manejo da pressão como prevenção e tratamento de UPP atraves de superficies especiais, Resumos de Enfermagem

Baixe manejo da pressão como prevenção e tratamento de UPP atraves de superficies especiais e outras Resumos em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO W ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÔNICAS Documento Técnico GNEAUPP nº XII Tradução para o português: LOURDES MUNOZ HIDALGO DUE. Enfermeira de Família. Unidade de Saúde Familiar Cruz de Celas (Coimbra, Portugal) Especialista no Cuidado e Tratamento de UPP e Feridas Crónicas pelo GNEAUPP Membro do EWMA, GNEAUPP e GAIF O PRESENTE DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSENSO FOI ELABORADO POR Grupo de Especialistas - MANUEL RODRÍGUEZ PALMA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. PhD pela Universidad de Alicante. Residencia de Mayores “José Matia Calvo”. Cádiz. - PABLO LÓPEZ CASANOVA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. Ph D pela Universidad de Alicante. Unidad Integral de heridas crónicas. Departamento de Salud de Elche-Hospital General. Miembro Comité Director GNEAUPP - PABLO GARCÍA MOLINA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. Ph D pela Universidad de Alicante. Unidad Cuidados Intensivo Pediátricos. Hospital Clínico de Valencia. Miembro de la Comisión de Seguridad Clínica del Paciente del HCU de Valencia. Referente de Ulceras por presión en Pediatría del Departamento Clínico-Malvarrosa. - PILAR IBARS MONCASÍ Enfermeira. Mestre em Ciências Sanitárias pela Universidad de Lleida. Unidad de Endocrinologia y Nutrición. Hospital Universitário Arnau de Vilanova de Lleida. Miembro Comité Director GNEAUPP Como citar este documento: Rodriguez-Palma M, López-Casanova P, García-Molina P, Ibars Moncasi P. Superfícies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº XIII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas. Logrofio. 2011 O 2011 GNEAUPP — 1º edición ISBN-13: 978-84-694-3370-6 Edición y producción : GNEAUPP. Imprime: GNEAUPP AGRADECIMENTOS: Agradecemos a participação de Evelin Balaguer López como autora das Figuras 4, 5 e 6 que aparecem neste documento. 1. INTRODUÇÃO. As úlceras por pressão (UPP) são um importante problema de saúde pública com grande repercussão em diferentes âmbitos, presente em todos os níveis assistenciais e que atinge principalmente, mas não apenas, a idosos. A atenção do utente com UPP ou em risco de desenvolvê-las implica uma abordagem holística e individualizada, dentro dum programa integral e estruturado de prevenção e tratamento destas lesões. Dentro das providências básicas de qualquer programa de protocolo, é contemplada a utilização de superfícies especiais para o manejo da pressão (SEMP), uma vez que pelas suas propriedades, são um elemento básico, tanto na prevenção de UPP -por permitir diminuir ou minimizar o efeito da pressão no seu desenvolvimento -como no tratamento — os baixos níveis de pressão que proporcionam ajudam a que o processo de cicatrização de uma UPP se desenvolva em ótimas condições, no mínimo em quanto à pressão que recebem esses tecidos12. De facto, numerosas guidelines de pratica clínica (GPC) baseadas nas melhores evidências disponíveis recomendam a conveniência-obrigação de disponibilizar as superfícies adequadas às necessidades dos utentes atendidos nos diferentes níveis assistenciaisa-1. No obstante, não se pode esquecer que as SEMP ou superfícies de apoio (SA) apenas, não previnem nem curam as UPP; devem ser utilizadas dentro de uma estratégia integral de prevenção e tratamento, na que juntamente com outras medidas e intervenções, constituem uma importante ferramenta e um grande aliado na abordagem do utente com UPP. Apesar disto e da percepção de que a utilização destes dispositivos está em aumento, ultimamente a nível internacional, existe ainda uma grande confusão e variabilidade nos diferentes dispositivos, funcionamento, características, descrição e indicações de utilização de SEMP, o que dificulta a sua correta seleção, gestão e atribuição por parte dos diferentes intervenientes: gestores, profissionais, utentes,... Paralelamente, a literatura sobre SEMP é pouco exacta. Em ocasiões é mencionada a ausência de evidências científicas de nível superior -ensaios clínicos randomizados- nesta área, e as recomendações derivadas das evidências disponíveis não são adaptadas à realidade na prática clínica. Este tema gera controvérsia na aplicação da evidência existente à hora de utilizar as superfícies especiais. Sabemos que a gestão racional das SEMP implica o estudo dos critérios de selecção das mesmas, bem como a atribuição adequada à população de risco, no entanto, as políticas de compra de SEMP nem sempre seguem critérios de efetividade clínica e custo- efetividade. Este facto é sustentado pelo estudo de Baumgarten et al., onde se demonstra que as diretrizes financeiras, em detrimento da condição do utente e da opinião dos especialistas clínicos, constituem um elemento determinante no momento de escolha de uma SEMP. Constata-se que, apesar das SEMP terem um papel importante e dos resultados alcançados nesta área, restam contudo campos nos que é necessário continuar a avançar, melhorar e aprofundar. Com a elaboração deste Documento é pretendido, modestamente, aportar o nosso contributo. OBJETIVOS DO DOCUMENTO. Os objetivos pretendidos com o presente documento são os seguintes: — Oferecer uma visão atualizada e de conjunto sobre as SEMP no nosso meio, unificando termos e conceitos. — Facilitar a compreensão dos aspetos básicos e de design, bem como das características que regem o funcionamento dos diferentes tipos de SA. — Proporcionar aos profissionais informação e instrumentos de ajuda na tomada de decisões relacionadas com a eleição, atribuição, utilização e gestão de SEMP. — Estabelecer recomendações para a prática clínica e para a investigação. 1.1. DEFINIÇÕES. A definição de SEMP mais utilizada no nosso meio é a proposta por Torra et al1,2: qualquer superfície sobre a qual o individuo pode encostar-se abrangendo todo o corpo ou uma parte do mesmo, seja em decúbito dorsal, ventral ou sentado, e que apresente na sua configuração física e/ou estrutural propriedades de diminuição ou alivio da pressão. 1.1.3. Redistribuição da pressão. A redistribuição entendida como a capacidade de uma superfície de apoio para distribuir a carga durante o contacto com zonas do corpo humano. Esta proposta se justifica no decurso da utilização de conceitos físicos nos que a palavra pressão descreve uma força sobre uma área. Como a pessoa não flutua, não fica completamente livre de pressão. Na tentativa de diminuir a pressão sobre uma proeminência óssea, temos que focar-nos sobre a outra componente da descrição: a área. Ou a área em contacto com a SEMP pode ser aumentada, ou o contacto pode ser eliminado de forma temporária ou deslocado a outras zonas. No primeiro caso, a imersão e adaptabilidade são os fenómenos que produzem diminuição da pressão nas proeminências ósseas. No segundo caso, a mudança nas zonas de contacto através do tempo é o factor terapêutico. Um documento recente de consensos incide neste aspecto afirmando que a redistribuição da pressão pode ser atingida ao diminuir a pressão distribuindo o peso de maneira mais extensa (incrementando a área de contacto) ou eliminando a pressão da parte afectada do corpo (aliviando a pressão) (Figura 3). * Superfícies reactivas: têm capacidade de modificar as suas propriedades de distribuição das cargas em resposta às mesmas. ** Superfícies activas: com capacidade de modificar as suas propriedades de distribuição da carga com ou sem carga aplicada. Figura 3. Métodos de redistribuição da pressão. (traduzido e adaptado da: Internationall review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction, and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds intemational, 2010) 1.1.4. Superfícies especiais para o manejo da pressão. O NPUAP considera que o desenvolvimento destes termos — e outros que veremos mais para à frente- servirá para proporcionar um entendimento comum dos aspectos básicos físicos e de design, bem como às características das SA, definidas por este Painel como um dispositivo especializado para a redistribuição da pressão concebido para o tratamento ou gestão das cargas tissulares, micro climatizado e/ou com outras funções terapêuticas (isto é, qualquer colchão, sistema de cama integrada, colchão de substituição, ou almofada de cadeira)14. Recentemente, seguindo nesta linha de definição de conceitos, a GPC elaborada pelo NPUAP e o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), define úlcera por pressão como “uma lesão na pele e/ou tecido subjacente, de modo geral sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão, ou a pressão em combinação com as forças tangenciais (cisalhamento). Um número de factores contribuintes ou factores de confusão também estão associados às úlceras por pressão; a importância destes factores ainda não foi esclarecida"15. Esta definição destaca a compreensão actual do papel de diversos factores no desenvolvimento das UPP, não podendo ser obviados na altura de considerar os diferentes aspectos das SA. A pressão foi considerada durante muito tempo o factor mais importante no desenvolvimento das UPP. No entanto, investigações recentes e em curso revelam que o cisalhamento, a fricção e o microclima também têm um papel importante, ao existir relações significativas e complexas entre estes e outros factores, que como já foi mencionado anteriormente, é necessário continuar a investigar. Por exemplo, a pressão e cisalhamento estão estreitamente relacionados, a fricção tem um papel no desenvolvimento do cisalhamento, e o microclima influi na sensibilidade da pele e dos tecidos moles aos efeitos da pressão, cisalhamento e fricçãoss. Finalmente, de forma geral e intentando esclarecer os elementos básicos, podemos definir uma SEMP ou SA como: “Superfície ou dispositivo especializado, cuja configuração física e/ou estrutural permite a redistribuição da pressão, assim como outras funções terapêuticas acrescentadas para a gestão das cargas tissulares, da fricção, cisalhamento e/ou microclima, e que abrange o corpo dum indivíduo ou parte do mesmo, segundo as diferentes posturas funcionais possíveis”. 2. ESTADO ACTUAL DO CONHECIMENTO 2.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS SOBRE A PRESSÃO E AS SEMP A frequência e intensidade das lesões por pressão dependem, em grande medida, da magnitude, duração e direção das forças de pressão, além de outros factores relacionados com a pessoa e o ambiente ou microclima. Para a compreensão do protagonismo destes conceitos na formação da lesão, os investigadores utilizaram medidas directas (medição da pressão nos tecidos, temperatura, a pressão dos gases, humidade) e indirectas (índice de alivio da pressão, cartografia de pressões, pressão do impulso). Ambos tipos de medidas foram alcançadas por meio de testes no laboratório sobre animais, pessoas ou modelos computorizados. Para relacionar as UPP com os termos anteriores, primeiro definiremos os conceitos de força e pressão: e Força: é um efeito (empurrão, puxão ou impulso, por exemplo) realizado sobre um corpo devido a uma influência externas. Esse efeito tem uma magnitude (quantidade em Newtons, tensão de cisalhamento, coeficiente de fricção) e uma direcção (pressão, cisalhamento, fricção), sendo esta força capaz de manter ou alterar o posicionamento do corpo. A unidade de força é o Newton (N). e Pressão: é a força realizada por um corpo por unidade de área e perpendicular ao plano de interesse. Como se pode observar na Figura 4, uma força aplicada sobre uma área pequena produz maior pressão que a mesma força aplicada sobre uma superfície maior. A pressão mensura-se em N/m?, Pascals ou milímetros de mercúrio (mmHg). Dirección de las presiones próximas a una prominencia ósea Figura 5 . Diferentes planos dos tecidos afectados pela pressão e cisalhamento. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microcliate in context. A consensus document. London: Wound International, 2010). A direcção da pressão depende da localização anatómica onde a pressão é exercida. Para evitar os efeitos prejudiciais da pressão directa necessitamos SEMP que distribuam as mesmas sobre uma superfície maior, graças ao contorno e à imersão. As SEMP dinâmicas e estáticas de nova geração demonstraram a sua capacidade para redistribuir a pressão sobre uma superfície maior, além de alternar a pressão de umas localizações a outras dependendo de se estas são dinâmicas ou não. A força tangencial (de cisalhamento Força realizada por unidade de área em paralelo ao plano implicado (Figura 6). A força é tangencial e perpendicular entre o organismo e a superfície. Se produz cisalhamento devido à elasticidade dos tecidos internos da pele ou estructuras anexas. Isto é, se produz uma força de cisalhamento interno quando a força de fricção (superficial) do corpo é estática (ver Fricção mais à frente). A força que se aplica ao corpo não provoca movimento externo do mesmo, mas nos tecidos internos se produz uma lesão. Perante o movimento aplicado à pessoa, a elasticidade da SEMP permite que não se dê movimento de fricção, mas a força (de cisalhamento) é transmitida para planos profundos dos tecidos ou até às zonas de união entre os diferentes tecidos (músculo, osso, ligamentos). Efeito de cisalhamento na união dos diferentes tecidos do organismo Hueso jar fejido adiposo IgE Podemos observar na segunda figura os tecidos são deslocados à direita pela força tangencial (pelo arraste ou deslizamento do mesmo). Onde a maior deslocação se da entre o tecido adiposo e o osso. Entre o osso e o músculo a deslocação é mínima. As forças de ligação entre estes tecidos são muito fortes. Os círculos azuis representam o diâmetro dos vasos sanguíneos. Na segunda figura observamos como o calibre do mesmo é reduzido podendo chegar a quebrar. Figura 6. Efeito das forças tangenciais e perpendiculares sobre os tecidos e vasos sanguíneos. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wound International, 2010). Fricção É a força -na mesma direcção e sentido contrário que se opõe ao movimento da superfície da pele sobre a superfície da cama ou cadeira —por exemplo, a força realizada quando se realiza o deslizamento do utente-. Denominada de fricção dinâmica ou acção dum objecto esfregando contra outros. É também a força que se opõe ao inicio do movimento — previa ao deslizamento do utente- e que é perpendicular à superfície da pele (denominada de fricção estática). A unidade de medição de ambas é o Newton. Quanto maior for a força perpendicular ao corpo maior será a força de fricção. Aos efeitos da fricção os catalogaram como UPP. Actualmente, na literatura científica, mais que UPP considera-se um factor favorecedor a aparição de forças de cisalhamento em planos inferiores e provoca atrito entre a pele e a SA, debilitando a primeiras. 2.1.1.2. Tempo. Kosiack e Reswick-Rogers foram os primeiros em observar a relação entre o tempo e a magnitude da pressão. Kosiack 20,21 observou que havia lesão nos tecidos submetidos a uma pressão a partir de 60 mmHg durante uma hora. Em 1976 Reswick e Rogers22 publicaram a curva sobre a relação entre o tempo e a pressão baseando-se nos dados do primeiro (Gráfico 1). Na actualidade diferentes estudos valorizaram a veracidade de dita curvaz3,24,25. Gefen e Linderz4,25 observaram que, embora a relação entre pressão e tempo é parecida, os efeitos fisiopatológicos da pressão são piores em menos tempo e com maior pressão. O efeito da direcção das pressões em planos profundos podem gerar maior lesão com menor magnitude. Curva pressão / tempo 20u 0 5. 10 15 Gráfico 1. Diferença entre a curva de Reswick and Rogers e a proposta alternativa. (Adaptada de: Pressure ulcer prevention: pressure, shearfriction and microclimate in context. A consensus docuemnt. London: Wounds International, 2010). Achamos interessante dentro do conceito tempo, falar das técnicas de reposicionamento ou mudanças posturais, uma vez que a sua realização e prática tenha sido influenciada e reconsiderada pelo aparecimento das SEMP de última geração. As recomendações sobre a frequência de mudanças posturais devem ser influenciadas pelo tipo de SEMP. Deste modo, as pessoas situadas sobre SEMP dinâmicas (sejam elas alternantes ou de baixa pressão constante) possam estar mais tempo sem necessidade de realizar mudanças posturaiszs. 2.1.1.2. Microclima UPP nos utentes de “alto risco” diminuíram quando os utentes se colocaram nos colchões especiais de espuma (Andersen 1982; Collier 1996; Goldstone 1982; Gray 1994; Gunningberg 2000; Hofman 1994; Russell 2002; Santy 1994). Destacam que todos estes estudos foram realizados com colchões que atualmente não se encontram em hospitais espanhóis, mas as características técnicas dos mesmos são totalmente equiparáveis com os que estão disponíveis, no presente. Os diferentes estudos realizados destacam uma diminuição relativa da incidência de UPP do 60% (IC do 95%: 0,21 a 0,74) na utilização de colchões de baixa tecnologia perante aos standard. A duvida sobre a heterogeneidade nos colchões standard para o hospital levou à realização de uma meta-análise onde o agrupado dos quatro estudos que compararam SEMP de espuma alternativa com colchões de espuma standard no Reino Unido (Collier 1996; Gray 1994; Russell 2002; Santy 1994) fez com que se mantivera o beneficio significativo da espuma alternativa sobre a espuma standard (CR 0,41; IC do 95%:0,19 a 0,87). Um teste realizado na Finlândia (Takala 1996) comparou o colchão de baixa pressão constante Optima (Carital), formado por 21 compartimentos de ar duplos sobre uma base, com o colchão standard para hospital, e achou que um número significativamente maior de utentes (37%) com um colchão standard adquiriram úlceras em comparação com nenhum do colchão da marca comercial “Optima” (CR 0,06; IC do 95%: O a 99). e Comparações entre colchões de espuma de alta especificação. Não temos dados evidentes sobre a diferença de efetividade na diminuição das UPP entre estes colchões. Os estudos de Collier 1996; Gray 1994; Kemp 1993; Santy 1994; Vyhlidal 1997 refletem a heterogeneidade das medições e dos resultados e unicamente encontram diferenças referentes à espessura dos colchões, não sendo esta muito significativa. Os colchões de espuma de alta especificação dispõem de dados de incidência de UPP muito baixos, pelo que a sua utilização é altamente recomendada na prevenção de UPP. e Dispositivos para os calcanhares. O estudo de Gilcreast (2005) avaliou três dispositivos de alivio da pressão no calcanhar, não encontrando diferença estatística entre eles, na medida da incidência de UPP. Tymec (1997), realizou um estudo comparativo entre os dispositivos elevadores, não encontrando tampouco discrepâncias estatísticas significativas. Os estudos de Torra i Bou (2000, 2001 e 2002) sobre dispositivos de alivio da pressão em calcanhares realizados com um penso hidrocelular, mostraram uma diferença significativa entre a protecção tradicional nos calcanhares (42% de incidência nas UPP) e a utilização dum penso especial hidrocelular (3,3 % de incidência de UPP). Verdú y López (2004), ratificaram estes resultados num estudo, obtendo uma incidência do 4% (IC 95%= [0,28- 7,72]) Atualmente surgiram no nosso pais outros suportes para calcanhares compostos por câmaras de poliuretano e de ar comunicadas entre elas, os quais até a data, apenas dispõem de estudos observacionais objetivando uma incidência de UPP do 15 (Mac Farlane 2006). e Pele de carneiro (badanas) A utilização de lã de carneiro natural australiana (badana) foi amplamente estudada. McGowan (2000) descobriu que a incidência das UPP diminuiu significativamente em aqueles facultados com a pele de carneiro (relação com o tratamento standard de 0,30 (IC do 95%:0,17 a 0,52). Jolley (2004) realizou um estudo comparativo entre as badanas e os métodos habituais, encontrando significativamente menos UPP no grupo que utilizou badanas (CR 0,42; IC do 95%: 0,22 a 0,81). SUPERFÍCIES DE APOIO DE ALTA TECNOLOGIA e Superfícies de pressão alterna. Existe uma grande variedade de superfícies de pressão alterna. A profundidade das celas de ar, a solidez mecânica e o tempo do ciclo da cela variam entre os dispositivos, sendo estes factores importantes na hora de determinar a efectividade dos mesmos. Os estudos publicados não descrevem adequadamente os dispositivo avaliado, o tamanho das celas de ar ou o tempo do ciclo da cela; a este factor temos que acrescentar a dificuldade manifesta para a obtenção de estudos cegos neste âmbito. e Pressão alterna em comparação com colchão standard para hospital. Andersen (1982) informou que a utilização de superfícies de pressão alterna diminui significativamente a incidência das UPP em comparação com os colchões standard para hospital (CR 0,32; IC do 95%: 0,14 a 0'74). Sanada (2003) comparou 2 superfícies alternas com um colchão standard de hospital, encontrando o 13,8% e o 3,8% de incidência de UPP nas superfícies alternas, perante ao 22% no colchão standard. e Comparações entre diferentes dispositivos de pressão alterna. Um estudo de Exton-Smith em 1982 comparou dois dispositivos similares de pressão alterna de celas grandes (Pegasus Airwave e Large Cell Ripple), com a única diferença de que Airwave tem duas camadas de celas. O estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas na taxa das UPP (16% versus 34%, P>0,05). Hampton (1997) comparou duas superfícies do mesmo fabricante (ArjoHuntleigh) onde nenhum utente sofreu de UPP. Assim como Taylor (1999), comparou o colchão de ar a pressão alternante de três celas com um colchão de ar alternante de duas celas em dois grupos de 22 utentes cada um, não encontrando diferenças significativas (2/22 e 0/22). Nixon, em 2006, num ECA de grande qualidade metodológica, comparou um sobre- colchão de pressão alterna com um colchão de pressão alterna. Não houve nenhuma diferença significativa entre os dois grupos em relação ao desenvolvimento de novas UPP de estadio/grau Il ou superior (CR 1,04; IC do 95%: 0,81 a 1,35). Este mesmo estudo pela qualidade deficiente e o tamanho dos estudos mas na atualidade, existem evidências que indicam que os colchões de pressão alterna são tão efetivos como os sobre-colchões mas, provavelmente, tenham uma relação de custo-efetividade mais adequada e os utentes aceitem melhor (Nixon 2006). 2.3. CONCEITOS BÁSICOS: PRESSÃO E SUPERFÍCIES DE APOIO Na Espanha, a falta de uniformidade dos termos e definições das diferentes SEMP provoca que às vezes resulte complicado estabelecer a utilização e as características mais importantes destes dispositivos. A confusão e a falta de concretização existente com respeito aos conceitos físicos básicos relacionados com o funcionamento de cada tipo de SEMP, também não contribuem neste aspecto. Para conseguir resolver este obstáculo, é necessário e fundamental utilizar uma linguagem comum. Desde a NPUAP14 realizou-se este esforço de integração, definindo cada um dos conceitos pertinentes tomando-os das ciências física e química, uma vez que são necessários para entender o funcionamento de cada tipo de SEMP e porque em definitivo, intentamos explicar com conceitos físicos como a pressão, o cisalhamento, a fricção, a temperatura e a humidade. Na descrição do funcionamento das SEMP, utilizaremos conceitos físicos básicos. São aquelas definições -procedentes das disciplinas físicas- que determinam quê processos físicos estão relacionados com a qualidade de redistribuição da pressão das SEMP. Estão presentes nas teorias físicas relacionadas com o funcionamento das SEMP e a génese das UPP. É um primeiro passo que servirá para a utilização de uma linguagem comum. 2.3.1. Conteúdo e continente de uma SEMP. 2.3.1.1. Unidades do conteúdo de uma SEMP São as componentes que conformam uma SA e SEMP, sejam elas dinâmicas ou estáticas, e que podem ser utilizadas sós ou combinadas (NPUAP, 2007)14. Ar (Air) Espuma viscoelástica (Viscoelastic foam) Espuma de célula fechada (Closed cell foam) Espuma de célula aberta (open cell foam) Fluído de baixa densidade e mínima resistência ao fluxo. Tipo de material (polímero) poroso que se deforma em proporção ao peso aplicado. O ar circula (entra e sai) lentamente entre o espaço existente entre as células de espuma. Esta característica permite que a superfície mantenha -lembre- o contorno — a forma- do corpo anterior. E o que conhecemos com o termo de “memória”. Um tipo de material poroso de polímero diferente ao viscoelástico. O ar também circula entre as células da espuma mas a uma velocidade muito mais elevada. Esta particularidade faz que não tenha memória. A superfície do dispositivo torna ao seu estado primário de forma rápida (sem-memória). Uma estrutura não permeável devido à existência de uma barreira entre as células, e líquidos ou gases podem passar através da espuma. Gel (Gel) Sistema de estrutura amorfa semissólida formada por redes de sólidos agregadas, coloidais dispersas ou polímeros que podem exibir propriedades elásticas. Dependendo da dureza que mostram podem ser rijos ou moles. Dispositivos de posi ionamento (Pad) Fluído viscoso (Viscous fluid) São dispositivos formados por materiais moles que permitem - posicionar, proteger ou acomodar as diferentes partes do corpo. Fluído com certa resistência a deslocar-se. Elastómero (Elastomer) Sólido (Solid) Água (Water) Qualquer material que possa ser esticado duas vezes a sua longitude original e, que após exercer a força, volte ao seu estado original. Substância que não pode ser esticada. Sob condições normais mantém o seu tamanho e a sua forma. Líquido de moderada densidade resistência a fluir. com certa 2.3.1.2. Unidades do continente de uma SA ou SEMP Cela: Faz referência à unidade ou à cápsula que envolve um fluido -líquido ou gás- ou massa. Funda: Tecido que cobre o conteúdo do dispositivo. Seja este com celas -com água ou ar- ou dum ou vários materiais -poliuretano, viscoelástica, látex-. Podemos encontrar de muitos tipos de materiais (viscoelástica, poliéster, poliuretano, nylon), misturas e com diferentes características. 2.3.2. Definições físicas obtidas no laboratório. 2.3.2.1. Principais definições físicas. Descrevem a comodidade, durabilidade e suporte que oferece a SA sobre o corpo da pessoa. Em particular, falam principalmente das SEMP estáticas (ou mistas) seja qual for o conteúdo que as formam. Densidade. Peso por unidade de volume da SEMP. É uma medida independente da dureza e do factor de suporte. Faz referência à comodidade, durabilidade e distribuição de pressões -adaptabilidade-. A maior densidade maior durabilidade e, dependendo de quê materiais está feito, maior comodidade. Se mensura em Kg/m?ss. Dureza (firmeza) Denominada também como resistência à compressão ou tensão superficial. É a pressão ou peso necessários para diminuir a espessura original do colchão um 25%. Se mede em kilopascals (Kpa) ou em Newton. O valor está relacionado com a comodidade. A menor peso para diminuir um 25%, maior comodidade. O valor da dureza é dado, segundo o valor da indentação, ao 25% ou ao 40%, aclarando que a identação é um teste de força à que é submetido o material que formará o colchão. A perda da dureza se mede de forma porcentualss. Em relação a este conceito, num artículo sobre UPP em crianças, Willock J e colaboradores (2004) referiram que os colchões mais macios repartem melhor a pressão que os mais rijos, uma vez que o peso das proeminências ósseas da criança era repartido entre uma maior superfícies4. Factor de suporte (Factor SAG) Capacidade do colchão para dar apoio profundo. É o cociente entre o peso necessário para diminuir o colchão o 65% (suporte profundo) da sua espessura, entre o necessário para diminuir a espessura dum 25%(suporte superficial ou dureza). Fala da capacidade do colchão para suportar pesos de uma determinada superfície. Os valores permissíveis giram à volta de entre 1 e 6. Quando o suporte superficial é igual ao suporte profundo o valor é 1. Quando o suporte superficial é menor que o suporte profundo pode chegar até 6. A maior valor, maior suporte profundo e menor suporte superficial. Isto é, o colchão aguenta melhor os grandes pesos, com maior comodidade superficialsa. Resiliência Define a elasticidade e a vida média do colchão. Para descobrir o valor desta medida num determinado material podemos atirar uma bola a uma distância determinada (com certos factores controlados: humidade, temperatura, resistências físicas). Se a distância do ricochete está entre o 40 e o 70% da posição inicial falamos de material de alta resiliência. Quanta maior resiliência perca com os sucessivos lançamentos, menor será a durabilidade do colchão. Tendo em conta que no caso de certos materiais viscosos, como as superfícies viscoelásticas ou de gel, não cumprem estas características por serem materiais que absrovem os impactos e vibrações. Espessura Documento Técnico GNEAUPP nº XII Alternating Pressure (am Figura 7. Modo de ação das superfícies de apoio de pressão alternante. Low Air Loss Pressure Figura 8. Modo de ação das superfícies de apoio de baixa perda de ar (“low air cost”) Low Air Loss To Figura 9. Exemplo de superfícies com combinação de várias características: superfícies de apoio de pressão alterna com baixa perda de ar (“low air loss”) 2.3.4. Características das SEMP em relação com as forças de pressão. Imersão. Profundidade de penetração dum corpo numa SEMP ou superfície de suporte. Este conceito se encontra relacionado com o factor de suporte e a dureza da superfície de suporte, termos abordados anteriormente. Se refere à capacidade da SEMP para possibilitar, ao utente, afundar-se nela. Isto aumenta a superfície de contacto do corpo com a SEMP, redistribuindo o peso do utente sobre uma maior área e diminuindo a pressão. As SA mais macias permitem uma maior imersão do que as mais rijas. Do mesmo modo que as SEMP de maior espessura permitem ao corpo afundar-se mais. Embora o material seja macio e o utente muito pesado — para a dureza da SEMP- corremos o risco que o utente toque a superfície rija por baixo da SA (por exemplo, o sommier) ocasionando o efeito chamado “bottom out"s6. As SEMP estáticas e mistas de poliuretano e viscoelástica favorecem uma imersão elevada. Mas para evitar o efeito “bottom out”, o factor de suporte (factor SAG) da SEMP deve ser o adequado para o peso do utente. Adaptabilidade. É a capacidade da SEMP de moldar-se ou alterar a forma segundo as irregularidades do corpo. Recentemente comprovou-se que o grau de imersão e adaptabilidade de uma SEMP pode ser invalidado pelo aumento da tensão superficial na SEMP, especialmente quando combinada com um lençol de baixo rijo ou quando aplicamos várias capas de materiais acessórios (fraldas, resguardos, etc.). Por exemplo, uma capa firme com um lençol de baixo, bem esticado, sobre uma SEMP pode produzir o “efeito cama de rede”, que evita que a SEMP se adapte aos contornos e produza um aumento da pressão numa área pequena, como pode ser o calcanhar ou a região occipital (Figura 10). Algumas SEMP estáticas, mistas (superfícies de gel ou viscoelástica) e algumas dinâmicas (baixa pressão constante) têm um grau de adaptabilidade muito elevado. O tipo de capa se relaciona directamente com a possibilidade de que produza o “efeito cama de rede”. Efecto Hamaca Figura 10. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds international, 2010). Coeficiente de Fricção (CF). É a medida da magnitude do desgaste existente entre duas superfícies. O coeficiente de fricção depende de: e A natureza dos tecidos têxteisss 37,238 -lençóis, roupa de cama, roupa do paciente, travesseiros, etc... e A humidade da pele e da SEMP. e A humidade ambientalso. Por conseguinte, se a pele da pessoa se encontra seca ou gordurosa o deslizamento será maior (haverá menos fricção), mas se a pele se encontra simplesmente húmida (por suor ou incontinência) então o CF será maior. Também, se a roupa interior da SEMP está molhada, tem vincos ou é muito áspera as forças de fricção serão maioreso. As SEMP fornecidas de capas elásticas, transpiráveis, com sistema de baixa perda de ar (ow air loss”) e com uma elevada taxa de evaporação têm menor CF, mas para o manter baixo, devem ser cobertas com o mínimo número de materiais possíveis (fraldas, resguardo). A tensão de cisalhamento (TC). É a magnitude de distorção ou deformação dos tecidos como resultado da força de cisalhamento. A TC é directamente proporcional à pressão e ao ângulo adoptado pelo corpo sobre a superfície da SEMP. Desta maneira, o ângulo da cabeceira da cama ou o do respaldo influi na magnitude da tensão de cisalhamento nos tecidos. Todos os ângulos desde 90º até a posição deitada produzem TC devido à tendência do corpo a deslizar para baixo ao longo da inclinação. A posição em 45º provoca uma combinação (potencialmente prejudicial), por partes iguais, depressão e TC na zona sagrada e coxas. Este facto se produz porque as forças tangenciais e perpendiculares estão divididas em partes iguaisar. A colocação alinhada do utente na SEMP — seja qual for- minimizará a tensão do cisalhamento. O ângulo da cabeceira da cama deve ser controlado, evitando a posição em 45º. Tensão superficial (TS) de uma SEMP. de imobilidade poderiam provocar lesões também. A temperatura, a humidade e a pressão de gás são medidas que escapam à sensibilidade dos sensoresas. A continuação expomos as principais medidas analisadas pela cartografia de pressões: Máxima e mínima pressão: esta medida vem condicionada pelo tempo no que se observam as ditas pressões. Portanto, o valor desta medida teria maior utilidade nas SEMP estáticas do que nas alternantes. Nas SEMP alternantes as medições máximas e mínimas são demasiado variáveis para a extração de dados fiáveis sobre a eficacia. Media de pressão: é uma medida condicionada pelo número de sensores em contacto com o corpo da pessoa e pelo tempo de exposição. A comparação de SEMP através deste método é difícil porque ambas a experiências devem ser iguais. Pressão de impulso: é uma medida de pressão das SEMP alternantes. Mede-se em mmHg/h. Indica a medida da magnitude da pressão por unidade de tempo. O problema é que trata-se de uma medida pouco útil clinicamente. Não descreve nada do tempo livre de pressão. Índice de alivio da pressão (IAP): é a medida mais eficaz de avaliação de SEMP dinâmicas alternantes. Factores como a pressão da cela são tidos em conta num ciclo de alternância, podendo ser observados ciclos que mantêm as mesmas características para de este modo comparar os resultados. Este tipo de sistemas medem a pressão de impulso em determinadas condições (tempo, pressão de cela e pressão da pele) que são registadas num computador45. Permitem manter uma série de objectos de pressão pré- fixados no software do computador. Actualmente, em algumas SEMP dinámicas de altas prestações o software encontra-se integrado no motor. e Pressão de gás na pele. Embora exista a tecnologia dirigida a averiguar essa tensão, esta medição é desaconselhada pelas medidas falseadas que oferece. Os sensores exercem uma determinada pressão e também estão a uma temperatura elevada (40ºC) que impedem uma medição real da tensão de gás. De todas as maneiras, o que se intenta é comparar as diferentes SEMP segundo a quantidade de PaO2 e PCOZ existentes na circulação periférica. Esta será a primeira afectada pela oclusão ou falta de fluxo sanguíneo. A plestimografia e a ECO-Doppler também foram utilizadas para a comparação da circulação sanguínea das pessoas sobre diferentes SEMPss. e Medição da temperatura e a humidade da pele. Intenta a medição do stress que sofre a pele perante a temperatura e a humidade. Embora ambas medições podem ser monitorizadas, as mesmas dependem de múltiplos factores como o tempo de exposição à pressão, convecção do ar, arejamento, calor irradiado por luzes ou outros dispositivos, e inclusive a medicação administradas. e Taxa de evaporação. Documento Técnico GNEAUPP nº XII Refere-se ao grau de perda de vapor de água de uma superfície em contacto com a humidade. Tempo em que a humidade se evapora. Tem relação com o tempo, porque diminui o tempo de aparecimento de uma lesão na pele sob os efeitos da pressão -e a humidade-. 2.5. CLASSIFICAÇÕES DAS SUPERFÍICES DE APOIO. A ordenação e classificação das SEMP pode ser realizada segundo as propriedades e características, dentro das distintas famílias, grupos ou categorias existentes que expomos a continuação. Graças à mais recente tecnologia, as empresas puderam adaptar as SEMP conforme os requerimentos, expectativas e potencial económico de cada instituição. Assim, encontramos empresas especializadas numa família de SEMP e outras que são capazes de fabricar diferentes modelos de cada uma das famílias. A investigação e desenvolvimento neste campo permitem que anualmente apareçam novos tipos e modelos de SEMP que podem ser incluídos em cada um dos grupos. Ainda que identicamente, o mesmo avanço, permite a criação de novas categorias de dispositivos, não podendo ser incluídas nas já existentes. Por exemplo, as novas tecnologias no campo da saúde (TN) em SEMP foram incorporadas a um sistema de retroalimentação de informação entre a superfície das SEMP e o motor, o que permitiria criar uma nova família que classificaria as SEMP segundo se têm sistema de retroalimentação ou não. Enumeramos a continuação as famílias ou grupos aceites na bibliografia científica: 2.5.1. Segundo o tipo de dispositivo. Sobre-colchão ( colchão sobrecoberta, cobertor). Este dispositivo coloca-se por cima de outro colchão que forma junto com a cama outra unidade. Desde ar, gel, silicone, poliuretano, água,... Os tamanhos nos que se encontram no mercado também variam. Assim como as propriedades da sua composição. Colchão de substituição. Dispositivo que substitui o colchão já existente, ou constituição junto com a cama de uma unidade. A diferença dos cobertores são mais difíceis de armazenar e normalmente estão integrados a uma cama. Almofada (Coxim). Dispositivo ideado para ser colocado sobre uma cadeira (em todas as suas modalidades) para redistribuir a pressão. Alguns estudos como o de Shaw (1998) não demonstraram diferencias significativas na medição de pressões (máximas e mínimas) de diferentes tipos de almofadas de altas prestações. As recomendações de especialistas, como Sprigle (2000), vão dirigidas à definição das particularidades físicas das almofadas de altas prestações- densidade, dureza, resiliência (alta) e feitio do mesmo-, mais do que a procura do material ideal. Sprigle recorda que não existe um material ideal. Camas especiais. Camas com atribuições especiais que as fazem diferentes às anteriores famílias. A cama e o colchão formam uma unidade integrada que não se pode separar. Por exemplo, as camas rotativas ou camas fluidificadas. 2.5.2. Segundo o modo de ação. Estáticas. São aquelas SEMP que não realizam movimentos por si sós1. As suas propriedades de redistribuição devem-se às características do seu conteúdo. Este conteúdo é muito diverso e podem criar combinações de diferentes materiais para a procura de uma melhor redistribuição. As qualidades de redistribuição podem ser observadas facilmente no laboratório pela falta de automatismo nos movimentos. Nesta família necessita que se produzam uma energia externa para a realização de mudanças de pressão na pele do indivíduo. Mistas. Definidas como aquelas SEMP que, pelo conteúdo, são capazes de realizar mudanças na distribuição da pressão por si sós. Diferenciam-se das dinâmicas em que necessitam a aplicação de uma energia para que possam realizar essa distribuição e que não têm nenhum motor para este efeito. Diferenciam-se das estáticas em que a aplicação de uma energia permite que a SEMP continue em actividade apesar de que a energia externa tenha cessado. Como exemplos encontramos as SEMP de água, ou as SEMP com núcleos de estrutura amorfa (mola, espiral, receptáculos de ar). Dinâmicas. São SEMP que permitem alternar de forma continua os níveis de pressão conseguindo valores mínimos de pressão (entre 10 e 20 mmHg). Se tiver que ser monitorizada a temperatura corporal (por perda excessiva de calor ) e controlar o metabolismo basal (FIGURA 12). Funda porosa que permite el paso de aire y liquidos a su través Bolas de silicona suspendidas en el flujo de aire Aire comprimido caliente Figura 12. Modo de acção das superfícies de apoio de ar flui ficado. (Traduzido e adaptado da International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010.) Rotatórias. São SEMP integradas numa cama que têm a possibilidade de realizar rotações laterais ou, inclusivamente, colocar o utente em decúbito ventral (180º). Têm um módulo informatizado que realiza mudanças de lateralização segundo o programa prefixado (graus de lateralização, sequência temporária, etc.). Estas mudanças podem ser manuais ou automatizadas. Algumas SEMP, também têm modalidades de terapia pulsátil indicada para tratamentos de drenagem de secreções. 2.5.3. Segundo as suas prestações. Com ventilação por fluxo de ar. São sistemas que permitem a passagem de uma corrente de ar através do seu interior (normalmente entre a capa e o núcleo da SEMP) e que possibilita que os líquidos (suor, urina, transpiração, etc.) derramados sobre a superfície da SEMP possam ser evaporados com maior facilidade. Esta característica é de grande utilidade também para a manipulação térmica do utente. Não se deve confundir com a característica de “célula aberta” de algumas SEMP estáticas ou com o arejamento produzido por formas estruturais do núcleo da SEMP. Diz-se que uma SEMP tem ventilação por fluxo de ar, quando este arejamento é activo e produzido desde um motor ou sistema eléctrico. Como exemplo temos as SEMP de baixa perda de ar (Low air loss)(Figura 8). Sem ventilação. São SEMP que não têm sistema de arejamento activo. Entre estas encontramos SEMP com uma alta transpiração (pelas características da capa). A estrutura do seu núcleo tem cavidades que permitem o arejamento —célula aberta ou porosidade-. Sistemas com possibilidade de manipulação térmica. São sistemas que permitem ao profissional mudar a temperatura da SEMP para favorecer o incremento ou descida da temperatura corporal da pessoa que se encontra acima da SEMP. São sistemas activos mediante a passagem de ar frio ou quente através de uma serie de condutos (veja sistemas com ventilação) ou mediante o arrefecimento/aquecimento da água contida na serie de receptáculos da SEMP, permite a mudança de temperatura corporal. Este tipo de sistemas são de grande utilidade em unidades onde o padrão de instabilidade clínica do utente se repete e impede que termorregule adequadamente. Dentro deste grupo, existem SEMP que monitorizam a temperatura tanto da pessoa como da superfície. Sistemas sem possibilidade de manipulação térmica. São SEMP que não têm o sistema activo anterior descrito. Neste grupo encontramos as SEMP estáticas de célula aberta (no caso dos poliuretanos) ou com uma estrutura com cavidades que facilitam o arejamento (orifícios em colchão de látex). 2.5.4. Segundo a integração cama/cadeira. Sistemas de utilização simultânea cama-cadeira. São aquelas SEMP que permitem à pessoa situar-se como num colchão ou como em uma cadeira, dependendo das necessidades de cada momento. São as SEMP dinâmicas que reconhecem a modalidade de assento e seguem realizando a sua função de redistribuição da pressão. Com este sistema não é necessário trasladar a uma pessoa da cama para a cadeira. Também são SEMP que integram cama/cadeira as que combinam os elementos, uma almofada e um colchão que podem utilizar o mesmo compressor de ar. Sistemas de uso específico cama ou cadeirão. São SEMP concebidas especificamente para usar-se em uma cama ou num cadeirão mas ambos não podem ser utilizados ou não utilizam o mesmo compressor de ar (no caso das dinâmicas) ou a sua utilização não está pensada para serem combinadas. 2.5.5 Segundo se são dispositivos ou situações especiais. Recém-nascidos ou situações especiais. Trata-se de SEMP concebidas para esta faixa etária tão heterogénea quanto às medidas antropométricas, formas de comunicação, desenvolvimento afectivo, neurológico, etc. Dedicamos um apartado especifico para este grupo de população mais à frente. Bloco cirúrgico. São SEMP estáticas, dinâmicas ou dispositivos locais de redistribuição da pressão em zonas específicas. São utilizadas durante o acto cirúrgico, mas a sua utilização também é extensível aos momentos prévios à intervenção como aos dias posteriores. As revisões sistemáticas sobre a utilização destas SEMP o consideram uma estratégia eficaz de prevençãoso. Macas. Os utentes que esperam em unidades de observação de urgências — ou zonas habilitadas- para a transferência à unidade específica, passam muito tempo sobre a maca. Durante o tempo de espera os utentes de risco podem desenvolver lesões por pressão da peles. Existem SEMP concebidas para a prevenção em utentes risco que possam ter que estar nestas macas. Há SEMP dinâmicas (alternantes, de baixa pressão constante) e estáticas ( de diferente conteúdo e estrutura). Utentes bariátricos. O aumento de utentes com excesso de peso e obesidade tem incrementado no nosso pais ao longo dos anos. Com frequência observamos pessoas em hospitais, centros sociais e de saúde ou em domicílios confinados na cama ou cadeirão pela falta de mobilidade que implica a obesidade. Em muitas instituições assistenciais não encontram as ferramentas de prevenção que se possam adaptar às suas características físicas. superfície. Colchão (Matress): uma superfície de apoio concebida para estar por cima de um sommier da cama. 2.6.GESTÃO DE SUPERFÍCIES ESPECIAIS PARA A MANIPULAÇÃO DA PRESSÃO. Quando, de maneira geral, falamos da Gestão da SEMP, podemos diferenciar três aspectos específicos incluídos dentro deste termo: Seleção de um parque de SEMP. Dentro do programa integral de prevenção e tratamento de UPP, as instituições podem pensar na adquisição e dotação de um número determinado de SEMP segundo as características e necessidades da população atendida. Os centros devem avaliar quê modelo, possibilidades e estratégias de dotação lhes resulta mais adequadas na altura de configurar um parque de SEMP, assim como ter em conta os diversos critérios existentes na hora da sua selecção e adquisição. Gestão do parque de SEMP. Segundo o tipo de adquisição/dotação escolhido, as instituições devem gerir adequadamente o parque de SEMP disponível, utilizando um modelo de gestão oportuno e clarificando o circuito e os instrumentos de ajuda para a sua gestão. Atribuição da SEMP. Na parcela clínico-assistencial, o profissional deve utilizar os critérios existentes à hora de escolher e atribuir a SEMP mais adequada às necessidades do utente, sem esquecer a reavaliação permanente da eficácia da mesma. A formação e educação são fundamentais para garantir que todos os membros da equipa clínica actuam adequadamente à hora de prevenir e tratar as UPP segundo as melhores evidencias disponíveis. Todo inicio de actividade dum programa de prevenção e tratamento tem de ir acompanhado dum programa paralelo. No caso das SEMP, a formação adequada de todo o pessoal implicado na utilização e gestão, converte-se num elemento primordial à hora de garantir a boa utilização dos dispositivos. É necessário dedicar tempo e esforço em informar e formar, utilizando ferramentas simples, claras e compreensíveis, já que uma inadequada abordagem pode levar em algumas ocasiões à má utilização dos recursos. 2.6.1. Critérios de selecção dum parque SEMP. A correcta seleção e gestão do parque de SEMP é básica para conseguir a máxima efetividade neste tipo de recursos. A seleção da SEMP é um processo que deve implicar às diferentes estruturas de uma organização, tanto na vertente clínica e económica, como de manutenção e limpeza. Existem diferentes elementos para contemplar a favor de uma óptima selecção e gestão das superfícies:: Aspectos clínicos!técnicos e Indicações de utilização: nível de risco e/ou lesões e Efetividade teórica: manipulação da pressão, controlo da humidade, temperatura, fricção, cisalhamento... e Evidências que suporta o produto. * Possibilidade de utilização em situações especiais. Pesos mínimos e máximos para que o sistema funcione adequadamente. e Sistema vácuo em caso de paragem cardiorrespiratoria: facilidade de utilização e tempo de esvaziamento. e Prestações da capa: impermeabilidade, transpiração, confortabilidade, que seja ignífuga, antimicrobiana, redutora de deslizamento e fricção. * Facilidade de utilização. e Clareza é simplicidade do manual de instruções. * Suporte clínico e formação por parte do fabricante ou distribuidor. Aspectos económicos e Custo. e Possibilidade de aluguer ou renting. Aspectos ergonómicos e Pesodosistema. e Facilidade de manipulação, transporte e armazenagem. e Comodidade para o utente. Aspectos de manutenção e Período de garantia do produto. e Accessiblidade ao serviço técnico do fabricante. e Tempo de resposta do serviço técnico. e Facilidade na obtenção de peças de reposição. e Possibilidade de stock de material e reposição. * Possibilidade de reparação por parte do centro. e Esperança de vida. Aspectos de limpeza e Existência dum protocolo de limpeza por parte do fabricante. e Facilidade de limpeza. e Possibilidade de limpar componentes no circuito habitual do centro. Aspectos de segurança e Material ignítugo. e Tratamento antibacteriano das superfícies de contacto. e Isolamento elétrico. e Baixo nível de barulho. * Alarmes. Sistemas de RCP. * Compatibilidade com os protocolos de controlo de infecções. * Segurança para o utente e para o profissional. 2.6.2. Gestão dum parque de SEMP. 2 Modelos de gestão Segundo o parque de SEMP disponível, cada centro ou instituição deverá gerir da melhor forma e de maneira mais eficaz estes dispositivos. De forma muito geral — e sabedores que cada centro pode ter o seu próprio modelo-, podemos enumerar três modelos básicos de gestão: GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO W ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÔNICAS Documento Técnico GNEAUPP nº XII Tradução para o português: LOURDES MUNOZ HIDALGO DUE. Enfermeira de Família. Unidade de Saúde Familiar Cruz de Celas (Coimbra, Portugal) Especialista no Cuidado e Tratamento de UPP e Feridas Crónicas pelo GNEAUPP Membro do EWMA, GNEAUPP e GAIF O PRESENTE DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSENSO FOI ELABORADO POR Grupo de Especialistas - MANUEL RODRÍGUEZ PALMA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. PhD pela Universidad de Alicante. Residencia de Mayores “José Matia Calvo”. Cádiz. - PABLO LÓPEZ CASANOVA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. Ph D pela Universidad de Alicante. Unidad Integral de heridas crónicas. Departamento de Salud de Elche-Hospital General. Miembro Comité Director GNEAUPP - PABLO GARCÍA MOLINA Enfermeiro. Mestre em Ciências de Enfermagem. Ph D pela Universidad de Alicante. Unidad Cuidados Intensivo Pediátricos. Hospital Clínico de Valencia. Miembro de la Comisión de Seguridad Clínica del Paciente del HCU de Valencia. Referente de Ulceras por presión en Pediatría del Departamento Clínico-Malvarrosa. - PILAR IBARS MONCASÍ Enfermeira. Mestre em Ciências Sanitárias pela Universidad de Lleida. Unidad de Endocrinologia y Nutrición. Hospital Universitário Arnau de Vilanova de Lleida. Miembro Comité Director GNEAUPP Como citar este documento: Rodriguez-Palma M, López-Casanova P, García-Molina P, Ibars Moncasi P. Superfícies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº XIII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas. Logrofio. 2011 O 2011 GNEAUPP — 1º edición ISBN-13: 978-84-694-3370-6 Edición y producción : GNEAUPP. Imprime: GNEAUPP AGRADECIMENTOS: Agradecemos a participação de Evelin Balaguer López como autora das Figuras 4, 5 e 6 que aparecem neste documento. 1. INTRODUÇÃO. As úlceras por pressão (UPP) são um importante problema de saúde pública com grande repercussão em diferentes âmbitos, presente em todos os níveis assistenciais e que atinge principalmente, mas não apenas, a idosos. A atenção do utente com UPP ou em risco de desenvolvê-las implica uma abordagem holística e individualizada, dentro dum programa integral e estruturado de prevenção e tratamento destas lesões. Dentro das providências básicas de qualquer programa de protocolo, é contemplada a utilização de superfícies especiais para o manejo da pressão (SEMP), uma vez que pelas suas propriedades, são um elemento básico, tanto na prevenção de UPP -por permitir diminuir ou minimizar o efeito da pressão no seu desenvolvimento -como no tratamento — os baixos níveis de pressão que proporcionam ajudam a que o processo de cicatrização de uma UPP se desenvolva em ótimas condições, no mínimo em quanto à pressão que recebem esses tecidos12. De facto, numerosas guidelines de pratica clínica (GPC) baseadas nas melhores evidências disponíveis recomendam a conveniência-obrigação de disponibilizar as superfícies adequadas às necessidades dos utentes atendidos nos diferentes níveis assistenciaisa-1. No obstante, não se pode esquecer que as SEMP ou superfícies de apoio (SA) apenas, não previnem nem curam as UPP; devem ser utilizadas dentro de uma estratégia integral de prevenção e tratamento, na que juntamente com outras medidas e intervenções, constituem uma importante ferramenta e um grande aliado na abordagem do utente com UPP. Apesar disto e da percepção de que a utilização destes dispositivos está em aumento, ultimamente a nível internacional, existe ainda uma grande confusão e variabilidade nos diferentes dispositivos, funcionamento, características, descrição e indicações de utilização de SEMP, o que dificulta a sua correta seleção, gestão e atribuição por parte dos diferentes intervenientes: gestores, profissionais, utentes,... Paralelamente, a literatura sobre SEMP é pouco exacta. Em ocasiões é mencionada a ausência de evidências científicas de nível superior -ensaios clínicos randomizados- nesta área, e as recomendações derivadas das evidências disponíveis não são adaptadas à realidade na prática clínica. Este tema gera controvérsia na aplicação da evidência existente à hora de utilizar as superfícies especiais. Sabemos que a gestão racional das SEMP implica o estudo dos critérios de selecção das mesmas, bem como a atribuição adequada à população de risco, no entanto, as políticas de compra de SEMP nem sempre seguem critérios de efetividade clínica e custo- efetividade. Este facto é sustentado pelo estudo de Baumgarten et al., onde se demonstra que as diretrizes financeiras, em detrimento da condição do utente e da opinião dos especialistas clínicos, constituem um elemento determinante no momento de escolha de uma SEMP. Constata-se que, apesar das SEMP terem um papel importante e dos resultados alcançados nesta área, restam contudo campos nos que é necessário continuar a avançar, melhorar e aprofundar. Com a elaboração deste Documento é pretendido, modestamente, aportar o nosso contributo. OBJETIVOS DO DOCUMENTO. Os objetivos pretendidos com o presente documento são os seguintes: — Oferecer uma visão atualizada e de conjunto sobre as SEMP no nosso meio, unificando termos e conceitos. — Facilitar a compreensão dos aspetos básicos e de design, bem como das características que regem o funcionamento dos diferentes tipos de SA. — Proporcionar aos profissionais informação e instrumentos de ajuda na tomada de decisões relacionadas com a eleição, atribuição, utilização e gestão de SEMP. — Estabelecer recomendações para a prática clínica e para a investigação. 1.1. DEFINIÇÕES. A definição de SEMP mais utilizada no nosso meio é a proposta por Torra et al1,2: qualquer superfície sobre a qual o individuo pode encostar-se abrangendo todo o corpo ou uma parte do mesmo, seja em decúbito dorsal, ventral ou sentado, e que apresente na sua configuração física e/ou estrutural propriedades de diminuição ou alivio da pressão. 1.1.3. Redistribuição da pressão. A redistribuição entendida como a capacidade de uma superfície de apoio para distribuir a carga durante o contacto com zonas do corpo humano. Esta proposta se justifica no decurso da utilização de conceitos físicos nos que a palavra pressão descreve uma força sobre uma área. Como a pessoa não flutua, não fica completamente livre de pressão. Na tentativa de diminuir a pressão sobre uma proeminência óssea, temos que focar-nos sobre a outra componente da descrição: a área. Ou a área em contacto com a SEMP pode ser aumentada, ou o contacto pode ser eliminado de forma temporária ou deslocado a outras zonas. No primeiro caso, a imersão e adaptabilidade são os fenómenos que produzem diminuição da pressão nas proeminências ósseas. No segundo caso, a mudança nas zonas de contacto através do tempo é o factor terapêutico. Um documento recente de consensos incide neste aspecto afirmando que a redistribuição da pressão pode ser atingida ao diminuir a pressão distribuindo o peso de maneira mais extensa (incrementando a área de contacto) ou eliminando a pressão da parte afectada do corpo (aliviando a pressão) (Figura 3). * Superfícies reactivas: têm capacidade de modificar as suas propriedades de distribuição das cargas em resposta às mesmas. ** Superfícies activas: com capacidade de modificar as suas propriedades de distribuição da carga com ou sem carga aplicada. Figura 3. Métodos de redistribuição da pressão. (traduzido e adaptado da: Internationall review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction, and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds intemational, 2010) 1.1.4. Superfícies especiais para o manejo da pressão. O NPUAP considera que o desenvolvimento destes termos — e outros que veremos mais para à frente- servirá para proporcionar um entendimento comum dos aspectos básicos físicos e de design, bem como às características das SA, definidas por este Painel como um dispositivo especializado para a redistribuição da pressão concebido para o tratamento ou gestão das cargas tissulares, micro climatizado e/ou com outras funções terapêuticas (isto é, qualquer colchão, sistema de cama integrada, colchão de substituição, ou almofada de cadeira)14. Recentemente, seguindo nesta linha de definição de conceitos, a GPC elaborada pelo NPUAP e o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), define úlcera por pressão como “uma lesão na pele e/ou tecido subjacente, de modo geral sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão, ou a pressão em combinação com as forças tangenciais (cisalhamento). Um número de factores contribuintes ou factores de confusão também estão associados às úlceras por pressão; a importância destes factores ainda não foi esclarecida"15. Esta definição destaca a compreensão actual do papel de diversos factores no desenvolvimento das UPP, não podendo ser obviados na altura de considerar os diferentes aspectos das SA. A pressão foi considerada durante muito tempo o factor mais importante no desenvolvimento das UPP. No entanto, investigações recentes e em curso revelam que o cisalhamento, a fricção e o microclima também têm um papel importante, ao existir relações significativas e complexas entre estes e outros factores, que como já foi mencionado anteriormente, é necessário continuar a investigar. Por exemplo, a pressão e cisalhamento estão estreitamente relacionados, a fricção tem um papel no desenvolvimento do cisalhamento, e o microclima influi na sensibilidade da pele e dos tecidos moles aos efeitos da pressão, cisalhamento e fricçãoss. Finalmente, de forma geral e intentando esclarecer os elementos básicos, podemos definir uma SEMP ou SA como: “Superfície ou dispositivo especializado, cuja configuração física e/ou estrutural permite a redistribuição da pressão, assim como outras funções terapêuticas acrescentadas para a gestão das cargas tissulares, da fricção, cisalhamento e/ou microclima, e que abrange o corpo dum indivíduo ou parte do mesmo, segundo as diferentes posturas funcionais possíveis”. 2. ESTADO ACTUAL DO CONHECIMENTO 2.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS SOBRE A PRESSÃO E AS SEMP A frequência e intensidade das lesões por pressão dependem, em grande medida, da magnitude, duração e direção das forças de pressão, além de outros factores relacionados com a pessoa e o ambiente ou microclima. Para a compreensão do protagonismo destes conceitos na formação da lesão, os investigadores utilizaram medidas directas (medição da pressão nos tecidos, temperatura, a pressão dos gases, humidade) e indirectas (índice de alivio da pressão, cartografia de pressões, pressão do impulso). Ambos tipos de medidas foram alcançadas por meio de testes no laboratório sobre animais, pessoas ou modelos computorizados. Para relacionar as UPP com os termos anteriores, primeiro definiremos os conceitos de força e pressão: e Força: é um efeito (empurrão, puxão ou impulso, por exemplo) realizado sobre um corpo devido a uma influência externas. Esse efeito tem uma magnitude (quantidade em Newtons, tensão de cisalhamento, coeficiente de fricção) e uma direcção (pressão, cisalhamento, fricção), sendo esta força capaz de manter ou alterar o posicionamento do corpo. A unidade de força é o Newton (N). e Pressão: é a força realizada por um corpo por unidade de área e perpendicular ao plano de interesse. Como se pode observar na Figura 4, uma força aplicada sobre uma área pequena produz maior pressão que a mesma força aplicada sobre uma superfície maior. A pressão mensura-se em N/m?, Pascals ou milímetros de mercúrio (mmHg). Dirección de las presiones próximas a una prominencia ósea Figura 5 . Diferentes planos dos tecidos afectados pela pressão e cisalhamento. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microcliate in context. A consensus document. London: Wound International, 2010). A direcção da pressão depende da localização anatómica onde a pressão é exercida. Para evitar os efeitos prejudiciais da pressão directa necessitamos SEMP que distribuam as mesmas sobre uma superfície maior, graças ao contorno e à imersão. As SEMP dinâmicas e estáticas de nova geração demonstraram a sua capacidade para redistribuir a pressão sobre uma superfície maior, além de alternar a pressão de umas localizações a outras dependendo de se estas são dinâmicas ou não. A força tangencial (de cisalhamento Força realizada por unidade de área em paralelo ao plano implicado (Figura 6). A força é tangencial e perpendicular entre o organismo e a superfície. Se produz cisalhamento devido à elasticidade dos tecidos internos da pele ou estructuras anexas. Isto é, se produz uma força de cisalhamento interno quando a força de fricção (superficial) do corpo é estática (ver Fricção mais à frente). A força que se aplica ao corpo não provoca movimento externo do mesmo, mas nos tecidos internos se produz uma lesão. Perante o movimento aplicado à pessoa, a elasticidade da SEMP permite que não se dê movimento de fricção, mas a força (de cisalhamento) é transmitida para planos profundos dos tecidos ou até às zonas de união entre os diferentes tecidos (músculo, osso, ligamentos). Efeito de cisalhamento na união dos diferentes tecidos do organismo Hueso jar fejido adiposo IgE Podemos observar na segunda figura os tecidos são deslocados à direita pela força tangencial (pelo arraste ou deslizamento do mesmo). Onde a maior deslocação se da entre o tecido adiposo e o osso. Entre o osso e o músculo a deslocação é mínima. As forças de ligação entre estes tecidos são muito fortes. Os círculos azuis representam o diâmetro dos vasos sanguíneos. Na segunda figura observamos como o calibre do mesmo é reduzido podendo chegar a quebrar. Figura 6. Efeito das forças tangenciais e perpendiculares sobre os tecidos e vasos sanguíneos. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wound International, 2010). Fricção É a força -na mesma direcção e sentido contrário que se opõe ao movimento da superfície da pele sobre a superfície da cama ou cadeira —por exemplo, a força realizada quando se realiza o deslizamento do utente-. Denominada de fricção dinâmica ou acção dum objecto esfregando contra outros. É também a força que se opõe ao inicio do movimento — previa ao deslizamento do utente- e que é perpendicular à superfície da pele (denominada de fricção estática). A unidade de medição de ambas é o Newton. Quanto maior for a força perpendicular ao corpo maior será a força de fricção. Aos efeitos da fricção os catalogaram como UPP. Actualmente, na literatura científica, mais que UPP considera-se um factor favorecedor a aparição de forças de cisalhamento em planos inferiores e provoca atrito entre a pele e a SA, debilitando a primeiras. 2.1.1.2. Tempo. Kosiack e Reswick-Rogers foram os primeiros em observar a relação entre o tempo e a magnitude da pressão. Kosiack 20,21 observou que havia lesão nos tecidos submetidos a uma pressão a partir de 60 mmHg durante uma hora. Em 1976 Reswick e Rogers22 publicaram a curva sobre a relação entre o tempo e a pressão baseando-se nos dados do primeiro (Gráfico 1). Na actualidade diferentes estudos valorizaram a veracidade de dita curvaz3,24,25. Gefen e Linderz4,25 observaram que, embora a relação entre pressão e tempo é parecida, os efeitos fisiopatológicos da pressão são piores em menos tempo e com maior pressão. O efeito da direcção das pressões em planos profundos podem gerar maior lesão com menor magnitude. Curva pressão / tempo 20u 0 5. 10 15 Gráfico 1. Diferença entre a curva de Reswick and Rogers e a proposta alternativa. (Adaptada de: Pressure ulcer prevention: pressure, shearfriction and microclimate in context. A consensus docuemnt. London: Wounds International, 2010). Achamos interessante dentro do conceito tempo, falar das técnicas de reposicionamento ou mudanças posturais, uma vez que a sua realização e prática tenha sido influenciada e reconsiderada pelo aparecimento das SEMP de última geração. As recomendações sobre a frequência de mudanças posturais devem ser influenciadas pelo tipo de SEMP. Deste modo, as pessoas situadas sobre SEMP dinâmicas (sejam elas alternantes ou de baixa pressão constante) possam estar mais tempo sem necessidade de realizar mudanças posturaiszs. 2.1.1.2. Microclima UPP nos utentes de “alto risco” diminuíram quando os utentes se colocaram nos colchões especiais de espuma (Andersen 1982; Collier 1996; Goldstone 1982; Gray 1994; Gunningberg 2000; Hofman 1994; Russell 2002; Santy 1994). Destacam que todos estes estudos foram realizados com colchões que atualmente não se encontram em hospitais espanhóis, mas as características técnicas dos mesmos são totalmente equiparáveis com os que estão disponíveis, no presente. Os diferentes estudos realizados destacam uma diminuição relativa da incidência de UPP do 60% (IC do 95%: 0,21 a 0,74) na utilização de colchões de baixa tecnologia perante aos standard. A duvida sobre a heterogeneidade nos colchões standard para o hospital levou à realização de uma meta-análise onde o agrupado dos quatro estudos que compararam SEMP de espuma alternativa com colchões de espuma standard no Reino Unido (Collier 1996; Gray 1994; Russell 2002; Santy 1994) fez com que se mantivera o beneficio significativo da espuma alternativa sobre a espuma standard (CR 0,41; IC do 95%:0,19 a 0,87). Um teste realizado na Finlândia (Takala 1996) comparou o colchão de baixa pressão constante Optima (Carital), formado por 21 compartimentos de ar duplos sobre uma base, com o colchão standard para hospital, e achou que um número significativamente maior de utentes (37%) com um colchão standard adquiriram úlceras em comparação com nenhum do colchão da marca comercial “Optima” (CR 0,06; IC do 95%: O a 99). e Comparações entre colchões de espuma de alta especificação. Não temos dados evidentes sobre a diferença de efetividade na diminuição das UPP entre estes colchões. Os estudos de Collier 1996; Gray 1994; Kemp 1993; Santy 1994; Vyhlidal 1997 refletem a heterogeneidade das medições e dos resultados e unicamente encontram diferenças referentes à espessura dos colchões, não sendo esta muito significativa. Os colchões de espuma de alta especificação dispõem de dados de incidência de UPP muito baixos, pelo que a sua utilização é altamente recomendada na prevenção de UPP. e Dispositivos para os calcanhares. O estudo de Gilcreast (2005) avaliou três dispositivos de alivio da pressão no calcanhar, não encontrando diferença estatística entre eles, na medida da incidência de UPP. Tymec (1997), realizou um estudo comparativo entre os dispositivos elevadores, não encontrando tampouco discrepâncias estatísticas significativas. Os estudos de Torra i Bou (2000, 2001 e 2002) sobre dispositivos de alivio da pressão em calcanhares realizados com um penso hidrocelular, mostraram uma diferença significativa entre a protecção tradicional nos calcanhares (42% de incidência nas UPP) e a utilização dum penso especial hidrocelular (3,3 % de incidência de UPP). Verdú y López (2004), ratificaram estes resultados num estudo, obtendo uma incidência do 4% (IC 95%= [0,28- 7,72]) Atualmente surgiram no nosso pais outros suportes para calcanhares compostos por câmaras de poliuretano e de ar comunicadas entre elas, os quais até a data, apenas dispõem de estudos observacionais objetivando uma incidência de UPP do 15 (Mac Farlane 2006). e Pele de carneiro (badanas) A utilização de lã de carneiro natural australiana (badana) foi amplamente estudada. McGowan (2000) descobriu que a incidência das UPP diminuiu significativamente em aqueles facultados com a pele de carneiro (relação com o tratamento standard de 0,30 (IC do 95%:0,17 a 0,52). Jolley (2004) realizou um estudo comparativo entre as badanas e os métodos habituais, encontrando significativamente menos UPP no grupo que utilizou badanas (CR 0,42; IC do 95%: 0,22 a 0,81). SUPERFÍCIES DE APOIO DE ALTA TECNOLOGIA e Superfícies de pressão alterna. Existe uma grande variedade de superfícies de pressão alterna. A profundidade das celas de ar, a solidez mecânica e o tempo do ciclo da cela variam entre os dispositivos, sendo estes factores importantes na hora de determinar a efectividade dos mesmos. Os estudos publicados não descrevem adequadamente os dispositivo avaliado, o tamanho das celas de ar ou o tempo do ciclo da cela; a este factor temos que acrescentar a dificuldade manifesta para a obtenção de estudos cegos neste âmbito. e Pressão alterna em comparação com colchão standard para hospital. Andersen (1982) informou que a utilização de superfícies de pressão alterna diminui significativamente a incidência das UPP em comparação com os colchões standard para hospital (CR 0,32; IC do 95%: 0,14 a 0'74). Sanada (2003) comparou 2 superfícies alternas com um colchão standard de hospital, encontrando o 13,8% e o 3,8% de incidência de UPP nas superfícies alternas, perante ao 22% no colchão standard. e Comparações entre diferentes dispositivos de pressão alterna. Um estudo de Exton-Smith em 1982 comparou dois dispositivos similares de pressão alterna de celas grandes (Pegasus Airwave e Large Cell Ripple), com a única diferença de que Airwave tem duas camadas de celas. O estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas na taxa das UPP (16% versus 34%, P>0,05). Hampton (1997) comparou duas superfícies do mesmo fabricante (ArjoHuntleigh) onde nenhum utente sofreu de UPP. Assim como Taylor (1999), comparou o colchão de ar a pressão alternante de três celas com um colchão de ar alternante de duas celas em dois grupos de 22 utentes cada um, não encontrando diferenças significativas (2/22 e 0/22). Nixon, em 2006, num ECA de grande qualidade metodológica, comparou um sobre- colchão de pressão alterna com um colchão de pressão alterna. Não houve nenhuma diferença significativa entre os dois grupos em relação ao desenvolvimento de novas UPP de estadio/grau Il ou superior (CR 1,04; IC do 95%: 0,81 a 1,35). Este mesmo estudo pela qualidade deficiente e o tamanho dos estudos mas na atualidade, existem evidências que indicam que os colchões de pressão alterna são tão efetivos como os sobre-colchões mas, provavelmente, tenham uma relação de custo-efetividade mais adequada e os utentes aceitem melhor (Nixon 2006). 2.3. CONCEITOS BÁSICOS: PRESSÃO E SUPERFÍCIES DE APOIO Na Espanha, a falta de uniformidade dos termos e definições das diferentes SEMP provoca que às vezes resulte complicado estabelecer a utilização e as características mais importantes destes dispositivos. A confusão e a falta de concretização existente com respeito aos conceitos físicos básicos relacionados com o funcionamento de cada tipo de SEMP, também não contribuem neste aspecto. Para conseguir resolver este obstáculo, é necessário e fundamental utilizar uma linguagem comum. Desde a NPUAP14 realizou-se este esforço de integração, definindo cada um dos conceitos pertinentes tomando-os das ciências física e química, uma vez que são necessários para entender o funcionamento de cada tipo de SEMP e porque em definitivo, intentamos explicar com conceitos físicos como a pressão, o cisalhamento, a fricção, a temperatura e a humidade. Na descrição do funcionamento das SEMP, utilizaremos conceitos físicos básicos. São aquelas definições -procedentes das disciplinas físicas- que determinam quê processos físicos estão relacionados com a qualidade de redistribuição da pressão das SEMP. Estão presentes nas teorias físicas relacionadas com o funcionamento das SEMP e a génese das UPP. É um primeiro passo que servirá para a utilização de uma linguagem comum. 2.3.1. Conteúdo e continente de uma SEMP. 2.3.1.1. Unidades do conteúdo de uma SEMP São as componentes que conformam uma SA e SEMP, sejam elas dinâmicas ou estáticas, e que podem ser utilizadas sós ou combinadas (NPUAP, 2007)14. Ar (Air) Espuma viscoelástica (Viscoelastic foam) Espuma de célula fechada (Closed cell foam) Espuma de célula aberta (open cell foam) Fluído de baixa densidade e mínima resistência ao fluxo. Tipo de material (polímero) poroso que se deforma em proporção ao peso aplicado. O ar circula (entra e sai) lentamente entre o espaço existente entre as células de espuma. Esta característica permite que a superfície mantenha -lembre- o contorno — a forma- do corpo anterior. E o que conhecemos com o termo de “memória”. Um tipo de material poroso de polímero diferente ao viscoelástico. O ar também circula entre as células da espuma mas a uma velocidade muito mais elevada. Esta particularidade faz que não tenha memória. A superfície do dispositivo torna ao seu estado primário de forma rápida (sem-memória). Uma estrutura não permeável devido à existência de uma barreira entre as células, e líquidos ou gases podem passar através da espuma. Gel (Gel) Sistema de estrutura amorfa semissólida formada por redes de sólidos agregadas, coloidais dispersas ou polímeros que podem exibir propriedades elásticas. Dependendo da dureza que mostram podem ser rijos ou moles. Dispositivos de posi ionamento (Pad) Fluído viscoso (Viscous fluid) São dispositivos formados por materiais moles que permitem - posicionar, proteger ou acomodar as diferentes partes do corpo. Fluído com certa resistência a deslocar-se. Elastómero (Elastomer) Sólido (Solid) Água (Water) Qualquer material que possa ser esticado duas vezes a sua longitude original e, que após exercer a força, volte ao seu estado original. Substância que não pode ser esticada. Sob condições normais mantém o seu tamanho e a sua forma. Líquido de moderada densidade resistência a fluir. com certa 2.3.1.2. Unidades do continente de uma SA ou SEMP Cela: Faz referência à unidade ou à cápsula que envolve um fluido -líquido ou gás- ou massa. Funda: Tecido que cobre o conteúdo do dispositivo. Seja este com celas -com água ou ar- ou dum ou vários materiais -poliuretano, viscoelástica, látex-. Podemos encontrar de muitos tipos de materiais (viscoelástica, poliéster, poliuretano, nylon), misturas e com diferentes características. 2.3.2. Definições físicas obtidas no laboratório. 2.3.2.1. Principais definições físicas. Descrevem a comodidade, durabilidade e suporte que oferece a SA sobre o corpo da pessoa. Em particular, falam principalmente das SEMP estáticas (ou mistas) seja qual for o conteúdo que as formam. Densidade. Peso por unidade de volume da SEMP. É uma medida independente da dureza e do factor de suporte. Faz referência à comodidade, durabilidade e distribuição de pressões -adaptabilidade-. A maior densidade maior durabilidade e, dependendo de quê materiais está feito, maior comodidade. Se mensura em Kg/m?ss. Dureza (firmeza) Denominada também como resistência à compressão ou tensão superficial. É a pressão ou peso necessários para diminuir a espessura original do colchão um 25%. Se mede em kilopascals (Kpa) ou em Newton. O valor está relacionado com a comodidade. A menor peso para diminuir um 25%, maior comodidade. O valor da dureza é dado, segundo o valor da indentação, ao 25% ou ao 40%, aclarando que a identação é um teste de força à que é submetido o material que formará o colchão. A perda da dureza se mede de forma porcentualss. Em relação a este conceito, num artículo sobre UPP em crianças, Willock J e colaboradores (2004) referiram que os colchões mais macios repartem melhor a pressão que os mais rijos, uma vez que o peso das proeminências ósseas da criança era repartido entre uma maior superfícies4. Factor de suporte (Factor SAG) Capacidade do colchão para dar apoio profundo. É o cociente entre o peso necessário para diminuir o colchão o 65% (suporte profundo) da sua espessura, entre o necessário para diminuir a espessura dum 25%(suporte superficial ou dureza). Fala da capacidade do colchão para suportar pesos de uma determinada superfície. Os valores permissíveis giram à volta de entre 1 e 6. Quando o suporte superficial é igual ao suporte profundo o valor é 1. Quando o suporte superficial é menor que o suporte profundo pode chegar até 6. A maior valor, maior suporte profundo e menor suporte superficial. Isto é, o colchão aguenta melhor os grandes pesos, com maior comodidade superficialsa. Resiliência Define a elasticidade e a vida média do colchão. Para descobrir o valor desta medida num determinado material podemos atirar uma bola a uma distância determinada (com certos factores controlados: humidade, temperatura, resistências físicas). Se a distância do ricochete está entre o 40 e o 70% da posição inicial falamos de material de alta resiliência. Quanta maior resiliência perca com os sucessivos lançamentos, menor será a durabilidade do colchão. Tendo em conta que no caso de certos materiais viscosos, como as superfícies viscoelásticas ou de gel, não cumprem estas características por serem materiais que absrovem os impactos e vibrações. Espessura Documento Técnico GNEAUPP nº XII Alternating Pressure (am Figura 7. Modo de ação das superfícies de apoio de pressão alternante. Low Air Loss Pressure Figura 8. Modo de ação das superfícies de apoio de baixa perda de ar (“low air cost”) Low Air Loss To Figura 9. Exemplo de superfícies com combinação de várias características: superfícies de apoio de pressão alterna com baixa perda de ar (“low air loss”) 2.3.4. Características das SEMP em relação com as forças de pressão. Imersão. Profundidade de penetração dum corpo numa SEMP ou superfície de suporte. Este conceito se encontra relacionado com o factor de suporte e a dureza da superfície de suporte, termos abordados anteriormente. Se refere à capacidade da SEMP para possibilitar, ao utente, afundar-se nela. Isto aumenta a superfície de contacto do corpo com a SEMP, redistribuindo o peso do utente sobre uma maior área e diminuindo a pressão. As SA mais macias permitem uma maior imersão do que as mais rijas. Do mesmo modo que as SEMP de maior espessura permitem ao corpo afundar-se mais. Embora o material seja macio e o utente muito pesado — para a dureza da SEMP- corremos o risco que o utente toque a superfície rija por baixo da SA (por exemplo, o sommier) ocasionando o efeito chamado “bottom out"s6. As SEMP estáticas e mistas de poliuretano e viscoelástica favorecem uma imersão elevada. Mas para evitar o efeito “bottom out”, o factor de suporte (factor SAG) da SEMP deve ser o adequado para o peso do utente. Adaptabilidade. É a capacidade da SEMP de moldar-se ou alterar a forma segundo as irregularidades do corpo. Recentemente comprovou-se que o grau de imersão e adaptabilidade de uma SEMP pode ser invalidado pelo aumento da tensão superficial na SEMP, especialmente quando combinada com um lençol de baixo rijo ou quando aplicamos várias capas de materiais acessórios (fraldas, resguardos, etc.). Por exemplo, uma capa firme com um lençol de baixo, bem esticado, sobre uma SEMP pode produzir o “efeito cama de rede”, que evita que a SEMP se adapte aos contornos e produza um aumento da pressão numa área pequena, como pode ser o calcanhar ou a região occipital (Figura 10). Algumas SEMP estáticas, mistas (superfícies de gel ou viscoelástica) e algumas dinâmicas (baixa pressão constante) têm um grau de adaptabilidade muito elevado. O tipo de capa se relaciona directamente com a possibilidade de que produza o “efeito cama de rede”. Efecto Hamaca Figura 10. (Traduzido e adaptado do International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds international, 2010). Coeficiente de Fricção (CF). É a medida da magnitude do desgaste existente entre duas superfícies. O coeficiente de fricção depende de: e A natureza dos tecidos têxteisss 37,238 -lençóis, roupa de cama, roupa do paciente, travesseiros, etc... e A humidade da pele e da SEMP. e A humidade ambientalso. Por conseguinte, se a pele da pessoa se encontra seca ou gordurosa o deslizamento será maior (haverá menos fricção), mas se a pele se encontra simplesmente húmida (por suor ou incontinência) então o CF será maior. Também, se a roupa interior da SEMP está molhada, tem vincos ou é muito áspera as forças de fricção serão maioreso. As SEMP fornecidas de capas elásticas, transpiráveis, com sistema de baixa perda de ar (ow air loss”) e com uma elevada taxa de evaporação têm menor CF, mas para o manter baixo, devem ser cobertas com o mínimo número de materiais possíveis (fraldas, resguardo). A tensão de cisalhamento (TC). É a magnitude de distorção ou deformação dos tecidos como resultado da força de cisalhamento. A TC é directamente proporcional à pressão e ao ângulo adoptado pelo corpo sobre a superfície da SEMP. Desta maneira, o ângulo da cabeceira da cama ou o do respaldo influi na magnitude da tensão de cisalhamento nos tecidos. Todos os ângulos desde 90º até a posição deitada produzem TC devido à tendência do corpo a deslizar para baixo ao longo da inclinação. A posição em 45º provoca uma combinação (potencialmente prejudicial), por partes iguais, depressão e TC na zona sagrada e coxas. Este facto se produz porque as forças tangenciais e perpendiculares estão divididas em partes iguaisar. A colocação alinhada do utente na SEMP — seja qual for- minimizará a tensão do cisalhamento. O ângulo da cabeceira da cama deve ser controlado, evitando a posição em 45º. Tensão superficial (TS) de uma SEMP. de imobilidade poderiam provocar lesões também. A temperatura, a humidade e a pressão de gás são medidas que escapam à sensibilidade dos sensoresas. A continuação expomos as principais medidas analisadas pela cartografia de pressões: Máxima e mínima pressão: esta medida vem condicionada pelo tempo no que se observam as ditas pressões. Portanto, o valor desta medida teria maior utilidade nas SEMP estáticas do que nas alternantes. Nas SEMP alternantes as medições máximas e mínimas são demasiado variáveis para a extração de dados fiáveis sobre a eficacia. Media de pressão: é uma medida condicionada pelo número de sensores em contacto com o corpo da pessoa e pelo tempo de exposição. A comparação de SEMP através deste método é difícil porque ambas a experiências devem ser iguais. Pressão de impulso: é uma medida de pressão das SEMP alternantes. Mede-se em mmHg/h. Indica a medida da magnitude da pressão por unidade de tempo. O problema é que trata-se de uma medida pouco útil clinicamente. Não descreve nada do tempo livre de pressão. Índice de alivio da pressão (IAP): é a medida mais eficaz de avaliação de SEMP dinâmicas alternantes. Factores como a pressão da cela são tidos em conta num ciclo de alternância, podendo ser observados ciclos que mantêm as mesmas características para de este modo comparar os resultados. Este tipo de sistemas medem a pressão de impulso em determinadas condições (tempo, pressão de cela e pressão da pele) que são registadas num computador45. Permitem manter uma série de objectos de pressão pré- fixados no software do computador. Actualmente, em algumas SEMP dinámicas de altas prestações o software encontra-se integrado no motor. e Pressão de gás na pele. Embora exista a tecnologia dirigida a averiguar essa tensão, esta medição é desaconselhada pelas medidas falseadas que oferece. Os sensores exercem uma determinada pressão e também estão a uma temperatura elevada (40ºC) que impedem uma medição real da tensão de gás. De todas as maneiras, o que se intenta é comparar as diferentes SEMP segundo a quantidade de PaO2 e PCOZ existentes na circulação periférica. Esta será a primeira afectada pela oclusão ou falta de fluxo sanguíneo. A plestimografia e a ECO-Doppler também foram utilizadas para a comparação da circulação sanguínea das pessoas sobre diferentes SEMPss. e Medição da temperatura e a humidade da pele. Intenta a medição do stress que sofre a pele perante a temperatura e a humidade. Embora ambas medições podem ser monitorizadas, as mesmas dependem de múltiplos factores como o tempo de exposição à pressão, convecção do ar, arejamento, calor irradiado por luzes ou outros dispositivos, e inclusive a medicação administradas. e Taxa de evaporação. Documento Técnico GNEAUPP nº XII Refere-se ao grau de perda de vapor de água de uma superfície em contacto com a humidade. Tempo em que a humidade se evapora. Tem relação com o tempo, porque diminui o tempo de aparecimento de uma lesão na pele sob os efeitos da pressão -e a humidade-. 2.5. CLASSIFICAÇÕES DAS SUPERFÍICES DE APOIO. A ordenação e classificação das SEMP pode ser realizada segundo as propriedades e características, dentro das distintas famílias, grupos ou categorias existentes que expomos a continuação. Graças à mais recente tecnologia, as empresas puderam adaptar as SEMP conforme os requerimentos, expectativas e potencial económico de cada instituição. Assim, encontramos empresas especializadas numa família de SEMP e outras que são capazes de fabricar diferentes modelos de cada uma das famílias. A investigação e desenvolvimento neste campo permitem que anualmente apareçam novos tipos e modelos de SEMP que podem ser incluídos em cada um dos grupos. Ainda que identicamente, o mesmo avanço, permite a criação de novas categorias de dispositivos, não podendo ser incluídas nas já existentes. Por exemplo, as novas tecnologias no campo da saúde (TN) em SEMP foram incorporadas a um sistema de retroalimentação de informação entre a superfície das SEMP e o motor, o que permitiria criar uma nova família que classificaria as SEMP segundo se têm sistema de retroalimentação ou não. Enumeramos a continuação as famílias ou grupos aceites na bibliografia científica: 2.5.1. Segundo o tipo de dispositivo. Sobre-colchão ( colchão sobrecoberta, cobertor). Este dispositivo coloca-se por cima de outro colchão que forma junto com a cama outra unidade. Desde ar, gel, silicone, poliuretano, água,... Os tamanhos nos que se encontram no mercado também variam. Assim como as propriedades da sua composição. Colchão de substituição. Dispositivo que substitui o colchão já existente, ou constituição junto com a cama de uma unidade. A diferença dos cobertores são mais difíceis de armazenar e normalmente estão integrados a uma cama. Almofada (Coxim). Dispositivo ideado para ser colocado sobre uma cadeira (em todas as suas modalidades) para redistribuir a pressão. Alguns estudos como o de Shaw (1998) não demonstraram diferencias significativas na medição de pressões (máximas e mínimas) de diferentes tipos de almofadas de altas prestações. As recomendações de especialistas, como Sprigle (2000), vão dirigidas à definição das particularidades físicas das almofadas de altas prestações- densidade, dureza, resiliência (alta) e feitio do mesmo-, mais do que a procura do material ideal. Sprigle recorda que não existe um material ideal. Camas especiais. Camas com atribuições especiais que as fazem diferentes às anteriores famílias. A cama e o colchão formam uma unidade integrada que não se pode separar. Por exemplo, as camas rotativas ou camas fluidificadas. 2.5.2. Segundo o modo de ação. Estáticas. São aquelas SEMP que não realizam movimentos por si sós1. As suas propriedades de redistribuição devem-se às características do seu conteúdo. Este conteúdo é muito diverso e podem criar combinações de diferentes materiais para a procura de uma melhor redistribuição. As qualidades de redistribuição podem ser observadas facilmente no laboratório pela falta de automatismo nos movimentos. Nesta família necessita que se produzam uma energia externa para a realização de mudanças de pressão na pele do indivíduo. Mistas. Definidas como aquelas SEMP que, pelo conteúdo, são capazes de realizar mudanças na distribuição da pressão por si sós. Diferenciam-se das dinâmicas em que necessitam a aplicação de uma energia para que possam realizar essa distribuição e que não têm nenhum motor para este efeito. Diferenciam-se das estáticas em que a aplicação de uma energia permite que a SEMP continue em actividade apesar de que a energia externa tenha cessado. Como exemplos encontramos as SEMP de água, ou as SEMP com núcleos de estrutura amorfa (mola, espiral, receptáculos de ar). Dinâmicas. São SEMP que permitem alternar de forma continua os níveis de pressão conseguindo valores mínimos de pressão (entre 10 e 20 mmHg). Se tiver que ser monitorizada a temperatura corporal (por perda excessiva de calor ) e controlar o metabolismo basal (FIGURA 12). Funda porosa que permite el paso de aire y liquidos a su través Bolas de silicona suspendidas en el flujo de aire Aire comprimido caliente Figura 12. Modo de acção das superfícies de apoio de ar flui ficado. (Traduzido e adaptado da International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010.) Rotatórias. São SEMP integradas numa cama que têm a possibilidade de realizar rotações laterais ou, inclusivamente, colocar o utente em decúbito ventral (180º). Têm um módulo informatizado que realiza mudanças de lateralização segundo o programa prefixado (graus de lateralização, sequência temporária, etc.). Estas mudanças podem ser manuais ou automatizadas. Algumas SEMP, também têm modalidades de terapia pulsátil indicada para tratamentos de drenagem de secreções. 2.5.3. Segundo as suas prestações. Com ventilação por fluxo de ar. São sistemas que permitem a passagem de uma corrente de ar através do seu interior (normalmente entre a capa e o núcleo da SEMP) e que possibilita que os líquidos (suor, urina, transpiração, etc.) derramados sobre a superfície da SEMP possam ser evaporados com maior facilidade. Esta característica é de grande utilidade também para a manipulação térmica do utente. Não se deve confundir com a característica de “célula aberta” de algumas SEMP estáticas ou com o arejamento produzido por formas estruturais do núcleo da SEMP. Diz-se que uma SEMP tem ventilação por fluxo de ar, quando este arejamento é activo e produzido desde um motor ou sistema eléctrico. Como exemplo temos as SEMP de baixa perda de ar (Low air loss)(Figura 8). Sem ventilação. São SEMP que não têm sistema de arejamento activo. Entre estas encontramos SEMP com uma alta transpiração (pelas características da capa). A estrutura do seu núcleo tem cavidades que permitem o arejamento —célula aberta ou porosidade-. Sistemas com possibilidade de manipulação térmica. São sistemas que permitem ao profissional mudar a temperatura da SEMP para favorecer o incremento ou descida da temperatura corporal da pessoa que se encontra acima da SEMP. São sistemas activos mediante a passagem de ar frio ou quente através de uma serie de condutos (veja sistemas com ventilação) ou mediante o arrefecimento/aquecimento da água contida na serie de receptáculos da SEMP, permite a mudança de temperatura corporal. Este tipo de sistemas são de grande utilidade em unidades onde o padrão de instabilidade clínica do utente se repete e impede que termorregule adequadamente. Dentro deste grupo, existem SEMP que monitorizam a temperatura tanto da pessoa como da superfície. Sistemas sem possibilidade de manipulação térmica. São SEMP que não têm o sistema activo anterior descrito. Neste grupo encontramos as SEMP estáticas de célula aberta (no caso dos poliuretanos) ou com uma estrutura com cavidades que facilitam o arejamento (orifícios em colchão de látex). 2.5.4. Segundo a integração cama/cadeira. Sistemas de utilização simultânea cama-cadeira. São aquelas SEMP que permitem à pessoa situar-se como num colchão ou como em uma cadeira, dependendo das necessidades de cada momento. São as SEMP dinâmicas que reconhecem a modalidade de assento e seguem realizando a sua função de redistribuição da pressão. Com este sistema não é necessário trasladar a uma pessoa da cama para a cadeira. Também são SEMP que integram cama/cadeira as que combinam os elementos, uma almofada e um colchão que podem utilizar o mesmo compressor de ar. Sistemas de uso específico cama ou cadeirão. São SEMP concebidas especificamente para usar-se em uma cama ou num cadeirão mas ambos não podem ser utilizados ou não utilizam o mesmo compressor de ar (no caso das dinâmicas) ou a sua utilização não está pensada para serem combinadas. 2.5.5 Segundo se são dispositivos ou situações especiais. Recém-nascidos ou situações especiais. Trata-se de SEMP concebidas para esta faixa etária tão heterogénea quanto às medidas antropométricas, formas de comunicação, desenvolvimento afectivo, neurológico, etc. Dedicamos um apartado especifico para este grupo de população mais à frente. Bloco cirúrgico. São SEMP estáticas, dinâmicas ou dispositivos locais de redistribuição da pressão em zonas específicas. São utilizadas durante o acto cirúrgico, mas a sua utilização também é extensível aos momentos prévios à intervenção como aos dias posteriores. As revisões sistemáticas sobre a utilização destas SEMP o consideram uma estratégia eficaz de prevençãoso. Macas. Os utentes que esperam em unidades de observação de urgências — ou zonas habilitadas- para a transferência à unidade específica, passam muito tempo sobre a maca. Durante o tempo de espera os utentes de risco podem desenvolver lesões por pressão da peles. Existem SEMP concebidas para a prevenção em utentes risco que possam ter que estar nestas macas. Há SEMP dinâmicas (alternantes, de baixa pressão constante) e estáticas ( de diferente conteúdo e estrutura). Utentes bariátricos. O aumento de utentes com excesso de peso e obesidade tem incrementado no nosso pais ao longo dos anos. Com frequência observamos pessoas em hospitais, centros sociais e de saúde ou em domicílios confinados na cama ou cadeirão pela falta de mobilidade que implica a obesidade. Em muitas instituições assistenciais não encontram as ferramentas de prevenção que se possam adaptar às suas características físicas. superfície. Colchão (Matress): uma superfície de apoio concebida para estar por cima de um sommier da cama. 2.6.GESTÃO DE SUPERFÍCIES ESPECIAIS PARA A MANIPULAÇÃO DA PRESSÃO. Quando, de maneira geral, falamos da Gestão da SEMP, podemos diferenciar três aspectos específicos incluídos dentro deste termo: Seleção de um parque de SEMP. Dentro do programa integral de prevenção e tratamento de UPP, as instituições podem pensar na adquisição e dotação de um número determinado de SEMP segundo as características e necessidades da população atendida. Os centros devem avaliar quê modelo, possibilidades e estratégias de dotação lhes resulta mais adequadas na altura de configurar um parque de SEMP, assim como ter em conta os diversos critérios existentes na hora da sua selecção e adquisição. Gestão do parque de SEMP. Segundo o tipo de adquisição/dotação escolhido, as instituições devem gerir adequadamente o parque de SEMP disponível, utilizando um modelo de gestão oportuno e clarificando o circuito e os instrumentos de ajuda para a sua gestão. Atribuição da SEMP. Na parcela clínico-assistencial, o profissional deve utilizar os critérios existentes à hora de escolher e atribuir a SEMP mais adequada às necessidades do utente, sem esquecer a reavaliação permanente da eficácia da mesma. A formação e educação são fundamentais para garantir que todos os membros da equipa clínica actuam adequadamente à hora de prevenir e tratar as UPP segundo as melhores evidencias disponíveis. Todo inicio de actividade dum programa de prevenção e tratamento tem de ir acompanhado dum programa paralelo. No caso das SEMP, a formação adequada de todo o pessoal implicado na utilização e gestão, converte-se num elemento primordial à hora de garantir a boa utilização dos dispositivos. É necessário dedicar tempo e esforço em informar e formar, utilizando ferramentas simples, claras e compreensíveis, já que uma inadequada abordagem pode levar em algumas ocasiões à má utilização dos recursos. 2.6.1. Critérios de selecção dum parque SEMP. A correcta seleção e gestão do parque de SEMP é básica para conseguir a máxima efetividade neste tipo de recursos. A seleção da SEMP é um processo que deve implicar às diferentes estruturas de uma organização, tanto na vertente clínica e económica, como de manutenção e limpeza. Existem diferentes elementos para contemplar a favor de uma óptima selecção e gestão das superfícies:: Aspectos clínicos!técnicos e Indicações de utilização: nível de risco e/ou lesões e Efetividade teórica: manipulação da pressão, controlo da humidade, temperatura, fricção, cisalhamento... e Evidências que suporta o produto. * Possibilidade de utilização em situações especiais. Pesos mínimos e máximos para que o sistema funcione adequadamente. e Sistema vácuo em caso de paragem cardiorrespiratoria: facilidade de utilização e tempo de esvaziamento. e Prestações da capa: impermeabilidade, transpiração, confortabilidade, que seja ignífuga, antimicrobiana, redutora de deslizamento e fricção. * Facilidade de utilização. e Clareza é simplicidade do manual de instruções. * Suporte clínico e formação por parte do fabricante ou distribuidor. Aspectos económicos e Custo. e Possibilidade de aluguer ou renting. Aspectos ergonómicos e Pesodosistema. e Facilidade de manipulação, transporte e armazenagem. e Comodidade para o utente. Aspectos de manutenção e Período de garantia do produto. e Accessiblidade ao serviço técnico do fabricante. e Tempo de resposta do serviço técnico. e Facilidade na obtenção de peças de reposição. e Possibilidade de stock de material e reposição. * Possibilidade de reparação por parte do centro. e Esperança de vida. Aspectos de limpeza e Existência dum protocolo de limpeza por parte do fabricante. e Facilidade de limpeza. e Possibilidade de limpar componentes no circuito habitual do centro. Aspectos de segurança e Material ignítugo. e Tratamento antibacteriano das superfícies de contacto. e Isolamento elétrico. e Baixo nível de barulho. * Alarmes. Sistemas de RCP. * Compatibilidade com os protocolos de controlo de infecções. * Segurança para o utente e para o profissional. 2.6.2. Gestão dum parque de SEMP. 2 Modelos de gestão Segundo o parque de SEMP disponível, cada centro ou instituição deverá gerir da melhor forma e de maneira mais eficaz estes dispositivos. De forma muito geral — e sabedores que cada centro pode ter o seu próprio modelo-, podemos enumerar três modelos básicos de gestão: = Modelo Aleatorizado. = Modelo Centralizado. = Modelo por Unidades. Com o primeiro fazemos referência ao modelo de atribuição que não se baseia num estudo estruturado. A gestão e distribuição de SEMPs se faz de forma aleatória. Ou seja, na altura da entrada do utente é-lhe facultada a SEMP que se encontre na cama. Não existe planificação sobre as necessidades e recursos da instituição de saúde. Não se sabe quem os deve arrumar, limpar, ordenar ou atribuir. No segundo faz-se referência a aquelas instituições que gerem as SEMPs desde um serviço único. Este serviço, prévio requerimento das suas secções, atribui a SEMP demandada. A planificação e gestão é realizada neste serviço -armazém, serviço de prevenção- de forma estruturada e tendo em conta os recursos e as necessidades que existem em cada instituiçãoso. Algumas secções das instituições de saúde não podem esperar até que um serviço central active a atribuição de SEMPs. O modelo por Unidades seria a forma de gestão mais adequada. A urgência dos internamentos exige poder contar com uma planificação, gestão e distribuição própria descentralizada. Unidades de cuidados intensivos, blocos cirúrgicos, pediatria, recém-nascidos, podem utilizar este tipo de modelo. Devem contar com um armazém próprio, do qual se pode abastecer sem necessidade de deslocações longos e custosas em tempo. Tendo em conta o perfil de cada um dos âmbitos onde se realize a atribuição actuaremos em consequência. Partimos da base de que, normalmente os recursos são escassos e que portanto filtramos a atribuição de recursos da forma mais justa possível. O principio ético de justiça assim o assinala. Uma maneira de poder controlar este principio parte da base que tenhamos feito uma avaliação do perfil do risco de UPP das pessoas às que atendemos no nosso âmbito laboral. Programas como o método MEDUSA — onde está incluído o mapa de risco- servem para averiguar o coeficiente de correlação entre os utentes de risco e os materiais e os materiais preventivos com os que contamos. A atribuição de SEMPs parte de dois supostos: Temos uma dotação de SEMPs adequada para o mapa de riscos da instituição de saúde. Encontramos que , no nosso serviço (hospital, unidade hospitalar, residência...) temos todos os tipos de SEMPs segundo o mapa de risco previamente elaborado. Temos uma dotação de SEMPs não adequada para o mapa de riscos. Fazemos Na Tabela 1 está resumido a combinação de ambos critérios (EVRUPP e presencia gravidade de UPP) para a orientação de tomada de decisões1. Risco SEMP Severidade UPP SEMP Sem risco Colchão estático Sem UPP Colchão estático Baixo Sobre-colchão/colchão estático de Categoria | Sobre-colchão/colchão estático de alta especificação. alta especificação. Sistemas dinâmicos Sobre-colchão dinâmico. Medio Sobre-colchão/colchão misto de Categoria II Sobre-colchão/colchão misto de alta alta especificação. especificação. Sistemas dinâmicos. Sistemas dinâmicos. Alto Colchão de substituição. Categoria III Colchões de substituição. Sobre-colchões dinâmicos de Sobre-colchões dinâmicos de grandes prestações. grandes prestações. Sobre-colchão de Baixa perdida de ar (low air loss). Sistema de flotação. Camas fluidificadas ou rotatórias. Categoria IV Colchões de substituição. o poliulcerado Sobre-colchão dinâmico de grandes prestações. o sem possibilidade de mudanças posturais | Sobre-colchão de Baixa perda de ar (low air loss) Sistema de flotação. Camas fluidificadas ou rotatórias. AS MUDANÇAS POSTURAIS DEVEM REALIZAR-SE SEMPRE QUE FOR POSSÍVEL Tabela 1. Atribuição de SEMP segundo EVRUPP e a presencia/gravidade das UPP. (Modificado de: Torra i Bou JE, Arboix M, Rueday, lbars P, Rodriguez M. Superficies especiales del manejo de la Presión. En Soldevilla JJ, Tora JE (eds). Atención Integral de Heridas Crónicas. Madrid:SPA 2004: 227-261. Enquanto que estes dois critérios foram os mais relevantes, existem outras ferramentas que podem ajudar na atribuição da SEMP. A existência de orientações para a pratica clínica será de grande utilidade para poder protocolar e organizar a tomada de decisões na atribuição. Essas diretrizes devem ser complementados por árvores de decisão e/ou algoritmos que façam mais simples o processo de eleição. Documento Técnico GNEAUPP nº XII Quando chega a altura de ser atribuída a SEMP mais adequada a primeira ação é realizar a avaliação integral do individuo na que devemos analisar os seguintes critérios: 1. EVRUPP. Este critério junto do seguinte são os critérios básicos referenciados na literatura científica para atribuição da SEMP. 2. Presencia de UPP. Em referência, não só da gravidade ou severidade , senão também à sua localização, superfície e o número de lesões. 3. Gravidade da doença. -e grau de cronicidade do utente-. Em ocasiões não conhecemos os factores anteriores — pelo utente não se encontrar presente - devemos escolher a SEMP em função deste critério. Por exemplo, ante a noticia de entrada de uma utente paraplégico inconsciente com insuficiência respiratória podemos imaginar que é um utente com risco alto, optaremos pela colocação de uma SEMP de substituição dinâmica na cama. 4. Características físicas. Incluem a idade, género, tipo de pele e antropometria. Este factor torna-se importante pela diferencia existente entre a população. Se nos encontrarmos perante dois utentes da mesma idade e com igual patologia do exemplo anterior mas, com maior diferencia de tamanho e peso - superfície corporal-, ao de maior superfície corporal deveríamos atribuir uma SEMP dinâmica alternante com celas grandes. Assim ao de superfície menor, a SEMP atribuída seria com celas medias ou pequenas. O tipo de pele também é um factor a ter em conta. As sociedades dermatológicas mostram os fototipos mais frágeis aos agentes externos. Sendo as peles de fototipo | as mais delicadas à pressão e as de tipo VI as mais resistentes. Também as especificações dermatológicas devem ser tomadas em conta. . Contexto social, económico, familiar ou educacional. No que respeita à colaboração que podemos encontrar no meio ambiente do utente. Quando um utente, no seu domicílio, quer uma SEMP, devemos ter em conta o orçamento com o que pode contar, se o apoio familiar é forte e se tem a capacidade de compreensão do individuo ou a sua família, se é o adequado para aconselhar uma ou outra SEMP de mais baixa ou alta tecnologia. Segundo a Guideline de Prevenção EPUAP-NPUAP:s: escolher uma superfície de apoio compatível com o contexto dos cuidados. Nem todas as superfícies de apoio são compatíveis com cada um dos contextos dos cuidados. O exemplo de SA num contexto como o domicílio requer a ponderação do peso da cama e a estrutura do domicílio, a largura das portas, e a disposição de corrente eléctrica de forma ininterrupta e que se procure a ventilação adequada para evitar o aquecimento do motor no caso de uma superfície dinâmica. . Características da SEMP. O que fica esclarecido é que não existe uma SEMP que sirva para todos os utentes em todas as circunstâncias. Por isto, para a seleção adequada do dispositivo às condições clínicas dos utentes, os profissionais devem compreender as propriedades e características das diferentes superfícies de apoiosa. A modo de exemplo e explicação do algoritmo imaginemos um utente a quem devemos atribuir uma SEMP (1). A avaliação integral (2) composta por todos os factores expostos: EVRUPP, doença, características físicas, contexto, UPP. Após avaliar o risco geral, se não tem risco (3) voltamos a avaliar -todos os factores- num tempo protocolizado (4), observando se algum factor mudou e necessita de uma SEMP. Se a pessoa é avaliada com risco (5) então avaliaremos o gestão da pressão e humidade que necessita (6,7) — nível de incontinência e tipo de redistribuição da pressão-. Trás esta avaliação estaremos em disposição de escolher o melhor sistema (8,9,10). Uma vez escolhido, devemos ter em consideração uma serie de factores (14) que farão que a eleição seja mais completa. Para finalizar e segundo o tempo protocolizado os factores da pessoa serão novamente avaliados (15). 2.6.3.4. Critérios para reavaliar a atribuição de SEMP. Sabendo que o utente não é um ente de características fixas, mas ainda que varia segundo a evolução do processo ou doença, a reavaliação das medidas instauradas, incluindo as SA, será realizada de forma regular e protocolada com a finalidade de avaliar a sua eficácia. O indicador mais importante é a presencia ou ausência de mudanças no estado da pele, especialmente sobre proeminências ósseas. Se existem indícios de lesão por pressão, pode ser necessário intensificar e/ou modificar as estratégias de prevenção. As mudanças na condição dos utentes e os seus níveis de risco também devem ser controlados uma vez que podem alterar as estratégias de prevenção necessárias. Os principais critérios para substituir uma SEMP seriam: e Mudança no risco de UPP: presencia ou não de novas upp, mudanças na evrupp, evolução da gravidade da doença, modificações nas caracteristicas físicas e contexto social, económico educacional e familiar. * Bem-estar/conforto da pessoa: se a pessoa à quem foi atribuída a SEMP sente que não está confortável significará que não teremos escolhido a SEMP mais adequada. O utente encontrar-se-á durante muitas horas prostrado nessa SEMP, pelo que as suas preferências devem ser consideradas. Não intentaremos contrapor a sua opinião, sempre e quando disponhamos de suficientes tipos de SA. e Segurança do profissional e do utente: em referência ao risco de queda do utente, assim como o risco do profissional perante qualquer tipo de lesão de traslado, ou recolocação do utente sobre a mesma SEMP. Para evitar estes problemas valoraremos o uso de elementos de transferência tipo grua ou dispositivos de ajuda especiais. Actualmente no mercado encontramos inumeráveis exemplos efectivos. e Falhas ou avarias nas SA. Quando uma SA está a ser utilizada, os profissionais devem comprovar com periodicidade que o dispositivo está funcionante e garantir que: o O colchão de espuma é ainda capaz de tornar à sua posição original quando a pressão se retira. e Os dispositivos cheios de ar estão correctamente enchidos. e Os colchões de gel têm a quantidade adequada de gel na sua totalidade e não há áreas onde o gel foi removido. e Um colchão de ar alternante enche e esvazia correctamente. e Um dispositivo elétrico está ligado a uma tomada de corrente. Todas as superfícies de apoio, camas de hospital e sistemas de cama integrados têm um prazo de tempo de utilização limitado, mas a vida útil certa se desconhece. Os profissionais da saúde devem ser conscientes deste facto e quando as UPP não cicatrizam devem ter em consideração se um “esgotamento” da superfície de apoio pode ser a causa. A MODO DE RESUMO: e A atribuição de SEMPs deve cumprir com os critérios éticos de bem-fazer e de justiça. e Devemos contar com um parque adequado de SEMPs segundo o perfil de risco dos nossos utentes. e Para poder contar com um parque de SEMPs adequado ao nosso âmbito assistencial devemos utilizar um método objectivo. e Partimos de dois supostos à hora da atribuição da melhor SEMP. Ter um ratio adequado de SEMPSs ou insuficiente. e Os algoritmos de decisão são ferramentas que nos permitem saber quê, quem, como, quando atribuir a SEMP mais adequada ao utente. e Para a atribuição de uma SEMP a um utente temos que realizar uma avaliação integral do risco, tendo em consideração: b Presencia de UPP. > EVRUPP. b Características físicas da pessoa. > Doença da pessoa. b Contexto social, económico, familiar e educacional. e Quando houver alguma mudança no estado da doença, no nível de risco ou apareça uma UPP a mudança de SEMP deve ser considerada. e Como factores complementares temos que considerar o conforto do utente e a sua segurança, assim como a segurança do profissional. e Outros factores como a limpeza e o armazenagem deveram ser controlados com a finalidade de aumentar a vida media das SEMPs. Documento Técnico GNEAUPP nº XII A 1 mês ao 1 ano 0,13-0,23 1 B 1 ano aos 6 anos 0,24-0,41 1,4 c 6 anos aos 10 anos 0,42-0,55 1,61 D 10 anos aos 15 anos 0,56-0,81 ou 1 2 Tabela 4. Tabela Espaço pediatrico. Autor: Pablo García. Outros factores como o grau de conforto, nível de risco e segurança são medidos de diferente forma do que em adultos. Há crianças que de forma natural não podem expressar-se através da linguagem. Há outras que não aceitarão uma SEMP, mesmo que seja a melhor e mais confortável, pelo movimento que produz. Em recém-nascidos, se os movimentos das celas não têm em conta a altura e o peso, podem impedir o correto desenvolvimento neurológico. 2.8 SEMP E A PRATICA CLÍNICA SEGUNDO A GUIDELINE EPUAP-NPUAP. 2.8.1. SEMP e a prevenção de UPP. De forma breve e geral, expomos as principais recomendações sobre a utilização de SEMP na prevenção de UPP, acompanhadas do grau de certeza ou força da evidencia! das mesmas, segundo os guias de pratica clínica mais recentes (EPUAP-NPUAP 2009) 15. * Segundo o sistema de classificação da evidencia proposto por Sackett (1989) e adaptado pela EPUAP-NPUAP, no que se define o nível de evidencia dos estudos individuais: e Nível 1: ensaio(s) aleatório(s) de grande tamanho com resultados claros (e com baixo risco de erro). e Nível 2: ensaio(s) aleatório(s) de pequeno tamanho com resultados incertos (e de moderado a alto risco de erro). e Nível 3: ensaios não com grupo controlo concorrente ou contemporâneo. e | Nível 4: ensaios não aleatórios com controlos históricos. e Nível 5: series de casos sem grupos controlo. E a escala da Força da evidencia para cada recomendação: e Força de evidencia ou Grau de certeza A: a recomendação esta apoiada por evidencia cientifica directa proveniente de ensaios controlados adequadamente concebidos e implementados em úlceras por pressão em humanos (ou humanos em risco de úlceras por pressão), que proporcionam resultados estatísticos que consistentemente apoiam a recomendação do guia (são requeridos estudos de nível 1). e Força de evidencia ou Grau de certeza B: a recomendação está apoiada por evidencia cientifica directa proveniente de series clínicas adequadamente concebidas e implementadas em úlceras por pressão em humanos (ou humanos em risco de úlceras por pressão), que proporcionam resultados estatísticos que consistentemente apoiam a recomendação do guia (estúdios de nível 2,3,4,5). e Força de evidencia ou Grau de certeza C: a recomendação está apoiada por evidencia cinetifica indirecta (por exemplo: estudos em sujeitos humanos normais, humanos com outro tipo de feridas crónicas, modelos animais) e/ou a opinião de especialista. Generalidades: e Aplicar medidas de prevenção a utentes com risco de padecer UPP conseguindo- as manter durante o tempo que persista o risco (evidencia C). e Não basear a seleção de uma SEMP unicamente no nível de risco ou de severidade da UPP (evidencia C), como vimos com anterioridade. e Escolher a superfície em função do contexto de cuidados (evidencia C) e Comprovar o perfeito funcionamento da superfície antes de utilizá-la com o utente (evidencia C). e Utilizar colchões de espuma de alta especificidade no lugar de colchões convencionais de hospital, em utentes com risco de desenvolver UPP (evidencia A). e Em utentes com maior risco de desenvolver UPP se não for possível posicioná-los manualmente com frequência utilizar uma superfície activa (evidencia B). e Tanto os sobre-colchões activos de pressão alternante como os colchões de substituição têm uma eficácia similar enquanto à incidência das UPP (evidencia A). e Não é aconselhada a utilização de superfícies alternantes de cela pequena (evidencia C). e Sempre que possível realizar a mudança postural e recolocar os utentes com risco de UPP (evidencia C). Não queremos deixar passar a oportunidade de mencionar as recomendações de prevenção de alguns aspectos mais específicos do cuidado com SEMP: -Com respeito ao cuidado dos calcanhares: e Os calcanhares não devem apoiar-se na superfície da cama (evidencia C). e Elevar os calcanhares com dispositivos de proteção que permitam que o peso da perna fique distribuído ao longo da barriga da perna, sem exercer pressão sobre o Tendão de Aquiles (evidencia C), deixando o joelho ligeiramente flexionado. e A utilização de uma almofada debaixo da barriga das pernas ajudará na elevação dos calcanhares (evidencia B). e Convêm realizar uma inspecção regular dos calcanhares (evidencia C). -Quando o utente está sentado: e Redistribuir a pressão mediante almofadas para assento em utentes sentados com a mobilidade limitada e com risco de desenvolver UPP (evidencia B). e Limitar o tempo que um utente deve permanecer sentado sem aliviar a pressão (evidencia B). e Os utentes lesionados medulares merecem uma atenção especial quando sentados (evidencia C). -Utente no bloco cirúrgico: e Não esquecer outros factores que possam aumentar o risco de desenvolver UPP: e Tempo da intervenção cirúrgica e Mudanças hemodinâmicas durante a intervenção. º Hipotermia durante a intervenção. o Diminuição da mobilidade no pós-operatório imediato. e Utilizar colchões que redistribuem a pressão na mesa de operações em utentes com risco de desenvolver UPP (evidencia B). e Aplicar as recomendações para calcanhares (evidencia C). e Antes e depois da intervenção cirúrgica: e Colocar uma SEMP ao utente antes e depois da intervenção, consoante o risco de desenvolver UPP (evidencia C). e Colocar ao utente em posição diferente antes e depois da intervenção à que estará submetido durante a mesma (evidencia C). 2.8.2. SEMP e tratamento de UPP. As SA por se sós não impedem nem curam as UPP. Têm de ser utilizadas como parte de um programa integral de prevenção e tratamento. Quando as UPP progressão ou não se curam, o profissional deve considerar a substituição da SA existente por uma que incorpore redistribuição das pressões e microclima (controlo do calor e da humidade) para o individuo. A substituição da SA é só uma das diversas estratégias a considerar. O individuo e as suas UPP devem ser reavaliados. As intervenções preventivas e o cuidado local das feridas devem ser tão intensos como seja necessário. Um incremento significativo num nível de risco deve também implicar tanto a reavaliação do individuo como a da SAss. 3. RECOMENDAÇÕES NA PRATICA CLÍNICA. Quando utilizar superfícies especiais? Recomendação Nível de evidencia Nas pessoas em risco de aparecimento de úlceras por pressão, deve ALTA considerar-se a utilização de colchões de espuma da mais alta especificação em vez de colchões standard de espuma. Utilizar colchões que redistribuam a pressão da mesa cirúrgica em MODERADA utentes com risco de desenvolver UPP. Em utentes com maior risco de desenvolver UPP se não for possível ALTA reposicioná-los manualmente com frequência, utilizar superfície activa. Escolher uma superfície de apoio compatível com o contexto dos BAIXA cuidados. Em utentes pediátricos serão utilizadas superfícies dinâmicas e BAIXA estáticas adaptadas ao peso e altura. Qual é a SEMP que podemos utilizar? Recomendação Nível de evidencia Tanto os sobre-colchões activos de pressão alternante como os ALTA colchões de substituição têm uma eficácia similar em quanto à incidência das úlceras por pressão. Não é aconselhada a utilização de superfícies alternantes de células MUITO BAIXA pequenas Em utentes com UPP de categoria | e Il, utilizar SEMP de espuma de BAIXA alta especificação que redistribuam a pressão. Os colchões de adultos não devem ser utilizados em crianças e MODERADA recém-nascidos. Em utentes pediátricos, os colchões de espuma de alta especificação MODERADA diminuem mais a pressão que os colchões standard de hospital. As superfícies estáticas ou mistas de espuma (sobre-colchão só ou MODERADA em combinação com um dispositivo de prevenção para a cabeça) são mais custo-efectivas que as SEMP dinâmicas de baixa pressão constante. Que intervenções podemos realizar com as SEMP? Recomendações Nível de evidencia Redistribuir a pressão mediante almofadas de assento em utentes MODERADA sentados com mobilidade limitada e com risco de desenvolver UPP. Substituir a SA por outra se o utente não pode ser colocado sem BAIXA apoiar a UPP, tem uma ou mais UPP em localizações que limitam as mudanças posturais, persiste o deterioro da cicatrização, tem risco elevado de desenvolver novas UPP e/ou dá-se o “bottom out” na superfícies existentes. Não basear a seleção de uma SEMP unicamente no nível de risco ou BAIXA na severidade da UPP. Fonte: elaboração própria NÍVEL DE EVIDENCIA | SIGNIFICADO Alta Pouco provável que novos estudos mudem a confiança que temos no resultado estimado. Moderada Probabilidade que novos estudos tenham um impacto na confiança que temos e podem modificar o resultado. Baixa Muito provável que novos estudos tenham um impacto importante na confiança que temos e possam modificar o resultado. Muito baixa jo resultado não foi demonstrado. Para a classificação da qualidade e força das recomendações foi utilizado o sistema GRADE Working Group. 4. RECOMENDAÇÕES PARA OS INVESTIGADORES. As decisões sobre que superfície de apoio utilizar se podem melhorar através da apreciação de como funcionam as superfícies e qual é o dispositivo mais adequado para cada utente. No entanto, apesar da opinião dos especialistas clínicos, a eleição da superfície de apoio faz-se frequentemente sobre uma base financeira. A investigação continua acerca da eficácia dos sistemas de redistribuição da pressão na diminuição da incidência de úlceras por pressão guiará as prioridades educativas, facilitar a tomada de decisões e ajudar a garantir o financiamento das superfícies adequadas, independentemente da configuração da atenção. É essencial que as intervenções se baseiem nos melhores testes disponíveis de efectividade clínica e custo-efectividadern,30. É necessária mais investigação neste campo, especialmente em: e Realizar mais estudos sobre custo-beneficio na utilização das SEMP. e Determinar a efectividade das SEMP, no diferentes cenários assistenciais, fazendo finca-pé nos utilizadores e SEMP, utilizadas na comunidade (residências e domicílios). e Profundar no âmbito da pediatria e neonatologia. As investigações em adultos não permitem derivar os seus resultados a esta franja etária pelas diferentes características antropométricas e comportamentais. e Avaliar as necessidades dos utilizadores de SEMP, em quanto à facilidade de utilização, manipulação e satisfacção. e Graduar a evidencia gerada desde os estudios básicos de investigação técnica, oferecidos pelas empresas e por institutos tecnológicos. betarmar the Deacerest cf a chair and fe postion 0º fre paris om fe macmum pressure on Ce ischium and estimated shear forme Disabl Rerabil Assist Techraol 2008; MEc225-58. 42 Fader M, Bain D, Cobenden A Erecs ob absorberá incontnence pads om Presse mearaqerert malesses Jouma cf Adraned Nursing 2004;23Er EERTA, sz Hareor DE, Lagemo D, Anderson 4 Thompsor P. Hunter & Pusdem preveniros las úlceras por decibão mediante carogrrta de presión cutirea? Mursing 2000280188. da donsson &, Linden M Lindgren M, Maimeeist LA, Báciiund . Esaluaton 0º amtidacubitus rmativesses. Lied Bi Eng Comput 2005:4M5)0544-7. ds Rrada 5, Gorsalhorsie M. Assessment 0º abemating air mstTesses Lsng a Cross atra Cuco Sure too] dr Garcia F, Gago MM Rueda J, Toma JE, Sodevita JU, 'vesdo Jet al Prevendón de Uiceras por presdón Ferspeciva rias desde la ugenoa hosptaara. Germbomos HEM 152r1006. da. isso C Muficor MD Fin de curiados sstandarzado en cirugia Eariátrica. Mure Ec e: Erro mm KNonsufado [SMC Cisponibde em aim Oo STE ARM ISTRAS AT ESTE Pri 2000 desnten na ds. Mo SE. Cuidados Imensiros en e paciente Com quesmesduros. graves” sopori emárico y tratamiento de complicacones. En: Rendin DM. Tratamiemio Irrtesgrad de= quemaduras. Eesdrid: Elsevier Espafa, 2005 315-40. ED Aguso D. Unidades de Hospiaizadór Er odgueo D Grande RF foco). La gestón de efermeso y los servicos genesies en los organizadores santiarias. Madrid Ed Diaz de Emos, 006: 1EC-Ea. sociosanfarios. Libro de comunicacires VI Eimposto Nacional sobre úlceras: por presiôn y heridas crônicas. 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Direcõon Gensal de Farada yo Produdos daderos Procsdimismio de asoriscõn de irreestigaciones Clinicas con Producios Gantarios. Ministerio de Sanidad y Corsumo Clrrudar 301, sobre investigadones cinice con produdios sanfarios. [Eoresuitado VINDO. Disponiita Em 6a. McLane E, KIDUSkOp TA, CCom BS, Frabey JK. Compertsion or Intertare Pressures in e Padairr Popuíston Among Various Guppor Surieces d VC 2002255 [2425 1. EE. Garcia PF, Essqper E Superice especial del manso de la presión (SEMP) pedáírica ( Caracierísõcas e idonsidad. Rev Roi En”. 2006 Feiç3o(2rt7-Da. SE. Garcia PF, Essqguer E Superice especial del manso de la presión (SEMP) pedárica (yr MD Elecciôn, aigorimo de asigracdôn (TARSSE) y modeos de gestôn. Rev Rol Em 2005 Febçn4rts-D0 e Factor SAG: 1.8a83. e Espessura: Berço pediátrico: mínimo 3 cm. Ninho pediátrico: entre 1 e 2 cm. Espessura total: BERÇO PEDIÁTRICO: 11 cm aproximadamente. NINHO PEDIÁTRICO: 6 cm aproximadamente. SEMP PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS INCUBADORA Núcleo: e Composição: viscoelático. e Densidade: entre 40 e 55 Kg/mº. e Firmeza: de 100 a 140 N (CDF: de 3 a 5 kPa). e Factor SAG: 1.8a83. e Espessura: de 3a 5cm. e Estrututura interna: pode apresentar-se em bloco ou com outras formas (cubo, mola, celas de ar,...) Não deve ser radiopaco. Superfície: e Composição: viscoelástico. e Densidade: entre 40 y 55 Kg/mº. e Firmeza: 30 a80 N (CDF: de 1 a2 kPa). e Factor SAG (Factor de compressão): 1.8 a 3. e Espessura: de 1 a2cm e Não deve ser radiopaco. Espessura total: de 4 a 8 cm aproximadamente. Anexo 3: Certificações normativas nacionais e internacionais sobre o produto SEMP. Certificações e estudos que subscrevam as características do produto (pressões, etc.) Segundo normativa: * 100% sem látex. * Certificados clase | (espumas para bebés) * Densidade: UNE EM ISO 845. * RESISTÊNCIA DE FORMAÇÃO PERMANENTE: UNE EM ISO 1856. * DUREZA POR IDENTIFICAÇÃO: UNE 53171. * RESILIÊNCIA: UNE EM IS O 8307. * FATIGA: UNE 11012 A durabilidade deverá ir com garantia de 5 anos no mínimo. As capas especiais de proteção deverão ter a opção de serem adquiridas individualmente e o fabricante indicará: * Resistência à penetração de água (EN 20811) e a outros líquidos. * Variações dimensionais à lavagem (EN 25077 máx) * Carácter ignífugo do produto se necessário. * Outras propriedades adicionais, como a resistência ao vapor de água, propriedades de saúde e segurança conforme os valores nacionais e/ou europeus, os agentes de desinfecção aplicáveis na desinfecção superficial,... Documento Técnico GNEAUPP nº XII Anexo 4: Glossario de termos básicos Adaptabilidade. A capacidade de uma superfície de apoio para adaptar-se, encaixar-se ou moldar-se às irregularidades do corpo. Ar fluidificado. Característica de uma superfície de apoio que proporciona a maior imersão e adaptabilidade; este tipo de dispositivo está composto de partículas de silicone sólida do tamanho de grãos de areia, suspendidas por meio dum fluxo continuo de ar pressurizado, o que faz que as partículas de silicone adquiram as características de fluido. A capa que cobre as partículas é porosa permitindo o ar escapar, e favorecendo a evaporação de fluidos corporais (suor, urina,...) Arejamento. Aspeto incluído dentro do conceito de microclima proposto por Roaf, junto com a temperatura da pele e a humidade. O arejamento é um factor menos investigado da definição original de Roaf de microclima, ainda que é o mais usado por algumas SEMP para ajudar no controlo do microclima ao modificar a temperatura e a humidade da pele. O fluxo de ar pode ser expressado quantitativamente como a velocidade do fluxo de ar sobre a pele -em metros por segundo-, ou a velocidade à qual o ar é impulsado através da SEMP -em litros minuto-. Alivio da pressão. Este termo já não é utilizado para descrever as classes de superfície de apoio. O termo é a redistribuição de pressão, ver a seguir. Baixa perda de ar (low air loss). Uma característica da superfície de apoio que proporciona um fluxo de ar para ajudar na gestão da temperatura e a humidade (microclima ) da pele. Bielásticas (capas). É uma propriedade da forma na que foi elaborado o material da capa. Também se deve à introdução de elastómeros no tecido. É a propriedade elástica que se produz de forma horizontal e vertical. Carga mecânica. A força de distribuição que atua sobre uma superfície. É a ação da força de distribuição sobre uma superfície. superfícies em contacto dependerá da força perpendicular (relacionada com o peso do objecto) e o coeficiente de fricção. Força. Um vector com magnitude (quantidade) e direcção (pressão e cisalhamento) que é capaz de manter ou modificar a posição de um corpo. Indentação. Ação que consiste em pressionar com uma máquina (indentador) a superfície de uma SA, deixando uma pegada sobre a mesma. Dependendo da carga máxima aplicada e da geometria da pegada deixada se pode obter o valor da dureza. Índice de alivio da pressão (IAP). Taxa não dimensional que representa a proporção do tempo (medindo em uma localização particular) por baixo duns determinados parâmetros prefixados num ciclo de alternância. O IAP é a representação gráfica da curva dos níveis de pressão de contacto sobre uma determinada zona de risco de UPP durante esse período de tempo determinado. O IAP frequentemente é de grande utilidade na avaliação teórica de uma SEMP dinâmica, já que permite conhecer a percentagem de tempo que, dentro dum ciclo de alternância, uma zona de risco está com diferentes níveis de pressão. Imersão. Profundidade de penetração (afundamento) na superfície de apoio. Isquemia. Diminuição da perfusão dos tecidos. A pele, após a aplicação de uma pressão, aparece pálida inicialmente (isquemia), o qual significa desde a diminuição do fluxo de sangue até uma inadequada oxigenação. Quando a pressão é reduzida ou aliviada, a pele recupera a sua cor através de um processo nomeado hiperemia reativa. Se a isquemia foi ligeira ou de curta duração , a cor e o fluxo sanguíneo regressará à normalidade sem compromisso dos tecidos. Mas uma isquemia mantida provocará o bloqueio dos capilares e a agregação das células, perpetuando assim a isquemia. As paredes dos capilares podem ser lesadas, permitindo que as células vermelhas e fluidos passem ao espaço intersticial. Isto provoca uma lesão não branqueável (UPP de categoria/estadio/grau |). Quando a isquemia se mantém, há uma necrose da pele (lesões superficiais) e tecidos subjacentes: tecido subcutâneo, vasos sanguíneos, músculo e osso (lesões profundas). Mapa de risco. Conceito que faz referência à distribuição de pessoas em risco de desenvolver UPP, segundo a avaliação de risco previa. O mapa de risco pode fazer referência a um departamento de saúde, a um hospital ou a uma unidade de saúde. Microclima. Segundo Roaf (1976) o microclima inclui a humidade do utente, a temperatura da pele e o movimento do ar. Embora atualmente é considerado como a temperatura da pele e a humidade existente entre o utente e a superfície. Motor de superfície de apoio ou compressor. Bomba eléctrica de ar que se encontra conectada às celas da SEMP através de uns condutos de transmissão, pelos quais chega o ar às celas para que sejam enchidas ou esvaziadas. Segundo o software que leve incorporado este motor pode realizar diferentes modalidades de movimento de celas: alternante, baixa pressão constante, posição sentado, RCP, etc. Pascal. O pascal (simbolo Pa) é a unidade de pressão do Sistema Internacional de Unidades. Se define como a presão que exerce uma força de 1 Newton (N) sobre uma superfície de 1 metro quadrado (m?) normal à mesma (N/m?). Polímeros. São materiais de origem tanto natural como sintético, formados por moléculas de grande tamanho, conhecidas como macromoléculas. Polímeros de origem natural são, por exemplo, a celulose, a borracha natural e as proteínas. Os poliesteres, poliamidas, poliacrilatos, poliuretanos, etc., são famílias ou grupos de polímeros sintéticos com uma composição química similar dentro de cada grupo. Macromolécula e polímero são termos equivalentes, o primeiro se utiliza para referir-nos a propriedades relativas à escala molecular enquanto que o segundo é mais utilizado para referir-nos ao material e as suas propriedades macroscópicas. Pressão. Força por unidade de área, exercida perpendicularmente ao plano de interesse. Pressão alternante. Uma característica da superfície de apoio que proporciona a redistribuição da pressão através das mudanças cíclicas em carga e descarga de enchimento e esvaziamento, que se caracteriza pela frequência, a duração, amplitude e a taxa de mudança de parâmetros. Provas de laboratório. São aquelas provas sobre o produto que se realizam num ambiente controlado pelos investigadores. As investigações se realizam em animais ou com pessoas saudáveis em condições controladas. Redistribuição da pressão. A capacidade de uma superfície de apoio para distribuir a carga durante o contacto com zonas do corpo humano. Este termo substitui a terminologia anterior de diminuição e alivio da pressão. É a habilidade da superfície de suporte (SEMP) para distribuir a carga das áreas de contacto do corpo hmano. Fazem referência à diminuição da pressão de certas áreas. Mas cabe lembrar que precisamente se são diminuidas em uma zona anatómica, em outras podem ser aumentadas. Diminuição da pressão. Este termo já não se utiliza para descrever as classes de superfícies de apoio. O termo é redistribuição de pressão, ver acima. Resiliência. Define a elasticidade de um material. Alguns materiais como a viscoelástica não têm elasticidade já absorvem as vibrações e os impactos. Rotação bilateral. Uma característica da superfície de apoio que proporciona a rotação sobre um eixo longitudinal que se caracteriza pelo grau da rotação dos utentes, a duração e frequência. Suporte. Apoio. Taxa de evaporação. Grau de perda de vapor de água de uma superfície em contacto com a humidade. É o tempo em que a humidade se evapora: as quantidades de água que se perdem são divididas em relação a um tempo inicial e a outro consecutivo. Superfície Multizonas. Uma superfície na que diferentes sectores podem ter diferentes capacidades de redistribuição de pressão. Tensão de cisalha. É a magnitude de distorção ou deformação dos tecidos como resultado da força de cisalhamento. A tensão de cisalha é directamente proporcional à pressão e ao ângulo que adopta o corpo sobre a superfície da SEMP. Termorregulação. Acções fisiológicas realizadas por um organismo para equilibrar a temperatura corporal. Se os mecanismos de termorregulação falham,as consequências se relacionam com a qualidade da pele para resistir a pressão, cisalha ou fricção.