manual triagem nutricional, Manuais, Projetos, Pesquisas de Nutrição

Baixe manual triagem nutricional e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Nutrição, somente na Docsity! MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA NEONATOLOGIA AO IDOSO Adriana Servilha Gandolfo Anna Carolina Di Creddo Alves Fernanda Simões de Andrade e Silva Lia Mara Kauchi Ribeiro Luciana Harumi Hayashi Ueno Maria Aquimara Zambone Magalhâes Patricia Zamberlan Sonia Maria Lopes de Souza Sanches Trecco Veruska Magalhães Scabim G196m Manual de procedimentos de assistência nutricional da neonatologia ao idoso / Adriana Servilha Gandolfo ... [et al.]. – São Paulo: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, 2023. Outras autoras: Anna Carolina Di Creddo Alves, Fernanda Simões de Andrade e Silva, Lia Mara Kauchi Ribeiro, Luciana Harumi Hayashi Ueno, Maria Aquimara Zambone Magalhâes, Patricia Zamberlan, Sonia Maria Lopes de Souza Sanches Trecco, Veruska Magalhães Scabim 1. Recurso eletrônico; 99 p. : il. 1. Avaliação nutricional 2. Recém- nascido 3. Lactente 4.Criança 5. Adolescente 6. Adulto 7. Idoso. I. Adriana Servilha Gandolfo. II. Anna Carolina Di Creddo Alves. III. Fernanda Simões de Andrade e Silva. IV. Lia Mara Kauchi Ribeiro. V. Luciana Harumi Hayashi Ueno. VI. Maria Aquimara Zambone Magalhâes VII. Patricia Zamberlan. VIII. Sonia Maria Lopes de Souza Sanches Trecco. IX. Veruska Magalhães Scabim. CDD: 618.923.9 "Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte". Ficha catalográfica elaborada por Mariza Kazue Umetsu Yoshikawa CRB 8-6476 Bibliotecária do Instituto da Criança e do Adolescente - HCFMUSP Sonia Maria Lopes de Souza Sanches Trecco Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN ). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. Ex. nutricionista chefe do Serviço de Atendimento Ambulatorial do Instituto Central do HCFMUSP. Preceptora do Programa de residência multiprofissional em Gestão Hospitalar. Veruska Magalhães Scabim Nutricionista pela Universidade Bandeirante de São Paulo. Pós graduada em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde – CEAHS pela Fundação Getúlio Vargas. Mestre em Ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN/SBNPE). Diretora Técnica de Serviço de Saúde na Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do HCFMUSP. Coordenadora do Curso de especialização em Nutrição Clínica da Escola de Educação Permanente da FMUSP e Tutora dos Programas de residência multiprofissional em Urgência e Trauma e no Cuidado ao Paciente Crítico. Presidente Ana Paula Alves Reis (Supervisora de Divisão Hospitalar da área de nutrição do Instituto da Criança e do Adolescente ICr) Denise Evazian in memorian Vice-presidente Vinicius Somolanji Trevisani (Coordenador da área de nutrição do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP) Membros: Adriana Servilha Gandolfo (Coordenadora da Câmara Técnica de Nutrição Clínica) Ana Paula Jurtick P. de Andrade (Diretora Técnica de Saúde da área de nutrição do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT) Fátima Aparecida Castanheira (Diretora Interina da Divisão de nutrição do Instituto Central - ICHC) Helenice Costa (Nutricionista Chefe da área de nutrição do Instituto do Coração - INCOR) Livia Spaulonci Mantovani (Nutricionista Clínica e Responsável Técnico da área de nutrição do Instituto de Perdizes) Paula Mayara da Silva (Diretora Técnica de Saúde da área de nutrição do Instituto de Psiquiatria - IPQ) Regina Satiko Hirota (Supervisora de Seção da área de nutrição do Hospital Auxiliar de Suzano -HAS) Rosana Aparecida de Freitas (Coordenadora da área de nutrição do Instituto de Medicina Física e Reabilitação - IMREA) Simone Kimie Oku (Coordenadora da Câmara Técnica de Segurança Alimentar) Revisores Comitê Assistencial Técnico Científico e Administrativo de Nutrição - CANUT Gestão 2020 -2023 Dedicamos este livro a todos os pacientes que são assistidos pela equipe de nutrição no seu tratamento e a todos os profissionais que procuram melhoria contínua. Agradecemos a equipe da CONUCLI (Câmara Técnica de Nutrição Clínica do HCFMUSP) pela elaboração desta obra, aos nutricionistas de todos os Institutos do Complexo HC e ao CANUT (Comitê Assistencial Técnico Científico e Administrativo de Nutrição do HCFMUSP) pelo apoio. Dedicatória e agradecimentos Estes processos no cuidado ao paciente são parte de uma esfera maior de objetivos na assistência à saúde que busca agregar valor aos indivíduos envolvidos. A saúde baseada em valor considera que os desfechos positivos adquiridos pelos pacientes são mais importantes que o volume de serviços prestados e que, de fato, contribuem para a melhor qualidade e satisfação do paciente em relação ao cuidado recebido. Portanto, atingir alto patamar de valor tornou-se ponto de destaque e alvo a ser buscado pelas instituições de saúde. Deste modo, este Manual de Procedimentos Operacionais Padrão tem como objetivo proporcionar as bases para a prática clínica do nutricionista no âmbito hospitalar e ambulatorial de pacientes pediátricos, adultos e idosos, considerando os referenciais teórico-prático disponíveis garantindo a qualidade do serviço prestado e contribuindo com a saúde baseada em valor. 10 É a descrição sistematizada de procedimentos realizados pelo serviço de nutrição em área hospitalar, sendo a base para treinamento de equipes, esclarecimento de dúvidas, e contribuindo para que todos realizem os procedimentos de forma padronizada. Itens indicados para elaboração de um Procedimento Operacional Padrão (POP) e exemplo de layout (Figura 1): Procedimento Operacional Padrão (POP) na assistência nutricional Figura 1. Exemplo do layout de um Procedimento Operacional Padrão. 11 Título: Frase curta, simples e objetiva com abrangência sobre o tema descrito; Área: Indicar qual área o procedimento pertence, por exemplo, Serviço de Nutrição e Dietética; Última Revisão: Indicar qual a data da última versão atualizada do POP; Próxima Revisão: Indicar a data de validade do POP. Deve ser definida em conjunto com a gestão da instituição visando avaliar o melhor prazo para atualização dos documentos institucionais; Versão: Atualizar a versão a cada nova revisão do procedimento; Página: Numerar as páginas do procedimento para facilitar localização e busca de tópicos; Cabeçalho 12 Registro: Descrever se há necessidade de registro do procedimento realizado e em qual local deve ser realizado o registro; Referência Bibliográfica: Listar a bibliografia utilizada para o embasamento científico e teórico do procedimento descrito. 15 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Triagem Nutricional Neonatal Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 01 Conceito A Triagem Nutricional Neonatal é uma ferramenta para identificação do risco nutricional em recém-nascidos hospitalizados. A classificação do risco nutricional é utilizada para racionalizar o atendimento nutricional (intervenção), priorizando aqueles que apresentam maior risco nutricional durante a internação. Finalidade Identificar precocemente pacientes em risco nutricional e determinar o tipo de intervenção nutricional a ser realizada. Indicação Recém-nascidos hospitalizados. Contra Indicação Não se aplica. Competência Nutricionistas e profissionais da saúde treinados. Material Formulário físico ou eletrônico de triagem nutricional em neonatologia. Descrição do Procedimento Coletar as informações no prontuário do recém-nascido em até 24 horas da internação (Figura 1). Logo da instituição 16 Fonte: Adaptado de Johnson MJ el al., 2015. A triagem neonatal deve ser realizada em até 24 horas da internação e o risco nutricional é definido a partir de um dos itens levantados por exemplo: se RNPT < 28 semanas é considerado um recém nascido de alto risco nutricional. Conduta sugerida • Realizar avaliação nutricional conforme sistematização por grau de risco nutricional. • Retriar semanalmente os recém nascidos de baixo risco nutricional. Resultado esperado Verificar precocemente o risco nutricional dos recém-nascidos. Pontos Críticos/Riscos Aplicação do instrumento por profissionais não treinados. Aplicação em tempo superior ao recomendado ou não aplicação. Registro Registrar o atendimento nutricional no prontuário do recém-nascido. 17 Registro Registrar o atendimento nutricional no prontuário do paciente. 20 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Triagem Nutricional em Adulto Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 03 Conceito A Triagem Nutricional é uma ferramenta para identificação do risco nutricional em adultos e idosos hospitalizados. A classificação por escore de risco nutricional é utilizada para racionalizar o atendimento nutricional (intervenção), priorizando aqueles que apresentam maior risco de subnutrir durante a internação. Finalidade Identificar precocemente pacientes em risco nutricional e determinar o tipo de intervenção nutricional a ser realizada. Indicação Adultos hospitalizados ou em atendimento ambulatorial. Contra Indicação Não se aplica. Competência Nutricionistas e profissionais da saúde treinados. Material Formulário físico ou eletrônico de Triagem Nutricional - NRS 2002. Descrição do Procedimento Coletar as informações junto ao paciente e/ou acompanhante em até 24 horas da internação. Preencher a ferramenta de avaliação de risco nutricional de acordo com as informações coletadas (Figura 1). Logo da instituição 21 Fonte: Krondrup J et al., 2003. Registrar os dados no prontuário do paciente. Resultado esperado Verificar precocemente o risco nutricional dos pacientes. Pontos Críticos/Riscos Aplicação do instrumento por profissionais não treinados. Aplicação em tempo superior ao recomendado ou não aplicação. Registro Registrar o atendimento nutricional no prontuário do paciente. 22 Pontos Críticos/Riscos Aplicação do instrumento por profissionais não treinados. Registro Registrar o resultado obtido no prontuário do paciente. 25 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Triagem Nutricional em Pacientes com Lesão Medular Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 05 Conceito A Triagem Nutricional é uma ferramenta para identificação do risco nutricional em adultos e idosos hospitalizados. A classificação por escore de risco nutricional é utilizada para racionalizar o atendimento nutricional (intervenção), priorizando aqueles que apresentam maior risco de subnutrir durante a internação. Finalidade Identificar precocemente pacientes com Lesão Medular em risco nutricional e determinar o tipo de intervenção nutricional a ser realizada. Indicação Adultos e Idosos com Lesão Medular hospitalizados. Contra Indicação Não se aplica. Competência Nutricionistas e profissionais da saúde treinados. Material Formulário físico ou eletrônico. Descrição do Procedimento Coletar as informações junto ao paciente e/ou acompanhante em até 24 horas da internação (Figura 1). Logo da instituição 26 Legenda: a - Investigar a causa e tratar. Fonte: Wong S et al., 2012. Resultado esperado Verificar precocemente o risco nutricional dos pacientes com Lesão Medular. Pontos Críticos/Riscos Aplicação do instrumento por profissionais não treinados. Aplicação em tempo superior ao recomendado ou não aplicação. Registro Registrar o atendimento nutricional no prontuário do paciente. 27 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 02 Estimativa do peso corpóreo Conceito A estimativa de peso corpóreo é um método alternativo para obtenção do peso em pacientes acamados, com dificuldade de deambular, por meio das medidas antropométricas da circunferência do braço e altura do joelho. Pode ser utilizada na avaliação nutricional antropométrica a fim de se obter o diagnóstico nutricional, comparando os valores mensurados aos dados de um referencial para população de mesma idade e sexo. Finalidade Garantir a obtenção do peso corpóreo para acompanhamento do estado nutricional dos pacientes acamados. Indicação Pacientes atendidos no ambulatório ou internados, com impossibilidade de determinação do peso pelos métodos convencionais (acamados, com dificuldade de deambulação, com massas tumorais, ascite e/ou edema). Contra Indicação Pacientes com amputação dos dois membros inferiores ou superiores; Pacientes com atrofia de articulações e/ou dificuldades para flexionar os membros inferiores ou superiores. Competência Nutricionista ou profissional da saúde treinado. Material Antropômetro; Fita métrica inelástica e flexível; Caneta esferográfica; Prontuário do paciente. Logo da instituição 30 Descrição do Procedimento Identificar o paciente de acordo com os parâmetros utilizados para identificação; Realizar a medida da circunferência do braço (CB) conforme POP “aferição da circunferência do braço”; Realizar a medida da altura do joelho (AJ) conforme POP “estimativa da estatura pela altura do joelho”; Verificar idade, sexo e raça do paciente; Aplicar fórmula conforme tabela 1. Anotar no prontuário do paciente. Conhecer o nível de amputação do membro, determinar a porcentagem de amputação mediante as porcentagens da composição corporal humana (Figura 1); Determinar o peso pela equação Chumlea et al., 1988. Descontar a porcentagem do peso do membro amputado* do peso calculado pela equação Chumlea et al., 1988. (Peso da equação - % do peso de amputação); Pediatria: não se aplica. Adulto: Fonte: Chumlea et al., 1988. Em pacientes amputados deve-se: *Valores: cabeça: 8%, tórax: 50%, braço inteiro: 5%, mão: 0,7%, antebraço: 1,6%, braço: 2,7%, perna inteira: 16%, pé: 1,5%, parte distal da perna: 4,4%, parte proximal da perna (Fêmur): 10,1%. Fonte: Osterkamp LK, 1995. Resultado esperado O peso corpóreo estimado do paciente em quilos. 31 Pontos Críticos/Riscos Aplicação incorreta das técnicas descritas (treinamento da equipe); Ausência de instrumentos para realização das medidas (solicitar instrumentos). Registro A estimativa do peso deve ser registrada no prontuário do paciente. 32 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 04 Aferição da estatura Conceito A aferição do estatura é integrante da avaliação nutricional antropométrica que consiste em mensurar dados antropométricos a fim de se obter o diagnóstico nutricional, comparando os valores mensurados aos dados de um referencial para população de mesma idade e sexo. Finalidade Padronizar o processo de aferição da estatura ou comprimento dos pacientes. Indicação Pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial. Contra Indicação Pacientes que apresentam condições clínicas que não permitam a mensuração da estatura (ver POP “estimativa da estatura pela altura do joelho/comprimento da tíbia”). Competência Nutricionista, enfermeiro, médico ou profissional da saúde treinado. Material Estadiômetro; Antropômetro infantil; Prontuário do paciente. Logo da instituição 35 Descrição do Procedimento Apoiar a cabeça firmemente da criança contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito; Os ombros devem estar totalmente em contato com a superfície de apoio (mesa, maca) do antropômetro e os braços estendidos ao longo do corpo; As nádegas e os calcanhares devem estar em pleno contato com a superfície que apoia o equipamento e os braços devem permanecer estendidos ao longo do corpo; Os joelhos da criança devem ser posicionados cuidadosamente para baixo com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos; Os pés devem estar unidos fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até a planta dos pés, com cuidado para que não se desloquem; Realizar a leitura. Pediatria Em crianças com 2 anos ou mais, o procedimento deve ser conforme as orientações para adulto (descritas acima). Na faixa etária de 0 a 23 meses e 29 dias de vida, afere-se o comprimento, que é realizado com a criança deitada e com o auxílio do antropômetro infantil sobre uma superfície plana. Para efetuar a leitura da medida, a criança deve estar completamente despida e descalça e o procedimento deve contar com a participação de dois examinadores, preferencialmente: Adulto A aferição da estatura deve ser realizada com o paciente em pé, utilizando, preferencialmente, um estadiômetro de parede. O paciente deve estar descalço e ser colocado no centro do equipamento, com a cabeça livre de adereços, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos (plano de Frankfurt = margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do conduto auditivo externo estão em uma mesma linha horizontal). Os calcanhares, os ombros e as nádegas devem estar em contato com o estadiômetro; as porções internas dos ossos dos calcanhares devem se tocar, assim como a parte interna dos joelhos; os pés unidos devem formar um ângulo reto com as pernas. Resultado esperado Comprimento aferido em centímetros para crianças menores de 2 anos. Estatura aferida em centímetros para crianças maiores de 2 anos, adultos e idosos. Pontos Críticos/Riscos Aplicação incorreta das técnicas descritas. Ausência de instrumentos para realização das medidas. 36 Registro Anotar as medidas obtidas no prontuário do paciente. 37 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 06 Estimativa da estatura pela altura do joelho Conceito A mensuração da altura do joelho (AJ) - distância entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho (patela) – é utilizada para a estimativa da estatura de pacientes com impossibilidade de realizar esta mensuração pelos métodos convencionais. Pode ser utilizada na avaliação nutricional antropométrica que consiste em mensurar dados antropométricos a fim de se obter o diagnóstico nutricional, comparando os valores mensurados aos dados de um referencial para população de mesma idade e sexo. Finalidade Estimar a estatura de pacientes acamados ou impossibilitados de serem medidos em pé. Indicação Pacientes atendidos no ambulatório ou internados, com impossibilidade de determinação da estatura pelos métodos convencionais (acamados ou com dificuldade de deambulação). Contra Indicação Pacientes que deambulam e/ou apresentam condições clínicas que permitam a obtenção da estatura pelo método convencional; pacientes com amputação dos dois membros inferiores; pacientes com atrofia de articulações e/ou dificuldades para flexionar os membros inferiores. Competência Nutricionista Logo da instituição 40 Material Fita métrica inelástica e flexível; Antropômetro infantil; Caneta esferográfica; Prontuário do paciente Descrição do Procedimento Solicitar ao paciente que fique em posição supina (de barriga para cima) ou sentado o mais próximo da extremidade da cama ou cadeira; Solicitar ao paciente que deixe o joelho flexionado em ângulo de 90° (se necessário auxiliar o paciente); Colocar a parte fixa do antropômetro debaixo do calcanhar do paciente e o esquadro móvel sobre a parte superior do joelho fletido; Ajustar a parte móvel do antropômetro sobre o joelho e realizar a medida do valor obtido na escala numérica lateral (cm); Verificar idade, sexo, raça do paciente, medida AJ obtida em centímetros e aplicar nas fórmulas de acordo com Tabela 1: Pediatria Obs: AJ (altura do joelho) = cm Fonte: Chumlea et al., 1994 Adulto Obs: Idade = anos; AJ (altura do joelho) = cm Fonte: Chumlea et al., 1994; Chumlea et al, 1992. 41 Realizar a leitura em cm e anotar no prontuário do paciente. Fonte: Frisancho, 1999. Resultado esperado Estatura estimada do paciente em centímetros Pontos críticos/riscos Pacientes não-contactuantes. Aplicação incorreta das técnicas descritas. Ausência de instrumentos para realização de medidas. Registro Registrar a estimativa da estatura no prontuário do paciente. 42 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 08 Índice de Massa Corpórea Conceito O Índice de Massa Corpórea (IMC) é um indicador antropométrico utilizado para classificar o estado nutricional do paciente com base nas medidas de peso e estatura. Pode ser utilizado na avaliação nutricional antropométrica que consiste em mensurar dados antropométricos a fim de se obter o diagnóstico nutricional, comparando os valores mensurados aos dados de um referencial para população de mesma idade e sexo. Finalidade Garantir a classificação do estado nutricional, bem como o acompanhamento das mudanças que nele ocorrem durante a intervenção nutricional. Indicação Indicado ao paciente ambulatorial e hospitalizado. Contra Indicação Pacientes em que não seja possível mensurar ou estimar peso e altura. Competência Nutricionista Logo da instituição 45 Material Dados de peso e estatura (estimados ou mensurados); Prontuário do paciente. Descrição do Procedimento Mensurar ou estimar o peso do paciente de acordo com os procedimentos “Aferição do Peso” e “Estimativa do Peso Corpóreo”); Mensurar ou estimar a altura do paciente de acordo com os procedimentos “Aferição da Estatura” e “Estimativa da Estatura pela Altura do Joelho” ou “Estimativa da Estatura pelo Comprimento da Tíbia”; Calcular o IMC de acordo com a equação abaixo: Verificar a idade e o sexo do paciente; Classificar o estado nutricional conforme descrito nas tabelas abaixo: IMC = peso (Kg) altura² (m) Crianças e Adolescentes O valor de IMC obtido deve ser inserido na curva de crescimento no programa eletrônico WHO Anthro (menores de 5 anos) ou WHO Anthro Plus (crianças acima de 5 anos) disponível em https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools. Verificar o percentil ou escore Z obtido na curva de crescimento e classificar o estado nutricional conforme tabelas abaixo. Tabela 1. Classificação do IMC/idade de crianças de 0 a 5 anos de acordo com o Escore Z e Percentil. Fonte: WHO, 2006/2007. 46 Tabela 2. Classificação do IMC/idade de crianças de 0 a 5 anos de acordo com o Escore Z e Percentil. Fonte: WHO, 2006/2007. Gestantes Tabela 3 . Classificação do Índice de Massa Corporal Pré-gestacional para mulheres gestantes. Fonte: Ministério da saúde. Caderneta da gestante; Distrito Federal, 2023. Adultos Tabela 4. Classificação do Índice de Massa Corporal para indivíduos de até 60 anos. Fonte: WHO, 2000. 47 Material Fita métrica inelástica e flexível; Caneta esferográfica; Prontuário do RN/lactente. Descrição do Procedimento Posicionar a fita métrica na porção posterior mais proeminente do crânio (occipício) e na parte frontal da cabeça (glabela); Inserir o valor obtido na curva de perímetro cefálico da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a obtenção da classificação em escore Z ou percentil. Pediatria: Adulto: não se aplica Resultado esperado PC em centímetros e classificação em escore Z ou percentil. Interpretação: Escore Z entre -2 e +2 ou percentis entre 15 e 85: normalidade; Escore Z < -2 ou percentil < 15: abaixo do esperado; Escore Z > +2 ou percentil > 85: acima do esperado. Pontos críticos/riscos Macro e microcefalia, hidrocefalia, tumor na cabeça; Aplicação incorreta das técnicas descritas (treinamento da equipe); Ausência de instrumentos para realização de medidas (solicitar instrumentos). Registro Registrar o valor (cm) e a classificação (escore Z ou percentil) do PC no prontuário do paciente (Figura 1). Fonte: WHO,2007. 50 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 10 Aferição da circunferência do pescoço Conceito A circunferência do pescoço (CP) é a medida indireta do tecido adiposo subcutâneo da parte superior do corpo, apontada como um preditor de doença cardiovascular. Finalidade Verificar o risco cardiometabólico do indivíduo obeso. Indicação Indicado ao paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial, como forma de avaliação objetiva. Contra Indicação Tumor de cabeça e pescoço. Competência Nutricionista Material Fita métrica; Caneta; Computador; Prontuário do paciente Logo da instituição 51 Descrição do Procedimento Higienizar as mãos conforme Política Institucional; Identificar paciente conforme Política de Identificação do Paciente; Solicitar ao avaliado para que fique em pé, com a cabeça posicionada no plano horizontal de Frankfort Colocar uma fita inelástica na circunferência ao redor do pescoço, abaixo da cartilagem cricotireóidea, tanto para homens quanto para mulheres, independente da proeminência laríngea, perpendicularmente ao longo do eixo do pescoço A fita métrica deve passar em toda a extensão do pescoço, sem fazer compressão. Higienizar as mãos conforme Política Institucional; Realizar a limpeza da fita métrica conforme Política Institucional; Resultado esperado Indivíduos com risco cardiovascular se: HOMENS = Circunferência Pescoço > 37cm MULHERES = Circunferência Pescoço > 34 cm Pontos Críticos/Riscos Impedimento de manuseio do pescoço Aplicação incorreta das técnicas descritas. Registro Registrar o valor obtido no prontuário do paciente. 52 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 12 Aferição da circunferência da panturrilha Conceito A circunferência da panturrilha (CP) é à medida que compreende em circundar a região da panturrilha de máxima circunferência. Finalidade Avaliar a quantidade de massa muscular geral do indivíduo. Indicação Indicado ao paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial, como forma de avaliação objetiva. Contra Indicação Ausência de membros inferiores. Competência Nutricionista Logo da instituição 55 Material Fita métrica; Caneta; Computador; Prontuário do paciente. Descrição do Procedimento Higienizar as mãos conforme Política Institucional; Identificar paciente conforme Política de Identificação do Paciente; Posicionar-se lateralmente ao avaliado; Solicitar ao avaliado para que fique em pé, com os pés afastados 20 cm um do outro, de forma que o peso fique distribuído igualmente em ambos os pés. No caso do paciente acamado, elevar a perna em 90° graus e realizar a medida. Colocar ao redor da panturrilha uma fita inelástica na circunferência máxima no plano perpendicular à linha longitudinal. Mover a fita para cima e para baixo a fim de localizar esta máxima circunferência. A fita métrica deve passar em toda a extensão da panturrilha, sem fazer compressão. Colocar o valor zero da fita abaixo do valor medido; Realizar três medidas no ponto de maior circunferência horizontal. Calcular a média das três medidas e considerar esse valor para avaliação com padrões de referência. Registrar o valor obtido, imediatamente, sem arredondamentos. Ex: 31,3 cm. Valores iguais ou inferiores aos pontos de corte de 34 cm para homens e 33 cm para mulheres deverão ser adotados para definir uma baixa Circunferência de Panturrilha, conforme Barbosa et al (2016); Para idosos os valores de circunferência de panturrilha devem ser ajustado pelo índice de massa corporal (IMC): Higienizar as mãos conforme Política Institucional; Realizar a limpeza do equipamento conforme Política Institucional; Anotar no prontuário do paciente os resultados obtidos. < 18,5 Kg/m2 : +4cm 25-29,9 Kg/m2: - 3 cm 30-39,3 Kg/m2: - 7cm ≥40 Kg/m2: - 12 cm 56 Resultado esperado Avaliação e classificação de massa muscular geral do indivíduo. Pontos críticos/riscos Impedimento de manuseio da panturrilha (edema, enfaixamento, ferida, etc). Nota: Usar a outra panturrilha ou escolher outro método de avaliação antropométrica; Aplicação incorreta das técnicas descritas. Nota: Treinamento da equipe. Registro Registrar o valor obtido no prontuário do paciente. 57 Tabela Circunferência do Braço em cm conforme idade e sexo - Adulto Tabela Circunferência do Braço em cm conforme idade e sexo - Idoso Fonte: Surveyon Health and Well-being of the Elderly (SABE): Brasil, 2001. 60 Anotar no prontuário do paciente o valor e o percentil da CB. Fonte: Frisancho, 1999 Resultado esperado CB em centímetros e classificação em percentil. Pontos críticos/riscos Edema ou amputação de membros superiores. Aplicação incorreta das técnicas descritas (treinamento da equipe); Ausência de instrumentos para realização de medidas (solicitar instrumentos). Registro Registrar o valor em cm e em percentil da CB no prontuário do paciente. Interpretação por percentil 0-5 Desnutrido 5,1-15 Abaixo da média 15,1-85 Média (normal) 85,1-95 Acima da média 95,1-100 Excesso de gordura 61 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 14 Aferição da dobra cutânea tricipital Conceito A dobra cutânea tricipital (DCT) é a medida da espessura de dupla camada de pele e de tecido adiposo na região tricipital. Finalidade Avaliar e acompanhar a gordura corpórea dos pacientes durante a intervenção nutricional. Indicação Para pacientes em acompanhamento nutricional (internados ou em ambulatório). Contra Indicação Pacientes com edema de membros superiores; Pacientes com amputação de membros superiores; Pacientes com atrofia de articulações e dificuldades de flexionar os membros superiores; Pacientes com presença de úlceras por pressão ou feridas em membros superiores; Pacientes obesos graves Competência Nutricionista. Logo da instituição 62 Tabela de dobra cutânea do Tríceps em mm conforme idade e sexo - Adulto Tabela de dobra cutânea do Tríceps em mm conforme idade e sexo - Idoso Fonte: Surveyon Health and Well-being of the Elderly (SABE): Brasil, 2001. 65 Calcular a porcentagem de adequação da DCT e classificar (Tabela 1), conforme descrito abaixo: Pediatria Adulto e Idoso % adequação DCT = (DCT obtida/DCT no percentil 50 para idade e sexo) x 100 Fonte: Frisancho, 1981 Resultado esperado Avaliação e classificação nutricional de pacientes de acordo com a DCT para conduta dietética. Pontos críticos/riscos Aplicação incorreta das técnicas descritas (treinamento da equipe); Ausência de instrumentos para realização de medidas (solicitar instrumentos); Impedimento de manuseio do braço não dominante (usar o braço dominante). Registro A DCT, o percentil e o percentual de adequação e a classificação de subnutrição devem ser registradas no prontuário do paciente. 66 Interpretação por percentil 0-5 Desnutrido 5,1-15 Abaixo da média 15,1-75 Média (normal) 75,1-95 Acima da média 85,1-100 Excesso de gordura PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 15 Dinanometria Conceito A dinamometria consiste na avaliação de força do aperto de mão com um dinamômetro hidráulico de mão. Finalidade Estimar a força muscular. Indicação Indicado para pacientes hospitalizados e em acompanhamento ambulatorial, como complemento à antropometria e composição corporal no diagnóstico nutricional e na avaliação da efetividade da intervenção nutricional. Contra indicação Pacientes hospitalizados impossibilitados de exercer o aperto de mão (sedados, em coma, por exemplo); Lesões nas mãos tais como: tendinites, neurites, artroses, artrites e outras. Competência Nutricionista treinado para utilização do dinamômetro e interpretação dos dados. Logo da instituição 67 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Antropométrica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 16 Exame de Bioimpedância Elétrica Conceito O exame de bioimpedância elétrica (BIA) consiste na estimativa da composição corporal através da passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade e alta frequência pelo organismo. Ao passar pelo organismo, esta corrente assume uma oposição aos fluídos extracelulares e outra oposição às membranas celulares que são denominadas respectivamente de resistência (R) e reactância (Xc). Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica devido à grande quantidade de água e eletrólitos, ou seja, apresentam baixa resistência à passagem da corrente elétrica. Por outro lado, a gordura e a pele constituem um meio de baixa condutividade apresentando, portanto, elevada resistência. A análise destas variáveis permite a estimativa do percentual de massa gorda (MG), massa livre de gordura (MLG), fluídos do organismo (água intracelular e extracelular) e ângulo de fase (AF) que é considerado “ilness marker” (marcador de doença). Finalidade Estimar a distribuição dos compartimentos corporais (MG, MLG e fluídos corporais); Complementar a avaliação nutricional convencional em casos específicos onde há necessidade de avaliação mais detalhada dos compartimentos corporais: Identificar o AF. Indicação Indicado para pacientes hospitalizados e em acompanhamento ambulatorial, nos quais seja necessário complementar a avaliação nutricional com informações dos compartimentos corporais. Logo da instituição 70 Contra indicação Mulheres no período menstrual; Pacientes com dois ou mais membros amputados (não há fórmula específica); Ascite ou edema; Diálise contínua; Instabilidade hemodinâmica; Marca-passo ou desfibriladores implantados; Próteses metálicas no corpo; Objetos metálicos como anel, corrente, etc.; Feridas na pele (mãos e/ou pés); Queimaduras; Membros enfaixados. Competência Nutricionista treinado para utilização do aparelho e interpretação dos dados. Material Aparelho de bioimpedância tetrapolar; Eletrodos; Maca; Algodão; Álcool a 70% Prontuário do paciente. Descrição do procedimento Jejum no mínimo de 4 horas antes; Nenhum exercício físico nas 12 horas anteriores; Nenhuma bebida alcoólica nas 24 horas anteriores; Higienização dos pontos locais dos eletrodos com álcool a 70%; Urinar pelo menos 30 minutos antes do exame. Verificar a idade do paciente; Efetuar medidas de estatura e de peso conforme procedimentos “aferição da estatura” e “aferição de peso”; Orientar o paciente quanto ao procedimento e o uso do aparelho; Posicionar o paciente: Preparo para o exame: Exame: - Retirar calçados, meias, relógio, pulseiras e/ou afins; - Deitar o paciente em decúbito dorsal; - Afastar pernas e braços do paciente em ângulo de 45°; - Abrir as mãos do paciente, que devem ser apoiadas na maca; 71 Ligar o aparelho e digitar os dados do paciente solicitados; Realizar a avaliação e anotar os resultados. - Higienizar com álcool e algodão os locais onde serão aderidos os adesivos para eletrodos (para retirar o excesso de gordura da pele); - Fixar os eletrodos aos adesivos já aderidos na pele (Figura 1); - Colocar os detectores da BIA (clipe preto proximal e clipe vermelho distal) nos pontos anatômicos pré-determinados (tornozelo/pé esquerdos e mão/pulso esquerdos) (Figura 1); Fonte: Kyle et al., 2004. Resultado esperado Estimativa da composição corporal (MG e MLG) do paciente e determinação do ângulo de fase. Pontos críticos/riscos Posicionamento incorreto dos eletrodos; Não higienização dos pontos de localização dos eletrodos; Não confirmar se o paciente atende aos critérios para a realização adequada do exame; Em pacientes com edema e/ou ascite, além dos amputados, devido à alteração da composição corporal (desequilíbrio entre MG e MLG) a avaliação através da BIA para estimativa da composição corporal não é indicada. Registro Registrar o resultado da avaliação da composição corporal no prontuário do paciente. 72 Verificar consumo de outros líquidos durante o dia (suco, refrigerante etc.) e registrar em prontuário. Verifica-se se paciente segue algum tipo de alimentação específica (ovolactovegetariana, vegetariana estrita, dieta ayurvédica, kosher, frugívora) dentre outras ou dietas da moda. Investiga-se o uso de suplemento alimentar, densidade calórica, volume e frequência da ingestão e aceitação. Pacientes em terapia nutricional enteral: verifica-se o volume infundido, tempo de infusão da dieta, modo de administração (intermitente, contínuo ou gavagem), descreve-se o tipo de dieta utilizada (industrializada e/ou caseira) e densidade calórica. Identifica-se volume de líquidos infundidos para hidratação do paciente. Verifica-se cuidados de higienização com utensílios e equipamentos utilizados para infusão da dieta e a presença de intercorrências como alteração de hábito intestinal, distensão abdominal, vômitos, intolerância ao volume de dieta administrado, perda ou ganho de peso, fatores limitantes da ingestão alimentar como problemas de deglutição ou mastigação, anorexia, náuseas, vômitos ou disfagia. Na internação verifica-se diariamente a administração da dieta enteral (volume infundido x prescrito). Aplica-se questionário de frequência alimentar quanto aos grupos de alimentos das hortaliças, proteínas, carboidratos, adição de óleo, sal e açúcar. Identifica-se a prevalência das preparações assadas, cozidas, grelhadas ou fritas. Investiga-se a frequência do consumo de alimentos processados e ultraprocessados. Analisa-se possíveis indicativos de transtornos alimentares como consumo compulsivo de alimentos (velocidade e/ou volume aumentado) e/ou fora de horário, beliscos. Atentar-se para casos de insegurança alimentar e orientar o paciente/responsável sobre estratégias para busca e acesso à alimentos. Observação: Usar linguagem simples e de fácil compreensão. PLANO DE CUIDADO NUTRICIONAL Estabelecer plano de cuidado nutricional; Realizar a prescrição dietética, considerando hábitos alimentares, culturais, quantidade e características específicas da dieta (como consistência conforme identificado durante a anamnese alimentar) e visita ao paciente. DISTRIBUIÇÃO DE REFEIÇÕES: Verificar se a entrega das refeições está de acordo com o planejado. VISITA AOS PACIENTES: Verificar a aceitação e ingestão das refeições, e se há necessidade de adaptações dietéticas (com relação a preferências alimentares, quantidades e consistências); registrar no prontuário eletrônico do paciente (PEP). O nutricionista deve identificar-se junto ao paciente, informando seu nome e ser o nutricionista responsável. Observação: Realiza-se a visita quando houver solicitação do paciente, das equipes ou conforme planejamento. Aos finais de semana realiza-se a visita conforme solicitado em passagem de plantão, pela enfermagem ou paciente. Registra-se em prontuário conforme sistematização do serviço. Reorienta- se o paciente com relação à dieta, quando ele apresentar dúvidas, conscientizando-o sobre a importância da mesma para o tratamento. 75 Tudo = 100%; Mais da metade = 75%; Metade = 50%; Menos da metade = 25%; Nada = 0%. Verifica-se alterações gastrointestinais ou presença de fatores que possam interferir na aceitação alimentar do paciente. AVALIAÇÃO DO CONSUMO/ ACEITAÇÃO ALIMENTAR Verifica-se aceitação alimentar, se o paciente sente fome ou não, e realiza-se adaptação de acordo com sugestões do paciente e opções pré-estabelecidas pelo serviço em relação ao cardápio do dia ou de outro dia relatado. Altera-se a prescrição dietética, quando necessário. Quando o paciente não aceitar a dieta regularmente, verifica-se a necessidade de autorizar a entrada de alimentos. Observação: Utilizar como referência o impresso de avaliação de aceitação alimentar (Figura 1). Avaliação da aceitação alimentar: analisa-se a adequação da quantidade de alimentos ingerida diariamente (aceitação alimentar) frente às necessidades nutricionais diárias. Avaliação qualitativa: Anota-se o consumo referido pelo paciente e/ou acompanhante; Levantar a porcentagem de consumo de todas as refeições e considerar a porcentagem de aceitação alimentar abaixo descrita: Para avaliação da aceitação alimentar pode ser utilizado o impresso de avaliação da aceitação alimentar dos lactentes (Figura 2) e de crianças e adolescentes (Figura 3). O nutricionista deverá utilizar o impresso do cardápio para auxiliar no levantamento das informações e perguntar ao acompanhante e/ou paciente o que ele ingeriu em todas as refeições do dia anterior, conforme rotina de cada serviço. Dieta oral: Perguntar à criança ou adolescente e/ou acompanhante a quantidade consumida no dia anterior nas principais refeições: café da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche noturno; registrar no prontuário eletrônico. Fonte: HCFMUSP, 2017. 76 Impresso de avaliação da aceitação alimentar de crianças e adolescentes Avaliação da Aceitação Alimentar CRIANÇAS E ADOLESCENTES E NTvso aos 1 1Mais da metade (75%) 1 IMetade (50%) 1 IMenes da metade [25% Lado (0% ) TT CD 1 Nus çuoos) 1 ima da matado (73%) E imeade (508) menos da metade (2%) Lessa (os) (Mudo (aee) 1 Ia da metade (75%) 1 )metade (50%) | )Meros da metade (25%) Lada (o Sobremen io SA (Nos qaoo) 1 1Mais da metade (75%) 1 Imetade 05) 1 IMenes da metade [25%] Lado (0% ( Irado quo ( ) Mais dametade (25%) ( Imetado (305) | Ie da metade (25%) L benta ço) ça DNC SA TESE ssa isso DD EO) EO e) comple) ur, 4 Ima da metade (75) “orá — 1 )Mtetade (os É Need tado 2) UI Um jus) (pn Fonte: HCFMUSP, 2017. Impresso de avaliação da aceitação alimentar de adultos Avaliação da Aceitação Alimentar ADULTOS TERacao— Pioosasto E O tudo re N Was da metade 75%) Desjejum ( ) Metade (505%) DA ( )mvanor so metade 25%) — ( ) Nada (056) e Teo melo tegamesads Tere RA AN Z1N AN (tudo (icon ias da metade (75%) Almoço | / ) Ç 1 7 ) (Metade (505%) 4 )Menos da metade (25%) SD CD 1/4 LL Lesa o Eq meios Lganefnad eira > OD tudo are ADSDDOD OD (Ea É ? ) TD (O metase (som) 4 Menos da metade (25%) ND NT NL dA ca Avaliação da aceitação alimentar : [ ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( | Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) () Nada (0%) Trunldnde da unidade [da e unidade da ] (tudo re cenctementa € Mata metade (75%) a , (Metade (50%) Imenso metade 25%) E prada o) [eee T Jrase co jseeade [50 pisos toa] russo era [8081 Jusaa oa Fonte: HCFMUSP, 2017. 77 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Avaliação Clínica Área Serviço de Nutrição e Dietética Última revisão Próxima revisão Versão 01 Página 01 Conceito A avaliação nutricional clínica é utilizada para mensurar sinais e sintomas associados às possíveis alterações no estado nutricional. É uma avaliação nutricional que envolve a avaliação subjetiva do corpo, tais como cabelo, boca, pele, e outros (tabela 1), sendo utilizada em conjunto com a anamnese alimentar, avaliação antropométrica, dietética e bioquímica. Finalidade Padronizar a realização da avaliação nutricional clínica dos pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial. Indicação Pacientes em acompanhamento ambulatorial ou hospitalizados. Contra indicação Não há. Competência Nutricionista, enfermeiro, médico. Material Não há. Logo da instituição 80 Descrição do procedimento Avaliar os sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente (Tabela 1) Pediatria e adulto A avaliação clínica dos pacientes adultos e pediátricos contempla uma série de características, as quais estão figuras listadas abaixo. Fonte: Adaptado de Shils ME et al., 2003. Fonte: Waitzberg DL, 2017 81 Para avaliação do hábito intestinal, utiliza-se a escala de Bristol (Figura 1). Fonte: Waitzberg DL, 2017 Fonte: Mahan LK et al., 2018. 82 Descrição do procedimento Pesquisar por meio do número de registro do paciente no sistema de informação eletrônico; Selecionar exames bioquímicos pertinentes ao quadro clínico do paciente de acordo com a Tabela 1; Os dados devem ser registrados na evolução do paciente em prontuário eletrônico; O nutricionista interpreta os exames de acordo com os valores de referência para faixa etária e determina a conduta (sugestões de conduta conforme tabela 2). Pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial, possuem exames bioquímicos que ficam armazenados no sistema de informação eletrônico. A avaliação nutricional bioquímica consiste em analisar os exames específicos de sangue e/ou urina (hemograma, albumina, Proteína C-Reativa, etc) que são indicadores bioquímicos relacionados ao estado nutricional do paciente, como complemento dos dados de história clínica e alimentar, exame físico e antropométrico. No atendimento a paciente internado ou ambulatorial, o nutricionista deve: 85 Fonte: Hospital das Clínicas, 2020; Yonamine GH et al., 2014; Calixto-Lima L et al., 2012; Duarte ACG, 2007; Waitzberg DL, 2017. 86 Fonte: Adaptado de Yonamine GH et al., 2014; Calixto-Lima L et al., 2012; Duarte ACG, 2007; Waitzberg DL, 2017; da Silva JSV et al., 2020; Ligibel JA et al., 2022. Resultado Esperado Avaliação nutricional bioquímica e estabelecimento de conduta nutricional pelo nutricionista de acordo com os valores de referência dos exames bioquímicos. Pontos Críticos/Riscos Nutricionista não treinado para avaliação dos exames e determinação de conduta. Ausência de verificação dos exames pelo nutricionista. 87 Descrição do procedimento Verificar os pacientes que estão de alta (notificação pela enfermagem ou médico ou anotação no censo ou em prontuário eletrônico do paciente e necessidade de orientação nutricional); Em caso de orientação nutricional de alta, cujo paciente sairá com dieta enteral, verifica-se se o mesmo e/ou familiar possui instruções para leitura das orientações. Em caso afirmativo fornecer impresso de orientação de alta; Checar se o paciente e/ou responsável compreendeu as orientações fornecidas e esclarecer as dúvidas; Verificar os critérios para encaminhamento ao ambulatório de nutrição, conforme os procedimentos institucionais. Resultado Esperado Paciente e familiares orientados sobre a alimentação a ser seguida para dar continuidade no cuidado em casa. Pontos Críticos/Riscos O serviço de nutrição não ser notificado da alta hospitalar e o paciente sair sem orientação nutricional. Orientação nutricional realizada por profissional não treinado. Paciente e/ou familiar não compreender a orientação nutricional, principalmente, quando faz uso de dieta enteral. Registro O nutricionista ou residente ou estagiário de nutrição registra a orientação nutricional no prontuário eletrônico do paciente. 90 Referências Bibliográficas Academy Quality Management Committee. Academy of Nutrition and Dietetics: Revised 2017 Standards of Practice in Nutrition Care and Standards of Professional Performance for Registered Dietitian Nutritionists. J Acad Nutr Diet. 2018 Jan;118(1):132-140.e15. Atalah SE, Castillho LC, Castro SR, Aldea PA. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Méd Chile. 1997;125(12):1429-36. Barbosa AR, Souza JMP, Lebrão ML, Laurenti R, Marucci, M de F N. Anthropometry of elderly residents in the city of São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1929-1938, nov- dez, 2005. Blackburn GL, Thornton BR. 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