MANUAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO, Trabalhos de Cardiologia

Baixe MANUAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO e outras Trabalhos em PDF para Cardiologia, somente na Docsity! OL sito 1), Direi ato tunh Dr. Pedro Duccini Trindade (CRM: 121561-SP) Cardiologista e Arritmologista; Diretor de ACLS e BLS pela American Heart Association; Professor do curso de Urgências e Emergências da Universidade Brasil; Diretor técnico da Viva Coração; Presidente da SOCESP - regional Vale do Paraíba 1. Síndromes coronarianas agudas nos dias atuais 2. Suspeita clínica 3. Suspeita eletrocardiográfi ca 4. Suspeita laboratorial 5. Estratifi cação de risco 6. Abordagem terapêutica 7. Estratégia de reperfusão 8. ICP primária 9. Terapia trombolítica 10. Angioplastia de resgate 11. Terapia adjuvante Referências 3 4 5 7 9 12 18 20 21 26 28 35 Sumário Uma atenção especial deve ser dada aos idosos, diabéticos e mulheres, que, com menor frequência, apresentam qua- dro típico. Canto et al. (2002) observaram que mais da me- tade dos idosos apresentam sintomas atípicos, podendo se apresentar apenas com dispneia, por exemplo6. 3. Suspeita eletrocardiográfi ca O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é o exa- me “divisor de águas” na abordagem diagnóstica do qua- dro suspeito de IAM, apresentando uma sensibilidade de 56% e especificidade de 94%. Assim, sua realização deve ser feita com até dez minutos após a admissão do paciente ao serviço de saúde. Esse exame permite clas- sificar a situação em dois grandes grupos: SCACSST e SCASSST, de acordo com a relação entre o segmento ST e a linha de base do traçado7. É fundamental o reconhecimento das diferentes paredes ventriculares a partir das derivações do ECG, conforme mostrado na figura 1. O supradesnível do segmento ST ≥ 1,0mm em duas ou mais derivações que compõem a mesma parede levanta forte suspeita de IAM e, na vigência de dor torácica, indica a terapia de reperfusão. A exceção a essa regra são as derivações V2 e V3, cujo supradesnível deve ser de ≥ 2,5mm em homens < 40 anos, ≥ 2mm em homens > 40 anos e ≥ 1,5mm em mulheres8. 5 Figura 1: Correlação entre o eletrocardiograma e as paredes ven- triculares. O supradesnível de ST na parede inferior (D2, D3 e AVF) obriga a complementação do ECG com as derivações de ventrículo direito (V3R e V4R) e de parede inferobasal (V7 e V8), uma vez que tais paredes geralmente são ir- rigadas pela mesma artéria que nutre a parede inferior e, desse modo, podem estar igualmente acometidas. Na presença de dor típica, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumidamente novo deve levantar sus- peita de infarto transmural e indicar a terapia de reperfu- são química ou mecâmica. Parede lateral alta Parede lateral Parede inferior Parede anterior Parede anterosseptal Parede anterior extensa I aVR V4V1 II aVL V5V2 aVF V6V3III 6 Algumas apresentações infrequentes do ECG, na presença de sintomatologia típica, indicam intervenção coronaria- na precoce visando angioplastia primária, tais como8: • Presença de marcapasso ventricular; • Bloqueio de ramo direito novo ou presumidamente novo; • Infradesnível de ST ≥ 0,5 de V1 a V3 e supradesní- vel ≥ 0,5mm de V7 a V9; • Infradesnível de ST ≥ 1,0 mm em seis ou mais de- rivações, associado a supradesnível em aVR e/ou V1. Nos quadros de SCASSST, as apresentações eletrocardio- gráficas variam de infradesnível de ST e inversão simétrica da onda T (isquemia subepicárdica), ondas T apiculadas e simétricas (isquemia subendocárdica), até traçados com- pletamente normais, que ocorrem em 6% a 8% dos casos7. Quando o ECG inicial não é diagnóstico (até 45% em alguns estudos9), recomenda-se repeti-lo em intervalos de 15 a 30 minutos ou de acordo com a sintomatologia. 4. Suspeita laboratorial Uma série de marcadores de necrose miocárdica podem ser dosados na suspeita de SCA, porém três deles desta- cam-se como os mais utilizados5: 7 Figura 2: Estratifi cação de risco de Braunwald. Em vermelho estão demarcadas as variáveis independentes de risco. Figura 3: Escore de risco TIMI. Característica História Alto Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas Marcadores séricos de isquemia Acentuadamente elevados Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicar- dia e taquicardia Eletrocardiogramas Infradesnível do segmento ST: 0,5mm (associada ou não com angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumida- mente novo. Taquicardia ventricular sustentada *TnIc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta = acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. Canadian Cardiovascular Society (CCS). Idade superior a 65 anos Três ou mais FR para DAC (HAS) Uso prévio de AAS Estenose coronariana > 50% Dor precordial em repouso nas últimas 24 horas IST > 0,5mm Elevação de marcadores cardíacos 1 1 1 1 1 1 1 Pontuação Variável 0 – 2 pontos: Baixo Risco | 3 – 4 pontos: Risco Intermediário | 5 – 7 pontos: Alto Risco Legendas: FR: fator de risco; DAC: doença arterial coronariana; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes; DLP: dislipidemia; HF: história familiar de insuficiência coronária prematura em parentes de primeiro grau; IST: infradesnível de ST 10 Nos cenários sem supradesnivelamento do segmento ST, são considerados de muito alto risco os indivíduos que se apresentam com instabilidade elétrica (arritmias ven- triculares complexas), clínica (dor refratária) ou hemodi- nâmica (choque cardiogênico). A partir da determinação da categoria de risco do pa- ciente (baixo, intermediário, alto ou muito alto), defini- -se o ambiente de internação (enfermaria ou UTI/UCO) e o planejamento de estudo coronário (testes provocati- vos ou cateterismo), conforme ilustrado no algoritmo 1 apresentado mais adiante. Moderado Baixo Elevação discreta Normais Prolongada (>20 min), em repouso, mas com alívio espontâneo ou nitrato Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas duas semanas, sem dor prolongada em repouso (>20 min) Idade 70-75 anos Infarto prévio, doença vascular peri- férica, diabetes mellitus, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS - - - Inversão onda T > 2mm, ondas Q patológicas Normal ou inalterado durante o período de dor 11 6. Abordagem terapêutica4,8,14,15 A abordagem de um quadro suspeito de SCA se inicia com a triagem da Enfermagem, por meio da classificação da dor e da realização precoce (até dez minutos) do ECG de 12 derivações. O paciente deve permanecer em repouso no leito com monitorização cardíaca contínua e acessos venosos instalados. É obrigatória a coleta dos exames de sangue contendo hemograma, TTPa, TP, eletrólitos e função renal. Os marcadores de necrose devem ser seriados com, ao menos, três medidas: admissão, seis horas e 12 horas. I. Oxigênio (O2) A oxigenoterapia se faz necessária na presença de dispneia, congestão pulmonar, cianose ou saturação de O2 < 90%, visando a mantê-la entre 90% e 99%. II. Nitrato No manejo da dor, prefere-se a utilização dos nitra- tos, pois promovem a formação de óxido nítrico e vasodilatação coronária, aumentando o fluxo sanguí- neo do miocárdio. Inicialmente, pode-se utilizar a formulação sublingual do dinitrato ou mononitrato de isossorbida 5mg a cada cinco minutos (máximo de 15mg). Nas SCACSST, recomenda-se repetir o ECG após administração do nitrato, podendo haver desaparecimento do supradesnível de ST nos casos de angina vasoespástica (angina de Prinzmetal). As 12 • Previsão de CATE após duas horas: ataque de 300mg, seguido de manutenção de 75mg. Prasugrel De forma semelhante ao clopidogrel, sua ação antiagre- gante se faz por meio do bloqueio do receptor P2Y12, porém de maneira mais rápida e consistente. A dose de ataque é de 60mg, seguida da dose de manutenção de 10mg uma vez ao dia. O fármaco só pode ser utilizado após o cateterismo, es- tando contraindicado nas SCACSST, em que se optou pela terapia trombolítica. Além disso, está contraindica- do nos pacientes com história de AVC ou ataque isquê- mico transitório (AIT). Nos indivíduos com idade supe- rior a 75 anos ou peso corporal inferior a 60kg, seu uso deve ser evitado ou feito com cautela (dose de 5mg/dia). Ticagrelor Inibidor reversível do receptor P2Y12, essa droga possui ação antiagregante mais potente e mais rápida em com- paração ao clopidogrel. A dose de ataque é de 180mg, seguida da manutenção de 90mg duas vezes ao dia. Seu uso é restrito aos quadros de SCASSST e nos casos de SCACSST tratados com reperfusão mecânica. 15 V. Terapia anticoagulante A ação anticoagulante acrescida à dupla antiagregação plaquetária contribui ainda mais na redução dos desfe- chos cardiovasculares, sendo obrigatória em toda SCA. Em nosso meio, o anticoagulante mais utilizado é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo a enoxaparina a principal representante. A dose irá variar de acordo com o tipo de SCA, idade do paciente, terapia de reperfusão escolhida e função renal: SCACSST (terapia trombolítica): • < 75 anos: 30mg EV em bolus; após 15 minutos, 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose); • ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia (omite- -se a dose de ataque); • ClCr < 30ml/min/1,73m2: 1mg/kg uma vez ao dia. SCACSST (angioplastia primária): • 0,5mg/kg (no laboratório de hemodinâmica). SCASSST: • < 75 anos: 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose); • ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia; • ClCr < 30ml/min/1,73m2: 1mg/kg uma vez ao dia. Nos casos de SCACSST, em que se optou pela angio- plastia primária, é mais comum a utilização da heparina não fracionada (HNF) no laboratório de hemodinâmica. Nesse caso, a dose é de 70 a100UI/kg EV em bolus. 16 O algoritmo 1 ilustra o fluxo de atendimento dos cená- rios se SCASSST: Algoritmo 1: Algoritmo de atendimento das SCASSST. Quadro suspeito de síndrome coronariana aguda ECG seriado Coleta de sangue: HMG, COAG, U, Cr, K, Na Marcadores de necrose: CPK, CK-MB e troponina (admissão, 6, 12 e 24hrs) Raio-x de tórax SCA muito alto risco CATE até 24hrs Dinitrato de isosorbida 5mg SL (até três doses). Morfina 2mg a 4mg EV s/n Clopidogrel 300mg VO Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12hrs. (>75 anos: 0,75mg/kg duas vezes; CICr<30: 1mg/kg uma vez) iECA/BRA, Bbloq, Ansiolítico, Estatina Dieta hipossódica laxativa SCA mod/alto risco Transferência para UTI/UCO CATE < 48 a 72hrs SCA baixo risco Transferência para enfermaria Acomodar na sala de emergên- cia com monitorização cardía- ca e acesso venoso periférico ECG com infra ST ≥ 0,5mm ou onda T negativa Catéter O2 se Sat < 90% AAS 160mg a 325mg VO (exceto se alergia ou úlcera gástrica ativa) ECG normal Avaliar dor torácica e ECG Estratificação de risco - pelo menos dois escores de risco 10min Legendas: SCASSST: Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; ECG: eletrocardiograma; AAS: Ácido Acetil Salicílico; HMG: hemograma; COAG: coagulograma; U: ureia; Cr: creatinina; K: potássio; Na: sódio; CPK: creatinoqinase; CK-MB: fração MB; CATE: cateterismo cardíaco; UTI: unidade de terapia intensiva; UCO: unidade coronariana; iECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensi- na II; Bbloq: beta-bloqueadores 17 8. ICP primária É a terapia de preferência na maior parte dos cenários, em especial, nos hospitais habilitados para tal procedimento. No entanto, a disponibilidade de hospitais habilitados em nosso país é muito baixa, limitando a realização desta. As atuais diretrizes recomendam que, na fase aguda do IAM, a ICP primária deve ser realizada preferencialmen- te via acesso de artéria radial e devem-se utilizar stents farmacológicos para tal. Em geral, trata-se somente o vaso culpado pelo IAM na primeira abordagem; demais lesões podem ser tratadas em um segundo momento, de preferência ainda na mesma internação8. Figura 5: Estratégia de reperfusão em hospitais não habilitados para realização de ICP. Tempo diagnóstico > Transferência > balão < 120min > 120min 10min 30min Terapia trombolítica 60-90 min Legendas: ICP: intervenção coronária percutânea; CATE: cateterismo cardíaco. 20 9. Terapia trombolítica A utilização dos agentes trombolíticos nas SCACSST já existe há mais de 30 anos, e é a única possibilidade de reperfusão na maior parte dos hospitais de todo o mun- do. Está indicada para todos os pacientes que apresentam supradesnivelamento do segmento ST associado à dor torácica com menos de 12 horas de duração. As atuais diretrizes recomendam que seja realizado o cateterismo cardíaco entre duas e 24 horas após o término do trom- bolítico, ao que se denomina terapia fármaco-invasiva8. A cada minuto que passa com a artéria ocluída, reduz-se a expectativa de vida em 11 dias16. Por isso, o benefício Até 90min ICP Primária ICP Resgate CATE 24hrs120min 21 do trombolítico é maior quanto mais cedo é administrado, poupando 65 mortes a cada mil pacientes tratados na pri- meira hora dos sintomas17. Por esses motivos, é preferível à ICP primária caso esta não consiga ser realizada com até 120 minutos do diagnóstico da SCACSST. A formação de um trombo oclusivo na SCACSST se inicia com a erosão ou ruptura da placa de ateroma, seguida da exposição de colágeno e fator tecidual. Ocorre, então, a agregação das plaquetas e ativação do sistema de coagu- lação e, por fim, a rede de fibrina, que forma o arcabouço de sustentação do trombo. Todos os trombolíticos atuam na ativação do sistema trombolítico endógeno, transfor- mando plasminogênio em plasmina. Uma vez formada, a plasmina atua degradando a rede de fibrina, dissolvendo o trombo e restabelecendo o fluxo coronário. Atualmente, é difícil de se encontrar a estreptoquinase (SK) no mercado mundial. No Brasil, são disponíveis os trombolíticos: I. Alteplase (t-PA)8,14,18: enzima de ocorrência natural produzida pelo endotélio e uma série de tecidos. Em contraste com a SK, essa enzima é um agente fibri- no-específico, com meia-vida de apenas três a quatro minutos. Sua posologia varia de acordo com o peso e duração dos sintomas: Início dos sintomas há menos de seis horas: • 15mg EV em bolus, seguidos de infusão de 0,75mg/kg (não excedendo 50mg) em 30 minutos e, por fim, mais 0,50mg/kg (não excedendo 35mg) nos próximos 60 minutos; 22 cateterismo cardíaco entre seis e 24 horas após a in- fusão do trombolítico. Ao final do estudo, as taxas de desfecho composto de morte, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca e reinfarto foram numericamente menores no grupo fármaco-invasivo, mas sem signifi- cância estatística (12,4% versus 14,3%; p=0,24); no en- tanto, a taxa de infarto abortado foi maior que no grupo ICP (11,1% versus 6,9%; p < 0,01). Segurança dos trombolíticos As complicações sérias com trombolíticos são raras, desde que respeitadas as doses e as contraindicações. A taxa de AVC hemorrágico varia de 0,54% (com TNK)26 até 1,8% (com t-PA)22. São considerados preditores independentes para AVC pós-trombolíticos: idade avançada, baixo peso, sexo feminino, antecedente de AVC e hipertensão arterial na admissão. Sangramentos maiores não cerebrais (com- plicações hemorrágicas que necessitam de transfusão) podem ocorrer entre 4% e 13%, sendo que os preditores independentes são: idosos, baixo peso e sexo feminino14. Cuidados pós-trombólise O paciente deve permanecer em leito com monitoriza- ção cardíaca e pressórica contínua. Alguns cuidados es- pecíficos devem ser tomados: • Não realizar cateterização venosa central ou pun- ção arterial nas primeiras 24 horas; • Não passar sonda vesical nos primeiros 30 minutos após o término da infusão do trombolítico; 25 • Não passar SNE nas primeiras 24 horas; • Vigilância neurológica e para sangramentos. Contraindicações ao trombolítico8: As contraindicações absolutas ao uso do trombolítico são: história de AVC hemorrágico prévio ou AVC isquê- mico nos últimos seis meses; malformação arteriovenosa, dano ou neoplasia em sistema nervoso central; trau- ma de face ou cabeça nos últimos 30 dias; punção não compressível há menos de 24 horas (ex.: biópsia renal ou hepática, punção liquórica); sangramento ativo; san- gramento em trato gastrointestinal nos últimos 30 dias; suspeita de dissecção aguda de aorta. São contraindicações relativas: PA > 180x110mmHg; uso prévio de anticoagulante; doença hepática avan- çada; úlcera péptica ativa; ressuscitação cardíaca pro- longada; endocardite infecciosa; gravidez e primeira semana de puerpério; ataque isquêmico transitório nos últimos seis meses. 10. Angioplastia de resgate8,14 Quando não se alcançam os critérios de reperfusão, veri- ficados após 90 minutos do início do trombolítico (me- lhora súbita da dor, regressão superior a 50% do suprades- nível de ST, pico precoce de marcadores de necrose e/ou 26 arritmias de reperfusão), está indicada a ICP de resgate, que idealmente deve ser realizada em até 90 minutos. O algoritmo 2 ilustra o fluxo de atendimento da SCACSST em centro não habilitado para realização de ICP. Algoritmo 2: Algoritmo de atendimento das SCACSST. Quadro suspeito de síndrome coronariana aguda Dinitrato de isosorbida 5mg SL (exceto contraindicação) Acomodar na sala de emergên- cia com monitorização cardía- ca e acesso venoso periférico ECG com supra ST ≥ 1mm em duas ou + derivações (≥ 2,0mm em V2 e V3) ou BRE novo/presumidamente novo¥ Catéter O2 se Sat < 90% AAS 160mg-325mg VO (exceto se alergia ou úlcera gástrica ativa) Clopidogrel 300mg VOᵟ Repetir dinitrato de isosorbida 5mg Morfina 2mg-4mg EV s/n Avaliar dor torácica e ECG Novo ECG SCASSST SCA com supradesnível de ST Contato com centro de ICP Supradesnível persistente? 10min NÃO Continuação do algoritmo na próxima página SIM 27 Inibidores da enzina conversora de angiotensina (iECA)/bloqueadores dos receptores de angiotensi- na (BRA): os iECAS devem ser iniciados dentro de 24 horas em todos os pacientes com disfunção ventricular (FE<40%), hipertensos, diabéticos ou com doença renal crônica. Nos intolerantes, deve-se utilizar os BRAs. Tais drogas contribuem para redução da mortalidade cardio- vascular8,14. Doses iniciais sugeridas: • Captopril 12,5mg VO a cada 8hrs; • Enalapril 5mg VO a cada 12hrs; • Losartana 25mg VO ao dia. Bloqueadores dos receptores de aldosterona: essa classe de medicação está indicada nos indivíduos que evoluem com disfunção ventricular (FE<40%) com insu- ficiência cardíaca ou diabetes8,14. Dose inicial sugerida: • Espironolactona 12,5mg a 25mg VO ao dia. 30 Alteplase Posologia para IAM29 A dose máxima para o tratamento do infarto agudo do miocárdio é de 100 mg. Tempo de infusão intravenosa Início dos sintomas Regime Peso Dose Total Bolus 30 min 60 min Até 6h Acelerado (90 min) <65 kg 1,5 mg x peso 15 mg 0,75 mg/kg (Até o máximo de 50 mg) 0,5 mg/kg (Até o máximo de 30 mg) ≥65 kg 100 mg 15 mg 50 mg 35 mg Início dos sintomas Regime Peso Dose Total Bolus 60 min 120 min Entre 6 e 12 h Convencional (3 horas) <65 kg 1,5 mg x peso 10 mg Infusão intravenosa até dose máxima total de 1,5 mg/kg em 3 horas ≥65 kg 100 mg 10 mg 50 mg 40 mg Administração de alteplase rt-PA para o IAM29 • Retirar o frasco-ampola de Alteplase, a água estéril para injetáveis e o dispositivo de transferência da cai- xa (observe que não existe dispositivo de transferên- cia nas embalagens de 10 mg e 20 mg). • Remover a tampa de uma extremidade do dispo- sitivo de transferência e do frasco do diluente (água para injeção estéril). Inserir o pino de perfuração no frasco do diluente. MANTER O FRASCO NA POSIÇÃO VERTICAL. 31 • Remover a tampa da outra extremidade do disposi- tivo de transferência. Inverter para baixo o frasco de Alteplase para que o pino de perfuração passe pelo centro do batoque do frasco-ampola de Alteplase. • INVERTER OS DOIS FRASCOS-AMPOLAS para que Alteplase fique na parte de baixo. Permitir que TODA a água flua para dentro do frasco-ampola de Alteplase. Remover o dispositivo de transferência. • Reconstituir com movimentos leves e circulares para dissolver o Alteplase. Não agitar vigorosamente. Ins- pecionar visualmente quanto a partículas e coloração. • Retirar a DOSE para o bolus, segundo a tabela acima, usando seringa e agulha. Em um acesso limpo, adminis- trar a dose em BOLUS INTRAVENOSO por 1 minuto. • Retirar o restante da dose calculada para o paciente. DESCARTAR O EXCESSO de medicamento acima do necessário para tratamento. • INFUNDIR o conteúdo da seringa ao longo de 60 minutos usando uma bomba de infusão. No final do tratamento, LAVAR o acesso com 15-20 mL de Solu- ção Fisiológica Normal. 32 1. 2018 World Heart Federation. Genebra: Elsevier Ltd. 2018;13(3). 2. Leeder S et al. A race against the time: the challeging of car- diovascular diseases in developing economies. Earth Institute at Columbia University; 2004. 3. Hartley A, Marshall DC, Salciccioli JD, Sikkel MB, Maruthappu M, Shalhoub J. Trends in mortality from ischemic heart disease and cerebrovascular disease in Europe: 1980 to 2009. Circulation. 2016;133(20):1916-1926. 4. Gonzalez MM, Timerman S, Gianotto-Oliveira R, Polastri TF, Canesin MF, Lage SG et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardio- vasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013;101(2Supl.3): 1-221. 5. Sette JBC, Silva W, Abdalla LA, Santos ES. Síndrome Coronária Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: diagnóstico e estratifi cação de risco. In: Santo SE, Trindade PHDM, Moreira HG. Tratado Dante Pazzanese de Emergências Cardiovasculares. São Paulo: Atheneu; 2016. p. 289-310. 6. Cantos JG, Fincher C, Kiefe Cl et al. Atypical presentations among medicare benefi ciares with unstable angina pectoris. Am J Am J Cardiol. 2002;90:248-53. Referências 35 7. Ragognete RG, Iervolino RL, Trindade PHDM, França FFAC. Eletro- cardiograma na Sala de Emergência. In: Santo SE, Trindade PHDM, Moreira HG. Tratado Dante Pazzanese de Emergências Cardiovas- culares. São Paulo: Atheneu; 2016. p.195-236. 8. Ibanez B, James S, Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal; 2017. p. 1-8. 9. Fesmire FM, Percy RF, Bardoner JB et al. Usefulness of auto- mated serial 12 lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients wuth chest pain. Ann Emerg Med. 1998; 31:3-11. 10. Braunwald E, Jones RH, Mark DB et al. Diagnosing and mana- ging unstable angina. Circulation. 1998;98:2219-22. 11. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee KL et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST elevation. Results from an interna- tional trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation. 2000;101(22):2557-67. 12. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. The TIMI risk score for unstable angina/non ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making . JAMA. 2000;284:835-42. 13. Eagle KA,Lim MJ,Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van der Werf F et al. A validated prediction model for all forms of acute coro- nary syndrome estimating the risk of 6-month post-discharge death in an international registry. JAMA. 2004;291:2727-33. 14. Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105. 36 15. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2014;130:e344-e426. 16. Rawles JM. Quantifi cation of the benefi t of earlier thrombolytic therapy: fi ve-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol.1997;30(5):1181-6. 17. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA et al. TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fi brinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360(26):2705-18. 18. Santana MRO, Martins TPG, Costa Filho FF, Piegas LS. Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST: tratamen- to de reperfusão química. In: Santo SE, Trindade PHDM, Moreira HG. Tratado Dante Pazzanese de Emergências Cardiovasculares. São Paulo: Atheneu; 2016. p. 365-379. 19. White HD, Van de Werf FJJ. Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 1998;97:1632-46. 20. Aldo P et al. GISSI trials in acute myocardial infarction maggioni. CHEST. 1990;97(4):146S-150S. 21. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial in- farction: ISIS 2. Lancet. 1988;2(8607):349 60. 22. The GUSTO Investigators. Na international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial in- farction. N Engl J Med. 1993;329:673-83. 23. Van de Merf F, Cannon CP et al. Safety assessment of sin- gle-bolus administration of TNK tissue-plasminogen activator in acute myocardial infarction: The ASSENT-1 trial. Am Heart J. 1999;137(5):786-91. 37