segundo BUTLER (1985) poderá levar a prejuízos da função deslizante do tendão, função primordial em humanos (BLOOMBERG, 1993), resultando em incapacidade funcional do membro (MORAES, 1999). O cão, com seus tendões morfologicamente semelhantes aos de humanos (McDOWELL & SNYDER, 1997), permitiu processar os resultados voltando-os também à fisioterapia médica, e mostrou-se uma excelente unidade experimental pela docilidade e capacidade de adaptação ao manuseio fisioterápico, não requerendo qualquer método de contenção durante as sessões. O fio mononáilon 2-0 como sugerido por REINKE & KUS (1982), KILLINGSWORTH (1993) e CORDONA (1998) mostrou-se eficiente para a tenorrafia do tendão flexor digital superficial nos modelos utilizados, assim como a sutura de Kessler modificada (BLOMMBERG, 1993; KILLINGSWORTH, 1993; RAISER, 1995), com a confecção do nó fora do tendão e longe da linha de sutura, deu firmeza e segurança às tenorrafias como comprovaram os testes biomecânicos de AOKI et al. (1995), porém contestado por MORAES et al. (2000). O animal 5C que apresentou 44 imobilizações, o que fez com que os animais tivessem que apoiar diretamente os membros no solo ocasionando uma extensão tendínea e possível algesia, sinal clínico que cessou ao decorrer de três dias. Para o animal 24, com reações algésicas no MAE, acredita-se que o melhor método de aplicação teria sido o subaquático, pois na observação clínica e durante a realização da biópsia, não foram encontradas razões para tal sensibilidade, creditando esta ao limiar individual do animal ao contato físico, o qual poderia ser abolido com aplicações subaquáticas (; MACHADO, 1991; KOTTKE & LEHMANN, 1994 e PAULA, 1994). Atribui-se a sensibilidade dolorosa, presentes no animal 5C e 6C, aos achados de ruptura tendínea. Em seus experimentos, HARVEY et al. (1975) e RAMIREZ et al. (1997) encontraram um aumento na síntese de colágeno por fibroblastos diretamente tratados com ultra-som terapêutico. No presente trabalho não foi pesquisada a síntese de colágeno, mas pelo semelhante espessamento encontrado em ambos os tendões, tratados e controles, e resultados achados por outros autores (ENWEMEKA et al., 1989 e 1990; JACKSON et al., 1991; McKENZIE et al., 1993; GAN et al., 1995 e MORAES, 1999), corrobora-se que o ultra-som terapêutico tenha efeito positivo sobre a síntese de colágeno em tendões lesados quando aplicado precocemente (JACKSON et al., 1991; GAN et al., 1995), não influenciando a intensidade utilizada — 0,5 ou 1 Wi/cm?, concordando com os achados de ENWEMEKA et al. (1990). 47 Os abscessos encontrados em dois animais do grupo B durante a avaliação microscópica, condizem com as deiscências das feridas cutâneas e contaminações apresentadas pelos animais 4B e 5B. Os resultados encontrados ao exame histológico, não mostraram diferenças entre os tendões esquerdos e direitos, apresentando reações inflamatórias que gradativamente vão desaparecendo enquanto a orientação das fibras de colágeno adquire alinhamento longitudinal com o aumento do período de observação em ambos os membros anteriores, o que condiz com os achados de JACKSON et al. (1991), GAN et al. (1995), MORAES (1999), BARROS JR (2001) e SAINI et al. (2002) em tendões tratados com ultra-som terapêutico. A ausência de diferenciação histológica entre os tendões tratados com 0,5 ou 1 Wicm? condiz com o encontrado por ENWEMEKA et al. (1989 e 1990). Porém os resultados das avaliações clínicas e macroscópicas obtidas no presente trabalho sugerem que o ultra-som terapêutico em intensidade de 1 W/cm? é preferível à intensidade de 0,5 Wicm? quando na aceleração da reabilitação física e funcional dos tendões, contrariando o que diz ENWEMEKA et al. (1989 e 1990), recomendando a menor intensidade. A hipótese para tal contestação é que o autor apenas testou as intensidades separadamente não obtendo em um mesmo trabalho a comparação dos efeitos clínicos entre baixa e alta intensidade, tendo ele somente o resultado das melhoras clínicas observadas em ambos os tratamentos, e que também foi obtido no desenvolver deste trabalho. 48 Assim como MORAES (1999), ROMANO (2001) e SAINI (2002) que comparam a formação de aderências tendíneas durante seu processo cicatricial entre grupos de animais tratados e não tratados, mostrando melhor qualidade funcional nos animais tratados, o presente estudo encontrou uma dissecação mais facilitada nos tendões irradiados com ultra-som terapêutico na intensidade de 1 W/em?, o que mostra uma ação mais preventiva e vigorosa quando comparada aos animais irradiados com 0,5 W/cm?. McKENZIE et al. (1993), em seu trabalho, sugerem que a utilização de ultra-som terapêutico em intensidades baixas em cicatrização de feridas cutâneas de porcos seja mais benéfica do que quando utilizadas altas intensidades, diferindo do preposto por este trabalho. Acredita-se que as distintas características morfofisiológicas e funcionais dos tecidos avaliados pelo autor e do avaliado pelo presente trabalho possam explicar as diferenças encontradas no tratamento. ROMANO (2001) avaliando as propriedades mecânicas dos tendões tratados com ultra-som terapêutico e de tendões não tratados não achou diferença estatística entre eles; assim como FERNANDES (2001) não pode afirmar que o ultra-som terapêutico melhore a qualidade da cicatrização, ou reduza o tempo necessário para a completa recuperação tendínea, porém ambos os autores relatam melhoras clínicas visíveis nos animais que receberam o tratamento ultra-sônico. Características estas que levam a hipótese de que os resultados apresentados pelo ultra-som terapêutico sejam melhores vistos quando avaliados em âmbito clínico. 49 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AOKI, M.; PRUITT, D.L.; KUBOTA, H.; et al. Effect of suture knots on tensile strength of repaired canine flexor tendon. Journal Hand Surgery [BR]. Edinburgh, v. 20B, n. 1, p. 72-75, 1995. BARROS JR, E.A. Os efeitos do ultra-som na cicatrização de tendões flexores de coelhos após tenorrafia. 2001. 57f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) — Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2001. BLOOMBERG, M. Muscle and tendon In: SLATTER, D.H. (Ed.). Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1993. v.2. Cap. 146. p. 1996-2020. BROMILEY, M.W. Equine injure, therapy and rehabilitation. 2nd ed. Oxford: Blackwel, 1993. p. 87-95 BUTLER, H.C. Surgery of tendinous injuries and muscle injuries. In: NEWTON, C.D.; NUNAMAKER, D.M. (Eds.). Textbook of small animal orthopedics. 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