Nutrição Brasil, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Nutrição Brasil e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 1 - ja n e iro / fe ve re iro d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 1 • janeiro/fevereiro de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 ALIMENTOS • Linguiça toscana com redução no teor de sódio CLÍNICA • Anemia ferropriva e metabolismo do ferro • Influência da leptina sobre a obesidade • Alimentação via sonda e reações psicológicas ALIMENTAÇÃO COLETIVA • Preparação de iscas de frango e distúrbios osteomusculares HOSPITAL • Conhecimentos dos médicos em nutrição Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 sban@meetingeventos.com.br Hotel Praia Centro - Fábrica de Negócios Av. Monsenhor Tabosa, 740 Praia de Iracema Fortaleza CE Hospedagem & transporte Mello Faro Turismo Tel (11) 3155-4040 Fax (11) 3231-1343 mellofaro@mellofaro.com.br Realização apoio patRocínio 3o SEMINárIo dA PóS-GrAduAção EM NuTrIção workShoP MEdIdA dA dIETA & ATIvIdAdE FíSICA2o pRogRamação completa e inscRições: www.sban.org.br/congresso2011 110 congResso nacional 20 a 23 Junho de 2011 Nutrição bASEAdA EM evidênCia Fortaleza CESo ci e d a d e B ra si le ir a d e A li m e n ta çã o e N u tr iç ã o Cartaz_Sban.indd 1 3/17/11 5:32:39 PM N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 2 - m a rço / a b ril d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 2 • março/abril de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 DOENÇA CELÍACA • Produtos isentos de glúten em supermercados • Barras de cereais isentas de glúten CLÍNICA • Doença de Parkinson e alimentação • Nutrição parenteral no hospital • Síndrome metabólica ALIMENTOS • Óleos e gorduras em pastelarias AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Recordatório 24h e composição nutricional • Exercícios e orientação nutricional Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 sban@meetingeventos.com.br Hotel Praia Centro - Fábrica de Negócios Av. 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São Paulo (11) 2714-5656 . Rio de Janeiro (21) 2599-7136 . Goiânia (62) 4052-0642 . Bahia (71) 4062-8686 . Todos os Estados 0300 10 10 10 1 ESCOLHA COM CERTEZA marketing@posugf.com.br Consulte em nosso site cursos, datas e modalidade disponíveis em sua cidade Cursos Presenciais e a Distância  Alimentos Funcionais e Nutrigenômica  Bases Nutricionais da Atividade Física  Gestão em Saúde Suplementar  Mba em Gestão Estratégica da Saúde  Nutrição Clinica  Nutrição e Doenças Cardiovasculares  Nutrição Clínica - Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional  Nutrição e Pediatria  Nutrição no Envelhecimento: Aspectos Metabólicos e Nutricionais  Nutrição Pediátrica, Escolar e na Adolescência  Obesidade e Emagrecimento  Personal Diet e Atendimento Nutricional  Prescrição de Exercícios Para Obesidade, Emagrecimento e Saúde  Segurança Nutricional e Qualidade de Alimentos  Tecnologia de Alimentos Nutrição Pós-Graduação Lato Sensu 1º Semestre 2012 Conra também nossos cursos de Extensão Universitária C M Y CM MY CY CMY K Anuncio_Nutrição_Pos_Geral.pdf 1 20/1/2012 15:46:51 EDITORIAL Sal, gordura trans e açúcar, Jean-Louis Peytavin ............................................................................................3 ARTIGOS ORIGINAIS Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda, Gislene Ferreira, Daniela Vilas Boas Dias, Natália Aparecida Pereira .................................................................................................................................4 Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional, Daniela Miotto Bernardi, Janesca Alban Roman ....................................................................................................................................11 Avaliação do estado nutricional de pré-escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando, Mariana Delega de Souza, Samanta Morelli Rodrigues, Maria do Carmo Azevedo Leung, Patrícia Giordano Kopieczyk ........................16 Análise biomecânica da preparação de isca de frango grelhada, Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Egly Câmara Nunes, Débora Miriam Raab Glina, Lys Esther Rocha ..............................................................................................23 Avaliação nutricional e antropométrica de crianças atendidas pelo Programa POMAR no município de Barbacena/MG, Danielle Cristina Guimarães da Silva, Carla Labianca da Silva, Kelly Rose Marques dos Santos, Rosemary Xavier da Silva, Gislene Aparecida do Carmo do Amaral ........................................................................................................28 A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário, Gisele Almeida, Elaine Cristina Leite Pereira, João Felipe Mota ..............................................................................................35 Conhecimento do consumidor em relação aos aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos, Th átyan Campos Honorato, Kamila de Oliveira do Nascimento ................................................................................................................42 REVISÕES Anemia ferropriva e metabolismo do ferro, Ricardo Ambrósio Fock, Marcelo Macedo Rogero ...............................................................................................................................49 Infl uência da leptina sobre a obesidade, Ana Paula Dias da Silva, Denise Lacerda, Cláudia Funchal ..................................................................................................................57 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................. 62 EVENTOS ................................................................................................................................................... 64 Índice Volume 10 número 1 – janeiro/fevereiro de 2011 4 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda Psychological reactions of patients on tube feeding in a hospital of Southern Minas Gerais Gislene Ferreira*, Daniela Vilas Boas Dias**, Natália Aparecida Pereira** *Nutricionista, professora e coordenadora do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), **Acadêmicas do 4º ano do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá Resumo Objetivo: Avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e Métodos: Pacientes internados em um Hospital Escola de um município do Sul de Minas Gerais, em uso de alimentação enteral, foram entrevistados à beira do leito, para verifi car suas reações ao se depararem com a experiência de alimentação por meio da sonda e de que maneira esta era vista e compreendida. Resultados e Discussão: Foram entrevistados 46 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 37 e 91 anos, sendo a maioria idosa. A principal patologia observada foi pneumonia. Orientações sobre a introdução, motivo do uso e forma como a sonda seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes, mas o nível de compreensão variou, sendo menos compreendido entre os pacientes mais idosos. O desconforto provocado pela sonda e a necessidade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes. Conclusão: Há necessidade de maior capacitação dos profi ssionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, considerando as diferenças entre os pacientes e minimizando erros que levem à rejeição do tratamento Palavras-chave: nutrição enteral, sondas, reações psicológicas. Abstract Objective: To evaluate the psychological and emotional reactions of hospitalized patients when faced with the experience of feeding tube. Material and Methods: Patients in a teaching hospital in a city in southern Minas Gerais, in use of enteral feeding, were interviewed at the bedside to observe their reactions when faced with the experience of feeding through the tube and how it was seen and understood. Results and Discussion: We interviewed 46 patients of both sexes, 37 to 91 years old, most of them elderly. Th e main pathology observed was pneumonia. Guidelines on the issue, why use and how the tube would be introduced were provided to all patients, but the level of understanding varied, and least understood among older patients. Th e discomfort caused by the tube and the need of analgesics for releasing were reported by all patients. Conclusion: Th ere is need for more training of health professionals to guide and perform the insertion of the tube, considering the diff erences between patients and minimizing errors that lead to rejection of the treatment. Key-words: enteral nutrition, feeding tube, psychological reactions. Recebido 30 de dezembro de 2009; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Gislene Ferreira, Faculdade de Medicina de Itajubá, Rua Sinhazinha Lisboa, 191 A São Vicente 37502-096 Itajubá MG, Tel: (35) 3629-8700, E-mail: nutricao@aisi.edu.br 5Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Pacientes hospitalizados muitas vezes não se alimentam sufi cientemente de modo que suas neces- sidades calóricas sejam atingidas, fato que muitas vezes está relacionado a inúmeros fatores, tais como a doença de base, dor, náuseas, vômitos, ansiedade, inapetência, disfagia, depressão, incapacidade funcional, tratamen- tos agressivos como cirurgias, rádio e quimioterapia, e até mesmo pelo ambiente hospitalar [1]. Por conta disso, o estado geral e a recuperação do estado nutri- cional do paciente fi cam comprometidos [2]. A terapia nutricional utilizando a alimentação por sonda é, sem dúvida, um processo vital, essencial para a manutenção ou restabelecimento do estado nutricional de pacientes impossibilitados de se ali- mentarem espontaneamente [1]. O uso de sondas enterais com a fi nalidade de se administrar alimentos deve ser feito sempre que houver contra indicação ou impossibilidade de se utilizar a via oral fi siológica. É importante ressaltar, porém, que o tubo digestivo deve estar presente, com capacidade de absorção, total ou parcial, conservada [3]. Atualmente, estão disponíveis dois tipos genéri- cos de sondas para alimentação: as vias nasogástrica e nasoentérica e as ostomias [3]. A inserção das sondas nasoentérica e nasogástrica na maioria das vezes é feita à beira do leito e pode ser manual ou com auxílio da endoscopia. Em pacientas com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refl uxo gastroesofágico, a intubação nasogástrica é a forma mais fácil e com menor custo para acesso nutricional e enteral [4]. O uso de sondas por ostomias é um método útil de alimentação quando existe impossibilidade parcial ou total do paciente comer pela boca por períodos longos e até mesmo defi nitivos, quando existe qual- quer barreira fi siológica nas porções mais altas do tubo digestivo, que podem difi cultar a passagem de uma sonda nasoentérica ou nasogástrica, e ainda, quando os pacientes auto removem as sondas nasais [3,5]. As sondas para ostomias podem ser instaladas percutaneamente, usando-se anestesia local e devem ser fi xadas na pele para que não se desloquem; por serem resistentes, podem permanecer no paciente por longo tempo (5 meses ou mais), sendo necessária a troca somente quando apresentarem problemas como ruptura, obstrução ou mal funcionamento [3]. Para a instalação das sondas nasogástrica e na- soentérica, recomenda-se que o paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presença de alimentos no estômago reduz os movimentos gás- tricos, importantes para o posicionamento da sonda e favorece a ocorrência de náuseas e vômitos. Uma medida seria manter o paciente em jejum, logo após a última refeição do dia, e realizar a passagem da sonda pela manhã [3]. As complicações da terapia nutricional enteral podem ser classifi cadas em 3 grupos distintos, que são: complicações mecânicas (irritação das mucosas gastrintestinal, obstrução e/ou deslocamento da sonda e aspiração pulmonar); complicações gastrintestinais (desconforto e distenção abdominal, cólicas, vômitos e diarréias) e complicações metabólicas (distúrbios hi- droeletrolíticos, hiperglicemia e quadros carenciais) [6]. Por outro lado, a vida social desses pacientes fi ca comprometida: jantares com a família ou encontros, tornam-se um empecilho. O impedimento destes momentos de aconchego levam a um sentimento de perda da integração, da troca de afetos, de carinhos, transportando-os para momentos de tensão, angústia e discriminação. Esses pacientes fi cam impossibilita- dos de escolher os alimentos que os satisfaçam, com sabor, cheiro e consistência agradáveis, além de um componente simbólico, e passam a receber uma massa alimentar disforme, ainda que muito mais nutritiva que sua alimentação anterior, mas sem nenhuma carga de representação afetiva, que não é desejada: é imposta [2]. A alimentação é uma das maiores preocupações do ser humano e vai além de uma simples incorporação de um material nutritivo, possuindo um signifi cado social e psicológico, e as restrições ocasionalmente impostas, principalmente aos pacientes hospitalizados, tendem a assumir características negativas, associando- se a fantasias de perda de afeto, de carinho e atenção [2]. A atenção aos aspectos emocionais dos pacientes hospitalizados em uso de nutrição enteral proporciona melhora na sua qualidade de vida e recuperação, sendo isto o que, na verdade, justifi ca o trabalho do profi s- sional de saúde, o bem-estar humano e a humanização do ambiente terapêutico [2,3]. A relação do profi ssional da saúde com o paciente é interpessoal, mas muitas vezes torna-se uma relação de interdependência desigual, pois o profi ssional, por deter o conhecimento do tratamento, tem um maior poder perante seu paciente, podendo negligenciar a co- municação, não percebendo que atitudes como estas, podem ser compreendidas como desrespeito, gerando angústia e dor. É preciso fi car atento para essa realidade existente nos hospitais e pensar numa alternativa que possa favorecer um cuidado responsável e ético [7]. Não há como separar o emocional do estado fi siológico quando o assunto é “ser” humano. A re- cuperação do paciente não depende exclusivamente de fatores bioquímicos ou nutricionais, mas sim do quanto ele se sente aceito, rejeitado, ciente em relação 6 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ao seu estado, a conduta do profi ssional, à vontade ou constrangido, enquanto hospitalizado [8]. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e métodos A presente pesquisa foi realizada em um Hospi- tal Escola de uma Faculdade de Medicina do sul de Minas Gerais. Os sujeitos da pesquisa foram pacientes hospitalizados que estivessem em uso de sondas para alimentação, independente da via utilizada (sonda nasoentérica, nasogástrica, gastrostomia ou jejunosto- mia), sendo abordados apenas aqueles que estiveram com a sonda há mais de 3 dias, evitando contato com o paciente durante o desconforto inicial do uso da sonda. Segundo informações prévias obtidas pela nu- tricionista responsável pelo Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do Hospital Escola, o número médio de pacientes internados que recebiam alimentação via sonda no período questionado, girava em torno de 40 pessoas por mês. Para o cálculo de uma amostra mí- nima signifi cativa, considerando que o trabalho seria desenvolvido durante 2 meses e a amostra fi nita neste caso, de 80 pessoas, foram usados os seguintes parâ- metros: Tipo de estudo: observacional, com estimativa por intervalo de confi ança (IC) para proporções; Con- dições: Erro Absoluto - População Finita; Critérios e Estimativas preliminares: Grau de Confi ança: 95%; Score z: 1,96; Proporção p: 0,5; Proporção q (= 1 - p): 0,5; Margem de Erro Absoluta: 5%. O tamanho da amostra mínima signifi cativa estimada foi de 67 pacientes [9]. Nesta pesquisa foram incluídos todos os pa- cientes internados no Hospital Escola referido e que estivessem submetidos à alimentação por via sonda na- sogástrica, nasoentérica, jejunostomia ou gastrostomia. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos, os inconscientes ou impossibilitados de co- municação verbal, aqueles que estivessem recebendo alimentação via oral, e os que estivessem utilizando sonda para alimentação com menos de 3 dias. Também foram excluídos os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, pelo difícil acesso aos mesmos O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Itajubá. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa pelas autoras do projeto, após o esclareci- mento do mesmo e solicitação da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A reação dos pacientes ao se depararem com a ex- periência de alimentação por meio da sonda, identifi - cando de que maneira ela era vista e compreendida, foi analisada por meio de um questionário desenvolvido e aplicado pelos autores desta pesquisa aos pacientes, enquanto estivessem recebendo alimentação por son- da, ao lado do leito. Para contextualização dos sujeitos participantes foram coletadas, através de seu prontuário, informa- ções referentes à idade, sexo e diagnóstico, anexadas ao questionário aplicado. Foi feita a descrição estatística dos resultados a partir de frequências absolutas, relativas, tabelas de frequência e gráfi cos. Também efetuada análise comparativa das frequências das respostas classifi cadas de acordo com as variáveis “tipo de sonda”, “gênero”, “patologia presente”. Foram discutidas as implicações da primeira reação dos pacientes ao saber que recebe- riam alimentação enteral. Resultados e discussão No decorrer do trabalho, observou-se que o nú- mero de pacientes em uso de sonda para alimentação, fi cava em torno de 5 casos por semana, uma vez que foram excluídos os internados na Unidade de Terapia Intensiva, o que daria um total de 20 pacientes por mês. Assim, o presente trabalho foi realizado com um grupo de 46 pacientes, sendo que 23 eram do sexo feminino e 23 do sexo masculino, com idade variando entre 37 e 91 anos. Quanto à faixa etária, apenas 5 pacientes (10,86%) apresentavam entre 37 e 49 anos, 15 pa- cientes (32,60%), se encontravam na faixa etária entre 50 e 60 anos, 15 pacientes (32,60%) tinham entre 61 e 70 anos e 11 pacientes (23,91%) mais de 70 anos (Figura 1). É importante ressaltar que a maioria dos pacientes avaliados, que estavam em uso de sonda para alimentação, possuía mais de 60 anos. Figura 1 - Faixa etária dos pacientes em uso de sonda para alimentação internados em um Hospital Escola do Sul de Minas Gerais. 11% 32% 33% 24% 37 a 49 anos 50 a 60 anos 61 a 70 anos maior 70 anos Segundo Ceribelli e Malta [12], o uso incorreto de diretrizes para a inserção do sonda, altera a medida extraída para orientar o comprimento necessário a ser introduzido. Esta técnica deve ter bases científi cas norteadoras da ação, de maneira a resultar em ação segura ao usuário do serviço de saúde. O uso de sondas por ostomias atualmente, é restrito em nosso meio, apesar de serem de grande valia nos pacientes que necessitam receber alimentos por sonda durante muito tempo [3]. Figura 7 - Adaptação ao uso de sonda para se alimen- tar nos pacientes internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais. alimentação por meio de sonda são de extrema impor- tância, pois irão garantir melhor qualidade de vida para o paciente, proporcionando tranquilidade e conforto emocional para uma melhor recuperação precoce. No presente estudo, a idade dos pacientes variou de 37 a 91 anos, sendo que a maior parte destes tinha mais de 60 anos. A principal patologia encontrada foi a pneu- monia, seguida de insufi ciência cardíaca congestiva, insufi ciência renal aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica e acidente vascular cerebral, entre outros. A primeira reação dos pacientes ao saber que usa- riam sonda para se alimentar foi aceitar normalmente pela maioria dos pacientes. As orientações sobre a introdução da sonda no paciente, o motivo do uso da sonda e a forma como esta seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes. No entanto, o nível de compreensão em cada uma destas questões variou, sendo pouco compre- endido, principalmente entre os pacientes mais idosos ou com patologias mais avançadas e graves. O desconforto provocado pela sonda e a necessi- dade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes Apenas 3 pacientes afi rmaram ter se adaptado ao uso da sonda para se alimentar, enquanto 43 não se adaptaram a esse procedimento. No entanto, todos os três que afi rmaram adaptação, possuíam gastrostomia. Dessa forma, há necessidade da capacitação dos profi ssionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, minimizando erros que levem à rejeição do tratamento, uma vez que, o desejo e o prazer da alimentação pela via oral é algo que difi cilmente a nutrição enteral terá como superar. Sendo assim, é importante que o profi ssional da saúde seja capaz de ouvir o paciente, usar as palavras cuidadosamente, reconhecer as diferenças e necessi- dades de cada um, tratando com o mesmo carinho e respeito que gostaria que fossem dispensados para si. Referências 1. Gruli LCF, Freitas MIPC. Introdução de sonda para alimentação: procedimentos usados em instituições de saúde diversifi cadas. Anais do XII Congresso Interno de Iniciação Científi ca da Unicamp; Campinas; 2004. 2. Cerezetti CRN. Aspectos psicológicos do paciente em terapia nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na pratica clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p.1613-5. 3. Barbosa JAG, Freitas MIF. Representações sociais sobre a alimentação por sonda obtidas de pacientes adultos hospitalizados. Rev Latino-am Enfermagem 2005;13 (2):235-42. 4. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DPJ, Plopper C, Terra RM. Indicações e técnicas de ministração em 7% 93% Adaptou ao uso de sonda Não adaptou ao uso da sonda Uma vez estabelecido quem deverá introduzir a sonda para alimentação, cabe ressaltar a preocupação para se obter a medida correta e a maneira adequada de se introduzir a sonda [14,17]. Pela complexidade do procedimento esta técnica deve ser realizada por profi ssional capacitado e legal- mente habilitado como o enfermeiro, que possui em seu currículo disciplina específi ca para procedimentos básicos de enfermagem [14]. No entanto, ao alimentar-se, os indivíduos não es- tão satisfazendo somente suas necessidades fi siológicas, mas também muitas necessidades psicossociais. Além do aspecto nutritivo, a alimentação traz consigo diversas signifi cações e implicações na vida das pessoas [18]. Para esses pacientes, alimentar-se nessas condi- ções não corresponde a momentos de prazer e troca de afetos, pois passa a representar tensão, angústia e discriminação, intensifi cados pelos sentimentos de abandono, desvalia e insegurança ligados à hospita- lização [19,20]. Autores relatam que pacientes com depressão, sentimentos negativos, com perda de motivação e de expectativas no futuro têm menor adesão às dietas enterais [21,22]. Conclusão Fica evidente que os cuidados prestados pelos profi ssionais de saúde às pessoas que necessitam de 9Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) nutrição enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p 561-71. 5. Bloch AS, Mueller C. Suporte nutricional enteral e parenteral. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed. São Paulo; Roca; 2002. p. 448-66. 6. Teixeira Neto F. Nutrição enteral. In: Teixeira Neto F. Nutrição clínica. 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Arch Intern Med 1993;153:1869-78. 10 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 11Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional Toscana sausage with low sodium content: microbiological, physical-chemical and nutritional characterization Daniela Miotto Bernardi, M.Sc.*, Janesca Alban Roman, D.Sc.** *Nutricionista, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de Alimentos, **Tecnóloga de Alimentos. Docente da Universidade Tecnológica Federal do Paraná – UTFPR, campus Toledo Resumo A linguiça toscana é defi nida como produto cárneo cru, obtido exclusivamente a partir de carne suína, adicionada de gordura suína e de outros ingredientes. O presente trabalho teve como objetivo elaborar linguiça toscana com baixo teor de sódio e caracterizá-la quanto à composição físico-química, microbiológica e nutricional. Elaborou-se três formulações com diferentes concentrações de sódio, que foram submetidas às analises microbiológicas (mesófi los, coliformes totais, coliformes termotolerantes, Staphylococcus aureus e Salmonella sp.) e físico-químicas (pH, atividade de água e sódio). Verifi cou-se tam- bém, a composição nutricional com base em informações contidas nos rótulos dos ingredientes e em tabelas de composição nutricional. As análises microbiológicas apresentaram-se dentro dos parâmetros de normalidade exigidos pela legislação. Quanto às análises físico-químicas, verifi cou-se pH em torno de 5,5 e atividade de água entre 0,95 e 0,98, considerada ele- vada, resultante da baixa adição de sódio no produto. Verifi cou-se uma redução média (para todas as amostras) de 64% de sódio, em relação às marcas comerciais. Quanto à gordura total e saturada, houve redução de 51 e 62%, respectivamente. A elaboração de produtos alimentícios diferenciados, que enfocam a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado. Palavras-chave: carne suína, gordura, sódio. Abstract Th e Toscana sausage is identifi ed as a raw meat product, obtained only from pork with fat pork and others ingredients. Th e aim of this study was to elaborate a Toscana sausage with low sodium content and characterize its physical-chemical, microbiological and nutritional composition. Were prepared three formulations with diff erent concentrations of sodium which were submitted to microbiological analysis (mesophiles, total coliforms, thermotolerant coliforms, Staphylococcus aureus e Salmonella sp). Th e nutritional composition was verifi ed based on the ingredients labels and nutritional composition tables. Th e result of the microbiologic analysis was according to the legislation standard. As for the physical-chemical analysis was verifi ed a pH about 5.5 and water activity about 0.95 and 0.98, which was a high value, due to the low sodium addition in the product. Was verifi ed a 64% sodium reduction in relation to others commercials products. Th ere was a 51% reduction of the total fat and 62% of the saturated fat. Th e preparation of food product that aims to increase the individual health is a market necessity due to the important role that diet has in prevention of chronic diseases. Key-words: pork meat, fat, sodium. Recebido 14 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Daniela Miotto Bernardi, BR277, km 621, Tatu-Jupy, Caixa Postal 48, 85840-000 Céu Azul PR, E-mail: dani_miotto@yahoo.com.br, roman.janesca@gmail.com 14 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) rada. Quanto ao sódio houve uma redução média de 64% em relação às marcas comerciais. E em relação à gordura total e gordura saturada, houve redução respectivamente de 51% e 62%. Determinação do pH e Aw Segundo Almeida [1], o valor do pH da carne tem grande importância, uma vez que infl uencia na microbiota do produto, ajuda a classifi car seu estado de conservação e é um importante fator para deter- minação da cor. Milani [18] sugere que quanto mais elevado o pH, maior é a probabilidade de desenvolver microrganismos. Os valores considerados como normais de pH para produtos cárneos, oscilam entre 5,2 e 6,8, sen- do assim, os valores de pH das linguiças elaboradas, encontraram-se dentro da normalidade, uma vez que o pH da amostra L0 foi de 5,54, o ph da a amostra L50S foi de 5,6 e o da amostra L50SK foi de 5,47. Este pode ter sido um fator determinante na baixa contaminação microbiana no produto [19]. Quando a atividade de água está elevada, entre 0,97 e 0,88, as carnes processadas, possuem baixo tempo de prateleira e as amostras de linguiça L0 e L50S enquadram-se nesta classifi cação, uma vez que respectivamente tiveram Aw igual a 0,97 e 0,978. A amostra L50SK obteve atividade de água igual a 0,955. [2,20]. Conclusão Foi possível elaborar uma linguiça toscana, seme- lhante à convencional, porém com redução nos teores de sódio (64%), de gordura total (51%) e de gordura saturada (62%) com características microbiológicas e físico-químicas aceitáveis. Assim, a elaboração de novos produtos alimentícios que apresentem formu- lações diferenciadas, melhorando o aspecto nutricional e enfocando a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado, visto que a dieta tem um papel cada vez mais fundamental na prevenção de doenças, dentre elas a hipertensão arterial. Referências 1. Almeida OC. Avaliação físico-química e microbioló- gica de linguiça toscana porcionada e armazenada em diferentes embalagens, sob condições de estocagem si- milares às praticadas em supermercados. [Dissertação]. Campinas: UNICAMP, Faculdade de Engenharia de Alimentos; 2005. 53p. 2. Costa EL, Silva JA. Avaliação microbiológica da carne de sol laboral com baixos teores de cloreto de sódio. Rev Cienc Tecnol Aliment 2001;21:149-53. 3. Ferrari CC, Soares LMV. Concentrações de sódio em bebidas carbonatadas nacionais. Rev Cienc Tecnol Aliment 2004;23:414-7. 4. Reis NT. Nutrição clínica na hipertensão arterial, 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 5. Castro I, Luna RL. Hipertensão arterial sistêmica. In: Castro I, Batlouni M, Cantarelli E, Ramires JAF, Luna RL, Feitosa GS. Cardiologia: Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.791-813. 6. Cabral PC, Melo AMCA, Amado TCF, Santos RMAB. Avaliação antropométrica e dietética de hipertensos atendidos em ambulatório de um hospital universitário. Rev Nutr 2003;16:61-71. 7. Molina MDCB, Cunhab RS, Herkenhoff b LF, Millb JG. Hipertensão arterial e consumo de sal em população urbana. Rev Saúde Pública 2003;37:743-50. 8. Brasil, Instrução normativa n.62, de 26 de agosto de 2003. Métodos analíticos ofi ciais para análises micro- biológicas para controle de produtos de origem animal e água. Diário Ofi cial da União, Brasilia, DF; 2003. 9. Brasil, Resolução RDC nº 12, de 02 de janeiro de 2001. Regulamento Técnico sobre padrões microbiológicos para alimentos. Diário Ofi cial da União, Brasília, DF; 2001. 10. Brasil. Resolução RDC n°360, de 23 de dezembro de 2003. Regulamento técnico sobre rotulagem nutricio- nal de alimentos embalados. Diário Ofi cial da União, Brasília, DF; 2003. 11. IBGE. Estudo Nacional da despesa familiar: Tabela de composição de alimentos, 5ª ed. Rio de Janeiro; 1999. 12. NEPA. Tabela de composição de alimentos: TACO versão II, 2ª ed. São Paulo: NEPA-UNICAMP; 2006. Tabela III - Comparação do valor nutricional de uma porção (60g) das amostras elaboradas de linguiça toscana (L0, LS50, L50SK) com redução do teor de sódio em comparação com quatro marcas comerciais (LCM). L0 L50S L50SK LCM1 LCM2 LCM3 LCM4 Valor calórico Carboidratos Proteína Gordura Gordura Sat. Gordura trans Fibra Sódio 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 102 mg* 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 132 mg* 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 108 mg* 130 kcal 6 g 10 g 7 g 6 g 0 1 g 660 mg 125 kcal 0 11 g 9 g 4 g 0 0 740 mg 192 kcal 1 g 10 g 16 g 7 g 0 1 g 894 mg 312 kcal 8,6 g 11,5 g 16,8 g 6 g 0,2 g 0 1594 mg * Dados laboratoriais 15Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 13. ANVISA. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Rotulagem Nutricional Obrigatória. Manual de Orien- tação às Indústrias de Alimentos. 2 versão. Brasília; 2005, p44. 14. LANARA. Métodos analíticos ofi ciais para controle de produtos de origem animal e seus ingredientes: II Métodos Físicos e Químicos. Brasília: Ministério da Agricultura. Secretaria Nacional de defesa Agropecuá- ria. Laboratório Nacional de Referência Animal, 1981. 15. Association of Official Analytical Chemists: Offi- cial Methods of Analysis, 15th ed. Washington: W. Horwitz; 1990. 16. Pereda JAO, Rodrígues MIC, Álvarez LF, Sanz MLG. Tecnologia de alimentos: Alimentos de origem animal. 2a ed. Sao Paulo: Artmed; 2005. 17. Silva WP, Lima AS, Gandra EÁ, Araújo MR, Macedo MRP, Duval EH. Listeria spp. no processamento de linguiça frescal em frigorífi cos de Pelotas, RS, Brasil. Rev Cienc Rural 2004;34:911-916. 18. Milani LIG, Fries LLM, Paz PB, Bellé M, Terra NN. Bioproteção de linguiça de frango. Rev Cienc Tecnol Aliment 2003;23:161-6. 19. Hammes WP, Bantleon A, Min S. Lactic acid bacteria in meat fermentation. FEMS Microbiology Review 1990;87:165-74. 20. Souza NL. Efeito da combinação do lactato e diacetato de sódio nas características sensoriais, físico-químicas, cor e textura de um produto similar a carne de sol. Campinas, 2005, 246-250p. [Dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Fa- culdade de Engenharia de Alimentos; 2005. p.246-50. 16 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Avaliação do estado nutricional de pré- escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando Nutritional status assessment of children in nursery assisted by the “Ajuda Alimentando” program Mariana Delega de Souza*, Samanta Morelli Rodrigues**, Maria do Carmo Azevedo Leung***, Patrícia Giordano Kopieczyk**** *Nutricionista, pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, São Paulo, **Nutricionista, pós- graduanda em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo GANEP, ***Nutricionista, docente e supervisora de estágio do Centro Universitário São Camilo, São Paulo, ****Nutricionista responsável técnica do Programa Ajuda Alimentando Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de crianças de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo Mundo, na cidade de São Paulo. Foi utilizado um questionário para caracterização da população. As crianças foram pesadas e medidas e os índices peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal/idade (IMC/I) expressos em escore-z. Os dados mostraram que 38,9% dos responsáveis possuem o 2° grau completo, porém, 33,9% o 1° grau incompleto. 52,5% das famílias encontram-se na classe socioeconômica C e 37,3% na D. Não houve casos de magreza e a prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade foi alta, quando considerado o índice P/E (31,5%, 10,1% e 5,6%, respectivamente) ou o índice IMC/I (32,6%, 11,2% e 5,6%). Conclui-se que o excesso de peso é um problema de saúde pública nesta população, sendo importante a elaboração de ações educativas envolvendo crianças, familiares e educadoras. Palavras-chave: avaliação nutricional, antropometria, pré-escolares, sobrepeso. Abstract Th e objective of this study was to evaluate the nutritional status of 2 to 5 years old children of ABC Novo Mundo Nur- sery, in the city of São Paulo. A questionnaire was used to characterize the population. Children were weighed and measured and the weight/age (W/A), height/age (H/A), weight/height (W/H) and body mass index/age (BMI/A) index expressed as a z-score. Th e data showed that 38.9% of parents have full second degree, however, 33.9% incomplete fi rst degree. 52.5% of families were in the socioeconomic class C and 37.3% in D. Th ere were no cases of underweight and prevalence of overwei- ght risk, overweight and obesity was high, taking the W/H index (31.5%, 10.1% and 5.6% respectively) or BMI/I index (32.6%, 11.2% and 5.6%). As a conclusion, the overweight is a public health problem in this population, and is important the development of educational activities involving children, relatives and educators. Key-words: nutrition assessment, anthropometry, preschool, overweight. Recebido 18 de junho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Patrícia Giordano Kopieczyk, Programa Ajuda Alimentando, Centro da Cultura Judaica, Rua Oscar Freire, 2500, São Paulo SP, Tel: (11)3065-4331, Email: ajudaalimentando@culturajudaica.org.br 19Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Obteve-se 66,3% (n = 59) de resposta do ques- tionário enviado aos pais. Destes, a escolaridade do responsável predominante foi o 2° grau completo com 38,9% (n = 23), porém seguida por 33,9% (n = 20) de responsáveis com apenas o 1° grau incompleto. Outros 11,9% (n = 7) dos responsáveis relataram possuir o 2° grau incompleto, 8,5% (n = 5) o ensino superior incompleto, 5,1% (n = 3) o 1° grau completo e 1,7% (n = 1) o ensino superior completo. Em relação ao nível socioeconômico, 52,5% (n = 31) foram classifi cados na classe C, 37,3% (n = 22) na classe D, 6,8% (n = 4) na classe B2, 1,7% (n = 1) na classe B1 e 1,7% (n = 1) na classe E. Nenhuma família foi classifi cada nas classes A1 e A2. Dentre aquelas que tiveram o questionário respondido, 88,1% (n = 52) das crianças receberam aleitamento materno, sendo 69,2% (n = 36) por pe- ríodo maior ou igual a seis meses. Considerando-se doenças comuns na infância, a frequência de gripe nas crianças predominante relatada pelos responsáveis foi trimestral, com 40,7% (n = 24). A diarréia e as verminoses ocorrem anualmente em 57,6% (n = 34) e 54,2% (n = 32) dos casos, respectivamente, e 52,5% (n = 31) das crianças não apresentam cáries. A avaliação do estado nutricional está demons- trada nas tabelas a seguir. A prevalência de crianças com baixa estatura para a idade mostrou-se como um problema de saúde pública na população estudada, por ter um valor total de 4,5%, que está acima de 2,3%, limite de preva- lência esperada. Analisando-se os gêneros feminino e masculino separadamente, o problema também esteve presente em ambos, que apresentaram prevalência de 5,9% e 2,6%, respectivamente. De acordo com o índice P/I, observou-se preva- lência de 1,1% de baixo peso para a idade, não sendo este um problema de saúde pública na população estudada, mesmo quando observados os resultados nos gêneros separadamente. Já a prevalência de crianças pesadas para a idade mostrou-se elevada (15,7%), com 21,6% para gênero feminino e 7,9% para o gênero masculino. Como é possível observar na Tabela III, não houve casos de magreza ou magreza acentuada entre as crianças estudadas. Porém, é necessário destacar a alta prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obe- sidade, sendo todos confi gurados como um problema de saúde pública, tanto no gênero feminino (31,4%, 13,7% e 7,8% respectivamente) quanto no gênero masculino (31,6%, 5,3% e 2,6% respectivamente). Resultados similares aos da Tabela III são obser- vados na tabela 4, sendo que o índice IMC/I confi rma Tabela I - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico E/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Baixa estatura para a idade 3 5,9 1 2,6 4 4,5 Estatura adequada para a idade 48 94,1 37 97,4 85 95,5 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 Tabela II - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Baixo peso para a idade 1 1,9 0 0,0 1 1,1 Peso adequado para a idade 39 76,5 35 92,1 74 83,12 Peso elevado para a idade 11 21,6 3 7,9 14 15,7 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 Tabela III - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/E segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Eutrofia 24 47,1 23 60,5 47 52,8 Risco de sobrepeso 16 31,4 12 31,6 28 31,5 Sobrepeso 7 13,7 2 5,3 9 10,1 Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 20 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) a gravidade do excesso de peso na população estudada, já evidenciada pelo índice P/E. Discussão Estudo realizado no distrito de Duque de Caxias, no Rio de Janeiro, que utilizou o padrão de referência WHO (2006), encontrou resultados mais alarmantes de défi cit no índice E/I do que este estudo, com 8,6%. A escolaridade do chefe da família foi um determinante intermediário que apresentou associação com este pa- râmetro e, dentre os determinantes básicos, associou-se a renda familiar mensal [17]. Apesar de a maioria dos responsáveis pelas crianças participantes deste estudo terem relatado possuir o 2° grau completo, a proporção de indivíduos com o 1° grau incompleto, baixa esco- laridade, foi similar e consideravelmente grande. Da mesma forma, houve predomínio de famílias com baixa renda, prevalecendo as classes socioeconômicas C e D. Fernandes, Gallo e Advíncula [3], que utilizaram outro padrão de referêcia, o National Center for Health Statistics (NCHS), observaram uma tendência de desloca- mento da curva E/I para a direita em estudo com crianças frequentadoras de Escolas Municipais de Ensino Infantil (EMEI) do município de Mogi-Guaçú, em São Paulo, com prevalência de 1,2% de indivíduos com escore-z ≥ -2, valor inferior ao encontrado no presente estudo. Em geral, há uma tendência de aumento da baixa estatura para a idade e de redução do baixo peso para a idade ao se empregar a WHO (2006), sendo que parte expressiva dessas variações pode ser explicada por características de cada uma das curvas [9]. Porém, também utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] e Fisberg, Marchioni e Cardoso [1] encontraram prevalências superiores de défi cit de estatura, com 10,5% e 7,0%, respectivamente. Um dos mais importantes parâmetros de quali- dade de vida da população é o crescimento em altura das crianças. A defi ciência no índice E/I indica que a criança apresenta desnutrição crônica, pois as conse- quências do défi cit nutricional começaram a intervir na estatura [3,8]. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a educação materna tem íntima relação com o estado nutricional da criança e com o melhor planejamento familiar [8]. O comprometimento da imunidade, com conse- quente diminuição da resistência às infecções, é mais uma consequência da carência nutricional, ampliando riscos ao crescimento e desenvolvimento saudável na população de menores de cinco anos [7]. As baixas frequências dos problemas de saúde questionados aos responsáveis das crianças em questão estão de acordo com essas afi rmações, já que a prevalência de baixa estatura para a idade encontrada no presente estudo foi inferior à maioria dos estudos analisados. Quando são identifi cadas situações de risco no meio familiar das crianças acompanhadas, torna-se ne- cessário uma vigilância mais próxima, pois tais fatores, como a baixa escolaridade materna, condições inadequa- das de moradia, baixa renda e desestruturação familiar, aumentam a probabilidade de doenças infantis [8]. O aleitamento materno, que foi recebido pela maioria das crianças e em grande parte por período maior ou igual a seis meses, possivelmente contribuiu para as menores taxas de défi cit de estatura encontradas pelo presente estudo, através da garantia de um aporte adequado de energia. Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17] observaram valores superiores de défi cit nutricional em relação ao índice P/I, com prevalência de 2,8%. Utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] também observaram altas taxas de baixo peso, com 5,1% de crianças com escore-z < -2. Em relação ao excesso de peso os valores apresentaram- se inferiores aos deste estudo, com apenas 0,9% de indivíduos com escore-z acima de +2. Já o estudo de Mogi-Guaçú evidenciou a média geral e a mediana deste índice deslocadas para a direita do referencial. Ambas as prevalências de baixo peso e peso elevado para a idade foram menores do que as observadas neste estudo, 0,6% e 10,1%, respectivamente [3]. É necessário citar que o P/I não é o índice an- tropométrico mais recomendado para a avaliação do défi cit ou excesso de peso em crianças, devendo-se utilizar os índices de P/E ou IMC/I [15]. No estudo de Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17], 3,3% das crianças apresentaram défi cit nutricional Tabela IV - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico IMC/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Eutrofia 23 45,1 22 57,9 45 50,6 Risco de sobrepeso 17 33,3 12 31,6 29 32,6 Sobrepeso 7 13,8 3 7,9 10 11,2 Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 21Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) considerando-se o índice P/E, diferentemente deste estudo, que não encontrou nenhum caso de desnutrição. Almeida e Rodrigues [8], apesar de utilizarem outro padrão de referência, também encontraram maiores prevalências, com 4,4% de défi cit leve de peso e 1,2% de desnutridos. Em outro estudo, de acordo com o diagnóstico nutricional, índice peso para estatura (P/E), verifi cou- se uma porcentagem signifi cativa de sobrepeso, 8,6% e uma porcentagem muito reduzida de desnutrição, 1,1%, resultado semelhante ao encontrado no presente estudo [16]. O mesmo pode-se observar no estudo realizado por Biscegli et al. [4], com crianças de baixa renda frequentadoras de creche pública, que revelou maior prevalência de obesidade do que desnutrição. No estudo de Mogi-Guaçú, do total de crianças, aproximadamente 25% encontraram-se acima do peso adequado, quando se levou em consideração o IMC. A tendência de sobrepeso e obesidade foi expressa no deslocamento dos valores do IMC para a direita da mediana do referencial do NCHS [3]. Foi possível observar que o índice IMC/I evi- denciou mais casos de risco de sobrepeso e sobrepeso em comparação ao índice P/E. Da mesma forma, em estudo com crianças indígenas menores que 60 meses, o índice IMC/I mostrou-se mais sensível do que o índice P/E, resultando em importantes alterações nas prevalências de sobrepeso [9]. Várias pesquisas enfatizam o aumento de peso de crianças nos últimos anos. No Brasil, vem ocorrendo a transição nutricional, o rápido aumento das taxas de obesidade que tem ocorrido em curto intervalo de tempo, agregando uma nova preocupação, no âmbito das políticas públicas, que envolve os cuidados alimen- tares e nutricionais com as crianças [3]. Os resultados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2002-2003, realizado pelo IBGE, em popu- lação brasileira adulta e adolescente confi rmam que a desnutrição vem sendo substituída pelo excesso de peso nesse estrato populacional. A grande preocupação é que essa transição já vem ocorrendo na faixa etária pediátrica, com prevalências de sobrepeso semelhantes àquelas encontradas nos países desenvolvidos, como Inglaterra, Estados Unidos e Canadá. No entanto, nes- tes países, o excesso de peso vem atingindo gradativa e mais frequentemente o indivíduo de menor poder aquisitivo, onde o aspecto fi nanceiro deixa de ter tanta importância, passando a ser considerados de maior risco os indivíduos com baixo acesso à educação [11]. Existem indicações de que os fatores socioeconô- micos estão relacionados com o excesso de peso, pois alguns estudos apontam para o fato de que os casos de sobrepeso e de obesidade estão aumentando nas classes menos favorecidas, deixando, portanto, de estar associados somente aos grupos de maior renda, transfor- mando-se em uma característica da pobreza. Dados de prevalência de sobrepeso em crianças menores de cinco anos, no período entre 1989 e 1996, revelaram maiores prevalências nas regiões menos desenvolvidas [18]. No entanto, Corso, Viteritte e Peres [18], em seu estudo, observaram que as crianças que vivem em melhores condições de vida (áreas não carentes) possuem maior risco de desenvolver sobrepeso, quando comparadas com as crianças que residem em áreas carentes. Outro aspecto a se comentar sobre a condição so- cioeconômica como fator de risco para a gênese da obe- sidade infantil é que uma condição fi nanceira defi ciente, como a do grupo estudado, geralmente está associada também a uma baixa escolaridade entre os integrantes da família. Essa última característica está diretamente associada à qualidade dos cuidados oferecidos à criança, pois uma família com uma instrução menor assimila menos as orientações de educação em saúde dadas por profi ssionais. Também há uma possibilidade maior de se encarar, devido aos padrões culturais, o sobrepeso infantil como algo normal para a idade, concebido como sendo um fenômeno passageiro [12]. É preciso destacar que o maior risco em longo prazo da obesidade infantil, é sua persistência no adulto, com todas as consequências associadas para a saúde. Este fato já produz preocupação em nível de saúde pública, pois a presença de obesidade leva a um aumento nas taxas de morbidade e de algumas doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, problemas ortopédicos e distúrbios psicológicos e sociais) [3,4]. Assim como neste estudo, o estudo de Corso, Viteritte e Peres [18], as meninas apresentaram risco elevado de sobrepeso quando comparadas aos meni- nos. Diferentemente, Barreto, Brasil e Maranhão [11] encontraram maior ocorrência de sobrepeso no gênero masculino, o que mostra que há divergências na litera- tura quanto à maior ocorrência de risco de sobrepeso ou sobrepeso no gênero masculino ou feminino, na faixa etária estudada. O gênero, portanto, não é um fator de risco comprovado para o desenvolvimento da obesidade em pré-escolares. Argumentos científi cos são impostos, mediante várias pesquisas mundiais, na elucidação do efeito protetor do leite materno contra a obesidade, sendo que durante a amamentação haveria uma promoção na diminuição da suscetibilidade da criança ser obesa na infância e continuar assim na fase adulta, a partir de uma exposição, por determinado período, aos com- ponentes do leite materno [12]. Contraditoriamente, os achados do presente estudo revelam que apesar de a maioria das crianças terem recebido o aleitamento materno, as taxas de sobrepeso e obesidade foram ele- 24 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução A biomecânica é a ciência que estuda o movimen- to do corpo humano e suas posturas por meio de leis da mecânica e dos conhecimentos de anatomia e da fi siologia. A máquina humana tem pouca capacidade de desenvolver força física. O sistema osteomuscular do ser humano o habilita a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude, mas a custa de resistências, que com o tempo podem provocar as lesões nesse sistema [1]. As posturas adotadas pelos trabalhadores podem provocar sintomas osteomusculares nas diversas regiões do corpo como membros superiores e inferiores, região cervical, ombro, coluna e região lombar [2]. Os trabalhadores de serviços de nutrição são submetidos a fatores de risco que levam a distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Ao desen- volverem suas atividades adotam posturas extremas, com sobrecarga, principalmente nos membros su- periores e na coluna vertebral. São exemplos dessas atividades: abastecimento e preparo de alimentos em equipamentos de grande porte (caldeiras); levanta- mento, carregamento e transporte de recipientes com grandes quantidades de alimentos, muitas vezes sem o auxílio de carros de transporte e uso de utensílios inadequados para misturar alimentos [3-5]. Dentre os principais fatores associados à sobre- carga nos membros superiores e na coluna vertebral, segundo Couto [6], estão: ciclos de trabalho com movimentos repetitivos e sem o devido tempo de recuperação da fadiga; força física com os membros superiores; esforços e posturas estáticas (como pes- coço excessivamente fl etido, estendido ou inclinado, braços suspensos ou acima do nível dos ombros, an- tebraços suspensos); movimentos e posturas forçadas como fl exão e extensão exagerada do punho; fatores de organização do trabalho (como carga de trabalho excessiva, número insufi ciente de trabalhadores e/ ou mal preparados, retrabalho e reprocesso, falta de material e equipamentos mal conservados exigindo esforço extra dos trabalhadores, ausência ou número insufi ciente de pausas durante a jornada de trabalho para a devida recuperação); tensão emocional; le- vantar, manusear e carregar cargas pesadas ou muito pesadas ou distantes do corpo ou com frequência, mesmo que não sejam tão pesadas; levantar e manu- sear cargas em torção e fl exão do tronco com rotação da coluna lombar; trabalhar com o tronco encurvado ou torcido; alcançar e pegar objetos acima da cabeça; empurrar e puxar carrinhos manuais pesados ou em situação de difícil mobilidade; trabalhar sentado mais que 4 horas por dia ou trabalhar sentado com postura inadequada. Numa pesquisa realizada por Isosaki [5], em um serviço de nutrição hospitalar, 90% dos participantes referiram dor ou desconforto, frequente e de intensi- dade forte, relacionado ao trabalho, nos últimos 12 meses, principalmente nos membros inferiores (65%), ombro (57%), região lombar (40%), pescoço/região cervical (39%), região dorsal/coluna (30%), mãos/ punhos/dedos (29%), antebraço (28%) e cotovelo (10%). Como causas para essas prevalências foram citadas: necessidade de deslocamento no trabalho (32%), má postura (16%), levantamento/transporte/ descarga de materiais pesados (16%), forma de orga- nização do trabalho (12%), equipamentos/mobiliários inadequados (6%) e tensão emocional (5%). O trabalho desenvolvido num setor de produção de refeições engloba atividades complexas, diversas e rotineiras e nem sempre o responsável pelo serviço tem a visão e o conhecimento dos aspectos ergonômicos destas atividades. O conhecimento das características que envolvem as tarefas pode trazer subsídios para o planejamento de melhorias, que por sua vez podem minimizar os efeitos do trabalho nestes serviços. Desta forma, com objetivo de avaliar a sobrecarga musculo- esquelética de cozinheiros durante o preparo de isca de frango grelhada foi realizada uma análise biomecânica desta atividade. Material e métodos Este trabalho foi realizado com os cozinheiros de um serviço de nutrição de um hospital público, especializado em cardiologia, com 450 leitos clínicos e cirúrgicos, localizado na cidade de São Paulo, após a devida aprovação pelas Comissões Científi ca e de Ética da instituição, conforme normas da resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde e teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Para o estudo em questão foi realizada análise biomecânica por um fi sioterapeuta especialista em ergonomia. A avaliação se deu por meio de entrevistas e acompanhamento das atividades dos trabalhadores com registros fotográfi cos. Para avaliar os riscos de lombalgia associados à carga física a que estava submetido o trabalhador foi utilizada a equação de NIOSH [7], que considera ainda a manipulação assimétrica de cargas, a duração da tarefa, a frequência dos levantamentos e a qualidade da pega. Para avaliar a sobrecarga sobre os membros supe- riores foi utilizado o método de Moore & Garg [8], que leva em conta a intensidade e frequência do esforço; a postura mão-punho; o ritmo e a duração do trabalho. 25Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A escolha da isca de frango foi sugerida pelos próprios cozinheiros por considerarem-na uma receita de difícil execução. Resultados A tarefa de preparo da isca de frango competia a um cozinheiro, que trabalhava em jornada de 12 x 36 horas, no horário das 6 às 18 horas. A isca de frango constava do cardápio destinado aos pacientes internados, na frequência de 1 a 2 vezes no mês. A descrição detalhada da tarefa de preparo da isca de frango consta no Quadro 1. O ciclo da tarefa durava em torno de 40 minutos. Quadro 1 - Descrição da tarefa de preparar a isca de frango na chapa. - Pega o frango no monobloco da geladeira - Coloca no carrinho - Leva próximo ao fogão - Coloca manualmente a chapa no fogão - Coloca o óleo - Espera o óleo aquecer - Coloca manualmente o frango na chapa - Mexe o frango com a espátula - Corta com a espátula os pedaços que estiverem grandes - Coloca o alho frito - Coloca o tempero de tomate - Mexe novamente - Pega o GN (Gastronorm) - Coloca o frango já grelhado, com a espátula, no GN A chapa utilizada no preparo da isca era removí- vel e pesava 16 kg expondo o trabalhador à sobrecarga do sistema osteomuscular. Pela equação de NIOSH, o risco apresentado foi classifi cado como de alto risco (LI=13,40) (Figura 1). Para misturar as iscas na chapa, o trabalhador uti- lizava espátulas pequenas e estreitas, o que gerava maior frequência de movimentos repetitivos e sobrecarga do sistema osteomuscular, especialmente nos ombros. Pelo método de Moore e Garg, embora o risco para os membros superiores tenha sido considerado Baixo (índice = 1,50), a postura da mão-punho foi classifi cada como Ruim e com desvio nítido (Figura 2). Após a avaliação foi recomendada a troca da espátula por outra de tamanho maior e da chapa re- movível por outra fi xa. Com isso, segundo o técnico em ergonomia, eliminou-se os riscos nos membros superiores, especialmente nos ombros, mãos-punhos. Discussão Os trabalhadores dos serviços de alimentação, tanto de cozinhas industriais, quanto de hotéis ou hospitalares, em suas atividades diárias, são expostos a sobrecargas osteomusculares, principalmente nos membros superiores, conforme observado em nosso estudo e também por Lima et al. [4], Casarotto et al. [9], Chyuan et al. [10], Antunes et al. [11], Masculo et al. [3]. Entre os fatores presentes nesses serviços e que contribuem para o desenvolvimento dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho podemos citar a postura inadequada; o tipo e a condição de manutenção do equipamento utilizado; o levanta- mento e o manuseio incorreto de cargas; as condições ambientais; a pressão temporal; os fatores psicossociais e de organização no trabalho como a monotonia, a repetitividade, a pouca autonomia no trabalho, a carga excessiva de trabalho pelo número insufi ciente ou absenteísmo dos funcionários [6]. No serviço estudado são preparadas 3.000 refei- ções ao dia, confi gurando um grande volume em todas as áreas de produção. Isto ao longo do tempo pode comprometer a saúde de seus trabalhadores. Como vimos, uma atividade rotineira e apa- rentemente simples traz componentes que podem gerar distúrbios osteomusculares. Considerando a complexidade de um serviço de nutrição hospitalar percebemos quanto é importante que os gestores desses serviços estejam atentos para que ações de intervenção possam ser implantadas visando prevenir ou minimizar o aparecimento dos distúrbios que tanto prejudicam a saúde do trabalhador. Conclusão O preparo de isca de frango grelhada é uma ati- vidade que gera sobrecarga osteomuscular, principal- mente nos membros superiores. A utilização de uten- sílios e equipamentos adequados deve ser considerada no planejamento e no desenvolvimento das atividades diárias em unidades de alimentação e nutrição. Agradecimentos À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio fi nanceiro ao projeto da tese de doutorado, Processo N 05/56541-3. 26 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Referências 1. Nordim M, Frankel V.H. Biomecância básica do sistema musculoesquelético. 3ªed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2003. 2. Grandjean E, Hunting W. 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NIOSH - 1991 Equação revisada de levantamento de cargas RWL = LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM Posto trabalho Atividade EmpresaCozinha Geral Pegar a chapa Carta costante Multiplicador horizontal Multiplicador vertical Multiplicador de distância Multiplicador assimétrico Multiplicador de frequência Multiplicador da pega LC HM VM DM AM FM CM 23 kg (25/H) 1 - (0,003 x I V - 75 I) 0,82 + (4,5/D) 1 - (0,0032 x A) Tabela 1 Tabela 2 LI < 1 1 <= LI < 3 LI >= 3 Baixo risco Risco moderado Alto risco H>=25 D>=25 H<63 V<175 D<175 A<135 Classificação posto Torção do Tronco "A" Ponto de projeção Localização horizontal Ponto médio entre os tornozelos Lateral 30 cm 18 cm 70 cm 120 cm 1 23 0,8333 0,8290 0,8843 0,6160 0,2000 1,0000 1,731 23,2 13,40 RWL Pega razoável L (Peso do objeto) LI = LI = L RWL 29Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O Pomar O Programa de Orientação ao Menor Amor e Razão (POMAR) teve seu surgimento através da So- ciedade Espírita Amor e Paz – SEPAZ, o qual é um órgão de utilidade pública municipal que promove assistência social, atendendo a 20 famílias carentes com cestas básicas e também trabalhando a valorização do melhoramento das condições de vida do assistido. Estado nutricional Para determinar o estado nutricional, a avaliação antropométrica destaca-se como um dos indicadores de saúde da criança. É enfatizada como importante instrumento epidemiológico, de fácil aplicabilidade e compreensão, com a vantagem de ser um método que permite rápida avaliação, é barato e não invasivo, fornecendo uma estimativa da prevalência e gravidade das alterações nutricionais. O estado nutricional pode ser expresso dentro de três modalidades de manifestações orgânicas: normali- dade nutricional – equilíbrio entre consumo e necessi- dades nutricionais; carência nutricional – insufi ciência quantitativa e/ou qualitativa de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais; desequilíbrio nutricional – excesso ou desequilíbrio no consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais [1]. Estudo sobre o consumo alimentar de crianças brasileiras são escassos. Embora o quadro nutricional já revele mudanças no padrão nutricional, indicando a coexistência de desnutrição, sobrepeso e obesidade em todos os seguimentos da população, a desnutrição infantil ainda constitui um grave problema de saúde pública no país. Alguns estudos mostram que, embo- ra de natureza multifatorial, os hábitos alimentares inadequados estão entre os fatores determinantes que mais repercutem desfavoravelmente sobre o estado nutricional da criança, particularmente nas áreas econômicas e socialmente mais desfavoráveis [2-5]. No Brasil, como um todo, do ponto de vista nu- tricional, ocorreu, nas últimas três décadas, redução na prevalência de baixa estatura e aumento na de sobrepeso e obesidade, defi nindo uma das características marcantes do processo de transição nutricional no país [6]. Quanto ao baixo peso, a depender da gravidade, tem-se detectado que, a médio e longo prazo, pode comprometer o crescimento e o desenvolvimento da criança [7]. Para Amorim et al. [8] a situação socio- econômica pode propiciar uma melhor qualidade de vida, possibilitar o bem-estar nutricional e modifi car os padrões de exposição e risco das doenças. Estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de três milhões de crianças, com idade inferior a 10 anos de idade, apresentando excesso de peso. Desses casos, 95% estariam relacionados à má alimentação, enquanto apenas 5% seriam decorrentes de fatores endógenos. Outro aspecto importante é o fato de que, apesar dessa patologia ser ainda prevalente em crianças da classe média e alta, é crescente o seu surgimento em crianças pobres [9]. Vale ressaltar que o controle e monitoramento do sobrepeso e obesidade na infância contribuem para a diminuição do risco de alterações metabólicas, doenças cardiovasculares e vários outros problemas de saúde na fase adulta. O estudo foi realizado com crianças, pois nesse período, além de serem biologicamente vulneráveis, constituem um dos grupos populacionais que mais necessitam de atendimento, principalmente quando se trata de crianças carentes. Sendo assim, o objetivo da pesquisa foi avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de crianças carentes vinculadas ao projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Materiais e métodos A pesquisa realizada foi de caráter transversal, desenvolvida com o intuito de avaliar nutricionalmente 30 crianças de 0 a 10 anos de idade, ambos os sexos, atendidas pelo programa POMAR do município de Barbacena/MG. A autorização para a coleta de dados foi obtida através de solicitação de assinatura dos pais de um termo de consentimento livre e esclarecido onde cons- tam todas as etapas do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Barbacena/MG. Avaliação socioeconômica Para avaliar o perfi l social das crianças, adotou-se a metodologia de entrevista com as mães ou com os responsáveis pelas crianças, por meio da aplicação de um questionário constando informações sobre renda mensal familiar, escolaridade do responsável, condi- ções de moradia, saneamento básico, equipamentos e eletrônicos que possuem. A classifi cação econômica das famílias foi adaptada do critério de Classifi cação Econômica Brasil (CCEB) (classes A1, A2, B1, B2, C, D, E) [10]. Avaliação antropométrica Foi utilizada balança “pesa-bebê” da marca Wel- my com capacidade de 16 kg para pesar as crianças menores de 2 anos, para crianças com idade acima des- 30 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ta, utilizou-se balança portátil, digital, marca Plenna com capacidade de 150 kg. Na avaliação da estatura de crianças menores de 2 anos, o comprimento foi aferido através do infantômetro e para crianças maiores de 2 anos utilizou-se fi ta métrica inextensível e inelástica fi xada na parede. As circunferências do braço, cefálica e torácica foram aferidas com o auxílio de uma trena da marca Sanny. As duas últimas medidas antropométri- cas foram utilizadas em crianças de 0 a 60 meses e a cir- cunferência do braço foi utilizada em crianças de 1 a 10 anos. A dobra tricipital foi medida na parte posterior do braço direito, sobre o músculo tricipital no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, pinçando-se a pele e o tecido subcutâneo entre o polegar e o indicador, onde se aplicou o plicômetro da marca Cescorf, 1 cm abaixo dos dedos que pinçavam a prega, sendo a leitura feita após 2 ou 3 segundos no milímetro mais próximo. Para a classifi cação do estado nutricional utilizou-se o padrão antropométrico de referência do National Center for Health Statistic (NCHS) segundo os escores-Z de peso para idade (P/I), peso para esta- tura (P/E) e estatura para idade (E/I). O cálculo desses índices foi efetuado obedecendo às recomendações da Organização Mundial de Saúde [11]. Avaliação do consumo alimentar Nessa pesquisa foi utilizado o método de registro alimentar no período de três dias intercalados, sendo que se determinou que um destes dias fosse sábado ou do- mingo. Para Bonomo [12], uma das principais vantagens deste método é que ele independe de memória, sendo considerado o método mais válido para medir a ingestão alimentar. Os alimentos consumidos fora do lar como creche e escolas também foram registrados. Para auxiliar às mães ou os responsáveis a anotarem o consumo ali- mentar das crianças, utilizou-se o álbum fotográfi co [13] com porções de alimentos que foi colocado a disposição do entrevistado para ele reconhecer as porções oferecidas. Avaliação dietética A análise dietética foi feita pelo programa Diet Pro versão 4.0. Calcularam-se as ingestões absolutas dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipíde- os), alguns micronutrientes (vitaminas A e C, cálcio, ferro), colesterol e fi bras dietéticas e comparou-se às Dietary Reference Intakes [14-17]. Resultados A idade média das crianças avaliadas foi de 6 anos e dois meses, sendo que 70% pertenciam ao gênero masculino e 30% ao feminino. Quanto à condição sócio-econômica, observou- se na Tabela I que 64,28% domicílios possuem de 5 a 7 moradores. Com relação à escolaridade dos respon- sáveis 57,14% estudaram de 1ª a 4ª série. Tratando-se da renda familiar 42,85% recebem um salário mínimo. Segundo as condições de moradia 85,71% possuem residência própria. No saneamento básico: 92,85%; 100% e 92,85% são atendidos pela rede pública de água, esgoto e elétrica respectivamente, porém, uma das famílias participante do estudo utilizava vela. Mais de 92,85% das famílias possuem fogão a gás, porém 35,71% utilizam fogão a lenha. A pesquisa mostrou que somente 50% das famílias têm geladeira em sua residência; 71,42% contêm fi ltro para tratamento de água. O liquidifi cador estava presente em 57,14% nas residências, aparelho de som em 71,42%, televisão 85,71% e quase metade das famílias (42,85%) possui aparelho celular. A partir destes resultados observa-se que 78,47% das famílias das crianças avaliadas per- tencem à classe econômica D e 21,43% pertencem a classe E. A classificação do estado nutricional das crianças avaliadas, segundo o critério escores-Z para os índices P/I e P/E, mostrou os valores de 53,33% e 73,33% para eutrofi a, respectivamente. Para o índice E/I, 63,33% encontravam-se sem comprometimento estatural e 36,66% com baixa estatura. Considerando- se os índices P/I e P/E respectivamente, 36,66% e 16,66% das crianças encontravam-se com desnutri- ção leve, Somente para o índice P/I diagnosticou-se desnutrição moderada com 3,33%. Para o índice P/I obteve-se como resultado, sobrepeso e obesidade em 3,33%. Já para o índice P/E 6,66% apresentaram sobrepeso e 3,33% obesidade. Estes dados podem ser analisados na Tabela II. Tabela I - Indicadores socioeconômicos das famílias cadastradas no POMAR do município de Barbacena/ MG. Indicadores n % Número de moradores /casa 3 a 5 5 35,71 5 a 7 9 64,28 Escolaridade do responsável da família Analfabeto 1 7,14 1ª a 4ª série 8 57,14 5ª a 8ª série 3 21,42 Ensino médio 2 14,28 Renda familiar Menos de 1 salário mínimo 5 35,71 1 salário mínimo 6 42,85 Mais de 1 salário mínimo 3 21,42 31Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Indicadores n % Condições de moradia Própria 12 85,71 Cedida 2 14,28 Abastecimento de água Rede pública 13 92,85 Poço 1 7,14 Rede de esgoto Rede pública 14 100 Rede elétrica Rede pública 13 92,85 Outros 1 7,14 Posse de bens Geladeira 7 50 Fogão a gás 13 92,85 Fogão a lenha 5 35,71 Filtro 10 71,42 Liquidificador 8 57,14 Televisão 12 85,71 Aparelho de som 10 71,42 Aparelho celular 6 42,85 Classe socioeconômica D 11 78,57 E 3 21,43 Tabela II - Classificação do estado antropométrico segundo Z-escore de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Estado antropométrico Diagnóstico nutricional PI PE EI n % n % n % Desnutrição moderada 1 3,33 0 0 0 0 Desnutrição leve 11 36,66 5 16,66 0 0 Eutrofia 16 53,33 22 73,33 0 0 Sobrepeso 1 3,33 2 6,66 0 0 Obesidade 1 3,33 1 3,33 0 0 Sem compro- metimento estatural 0 0 0 0 19 63,33 Com compro- metimento estatural 0 0 0 0 11 36,66 Sem compro- metimento estatural 0 0 0 0 19 63,33 De acordo com a Tabela III, verifi cou-se que 1/4 (25%) das crianças avaliadas apresentavam risco nutricional para a relação circunferência torácica/ circunferência cefálica (CT/CC), utilizando-se o critério de avaliação para crianças menores de 2 anos. O método antropométrico utilizado por meio da circunferência do braço diagnosticou que 36,66% das crianças encontravam-se em obesidade acentuada e o mesmo valor encontrou para eutrofi a. Em con- trapartida constatou-se que na prega cutânea triciptal 38,46% das crianças estavam com redução signifi cativa de gordura e 46,15% eutrófi cas. A circunferência ou perímetro do braço tem sido um indicativo do estado nutricional em indivíduos de diferentes faixas etárias. Contudo, em função da inespecifi cidade, a utilização de tal medida como fator único de avaliação, pode não apontar de maneira objetiva a quantidade de gordura ou massa magra deste segmento corporal [18]. Tabela III - Classificação do estado antropométrico pelas circunferências e pregas de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Estado antropométrico n % Relação CT/CC Normal 3 75 Risco nutricional 1 25 Circunferência do braço Normal 11 36,66 Provável obesidade 8 26,66 Obesidade acentuada 11 36,66 Prega triciptal Normal 12 46,15 Provável redução de gordura 4 15,38 Como se vê na Tabela IV todos os macro e micronutrientes analisados pelo registro alimentar encontram-se abaixo da Dietary Reference Intakes (DRI’s) para todas as faixas etárias. As DRI’s são valores de referência de ingestão de nutrientes que reúnem conceitos e conhecimentos científi cos mais atualiza- dos e, basicamente, são utilizadas no planejamento e avaliação das dietas, estimando a ingestão alimentar de indivíduos e de grupos populacionais [19,20]. Discussão A literatura tem relatado que a prevalência de desnutrição no Brasil está associada com a distribuição geográfi ca, sendo que, nas regiões Norte e Nordeste, a desnutrição é pelo menos duas vezes maior quando comparado à região Centro-Oeste e, quatro vezes maior que a região Sul [21]. A inexistência de uma educação em saúde, a falta de alfabetização e inclusive o não planejamento familiar são fatores determinantes para o resultado encontrado no trabalho realizado, este fato pode ser comprovado pela situação econômica menos favo- recida (D e E) que as famílias das crianças avaliadas pertenciam. Atrelados a esse contexto, os indicadores 34 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) fi ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington DC: National Academy Press; 2002. 15. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorous, magnesium, vitamin d, and fl uoride. Washington DC: National Academy Press; 1997. 16. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for water, potassium, so- dium, chloride, and sulfate. Washington DC: National Academy Press; 2004. 17. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for vitamin a, vitamin k, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, man- ganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington DC: National Academy Press; 2001. 18. Post CL, Victora CG, Barros AJD. Baixa prevalência de défi cit de peso para estatura: comparação de crian- ças brasileiras com e sem défi cit estatural. 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Rev Saúde Pública 1984;18:209-17. 35Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário The emphasis on nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital Gisele Almeida*, Elaine Cristina Leite Pereira, D.Sc.*, João Felipe Mota*** *Nutricionista graduada pela Universidade São Francisco (USF), Campus Bragança Paulista/SP, **Fisioterapeuta, Professor titular da Universidade Paulista, Jundiaí/SP, ***Nutricionista, Doutorando em Fisiologia da Nutrição, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Professor da Universidade São Francisco, Bragança Paulista/SP Resumo Objetivos: Avaliar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário. Métodos: Participaram voluntariamente do estudo 12 residentes e 36 estudantes de medicina que desenvolvem atividades acadêmicas em um hospital universitário na cidade de Bragança Paulista/SP. Trata-se de estudo transversal, de caráter quantitativo, cujo instrumento de pesquisa utilizado foi um questionário com questões envolvendo a abordagem nutricional dentro da rotina hospitalar, além de sua relação com os profi ssionais de outras áreas. Os dados foram analisados de acordo com a quantidade de respostas corretas às perguntas objetivas e análise das respostas subjetivas. Resultados: A falta de segurança na abordagem nutricional foi observada em 58,3% dos residentes e 35,3% dos estudantes. Cerca de 83,3% dos residentes e 80,5% dos estudantes discutem os problemas alimentares com outros profi ssionais, sendo o nutricionista o mais citado. O conhecimento de nutrição que cada indivíduo apresentou foi classifi cado como regular em 42% dos residentes e 33% dos estudantes. 58% dos residentes e 44% dos estudantes citaram conhecer o processo de avaliação nutricional. Conclusão: A importância atribuída à nutrição pelos residentes e estudantes é somente teórica, havendo pouca aplicação prática e diálogo com o nutricionista. É necessário nas universidades maior envolvimento do corpo docente e dos preceptores na abordagem do assunto, a fi m de desenvolver desde a graduação uma relação interdisciplinar mais sólida. Palavras-chave: nutrição, medicina, educação, equipe interdisciplinar de saúde. Abstract Objective: Th e aim of this study was to assess the level of awareness and importance attached to nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital. Methods: Participated in the study 12 medical and 36 undergraduate medicine students who develop academic activities in a university hospital in Bragança-Paulista/SP. It is a cross-sectional study of quantitative character, whose research instrument was a questionnaire with questions involving the nutritional approach within the hospital routine, and their relationship with professionals from other areas. Data were analyzed according to the number of correct answers to questions and objective analysis of subjective responses. Results: Th e lack of security in the nutritional approach was observed in 58.3% of medical students and 35.3% of undergraduate medicine students. About Recebido 15 de setembro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: João Felipe Mota, Rua Francisco Pereira de Aguiar, 221 Bairro Campestre Caixa Postal 78, 13400-970, Piracicaba SP, E-mail: jfemota@yahoo.com.br 36 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Atualmente, o Brasil passa por uma mudança no perfi l da morbi-mortalidade onde há redução da prevalência de doenças infecciosas e aumento de doenças crônicas não transmissíveis. Essas doenças agregam as carências nutricionais, obesidade, diabe- tes mellitus tipo 2 e dislipidemias, afetando grande parcela da população. Assim, faz-se necessário no país um modelo de atenção à saúde que vise prevenção e promoção de saúde [1]. Dentro dessa nova realidade, são necessárias ações educativas implantadas por profi ssionais que detenham conhecimentos técnicos de epidemiologia, nutrição e dietética e reconheçam a importância da equipe multiprofi ssional para desenvolvimento de ações no âmbito dos problemas alimentares e na orientação de hábitos saudáveis [2] Ressaltam-se ainda a importância dos aspectos nutricionais como fatores que infl uenciam diretamente os resultados dos tratamentos clínicos [3], devido ao aspecto nutricional do paciente hospitalizado [4]. A incidência de desnutrição intra-hospitalar e de seu impacto na morbidade e mortalidade, ainda é im- portante nesse meio [5,6], indicando necessidade de interdisciplinaridade entre nutricionistas, médicos, en- fermeiros, farmacêuticos e fi sioterapeutas, garantindo o fornecimento adequado de nutrientes, prevenindo a desnutrição, e contribuindo para o controle dos processos patológicos e a recuperação da saúde do hospitalizado [7]. Disciplinas da área de nutrição e dietética não são exigidas pelas diretrizes curriculares dos cursos de medicina e enfermagem, sendo comum encontrar cursos de graduação nessas áreas sem estas disciplinas em sua grade curricular, formando profi ssionais com difi culdade em abordar problemas alimentares. Neste sentido, a formação na área da saúde tende a privilegiar o aprendizado de técnicas de tratamento em detri- mento dos aspectos preventivos multidisciplinares [8]. Uma análise dos cursos de medicina no Chile demonstrou que o ensino na área de nutrição era direcionado somente para adquirir conhecimento de forma técnica, sem preocupação com caracterís- ticas emocionais ou psicomotoras que infl uenciam os problemas alimentares e nutricionais [9]. Tem sido demonstrado que as situações alimentares não são infl uenciadas somente por fatores técnicos que requerem conhecimento científi co, mas também por experiências do cotidiano e da cultura que fazem parte da realidade do indivíduo [10]. Esse confrontamento com a realidade não coin- cide com a teoria da formulação dos cursos superiores que de acordo com a Lei das Diretrizes e Bases da Educação Nacional (lei n. 9.394/96), preconiza que a formação deve ser generalista, humanista, estimular a crítica e a refl exão sempre tendo como base, a ética [11]. Em estudo realizado em serviços públicos de saúde foi verifi cado que não houve ensino adequado de nutrição na graduação dos médicos atuantes e ine- xistência de interesse em adquirir informações sobre o assunto. Os profi ssionais reconheceram que houve defi ciência na formação da disciplina. Além disso, todas as informações adquiridas foram apenas teóricas sem fundamentos práticos, difi cultando uma visão global sobre o assunto, ressaltando a importância da educação nutricional nestes serviços [3]. Em contrapartida, outros autores verifi caram que médicos apresentam conhecimento de nutrição específi co de alimentação saudável, fundamentado na literatura científi ca. Todavia, os profi ssionais relataram que há grande difi culdade em aplicá-lo nas condutas práticas [12]. Assim, o presente estudo teve por objetivos ava- liar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário do município de Bragança Paulista/SP. Material e métodos Foi realizado um estudo transversal de caráter quantitativo no Hospital Universitário São Francisco, na cidade de Bragança Paulista/SP, durante o mês de junho de 2008. Residentes (n = 12) e estudantes (n = 36) do curso de medicina responderam voluntaria- mente um questionário contendo 23 questões com 83.3% of medical students and 80.5% of undergraduate medicine students discuss the problems with other food professio- nals. Th e nutritionist was the most cited. Th e nutrition knowledge of each individual had been classifi ed as regular in 42% of medical students and 33% of undergraduate students. 58% of medical students and 44% of undergraduate students know the nutritional assessment. Conclusion: Th e emphasis on nutrition by residents and students is only theoretical, with little practical application and dialogue with the nutritionist. It is necessary in universities more involvement of college professors and preceptors in addressing the issue in order to develop better interdisciplinary relationship. Key-words: nutrition, undergraduate medical, education, patient care team. 39Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A frequência em que os residentes ou estudan- tes consultam a avaliação nutricional realizada pelo nutricionista pode ser visualizada no Gráfi co 1. As ocasiões de consultas citadas pelos residentes foram bem variadas, como em casos de desnutrição, pacientes graves, défi cit alimentar, retirada de sonda nasoente- ral ou não aderência da dieta. Para os estudantes, a consulta à avaliação nutricional normalmente ocorre nas seguintes situações: quando o paciente não evolui nutricionalmente e quando não há aderência da dieta. Gráfico 1 - Frequência de consulta pelos residentes ou estudantes de medicina à avaliação do estado nutricional realizada pelo nutricionista. de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), verifi cou índice de 48,1% de pacientes desnutridos onde 12,6% se encontravam em estágio grave e 35,5% moderado. A pesquisa demonstra associação entre o estado nutricional e a evolução clínica do paciente, onde o tempo de internação dos pacientes eutrófi cos era menor (6 dias) do que àqueles que apresentavam défi cit nutricional (13 dias) [13]. Essa associação, também verifi cada pelos volun- tários participantes no presente trabalho, é relatada em vários estudos onde se percebe infl uência direta no estado geral do paciente, na capacidade funcional, ocorrência de infecções, cicatrização e maior necessi- dade de cuidados intensivos [14]. Um estudo feito sobre o efeito da hospitalização no estado nutricional de crianças revela a falta de reconhecimento por parte da equipe do aumento das necessidades calóricas na presença de um quadro infec- cioso e ausência de uma rotina de indicação de terapia nutricional como prescrição médica obrigatória [15]. Um exemplo desse reconhecimento na atuação prática pode ser verifi cado através do conhecimento da existência do acompanhamento nutricional, fato este observado pelos residentes, mas não por todos os estudantes o que difi culta o acesso e interesse pelos itens que compõem o cuidado nutricional. O domínio da função de cada membro da equipe que compõe esse atendimento nutricional também é de responsabilidade médica. As funções abordadas nesse trabalho correspondem a do médico e nutricionista. A equipe médica relatou que a prescrição dietética é de domínio do nutricionista. Responsabilidade esta respaldada pela Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) n° 304 de 28/02/2003. Muitas vezes, os profi ssionais da equipe não estão aptos para indicar um suporte adequado, aumentando a chance de prescrição dietética inadequada [16]. Outro estudo verifi cou que residentes reconhecem a importância do papel do nutricionista no tratamento do paciente, porém apontam uma falta de clareza na defi nição das funções desse profi ssional [7]. A responsabilidade médica no atendimento nu- tricional corresponde ao acompanhamento de todas as etapas realizadas pelos profi ssionais envolvidos e a identifi cação da associação do estado nutricional com a evolução clínica geral do paciente, bem como as adequações necessárias na conduta médica, avaliar certos parâmetros, tais como semiologia adequada em busca de sinais clínicos de defi ciências nutricionais específi cas [17]. O primeiro item a ser realizado no atendimento nutricional corresponde à avaliação nutricional, pro- cedimento este não conhecido por todos os sujeitos envolvidos. Um dado interessante é a ocasião na qual % 44,4 55,6 26,9 15,4 0 Residente Estudante 57,7 Frequentemente Às vezes Nunca 70 60 50 40 30 20 10 0 Todos os residentes sabem da existência da Equi- pe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) dentro do hospital, porém somente 33% conhecem suas funções, como a de avaliar e acompanhar os pacientes em conjunto com o médico responsável. No caso dos estudantes, 88,6% sabem da existência da EMTN dentro do hospital, enquanto que 11,4% alegam não saber. Quase todos os estudantes (97%) não conhecem as funções da EMTN e apenas 3% relatam como principal função, a discussão sobre nutrição adequada. A identifi cação de falhas na interdisciplinaridade da EMTN foi relatada por apenas um residente, o qual verifi cou a necessidade de mais palestras com médicos, enfermeiros e nutricionistas. Apesar de 44,4% dos estudantes não demonstrarem falhas na interdiscipli- naridade, 22,2% relataram diferentes equívocos tais como: pouco contato, falta de comunicação entre residente e o preceptor e ausência de orientação sobre como funciona a equipe. Um estudante não quis opinar e 13,9% alegaram não ter conhecimento para opinar sobre tal assunto. Discussão O estudo mais conhecido sobre a incidência da desnutrição hospitalar no Brasil, o Inquérito Brasileiro 40 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) se consulta essa avaliação, ocorrendo muitas vezes após comprometimento do estado nutricional ou instalação de patologia mais grave. O mesmo fato foi relatado em outro estudo que mostra a importância do cuidado nutricional somente nos pacientes mais graves e a não realização da intervenção nutricional de rotina em todos os pacientes, o qual é motivado principalmente pela falta de profi ssionais sufi cientes para atender e acompanhar diariamente todos os pacientes, bem como da conscientização dos profi ssionais da saúde (médicos e enfermeiros), sobre a importância do estado nutricional na recuperação do paciente [18]. Apesar da desnutrição ser evento prevalente no âmbito hospitalar, as ações das equipes de saúde não estão sendo efi cazes para mudar este quadro. A avalia- ção nutricional deve ser parte integrante na anamnese, pois ela por si só, é capaz de oferecer dados sobre o estado clínico e prognóstico do paciente [19]. A disfagia citada pelos estudantes demonstra percepção mais fi siológica e não tão prática como a qualidade da alimentação discutida anteriormente, como motivo para a má aceitação da dieta. Depen- dendo da doença de base e do grau da disfagia o tratamento de recuperação do estado nutricional não será mais o objetivo principal, levando a necessidade de cuidado paliativo que busque amenizar os sinto- mas, promover melhor qualidade de vida e diminuir a ansiedade [20].A principal hipótese levantada para a falta de preparo dos sujeitos na abordagem do suporte nutricional adequado pode ser explicada pela falta de ensino de nutrição na graduação, que foi justifi cada pela ausência de disciplina obrigatória. A falta de segurança no conhecimento de nu- trição que cada indivíduo adquiriu na graduação infl uencia diretamente a sua atitude na abordagem de problemas alimentares. O relato sobre a discussão dos problemas alimentares com outros profi ssionais foi muito positivo, principalmente pelo fato de o nutri- cionista ser o mais citado. As justifi cativas apresentadas por aqueles que não dialogam com os nutricionistas, se assemelham às encontradas em um estudo sobre o ensino de nutrição na graduação médica, onde os médicos percebiam a necessidade de abordagem teórica e prática mais específi ca já que os assuntos sobre nutrição são pouco explorados e de forma bem superfi cial [21]. Um estudo feito com cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional mostra que os médicos não costumam compartilhar suas dúvidas devido à falta de clareza quanto às funções de outros profi ssionais [7]. O principal exemplo da interdisciplinaridade dentro de uma unidade hospitalar é a presença de EMTN. A existência da EMTN não é reconhecida por todos os sujeitos, assim como suas principais funções. De acordo com a Portaria n° 272, de 8 de abril de 1998 que regulamenta os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral, algumas das funções da equipe são: estabelecimento de diretrizes técnico-administrativas que norteiam as atividades da equipe e suas relações com a instituição, desenvolver as etapas de triagem e vigilância nutricional identifi cando os pacientes que necessitam de terapia nutricional, acompanhar e modifi car a terapia nutricional quando necessário sempre em comum acordo com o médico responsável [22]. Um exemplo prático que avalia a importância da interdisciplinaridade para os sujeitos é a frequência com que se consulta o nutricionista. O conhecimento das funções do nutricionista dentro da área hospitalar está bem defi nido para a maioria dos sujeitos, porém, destaca-se a falta de contato entre a equipe médica e a nutrição representada pela baixa frequência em que se consulta o nutricionista. Uma dúvida pertinente seria o motivo da falta de aproximação e contato entre os sujeitos e o nutri- cionista, o que leva a algumas hipóteses como falta de iniciativa do profi ssional em procurar o outro para discussão de problemas na abordagem nutricional, necessidade de maior preparo dos médicos em adquirir informações teóricas sobre a nutrição, colocando-os em posição desconfortável para tomar decisão no suporte nutricional. A relação interdisciplinar é discutida com frequ- ência na literatura. Um estudo que investigava a visão de cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional verifi cou que os residentes só identifi cavam a necessidade de investigação interdisciplinar quando se deparavam com difi culdades em relação à conduta nutricional que não conseguiam resolver e centrali- zavam suas responsabilidades, adotando uma atitude corporativa. Ressalta também a importância de se tra- balhar a interdisciplinaridade no ensino de graduação e a necessidade de experimentar essa relação nos estágios sob supervisão de um docente, a fi m de possibilitar a parceria e o ensino profi ssional em equipe [7]. Conclusão Conclui-se que os sujeitos envolvidos atribuem signifi cante importância teórica à nutrição. Fato supor- tado pela importância atribuída ao estado nutricional e sua infl uência na conduta médica. Pode-se observar maior envolvimento por parte dos residentes na comunicação com outros profi ssio- nais e na interdisciplinaridade quando comparados com os estudantes. Estes, por sua vez, necessitam de um corpo docente mais preparado sobre a abordagem da nutrição, tanto na parte teórica quanto prática, com 41Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) maior incentivo por parte dos preceptores durante o internato em despertar o interesse sobre as funções dos outros profi ssionais e seu trabalho, desenvolven- do durante a graduação, uma relação interdisciplinar mais sólida. Referências 1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. Th e metabolic syn- drome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assstên- cia à Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília; 1998. 3. Boog MCF. 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Atribuições da Equipe Multiprofi ssional de Terapia Nutricional (EMTN) para a prática da TNE; 1998. 44 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) rância humana as substâncias estranhas ao organismo. Todos os aditivos alimentares devem ser mantidos sob observação permanente e serem novamente avaliados sempre que for necessário, tendo em vista as variações das condições de utilização e de quaisquer novos dados científi cos [19]. O presente estudo teve como objetivo pesquisar o conhecimento do consumidor em relação aos tipos de aditivos utilizados na produção e conser- vação dos alimentos. Material e métodos Esta pesquisa foi seguindo a metodologia descriti- va de análise e pesquisa, cuja coleta de dados foi realizada nos períodos de dezembro de 2009 a março de 2010. O presente estudo foi realizado em duas cidades da região Sul Fluminense/RJ, onde 547 frequentadores de nove supermercados constituíram a amostra para obtenção dos dados. Foi feita uma investigação através de um questionário contendo perguntas baseadas ao tema adi- tivo alimentar. Este projeto envolveu a participação de seres humanos, portanto, foi encaminhado a Comissão de Ética em Pesquisa – CEP do Centro Universitário de Barra Mansa e após aprovado iniciou-se a coleta de dados com posterior autorização e assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos participantes. A coleta de dados foi feita através de uma entrevista dentro dos supermercados com consumidores que se encontrava no presente local. Para que o questionário fosse válido, foi necessária a assinatura do participante entrevistado. Através dos dados obtidos foi feita uma análise utilizando o programa Excel 2007 para tabulação dos resultados. Resultados Figura 1 - Você conhece o termo aditivo alimentar? 9,87% possuía 1º grau incompleto, 11,52% possuíam 1º grau completo, 16,9% concluíram 3º completo, 17% possuíam o 2º grau incompleto, com 17,37% possuíam o 3º grau incompleto e sendo a população de maior destaque deste estudo com 28,15% possuíam o 2º grau completo, cerca de 31,81% dos entrevista- dos possuem renda mensal de 2 á 3 salários mínimo, 27,97% possuíam 1 salário mínimo, 21,02% com 3 á 4 salários mínimos e os demais com 19,20% recebiam 5 salários mínimos. Segundo a Figura 1, as descrições das pessoas que conheciam o termo aditivo relatam que 7,31% dizem ser conservante, 4,74% diz serem vitaminas e minerais 1,64% componente químico e ração humana, 1,46% condimento e gordura trans, 1,10% corante, 0,73% farinha da pastoral, sódio e algo benéfi co/maléfi co, 0,37% dizem ser algo que faz engordar ou dar sabor ao alimento e 0,18% diz fazer efeito de emagrecer ou fi bras adicionadas no alimento. Figura 2 - Quais os tipos de aditivos adicionados aos alimentos que você conhece? 4,74% 7,31% 1,10% 0,37% 1,46%1,46% 0,73% 0,73% 0,73% 0,18% 1,64% 0,37%0,18% 1,64% Vitaminas e minerais Corante Condimento Sódio Algo benéfico ou maléfico Componente Químico Emagrece Conservante Sabor Gordura trans Farinha da pastoral Fibras Engorda Ração humana A amostra foi composta por 547 consumidores onde 77,23% não conhecem o termo aditivo alimentar e 22,67% conhecem o termo, sendo que 58% eram do sexo feminino e os 42% eram do sexo masculino, 31,44% Acidulante Umectante Corante Aromatizante Estabilizante Espessante Antioxidante Conservante Edulcerante 100% 100% 26,70% 50,63% 28,15% 8,60% 98,90% 24,50% De acordo com a Figura 2, observou-se que 100% dos entrevistados conhecem o termo conser- vante. Talvez isto se deva pelo fato que nas embalagens dos produtos sempre vem escrito “sem conservantes”; consequentemente esta mensagem acaba ficando gravada no subconsciente do consumidor e o corante pelo seu poder de aguçar a visão e o paladar. 98,90% conhecem o aditivo aromatizante, 50,63% conhecem o antioxidante, 31,44% tem conhecimento do aci- dulante, 28,15% sabem sobre o aditivo edulcorante 26,70% conhecem o estabilizante, 24,50% conhece o espessante e 8,60% conhecem o aditivo umectante. Após esclarecimento do termo, foi composto um qua- dro com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. 45Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 3 - Produtos mais consumidos pela população. Margarina 2 a 3 x/dia Leite 1 x/dia Suco de garrafa 2 a 3 x/dia Refrigerante 1 x/dia 47,34% 44,78% 42,96% 27,23% 24,68% 23,21% 21,02% 19,74% Adoçante 2 a 3 x/dia Bala 2 x/dia Carne vermelha 1 x/dia Pó p/ refresco 2 a 3 x/dia Nos dados da Figura 3, verifi camos que 47,34% consomem margarina 2 a 3 vezes ao dia, 44,78% bebem refrigerante 1 vez ao dia, 42,96% consomem carne 1 vez ao dia, 27,23% tomam leite 1 vez ao dia, 24,68% utilizam o adoçante na alimentação 2 a 3 vezes ao dia, 23,21% bebem os sucos feitos a base de pó para refresco 2 a 3 vezes ao dia, 21,02% ingerem suco de garrafa 2 a 3 vezes ao dia e 19,74% tem costume de chupar bala 1 vez ao dia. Quadro 1 - Aditivos mais consumidos pelos consumidores de duas cidades do Sul Fluminense. Alimento Aditivo alimentar Leite Estabilizante - Citrato de Sódio, Trifosfato de sódio, Monofosfato Monossódico e Difosfato Dissódico Refrigerante Corante - Caramelo IV Aroma Natural Acidulante - Ácido Cítrico Conservadores - Sorbato de Potássio e Benzoato de Sódio Margarina Estabilizante - Lectina de Soja Mono e Diglicerídeos de Ácido graxos e Ésteres de Poliglicerol de Ácido graxos Conservadores - Benzoato de Sódio Sorbato de Potássio Antioxidante - EDTA e BHT Corante - Urucum e Cúrcuma Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural Acidulante - Ácido Lático e Ácido Málico Adoçante Edulcorante - Ciclamato de Sódio, Acesulfame K, Sacarina Sódica, Stevíosideo, Sucralose e Aspartame Acidulante - Ácido Cítrico Conservante - Benzoato de Sódio e Metilparabeno Carne Antioxidante - Eritorbato de sódio Conservantes - Nitrito e Nitrato de Sódio Estabilizante e Emulsificante - Tripolifosfato de sódio Suco de Garrafa Conservantes - Metabissulfito, Benzoato de Sódio Acidulante - Ácido Cítrico, INS330 Estabilizante - Goma gelana Aroma - Idêntico ao Natural e Natural Corante - Natural Beta Caroteno Pó para Refresco Acidulante - Ácido Cítrico Antiumectante - Fosfato Tricálcio Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural de Laranja Regulador de Acidez - Citrato de Sódio Corante Inorgânico - Dióxido de Titânio Edulcorante Artificial - por 100 ml: Aspartame: 21,0 mg e Acesulfame-K : 9,4 mg Estabilizantes - Carboximetilcelulose e Goma Xantana Corantes Artificiais - Amarelo crepúsculo e Tartrazina Bala Acidulante - Ácido Cítrico e Ácido Lático Aroma - Artificial e Natural Corante - Artificail vermelho 40 , Amarelo Tartrazina , Azul indigotina, Azul Brilhante e Curcuma Estabilizante - Lectinina de Soja Emulsificante - Monoestearato de Glicerina 46 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 4 - Já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento? souberam explicar, escutaram várias coisas, aumenta o colesterol, 14,87% ouviu dizer que faz mal a saúde e 1,65% aumentam o peso. Figura 6 - Você acredita que os aditivos alimentares podem fazer mal á saúde? 15,73% Frutos do mar Refrigerante uva/laranja Abacaxi Pimentão verde Amendoin Codimento Corante vermelho Snacks Carne de porco Pimenta Suco em pó Farinha Calabresa Paio Adoçante Leite e derivados Suco de manga/garrafa Petit Suisse 14,61% 11,24% 8,99% 6,74% 6,74% 5,62% 4,50% 3,37% 2,25% 6,74% 6,74% 1,12% Conforme a Figura 4, 16,28% dos consumidores já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento e em 83,72% não desencadeou nenhuma reação. Sendo que 15,73% têm reação a frutos do mar, 14,61% a condimentos, 11,24% a suco em pó, 8,99% a adoçante, 6.74% à refrigerante uva/laranja e corante vermelho, 5,62% a farinha, 4,50% a leites e derivados, 3,37% consta ter reações adversas ao abacaxi, 2,25% a snacks, 1,12% a calabresa, suco de manga/garrafa, pimentão verde, carne de porco, paio e petit suisse e 6,74% ao amendoim e a pimenta. Figura 5 - Você já ouviu falar algo sobre os efeitos dos aditivos alimentares? Cancerígeno Intoxicação Faz mal a saúde Gastrite/úlcera Não sabe Explicar Aumenta colesterol Alergia Várias coisas Aumenta o peso 20,66% 3,11% 9,32% 4,13% 0,83% 0,83% 0,83% 1,65% 14,87% Dos 547 frequentadores de supermercados 22,12% já ouviram algo sobre os efeitos dos aditivos e 77,28% dizem não ter ouvido nada a respeito. Confor- me a Figura 5, verifi cou-se que 20,66% ouviram dizer que os aditivos eram cancerígenos, 3,11% escutaram que causam gastrite/úlcera, 9,32% desencadeiam alergia, 4,13% intoxicação alimentar, 0,83% não Sim Não 55,03% 44,97% Pelos dados da Figura 6, podemos observar que 55,03% acreditam que os aditivos fazem mal a saúde e 44,97 % acreditam que não faz mal. Discussão De acordo com os dados comprovados em estudos observou-se que 64,1% sabem o que é adi- tivo alimentar e 34,6% não sabem o que é aditivo alimentar [20]. Mediante as informações apresenta- das pela Figura 1, podemos vincular suas respostas com o marketing do produto como, por exemplo, os clientes que responderam conservantes, vitaminas e sais minerais, gordura trans e sódio. Esses termos vêm descritos nas embalagens do alimento, sendo assim memorizados por eles. O termo ração humana deve ter sido citado devido ao alto consumo que a população estava fazendo deste produto para fi ns de emagrecer e também porque não citar as diversas propagandas como de televisão, rádio, revistas e outros meios de comunicação promovendo o seu consumo e os seus benefícios. Em relação à fi gura 2, Após esclarecimento do termo, foi composto o quadro 1 com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. Mediante as pesquisas em relação ao consumo de alimentos, nas últimas décadas, o consumo de marga- rina vem se elevando no Brasil, através da substituição da manteiga e do crescente aumento na manufatura e na ingestão de produtos alimentícios industrializados contendo gordura hidrogenada [21]. Observa-se tam- bém a evolução de padrões de consumo alimentar nas últimas três décadas, que proporcionou o aumento de até 400% no consumo de produtos industrializados, como por exemplo, o refrigerante entre outros [22]. Em 2000, os brasileiros consumiram 1,698 bilhão 49Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) REVISÃO Anemia ferropriva e metabolismo do ferro Iron-deficiency anemia and iron metabolism Ricardo Ambrósio Fock, D.Sc.*, Marcelo Macedo Rogero, D.Sc.** *Professor Doutor do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, **Professor Doutor do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo Resumo Os eritrócitos são células cuja principal função é o transporte de oxigênio, sendo esse processo dependente da hemo- globina, a qual apresenta átomos de ferro na sua estrutura. Grandes quantidades deste mineral são necessárias diariamente para a eritropoese. A redução da ingestão do ferro ou problemas de má absorção desse mineral pode resultar em diminuição da hemoglobinização nos eritrócitos e, como consequência, provocar a formação de eritrócitos menores e diminuição da capacidade de oxigenação tecidual. Diferentes biomarcadores relacionados ao metabolismo do ferro podem ser utilizados no diagnóstico do grau de defi ciência de ferro, o qual é dividido em três níveis, ou seja, depleção dos estoques de ferro, defi ciência funcional inicial de ferro e anemia por defi ciência de ferro. Esta revisão visa abordar a fi siopatologia da anemia ferropriva e a importância da intervenção nutricional nessa patologia. Palavras-chave: anemia, absorção ferro, ferritina. Abstract Th e erythrocytes principal function is to deliver oxygen and this process depends of the erythrocytes hemoglobin which has iron in its composition. Large amounts of this mineral are necessary daily to perform the erythropoiesis. Nutritional iron defi ciency is caused by an insuffi cient iron intake in diet or absorption problems to cover physiological requirements for hemoglobin synthesis and a reduction in the iron intake can leads to hemoglobinization decrease in erythrocytes resulting in smaller erythrocytes production and less oxygenation capacity. Diff erent biomarkers related to the iron metabolism can distinguish three generally accepted levels of iron defi ciency. Th e three levels of iron defi ciency are depleted iron stores, early functional iron defi ciency and iron-defi ciency anemia. Th is review shows the pathophysiology of the iron defi ciency anemia and the adequate nutritional support. Key-words: anemia, iron absorption, ferritin. Recebido 20 de setembro de 2010; aceito 1 de março de 2011. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Ricardo Ambrósio Fock, Universidade de São Paulo. Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Avenida Prof. Lineu Prestes, 580, 05508-900 São Paulo SP, Tel: (11) 3091-3639, E-mail: hemato@usp.br 50 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O termo anemia denota um complexo de sinais e sintomas, sendo que o tipo de anemia defi ne seu mecanismo fi siopatológico e sua natureza essencial, permitindo um tratamento apropriado. Não investigar uma anemia leve é um erro grave; sua presença indica um distúrbio de base e sua gravidade fornece poucas informações sobre sua gênese ou signifi cado clínico real [1-4]. As anemias microcíticas estão associadas à defi ci- ência de síntese de hemoglobina, sendo que a maioria das anemias microcíticas está associada à defi ciência de ferro ou à inadequada utilização desse mineral, que é um importante constituinte da hemoglobina e essencial para a eritropoese [4,5]. Na defi ciência de ferro, a diminuição da síntese do grupamento heme resulta em menor tradução do RNA mensageiro em globinas, resultando retardo na produção de reticulócitos, que são, nessa situação, menores e com menor conteúdo de hemoglobina, o que caracteriza o quadro de anemia microcítica. A anemia resultante induz a produção de eritropoietina, a qual diminui a apoptose de células dependentes de eritropoietina em relação à eritropoiese normal. Este aumento da sobrevivência nos estágios dependentes de eritropoietina, contudo, não resulta em aumento da produção de reticulócitos, por conta do efeito inibitório da proteína denominada inibidor regulado pelo heme (HRI) durante os estágios subsequentes da síntese de hemoglobina [6,7]. A carência de ferro é um relevante problema de saúde pública, sendo o distúrbio nutricional mais comum em todo o mundo. Estima-se que ao menos 2 bilhões de pessoas no mundo tenham anemia por defi ciência de ferro. A anemia por defi ciência de ferro está presente em 36% da população de países em desenvolvimento e em aproximadamente 8% da população de países desenvolvidos, representado a defi ciência nutricional mais prevalente no mundo, sendo que em todo o mundo, 39% das crianças em idade pré-escolar são anêmicas e 52% das grávidas também, das quais mais de 90% vivem em países em desenvolvimento [8,9]. A anemia por defi ciência de ferro (anemia fer- ropriva) prejudica o desenvolvimento psicomotor, a coordenação e o aproveitamento escolar, além de diminuir a atividade física e a capacidade de trabalho [10]. Em mulheres grávidas, a carência de ferro leva à anemia, que é associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade maternal e fetal, além de crescimento intra-uterino retardado [11]. Diversos fatores contribuem para a ocorrência dessa generalizada defi ciência de ferro na população, os quais incluem dietas com baixa disponibilidade de ferro, demanda por ferro que não é atingida durante a gestação e a fase de crescimento, menorragia e perdas de sangue gastrintestinais [8]. Importância do ferro O ferro é um mineral fundamental nos processos de oferta de oxigênio para os tecidos e na utilização do oxigênio em nível celular e subcelular. Esse mineral atua como um componente funcional de proteínas que contêm ferro, principalmente hemoglobina, além de mioglobina, citocromos e enzimas específi cas conten- do ferro. Um indivíduo adulto tem no seu organismo de 4 a 5 g de ferro, sendo que aproximadamente 2,5 g na forma de hemoglobina. A defi ciência de ferro acar- reta em consequências para todo o organismo, sendo a anemia a manifestação mais relevante. Por outro lado, o acúmulo ou excesso de ferro é extremamente nocivo para os tecidos, uma vez que o ferro livre promove a síntese de espécies reativas do oxigênio que podem ser tóxicas e lesam proteínas, lipídios e DNA [12]. Absorção intestinal de ferro Em uma dieta contendo entre 13 e 18 mg de ferro por dia, apenas cerca de 1 mg é absorvido. Em uma situação de defi ciência de ferro, a absorção é aumentada para 2-4 mg, enquanto em casos de so- brecarga de ingestão de ferro, a absorção é reduzida para 0,5 mg por dia. Cabe ressaltar que os estoques corporais de ferro são determinados pela regulação da absorção intestinal desse mineral, uma vez que não há signifi cante excreção de ferro pelos rins [13,14]. As perdas de ferro corporais são pequenas, consis- tindo em perdas de ferro por meio de células epiteliais (pele, trato digestório, células do trato urinário) e fl ui- dos (por exemplo, lágrimas, suor, sangue menstrual). Essas perdas correspondem a 1 mg por dia – ou 2 mg por dia no caso de mulheres. A ingestão de ferro pela dieta consiste de dois componentes: ferro heme – por exemplo, presentes em carnes vermelhas – e ferro não- heme ou ferro inorgânico – por exemplo, presente em hortaliças, cereais, etc [14-18]. Absorção do ferro não-heme O ferro não-heme ou inorgânico está presente na dieta na forma reduzida (ferro ferroso; Fe2+) ou na forma oxidada (ferro férrico; Fe3+). Sob condições fi siológicas normais, ou seja, pH neutro e na presença de oxigênio, o ferro ferroso é rapidamente oxidado para ferro férrico, que pode precipitar-se como hidróxido de ferro. No conteúdo luminal do intestino, o ferro está comumente 51Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) na forma férrica e, portanto, pobremente biodisponível. Diversos fatores luminais presentes na dieta podem ter efeitos marcantes sobre a absorção do ferro da dieta. O ferro não-heme é absorvido principalmente no duode- no, onde o pH baixo favorece a solubilidade do ferro. Ao longo da parte medial e distal do intestino delgado verifi ca-se a formação de complexos insolúveis de ferro férrico, o que diminui a biodisponibilidade do ferro. O transporte do ferro não-heme através da membrana luminal intestinal é altamente adaptativo para altera- ções do estado nutricional relativo ao ferro (estoque, eritropoiese, hipóxia) [15,19]. Duas proteínas presentes na membrana apical do enterócito estão envolvidas no transporte do fer- ro não-heme: o citocromo b duodenal (Dcyt b) e o transportador de metal divalente (DMT1) (Figura 1). A Dcyt b é uma redutase férrica ligada à membrana apical que converte ferro férrico em ferro ferroso. Cabe ressaltar que o Dcyt b tem um local de ligação ao áci- do ascórbico, que é um potencial doador de elétrons. O ferro ferroso é transportado através da membrana apical pelo DMT1, o qual pode também transportar outros íons divalentes. Tanto a expressão do Dcyt b quanto do DMT1 são aumentadas em indivíduos com defi ciência de ferro [19]. Figura 1 - Absorção intestinal de ferro heme e de ferro não-heme. enterócito. Uma vez no citosol, o heme sofre clivagem em reação catalisada pela enzima heme oxigenase, sendo o ferro ferroso liberado para um pool de ferro intracelular comum ao ferro não-heme absorvido pelo enterócito. A liberação do ferro ferroso – oriundo tanto do ferro heme quanto não-heme – para o sangue ocorre na membrana basolateral do enterócito por meio de uma proteína denominada ferroportina. A ferroportina é o receptor da hepcidina, um hormônio peptídico circu- lante produzido pelo fígado, que controla os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos [19,20]. Dessa forma o estado ferroso possui capacidade de regular a expressão de hepcidina, onde em situações de sobrecarga há aumento de sua expressão, enquanto em casos de anemia e hipoxemia observa-se redução de sua expressão mostrando o papel regulatório fun- damental, da hepcidina, na homeostase do ferro [20]. Biodisponibilidade do ferro dietético O ácido ascorbico signifi cativamente aumenta a absorção do ferro não-heme. Na presença do ácido ascórbico, o ferro férrico é reduzido para ferro fer- roso, o qual forma um complexo solúvel ferro-ácido ascórbico no estômago. Segundo Allen e Ahluwalia [21], a absorção do ferro presente em uma refeição é aumentada cerca de 2 vezes quando 25 mg de ácido ascórbico são adicionados e aproximadamente 3-6 vezes quando 50 mg são adicionados. A ingestão de carnes, pescados e aves fornecem ferro heme, o qual é altamente biodisponível, ao mesmo tempo em que esses alimentos promovem o aumento da absorção do ferro não-heme. Por outro lado, a ingestão de ácido fítico (inositol hexafosfato), que está presente em leguminosas e grãos, promove a inibição da absorção do ferro. Polifenóis signifi cativamente inibem a ab- sorção do ferro não-heme. Nesse contexto, verifi ca-se que taninos (por exemplo, no chá) complexam-se ao ferro no lúmen intestinal, o que acarreta na redução da biodisponibilidade deste mineral. Outro fator que reduz a biodisponibilidade do ferro oriundo da dieta é o cálcio, que inibe tanto a absorção do ferro heme quanto não-heme. Dentre as possíveis causas desta inibição, incluem-se: (i) cálcio interfere na degrada- ção do ácido fítico, (ii) o cálcio inibe a transferência do ferro heme e não-heme para a mucosa intestinal [22-25]. Transporte e captação celular A transferrina, uma glicoproteína de cadeia única, que apresenta peso molecular de 79,5 kDa, é a proteína de transporte de ferro no sangue. Cada mo- lécula de transferrina apresenta dois locais de ligação Heme H Dcyt b DMT1Receptor Heme Fe 2+ Ferritina Heme oxigenase Heme e Enterócito Ferroportina Hefaestina Apo Transferrina Fe2+Fe2+ 2+ Fe2+ Fe 2+ Fe 3+ Fe2+ Fe3+ Legendas: Dcytb= citocromo b duodenal; DMT1= transportador de metal divalente; Fe2+ = ferro ferroso; Fe3+ = ferro férrico. Absorção do ferro heme A absorção do ferro heme pelo enterócito ocorre por uma via diferente daquela observada para o ferro não-heme. O heme é absorvido intacto, por meio de um receptor de heme presente na membrana apical do 54 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) superfície celular, sendo, subsequentemente, liberado para o plasma em proporção ao número de receptores de transferrina contidos na membrana plasmática da célula, o qual, por sua vez, é proporcional à necessidade corporal de ferro [41,42]. A saturação da transferrina sérica é um outro marcador muito utilizado, aonde valores abaixo de 15% são indicativos de inadequado fornecimento de ferro para a medula óssea [41]. Menos utilizado, mas também um importante marcador, é a concentração de protoporfi rina, onde encontramos valores aumentados quando há inade- quado fornecimento de ferro para o desenvolvimento de eritrócitos, devido à síntese e à retenção de proto- porfi nina serem superiores àquela que é incorporada na hemoglobina [45]. Biomarcadores do metabolismo do ferro permitem distinguir geralmente três níveis de defi - ciência de ferro: (i) depleção dos estoques de ferro onde encontramos diminuição nos valores de ferro e ferritina sérica, porém ainda não há diminuição da concentração de hemoglobina; (ii) defi ciência de ferro funcional inicial, com diminuição de ferro e ferritina sérica e aumento da capacidade total de ligação do ferro acarretando em uma eritropoese com defi ciência de ferro; e (iii) anemia por defi ciência de ferro onde encontramos diminuição de ferro, ferritina e saturação da transferrina, com aumento da capaci- dade total de ligação do ferro, e da transferrina livre, com consequente diminuição da concentração de hemoglobina associado a diminuição do hematócrito e do volume corpuscular médio [38]. A anemia ferropriva, dessa forma é caracterizada pela diminuição na concentração de hemoglobina, vo- lume do hematócrito e diminuição das concentrações séricas de ferro e ferritina. Em adultos, concentrações inferiores a 12 g/dL em mulheres e 13 g/dL em ho- mens são indicativos de anemia, enquanto em crianças hemoglobina abaixo de 11 g/dL indica anemia, sendo as dosagens de ferro ferritina abaixo de 50 μg/dL e 12 ng/mL respectivamente, caracterizaram a anemia ferropriva [33,46,47]. Fortifi cação de alimentos e tratamento Em populações cujo conteúdo de ferro na dieta pode ser inadequado, os alimentos têm sido fortifi - cados com ferro como uma estratégia para aumentar a ingestão desse mineral. Contudo, essa intervenção tem apresentado problemas devido ao fato do ferro metálico permanecer insolúvel e não ser biodisponível, enquanto o ferro solúvel tende a tornar alimentos, como o pão, impalatáveis. A adição de ferro para ali- mentos como cereais tem demonstrado mais sucesso, aliado ao fato do ferro ser amplamente adicionado em alimentos infantis [48]. Nesse contexto, destaca-se a fortifi cação de ferro na farinha de trigo, cuja efi cácia foi avaliada em 78 países que adotaram este tipo de programa de combate à anemia ferropriva. Tal estudo constatou que grande parte desses países utiliza formas químicas de ferro não recomendadas, ou seja, que apresentam reduzida biodisponibilidade. Desse modo, conclui-se que a maioria dos programas de fortifi cação com ferro não são efetivos na redução do risco de anemia. Neste sen- tido, é fundamental que a legislação vigente referente a tais programas seja reavaliada, no intuito que a farinha de trigo fortifi cada forneça quantidades adequadas de compostos de ferro com boa biodisponibilidade [49]. Outro fator relevante em relação à fortifi cação de ferro em farinhas de cereais e seus produtos é a pre- sença de ácido fítico — fator antinutricional —, que apresenta a capacidade de ligar-se ao ferro, reduzindo a biodisponibilidade deste mineral. Desse modo, o processamento da farinha de trigo deve ser reavalia- do, no intuito de reduzir este inibidor naturalmente presente na farinha de trigo [48]. A defi ciência de ferro é tratada com sais de ferro; três preparações são utilizadas: sulfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso. Destas, o sul- fato ferroso é o sal que apresenta menor custo e é o mais frequentemente utilizado. Um tablete de 325 mg de sulfato ferroso (65 mg de ferro), administrado três vezes por dia, efetivamente fornece a quantidade de ferro necessária para alcançar excelente resposta hematológica. A frequência dos efeitos colaterais, a partir dessas diferentes formas de administração de ferro, parece ser similar e, quando administradas em doses contendo quantidades equivalentes de ferro, todas as três são igualmente efi cazes no tratamento da defi ciência de ferro [42,49]. Conclusão A carência de ferro é um problema importante de saúde pública no Brasil e no mundo, constituindo a defi ciência nutricional mais comum em países de- senvolvidos ou em desenvolvimento. As anemias por carência de ferro mineral resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda do nutriente. Com o início da queda do nível total de ferro corpóreo, uma sequência característica de eventos aparece, sendo a anemia ferropriva o estágio fi nal de um longo período de balanço negativo desse mineral. A ocorrência endêmica na infância de anemia ferropriva é decorrente, principalmente, da combinação de necessi- dades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento, com dietas pobres desse mineral. 55Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A prevenção de anemia ferropriva deve ser es- tabelecida com base em quatro tipos de abordagens: educação nutricional e melhoria na qualidade da dieta oferecida, suplementação medicamentosa, fortifi cação dos alimentos e controle de infecções. Referências 1. Necas E. Classifi cation of anemias and polycythemias based on physiological knowledge about regulation of erythropoiesis. II. Defi nition of anemia and polycythe- mia and classifi cation of these conditions. Cas Lek Cesk. 1973;112(41):1266-71. 2. Nomura T. Defi nition, classifi cation and symptoms of erythrocyte disorders. Nippon Rinsho1991;49(3):526-32. 3. 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Revised recommendations for iron fortifi cation of wheat fl our and an evaluation of the expected impact of current national wheat fl our fortifi cation programs. Food Nutr Bull 2010;31(1 Suppl):S7-21. 59Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) As concentrações de leptina também podem estar relacionadas com os mecanismos de controle da pres- são arterial (PA) [21]. Segundo Beltowski et al. [22] a administração de leptina de forma crônica ou sua super expressão transgênica, aumenta a PA em animais experimentais. Em contrapartida, a administração aguda de leptina tem efeito hipotensor, pois estimula mecanismos de vasorrelaxamento e natriurese. Já em humanos hipertensos podem ser encontrados níveis aumentados de leptina no sangue, independente do peso corporal. Em indivíduos eutrófi cos os níveis de leptina se elevam durante a alimentação e decrescem durante o jejum. Quando o organismo apresenta hiperleptine- mia, aumenta a queima de energia e diminui a ingestão alimentar, quando se encontra em hipoleptinemia, induz hiperfagia. A leptina atua em receptores do hipotálamo inibindo o apetite quando o organismo está suprido de triglicerídeos, através de neuropep- tídeos mediadores do aumento da quantidade de anorexígenos. Seu pico de liberação acontece durante a noite e nas primeiras horas da manhã, sua meia-vida plasmática é de 30 minutos [3,16,23]. A ação da leptina se dá através de dois tipos de receptores específi cos, o ObRb (cadeia longa), que possui maior expressão em regiões do hipotálamo e o ObRa (cadeia curta), encontrado no endotélio vascular e em outros órgãos [2,16,24]. Relação leptina X obesidade Segundo Velloso [2], sinais trazidos pela leptina para o cérebro, mantêm um equilíbrio entre a ingestão alimentar e a termogênese, que resulta na estabilidade do peso corporal. Em contrapartida, falhas em alguns destes componentes podem desenvolver a obesidade. Este hormônio se correlaciona diretamente com o percentual de gordura corporal, principalmente à área gordurosa subcutânea, portanto quanto mais te- cido adiposo o indivíduo obeso possuir, maiores serão seus níveis de leptina circulantes [6,16,25]. Por ser um hormônio descoberto recentemente, em termos de ciência, a leptina é considerada muito jovem. Esta veio para revolucionar conceitos a respeito da obesidade, pois até então não se imaginava que o tecido adiposo exercia função endócrina, além da função de armazenamento de energia [16,26]. As adipocitocinas infl uenciam vários processos biológicos, como o controle da ingestão alimentar, a homeostase energética, a sensibilidade à insulina, a angiogênese, a proteção vascular e a coagulação san- guínea. A hipertrofi a e/ou hiperplasia dos adipócitos pode causar alterações na secreção das adipocitocinas, com consequente desenvolvimento da obesidade [18]. A leptina é um hormônio secretado pelos adipó- citos, o qual estimula o processo de oxidação de ácidos graxos nos músculos, inibe o acúmulo de triglicerídeos nas células hepáticas e diminui os lipídios dos tecidos periféricos [17,27,28]. A leptina pode ser vista como um indicador de obesidade, o qual envolve tanto o número de células adiposas quanto a indução do RNA - mensageiro (RNAm) ob. Quando o indivíduo emagrece, os ní- veis deste hormônio no sangue também diminuem, contudo se a redução do peso corporal for de 10%, a leptina plasmática reduz cerca de 53%, sugerindo a ação de outros fatores neste processo [1,16]. A obesidade está relacionada com elevados níveis de leptina, que acarretam a internalização dos recep- tores de leptina (LEPR) um mecanismo denominado down- regulation, prejudicando a sinalização celular [29]. Além disso, a hiperleptinemia ocasiona a atenu- ação da LEPR devido ao polimorfi smo deste receptor ou uma insufi ciência na atividade de ligação da leptina [30], podendo ambos os eventos serem considerados fatores promotores da resistência a leptina [22,29]. Os receptores de leptina, denominados ObRb, possuem três partes funcionais: Extracelular, que in- terage com a leptina; Intracelular, onde seu tamanho e domínio determinam a ação que a leptina exercerá sobre a célula alvo; Transmembrana, que liga o receptor à membrana celular; esses receptores se dimerizam e sofrem alterações conformacionais para que a cascata de sinalização possa ser efetiva [17,31]. A leptina é transportada do plasma para o SNC, onde este hormônio une-se ao seu receptor ObRb, altamente expresso no hipotálamo, fato que o caracte- riza como um importante local de ação para a leptina [32]. A subsequente sinalização intracelular é iniciada após a auto-fosforilação do receptor de leptina que ativa a enzima Janus quinase 2 (JAK2) que por sua vez fosforila resíduos de tirosina no receptor, ativando o transdutor de sinal e ativador de transcrição 3 (STAT 3) [33]. A STAT 3 fosforilada, no núcleo, liga-se a nucleotídeos específi cos e induzem a expressão do gene [32,34]. A ação primária da leptina dá-se no núcleo hipotalâmico arqueado (NHA) em duas populações de neurônios distintas: Neurônios com função ano- rexígena como os pró-opiomelanocortina (POMC), que são precursores do hormônio estimulante dos alfa-melanócitos; e neurônios com função orexígena, que produzem o neuropeptídeo Y (NPY) e proteínas relacionadas ao agouti, que estimulam um umento de ingesta alimentar e um menor gasto metabólico (AGRP) [17,32]. No SNC a leptina age em poucos minutos e tem um efeito comprovado sobre excitabili- dade neuronal, agindo sobre um canal de cátion misto 60 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) que se encontram nos neurônios POMC no núcleo arqueado [35]. A alteração de um dos caminhos de sinalização da leptina por inibidores como os da família das proteínas supressoras da sinalização de citocinas (SOCS) conduzem a falhas do controle metabólico e energético, contribuindo para o desenvolvimento da obesidade [36]. Ronn et al. [37] verifi caram que em indivíduos obesos, o nível elevado de leptinemia aumenta a pro- dução da proteína SOCS-3, a qual interfere e bloqueia a ação da leptina no organismo. Os altos níveis de leptina em obesos são atribuí- dos a dois fatores, primeiro a alterações no receptor da leptina e segundo, a uma defi ciência em seu sistema de transporte na barreira hematocefálica [16]. Fleisch et al. [38] fi zeram uma análise em pers- pectiva de 1996 a 2004 com o objetivo de analisar a leptinemia como um contribuinte para o aumento da massa corporal em crianças e o elevado risco para desenvolvimento da obesidade quando adultos. Foi estudado em 197 crianças o aumento do IMC e 149 crianças tiveram o crescimento da massa corporal total examinada em um intervalo médio de 4,4 anos. Os resultados mostraram que 43% das crianças estu- dadas tinham excesso de peso, no decorrer da pesquisa 14% passaram a ser classifi cada com excesso de peso. Independente da composição corporal inicial, a lep- tina foi um fator signifi cativo no aumento do IMC e no aumento de massa corporal total. Este estudo mostrou que a hiperleptinemia pode indicar resis- tência à leptina, aumento do IMC e massa corporal, predispondo as crianças a um alto risco de obesidade quando adultos. Segundo pesquisas, indivíduos obesos possuem menores níveis de leptina no líquido cerebroespinhal do que no plasma, fortifi cando a hipótese de que o mecanismo de resistência possa ser provocado por uma defi ciência do transporte de leptina para o SNC [28]. Em contra partida, a aplicação clínica da leptina para o tratamento da obesidade, tem sido prejudicada pelo fato da leptina não exercer plenamente sua função metabólica nas formas predominantes de obesidade humana [39]. Segundo Masuzaki et al. [40] indivídu- os obesos apresentam insufi cientes concentrações de leptina no hipotálamo, devido ao envolvimento dos seguintes fatores: falha no transporte de leptina da pe- riferia para o cérebro; aumento na sinalização do NPY, um dos principais alvos da leptina, que está envolvido na regulação das vias anorexígenas no hipotálamo; ini- bição do receptor de leptina pelas SOCS-3 acarretando uma defi ciente sinalização tanto da proteína quinase ativada por AMP (AMPK) quanto da STAT 3. Conclusão Os recentes achados envolvendo a descoberta do hormônio leptina, secretado pelos adipócitos, abrem novos campos para o controle da obesidade. Estudos mostram que a hiperleptinemia em indivíduos obesos pode estar relacionada à presença de inibidores que alteram os caminhos de sinalização da leptina ou a alterações no seu receptor no hipotálamo. Portanto, a leptina não exerce sua função de regulação do equi- líbrio de ingestão alimentar e no gasto energético em indivíduos obesos, pois conforme a literatura pesqui- sada, isto provavelmente ocorra devido às falhas no seu mecanismo de ação, fazendo com que este hormônio não chegue até o hipotálamo e não exerça sua função anorexígena, fi cando com sua concentração plasmática elevada. É necessário o aprofundamento dos conheci- mentos sobre o hormônio leptina e sua relação com a obesidade para que no futuro se possam proporcionar novas abordagens terapêuticas e nutricionais no trata- mento desta patologia. Referências 1. 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N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 1 - ja n e iro / fe ve re iro d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 1 • janeiro/fevereiro de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 ALIMENTOS • Linguiça toscana com redução no teor de sódio CLÍNICA • Anemia ferropriva e metabolismo do ferro • Influência da leptina sobre a obesidade • Alimentação via sonda e reações psicológicas ALIMENTAÇÃO COLETIVA • Preparação de iscas de frango e distúrbios osteomusculares HOSPITAL • Conhecimentos dos médicos em nutrição Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 sban@meetingeventos.com.br Hotel Praia Centro - Fábrica de Negócios Av. Monsenhor Tabosa, 740 Praia de Iracema Fortaleza CE Hospedagem & transporte Mello Faro Turismo Tel (11) 3155-4040 Fax (11) 3231-1343 mellofaro@mellofaro.com.br Realização apoio patRocínio 3o SEMINárIo dA PóS-GrAduAção EM NuTrIção workShoP MEdIdA dA dIETA & ATIvIdAdE FíSICA2o pRogRamação completa e inscRições: www.sban.org.br/congresso2011 110 congResso nacional 20 a 23 Junho de 2011 Nutrição bASEAdA EM evidênCia Fortaleza CESo ci e d a d e B ra si le ir a d e A li m e n ta çã o e N u tr iç ã o Cartaz_Sban.indd 1 3/17/11 5:32:39 PM N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 2 - m a rço / a b ril d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 2 • março/abril de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 DOENÇA CELÍACA • Produtos isentos de glúten em supermercados • Barras de cereais isentas de glúten CLÍNICA • Doença de Parkinson e alimentação • Nutrição parenteral no hospital • Síndrome metabólica ALIMENTOS • Óleos e gorduras em pastelarias AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Recordatório 24h e composição nutricional • Exercícios e orientação nutricional Secretaria executiva Meeting Eventos Tel (11) 3849-0379 Tel (11) 3849-8263 sban@meetingeventos.com.br Hotel Praia Centro - Fábrica de Negócios Av. Monsenhor Tabosa, 740 Praia de Iracema Fortaleza CE Hospedagem & transporte Mello Faro Turismo Tel (11) 3155-4040 Fax (11) 3231-1343 mellofaro@mellofaro.com.br Realização apoio patRocínio 3o SEMINárIo dA PóS-GrAduAção EM NuTrIção workShoP MEdIdA dA dIETA & ATIvIdAdE FíSICA2o pRogRamação completa e inscRições: www.sban.org.br/congresso2011 110 congResso nacional 20 a 23 Junho de 2011 Nutrição bASEAdA EM evidênCia Fortaleza CESo ci e d a d e B ra si le ir a d e A li m e n ta çã o e N u tr iç ã o Cartaz_Sban.indd 1 3/17/11 5:32:39 PM N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 5 - s e te m b ro / o u tu b ro d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 5 • setembro/outubro de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 CLÍNICA • Diabetes de tipo 2 e cirurgia bariátrica • Dieta após gastrectomia por tumores UAN • Pesquisa de satisfação em restaurante universitário ESPORTES • Avaliação nutricional de jogadores de futebol ALIMENTOS • Yacon e colesterol • Açaí e atividade antioxidante • Avaliação nutricional de multimistura 13 anos Maiores informações: ntrcursos@ntrcursos.com.br | Fone: 51 3330.4949 Confira as datas de início dos cursos e garanta sua vaga Forme uma turma VOCÊ PODERÁ FORMAR UMA TURMA PARA QUALQUER CURSO EM SUA CIDADE Maiores informações: www.ntrcursos.com.br Todos os custos e viabilidade serão de responsabilidade da NTR CURSOS Aprimoramento nos Processos da UPR/UAN(Unidade Produtora de Refeição) | uma visão global Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso Prático de Atendimento Clínico Nutricional Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula Curso de Formação do Personal Diet - Clínico e Domiciliar Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 72h/aula ANOS 14 Curso Funcionais, Fitoterápicos Suplementação & Técnica Dietética Duração do curso: 5 meses | Carga horária: 43h/aula N u triç ã o B ra sil - V o lu m e 1 0 - N ú m e ro 6 - n o ve m b ro / d e ze m b ro d e 2 0 1 1 Ano 10 - nº 6 • novembro/dezembro de 2011 w w w . a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r ISSN 1677-0234 ALIMENTOS • Enriquecimento de barras de chocolate com sementes de abóbora • Efeito da aveio no peso e na pressão arterial • Óleo de coco e marcadores inflamatórios • Consumidores de alimentos minimamente processados CLÍNICA • Influencia de frutas e hortaliças no câncer colorretal • Desmame precoce e alimentos industrializados UAN • Gastronomia hospitalar ESPORTES • Perfil antropométrico e composição corporal de adolescentes tenistas 13 anos SEU FUTURO DEPENDE DAS ESCOLHAS QUE VOCÊ FAZ NO PRESENTE. 4062-0642 (ligação local) . São Paulo (11) 2714-5656 . Rio de Janeiro (21) 2599-7136 . Goiânia (62) 4052-0642 . Bahia (71) 4062-8686 . Todos os Estados 0300 10 10 10 1 ESCOLHA COM CERTEZA marketing@posugf.com.br Consulte em nosso site cursos, datas e modalidade disponíveis em sua cidade Cursos Presenciais e a Distância  Alimentos Funcionais e Nutrigenômica  Bases Nutricionais da Atividade Física  Gestão em Saúde Suplementar  Mba em Gestão Estratégica da Saúde  Nutrição Clinica  Nutrição e Doenças Cardiovasculares  Nutrição Clínica - Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional  Nutrição e Pediatria  Nutrição no Envelhecimento: Aspectos Metabólicos e Nutricionais  Nutrição Pediátrica, Escolar e na Adolescência  Obesidade e Emagrecimento  Personal Diet e Atendimento Nutricional  Prescrição de Exercícios Para Obesidade, Emagrecimento e Saúde  Segurança Nutricional e Qualidade de Alimentos  Tecnologia de Alimentos Nutrição Pós-Graduação Lato Sensu 1º Semestre 2012 Conra também nossos cursos de Extensão Universitária C M Y CM MY CY CMY K Anuncio_Nutrição_Pos_Geral.pdf 1 20/1/2012 15:46:51 EDITORIAL Sal, gordura trans e açúcar, Jean-Louis Peytavin ............................................................................................3 ARTIGOS ORIGINAIS Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda, Gislene Ferreira, Daniela Vilas Boas Dias, Natália Aparecida Pereira .................................................................................................................................4 Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional, Daniela Miotto Bernardi, Janesca Alban Roman ....................................................................................................................................11 Avaliação do estado nutricional de pré-escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando, Mariana Delega de Souza, Samanta Morelli Rodrigues, Maria do Carmo Azevedo Leung, Patrícia Giordano Kopieczyk ........................16 Análise biomecânica da preparação de isca de frango grelhada, Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Egly Câmara Nunes, Débora Miriam Raab Glina, Lys Esther Rocha ..............................................................................................23 Avaliação nutricional e antropométrica de crianças atendidas pelo Programa POMAR no município de Barbacena/MG, Danielle Cristina Guimarães da Silva, Carla Labianca da Silva, Kelly Rose Marques dos Santos, Rosemary Xavier da Silva, Gislene Aparecida do Carmo do Amaral ........................................................................................................28 A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário, Gisele Almeida, Elaine Cristina Leite Pereira, João Felipe Mota ..............................................................................................35 Conhecimento do consumidor em relação aos aditivos utilizados na produção e conservação dos alimentos, Th átyan Campos Honorato, Kamila de Oliveira do Nascimento ................................................................................................................42 REVISÕES Anemia ferropriva e metabolismo do ferro, Ricardo Ambrósio Fock, Marcelo Macedo Rogero ...............................................................................................................................49 Infl uência da leptina sobre a obesidade, Ana Paula Dias da Silva, Denise Lacerda, Cláudia Funchal ..................................................................................................................57 NORMAS DE PUBLICAÇÃO .................................................................................................................. 62 EVENTOS ................................................................................................................................................... 64 Índice Volume 10 número 1 – janeiro/fevereiro de 2011 4 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Reações psicológicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentação via sonda Psychological reactions of patients on tube feeding in a hospital of Southern Minas Gerais Gislene Ferreira*, Daniela Vilas Boas Dias**, Natália Aparecida Pereira** *Nutricionista, professora e coordenadora do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), **Acadêmicas do 4º ano do Curso de Nutrição da Faculdade de Medicina de Itajubá Resumo Objetivo: Avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e Métodos: Pacientes internados em um Hospital Escola de um município do Sul de Minas Gerais, em uso de alimentação enteral, foram entrevistados à beira do leito, para verifi car suas reações ao se depararem com a experiência de alimentação por meio da sonda e de que maneira esta era vista e compreendida. Resultados e Discussão: Foram entrevistados 46 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 37 e 91 anos, sendo a maioria idosa. A principal patologia observada foi pneumonia. Orientações sobre a introdução, motivo do uso e forma como a sonda seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes, mas o nível de compreensão variou, sendo menos compreendido entre os pacientes mais idosos. O desconforto provocado pela sonda e a necessidade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes. Conclusão: Há necessidade de maior capacitação dos profi ssionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, considerando as diferenças entre os pacientes e minimizando erros que levem à rejeição do tratamento Palavras-chave: nutrição enteral, sondas, reações psicológicas. Abstract Objective: To evaluate the psychological and emotional reactions of hospitalized patients when faced with the experience of feeding tube. Material and Methods: Patients in a teaching hospital in a city in southern Minas Gerais, in use of enteral feeding, were interviewed at the bedside to observe their reactions when faced with the experience of feeding through the tube and how it was seen and understood. Results and Discussion: We interviewed 46 patients of both sexes, 37 to 91 years old, most of them elderly. Th e main pathology observed was pneumonia. Guidelines on the issue, why use and how the tube would be introduced were provided to all patients, but the level of understanding varied, and least understood among older patients. Th e discomfort caused by the tube and the need of analgesics for releasing were reported by all patients. Conclusion: Th ere is need for more training of health professionals to guide and perform the insertion of the tube, considering the diff erences between patients and minimizing errors that lead to rejection of the treatment. Key-words: enteral nutrition, feeding tube, psychological reactions. Recebido 30 de dezembro de 2009; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Gislene Ferreira, Faculdade de Medicina de Itajubá, Rua Sinhazinha Lisboa, 191 A São Vicente 37502-096 Itajubá MG, Tel: (35) 3629-8700, E-mail: nutricao@aisi.edu.br 5Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Pacientes hospitalizados muitas vezes não se alimentam sufi cientemente de modo que suas neces- sidades calóricas sejam atingidas, fato que muitas vezes está relacionado a inúmeros fatores, tais como a doença de base, dor, náuseas, vômitos, ansiedade, inapetência, disfagia, depressão, incapacidade funcional, tratamen- tos agressivos como cirurgias, rádio e quimioterapia, e até mesmo pelo ambiente hospitalar [1]. Por conta disso, o estado geral e a recuperação do estado nutri- cional do paciente fi cam comprometidos [2]. A terapia nutricional utilizando a alimentação por sonda é, sem dúvida, um processo vital, essencial para a manutenção ou restabelecimento do estado nutricional de pacientes impossibilitados de se ali- mentarem espontaneamente [1]. O uso de sondas enterais com a fi nalidade de se administrar alimentos deve ser feito sempre que houver contra indicação ou impossibilidade de se utilizar a via oral fi siológica. É importante ressaltar, porém, que o tubo digestivo deve estar presente, com capacidade de absorção, total ou parcial, conservada [3]. Atualmente, estão disponíveis dois tipos genéri- cos de sondas para alimentação: as vias nasogástrica e nasoentérica e as ostomias [3]. A inserção das sondas nasoentérica e nasogástrica na maioria das vezes é feita à beira do leito e pode ser manual ou com auxílio da endoscopia. Em pacientas com função gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspiração e refl uxo gastroesofágico, a intubação nasogástrica é a forma mais fácil e com menor custo para acesso nutricional e enteral [4]. O uso de sondas por ostomias é um método útil de alimentação quando existe impossibilidade parcial ou total do paciente comer pela boca por períodos longos e até mesmo defi nitivos, quando existe qual- quer barreira fi siológica nas porções mais altas do tubo digestivo, que podem difi cultar a passagem de uma sonda nasoentérica ou nasogástrica, e ainda, quando os pacientes auto removem as sondas nasais [3,5]. As sondas para ostomias podem ser instaladas percutaneamente, usando-se anestesia local e devem ser fi xadas na pele para que não se desloquem; por serem resistentes, podem permanecer no paciente por longo tempo (5 meses ou mais), sendo necessária a troca somente quando apresentarem problemas como ruptura, obstrução ou mal funcionamento [3]. Para a instalação das sondas nasogástrica e na- soentérica, recomenda-se que o paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presença de alimentos no estômago reduz os movimentos gás- tricos, importantes para o posicionamento da sonda e favorece a ocorrência de náuseas e vômitos. Uma medida seria manter o paciente em jejum, logo após a última refeição do dia, e realizar a passagem da sonda pela manhã [3]. As complicações da terapia nutricional enteral podem ser classifi cadas em 3 grupos distintos, que são: complicações mecânicas (irritação das mucosas gastrintestinal, obstrução e/ou deslocamento da sonda e aspiração pulmonar); complicações gastrintestinais (desconforto e distenção abdominal, cólicas, vômitos e diarréias) e complicações metabólicas (distúrbios hi- droeletrolíticos, hiperglicemia e quadros carenciais) [6]. Por outro lado, a vida social desses pacientes fi ca comprometida: jantares com a família ou encontros, tornam-se um empecilho. O impedimento destes momentos de aconchego levam a um sentimento de perda da integração, da troca de afetos, de carinhos, transportando-os para momentos de tensão, angústia e discriminação. Esses pacientes fi cam impossibilita- dos de escolher os alimentos que os satisfaçam, com sabor, cheiro e consistência agradáveis, além de um componente simbólico, e passam a receber uma massa alimentar disforme, ainda que muito mais nutritiva que sua alimentação anterior, mas sem nenhuma carga de representação afetiva, que não é desejada: é imposta [2]. A alimentação é uma das maiores preocupações do ser humano e vai além de uma simples incorporação de um material nutritivo, possuindo um signifi cado social e psicológico, e as restrições ocasionalmente impostas, principalmente aos pacientes hospitalizados, tendem a assumir características negativas, associando- se a fantasias de perda de afeto, de carinho e atenção [2]. A atenção aos aspectos emocionais dos pacientes hospitalizados em uso de nutrição enteral proporciona melhora na sua qualidade de vida e recuperação, sendo isto o que, na verdade, justifi ca o trabalho do profi s- sional de saúde, o bem-estar humano e a humanização do ambiente terapêutico [2,3]. A relação do profi ssional da saúde com o paciente é interpessoal, mas muitas vezes torna-se uma relação de interdependência desigual, pois o profi ssional, por deter o conhecimento do tratamento, tem um maior poder perante seu paciente, podendo negligenciar a co- municação, não percebendo que atitudes como estas, podem ser compreendidas como desrespeito, gerando angústia e dor. É preciso fi car atento para essa realidade existente nos hospitais e pensar numa alternativa que possa favorecer um cuidado responsável e ético [7]. Não há como separar o emocional do estado fi siológico quando o assunto é “ser” humano. A re- cuperação do paciente não depende exclusivamente de fatores bioquímicos ou nutricionais, mas sim do quanto ele se sente aceito, rejeitado, ciente em relação 6 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ao seu estado, a conduta do profi ssional, à vontade ou constrangido, enquanto hospitalizado [8]. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as reações psicológicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experiência de uma alimentação por meio de sonda. Material e métodos A presente pesquisa foi realizada em um Hospi- tal Escola de uma Faculdade de Medicina do sul de Minas Gerais. Os sujeitos da pesquisa foram pacientes hospitalizados que estivessem em uso de sondas para alimentação, independente da via utilizada (sonda nasoentérica, nasogástrica, gastrostomia ou jejunosto- mia), sendo abordados apenas aqueles que estiveram com a sonda há mais de 3 dias, evitando contato com o paciente durante o desconforto inicial do uso da sonda. Segundo informações prévias obtidas pela nu- tricionista responsável pelo Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do Hospital Escola, o número médio de pacientes internados que recebiam alimentação via sonda no período questionado, girava em torno de 40 pessoas por mês. Para o cálculo de uma amostra mí- nima signifi cativa, considerando que o trabalho seria desenvolvido durante 2 meses e a amostra fi nita neste caso, de 80 pessoas, foram usados os seguintes parâ- metros: Tipo de estudo: observacional, com estimativa por intervalo de confi ança (IC) para proporções; Con- dições: Erro Absoluto - População Finita; Critérios e Estimativas preliminares: Grau de Confi ança: 95%; Score z: 1,96; Proporção p: 0,5; Proporção q (= 1 - p): 0,5; Margem de Erro Absoluta: 5%. O tamanho da amostra mínima signifi cativa estimada foi de 67 pacientes [9]. Nesta pesquisa foram incluídos todos os pa- cientes internados no Hospital Escola referido e que estivessem submetidos à alimentação por via sonda na- sogástrica, nasoentérica, jejunostomia ou gastrostomia. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos, os inconscientes ou impossibilitados de co- municação verbal, aqueles que estivessem recebendo alimentação via oral, e os que estivessem utilizando sonda para alimentação com menos de 3 dias. Também foram excluídos os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, pelo difícil acesso aos mesmos O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Itajubá. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa pelas autoras do projeto, após o esclareci- mento do mesmo e solicitação da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A reação dos pacientes ao se depararem com a ex- periência de alimentação por meio da sonda, identifi - cando de que maneira ela era vista e compreendida, foi analisada por meio de um questionário desenvolvido e aplicado pelos autores desta pesquisa aos pacientes, enquanto estivessem recebendo alimentação por son- da, ao lado do leito. Para contextualização dos sujeitos participantes foram coletadas, através de seu prontuário, informa- ções referentes à idade, sexo e diagnóstico, anexadas ao questionário aplicado. Foi feita a descrição estatística dos resultados a partir de frequências absolutas, relativas, tabelas de frequência e gráfi cos. Também efetuada análise comparativa das frequências das respostas classifi cadas de acordo com as variáveis “tipo de sonda”, “gênero”, “patologia presente”. Foram discutidas as implicações da primeira reação dos pacientes ao saber que recebe- riam alimentação enteral. Resultados e discussão No decorrer do trabalho, observou-se que o nú- mero de pacientes em uso de sonda para alimentação, fi cava em torno de 5 casos por semana, uma vez que foram excluídos os internados na Unidade de Terapia Intensiva, o que daria um total de 20 pacientes por mês. Assim, o presente trabalho foi realizado com um grupo de 46 pacientes, sendo que 23 eram do sexo feminino e 23 do sexo masculino, com idade variando entre 37 e 91 anos. Quanto à faixa etária, apenas 5 pacientes (10,86%) apresentavam entre 37 e 49 anos, 15 pa- cientes (32,60%), se encontravam na faixa etária entre 50 e 60 anos, 15 pacientes (32,60%) tinham entre 61 e 70 anos e 11 pacientes (23,91%) mais de 70 anos (Figura 1). É importante ressaltar que a maioria dos pacientes avaliados, que estavam em uso de sonda para alimentação, possuía mais de 60 anos. Figura 1 - Faixa etária dos pacientes em uso de sonda para alimentação internados em um Hospital Escola do Sul de Minas Gerais. 11% 32% 33% 24% 37 a 49 anos 50 a 60 anos 61 a 70 anos maior 70 anos Segundo Ceribelli e Malta [12], o uso incorreto de diretrizes para a inserção do sonda, altera a medida extraída para orientar o comprimento necessário a ser introduzido. Esta técnica deve ter bases científi cas norteadoras da ação, de maneira a resultar em ação segura ao usuário do serviço de saúde. O uso de sondas por ostomias atualmente, é restrito em nosso meio, apesar de serem de grande valia nos pacientes que necessitam receber alimentos por sonda durante muito tempo [3]. Figura 7 - Adaptação ao uso de sonda para se alimen- tar nos pacientes internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais. alimentação por meio de sonda são de extrema impor- tância, pois irão garantir melhor qualidade de vida para o paciente, proporcionando tranquilidade e conforto emocional para uma melhor recuperação precoce. No presente estudo, a idade dos pacientes variou de 37 a 91 anos, sendo que a maior parte destes tinha mais de 60 anos. A principal patologia encontrada foi a pneu- monia, seguida de insufi ciência cardíaca congestiva, insufi ciência renal aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica e acidente vascular cerebral, entre outros. A primeira reação dos pacientes ao saber que usa- riam sonda para se alimentar foi aceitar normalmente pela maioria dos pacientes. As orientações sobre a introdução da sonda no paciente, o motivo do uso da sonda e a forma como esta seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes. No entanto, o nível de compreensão em cada uma destas questões variou, sendo pouco compre- endido, principalmente entre os pacientes mais idosos ou com patologias mais avançadas e graves. O desconforto provocado pela sonda e a necessi- dade do uso de analgésicos para introdução da mesma, foram relatados por todos os pacientes Apenas 3 pacientes afi rmaram ter se adaptado ao uso da sonda para se alimentar, enquanto 43 não se adaptaram a esse procedimento. No entanto, todos os três que afi rmaram adaptação, possuíam gastrostomia. Dessa forma, há necessidade da capacitação dos profi ssionais da saúde para orientar e realizar a inserção da sonda, minimizando erros que levem à rejeição do tratamento, uma vez que, o desejo e o prazer da alimentação pela via oral é algo que difi cilmente a nutrição enteral terá como superar. Sendo assim, é importante que o profi ssional da saúde seja capaz de ouvir o paciente, usar as palavras cuidadosamente, reconhecer as diferenças e necessi- dades de cada um, tratando com o mesmo carinho e respeito que gostaria que fossem dispensados para si. Referências 1. Gruli LCF, Freitas MIPC. Introdução de sonda para alimentação: procedimentos usados em instituições de saúde diversifi cadas. Anais do XII Congresso Interno de Iniciação Científi ca da Unicamp; Campinas; 2004. 2. Cerezetti CRN. Aspectos psicológicos do paciente em terapia nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na pratica clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004. p.1613-5. 3. Barbosa JAG, Freitas MIF. Representações sociais sobre a alimentação por sonda obtidas de pacientes adultos hospitalizados. Rev Latino-am Enfermagem 2005;13 (2):235-42. 4. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DPJ, Plopper C, Terra RM. Indicações e técnicas de ministração em 7% 93% Adaptou ao uso de sonda Não adaptou ao uso da sonda Uma vez estabelecido quem deverá introduzir a sonda para alimentação, cabe ressaltar a preocupação para se obter a medida correta e a maneira adequada de se introduzir a sonda [14,17]. Pela complexidade do procedimento esta técnica deve ser realizada por profi ssional capacitado e legal- mente habilitado como o enfermeiro, que possui em seu currículo disciplina específi ca para procedimentos básicos de enfermagem [14]. No entanto, ao alimentar-se, os indivíduos não es- tão satisfazendo somente suas necessidades fi siológicas, mas também muitas necessidades psicossociais. Além do aspecto nutritivo, a alimentação traz consigo diversas signifi cações e implicações na vida das pessoas [18]. Para esses pacientes, alimentar-se nessas condi- ções não corresponde a momentos de prazer e troca de afetos, pois passa a representar tensão, angústia e discriminação, intensifi cados pelos sentimentos de abandono, desvalia e insegurança ligados à hospita- lização [19,20]. Autores relatam que pacientes com depressão, sentimentos negativos, com perda de motivação e de expectativas no futuro têm menor adesão às dietas enterais [21,22]. Conclusão Fica evidente que os cuidados prestados pelos profi ssionais de saúde às pessoas que necessitam de 9Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) nutrição enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p 561-71. 5. Bloch AS, Mueller C. Suporte nutricional enteral e parenteral. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10ª ed. São Paulo; Roca; 2002. p. 448-66. 6. Teixeira Neto F. Nutrição enteral. In: Teixeira Neto F. Nutrição clínica. 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Arch Intern Med 1993;153:1869-78. 10 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 11Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Linguiça toscana com redução no teor de sódio: caracterização microbiológica, físico-química e nutricional Toscana sausage with low sodium content: microbiological, physical-chemical and nutritional characterization Daniela Miotto Bernardi, M.Sc.*, Janesca Alban Roman, D.Sc.** *Nutricionista, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de Alimentos, **Tecnóloga de Alimentos. Docente da Universidade Tecnológica Federal do Paraná – UTFPR, campus Toledo Resumo A linguiça toscana é defi nida como produto cárneo cru, obtido exclusivamente a partir de carne suína, adicionada de gordura suína e de outros ingredientes. O presente trabalho teve como objetivo elaborar linguiça toscana com baixo teor de sódio e caracterizá-la quanto à composição físico-química, microbiológica e nutricional. Elaborou-se três formulações com diferentes concentrações de sódio, que foram submetidas às analises microbiológicas (mesófi los, coliformes totais, coliformes termotolerantes, Staphylococcus aureus e Salmonella sp.) e físico-químicas (pH, atividade de água e sódio). Verifi cou-se tam- bém, a composição nutricional com base em informações contidas nos rótulos dos ingredientes e em tabelas de composição nutricional. As análises microbiológicas apresentaram-se dentro dos parâmetros de normalidade exigidos pela legislação. Quanto às análises físico-químicas, verifi cou-se pH em torno de 5,5 e atividade de água entre 0,95 e 0,98, considerada ele- vada, resultante da baixa adição de sódio no produto. Verifi cou-se uma redução média (para todas as amostras) de 64% de sódio, em relação às marcas comerciais. Quanto à gordura total e saturada, houve redução de 51 e 62%, respectivamente. A elaboração de produtos alimentícios diferenciados, que enfocam a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado. Palavras-chave: carne suína, gordura, sódio. Abstract Th e Toscana sausage is identifi ed as a raw meat product, obtained only from pork with fat pork and others ingredients. Th e aim of this study was to elaborate a Toscana sausage with low sodium content and characterize its physical-chemical, microbiological and nutritional composition. Were prepared three formulations with diff erent concentrations of sodium which were submitted to microbiological analysis (mesophiles, total coliforms, thermotolerant coliforms, Staphylococcus aureus e Salmonella sp). Th e nutritional composition was verifi ed based on the ingredients labels and nutritional composition tables. Th e result of the microbiologic analysis was according to the legislation standard. As for the physical-chemical analysis was verifi ed a pH about 5.5 and water activity about 0.95 and 0.98, which was a high value, due to the low sodium addition in the product. Was verifi ed a 64% sodium reduction in relation to others commercials products. Th ere was a 51% reduction of the total fat and 62% of the saturated fat. Th e preparation of food product that aims to increase the individual health is a market necessity due to the important role that diet has in prevention of chronic diseases. Key-words: pork meat, fat, sodium. Recebido 14 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Daniela Miotto Bernardi, BR277, km 621, Tatu-Jupy, Caixa Postal 48, 85840-000 Céu Azul PR, E-mail: dani_miotto@yahoo.com.br, roman.janesca@gmail.com 14 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) rada. Quanto ao sódio houve uma redução média de 64% em relação às marcas comerciais. E em relação à gordura total e gordura saturada, houve redução respectivamente de 51% e 62%. Determinação do pH e Aw Segundo Almeida [1], o valor do pH da carne tem grande importância, uma vez que infl uencia na microbiota do produto, ajuda a classifi car seu estado de conservação e é um importante fator para deter- minação da cor. Milani [18] sugere que quanto mais elevado o pH, maior é a probabilidade de desenvolver microrganismos. Os valores considerados como normais de pH para produtos cárneos, oscilam entre 5,2 e 6,8, sen- do assim, os valores de pH das linguiças elaboradas, encontraram-se dentro da normalidade, uma vez que o pH da amostra L0 foi de 5,54, o ph da a amostra L50S foi de 5,6 e o da amostra L50SK foi de 5,47. Este pode ter sido um fator determinante na baixa contaminação microbiana no produto [19]. Quando a atividade de água está elevada, entre 0,97 e 0,88, as carnes processadas, possuem baixo tempo de prateleira e as amostras de linguiça L0 e L50S enquadram-se nesta classifi cação, uma vez que respectivamente tiveram Aw igual a 0,97 e 0,978. A amostra L50SK obteve atividade de água igual a 0,955. [2,20]. Conclusão Foi possível elaborar uma linguiça toscana, seme- lhante à convencional, porém com redução nos teores de sódio (64%), de gordura total (51%) e de gordura saturada (62%) com características microbiológicas e físico-químicas aceitáveis. Assim, a elaboração de novos produtos alimentícios que apresentem formu- lações diferenciadas, melhorando o aspecto nutricional e enfocando a saúde do indivíduo é uma necessidade atual do mercado, visto que a dieta tem um papel cada vez mais fundamental na prevenção de doenças, dentre elas a hipertensão arterial. Referências 1. Almeida OC. Avaliação físico-química e microbioló- gica de linguiça toscana porcionada e armazenada em diferentes embalagens, sob condições de estocagem si- milares às praticadas em supermercados. [Dissertação]. Campinas: UNICAMP, Faculdade de Engenharia de Alimentos; 2005. 53p. 2. Costa EL, Silva JA. Avaliação microbiológica da carne de sol laboral com baixos teores de cloreto de sódio. Rev Cienc Tecnol Aliment 2001;21:149-53. 3. Ferrari CC, Soares LMV. Concentrações de sódio em bebidas carbonatadas nacionais. Rev Cienc Tecnol Aliment 2004;23:414-7. 4. Reis NT. Nutrição clínica na hipertensão arterial, 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 5. Castro I, Luna RL. Hipertensão arterial sistêmica. In: Castro I, Batlouni M, Cantarelli E, Ramires JAF, Luna RL, Feitosa GS. Cardiologia: Princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.791-813. 6. Cabral PC, Melo AMCA, Amado TCF, Santos RMAB. Avaliação antropométrica e dietética de hipertensos atendidos em ambulatório de um hospital universitário. 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Tabela III - Comparação do valor nutricional de uma porção (60g) das amostras elaboradas de linguiça toscana (L0, LS50, L50SK) com redução do teor de sódio em comparação com quatro marcas comerciais (LCM). L0 L50S L50SK LCM1 LCM2 LCM3 LCM4 Valor calórico Carboidratos Proteína Gordura Gordura Sat. Gordura trans Fibra Sódio 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 102 mg* 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 132 mg* 107 kcal 0,6 g 12 g 6,3 g 2,2 g 0 0 108 mg* 130 kcal 6 g 10 g 7 g 6 g 0 1 g 660 mg 125 kcal 0 11 g 9 g 4 g 0 0 740 mg 192 kcal 1 g 10 g 16 g 7 g 0 1 g 894 mg 312 kcal 8,6 g 11,5 g 16,8 g 6 g 0,2 g 0 1594 mg * Dados laboratoriais 15Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) 13. ANVISA. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Rotulagem Nutricional Obrigatória. Manual de Orien- tação às Indústrias de Alimentos. 2 versão. Brasília; 2005, p44. 14. LANARA. Métodos analíticos ofi ciais para controle de produtos de origem animal e seus ingredientes: II Métodos Físicos e Químicos. 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Campinas: Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Fa- culdade de Engenharia de Alimentos; 2005. p.246-50. 16 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL Avaliação do estado nutricional de pré- escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando Nutritional status assessment of children in nursery assisted by the “Ajuda Alimentando” program Mariana Delega de Souza*, Samanta Morelli Rodrigues**, Maria do Carmo Azevedo Leung***, Patrícia Giordano Kopieczyk**** *Nutricionista, pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, São Paulo, **Nutricionista, pós- graduanda em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo GANEP, ***Nutricionista, docente e supervisora de estágio do Centro Universitário São Camilo, São Paulo, ****Nutricionista responsável técnica do Programa Ajuda Alimentando Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de crianças de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo Mundo, na cidade de São Paulo. Foi utilizado um questionário para caracterização da população. As crianças foram pesadas e medidas e os índices peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal/idade (IMC/I) expressos em escore-z. Os dados mostraram que 38,9% dos responsáveis possuem o 2° grau completo, porém, 33,9% o 1° grau incompleto. 52,5% das famílias encontram-se na classe socioeconômica C e 37,3% na D. Não houve casos de magreza e a prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade foi alta, quando considerado o índice P/E (31,5%, 10,1% e 5,6%, respectivamente) ou o índice IMC/I (32,6%, 11,2% e 5,6%). Conclui-se que o excesso de peso é um problema de saúde pública nesta população, sendo importante a elaboração de ações educativas envolvendo crianças, familiares e educadoras. Palavras-chave: avaliação nutricional, antropometria, pré-escolares, sobrepeso. Abstract Th e objective of this study was to evaluate the nutritional status of 2 to 5 years old children of ABC Novo Mundo Nur- sery, in the city of São Paulo. A questionnaire was used to characterize the population. Children were weighed and measured and the weight/age (W/A), height/age (H/A), weight/height (W/H) and body mass index/age (BMI/A) index expressed as a z-score. Th e data showed that 38.9% of parents have full second degree, however, 33.9% incomplete fi rst degree. 52.5% of families were in the socioeconomic class C and 37.3% in D. Th ere were no cases of underweight and prevalence of overwei- ght risk, overweight and obesity was high, taking the W/H index (31.5%, 10.1% and 5.6% respectively) or BMI/I index (32.6%, 11.2% and 5.6%). As a conclusion, the overweight is a public health problem in this population, and is important the development of educational activities involving children, relatives and educators. Key-words: nutrition assessment, anthropometry, preschool, overweight. Recebido 18 de junho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: Patrícia Giordano Kopieczyk, Programa Ajuda Alimentando, Centro da Cultura Judaica, Rua Oscar Freire, 2500, São Paulo SP, Tel: (11)3065-4331, Email: ajudaalimentando@culturajudaica.org.br 19Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Obteve-se 66,3% (n = 59) de resposta do ques- tionário enviado aos pais. Destes, a escolaridade do responsável predominante foi o 2° grau completo com 38,9% (n = 23), porém seguida por 33,9% (n = 20) de responsáveis com apenas o 1° grau incompleto. Outros 11,9% (n = 7) dos responsáveis relataram possuir o 2° grau incompleto, 8,5% (n = 5) o ensino superior incompleto, 5,1% (n = 3) o 1° grau completo e 1,7% (n = 1) o ensino superior completo. Em relação ao nível socioeconômico, 52,5% (n = 31) foram classifi cados na classe C, 37,3% (n = 22) na classe D, 6,8% (n = 4) na classe B2, 1,7% (n = 1) na classe B1 e 1,7% (n = 1) na classe E. Nenhuma família foi classifi cada nas classes A1 e A2. Dentre aquelas que tiveram o questionário respondido, 88,1% (n = 52) das crianças receberam aleitamento materno, sendo 69,2% (n = 36) por pe- ríodo maior ou igual a seis meses. Considerando-se doenças comuns na infância, a frequência de gripe nas crianças predominante relatada pelos responsáveis foi trimestral, com 40,7% (n = 24). A diarréia e as verminoses ocorrem anualmente em 57,6% (n = 34) e 54,2% (n = 32) dos casos, respectivamente, e 52,5% (n = 31) das crianças não apresentam cáries. A avaliação do estado nutricional está demons- trada nas tabelas a seguir. A prevalência de crianças com baixa estatura para a idade mostrou-se como um problema de saúde pública na população estudada, por ter um valor total de 4,5%, que está acima de 2,3%, limite de preva- lência esperada. Analisando-se os gêneros feminino e masculino separadamente, o problema também esteve presente em ambos, que apresentaram prevalência de 5,9% e 2,6%, respectivamente. De acordo com o índice P/I, observou-se preva- lência de 1,1% de baixo peso para a idade, não sendo este um problema de saúde pública na população estudada, mesmo quando observados os resultados nos gêneros separadamente. Já a prevalência de crianças pesadas para a idade mostrou-se elevada (15,7%), com 21,6% para gênero feminino e 7,9% para o gênero masculino. Como é possível observar na Tabela III, não houve casos de magreza ou magreza acentuada entre as crianças estudadas. Porém, é necessário destacar a alta prevalência de risco de sobrepeso, sobrepeso e obe- sidade, sendo todos confi gurados como um problema de saúde pública, tanto no gênero feminino (31,4%, 13,7% e 7,8% respectivamente) quanto no gênero masculino (31,6%, 5,3% e 2,6% respectivamente). Resultados similares aos da Tabela III são obser- vados na tabela 4, sendo que o índice IMC/I confi rma Tabela I - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico E/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Baixa estatura para a idade 3 5,9 1 2,6 4 4,5 Estatura adequada para a idade 48 94,1 37 97,4 85 95,5 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 Tabela II - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Baixo peso para a idade 1 1,9 0 0,0 1 1,1 Peso adequado para a idade 39 76,5 35 92,1 74 83,12 Peso elevado para a idade 11 21,6 3 7,9 14 15,7 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 Tabela III - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico P/E segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Eutrofia 24 47,1 23 60,5 47 52,8 Risco de sobrepeso 16 31,4 12 31,6 28 31,5 Sobrepeso 7 13,7 2 5,3 9 10,1 Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 20 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) a gravidade do excesso de peso na população estudada, já evidenciada pelo índice P/E. Discussão Estudo realizado no distrito de Duque de Caxias, no Rio de Janeiro, que utilizou o padrão de referência WHO (2006), encontrou resultados mais alarmantes de défi cit no índice E/I do que este estudo, com 8,6%. A escolaridade do chefe da família foi um determinante intermediário que apresentou associação com este pa- râmetro e, dentre os determinantes básicos, associou-se a renda familiar mensal [17]. Apesar de a maioria dos responsáveis pelas crianças participantes deste estudo terem relatado possuir o 2° grau completo, a proporção de indivíduos com o 1° grau incompleto, baixa esco- laridade, foi similar e consideravelmente grande. Da mesma forma, houve predomínio de famílias com baixa renda, prevalecendo as classes socioeconômicas C e D. Fernandes, Gallo e Advíncula [3], que utilizaram outro padrão de referêcia, o National Center for Health Statistics (NCHS), observaram uma tendência de desloca- mento da curva E/I para a direita em estudo com crianças frequentadoras de Escolas Municipais de Ensino Infantil (EMEI) do município de Mogi-Guaçú, em São Paulo, com prevalência de 1,2% de indivíduos com escore-z ≥ -2, valor inferior ao encontrado no presente estudo. Em geral, há uma tendência de aumento da baixa estatura para a idade e de redução do baixo peso para a idade ao se empregar a WHO (2006), sendo que parte expressiva dessas variações pode ser explicada por características de cada uma das curvas [9]. Porém, também utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] e Fisberg, Marchioni e Cardoso [1] encontraram prevalências superiores de défi cit de estatura, com 10,5% e 7,0%, respectivamente. Um dos mais importantes parâmetros de quali- dade de vida da população é o crescimento em altura das crianças. A defi ciência no índice E/I indica que a criança apresenta desnutrição crônica, pois as conse- quências do défi cit nutricional começaram a intervir na estatura [3,8]. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a educação materna tem íntima relação com o estado nutricional da criança e com o melhor planejamento familiar [8]. O comprometimento da imunidade, com conse- quente diminuição da resistência às infecções, é mais uma consequência da carência nutricional, ampliando riscos ao crescimento e desenvolvimento saudável na população de menores de cinco anos [7]. As baixas frequências dos problemas de saúde questionados aos responsáveis das crianças em questão estão de acordo com essas afi rmações, já que a prevalência de baixa estatura para a idade encontrada no presente estudo foi inferior à maioria dos estudos analisados. Quando são identifi cadas situações de risco no meio familiar das crianças acompanhadas, torna-se ne- cessário uma vigilância mais próxima, pois tais fatores, como a baixa escolaridade materna, condições inadequa- das de moradia, baixa renda e desestruturação familiar, aumentam a probabilidade de doenças infantis [8]. O aleitamento materno, que foi recebido pela maioria das crianças e em grande parte por período maior ou igual a seis meses, possivelmente contribuiu para as menores taxas de défi cit de estatura encontradas pelo presente estudo, através da garantia de um aporte adequado de energia. Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17] observaram valores superiores de défi cit nutricional em relação ao índice P/I, com prevalência de 2,8%. Utilizando a referência do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] também observaram altas taxas de baixo peso, com 5,1% de crianças com escore-z < -2. Em relação ao excesso de peso os valores apresentaram- se inferiores aos deste estudo, com apenas 0,9% de indivíduos com escore-z acima de +2. Já o estudo de Mogi-Guaçú evidenciou a média geral e a mediana deste índice deslocadas para a direita do referencial. Ambas as prevalências de baixo peso e peso elevado para a idade foram menores do que as observadas neste estudo, 0,6% e 10,1%, respectivamente [3]. É necessário citar que o P/I não é o índice an- tropométrico mais recomendado para a avaliação do défi cit ou excesso de peso em crianças, devendo-se utilizar os índices de P/E ou IMC/I [15]. No estudo de Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17], 3,3% das crianças apresentaram défi cit nutricional Tabela IV - Prevalência de desvios nutricionais de acordo com o índice antropométrico IMC/I segundo o gênero. Creche ABC Novo Mundo, São Paulo, 2009. Classificação Gênero feminino Gênero masculino TOTAL n % n % n % Eutrofia 23 45,1 22 57,9 45 50,6 Risco de sobrepeso 17 33,3 12 31,6 29 32,6 Sobrepeso 7 13,8 3 7,9 10 11,2 Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6 TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0 21Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) considerando-se o índice P/E, diferentemente deste estudo, que não encontrou nenhum caso de desnutrição. Almeida e Rodrigues [8], apesar de utilizarem outro padrão de referência, também encontraram maiores prevalências, com 4,4% de défi cit leve de peso e 1,2% de desnutridos. Em outro estudo, de acordo com o diagnóstico nutricional, índice peso para estatura (P/E), verifi cou- se uma porcentagem signifi cativa de sobrepeso, 8,6% e uma porcentagem muito reduzida de desnutrição, 1,1%, resultado semelhante ao encontrado no presente estudo [16]. O mesmo pode-se observar no estudo realizado por Biscegli et al. [4], com crianças de baixa renda frequentadoras de creche pública, que revelou maior prevalência de obesidade do que desnutrição. No estudo de Mogi-Guaçú, do total de crianças, aproximadamente 25% encontraram-se acima do peso adequado, quando se levou em consideração o IMC. A tendência de sobrepeso e obesidade foi expressa no deslocamento dos valores do IMC para a direita da mediana do referencial do NCHS [3]. Foi possível observar que o índice IMC/I evi- denciou mais casos de risco de sobrepeso e sobrepeso em comparação ao índice P/E. Da mesma forma, em estudo com crianças indígenas menores que 60 meses, o índice IMC/I mostrou-se mais sensível do que o índice P/E, resultando em importantes alterações nas prevalências de sobrepeso [9]. Várias pesquisas enfatizam o aumento de peso de crianças nos últimos anos. No Brasil, vem ocorrendo a transição nutricional, o rápido aumento das taxas de obesidade que tem ocorrido em curto intervalo de tempo, agregando uma nova preocupação, no âmbito das políticas públicas, que envolve os cuidados alimen- tares e nutricionais com as crianças [3]. Os resultados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2002-2003, realizado pelo IBGE, em popu- lação brasileira adulta e adolescente confi rmam que a desnutrição vem sendo substituída pelo excesso de peso nesse estrato populacional. A grande preocupação é que essa transição já vem ocorrendo na faixa etária pediátrica, com prevalências de sobrepeso semelhantes àquelas encontradas nos países desenvolvidos, como Inglaterra, Estados Unidos e Canadá. No entanto, nes- tes países, o excesso de peso vem atingindo gradativa e mais frequentemente o indivíduo de menor poder aquisitivo, onde o aspecto fi nanceiro deixa de ter tanta importância, passando a ser considerados de maior risco os indivíduos com baixo acesso à educação [11]. Existem indicações de que os fatores socioeconô- micos estão relacionados com o excesso de peso, pois alguns estudos apontam para o fato de que os casos de sobrepeso e de obesidade estão aumentando nas classes menos favorecidas, deixando, portanto, de estar associados somente aos grupos de maior renda, transfor- mando-se em uma característica da pobreza. Dados de prevalência de sobrepeso em crianças menores de cinco anos, no período entre 1989 e 1996, revelaram maiores prevalências nas regiões menos desenvolvidas [18]. No entanto, Corso, Viteritte e Peres [18], em seu estudo, observaram que as crianças que vivem em melhores condições de vida (áreas não carentes) possuem maior risco de desenvolver sobrepeso, quando comparadas com as crianças que residem em áreas carentes. Outro aspecto a se comentar sobre a condição so- cioeconômica como fator de risco para a gênese da obe- sidade infantil é que uma condição fi nanceira defi ciente, como a do grupo estudado, geralmente está associada também a uma baixa escolaridade entre os integrantes da família. Essa última característica está diretamente associada à qualidade dos cuidados oferecidos à criança, pois uma família com uma instrução menor assimila menos as orientações de educação em saúde dadas por profi ssionais. Também há uma possibilidade maior de se encarar, devido aos padrões culturais, o sobrepeso infantil como algo normal para a idade, concebido como sendo um fenômeno passageiro [12]. É preciso destacar que o maior risco em longo prazo da obesidade infantil, é sua persistência no adulto, com todas as consequências associadas para a saúde. Este fato já produz preocupação em nível de saúde pública, pois a presença de obesidade leva a um aumento nas taxas de morbidade e de algumas doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, problemas ortopédicos e distúrbios psicológicos e sociais) [3,4]. Assim como neste estudo, o estudo de Corso, Viteritte e Peres [18], as meninas apresentaram risco elevado de sobrepeso quando comparadas aos meni- nos. Diferentemente, Barreto, Brasil e Maranhão [11] encontraram maior ocorrência de sobrepeso no gênero masculino, o que mostra que há divergências na litera- tura quanto à maior ocorrência de risco de sobrepeso ou sobrepeso no gênero masculino ou feminino, na faixa etária estudada. O gênero, portanto, não é um fator de risco comprovado para o desenvolvimento da obesidade em pré-escolares. Argumentos científi cos são impostos, mediante várias pesquisas mundiais, na elucidação do efeito protetor do leite materno contra a obesidade, sendo que durante a amamentação haveria uma promoção na diminuição da suscetibilidade da criança ser obesa na infância e continuar assim na fase adulta, a partir de uma exposição, por determinado período, aos com- ponentes do leite materno [12]. Contraditoriamente, os achados do presente estudo revelam que apesar de a maioria das crianças terem recebido o aleitamento materno, as taxas de sobrepeso e obesidade foram ele- 24 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução A biomecânica é a ciência que estuda o movimen- to do corpo humano e suas posturas por meio de leis da mecânica e dos conhecimentos de anatomia e da fi siologia. A máquina humana tem pouca capacidade de desenvolver força física. O sistema osteomuscular do ser humano o habilita a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude, mas a custa de resistências, que com o tempo podem provocar as lesões nesse sistema [1]. As posturas adotadas pelos trabalhadores podem provocar sintomas osteomusculares nas diversas regiões do corpo como membros superiores e inferiores, região cervical, ombro, coluna e região lombar [2]. Os trabalhadores de serviços de nutrição são submetidos a fatores de risco que levam a distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Ao desen- volverem suas atividades adotam posturas extremas, com sobrecarga, principalmente nos membros su- periores e na coluna vertebral. São exemplos dessas atividades: abastecimento e preparo de alimentos em equipamentos de grande porte (caldeiras); levanta- mento, carregamento e transporte de recipientes com grandes quantidades de alimentos, muitas vezes sem o auxílio de carros de transporte e uso de utensílios inadequados para misturar alimentos [3-5]. Dentre os principais fatores associados à sobre- carga nos membros superiores e na coluna vertebral, segundo Couto [6], estão: ciclos de trabalho com movimentos repetitivos e sem o devido tempo de recuperação da fadiga; força física com os membros superiores; esforços e posturas estáticas (como pes- coço excessivamente fl etido, estendido ou inclinado, braços suspensos ou acima do nível dos ombros, an- tebraços suspensos); movimentos e posturas forçadas como fl exão e extensão exagerada do punho; fatores de organização do trabalho (como carga de trabalho excessiva, número insufi ciente de trabalhadores e/ ou mal preparados, retrabalho e reprocesso, falta de material e equipamentos mal conservados exigindo esforço extra dos trabalhadores, ausência ou número insufi ciente de pausas durante a jornada de trabalho para a devida recuperação); tensão emocional; le- vantar, manusear e carregar cargas pesadas ou muito pesadas ou distantes do corpo ou com frequência, mesmo que não sejam tão pesadas; levantar e manu- sear cargas em torção e fl exão do tronco com rotação da coluna lombar; trabalhar com o tronco encurvado ou torcido; alcançar e pegar objetos acima da cabeça; empurrar e puxar carrinhos manuais pesados ou em situação de difícil mobilidade; trabalhar sentado mais que 4 horas por dia ou trabalhar sentado com postura inadequada. Numa pesquisa realizada por Isosaki [5], em um serviço de nutrição hospitalar, 90% dos participantes referiram dor ou desconforto, frequente e de intensi- dade forte, relacionado ao trabalho, nos últimos 12 meses, principalmente nos membros inferiores (65%), ombro (57%), região lombar (40%), pescoço/região cervical (39%), região dorsal/coluna (30%), mãos/ punhos/dedos (29%), antebraço (28%) e cotovelo (10%). Como causas para essas prevalências foram citadas: necessidade de deslocamento no trabalho (32%), má postura (16%), levantamento/transporte/ descarga de materiais pesados (16%), forma de orga- nização do trabalho (12%), equipamentos/mobiliários inadequados (6%) e tensão emocional (5%). O trabalho desenvolvido num setor de produção de refeições engloba atividades complexas, diversas e rotineiras e nem sempre o responsável pelo serviço tem a visão e o conhecimento dos aspectos ergonômicos destas atividades. O conhecimento das características que envolvem as tarefas pode trazer subsídios para o planejamento de melhorias, que por sua vez podem minimizar os efeitos do trabalho nestes serviços. Desta forma, com objetivo de avaliar a sobrecarga musculo- esquelética de cozinheiros durante o preparo de isca de frango grelhada foi realizada uma análise biomecânica desta atividade. Material e métodos Este trabalho foi realizado com os cozinheiros de um serviço de nutrição de um hospital público, especializado em cardiologia, com 450 leitos clínicos e cirúrgicos, localizado na cidade de São Paulo, após a devida aprovação pelas Comissões Científi ca e de Ética da instituição, conforme normas da resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde e teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Para o estudo em questão foi realizada análise biomecânica por um fi sioterapeuta especialista em ergonomia. A avaliação se deu por meio de entrevistas e acompanhamento das atividades dos trabalhadores com registros fotográfi cos. Para avaliar os riscos de lombalgia associados à carga física a que estava submetido o trabalhador foi utilizada a equação de NIOSH [7], que considera ainda a manipulação assimétrica de cargas, a duração da tarefa, a frequência dos levantamentos e a qualidade da pega. Para avaliar a sobrecarga sobre os membros supe- riores foi utilizado o método de Moore & Garg [8], que leva em conta a intensidade e frequência do esforço; a postura mão-punho; o ritmo e a duração do trabalho. 25Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A escolha da isca de frango foi sugerida pelos próprios cozinheiros por considerarem-na uma receita de difícil execução. Resultados A tarefa de preparo da isca de frango competia a um cozinheiro, que trabalhava em jornada de 12 x 36 horas, no horário das 6 às 18 horas. A isca de frango constava do cardápio destinado aos pacientes internados, na frequência de 1 a 2 vezes no mês. A descrição detalhada da tarefa de preparo da isca de frango consta no Quadro 1. O ciclo da tarefa durava em torno de 40 minutos. Quadro 1 - Descrição da tarefa de preparar a isca de frango na chapa. - Pega o frango no monobloco da geladeira - Coloca no carrinho - Leva próximo ao fogão - Coloca manualmente a chapa no fogão - Coloca o óleo - Espera o óleo aquecer - Coloca manualmente o frango na chapa - Mexe o frango com a espátula - Corta com a espátula os pedaços que estiverem grandes - Coloca o alho frito - Coloca o tempero de tomate - Mexe novamente - Pega o GN (Gastronorm) - Coloca o frango já grelhado, com a espátula, no GN A chapa utilizada no preparo da isca era removí- vel e pesava 16 kg expondo o trabalhador à sobrecarga do sistema osteomuscular. Pela equação de NIOSH, o risco apresentado foi classifi cado como de alto risco (LI=13,40) (Figura 1). Para misturar as iscas na chapa, o trabalhador uti- lizava espátulas pequenas e estreitas, o que gerava maior frequência de movimentos repetitivos e sobrecarga do sistema osteomuscular, especialmente nos ombros. Pelo método de Moore e Garg, embora o risco para os membros superiores tenha sido considerado Baixo (índice = 1,50), a postura da mão-punho foi classifi cada como Ruim e com desvio nítido (Figura 2). Após a avaliação foi recomendada a troca da espátula por outra de tamanho maior e da chapa re- movível por outra fi xa. Com isso, segundo o técnico em ergonomia, eliminou-se os riscos nos membros superiores, especialmente nos ombros, mãos-punhos. Discussão Os trabalhadores dos serviços de alimentação, tanto de cozinhas industriais, quanto de hotéis ou hospitalares, em suas atividades diárias, são expostos a sobrecargas osteomusculares, principalmente nos membros superiores, conforme observado em nosso estudo e também por Lima et al. [4], Casarotto et al. [9], Chyuan et al. [10], Antunes et al. [11], Masculo et al. [3]. Entre os fatores presentes nesses serviços e que contribuem para o desenvolvimento dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho podemos citar a postura inadequada; o tipo e a condição de manutenção do equipamento utilizado; o levanta- mento e o manuseio incorreto de cargas; as condições ambientais; a pressão temporal; os fatores psicossociais e de organização no trabalho como a monotonia, a repetitividade, a pouca autonomia no trabalho, a carga excessiva de trabalho pelo número insufi ciente ou absenteísmo dos funcionários [6]. No serviço estudado são preparadas 3.000 refei- ções ao dia, confi gurando um grande volume em todas as áreas de produção. Isto ao longo do tempo pode comprometer a saúde de seus trabalhadores. Como vimos, uma atividade rotineira e apa- rentemente simples traz componentes que podem gerar distúrbios osteomusculares. Considerando a complexidade de um serviço de nutrição hospitalar percebemos quanto é importante que os gestores desses serviços estejam atentos para que ações de intervenção possam ser implantadas visando prevenir ou minimizar o aparecimento dos distúrbios que tanto prejudicam a saúde do trabalhador. Conclusão O preparo de isca de frango grelhada é uma ati- vidade que gera sobrecarga osteomuscular, principal- mente nos membros superiores. A utilização de uten- sílios e equipamentos adequados deve ser considerada no planejamento e no desenvolvimento das atividades diárias em unidades de alimentação e nutrição. Agradecimentos À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio fi nanceiro ao projeto da tese de doutorado, Processo N 05/56541-3. 26 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Referências 1. Nordim M, Frankel V.H. Biomecância básica do sistema musculoesquelético. 3ªed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2003. 2. Grandjean E, Hunting W. 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NIOSH - 1991 Equação revisada de levantamento de cargas RWL = LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM Posto trabalho Atividade EmpresaCozinha Geral Pegar a chapa Carta costante Multiplicador horizontal Multiplicador vertical Multiplicador de distância Multiplicador assimétrico Multiplicador de frequência Multiplicador da pega LC HM VM DM AM FM CM 23 kg (25/H) 1 - (0,003 x I V - 75 I) 0,82 + (4,5/D) 1 - (0,0032 x A) Tabela 1 Tabela 2 LI < 1 1 <= LI < 3 LI >= 3 Baixo risco Risco moderado Alto risco H>=25 D>=25 H<63 V<175 D<175 A<135 Classificação posto Torção do Tronco "A" Ponto de projeção Localização horizontal Ponto médio entre os tornozelos Lateral 30 cm 18 cm 70 cm 120 cm 1 23 0,8333 0,8290 0,8843 0,6160 0,2000 1,0000 1,731 23,2 13,40 RWL Pega razoável L (Peso do objeto) LI = LI = L RWL 29Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O Pomar O Programa de Orientação ao Menor Amor e Razão (POMAR) teve seu surgimento através da So- ciedade Espírita Amor e Paz – SEPAZ, o qual é um órgão de utilidade pública municipal que promove assistência social, atendendo a 20 famílias carentes com cestas básicas e também trabalhando a valorização do melhoramento das condições de vida do assistido. Estado nutricional Para determinar o estado nutricional, a avaliação antropométrica destaca-se como um dos indicadores de saúde da criança. É enfatizada como importante instrumento epidemiológico, de fácil aplicabilidade e compreensão, com a vantagem de ser um método que permite rápida avaliação, é barato e não invasivo, fornecendo uma estimativa da prevalência e gravidade das alterações nutricionais. O estado nutricional pode ser expresso dentro de três modalidades de manifestações orgânicas: normali- dade nutricional – equilíbrio entre consumo e necessi- dades nutricionais; carência nutricional – insufi ciência quantitativa e/ou qualitativa de consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais; desequilíbrio nutricional – excesso ou desequilíbrio no consumo de nutrientes em relação às necessidades nutricionais [1]. Estudo sobre o consumo alimentar de crianças brasileiras são escassos. Embora o quadro nutricional já revele mudanças no padrão nutricional, indicando a coexistência de desnutrição, sobrepeso e obesidade em todos os seguimentos da população, a desnutrição infantil ainda constitui um grave problema de saúde pública no país. Alguns estudos mostram que, embo- ra de natureza multifatorial, os hábitos alimentares inadequados estão entre os fatores determinantes que mais repercutem desfavoravelmente sobre o estado nutricional da criança, particularmente nas áreas econômicas e socialmente mais desfavoráveis [2-5]. No Brasil, como um todo, do ponto de vista nu- tricional, ocorreu, nas últimas três décadas, redução na prevalência de baixa estatura e aumento na de sobrepeso e obesidade, defi nindo uma das características marcantes do processo de transição nutricional no país [6]. Quanto ao baixo peso, a depender da gravidade, tem-se detectado que, a médio e longo prazo, pode comprometer o crescimento e o desenvolvimento da criança [7]. Para Amorim et al. [8] a situação socio- econômica pode propiciar uma melhor qualidade de vida, possibilitar o bem-estar nutricional e modifi car os padrões de exposição e risco das doenças. Estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de três milhões de crianças, com idade inferior a 10 anos de idade, apresentando excesso de peso. Desses casos, 95% estariam relacionados à má alimentação, enquanto apenas 5% seriam decorrentes de fatores endógenos. Outro aspecto importante é o fato de que, apesar dessa patologia ser ainda prevalente em crianças da classe média e alta, é crescente o seu surgimento em crianças pobres [9]. Vale ressaltar que o controle e monitoramento do sobrepeso e obesidade na infância contribuem para a diminuição do risco de alterações metabólicas, doenças cardiovasculares e vários outros problemas de saúde na fase adulta. O estudo foi realizado com crianças, pois nesse período, além de serem biologicamente vulneráveis, constituem um dos grupos populacionais que mais necessitam de atendimento, principalmente quando se trata de crianças carentes. Sendo assim, o objetivo da pesquisa foi avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de crianças carentes vinculadas ao projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Materiais e métodos A pesquisa realizada foi de caráter transversal, desenvolvida com o intuito de avaliar nutricionalmente 30 crianças de 0 a 10 anos de idade, ambos os sexos, atendidas pelo programa POMAR do município de Barbacena/MG. A autorização para a coleta de dados foi obtida através de solicitação de assinatura dos pais de um termo de consentimento livre e esclarecido onde cons- tam todas as etapas do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Barbacena/MG. Avaliação socioeconômica Para avaliar o perfi l social das crianças, adotou-se a metodologia de entrevista com as mães ou com os responsáveis pelas crianças, por meio da aplicação de um questionário constando informações sobre renda mensal familiar, escolaridade do responsável, condi- ções de moradia, saneamento básico, equipamentos e eletrônicos que possuem. A classifi cação econômica das famílias foi adaptada do critério de Classifi cação Econômica Brasil (CCEB) (classes A1, A2, B1, B2, C, D, E) [10]. Avaliação antropométrica Foi utilizada balança “pesa-bebê” da marca Wel- my com capacidade de 16 kg para pesar as crianças menores de 2 anos, para crianças com idade acima des- 30 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ta, utilizou-se balança portátil, digital, marca Plenna com capacidade de 150 kg. Na avaliação da estatura de crianças menores de 2 anos, o comprimento foi aferido através do infantômetro e para crianças maiores de 2 anos utilizou-se fi ta métrica inextensível e inelástica fi xada na parede. As circunferências do braço, cefálica e torácica foram aferidas com o auxílio de uma trena da marca Sanny. As duas últimas medidas antropométri- cas foram utilizadas em crianças de 0 a 60 meses e a cir- cunferência do braço foi utilizada em crianças de 1 a 10 anos. A dobra tricipital foi medida na parte posterior do braço direito, sobre o músculo tricipital no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, pinçando-se a pele e o tecido subcutâneo entre o polegar e o indicador, onde se aplicou o plicômetro da marca Cescorf, 1 cm abaixo dos dedos que pinçavam a prega, sendo a leitura feita após 2 ou 3 segundos no milímetro mais próximo. Para a classifi cação do estado nutricional utilizou-se o padrão antropométrico de referência do National Center for Health Statistic (NCHS) segundo os escores-Z de peso para idade (P/I), peso para esta- tura (P/E) e estatura para idade (E/I). O cálculo desses índices foi efetuado obedecendo às recomendações da Organização Mundial de Saúde [11]. Avaliação do consumo alimentar Nessa pesquisa foi utilizado o método de registro alimentar no período de três dias intercalados, sendo que se determinou que um destes dias fosse sábado ou do- mingo. Para Bonomo [12], uma das principais vantagens deste método é que ele independe de memória, sendo considerado o método mais válido para medir a ingestão alimentar. Os alimentos consumidos fora do lar como creche e escolas também foram registrados. Para auxiliar às mães ou os responsáveis a anotarem o consumo ali- mentar das crianças, utilizou-se o álbum fotográfi co [13] com porções de alimentos que foi colocado a disposição do entrevistado para ele reconhecer as porções oferecidas. Avaliação dietética A análise dietética foi feita pelo programa Diet Pro versão 4.0. Calcularam-se as ingestões absolutas dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipíde- os), alguns micronutrientes (vitaminas A e C, cálcio, ferro), colesterol e fi bras dietéticas e comparou-se às Dietary Reference Intakes [14-17]. Resultados A idade média das crianças avaliadas foi de 6 anos e dois meses, sendo que 70% pertenciam ao gênero masculino e 30% ao feminino. Quanto à condição sócio-econômica, observou- se na Tabela I que 64,28% domicílios possuem de 5 a 7 moradores. Com relação à escolaridade dos respon- sáveis 57,14% estudaram de 1ª a 4ª série. Tratando-se da renda familiar 42,85% recebem um salário mínimo. Segundo as condições de moradia 85,71% possuem residência própria. No saneamento básico: 92,85%; 100% e 92,85% são atendidos pela rede pública de água, esgoto e elétrica respectivamente, porém, uma das famílias participante do estudo utilizava vela. Mais de 92,85% das famílias possuem fogão a gás, porém 35,71% utilizam fogão a lenha. A pesquisa mostrou que somente 50% das famílias têm geladeira em sua residência; 71,42% contêm fi ltro para tratamento de água. O liquidifi cador estava presente em 57,14% nas residências, aparelho de som em 71,42%, televisão 85,71% e quase metade das famílias (42,85%) possui aparelho celular. A partir destes resultados observa-se que 78,47% das famílias das crianças avaliadas per- tencem à classe econômica D e 21,43% pertencem a classe E. A classificação do estado nutricional das crianças avaliadas, segundo o critério escores-Z para os índices P/I e P/E, mostrou os valores de 53,33% e 73,33% para eutrofi a, respectivamente. Para o índice E/I, 63,33% encontravam-se sem comprometimento estatural e 36,66% com baixa estatura. Considerando- se os índices P/I e P/E respectivamente, 36,66% e 16,66% das crianças encontravam-se com desnutri- ção leve, Somente para o índice P/I diagnosticou-se desnutrição moderada com 3,33%. Para o índice P/I obteve-se como resultado, sobrepeso e obesidade em 3,33%. Já para o índice P/E 6,66% apresentaram sobrepeso e 3,33% obesidade. Estes dados podem ser analisados na Tabela II. Tabela I - Indicadores socioeconômicos das famílias cadastradas no POMAR do município de Barbacena/ MG. Indicadores n % Número de moradores /casa 3 a 5 5 35,71 5 a 7 9 64,28 Escolaridade do responsável da família Analfabeto 1 7,14 1ª a 4ª série 8 57,14 5ª a 8ª série 3 21,42 Ensino médio 2 14,28 Renda familiar Menos de 1 salário mínimo 5 35,71 1 salário mínimo 6 42,85 Mais de 1 salário mínimo 3 21,42 31Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Indicadores n % Condições de moradia Própria 12 85,71 Cedida 2 14,28 Abastecimento de água Rede pública 13 92,85 Poço 1 7,14 Rede de esgoto Rede pública 14 100 Rede elétrica Rede pública 13 92,85 Outros 1 7,14 Posse de bens Geladeira 7 50 Fogão a gás 13 92,85 Fogão a lenha 5 35,71 Filtro 10 71,42 Liquidificador 8 57,14 Televisão 12 85,71 Aparelho de som 10 71,42 Aparelho celular 6 42,85 Classe socioeconômica D 11 78,57 E 3 21,43 Tabela II - Classificação do estado antropométrico segundo Z-escore de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Estado antropométrico Diagnóstico nutricional PI PE EI n % n % n % Desnutrição moderada 1 3,33 0 0 0 0 Desnutrição leve 11 36,66 5 16,66 0 0 Eutrofia 16 53,33 22 73,33 0 0 Sobrepeso 1 3,33 2 6,66 0 0 Obesidade 1 3,33 1 3,33 0 0 Sem compro- metimento estatural 0 0 0 0 19 63,33 Com compro- metimento estatural 0 0 0 0 11 36,66 Sem compro- metimento estatural 0 0 0 0 19 63,33 De acordo com a Tabela III, verifi cou-se que 1/4 (25%) das crianças avaliadas apresentavam risco nutricional para a relação circunferência torácica/ circunferência cefálica (CT/CC), utilizando-se o critério de avaliação para crianças menores de 2 anos. O método antropométrico utilizado por meio da circunferência do braço diagnosticou que 36,66% das crianças encontravam-se em obesidade acentuada e o mesmo valor encontrou para eutrofi a. Em con- trapartida constatou-se que na prega cutânea triciptal 38,46% das crianças estavam com redução signifi cativa de gordura e 46,15% eutrófi cas. A circunferência ou perímetro do braço tem sido um indicativo do estado nutricional em indivíduos de diferentes faixas etárias. Contudo, em função da inespecifi cidade, a utilização de tal medida como fator único de avaliação, pode não apontar de maneira objetiva a quantidade de gordura ou massa magra deste segmento corporal [18]. Tabela III - Classificação do estado antropométrico pelas circunferências e pregas de crianças do projeto POMAR do município de Barbacena/MG. Estado antropométrico n % Relação CT/CC Normal 3 75 Risco nutricional 1 25 Circunferência do braço Normal 11 36,66 Provável obesidade 8 26,66 Obesidade acentuada 11 36,66 Prega triciptal Normal 12 46,15 Provável redução de gordura 4 15,38 Como se vê na Tabela IV todos os macro e micronutrientes analisados pelo registro alimentar encontram-se abaixo da Dietary Reference Intakes (DRI’s) para todas as faixas etárias. As DRI’s são valores de referência de ingestão de nutrientes que reúnem conceitos e conhecimentos científi cos mais atualiza- dos e, basicamente, são utilizadas no planejamento e avaliação das dietas, estimando a ingestão alimentar de indivíduos e de grupos populacionais [19,20]. Discussão A literatura tem relatado que a prevalência de desnutrição no Brasil está associada com a distribuição geográfi ca, sendo que, nas regiões Norte e Nordeste, a desnutrição é pelo menos duas vezes maior quando comparado à região Centro-Oeste e, quatro vezes maior que a região Sul [21]. A inexistência de uma educação em saúde, a falta de alfabetização e inclusive o não planejamento familiar são fatores determinantes para o resultado encontrado no trabalho realizado, este fato pode ser comprovado pela situação econômica menos favo- recida (D e E) que as famílias das crianças avaliadas pertenciam. Atrelados a esse contexto, os indicadores 34 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) fi ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington DC: National Academy Press; 2002. 15. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorous, magnesium, vitamin d, and fl uoride. Washington DC: National Academy Press; 1997. 16. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for water, potassium, so- dium, chloride, and sulfate. Washington DC: National Academy Press; 2004. 17. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for vitamin a, vitamin k, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, man- ganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington DC: National Academy Press; 2001. 18. Post CL, Victora CG, Barros AJD. Baixa prevalência de défi cit de peso para estatura: comparação de crian- ças brasileiras com e sem défi cit estatural. Rev Saúde Pública 1999;33:575-85. 19. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington DC: National Academy Press; 2000. 20. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Die- tary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fi ber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington (DC): National Academy Press; 2002. 21. PNUD – Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Programa das Nações Unidas para o Desenvol- vimento, 2003. [citado 2009 nov 15]. Disponível em URL: http://www.pnud.org.br/atlas. 22. Pelegrini A, Borges, LJ, Silva JMF, Silva KES, Cyrino AABF. Estado nutricional em escolares de baixo nível socioeconômico de Cascavel/PR. Revista Digital - Bue- nos Aires 2008;13. 23. Maria-Mengel MRS, Linhares MBM. Fatores de risco para problemas de desenvolvimento infantil. Rev Latino-Am Enfermagem 2007;15:837-42. 24. Barroso GS, Sichieri R, Salles-Costa R. Fatores asso- ciados ao défi cit nutricional em crianças residentes em uma área de prevalência elevada de insegurança alimentar Rev Bras Epidemiol 2008;11:484-94. 25. Burlandy L, Anjos LA. Acesso à alimentação escolar e estado nutricional de escolares no Nordeste e Sudeste do Brasil, 1997. Cad Saúde Pública 2007;5:1217-26. 26. Salomons E, Rech CR, Loch MR. Estado nutricional de escolares de seis a dez anos de idade da rede municipal de ensino de Arapoti, Paraná. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2007;3:244. 27. Silva M, Ometto AMH, Furtuoso COM, Pipitoni NAP, Sturion GL. Acesso à creche e estado nutricional das crianças brasileiras: diferenças regionais, por faixa etária e classes de renda. Rev Nutr 2000;3:193-9. 28. Silva MV, Sturion GL. Frequência à creche e outros condicionantes do estado nutricional infantil. Rev Nutr 1998;1:58-68. 29. Brito LL, Barreto ML, Silva RC, Assis AM, Reis MG, Parraga I et al. Risk factors for iron-defi ciency anemia in children and adolescents with intestinal helminthic infections. Rev Panam Salud Publica 2003;6:422-31. 30. Silva RCR et al. Relação entre os níveis de vitamina A e os marcadores bioquímicos do estado nutricional de ferro em crianças e adolescente. Rev Nutr 2008;21:285- 291. 31. Ferreira AS. Desnutrição: magnitude, signifi cado social e possibilidade de prevenção. Maceió: Edufal; 2000. 32. Monteiro CA. Critérios antropométricos no diagnósti- co da desnutrição em programas de assistência à criança. Rev Saúde Pública 1984;18:209-17. 35Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) ARTIGO ORIGINAL A importância atribuída à nutrição por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitário The emphasis on nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital Gisele Almeida*, Elaine Cristina Leite Pereira, D.Sc.*, João Felipe Mota*** *Nutricionista graduada pela Universidade São Francisco (USF), Campus Bragança Paulista/SP, **Fisioterapeuta, Professor titular da Universidade Paulista, Jundiaí/SP, ***Nutricionista, Doutorando em Fisiologia da Nutrição, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Professor da Universidade São Francisco, Bragança Paulista/SP Resumo Objetivos: Avaliar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário. Métodos: Participaram voluntariamente do estudo 12 residentes e 36 estudantes de medicina que desenvolvem atividades acadêmicas em um hospital universitário na cidade de Bragança Paulista/SP. Trata-se de estudo transversal, de caráter quantitativo, cujo instrumento de pesquisa utilizado foi um questionário com questões envolvendo a abordagem nutricional dentro da rotina hospitalar, além de sua relação com os profi ssionais de outras áreas. Os dados foram analisados de acordo com a quantidade de respostas corretas às perguntas objetivas e análise das respostas subjetivas. Resultados: A falta de segurança na abordagem nutricional foi observada em 58,3% dos residentes e 35,3% dos estudantes. Cerca de 83,3% dos residentes e 80,5% dos estudantes discutem os problemas alimentares com outros profi ssionais, sendo o nutricionista o mais citado. O conhecimento de nutrição que cada indivíduo apresentou foi classifi cado como regular em 42% dos residentes e 33% dos estudantes. 58% dos residentes e 44% dos estudantes citaram conhecer o processo de avaliação nutricional. Conclusão: A importância atribuída à nutrição pelos residentes e estudantes é somente teórica, havendo pouca aplicação prática e diálogo com o nutricionista. É necessário nas universidades maior envolvimento do corpo docente e dos preceptores na abordagem do assunto, a fi m de desenvolver desde a graduação uma relação interdisciplinar mais sólida. Palavras-chave: nutrição, medicina, educação, equipe interdisciplinar de saúde. Abstract Objective: Th e aim of this study was to assess the level of awareness and importance attached to nutrition by undergraduate medicine and medical students of a university hospital. Methods: Participated in the study 12 medical and 36 undergraduate medicine students who develop academic activities in a university hospital in Bragança-Paulista/SP. It is a cross-sectional study of quantitative character, whose research instrument was a questionnaire with questions involving the nutritional approach within the hospital routine, and their relationship with professionals from other areas. Data were analyzed according to the number of correct answers to questions and objective analysis of subjective responses. Results: Th e lack of security in the nutritional approach was observed in 58.3% of medical students and 35.3% of undergraduate medicine students. About Recebido 15 de setembro de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011. Endereço para correspondência: João Felipe Mota, Rua Francisco Pereira de Aguiar, 221 Bairro Campestre Caixa Postal 78, 13400-970, Piracicaba SP, E-mail: jfemota@yahoo.com.br 36 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução Atualmente, o Brasil passa por uma mudança no perfi l da morbi-mortalidade onde há redução da prevalência de doenças infecciosas e aumento de doenças crônicas não transmissíveis. Essas doenças agregam as carências nutricionais, obesidade, diabe- tes mellitus tipo 2 e dislipidemias, afetando grande parcela da população. Assim, faz-se necessário no país um modelo de atenção à saúde que vise prevenção e promoção de saúde [1]. Dentro dessa nova realidade, são necessárias ações educativas implantadas por profi ssionais que detenham conhecimentos técnicos de epidemiologia, nutrição e dietética e reconheçam a importância da equipe multiprofi ssional para desenvolvimento de ações no âmbito dos problemas alimentares e na orientação de hábitos saudáveis [2] Ressaltam-se ainda a importância dos aspectos nutricionais como fatores que infl uenciam diretamente os resultados dos tratamentos clínicos [3], devido ao aspecto nutricional do paciente hospitalizado [4]. A incidência de desnutrição intra-hospitalar e de seu impacto na morbidade e mortalidade, ainda é im- portante nesse meio [5,6], indicando necessidade de interdisciplinaridade entre nutricionistas, médicos, en- fermeiros, farmacêuticos e fi sioterapeutas, garantindo o fornecimento adequado de nutrientes, prevenindo a desnutrição, e contribuindo para o controle dos processos patológicos e a recuperação da saúde do hospitalizado [7]. Disciplinas da área de nutrição e dietética não são exigidas pelas diretrizes curriculares dos cursos de medicina e enfermagem, sendo comum encontrar cursos de graduação nessas áreas sem estas disciplinas em sua grade curricular, formando profi ssionais com difi culdade em abordar problemas alimentares. Neste sentido, a formação na área da saúde tende a privilegiar o aprendizado de técnicas de tratamento em detri- mento dos aspectos preventivos multidisciplinares [8]. Uma análise dos cursos de medicina no Chile demonstrou que o ensino na área de nutrição era direcionado somente para adquirir conhecimento de forma técnica, sem preocupação com caracterís- ticas emocionais ou psicomotoras que infl uenciam os problemas alimentares e nutricionais [9]. Tem sido demonstrado que as situações alimentares não são infl uenciadas somente por fatores técnicos que requerem conhecimento científi co, mas também por experiências do cotidiano e da cultura que fazem parte da realidade do indivíduo [10]. Esse confrontamento com a realidade não coin- cide com a teoria da formulação dos cursos superiores que de acordo com a Lei das Diretrizes e Bases da Educação Nacional (lei n. 9.394/96), preconiza que a formação deve ser generalista, humanista, estimular a crítica e a refl exão sempre tendo como base, a ética [11]. Em estudo realizado em serviços públicos de saúde foi verifi cado que não houve ensino adequado de nutrição na graduação dos médicos atuantes e ine- xistência de interesse em adquirir informações sobre o assunto. Os profi ssionais reconheceram que houve defi ciência na formação da disciplina. Além disso, todas as informações adquiridas foram apenas teóricas sem fundamentos práticos, difi cultando uma visão global sobre o assunto, ressaltando a importância da educação nutricional nestes serviços [3]. Em contrapartida, outros autores verifi caram que médicos apresentam conhecimento de nutrição específi co de alimentação saudável, fundamentado na literatura científi ca. Todavia, os profi ssionais relataram que há grande difi culdade em aplicá-lo nas condutas práticas [12]. Assim, o presente estudo teve por objetivos ava- liar o nível de conhecimento e a importância atribuída à nutrição por estudantes de medicina e residentes em um hospital universitário do município de Bragança Paulista/SP. Material e métodos Foi realizado um estudo transversal de caráter quantitativo no Hospital Universitário São Francisco, na cidade de Bragança Paulista/SP, durante o mês de junho de 2008. Residentes (n = 12) e estudantes (n = 36) do curso de medicina responderam voluntaria- mente um questionário contendo 23 questões com 83.3% of medical students and 80.5% of undergraduate medicine students discuss the problems with other food professio- nals. Th e nutritionist was the most cited. Th e nutrition knowledge of each individual had been classifi ed as regular in 42% of medical students and 33% of undergraduate students. 58% of medical students and 44% of undergraduate students know the nutritional assessment. Conclusion: Th e emphasis on nutrition by residents and students is only theoretical, with little practical application and dialogue with the nutritionist. It is necessary in universities more involvement of college professors and preceptors in addressing the issue in order to develop better interdisciplinary relationship. Key-words: nutrition, undergraduate medical, education, patient care team. 39Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A frequência em que os residentes ou estudan- tes consultam a avaliação nutricional realizada pelo nutricionista pode ser visualizada no Gráfi co 1. As ocasiões de consultas citadas pelos residentes foram bem variadas, como em casos de desnutrição, pacientes graves, défi cit alimentar, retirada de sonda nasoente- ral ou não aderência da dieta. Para os estudantes, a consulta à avaliação nutricional normalmente ocorre nas seguintes situações: quando o paciente não evolui nutricionalmente e quando não há aderência da dieta. Gráfico 1 - Frequência de consulta pelos residentes ou estudantes de medicina à avaliação do estado nutricional realizada pelo nutricionista. de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), verifi cou índice de 48,1% de pacientes desnutridos onde 12,6% se encontravam em estágio grave e 35,5% moderado. A pesquisa demonstra associação entre o estado nutricional e a evolução clínica do paciente, onde o tempo de internação dos pacientes eutrófi cos era menor (6 dias) do que àqueles que apresentavam défi cit nutricional (13 dias) [13]. Essa associação, também verifi cada pelos volun- tários participantes no presente trabalho, é relatada em vários estudos onde se percebe infl uência direta no estado geral do paciente, na capacidade funcional, ocorrência de infecções, cicatrização e maior necessi- dade de cuidados intensivos [14]. Um estudo feito sobre o efeito da hospitalização no estado nutricional de crianças revela a falta de reconhecimento por parte da equipe do aumento das necessidades calóricas na presença de um quadro infec- cioso e ausência de uma rotina de indicação de terapia nutricional como prescrição médica obrigatória [15]. Um exemplo desse reconhecimento na atuação prática pode ser verifi cado através do conhecimento da existência do acompanhamento nutricional, fato este observado pelos residentes, mas não por todos os estudantes o que difi culta o acesso e interesse pelos itens que compõem o cuidado nutricional. O domínio da função de cada membro da equipe que compõe esse atendimento nutricional também é de responsabilidade médica. As funções abordadas nesse trabalho correspondem a do médico e nutricionista. A equipe médica relatou que a prescrição dietética é de domínio do nutricionista. Responsabilidade esta respaldada pela Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) n° 304 de 28/02/2003. Muitas vezes, os profi ssionais da equipe não estão aptos para indicar um suporte adequado, aumentando a chance de prescrição dietética inadequada [16]. Outro estudo verifi cou que residentes reconhecem a importância do papel do nutricionista no tratamento do paciente, porém apontam uma falta de clareza na defi nição das funções desse profi ssional [7]. A responsabilidade médica no atendimento nu- tricional corresponde ao acompanhamento de todas as etapas realizadas pelos profi ssionais envolvidos e a identifi cação da associação do estado nutricional com a evolução clínica geral do paciente, bem como as adequações necessárias na conduta médica, avaliar certos parâmetros, tais como semiologia adequada em busca de sinais clínicos de defi ciências nutricionais específi cas [17]. O primeiro item a ser realizado no atendimento nutricional corresponde à avaliação nutricional, pro- cedimento este não conhecido por todos os sujeitos envolvidos. Um dado interessante é a ocasião na qual % 44,4 55,6 26,9 15,4 0 Residente Estudante 57,7 Frequentemente Às vezes Nunca 70 60 50 40 30 20 10 0 Todos os residentes sabem da existência da Equi- pe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) dentro do hospital, porém somente 33% conhecem suas funções, como a de avaliar e acompanhar os pacientes em conjunto com o médico responsável. No caso dos estudantes, 88,6% sabem da existência da EMTN dentro do hospital, enquanto que 11,4% alegam não saber. Quase todos os estudantes (97%) não conhecem as funções da EMTN e apenas 3% relatam como principal função, a discussão sobre nutrição adequada. A identifi cação de falhas na interdisciplinaridade da EMTN foi relatada por apenas um residente, o qual verifi cou a necessidade de mais palestras com médicos, enfermeiros e nutricionistas. Apesar de 44,4% dos estudantes não demonstrarem falhas na interdiscipli- naridade, 22,2% relataram diferentes equívocos tais como: pouco contato, falta de comunicação entre residente e o preceptor e ausência de orientação sobre como funciona a equipe. Um estudante não quis opinar e 13,9% alegaram não ter conhecimento para opinar sobre tal assunto. Discussão O estudo mais conhecido sobre a incidência da desnutrição hospitalar no Brasil, o Inquérito Brasileiro 40 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) se consulta essa avaliação, ocorrendo muitas vezes após comprometimento do estado nutricional ou instalação de patologia mais grave. O mesmo fato foi relatado em outro estudo que mostra a importância do cuidado nutricional somente nos pacientes mais graves e a não realização da intervenção nutricional de rotina em todos os pacientes, o qual é motivado principalmente pela falta de profi ssionais sufi cientes para atender e acompanhar diariamente todos os pacientes, bem como da conscientização dos profi ssionais da saúde (médicos e enfermeiros), sobre a importância do estado nutricional na recuperação do paciente [18]. Apesar da desnutrição ser evento prevalente no âmbito hospitalar, as ações das equipes de saúde não estão sendo efi cazes para mudar este quadro. A avalia- ção nutricional deve ser parte integrante na anamnese, pois ela por si só, é capaz de oferecer dados sobre o estado clínico e prognóstico do paciente [19]. A disfagia citada pelos estudantes demonstra percepção mais fi siológica e não tão prática como a qualidade da alimentação discutida anteriormente, como motivo para a má aceitação da dieta. Depen- dendo da doença de base e do grau da disfagia o tratamento de recuperação do estado nutricional não será mais o objetivo principal, levando a necessidade de cuidado paliativo que busque amenizar os sinto- mas, promover melhor qualidade de vida e diminuir a ansiedade [20].A principal hipótese levantada para a falta de preparo dos sujeitos na abordagem do suporte nutricional adequado pode ser explicada pela falta de ensino de nutrição na graduação, que foi justifi cada pela ausência de disciplina obrigatória. A falta de segurança no conhecimento de nu- trição que cada indivíduo adquiriu na graduação infl uencia diretamente a sua atitude na abordagem de problemas alimentares. O relato sobre a discussão dos problemas alimentares com outros profi ssionais foi muito positivo, principalmente pelo fato de o nutri- cionista ser o mais citado. As justifi cativas apresentadas por aqueles que não dialogam com os nutricionistas, se assemelham às encontradas em um estudo sobre o ensino de nutrição na graduação médica, onde os médicos percebiam a necessidade de abordagem teórica e prática mais específi ca já que os assuntos sobre nutrição são pouco explorados e de forma bem superfi cial [21]. Um estudo feito com cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional mostra que os médicos não costumam compartilhar suas dúvidas devido à falta de clareza quanto às funções de outros profi ssionais [7]. O principal exemplo da interdisciplinaridade dentro de uma unidade hospitalar é a presença de EMTN. A existência da EMTN não é reconhecida por todos os sujeitos, assim como suas principais funções. De acordo com a Portaria n° 272, de 8 de abril de 1998 que regulamenta os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral, algumas das funções da equipe são: estabelecimento de diretrizes técnico-administrativas que norteiam as atividades da equipe e suas relações com a instituição, desenvolver as etapas de triagem e vigilância nutricional identifi cando os pacientes que necessitam de terapia nutricional, acompanhar e modifi car a terapia nutricional quando necessário sempre em comum acordo com o médico responsável [22]. Um exemplo prático que avalia a importância da interdisciplinaridade para os sujeitos é a frequência com que se consulta o nutricionista. O conhecimento das funções do nutricionista dentro da área hospitalar está bem defi nido para a maioria dos sujeitos, porém, destaca-se a falta de contato entre a equipe médica e a nutrição representada pela baixa frequência em que se consulta o nutricionista. Uma dúvida pertinente seria o motivo da falta de aproximação e contato entre os sujeitos e o nutri- cionista, o que leva a algumas hipóteses como falta de iniciativa do profi ssional em procurar o outro para discussão de problemas na abordagem nutricional, necessidade de maior preparo dos médicos em adquirir informações teóricas sobre a nutrição, colocando-os em posição desconfortável para tomar decisão no suporte nutricional. A relação interdisciplinar é discutida com frequ- ência na literatura. Um estudo que investigava a visão de cirurgiões sobre a interdisciplinaridade no cuidado nutricional verifi cou que os residentes só identifi cavam a necessidade de investigação interdisciplinar quando se deparavam com difi culdades em relação à conduta nutricional que não conseguiam resolver e centrali- zavam suas responsabilidades, adotando uma atitude corporativa. Ressalta também a importância de se tra- balhar a interdisciplinaridade no ensino de graduação e a necessidade de experimentar essa relação nos estágios sob supervisão de um docente, a fi m de possibilitar a parceria e o ensino profi ssional em equipe [7]. Conclusão Conclui-se que os sujeitos envolvidos atribuem signifi cante importância teórica à nutrição. Fato supor- tado pela importância atribuída ao estado nutricional e sua infl uência na conduta médica. Pode-se observar maior envolvimento por parte dos residentes na comunicação com outros profi ssio- nais e na interdisciplinaridade quando comparados com os estudantes. Estes, por sua vez, necessitam de um corpo docente mais preparado sobre a abordagem da nutrição, tanto na parte teórica quanto prática, com 41Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) maior incentivo por parte dos preceptores durante o internato em despertar o interesse sobre as funções dos outros profi ssionais e seu trabalho, desenvolven- do durante a graduação, uma relação interdisciplinar mais sólida. Referências 1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanem LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. Th e metabolic syn- drome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assstên- cia à Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília; 1998. 3. Boog MCF. 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Atribuições da Equipe Multiprofi ssional de Terapia Nutricional (EMTN) para a prática da TNE; 1998. 44 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) rância humana as substâncias estranhas ao organismo. Todos os aditivos alimentares devem ser mantidos sob observação permanente e serem novamente avaliados sempre que for necessário, tendo em vista as variações das condições de utilização e de quaisquer novos dados científi cos [19]. O presente estudo teve como objetivo pesquisar o conhecimento do consumidor em relação aos tipos de aditivos utilizados na produção e conser- vação dos alimentos. Material e métodos Esta pesquisa foi seguindo a metodologia descriti- va de análise e pesquisa, cuja coleta de dados foi realizada nos períodos de dezembro de 2009 a março de 2010. O presente estudo foi realizado em duas cidades da região Sul Fluminense/RJ, onde 547 frequentadores de nove supermercados constituíram a amostra para obtenção dos dados. Foi feita uma investigação através de um questionário contendo perguntas baseadas ao tema adi- tivo alimentar. Este projeto envolveu a participação de seres humanos, portanto, foi encaminhado a Comissão de Ética em Pesquisa – CEP do Centro Universitário de Barra Mansa e após aprovado iniciou-se a coleta de dados com posterior autorização e assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos participantes. A coleta de dados foi feita através de uma entrevista dentro dos supermercados com consumidores que se encontrava no presente local. Para que o questionário fosse válido, foi necessária a assinatura do participante entrevistado. Através dos dados obtidos foi feita uma análise utilizando o programa Excel 2007 para tabulação dos resultados. Resultados Figura 1 - Você conhece o termo aditivo alimentar? 9,87% possuía 1º grau incompleto, 11,52% possuíam 1º grau completo, 16,9% concluíram 3º completo, 17% possuíam o 2º grau incompleto, com 17,37% possuíam o 3º grau incompleto e sendo a população de maior destaque deste estudo com 28,15% possuíam o 2º grau completo, cerca de 31,81% dos entrevista- dos possuem renda mensal de 2 á 3 salários mínimo, 27,97% possuíam 1 salário mínimo, 21,02% com 3 á 4 salários mínimos e os demais com 19,20% recebiam 5 salários mínimos. Segundo a Figura 1, as descrições das pessoas que conheciam o termo aditivo relatam que 7,31% dizem ser conservante, 4,74% diz serem vitaminas e minerais 1,64% componente químico e ração humana, 1,46% condimento e gordura trans, 1,10% corante, 0,73% farinha da pastoral, sódio e algo benéfi co/maléfi co, 0,37% dizem ser algo que faz engordar ou dar sabor ao alimento e 0,18% diz fazer efeito de emagrecer ou fi bras adicionadas no alimento. Figura 2 - Quais os tipos de aditivos adicionados aos alimentos que você conhece? 4,74% 7,31% 1,10% 0,37% 1,46%1,46% 0,73% 0,73% 0,73% 0,18% 1,64% 0,37%0,18% 1,64% Vitaminas e minerais Corante Condimento Sódio Algo benéfico ou maléfico Componente Químico Emagrece Conservante Sabor Gordura trans Farinha da pastoral Fibras Engorda Ração humana A amostra foi composta por 547 consumidores onde 77,23% não conhecem o termo aditivo alimentar e 22,67% conhecem o termo, sendo que 58% eram do sexo feminino e os 42% eram do sexo masculino, 31,44% Acidulante Umectante Corante Aromatizante Estabilizante Espessante Antioxidante Conservante Edulcerante 100% 100% 26,70% 50,63% 28,15% 8,60% 98,90% 24,50% De acordo com a Figura 2, observou-se que 100% dos entrevistados conhecem o termo conser- vante. Talvez isto se deva pelo fato que nas embalagens dos produtos sempre vem escrito “sem conservantes”; consequentemente esta mensagem acaba ficando gravada no subconsciente do consumidor e o corante pelo seu poder de aguçar a visão e o paladar. 98,90% conhecem o aditivo aromatizante, 50,63% conhecem o antioxidante, 31,44% tem conhecimento do aci- dulante, 28,15% sabem sobre o aditivo edulcorante 26,70% conhecem o estabilizante, 24,50% conhece o espessante e 8,60% conhecem o aditivo umectante. Após esclarecimento do termo, foi composto um qua- dro com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. 45Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 3 - Produtos mais consumidos pela população. Margarina 2 a 3 x/dia Leite 1 x/dia Suco de garrafa 2 a 3 x/dia Refrigerante 1 x/dia 47,34% 44,78% 42,96% 27,23% 24,68% 23,21% 21,02% 19,74% Adoçante 2 a 3 x/dia Bala 2 x/dia Carne vermelha 1 x/dia Pó p/ refresco 2 a 3 x/dia Nos dados da Figura 3, verifi camos que 47,34% consomem margarina 2 a 3 vezes ao dia, 44,78% bebem refrigerante 1 vez ao dia, 42,96% consomem carne 1 vez ao dia, 27,23% tomam leite 1 vez ao dia, 24,68% utilizam o adoçante na alimentação 2 a 3 vezes ao dia, 23,21% bebem os sucos feitos a base de pó para refresco 2 a 3 vezes ao dia, 21,02% ingerem suco de garrafa 2 a 3 vezes ao dia e 19,74% tem costume de chupar bala 1 vez ao dia. Quadro 1 - Aditivos mais consumidos pelos consumidores de duas cidades do Sul Fluminense. Alimento Aditivo alimentar Leite Estabilizante - Citrato de Sódio, Trifosfato de sódio, Monofosfato Monossódico e Difosfato Dissódico Refrigerante Corante - Caramelo IV Aroma Natural Acidulante - Ácido Cítrico Conservadores - Sorbato de Potássio e Benzoato de Sódio Margarina Estabilizante - Lectina de Soja Mono e Diglicerídeos de Ácido graxos e Ésteres de Poliglicerol de Ácido graxos Conservadores - Benzoato de Sódio Sorbato de Potássio Antioxidante - EDTA e BHT Corante - Urucum e Cúrcuma Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural Acidulante - Ácido Lático e Ácido Málico Adoçante Edulcorante - Ciclamato de Sódio, Acesulfame K, Sacarina Sódica, Stevíosideo, Sucralose e Aspartame Acidulante - Ácido Cítrico Conservante - Benzoato de Sódio e Metilparabeno Carne Antioxidante - Eritorbato de sódio Conservantes - Nitrito e Nitrato de Sódio Estabilizante e Emulsificante - Tripolifosfato de sódio Suco de Garrafa Conservantes - Metabissulfito, Benzoato de Sódio Acidulante - Ácido Cítrico, INS330 Estabilizante - Goma gelana Aroma - Idêntico ao Natural e Natural Corante - Natural Beta Caroteno Pó para Refresco Acidulante - Ácido Cítrico Antiumectante - Fosfato Tricálcio Aromatizante - Aroma Idêntico ao Natural de Laranja Regulador de Acidez - Citrato de Sódio Corante Inorgânico - Dióxido de Titânio Edulcorante Artificial - por 100 ml: Aspartame: 21,0 mg e Acesulfame-K : 9,4 mg Estabilizantes - Carboximetilcelulose e Goma Xantana Corantes Artificiais - Amarelo crepúsculo e Tartrazina Bala Acidulante - Ácido Cítrico e Ácido Lático Aroma - Artificial e Natural Corante - Artificail vermelho 40 , Amarelo Tartrazina , Azul indigotina, Azul Brilhante e Curcuma Estabilizante - Lectinina de Soja Emulsificante - Monoestearato de Glicerina 46 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Figura 4 - Já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento? souberam explicar, escutaram várias coisas, aumenta o colesterol, 14,87% ouviu dizer que faz mal a saúde e 1,65% aumentam o peso. Figura 6 - Você acredita que os aditivos alimentares podem fazer mal á saúde? 15,73% Frutos do mar Refrigerante uva/laranja Abacaxi Pimentão verde Amendoin Codimento Corante vermelho Snacks Carne de porco Pimenta Suco em pó Farinha Calabresa Paio Adoçante Leite e derivados Suco de manga/garrafa Petit Suisse 14,61% 11,24% 8,99% 6,74% 6,74% 5,62% 4,50% 3,37% 2,25% 6,74% 6,74% 1,12% Conforme a Figura 4, 16,28% dos consumidores já apresentou reações adversas por ter ingerido algum alimento e em 83,72% não desencadeou nenhuma reação. Sendo que 15,73% têm reação a frutos do mar, 14,61% a condimentos, 11,24% a suco em pó, 8,99% a adoçante, 6.74% à refrigerante uva/laranja e corante vermelho, 5,62% a farinha, 4,50% a leites e derivados, 3,37% consta ter reações adversas ao abacaxi, 2,25% a snacks, 1,12% a calabresa, suco de manga/garrafa, pimentão verde, carne de porco, paio e petit suisse e 6,74% ao amendoim e a pimenta. Figura 5 - Você já ouviu falar algo sobre os efeitos dos aditivos alimentares? Cancerígeno Intoxicação Faz mal a saúde Gastrite/úlcera Não sabe Explicar Aumenta colesterol Alergia Várias coisas Aumenta o peso 20,66% 3,11% 9,32% 4,13% 0,83% 0,83% 0,83% 1,65% 14,87% Dos 547 frequentadores de supermercados 22,12% já ouviram algo sobre os efeitos dos aditivos e 77,28% dizem não ter ouvido nada a respeito. Confor- me a Figura 5, verifi cou-se que 20,66% ouviram dizer que os aditivos eram cancerígenos, 3,11% escutaram que causam gastrite/úlcera, 9,32% desencadeiam alergia, 4,13% intoxicação alimentar, 0,83% não Sim Não 55,03% 44,97% Pelos dados da Figura 6, podemos observar que 55,03% acreditam que os aditivos fazem mal a saúde e 44,97 % acreditam que não faz mal. Discussão De acordo com os dados comprovados em estudos observou-se que 64,1% sabem o que é adi- tivo alimentar e 34,6% não sabem o que é aditivo alimentar [20]. Mediante as informações apresenta- das pela Figura 1, podemos vincular suas respostas com o marketing do produto como, por exemplo, os clientes que responderam conservantes, vitaminas e sais minerais, gordura trans e sódio. Esses termos vêm descritos nas embalagens do alimento, sendo assim memorizados por eles. O termo ração humana deve ter sido citado devido ao alto consumo que a população estava fazendo deste produto para fi ns de emagrecer e também porque não citar as diversas propagandas como de televisão, rádio, revistas e outros meios de comunicação promovendo o seu consumo e os seus benefícios. Em relação à fi gura 2, Após esclarecimento do termo, foi composto o quadro 1 com os tipos dos aditivos presentes nos alimentos mais consumidos pela amostra. Mediante as pesquisas em relação ao consumo de alimentos, nas últimas décadas, o consumo de marga- rina vem se elevando no Brasil, através da substituição da manteiga e do crescente aumento na manufatura e na ingestão de produtos alimentícios industrializados contendo gordura hidrogenada [21]. Observa-se tam- bém a evolução de padrões de consumo alimentar nas últimas três décadas, que proporcionou o aumento de até 400% no consumo de produtos industrializados, como por exemplo, o refrigerante entre outros [22]. Em 2000, os brasileiros consumiram 1,698 bilhão 49Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) REVISÃO Anemia ferropriva e metabolismo do ferro Iron-deficiency anemia and iron metabolism Ricardo Ambrósio Fock, D.Sc.*, Marcelo Macedo Rogero, D.Sc.** *Professor Doutor do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, **Professor Doutor do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo Resumo Os eritrócitos são células cuja principal função é o transporte de oxigênio, sendo esse processo dependente da hemo- globina, a qual apresenta átomos de ferro na sua estrutura. Grandes quantidades deste mineral são necessárias diariamente para a eritropoese. A redução da ingestão do ferro ou problemas de má absorção desse mineral pode resultar em diminuição da hemoglobinização nos eritrócitos e, como consequência, provocar a formação de eritrócitos menores e diminuição da capacidade de oxigenação tecidual. Diferentes biomarcadores relacionados ao metabolismo do ferro podem ser utilizados no diagnóstico do grau de defi ciência de ferro, o qual é dividido em três níveis, ou seja, depleção dos estoques de ferro, defi ciência funcional inicial de ferro e anemia por defi ciência de ferro. Esta revisão visa abordar a fi siopatologia da anemia ferropriva e a importância da intervenção nutricional nessa patologia. Palavras-chave: anemia, absorção ferro, ferritina. Abstract Th e erythrocytes principal function is to deliver oxygen and this process depends of the erythrocytes hemoglobin which has iron in its composition. Large amounts of this mineral are necessary daily to perform the erythropoiesis. Nutritional iron defi ciency is caused by an insuffi cient iron intake in diet or absorption problems to cover physiological requirements for hemoglobin synthesis and a reduction in the iron intake can leads to hemoglobinization decrease in erythrocytes resulting in smaller erythrocytes production and less oxygenation capacity. Diff erent biomarkers related to the iron metabolism can distinguish three generally accepted levels of iron defi ciency. Th e three levels of iron defi ciency are depleted iron stores, early functional iron defi ciency and iron-defi ciency anemia. Th is review shows the pathophysiology of the iron defi ciency anemia and the adequate nutritional support. Key-words: anemia, iron absorption, ferritin. Recebido 20 de setembro de 2010; aceito 1 de março de 2011. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Ricardo Ambrósio Fock, Universidade de São Paulo. Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Avenida Prof. Lineu Prestes, 580, 05508-900 São Paulo SP, Tel: (11) 3091-3639, E-mail: hemato@usp.br 50 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) Introdução O termo anemia denota um complexo de sinais e sintomas, sendo que o tipo de anemia defi ne seu mecanismo fi siopatológico e sua natureza essencial, permitindo um tratamento apropriado. Não investigar uma anemia leve é um erro grave; sua presença indica um distúrbio de base e sua gravidade fornece poucas informações sobre sua gênese ou signifi cado clínico real [1-4]. As anemias microcíticas estão associadas à defi ci- ência de síntese de hemoglobina, sendo que a maioria das anemias microcíticas está associada à defi ciência de ferro ou à inadequada utilização desse mineral, que é um importante constituinte da hemoglobina e essencial para a eritropoese [4,5]. Na defi ciência de ferro, a diminuição da síntese do grupamento heme resulta em menor tradução do RNA mensageiro em globinas, resultando retardo na produção de reticulócitos, que são, nessa situação, menores e com menor conteúdo de hemoglobina, o que caracteriza o quadro de anemia microcítica. A anemia resultante induz a produção de eritropoietina, a qual diminui a apoptose de células dependentes de eritropoietina em relação à eritropoiese normal. Este aumento da sobrevivência nos estágios dependentes de eritropoietina, contudo, não resulta em aumento da produção de reticulócitos, por conta do efeito inibitório da proteína denominada inibidor regulado pelo heme (HRI) durante os estágios subsequentes da síntese de hemoglobina [6,7]. A carência de ferro é um relevante problema de saúde pública, sendo o distúrbio nutricional mais comum em todo o mundo. Estima-se que ao menos 2 bilhões de pessoas no mundo tenham anemia por defi ciência de ferro. A anemia por defi ciência de ferro está presente em 36% da população de países em desenvolvimento e em aproximadamente 8% da população de países desenvolvidos, representado a defi ciência nutricional mais prevalente no mundo, sendo que em todo o mundo, 39% das crianças em idade pré-escolar são anêmicas e 52% das grávidas também, das quais mais de 90% vivem em países em desenvolvimento [8,9]. A anemia por defi ciência de ferro (anemia fer- ropriva) prejudica o desenvolvimento psicomotor, a coordenação e o aproveitamento escolar, além de diminuir a atividade física e a capacidade de trabalho [10]. Em mulheres grávidas, a carência de ferro leva à anemia, que é associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade maternal e fetal, além de crescimento intra-uterino retardado [11]. Diversos fatores contribuem para a ocorrência dessa generalizada defi ciência de ferro na população, os quais incluem dietas com baixa disponibilidade de ferro, demanda por ferro que não é atingida durante a gestação e a fase de crescimento, menorragia e perdas de sangue gastrintestinais [8]. Importância do ferro O ferro é um mineral fundamental nos processos de oferta de oxigênio para os tecidos e na utilização do oxigênio em nível celular e subcelular. Esse mineral atua como um componente funcional de proteínas que contêm ferro, principalmente hemoglobina, além de mioglobina, citocromos e enzimas específi cas conten- do ferro. Um indivíduo adulto tem no seu organismo de 4 a 5 g de ferro, sendo que aproximadamente 2,5 g na forma de hemoglobina. A defi ciência de ferro acar- reta em consequências para todo o organismo, sendo a anemia a manifestação mais relevante. Por outro lado, o acúmulo ou excesso de ferro é extremamente nocivo para os tecidos, uma vez que o ferro livre promove a síntese de espécies reativas do oxigênio que podem ser tóxicas e lesam proteínas, lipídios e DNA [12]. Absorção intestinal de ferro Em uma dieta contendo entre 13 e 18 mg de ferro por dia, apenas cerca de 1 mg é absorvido. Em uma situação de defi ciência de ferro, a absorção é aumentada para 2-4 mg, enquanto em casos de so- brecarga de ingestão de ferro, a absorção é reduzida para 0,5 mg por dia. Cabe ressaltar que os estoques corporais de ferro são determinados pela regulação da absorção intestinal desse mineral, uma vez que não há signifi cante excreção de ferro pelos rins [13,14]. As perdas de ferro corporais são pequenas, consis- tindo em perdas de ferro por meio de células epiteliais (pele, trato digestório, células do trato urinário) e fl ui- dos (por exemplo, lágrimas, suor, sangue menstrual). Essas perdas correspondem a 1 mg por dia – ou 2 mg por dia no caso de mulheres. A ingestão de ferro pela dieta consiste de dois componentes: ferro heme – por exemplo, presentes em carnes vermelhas – e ferro não- heme ou ferro inorgânico – por exemplo, presente em hortaliças, cereais, etc [14-18]. Absorção do ferro não-heme O ferro não-heme ou inorgânico está presente na dieta na forma reduzida (ferro ferroso; Fe2+) ou na forma oxidada (ferro férrico; Fe3+). Sob condições fi siológicas normais, ou seja, pH neutro e na presença de oxigênio, o ferro ferroso é rapidamente oxidado para ferro férrico, que pode precipitar-se como hidróxido de ferro. No conteúdo luminal do intestino, o ferro está comumente 51Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) na forma férrica e, portanto, pobremente biodisponível. Diversos fatores luminais presentes na dieta podem ter efeitos marcantes sobre a absorção do ferro da dieta. O ferro não-heme é absorvido principalmente no duode- no, onde o pH baixo favorece a solubilidade do ferro. Ao longo da parte medial e distal do intestino delgado verifi ca-se a formação de complexos insolúveis de ferro férrico, o que diminui a biodisponibilidade do ferro. O transporte do ferro não-heme através da membrana luminal intestinal é altamente adaptativo para altera- ções do estado nutricional relativo ao ferro (estoque, eritropoiese, hipóxia) [15,19]. Duas proteínas presentes na membrana apical do enterócito estão envolvidas no transporte do fer- ro não-heme: o citocromo b duodenal (Dcyt b) e o transportador de metal divalente (DMT1) (Figura 1). A Dcyt b é uma redutase férrica ligada à membrana apical que converte ferro férrico em ferro ferroso. Cabe ressaltar que o Dcyt b tem um local de ligação ao áci- do ascórbico, que é um potencial doador de elétrons. O ferro ferroso é transportado através da membrana apical pelo DMT1, o qual pode também transportar outros íons divalentes. Tanto a expressão do Dcyt b quanto do DMT1 são aumentadas em indivíduos com defi ciência de ferro [19]. Figura 1 - Absorção intestinal de ferro heme e de ferro não-heme. enterócito. Uma vez no citosol, o heme sofre clivagem em reação catalisada pela enzima heme oxigenase, sendo o ferro ferroso liberado para um pool de ferro intracelular comum ao ferro não-heme absorvido pelo enterócito. A liberação do ferro ferroso – oriundo tanto do ferro heme quanto não-heme – para o sangue ocorre na membrana basolateral do enterócito por meio de uma proteína denominada ferroportina. A ferroportina é o receptor da hepcidina, um hormônio peptídico circu- lante produzido pelo fígado, que controla os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos [19,20]. Dessa forma o estado ferroso possui capacidade de regular a expressão de hepcidina, onde em situações de sobrecarga há aumento de sua expressão, enquanto em casos de anemia e hipoxemia observa-se redução de sua expressão mostrando o papel regulatório fun- damental, da hepcidina, na homeostase do ferro [20]. Biodisponibilidade do ferro dietético O ácido ascorbico signifi cativamente aumenta a absorção do ferro não-heme. Na presença do ácido ascórbico, o ferro férrico é reduzido para ferro fer- roso, o qual forma um complexo solúvel ferro-ácido ascórbico no estômago. Segundo Allen e Ahluwalia [21], a absorção do ferro presente em uma refeição é aumentada cerca de 2 vezes quando 25 mg de ácido ascórbico são adicionados e aproximadamente 3-6 vezes quando 50 mg são adicionados. A ingestão de carnes, pescados e aves fornecem ferro heme, o qual é altamente biodisponível, ao mesmo tempo em que esses alimentos promovem o aumento da absorção do ferro não-heme. Por outro lado, a ingestão de ácido fítico (inositol hexafosfato), que está presente em leguminosas e grãos, promove a inibição da absorção do ferro. Polifenóis signifi cativamente inibem a ab- sorção do ferro não-heme. Nesse contexto, verifi ca-se que taninos (por exemplo, no chá) complexam-se ao ferro no lúmen intestinal, o que acarreta na redução da biodisponibilidade deste mineral. Outro fator que reduz a biodisponibilidade do ferro oriundo da dieta é o cálcio, que inibe tanto a absorção do ferro heme quanto não-heme. Dentre as possíveis causas desta inibição, incluem-se: (i) cálcio interfere na degrada- ção do ácido fítico, (ii) o cálcio inibe a transferência do ferro heme e não-heme para a mucosa intestinal [22-25]. Transporte e captação celular A transferrina, uma glicoproteína de cadeia única, que apresenta peso molecular de 79,5 kDa, é a proteína de transporte de ferro no sangue. Cada mo- lécula de transferrina apresenta dois locais de ligação Heme H Dcyt b DMT1Receptor Heme Fe 2+ Ferritina Heme oxigenase Heme e Enterócito Ferroportina Hefaestina Apo Transferrina Fe2+Fe2+ 2+ Fe2+ Fe 2+ Fe 3+ Fe2+ Fe3+ Legendas: Dcytb= citocromo b duodenal; DMT1= transportador de metal divalente; Fe2+ = ferro ferroso; Fe3+ = ferro férrico. Absorção do ferro heme A absorção do ferro heme pelo enterócito ocorre por uma via diferente daquela observada para o ferro não-heme. O heme é absorvido intacto, por meio de um receptor de heme presente na membrana apical do 54 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) superfície celular, sendo, subsequentemente, liberado para o plasma em proporção ao número de receptores de transferrina contidos na membrana plasmática da célula, o qual, por sua vez, é proporcional à necessidade corporal de ferro [41,42]. A saturação da transferrina sérica é um outro marcador muito utilizado, aonde valores abaixo de 15% são indicativos de inadequado fornecimento de ferro para a medula óssea [41]. Menos utilizado, mas também um importante marcador, é a concentração de protoporfi rina, onde encontramos valores aumentados quando há inade- quado fornecimento de ferro para o desenvolvimento de eritrócitos, devido à síntese e à retenção de proto- porfi nina serem superiores àquela que é incorporada na hemoglobina [45]. Biomarcadores do metabolismo do ferro permitem distinguir geralmente três níveis de defi - ciência de ferro: (i) depleção dos estoques de ferro onde encontramos diminuição nos valores de ferro e ferritina sérica, porém ainda não há diminuição da concentração de hemoglobina; (ii) defi ciência de ferro funcional inicial, com diminuição de ferro e ferritina sérica e aumento da capacidade total de ligação do ferro acarretando em uma eritropoese com defi ciência de ferro; e (iii) anemia por defi ciência de ferro onde encontramos diminuição de ferro, ferritina e saturação da transferrina, com aumento da capaci- dade total de ligação do ferro, e da transferrina livre, com consequente diminuição da concentração de hemoglobina associado a diminuição do hematócrito e do volume corpuscular médio [38]. A anemia ferropriva, dessa forma é caracterizada pela diminuição na concentração de hemoglobina, vo- lume do hematócrito e diminuição das concentrações séricas de ferro e ferritina. Em adultos, concentrações inferiores a 12 g/dL em mulheres e 13 g/dL em ho- mens são indicativos de anemia, enquanto em crianças hemoglobina abaixo de 11 g/dL indica anemia, sendo as dosagens de ferro ferritina abaixo de 50 μg/dL e 12 ng/mL respectivamente, caracterizaram a anemia ferropriva [33,46,47]. Fortifi cação de alimentos e tratamento Em populações cujo conteúdo de ferro na dieta pode ser inadequado, os alimentos têm sido fortifi - cados com ferro como uma estratégia para aumentar a ingestão desse mineral. Contudo, essa intervenção tem apresentado problemas devido ao fato do ferro metálico permanecer insolúvel e não ser biodisponível, enquanto o ferro solúvel tende a tornar alimentos, como o pão, impalatáveis. A adição de ferro para ali- mentos como cereais tem demonstrado mais sucesso, aliado ao fato do ferro ser amplamente adicionado em alimentos infantis [48]. Nesse contexto, destaca-se a fortifi cação de ferro na farinha de trigo, cuja efi cácia foi avaliada em 78 países que adotaram este tipo de programa de combate à anemia ferropriva. Tal estudo constatou que grande parte desses países utiliza formas químicas de ferro não recomendadas, ou seja, que apresentam reduzida biodisponibilidade. Desse modo, conclui-se que a maioria dos programas de fortifi cação com ferro não são efetivos na redução do risco de anemia. Neste sen- tido, é fundamental que a legislação vigente referente a tais programas seja reavaliada, no intuito que a farinha de trigo fortifi cada forneça quantidades adequadas de compostos de ferro com boa biodisponibilidade [49]. Outro fator relevante em relação à fortifi cação de ferro em farinhas de cereais e seus produtos é a pre- sença de ácido fítico — fator antinutricional —, que apresenta a capacidade de ligar-se ao ferro, reduzindo a biodisponibilidade deste mineral. Desse modo, o processamento da farinha de trigo deve ser reavalia- do, no intuito de reduzir este inibidor naturalmente presente na farinha de trigo [48]. A defi ciência de ferro é tratada com sais de ferro; três preparações são utilizadas: sulfato ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso. Destas, o sul- fato ferroso é o sal que apresenta menor custo e é o mais frequentemente utilizado. Um tablete de 325 mg de sulfato ferroso (65 mg de ferro), administrado três vezes por dia, efetivamente fornece a quantidade de ferro necessária para alcançar excelente resposta hematológica. A frequência dos efeitos colaterais, a partir dessas diferentes formas de administração de ferro, parece ser similar e, quando administradas em doses contendo quantidades equivalentes de ferro, todas as três são igualmente efi cazes no tratamento da defi ciência de ferro [42,49]. Conclusão A carência de ferro é um problema importante de saúde pública no Brasil e no mundo, constituindo a defi ciência nutricional mais comum em países de- senvolvidos ou em desenvolvimento. As anemias por carência de ferro mineral resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda do nutriente. Com o início da queda do nível total de ferro corpóreo, uma sequência característica de eventos aparece, sendo a anemia ferropriva o estágio fi nal de um longo período de balanço negativo desse mineral. A ocorrência endêmica na infância de anemia ferropriva é decorrente, principalmente, da combinação de necessi- dades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento, com dietas pobres desse mineral. 55Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) A prevenção de anemia ferropriva deve ser es- tabelecida com base em quatro tipos de abordagens: educação nutricional e melhoria na qualidade da dieta oferecida, suplementação medicamentosa, fortifi cação dos alimentos e controle de infecções. Referências 1. Necas E. Classifi cation of anemias and polycythemias based on physiological knowledge about regulation of erythropoiesis. II. Defi nition of anemia and polycythe- mia and classifi cation of these conditions. Cas Lek Cesk. 1973;112(41):1266-71. 2. Nomura T. Defi nition, classifi cation and symptoms of erythrocyte disorders. Nippon Rinsho1991;49(3):526-32. 3. 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Quando o organismo apresenta hiperleptine- mia, aumenta a queima de energia e diminui a ingestão alimentar, quando se encontra em hipoleptinemia, induz hiperfagia. A leptina atua em receptores do hipotálamo inibindo o apetite quando o organismo está suprido de triglicerídeos, através de neuropep- tídeos mediadores do aumento da quantidade de anorexígenos. Seu pico de liberação acontece durante a noite e nas primeiras horas da manhã, sua meia-vida plasmática é de 30 minutos [3,16,23]. A ação da leptina se dá através de dois tipos de receptores específi cos, o ObRb (cadeia longa), que possui maior expressão em regiões do hipotálamo e o ObRa (cadeia curta), encontrado no endotélio vascular e em outros órgãos [2,16,24]. Relação leptina X obesidade Segundo Velloso [2], sinais trazidos pela leptina para o cérebro, mantêm um equilíbrio entre a ingestão alimentar e a termogênese, que resulta na estabilidade do peso corporal. Em contrapartida, falhas em alguns destes componentes podem desenvolver a obesidade. Este hormônio se correlaciona diretamente com o percentual de gordura corporal, principalmente à área gordurosa subcutânea, portanto quanto mais te- cido adiposo o indivíduo obeso possuir, maiores serão seus níveis de leptina circulantes [6,16,25]. Por ser um hormônio descoberto recentemente, em termos de ciência, a leptina é considerada muito jovem. Esta veio para revolucionar conceitos a respeito da obesidade, pois até então não se imaginava que o tecido adiposo exercia função endócrina, além da função de armazenamento de energia [16,26]. As adipocitocinas infl uenciam vários processos biológicos, como o controle da ingestão alimentar, a homeostase energética, a sensibilidade à insulina, a angiogênese, a proteção vascular e a coagulação san- guínea. A hipertrofi a e/ou hiperplasia dos adipócitos pode causar alterações na secreção das adipocitocinas, com consequente desenvolvimento da obesidade [18]. A leptina é um hormônio secretado pelos adipó- citos, o qual estimula o processo de oxidação de ácidos graxos nos músculos, inibe o acúmulo de triglicerídeos nas células hepáticas e diminui os lipídios dos tecidos periféricos [17,27,28]. A leptina pode ser vista como um indicador de obesidade, o qual envolve tanto o número de células adiposas quanto a indução do RNA - mensageiro (RNAm) ob. Quando o indivíduo emagrece, os ní- veis deste hormônio no sangue também diminuem, contudo se a redução do peso corporal for de 10%, a leptina plasmática reduz cerca de 53%, sugerindo a ação de outros fatores neste processo [1,16]. A obesidade está relacionada com elevados níveis de leptina, que acarretam a internalização dos recep- tores de leptina (LEPR) um mecanismo denominado down- regulation, prejudicando a sinalização celular [29]. Além disso, a hiperleptinemia ocasiona a atenu- ação da LEPR devido ao polimorfi smo deste receptor ou uma insufi ciência na atividade de ligação da leptina [30], podendo ambos os eventos serem considerados fatores promotores da resistência a leptina [22,29]. Os receptores de leptina, denominados ObRb, possuem três partes funcionais: Extracelular, que in- terage com a leptina; Intracelular, onde seu tamanho e domínio determinam a ação que a leptina exercerá sobre a célula alvo; Transmembrana, que liga o receptor à membrana celular; esses receptores se dimerizam e sofrem alterações conformacionais para que a cascata de sinalização possa ser efetiva [17,31]. A leptina é transportada do plasma para o SNC, onde este hormônio une-se ao seu receptor ObRb, altamente expresso no hipotálamo, fato que o caracte- riza como um importante local de ação para a leptina [32]. A subsequente sinalização intracelular é iniciada após a auto-fosforilação do receptor de leptina que ativa a enzima Janus quinase 2 (JAK2) que por sua vez fosforila resíduos de tirosina no receptor, ativando o transdutor de sinal e ativador de transcrição 3 (STAT 3) [33]. A STAT 3 fosforilada, no núcleo, liga-se a nucleotídeos específi cos e induzem a expressão do gene [32,34]. A ação primária da leptina dá-se no núcleo hipotalâmico arqueado (NHA) em duas populações de neurônios distintas: Neurônios com função ano- rexígena como os pró-opiomelanocortina (POMC), que são precursores do hormônio estimulante dos alfa-melanócitos; e neurônios com função orexígena, que produzem o neuropeptídeo Y (NPY) e proteínas relacionadas ao agouti, que estimulam um umento de ingesta alimentar e um menor gasto metabólico (AGRP) [17,32]. No SNC a leptina age em poucos minutos e tem um efeito comprovado sobre excitabili- dade neuronal, agindo sobre um canal de cátion misto 60 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) que se encontram nos neurônios POMC no núcleo arqueado [35]. A alteração de um dos caminhos de sinalização da leptina por inibidores como os da família das proteínas supressoras da sinalização de citocinas (SOCS) conduzem a falhas do controle metabólico e energético, contribuindo para o desenvolvimento da obesidade [36]. Ronn et al. [37] verifi caram que em indivíduos obesos, o nível elevado de leptinemia aumenta a pro- dução da proteína SOCS-3, a qual interfere e bloqueia a ação da leptina no organismo. Os altos níveis de leptina em obesos são atribuí- dos a dois fatores, primeiro a alterações no receptor da leptina e segundo, a uma defi ciência em seu sistema de transporte na barreira hematocefálica [16]. Fleisch et al. [38] fi zeram uma análise em pers- pectiva de 1996 a 2004 com o objetivo de analisar a leptinemia como um contribuinte para o aumento da massa corporal em crianças e o elevado risco para desenvolvimento da obesidade quando adultos. Foi estudado em 197 crianças o aumento do IMC e 149 crianças tiveram o crescimento da massa corporal total examinada em um intervalo médio de 4,4 anos. Os resultados mostraram que 43% das crianças estu- dadas tinham excesso de peso, no decorrer da pesquisa 14% passaram a ser classifi cada com excesso de peso. Independente da composição corporal inicial, a lep- tina foi um fator signifi cativo no aumento do IMC e no aumento de massa corporal total. Este estudo mostrou que a hiperleptinemia pode indicar resis- tência à leptina, aumento do IMC e massa corporal, predispondo as crianças a um alto risco de obesidade quando adultos. Segundo pesquisas, indivíduos obesos possuem menores níveis de leptina no líquido cerebroespinhal do que no plasma, fortifi cando a hipótese de que o mecanismo de resistência possa ser provocado por uma defi ciência do transporte de leptina para o SNC [28]. Em contra partida, a aplicação clínica da leptina para o tratamento da obesidade, tem sido prejudicada pelo fato da leptina não exercer plenamente sua função metabólica nas formas predominantes de obesidade humana [39]. Segundo Masuzaki et al. [40] indivídu- os obesos apresentam insufi cientes concentrações de leptina no hipotálamo, devido ao envolvimento dos seguintes fatores: falha no transporte de leptina da pe- riferia para o cérebro; aumento na sinalização do NPY, um dos principais alvos da leptina, que está envolvido na regulação das vias anorexígenas no hipotálamo; ini- bição do receptor de leptina pelas SOCS-3 acarretando uma defi ciente sinalização tanto da proteína quinase ativada por AMP (AMPK) quanto da STAT 3. Conclusão Os recentes achados envolvendo a descoberta do hormônio leptina, secretado pelos adipócitos, abrem novos campos para o controle da obesidade. Estudos mostram que a hiperleptinemia em indivíduos obesos pode estar relacionada à presença de inibidores que alteram os caminhos de sinalização da leptina ou a alterações no seu receptor no hipotálamo. Portanto, a leptina não exerce sua função de regulação do equi- líbrio de ingestão alimentar e no gasto energético em indivíduos obesos, pois conforme a literatura pesqui- sada, isto provavelmente ocorra devido às falhas no seu mecanismo de ação, fazendo com que este hormônio não chegue até o hipotálamo e não exerça sua função anorexígena, fi cando com sua concentração plasmática elevada. É necessário o aprofundamento dos conheci- mentos sobre o hormônio leptina e sua relação com a obesidade para que no futuro se possam proporcionar novas abordagens terapêuticas e nutricionais no trata- mento desta patologia. Referências 1. 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Peptides 2009;30:1383-6. 64 Nutrição Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1) CALENDÁRIO DE EVENTOS 2011 JULHO 3 a 7 de julho XVII Encontro Nacional de Analistas de Alimentos (ENAAL) III Congresso Latino Americano de Analistas de Alimentos Cuiabá, MT Informações: www.enaal2011.com.br 11 a 15 de julho XI International Congress on Obesity Estocolmo, Suécia Informações: www.ico2010.org AGOSTO 4 a 6 de agosto XIII Congresso Brasileiro de Ateroscle- rose Florianópolis, SC 20 a 21 de agosto II Fórum Associação Paulista de Nutri- ção (APAN) Centro Universitário São Camilo, São Paulo Informações: www.apanutri.com.br 25 a 27 de agosto IV Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia IX Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia São Paulo, SP Informações: (11) 3361-3056, endocri- no2011@eventus.com.br SETEMBRO 12 a 16 de setembro EASD Annual Meeting 2011 Lisboa, Portugal Informações: www.easd2011-lisbon.org 16 de setembro 66º Congresso Brasileiro de cardio- logia 14º Forum de Nutrição em cardio- logia Porto Alegre, RS Informações: www.cardiol.br OUTUBRO 15 a 17 de outubro 14º Congresso Brasileiro de Nutro- logia São Paulo, SP Informações: www.abran.org.br/con- gresso 19 a 22 de outubro XVIII Congresso da Sociedade Brasi- leira de Diabetes Brasília, DF Informações: www.diabetes2011.com.br NOVEMBRO 9 a 12 de novembro XIII Congresso da Sociedade Brasilei- ra de Cirurgia Bariátrica e Metabólica III Congresso Panamericano para Tra- tamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Gramado, RS Informações: www.sbcbm2011.com.br MAIO 12 a 14 de maio 6º CPNutri – Congresso Paulista de Nutrição Nutrição: Saúde, prazer e emoção Informações: apanutri.com.br 25 a 28 de maio XIV Congresso Brasileiro de Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica Centro de Convenções Frei Caneca, São Paulo, SP Informações: www.abeso.org.br/con- gresso JUNHO 1 a 5 de junho 8th Metabolic Syndrome, Type II Dia- betes and Atherosclerosis Congress (MSDA) Marrakech, Marrocos Informações: www.msdacongress.com 3 a 6 de junho 14º Encontro Brasileiro de tireóide Florianópolis, SC Informações: www.ebt2010.com.br 20 a 23 de junho 11º Congresso Nacional SBAN Nutrição baseada em evidência Fortaleza, CE Informações: www.sban.org.br/congres- so2011 24 a 28 de junho 71st Scientific Sessions - ADA San Diego, Califórnia Informações: http://professional.diabe- tes.org/ EDITORIAL Notícias da obesidade, Jean-Louis Peytavin ..................................................................................................67 ARTIGOS ORIGINAIS Degradação lipídica em óleos e gorduras utilizados para frituras em pastelarias do município de São José do Rio Preto/SP, Alanderson Alves Ramalho, Maria do Rosário Vigeta Lopes ..........................................................................68 Diversidade de produtos industrializados isentos de glúten em supermercados, Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins, Alessandra Campani Pizzato ......................................................74 Efeitos do exercício e orientação nutricional sobre composição corporal, hábitos cotidianos e indicadores de saúde, Denise Rodrigues Bueno, Dalmo Roberto Lopes Machado, Clara Suemi da Costa Rosa, Jamile Sanches Codogno, Igor Conterato Gomes, Ismael Forte Freitas Junior ...............................................80 Infl uência da educação nutricional na utilização de talos e folhas de hortaliças por consumidores de uma feira ecológica de Santa Cruz do Sul/RS, Margarete Catarina Baisch, Bianca Inês Etges ................................................................................................89 Dietary assessment: portion sizes, food frequency and nutritional composition estimated by 24-hour recall, Maria Conceição de Oliveira, Cynthia Roberta Torres Barros ........................................................................92 Utilization of parenteral nutrition in a Brazilian teaching hospital, Altamir Benedito de Sousa, Natalia de Jesus Aguiar, Maria Cristina Sakai, Patrícia Sayuri Katayose Takahashi, Fabiana Pereira das Chagas, Eliane Ribeiro .............................................99 Desenvolvimento de barras de cereais isentas de glúten, Jaqueline Bordignon, Suelen Caroline Trancoso Verginio ............................................................................106 Doença de Parkinson: principais difi culdades com a alimentação, Amanda Furatore Ganho, Fabiana Vazques Aun, Tamiris Lavorato Gaeta, Edenir Ricardo, Lucas Moreira, Marcia Nacif ..............................................................................................114 REVISÃO Fatores de risco e intervenção dietoterápica na síndrome metabólica, Aridsi Mendonça Farache, Rafaela Liberali, Vanessa Fernandes Coutinho....................................................118 NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................................ 125 EVENTOS ................................................................................................................................................. 127 Índice Volume 10 número 2 – março/abril de 2011 66 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Editor científi co Profa. Dra. Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Conselho científi co Profa. Dra. Ana Maria Pita Lottenberg (USP – São Paulo) Profa. Dra. Cintia Biechl Serôa da Motta (UVA – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elizabeth Accioly (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Eronides Lima da Silva (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Késia Diego Quintaes (UFOP – Minas Gerais) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Josefi na Bressan Resende Monteiro (UFV – Minas Gerais) Profa. Dra. Lúcia Marques Alves Vianna (UNIRIO / CNPq) Profa. Dra. Lucia de Fatima Campos Pedrosa Schwazschild (UFRN – Rio Grande do Norte) Profa. Dra. Maria Cristina de Jesus Freitas (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Dra. Rosemeire Aparecida Victoria Furumoto (UNB – Brasília) Profa. Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzollino (USP – São Paulo) Profa. Dra. Tânia Lúcia Montenegro Stamford (UFPE – Pernambuco) Grupo de assessores Profa. Ms. Cilene da Silva Gomes Ribeiro (PUC – PR) Profa. Ms. Helena Maria Simonard Loureiro (PUC – PR) Profa. Ms. Lúcia Andrade (UFRJ – Rio de Janeiro) Profa. Ms. Rita de Cássia de Aquino (USJT – São Paulo) Profa. Ms. Rita Maria Monteiro Goulart (USJT – São Paulo) © ATMC - Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do pro- prietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confi abilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. 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A fritura de alimentos consiste em inserir o alimento em um banho de óleo ou gordura, que se encontra em temperatura elevada, operando como transferidor de calor e como ingrediente importante do produto fi nal [2]. Todavia, esse método culinário, apesar de parecer simples, é um processo complexo, encontrando-se envolvido, no mesmo, uma quantida- de variada de fatores [3]. A desvantagem do processo é que os óleos e gordu- ras quando aquecidos repetidamente, sob altas tempera- turas, por períodos prolongados podem sofrer uma série de alterações físicas e químicas, formando compostos de degradações térmica, hidrolítica e oxidativa [4]. Alguns dos fatores que interferem na formação dos compostos de degradação são dependentes de uma série de parâmetros do próprio processo, como o tipo de equipamento utilizado, a temperatura, o tempo e o método de fritura [5]. Outros, extrínsecos ao mesmo, relacionam-se com o tipo de óleo ou gordura utilizada, a superfície/volume, tipo de aquecimento, natureza do alimento a ser frito, presença de aditivos, contaminantes, etc [6]. O aumento signifi cativo dos setores de consumo de óleos se deve à mudança dos hábitos alimentares. Esta é, por sua vez, decorrente de intensas mudanças sociais, econômicas e tecnológicas, integradas a ex- pansão dos sistemas de alimentação, seja em forma de restaurantes, alimentação coletiva ou fast food [1]. Durante o processo de fritura o óleo se incorpora ao alimento para modifi car suas propriedades nutricio- nais e sensoriais, e também atua como meio de transfe- rência de calor reutilizável, muito mais efi ciente que o forneamento e muito mais rápido que o cozimento em água [7]. Todavia, é necessário maior quantidade de óleo para pequena quantidade de produto a ser frito, induzindo assim um número elevado de reutilizações com reposição mínima. Nestas condições, um período muito prolongado de utilização pode originar elevados níveis de alteração do óleo [8]. Isto pode causar danos à saúde do consumidor, pois quando submetidos a altas temperaturas os óleos podem oxidar-se e gerar substâncias potencialmente tóxicas [5]. A oxidação é uma ação degradativa que ocorre quando o oxigênio atmosférico ou aquele que está dissolvido no óleo reage com ácidos graxos insaturados presentes. As reações químicas envolvidas no processo de oxidação dos óleos geram, em seus estágios mais avançados, produtos sensorialmente inaceitáveis [9]. Os efeitos dos produtos de oxidação lipídica presentes na dieta, como o malonaldeído mostram ser maléfi cos à saúde do consumidor. Estudos indi- cam que malonaldeído é tóxico às células vivas [10], cancerígeno [11] e mutagênico [12]. A oxidação pode ser favorecida e intensifi cada pela incidência de luz, que atua como catalisador. Os ácidos graxos insaturados são mais sensíveis à oxidação do que os saturados. As gorduras que tenham sofrido processo de oxidação tendem a escurecer, aumentar a viscosidade, incrementar a formação de espumas e desenvolver sabor e aromas indesejáveis [13,14]. Quanto ao método de aquecimento utilizado, é sabido que o sistema intermitente de aquecimento das frituras descontínuas é muito mais destrutivo para os óleos e gorduras de frituras do que o sistema de aquecimento contínuo. Uma das explicações atribui este efeito ao fato de que, em temperatura elevada, as reações oxidativas ocorrem fundamentalmente na superfície em contato com o ar. Enquanto que, durante o resfriamento, ao diminuir a velocidade das reações e aumentar a solubilidade do ar, favorece-se a entrada de ar no banho de fritura, produzindo, assim, maior quantidade de hidroperóxidos e radicais livres, durante o posterior aquecimento [15]. A avaliação da alteração e a identifi cação dos compostos que são formados durante a fritura de alimentos são de grande importância e interesse, não só para pesquisadores, como também para consumi- dores, indústrias de alimentos e Serviços de Inspeção Sanitária [16]. A maioria dos estabelecimentos que comercializa alimentos fritos não dispõe de condições para manter profi ssionais e equipamentos especializados em análises de óleos de fritura, baseando-se em análises subjetivas, as quais consistem em observar a formação de espumas, au- mento da viscosidade e densidade e mudanças nas pro- priedades sensoriais, que são odores e sabores típicos dos óleos aquecidos a altas temperaturas ou dos alimentos neles fritos. E fi nalmente, pelo escurecimento, atribuído was set at 1% for free fatty acids (%, expressed in oleic acid) and 15 meq/kg to peroxides. Results show that 40% of the 25 samples analyzed were over the limit recommended by international regulations. Consequently, the study shows that it is necessary to improve the quality of frying oils and greases at the studied sector. Key-words: lipid degradation, frying oils, frying grease, lipid oxidation. 70 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) à presença de compostos não polares, provenientes dos alimentos e que são solubilizados no óleo [17]. Determinar o ponto de descarte dos óleos é importante, pois quando o óleo é descartado muito cedo, pode acarretar maior custo para o fabricante. To- davia, quando descartado tardiamente, compromete a qualidade do alimento frito [18]. Alguns países, como Alemanha, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, França, Suíça, Holanda e Chile, criaram leis e regulamentações que estabelecem quando os óleos de frituras devem ser descartados. Estas leis determinam o descarte quando: os valores forem superiores a 1% para ácidos graxos livres e superiores a 15 meq/kg de amostra para o índice de peróxidos [13,17]. Vários parâmetros são utilizados para determinar a qualidade dos óleos e gorduras utilizados em frituras, por exemplo: teor de compostos polares totais, índice de ácidos graxos livres, índice de peróxidos, teor de ácidos dienóicos conjugados, entre outros [17]. No Brasil, a legislação estabelece apenas a tempe- ratura máxima de 180ºC durante a fritura, enquanto que a acidez (máximo de 0,9%) e os compostos polares (máximo de 25%) constam no Informe Técnico nº 11 de 05 de outubro de 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde [19,20]. Sendo assim, é imprescindível conhecer os compostos alterados formados durante o processo de fritura, verifi cando a idoneidade dos óleos de fritura, determinando o momento de descarte, podendo, desta forma, reduzir custos e garantir a qualidade do alimen- to. O objetivo desse trabalho foi determinar o nível de degradação lipídica em óleos e gorduras utilizados para frituras em pastelarias e feiras livres do município de São José do Rio Preto/SP, Brasil. Material e métodos Foram analisadas 25 amostras de óleos ou gor- duras coletadas no momento da fritura dos alimentos, principalmente pastéis, em pastelarias, vendedores ambulantes e feiras livres, localizados em diversos bair- ros do município de São José do Rio Preto/SP, Brasil. Cada amostra foi constituída de aproximada- mente 50 mL do óleo, acondicionada em frasco de vidro envolto em papel alumínio, com tampa, lacrado e numerado de 01 a 25. As determinações de índice ácidos graxos livres, índice de peróxidos e teor de ácidos dienóicos conju- gados foram realizadas no Laboratório Multidisciplinar e no Laboratório de Química da Universidade Paulista – UNIP, campus “JK” em São José do Rio Preto/SP. Para o índice de ácidos graxos livres foi utiliza- do o método Determinação da acidez, para o índice de peróxidos o método Índice de Peróxido ambos descritos em Métodos Físico-Químicos para Análise de Alimentos [21]. Para determinação do teor de dienóicos conjugados foi utilizado o método descrito em “AOCS Ti 1a-64” [22]. Resultados e discussão Foram visitados 25 estabelecimentos que comer- cializam alimentos fritos. Houve boa receptividade dos proprietários, sendo que todos concordaram em doar amostras para a pesquisa. Das amostras analisa- das, 18 foram de óleo de soja e 7 de gordura vegetal hidrogenada. Tabela 1 - Resultados obtidos pelas médias das determinações de ácidos graxos livres (%), índice de peróxidos (meq/kg) e ácidos dienóicos conjugados (%) para as 25 amostras analisadas de óleos e gorduras de frituras. Amos- tras A.G.L. ± DP I. P. ± DP A.D.C. ± DP 1 0,86 ± 0,01 3,60 ± 0,45 2,46 ± 0,08 2 1,59 ± 0,02 3,15 ± 0,29 0,94 ± 0,06 3 1,53 ± 0,06 4,10 ± 0,23 1,47 ± 0,10 4 1,73 ± 0,02 3,43 ± 0,22 0,74 ± 0,02 5 1,88 ± 0,07 3,95 ± 0,46 1,96 ± 0,03 6 1,33 ± 0,07 4,59 ± 0,46 1,39 ± 0,01 7 0,59 ± 0,02 2,64 ± 0,00 0,78 ± 0,03 8 1,03 ± 0,02 5,75 ± 0,23 1,48 ± 0,03 9 0,84 ± 0,06 4,60 ± 0,46 1,05 ± 0,21 10 1,05 ± 0,05 2,47 ± 0,23 1,67 ± 0,03 11 0,90 ± 0,02 4,58 ± 0,46 0,44 ± 0,05 12 0,51 ± 0,04 3,28 ± 0,00 0,41 ± 0,03 13 1,19 ± 0,04 3,78 ± 0,23 1,24 ± 0,01 14 0,50 ± 0,02 3,79 ± 0,23 1,07 ± 0,04 15 0,67 ± 0,02 7,39 ± 0,23 1,86 ± 0,06 16 0,58 ± 0,02 1,81 ± 0,23 0,91 ± 0,08 17 0,97 ± 0,00 2,14 ± 0,23 0,56 ± 0,01 18 5,05 ± 0,05 3,11 ± 0,23 1,93 ± 0,06 19 0,40 ± 0,00 1,48 ± 0,23 0,64 ± 0,02 20 0,84 ± 0,02 4,09 ± 0,23 1,78 ± 0,03 21 0,37 ± 0,00 4,41 ± 0,23 1,54 ± 0,03 22 0,41 ± 0,02 5,09 ± 0,23 1,64 ± 0,06 23 0,67 ± 0,02 12,94 ± 0,23 6,38 ± 0,11 24 6,77 ± 0,11 15,22 ± 0,22 4,54 ± 0,05 25 0,19 ± 0,01 0,99 ± 0,00 0,97 ± 0,07 A.G.L.: Ácidos Graxos Livres; I.P.: Índice de Peróxidos; A.D.C.: Ácidos Dienóicos Conjugados; D.P.: Desvio Padrão. A Tabela I apresenta os resultados obtidos pela média de 2 replicatas das determinações de ácidos graxos livres, índice de peróxidos e ácidos dienóicos conjugados para 25 amostras de óleos ou gorduras de frituras e seus respectivos desvios padrões. 71Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Para a interpretação destes resultados é neces- sário compreender as variáveis físicas e químicas que ocorrem nos óleos de fritura, produzindo compostos de decomposição, destacando-se a oxidação, polimeri- zação e a hidrólise. A extensão dessas reações depende das condições de fritura, principalmente temperatura, duração e aeração envolvida. Além destas variáveis, o tipo de alimento a ser frito também afeta a composição resultante dos óleos de fritura [16]. A hidrólise ocorre quando quantidade conside- rável de umidade em forma de vapor interage com o alimento. Neste processo, os triglicerídios em contato com o vapor se decompõem em diglicerídeos e mono- glicerídeos, liberando uma ou duas cadeias de ácidos graxos. O resultado desta hidrólise é o aparecimento de ácidos graxos livres, que aumentam a acidez do óleo e tendem a formar maior quantidade de fumaça [17]. A infl uência da temperatura durante um processo de fritura é de extrema importância. A partir de 200oC a degradação é crítica. As legislações de vários países recomendam para este processo temperaturas de até 180oC [16]. O aumento da temperatura diminui a capacidade de absorção de oxigênio pela gordura, todavia aumenta a velocidade das reações oxidativas, favorecendo assim a entrada continua de ar. Além disto, nestas condições de alta temperatura, aumentam as reações térmicas nas camadas mais baixas do recipiente onde é mais difícil a entrada do ar [14]. Com relação a utensílios e equipamentos, sabe-se que o cobre deve ser evitado, por apresentar grande capacidade pró-oxidativa. Sendo assim, aconselha-se o uso de aço inoxidável. Além disso, as fritadeiras devem ser bem higienizadas, pois o óleo polimerizado que se deposita em suas paredes tende a catalisar reações, o que acelera as alterações nos óleos [16,17]. A polimerização nos óleo e gorduras ocorre quan- do carbonos se ligam a carbonos ou a uma molécula de oxigênio e carbono. Os radicais livres tendem a combinar entre si ou com outros ácidos graxos para formar compostos lineares mais longos e ramifi cados, ou compostos cíclicos. Estes, por apresentarem tama- nho da cadeia e massa molecular maiores, tendem a aumentar a viscosidade do óleo, podendo assim aumentar a absorção de óleo ou gordura por parte do produto, e aumentar a formação de espuma e, portanto a oxidação [17]. Outro fator importante é a relação superfície/ volume do equipamento, visto que o aumento desta relação indica um maior contato com o ar, podendo elevar a possibilidade de o desenvolvimento de reações oxidativas [9]. Há, atualmente maior utilização de óleo de soja para processos de fritura, todavia, do ponto de vista tecnológico e nutricional, este não é o mais ade- quado quando submetido a altas temperaturas. Para tratamentos termoxidativos quanto maior o grau de insaturação maior é a degradação. Sendo assim, a gor- dura vegetal hidrogenada, nestas condições, apresenta maior estabilidade [1]. À medida que o óleo progride no estágio de degradação, as reações de oxidação desenvolvem-se com maior rapidez, havendo a produção de molé- culas complexas e compostos voláteis que liberam odores desagradáveis. A partir deste momento o óleo enfumaça além do normal, podendo até desencadear compostos tóxicos. A qualidade fi nal dos pastéis e outros alimentos fritos nestas condições é prejudicada. Estes apresentam superfície dura e escura, além de excesso de óleo absorvido e o centro do alimento não totalmente cozido [16]. O tipo de preparo do alimento também infl uencia. Se está empanado, partículas da superfície podem se des- prender para o óleo e serem queimadas, carbonizando o óleo, surgindo, assim, o escurecimento do alimento e conferindo aromas e sabores desagradáveis ao mesmo tempo em que aceleram a degradação do óleo [16]. Diante do exposto, alguns valores internacionais são recomendados como limites para o descarte dos óleos e gorduras de frituras quando são utilizados métodos analíticos simples. Para ácidos graxos livres, valores superiores a 1% e índice de peróxidos, valores acima de 15 meq/kg de amostra. Para o presente estudo, foram consideradas em ponto de descarte as amostras que apresentaram pelo menos um, dos dois parâmetros citados, acima dos limites máximos estabelecidos, uma vez que, para ácidos dienóicos conjugados, não foram encontrados valores regulamentadores ofi ciais. A Tabela II mostra a distribuição das amostras conforme estes limites. A Tabela II demonstra que 40% (10) das amos- tras de óleos ou gorduras dos estabelecimentos comer- ciais encontraram-se acima dos limites internacionais para ácidos graxos livres, sendo que uma delas apre- sentou, também, índice de peróxidos acima do limite estabelecido, e, portanto deveriam ser descartadas. Com relação ao teor de peróxidos, foi observado um percentual de 4% (1) de amostras com valores acima dos estabelecidos para descarte. Assim sendo, observa-se que 15 (60%) dos estabelecimentos avalia- dos apresentaram valores abaixo dos limites máximos permitidos. Outro estudo evidenciou resultados pró- ximos aos deste estudo [16]. A determinação da acidez pode fornecer dados importantes na avaliação do estado de conservação do óleo. Um processo de decomposição, seja por hidróli- se, oxidação ou fermentação, altera frequentemente a concentração dos íons hidrogênio. A decomposição dos 74 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Diversidade de produtos industrializados isentos de glúten em supermercados Diversity of processed products gluten-free in supermarkets Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins*, Alessandra Campani Pizzato, D.Sc.** *Acadêmica do Curso de Nutrição da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia – FAENFI da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul- PUCRS, *Nutricionista, Docente do Curso de Graduação em Nutrição da FAENFI/ PUCRS Resumo Objetivo: Avaliar a diversidade de produtos industrializados isentos de glúten nos principais supermercados de Porto Alegre. Material e métodos: Foi realizado um estudo observacional nos quatro principais supermercados de Porto Alegre, onde foram coletados os dados referentes a: a) variedade dos produtos isentos de glúten; b) custo dos produtos isentos de glúten; c) apresentação do rótulo dos produtos e a clareza das informações fornecidas com relação ao glúten; d) facilidade de acesso a esses produtos nas prateleiras dos supermercados. Resultados: Observou-se pouca variedade de produtos industrializados, que só foram encontradas em uma Rede de supermercado, sendo apenas um produto disponível de cada item. Além disso, os custos dos produtos sem glúten eram mais elevados e possuíam uma gramagem menor do que o produto similar com glúten. Na apresentação do rótulo dos produtos, notou-se clareza nas informações fornecidas com relação ao glúten. Conclusão: A ausência da diversidade de produtos isentos de glúten em supermercados pode difi cultar à adesão a dieta indicada para o paciente celíaco. Além da falta de espaço específi co para estes tipos de produtos, o custo é mais elevado, o que restringe o público consumidor que pode ter acesso a estes. Palavras-chave: doença celíaca, glúten, alimentos industrializados, diversidade. Abstract Objective: To evaluate the diversity of industrial products free of gluten in the main supermarkets in Porto Alegre. Me- thods: Th is was an observational study in the main supermarkets in Porto Alegre. We collected data concerning: a) variety of gluten-free products, b) the cost of gluten-free products, c) presentation on the product label and clarity of the information provided with respect to gluten d) ease of access to these products on supermarket shelves. Results: Th ere was little variety of industrial products, which were only found in a supermarket network, with only one product available for each item. Moreover, the cost of gluten-free products were higher and had weight inferior to the similar product with gluten. On the product label, the information provided with respect to gluten was correct. Conclusion: Th e lack of diversity of gluten-free products in supermarkets may make it diffi cult to join the diet suitable for celiac patients. Besides the lack of specifi c space for these types of products, the cost is higher, what is restricting the consumer public who needs to have access to these. Key-words: celiac disease, gluten, industrialized foods, diversity. Recebido 10 de fevereiro de 2010; aceito 15 de janeiro de 2011. Endereço para correspondência: Victória Mascarenhas Jobim de Sá Martins, Rua Artur Rocha 860/401, 90450-170 Porto Alegre RS, Tel: (51) 3328-5414, E-mail: vickjobim@hotmail.com 75Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução O glúten é um componente protéico do trigo, aveia, cevada e centeio, todos os quais pertencem ao gênero Triticum. O glúten é formado de duas frações protéicas: a gliadina, que são proteínas de cadeia sim- ples, extremamente pegajosas, gomosas, responsáveis pela consistência e viscosidade da massa, apresenta pouca resistência à extensão; e a glutenina, que apre- senta cadeia ramifi cada, elásticas, mas não coesiva, e reponde pela extensibilidade da massa. A gliadina pare- ce ser o agente tóxico, e é rica em prolina e glutamina. Existem várias frações de gliadina sendo que as mais estudadas são alfa, beta, gama e ômega. Elas por sua vez foram subfracionadas e todas as porções parecem ser prejudicias a mucosa intestinal [1]. A intolerância ao glúten é denominada de doença celíaca que é conceituada como uma enteropatia auto- imune causada pela ativação da resposta imune celular (células T) e humoral (células B) induzida pela ingestão desta proteína, estando subjacente a uma predisposi- ção genética. Os portadores da doença possuem uma intolerância permanente a este elemento [2]. A interação entre o sistema imunológico e o glú- ten pode se expressar em diferentes níveis: enteropatia ou lesão intestinal, dano na pele (dermatite herpetifor- me), na mucosa oral (estomatite aftosa de repetição), nas articulações (artrites) ou nos rins (nefropatia por IgA) [3]. Pode ser caracterizada por uma infl amação crônica da mucosa e submucosa do intestino delgado [2], levando ao prejuízo na absorção de vitaminas, sais minerais e água [4]. Os principais sintomas ocasionados pelo con- sumo de glúten por celíacos são: diarréia, gases, constipação, perda de peso que pode levar ao compro- metimento do crescimento em crianças e fadiga [5]. É muito importante o cumprimento efetivo da dieta sem glúten a fi m de assegurar desenvolvimento pôndero- estatural e puberal adequados, densidade mineral óssea, fertilidade, redução de risco de defi ciência de macro e micronutrientes, assim como, diminuir o risco do surgimento de doenças malignas, particularmente do sistema digestivo. A adesão a uma dieta isenta desta proteína é a única forma de tratamento até o atual momento e pode prevenir praticamente todas as complicações causadas pela doença. Porém, a exclusão do glúten da alimentação é uma tarefa difícil, pois grande parte dos alimentos industrializados contém glúten, como pães, bolos, massas, biscoitos, tortas, molhos prontos, empanados, além de existirem muitas fontes escondidas de glúten dentre os ingredientes dos alimentos industrializados [6]. Visto as questões apontadas acima, delineamos o presente estudo com o objetivo de avaliar a diversidade de produtos industrializados isentos de glúten nos principais mercados de Porto Alegre. Material e métodos Foi realizado um estudo observacional, que se- gundo Rudio [7] é aplicar os sentidos a fi m de obter uma determinada informação sobre algum aspecto da realidade. A pesquisa foi realizada nos quatro principais supermercados de Porto Alegre. Foram coletados os dados referentes a: a) Variedade de produtos isentos de glúten do tipo: doces, biscoitos, pães, massas, (incluindo frescas e frias), congelados e preparações com cereais (cereais matinais e barras de cereais); b) Custos de produtos isentos de glúten: O custo de cada produto isento de glúten identifi cado foi com- parado com a média de cinco (5) produtos similares que contivessem esta proteína. A seleção destes foi feita a partir da comparação de preços dos produtos similares, ou seja, os que tinham em média o mesmo valor (ou próximo) com o produto isento de glúten do mesmo tipo e categoria; c) Apresentação do rótulo dos produtos e a clareza das informações fornecidas com relação ao glúten: designação do produto, recomendação de uso, ingredientes, porção e informações nutricionais (macro e micronutrientes), conforme a legislação que regula a rotulagem de alimentos RDC nº 163, de 17 de agosto de 2006 [8]. d) Facilidade de acesso a esses produtos nas pratelei- ras dos supermercados: localização (se em sessão específi ca de produtos especiais), se apresentam destaque na gôndola e/ou prateleira, se dispostos ao nível dos olhos, etc. Foi realizada uma análise descritiva dos dados. Os dados foram processados e analisados com auxílio dos programas Microsoft Excel XP e os resultados expressos em tabelas apresentados na forma de média ± desvio padrão (M ± DP) e porcentagem (%). A coleta de dados iniciou apenas após a aprova- ção do projeto pela Comissão Científi ca da FAENFI/ PUCRS. Não foram identificadas as marcas dos alimentos encontrados, como também o nome dos supermercados avaliados a fi m de preservar a identi- dade do local, sendo apresentados como “rede 1, rede 2, rede 3 e rede 4”. Resultados A avaliação dos produtos industrializados isentos de glúten dos quatro supermercados de Porto Alegre 76 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) está apresentada nas Tabelas I a IV conforme o tipo de produto: Tabela I, massas, massa fresca (nhoque) e pizza; Tabela II, os produtos referentes a pães, farinhas e misturas para bolo; Tabela III, doces, chocolates e achocolatados; e na Tabela IV, biscoitos, barra de cereal e granola. Observou-se pouca variedade de massas fres- cas, pizzas, pães e misturas para bolo isentas de glúten, que só foram encontradas em uma Rede de supermercado, tendo apenas um produto dis- ponível de cada item. Além disso, o custo do item pizza sem glúten é de um valor 188% maior e com uma gramagem menor do que o similar (Tabela I). Apesar do pão e a mistura para bolo possuírem a mesma gramagem que os similares, observou-se que apresentam o dobro do valor de venda, (Tabela II). Com relação aos doces, chocolates, achocolatados, biscoitos, barra de cereal e granola, observou-se uma maior diversidade, porém com o custo mais elevado do que os similares e a gramagem menor (Tabela III e IV). De forma geral, o rótulo dos produtos sem glú- ten apresentou clareza nas informações nutricionais e quanto à isenção de localização dos produtos isentos de glúten nas prateleiras dos supermercados, notou-se que estes não possuem uma sessão específi ca. Discussão A base do tratamento para a doença celíaca é uma dieta isenta de glúten, a qual é responsável por evitar possíveis reações e agravos a saúde e restaurar a microestrutura da mucosa intestinal [9]. O celíaco precisa seguir uma dieta totalmente isenta de glúten, pois o mínimo dessa proteína ingerida ou até mesmo a não aderência a dieta, pode desencadear todas as suas manifestações, além de complicações em longo prazo como: desnutrição crônica, defi ciência vitamí- nica [10], distensão abdominal, diarréia, distúrbios metabólicos como a diminuição de massa óssea devido à má absorção de cálcio e vitamina D, entre muitas outras [11]. Alimentos preparados de forma tradicional e industrializada, como pães, bolos, massas, doces e biscoitos são excluídos da dieta dos portadores de intolerância ao glúten, tornando a alimentação destes indivíduos menos prática no dia-a-dia. No Brasil, são poucos os fabricantes de pro- dutos isentos de glúten [6]. A rigorosa manutenção da dieta livre desta proteína é o único tratamento efetivo atualmente disponível aos celíacos, e por este motivo, a falta de opções de produtos sem glúten disponíveis no mercado se torna um obstáculo para o tratamento [12]. A adesão e a obediência a dieta requer muita determinação do celíaco e também de seus familiares, visto que a dieta ocidental inclui muitos itens ali- mentícios a base de trigo [13]. Sendo assim, situações como viajar e alimentar-se fora pode ser um problema para estas pessoas interferindo na vida social. Este fato deve-se a difi culdade de conviver com uma dieta fora do padrão da população, que não costuma incluir nas preparações produtos a base de farinha de arroz e outros cereais, que não contém essa proteína irritante causadora das reações adversas no celíaco, porque não se encontra uma variedade de produtos nos supermercados e muitas vezes, quando se encontra, estes são preparados de forma inadequada, ou seja, estão contaminados com a proteína, além da falta de clareza nos rótulos [5,6]. Os alimentos industrializados isentos de glú- ten são de alto custo em comparação aos alimentos convencionais, o que pode ocasionar um compro- metimento no orçamento destes indivíduos e conse- quentemente limitar o acesso a esses produtos. Esses alimentos também possuem uma gramagem menor do que a padrão, ou seja, possui um tamanho menor e um custo mais elevado do que os outros produtos similares contendo glúten [9]. A aprovação da Lei Ordinária Federal nº 8.543, de 23 de dezembro de 1992, que “determina a im- pressão de advertência em rótulos e embalagens de alimentos industrializados que contenham glúten, a fi m de evitar a doença celíaca ou síndrome celíaca” [14], representa uma grande conquista para os doentes celíacos. Nessa perspectiva, é fundamental a leitura atenta dos rótulos dos produtos, a fi m de averiguar os ingredientes que o compõem. O glúten é uma proteína que confere a característica de elasticidade aos produtos a base de farinhas e cereais. Muitas vezes os produtos aparentemente isentos de glúten contêm traços desta proteína, por serem fabricados no mesmo ambiente em que são produzidos os similares que contém glúten, esta prática é inadequada, pois pode gerar contaminação [6,12]. As informações dos rótulos são mais uma difi culdade que os celíacos sofrem, pois a falta de clareza nas informações obrigatórias nos rótulos e a descrição dos ingredientes, muitas vezes inadequada, difi culta a escolha dos produtos pelos consumidores [9]. A difi culdade ao acesso de produtos isentos de glúten e a variedade destes em supermercados e também a falta de sessões específi cas, causam insegurança nos consumidores e obriga-os a comprar alimentos em lojas para alimentos especiais, tendo muitas vezes um custo tão elevado quanto os que estão nos supermercados, complicando ainda mais a adesão a dieta restrita, afetan- do diretamente a vida social e a monotonia da dieta [9]. Tabela IV - Diversidade e Custo de biscoitos, barra de cereal e granola. N0 produtos dispo- níveis sem glúten Preço produto sem glúten (R$) Preço similar com glú- ten (R$) Diferença de custo do produto (%) Inf. contem glúten Biscoitos Rede 1 4 4,2 3,07 36,08 Ok Rede 2 - - - - - Rede 3 - - - - - Rede 4 1 4,24 2,62 61,8 Ok M±DP 4,2 ± 0 2,8 ± 0,3 Barra de cereal Rede 1 1 7,89 2,89 173,01 Ok Rede 2 2 6,43 2,71 137,27 Ok Rede 3 1 5,39 4,59 17,43 Ok Rede 4 1 9,98 4,24 135,38 Ok M±DP 7,42 ± 1,99 3,61 ± 0,95 Granola Rede 1 2 6,37 4,5 41,56 Ok Rede 2 - - - - - Rede 3 1 3,19 2,69 18,59 Ok Rede 4 - - - - - M±DP 4,78 ± 2,25 3,595 ± 1,28 Referências 1. Zandonadi RP, Botelho RB, Araújo WM. Psyllium as a substitute for gluten in bread. J Am Diet Assoc 2009;109(10):1781-4. 2. Nobre SR, Silva T, Cabral JEP. Doença Celíaca Revisi- tada. J Port Gastroenterol 2007;14(4):184-93. 3. Kotze, LMS. Doença celíaca. J Bras Gastroenterol 2006;6(1):23-33. 4. Spiegel BM, De Rosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS. 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Disponível em URL: http://e-legis.anvisa.gov.br/ leisref/public/showAct.php?id=32&word=#’ 79Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 80 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) ARTIGO ORIGINAL Efeitos do exercício e orientação nutricional sobre composição corporal, hábitos cotidianos e indicadores de saúde Influence of exercise and nutritional guidance on body composition, lifestyle habits and health indicators Denise Rodrigues Bueno, M.Sc.*, Dalmo Roberto Lopes Machado**, Clara Suemi da Costa Rosa***, Jamile Sanches Codogno***, Igor Conterato Gomes*, Ismael Forte Freitas Junior**** *Docente do Colegiado de Educação Física, Faculdade de Tecnologia e Ciências, BA, **Departamento de Educação Física, USP Ribeirão Preto,***Programa de Mestrado em Ciência da Motricidade Humana, Unesp Rio Claro, ****Programa de Mestrado em Fisioterapia, Unesp Presidente Prudente, Departamento de Educação Física, Unesp Presidente Prudente Resumo Este estudo se propôs a investigar os efeitos de um programa de exercícios físicos associado às orientações nutricionais sobre a composição corporal e estilo de vida analisando o impacto sobre variáveis metabólicas, hemodinâmicas e funcionais de adultos saudáveis. Um grupo de 14 sujeitos voluntários (10 mulheres; 4 homens; 53 ± 10,8 anos) participou do programa durante 8 meses. Os participantes foram submetidos a avaliações de composição corporal antes do início do programa que consistiram de medidas de peso corporal total, estatura, dobras cutâneas (DC) e as circunferências de cintura (CC) e quadril (CQ). Como indicadores hemodinâmicos foram medidos os valores de frequência cardíaca de repouso (FC) e pressão arterial (PA). Foram aplicados questionários específi cos para identifi car as características do estilo de vida. A capacidade aeróbia foi estimada por teste de esteira e/ou teste de caminhada de 6 minutos. As sessões de treinamento constituíram-se de exercícios aeróbios e resistidos administrados em três sessões semanais com duração de 60 minutos. Orientações nutricionais aconteceram em encontros mensais realizadas por profi ssional especializado. O teste t para dados pareados indicou reduções signifi cantes no peso corporal (p = 0,01), soma de DC (p = 0,01), PAS e PAD de repouso (p = 0,01) e capacidade cardiorrespiratória. O teste Qui-Quadrado foi empregado nas respostas sobre hábitos nutricionais e estilo de vida, onde foram verifi cadas mudanças positivas após o período de intervenção. Sendo assim, conclui-se que os efeitos de um programa de exercícios são efi cientes quando complementados por orientações alimentares. Os benefícios resultam em mudanças do estilo de vida, aptidão física e composição corporal. Palavras-chave: exercício, composição corporal, estilo de vida. Abstract Th is study aimed to investigate the eff ects of an exercise program associated with nutritional guidelines on body com- position and lifestyle analyzing the impact on metabolic, hemodynamic and functional characteristics of healthy adults. A group of 14 volunteer subjects (10 women; 4 men, 53 ± 10.8 years old, 67.3 kg, 25.9 kg/cm2) participated in the program for 8 months. Participants were evaluated for body composition before the start of the program consisting of measures of Recebido 26 de março de 2010; aceito 15 de janeiro de 2011. Endereço para correspondência: Denise Rodrigues Bueno, Rua José Maciel Neto, 315/68 Bloco B, Jardim Maria Rosa, Taboão da Serra SP, E-mail: deni_unesp@yahoo.com.br 81Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução A literatura científi ca no campo dos estudos em saúde já estabeleceu os benefícios da atividade física regular sobre o sistema cardiovascular, músculo es- quelético, respiratório e metabólico, além da sua ação na prevenção de uma série de doenças [1,2]. Estudos epidemiológicos mostram a relação direta entre inati- vidade física e o aparecimento de múltiplos fatores de risco para morbi-mortalidade [3-5]. Entre os fatores de risco modifi cáveis destacam-se o sedentarismo e os hábitos inadequados de alimenta- ção, ambos determinantes de sobrepeso e obesidade, fator chave para o desenvolvimento de uma série de doenças graves [6,7], e mortalidade precoce [8]. Os órgãos gestores mundiais de saúde têm enfocado a publicação de guias baseados em evidências científi cas que norteiem a população sobre o estilo de vida saudá- vel [9,10], no intuito de reduzir gastos públicos com o tratamento de doenças crônicas e medicamentos. Os guias são elaborados utilizando-se como referência uma série de trabalhos geralmente bem con- trolados e de revisão, porém pesquisas notadamente pontuais que tratam especifi camente de um determi- nado assunto também são utilizadas, e sendo assim, a associação entre variáveis por vezes é desconsiderada. Pesquisas dessa natureza têm melhor controle e seus resultados são confi áveis, porém a falta de verifi cação das associações entre uma gama de variáveis produz questões pertinentes sobre os resultados obtidos, o que favorece o surgimento de lacunas no conhecimento produzido. Os estudos mais amplos permitem a visualização de interações entre variáveis, o que é entendido como fator importante, mesmo que por este motivo que dêem margem a vieses metodológicos, uma vez que a biologia possibilita interpretações diversas, estas que devem ser compreendidas na forma mais próxima da exata permitindo extrapolações e seu uso na base de recomendações epidemiológicas. De modo geral os trabalhos que envolvem in- tervenção visando à promoção da saúde, enfocam um único aspecto seja alterações metabólico-funcionais, morfológicas hemodinâmicas ou da composição corporal. Entretanto vale salientar que nem todos os efeitos de programas de exercícios são percebidos de forma evidente ou direta, seja por limitação amostral, metodológicas ou de sensibilidade dos instrumentos de avaliação selecionados. Um exemplo clássico disso seria um estudo que investiga os efeitos do exercício sobre o emagrecimen- to, sem observar os efeitos sobre a pressão arterial. Embora os resultados possam não ser confi rmados na diminuição da gordura corporal, aqueles que certa- mente teriam na redução da PA mesmo que evidentes foram negligenciados. É possível observar os efeitos de um programa de exercícios de forma mais efi ciente quando observados de modo multidimensional? Quando os efeitos do exercício sobre outros indicadores de saúde de forma conjunta são observados, tornariam mais perceptíveis seus verdadeiros efeitos? As interpretações unilaterais podem negligenciar efeitos do exercício sobre indicadores que se alteraram, porém não foram mensurados no estudo determinado. Erros de medidas é outro fator a ser considerado, uma vez que os testes são apenas tentativas de se aproxi- mar de uma verdade. Além do mais, os instrumentos utilizados para mensuração dos resultados, normal- mente comportam erro de medidas ou podem não ser sensíveis o sufi ciente para indicar as verdadeiras modifi cações, caso realmente ocorram. Uma investigação que considera os efeitos do exercício sobre as alterações morfológicas, metabólico- hemodinâmicas, funcionais e hábitos do cotidiano, poderia apresentar os verdadeiros resultados de forma multidimensional. O ser humano como um todo, vive os efeitos das interações intervariáveis, todavia as investigações dessas temáticas se dão separadamente meramente por uma questão metodológica. total body weight, height, skinfolds (SF), waist circumference (WC) and hip circumference (HC). As indicators hemodyna- mic values were measured in resting heart rate (HR) and blood pressure (BP). Specifi c questionnaires were used to identify possible changes in lifestyle, employees in an interview format. Th e aerobic capacity was estimated by treadmill test and/or test 6-minute walk. Th e training sessions consisted of aerobic exercises (walking) and resistance (free weights) administered in three weekly sessions lasting 60 minutes. Nutritional guidelines occurred in monthly meetings conducted by a qualifi ed professional to do so. Th e t test for paired data showed signifi cant reductions in body weight (p = 0.01), the sum of DC (p = 0.01), systolic BP and diastolic BP at rest (p = 0.01) and cardiorespiratory fi tness. Th e chi-square test was used in the answers about nutritional habits and lifestyle, where they were found positive changes after the intervention period. Th us, it appears that the eff ects of an exercise program may be more comprehensive when complemented by guidelines and food habits of everyday life. Th e benefi ts result in changes in lifestyle, physical fi tness and body composition. Key-words: exercice, body composition, lifestyle. Tabela II - Valores de média e desvio padrão da distancia percorrida no Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M), FC final, tempo total (s), e significância p. pré pós t p TC6M Distância (m) 596 ± 49,0 645 ± 46,6 -5,622 0,01 FC final (bpm) 110,64 ± 16,6 108,2 ± 14,2 0,651 0,52 Bruce Tempo total (min) 11,82 ± 1,67 14,00 ± 2,58 2,927 0,04 VO2máx ml/Kg.min 40,9 ± 5,9 47,1 ± 8,2 -2,417 0,09 Tabela III - Percentual de respostas para consumo dos tipos de alimentos nos momentos pré e pós teste para o consumo de até 02 dias na semana (C 01) e mais de 03 dias (C 02). Pré (%) Pós (%) C 01 C 02 C 01 C 02 q p Frutas 35,7 64,3 - 100,0 6,087 0,01 Produtos Light 85,7 14,3 57,1 42,9 2,800 0,09 Legumes 14,3 85,7 - 100,0 2,154 0,14 Carnes 7,1 92,9 57,1 42,9 8,023 0,01 Carboidratos 42,9 57,1 100,0 - 11,200 0,01 Doces 50,0 50,0 64,3 35,7 0,583 0,44 Gorduras/frituras 50,0 50,0 78,6 21,4 2,489 0,11 Produtos industrializados 100,0 - 92,9 7,1 1,037 0,30 Tabela IV - Valores percentuais de participantes ativos e inativos no lazer de final de semana (FDS) e durante a semana nos períodos pré e pós intervenção, valor do Qui-quadrado (q) e significância (p). Ativo (%) Inativo (%) q p Pré Pós Pré Pós Lazer FDS 21,4 42,9 78,6 57,1 1,47 0,22 Lazer Semana 28,6 69,2 64,3 30,8 4,81 0,09 Tabela V - Valores percentuais dos hábitos cotidianos de 0 a 4 horas por semana, 2 a 4 horas por semana, Qui-quadrado (q) e significância estatística (p). 0 - 2h/sem 2 – 4h/sem Pré Pós Pré Pós q p Assistir TV 64,3 92,9 35,7 7,1 3,394 0,06 Andar a pé 92,9 78,6 7,1 21,4 1,167 0,28 84 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) submetido ao teste de esteira quanto ao TC6M, onde os metros caminhados e o tempo total percorrido apresentaram importantes aumentos no segundo momento de avaliação. Observa-se então, considerável alteração do VO2máx do grupo, porém sem signifi cância estatística (Tabela II). A anamnese alimentar revelou as mudanças nos hábitos cotidianos dos participantes (Tabela III). O consumo de cada tipo de alimento foi classifi cado como “Consumo de até duas vezes na semana” (C1), e “Consumo com mais de três vezes na semana” (C-2). Os itens mais signifi cantes (p = 0,01) foram observados nas mudanças no padrão de consumo de frutas carboidratos e carnes. Embora sem signifi cân- cia estatística, o consumo de produtos light também sofreu alteração, onde os participantes alteraram o consumo deste tipo de alimento, passando de 14,3% para 42,9 % em mais de 03 dias na semana. A redução no consumo de carnes e doces soma- dos às mudanças no consumo dos alimentos mencio- nados anteriormente, podem ter favorecido a alteração positiva das medidas antropométricas do grupo em geral, como soma de dobras cutâneas, IMC e peso corporal total, todos com signifi cância estatística p = 0,01 (Tabela 1). Ainda pela anamenese aplicada, foram observa- das algumas mudanças no estilo de vida dos partici- pantes como atividade do tempo de lazer, atividade no fi nal de semana (FDS) e uso de automóvel no dia-a-dia (Tabelas IV e V). As mudanças no estilo de vida com relação ao tempo de lazer, embora sem signifi cância estatística, refl etiram alterações nos hábitos de atividade física ha- bitual e possivelmente estão associadas às modifi cações sobre a composição corporal do grupo. Também houve mudanças com relação à frequência no uso de televi- são, passando de 35,7% para 7,1 % dos indivíduos que assistem TV de 2 a 4h por semana; e diferenças no hábito de ir a pé aos lugares, passando de 7,1% para 21,4% o percentual de sujeitos com hábito de caminhar ao invés de usar automóveis. Discussão Os resultados do estudo indicam que o progra- ma composto por atividades físicas sistematizadas e orientações sobre hábitos saudáveis foi capaz de promover benefícios sobre os componentes da aptidão física relacionados à saúde. Os valores dos índices antropométricos empregados como indicadores de saúde sofreram alterações positivas com o programa de exercícios proposto. Embora seja evidente a importância clínica das reduções observadas na RCQ, PAS, consumo de pro- dutos industrializados, tempo de lazer no FDS e du- rante a semana, os testes estatísticos não apresentaram signifi cância em todas essas variáveis. Além do mais, mudança de nível nas tabelas de classifi cação, como observado na PAS de limítrofe para normal, são indi- cações claras de benefícios à saúde dos participantes, não detectadas pelos testes estatísticos. Esses resultados sugerem ressalvas nas interpretações estatísticas por parte dos pesquisadores sobre dados biológicos. Além do mais, a mortalidade amostral é uma variável nem sempre controlável em estudos longitudinais. Em estudo de Oliveira Filho e Shiromoto [17] a atividade física se portou como um agente efi ciente para promover alterações sobre a composição corporal em homens e mulheres, com atividades ministradas 3 vezes por semana. Contudo, as modifi cações observadas nos hábitos alimentares dos sujeitos do presente estudo podem ter colaborado intensamente para as reduções nos índices relacionados à gordura corporal refl etidas no peso (-2,43 kg), IMC (-0,8 kg/cm2), CC (-2%) e SOMA DC (-13 mm), pois a associação com dietas facilitou o processo de redução dos indicadores de saúde. A intervenção por meio da atividade física, sem a orientação alimentar, produz resultados menos expres- sivos quando comparados aos estudos que controlam conjuntamente tais hábitos. Em revisão sobre este assunto, Francischi et al. [18] evidenciaram que o treinamento físico sem controle alimentar não garante grandes perdas de peso. Adicionalmente, os hábitos de atividade física diária dos participantes também foram modifi cados após o período de intervenção, dado que pode ter contribuído para a melhora dos índices de saúde, ressaltando assim, a importância da orientação para hábitos saudáveis, além da intervenção com exercícios físicos. Nossos dados corroboram com a pesquisa de Manson et al. [19] que investigaram a atividade física de mulheres participantes do Women´s Health Initia- tive Observational Study. Os resultados mostraram que as maiores médias semanais de tempo gasto com caminhadas, foram responsáveis por redução de 30 a 40% das DCV. O conceito de que o excesso de tecido adiposo está associado a complicações metabólicas e hemodi- nâmicas envolvidas em mecanismos que podem levar à hipertensão arterial, e em contrapartida, de que há a diminuição da pressão arterial em consequência da redução da gordura, já foi demonstrado pela literatura [20,21]. O exercício físico tem sido cada vez mais utilizado para o controle e tratamento da hipertensão, muitas são as evidencias que sustentam o benefício do exercício físico regular para a manutenção ou redução dos níveis pressóricos [22-24]. Tais evidências explicam as reduções observadas na PA deste estudo, acredita-se que as alterações na composição corporal, supostamente induzidas pelo exercício físico e hábitos saudáveis de alimentação e estes por si só, podem ter sido responsáveis redução dos valores pressóricos. Intervenção com exercícios físicos tanto após uma única sessão de exercícios [25] como com o exercício físico sistematizado prolongado [26] diagnosticaram reduções signifi cativas nesta variável após treinamento. Tendo em vista que a hipertensão é responsável pela alta frequência de internações e fator de risco iso- lado para doenças do coração como causa de morte da ordem de 27,4 % no Brasil em 2003 [11], reduzirem-se os valores de PA e manutenção de uma vida fi sicamente ativa parece ser expressamente desejável. Outro fator importante fortemente relacionado à saúde do sistema cardiovascular é a melhoria da ca- pacidade funcional cardiorrespiratória observada neste estudo e quantifi cada por meio de testes específi cos. O exercício orientado foi capaz de promover adaptações fi siológicas que induziram benefícios funcionais, cons- tantemente relacionados à benefícios sobre os fatores de risco à saúde [27]. Possivelmente, o conjunto das modifi cações sobre a composição corporal e ainda as relacionadas à alimentação, induziram a repostas positivas nesta variável. Estudos prévios já relataram a correlação entre adiposidade corporal indicada pelo IMC e melhoria da aptidão física mensurada no TC6M [28]. Entretanto, mais uma vez observam-se evidentes aumentos nas distâncias percorridas e tempo de esteira em teste máximo, sem, contudo, ser detectada a signi- fi cância estatística sobre o VO2máx. Vale lembrar que a unidade desta variável é relativa ao peso corporal, pois em valores absolutos, o valor médio geral do grupo passou de 2,75 para 3,07 ml/kg/min., uma melhora equivalente a 10,42%. 85Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Há escassez de estudos que tenham realizado na mesma pesquisa a mensuração de um conjunto extenso de variáveis como no presente estudo, o que nos permite inferir apenas supostamente as conclusões a respeito das relações causa-efeito entre os fenômenos observados. Algumas investigações podem não encon- trar maiores efeitos nas alterações físico-metabólicas, se um planejamento mais abrangente não for previa- mente desenhado. Outro fator a ser considerado é a disparidade entre as metodologias empregadas, com relação ao período de intervenção, tempo de sessões, tipo de treinamento e protocolos de testes aplicados. Salienta- se a importância de estudos em populações maiores, para serem observadas concordâncias a cerca dos benefícios do exercício físico sobre os indicadores de saúde, inferidas as relações entre as variáveis funcionais, metabólicas e antropométricas estudadas. Destacam-se como limitações deste estudo a) o número reduzido de participantes, o que pode repre- sentar vieses estatísticos para avaliação dos resultados; b) a não utilização de grupo controle na pesquisa, refl etindo que as conclusões a cerca dos resultados obtidos não podem ser atribuídos exclusivamente às atividades desenvolvidas no programa. Conclusão Os resultados obtidos aqui sugerem efeitos mais abrangentes de um programa de atividade física re- gular sobre indicadores antropométricos, funcionais e metabólicos, quando complementados por orien- tações alimentares e de hábitos do cotidiano. Além do mais, embora nem sempre o nível de signifi cância estatística tenha sido observado no desempenho dos testes e medidas pré e pós-programa de exercícios, as alterações morfológicas (composição corporal, indi- cadores funcionais e metabólicos) e habituais (dieta alimentar e atividade física) refl etem claramente os benefícios obtidos. Agradecimentos Os autores agradecem à participação dos funcio- nários da universidade e ao Laboratório de Avaliação e Prescrição de Atividades Motoras – CELAPAM - por cederem os equipamentos de avaliação. Referencias 1. Nakanishi, N; Suzuki, K. Daily life activity and the risk of developing hypertension in middle-aged Japanese men. Arch Intern Med 2005;165(2):214-20. 2. Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fi tness more important in defi ning health benefi ts? Med Sci Sports Exercise 2001;33(6)6:S379- S399. 3. Fransson E, Ahlbom A, Reuterwall C, Hallqvist J, Alfredsson L. 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Eff ect of body weight loss on blood pressure after 6 years of 86 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) 89Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Introdução Segundo Ramalho [1], a educação nutricional visa um esforço na mudança dos hábitos alimentares, alguns fatores são determinantes e devem ser incluídos na educação e orientação nutricional. Um fator impor- tante é a geração e manutenção de “tabus alimentares” que difi culta e impossibilita as camadas mais carentes da população em optarem pelo aproveitamento de ali- mentos, tornando assim a alimentação mais nutritiva. Nutricionistas e programas de educação nu- tricional buscam o resgate da alimentação saudável, com modifi cação de hábitos alimentares procurando diminuir o desperdício dos alimentos com a pro- moção de receitas com aproveitamento integral dos mesmos [2,3]. O desperdício se inicia já nas plantações e trans- corre ainda no transporte e armazenamento precá- rios. Observa-se o desperdício em feiras de produtos coloniais da região, devido à falta de informação da população [4,5]. No Brasil, atualmente são jogados no lixo toneladas de alimentos, que seriam sufi cientes para alimentar 19 milhões de pessoas com três refeições ao dia [5]. Os talos e folhas possuem maiores valores nu- tricionais, fi bras, vitaminas e minerais, do que na própria polpa [5]. Em relação ao custo de preparações, a utilização de talos e folhas diminui gastos possibilitando uma alimentação saudável às famílias, sendo possível a criação de novas receitas com qualidade nutricional e de baixo custo [2-4]. Para Ornellas [6], cascas, talos e folhas são co- mumente descartados, por desconhecimento do seu valor nutricional, por tradição e costumes culturais baseadas em conceitos errôneos no seu uso e preparo. As feiras ecológicas do município de Santa Cruz do Sul são mantidas pela Ecovale – Cooperativa Regio- nal de Agricultores Familiares Ecologistas, que tem o propósito de oferecer produtos totalmente isentos de agrotóxicos. São produzidos pelas próprias famílias em suas propriedades, gerando renda para a família rural e oferecendo alimentos saudáveis aquelas pessoas que a procuram [7]. A Ecovale foi criada a parir do trabalho realizado pelo Centro de Apoio ao Pequeno Agricultor (CAPA), que é uma organização não governamental ligada a Igreja Evangélica de Confi ssão Luterana no Brasil (IECLB) [7]. Este trabalho teve por objetivo verifi car a in- fl uência da educação nutricional com incentivo ao aproveitamento integral de hortaliças, disponibilizan- do degustação de receitas aos consumidores e analisar se houve aumento na comercialização das hortaliças com talos e folhas na feira de produtos ecológicos de Santa Cruz do Sul. Materiais e métodos Esta pesquisa trata-se de um estudo experimental, tipo pré-experimento, que são os delineamentos mais simples que impõem intervenções aos grupos estuda- dos. A amostra composta pelos consumidores foi não probabilística ou de conveniência [8]. Foram selecionadas as hortaliças cenoura, be- terraba e rabanete através de contato prévio com os feirantes devido a estas estar mais disponíveis na feira na época do ano em que foi realizada a pesquisa. Fizeram parte da pesquisa consumidores que aceitaram participar da pesquisa de forma voluntária e feirantes da Feira Ecológica de Santa Cruz do Sul, no mês de julho de 2009, durante quatro semanas consecutivas, onde foram oferecidas quatro prepara- ções diferentes utilizando talos e folhas de beterraba, cenoura e rabanete. Na primeira semana foi oferecida a degustação de pão com talos e folhas, na segunda se- mana torta salgada de talos e folhas, na terceira semana biscoito salgado de talos e folhas; e na quarta e última semana quiche de folhas de rabanete com queijo. A elaboração das receitas ocorreu no Laboratório de Técnica Dietética do Curso de Nutrição da UNISC (Universidade de Santa Cruz do Sul). Todos os par- ticipantes eram maiores de dezoito anos. Os dados obtidos foram através de questionário aplicado aos consumidores na feira, com exposição das preparações para degustação, orientação nutricional e sugestões da utilização dos talos e folhas das hortaliças. Através de informações coletadas dos próprios feirantes obteve- se a quantidade de molhos com e sem talos e folhas comercializados nas quatro semanas de degustação. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNISC, sob protocolo número 2305/09. O tratamento dos dados foi obtido através de estatística simples para destacar informações e permitir interpretações, considerando o objeto do estudo. Resultados e discussão Participaram da pesquisa 42 consumidores, sen- do 85,7% mulheres e 14,3% homens que responderam ao questionário na feira. Machado et al. [9] relata que a Associação Brasileira de Supermercados (ABRAS) anuncia em uma pesquisa realizada em São Paulo, que as mulheres são responsáveis por 80% da decisão de compra nos supermercados. Do total da amostra, 57% responderam que costumam usar os talos e folhas de beterraba, cenoura 90 Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) e rabanete em suas preparações, e 43% responderam que não usam. Resultados semelhantes foram encontrados por Santos et al. [10] onde o conhecimento e uso da ali- mentação alternativa demonstraram ser expressivos, pois 57,2% dos entrevistados já tinham ouvido falar da alimentação alternativa e, deste universo, 46,8% referiram fazer uso. Figura 1 - Partes mais utilizadas pelos consumidores nas preparações das hortaliças pesquisadas. Figura 3 - Frequência de preparo de receitas com utilização de talos e folhas. 75% 16% 8,30% Talos e Folhas Talos Folhas Figura 2 - Motivo pelo qual os consumidores utili- zam talos e folhas das hortaliças pesquisadas nas preparações. 4,10% 12,50% 29,20% 54,20% Melhorar valor nutritivo Evitar desperdícios Consumir fibras Outros Em relação ao padrão de consumo tanto de talos como de folhas de hortaliças nota-se na Figura 1 que a maioria dos entrevistados tem por hábito consumir talos e folhas. Esse resultado pode ser justifi cado pela preocupação com a melhoria da saúde em geral [10] e estarem comprando suas hortaliças em uma feira de produtos ecológicos. Os que consomem apenas os talos ou folhas representam 16% e 8,35% respectivamente. Quando questionados sobre o motivo da utili- zação, 54,20% dos entrevistados (Figura 2) respon- deram que usam para melhorar o valor nutritivo das preparações e 29,20% para evitar o desperdício. O que chamou a atenção das pesquisadoras foi a alternativa relacionada à diminuição de custo das preparações que não foi assinalada por nenhuma pessoa. Verifi ca-se a maior frequência de preparo uma vez por semana (Figura 3), o que pode ser considerado satisfatório uma vez que de forma geral, a maioria da população não tem o hábito de consumir talos e folhas das hortaliças. 54,10% 8,30% 16,70% 20,90% 1 vez por semana 2 a 3 vezes por semanas Todos os dias 2 a 3 vezes por mês Figura 4 - Motivos pelos quais os consumidores não utilizam talos e folhas. 33,40% 27,80% 11,10% 11,10% 5,50% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Falta de informação Outro fatores Dificuldade no preparo Preconceito Sabor não é agradável No questionamento quanto ao não aproveita- mento de talos e folhas, foi observado que a falta de informação é o maior índice que prevaleceu; seguidos por outros fatores como medo, falta de hábito, falta de iniciativa, e cuidado com agrotóxicos. Para Santos et al. [10] do percentual de 53,2% dos pesquisados do seu estudo que referiu não fazer uso da alimentação alternativa, os principais motivos foram a falta de interesse (34,0%), a falta de orientação (23,3%), a falta de credibilidade na estratégia (13,6%) e outros motivos (29,1%). Os dados da não utilização da alimentação alter- nativa possibilitam duas direções de interpretação: uma que pode revelar uma lacuna na estratégia de divul- gação da proposta, a exemplo da falta de orientação; e outra que revela a possível “rejeição” ao consumo, exemplifi cada pela falta de interesse [10]. Referente a educação nutricional, observou-se que as consumidoras (na maioria mulheres) mostra- ram interesse nas orientações, solicitando informações quanto a forma de preparo e outras receitas além daquelas disponibilizadas. A comercialização das hortaliças também foi con- tabilizada pelos feirantes durante as quatro semanas de pesquisa, conforme Figuras 5, 6, e 7 a quantidade de molhos de rabanete, beterraba e cenoura comercializados. 91Nutrição Brasil - março/abril 2011;10(2) Figura 5 - Porcentagem comercializada de molhos de rabanete durante as quatro semanas de pesquisa. comercialização (26,6% já na primeira semana). Isso pode ter ocorrido em função do desconhecimento inicial da forma de aproveitamento dos talos e folhas do rabanete e cenoura. Machado et al. [9] diz em seu estudo que consu- midores ao decidirem pela compra, precisam formar expectativas claras em relação à sua qualidade. Nesse sentido, podem colaborar para uma melhor percepção e, portanto, uma melhor avaliação das alternativas de produtos pelo consumidor. A percepção da qualidade do alimento também ocorre após a sua compra, pre- paro e consumo. Conclusão A análise dos resultados permitiu concluir que a infl uência da educação nutricional juntamente com a degustação de preparações com talos e folhas permitiu o aumento da comercialização destas hortaliças com incentivo ao aproveitamento integral das mesmas. Para a continuidade do consumo e do aproveita- mento integral de hortaliças destaca-se a importância de orientações nutricionais para oferecer a população informação para alimentação e hábitos saudáveis. Referências 1. Ramalho AR, Saunders C. O papel da educação nu- tricional no combate às carências nutricionais. Rev Nutr 2000;13(1). 2. SESC Mesa Brasil. Banco de alimentos e colheita urbana, aproveitamento integral dos alimentos; 2003. 3. Rotta MA. Programa Tá no Prato: Receitas maravilho- sas aproveitando de maneira integral os hortifrutigran- jeiros. 3 ed. Porto Alegre: CEASA/RS; 2004. 4. Ofi cina de aproveitamento máximo de alimentos: Contribuições para a re- educação alimentar da co- munidade universitária. 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Rev Nutr 2001;14(Suppl):35-40. 10% 90% 40% 60% 50%50%45,50% 54,50% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1ª Sem. 2ª Sem. 3ª Sem. 4ª Sem. Com talo e folhas Sem talos e folhas Figura 6 - Porcentagem comercializada de molhos de beterraba durante as quatro semanas de pesquisa. 26,60% 73,40% 31,20% 68,80% 28,50% 71,50% 43,70% 56,30% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 1ª Sem. 2ª Sem. 3ª Sem. 4ª Sem. Com talo e folhas Sem talos e folhas Figura 7 - Porcentagem comercializada de molhos de cenoura durante as quatro semanas de pesquisa 12% 88% 22,70% 77,30% 28,50% 71,50% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1ª Sem. 2ª Sem. 3ª Sem. 4ª Sem. Com talo e folhas Sem talos e folhas As Figuras 5, 6 e 7 que apresentam a porcentagem de comercialização de molhos de rabanete, beterraba e cenoura, respectivamente, durante as quatro semanas de pesquisa com degustação e entrega de folders de receitas, pode-se observar que houve um crescimento de 35,5% na comercialização dos molhos de rabanete com talos e folhas, seguido da cenoura (28%) e beterraba (17,1%). Observando as fi guras, nota-se que a comercializa- ção dos molhos de rabanete (Figura 5) teve um aumento crescente a partir da 2ª semana, iniciando com 10% e chegando a 4ª semana com 45,5%. Já em relação à beterraba na 1ª semana a comercialização foi de 26,6% dos molhos com talos e folhas e na 4ª semana chegou aos 43,7%. Quanto à comercialização dos molhos de cenoura na 1ª semana iniciou com 12% chegando a 40%. Como não se tem dados referentes à comer- cialização de talos e folhas de beterraba, cenoura e rabanete anteriores à pesquisa, mesmo tendo o rabanete apresentado maior crescimento de venda, a beterraba apresenta-se com um bom percentual de